護理記錄南護講師 林瓊華 99/6/5

99年度護理品質促進研討會

記錄的意義

病歷記錄是指醫療小組成員們依據個案現況的觀察、診斷、治療、健康照護等主要事實，以具體清晰的文字予以描述。

記錄的目的 溝通

記錄最主要的目的是溝通 提供評估資料

法律證明文件

94年起醫師法第70條規定，病歷記錄需由院方保存七年,未成年者至少保存至其成年後七年,人體試驗應永久保存

提供教學參考

提供研究參考

審核

醫療費用給付證明

護理記錄(Nursing Recording)

係指護理人員對病人接受護理照護過程的書面記錄，包括護理評估內容、病人的健康問題(護理診斷)，所提供護理措施，及護理照護後病人的狀況。

護理人員法第二十五條規定：護理人員執行業務時，應製作記錄。

為什麼要護理記錄？

19世紀南丁格爾指出護理人員記錄對病患的觀察，有助於病患獲得最適當的照護及恢復健康。南丁格爾指出為什麼護理人必須記錄：可以系統性地收集病患照護資料可統計分析資料

護理記錄對於護理人員與醫療團隊間溝通病患的健康狀況是很重要的

記錄的原則

真實性(Factual)

避免使用主觀判斷或模糊不清的字句

記錄內容除了客觀資料外，還需包括個

案的自覺症狀或自我感受的主觀資料

例如：×：看起來很好,顯得疲倦

Ο：主訴腹脹, 右臉頰紅腫

記錄的原則

準確性(Accurate)

例如：

×：手有破皮

Ο:右手肘有１公分撕裂傷

記錄的原則(續)

完整性(Complete)簡潔扼要(Terse)統一性(Standard)

格式, 專有名詞及縮寫應全院統一

時效性(Current)反應個案最新情況

組織性(Orrganized)記錄事件應以發生時間先後次序描述

記錄的注意事項病歷內容的記錄，應使用藍、紅、黑原子筆或細簽字筆，勿使用鉛筆或水性筆。記錄單的時間應為執行活動的時間。記錄者就是執行者。記錄時應連續記錄，不可留空白，以避免他人添加字句。有錯誤時，於錯誤處畫上橫線註明「error」，並簽全名。除專業術語外，不應中英文夾雜、使用公認的縮寫、內容客觀且事實，最後要簽職稱及全名。

護理記錄書寫記錄格式：

♠和護理計劃連結，呈現I（執行）及E（評值） 。

♠呈現提供的護理措施和評值。

♠需反應出持續性之護理與病人之反應，包括用藥

反應。

♠接班者務必對上一班所交待之記錄有所說明;若

經處理已無不適情形則記錄病人已無不適之主訴。

護理記錄書寫

♠記錄所觀察的身體部位時，若是以解剖體位

為主時，應由頭往下至腳的順序來記錄。

♠若是以疾病為主時，則應視該項疾病所影響

最重要的部位先記錄。

♠記錄病人檢驗值時，需註明單位，

例:Sugar:140mg%，Hb:6.2g/dl。♠ 記錄體位、引流管名稱，須以解剖體位名稱

來描述。

護理記錄書寫

♠護理記錄完成直接簽全名或蓋全名章，不

需加以〝。〞表示結尾。

♠全名之前請冠上已進階完成之職級，

N1,N2,N3,N4,HN,等。

♠記錄錯誤時以紅筆劃一橫線，以紅筆簽上

全名或蓋章，並寫上日期（年月日）。

護理記錄書寫

其他注意事項

♠護理記錄應避免中英文夾雜，使用公認簡

寫，醫學名詞及診斷，護理活動名稱，治

療活動名稱，檢體名稱則可以英文記錄。

♠更換新的護理記錄單時，應寫下正確之頁數。

護理記錄書寫

♠書寫護理記錄不可有的行為:1）不可寫沒做成或預知之行為。2）不可插入補寫。3）不可跳行。4）不可出現指責他人之行為。5）不可替寫或塗改:

錯誤時的更改→不可用修正液或修正帶塗改及其他方式滅跡，導致無法辨識錯別字。應以直尺於錯字上用紅色原子筆劃一條線，並以紅筆簽上全名或蓋章及寫上日期（年月日）。

日期 時間 記錄內容12/11 14:20 五天未解便, 主訴腹脹不適.依醫囑給予

Glycerin enema 90 cc鼓勵多喝水,多攝取

蔬果.解出多量黃褐色軟便,表示解便後

腹脹已減輕.SN.林美華/N3廖筱涵

看看那裡有錯? 護理記錄

護理記錄

日期 時間 記錄內容12/22 14:20 五天未解便, 主訴腹脹不適.依醫囑給予

Glycerin enema 90 cc鼓勵多喝水,多攝取

蔬果.解出多量黃褐色軟便,表示解便後腹

脹已減輕. SN林美華/N3廖筱涵

更正版

護理記錄傳統式病歷的記錄法

以現況資料來源為導向記錄法 (source-oriented recording; S.O.R.)。

– 系統性記錄法

– 敘述性記錄法: 內容類似日誌或日記

以問題為導向的記錄法

S.O.A.P. 記錄法

焦點記錄法「焦點」內容陳述是以護理相關活動為主而非醫療診斷

圖4-1

焦點記錄法（Focus Charting；D.A.R.T.）

焦點記錄法(D.A.R.T.)是以病患為中心的記錄法。

將病患目前最重要的問題摘要成為焦點，將發生的狀況、

病情、症狀或發生的事件加以說明，並將護理人員所執

行的護理活動或衛教，及病患接受護理後的反應結果，

用有系統、有組織且精簡的詞句記在護理記錄上。

其記錄內容包括： D(Data)： 主、客觀資料。

A(Action)：護理行動。

R(Response)：病患的反應。

T(Teaching)：護理指導。

焦點記錄法的特性與注意事項

1.一個焦點就是一個護理問題，例如「傷口疼痛」可以當成是一個焦點。

2.內容不宜出現醫學診斷名稱，例如闌尾炎

3.每一次的焦點記錄並不一定都要出現

D.A.R.T.，有時候在這個時間點可能只有D(Data)、A(Action)、(Teaching)，而R(Response)可能在下一段時間才會出現。

焦點記錄法的特性

是病人目前最擔心的事或異常的行為表現例如：疼痛、焦慮、留置針脫落………

是病人一個病況症狀或表現有明顯的改變例如：呼吸道阻塞、跌倒、發燒………

是病人在接受治療過程中一個明顯的事件例如：手術後返室、on CVP………

焦點不是醫療診斷，是病況、症狀或護理問題的重要摘要，也是記述護理活動中病人獲得護理的原因或理由所以焦點不宜使用醫療診斷名稱，例如：高血壓-血壓高

Figure2 焦點問題與護理診斷概念圖

• 記錄法比較

–S.O.R. 敘述性記錄法

–S.O.A.P. 記錄法

• 問題總表：

•S.O.A.P.：

• 焦點記錄法

護理病歷記錄完整性探討

以衛生署胸腔病院為例

表一 肺結核住院病患所需之護理相關記錄單張(2007,蔡姿玲 )

單張編號

項 目單張編號 項 目

1 入院環境介紹單 9 入住負壓隔離病房同意書

2 病患住院手則介紹單 10 結核病通報個案衛教及搭乘大眾航空器注意事項通知單

3 入院護理評估表 11 結核病衛生教育評估評值表

4 出院準備服務計畫及執行表

12 各項衛教登錄表

5 跌倒高危險群評估檢核表 13 血糖記錄單

6 護理診斷計畫單 14 血氧記錄單

7 護理記錄 15 生命徵象記錄單

8 結核病患出院關懷服務單 16 投藥記錄單

單張內容

護理人員

不知如何填寫資料

無獎懲制度

制度政策

單張種類多

工作忙易忘記

無記錄完整

性查核制度

無規範查核

機制

對記錄完整性認知不足

對單張記錄內容不熟

教育訓練不足

無標準範例供依循

內容重疊性高宣導不足

未定期檢視、

修訂單張肺

結

核

病

患

護

理

病

歷

記

錄

完

整

率

偏

低圖1 肺結核病患護理病歷記錄完整率偏低之特性要因圖

問題 項 目 可行性

重要性

成本

總分

方案選用

內容重疊性高

針對有重複性之單張作內容修改及整併 12 12 12 36 ◎

教育訓練不足

舉辦「肺結核病患護理病歷記錄之重要性、正確性、完整率」說明會

12 12 9 33 ◎

舉辦優良護理病歷及護理記錄之選拔活動

12 12 9 33 ◎

培育單位護理病歷種子協助臨床指導 12 12 12 36 ◎

無規範查核機制

制定肺結核病患護理病歷記錄查核表，並訂定每月各病房相護交叉稽核及檢討

12 12 12 36 ◎

制定肺結核病患護理病歷記錄完整記錄範本

6 9 6 21

對常遺漏記錄的護理人員個別指導 6 9 6 21

以扣績效責罰遺漏率高的護理人員 4 4 8 16

48%

22%

70% 72%62%

14%

44%

26%

82%90% 92% 96% 98%

90% 92% 90% 94% 90%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

入

院

護

理

評

估

表

出

院

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服

務

計

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及

執

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高

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護

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錄

結

核

病

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關

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服

務

單

入

住

負

壓

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離

病

房

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書

結

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病

通

報

個

案

衛

教

及

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大

眾

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空

器

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注

意

事

項

通

知

單

結

核

病

衛

生

教

育

評

估

評

值

表

專案改

善前

專案改

善後

圖2 專案改善前後護理病歷記錄完整率之直方圖

XX醫院護理品質監測評核表 主題：護理記錄完整性評核給分說明----W

評核內容 給分說明

1.護理評估單內容完整有逐一確實勾選（全勾）。

5護理評估單內容依病人狀況有逐一勾選（全勾）3護理評估單內容依病人狀況有逐一勾選（全勾）1項不符合1護理評估單內容依病人狀況有逐一勾選（全勾）2項不符合0護理評估單內容依病人狀況有逐一勾選（全勾）3項不符合

2.依病人問題及變化給予完整性評估並記錄。

5記錄有完整呈現病患問題及評估病情變化3記錄只簡述病患問題及評估病情變化1記錄有呈現病患問題但未評估病情變化0記錄未呈現病患問題及評估病情變化

3.護理記錄有呈現護理活動、給藥治療後之成效評值。

5記錄有完整呈現護理活動、給藥後評值3記錄有簡述護理活動、給藥後評值1記錄只有呈現護理活動、給藥治療，但未評值0沒有呈現護理活動、給藥治療，且未評值

4.護理記錄有呈現依醫囑協助或執行各項醫療活動。

5記錄有確實呈現各項醫療活動，並勾選醫囑3 記錄有呈現各項醫療活動，但未勾選醫囑1 有勾選醫囑，但記錄未呈現各項醫療活動0記錄未呈現各項醫療活動，且未勾選醫囑

5. 護理記錄有呈現依病人個別情況提供護理指導。

5記錄有確實呈現護理指導內容或給予護理指導單張3記錄僅簡述護理指導項目，但無呈現內容1護理指導內容不符合病人病情0記錄沒有呈現護理指導

6.跨班留觀追蹤症狀有無改善。 5 凡留觀病患於交接班後30分鐘內評估病人症狀有無改善4 凡留觀病患於交接班後1小時內評估病人症狀有無改善3凡留觀病患於交接班後1個半小時內評估病人症狀有無改善2凡留觀病患於交接班後2小時內評估病人症狀有無改善1凡留觀病患於交接班後2個半小時內評估病人症狀有無改善0凡留觀病患於交接班後>2個半小時未評估病人症狀有無改善

7.護理記錄有呈現約束病人之原因、病人或家屬理解的程度。

5記錄有呈現「約束」、說明原因、家屬或病人可否接受、勾選醫囑、填寫約束評估表、約束同 意書

4 有完成以上5項；3 有完成以上4項2有完成以上3項；1有完成以上2項0 有完成以上1項

8.任何管路之插管日期（到期日）、引流量、性質。

5 確實記錄病人身上任何管路、評估位置是否正確、插管日期或到期日、引流液之性質、量

4 有完成以上4項；3 有完成以上3項2 有完成以上2項；1 有完成以上1項0 皆無記錄

9.有敘述會診原因與結果。 5護理記錄有呈現會診原因、時間及結果3有完成以上2項；1有完成以上1項； 0皆無紀錄

10.護理評估表有依病情勾選所提供之衛教項目。

5評估表有依病情確實勾選衛教項目3 評估表無此衛教項目，自行書寫於空白處1衛教項目不符合病人病情0 評估表未勾選衛教項目

11.修改記錄有蓋章或簽名 5 修改有蓋章或簽名0 修改無蓋章或簽名

照護工作的時間分配

臨床照護工作的時間分配約略可分為

護理評估、

護理活動、

護理記錄及其他，

其中又以護理記錄佔 37％為最耗時

• (2008, 廖珮宏等)

書寫護理紀錄時間約占2小時/每班（加總每次書寫）

同平均每位護理人員1人照護個案數約為：白班9-10人，小夜12~16人，大夜16~20人，

記錄的內容則以白班最為詳盡，夜班多為紀錄評值結果，所以夜班雖有個案增加，但紀錄時間並無顯著差

未來發展-電子病歷焦點問題與護理診斷聯結系統可以提升護理人員工作滿意度

護理人員在床邊執行照護作業時，透過觸控式螢幕，可以迅速聯結常見焦點護理問題、北美護理診斷，即時寫下來焦點護理記錄之部份或完整的內容作暫存，以解決傳統手工作業需大量重複抄寫﹐或甚至發生遺忘漏寫的情形﹐如此便利即時的作

業方式使得護理人員對護理

紀錄書寫的工作滿意度由

56％提升至72％。

「假如你沒有記錄，你就沒有做（If you didn‘t document, you didn’t do it.）」

沒有記錄，就無法證明醫護人員的確做了在當時的情況下應該給病人做的處置。

護理記錄（chart, record, documenting），護理記錄是正式的病歷文件也是法律文件。

除了要求寫記錄正確、即時、字體清晰可辨等基本要求還外，要怎樣記錄會更有效的達到護理記錄的目的?

護理過程的運用

護理計畫與記錄

南護講師 林瓊華 99/6/5

99年度護理品質促進研討會

學習目標

瞭解護理過程的五大步驟的內涵和意義

明瞭如何確立健康問題(護理診斷)

清楚書寫護理計劃的原則和目的

將護理過程正確轉化為護理計劃

書寫護理記錄正確且完整

護理過程的意義

是護理人員確立病人健康問題和解決問題的一種過程。

為一種運用思考與行動的活動。

評估

主觀&客觀資料

診斷

•確立現存、淺在危險性或健康性護理診斷• 健康問題（P）相關因素（E）鑑定性特徵（S）

計畫•護理目標•優先順序• 以個案為中心• 訂定護理計畫

執行

•依護理計畫實施護理活動•達成預期效果

評值護理目標達成程度

再評估再擬定

護理過程的特徵動態 : 依病人需求而調整計畫

個別性：以病人為中心

有目標、時效(優先) 的護理活動

隨時評值、調整及修正以達目標

有創意的解決健康問題

其過程建立在有良好的人際互動上

滿足個人、家庭及社區的整體需求

合法的護理範圍內， 以知識為基礎

一、評估（Assessment）

資料種類：主觀資料、客觀資料資料來源：初級資料(個案主訴資料)、次級資料(他人資料或報表、紀錄文件)、文獻書籍資料(理論資料)收集方法：會談、直覺(敏感度)、觀察、

檢查注意事項：顧及隱私、環境管控、正確評估技能、客觀、運用系統表格有效完整評估、將資料加以記錄

常用的護理評估工具

1.Maslow’s human need2.Gordon 11 health3.NANDA4.Neuman5.Roy

評估的內容身體、心理、社會狀態

個案日常活動型態

健康史、護理史、疾病史及個案診斷和治療

社會文化背景

經濟史

宗教價值觀

基本資料評估與重點評估的比較

What’s Problem …..

有啥問題?造成問題的原因?此問題的相關資料有那些?

問題解決的思考過程

二、護理診斷的意義Nursing Diagnosis

戈登：「護理診斷是專業護 理人員對現存或潛在的健康問題所作的描述；藉由教育及經驗，護理人員有能力並被法律所允許來認定這些問題。」

是一個護理人員分析資料與發現問題的過程（Arkinson & Murray1990）

護理診斷的組成元素

健康問題－problem（P）

導因或相關因素－etiology（R/E）

鑑定性特徵－sign and symptom(S）

健康問題－problem（P）

護理人員運用護理專業知識和方法能處理或加以改善的問題。

例如：

「營養狀況改變：多於身體需要」

「活動無耐力」

主要導因或相關因素－etiology（R/E）

一群直接或間接造成護理對象

健康問題的線索。

鑑定性特徵-

sign and symptom (S）

是人類健康反應的行為，是具體的、

可以測量的、經過觀察而得的。

主要鑑定性特徵：

只要護理診斷出現，就必須存在

次要鑑定性特徵：

並不是每次都出現在護理診斷中

護理診斷的分類

(健康問題)

(現存問題)

護理診斷的書寫方法 - 三段式僅適用於現存護理問題1.問題〈P〉2.相關因素或導因〈R or E〉3.定義性特徵〈S〉。例如：

P：呼吸道清除功能失效。E：無法有效將痰液排出有關。S：痰液濃稠、量多、呈黃白色、咳嗽時

無力。

護理診斷的書寫方法二段式適用於現存、潛在高危險性之護理問題

例如：

呼吸道清除功能失效 / 無法有效將痰液排出

呼吸道清除功能失效與無法有效將痰液排出有關

便秘 / 身體活動量不足

護理診斷的書寫方法一段式

適用於健康性的護理問題

只將護理診斷名稱寫出

例如：「活動無耐力」

常見護理診斷書寫的錯誤

診斷名:自創名稱。

導因:只將醫學診斷列為導因,未作深入的探討

定義性特徵:只列一種徵象,分不清主要.次要

常見護理診斷書寫的錯誤把醫學診斷當導因：如舒適型態改變：頭痛導因於高血壓

舒適型態改變：頭痛/與顱內壓力過高有關

寫成治療需要，如需要情緒支持需要會診精神科

焦慮：無法入睡、持續擔心/導因於即將進行開心手術

寫成治療或檢查，如硬化治療或內視鏡檢查 知識缺失：對治療或檢查的目的不了解/ 未曾接受過此治療或檢查的經驗

常見護理診斷書寫的錯誤寫成護理目標：如在2個月內可以減重5公斤加入主觀的價值觀或判斷：如太愛吃和沒控制力把醫學診斷當導因：如舒適型態改變：頭痛導因於高血壓避免可能引發糾紛的字眼：如不遵從/缺乏衛教不是護理人員遭遇的問題：如病患不合作把可能同一個導因的多個護理診斷混在一起寫，如焦慮肢體活動功能障礙/ 踝關節腫脹、無法行走

護理診斷的形成過程

診斷過程包括不斷詮釋、組織、統合評估資

料。可分為以下步驟：

1、資料的收集與分類：經由不同管道在「護理評估」階段已收集了護理對象的相關資料並加以分類及編碼。

2、護理對象的健康問題推論：經由解釋分類過的資料，也就是將個案的資料與一般標準作比較找出不同點加以說明，進而形成個案健康問題的推論與假設。

3、驗證所得推論：護理人員需要再次評估，解釋護理對象的健康問題是否符合護理診斷相關因素、導因及鑑定性特徵。

4、確立護理診斷：將以確認過的健康問題，重新整理資料，並將護理診斷名稱定出，綜合相關因素及定義特徵，作為護理計畫、執行與評值的指引。

三、護理診斷的形成過程

案 例 (資料編碼及分類練習)一、個案簡介

李先生，17歲，高職生，未婚，身高165公分，體重57公斤，1溝通語言為國台語，信仰道教，白天在工廠打工，晚上在夜校上課，父母同在紡織廠工作，家中經濟普通，身體狀況良好，無特殊病史。個案接受截肢後轉到本病房由筆者照護，護理期間為2005年6月14日至7月9日。

引自：劉二滋．蔡麗芬．龔秀華．周嫚君(2008) ‧膝上截肢青少年‧長庚護理Chang Gung Nursing Vol. 19, No. 1‧19卷1期

二、疾病過程

個案於22005年5月26日中午騎車返家時，被轎車撞傷，導致右小腿粉碎性骨折，先送至岡山醫院緊急開刀，5月28日轉至本院行接合及修補術，左手骨折予石膏固定。

36月14日右腳周圍皮膚變黑壞死，行右膝上截肢術，轉到本院房。

47月9日截肢縫線傷口未拆除，外觀乾淨，皮膚顏色紅潤，無滲液，辦理出院，續門診追蹤。

59月24日截肢傷口已拆線，回診時可穿著義肢，行走時步態平穩。

三、護理評估

護理期間為2006年6月4日至7月9日，運用Gordon十一項健康型態功能評估及觀察、傾聽、會談等方法，進行資料收集，整理如下：

(一)健康感受及健康處理型態

6醫療相關資訊均由廣播或電視獲知，平時健康狀態良好，7偶有感冒會到診所求治，

8無抽菸及喝酒等習慣； 9因車禍導致截肢，對疾病的嚴重程度不甚瞭解，

10自訴「傷口何時才會好及擔心以後無法走路。，

住院期間可11配合各項醫療措施並無主動詢問病情進展即提出問題，經評估個案有知識缺失-對截肢認知不足之問題。

(二)營養與代謝型態

12身高約165公分，體重57公斤，(標準體重59.5+-5.9公斤，在正常範圍內)，

在家13無偏食習慣；住院期間，

14外觀臉色紅潤，

15口腔黏膜濕潤完整，行右膝上截肢術，

16右腿縫線傷口長約20公分，

17患肢周圍皮膚泛紅，經評估個案無此方面的問題。

(三)排泄型態

18平日大小便正常，每天解便一次，質軟，無便秘或腹瀉情形，小便次數依水份攝取多寡而定。

術後曾19放置導尿管三天，小便成淡黃色清澈，拔除導尿管後，

20小便可自解，

21每天解尿5~7次，尿量1800~2000ml，經評估個案無此方面之問題。

(四)活動及運動型態

22術前日常生活可自理，假日會和同學去打籃球，其餘的時間都在上課及打工。

23手術後，活動被限制於病床上，左手骨折石膏固定，可執行翻身及抬臀運動，曾表示「少一條腿還能走路嗎」

24「我的腳沒了，一動傷口就痛，現在不想做復健」，

25當復健師教導使用輪椅或助行器下床活動時，訴「下床走路傷口會不會裂開，這樣拿助行器下床可以嗎？」

(四)活動及運動型態(續)

26「現在這樣（截肢）什麼都不會，以後一定要學會換藥、包藥及穿義肢嗎？」；住院期間當

27家屬協助個案下床使用助行器，顯無力且走路跛行，經評估個案有身體活動功能障礙方面之問題。

28在家習慣會看電視至凌晨1~2點才睡，故每日睡眠時間約6~7小時。

29術後，曾表示傷口疼痛及覺得右小腿在痛，

(五)睡眠與休息型態

30約3~5小時會想打止痛針，但止痛使用後，又可馬上入睡，

31睡眠時間約6~7小時，隔天無哈欠情形，經評估個案無此方面之問題。

32對於疼痛情形，除牙痛會去看牙醫外，對其他疼痛處理會盡量忍受不吃止痛藥。

術後表示33「現在一動傷口就痛，所以都不敢亂動」

(六)認知及感受型態

34「傷口痛之外，還會覺得右小腿整個都在抽痛且麻，疼痛指數9分，打止痛後痛才緩解，藥效可維持約3~4小時，疼痛指數4分」

35「傷口好長，還流血，周圍皮膚紅紅腫腫的」「換藥傷口怎麼這麼痛，肉快被撕開，疼痛指數9分」

36「腳不是切掉了，可是偶爾還會覺得腳還在」；

37 6月17日訴「經由護理人員教導換藥時，深呼吸放輕鬆，疼痛感會藉改善；當感到腳還在時，會輕拍大腿處，感覺會好一點」，經評估個案有疼痛方面之問題

(七)自我認知及自我感受型態

38個性樂觀，遇到困難都能從容面對及解決，

39對平常在家的表現，母親感到滿意，因白天在工廠打工，晚間上課的日子，都可應付。

40術後曾表示「現在一隻腿沒了，我像個殘廢的人」

41「剛同學來，我都不敢露出腳」

42「想坐輪椅出去，又怕別人會注意，不知道同學看到會不會笑」

43「不喜歡走出病室，每次坐輪椅出去，都有人會用可憐我的語氣，問為什麼腳會被切掉」

44「什麼時候才可以穿義肢？希望傷口快癒合，穿上義肢後，不用靠助行器活動」，

45住院期間復健師教導使用助行器後，個案會在病室內走動，少語，

經46評估個案有身體心像紊亂方面之問題。

(八)角色與關係型態

47平日與家人互動良好，

48若遇到困難或重大事件時會與父母共同商議，家庭氣氛和樂融洽；

49住院中母親為主要照顧者，每天晚上父親會來探視，因哥哥平常要上班，故假日才換哥哥照顧。個案曾向筆者表示原本在工廠打工賺零用錢，現在出車禍住院，反而變成家中的負擔，筆者觀察到

50當個案在進行各項復健運動時，母親均能陪伴在旁，給予支持與鼓勵，顯示個案家庭支持系統良好，經評估個案無此方面之問題。

(九)性與生殖型態

51在學校時會跟好友一起討論看A片、寫真雜誌的內容及其他同學與女友的交往情形，

52包括是否有接吻、性行為等，以滿足性需求；

住院期間53由母親及好友口中得知個案無親密女友，且無女同學或女同事來探視，經評估個案無此面之問題。

(十)因應及壓力耐受型態

54個性獨立樂觀，但沒想到，

55車禍後會遭到截肢，一下子不知該如何面對以後的生活；住院期間，筆者觀察個案對自己失去一條腿

56即將來復健會不會好，感到害怕，會與母親談心，表達對於截肢後心情，但其心裡面還是

57擔心自己以後會成為家人的負擔，所以會找護理人員詢問，

58經解釋或指導後，就不會不知所措，經評估個案有知識缺失-對截肢認知不足之問題。

(十一)價值與信念型態

與父母共同59信奉道教，偶爾跟媽媽去拜拜，平時若遇到問題或困難，不會去求神解決問題，會自己面對問題去解決，平時偶爾只生小病；

60對於此次車禍後又截肢，讓自己覺得生命很脆弱，住院期間家人細心照顧，

61使自己更要努力做復健，不要讓家人擔心，經評估個案無此方面之問題。

確立健康問題

上述的護理評估，歸納個案有以下四個主要健康問題(優先順序排列)

#1.疼痛

#2.身體心像紊亂

#3.身體活動功能障礙(寫計畫範例)

#4.知識缺失。

健康問題：#3身體活動功能障礙/右膝上截肢及傷口疼痛

護理評估 護理診斷

主觀資料S： 客觀資料O：

身體活動功能障礙/右膝上截肢

及傷口疼痛

1.6/14術後，現在一動右腳傷口就會痛，我現在不想要翻身。2.6/19下床傷口會不會裂開?

3.拿助行器下床可以嗎?

1.6/14術後，個案躺在床上，沒下床 。

2.6/15個案多維持平躺姿勢，偶爾會翻身，但未執行其他活動。

待收資料

護理評估 護理診斷

主觀資料S： 客觀資料O：

待收資料：

1.在病室內走動，少語？

2.能否自行解便?

待收資料：

1.手部骨折造成日常生活的哪些不便？

2.偶爾會翻身，是翻向健側還是患側？

一次下多少護理診斷較為適合?

主要在於護理措施上是可以改善症狀的才下(即可以看到成果),故3~5個最適合。

與護理過程的關係為何?

評估→確立問題→計劃→執行→評值↑

護理計劃源於此

每一個健康問題就需訂定一篇護理計畫

護理計畫的定義

護理計畫（planning）是延續個案評估與診斷確立而設計個別化護理活動的一個過程

:

內容包含設定:優先順序建立護理目標與設計護理措施等步驟

護理計畫的原則1. 依據目標進行擬定2. 針對去除或減輕導因來擬定3. 不可與醫療計畫抵觸：如病人制動VS.

鼓勵下床4. 符合個別性和整體需求:如年輕人VS.

老年人肌肉力量訓練方式5. 依照健康問題的變化修正6. 由病人、家人和護士共同擬定7. 考慮護士獨立性：如非獨立性(需要醫

囑)、獨立性(護士可以創新決定和設計)、相依(協同性)：與醫療小組討論共同決定

護理計畫的原則(續)

8. 配合單位人力、物力、制度和經費9. 計畫力求完整，包含治療、修復、支

持和預防(如照護發燒的病人)10. 文字敘述簡明、扼要、明確、獨特性11. 最後完整的計畫結果要書寫在護理計

畫表上，以供護理人員執行的依據

護理計畫--- 優先順序

威脅生命先解決(可依照Maslow理論來決定)

個案重視的問題先解決(若護理問題不威脅生命時可由個案決定優先順序)

相關的護理診斷排在一起：如口腔黏膜完整性缺損→營養少於身體需要；彼此有相關性可排在一起

護理計畫--- 優先順序

對生命有威脅的健康問題優先處理依馬斯洛人類基本需求理論來排定護理對象的自我感受調適因素。

護理計畫的記錄格式

相關資料

護理目標 護理措施 評值主觀資料(含待收資料)

客觀資料(含待收資料)

護 理 計 畫Care Plan 訂定日期:

健康問題(護理診斷)：

護理措施寫法

5W—What執行什麼活動,When何時,Who執行者

Whom 對象

Where何處執行

Why(視情況可省略)

1H---如何做?How often多常、How long多久被執行

護理措施書寫範例

安排每天早上10點練習使用walker 20分鐘

6 2 1 6

1.What2.When3.Who4.Whom5.Where6.How

#1身體活動功能障礙

1-1 替個案做全關節運動1-2 Q2H翻身

欠缺具體性、個別性

1-1 教導照顧者為個案做被動全關節運動，每天二次、一次15-20分鐘 。

建議

#3便秘

3-1 教導食用含纖維質的蔬菜3-2 鼓勵每日攝取足夠水分2500-

3000ml/day

抄襲單位訂定的護理計畫欠缺個別性

3-1教導案妻協助個案攝取足夠水分，至少每天由鼻胃管給予1500-2000ml/day 。

建議

書寫護理活動常見的錯誤

視需要時給予病人----依病人情況-------如果病人發生---，可以給病人----給予病人心理支持；鼓勵、支持病人

介紹類似個案提供參考

鼓勵病患多飲水

執行護理計畫

執行前準備工作須重複檢視護理計畫

準備執行環境

醫院政策及合法性

執行中

1.隨時評估個案的健康狀況與反應2.運用正確的護理技術步驟與原則執行護理措施

3.利用教學的原理與技巧提供護理指導促進個案學習的效果

4.隨時注意個案的安全舒適感與保護隱私5.隨時評估護理診斷與計畫執行的正確性與有效性，若遇健康問題導因改變、措施執行困難或評估資料不完全，應隨時作修訂與補正

執行護理計畫後

描述、記錄護理對象對於其護理

問題的反應

持續收集相關資料以便隨時修正

護理計畫

護理評值--意義與目的

評值是了解護理對象在護理人員執護理計畫後是否達到目標，目的在確認護理活動是否有效。

護理評值的步驟

1.檢視並建立評值的標準2.運用記錄、觀察、查閱病歷、直接訪談等方法，收集執行護理計劃後護理對象的行為反應資料

3.將收集資料與評值標準作比較4.判斷護理對象是否達到預期成果5.將評值結果記錄於護理紀錄中6.重新訂定護理計劃

護理評值特性

評值是一動態的過程

是護理過程中不可或缺的部分

評值是一連續性的過程

存在於每個步驟中，而非最後ㄧ個步驟

評值

評估健康狀況改變情形，

並確實掌握檢查資料

確定診斷的正確、完整與適當性，並能考慮優先順序

檢視目標和護理措施是否恰當，及如何使目標達成

判斷計畫是否如期進行，並確認增強或妨礙因子

評估 診斷 計畫 執行

修正計畫的步驟

評值書寫內容

日期、目標完成程度個案具體行為

例如：3/22傷口為0.5X0.7X1cm，且個案表示疼痛改善

評值書寫注意事項

1.依病患實際狀況評值,須與此問題相關。

2.請勿陳述與此問題無關之狀況;

如:評值~高危險性損傷-跌倒~時,記錄陳述

:病患NG feeding消化可,臥床休息中。

3.若範圍未在健康問題內,可拉出一行重新陳

述,或另立問題。

4.連續>3天此問題已不存在,應停止此問題。

5.定義性特徵(鑑定特徵)及護理措施應作彈

性的更改以符合現況。

評值（Evaluation）

111111111111 3