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Echo-‐Doppler TSA : Indica5ons et sténose
caro5dienne asymptoma5que
Dr Sébas5en BRUGIRARD
FMC 9 Avril 2015
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INDICATIONS DOPPLER TSA
-‐ Bilan AIT/AVC -‐ Bilan de souffle caro5dien (13% de la popula5on > 45 ans a un souffle cervical)
-‐ Bilan d’anisotension -‐ Bilan vasculaire chez un pa5ent polyvasculaire -‐ Suivi de sténose caro5de -‐ Suivi de revascularisa5on caro5de -‐ Face à un ver5ge, syncope, aucune jus5fica5on sauf raison clairement exposée
5% de la population > 65 ans à une sténose carotide asymptomatique > 50%
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Défini5ons -‐ Sténose caro5dienne asymptoma5que:
Absence d’AVC ou d’AIT ipsilatéral à la sténose > 6 mois
-‐ Evalua5on du degré de sténose : NASCET, ECST
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Quel traitement pour quel pa5ent?
Traitement médical seul?
Thrombo-‐endartériectomie + traitement médical?
Sten5ng + traitement médical?
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Constat…
La prise en charge actuelle repose encore (trop) sur les études historiques avant l’évalua5on de l’impact du traitement médical op5mal
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Postulat de ces études: progression de la sténose = ! AVC ipsilatéral
Etude (ACAS, 2004) : 1469 pa5ents
50 évènements (3,4%) / 117 pa5ents (8%) qui avaient une sténose évolu5ve
95% des endartériectomies/sten5ng aux USA concernent les sténoses caro5de asymptoma5ques (risque opératoire ≈ 3%)
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Mais les sta5s5ques changent…
• Méta-‐analyse (Abbot 2009) :
traitement médical op5mal
" Risque AVC ipsilatéral à 2 ans : 0,34% -‐ 1%
# Risque AVC/Décès à 30 jours (CREST, 2010) :
Endartériectomie : 1,4%
Sten5ng : 2,5%
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Renforcement du traitement médical
Halliday et al, Lancet 2010
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Autre conséquence du traitement médical intensif
Réduc5on des micro-‐embols enregistrés au Doppler TC (HITS) de 12,6% à 3,7%
A 2 ans réduc5on AVC ou IDM à 1%
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Risque vasculaire annuel d’une sténose ACI asymptoma5que
(50-‐99%) • AVC ipsilatéral < 1% • AVC fatal : 0,6% • Risque vasculaire global : 4-‐7% • Risque de maladie coronaire : 30 à 50% et augmente avec le degré de sténose
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Quel traitement médical?
• Op5misa5on du traitement médical : -‐ AAP -‐ Sta5ne
-‐ IECA, ARA ou diuré5que
-‐ Equilibrer le diabète
-‐ Arrêt du tabac
-‐ Contrôle de l’IMC
-‐ Exercice physique
-‐ Alimenta5on saine et contrôle de l’apport de sodium
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Importance du suivi
-‐ Contrôle Doppler / 6 à 12 mois.
-‐ Visite médicale tous les 6 à 12 mois: contrôle des facteurs de risque et recherche de symptômes d’AVC/ICT
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Thrombo-‐endartériectomie caro5dienne?
-‐ Se poser la ques5on à par5r de 60-‐70% NASCET Si risque opératoire < 3%
Et mortalité périopératoire < 1%
Et âge < 75 ans
Et espérance de vie > 5 ans
Absence de sténose en tandem
Bénéfice peu clair chez la femme
-‐ Evolu5on du degré de sténose > Sténose
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Aide à la décision chirurgicale
• Reten5ssement hémodynamique (Doppler TC)
• Vaso-‐réac5vité cérébrale médiocre
• IRM de plaque : critère morphologiques de
plaque (ulcéra5on, hémorragie)
• HITS au niveau de l’ACM (Holter Doppler TC)
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Angioplas5e caro5dienne
Pas d’indica5on
CI chirurgicale
Sténose inaccessible
Sténose radique
Morbi-‐mortalité x 2 / TEAC
SAUF
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Bénéfice chirurgie/Sten5ng
Seulement 10% des sténoses caro5des asymptoma5ques