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Ecocardiografía en el paciente crítico
Dra. Mª Teresa Gonzàlez-Alujas
Routine transthoracic echocardiography in a general Intensive Care Unit: an 18 month survey in 704 patients.
o Severe, previously unknown echocardiographic diagnoses were detected in 53 (7.5%) patients; the most frequent condition was severe LV dysfunction. Through a multivariate logistic regression analysis, it was determined that mortality was affected by tricuspid regurgitation (p=0.016, CI 1.007-1.016) and ICU stay (p<0.001, CI 1-1.019)
o One-third of the patients studied presented cardiac structural or functional alterations and 7.5% severe previously unknown diagnoses.
Eur J Intern Med 2009 May; 20(3):e37-42
Indicaciones de ecocardiografía en UCI
o Dolor torácico (IAM, disección aórtica, pericarditis,...)
o Shock/insuficiencia cardiaca
o Sospecha de derrame pericárdico o taponamiento
o Hipoxia: TEP, shunt (FOP, CIA,...)
o Sepsis (descartar endocarditis)
o Ictus/embolia
o Traumatismo torácico
o Incapacidad de “weaning” en ventilación mecánica
Hemodinámica no invasiva
o Función sistólica del VIo Función diastólica del VI o Presión sistólica de arteria pulmonaro Función de ventrículo derechoo Gasto cardiacoo Funcionalismo valvular
Valoración función sistólica VI
FRACCION DE EYECCION
Patrón de peor pronóstico tanto en la fase aguda del IAM como en la cardiopatía isquémica crónica.
Suele asociarse a Killip III, Shock cardiogénico, Insuficiencia mitral aguda.
PATRON MITRAL
VENA PULMONAR
DOPPLER TISULAR ANILLO MITRAL
PATRONRESTRICTIVO
PSEUDONORMAL
PSEUDONORMALLIGERO
ALTERACION RELAJACION
PATRON NORMAL
Función diastólica
Aportación del DTI a la valoración del aumento de presiones intraventriculares
NormalAlteración relajación
Pseudonormal Restrictivo
Una relación Emitral/E’DTI >15 sugiere presiones telediastólicas elevadas si la fracción deeyección está conservada, mientras que si la FE es <35% una relación >12 ya sugiere presionestelediastólicas del ventrículo izquierdo elevadas.
Patrón normal vs pseudonormal
Maniobra de Valsalva
Basal Valsalva Recuperación
Una forma simple para diferenciar el patrón normal del pseudonormal es realizar unamaniobra de Valsalva, la cual provoca una disminución de la precarga, que permiteobservar si existe un patrón de alteración en la relajación enmascarado por laspresiones telediastólicas elevadas del ventrículo izquierdo.
Presión sistólica de Arteria Pulmonar
Δ P = (Δ V)2 x 4
PAPS = Δ PVD-AD+ PAD
Vmax
Sólo es posible calcularla si hay insuficiencia tricuspidea
Hipertensión pulmonar sin IT
Función de ventrículo derecho
o Excursión del anillo tricuspideo (TAPSE)(>17 mm)o Grosor de la pared libre de VD (hipertrofia>5 mm) o DTI del anillo tricuspideo (>10 cm/sg)
Sobrecarga de volumen de VD
Gasto cardiaco, Indice cardiaco
Gasto Cardiaco = Volumen Eyectivo X Frecuencia Cardiaca
Indice Cardiaco = Gasto Cardiaco / Superficie Corporal
2π r2A
A ITVXVolumen=
=
Valoración de la precargao Diámetro de vena cava inferior:
o Colapso inspiratorio de vena cava inferior
o Dilatación de venas suprahepáticas
o Posición del septo interauricular
o VARIACION DE DIAMETRO DE VENA CAVA SUPERIOR (EXTRATORACICA) EN PACIENTES CON VENTILACION MECANICA
Presión de la Aurícula Izquierda
Δ P = (Δ V)2 x 4
PAI = PAS - Δ PVI-AI
PAS
PSVI = PASPSVI
Sólo es posible calcularla si hay insuficiencia mitral
Vmax. IM: 4,32 m/s
Ejemplo: si PAS: 100 mm Hg
PAI= 100 -75 = 25 mm Hg
Soplo
IAM antero-lateral
En la fase aguda, los segmentos adyacentes al territorio infartado muestran hipercinesia vicariante.
SHOCK EN URGENCIAS
ECG NO DEFINITIVO
Rotura de pared libre
Rotura septal
PseudoaneurismaDIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANEURISMA/PSEUDOANEURISMA
Transición abrupta entre el miocardio normal y la zona aneurismática
Cuello estrecho
Angulo agudo entre el miocardio y el aneurisma
Relación entre el diámetro del cuello y el diámetro del aneurisma <0.5
IAM Killip IV
IAM anteroseptal extenso: FE: 25% (1) ; patrón diastólico mitral de tipo restrictivo (tiempo dedeceleración de la onda E corto y relación E/A: 5,8) (2), patrón de venas pulmonares también detipo restrictivo (predominio claro del componente diastólico, duración prolongada de la onda a: 160msg) (3) , flujo de arteria pulmonar con tiempo de aceleración acortado y melladura en ladeceleración del mismo (4) , flujo de insuficiencia tricuspidea que muestra un gradiente entreaurícula y ventrículo derecho de 50 mm Hg confirmando la hipertensión arterial pulmonar quesugería el flujo de arteria pulmonar (5) .
1 2 3
4 5
IAM inferior
1 22 3
654
1: Acinesia septo basal y de pared libre de ventriculo derecho. Derrame pericárdico.2: Acinesia inferior3: Velocidad sistólica del anillo tricuspideo: 8 cm/sg4: Flujo TSVD con ↓ rápida de velocidades en el flujo de insuf. pulmonar que sugiere ⇑ PTDVD5: Flujo de insuf. Tricuspidea que permite calcular una PAPs de 27 mm Hg, asumiendo una PAD de 15 mm Hg, ya que en 6 se puede observar VCI de 24 mm Hg con colapso respiratorio >50%
Y si tenemos esta Rx tórax?
Taponamiento?
Patrón flujo venas suprahepáticas
TAPONAMIENTO CONSTRICCION
Prótesis valvular izquierdaInsuficiencia cardiaca, embolia
Hipotensión con disfunción diastólica grado I
o Hipovolemiao Obstrucción al tracto de
salida del VI (SAM)
Sepsis
Sospecha endocarditis derecha
Sospecha patología aguda aorta
Sospecha cardioembolia
...
Contraste ecocardiográfico
Suero fisiológico agitado
Inyección en vena antecubital izda
ETE precardioversión eléctrica