efektif 15 maret 2014 - · pdf filekaryawan & anak ya ... pemeriksaan penunjang dan...

PT. SUKSESINDO
Efektif 15 Maret 2014

2
COMPANY PROFILE
1

Generali in Indonesia

Generali Indonesia
is the worlds largest outsourcing
and technology services
specialist for diplomatic missions
and governments worldwide.
The company manages visa and
passport issuance-related
administrative and non-
judgemental tasks for its client
governments more than 20
countries
Alternative Channel
Cooperation to Provide
Travel Insurance with
Agency Channel
2,475 Licensed
Agents in 2012
47 Agency Branches
all over Indonesia
Employee Benefit
301 Corporate Clients,
100,000 members
Bancassurance
Cyber 2 Tower 30th FloorJl. H.R. Rasuna Said Blok X-5 No.13, Jakarta 12950
Owned by Generali Asia NV (96%) and Puncak Nusantara ( 4%)
Asset Under Management IDR 474.9 bio Risk Based Capital 386% (Dec 2012)
http://www.vfsglobal.com/index.asp

5
1
2
3
4
5

Kepesertaan
Karyawan Permanen
Usia 18-64 tahun
Karyawan dengan masa kerja > 3 bln sampaidengan 9 bln mendapat benefit Rawat Inap
Karyawan dengan masa kerja >9 bln (karyawantetap) mendapatkan benefit asuransi Rawat Inapdan Rawat Jalan.
Karyawan
Usia 15 hari 25 tahun
Status single
Belum bekerjaAnak

MANFAAT
MANFAAT KEPESERTAAN CASHLES
S
FACILITY
KETENTUAN
RAWAT INAP & PEMBEDAHAN
KARYAWAN & ANAK YA TIDAK BERLAKU MASA TUNGGU UNTUK PENYAKIT YANG SUDAH ADA DAN PENYAKIT KHUSUS
RAWAT JALAN KARYAWAN & ANAKYA
TIDAK BERLAKU MASA TUNGGU UNTUK PENYAKIT YANG SUDAH ADA DAN PENYAKIT KHUSUS

8
Kondisi-kondisi yang masuk dalam Manfaat Rawat Inap & Pembedahan
1. Rawat Inap dan Pembedahan di Rumah Sakit
2. Pembedahan tanpa menginap (One Day Care)
3. Kecelakaan di UGD tanpa menginap
4. Kondisi sakit di UGD dengan perawatan lebih dari 6 jam
5. Hemodialisa dan Kemotherapi yang memerlukan rawat inap

Perketidakmampuan / Satu KETIDAK-MAMPUAN
Satu penyakit yang sama (contoh : Pasien dirawat 2 kali karena Hipertensi)
Satu penyakit yang penyebabnya berkaitan (contoh : Operasi pemasangan dan melepas Pen)
Komplikasi penyakit (contoh : Perawatan karena Diabetes Melitus, Perawatan ke-2 karena Gangren di tungkai bawahterjadi karena gula darah tidak terkontrol)
Satu perawatan medis dengan lebih dari satu diagnosa(contoh : Perawatan karena kecelakaan dan mengalami patahtulang kaki dan tulang rusuk)
IN-PATIENT

1 january2014
HIPERTENSI
7 january2014
HIPERTENSI
8 february2014
> 30 HARI
Contoh :
PEMULIHAN JAMINAN:
Manfaat rawat inap akan dipulihkan apabila perawatan oleh penyakit yang
sama terjadi dalam jangka waktu LEBIH 30 hari dari tanggal perawatan
sebelumnya.

NO MANFAAT 200
1 Biaya kamar Rumah Sakit per hari (365 hari) 200,000
2 Biaya Unit perawatan intensif per hari (180 hari) 300,000
3
Biaya pembedahan (per pembedahan) :
-Pembedahan A
-Pembedahan B
-Pembedahan C
-Pembedahan D
22,500,000
16,875,000
9,000,000
4,500,000
4 Biaya perawatan Rumah Sakit lainnya 2,750,000
5 Kunjungan dokter di RS per hari (365 hari) 70,000
6 Konsultasi Spesialis di RS per hari (365 hari) 90,000
7 Perawatan Gawat Darurat per ketidakmampuan 600,000
8 Biaya Ambulance perkasus 80,000
10 Biaya sebelum (30 hari) & setelah (30 hari) perawatan 650,000
BATASAN TAHUNAN Tidak terbatas/unlimited
11 Santunan kematian 2,500,000
BIAYA KAMAR RUMAH SAKIT:1. Biaya Kamar Rumah Sakit mengganti biaya kamar,
makan dan room service di Rumah Sakit2. Batasan per hari3. Maksimum 365 hari per Ketidak-mampuan
1. Manfaat di tabel ini adalah manfaat per Ketidak-mampuan
2. Batasan Manfaat Perawatan Rumah Sakit danPembedahan per tahun TIDAK TERBATAS
BIAYA PEMBEDAHAN:1. Manfaat Biaya Pembedahan mengganti biaya jasa tim
bedah, jasa tim anestesi dan kamar bedah (termasukobat-obatan di kamar bedah)
2. Batas per pembedahan3. Kategori pembedahan : Minor, Intermediate, Major,
Complex4. One Day Surgery diganti di manfaat ini
BIAYA SEBELUM DAN SESUDAH RAWAT INAP:1. Biaya Sebelum dan Sesudah Rawat Inap mengganti biaya
RAWAT JALAN berhubungan dengan perawatan inap, dalam masa 30 hari sebelum dan 30 hari sesudahperawatan.
2. Mengganti biaya untuk jasa dokter, obat-obatan, pemeriksaan penunjang dan fisioterapi
PERAWATAN GAWAT DARURAT:1. Perawatan Gawat Darurat mengganti biaya pengobatan
darurat akibat KECELAKAAN, termasuk pengobatan gigiasli yang rusak akibat kecelakaan.
2. Termasuk pengobatan lanjutan sampai dengan 14 hariuntuk perawatan di atas
3. Perawatan Gawat Darurat akibat penyakit (BUKAN KECELAKAAN), diganti di Manfaat Rawat Inap sepanjangperawatan melebihi 6 jam secara terus menerus diRumah Sakit tersebut
BIAYA RUMAH SAKIT LAINNYA:1. Biaya Rumah Sakit Lainnya mengganti biaya:
Obat-obatan, pemeriksaan penunjang, transfusi Peralatan medis, sewa alat Pelayanan di UGD pada hari pertama Administrasi Rumah Sakit
BIAYA UNIT PERAWATAN INTENSIF:1. Mengganti biaya kamar, makan dan room service yang
dikategorikan sebagai Kamar Unit Perawatan Intensif(ICU) di Rumah Sakit
2. Batasan per hari3. Maksimum 180 hari per Ketidak-mampuan

MANFAAT RAWAT JALAN
NO MANFAAT (Penggantian 80%)PLAN 3
25
1 Biaya konsultasi Dokter Umum (per kunjungan / hari) 25,000
2Biaya konsultasi Dokter Spesialis (per kunjungan / hari)
(tanpa rujukan Dokter Umum)75,000
3 Biaya pembelian obat-obatan sesuai resep dokter / tahun 925,000
4 Biaya tes Diagnostik/ Laboratorium/tahun 250,000
Co - INSURANCE 20%
BATAS TAHUNAN PER ORANG 1,850,000

13
PENGECUALIAN
1. Pemeriksaan kesehatan berkala (MCU)
2. Test-test tidak berhubungan dengan diagnosa
3. Penurunan atau penambahan berat badan.
4. Pengobatan preventive
5. Kelainan bawaan yang sudah maupun yang tidak di ketahui
sebelumnya termasuk kelainan fisik sejak lahir yang timbul
dalam 6 bulan pertama.
6. Gangguan Tumbuh Kembang gangguan makan, bicara,
hiperaktifitas, Autisme
7. Kesuburan, sterilisasi ,kontrasepsi termasuk komplikasinya

14
PENGECUALIAN
8. Stress, depresi, neurosis, manifestasi psikosomatis, kondisi
geriatrik, psiko-geriatrik
9. Biaya sunat (sirkumsisi) yang tidak berhubungan dengan
suatu Penyakit atau infeksi
10.Vaksinasi atau imunisasi selain imunisasi yang ditanggung
11.Kelainan Refraksi mata
12.HIV atau penyakit yang berhubungan dengan Hubungan
Seksual

15
PENGECUALIAN
13.Pengobatan Kosmetik atau bedah plastik
14.Alat bantu dengar kecuali akibat kecelakaan
15.Bunuh diri termasuk dengan cidera atu perawatannya yang
timbul langsung atau tidak langsung
16.Cidera/Penyakit akibat perang, berpartisipasi dalam
demontrasi/kerusuhan, dan perbuatan melanggar hukum
(Ch: pengemudi tidak punya SIM)
17.Kecelakaan saat Peserta/Tanggungan menjadi penumpang
ataupun awak pesawat udara kecuali pada penerbangan
komersial yang berjadwal
18.Pemakaian alkohol & Narkoba

16
PENGECUALIAN
19. Aktifitas berbahaya seperti terjun payung, menyelam,
terbang layang, balap mobil, balap perahu motor, balap
motor, dan sejenisnya, bungy jumping, arung jeram
20. Tradisional / alternatif diluar ilmu kedokteran Barat
termasuk akupuntur (kecuali dilakukan oleh Dokter),
sinshe, dukun patah tulang, paranormal, chiropraktor.
21. Tidak ada hubungannya dengan medis seperti jasa telepon,
cuci pakaian, salon dan makanan tambahan
22. Jasa Medis yang diberikan oleh keluarga dekat
Mohon lihat kontrak Polis untuk rincianPengecualian

Swipe card
Admedika
machine
(TPA Generali)
17
Cashless / Provider
Reimbursement /Non Provider
Participant pays
to hospital/clinic
Claim reimbursement to
Generali
http://images.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.fotosearch.com/comp/pht/pht286/female-patient-lying-in-hospital-bed-~-paa289000012.jpg&imgrefurl=http://letsallwrite.wordpress.com/&usg=__PDtueNCnNsyrK3Hm_dn8xcBy7HI=&h=300&w=300&sz=18&hl=en&start=4&tbnid=07-VncVOAEmCJM:&tbnh=116&tbnw=116&prev=/images?q=PATIENT+HOSPITAL&gbv=2&hl=en&sa=G

CASHLESS PROCESS FLOW
(REGISTRATION, VERIFICATION & GUARANTEE LETTER
ISSUANCE)
Present membership card
and ID card
Receipt of Registration
printed out
Undergo medical treatment
Card swiped on EDC Terminal
machine
Call Centerstaffs assist of any problem in
admission
On-line and real time system
Go to provider hospital -admission
Note: Layanan cashless hanya memungkinkan apabila Peserta membawa kartu kepesertaan.

On-line and real time system
Details cost sent to Call Center
by fax
Hospital cashier prepare detail cost
Card swiped again
Call Center staffs verify the claim
and benefits
OUTPATIENT INPATIENT
OUTPATIENT INPATIENT
Pay excess of benefit
before leave the hospital
Letter of Approval
Note:1. E

efektif 15 maret 2014 - · pdf filekaryawan & anak ya ... pemeriksaan penunjang dan...

Documents