efficiency of the products for pressure ulcers treatment...

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GEROKOMOS 2007; 18 (1): 36-51

Rincón científico

REVISIONES

1Francisco Pedro García Fernández 1Enfermero. Máster en el Cuidado de Heridas crónicas. Certif. Experto UHC. Unidad

de Formación, Investigación y Calidad. Complejo Hospitalario de Jaén. Miembro

del Comité Director del GNEAUPP.2Pedro Luis Pancorbo Hidalgo 2Enfermero. Doctor en Biología. Certif. Experto UHC. Profesor Escuela de Ciencias

de la Salud. Universidad de Jaén. Miembro del Comité Director del GNEAUPP.3José Verdú Soriano 3Enfermero. Doctor por la Universidad de Alicante. Certif. Experto UHC. Profesor

Escuela de Enfermería. Universidad de Alicante. Miembro del Comité Director

del GNEAUPP. EPUAP Trustees.4J. Javier Soldevilla Agreda 4Enfermero. Certif. Experto UHC. Área de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas

y Medicina Preventiva. Servicio Riojano de Salud. Profesor Escuela de Enfermería

de La Rioja. Director del GNEAUPP.5Manuel Rodríguez Palma 5Enfermero. Certif. Experto UHC. Residencia de Mayores “José Matía Calvo”. Cádiz.

Diputación de Cádiz. Miembro del Comité Director del GNEAUPP.6Manuel Gago Fornells 6Enfermero. Master en el Cuidado de Heridas crónicas Certif. Experto UHC. Master

en Gerontología. Profesor Asociado Escuela de Ciencias de la Salud. Universidad

de Cádiz. C.S Pinillo Chico. Puerto de Santa María. Cádiz. Miembro del Comité

Director del GNEAUPP. EPUAP Trustees.7Fernando Martínez Cuervo 7Enfermero. Certif. Experto UHC: Residencia Geriátrica ERA de Gijón. Miembro

del Comité Director del GNEAUPP.8Justo Rueda López 8Enfermero. Certif. Experto UHC. Unidad Interdisciplinar de Heridas Crónicas. C.S.

de Tarrasa. Miembro del Comité Director del GNEAUPP.

Correspondencia: Francisco Pedro García FernándezUnidad de Formación, Investigación y CalidadComplejo Hospitalario de JaénAvda. del Ejercito Español, 1023007-JaénE-mail: [email protected]

Eficacia de los productos para el tratamiento de las úlceras por presión: una revisión sistemática con metaanálisis

Efficiency of the products for pressure ulcers treatment: a systematic review withmeta-analysis

RESUMENObjetivos: Valorar la eficacia clínica de los productos disponibles para el tra-tamiento local de las úlceras por presión (UPP) basados en la cura en am-biente húmedo (CAH) así como su rentabilidad (coste-efectividad). Fuentesde datos: La búsqueda de estudios publicados se realizó en bases de datosbibliograficas: CINAHL, Cuiden Plus, Embase, LILACS y MEDLINE. Tam-bién se realizó una búsqueda inversa, con recuperación secundaria. No sehan incluido estudios no publicados. Métodos de revisión: Se han incluidoensayos clínicos que comparan a) productos de CAH con cura tradicionalseca (CT) y b) diferentes productos de CAH entre ellos, para el tratamientode UPP. Cada artículo fue valorado por dos revisores independientemente,mediante el CASP y además se valoró la calidad de la evidencia mediante elsistema GRADE. Se extrajeron datos generales, datos sobre efectividad clíni-ca, datos sobre rentabilidad y datos de comportamiento del apósito. Para es-

INTRODUCCIÓNDesde que en 1962 George Winter(1) publicó en la revista Nature su in-vestigación sobre la curación de heri-das el rumbo de las mismas cambiópara siempre. Esta investigación pro-baba de manera científica lo que otrosautores habían empezado a utilizar demanera intuitiva: que las heridas re-cubiertas con la película poliméricaepitelizaban casi el doble de rápidoque las expuestas al aire.

Distintos estudios, como los deHinman (2), confirmaron estos re-

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timar el efecto se ha calculado el riesgo relativo (RR) con su intervalo deconfianza del 95% y se ha realizado un metaanálisis (modelo de efectos alea-torios) cuando fue apropiado. Resultados: 66 estudios potencialmente rele-vantes de lo que 30 se eliminaron por puntuación CASP< 5 y otros 10 no setuvieron en cuenta sus resultados por tener muy baja calidad de evidencia.Un metaanálisis muestra la ventaja del uso de hidrocoloides (HCL) frente ala CT (RR= 2,05 IC 95% 1,20-3,52). Estudios individuales que no permi-ten metaanálisis muestran la ventaja de otros productos de CAH frente a laCT y un metaanálisis de todos los estudios que comparan la CAH frente a laCT lo confirma (RR= 1,61 IC 95% 1,28-2,02). No hay diferencias de efec-tividad clínica de los HCL frente a las espumas de poliuretano (EP) (RR=1,11 IC 95% 0,60-2,05), ni de otros productos entre sí. En cuanto a la ren-tabilidad distintos estudios muestran que los productos basados en la CAH(HCL y EP) son más rentables que la CT. En cuanto al confort las EP pre-sentan una mayor capacidad de absorción del exudado y una mayor facilidaden la retirada que los HCL. Conclusiones: Existen muchos estudios conuna evidencia muy baja o de muestra muy pequeña, lo que no permite con-siderarlos. Los productos para el tratamiento de UPP basados en CAH tie-nen mayor eficacia clínica y son más rentables que el tratamiento tradicio-nal. No hay diferencias en la eficacia clínica de un tipo de productos de tra-tamiento en ambiente húmedo sobre los otros tipos, aunque hay datos rela-tivos al confort y la absorción que muestran ventajas de las espumas de po-liuretano frente a los hidrocoloides.

PALABRAS CLAVEMetaanálisis, revisión sistemática, úlceras por presión, apósitos, rentabilidad,cura en ambiente húmedo.

SUMMARYAims: To evaluate the clinical efficiency of the available products for pressureulcers (PU) treatment which are based on moist environment treatment(MET) and their cost-effectiveness. Sources of data: The search of publishedstudies was carried out in bibliographical databases: CINAHL, Cuiden Plus,Embase, LILACS and MEDLINE. An inverse search was also carried out,with secondary recovery. Unpublished studies were not included. Methods ofreview: Clinical trials comparing: a) products based on MET and tradition-al treatments (TT) and b) different types of products of MET, for PU treat-ments. Every article was assessed independently by two reviewers, using CASPand the GRADE system for assessing the quality of evidence. Data extractedwere general data, data on clinical efficiency, data of cost-effectiveness anddata about dressing performance. To estimate the effect we used the relativerisk (RR) with a 95% confidence interval. A meta-analysis (random effectsmodel) was carried out when appropriate. Results: 66 potentially relevantstudies were identified. 30 were excluded because of scoring CASP< 5 and 10were not considered for analysis because of a very low quality of evidence. Ameta-analysis shows the advantage of the use of hydrocolloid (HCL) vs. TT(RR= 2.05 IC 95% 1.20-3.52). Individual studies that do not permit meta-analysis show the advantage of other products of MET vs. TT and a meta-analysis of all studies comparing MET vs. TT confirms it (RR= 1.61 IC95% 1.28-2.02). There are no differences in clinical efficiency of HCL vs.polyurethane foam (PF) (RR= 1.11 IC 95% 0.60-2.05), nor between otherproducts. Different studies show that products based on MET (HCL and PF)are more cost-effective than the TT. Foams show greater exudates absorptioncapacity and are removed easier than HCL. Conclusions: They are manystudies with a very low quality of evidence or with too small a sample, whichdoes not permit to consider them. Products based on MET for PU treatmenthave greater clinical efficiency and are more cost-effective than TT. There is

sultados mientras que otros explora-ron nuevas facetas de este fenómeno,que desde entonces, se conoce como“cura en ambiente húmedo” (CAH).La creación de un ambiente húmedoy controlado en la herida se relacio-nó con la mejora de la síntesis del co-lágeno, la proliferación celular y laangiogénesis (3). Todos los resulta-dos de estas investigaciones aporta-ron evidencias de que la curación deheridas en ambiente húmedo era pre-ferible a la cura tradicional en am-biente seco.

Esto propició el desarrollo, espe-cialmente desde la década de los 80,de una enorme cantidad y diversidadde apósitos sintéticos basados en la téc-nica de cura en ambiente húmedo,hasta el punto de que en la actualidadlos profesionales sanitarios contamoscon la oferta de apósitos más ampliade la historia. Si bien esto beneficiapotencialmente al paciente, tambiénpuede suponer, para el profesional,una dificultad a la hora de elegir la me-jor opción en cada caso.

Y es que aún no se ha logradoidentificar cuál es el mejor tratamien-to para la curación de una herida cró-nica, posiblemente, porque como re-conoce la mayoría de la comunidadcientífica no existe el apósito o produc-to ideal; es más, porque probablementeen una misma lesión debamos utilizarvarios productos en función de la fa-se en la que se encuentre y de la si-tuación en la que evolucione, ya quedeterminados productos son adecua-dos en unas fases y no en otras.

Por ello, los profesionales debentener información sobre la eficacia delos productos basados en la cura hú-meda, así como sobre sus costes eco-nómicos para que tomen sus decisio-nes en la práctica basadas en las me-jores evidencias disponibles.

Hasta la fecha dos revisiones sis-temáticas han intentado aportar estainformación, realizadas ambas poragencias de evaluación de tecnologíassanitarias: la primera encabezada porBradley (4), fechada en 1999 y fi-nanciada por el National Health Ser-vice del Reino Unido, cuyos resulta-dos han sido importantísimos para eldesarrollo de guías de práctica clíni-

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ca como la del National Institute ofClinical Excellence, cuya última ver-sión (5) de 2005 se basa fundamen-talmente en sus resultados; la segun-da es la de Carmen Bouza financiadapor la Agencia Española de Evalua-ción de Tecnologías Sanitarias (6), cu-yo informe de investigación fue pu-blicado en 2001 y cuyos resultadossobre úlceras por presión lo fueronposteriormente (7), en 2005. En am-bos estudios se concluye que hay evi-dencias para recomendar el uso de loshidrocoloides frente a la cura seca, pe-ro no de otros productos debido, fun-damentalmente, a la mala calidad delos estudios.

Puesto que la investigación en es-te campo es muy activa y cada año sonpublicados nuevos estudios, nos pro-pusimos realizar la presente investiga-ción como parte de un proyecto másamplio, que pretende determinar siexisten evidencias para recomendar lautilización de productos basados en lacura en ambiente húmedo frente a lacura seca o tradicional, en todos los ti-pos de heridas crónicas (úlceras porpresión, lesiones vasculares y neuro-páticas). Los datos de este artículo ha-cen referencia exclusivamente a las in-vestigaciones publicadas sobre la pri-mera de estas lesiones: las úlceras porpresión.

OBJETIVOSValorar la eficacia clínica de los pro-ductos disponibles para el tratamien-to local de las úlceras por presión, ba-sado tanto en la CAH como en la cu-ra seca.

Valorar el coste-efectividad (ren-tabilidad) de los productos de CAHpara los cuidados de las úlceras porpresión.

Valorar la efectividad clínica de losdistintos grupos de productos basadosen CAH.

METODOLOGÍABúsqueda bibliográficaLa búsqueda de estudios publicadosse realizó en bases de datos bibliográ-ficas: CINAHL, Cuiden Plus, EMBA-SE, LILACS y Medline, sin límite defecha, es decir, desde el comienzo deindexación de cada base, hasta enerode 2006, y usando las estrategias debúsqueda que se presentan en la Ta-bla 1. Para la búsqueda en Medline,CINAHL y Embase se utilizaron losdescriptores del Medical Subject Hea-dings (MeSH) y para las demás baseslos descriptores propios de sus tesau-ros. También se realizó una búsquedainversa, con recuperación secundaria,analizando la bibliografía de los artí-culos localizados y de otras revisionesque se consideraron de interés. Los es-tudios no publicados no han sido in-cluidos en la revisión.

Criterios de selección de los estudiosLos estudios incluidos han sido ensa-yos clínicos controlados sobre pa-cientes con úlceras por presión, quecomparan productos de tratamientolocal en ambiente húmedo (apósitos)frente a cura tradicional (seca). Tam-bién se han incluido aquellos estudiosque compararan distintos productosde cura húmeda entre sí.

Los estudios fueron selecciona-dos a partir del título y del resumendel mismo y se obtuvieron a textocompleto para un análisis más dete-nido.

Análisis de la validezCada uno de los artículos selecciona-dos fue valorado por dos revisores deforma independiente para decidir suinclusión en la revisión. En caso dediscrepancia entre ambos revisores, untercer revisor valoró el artículo y de-cidió sobre su inclusión.

Para la valoración de los estudiosse utilizó la guía de valoración críticade ensayos clínicos aleatorios delCritical Appraisal Skills Programme(CASP). Se seleccionaron aquellos es-tudios que obtuvieron una puntua-ción igual o superior a 5 puntos.

Además, en cada estudio incluidose realizó una valoración de la calidadde la evidencia mediante el sistemaGRADE (8). Este sistema clasifica lacalidad de evidencia aportada por unestudio en cuatro niveles: alta, mo-derada, baja y muy baja. No se hanconsiderado aquellos artículos que hantenido una calidad de evidencia muybaja.

Extracción de los datosLos datos fueron extraídos por unode los investigadores. Posteriormen-te dos de los investigadores repasa-ban la extracción de los datos paracorroborarlos. Para cada uno de losestudios seleccionados se extrajeronunas conclusiones con el nivel de evi-dencia.

Características de los estudiosDe cada estudio incluido se extraje-ron:

• Datos generales. Diseño del estu-dio, país, tipo de centro, partici-pantes, método de ocultamien-to de la asignación y del segui-miento, período de seguimien-to, frecuencia de evaluación yproductos usados para el trata-miento.

• Datos sobre efectividad clínica.Porcentaje de úlceras por presióncicatrizadas, tasa de cicatrización,tiempo para la cicatrización, pun-tuación Pressure Sore Status Tool(PSST) y efectos adversos.

• Datos sobre rentabilidad (coste-efectividad). Costes de material ycostes de personal (tiempo de en-fermera).

• Datos de comportamiento del apó-sito. Manejo del exudado, facili-dad de uso, confort/aceptacióny adaptabilidad.

Síntesis de los datosLa medida de efecto estimado ha sidoel riesgo relativo (RR) con su interva-

García Fernández, F.P.; Pancorbo Hidalgo, P.L.; Verdú Soriano, J.; Soldevilla Agreda, J.J.; Rodríguez Palma, M.; Gago Fornells, M.; Martínez Cuervo, F.; Rueda López, J.: EFICACIA

DE LOS PRODUCTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA CON METAANÁLISIS

no difference in the clinical efficiency between different types of MET prod-ucts. Foams advantage HCL in comfort and exudates absorption.

KEY WORDSMeta-analysis, systematic review, pressure ulcer, dressings, cost-efficiency, moist en-vironment treatment.

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lo de confianza del 95% (IC 95%).En los casos en que fue apropiado seha realizado una síntesis cuantitativade los datos mediante un metaanáli-sis usando el modelo de efectos alea-torios de DerSimonian-Laird (que sebasa en considerar diferentes efectosen cada estudio, lo que introduce va-riabilidad adicional, y aunque produ-ce una medida global con un interva-lo de confianza más amplio que losmodelos de efectos fijos, es más útilpara cuando existe heterogeneidad en-tre los estudios).

Para el análisis de la heterogenei-dad de los estudios se ha utilizado laQ de Cochran. También se ha reali-zado un análisis de sensibilidad con elfin de comprobar la fiabilidad y ro-

bustez del resultado global obtenido.Concretamente se ha optado por unanálisis que elimine los estudios demenos de 50 pacientes de tamañomuestral.

RESULTADOSSe han encontrado 835 artículos so-bre el tratamiento de heridas crónicas(Fig. 1, diagrama de estudio incluidosy excluidos), de los cuales 146 cum-plían los criterios de selección (ensa-yos clínicos que comparan cura secafrente a cura húmeda o curas húme-das entre sí). De ellos, 66 artículos es-taban realizados sobre pacientes conúlceras por presión, de los cuales 30fueron eliminados por no superar los4 puntos según el CASP.

Por tanto, se ha incluido para elanálisis final 36 estudios de los que 10han presentado un nivel muy bajo deevidencia. En la Tabla 2 se presentanlas principales características de losmismos (autor y año, diseño, país y ti-po de centro en donde se ha llevado acabo, participantes, tamaño de lamuestra, intervenciones, período deseguimiento y resultados principales,así como comentario breve de los re-visores).

Efectividad clínica: cura en ambiente húmedo frente a cura tradicional

HidrocoloidesSe han seleccionado 10 estudios sobretratamiento con hidrocoloide compa-rado con cura tradicional (9-18), apó-sito de gasa generalmente. De ellos seha eliminado uno, (Chang (10)), de-bido a muy baja calidad de la eviden-cia. Otro de ellos, Capillas et al. (17),(evidencia baja), aporta datos sobre eltiempo para cicatrizar 1 cm2; (7,12días para el grupo hidrocoloide y12,18 días para el grupo gasa) pero noinforma sobre tasa total de cicatriza-ciones por pacientes incluidos por loque no se puede incluir en la Tabla 3,donde se presentan las principales re-sultados de los mismos, así como lacalidad de la evidencia de los mismos.

El metaanálisis de los 8 estudios (9,11-16, 18) que comparan hidrocoloi-des con cura tradicional ofrece un re-sultado global favorable a los hidroco-loides (RR= 1,30) pero con un inter-valo de confianza muy amplio (IC95% 0,98-2,01) y una alta heteroge-neidad (Q de heterogeneidad: 31,14,P= 0,00006). Ante la sospecha de quelos estudios con un tamaño de mues-tra muy pequeño introducían dema-siada variabilidad en los datos, opta-mos por realizar un análisis de sensi-bilidad repitiendo el metaanálisis pe-ro incluyendo sólo los estudios con másde 50 pacientes (13, 15, 16, 18), ob-teniendo un resultado claramente fa-vorable a los hidrocoloides (Tabla 4).

HidrogelesSe han incluido 3 estudios (19-21) quecomparan cura húmeda frente a cura

Tabla 1. Estrategia de búsqueda según la base de datos consultada

Base de datos Estrategia de búsqueda

CINHAL 1. skin ulcer

EMBASE 2. decubitus ulcer

Medline 3. leg ulcer

4. foot ulcer

5. diabetic foot

6. varicose ulcer

7. exp “skin ulcer”

8. exp “decubitus ulcer”

9. (pressure ulcer* or decubitus ulcer* or bedsore* or pressure sore*).tw.

10. (vascular ulcer* or venous ulcer* or arterial ulcer* or varicose ulcer*).tw.

11. (foot ulcer* or diabetic foot or neuropathic ulcer* or plantar ulcer*).tw.

12. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 10 or 11

13. exp “bandages”

14. bandages, hydrocolloid or biological dressings or occlusive dressings

15. (hydrocolloid* or hydrocellular* or hydropolymeric* or hydrogel* oralginate* or dressing* or silver* or fatty acid* or hyperoxigenated fattyacid*).tw.

16. 13 or 14 or 15

17. 12 and 16

18. limit 17 to human

Cuiden 1. úlceras or úlceras por presión or úlceras por decúbito or úlceras cutáneas orúlceras arteriales or úlceras crónicas or úlceras isquémicas or úlcerasneuropáticas or úlceras venosas or úlceras vasculares or úlceras varicosas or piediabético

2. apósitos or ácidos grasos or apósito de gasa or apósito de hidrofibra orapósito hidrocelular or apósito hidropolimerico or apósito hidrocoloide orapósito de hidrogel or alginato or plata

3. 1 and 2

LILACS 1. Úlceras de decúbito

2. Úlceras de pierna

3. Úlceras de pie diabético

4. Apósito

5.1 or 4

6.2 or 4

7.3 or 4

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seca, de los cuales uno (20) se ha eli-minado por tener una calidad de evi-dencia muy baja.

Kaya et al. (19), de evidencia baja,compararon la utilización de hidrogelfrente a la cura con gasa, siendo la ci-catrización mayor en el grupo hidro-gel (RR= 1,55 IC 95%= 1,03-2,33).

El estudio de Colin (21), de evi-dencia moderada, encuentra una re-ducción del área de la úlcera del 35%en el grupo hidrogel frente al 7% delgrupo dextranómero, tras 3 semanasde tratamiento. No se ha podido rea-lizar metaanálisis al no tener datosexactos de úlceras cicatrizadas sobre eltotal en este artículo.

Espumas de poliuretano (hidrocelula-res-hidropoliméricos)Dos estudios comparan espumas depoliuretano frente a gasa seca (22, 23).Uno de ellos (22) ha sido excluido pormuy baja calidad de la evidencia. Enel otro, Kraft et al. (23), de evidenciabaja, compara la utilización de un apó-sito de espuma de poliuretano frentea la cura seca (gasa con suero salino).Aunque existe una clara ventaja de ci-catrización en el tratamiento con es-puma de poliuretano (10 úlceras ci-catrizadas/24 úlceras tratadas frente a2/14 de la gasa), debido posiblemen-

te al bajo tamaño de la muestra, no al-canza significación estadística (RR=2,92 IC 95%= 0,74-11,45).

AlginatosUn estudio de alta calidad de evidencia,Sayag et al. (24), compara un alginatofrente a dextranómero, encontrando cla-ra ventaja en la utilización del primero(RR= 1,76 IC95%= 1,21-2,58).

Modulador de las proteasasNisi et al. (25) (evidencia baja) com-pararon la utilización de un modula-dor de las proteasas + espuma de po-liuretano frente al uso de gasa con va-selina + espuma de poliuretano, en-contrando una diferencia en la pro-porción de úlceras cicatrizadas a favordel tratamiento con el modulador deproteasas (36/40) frente a gasa con va-selina (28/40) que supone una venta-ja para el primer tratamiento (RR=1,29, IC 95%= 1,02-1,61).

Películas de poliuretano transparenteEn un estudio de evidencia moderada,Serbern et al. (26) compararon una pe-lícula de poliuretano (film transpa-rente) frente a gasa, encontrando unatasa de cicatrización de 14/22 en el pri-mer grupo frente a 0/12 en el grupogasa (RR= 9,55, IC 95%= 1,12-81,17)

Resultados globalesEn la Tabla 5 se exponen los resulta-dos del metaanálisis conjunto de to-dos los estudios de muestra suficien-te (N> 50) que compara productos detratamiento en ambiente húmedofrente al tratamiento tradicional (13,15, 16, 18, 24, 25), apreciándose cla-ramente una mayor efectividad clíni-ca de la CAH (63,51% de cicatriza-ciones) frente a la cura seca tradicio-nal (36,96% de cicatrizaciones).

Efectividad clínica: tratamiento en ambiente húmedofrente a tratamiento en ambientehúmedo

Hidrocoloides frente a hidrocoloidesTres estudios de evidencia alta com-paran el uso de hidrocoloides entre sí(27-29). Belmin et al. (27) no en-cuentraron diferencias en los resulta-dos finales entre la aplicación secuen-cial de alginato e hidrocoloide frentea hidrocoloide sólo; no obstante, la ve-locidad de cicatrización es mucho ma-yor en el primer grupo que en el se-gundo (p< 0,0001).

Day et al. (28) encontraron que enUPP localizadas en el sacro, un apó-sito hidrocoloide de forma triangularofrece mejores resultados de cicatriza-ción que un apósito hidrocoloide deforma oval.

Seaman et al. (29) compararon unhidrocoloide con testigo para el cam-bio frente a hidrocoloide con algina-to, pero el pequeño tamaño muestralimpide la consideración de las dife-rencias existentes (RR= 6,35, IC 95%=0,85-47,44).

Hidrogeles frente a hidrocoloidesTres estudios comparan hidrogeles conhidrocoloides. Dos de ellos, Brod (30)y Motta (31), han sido excluidos porla muy baja calidad de la evidencia.Darkovich et al. (32) (evidencia mo-derada), compararon la cicatrizacióncon hidrogel y con hidrocoloide y,aunque existe un mayor número decicatrizaciones en el primer grupo(18/41 frente a 12/49), estas diferen-cias no pueden ser consideradas sig-nificativas (RR= 1,79, IC 95%= 0,98-3,27).



Fig. 1. Diagrama de flujo de los estudios incluidos y excluidos.

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dade

s (e

stad

io 3

y 4

)/11

0 pa

cien

tes

segu

ido

HC

L (A

lgop

laqu

e)

de la

UPP

geri

átri

cas

(57)

/HC

L(D

uode

rm)

(53)

-Tol

eran

cia

del a

pósi

toB

rod

et a

l., 1

990

EC

AE

E.U

U.;

resi

denc

ia

Paci

ente

s an

cian

os c

on U

PP

Hid

roge

l (H

ydro

n w

ound

) N

o co

nsta

-Cic

atri

zaci

ón d

e la

úlc

era

Fina

ncia

do p

or u

no

geri

átri

ca(e

stad

io I

I o

III)

/43

paci

ente

s(2

7)/H

CL

(Duo

derm

) (1

6)-T

iem

po p

ara

de lo

s fa

bric

ante

s la

cic

atri

zaci

ón(A

cme

chas

ton)

Cap

illas

Pér

ez

EC

AE

spañ

a; a

tenc

ión

Paci

ente

s co

n U

PP (

esta

dios

II

HC

L (C

omfe

el)

(15

úlce

ras)

/N

o co

nsta

-Tas

a de

cic

atri

zaci

ónet

al.,

200

0pr

imar

iay

III)

y ú

lcer

as v

ascu

lare

s, s

in

gasa

(14

úlc

eras

)-C

oste

infe

cció

n lo

cal/

70 u

lcer

as (

29 U

PP)

Cha

ng e

t al.,

E

CA

Mal

asia

; hos

pita

lPa

cien

tes

> 18

año

s co

n U

PP

HC

L (D

uode

rm)

(17)

/gas

a 8

sem

anas

-Cic

atri

zaci

ón d

e la

úlc

era

Fina

ncia

do p

or u

no19

98(e

stad

io I

I y

III)

no

infe

ctad

as/

salin

a (1

7)-C

ompo

rtam

ient

o de

los

fabr

ican

tes

(Con

vate

c)34

pac

ient

esde

l apó

sito

-Cos

teC

olin

et a

l.,

EC

AFr

anci

a; h

ospi

tal

Paci

ente

s co

n U

PP/1

35 p

acie

ntes

Hid

roge

l (In

tras

ite

) (6

7)/

3 se

man

as-Á

rea

de t

ejid

o no

via

ble

Ret

irad

as: 1

4 en

gru

po

1996

dext

ranó

mer

o (D

ebri

san)

-Á

rea

de la

ulc

era

hidr

ogel

, 25

paci

ente

s

(68)

más

apó

sito

sec

unda

rio

en e

l gru

po d

extr

anóm

ero

no o

clus

ivo

Col

wel

l et a

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EC

AE

E.U

U.;

hosp

ital

Paci

ente

s co

n U

PP (

esta

dio

II y

III

)H

CL

(Duo

derm

) (4

8 ul

cera

s)/

8 dí

as (

mín

imo)

; -C

icat

riza

ción

de

la ú

lcer

aFi

nanc

iado

por

uno

19

93si

n si

gnos

de

infe

cció

n/94

pac

ient

esga

sa s

alin

a (4

9 úl

cera

s)17

día

s (m

edia

)-Á

rea

de la

úlc

era

de lo

s fab

rican

tes(

Con

vact

ec).

-Cos

teR

etir

adas

: 24

paci

ente

sD

arko

vich

et a

l.,E

CA

EE

.UU

.; ho

spit

al

Paci

ente

s co

n U

PP (

esta

dio

II y

III

),

Hid

roge

l (B

iofil

m h

idro

gel)

12

día

s (m

edia

-C

icat

riza

ción

de

la ú

lcer

a19

90y

resi

denc

ias

sin

infe

cció

n/90

pac

ient

es(4

1) (

62 ú

lcer

as)/

HC

L de

tra

tam

ient

o)-Á

rea

de la

úlc

era

(Duo

derm

) (4

9) (

67 ú

lcer

as)

Day

et a

l., 1

995

EC

AE

E.U

U.,

Rei

no

Paci

ente

s co

n U

PP e

n sa

cro

HC

L tr

iang

ular

(D

uode

rm)

6 ca

mbi

os

-Cic

atri

zaci

ón d

e la

úlc

era

Ret

irad

as: 5

gru

po H

CL

Uni

do, C

anad

á;

(est

adio

II

y II

I) s

in in

fecc

ión/

(52)

/HC

L ov

al (

Tega

sorb

) de

apó

sito

(10

día

s -E

fect

os a

dver

sos

tria

ngul

ar, 2

en

grup

o H

CL

hosp

ital

es (

8)10

3 pa

cien

tes

(51)

de m

edia

)-C

ompo

rtam

ient

o ov

alde

l apó

sito

41

(Sig

ue)

50

GEROKOMOS 2007; 18 (1): 36-51



Est

udio

Dis

eño

País

; tip

o de

cen

tro

Part

icip

ante

s/ta

mañ

o de

mue

stra

Inte

rven

cion

esSe

guim

ient

oR

esul

tado

Com

enta

rios

Gor

se, 1

987

Ens

ayo

EE

.UU

.; ho

spit

alPa

cien

tes

con

UPP

(es

tadi

os I

I,

HC

L (2

7) (

76 ú

lcer

as/g

asa

No

cons

ta-C

icat

riza

ción

de

la ú

lcer

aE

n el

gru

po c

on c

lora

min

a cl

ínic

o no

III

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)/52

pac

ient

esco

n cl

oram

ina

T (

solu

ción

T

se

cam

bió

el a

pósi

to c

ada

alea

tori

zado

Dak

in)

(25)

(52

úlc

eras

)8

h y

se t

rató

con

bañ

o de

rem

olin

o 3

vece

s po

r se

man

a

Gra

umlic

h et

al.,

E

CA

, E

E.U

U.;

resi

denc

ias

May

ores

de

18 a

ños

con

UPP

C

olág

eno

(Med

ifil)

(35

)/8

sem

anas

-Úlc

eras

cic

atri

zada

s20

03si

mpl

e ci

ego

de c

uida

dos

(11)

esta

dio

2 ó

3/65

pac

ient

esH

CL(

Duo

derm

) (3

0)-T

iem

po d

e ci

catr

izac

ión

-Tas

a de

cic

atri

zaci

ón

Hon

de e

t al.,

E

CA

Fran

cia;

hos

pita

l, Pa

cien

tes

may

ores

de

65 a

ños,

Cop

olím

ero

(Ine

rpan

) (8

0)/

8 se

man

as o

has

ta

-Cic

atri

zaci

ón d

e la

úlc

era

Ret

irad

as: 1

4 gr

upo

1994

unid

ades

ger

iátr

icas

con

UPP

(es

tadi

os I

I a

IV),

HC

L (C

omfe

el)

(88

cica

triz

ació

n-T

iem

po p

ara

copo

límer

o, 2

4 gr

upo

HC

Lsin

sign

os d

e in

fecc

ión/

168

paci

ente

sla

cic

atri

zaci

ón

Kay

a et

al.,

200

5E

CA

Turq

uía,

hos

pita

lPa

cien

tes

lesi

onad

os m

edul

ares

H

idro

gel (

Ela

sto

Gel

) (1

5)/

No

cons

ta-T

asa

de c

icat

riza

ción

Incl

uyen

pac

ient

es c

on U

PP

con

UPP

/27

paci

ente

sga

sa c

on p

ovid

ona

ioda

da (1

2)-T

iem

po d

e ci

catr

izac

ión

de e

stad

io I

Kim

et a

l., 1

996

EC

AC

orea

; hos

pita

lPa

cien

tes

con

UPP

(es

tadi

os I

y I

I),

Hid

roco

loid

e (D

uode

rm)

No

cons

ta-C

icat

rizac

ión

de la

úlc

era

En

todo

s se

uso

sal

ino

sin

sig

nos

de in

fecc

ión/

44 p

acie

ntes

(2

6)/g

asa

con

povi

dona

-Tie

mpo

par

a la

cic

atriz

ació

ny

ácid

o bó

rico

ioda

da (

18)

-Cos

teLa

pov

idon

a io

dada

se

cam

bió

3 ve

ces

al d

ía

Kra

ft e

t al.,

E

CA

EE

.UU

.; ho

spit

al

Paci

ente

s (g

eria

tric

os y

con

lesi

ón

Hid

ropo

límer

o (E

pi-L

ock)

24

sem

anas

-Cic

atri

zaci

ón d

e la

úlc

era

Fina

ncia

do p

or u

no d

e lo

s 19

93(d

e ve

tera

nos)

med

ular

) co

n U

PP (

esta

dios

II

(24)

/gas

a sa

lina

(14)

-Cos

tefa

bric

ante

s (C

algo

n V

esta

l).

y II

I) s

in in

fecc

ión

loca

l/R

etir

adas

: 13

EP

y 6

gasa

38

pac

ient

essa

lina

Ljun

gber

g,

EC

AE

E.U

U.;

hosp

ital

Pa

cien

tes

con

lesi

ón m

edul

ar,

Dex

tran

ómer

o (D

ebri

san)

2

sem

anas

-Tej

ido

de g

ranu

laci

ónFi

nanc

iado

por

uno

19

98de

larg

a es

tanc

ia>

de 1

8 añ

os c

on U

PP e

xuda

tiva

/(1

5 ul

cera

s)/g

asa

salin

a de

los

fabr

ican

tes

(Pha

rmac

ia

(vet

eran

os)

23 p

acie

ntes

(co

n 30

UPP

)(1

5 úl

cera

s)an

d U

pjoh

n)

Mar

tin

et a

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EC

A, d

oble

R

eino

Uni

do;

Paci

ente

s co

n ul

cera

s ne

crót

icas

/E

stre

ptoq

uina

sa-

Has

ta

-Des

brid

amie

nto

1996

cieg

oho

spit

al17

pac

ient

es (

21 ú

lcer

as)

estr

epto

dorn

asa

(Var

idas

a) +

debr

idam

ient

ohi

drog

el (

11 ú

lcer

as)/

hido

gel

(max

imo

18 d

ias)

(KY

jelly

) (1

0 úl

cera

s

Mat

zen

et a

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EC

AD

inam

arca

; hos

pita

l Pa

cien

tes

con

UPP

(es

tadi

o II

I H

CL

(Hid

roco

loid

e co

lopl

ast)

12 s

eman

as

-Vol

umen

de

la ú

lcer

aR

etir

adas

: 9 e

n gr

upo

HC

L,19

99(U

nida

d de

cir

ugia

y IV

) si

n in

fecc

ión/

32 p

acie

ntes

(17)

/gas

a sa

lina

(15)

+

o ha

sta

11 e

n gr

upo

gasa

sal

ina

plas

tica

, pac

ient

esC

omfe

el t

rans

pare

nte

com

ola

cic

atri

zaci

ónex

tern

os)

após

ito s

ecun

dari

o en

am

bos

grup

os

Mea

ume

et a

l. E

CA

Fran

cia,

Bél

gica

, Pa

cien

tes

may

ores

de

65 a

ños

Silic

ona

(Mep

ilex

Bor

der)

8

sem

anas

-Tam

año

de la

úlc

era

2003

Ital

ia; r

esid

enci

asco

n U

PP e

stad

io I

I (r

ojas

/(1

8)/E

P (T

ielle

) (2

0)-

Cic

atri

zaci

ónam

arill

as)/

38 p

acie

ntes

- E

fect

os a

dver

sos

- Fa

cilid

ad d

e us

o

Mot

ta e

t al.,

E

CA

EE

.UU

.; re

side

ncia

Paci

ente

s co

n U

PP (

esta

dios

II

Hid

rgoe

l (A

cryD

erm

) (5

)/8

sem

anas

-Cic

atri

zaci

onFi

nanc

iado

por

uno

19

99y

III)

/10

paci

ente

sH

CL

(Duo

derm

) (5

)-V

eloc

idad

de

cica

triz

ació

nde

los

fabr

ican

tes

(Acr

iMed

)-C

ompo

rtam

ient

o de

l apó

sito

-Cos

te

Mul

ler

et a

l.,

EC

AH

olan

da; h

ospi

tal

Paci

ente

s >

65 a

ños,

con

UPP

C

olag

enas

a (N

ovux

ol)

(12)

/N

o co

nsta

-Úlc

eras

cic

atri

zada

s20

01IV

en

talo

nes/

24 p

acie

ntes

HC

L (D

uode

rm)

(12)

-Tie

mpo

cic

atri

zaci

ón-C

oste

del

tra

tam

ient

o

42

(Sig

ue)

51

GEROKOMOS 2007; 18 (1): 36-51

Est

udio

Dis

eño

País

; tip

o de

cen

tro

Part

icip

ante

s/ta

mañ

o de

mue

stra

Inte

rven

cion

esSe

guim

ient

oR

esul

tado

Com

enta

rios

Nas

ar e

t al.,

E

CA

Rei

no U

nido

; Pa

cien

tes

con

UPP

/12

paci

ente

sD

extr

anóm

ero

(Deb

risa

n)

Ent

re 2

2 y

78 d

ías

-% d

el t

ejid

o gr

anul

ado

1982

hosp

ital

(6)/

hipo

clor

ito

(Aus

ol)

más

-D

esbr

idam

ient

oga

sa p

araf

ina

(6)

-Cos

te

Nis

i et a

l.,

EC

AIt

alia

; hos

pita

l Pa

cien

tes

con

UPP

/80

paci

ente

sM

odul

. de

prot

easa

s 6

mes

es-U

lcer

as c

icat

riza

das

Apl

ican

pov

idon

a io

dada

20

05un

iver

sita

rio

(Pro

mog

ran)

+ E

P (4

0)/g

asa

-Tie

mpo

de

cica

triz

ació

nen

el g

rupo

de

gasa

vas

elin

ada

vase

lina

+ E

P (4

0)-C

oste

-efe

ctiv

idad

Ohu

ra e

t al.,

E

CA

Japó

n; h

ospi

tal

Paci

ente

s co

n U

PP (

esta

dio

II

(Duo

derm

, Duo

derm

CG

F,

12 s

eman

as-P

untu

ació

n en

el

Fina

ncia

do p

or u

no

2004

(13

cent

ros)

y II

I)/9

1 pa

cien

tes

Duo

derm

Hid

roac

tive

, Pr

essu

re S

ore

Stat

us T

ool

de lo

s fa

bric

ante

s (C

onva

tec)

. A

quac

el)

+ al

gori

tmo

(29)

/(P

SST

)R

etir

adas

: 8 p

acie

ntes

Pom

adas

y g

asa

+ A

lgor

itm

o -C

oste

(34)

/pom

ada

y ga

sa (

20)

Ole

ske

et a

l.,

EC

AE

E.U

U.;

hosp

ital

Paci

ente

s co

n U

PP (

esta

dios

II

Poliu

reta

no (

7)/g

asa

salin

a (8

)10

día

s-A

rea

de la

úlc

era

Ale

ator

izac

ión

1986

y II

I) s

in in

fecc

ión/

15 p

acie

ntes

por

cong

lom

erad

os

Saya

g, 1

996

EC

AFr

anci

a;

Paci

ente

s co

n U

PP (

III

y IV

) A

lgin

ato

cácl

cio

(Alg

oste

ril)

8

sem

anas

-R

educ

ción

del

áre

a Fi

nanc

iado

por

uno

mul

ticé

ntri

co:

sin

infe

cció

n ni

esc

ara

necr

ótic

a/(4

7)/d

extr

anóm

ero

(máx

imo)

de la

úlc

era

de lo

s fa

bric

ante

s re

side

ncia

s92

pac

ient

es(D

ebri

san)

(45

)-E

fect

os a

dver

sos

(Lab

. Bro

thie

r).

geri

átri

cas

(17)

Ret

irad

as: 1

0 al

gina

to, 2

2 y

derm

atol

ogía

(3)

dext

ranó

mer

oSe

aman

et a

l.,

EC

AE

E.U

U.;

dom

icili

o Pa

cien

tes

con

UPP

(II

a I

V)/

35A

pósi

to c

on in

dica

dor

5 ca

mbi

os d

e -C

ompo

rtam

ient

o C

ambi

os d

e ap

ósit

os

2000

y ce

ntro

s de

larg

a pa

cien

tes

(Sig

naD

ress

) (1

7)/h

idro

colo

ide

após

ito

(13

días

)de

l apó

sito

real

izad

os p

or c

uida

dore

s.

esta

ncia

algi

nato

(C

omfe

el P

lus)

(18

).

-Úlc

eras

cic

atri

zada

sFi

nanc

iado

por

uno

Si

fue

nec

esar

io s

e re

llenó

-F

acili

dad

de u

sode

los

fabr

ican

tes

(Con

vate

c)la

ulc

era

con

hidr

ofib

ra

o co

n hi

droc

oloi

de

Sebe

rn, 1

986

EC

AE

E.U

U.;

resi

denc

iaPa

cien

tes

con

UPP

(es

tadi

os I

I Po

liure

tano

(Te

gade

rm)

8 se

man

as-Ú

lcer

as c

icat

riza

das

y II

I/48

pac

ient

es (

77 ú

lcer

as)

(22)

/gas

a sa

lina

(12)

-Cos

te

Seel

ey e

t al.,

E

CA

EE

.UU

.; un

idad

>

18 a

ños

con

UPP

est

adio

2

HC

L (D

uode

rm)

20/E

P 8

sem

anas

o

- Tas

a de

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Hidrogeles frente a hidrogelesNo hay diferencias en el tiempo dedesbridamiento asociando enzimas (es-treptoquinasa + estreptodornasa) a hi-drogel frente a hidrogel solo, según eltrabajo de Martin et al. (33) con evi-dencia moderada.

Espumas de poliuretano frente a hidrocoloidesCinco estudios comparan las diferen-cias entre espumas de poliuretano ehidrocoloide (34-38). Se ha elimina-do un estudio (Amione (34)) debidoa que ofrecía muy baja calidad de evi-dencia.

Uno de ellos, Seeley (35) (eviden-cia moderada), obtiene resultados igua-les con ambos productos (8/20 cica-trizaciones en ambos casos), pero alser de muestra pequeña no se ha in-cluido en el metaanálisis de la Tabla6. En ella podemos encontrar una li-gera ventaja a favor de los apósitos deespuma de poliuretano (31,28% deúlceras cicatrizadas frente a 27,51%con hidrocoloides), pero sin llegar atener significación estadística. Por tan-to, hay que concluir en la ausencia dediferencias entre ambos tratamientos.

Otros productosPor muy baja calidad de la evidenciase han eliminado dos artículos quecomparan dextranómero con gasa sa-lina, (Ljungberg (39)) y dextranóme-ro vs. hipoclorito y gasa (Nasar (40)).

Meaume et al. (41) (evidencia mo-derada), compararon silicona e hi-dropolímero sin encontrar diferenciasen la tasa de cicatrización (RR= 1,13,IC 95%= 0,57-2,21).

Finalmente, Graumlich et al. (42)(evidencia alta), compararon colágenofrente a hidrocoloide sin encontrar tam-poco diferencias significativas entre am-bos (RR= 1,03, IC 95%= 0,64-1,66).

Coste-efectividadSe han identificado 15 estudios condatos sobre coste del tratamiento deUPP con distintos productos. Tres es-tudios (10, 31, 40) han sido elimina-dos del análisis debido a que ofrecenuna calidad de evidencia muy baja.

La mayoría de estudios —seis—comparan el coste del tratamiento con

apósitos hidrocoloides frente a gasa(12-15, 17, 18). Las conclusiones detodos los estudios, excepto uno (18),es que el coste del tratamiento con hi-drocoloide es significativamente me-nor que el coste del tratamiento congasa, fundamentalmente debido al me-nor tiempo de trabajo de enfermeríanecesario.

Dos estudios comparan hidroco-loides frente a otros productos (9, 42).Muller et al. (9) (evidencia baja) en-cuentran que el coste del tratamientocon colagenasa es menor que el costedel tratamiento con hidrocoloide,mientras que Graumlich et al. (42)(evidencia alta) muestran un menorcoste del tratamiento con hidrocoloi-de frente al empleo de colágeno, conuna efectividad clínica similar.

Tres estudios analizan los costes deltratamiento con espumas de poliure-tano (23, 26, 43) y encuentran que elcoste es menor con estos productosfrente al tratamiento con gasa salina,nuevamente debido al menor tiempode trabajo de enfermería requerido.Ohura et al. (43) (evidencia baja) in-forman de que el coste del tratamien-to con apósitos basados en cura en am-biente húmedo (hidrocoloide, hidro-polímero) junto a un algoritmo de de-cisión, es menor que el coste del tra-tamiento con cura tradicional (gasa yproductos tópicos) tanto utilizandoalgoritmo como sin él.

Finalmente, hay un estudio (25)de evidencia baja, que analiza el tra-tamiento con un producto modula-dor de proteasas. Aunque este estudiono informa sobre los costes directos niindirectos del tratamiento en térmi-nos monetarios, concluye que el tra-tamiento con el producto moduladorde proteasas requiere un menor nú-mero de cambios de apósito y un me-nor período de hospitalización hastala cicatrización de las úlceras.

Comportamiento del apósitoOcho estudios presentan informaciónsobre el comportamiento del apósito,facilidad de uso y confort (10, 28, 29,34-37, 44). De ellos se han elimina-do del análisis dos estudios que ofre-cían muy baja calidad de evidencia(10, 34).

Tres estudios comparan diversos ti-pos de apósitos hidrocoloides entre sí(28, 29, 44). Seaman et al. (29) con-cluyen que no hay diferencias en du-ración del apósito ni indicadores de fa-cilidad de uso entre el apósito hidro-coloide con indicador de cambio y elhidrocoloide con alginato. Day (28)encuentra que un apósito hidrocoloi-de con forma triangular (Duoderm®)es más fácil de aplicar en UPP locali-zadas en el sacro que un apósito hi-drocoloide de forma oval (Tegasorb®).Igualmente, la colocación del apósitotriangular con la punta hacia abajo per-mite una mayor duración del mismo.Banks (44) concluye que no hay dife-rencias en el comportamiento del apó-sito hidrocoloide Tegasorb® y el apósi-to Granuflex® en cuanto a capacidadde absorción y estado de la piel periul-ceral, aunque el apósito hidrocoloideTegasorb® es evaluado por las enfer-meras con mejor comportamiento encuanto a adherencia y transparencia.

Otros 3 estudios comparan apósi-tos de espuma de poliuretano con apó-sitos hidrocoloides (35-37). Tanto Ba-le (36) como Thomas (37) concluyenque los apósitos de espuma de poliu-retano ofrecen mejor comportamien-to de manejo del exudado que los hi-drocoloides. Los tres estudios coinci-den en que la retirada de los apósitosde espuma de poliuretano es más fá-cil que los hidrocoloides. Con respec-to al tiempo de mantenimiento delapósito colocado (37), no encuentrandiferencias entre ambos tipos.

DISCUSIÓNLos resultados de la revisión que he-mos realizado muestran la existenciade pruebas a favor de la mayor efica-cia clínica de los apósitos basados encura en ambiente húmedo frente a losapósitos tradicionales o de cura en am-biente seco. Los apósitos de tipo hi-drocoloide son los que acumulan ma-yor número de estudios a favor de sueficacia. Creemos que esto es debido,al menos en parte, al mayor tiempotranscurrido desde el inicio de su usoclínico. En este aspecto coincidimoscon otros investigadores que han rea-lizados revisiones sobre distintos tiposde heridas crónicas (5, 7, 45, 46).



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También existen pruebas de la ma-yor eficacia de los hidrogeles y algina-tos frente a la cura tradicional, aun-que aún es escaso el número de estu-dios existentes. La situación con res-pecto a las espumas de poliuretano esalgo más confusa. Los estudios que lascomparan frente a la cura seca son po-cos y de tamaño muestral pequeño, loque no permite una conclusión defi-nitiva. Sin embargo, sí hemos encon-

trado datos, al compararlos entre sí,de que su eficacia clínica sería, al me-nos, igual a la de los hidrocoloides, locual permite generar evidencias, aun-que de forma indirecta, de su supe-rioridad sobre la cura tradicional. Eneste punto, nuestra revisión aportanueva información con respecto a lasrevisiones previas, que no extraía nin-guna conclusión sobre la eficacia delas espumas de poliuretano (7, 45, 46)

y confirma los resultados obtenidos en2005 por el NICE (5).

En términos de eficacia clínica,medida por cicatrización completa delas úlceras, no hemos encontrado di-ferencias entre las distintas familias deapósitos de cura en ambiente húme-do (según su composición). Este re-sultado, similar al presentado en otrasrevisiones (5, 45), podría hacer pen-sar, en una primera lectura, que los di-

Tabla 3. Eficacia clínica de apósitos hidrocoloides frente a cura seca

Estudios Hidrocoloide* Cura seca* RR** IC 95% Calidad de la evidencia

Aguiló, 2001 20/35 10/35 2,00 1,10-3,63 Moderada

Alm, 1989 11/25 5/31 2,73 1,09-6,82 Alta

Colwell, 1993 11/48 1/49 11,23 1,51-83,65 Baja

Gorse, 1987 54/76 26/52 1,42 1,05-1,93 Baja

Kim, 1996 21/26 14/18 1,04 0,76-1,42 Baja

Matzen, 1999 5/17 0/15 9,80 0,50-163 Baja

Muller, 2001 7/11 11/12 0,69 0,43-1,12 Baja

Xakellis, 1992 16/18 18/21 1,04 0,82-1,32 Baja

*Ulceras cicatrizadas/úlceras tratadas.

**Riesgo relativo.

Tabla 4. Metaanálisis comparativo del uso de los hidrocoloides frente a la cura seca

Estudios (n= 4)* Hidrocoloide** Cura seca** RR*** IC 95% Peso (%)

Aguiló, 2001 20/35 10/35 2,00 1,10-3,63 30,8

Alm, 1989 11/25 5/31 2,73 1,09-6,82 20,4

Colwell, 1993 11/48 1/49 11,23 1,51-83,65 6,3

Gorse, 1987 54/76 26/52 1,42 1,05-1,93 42,6

Total 96/184 42/167 2,05 1,20-3,52 100%

*Estudios incluidos tras análisis de sensibilidad (50 o más pacientes incluidos en el estudio).

**Ulceras cicatrizadas/úlceras tratadas.

***Riesgo relativo. Modelo de efectos aleatorios (DerSimonian-Laird).

Q de heterogeneidad: 6,91, P= 0,07466.

Tabla 5. Metaanálisis comparativo del uso de los productos basados en la cura húmeda frente a la cura seca

Estudios (n= 7)* Cura húmeda** Cura seca o tradicional** RR*** IC 95% Peso (%)

Aguiló, 2001 (hidrocoloide vs. gasa) 20/35 10/35 2,00 1,10-3,63 10,4

Alm, 1989 (hidrocoloide vs. gasa) 11/25 5/31 2,73 1,09-6,82 5,3

Colwell, 1993 (hidrocoloide vs. gasa) 11/48 1/49 11,23 1,51-83,65 1,3

Gorse, 1987 (hidrocoloide vs. gasa) 54/76 26/52 1,42 1,05-1,93 21,8

Kaya, 2005 (hidrogel vs. gasa) 21/25 13/28 1,55 1,03-2,33 16,8

Nisi, 2005 (mod. proteas. vs. gasa) 36/40 28/40 1,29 1,02-1,61 26,4

Sayag, 1996 (alginato vs. dextranóm.) 35/47 19/45 1,76 1,21-2,58 18,0

Total 188/296 102/276 1,61 1,28-2,02 100%

*Estudios incluidos tras análisis de sensibilidad (50 ó más pacientes incluidos en el estudio).




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ferentes tipos de productos de CAHson iguales en su eficacia. Sin embar-go, pensamos que es importante ha-cer dos consideraciones. La primera esque la cicatrización es un proceso com-plejo, con diferentes fases que condu-cen a un resultado final, pero que tie-nen requerimientos diferentes, por loque es poco probable que un únicoapósito pueda cumplir de forma efi-caz y a la vez todos los requerimien-tos de la herida crónica en sus dife-rentes fases. Desde este punto de vis-ta, el resultado cicatrización comple-ta de la úlcera no sería un buen indi-cador para valorar diferencias en la efi-cacia de diferentes tipos de apósitos,y posiblemente sería más adecuadoconsiderar resultados parciales de ca-da una de las fases: desbridamiento,granulación, epitelización. En segun-do lugar, puede que la actual clasifi-cación de los apósitos y productos detratamiento de heridas crónicas segúnen su ingrediente principal pueda serinexacta, ya que productos de la mis-ma familia pueden tener una compo-sición diferente. En este sentido, qui-zás sea más adecuada la clasificación apartir de la función del producto quepropone van Rikswijk: absorción delexudado, protección frente a la con-taminación, desbridamiento, ayuda ala granulación, ayuda a la epiteliza-ción, reducción del dolor y trata-miento de la infección (47).

Los productos de CAH son másrentables que el tratamiento en am-biente seco, con gasa o apósitos tradi-cionales. Aunque el número de estu-dios que analizan los aspectos econó-micos del tratamiento local de las UPPno son muchos, las conclusiones que

se extraen de ellos muestran claramentela ventaja de los productos de CAH(hidrocoloides y espumas de poliure-tano) al considerar la dimensión costey efectividad. Aunque los apósitos decura en ambiente húmedo tienen unmayor precio unitario, cuando se con-sidera el coste por proceso, en el quese incluyen otros elementos asociados,número de curas, tiempo de enferme-ría, tiempo de hospitalización, etc., elresultado global es un coste inferior ala alternativa de cura con apósitos degasa. Los resultados publicados porotros autores también respaldan la ren-tabilidad de los productos de CAH tan-to en UPP (45, 48) como en otro tipode heridas crónicas (48, 49).

El comportamiento de los apósi-tos es contemplado en pocas investi-gaciones con diseño de ensayo clíni-co, ya que ha sido considerado un as-pecto secundario frente al resultadoprincipal de cicatrización de la lesión.Sin embargo, desde la perspectiva dela adecuación de los productos CAHa las distintas fases del proceso de ci-catrización, su análisis puede tener bas-tante interés. En nuestra revisión nohemos encontrado diferencias rele-vantes en el comportamiento de losapósitos de tipo hidrocoloides entresí, excepto la influencia de la forma deapósito para el tratamiento de la UPPlocalizadas en sacro. Destacamos el re-sultado favorable de las espumas depoliuretano en el manejo del exuda-do, frente a otros productos de CAH,lo que las hace especialmente indica-das para esta función en las primerasfases del tratamiento local de heridascrónicas. Pensamos que la incorpora-ción de indicadores objetivos del com-

portamiento de los productos de CAHen las distintas fases del proceso, es unaspecto importante a considerar en fu-turas investigaciones sobre la efectivi-dad clínica de estos productos.LimitacionesEsta revisión sistemática presenta al-gunas limitaciones que no podemosdejar de señalar. La heterogeneidad delos resultados de los ensayos clínicosindividuales considerados ha sido alta(tanto por diferencias en el diseño co-mo por tamaños muestrales muy dife-rentes, y a veces insuficientes). Esta cir-cunstancia nos ha obligado a introdu-cir precauciones adicionales en el aná-lisis, como el empleo del modelo deefectos aleatorios —menos sensible ala heterogeneidad— pero con una ma-yor margen de confianza y la exclusióndel análisis conjunto de los estudios demuestra inferior a 50 pacientes, con elfin de comprobar la estabilidad del re-sultado. A pesar de ello, creemos quelos resultados obtenidos ofrecen sufi-cientes garantías de fiabilidad para seraplicados a la práctica clínica.

Un segundo aspecto destacable esla decisión de no incluir en la revisiónlos estudios no publicados. Aunqueesto puede introducir un sesgo de pu-blicación, debido a que estudios conresultados negativos no hayan sido pu-blicados, nuestra decisión se basa endos razones: la primera es la dificul-tad en localizar los estudios no publi-cados y en acceder a sus resultados, yaque la mayoría de los ensayos clínicossobre apósitos son financiados por lascompañías fabricantes y éstas no sue-len difundir los estudios que no en-cuentran un resultado favorable. Ensegundo lugar, los estudios no publi-



Tabla 6. Metaanálisis comparativo del uso de hidrocelulares frente a hidrocoloides

Nº de estudios*: 4 Hidrocelulares** Hidrocoloides** RR*** IC 95% Peso (%)

Bale, 1997 7/29 5/31 1,50 0,53-4,19 22,1

Hondé, 1994 31/80 23/89 1,48 0,95-2,32 44,2

Thomas, 1997 10/50 16/49 0,61 0,31-1,21 33,7

Total 48/159 44/169 1,11 0,60-2,05 100%

*Estudios incluidos tras análisis de sensibilidad (50 o más pacientes incluidos en el estudio).




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cados carecen del filtro que propor-ciona la revisión por pares previa a lapublicación y que casi siempre mejo-ra el artículo y elimina errores y omi-siones. Esta posición es compartidapor otros autores (50-53).

CONCLUSIONESLos productos para el tratamiento deUPP basados en cura en ambiente hú-medo tienen mayor eficacia clínica (ci-catrización) que el tratamiento tradi-cional con gasa (ambiente seco).

No hay diferencias en la eficaciaclínica (cicatrización) de un tipo deproductos de tratamiento en ambien-te húmedo sobre los otros tipos.

Para la selección de un apósito decura en ambiente húmedo se deberá te-ner en cuenta la fase del proceso de ci-catrización y el estado concreto de la le-

sión (tipo de tejido, exudado, carga bac-teriana, localización, en especial las pro-minencias óseas, piel perilesional, etc.)

El coste global del tratamiento deUPP con productos basados en am-biente húmedo (hidrocoloides y espu-mas de poliuretano) es menor que eldel tratamiento tradicional con gasa(ambiente seco).

El apósito hidrocoloide con formatriangular presenta mejor comporta-miento en el tratamiento de UPP lo-calizadas en el sacro.

Los apósitos de espuma de poliu-retano (hidropolímeros) presentan unamayor capacidad de absorción del exu-dado y una mayor facilidad en la reti-rada que los apósitos hidrocoloides.

Algunos de los estudios sobre efi-cacia de los productos de CAH dis-ponibles ofrecen una calidad de evi-

dencia baja o muy baja, debido a erro-res en el diseño y/o en el desarrollo delensayo clínico.

Una parte importante de los ensa-yos clínicos analizados tienen un tama-ño de muestra pequeño, lo cuál dificultala detección de diferencias significati-vas entre los productos comparados.

CONFLICTO POTENCIAL DE INTERESESEste estudio ha sido realizado de for-ma independiente mediante un con-trato de investigación entre el GrupoNacional para el Estudio y Asesora-miento en Úlceras por Presión y He-ridas Crónicas y la Universidad deJaén. Ninguno de los autores tienevinculación alguna con empresas o la-boratorios fabricantes de estos pro-ductos.

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EVIDENCIAS PARA LA PRÁCTICA

¿Juicio clínico o escalas de valoración para identificar a los pacientes en riesgode desarrollar úlceras por presión?

Clinical judgement or assessment scales to identify patients at risk of developingpressure ulcers?1María del Carmen Rodríguez Torres 1Enfermera, Master en el Cuidado de Heridas Crónicas. Certif. Experto UHC. Unidad

de Gestión Clínica Medicina Interna/Pluripatológicos. Hospital Universitario Dr. Sagaz,

Complejo Hospitalario de Jaén.2J. Javier Soldevilla Ágreda 2Enfermero, Área de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas y Medicina

Preventiva. Servicio Riojano de Salud. Profesor E. Geriatrica. EU Enfermería de

Logroño. Certif. Experto UHC. Director GNEAUPP.Correspondencia:J. Javier Soldevilla ÁgredaGNEAUPPPza. Tomás y Valiente 4-bajo26004-Logroño (La Rioja)E-mail: [email protected]

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