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1. EL ABC DE LA ANESTESIA

2. El ABC de la anestesia Pastor Luna Ortiz Profesor Titular del Curso Universitario de Anestesiologa, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Departamento de Anestesia, The American British Cowdray Medical Center; Miembro Honorario del Colegio Mexicano de Anestesiologa. Miembro Honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiologa. Investigador invitado del Departamento de Farmacologa del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Carlos Hurtado Reyes Profesor Asociado del Curso Universitario de Anestesiologa, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Director Mdico y Jefe del Departamento de Anestesia, The American British Cowdray Medical Center. Jorge Romero Borja Profesor Asociado del Curso Universitario de Anestesiologa, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Departamento de Anestesia, The American British Cowdray Medical Center. Editorial Alfil 3. El ABC de la anestesia Todos los derechos reservados por: E 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael 06470 Mxico, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 email: [email protected] www.editalfil.com ISBN 9786078045242 Direccin editorial: Jos Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisin editorial: Irene Paiz, Berenice Flores Diseo de portada: Arturo Delgado Dibujos: Alejandro Rentera Impreso por: Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos 03800 Mxico, D. F. Enero de 2011 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio- nes e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra. 4. Colaboradores Dra. Janet Aguirre Snchez Medicina Interna. Medicina del Enfermo en Estado Crtico. Subjefe del Departamento de Medicina Critica Dr. Ma- rio Shapiro, Centro Mdico ABC, Campus Observatorio. Captulo 8 Dr. Edmundo Alvarado Sil Jefe del Departamento de Fisiologa Pulmonar e Inhaloterapia, Centro Mdico ABC. Captulo 3 Dr. Rafael lvarez Gonzlez Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 38 Dr. Humberto lvarez Rosales Mdico Anestesilogo. Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Captulo 19 Dr. Ildefonso Aorve Ramrez Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 1 Dr. Francisco Javier Anthn Mndez Residente de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulo 38 Dra. Nora Bernal Ros Residente de Primer Ao de Anestesiologa, Hospital ABC. Captulo 36 Dra. Gabriela Briones Corona Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 31 Dr. Juan Pablo Camacho Montoya Mdico Adscrito, Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulos 25, 26, 38 Dra. Roxana Carb Zabala Departamento de Fisiologa, Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Captulo 11 V 5. VI (Colaboradores)El ABC de la anestesia Dra. Gabriela Cardona Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 15 Dra. Alma Cecilia Carral Carrasco Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 19 Dra. Carolina Ibet Cervera Buenfil Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 33 Dr. Gerardo Cobos Salcedo Mdico Cirujano, Ingeniero en Informtica. Maestro en Ciencias Mdicas. Investigador Bsico. Captulo 14 Dra. Vernica Coln Espinosa Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 32 Dr. Juan Antonio Covarrubias Vela Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulos 12, 24 Dr. Jess Adn Cruz Villaseor Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 19 Dra. Fabiola de los Santos Crdenas Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulos 12, 24 Dr. Leonardo del Valle Mondragn Departamento de Farmacologa. Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Captulo 6 Dr. Guillermo Domnguez Cherit Mdico Adscrito al Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Captulo 27 Dra. Mnica Isabel Domnguez Cid Mdico Adscrito, Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulo 38 Dr. Misael Domnguez Ruiz Mdico General, egresado de la Facultad de Medicina, UNAM. Captulo 19 Dra. Berenice Domnguez Zarco Centro Mdico ABC, Staff, Oftalmologa. Captulo 30 Dra. Mara del Socorro Espritu Muoz Mdico Adscrito al Departamento de Anestesiologa. Centro Mdico ABC. Captulos 20, 33 Dra. Mara Teresa Esquinca Cruz Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 23 6. VIIColaboradores Dr. Pablo Luis Fernndez Daza Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 23 Dr. Jos Luis Garca Flores Mdico Adscrito, Residente de Anestesiologa de Tercer Ao, Centro Mdico ABC. Captulos 12, 24, 25, 26 Dra. Mariana G. Garca Hernndez Centro Mdico ABC, Residente de Tercer Ao de Anestesiologa. Captulos 9, 30 Dra. Taryn Garca Meza Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 32 Dr. Vctor Garca Navarrete Anestesilogo General, Anestesilogo Pediatra. Egresado del Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Gmez. Mdico Adscrito al Hospital ngeles Lomas. Captulo 19 Dra. Brenda G. Gonzlez Carmona Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 39 Dr. Rodrigo Isaac Gonzlez Varela Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Baja California. Captulo 16 Dr. Miguel ngel Gonzlez Velzquez Mdico Adscrito, Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulo 38 Dr. Abrahm Gutirrez Grados Mdico Staff del Hospital ABC. Anestesia Cardiovascular, Instituto Nacional de Cardiologa. Captulo 29 Dr. Roberto Guzmn Nuques Anestesiologa y Medicina Crtica del Centro Mdico ABC. Captulos 25 y 26 Dra. Marisol Hernndez Garay Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 39 Dra. Berenice Carolina Hernndez Porras Residente de Tercer Ao, Centro Mdico ABC. Captulo 22 Dr. Carlos Hernndez Rosas Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 39 Dra. Mariana Isabel Herrera Guerrero Mdico Residente de Anestesiologa. Centro Mdico ABC. Captulos 20, 27 Dr. Carlos Hurtado Reyes Jefe del Departamento de Anestesiologa. Director del Cuerpo Mdico. Centro Mdico ABC. Captulo 1 7. VIII (Colaboradores)El ABC de la anestesia Dr. Alejandro V. Jimnez Casillas Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulos 15, 39 Dra. Adriana Jimnez Ramos Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 31 Dr. Andrs Eduardo Loaiza Montoya Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 32 Dra. Sofa Lpez Residente de Tercer Ao, Centro Mdico ABC. Captulo 1 Dr. Pastor Luna Ortiz Profesor Titular del Curso Universitario de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico de la subespecialidad de Anestesiologa, Hospital ABC. Jefe Honorario del Departamento de Anestesia del Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Miembro Honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiologa. Captulos 11, 15, 16, 17, 35, 36, 37 Dr. Martn Martnez Rosas Departamento de Fisiologa, Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Captulos 11, 16 Dr. Rafael Ignacio Martnez Tejeda y Ramos Mdico Staff Centro Mdico ABC. Miembro del ASA. Miembro del Colegio y la Federacin Mexicana de Aneste- siologa. Captulo 30 Dra. Cecilia U. Mendoza Popoca Anestesiloga del Centro Mdico ABC. Captulo 21 Dra. Estela Melman Szteyn Ex jefa del Departamento de Anestesia y Terapia Respiratoria, Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Gmez. Acadmico Titular de las Academias Nacional de Medicina y Mexicana de Pediatra. Adscrita al Hospital ABC, Departamento de Anestesia. Captulo 19 Dr. lvaro Mesa Pachn Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 19 Dra. Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska Residente de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulos 2, 9 Dr. Enrique Monares Zepeda Mdico Intensivista Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva del Centro Mdico ABC. Captulo 40 Dr. Marco Antonio Montes de Oca Sandoval Jefe de Residentes, Departamento de Medicina Crtica y Terapia Intensiva Dr. Mario Shapiro, Centro Mdico ABC. Captulo 4 8. IXColaboradores Dra. Thalpa Guadalupe Montoya Peuelas Mdico Adscrito al Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulo 27 Dr. Gerardo Ochoa Anaya Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulo 33 Dr. Horacio Olivares Mendoza Mdico Adscrito, Centro Mdico ABC. Captulo 22 Dr. Jaime Pablo Ortega Garca Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC, Campus Santa F. Captulos 2, 15 Dr. Enrique Pazos Alvarado Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 19 Dra. Nourghia Soraya Peredo Guzmn Residente de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 31 Dr. Mario A. Quintero Garca Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulos 15, 39 Dr. Francisco Jos Ramrez Flores Residente del Tercer Ao de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulos 25 y 26 Dra. Sandra Raya Santoyo Mdico Cirujano. Maestra en Ciencias Mdicas: especialidad en Investigacin Clnica. Captulo 13 Dra. Elisa Rionda Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 15 Dra. Mara Vanessa Rodrguez Prez Anestesiologa General, Centro Mdico ABC, y Anestesiologa Peditrica por INP de la SSA. Captulo 19 Dr. Joel Rodrguez Reyes Mdico Adscrito, Anestesiologa y Terapia Intensiva, Centro Mdico ABC. Captulo 18 Dr. Jorge Romero Borja Profesor Adjunto de Anestesiologa, UNAM. Anestesia Cardiotorcica, Centro Mdico ABC. Captulos 17, 28 Dr. Juan Pablo Snchez Rodrguez Mdico Staff de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 9 Dr. Gustavo Snchez Torres Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Departamento de Instrumentacin Electromecnica. Captulo 7 9. X (Colaboradores)El ABC de la anestesia Dr. Mario Surez Morales Anestesilogo del Centro Mdico ABC. Captulo 21 Dr. Adalberto L. Toro Matos Mdico Anestesilogo Staff, Hospital ABC. Profesor del Curso Universitario de la Especialidad de Anestesiologa. Ex jefe del Departamento de Anestesiologa, Hospital Central Militar. Captulo 5 Dr. Armando Torres Gmez Cirujano Ortopedista y Traumatlogo, Investigador Clnico. Maestro en Ciencias Mdicas. Asociacin Mdica del Centro Mdico ABC. Captulos 13, 14 Dr. Rubn Valdespn Prez Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 23 10. Contenido Prefacio XV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz, Carlos Hurtado Reyes, Jorge Romero Borja Prlogo XVII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leobardo C. Ruiz Prez Introduccin XIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jos Halabe Cherem Captulo 1. Valoracin preanestsica 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carlos Hurtado Reyes, Sofa Lpez, Ildefonso Aorve Ramrez Captulo 2. Fisiologa respiratoria 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaime Pablo Ortega Garca, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska Captulo 3. Pruebas de funcin pulmonar 37. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Edmundo Alvarado Sil Captulo 4. Insuficiencia respiratoria aguda 43. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marco Antonio Montes de Oca Sandoval Captulo 5. Farmacologa de los anestsicos intravenosos 61. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adalberto L. Toro Matos Captulo 6. La farmacognosia en el campo de la anestesiologa 137. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leonardo del Valle Mondragn Captulo 7. Aparato cardiovascular. Una red de control vital 147. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gustavo Snchez Torres Captulo 8. Frmacos vasoactivos en anestesia 161. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Janet Aguirre Snchez Captulo 9. Tcnicas anestsicas 169. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Pablo Snchez Rodrguez, Mariana G. Garca Hernndez, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska Captulo 10. Manejo de la va area 183. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Pablo Camacho Montoya, Jos Luis Garca Flores Captulo 11. Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica 215. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Martn Martnez Rosas, Roxana Carb Zabala, Pastor Luna Ortiz Captulo 12. Transfusin y ahorro hemtico perioperatorio 231. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Antonio Covarrubias Vela, Fabiola de los Santos Crdenas, Jos Luis Garca Flores Captulo 13. Seleccin de literatura cientfica en anestesia 243. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI 11. XII (Contenido)El ABC de la anestesia Armando Torres Gmez, Sandra Raya Santoyo Captulo 14. Anlisis e interpretacin de datos en la literatura cientfica en anestesia 251. . . . . . . . . . . . . Armando Torres Gmez, Gerardo Cobos Salcedo Captulo 15. Hipotermia perioperatoria 257. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaime Pablo Ortega Garca, Pastor Luna Ortiz, Mario A. Quintero Garca, Elisa Rionda, Alejandro V. Jimnez Casillas, Gabriela Cardona Captulo 16. Canales de potasio dependientes de ATP (IKATP) y su papel fisiopatolgico 273. . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz, Martn Martnez Rosas, Rodrigo Isaac Gonzlez Varela Captulo 17. Reposicin de la volemia durante la anestesia. Coloides y cristaloides 283. . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz, Jorge Romero Borja Captulo 18. Sedacin inhalatoria mediante el dispositivo conservador de anestsico AnaConDaR 295. . Joel Rodrguez Reyes Captulo 19. Anestesia en el paciente peditrico 299. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estela Melman Szteyn, Vctor Garca Navarrete, Misael Domnguez Ruiz, Jess Adn Cruz Villaseor, Humberto lvarez Rosales, Mara Vanessa Rodrguez Prez, Alma Cecilia Carral Carrasco, Enrique Pazos Alvarado, lvaro Mesa Pachn Captulo 20. Anestesia en ciruga ambulatoria 429. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara del Socorro Espritu Muoz, Mariana Isabel Herrera Guerrero Captulo 21. Anestesia en neurociruga 439. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cecilia U. Mendoza Popoca, Mario Surez Morales Captulo 22. Anestesia en ciruga oncolgica 471. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Horacio Olivares Mendoza, Berenice Carolina Hernndez Porras Captulo 23. Anestesia obsttrica 481. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rubn Valdespn Prez, Mara Teresa Esquinca Cruz, Pablo Luis Fernndez Daza Captulo 24. Anestesia en ciruga de trauma 493. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Antonio Covarrubias Vela, Jos Luis Garca Flores, Fabiola de los Santos Crdenas Captulo 25. Anestesia en el paciente en estado crtico I 503. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roberto Guzmn Nuques, Francisco Jos Ramrez Flores Captulo 26. Anestesia en el paciente en estado crtico II 519. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roberto Guzmn Nuques, Francisco Jos Ramrez Flores Captulo 27. Anestesia en ciruga baritrica 539. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thalpa Guadalupe Montoya Peuelas, Guillermo Domnguez Cherit, Mariana Isabel Herrera Guerrero Captulo 28. Anestesia en enfermedad pulmonar obstructiva crnica 551. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jorge Romero Borja Captulo 29. Anestesia en el paciente geritrico 563. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abrahm Gutirrez Grados, Fabiola de los Santos Crdenas Captulo 30. Anestesia en oftalmologa 575. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rafael Ignacio Martnez Tejeda y Ramos, Berenice Domnguez Zarco, Mariana Garca Hernndez Captulo 31. Anestesia en otorrinolaringologa. Anatoma y fisiologa 585. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gabriela Briones Corona, Adriana Jimnez Ramos, Nourghia Soraya Peredo Guzmn Captulo 32. Anestesia y ciruga ortopdica 597. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andrs Eduardo Loaiza Montoya, Vernica Coln Espinosa, Taryn Garca Meza Captulo 33. Anestesia en ciruga plstica 609. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara del Socorro Espritu Muoz, Carolina Ibet Cervera Buenfil, Gerardo Ochoa Anaya Captulo 34. Anestesia en ciruga torcica 619. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz, Francisco Javier Anthn Mndez 12. XIIIContenido Captulo 35. Anestesia cardiovascular 629. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz Captulo 36. Anestesia en hipertensin arterial sistmica 637. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz, Nora Bernal Ros Captulo 37. Anestesia en valvulopatas cardiacas adquiridas 653. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz Captulo 38. Anestesia para ciruga maxilofacial 665. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miguel ngel Gonzlez Velzquez, Rafael lvarez Gonzlez, Mnica Isabel Domnguez Cid, Juan Pablo Camacho Montoya, Francisco Javier Anthn Mndez Captulo 39. Anestesia para ciruga de aorta abdominal 677. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alejandro V. Jimnez Casillas, Marisol Hernndez Garay, Mario A. Quintero Garca, Carlos Hernndez Rosas, Brenda G. Gonzlez Carmona Captulo 40. Reanimacin cardiopulmonar durante la anestesia 689. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enrique Monares Zepeda ndice alfabtico 701. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. Prefacio Dr. Pastor Luna Ortiz, Carlos Hurtado Reyes, Jorge Romero Borja El texto que aqu se presenta tiene la finalidad de brindar una visin ordenada de los principales temas que com- prenden el apasionante campo de la anestesiologa. Esta obra naci de la idea de proporcionarle a los mdicos residentes,estudiantesdelaespecialidad,lasbasesenlas que ella se sustenta, para que sirva como una gua en la cual puedan encontrar la mayora de los temas que la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM) ha pedido cubrir en la enseanza de su Programa nico de Especialidades Mdicas (PUEM). El libro consta de 40 captulos que abarcan desde la valoracin preanestsica, la fisiologa pulmonar y las pruebas respiratorias que son bsicas para la administracin de una anestesia segura, hasta la funcin cardiovascular, cuyo conoci- miento es indispensable para lograr la estabilidad hemo- dinmica, la cual debe ser el objetivo principal en todo periodo perioperatorio. El manejo de la va area y las tcnicas anestsicas, los frmacos vasoactivos, la transfusin sangunea y el ahorro hemtico en el transoperatorio, el control de la temperatura y la reposicin de la volemia son temas que tambin se describen aqu. Asi- mismo, orienta a los residentes a conocer la seleccin de la literatura cientfica en anestesia y la interpretacin de datos publicados en las revistas mdicas. En una segunda parte se presentan los mtodos ade- cuados para una correcta administracin de la anestesia en las diferentes especialidades de las que constan la medicina y la ciruga en general, como son la anestesia en pediatra, en ciruga ambulatoria, en neurociruga, en ciruga oncolgica, en ginecoobstetricia, en ciruga de trauma, baritrica y geritrica, en ciruga de ortopedia, en ciruga plstica y reconstructiva, y en ciruga de trax y cardiovascular, as como la ciruga en pacientes con enfermedades de las vlvulas cardiacas y aneurisma de aorta abdominal, y en pacientes en estado crtico. Un tema de vital importancia que no cubren la mayora de los libros de texto es el manejo correcto de los pacientes con paro cardiaco, para lo cual existe un captulo de reanimacin cardiopulmonar durante la anestesia. Queremos dar las gracias nuestras gracias ms sin- ceras a los colegas que contribuyeron a la preparacin deestaobra;todosellossonmiembrosdelDepartamento de Anestesia y Terapia Intensiva del Centro Mdico ABC, que plasmaron su experiencia y dedicacin al incluir en cada uno de los captulos los momentos vivi- dos en las salas de operaciones. A los mdicos residentes que colaboraron en la preparacin de los manuscritos, cuya ayuda fue de gran valor. Estamos en deuda con todas las personas excepcionales que contribuyeron sus- tancialmente a iniciar y organizar una gran parte de la informacin y que han participado de una u otra forma durante el tiempo que tom la elaboracin de este libro. Queremos expresar nuestro eterno agradecimiento al Centro Mdico ABC y a sus Directivos, en especial al Lic. Alejandro Alfonso, por su apoyo incondicional, al Dr. Elas Horta Director de Asuntos Mdicos y al Dr. Carlos Hurtado Reyes Director Mdico de dicha institucin por su gran esfuerzo para que esta obra lograra su objetivo. Un profundo agradecimiento a la secretaria del Departamento de Anestesia, la Srita. Patri- cia Meja, cuya eficiente labor asistencial fue de gran vala para recopilar todos los captulos, corregirlos y ordenarlos. Al Lic. Jos Paiz Tejada Director General de Editorial Alfil y a Berenice Flores editora del manuscrito, y a todo su equipo por sus valiosos conse- jos y conseguir tener a tiempo esta obra. XV 14. XVI (Prefacio)El ABC de la anestesia 15. Prlogo Leobardo C. Ruiz Prez El ABC de la anestesia es un libro concebido y elaborado para tener como lectores a estudiantes de medicina, m- dicos residentes y especialistas interesados en esta rama de la medicina, tan esencial en la prctica moderna y cientfica que demanda la actual sociedad. Desde los inicios de la humanidad se ha buscado evitar o mitigar las molestias del dolor y facilitar la curacin. Para ello se han investigado una infinidad de medios. Durante la poca del Mxico prehispnico los mdicos y curanderos realizaban procedimientos quirrgicos au- xiliados por remedios que mitigaban o abolan el dolor. A la llegada de los conquistadores, stos prefirieron a los mdicos indgenas por sus curaciones menos agresivas y dolorosas, as como de ms rpidos y mejores resultados. En la primera mitad del siglo XIX se inici de manera formal la prctica de la anestesia, cuando el odontlogo Henry Welch llev a cabo las primeras extracciones sin dolorutilizandoelxidonitroso.Enoctubrede1846Wi- lliam Morton realiz la primera ciruga bajo anestesia por inhalacin en el Hospital General de Massachusets, considerndose ste el primer evento anestsico formal. Sin que existan datos fidedignos, las crnicas de la Gue- rra de Intervencin Estadounidense en Mxico consig- nan que en el desembarco en Veracruz el cirujano John Porter realiz la amputacin de una pierna a un soldado previamente anestesiado con ter sulfrico. En Mxico existe ya una larga experiencia en el campo de la anestesia, la cual se remonta al siglo XIX, e in- clusive lo que se podra concebir como la primera anestesia raqudea con cocana realizada por el Dr. Ramn Pardo en la ciudad de Oaxaca. A partir de entonces la anestesia se convirti en un procedimiento habitual en los hospitales. Es justo destacar la participacin del Dr. Benjamn Bandera, quien no slo promueve el desarrollo de la especialidad, sino tambin la formacin de nuevos especialistas y el reconocimiento por parte de la Academia Nacional de Medicina. Enlosdiferentescaptulos,losautoresdellibro ElABC de la anestesia cubren ampliamente los conocimientos, tcnicas y equipo necesarios para la prctica profesional de la especialidad, al mismo tiempo que ofrecen al paciente la seguridad necesaria en los diferentes procedimientos. La evaluacin, consulta y preparacin del paciente para la anestesia constituye hoy en da el paso inicial y fundamental; el mdico anestesilogo conoce con anticipacin e integralmente a la persona y de esa manera es capaz de seleccionar la tcnica anestsica ms segura, lo cual permite una mejor evolucin posoperatoria. El dominio de la farmacologa es fundamental para el manejo adecuado de los medicamentos y para prever las posibles complicaciones. Igual de importante es conocer la fisiologa cardiopulmonar, no slo para el periodo transoperatorio, sino tambin para el mejor desempe- o de los anestesilogos en los servicios de cuidados intensivos. El manejo del dolor constituye en la actualidad un campo de importancia capital para lograr el bienestar y mejorar la calidad de vida de los pacientes. De ah que sea necesario destacar el tratamiento de este sntoma, no slo durante el acto quirrgico, sino tambin inmediata- mente despus, as como en la obstetricia y en la realizacin de procedimientos diagnsticos o teraputicos. En esta obra se le otorga la importancia debida a la anestesia en grupos poblacionales especficos, como los ancianos, los cardipatas y los enfermos crnicos. El nio representa un reto especial por su vulnerabilidad, por lo que en el captulo 19 se analiza ante diferentes si- tuaciones y problemas. XVII 16. XVIII (Prlogo)El ABC de la anestesia La ms destacada contribucin de la publicacin El ABC de la anestesia habr de darse en la enseanza y la formacin de los especialistas que Mxico requiere, no slo en los grandes centros urbanos, sino fundamental- mente en los hospitales de segundo y tercer niveles, para de esa manera hacer realidad el Derecho a la proteccin de la salud, consignado en la Ley Suprema de la Na- cin. 17. Introduccin Jos Halabe Cherem El libro el ABC de la Anestesia engloba en sus 40 captulos los temas actualizados a los que un mdico anestesilogo se va a enfrentar en la prctica cotidiana. En cada uno de los captulos se vierten los adelantos ms importantes para que el mdico anestesilogo brinde en forma oportuna el mejor manejo al paciente. Este libro incluye varios de los temas que el Programa nico de Especiali- dades Mdicas (PUEM) exige en el adiestramiento de un mdico residente. Los editores del libro el Dr. Pastor Luna Ortz, el Dr. Carlos Hurtado Reyes y el Dr. Jorge Romero Borja, profesores del Curso de Anestesia de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, durante muchos aos han tenido la visin de realizar este libro con la inclusin de todos los residentes de anestesia, siempre asesorados por un mdico anestesilogo tratante del Centro Mdico ABC. El Centro Mdico ABC es una institucin de asistencia privada, con una gran trayectoria acadmica, que cuenta con 170 residentes de posgrado inscritos en la Divisin de Estudios Superiores de la Facultad de Medi- cina de la UNAM; entre las especialidades de dichos estudios se cuenta con la de anestesia, que tiene un gran reconocimiento nacional e internacional. Preocupados y ocupados por seguir con la educacin, nuestra institucin se ha comprometido a editar estos libros que le ser- virn no slo al residente de anestesia y los mdicos anestesilogos, sino que ser de utilidad tambin para los alumnos de las escuelas de medicina, los mdicos generales y los especialistas de otras ramas . Continuar con el binomio enseanzaaprendizaje es una de las metas primordiales de la medicina y los edito- resdeestelibroestncumpliendoconesapremisa.Estoy seguro de que este libro contribuir a incrementar los conocimientos de una manera didctica, lo cual resultar de gran utilidad. Felicito a los editores y autores de esta obra y los incito a continuar por el camino de la asistencia, la docencia y la investigacin en beneficio de la calidad y calidez que debemos otorgar a nuestros pacientes coti- dianamente. XIX 18. XX (Introduccin)El ABC de la anestesia 19. EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.E Captulo 1 Valoracin preanestsica Carlos Hurtado Reyes, Sofa Lpez, Ildefonso Aorve Ramrez La evaluacin preoperatoria del paciente sometido a ciruga tiene el fin de abordar las cuestiones relativas a la seguridad y la eficacia del proceso perioperatorio. El principal objetivo de la valoracin preoperatoria consiste en permitir la ejecucin del procedimiento quirrgico requerido o deseado con la mnima exacerbacin de alguna enfermedad preexistente, evitar nuevas morbilidades y permitir una adecuada y rpida recuperacin para el paciente. El hecho de que un paciente quirrgico requiera tratamiento posoperatorio en una unidad de terapia intensiva muchas veces depende de que cualquier patologa conocida haya sido perfectamente identificada y tratada antes del procedimiento quirrgico, lo cual depende de una adecuada valoracin preanestsica. En caso de pacientes con patologas no complicadas generalmente son suficientes las valoraciones preanes- tsicas del cirujano y del anestesilogo el da de la ciruga. Sin embargo, muchos otros pacientes requerirn una valoracin ms extensa, dependiendo de su estado de salud. Dicha valoracin puede requerir la participacin de un equipo completo de especialistas que con- duzcaalaevaluacin,queencasosseleccionadospuede incluir la admisin a una unidad de terapia intensiva para la optimizacin preoperatoria. En diversos estudios se ha visto que a los pacientes identificados como de alto riesgo a quienes se les brinda una mejora de su condicin de salud antes del procedimiento quirrgico, se les proporciona al mismo tiempo una reduccin importante en la mortalidad, as como de los costos hospitalarios, ya que se disminuyen los incidentes periopera- torios y la necesidad de un ingreso a terapia intensiva, as como el tiempo de recuperacin posoperatorio. En los pacientes que requieran la valoracin de un especialista, aparte del anestesilogo, se recomienda su ingreso al hospital al menos un da previo al procedimiento quirrgico, con el fin de que se puedan realizar los exme- nes requeridos y su interpretacin, y en todo caso iniciar el manejo que permita la optimizacin del estado actual de salud. La valoracin preanestsica se debe enfocar en la ga- ranta de la realizacin segura de los procedimientos anestsico y quirrgico; slo el equipo de anestesia puede determinar la salud de un paciente para la administracin de la anestesia y decidir la tcnica de anestesia apropiada. La historia y el examen fsico proporcionado por otros especialistas brindan la informacin al personal de anestesia para hacer aquella determinacin. Se debe establecer un marco que reduzca al mnimo la probabilidad de descuidos preoperatorios y desgracias que conduzcan a la siguiente pregunta: por qu ocurren complicaciones en los pacientes sanos? FASES DE LA VALORACIN PREANESTSICA Entrevista y documentacin El primer paso en la valoracin preanestsica lo constituye la documentacin de las condiciones preexistentes y su optimizacin. Se inicia con la identificacin de la necesidad del procedimiento quirrgico, el impacto que tendr el mismo sobre la condicin actual, si es urgente o no realizar- lo y la anticipacin de las consecuencias en caso de que 1 20. 2 (Captulo 1)El ABC de la anestesia se decidiera posponer o suspender el procedimiento quirrgico. Se debe realizar una historia clnica completa o ac- tualizarla en caso de que exista una previa e investigar sobre la presencia de alergia a medicamentos, alimentos o sustancias tpicas. Se debe llevar a cabo un examen fsico por sistemas con toma de signos vitales. Es muy importante enfocarse en los antecedentes anestsicos y problemas relacionados con la anestesia, como son la va area difcil, la necesidad de ventilacin mecnica posoperatoria, la estancia en una unidad de terapia intensiva, el antecedente de dolor y la presencia de nu- seas y vmito posoperatorios; asimismo, se deben investigar los antecedentes de complicaciones anestsicas familiares, como hipertermia maligna o deficiencia de seudocolinesterasa. El examen fsico se debe dirigir principalmente a la va area, el corazn y el pulmn, sin excluir otros rganos, en busca de patologas que puedan comprometerse o exacerbarse durante el procedimiento quirrgico o en el periodo posoperatorio. Beattie y col. sugieren que las intervenciones realiza- das para disminuir la probabilidad de incidentes se debe hacer con base en el estado actual del paciente y que el grado de precauciones depender de la gravedad de las patologas de base y del riesgo quirrgico. Se puede in- ferir la existencia de afeccin en algn rgano sin que exista evidencia clnica con base en la afeccin a otros, por ejemplo, los pacientes con enfermedad vascular perifrica tienen una alta probabilidad de afeccin arterial coronaria importante; asimismo, en un paciente diab- ticoconneuropataautonmicahayaltaprobabilidadde enfermedad coronaria. Un aspecto vital en la valoracin consiste en la identificacin de procesos que pudieron tener consecuencias al interactuar con los medicamentos usados durante elprocedimientoanestsico,yaqueestopuedeconducir a complicaciones que requieran estancia posoperatoria en terapia intensiva e incluso a la muerte del paciente. Cuando un paciente refiere el antecedente personal o familiar de haber requerido intubacin durante un tiempo prolongado sin causa mdica aparente o despus de un procedimientoquirrgicomenorsedebesospecharein- vestigar deficiencia de seudocolinesterasa. La miastenia gravis, una enfermedad que se caracte- rizaporladestruccinautoinmunitariadelosreceptores de acetilcolina y que adems causa debilidad progre- siva, tiene implicaciones anestsicas importantes, ya que los receptores daados de acetilcolina responden de manera exagerada a la administracin de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, por lo que se debe esperar un tiempo prolongado de relajacin en caso de requerirse su uso; tambin se debe valorar si es conve- niente la suspensin de los medicamentos anticolineste- rasa, ya que stos pueden interferir con el uso de bloqueadores neuromusculares; sin embargo, esto no se debe intentar en pacientes que dependen del tratamiento o que presentan una debilidad muscular importante. La hipertermia maligna puede ser desencadenada por la administracin de relajantes muscularesdespolarizantes, como la succinilcolina, y por el uso de anestsicos inha- latorios. La clave consiste en identificar a los pacientes con enfermedades susceptibles de desencadenar hipertermia maligna, como son distrofias musculares, neuro- fibromatosis, estrabismo y el antecedente de un episodio de hipertermia maligna personal o familiar, con el fin de evitar el uso de agentes conocidos como gatillo. Se debe documentar la medicacin que habitualmen- te ingiere el paciente, as como el uso de drogas, alcohol o tabaco para prever las interacciones que puedan tener con los frmacos administrados en el transoperatorio (cuadro 11). Cuadro 11. Frmacos y sus posibles interacciones en el transoperatorio Frmacos y sustancias Efectos adversos Alcohol Tolerancia a los frmacos anestsicos Betaantagonistas Bradicardia, broncoespasmo, alteracin de la respuesta del sistema nervioso simptico, depresin miocrdica Antibiticos Prolongacin de los efectos de los relajantes musculares Antihipertensivos Alteracin de la respuesta del sistema nervioso simptico AspirinaR Riesgo de sangrado Benzodiazepinas Tolerancia a frmacos anestsicos Bloqueadores de los canales de calcio Hipotensin Digitlicos Arritmias cardiacas o alteracin de la conduccin Diurticos Hipocalemia, hipovolemia Inhibidores de la monoaminooxidasa Exagerada respuesta a los frmacos simpaticomimticos Antidepresivos tricclicos Exagerada respuesta a los frmacos simpaticomimticos 21. 3Valoracin preanestsica EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.E Otroaspectomuyimportantedelaentrevistapreoperato- ria es la oportunidad del anestesilogo para informar al paciente y a los familiares acerca de los aspectos relacionados con el procedimiento anestsico, que en muchas ocasiones es la parte ms inquietante de la ciruga. Deben contar con una clara explicacin sobre los riesgos asociados con la anestesia, como son nusea, vmito, mialgias, dao a piezas dentarias, neuropata perifrica, arritmias cardiacas, infarto del miocardio, atelectasias, aspiracin, evento vascular cerebral, reaccin alrgica a medicamentos e incluso la muerte. Se debe explicar tambin la va de administracin de los frmacos a utili- zar, as como las reacciones adversas asociadas con ellos, el tiempo de espera aproximado desde que trasla- dan al paciente a quirfano hasta su regreso a su habita- cin, la probable presencia de dispositivos catter venoso central, tubo orotraqueal, sonda orogstrica, sonda urinaria y catter arterial o perifrico y la existencia de dolor posoperatorio y los mtodos para su control. Clasificacin de riesgo La fase de evaluacin de riesgo utiliza la informacin obtenida por la documentacin para obtener una apre- ciacin del impacto esperado de la ciruga planificada. En aos recientes se han descrito escalas de valoracin para la clasificacin uniforme de pacientes con patologas existentes, con base en las cuales se debe establecer un perfil de riesgo individual. A pesar de tener el poder estadstico para predecir resultados en los grupos de pacientes y proporcionar la justificacin para una evaluacin ms amplia, los ndices de riesgo no definen cmo evaluar y tratar mejor a cada paciente. Los ndices confan en las variables fijas que no necesariamente capturan la naturaleza, la gravedad y la cronicidad de las patologas especficas en cada paciente. Se hace nfasis en la necesidad de usarlos con precaucin y de modificarlos o aun abandonarlos cuando las caractersticas de cada paciente as lo requieran. La clasificacin del estado fsico del ASA permite una descripcin general del estado de salud del paciente, con una buena correlacin de los resultados (cuadro 12). Se agrega la letra E si la ciruga es electiva y la letra U si es urgencia. Se debe tomar en cuenta que hay tres aspectos importantes de la valoracin preanestsica que el ASA no toma en cuenta: 1. Antecedentes de va area difcil o problemas de va area, como apnea obstructiva del sueo. Cuadro 12. Clasificacin del estado fsico Clase Descripcin Ejemplo I Paciente sano Paciente sano El procedimiento quirrgico no implica alteracin sistmica El problema quirrgico es localizado II Enfermedad sistmica controlada HAS bien controlada, historia de asma, anemia, tabaquismo, diabetes bien controlada, obesidad, edad < 1 ao o > de 70 aos, cncer sin evidencia de propagacin, epilepsia, hiperti- roidismo o hipotiroidismo controlado, diverticulitis No hay dao a rgano blanco La enfermedad sistmica puede o no relacionarse con el procedimiento quirrgico III Enfermedad sistmica descontrolada, pero no incapacitante Angina de pecho, HAS mal controlada, DM mal controlada, EPOC, crisis asmtica, IRC con dilisis, enfermedad tiroidea mal controlada, tumor hipofisario con sntomas, fibrilacin auricular, historia de EVC Dao a rgano blanco Enfermedad sistmica puede o no relacionarse con el procedimiento quirrgico IV Enfermedad sistmica incapacitante, con amenaza constante a la vida Angina de pecho inestable, ICC, insuficiencia heptica, tumor cerebral con aumento de PIC, SAOS con HAP, TV, FV, EVC < 1 mes, aneurisma cerebral sintomtico V Paciente moribundo con poca oportunidad de sobrevivir con o sin ciruga Importante deterioro de la funcin cerebral por ruptura de aneurisma cerebral Ejecucin de ciruga como ltimo recurso VI Paciente con muerte cerebral, donador de rganos HAS: hipertensin arterial sistmica; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IRC: insuficiencia renal crnica; EVC: evento vascular cerebral; PIC: presin intracraneal; SAOS: sndrome de apnea obstructiva del sueo; HAP: hipertensin arterial pulmonar; TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilacin ventricular. 22. 4 (Captulo 1)El ABC de la anestesia Cuadro 13. Riesgos del procedimiento quirrgico Riesgo Descripcin Ejemplo Riesgo bajo Ciruga con mnimo estrs psicolgico. Rara vez se requerir transfusin de sangre, monitoreo invasivo o ingreso en unidad de terapia intensiva Ciruga de catarata, artroscopia diagnstica, biopsia de mama, cistoscopia, colonoscopia, vasectoma, cir- cuncisin Riesgo intermedio Ciruga con moderado estrs psicolgico. Mnima prdida sangunea, con riesgo de presentarse una prdida importante Colecistectoma, histerectoma abdominal Riesgo alto Importante prdida sangunea; probablemente se requerir transfusin. Importante intercambio de lquidos Ciruga de columna, artroplastia de cadera, ciruga val- vular artica 2. Riesgo y complejidad del procedimiento quirrgico programado. 3. Riesgo de una reaccin adversa a la anestesia por desrdenes especficos desencadenantes. Con base en el riesgo y la complejidad el procedimiento quirrgico se ha clasificado en tres categoras (cuadro 13): Valoracin de la va area La evaluacin de la va area y su manejo son de vital importancia para toda especialidad mdica. La identificacin de la va area que ser de difcil manejo de forma anticipada permitir asegurar el manejo de la si- tuacin, proporcionndole una mayor seguridad al paciente que requiera manejo especializado. La va area difcil no anticipada es una de las causas ms importantes de morbilidad en anestesiologa. Du- rante mucho tiempo se ha buscado la forma de identificar de manera anticipada este problema, para lo que se han diseado diversas evaluaciones de prediccin de la va area difcil. Estaracargodelmanejodelavaareaexigeelcono- cimiento de estas evaluaciones, con el objetivo de tener el tiempo y la oportunidad de recurrir al equipo y personal especializado en su manejo y disminuir el riesgo de complicaciones que pueden llevar a la muerte a un paciente. Es muy importante tomar en cuenta que ninguna de lasclasificacionesdelavaareadifcilpredicenlaintu- bacin difcil con una sensibilidad y valor predictivo absolutos, pues la intubacin endotraqueal depende de factores anatmicos diversos, as como de la experiencia y habilidad del personal. Entre las evaluaciones de prediccin que se utilizan con ms frecuencia estn las siguientes. Mallampati modificada por Samsoon y Young Sistema de clasificacin que correlaciona el espacio orofarngeo con la facilidad para la laringoscopia directa y la intubacin orotraqueal. Tcnica: el anestesilogo se debe colocar frente al paciente a la altura de los ojos. El paciente debe estar en posicin sedente con la cabeza en posicin neutral; se le pide que abra la boca con protrusin de la lengua al mximo (figura 11). La va area se clasifica de acuerdo con las estructuras que se visualicen: S Clase I: paladar blando, fauces, vula y pilares amigdalinos anterior y posterior. S Clase II: paladar blando, fauces y vula. S Clase III: paladar blando y base de la vula. S Clase IV: slo es visible el paladar duro. Distancia interincisiva Tcnica: se le pide al paciente que abra completamente la boca para valorar la distancia entre los incisivos superiores e inferiores. Si el paciente presenta adoncia se medir la distancia entre las encas superior e inferior a nivel de la lnea media (figura 12). S Clase I: ms de 3 cm. S Clase II: de 2.6 a 3 cm. S Clase III: de 2 a 2.5 cm. S Clase IV: menos de 2 cm. Una distancia menor de 3 cm se correlaciona con dificultad para la visualizacin en una laringoscopia directa. Escala PatilAldreti o distancia tiromentoniana Tcnica: Se coloca paciente en posicin sedente; con la boca cerrada y la cabeza extendida se mide la distancia 23. 5Valoracin preanestsica EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.E Figura 11. Clasificacin de Mallampati. I II III IV entre la escotadura superior del cartlago tiroides y el borde inferior del mentn (figura 13). S Clase I: ms de 6.5 cm. S Clase II: de 6.0 a 6.5 cm. S Clase III: menos de 6 cm. La clase I se correlaciona con una laringoscopia e intubacin sin dificultad; sin embargo, la clase III se correlaciona con dificultad para llevar a cabo la laringoscopia y la intubacin. Figura 12. Distancia interincisiva. Distancia esternomentoniana Tcnica: se coloca al paciente en posicin sedente, con lacabezaenextensinylabocacerrada;sevaloraladis- tancia que existe entre el borde superior del manubrio esternal y la punta del mentn (figura 14). S Clase I: ms de 13 cm. S Clase II: de 13 a 13 cm. S Clase III: de 11 a 12 cm. S Clase IV: menos de 11 cm. Clasificacin de BelhouseDore o grados de movilidad de la articulacin atlantooccipital Tcnica: se coloca al paciente en posicin sedente y se le pide que realice una extensin completa de la cabeza. El objetivo es valorar la reduccin de la extensin de la articulacin atlantooccipital en relacin con los 35_ que se consideran normales (figura 15). S Grado I: ninguna limitante. Figura 13. Distancia tiromentoniana. 24. 6 (Captulo 1)El ABC de la anestesia Figura 14. Distancia esternomentoniana. S Grado II: 1/3 de limitacin. S Grado III: 2/3 de limitacin. S Grado IV: completa limitacin. Clasificacin de CormarckLehane Es una valoracin que se utiliza cuando se realiza la laringoscopia directa. Tcnica: durante la laringoscopia directa se valora el grado de dificultad para lograr una intubacin endotraqueal, segn las estructuras anatmicas que se visualicen (figura 16). S Grado I: se observa el anillo gltico en su totali- dad.Secorrelacionaconunaintubacinmuyfcil. S Grado II: se observa la comisura o mitad superior del anillo gltico. Se correlaciona con una intubacin difcil. S GradoIII:seobservalaepiglotissinvisualizarori- ficio gltico. Se correlaciona con una intubacin muy difcil. S Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis. Se correlaciona con una intubacin que requerir el uso de tcnicas especiales. Con base en estudios comparativos se ha concluido que de las escalas de valoracin mencionadas, la clasificacin de Mallampati es la tcnica ms sensible y la ms Figura 15. BelhouseDore. Grado I Grado II Grado III Grado IV Figura 16. CormarckLehane. utilizada por el personal que se dedica a la manipulacin de la va area. Las tcnicas de BelhouseDore y la distancia esternomentoniana son las ms especficas y las de mayor valor pronstico a la apertura bucal, las cuales en conjunto proporcionan una valoracin pronstica ms adecuada. Con base en lo anterior se recomienda el uso de al menos tres de las escalas de valoracin de va area difcil, que en conjunto constituyen una herra- mienta fundamental para una deteccin oportuna y pronstica. Riesgo cardiovascular Existen mltiples factores durante un procedimiento quirrgico que constituyen un aumento de riesgo para complicaciones cardiovasculares; entre ellos se pueden mencionar el estrs de la anestesia, la intubacin y la ex- tubacin, la presencia de dolor, el ayuno, el aumento de catecolaminas, la prdida de sangre y la hipotermia, entre otros. Se recomienda siempre realizar una valoracin cardiaca, con el fin de disminuir el riesgo de complicaciones cardiovasculares en el transoperatorio o en el posoperatorio. Se le debe preguntar al paciente si ha tenido reciente- mente una valoracin o algn procedimiento de revascularizacin coronaria. De acuerdo con el American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) en la evaluacin cardiovascular preoperatoria del paciente para ciruga no cardiaca se sugiere que una revascularizacin coronaria en cinco aos o una valoracin cardiaca con resultados favorables dentro de los dos aos previos con un cuadro clnico sin signos ni sntomas de isquemia excluye la necesidad de alguna prueba de valoracin cardiaca. Se debe investigar la presencia de signos o sntomas, como dolor o presin en el pecho, dificultad respiratoria, ortopnea, sncope inexplicable, edema de extremi- dades inferiores, palpitaciones o dficit neurolgico fo- cal, pues ello permitir descubrir la presencia de algn problema cardiovascular no diagnosticado, as como la exacerbacin de uno ya conocido. Es importante determinar la capacidad funcional de cada paciente, ya que se ha demostrado que los pacientes con alta capacidad funcional tienen menor riesgo de 25. 7Valoracin preanestsica EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.E complicaciones perioperatorias. Una forma sencilla de evaluar la capacidad funcional es preguntndole al paciente sobre su capacidad para realizar diversas tareas o actividades, medidas como equivalentes metablicos (MET). Un MET consiste en 3.5 mL/kg/min de oxgeno, lo cual representa el consumo basal de oxgeno en reposo de un hombre de 40 aos de edad de 70 kg de peso. S Menos de 4 METS: paciente que se cuida por s mismo.Sedesplazaportodalacasa.Hacetrabajos livianos en casa, como sacudir y lavar platos. No llega a subir un piso de escaleras. S De 4 a 10 METS: sube un tramo de escaleras o una colina. Camina a 6.4 km/h. Corre una distancia corta. Hace trabajos pesados en casa, como mover muebles. Participa en actividades moderadas re- creativas: jugar golf o tenis, bailar. S Ms de 10 METS: participa en deportes: natacin, ftbol, baloncesto. S 20 o ms METS: deportista de alto rendimiento. La ACC/AHA menciona que los pacientes con capacidad para realizar 4 o ms METS tienen una adecuada capacidad funcional. Sin embargo, a los pacientes que son capaces de realizar menos de 4 METS se les debe realizar una prueba cardiaca no invasiva. Finalmente se debe estimar el riesgo cardiaco de un paciente programado para ciruga no cardiaca. Lee y col. elaboraron el ndice de riesgo cardiaco revisado (RCIR), un sistema moderno y simple usado como pre- dictordecomplicacionescardiovascularesencirugano cardiaca. Consta de seis predictores independientes que al sumarlos incluyen a los pacientes de bajo, intermedio o alto riesgos (cuadro 14). Se recomienda la realizacin de un ECG en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o con presen- ciadefactoresderiesgo.Enlospacientesconriesgoalto una prueba no invasiva puede ser de utilidad para dife- renciar pacientes en quienes el riesgo perioperatorio puede ser aceptable de los que permanecern con alto riesgo, incluso con la administracin de betabloqueadores. Evaluacin pulmonar Las complicaciones pulmonares tienen una prevalencia similar a la de las complicaciones cardiovasculares, por lo que es importante valorar la presencia de patologa pulmonar y el estado en el que se encuentra. En los pacientes con patologa pulmonar existente es importante valorar la severidad, el tiempo de evolucin, el manejo actual y la efectividad del control de la misma. Se debe interrogar sobre la presencia de dificultad para respirar, tos, produccin de esputo y tabaquismo, ya que se puede descubrir la presencia de una patologa no diagnosticada. Las complicaciones pulmonares que se pueden presentar incluyen atelectasias, neumona, insuficiencia respiratoria, exacerbacin de una enfermedad pulmonar crnica y broncoespasmo. Una clasificacin del paciente ASA II o mayor, la insuficiencia cardiaca congestiva, la dependencia funcional y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica son fuertes factores de riesgo asociados al paciente para el desarrollo de complicaciones pulmonares en el transoperatorio. Los factores de riesgo asociados al procedimiento quirrgico son ms importantes que los relacionados con el paciente para predecir complicacionespulmonarestransoperatorias;entrees- Cuadro 14. ndice de riesgo cardiaco revisado Enfermedad isqumica. Tener uno de los siguientes factores: historia de infarto del miocardio, historia de prueba de estrs positiva, dolor en el pecho que pueda ser de origen isqumico, tratamiento con nitratos, ECG con onda Q patolgica Insuficiencia cardiaca congestiva. Tener uno de los siguientes factores: historia de insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar, disnea paroxstica nocturna, S3 de galope, radiografa de trax con redistribucin vascular pulmonar Enfermedad vascular cerebral Diabetes mellitus tratada con insulina Creatinina srica > 2.0 mg/dL Ciruga de alto riesgo Clasificacin RCIR Tasa de acontecimiento Bajo riesgo 0.4 (0.05 a 1.5) 0 factores de riesgo 0.9 (0.3 a 2.1) 1 factor de riesgo Riesgo intermedio 6.6 (3.9 a 10.3) 2 factores de riesgo Riesgo alto 11 (5.8 a 18.4) 3 o ms factores de riesgo 26. 8 (Captulo 1)El ABC de la anestesia tos factores se incluyen el sitio quirrgico, la duracin del procedimiento mayor de tres horas y la anestesia general en ciruga de emergencia. Entre los factores asociados con el procedimiento quirrgico el sitio quirrgico es, por mucho, el factor de riesgo ms importante, siendo la reparacin de aneurisma artico roto y las cirugas abdominal y torcica las de mayor riesgo; las cirugas muy cercanas al diafragma aumentan el riesgo de complicacin, ya que la disfuncin diafragmtica se- cundariaaldolordisminuirlacapacidadvitalylacapa- cidad de reserva funcional. Generalmente con la exploracin fsica y el interro- gatorio es suficiente para realizar una valoracin completa pulmonar; sin embargo, cuando el paciente refiere la aparicin de nuevos sntomas o un empeoramiento de la patologa previa se pueden pedir pruebas adicionales que auxilien en el diagnstico. Se puede solicitar una radiografa de trax, a pesar de mostrar baja utilidad clnica; las radiografas de trax anormales han demostrado ser predictivas en la aparicin de complicaciones pulmonares. El American College of Physicians State recomienda realizar una radiografa de trax en todos los pacientes mayores de 50 aos de edad con patologa pulmonar conocida programados para ciruga de abdomen, de trax o de aneurisma artico abdominal. Las pruebas de funcin pulmonar se recomiendan en los pacientes programados para ciruga con reseccin pulmonar. Pruebas preoperatorias de laboratorio Actualmente existe una tendencia hacia la disminucin de costos hospitalarios durante un internamiento. La historia clnica del paciente, la exploracin fsica y el criterio del anestesilogo estn reemplazando la aplicacin de protocolos como las bases para la realizacin de pruebas de laboratorio. La realizacin de protocolos con pruebas generales de laboratorio a todos los pacientes sometidos a un procedimiento quirrgico resultar excesiva. Lo primero que se debe tomar en cuenta cuando se desean solicitar pruebas de laboratorio es la relevancia que tendrn las mismas para la realizacin del plan Cuadro 15. Estratificacin del riesgo tromboemblico en los pacientes quirrgicos Bajo riesgo Ciruga no complicada en pacientes < de 40 aos de edad, con inmovilidad posoperatoria mnima, sin factores de riesgo Riesgo moderado Cualquier ciruga en pacientes entre 40 y 60 aos de edad. Ciruga mayor en pacientes > 40 aos sin factores de riesgo. Ciruga menor en pacientes con uno o ms factores de riesgo Riesgo alto Ciruga en pacientes mayores de 60 aos de edad. Ciruga mayor en pacientes entre 40 y 60 aos de edad con uno o ms factores de riesgo Riesgo muy alto Ciruga mayor en pacientes > 40 aos de edad con tromboembolismo venoso previo, cncer, estado de hipercoagulabilidad, ciruga ortopdica mayor, neurociruga, trauma mltiple y dao espinal Factor de riesgo (1 punto) Factor de riesgo (2 puntos) Factor de riesgo (3 Punto) Edad de 41 a 60 aos Edad de 61 a 70 aos Edad > de 70 aos Permanencia en cama o inmovilizacin por ms de 12 h Ciruga mayor Trombofilia Tratamiento con estrgenos Malignidad Historia personal previa de embolia pulmonar Historia familiar de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar Trauma mltiple Anestesia general por ms de dos horas Historia previa de trombosis venosa profunda idioptica Sndromes con hiperviscosidad Dao de columna vertebral con parlisis Enfermedad intestinal inflamatoria Ciruga laparoscpica Varices, lceras en las piernas, estasis venosa Infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca Obesidad con IMC > 30 Embarazo o < 1 mes de posparto Historia de trombosis venosa profunda Riesgo bajo = 0, riesgo moderado = 1 a 2, riesgo alto = 3 a 4, riesgo muy alto w 4. 27. 9Valoracin preanestsica EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.E anestsico y sobre los resultados posteriores al procedimiento, tomando siempre en cuenta el estado actual del paciente. Posteriormente se debe evaluar la prevalencia de patologa con base en la edad, el sexo, el lugar de origen y los factores de riesgo, incluso cuando el paciente se encuentre asintomtico y sin diagnstico de patologa existente; solicitar una prueba de laboratorio en un paciente con baja prevalencia y sin sntomas sera de poca utilidad y representara un costo innecesario. Lo siguiente que se debe hacer es considerar la especificidad y la sensibilidad de cada prueba de laboratorio que se desee solicitar; la baja sensibilidad de las pruebas puede brindar resultados falsos negativos y las pruebas con baja especificidad falsos positivos que pondrn en riesgo el xito del procedimiento quirrgico y anestsi- coascomoelincrementodelriesgodecomplicaciones. Con base en lo anterior se puede decir que actualmente no se deben solicitar pruebas de laboratorio de manera rutinaria si el paciente se encuentra en ptimas condiciones mdicas para realizar su vida cotidiana y el procedimiento es de mnima invasin. Se deben solicitar en las siguientes condiciones: 1. Cuandoseesperalaconfirmacindeunasospecha con base en los hallazgos encontrados en la historia clnica y en el examen fsico. 2. Cuando el cirujano o algn otro especialista invo- lucrado en el caso necesita los valores basales en anticipacinacambiosimportantessecundariosal procedimiento quirrgico o la intervencin mdica a realizar. 3. Cuando el paciente sea parte de una poblacin de alto riesgo para la presentacin de una condicin relevante incluso si el paciente no presenta sntomas. La indicacin bsica para la realizacin de una prueba se basa en la edad. Un paciente sano menor de 45 aos de edad programado para una ciruga menor no requiere pruebas de laboratorio. Esto puede ser modificado por los factores de riesgo, incluso en ausencia de enfermedad. Electrocardiograma S Paciente masculino mayor de 45 aos de edad. S Paciente femenino mayor de 55 aos de edad. S Antecedente de enfermedad cardiovascular. S Pacientes con enfermedad respiratoria o alguna otra que pueda afectar la funcin cardiovascular, que estn programados para ciruga mayor. S En los pacientes estables sin sntomas actuales o exacerbacin de patologa conocida es adecuado realizar un ECG entre 6 y 12 meses antes del procedimiento quirrgico. Los pacientes con enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, patologa paratifoidea o tiroides inestable y drogadiccin requerirn un ECG previo no mayor de 30 das del procedimiento quirrgico. Radiografa de trax S No se indica de manera rutinaria y no se basa en la edad ni en una condicin pulmonar preexistente. S Se solicita cuando el procedimiento quirrgico lo amerite o cuando haya cambios clnicos claros. S Se solicita cuando se requiere confirmar la presencia o la ausencia de una patologa pulmonar espe- cfica. Biometra hemtica y tiempos de coagulacin S Solicitar cuando existe enfermedad hematolgica conocida o sospechada. S Solicitar si existe el antecedente de consumo de frmacos que puedan afectar la funcin. S Solicitar si en el procedimiento quirrgico programado se espera una importante prdida de sangre. S Un estudio de 90 das de antigedad es suficiente; sin embargo, se debe valorar el estado actual del paciente y tomar en cuenta que ante la presencia de patologa inestable que afecte directamente el sistemahematolgicolospacientesentratamiento con frmacos que afecten la funcin de algn componente sanguneo o en tratamiento con anticoagulantes requerirn por lo menos una prueba con una antigedad mxima de 30 das previos al procedimiento quirrgico. En los pacientes mayores de 70 aos de edad se deben solicitar electrlitos sricos, urea, creatinina y glucosa. Las pruebas de electrlitos sricos y de funcin heptica y renal se deben solicitar con base en la presencia o sospecha de enfermedades especficas, medicacin al momento de la valoracin o dao quirrgico anticipado. Plan y optimizacin Con base en la informacin recopilada a travs del inter- rogatorio, la exploracin fsica y las pruebas de laboratorio adicionales, el objetivo en esta etapa consiste en proponerle al paciente la mejor tcnica anestsica, que 28. 10 (Captulo 1)El ABC de la anestesia disminuya el riesgo de complicaciones, proporcione condiciones transanestsicas adecuadas para el cirujano yelpaciente,ycontribuyaaunmenortiempoderecupe- racin y un mejor manejo del dolor. Para algunos pacientes la valoracin preoperatoria termina con las indicaciones sobre la dieta, el ayuno y las condiciones generales en las que debe ingresar a quirfano, como retiro de lentes de contacto, prtesis dentarias, esmalte de uas, etc. Sin embargo, existe otro grupo de pacientes que se vern beneficiados con la intervencin mdica para mejorar las condiciones en las que ingresar al procedimiento quirrgico. Generalmente se le indica al paciente que tome su medicacin habitual, incluso el da de la ciruga, con una pequea cantidad de agua. Los medicamentos que no se recomienda continuar incluyen los analgsicos no esteroideos o los medicamentos que lo contengan, sobre todo cido acetilsaliclico, inhibidores de monoaminooxidasa y antidepresivos tricclicos. La hipertensin se ha asociado con un aumento del riesgo perioperatorio. Estos pacientes frecuentemente presentan vasoconstriccin sostenida, la cual se asocia con un aumento de la poscarga e hipovolemia. La presin arterial debe estar controlada antes del procedimiento quirrgico. Se recomienda suspender los diurticos la maana de la ciruga, sobre todo si durante el procedimiento quirrgico no se contar con sonda vesical para evitar sobredistensin vesical, a menos que el estado actual del paciente no lo permita. Se recomienda suspender un da antes del procedimiento quirrgico los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de receptores de angiotensina, a menos que la continuacin de stos sea de vital importancia para evitar la hipertensin, dado que estos pacientes tienen riesgo de presentar hipotensin severa durante el procedimiento, con poca respuesta a la administracin de efedrina y fenilefrina. En los pacientes susceptibles a sufrir hipoglucemia previa al desayuno se deben suspender los medicamentos hipoglucemiantes el da de la ciruga, incluso la no- che previa. La metformina se debe suspender 48 h antes de un procedimiento quirrgico mayor, dado el riesgo de exacerbacin de acidosis lctica. Los pacientes con medicacin antitrombtica deben ser sometidos a una evaluacin para determinar el ries- gobeneficio de la suspensin o continuacin de la medicacin. Cuandorepresentamayorbeneficio,lasuspensinde AspirinaR se debe hacer 10 das antes del procedimien- to quirrgico y el resto de los analgsicos antiinflamato- rios no esteroideos entre 5 y 10 das antes. El consumo de vitamina E, aceite de pescado y suplementos herbo- larios se debe suspender cinco das previos al procedimiento, ya que stos tienen propiedades antiplaqueta- rias y anticoagulantes. La warfarina se debe suspender entre cuatro y cinco das antes de la ciruga y se sugiere siempre confirmar la presencia de tiempos de coagulacin normales. Los pacientes en los que no se pueda revertir la anti- coagulacin se recomienda iniciar la administracin de heparina de bajo peso molecular posterior a la suspensin de warfarina, ya que sta tiene una vida media de cuatro a seis horas, lo que permite un retorno de la he- mostasia a la normalidad en un corto tiempo. En los pacientes que presentan riesgo para isquemia cardiaca, de acuerdo con las ACC/AHA Guidelines, se recomienda el uso de betabloqueadores antes del procedimiento quirrgico en las siguientes circunstancias, con base en el ndice de riesgo cardiaco revisado (RCRI): S Pacientes con un ndice de riesgo 0: no se recomienda el uso de betabloqueador. S Pacientes con un ndice de riesgo I: no se recomienda el uso profilctico de un betabloqueador, a menos que la ciruga sea de alto riesgo y la capacidad funcional sea escasa. S Pacientes con ndice de riesgo II: se recomienda el uso de betabloqueador. S Pacientes con ndice de riesgo III o ms: altamente recomendado el uso de betabloqueador. Cuandoseusaunbetabloqueadorelobjetivoconsisteen mantener una frecuencia cardiaca de 50 a 65 latidos por minuto. En los pacientes con enfermedad pulmonar crnica o antecedente de importante reactividad de la va area se recomienda el uso de broncodilatadores y esteroides sistmicos. En los casos con antecedentes de bronquitis crnica se puede iniciar un esquema de antibitico previo al procedimiento. Para disminuir las complicaciones posoperatorias de estos pacientes se recomiendan: ejercicios de respiraciones profundas, espirometra in- centiva y respiracin con presin positiva intermitente. A los pacientes con tabaquismo positivo se les recomienda la suspensin del mismo antes del procedimien- to quirrgico; la eliminacin de monxido de carbono y nicotina ocurre despus de 12 a 24 h posteriores a la suspensin; por lo que la suspensin del tabaquismo 24 h previas lograr una mejora en la oxigenacin tisular. La suspensin del tabaquismo una o dos semanas antes disminuir el riesgo de complicaciones de manera importante, ya que mejorar el movimiento ciliar y disminuir la produccin de secreciones. 29. 11Valoracin preanestsica EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.E REFERENCIAS 1. 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Rosenbaum S, Silverman D: Integrated assessment and consultation for the preoperative patient. Med Clin N Am 2009;93:963977. 10. Stoelting RK, Miller R: Basics of anesthesia. Filadelfia, Elsevier, 2007:157177. 30. 12 (Captulo 1)El ABC de la anestesia 31. EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.E Captulo 2 Fisiologa respiratoria Jaime Pablo Ortega Garca, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska ANATOMA FUNCIONAL DEL TRACTO RESPIRATORIO La respiracin normalmente es posible a travs de la nariz o la boca. La respiracin nasal tiene dos mayores ventajas sobre la oral: filtracin de partculas por medio de las vibrisas nasales y la humidificacin del gas inspirado; sin embargo, la nariz ofrece ms resistencia al flujo de aire. Para su estudio anatmico, el tracto respiratorio se divide en generaciones, que se van ramificando en estructuras cada vez ms pequeas; stas van desde la trquea hasta la unidad respiratoria funcional. Trquea (generacin 0) Tiene un dimetro promedio de 1.8 cm y una longitud de 11 cm. Se encuentra formada por cartlagos en forma de U, los cuales estn unidos posteriormente por ban- das de msculo liso. Bronquios principales, lobares y segmentales (generacin 1 a 4) Latrqueasebifurcaasimtricamente,aniveldelacari- na, y se divide en bronquio derecho y bronquio izquier- do. Los bronquios principales, lobares y segmentales poseen paredes de cartlago firme. Estos bronquios son sometidos al efecto completo de los cambios en la presin intratorcica y tienden a colapsarse cuando sta excede la presin intraluminal de 50 cmH2O. Bronquios pequeos (generacin 5 a 11) Se extienden a travs de siete generaciones con sus di- metros disminuyendo progresivamente de 3.5 a 1 mm. A nivel de los bronquios ms pequeos se encuentran las ramas de la arteria pulmonar y los vasos linfticos, los cuales se ven afectados en presencia de edema pulmonar. Bronquiolos (generacin 12 a 14) A nivel de la generacin 11, donde el dimetro es aproximadamente de 1 mm, ocurre un cambio importante, ya que el cartlago desaparece de las paredes. A este nivel los pasajes de aire estn directamente integrados en el parnquima pulmonar. Por lo tanto, el calibre de las vas areas despus de la generacin 11 est influido principalmente por el volumen pulmonar. En las generaciones subsecuentes el nmero de bronquiolos au- mentaconmayorrapidezdeloquedisminuyeelcalibre. El rea de superficie transversal aumenta alrededor de 100 veces, en comparacin con la de los bronquios. En los bronquiolos terminales los pasajes de aire obtienen su nutricin de la circulacin bronquial y son influidos por los niveles de gas sistmico. Bronquiolos respiratorios (generacin 15 a 18) En este punto existe una transicin gradual de la conduccin al intercambio gaseoso. En las cuatro genera- 13 32. 14 (Captulo 2)El ABC de la anestesia ciones de bronquiolos respiratorios hay un aumento gradual en el nmero de alveolos en sus paredes. stos estnintegradosenelparnquimapulmonar;sinembar- go, tienen una pared muscular bien definida. Ductos alveolares (generacin 19 a 22) Surgen de los bronquiolos respiratorios terminales, de los cuales difieren porque en sus paredes slo presentan un muro alveolar (cerca de 20). Los septos alveolares consisten en una serie de anillos que forman las paredes de los ductos alveolares y contienen fibras de msculo liso. Sacos alveolares (generacin 23) Es la ltima generacin de los pasajes de aire. Se estima que alrededor de 17 alveolos surgen de cada saco alveolar y corresponden a cerca de la mitad del total de n- mero de alveolos. Acino pulmonar (lbulo primario, unidad respiratoria terminal) Usualmente es definida como la zona suministrada por bronquiolos respiratorios, ductos alveolares y sacos alveolares distales. Un acino pulmonar es considerado la parte funcional del aparato respiratorio, ya que el movimiento del aire en esta rea se lleva a cabo por medio de difusin. Epitelio respiratorio Desde la cavidad nasal hasta los bronquiolos, el tracto respiratorio se encuentra rodeado de un epitelio seudo- estratificado columnar ciliado, que es productor de c- lulas mucosas. En los bronquiolos, el epitelio comienza a hacerse cuboide. Adems de las clulas productoras de moco, que fungen como protectoras de la va area, tambin se encuentran las clulas basales, las cebadas, las claras y las APUD (amine precursor uptake descar- boxilase) (figuras 21 y 22). Las primeras 16 generaciones corresponden a las vas areas de conduccin y las ltimas siete a las zonas de transicin y respiratoria. Las funciones del epitelio respiratorio en general son: humidificacin del aire, limpieza de partculas no- civas y defensa contra infecciones. Msculo liso Bronquiolo terminal Bonquiolo respiratorio primera generacin lobar Sacos alveolares Ductos alveolares Segunda generacin Tercera generacin Figura 21. Porciones de intercambio gaseoso pulmonar. Septum Los objetivos de la respiracin son proveer oxgeno a los tejidos y remover el dixido de carbono de los mis- mos. Para lograr estos objetivos la respiracin se divide en cuatro funciones: 1. Ventilacin pulmonar. Trquea Bronquios Bronquiolos Bronquiolos terminales Bronquiolos respiratorios Conductos alveolares Sacos alveolares ZonadeconduccinZonasdetransicin yrespiracin Z 0 1 2 3 4 5 16 17 18 19 20 21 22 23 Figura 22. Representacin ideal de las vas areas segn Weibel. 33. 15Fisiologa respiratoria EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.E 2. Difusin de oxgeno y dixido de carbono entre el alveolo y la sangre. 3. Transporte de oxgeno y dixido de carbono en la sangre y en los fluidos corporales. 4. Regulacin de la ventilacin. MECNICA VENTILATORIA La respiracin consiste en cambios rtmicos en el volumen pulmonar a travs de neuronas respiratorias medu- lares. Los msculos de la faringe y la laringe controlan la resistencia de la va area superior. El diafragma, la parrilla costal y los msculos del cuello participan en la inspiracin; finalmente, los msculos de las paredes abdominal y torcica son usados cuando se requiere la espiracin. La presin en la faringe durante la inspiracin a travs de la nariz debe caer por debajo de niveles atmosf- ricos, a una cantidad igual al producto del flujo de gas inspiratorio y la resistencia a ste alcanzada por la nariz. Durante una respiracin tranquila el movimiento de las cuerdas vocales es utilizado para el control de la resistencia de la va area. En la inspiracin, la actividad fsica de los msculos cricotiroaritenoideos posteriores, que actan rotando los cartlagos aritenoides, abdu- cen las cuerdas vocales para minimizar la resistencia. Un mayor efecto ocurre en la espiracin, cuando la actividad fsica elctrica de los msculos tiroaritenoideos indica la aduccin de las cuerdas vocales y, por lo tanto, hay un aumento en la resistencia. Esto ayuda a prevenir el colapso de las vas areas inferiores. Msculos respiratorios de la cavidad torcica El diafragma es un msculo membranoso que separa la cavidad abdominal de la torcica, con un rea total de cerca de 900 cm2. Es el msculo ms importante de la inspiracin, con inervacin motora de los nervios frni- cos (C3, C4 y C5). Los pulmones se expanden y contraen bsicamente de dos maneras, una es por movimientos hacia arriba y abajo del diafragma, alargando o acortando la cavidad torcica, y la otra es por medio de la elevacin o depresin de las costillas, las cuales aumentan o disminuyen el dimetro anteroposterior de la cavidad torcica. La respiracin normal se lleva a cabo casi por completo a travs del primer mtodo. Durante la inspiracin, la contraccin del diafragma empuja las superficies inferiores de los pulmones hacia abajo; posteriormente, durante la espiracin, el diafragma se relaja y las fuerzas elsticas de los pulmones, la pared torcica y las estructuras abdominales comprimen los pulmones y expulsan el aire. En condiciones de espiracin forzada las fuerzas elsticas no son suficientes para lograr una espiracin completa; los msculos abdominales desempean aqu un papel importante, debido a que desplazan el contenido abdominal hacia los pulmones. El segundo mtodo para expandir los pulmones se logra por medio de la elevacin de las costillas; cuando esto sucede, la proyeccin de las costillas permite que el esternn se mueva hacia adelante, haciendo que el dimetro anteroposterior aumente aproximadamente 20% en la inspiracin. Debido a esto, todos los msculos que elevan la caja torcica se clasifican como msculos de la inspiracin y todos los que la deprimen se clasifican como msculos de la espiracin. Los msculos que elevan la caja torcica son principalmente los intercostales externos y los que fungen como secundarios son el esternocleidomastoideo el cual eleva el esternn, el serrato anterior y el escaleno que elevan las primeras dos costillas. Los msculos que desplazan la caja torcica durante la espiracin son principalmente los rectos abdominales y los intercostales internos (figura 23). El pulmn es una estructura elstica que tiende a co- lapsarseyaexpulsarelaireatravsdelatrqueacuando no existe fuerza para mantenerlo inflado. El pulmn se encuentra suspendido en la caja torcica y se encuentra rodeado de una delgada capa, el lquido pleural, que sir- ve para lubricar sus movimientos dentro de la caja torcica. Existe una fuerza de succin continua por parte de los vasos linfticos, la cual mantiene una presin negativa entre la superficie visceral de la pleura pulmonar y la superficie parietal de la cavidad torcica. Presin pleural Es la presin del espacio entre la pleura pulmonar y la cavidad torcica. La presin pleural normal es de aproximadamente 5 cmH2O. Durante la inspiracin normal la expansin de la caja torcica crea una presin de hasta 7.5 cmH2O. Presin alveolar Presin de aire dentro del alveolo pulmonar. Durante la inspiracin normal la presin alveolar disminuye a 34. 16 (Captulo 2)El ABC de la anestesia Msculos intercostales internos Msculos intercostales externos Diafragma Msculos abdominales Msculos accesorios Figura 23. Accin del mayor grupo de msculos de la respiracin (intercostales, abdominales, diafragma y accesorios). aproximadamente 1 cmH2O, lo cual es suficiente para introducir 0.5 L de aire en los pulmones en los dos se- gundos requeridos para una inspiracin normal. En la espiracin sucede lo contrario, ya que la presin alveolar alcanza un valor de +1 cmH2O. Presin transpulmonar Diferencia entre la presin alveolar y la presin pleural. Es una medida de las fuerzas elsticas en los pulmones que tienden a colapsarlos en cada fase de la respiracin (figura 24). Distensibilidad pulmonar Para que el aire pueda entrar en los pulmones es necesario que se desarrolle un gradiente de presin para vencer las fuerzas elsticas de stos y de la caja torcica para su expansin. La relacin entre este gradiente de presin (DP) y el aumento del volumen resultante de los pulmones y el trax es independiente del tiempo y se conoce como distensibilidad total (CT), la cual est rela- cionada con la distensibilidad de los pulmones (CL), dada principalmente por la colgena y la elastina, y la caja torcica (CCW). La distensibilidad total de los pulmones en un adulto sano es de aproximadamente 200 mililitros de aire por centmetro de agua de presin transpulmonar. Durante una inspiracin de presin negativa o positiva de suficiente duracin el gradiente de presin transpulmonar primero aumenta a un volumen pico y posteriormente disminuye a un valor meseta. El valor de la presin pico transtorcico se debe a la presin requerida para vencer la resistencia elstica y de la va area; posteriormente sta disminuye a un valor meseta, debido a 0.50 0.25 0 2 0 2 4 6 8 Volumen pulmonar Presin alveolar Presin transpulmonar Presin pleural Inspiracin Espiracin Cambiosdevolumen(Litros)Presin(cmH2O) Figura 24. Cambios en el volumen pulmonar, la presin alveolar, la presin pleural y la presin transpulmonar durante la respiracin normal. 35. 17Fisiologa respiratoria EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.E que, con el tiempo, el gas se distribuye hacia alveolos ms distensibles. Por lo tanto, se requiere menor presin para contener la misma cantidad de gas, lo que explica la disminucin de la presin. De aqu se derivan los tipos de distensibilidad. La distensibilidad dinmica es el cambio de volumen dividido entre la presin pico inspiratoria transtorcica. La distensibilidad esttica es el cambio de volumen dividido por la presin meseta inspiratoria transtorcica. Los alveolos estn delimitados por una capa de lquido en forma de una superficie curvada (esfrica o ciln- drica), la cual crea una tensin de superficie que mantiene a las molculas de agua ms unidas. Cuanto mayor es la disminucin del tamao alveolar, ms aumentarn el grado de curvatura y la tensin de superficie de retraccin. La ley de Laplace se escribe as: P = 2 x T/R P: representa la presin de distensin dentro del alveolo (dinas por cm2). T: es la tensin superficial del lquido alveolar (dinas por cm). R: es el radio del alveolo (cm). La tensin superficial del lquido que delimita al alveolo es variable y disminuye si su rea de superficie se reduce. La tensin de superficie puede alcanzar niveles por debajo de los lmites normales de lquidos corporales, como el agua y el plasma. Cuando un alveolo disminuye de tamao la tensin de superficie decae a tal gradoquereduceelradioyelgradientedepresintrans- mural. Esto explica por qu los pequeos alveolos no vierten su contenido a los alveolos de mayor tamao y por qu sus fuerzas elsticas son menores que las de los alveolos mayores. La sustancia responsable de la reduccin y la variabi- lidad de la tensin de superficie alveolar es secretada por las clulas intraalveolares, llamadas neumocitos tipo II. Es una lipoprotena, llamada surfactante, que flota en una pared de 50 en la superficie de los alveolos. Cuando el rea se reduce y la concentracin de surfactante en la superficie aumenta, la presin de reduccin de superficie aumenta y contrarresta los efectos de tensin de superficie del fluido que delimita al alveolo. Trabajo respiratorio Durante la respiracin tranquila normal toda la contraccin muscular ocurre durante la inspiracin, mientas quelaespiracinesmayormenteunprocesopasivocau- sado por las fuerzas elsticas de los pulmones y la caja torcica, almacenando esta energa potencial en los tejidos, la cual permite que el trabajo de la espiracin sea transferido a los msculos inspiratorios. El trabajo realizado por los msculos respiratorios es muy pequeo en los sujetos sanos. En estas circunstancias el consumo de oxgeno de los msculos respiratorios es de aproximadamente 3 mL/min, o menos de 2% de la tasa metablica. La eficiencia de los msculos respiratorios es de alrededor de 10%. sta se puede reducir en mltiples condiciones de base, como enfermedades respiratorias, deformidades, embarazo y reduccin del volumen minuto. Cuando se requiere una mxima ventilacin la eficiencia cae a niveles tan bajos que el oxgeno adicional necesario ser completamente consu- mido por los msculos respiratorios. El trabajo respiratorio se puede dividir de acuerdo con las fuerzas que tiene que vencer: S El trabajo requerido para expandir los pulmones en contra de sus propias fuerzas elsticas y las de la caja torcica, llamado trabajo elstico o de distensibilidad. El producto de ste tiene como unidad de trabajo o energa a los Joules (J), y representa la energa potencial disponible para la espiracin. S El trabajo requerido para vencer la viscosidad del pulmn y las estructuras torcicas, llamado trabajo de resistencia del tejido. S El trabajo requerido para vencer la resistencia de la va area y el movimiento del aire hacia los pulmones. El valor normal de trabajo respiratorio es de 0.3 a 0.65 J/L (figura 25). Medicin de la ventilacin La forma de analizar la ventilacin pulmonar se logra por medio de registros de movimiento de volmenes de aire dentro y fuera de los pulmones a travs de la espirometra. Un espirmetro consiste en un tambor invertido sobre una cmara de agua, con el tambor contrarrestado porunpeso.Eneltamborexisteungasdelarespiracin, usualmente oxgeno, y un tubo que conecta la boca con la cmara de gas. El tambor se levanta y cae, y se realiza un registro apropiado sobre una hoja de papel. Para facilitar la descripcin de la ventilacin pulmo- narelaireenlospulmonessehasubdivididoenvolme- 36. 18 (Captulo 2)El ABC de la anestesia Trabajo realizado por el pulmn con cada respiracin Trabajo total Trabajo elstico Trabajo de friccin Volumen residual Capacidad residual funcional Capacidad pulmonar total Volumen pulmonar Figura 25. Trabajo respiratorio. El trabajo combinado del pulmn y la pared torcica en expansin (elstico) y la resistencia al flujo areo (friccin) normalmente es el ms bajo al alcanzar la capacidad funcional residual. nes y capacidades, los cuales son el promedio de una persona joven adulta. Los cuatro volmenes pulmonares, sumados, igua- lan el mximo volumen al cual los pulmones pueden ex- pandirse e incluyen: 1. Volumen corriente: volumen de aire inspirado o espirado en cada respiracin normal; aproximadamente de 500 mL. 2. Volumen inspiratorio de reserva: volumen extra de aire que puede ser inspirado por encima del volumen corriente, en una inspiracin forzada; aproximadamente de 3 000 mL. 3. Volumen espiratorio de reserva: volumen mximo de aire que se puede expulsar por medio de una espiracin forzada despus de una espiracin normal; aproximadamente de 1 100 mL. 4. Volumen residual: volumen de aire restante en los pulmones despus de una espiracin forzada; aproximadamente de 1 200 mL. Capacidades pulmonares La combinacin de dos o ms volmenes dan por resul- tado las capacidades pulmonares: 1. Capacidad inspiratoria: volumen corriente ms el volumen de reserva inspiratorio. Es la cantidad de aire que una persona puede inspirar, iniciando en la espiracin normal y distendiendo los pulmones a su mxima capacidad; es de aproximadamente 3 500 mL. 2. Capacidad funcional residual: volumen de reserva espiratorio ms el volumen residual. Es la cantidad de aire restante en los pulmones al final de una espiracin normal; es de aproximadamente 2 300 mL. 3. Capacidad vital: volumen de reserva inspiratorio ms el volumen corriente ms el volumen de reserva espiratorio. Es la cantidad mxima de aire que una persona puede expulsar de los pulmones despus de insuflar al mximo los pulmones y es- pirando a su capacidad mxima; es de aproximadamente 4 600 mL. 4. Capacidad pulmonar total: capacidad vital ms volumen residual. Es el volumen mximo al cual los pulmones pueden ser expandidos con el es fuerzo mximo; es de aproximadamente 5 800 mL. Todos los volmenes y capacidades pulmonares son entre 20 y 25% menores en las mujeres que en los hom- bres, y son mayores en las personas atlticas. La respiracin minuto es la cantidad total de aire nuevo que entra en las vas areas cada minuto; esto es igual al volumen corriente por la tasa respiratoria por minuto. El volumen corriente normal es de alrededor de 500 mL y la tasa respiratoria normal es de 12. Por lo tanto, el volumen minuto es de aproximadamente 6 L/min (figura 26). 37. 19Fisiologa respiratoria EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizacinesundelito.E 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 Inspiracin Volumen pulmonar (mL) Volumen inspiratorio de reserva Volumen corriente Capacidad inspiratoria Capacidad vital Capacidad pulmonar total Capacidad funcional residual Volumen de reserva espiratorio Volumen residual Espiracin Tiempo Figura 26. Diagrama que muestra los volmenes y capacidades pulmonares durante la respiracin normal y durante la inspiracin y la espiracin mximas. INTERCAMBIO GASEOSO Bases fisiolgicas La difusin de un gas es el proceso mediante el cual la transferencia neta de molculas ocurre desde una zona de alta presin hasta una zona de menor presin. La presin es causada por mltiples impactos de molculas en movimiento en contra de una superficie. Por lo tanto, la presin de un gas actuando sobre la superficie de las vas areas y los alveolos es proporcional a la sumatoria de la fuerza del impacto de las molculas de ese gas. La presin es directamente proporcional a la concentracin de las molculas de gas. La tasa de difusin de cada gas es directamente proporcional a la presin causada por el gas por s solo. Las molculas pequeas se difunden ms fcilmente que las molculas grandes, de acuerdo con la ley de Gra- ham, en la que se menciona que la tasa de difusin del gas es inversamente proporcional a la raz cuadrada de su densidad. Adems, los gases se difunden con mayor facilidad a temperaturas ms altas. La resistencia en la difusin est directamente rela- cionada con la longitud y es inversamente proporcional al rea disponible. Ademsdeladiferenciadepresin,existenotrosfac- tores que afectan la difusin del gas en un fluido: S La solubilidad del gas en el fluido. S El rea transversal del fluido. S La distancia que el gas tiene que recorrer para difundirse. S El peso molecular del gas. S La temperatura del fluido (en el cuerpo humano este factor se mantiene relativamente constante y usualmente no se considera). Factores de la ventilacin que intervienen en el intercambio gaseoso El oxgeno es absorbido continuamente del alveolo hacia la sangre y el nuevo oxgeno es continuamente respi- rado de la sangre hacia al alveolo. Cuanto ms rpido se absorba el oxgeno, menor ser la concentracin de ste en el alveolo. La concentracin de oxgeno en el alveolo y su presin parcial son controlados por: 1. La tasa de absorcin de oxgeno en la sangre. 2. La tasa de entrada de nuevo oxgeno en los pulmones a travs del proceso ventilatorio. El dixido de carbono se forma continuamente en el cuerpo y posteriormente se transporta hacia el alveolo, en el cual se remueve continuamente por la ventilacin. Una unidad respiratoria se compone de un bronquio- lorespiratorio,losductosalveolares,elatrioylosalveo- los. Existen alrededor de 300 millones de alveolos en 38. 20 (Captulo 2)El ABC de la anestesia los dos pulmones; cada alveolo tiene un dimetro promedio de 0.2 mm. Las paredes alveolares son extrema- damente delgadas; entre los alveolos existe una slida red de capilares interconectados. Los gases alveolares estn ntimamente relacionados con la sangre de los capilares pulmonares. El intercambio gaseoso del aire alveolar y la sangre pulmonar ocurre en las membranas de las porciones terminales de los pulmones y no solamente en los alveolos. Todas estas membranas en conjunto se denominan membrana respiratoria, tambin llamada membrana pulmonar. Las

el abc de la anestesia luna, hurtado, romero

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