VOLUMEN 25 NMERO n 2012I S S N 1 9 4 1 - 2 7 1 1

El conocimiento de los dispositivos y de las tcnicas de inhalacin por parte de los mdicos contina siendo pobre en Espaa

Vicente Plaza y cols.

Ttulo y publicacin originales:

Physicians Knowledge of Inhaler Devices and Inhalation Techniques Remain Poor in Spain. Vicente Plaza y cols. Journal Of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery 2012;25:1-8.

2011 Mary Ann Liebert Inc.

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ES-CH-MAL-051611-MF

A v d a . B u rg o s , 9 O f i c i n a 4

2 8 0 3 6 M a d r i d

Te l : ( + 3 4 ) 9 1 3 4 5 3 3 0 8 - F a x : ( + 3 4 ) 9 1 3 4 3 0 6 7 2

a d m i n @ c o n t e n t e d n e t . c o m

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JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERYVolumen 25, Nmero n, 2012 Mary Ann Liebert, Inc.Pp. 18DOI: 10.1089/jamp.2011.0895

El conocimiento de los dispositivos y de las tcnicas de inhalacin por parte de los mdicos contina siendo

pobre en Espaa

Vicente Plaza, M.D., Ph.D.,1 Joaqun Sanchis, M.D., Ph.D.,1 Pere Roura, M.B., M.P.H.,2 Jess Molina, M.D.,3

Myriam Calle, Ph.D.,4 Santiago Quirce, M.D., Ph.D.,5 Jos Lus Viejo, M.D., Ph.D.,6 Fernando Caballero, Ph.D.,7

y Cristina Murio, M.D.8

Resumen

Antecedentes. Los estudios realizados en distintos pases en los aos noventa revelaron la existencia de deficien-cias en el conocimiento de los mdicos sobre la terapia inahalada. Con el nimo de paliar dichas deficiencias, sociedades cientficas espaolas pusieron en marcha diversas estrategias de formacin. El objetivo del presente estudio fue valorar los cambios en las actitudes y conocimientos acerca de los inhaladores y las tcnicas de inha-lacin en una muestra amplia de mdicos. Mtodos. Se elabor un test de 11 preguntas de eleccin mltiple que se administr en toda Espaa a mdicos en ejercicio de especialidades que prescriben con frecuencia dispositivos inhalados. La encuesta recogi datos sobre caractersticas demogrficas (cuatro tems), preferencias (dos tems) y cuestiones relativas al conocimiento (tres tems) y la formacin (dos tems) acerca de los dispositivos y las tcnicas de inhalacin. Su cumplimentacin fue voluntaria, individual y annima. Resultados. Completaron el cuestionario un total de 1514 mdicos. Los inhaladores de polvo seco (DPI) eran preferidos por el 61,2% de los mdicos, pero solamente un 46,1% identificaban la descripcin de inhalar profun-damente mediante una inspiracin enrgica como el paso ms importante en la maniobra de inhalacin para el uso de estos dispositivos. Tan solo un 27,7% afirmaron que verificaban siempre la tcnica de inhala cin del paciente cuando prescriban un nuevo inhalador. Una variable de valoracin combinada, definida como el cono-cimiento general de la terapia inhalada, que reuna las respuestas correctas relacionadas con el conocimiento, mostr que solamente un 14,2% de los mdicos tenan un conocimiento adecuado de la terapia inhalada. El anlisis multivariable puso de relieve que el conocimiento ms bajo era el de los especialistas en medicina interna y el de los mdicos de atencin primaria. Conclusiones. El conocimiento de los prescriptores sobre los inhaladores y las tcnicas de inhalacin contina siendo pobre en Espaa. Debern identificarse las causas en futuras investigaciones para poder desarrollar estra-tegias de formacin efectivas. Ser preciso abordar polticas de formacin especficas para los mdicos generales.

Palabras clave: terapia inhalada, dispositivos de inhalacin, tcnica de inhalacin, pMDI, uso incorrecto de pMDI, DPI

1Servicio de Neumologa, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autnoma de Barcelona, Barcelona, Espaa. 2Servicio de Epidemiologa Clnica, Hospital General de Vic, c/ Francesc Pla, 1, Vic, Espaa. 3Centro de Salud Francia I. C/, Francia 38, Posterior, Fuenlabrada (Madrid), Espaa. 4Servicio de Neumologa, Hospital Clnico San Carlos, Universidad Complutense de Madrid, C/ Martin Lagos s/n, Madrid, Espaa. 5Departamento de Alergia, Instituto de Investigacin Sanitaria Hospital la Paz (IdiPAZ), Madrid, Espaa. 6Complejo Asistencial Universitario de Burgos, Burgos, Espaa. 7Facultad de Medicina, Universidad Francisco de Vitoria, Pozuelo de Alarcn (Madrid), Espaa. 8Asesor Mdico del Departamento Mdico, Chiesi Espaa, LHospitalet de Llobregat, Barcelona, Espaa.

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2 PLAZAYCOLS.

Introduccin

El desarrollo de dispositivos de administracin mediante aerosoles represent un avance revolucionario en el tra-tamiento de las enfermedades obstructivas bronquiales, en especial el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva cr-nica (EPOC). Estn prximos a cumplirse ya 60 aos desde que se comercializ el primer dispositivo inhalador (Medi-haler-EpiTM), y con los avances tecnolgicos realizados en esos ltimos aos, los dispositivos actuales aportan mejoras sustanciales respecto a sus predecesores. Hoy en da dispo-nemos de una amplia gama de inhaladores, pero aunque esto significa que puede individualizarse el tratamiento para cada paciente, tambin hace que los mdicos que prescriben estos dispositivos deban mantenerse al da de todas sus ca-ractersticas, sus posibles inconvenientes y sobre todo la tc-nica de inhalacin. Los frmacos inhalados aportan eviden-tes ventajas respecto a otras vas de administracin, pero tienen tambin algunas limitaciones. La ms grave de ellas es que los pacientes deben utilizarlos de la forma apropiada para que una cantidad mnima de un frmaco llegue a las vas areas bajas y ejerza una accin farmacolgica eficaz. El uso incorrecto de los dispositivos inhaladores puede condu-cir al fracaso teraputico y al mal control de la enfermedad.(13)Por este motivo, las guas de prctica clnica sobre el asma y la EPOC consideran que la capacitacin de los pacientes en cuanto al uso de sus dispositivos de inhalacin es una parte esencial de los aspectos no farmacolgicos del tratamiento.(46) Por la misma razn, la European Respiratory Society (ERS) y la International Society for Aerosols in Medicine (ISAM) han elaborado recientemente una declaracin de consenso para los mdicos neumlogos que incluye recomendaciones deta-lladas sobre la forma de utilizar correctamente los dispositi-vos de inhalacin.(7)

Varios estudios han demostrado que la mayor parte de los pacientes que utilizan dispositivos inhaladores no los mane-jan de la forma apropiada.(813) Tambin se ha observado que los mdicos y enfermeras que prescriben o supervisan estos inhaladores tienen pocos conocimientos y destreza en el uso de los mismos.(1417) Los resultados obtenidos en Espaa en estudios realizados en los aos noventa reflejaron una situa-cin similar.(1820)A la vista de estos inconvenientes, las socie-dades cientficas y las industrias farmacuticas de Espaa han desarrollado y puesto en marcha desde entonces una se-rie de actividades de formacin (reuniones, cursos de pos-grado, talleres y documentos de recomendaciones con el res-paldo de sociedades cientficas(2122)) dirigidas a los mdicos para mejorar su conocimiento sobre la terapia inhalada. Con objeto de evaluar el conocimiento actual de los mdicos so-bre la terapia inhalada, realizamos una encuesta en una muestra amplia de mdicos de diversas especialidades que prescriben con frecuencia dispositivos de inhalacin.

Materialymtodos

Diseo y poblacin del estudio

El estudio se dise para evaluar el nivel de conocimien-tos, las actitudes y las preferencias en cuanto a la terapia inhalada en especialistas en atencin primaria, medicina in-terna, alergologa y neumologa. Elaboramos un cuestionario formado por 11 preguntas. La participacin en la encuesta fue voluntaria, individual y annima. Los cuestionarios fue-

ron distribuidos a mdicos de toda Espaa por representan-tes de una industria farmacutica (Chiesi). La encuesta se llev a cabo entre mayo y agosto de 2010.

Cuestionario

El cuestionario de 11 tems (Tabla 1) se responda en me-nos de 5 minutos. Las primeras 4 preguntas obtenan infor-macin sobre la edad, sexo, especialidad mdica y localiza-cin geogrfica del encuestado. Las preguntas siguientes se elaboraron en un formato de eleccin mltiple, y se referan a las preferencias (tems 5 y 6), nivel de conocimiento (tems 7, 8 y 9), y actividades de educacin del paciente en cuanto a las tcnicas de inhalacin (tems 10 y 11). Se dise una hoja de respuestas para lectura ptica, y las respuestas a los cues-tionarios fueron escaneadas e introducidas automticamente en una base de datos.

La respuesta correcta para los tems 7 [identificacin del paso ms importante en la tcnica de inhalacin de un cartu-cho presurizado (pMDI)], 8 [identificacin del paso ms importante en la tcnica de inhalacin con un inhalador de polvo seco (DPI)], 9 (caracterstica ms importante para pres-cribir un dispositivo inhalador especfico) y 10 (evaluacin de la destreza del paciente en la tcnica de inhalacin en el momento de la prescripcin) fue la 7.3, 8.4, 9.2, y 10.1 (vase Tabla 1), respectivamente. Las respuestas correctas elegidas para los tems 7, 8 y 10 se basaron en las recomendaciones actuales para las terapias de inhalacin,(723) en las que se re-salta el paso crucial para cada maniobra de inhalacin y los aspectos educacionales en los que hay que formar a los pa-cientes. Por lo que respecta a la respuesta correcta para el tem 9, indudablemente haba varios aspectos que el mdico deba considerar al prescribir un inhalador, como la edad, la destreza, la experiencia previa y el nivel cultural del pacien-te.(24,25) No obstante, se considera que la opinin del paciente desempea un papel crucial, ya que la incorporacin de los pacientes a la toma de decisiones aporta una mejora de los resultados clnicos y del cumplimiento del tratamiento. (26,27)

El nivel de conocimientos acerca del tratamiento de inha-lacin se evalu con la suma de las respuestas correctas a los tems 7, 8, 9 y 10. A cada respuesta correcta se le asign un punto. Las puntuaciones totales iban, pues, de cero a cuatro. Esta puntuacin gener una nueva variable, la del conoci-miento general de la terapia inhalada, con la que se estratific arbitrariamente la muestra en dos grupos: conocimiento po-bre (0, 1 o 2 puntos) o adecuado (3 o 4 puntos) de la terapia de inhalacin. Este anlisis se realiz solamente para los neu-mlogos, los alerglogos, los mdicos de atencin primaria y los internistas, tras la exclusin de las dems especialidades.

Anlisis estadstico

Se realiz una entrada doble de los datos para verificar su exactitud; se calcul el tamao muestral para identificar me-nos de un 5% de errores. No se identific ningn error en la evaluacin de la calidad del manejo automtico de los datos. Se utiliz estadstica descriptiva para el conjunto de la mues-tra de poblacin. Los resultados de cada tem se expresaron en forma de porcentajes y se compararon en los distintos grupos de especialidad utilizando pruebas de 2 o anlisis de la varianza (ANOVA). La significacin se estableci en un valor de p inferior a 0,05. Se utiliz una correccin de Bonfe-rroni cuando fue necesario. Se aplic una regresin logstica para definir un perfil del mdico con un conocimiento ade-

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CONOCIMIENTODELOSDISPOSITIVOSDEINHALACINPORPARTEDELOSMDICOS 3

cuado de la terapia de inhalacin. Las variables indepen-dientes se incluyeron en el modelo nicamente si eran signi-ficativas en el anlisis bivariable. Los anlisis se llevaron a cabo con el programa IBM SPSS versin 19 (SPSS for Win-dows, Chicago, IL, EEUU).

Resultados

Completaron el cuestionario un total de 1514 mdicos. La media edad de la muestra fue de 44,5 aos [intervalo de con-fianza (IC) del 95%: 4445] aos y 830 (55%) eran varones. Por lo que respecta a la especialidad mdica, 652 (43%) eran neumlogos, 307 (20,2%) eran mdicos de atencin primaria, 270 (17,8%) eran alerglogos, 266 (17,6%) eran internistas y 19 (1,2%) eran de otras especialidades. Los encuestados co-rrespondan a las siguientes zonas de Espaa: 493 (32,6%) eran de regiones del Este, 451 (29,8%) eran de la zona centro, 291 (19,2%) eran del Sur, 218 (14,4%) eran del Norte y 34 (2,2%) eran de las Islas Canarias o Ceuta-Melilla.

En la Tabla 2 se presentan los resultados del conjunto de la muestra entrevistada para los tems 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11, y se comparan los resultados observados por grupos de especia-lidad. Para el tem 5 (Su conocimiento sobre el uso de los inhaladores procede principalmente de) las respuestas no mostraron un origen claro del conocimiento, pero al compa-rar los grupos de especialidad hubo un porcentaje significa-tivamente superior de neumlogos (34%) que eligieron la opcin de Lectura de artculos o libros especializados sobre el tema. Para el tem 6 (Qu dispositivo prefiere?), los DPI (TurbuhalerTM y AccuhalerTM) fueron elegidos por el 61,2% de los mdicos y hubo un porcentaje significativo de mdicos de atencin primaria (24,3%) que indicaron preferir el pMDI sistema ModuliteTM en comparacin con lo observa-do en otros grupos de especialidad. Los resultados del tem 7 (El paso ms importante para la inhalacin correcta con un pMDI es:) mostraron que un porcentaje elevado de los par-ticipantes (72,3%) elega la respuesta correcta (Pulsar el dis-parador del dispositivo antes de iniciar la inspiracin), pero los mdicos de atencin primaria (5,9%), en mayor medida que cualquier otro grupo, afirmaban incorrectamente que la respuesta era Agitar el dispositivo antes de la inhalacin. En el tem 8 (El paso ms importante para la inhalacin co-rrecta con un DPI es:) tan solo el 46,1% de los mdicos de la muestra identificaron como respuesta correcta la de inhalar profundamente mediante una inspiracin enrgica. Los re-sultados del tem 9 (Cuando prescribe un dispositivo inha-lador, cul de las siguientes variables considera ms impor-tante?) puso de manifiesto que solamente un 12,3% de los mdicos elegan las preferencias del paciente, y de entre los grupos de especialidad, los neumlogos elegan con ma-yor frecuencia esta opcin, en comparacin con los dems grupos. El tem 10 preguntaba por aspectos educacionales (Cuando prescribe un nuevo inhalador, usted u otro profe-sional de la salud evalan la destreza del paciente en su uso?) y solo un 27,7% de la muestra contest que siempre verificaban la destreza del paciente; los neumlogos y los alerglogos mostraron unos porcentajes de respuesta signifi-cativamente superiores (32,4% y 30%, respectivamente) de esta respuesta, en comparacin con los dems grupos anali-zados. Por ltimo, para el tem 11 (Quin ensea al pacien-te la tcnica de uso del dispositivo inhalador en su centro?), el grupo de medicina interna mostr una menor participa-

Tabla 1. CuesTionario adminisTrado a la muesTra de esTudio 1. Edad (aos)2. Sexo: Varn/mujer3. Especialidad mdica:1.1 Medicina interna1.2 Atencin primaria1.3 Neumologa1.4 Alergologa1.5 Otras4. En qu zona de Espaa trabaja?:4.1 Norte (Galicia, Asturias, Cantabria, Pas Vasco, Navarra,

La Rioja)4.2 Centro (Castilla-Len, Castilla-La Mancha, Madrid)4.3 Sur (Extremadura, Andaluca)4.4 Este (Aragn, Catalua, Valencia, Murcia, Baleares)4.5 Islas Canarias, Ceuta y Melilla5. Su conocimiento sobre el uso de los inhaladores procede

principalmente de:5.1 Asistencia a congresos, cursos o talleres organizados por

sociedades cientficas5.2 Asistencia a congresos, cursos o talleres organizados por

industrias farmacuticas 5.3 Lectura de artculos o libros especializados sobre el tema5.4 Lectura del prospecto incluido con los dispositivos de inhalacin5.5 Directamente de la experiencia clnica personal y del sentido

comn6. Qu dispositivo prefiere?6.1 TurbuhalerTM

6.2 AccuhalerTM

6.3 pMDI6.4 pMDI con cmara de inhalacin6.5 pMDI sistema ModuliteTM 7. El paso ms importante para la inhalacin correcta con

un pMDI es: 7.1 Agitar el dispositivo antes de la inhalacin7.2 Espirar profundamente antes de la inhalacin7.3 Pulsar el disparador del dispositivo antes de iniciar

la inspiracin7.4 Inhalar profundamente mediante una inspiracin enrgica7.5 Inspiracin lenta, profunda y continua8. El paso ms importante para la inhalacin correcta con

un DPI es:8.1 Agitar el dispositivo antes de la inhalacin8.2 Espirar profundamente antes de la inhalacin8.3 Pulsar el disparador del dispositivo antes de iniciar

la inspiracin8.4 Inhalar profundamente mediante una inspiracin enrgica8.5 Inspiracin lenta, profunda y continua9. Cuando prescribe un dispositivo de inhalacin, cul de

las siguientes variables considera ms importante?9.1 La enfermedad que se est tratando9.2 Las preferencias del paciente9.3 La edad del paciente9.4 La experiencia previa del paciente con el uso de un inhalador

especfico9.5 El nivel cultural del paciente 10. Cuando prescribe un nuevo inhalador, usted u otro profesio-

nal de la salud evalan la destreza del paciente en su uso? 10.1 Siempre10.2 Generalmente10.3 A veces10.4 Casi nunca10.5 Nunca11. Quin ensea a los pacientes la tcnica de uso del dispositivo

inhalador en su centro?11.1 Usted, personalmente11.2 Enfermeras11.3 La enfermera o usted, depende11.4 Nadie, pero le proporcionamos informacin por escrito11.5 Nadie, y no proporcionamos informacin por escrito

pMDI, cartucho presurizado; DPI, inhalador de polvo seco.

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Tabla 2. resulTados del CuesTionario para el ConjunTo de la muesTra y para Cada espeCialidad (exCluyendo las dems espeCialidades)

Muestra total

(n = 1,514)Neumologa

(n = 652)Alergologa (n = 270)

Atencin primaria (n = 307)

Medicina interna

(n = 266)

p (entre los grupos de especialidad)

CaraCterstiCas demogrfiCasEdad, media (DE) 44,5 (9,7) 44,2 (10,2) 42,8 (8,8) 46,5 (8,7) 44,6 (9,9)

CONOCIMIENTODELOSDISPOSITIVOSDEINHALACINPORPARTEDELOSMDICOS 5

cin en la capacitacin de los pacientes en cuanto a las tcni-cas de inhalacin.

La variable de valoracin combinada generada de conoci-miento general de la terapia inhalada mostr una puntuacin media de 1,53 puntos (IC del 95%: 1,481,57) en la muestra de las cuatro especialidades (neumologa, alergologa, aten-cin primaria y medicina interna) analizada (1495). Catorce de los encuestados (0,9%) alcanzaron la mxima puntuacin posible (cuatro puntos) y 170 (11,4%) obtuvieron la mnima puntuacin posible (cero puntos). Los neumlogos [1,66 (IC del 95%: 1,59 a 1,73)] y los alerglogos [1,65 (IC del 95%: 1,541,75)] alcanzaron una puntuacin media significativa-mente superior a la de los mdicos de atencin primaria [1,36 (95% 1,271,46)] y los internistas [1,28 (95% 1,171,38)] (p < 0,05). Segn la estratificacin establecida, 1283 (85,8%) encuestados fueron clasificados en el grupo de mal conoci-miento de la terapia de inhalacin y 212 (14,2%) en el grupo de conocimiento adecuado. En la Tabla 3 se presentan las di-ferencias entre las especialidades: la proporcin de neumlo-gos y alerglogos en el grupo de conocimiento adecuado fue significativamente superior a la de los mdicos de atencin primaria y de medicina interna. Ni el sexo ni la edad mostra-ron una asociacin significativa con el conocimiento general de la terapia inhalada. El anlisis multivariable para predecir el conocimiento general de la terapia inhalada revel (Tabla 4) que los neumlogos y alerglogos doblaban la odds ratio (2,33 y 1,98, respectivamente) de los mdicos de atencin primaria y de medicina interna.

Discusin

Un porcentaje muy elevado de mdicos que prescriban con frecuencia dispositivos de inhalacin carecan del cono-cimiento adecuado acerca de la terapia inhalada y los aspec-tos de formacin correspondientes. La variable de valora-cin combinada definida como el conocimiento general de la terapia inhalada, que acumulaba las respuestas de los cuatro tems del cuestionario relacionados con ello, identific tan slo un 14,2% de la muestra como mdicos con un conoci-miento adecuado de la terapia inhalada. Varios estudios han puesto de manifiesto de manera uniforme un mal control del asma,(2830) y se ha sugerido que una de las causas podra ser el uso inadecuado de los inhaladores.(13) En un reciente es-tudio prospectivo en el que participaron 1664 pacientes (EPOC y asma), Melani y cols. (31) observaron una intensa asociacin entre el aumento del uso no programado de re-cursos de asistencia sanitaria y el mal control clnico con un uso inadecuado de los dispositivos de inhalacin. Fortuna y cols.(32) observaron que, aunque el 76% de 1363 pacientes con

asma reciban tratamiento con una combinacin de corticos-teroide inhalado ms agonista beta de accin prolongada, el 44% de la muestra total haba sufrido una exacerbacin as-mtica moderada o grave en el ao anterior. Dado que el tratamiento farmacolgico prescrito sigue las guas actuales, cuestiones como las tcnicas de inhalacin incorrectas po-dran estar involucradas en estos resultados inesperadamen-te bajos.

El tem 5 se refera al origen del conocimiento sobre la te-rapia de inhalacin, y las respuestas no evidenciaron un ori-gen claro de la formacin al respecto. Este podra ser otro aspecto a tener en cuenta en el futuro para mejorar el conoci-miento de los mdicos sobre la terapia inhalada. Tal vez este tema deba incluirse en el programa acadmico en las faculta-des de medicina, en donde, al menos en nuestro pas, no es algo a lo que se preste una atencin adecuada.

El tem 6 exploraba la decisin del mdico en cuanto a la eleccin del tipo de inhalador. Los dispositivos DPI Turbuha-lerTM y AccuhalerTM fueron los inhaladores preferidos por el 61,2% de los mdicos que respondieron al cuestionario. Este resultado contradice las cifras de ventas recientes que indi-can que los pMDI son los dispositivos ms vendidos en Espaa.(33) Sin embargo, las diferencias observadas entre nuestros resultados y las cifras de ventas podran estar rela-cionadas con el hecho de que el nmero de neumlogos en-trevistados (43%) fue mayor que el nmero de mdicos de atencin primaria (20,2%). La proporcin de la preferencia por el DPI fue mayor en los neumlogos y alerglogos que en los mdicos de atencin primaria y los internistas. Una explicacin alternativa podra ser la mayor disponibilidad de los frmacos en DPI, en especial por lo que respecta a combinaciones de corticosteroides inhalados y agonistas beta de accin prolongada, en comparacin con la disponibi-lidad de pMDI en Espaa. Otra observacin que merece un

Tabla 3. ClasifiCaCin del ConoCimienTo pobre o adeCuado sobre la Terapia inhalada en la muesTra Tras la exClusin de oTras espeCialidades y en Cada espeCialidad

Muestra de mdicos especialistas (n = 1.495)

Neumologa (n = 652)

Alergologa (n = 270)

Atencin primaria (n = 307)

Medicina interna (n = 266)

p (entre los grupos de especialidad)

Pobre ( 2 puntos) 1.283 (85,8) 533 (81,7) 227 (84,1) 281 (91,5) 242 (91,0) Adecuado ( 3 puntos) 212 (14,2) 119 (18,3) 43 (15,9) 26 (8,5) 24 (9,0) 0,05 Neumologa 2,33 1,453,75 < 0,05 Alergologa 1,98 1,153,41 < 0,05

IC, intervalo de confianza.

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comentario es la de que, aunque los DPI fueron el dispositivo preferido por el 61,2% de los mdicos, tan solo un 46,1% identificaron correctamente inhalar profundamente me-diante una inspiracin enrgica como paso ms importante en la maniobra de inhalacin con el DPI (vase la Tabla 2). Esta inconsistencia se suma a las deficiencias generales iden-tificadas en el conocimiento de la terapia de inhalacin en la muestra de la encuesta.

El 72% de nuestra muestra identific satisfactoriamente el paso crucial para el pMDI y el 46,1% identific el del DPI, resultados estos que son similares a los de los estudios reali-zados en otros pases.

(16,17) Dos estudios realizados en Espaa hace 15 aos para evaluar la destreza de los profesionales de la asistencia sanitaria en el uso de los dispositivos de inhala-cin pidieron a los participantes que hicieran una demostra-cin prctica con un inhalador de placebo.(19,20) Uno de estos estudios mostr que tan solo el 28% de 428 mdicos utiliza-ron el pMDI correctamente,(19) y el otro indic que nicamen-te un 27% de los 118 mdicos y enfermeras utilizaron correc-tamente el DPI TurbuhalerTM .(19) Los resultados del presente estudio pueden implicar, pues, una mejora en comparacin con los de los estudios citados,(19,20) pero para interpretar los resultados deben tenerse en cuenta los diferentes mtodos utilizados. El uso de preguntas de eleccin mltiple para evaluar el conocimiento autorreferido, no la destreza, en cuanto a la tcnica de inhalacin ha sido utilizado con xito por varios investigadores.(34,35) Sin embargo, es ms difcil y exigente alcanzar puntuaciones ptimas cuando se solicita una demostracin prctica con un dispositivo de placebo, como en nuestros estudios previos,(19,20) que cuando se pide simplemente a los participantes que identifiquen la manio-bra crucial de entre una lista de mltiples opciones. Adems, esta mejora del conocimiento acerca de la tcnica de inhala-cin con el pMDI podra haberse visto favorecida por el he-cho de que se utilizara la misma redaccin en las respuestas de los tems 7 y 8 (los pasos ms importantes para las tcni-cas de inhalacin con pMDI y con DPI, respectivamente). Esto podra haber facilitado la identificacin de la respuesta correcta en cuanto a la tcnica de inhalacin adecuada (tem 7).

La encuesta puso de manifiesto dos deficiencias principa-les en cuanto a la educacin de los pacientes en el uso de los dispositivos. La primera de ellas corresponda al tem 9, que peda a los mdicos que identificaran la caracterstica ms relevante a tener en cuenta al prescribir un dispositivo. Tan solo un 12,3% eligieron las preferencias del paciente. La segunda deficiencia corresponda a la capacitacin en el uso del inhalador del tem 10, en el que solo el 27,7% de los m-dicos respondieron que siempre verificaban la destreza del paciente en el uso del dispositivo en el momento de la pres-cripcin, y el 5,4% y 1,1% sealaron las respuestas de casi nunca o nunca, respectivamente. Estos resultados son unos de los que causan mayor preocupacin en nuestro estu-dio, y concuerdan con las respuestas dadas en el tem 9. La puntuacin del conocimiento general de la terapia inhalada se vea influida negativamente por los malos resultados obteni-dos en los tems 9 y 10, lo cual resalta la necesidad de abordar especficamente estos aspectos de capacitacin en futuros programas de formacin.

Como en los estudios que se han mencionado antes,(20) cuando nuestros resultados se compararon para los distin-tos grupos de especialidad, los neumlogos y los alerglo-

gos mostraron unas puntuaciones significativamente mejo-res que las de los mdicos de atencin primaria y medicina interna en todos los tems, y tambin, por tanto, en la varia-ble combinada generada (conocimiento general de la terapia inhalada). En el anlisis multivariable, los especialistas en neumologa y en alergologa doblaron la odds ratio (2,33 y 1,98, respectivamente) para el conocimiento adecuado de la terapia de inhalacin en comparacin con los dems grupos. Esta observacin tiene especial relevancia clnica, dado el gran volumen de pacientes con enfermedades res-piratorias crnicas (asma y EPOC) que son atendidos por mdicos de atencin primaria y de medicina interna en la asistencia clnica habitual, y en los servicios de urgencias cuando los pacientes sufren exacerbaciones. Ser preciso utilizar polticas de capacitacin especficas dirigidas a es-tos dos grupos de mdicos. Dado que no se ha conseguido mejorar el conocimiento general de la terapia de inhalacin con los mtodos de formacin tradicionales, debern dise-arse otras estrategias diferentes. Entre ellas debe estar la inclusin de los temas de terapia de inhalacin en los pro-gramas de formacin de los residentes y en los programas de recertificacin.

Una de las posibles limitaciones de este estudio podra es-tar relacionado con el mtodo utilizado. Los datos se basan nicamente en los resultados de una encuesta sobre el cono-cimiento autopercibido y pueden no reflejar la conducta de los encuestados en la prctica clnica real.

Como conclusin, los mdicos que tratan a pacientes res-piratorios en Espaa continan teniendo un mal conoci-miento de los dispositivos de inhalacin y las tcnicas de inhalacin. A pesar de las actividades de formacin desarro-lladas los ltimos 20 aos, la informacin sobre el uso de ae-rosoles no parece haber mejorado de forma sustancial. Sern necesarios nuevos estudios para identificar las causas de esta deficiencia persistente. Debern desarrollarse nuevos pro-gramas de formacin, que debern orientarse especficamen-te a los mdicos generales.

Agradecimientos

Los autores desean expresar su agradecimiento a Carolyn Newey y Nadia Brienza por su ayuda editorial. El estudio fue financiando en parte con una subvencin no condiciona-da de Chiesi (Espaa).

Declaracindelosautores

Vicente PLAZA ha recibido honorarios por conferencias en reuniones patrocinadas por Amgen, AstraZeneca, Chiesi, Esteve Laboratories, GlaxoSmithKline, Merck y Novartis, y como consultor de Almirall. Ha recibido ayuda para viajes de AstraZeneca y Merck, y ha recibido financiacin/sub-venciones para proyectos de investigacin de diversos or-ganismos oficiales y fundaciones sin nimo de lucro, como AstraZeneca, Chiesi y Merck. Joaqun SANCHIS ha recibi-do honorarios por conferencias en reuniones patrocinadas por Medeva y Chiesi. Pere ROURA ha recibido subvencio-nes de apoyo a proyectos de investigacin de diversos orga-nismos oficiales y fundaciones sin nimo de lucro, as como de GlaxoSmithKline y Chiesi. Para Jess MOLINA, no hay ningn conflicto de intereses. Myriam CALLE ha recibido honorarios por conferencias en reuniones patrocinadas por

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CONOCIMIENTODELOSDISPOSITIVOSDEINHALACINPORPARTEDELOSMDICOS 7

AstraZeneca, Chiesi, Esteve Laboratories, GlaxoSmithKli-ne, Merck, Nicomed y Novartis. Santiago QUIRCE ha for-mado parte de consejos asesores y ha recibido honorarios por conferencias de AstraZeneca, GlaxoSmithKline, MSD, Novartis, Almirall, Altana, Chiesi y Pfizer. Jos Lus VIEJO ha recibido honorarios por conferencias en reuniones patro-cinadas por Chiesi, Pfizer, Boehringer, Esteve, GlaxoSmi-thKline, Merck, Meda, Novartis, Almirall y Nycomed. Fer-nando CABALLERO ha recibido financiacin/subvenciones para proyectos de investigacin de organismos oficiales es-paoles, asociaciones cientficas y universidades. Cristina MURIO ha recibido una remuneracin como asesor mdico de Chiesi.

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Recibido el 3 de julio de 2011 en versin final el 5 de setiembre de 2011

Revisado por: Beth Laube

John Dennis

Direccin para la correspondencia: Vicente Plaza, M.D., Ph.D.

Servicio de Neumologa Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Universitat Autnoma de Barcelona

Avda. Sant Antoni M. Claret 167 Barcelona 08025, Espaa

Correo electrnico: vplaza@santpau.cat

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