el virus de la influenza
TRANSCRIPT
Página
EL VIRUS DE LA
INFLUENZA
Página
INTRODUCCIÓN
El virus de la influenza tiene la particularidad de afectar al tracto
respiratorio de los humanos ocasionando una infección aguda altamente
contagiosa que puede autolimitarse o de lo contrario ocasionar epidemias
o pandemias de alto impacto para la salud pública. La influenza se
presenta como epidemias locales o regionales anuales a la que se
denomina influenza estacional (1). Asimismo, interactúa con bacterias
causando sinergismos, provoca complicaciones no solo respiratorias sino
en varios aparatos y sistemas del organismo humano y aunque
generalmente provoca cuadros leves e inocuos, los mismos pueden
provocar incapacidad temporal del individuo afectado debido a las
características de los síntomas respiratorios que hacen muy difícil
desenvolverse con normalidad durante uno o dos días. Esto puede,
frecuentemente, ocasionar ausentismo escolar y laboral.
Este virus tiene la particularidad de presentar cambios en el genoma con
frecuencia, lo que determina una variación antigénica (1). Anualmente,
estos cambios de estructura hacen con que no exista capacidad de
reconocerlo inmunológicamente y la población expuesta esté nuevamente
en riesgo de infectarse.
El virus puede ser del Tipo A, B y C. Siendo las características
morfológicas de ellos similares (2).
La inestabilidad genética de este virus da lugar a la aparición de
pandemias las cuales se han caracterizado por un aumento de la
morbilidad y mortalidad. En el siglo XX, la llamada "Gripe Española"
Página
(1918-1919) fue la primera. En Perú, se calcula que el índice de
mortalidad en Iquitos fue tan alto como 2.9% mayor que en Lima
(1.6%) (3). La siguiente, se inició en 1957, al norte de China y rápidamente
se diseminó a todo el mundo. Finalmente en 1968, denominada como "La
Gripe Asiática", se extendió rápidamente por todo el mundo, con alta
morbilidad, pero menor letalidad que las anteriores
En el siglo XXI una nueva variante apareció y fue llamada "Swine Flu",
después se le denominó A/H1N1 pandémica y hay varias
siglas que han sido usadas en las publicaciones para su denominación.
Fue producto de un cambio genético mayor y se presentaron gran número
de casos que se diseminaron por varios continentes ocasionando la
primera pandemia de este siglo. Esta se caracterizó por ser no tan
agresiva como inicialmente se pensaba y la evolución de las
comunicaciones sirvió para diseminarla pero también para conseguir
rápidamente información de lo que iba ocurriendo en otras latitudes, en el
caso de Perú, aprendimos mucho de lo que pasaba en México y su
experiencia llegaba casi en tiempo real a nosotros, lo que sirvió para estar
preparados (4.
Página
FISIOPATOLOGIA
la inestabilidad genetica que poseen hace que facilmente puedan eludir la
respuesta inmune del huésped mediante cambios en sus genes que se
traduce en cambios en los antígenos de superficie. modificaciones
genómicas menores llamadas "antigenic drift" ocurren en los virus de
influenza a y afectan a la hemaglutinina (h) y la neuraminidasa (n) al
modifcarse algunos aminoácidos. suceden frecuentemente y resultan en
la aparición de nuevas cepas en un mismo subtipo. el intercambio
genético entre diferentes virus de humanos y animales produce un cambio
mayor. este es llamado "salto antigénico" (antigenic shift) y resulta en la
aparición de un distinto virus con nuevas proteínas de superficie,
hemaglutinina (h) y neuraminidasa (n).
Esta capacidad de adaptación que poseen los virus de la influenza para
eludir las defensas del huésped explicaría los ciclos endémicos,
epidémicos y pandémicos que se suceden en el tiempo.
Este virus se transmite por la vía aérea, a través de los estornudos las
secreciones respiratorias expelidas entran en contacto con utensilios, ropa
o superficies que pueden contaminarse. El virus al superar los
mecanismos de defensa del epitelio respiratorio, puede penetrar hasta las
células epiteliales por endocitosis (5.6) y producir la infección que puede
llevar a complicaciones en grupos de riesgo como niños, ancianos y
pacientes con enfermedades cardiopulmonares previas. El virus de la
influenza interacciona con bacterias patógenas respiratorias tales como
Streptococcus pneumoniae y potencian el daño que ocasionan al
parénquima pulmonar (6,7,8). Existe evidencia de un sinergismo letal entre el
Página
virus de influenza y los patógenos bacterianos que pueden ser
responsables del exceso de mortalidad durante la epidemia y pandemia
de influenza (7,9). Asimismo, pueden aparecer complicaciones
cardíacas (10), neurológicas (11) y otros problemas severos como
mioglobinuria (12), síndrome de Reye (13,14) miositis (15) y síndrome del
choque tóxico (16). En el 2009, con la llegada de la cepa pandémica se
describieron también complicaciones pulmonares, neurológicas y
cardíacas, entre otras (17,18,19.
La neumonía es una complicación entre los niños y el curso puede ser
severo, especialmente entre los 6 meses y 4 años y los que tienen
asma (20).
Página
Aspectos epidemiológicos
La vigilancia centinela de influenza y otros virus respiratorios en el Perú
ha demostrado que el virus de influenza circula todo el año en el país,
pero ciertas características se han evidenciado por regiones. El virus de
influenza A ha predominado en la mayoría de los años entre el 2006 y
2009, salvo brotes específicos de influenza B en unidades militares. (21).
En la región norte (Tumbes, Piura) y selva se evidenció circulación viral en
todo el año, y hay una tendencia a la estacionalidad en la región andina
del sur del país (Arequipa, Cusco y Puno) donde se evidencia circulación
principalmente en la época que empieza la temporada fría que es entre
abril y julio. Los subtipos de influenza estacional A (H1N1) y A (H3N2) son
predominantes en todos los grupos de edad (22). Figura 1 (Tomado y
modificado de Plos One Laguna et al. (22)). En los menores de 5 años y
más evidente en los menores de 1 año, circulan en una mayor proporción
otros virus respiratorios como virus sincitial respiratorio (RSV), adenovirus
y parainfluenza.
Página
Figura 1. Distribución temporal por semana epidemiológica de casos confirmados de influenza
A y B. Perú Jun 2006- May 2009. Tomado y modificado de Plos One (22).
En la figura 1 vemos como hasta mayo del 2009 la circulación del virus de
influenza A era predominante en el país
En Perú, se evaluaron los resultados de 1400 cultivos antes y después de
la llegada de la cepa pandémica. Después del 9 de mayo del 2009 cuando
aparece la cepa pandémica, el virus de influenza A (H1N1) pdm 2009, fue
el predominante en todos los grupos de edad desplazando a los otros
subtipos estacionales (23). Figura 2 (Tomado de Plos One Laguna et al
(23)). Después de la semana epidemiológica 24 del año 2009, la cepa
pandémica desplaza a la cepa estacional del virus tipo A y mantiene esa
preponderancia por todo el año. Figura 3
(Tomado y modificado de Plos One Laguna et al. (23)).
Página
Figura 2. Tomado y modificado de Plos One (23).
Figura 3. Distribución viral por semana epidemiológica, antes y después de la pandemia. Perú 2009
El virus se expandió rápidamente con una distribución casi igual entre
hombres y mujeres siendo los más afectados los del grupo etáreo de 5 a
14 años de edad. Al parecer los primeros casos se diseminaron a partir de
escolares que viajaron a Punta Cana, República Dominicana de donde
aproximadamente una docena volvieron con síntomas respiratorios (24). El
número de casos secundarios que se presentan después de un caso, se
Página
denomina índice de reproducción y su símbolo es R0. Durante la
pandemia del 2009, en Perú, este índice se estimó entre 1.6-2.2 para
Lima metropolitana y 1.3-1.5 para el resto del Perú (24,25).
Asimismo durante la pandemia, mientras que en Lima, Arequipa y Trujillo
circulaba ya el virus pandémico, en el área de selva (Iquitos) los casos no
se presentaban y circulaba predominantemente el virus de tipo B Figura 4
(Tomado y modificado de Plos One Laguna et al. (23)).
Figura 4. Distribución viral de influenza A pH1N1 por regiones y por semana
epidemiológica durante la pandemia. Perú SE (19-28). Tomado y modificado de Pos
One (23
Página
En el 2010 y 2011, después de la pandemia, nuevamente circula virus de
influenza A pero esta vez con predominancia del tipo A (H3N2) estacional
y con una mínima circulación del virus pandémico A (H1N1) pdm 2009 y
permaneciendo casi ausente el A (H1N1) estacional (Figura 5)
Figura 5. Distribución viral mensual de los subtipos de virus de influenza y otros virus. Perú 2010 -2011.
Asimismo en nuestro país no se había identificado la mutación que
confiere resistencia a los inhibidores de la neuroaminidasa
(oseltamivir) (26) pero en julio del 2012, NAMRU-6 lo encontró por primera
vez en una muestra procedente de Puno, Perú (42). La transmisión de la
influenza durante la pandemia, afectó principalmente a niños y adultos
jóvenes, pero se evidenció que los grupos de mayor edad tuvieron
mayores tasas de mortalidad y letalidad. La mayoría de las veces las
muertes estuvieron relacionadas con la presencia de otras enfermedades
de base (comorbilidad) o con la presencia de factores de riesgo.
Página
Diagnóstico
El virus se puede detectar por medio del cultivo celular y para eso se
emplean hasta cuatro líneas celulares: MDCK, VERO E6 ,VERO 76,
LLMCK2. Asimismo se puede detectar el virus por medio de PCR
convencional o el rt-PCR (en tiempo real) siendo que durante la pandemia
el diagnóstico fue exclusivo con primers específicos que se diseminaron
desde el CDC en EEUU. También se puede realizar inmunofluorescencia.
Medidas de Prevención y control
Las medidas de prevención en esta infección son eficaces y pueden
controlar la diseminación viral. Intervenciones combinadas para disminuir
la transmisión han mostrado gran eficacia y durante la última pandemia
del 2009 han servido enormemente.
Medidas no farmacéuticas: Son eficaces para la mitigación de la
pandemia y en períodos interpandémicos.
• Aislamiento de los casos: Si evitamos que un paciente con influenza
circule, la cantidad de contactos disminuirá. Una profesora enferma, un
cocinero o un chofer de servicio público que están estornudando y
tosiendo al público que atiende, será mejor tenerlos en casa. Durante la
vigilancia centinela, antes de la pandemia, utilizamos una prueba rápida
de 94% de especficidad que brinda el beneficio al paciente de recibir
descanso médico reduciendo la circulación del paciente y se evita,
además, el uso indebido de antibióticos (22). Durante la pandemia del 2009,
Página
el aislamiento de casos, cuarentena, fue controversial (27), pero en lo
referente al cierre de los colegios para disminuir la circulación, en Perú, la
medida fue eficaz reduciendo la transmisión (22,25). En México llegó un
momento en que la asistencia a los restaurantes, cines y la circulación en
vehículos de servicio público estuvo casi totalmente abolida. En una
pandemia, la búsqueda de febriles y sintomáticos en aeropuertos es una
medida muy relativa y controversial. No parece tener eficacia técnica mas
puede tener un efecto político. Puede servir para detectar los primeros
casos que llegan al país (27,28).
• El lavado de manos asiduo con o sin agregado de antisépticos (29,30).
Sin lugar a dudas, es una medida eficaz. Asimismo, evitar toser en la
mano al cubrirse la boca, haciéndolo en la flexura del brazo evitará la
diseminación de secreciones al dar la mano a otra persona.
• Medidas de barrera como guantes, batas, y máscaras con
mecanismo de filtración: Este es el aislamiento adecuado. El uso de las
máscaras es realmente de ayuda para la prevención. En los hospitales las
máscaras simples "quirúrgicas" se deben utilizar para evitar la
transmisión. El personal expuesto a aerosoles, como por ejemplo quien
aspira a un paciente infectado en la unidad de cuidados intensivos, debe
usar la máscara con mecanismo de filtración llamado N95. En las casas el
uso de máscaras ha probado prevenir la transmisión sobre todo cuando
se usan dentro de las 36 horas de iniciados los síntomas (31).
Medidas farmacéuticas
• Tratamiento antiviral: Existen cinco agentes virales para el tratamiento
de la infección por influenza. De ellos cuatro ya están aprobados para el
Página
uso farmacológico: La amantadina, la rimantadina y los llamados
inhibidores de la neuraminidasa: el oseltamivir y el zanamivir. Los
antivirales pueden mitigar la severidad de la infección reducir la duración
de la enfermedad y las complicaciones asociadas. El tratamiento instituido
tempranamente es más efectivo (32). El virus 2009 H1N1 es susceptible a
oseltamivir, zanamivir usados durante la pandemia reduciendo el número
de complicaciones y muertes (33). Antes de la pandemia del 2009
difícilmente se encontraba algún clínico en Perú que hubiese usado
antivirales para tratar una infección por influenza. No había experiencia en
el tema y además, no se encontraban disponibles en el Perú,
especialmente los inhibidores de la neuraminidasa.
1. Adamantanes: La amantadina o rimantadina: Tiene acción solo
contra el subtipo A. Fármacos de administración oral y que se indicaba
a 5mg/kg de peso por día c/12 hrs para los niños de 1 a 9 años de
edad y 100 mg al día c/12 hrs cuando el niño tiene más de 45 kgs. por
dos a cinco días. Estos fármacos no tienen actualmente uso en esta
infección debido a la presencia de resistencia (34) detectada en 95.5%
de los aislamientos A/H3N2, inclusive en Perú (35).
2. Inhibidores de neuraminidasa: oseltamivir y zanamivir: Tienen
acción contra ambos subtipos A y B. Oseltamivir está recomendado en
niños de ≥ 1 año de edad y Zanamivir ≥ en 7años (32). Durante la
pandemia se autorizó el uso en menores de un año a 3mg/Kg/dosis
una vez al día basándose en experiencias previas (36).
El oseltamivir puede reducir significativamente la duración de la
enfermedad en 1.25 a 1.5 días, en niños (37,38). En estudios
Página
randomizados de adultos [39,40] se ha demostrado que el tto con
antivirales dentro de las 48 horas de iniciados los síntomas reduciendo
la enfermedad en 1 a 2 días. Si se detecta la mutacion H275Y se debe
cambiar oseltamivir por zanamivir (2), por ahora esa mutación se ha
detectado en solo una muestra proveniente de Puno, Perú (42).
Existen dos fármacos para uso endovenoso: peramivir y zanamivir.
Actualmente se encuentran en investigación en ensayos clínicos (32).
• Vacunación
Actualmente la vacuna se basa en antígenos HA derivados de viriones
desnaturalizados o virus vivos atenuados inactivos. Debido a la
variación anual se hace una formulación nueva cada año. Presenta
problemas logísticos puesto que debe prepararse a partir de huevos
embrionados y cuando la producción comenzó ya no puede haber
modificación.
Asimismo la vacuna se basa en una selección de cepas circulantes,
que se recogen durante el año previo y de acuerdo al patrón que
estudia el comité que se reúne al final de cada año en Europa, se
decide cual será la fórmula para la vacuna del siguiente año. La
vacuna constará siempre de tres componentes, las cepa A/H1N1, la
cepa A/H3N2 y el subtipo B. La formulación se hace para el hemisferio
norte y para el hemisferio sur. Puede ocurrir que la vacuna que está
en uso en un año determinado, no cubra a alguna de las cepas que
están circulando en ese período de tiempo, como ocurrió en algunos
años en Perú (22). Muchas veces alguna de las tres cepas que se
incluyeron en las vacunas de un año específico no protegieron a la
población que, estuvo expuesta a una cepa diferente a la de la
Página
formulación de la vacuna. Sin embargo, eso no significa que se deba
proscribir la vacunación. La vacuna protege a la gran mayoría de la
población y brinda un gran beneficio a la salud pública, especialmente
a las poblaciones vulnerables.
Por otro lado, se busca tener vacunas que puedan proteger mucho
más que solo un año y por eso se han iniciado estudios con la llamada
Vacuna recombinante Influenza (M2eflagellin (41). Ella se basa en la
premisa que el Antígeno M2e no es variable en humanos y se expresa
en la membrana de células infectadas. Así la vacuna que actualmente
está en FASE I de investigación, consigue producir niveles altos de
anticuerpos contra el antígeno M2e y protegen contra la enfermedad
reduciendo la replicación viral. La fase I en 60 sujetos adultos,
demostró respuesta inmune adecuada.
El año siguiente a la pandemia, el 2010, se utilizo en Perú una vacuna
monovalente con la cepa adecuada para cubrir a la población.
Después de eso se volvió a usar la cepa trivalente.
En el primer trimestre de este año 2013 se notificó un nuevo virus de
influenza aviar A (H7N9) a partir de genes de diferentes aves. En
China se han reportado una centena de casos humanos con una tasa
de letalidad superior al 20,0%. Aún no se conoce la fuente de infección
y no se ha encontrado nexo epidemiológico entre los casos y hasta la
primera quincena de mayo del 2013 no se tiene evidencia de
transmisión sostenida de humano a humano.
Con certeza, estamos frente a un nuevo episodio de esta infección
viral que en mayo del 2009 apareció en nuestro país con una "cepa
pandémica" y que aproximadamente cuatro años después presenta
una nueva variación que tiene en zozobra al mundo científico.
Página
ConclusiónLa infección por el virus de la influenza puede producir un cuadro
simple con malestar general o por otro lado puede impedir el normal
desenvolvimiento de las actividades de una persona produciendo
ausentismo laboral o escolar y puede llegar a causar complicaciones
médicas tan graves que merezcan el ingreso a unidades de cuidados
intensivos o la muerte.
Queda claro que las medidas de prevención y control son efectivas y
debemos hacer el esfuerzo de implementarlas.
Descargo de responsabilidad y derechos de autor: Las opiniones
y afirmaciones contenidas aquí son propias del autor y no deben
interpretarse como posición oficial o que reflejan la opinión del servicio
naval de los Estados Unidos o ninguna agencia del gobierno. El
presente trabajo no está protegido por leyes de derechos de autor, ya
que constituye contribución del gobierno de los Estados Unidos.
Financiamiento: La participación de NAMRU-6 fue financiada por el
Sistema de Vigilancia y Respuesta de Defensa Global de Infecciones
Emergentes (DoD-GEIS), unidad de trabajo (Work Unit No. 847705
82000 25GB B0016) dentro del estudio NMRCD.2002.0019 aprobado
por el Comité de Ética del NAMRU-6 de acuerdo a todas las
regulaciones federales que protegen a los sujetos humanos.
Página
Referencias Bibliográficas2. Cox NJ, Subbarao K. Influenza. Lancet 1999;354:1277-1282.
3. Stamboulian D, Bonvehi PE, Nacinovich FM, Cox N. Influenza.
Infect Dis Clin North Am 2000;14:141-166.
4. Chowell G, Viboud C, Simonsen L, Miller MA, Hurtado J, et al. The
1918-1920 influenza pandemic in Peru. Vaccine 2011;29 Suppl 2: B21-
26.
5. Laguna-Torres VA, Benavides JG. Infection and death from influenza
A H1N1 virus in Mexico. Lancet 2009;374: 2032-2033.
6. Cross KJ, Burleigh LM, Steinhauer DA. Mechanisms of cell entry by
influenza virus. Expert Rev Mol Med 2001;3:1-18.
7. Schwarzmann SW, Adler JL, Sullivan RJ, Jr., Marine WM. Bacterial
pneumonia during the Hong Kong influenza epidemic of 1968-1969.
Arch Intern Med 1971;127:1037-1041.
8. McCullers JA, Bartmess KC. Role of neuraminidase in rlethal
synergism between influenza virus and Streptococcus pneumoniae. J
Infect Dis 2003;187:1000-1009.
9. McCullers JA. Insights into the interaction between influenza virus and
pneumococcus. Clinical microbiology reviews 2006;19:571-582.
10. Madhi SA, Klugman KP. A role for Streptococcus pneumoniae in
virus-associated pneumonia. Nat Med 2004;10:811-813.
Página
11. Rezkalla SH, Kloner RA. Influenza-related viral myocarditis. WMJ:
official publication of the State Medical Society of Wisconsin
2010;109:209-213.
12. Amin R, Ford-Jones E, Richardson SE, MacGregor D, Tellier R,
et al. Acute childhood encephalitis and encephalopathy associated
with influenza: a prospective 11-year review. The Pediatric infectious
disease journal 2008;27:390-395.
13. Minow RA, Gorbach S, Johnson BL, Jr., Dornfeld
L. Myoglobinuria associated with influenza A infection. Annals of
internal medicine 1974;80:359-361.
14. Halsey NA, Hurwitz ES, Meiklejohn G, Todd WA, Edell T, et
al. An epidemic of Reye syndrome associated with influenza A (H1N1)
in Colorado. The Journal of pediatrics 1980;97:535-539.
15. Morens DM, Noble GR. Reye syndrome and influenza. Lancet
1977;1:807-808.
16. Dietzman DE, Schaller JG, Ray CG, Reed ME. Acute myositis
associated with influenza B infection. Pediatrics 1976;57:255-258.
17. Sperber SJ, Francis JB. Toxic shock syndrome during an influenza
outbreak. JAMA 1987;257:1086-1087.
18. Bratincsak A, El-Said HG, Bradley JS, Shayan K, Grossfeld PD,
et al. Fulminant myocarditis associated with pandemic H1N1 influenza
A virus in children. J Am Coll Cardiol 2010;55:928-929.
19. Ekstrand JJ, Herbener A, Rawlings J, Turney B, Ampofo K, et
al. Heightened neurologic complications in children with pandemic
H1N1 influenza. Ann Neurol 2010;68:762-766.
Página
20. Louie JK, Gavali S, Acosta M, Samuel MC, Winter K, et
al. Children hospitalized with 2009 novel influenza A(H1N1) in
California. Arch Pediatr Adolesc Med 2010;164:1023-1031.
21. Dawood FS, Fiore A, Kamimoto L, Nowell M, Reingold A, et
al. Influenza-associated pneumonia in children hospitalized with
laboratory-confirmed influenza, 2003-2008. The Pediatric infectious
disease journal 2010;29:585-590.
22. Saldarriaga T, Laguna-Torres VA, Arrasco J, Guillén L, Aguila J,
Aguilar PV, Sovero M, Pérez J, Ríos J, Gamero M, González R,
Kochel T. Características clínicas y moleculares de un brote de
influenza en dos bases militares, Tumbes- Perú, 2007. Rev Peru Med
Exp Salud Publica 2008;25:35-43.
23. Laguna-Torres VA, Gómez J, Ocana V, Aguilar P, Saldarriaga T,
et al. Influenza-like illness sentinel surveillance in Peru. PLoS One
2009;4:e6118.
24. Laguna-Torres VA, Gomez J, Aguilar PV, Ampuero JS, Munayco
C, et al. Changes in the viral distribution pattern after the appearance
of the novel influenza A H1N1 (pH1N1) virus in influenza-like illness
patients in Peru. PLoS One 2010;5:e11719.
25. Munayco CV, Gómez J, Laguna-Torres VA, Arrasco J, Kochel
TJ, et al. Epidemiological and transmissibility analysis of influenza
A(H1N1)v in a southern hemisphere setting: Peru. Euro Surveill 14.
2009.
26. Chowell G, Viboud C, Munayco CV, Gómez J, Simonsen L, et
al. Spatial and temporal characteristics of the 2009 A/H1N1 influenza
pandemic in Peru. PLoS One 2011;6:e21287.
Página
27. Sovero M, García J, Laguna-Torres VA, Gómez J, Aleman W, et
al. Genetic analysis of influenza A/H1N1 of swine origin virus (SOIV)
circulating in Central and South America. Am J Trop Med Hyg
2010;83:708-710.
28. Chu CY, Li CY, Zhang H, Wang Y, Huo DH, et al. Quarantine
methods and prevention of secondary outbreak of pandemic (H1N1)
2009. Emerging infectious diseases 2010;16:1300-1302.
29. Fujita M, Sato H, Kaku K, Tokuno S, Kanatani Y, et al. Airport
quarantine inspection, follow-up observation, and the prevention of
pandemic influenza. Aviation, space, and environmental medicine
2011;82:782-789.
30. Simmerman JM, Suntarattiwong P, Levy J, Jarman RG,
Kaewchana S, et al. Findings from a household randomized controlled
trial of hand washing and face masks to reduce influenza transmission
in Bangkok, Thailand. Influenza and other respiratory viruses
2011;5:256-267.
31. Summaries for patients. The effects of hand washing and
facemasks on prevention of influenza infection. Annals of internal
medicine 2009;151:1-18.
32. Cowling BJ, Chan KH, Fang VJ, Cheng CK, Fung RO, et
al. Facemasks and hand hygiene to prevent influenza transmission in
households: a cluster randomized trial. Annals of internal medicine
2009;151:437-446.
33. Garg S, Fry AM, Patton M, Fiore AE, Finelli L. Antiviral treatment
of influenza in children. The Pediatric infectious disease journal
2012;31:e43-51.
Página
34. Uyeki T. Antiviral treatment for patients hospitalized with 2009
pandemic influenza A (H1N1). N Engl J Med 2009;361:e110.
35. Bright RA, Shay DK, Shu B, Cox NJ, Klimov AI. Adamantane
resistance among influenza A viruses isolated early during the 2005-
2006 influenza season in the United States. JAMA 2006;295:891-894.
36. Garcia J, Sovero M, Laguna-Torres VA, Gomez J, Douce R, et
al. Antiviral resistance in influenza viruses circulating in Central and
South America based on the detection of established genetic markers.
Influenza and other respiratory viruses 2009;3:69-74.
37. Kimberlin DW, Shalabi M, Abzug MJ, Lang D, Jacobs RF, et
al. Safety of oseltamivir compared with the adamantanes in children
less than 12 months of age. The Pediatric infectious disease journal
2010;29:195-198.
38. Heinonen S, Silvennoinen H, Lehtinen P, Vainionpaa R,
Vahlberg T, et al. Early oseltamivir treatment of influenza in children
1-3 years of age: a randomized controlled trial. Clin Infect Dis
2010;51:887-894.
39. Whitley RJ, Hayden FG, Reisinger KS, Young N, Dutkowski R, et
al. Oral oseltamivir treatment of influenza in children. The Pediatric
infectious disease journal 2001;20:127-133.
40. Nicholson KG, Aoki FY, Osterhaus AD, Trottier S, Carewicz O, et
al. Efficacy and safety of oseltamivir in treatment of acute influenza: a
randomised controlled trial. Neuraminidase Inhibitor Flu Treatment
Investigator Group. Lancet 2000;355:1845-1850.
41. Treanor JJ, Hayden FG, Vrooman PS, Barbarash R, Bettis R, et
al. Efficacy and safety of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir in
Página
treating acute influenza: a randomized controlled trial. US Oral
Neuraminidase Study Group. JAMA 2000;283:1016-1024.
42. Turley CB, Rupp RE, Johnson C, Taylor DN, Wolfson J, et
al. Safety and immunogenicity of a recombinant M2e-flagellin influenza
vaccine (STF2.4xM2e) in healthy adults. Vaccine 2011;29:5145-5152.
43. Garcia J, Felices V, Gomez J, Gomez E, Laguna-Torres
VA. [Detection of an influenza a (H1N1) pdm09 strain resistant to
Oseltamivir in Peru]. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(1):157-158.
44. 1Médico Infectólogo, Universidad Nacional Mayor de San Marcos
(UNMSM), Lima-Perú. Magíster en Enfermedades Infecciosas y
parasitarias. Universidad de Brasilia, Brasilia, Brasil. Doctor en
Medicina Tropical, Universidad Federal del Triángulo Mineiro,
Uberaba, Brasil.. Sub Director del Departamento de Virología del
Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales, NAMRU-6,
Lima, Perú.
Página