empact.urgencias.medicas.evaluacion.atencion.y.transporte.de.pacientes medilibros.com

I

EMPACT. Urgencias mdicas: Evaluacin,

atencin y transporte de pacientes

Alice L. Dalton, RN, MS, NREMT-PDirector, EMS Division, Mountain View Fire Protection District, Longmont, Colorado

Daniel Limmer, AS, EMT-PParamedic, Kennebunkport EMS, Kennebunkport, Maine

Lead Paramedic Instructor, National College of Technical Instruction, Sanford, MaineAdjunct Instructor, EMS Paramedicine Program, Central Washington University

Joseph J. Mistovich, MEd, NREMT-PChairperson, Department of Health Professions and Professor

of Health Professions, Youngstown State University, Youngstown, Ohio

Howard A. Werman, MD, FACEPProfessor of Clinical Emergency Medicine,

The Ohio State University College of Medicine, Columbus, Ohio

Traduccin por:Lic. Leonora Vliz Salazar

Revisin tcnica: DPC, TUM Ivn Villarreal Hurtado

Tcnico en Urgencias Mdicas Avanzado, Cruz Roja Mexicana. Paramdico de Vuelo. Miembro de la IAFP

Editor responsable: Dr. Martn Martnez Moreno

Editorial El Manual Moderno

III

Authorized translation from the English language edition, entitled: Emergency Medical Patients: Assessment, Care, and Transport, 1st edition by Twink Dalton; Daniel Limmer; Joseph Mistovich; Howard Werman; San Francisco Paramedics NAEMSP; San Francisco Paramedic Association, published by Pearson Education, Inc, publishing as Prentice Hall, Copyright 2012 by Pearson Education, Inc. as Pearson ISBN: 978-0-13-511914-6

Traduccin autorizada de la edicin en ingls titulada: EMPACT. Urgencias mdicas: Evaluacin, atencin y transporte de pacientes D.R. 2012 por Editorial El Manual Moderno S. A. de C. V. ISBN: 978-607-448-171-6 ISBN: 978-607-448-212-6 versin electrnica

Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Nm. 39

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno o transmitida por otro medio electrnico, mecnico, fotocopiador, etctera sin permiso por escrito de la Editorial.

All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted by any means, electronic, mechanical, photocopying, otherwise, without the prior permission in writting from the Publisher.

Para mayor informacin sobre:t$BUMPHPEFQSPEVDUPt/PWFEBEFTt%JTUSJCVDJPOFTZNTwww.manualmoderno.com

Nos interesa su opinin,comunquese con nosotros:

Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,Av. Sonora nm. 206,Col. Hipdromo,Deleg. Cuauhtmoc,06100 Mxico, D.F.

(52-55)52-65-11-00

[email protected]@manualmoderno.com

@

IMPORTANTE

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general en la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguro que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Director editorial: Dr. Marco Antonio Tovar Sosa

Director editorial adjunto: Dr. Jos Luis Morales Saavedra

Editora asociada: Lic. Vanessa Berenice Torres Rodrguez

Diseo de portada: DG. Vctor Gonzlez Antele

EMPACT : urgencias mdicas : evaluacin, atencin y transporte de pacientes / Alice L. Dalton ... [et al.] ; tr. por Leonora Vliz Salazar. -- Mxico : Editorial El Manual Moderno, 2012. xx, 508 p. : il. ; 28 cm. Traduccin de: Emergency medical patients : assessment care, and transport 1a ed. Incluye ndice ISBN 978-607-448-171-6 978-607-448-212-6 versin electrnica 1. Paramdicos de emergencia Toma de decisin. 2. Medicina de emergencia. 3. Emergencias mdicas Toma de decisin. 4. Primeros auxilios a enfermos y heridos. I. Dalton, Alice L. II. Vliz Salazar, Leonora, tr.

616.025-scdd21 Biblioteca Nacional de Mxico

IV

Contenido

Prefacio, xiA nuestros lectores, xivSobre el curso EMPACT, xvReconocimientos, xviiSobre los autores, xix

CAPTULO 1 Evaluacin del paciente mdico 1

Introduccin, 2Clasificacin del paciente: mdico frente a traumatolgico, 2

Componentes de la evaluacin mdica, 4Informacin de la central, 5Evaluacin inicial de la escena, 6

Precauciones estndar, 6Seguridad en la escena, 9Naturaleza de la enfermedad, 11Nmero de pacientes, 12Recursos tradicionales, 13Agentes de terrorismo, 13Ingreso a la escena, 15

Criterios de estabilidad o inestabilidad fisiolgica, 17Evaluacin primaria, 19

Formarse una impresin general, 19Evaluacin del estado mental, 22Evaluacin de la va area, 24Evaluacin de la respiracin, 26Evaluacin de la circulacin, 30Establecer las prioridades del paciente, 35

Evaluacin secundaria, 36Paciente que responde, 37Paciente que no responde o paciente con un estado mental alterado, 49

Posibilidades a probabilidades: formacin de un diagnstico diferencial de campo, 63Reevaluacin, 72

Repita la evaluacin primaria, 72Reevaluar y registrar los signos vitales, 73Repetir la exploracin fsica para otras quejas, 73Verifique las intervenciones, 73Note tendencias en el estado del paciente, 73

Resumen, 73Lecturas recomendadas, 75

VContenido

CAPTULO 2 Pensamiento crtico y toma de decisiones 77

Introduccin, 78Toma de decisiones, 79Mecnica del pensamiento crtico y la resolucin de problemas, 80

Resolucin de problemas, 80Diagnstico diferencial de campo, 86Resumen, 89Lecturas recomendadas, 90

CAPTULO 3 La va area difcil 91

Anatoma y fisiologa, 92Anatoma de la va area superior, 92Fisiologa de la va area superior, 94Anatoma de la va area inferior, 95Fisiologa respiratoria, 95

Oxgeno complementario, 98Indicaciones para el manejo de la va area, 99Equipo y tcnicas de ventilacin, 99Evaluacin de la va area, 101Intubacin endotraqueal, 104Mtodos alternativos de intubacin, 105

Intubacin nasotraqueal, 105Intubacin digital, 108Intubacin con estilete luminoso, 110

Dispositivos de vas areas alternativas, 112Va area de luz faringotraqueal, 112Va area Combitubo esofgico-traqueal, 114Mascarilla larngea, 117Otras vas areas supraglticas, 121

Tcnicas quirrgicas de control de la va area, 122Cricotiroidotoma con aguja/ventilacin jet transtraqueal percutneo, 123Intubacin retrgrada, 125Cricotiroidotoma quirrgica, 128

Intubacin en secuencia rpida, 129Procedimiento general, 130Frmacos sedantes, 131Bloqueo neuromuscular, 133

Directrices para el manejo de una va area difcil o fallida, 136Evaluacin general del paciente, 136Decisiones de manejo de la va area, 136Vigilancia del paciente, 137


ContenidoVI

CAPTULO 4 Choque y estados de hipoperfusin 143

Definicin de hipoperfusin y choque, 144Anatoma y fisiologa de la perfusin tisular, 145

Sistema respiratorio, 145Corazn, 146Vasos, 146Sangre, 148

Fisiopatologa del choque, 148Las etapas clsicas del choque, 149Choque irreversible, 152

Diagnstico diferencial de campo, 153Tipos de choque, 153Factores que afectan el choque, 173

Prioridades de evaluacin, 174Evaluacin primaria, 174Antecedentes y exploracin fsica, 174

Prioridades de manejo, 181Presencia de edema pulmonar, 182


CAPTULO 5 Disnea, dificultad respiratoria o insuficiencia respiratoria 187

Anatoma y fisiologa, 188Determinar la gravedad de la dificultad o insuficiencia respiratoria, 190

Evaluacin de la escena, 190Evaluacin primaria, 192Evaluacin secundaria, 192

Diagnstico diferencial de campo y prioridades en el manejo, 196Obstruccin de las vas areas, 197Enfermedades respiratorias, 197Enfermedades cardiacas, 202Trastornos neuromusculares, 204Otras causas de disnea, 204


CAPTULO 6 Molestias o dolor torcico 209

Introduccin, 210Anatoma y fisiologa, 210Abordaje inicial a las molestias o dolor torcico, 212

Prioridades inmediatas, 212Evaluacin secundaria, 213

VIIContenido

Diagnstico diferencial de campo y prioridades de manejo, 216Infarto agudo de miocardio, 217Angina inestable, 219Diseccin artica, 219Embolia pulmonar, 221Trastorno esofgico, 223Taponamiento cardiaco, 223Neumotrax simple/neumotrax a tensin, 224Pericarditis, 225Costocondritis, 225Pleurodinia, 226Enfermedades gastrointestinales, 226Prolapso de la vlvula mitral, 226


CAPTULO 7 Estado mental alterado 233

Introduccin, 234Terminologa y estado mental alterado, 234Fisiopatologa del estado mental alterado, 236

Cerebro, 236Sistema activador reticular ascendente, 236Trastornos estructurales y metablicas, 237

Evaluacin general y manejo del estado mental alterado, 238Evaluacin de la escena, 238Evaluacin primaria, 239Evaluacin secundaria, 242Equipo e intervenciones auxiliares, 246Reevaluacin, 246

Diagnstico diferencial de campo: estado mental alterado por causas intracranea-les, 247

Lesiones ceflicas traumticas, 247Evento vascular cerebral, 248Infeccin craneal, 257Actividad convulsiva, 262Tumor intracraneal, 262

Diagnstico diferencial de campo: causas extracraneales del estado mental alterado, 265

Causas pulmonares, 265Causas cardiacas, 267Diabetes mellitus, 267Encefalopata heptica, 276Encefalopata urmica, 276Acidosis y alcalosis, 280Desequilibrios electrolticos, 287Trastornos tiroideos, 293Encefalopata de Wernicke y sndrome de Korsakoff, 298Encefalopatas txicas, 301Causas ambientales, 310Choque, 316

ContenidoVIII


CAPTULO 8 Dolor o molestias abdominales agudos 321

Dolor o molestias abdominales como la queja principal, 322Anatoma, fisiologa y fisiopatologa, 323

Anatoma y fisiologa del abdomen, 323Fisiopatologa del dolor abdominal, 326

Diagnstico de campo diferencial, 331Regin del hipocondrio derecho, 331Regin epigstrica, 334Regin del hipocondrio izquierdo, 336Mesogastrio e hipogastrio, 338Regiones lumbares izquierda y derecha, 341Fosa iliaca derecha, 342Fosa iliaca izquierda, 344

Evaluacin, 344Evaluacin de la escena y evaluacin primaria, 344Evaluacin secundaria, 346

Tratamiento, 352Paliacin del dolor, 354


CAPTULO 9 Sangrado gastrointestinal 357

Anatoma, fisiologa y fisiopatologa, 358Caractersticas de la sangre en el tracto gastrointestinal, 362Evaluacin, 363Tratamiento, 364Resumen, 366Lecturas recomendadas, 367

CAPTULO 10 Convulsiones y trastornos convulsivos 369

Introduccin, 370Anatoma y fisiologa del encfalo, 370

Anatoma y fisiologa, 370Consciencia, 373

Fisiopatologa, 373Clasificacin y terminologa, 374

Convulsiones generalizadas, 374Convulsiones parciales, 376

IXContenido

Diagnstico de campo diferencial, 377Lesin o disfuncin del sistema nervioso central, 377Trastornos metablicos, 379Enfermedades infecciosas, 382Convulsiones en el embarazo, 383

Evaluacin y manejo de las prioridades, 383Evaluacin de la escena, 383Evaluacin primaria, 384Evaluacin secundaria, 385Reevaluacin, 389


CAPTULO 11 Sncope 393

Introduccin, 394Fisiopatologa, 395Mecanismos de sncope, 396

Sncope cardiocirculatorio, 397Sncope metablico, 400Sncope neurolgico, 400Causas varias de sncope, 400

Evaluacin y diagnstico diferencial del paciente, 401Evaluacin de la escena y evaluacin primaria, 401Evaluacin secundaria, 401

Manejo prehospitalario, 404Resumen, 405Lecturas recomendadas, 407

CAPTULO 12 Cefalea, nusea y vmito 409

Introduccin, 410Cefalea, 410

Anatoma y fisiologa, 411Cefalea por tensin, 413Migraa, 415Evaluacin del paciente, 418Diagnstico diferencial de campo, 424Prioridades de manejo, 428

Nusea y vmito, 429Sndrome de vmito cclico, 430Evaluacin del paciente, 432Diagnstico diferencial de campo, 434Prioridades de manejo, 434


ContenidoX

Apndice A Capnografa de forma de onda, 439Introduccin, 439Fisiologa de la respiracin, 439

Respiracin alveolar, 441Respiracin celular (metabolismo), 441Ventilacin y perfusin, 442

Vigilancia de la PETCO2, 444Limitaciones de la PETCO2, 444Fases de la forma de onda de la capnografa, 445Usos de la capnografa, 466

Puntos que no deben olvidarse, 454Lecturas recomendadas, 454

Apndice B Interpretacin electrocardiogrfica, 456Fundamentos, 456Introduccin, 456Anatoma y fisiologa cardiacas, 457

Arterias coronarias, 457Bases de la actividad cardiaca elctrica, 458

Conduccin cardiaca, 459Bases del electrocardiograma, 461Elementos del ciclo cardiaco, 464Bases de la interpretacin del ECG, 467

Frecuencia, 467Ritmo, 468Eje, 470Onda P e intervalo PR, 471Complejo QRS, 474Segmento ST y onda T, 476

Isquemia, lesin e infarto, 477Datos de IAM inferior, 480Datos en el IAM anterior, 483

Datos ECG en otros trastornos mdicos, 485Pericarditis, 485Embolia pulmonar, 486Hiperpotasemia, 487Hipopotasemia, 489Hipocalcemia, 490Hipotermia, 490

Lecturas recomendadas, 492

Apndice C Valores de laboratorio normales, 493Lecturas recomendadas, 495

ndice, 496

XI

Prefacio

EMPACT. Urgencias mdicas: Evaluacin, atencin y transporte de pa-cientes ofrece un abordaje prctico a las urgencias mdicas en adultos. Antes pu-blicado como AMLS (Apoyo vital avanzado mdico), EMPACT est recin actuali-zado y ha sido revisado por los autores de conformidad con las directrices de 2010 de la American Heart Association sobre Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Los autores asumen que los estudiantes que utilicen este texto estn tomando o terminando su capacitacin para paramdicos o un nivel superior. Se asume que estn familiarizados con anatoma, fisiologa y fi-siopatologa, adems de contar con una comprensin general de la naturaleza de las urgencias mdicas. EMPACT ofrece un abordaje pragmtico para aplicar este conocimiento a urgencias mdicas frecuentes.

Despus de los captulos introductorios sobre evaluacin, pensamiento crti-co/toma de decisiones y va area difcil, el texto incluye captulos sobre quejas mdicas frecuentes y su presentacin: choque/hipoperfusin, disnea, molestias torcicas o dolor, estado mental alterado, molestias o dolor abdominal agudo, san-grado gastrointestinal, convulsiones, sncope y cefalea, nusea y vmito. Cada ca-ptulo presenta un abordaje integrado y prctico a la atencin del paciente que tiene esa queja o presentacin el tipo de abordaje realista que usara un vetera-no experimentado. Cada captulo pasa de la evaluacin a una evaluacin primaria basada en la queja (identificando y controlando las amenazas inmediatas para la vida) al diagnstico de campo y manejo de las enfermedades subyacentes que pueden tratarse de inmediato.

Varias caractersticas de los captulos estn diseadas para ayudarle con el estudio y los repasos:

t i1PTJCJMJEBEFT BQSPCBCJMJEBEFTw FO FM DBQUVMP TF MMFWB BM FTUVEJBOUFEF MBmano a lo largo del proceso de razonamiento de evaluacin del paciente.

t 6OFTDFOBSJPDPOVOTFHVJNJFOUPBMOBMEFMDBQUVMPRVFQSFTFOUBFMDPOUFOJ-do del captulo dentro de un contexto realista.

t -PTUSNJOPTZEFOJDJPOFTTFEFTUBDBOZEFOFOFOMPTNSHFOFTt i"QSFDJBDJODMOJDBwRVFQSPQPSDJPOBQFSTQFDUJWBTFTQFDJBMFTQBSBFWBMVBSZ

manejar al paciente.t 3FTNFOFTEFJOGPSNBDJOJNQPSUBOUFRVFTFQSFTFOUBOFOSFDVBESPTt -PTEBUPTUQJDPTBTPDJBEPTDPOWBSJBTFUJPMPHBTTFSFTVNFOFOUBCMBTt "MOBMEFDBEBDBQUVMPCBTBEPFOVOBRVFKBBQBSFDFVOGPSNBUPEFiBMHPSJU-NPEFUSBUBNJFOUPw

t -BCJCMJPHSBGBEFi-FDUVSBTSFDPNFOEBEBTw TVHJFSF GVFOUFTEFDPOTVMUBQBSBinformacin adicional.

t 5SFTBQOEJDFTQSPQPSDJPOBOWBMJPTBJOGPSNBDJOEFSFGFSFODJBt $BQOPHSBGBEFGPSNBEFPOEBOVFWPFOFTUBFEJDJO

t *OUFSQSFUBDJOFMFDUSPDBSEJPHSDBt 7BMPSFTEFMBCPSBUPSJPOPSNBMFT

PrefacioXII

Especial en EMPACT

t &OUPEBMBPCSBactualizada para ser compatible con los MJOFBNJFOUPTEFMTPCSF3FBOJNB-cin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia de la American Heart Association

)BZOVFWPUFYUPQBSBNVDIPTUFNBTEF&.1"$5EFTEFTVQVCMJDBDJOBOUFSJPSDPNPApoyo vital avanzado mdico). &KFNQMPT

t $BQUVMP&WBMVBDJOEFMQBDJFOUFNEJDPComponentes de la evaluacin mdica ahora se identifican como evaluacin de la escena, evaluacin primaria, secundaria y reevaluacin. La nueva informacin sobre cmo las respuestas a estmulos dolorosos pueden originar respues-tas reflejas engaosas o falta de respuesta y como evitar estos equvocos. Se actualizaron los efectos de los medicamentos sobre la frecuencia cardiaca para incluir ciertos bloqueadores de los canales de calcio, as como bloqueadores.

t $BQUVMP1FOTBNJFOUPDSUJDPZUPNBEFEFDJTJPOFTUn nuevo captulo para EMPACT. Destaca las habilidades para la resolucin de problemas en el mbito desafiante de los SMU en que las decisiones por lo general deben tomarse rpidamente, bajo presin y sin contar con los es-tudios de laboratorio o equipo diagnstico disponibles en el hospital. Tambin destaca cmo el profesional de SMU puede aumentar sus capacidades para proporcionar atencin al paciente a travs de los niveles de pericia desde novato hasta experto. Explora la finalidad y los procesos del diagnstico diferencial de campo.

t $BQUVMP-BWBBSFBEJGDJMrevisin detallada del captulo de la va area para quitar nfasis a la intubacin sistemtica y en lugar de ello destacar las decisiones de manejo de la va a-rea para dos situaciones: la va area difcil y la va area fallida. En estos anlisis se incluyen preoxigenacin, posibles impedimentos para una ventilacin eficaz BMV y evaluacin para detectar dificultades potenciales al asegurar la va area.

t $BQUVMP)JQPQFSGVTJODIPRVF revisin detallada que aade nueva informacin en todo el captulo: lo que incluye lo siguiente: nuevo nfasis en datos fsicos y patrones de progre-sin de los signos/sntomas; una nueva seccin sobre el sistema respiratorio; acumulacin y respuesta a la acumulacin de cidos metablicos; mayor informacin sobre el neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco y mbolos pulmonares; causas y atencin del choque neu-rognico, choque anafilctico y choque sptico; obtencin de concentraciones de glucosa y cido lctico como prioridades de manejo.

t $BQUVMP%JTOFBEJDVMUBESFTQJSBUPSJBPJOTVDJFODJBSFTQJSBUPSJB hace nfasis en la confu-sin/agitacin como claves sobre la gravedad de la dificultad respiratoria; -bloqueadores e inhibidores de la ECA como medicamentos que toma el paciente sobre los que hay que estar atentos; posible fiebre de grado bajo con IM; nfasis en obtener un ECG prehospitalario para ayudar a la identificacin temprana del IM con elevacin del segmento ST. La seccin sobre tratamiento prehospitalario de la insuficiencia cardiaca (medicamentos, CPAP) se ha revisa-do con detalle. El cuadro Causas de disnea: datos frecuentes est actualizado.

t $BQUVMP.PMFTUJBTPEPMPSUPSDJDP hay un mayor nfasis en la identificacin del infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (IMEST) con ECG prehospitalario de 12 deriva-ciones, as como nueva informacin sobre cuidados prehospitalarios y medicamentos cuando se sospecha IMEST o se ha identificado. Tambin hay un sistema de clasificacin para la cuantificacin del riesgo de embolia pulmonar. Se han hecho otras actualizaciones a lo largo del captulo.

t $BQUVMP&TUBEPNFOUBMBMUFSBEPse puso mayor nfasis en la obnubilacin y en el sistema acti-vador reticular ascendente (SARA). Las controversias en torno a hiperventilacin en presencia de un estado mental alterado tambin se tratan. Se aadieron mayores detalles sobre las reco-mendaciones para la administracin de dextrosa a un paciente hipoglucmico con posible evento vascular cerebral y otros trastornos intracraneales. Muchas otras actualizaciones y detalles.

t $BQUVMP%PMPSPNPMFTUJBTBCEPNJOBMFTBHVEPT nuevo nfasis en la identificacin del trastorno del paciente como crtico, inestable, potencialmente inestable o estable. Nuevo nfasis en determinar la afeccin de los sistemas corporales relacionados. Nueva informacin sobre receptores de dolor,

XIIIPrefacio

sobre irritacin que conduce a diarrea, sobre los efectos de los medicamentos sobre la proteccin mucosa en el estmago, sobre los tipos de aneurismas articos. Una nueva seccin sobre el tero y otras fuentes ginecolgicas de dolor abdominal.

t $BQUVMP4BOHSBEPHBTUSPJOUFTUJOBM nueva informacin sobre desgarro del esfnter esofgico y espasmo esofgico como causas de sangrado gastrointestinal, as como tambin acerca de in-formacin de evaluacin relacionada con anemia y efectos de la anemia en los datos del ECG de 12 derivaciones. Seccin sobre tratamiento que da ms detalles sobre CPAP y la colocacin de un monitor cardiaco.

t $BQUVMP$POWVMTJPOFTZUSBTUPSOPTDPOWVMTJWPT informacin sobre medicamentos actuali-zada en todo el captulo, lo que incluye la adicin de levetiracetam como un medicamento anticonvulsivo frecuente. Se actualizaron los lineamientos sobre administracin de oxgeno para apoyarse en la oximetra de pulso y otras indicaciones del estado del paciente.

t $BQUVMP4ODPQF se aadieron excepciones a la regla de que el sncope requiere de poca in-tervencin: casos complicados como sncope cardiaco por alteraciones del ritmo, insuficiencia cardiaca congestiva o con dolor torcico o molestias asociadas. Se puso mayor nfasis en los antecedentes para entender las circunstancias del episodio sincopal. La seccin sobre explora-cin fsica aade estudios neurolgicos y evaluacin de los sistemas corporales posiblemente asociados con la causa del sncope.

t $BQUVMP$FGBMFBOVTFBZWNJUP Clasificaciones de cefalea que siguen las establecidas por la International Headache Society como primaria, secundaria o dolor por neuralgias/facial y otras cefaleas. La etiologa y la descripcin de las cefaleas por migraa, histamnica y por tensin se revisan para reflejar las investigaciones recientes. El anlisis acenta las contro-versias y los riesgos relacionados con la hiperventilacin de pacientes con lesiones ceflicas y evidencia de herniacin. Las sustancias y medicamentos se actualizaron en todo el captulo.

t "QOEJDF"$BQOPHSBGBEFGPSNBEFPOEBun nuevo apndice en EMPACT que proporciona texto detallado y ampliamente ilustrado sobre el tema de la capnografa de forma de onda.

t "QOEJDF#*OUFSQSFUBDJOFMFDUSPDBSEJPHSDBincluye en todo el apndice un mayor nfasis a la identificacin del infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (IMEST). Se destaca la importancia del ECG prehospitalario apra reducir el tiempo de puerta a globo y puerta a medicamento. Hay nueva informacin sobre la colocacin de derivaciones adicionales para observar el lado derecho y la parte posterior del corazn. Nueva informacin sobre sustan-cias y trastornos que pueden alterar el intervalo QT. Nueva informacin sobre la presencia de bloqueo de la rama izquierda del haz como indicacin para considerar una angioplastia o tratamiento fibrinoltico.

t "QOEJDF$7BMPSFTEFMBCPSBUPSJPOPSNBMFTse enuncian los valores de laboratorio normales como una referencia conveniente para el profesional mdico avanzado.

Comentarios y sugerencias

Lo invitamos a enviar sus sugerencias y comentarios sobre el libro. Por favor envelos aBrady Editorial DepartmentBrady/Pearson Health ScienceOne Lake StreetUpper Saddle River, NJ 07548

Tambin puede contactar a los autores por correo electrnico:[email protected]@[email protected]@medflight.com

Visite la pgina de Brady en www.bradybooks.com.

XIV

A nuestros lectores

Hace muchos aos, un grupo de profesionales de SMU experimentados se reunie-ron gracias a su pasin por las urgencias mdicas, en particular al pensamiento, diagnstico diferencial y evaluacin que son nicos al paciente mdico y no en-contraron un libro o curso en que se abarcara el tema de la manera en que deba abarcarse.

Al mismo tiempo, muchos profesionales de SMU y paramdicos hubieran sido reprendidos por siquiera implicar que podan establecer un diagnstico. Los SMU estaban en proceso de cambiar de una prctica impulsada por la tcnica a un modelo en que ejercan profesionales de SMU con un pensamiento clni-camente ms astuto. Es nuestra intencin apoyar e impulsar este movimiento y correr la voz a todos los profesionales de SMU que el modelo mdico de evalua-cin y diagnstico diferencial es la base para una atencin clnica de excelencia del paciente mdico.

A medida que la cantidad de medicamentos y modalidades disponibles a los profesionales de SMU de todos los niveles aumenta, tambin aumenta la necesi-dad de contar con clnicos inteligentes, competentes e intuitivos para asegurar que este mayor arsenal de tratamientos se use de forma juiciosa y adecuada.

Han pasado ms de 15 aos desde que nosotros, los autores originales de AMLS, comenzamos a trabajar en nuestro primer libro sobre urgencias mdicas. Durante este tiempo la medicina s que ha cambiado as como el ttulo de nuestro libro y nuestro curso. Las primeras tres ediciones de nuestro libro se titu-laron Apoyo vital avanzado mdico. Debido a que la afiliacin de nuestro curso ha cambiado, ahora lo estamos llamando &.1"$56SHFODJBTNEJDBT&WBMVBDJOatencin y transporte de pacientes.

Est tranquilo que el material que encontrar en esta obra es de la nueva ge-neracin (revisado y actualizado de acuerdo con los avances cientficos) de textos mdicos de urgencias que los profesionales nuevos y experimentados han utiliza-do durante casi dos dcadas para entender, evaluar y cuidar mejor de los pacientes mdicos.

Estamos orgullosos de nuestro libro y del abordaje que toma ante las urgen-cias mdicas. Estamos seguros que el material que incluye mejorar la prctica de los SMU.

Con nuestros deseos ms sinceros de una prctica clnica segura, placentera y detallada de los servicios mdicos de urgencia,

Twink DaltonDaniel Limmer

Joseph J. MistovichHoward A. Werman

XV

Entender cmo funciona el cuerpo dentro del contexto de una urgencia mdica es un gran reto en el campo prehospitalario. Al mismo tiempo, el realizar una eva-luacin mdica concisa pero completa es un proceso de experiencia que depende de la capacidad para hacer las preguntas adecuadas y MMFWBS B DBCP MBT UDOJDBTEFFYQMPSBDJOGTJDBDPSSFDUBTen el momento preciso. Existe ahora un programa educativo que toma directamente en cuenta estas dos reas clave de la atencin mdica de urgencia. Usando las mismas filosofa y prctica que se presentaron en &.1"$5o6SHFODJBTNEJDBT&WBMVBDJOBUFODJOZUSBOTQPSUFEFQBDJFOUFT la San Francisco Paramedic Association ha desarrollado un programa de educacin din-mica centrado en casos que integrar los conceptos fisiopatolgicos directamente con las presentaciones de los pacientes. Los estudiantes tendrn la opcin de asis-tir a un programa independiente de dos das; un curso hbrido con informacin didctica que se presenta en lnea con las habilidades que se practicaron en el sa-ln de clases; o en capacitacin durante el servicio en un esquema de turnos. Para mayor informacin sobre estos programas, por favor visite nuestra pgina web en http://www.sfparamedics.org.

Sobre la San Francisco Paramedic Association

Declaracin de misin

Establecida en 1986, la misin de la San Francisco Paramedic Association consiste en mejorar los servicios mdicos de urgencia mediante educacin profesional y pblica.

Declaracin de valores

La SFPA y su personal estn comprometidos con:t 1SPQPSDJPOBSVOBNCJFOUFEJWFSUJEPZQMBDFOUFSPFOFMRVFUPEPTQVFEBOUSB-

bajar y aprender.t 1SPQPSDJPOBSEFGPSNBDPOTJTUFOUFVOBFEVDBDJOEFBMUBDBMJEBEt $VNQMJS DPO MPT FTUOEBSFT UJDPTNT FMFWBEP USBUBOEP B MBT QFSTPOBT DPO

dignidad y respeto.t )BDFSEFMBTOFDFTJEBEFTEFOVFTUSPTDMJFOUFTZNJFNCSPTVOBQSJPSJEBE

Declaracin de visin

t -B4'1"NFKPSBMPTTFSWJDJPTNEJDPTEFVSHFODJBNFEJBOUFFEVDBDJOQSPGF-sional y pblica.

t -B4'1"BQPZBBTVDPNVOJEBENFEJBOUFQSPHSBNBTFEVDBUJWPTEFHSBODBMJ-dad, relevantes, divertidos e innovadores.

Sobre el curso EMPACT

Sobre el curso de EMPACTXVI

t -"4'1"OVUSFBTVTNJFNCSPTBMQSPQPSDJPOBSMFTVOBTFOTBDJOEFQFSUFOFO-cia a la comunidad en la que los profesionales de SMU puedan formar redes y tengan la oportunidad de crecer.

t -B4'1"BQPZBZQSPNVFWFMBTNFNCSFTBTZMBQSPGFTJOEF4.6NFEJBOUFsus esfuerzos de promocin tanto en la comunidad como en la profesin a nivel local, estatal y nacional.

t -B4'1"BQPZBZQSPNVFWFMPTBWBODFTFOMBTJOWFTUJHBDJPOFTQSFIPTQJUBMBSJBT

Direccin y telfono

657 Mission Street, Suite 302San Francisco, CA 94105http://www.sfparamedics.orgTel: (415)5431161Fax: (415)5430415

XVII

Reconocimientos

Los autores agradecen a su colega y amigo Dr. Howard A. Werman por su contribucin como editor mdico de 6SHFODJBT NEJDBT&WBMVBDJO BUFODJO Z USBOTQPSUF EF QBDJFOUFTSus conocimientos mdicos y comprensin de temas prehospitalarios son impresionantes y han ayudado en gran medida al desarrollo de este programa.

Los autores tambin quieren agradecer a Richard Belle por su contribucin para desa-SSPMMBS FM"QOEJDF"i$BQOPHSBGBEF GPSNBEFPOEBw3JDIBSEFTContinuing Education Man-BHFS"DBEJBO"NCVMBODF4FSWJDF/BUJPOBM&.4"DBEFNZ-BGBZFUUF-PVJTJBOB La inclusin de informacin sobre capnografa de forma de onda es un importante agregado a nuestro texto y Richard jug un importante papel en la con-cepcin y creacin de este material.

Revisores instructores

Queremos agradecer a los siguientes revisores por proporcionar retroalimentacin y sugeren-cias invaluables en la preparacin de Urgencias NEJDBT &WBMVBDJO BUFODJO Z USBOTQPSUF EFpacientes.

Chuck Baird, NREMT-P, MSCaptainCobb County Fire and Emergency ServicesMarietta, GA

Richard Belle, BS, NREMT-PContinuing Education ManagerAcadian Ambulance/National EMS AcademyLafayette, LA

George Blankinship, Flight ParamedicEMS Instructor/CoordinatorMoraine Park Technical CollegeFond du Lac, WI

Debra Cason, R.N., M.S., EMT-PAssociate Professor and Program DirectorUniversity of Texas Southwestern Medical CenterDallas, TX

Eric Thomas Dotten, REMT-P, NCEEClinical Programs CoordinatorEmergency Medicine Learning Resource CenterOrlando, FL

Gloria Dow, FP-C, CCP-CPublication EditorInternational Association of Flight ParamedicsGwinnet County Dept. of Fire and Emergency ServicesLawrenceville, GA

Christopher EbrightEMS Training Program DirectorMedCorp, Inc.Toledo, OH

Art Hsieh, MA, NREMT-PCEO and Education DirectorSan Francisco Paramedic AssociationSan Francisco, CA

Charlene Jansen, BS, MM, EMT-PEMS Programs CoordinatorSt. Louis Community CollegeSt. Louis, MO

Roger Japp, BS, EMT-PParamedic Program DirectorSt. Anthonys PreHospital ServicesDenver, CO

Stacy Johnson, BS, EMT-P, I/CEMS Program Director/InstructorMotlow State Community CollegeFayetteville, TN

Janis J. McManus, MS, NREMT-PClinical CoordinatorVirtuaMount Laurel, NJ

Roy Ramos, NREMT-PDirector of Education and TrainingHEART EMTSPueblo, CO

Gary Reese, BSM, NREMT-PBLS Program DirectorCrafton Hills CollegeYucaipa, CA

ReconocimientosXVIII

Katharine P. Rickey, NREMT-PEMS EducatorBarnstead, NH

James R. Williams, AAS, NREMT-P, I/CFire ChiefLovington Fire DepartmentLovington, NM

Crditos fotogrficosTodas las fotografas que no se acompaan de su crdito a un lado fueron obtenidas bajo en-cargo de #SBEZ1FBSTPO)FBMUI4DJFODF.

Queremos agradecer a las siguientes organi-zaciones por su ayuda para crear el programa fotogrfico de esta edicin:

St. Charles City-County Library District, St. Charles, MO

BJC Home Health Care, St. Louis, MOSt. Charles County Ambulance District,

St. Charles, MOEPC, Inc., St. Charles, MO

Tambin queremos reconocer a las siguientes personas que prestaron locaciones o represen-taron a pacientes y profesionales de SMU en nuestras fotografas: Claudette Arthur, Troy, MO; Timothy Bobbitt, Florissant, MO; Susan Hertzler, Wright City, MO; William Hunsel, St. Charles, MO; Terrance Jackson, OFallon, MO; Chris Jennings, OFallon, MO; Kayla Kemp, St. Charles, MO; Gregg Maddock, Washington, DC; Kristie Sizemore, St. Charles, MO.

XIX

Alice L. (Twink) Dalton, RN, MS, NREMT-P

Alice Dalton, mejor conocida como Twink, ha ejercido en el campo de los servicios de urgencia desde 1974, cuando comenz a trabajar como enfermera de la sala de urgencias. Fue acadmica del programa de educacin prehospitalaria de la Creighton University durante 13 aos, enseando a todos los niveles de SMU y trabajando como coordinadora de enfermeras paramdicas del de-partamento de bomberos de Omaha. Despus de des-empearse como coordinadora de enfermeras de trauma en el St. Joseph Hospital, regres al departamento de bomberos de Omaha y trabaj como su coordinadora de educacin de SMU antes de aceptar un puesto como educadora clnica con Pridemark Paramedic Services. Ahora es la directora de la divisin de SMU del .PVOUBJO7JFX'JSF1SPUFDUJPO %JTUSJDUJO-POHNPOU, Colorado.

La Sra. Dalton recibi ttulo de .BTUFSPG4DJFODFJO/VSTJOH por parte de la Creighton University en 1998; su ttulo de #BDIFMPSPG4DJFODFJO/VS-sing del Midland College en Fremont, Nebraska, en 1990; y su diploma de enfermera registrada del *NNBOVFM)PTQJUBM4DIPPMPG/VSTJOH en Omaha en 1974. Tambin est certificada como /BUJPOBMMZ3FHJTUFSFE1BSBNFEJD.

La Sra. Dalton tiene ms de 17 aos de experiencia tanto en la ense-anza de profesionales de atencin prehospitalaria como en brindar aten-cin al paciente. Es autora de muchos artculos y varios captulos en libros de texto y es conferencista frecuente en eventos a nivel local, estatal y nacional en EUA.

Daniel Limmer, AS, EMT-P

Dan Limmer ha participado en los SMU durante 32 aos, desempendose como profesional de campo y educa-dor. Es paramdico de los SMU de Kennebunkport en Kennebunkport, Maine. Tambin es instructor en jefe de paramdicos con el /BUJPOBM$PMMFHFPG5FDIOJDBM*OT-truction en Sanford, Maine, as como instructor adjunto en el programa de paramedicina de SMU de la Central Washington University. Es coautor de varios libros de tex-to de SMU, lo que incluye &NFSHFODZ$BSF&TTFOUJBMTPG&NFSHFODZ$BSFy 'JSTU3FTQPOEFS"4LJMMT"QQSPBDIy es conferencista frecuente en plticas de SMU en EUA.

Sobre los autores

Sobre los autoresXX

Joseph J. Mistovich, MEd, NREMT-P

Joseph Mistovich es Chairperson del %FQBSUNFOU PG)FBMUI 1SPGFTTJPOT and a Professor en la :PVOHTUPXOState University en Youngstown, Ohio. Tiene ms de 25 aos de experiencia como educador en los servicios mdicos de urgencia. El Sr. Mistovich recibi su ttulo de .BTUFSPG&EVDBUJPO en Community Health Educa-tion de la Kent State University en 1988. Obtuvo un ttulo de #BDIFMPSPG4DJFODF en Applied Science con es-pecialidad en salud asociada en 1985 y un ttulo de Associate in Applied Science en Emergency Medical Tech-nology en 1982 de la :PVOHTUPXO4UBUF6OJWFSTJUZ.

Es coautor de varios libros de texto, lo que incluye Prehospital &NFSHFODZ$BSF 1SFIPTQJUBM"EWBODFE$BSEJBD -JGF 4VQQPSU 4VDDFTTGPSUIF&.54VDDFTTGPSUIF&.5*OUFSNFEJBUFy 3FWJFX.BOVBMGPSUIF'JSTU3FTQPOEFSas como un producto de autoevaluacin en lnea titu-lado Paramedic Achieve. Tambin suele dar plticas en conferencias de SMU a nivel nacional y estatal en Estados Unidos.

Howard A. Werman, MD, FACEP

Howard A. Werman es 1SPGFTTPS EF$MJOJDBM &NFSHFO-cy Medicine en la Ohio State University. Es un inquie-to maestro de estudiantes de medicina en el $PMMFHFPGMedicine y el programa de capacitacin para residentes en medicina de urgencias en el Ohio State University Medical Center. Ha sido acadmico en la Ohio Sta-te University desde 1984 y ha colaborado como au-tor en varios textos de medicina de urgencias y pre-hospitalaria. Fungi como Presidente del /BUJPOBM 3FHJTUSZPG&NFSHFODZ.FEJDBM5FDIOJDJBOT.

El Dr. Werman ha estado activo en la direccin mdica de varios servicios mdicos de urgencia y en la actualidad es el director mdico de MedFlight de Ohio, un servicio de transporte para cuidados crticos que ofrece servicios de UCI mviles, en helicpteros y aviones de distintos tipos.

1

TEM

AS1 Evaluacin del paciente mdico Los temas que se incluyen

en este captulo son:

Componentes de la eva-luacin mdica.

Informacin para la central. Evaluacin de la escena. Criterios de estabilidad o

inestabilidad fisiolgica.

Evaluacin primaria. Evaluacin secundaria. De posibilidades a proba-

bilidades: formacin de un diagnstico diferencial de campo.

Reevaluacin.

na evaluacin precisa y confiable del paciente es una de las habilidades ms importantes que se ponen en prctica en el mbito prehospitalario. El profesional de servicios mdicos de urgencia (SMU) debe confiar de forma pri-maria en la informacin obtenida en los antecedentes del

paciente y en los datos de la evaluacin fsica para desarrollar un abor-daje apropiado para el paciente, identificar prioridades y establecer un plan de atencin de urgencia. El desarrollar una rutina de evaluacin sistemtica que pueda seguir con cada paciente aumentar su con-fianza en sus habilidades de evaluacin y asegurar que las situaciones que ponen en riesgo la vida se traten antes que situaciones que no representen un riesgo para sta, pero que tengan una presentacin ms impresionante.

U

EMPACT. Urgencias mdicas: Evaluacin, atencin y transporte de pacientes2

ESCENARIOSe le enva a atender a un paciente geritrico por dificultad para respirar desde hace varios das. Llega a la escena y la hija del paciente lo recibe en la puerta. Al entrar observa el sitio en busca de riesgos de seguridad. Encuentra al paciente, de 86 aos de edad, quien no parece estar alerta, acos-tado en el silln. Su hija le dice, empez a quejar-se la semana pasada de tener problemas para res-pirar. Estuvo resfriado y tuvo un poco de problemas para respirar. Como tuvo gripa, pens que slo se

trataba de eso. Pero ha empeorado bastante du-rante los ltimos das. No dej que lo llevara al m-dico o a la sala de urgencias. Observa un tanque de oxgeno en una esquina de la habitacin. A medida que se acerca al paciente, observa que se encuentra ciantico. No se mueve ni res-ponde cuando lo llama por su nombre.

Cmo procedera con la evaluacin y el tratamiento de este paciente?

Introduccin

Al responder a un llamado de urgencia, muchas preguntas pasan por la mente del pro-fesional de SMU. Cules son los posibles trastornos de los que puede estar sufriendo el paciente? Contar con informacin clave que le permitir determinar el estado del que es ms probable que sufra? Qu tratamiento ser necesario? Qu tan rpido tendr que proceder con el tratamiento? Se requerirn intervenciones crticas, como intubacin en-dotraqueal o farmacoterapia? Ser necesario que cambie el tratamiento con informacin adicional obtenida de los antecedentes o de la exploracin fsica? Tendr que transportar al paciente con rapidez?

Clasificacin del paciente: mdico frente a traumatolgico

Una decisin que el profesional de SMU debe tratar de tomar muy al inicio de la evaluacin es si se trata de un paciente mdico o traumatolgico. Por lo general esto puede lograrse con base en la informacin de la central y como parte de la evaluacin inicial de la escena. Sin embargo, algunas escenas son muy confusas y pueden contar con muy pocas pistas evi-dentes sobre si el paciente est lesionado o enfermo. Es posible que no pueda determinar la naturaleza real del problema hasta que obtenga los antecedentes, determine los signos vitales o realizar la exploracin fsica durante la evaluacin secundaria. Siempre debe estar preparado para cambiar su tren de pensamiento y su enfoque con base en los datos de la evaluacin que vayan presentndose. La informacin de la central puede estar equivocada, o la queja real del paciente puede ser distinta a lo que sospechaba cuando se form su impresin inicial.

Adems, no slo debe clasificar al paciente mediante el mecanismo de la lesin o la naturaleza de la enfermedad, sino tambin con base en indicadores clnicos muy objetivos en la evaluacin primaria- debe determinar si el paciente se encuentra estable o no desde el punto de vista fisiolgico. El paciente inestable requiere de intervencin inmediata, as como de un plan de manejo mucho ms rpido y agresivo. La clasificacin del paciente de acuerdo con el grado de estabilidad le permitir manejar de inmediato las situaciones que ponen en riesgo la vida antes de proceder a la formacin del trastorno diferencial de campo como base del manejo avanzado del paciente.

Con base en este modelo de evaluacin, cualquier situacin que representa un riesgo inmediato para la vida se manejar muy al inicio del proceso de evaluacin. Una vez que estas situaciones se manejan de forma eficiente, podr pasar a la evaluacin posterior para tratar de determinar la causa real del estado del paciente.

?

3Captulo 1 Evaluacin del paciente mdico

En esencia, pasar de un abordaje basado en la evaluacin dirigida a identificar y eliminar las amenazas inmediatas para la vida a un abordaje basado en un diagnstico de campo que le permitir proporcionar cuidados posteriores para un problema o etiologa especfico. Durante este proceso, estar utilizando informacin obtenida de la escena, los antecedentes y la exploracin fsica para avanzar de trastornos posibles de las que pueda estar padeciendo el paciente a trastornos probables de las que est padeciendo. Este pro-ceso dinmico se basa en la capacidad para descartar o incluir trastornos al relacionar y procesar los datos que se encuentren durante el contacto con el paciente.

El evaluar a un paciente mdico es bastante diferente de evaluar a uno traumatolgi-co. Este ltimo suele presentarse con signos observables de lesin. As, al evaluar a un in-dividuo con sospecha traumatolgica, debe inspeccionar y palpar para encontrar claves de la lesin. Los signos suelen ser objetivos y pueden documentarse bien. Las molestias del paciente deben conducir a una evaluacin ms detallada de la cavidad, regin o sistema orgnico corporal relevante; sin embargo, en el traumatolgico, por lo general se obtiene ms informacin de la exploracin fsica que de la queja principal y los antecedentes mdicos.

Por contraste, en el paciente mdico, la evidencia no suele ser tan obvia. El trastorno puede correlacionarse ms de cerca con las molestias del paciente que con los signos ma-nifiestos. Por este motivo, la entrevista con el paciente y los antecedentes mdicos suelen tener precedencia sobre la exploracin fsica. Sin embargo, los signos fsicos objetivos pueden revelar la gravedad del padecimiento. Por tanto, debe considerar las quejas del pa-ciente y la exploracin fsica como un todo como componentes interrelacionados- para desarrollar un diagnstico de campo y un plan de atencin de urgencia eficiente.

Un paciente mdico que no responde o que tiene un estado mental alterado y no puede proporcionar la informacin necesaria para dirigir su evaluacin y tratamiento es un problema desconcertante. Debe confiar en los datos de la exploracin fsica, adems de la informacin de la familia o los testigos, para que le proporcionen evidencia sobre la alteracin y la gravedad sospechadas.

Recordar que el proveedor de atencin prehospitalaria suele ser quien tiene el mejor acceso a esta informacin. El personal del hospital est le-jos de la escena y de la hora del incidente. Es importante que obtenga tanta informacin como pueda, con la mayor exactitud posible, y proporcione un informe completo al personal del hospital.

Es imperativo que se enfoque en identificar y manejar las amenazas inminentes para la vida sin consideracin a la posible causa de estos trastornos. Por ejemplo, ya sea que ocurre insuficiencia respiratoria en un paciente asmtico agotado o en uno que ha sufrido un evento vascular cerebral (EVC), debe reconocer de inmediato la insuficiencia respira-toria y comenzar a ventilar al paciente. No es necesario identificar el asma, el EVC u otra causa previa a su intervencin.

En resumen, al inicio toma un abordaje basado en la evaluacin con el paciente (iden-tificando y corrigiendo amenazas para la vida), en oposicin a un abordaje basado en un diagnstico de campo (identificar y tratar la causa subyacente). Una vez que se han manejado las amenazas para la vida de manera adecuada, debe confiar en los datos de los antecedentes y la exploracin fsica para formular una impresin diferencial del proble-ma, con base en la queja de presentacin y proporcionar una atencin mdica de urgencia ms avanzada. Sin embargo, si no ha manejado la va area o ventilado al paciente desde el inicio de la evaluacin, la administracin de frmacos para corregir la alteracin subya-cente ser intil.

El personal del hospital est lejos del incidente. Rena tanta informacin con la mayor precisin posible para informar al personal del hospital.


Componentes de la evaluacin mdica

La evaluacin mdica tiene varios componentes que estn integrados en un abordaje sistemtico al paciente. stos son:

Evaluacin inicial de la escena. Evaluacin primaria. Evaluacin secundaria. Reevaluacin.

Cada paciente requiere de evaluacin inicial de la escena, evaluacin primaria, eva-luacin secundaria y reevaluacin. Es importante realizar una reevaluacin continua de modo que pueda vigilar y manejar de forma eficiente los trastornos que ponen en riesgo la vida.

Cada componente tiene un propsito especfico para reunir informacin sobre el paciente y dirigir la atencin mdica de urgencia. En general, los objetivos de la eva-luacin del paciente son:

Clasificar al paciente como lesionado o enfermo. Esta informacin se rene sobre todo de la evaluacin inicial de la escena y de la impresin general que se forma du-rante la evaluacin primaria. Sin embargo, puede ser necesario que cambie su tren de pensamiento a medida que la evaluacin avanza. Por ejemplo, llega a la escena a encontrar a un paciente dentro de un vehculo que ha cado en una zanja poco pro-funda. Con base en la evaluacin inicial de la escena, lo clasifica como un paciente traumatolgico. Sin embargo, al continuar la evaluacin, no encuentran ninguna evidencia de traumatismo; se cuestiona el mecanismo de la lesin y comienza a notar signos y sntomas de hipoglucemia. Cambia la direccin de su evaluacin, ob-tiene una concentracin de glucosa en sangre de 37 mg/dL y con base en los datos clnicos administra dextrosa al 50% al paciente. Siempre debe mantener una actitud flexible y recordar que la evaluacin es un proceso dinmico.

Identificar y manejar las amenazas inmediatas para la vida. Sin importar si el pa-ciente es un caso mdico o traumatolgico, ciertos eventos que ponen en riesgo la vida y que comprometen la va area, respiracin y circulacin conducen a una muerte certera. La evaluacin primaria est diseada para identificar estos riesgos para la vida.

Determinar el estado prioritario del paciente. Al concluir con la evaluacin prima-ria, debe determinar el estado prioritario del paciente ya sea que el paciente tiene una alta prioridad para una intervencin inmediata y transporte acelerado o si debe pasarse ms tiempo con l en la escena. La evaluacin y la atencin de urgencia continuarn en cualquier caso.

Obtener los antecedentes del paciente. El obtener los antecedentes tan pronto como sea posible es vital para la evaluacin. La mayor parte de la informacin que dirigir la evaluacin y la atencin mdica de urgencia se obtiene de los antece-dentes. Los que no responden representan un problema especial debido a que no son capaces de proporcionar informacin. Debe buscar fuentes alternativas para obtener los antecedentes, como familiares, testigos o frascos de medicamentos que se encuentren en baos, mesas de noche y refrigerador.

Realizar una exploracin fsica y medir los signos vitales. La exploracin fsica y los signos vitales ayudarn a establecer la gravedad del trastorno. Los datos de la exploracin fsica y los signos vitales puede ser la nica clave sobre la alteracin de un paciente que no responde.

Apreciacin clnicaLa evaluacin es un proceso dinmico.

Siempre est preparado para

ajustar su pensamiento a

medida que avanza la evaluacin.


Componentes de la evaluacin mdica

Evaluacin inicial de la escena.

Evaluacin primaria.

Evaluacin secundaria.

Reevaluacin.

Evaluar si hay otros trastornos que amenazan la vida. Use la informacin de los antecedentes y la exploracin fsica para identificar cualquier amenaza para la vida adicional.

Proporcionar atencin mdica continua y avanzada. Su objetivo inicial es eliminar de manera inmediata las amenazas para la vida. Sin embargo, a medida que avanza en su evaluacin, busca formar diagnsticos diferenciales buscar pistas que le ayuden a diferenciar la causa subyacente del trastorno de otras etiologas con presentaciones si-milares. Con base en su diagnstico diferencial de campo, puede proporcionar atencin mdica de urgencia, como farmacoterapia. Deber basar su diagnstico diferencial de campo sobre todo en informacin obtenida durante la evaluacin secundaria, si acaso. Esto, tambin, es un proceso dinmico, basado en informacin limitada esto es, sin acceso a las fuentes de informacin que estaran disponibles en el hospital, como datos de laboratorio o equipo diagnstico avanzado.

Vigilar de forma continua el estado del paciente y evaluar la efectividad de sus inter-venciones. La reevaluacin est diseada para ayudarle a vigilar de forma continua los cambios en el estado del paciente y evaluar la efectividad de los cuidados mdicos de urgencia que ya se han proporcionado.

Comunicar y documentar informacin. La informacin obtenida de la escena y la evalua-cin realizada deben comunicarse al personal del hospital y documentarse con precisin.

Informacin de la central

La informacin de la central puede ser muy til. Consigue indicarle si el paciente est lesionado o enfermo y cul es el mecanismo preliminar de la lesin o la naturaleza de la enfermedad. Tambin puede ser capaz de determinar las precauciones estndar apropia-das, necesidad de recursos adicionales, potencial de encontrar ms, posibles riesgos en la escena y otra informacin vital de los datos que proporciona la central. Puede comenzar a formar un abordaje de evaluacin y desarrollar un plan de manejo inicial mientras est respondiendo hacia la escena.

Con base en la informacin de la central, debe empezar a desarrollar una lista mental de trastornos posibles del paciente. Su lista debe incluir todas las posibilidades, inclu-yendo trastornos mdicos y traumatolgicos. Por ejemplo, el responder a un llamado en un barrio residencial por un varn anciano quejndose de dolor torcico no excluye la posibilidad de un traumatismo. El dolor torcico puede asociarse con neumotrax que sufri cuando se cay y golpe en el pecho sobre una mesa. No desarrolle visin de tnel. Mantenga todas las posibilidades abiertas. ste es un proceso dinmico.

Aunque la informacin de la central suele ser de gran ayuda, tambin puede con-ducir a un alto grado de confusin. En ocasiones el pblico proporciona informacin poco precisa a quien responde a la llamada, ya sea sin darse

En ocasiones el pblico proporciona informacin impreci-sa a quien atiende la llamada, ya sea sin darse cuenta, por ignorancia o excitacin o de forma intencional.


cuenta, por ignorancia o excitacin, o de forma intencional. Es posible que se le llame a la escena por dolor torcico, segn lo informa quien hace la llamada. Revisa diferentes esce-narios en su mente y desarrolla un plan de evaluacin y manejo para atender a un paciente mdico que se queja de dolor torcico. Asume que los peligros en la escena quiz sern mnimos. Decide ponerse slo guantes desechables como precaucin estndar debido a que espera que la exposicin a sangre u otros lquidos corporales sea mnima. Asimismo, asume que no habr necesidad de recursos adicionales a menos que encuentre al paciente en paro cardiaco.

Sin embargo, cuando llega a la escena y entra a la casa, encuentra que su paciente es un varn joven con mltiples heridas de bala en la parte anterior del cuerpo. Hay sangre acumulada bajo el cuerpo y salpicada en la cocina. Tiene guantes, pero no cuenta con pro-teccin para los ojos; est preparado para tratar con un paciente mdico, no traumatolgi-co; y ahora se encuentra en una escena potencialmente violenta sin la presencia de apoyo policiaco adecuado. Tiene que cambiar de inmediato la direccin de sus pensamientos y desarrollar un plan de accin nuevo.

Este tipo de situacin puede presentarse en zonas de alta criminalidad. La persona que llama sabe que si se informa un tiroteo, se enviar a la polica y el SMU esperar en el exterior hasta que la escena sea segura; por lo tanto, informa una queja frecuente, como dolor torcico, que no provocar la presencia de la polica.

De igual manera, en algunas situaciones, se le quita importancia a la gravedad de la queja. Slo se necesita ir al hospital para que lo revisara, es algo que se escucha a menu-do. Suele responder en un modo que no es de urgencia y puede aproximarse a la escena con una actitud complaciente. Por desgracia, muchos de estos pacientes resultan estar en un estado grave, sufriendo de una crisis mdica. De nuevo, se necesita cambiar de direc-cin de inmediato para tratar con un paciente crtico en lugar de con una transferencia sistemtica que no es urgente. A lo largo de todo el proceso, se debe permanecer alerta y entender que la atencin prehospitalaria es un proceso dinmico.

Evaluacin inicial de la escena

La evaluacin inicial de la escena es la evaluacin primera del lugar y del paciente en relacin con su ambiente. Esta es la primera fase de la evaluacin y puede proporcionar informacin valiosa que no est disponible para el resto del equipo de atencin a la salud que no ha estado en la escena. As, es imperativo poner mucha atencin a la escena y sus caractersticas no slo por su efecto sobre las decisiones que tomar para la atencin en el lugar, sino porque tambin debe transmitir esta informacin al personal del hospital.

La evaluacin de la escena se realiza para tres fines. Primero, el ambiente en que se localiza el paciente suele proporcionar cierta clave sobre las precauciones estndar que se requieren. A continuacin, debe identificar cualquier riesgo potencial de modo que pueda tomar pasos que garanticen su propia seguridad y la de su compaero, el paciente y los testigos. El ltimo fin es clasificar al paciente, ya sea como traumatolgico o como no traumatolgico con lesiones o paciente mdico que sufre una enfermedad.

Como se destac con anterioridad, la evaluacin de la escena nunca termina; es un proceso dinmico y constante. Se necesita reevaluar de forma continua al paciente y a la escena u estar listo para cambiar la direccin de sus pensamientos, de su evaluacin, ma-nejo y control de la escena en cualquier momento.

Precauciones estndar

Las precauciones estndar son una medida de seguridad que reduce la incidencia de trans-misin de enfermedades infecciosas. Con mucha frecuencia, la naturaleza de la llamada,


como la transmite la central, proporciona informes sobre el tipo de equipo de proteccin que va a necesitar.

El primer instinto puede ser que las llamadas traumatolgicas, que suelen ser ms dramticas y tienen un alto potencial de exposicin a la sangre, requieren de ms proteccin que las llamadas mdicas, que son menos sorprendentes y tienen un riesgo mnimo de exposicin a la sangre. Sin embargo, la sangre no es el nico lquido corporal que puede transmitir una enfermedad infecciosa. Adems de la sangre, las secreciones bucales y respiratorias, existen otros lquidos corporales que tambin tienen un potencial infeccioso. Esto incluye vmito, orina, heces, sudo-racin, lgrimas, material purulento y lquidos vaginal, seminal, sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico y amnitico. As, se debe proteger contra todos los lquidos corporales, no slo la sangre, y tomar tan en serio las precauciones estndar durante las llamadas mdicas como durante las traumatolgicas.

La informacin de la central puede ser de gran ayuda cuando est respon-diendo a un paciente con una enfermedad infecciosa conocida, como tuberculosis, enterococo resistente a vancomicina o Staphylococcus aureus resistente a meticilina. La persona que toma la informacin puede ser capaz de determinar el potencial de exposicin a enfermedades infecciosas, en particular en el caso de llamadas a asilos y otras instituciones de cuidados a largo plazo en que las enfermedades de este tipo son bastante frecuentes.

A menudo las pistas son sutiles, pero deben aumentar el ndice de sospecha para establecer que se puede estar tratando con un paciente potencialmente infec-cioso. Por ejemplo, si se le enva a atender a uno que se queja de dolor de cabeza, fiebre, cuello rgido y vmito, puede sospechar que se trata de meningitis y debe tomar precauciones antes de entrar a la escena. Se habla de exposicin una vez que est al lado de ste y ha entrado en contacto con sus secreciones, por lo que su ries-go de contraer la enfermedad ha aumentado de forma drstica. No tiene manera de determinar la inefectividad o virulencia de la enfermedad, por lo que se necesita tomar mximas precauciones.

El equipo protector prevendr que los lquidos corporales entren en contacto con la piel, ojos, boca, membranas mucosas y ropa. La decisin sobre qu equipo es apropiado se basa en el potencial de exposicin a lquidos corporales, contamina-cin y transmisin de la enfermedad. En general, debe ser muy agresivo para aplicar las precauciones estndar. Siempre es posible retirar algn artculo de proteccin si el riesgo de exposicin no es tan alto como se esperaba en un principio.

GUANTES

Debido a que el ambiente prehospitalario es tan difcil de controlar, el riesgo de exposicin a lquidos corporales es elevado. Se necesitar realizar una exploracin fsica en cada paciente, por lo que el potencial de entrar en contacto con lquidos corporales siempre est presente. Los guantes reducirn el riesgo de exposicin inesperada. Por tanto, deben considerarse como equipo de proteccin estndar para todos los contactos con pacientes, sin importar si se sospechan o se observan lqui-dos corporales. Asegrese de que los guantes que se utilizan estn diseados para fines mdicos y cumplan con los estndares de proteccin contra la transmisin de enfermedades infecciosas (figura 1-1).

Una consideracin sobre el uso de guantes de exploracin de ltex es la posibi-lidad de que el paciente o el personal de SMU sufra de alergia al ltex. Si hay una alergia conocida, usar guantes de exploracin hechos con un material distinto al ltex, como el vinilo. Si el paciente exhibe evidencia de reaccin local o de signos sistmicos de una reaccin alrgica, hay que manejarlo de forma correspondiente.

GAFAS PROTECTORAS

Utilizar gafas protectoras en llamadas que puedan incluir salpicaduras de sangre u otros lquidos corporales. Si ya utiliza lentes, colocar protectores laterales a los

Apreciacin clnicaTodos los lquidos

corporales, no slo la sangre, son potencialmente in-fecciosos. Hay que

tomar las precauciones

estndar apropia-das para llamadas

tanto mdicas como traumatolgicas


anteojos habituales. Los escudos para la cara, que protegen la totalidad del rostro, tam-bin son otra opcin. Algunos escudos faciales tienen una mascarilla de tipo quirrgico incorporada al escudo. stas son ideales cuando es posible que la sangre salpique, haya que realizar succin o el paciente est tosiendo.

RESPIRADOR HEPA O N-95

Utilizar un respirador particulado de alta eficacia (HEPA) o N-95 (figura 1-2) siempre que entre en contacto con un paciente que pueda padecer tuberculosis infecciosa. Con gran frecuencia, para el momento en que puede determinar en la escena que el paciente exhibe los signos y sntomas tpicos de tuberculosis, es demasiado tarde y la exposicin ya ha tenido lugar. As que poner especial atencin a cualquier clave de la central que indique un caso potencial de tuberculosis. Los signos y sntomas de esta enfermedad son tos, debilidad, fiebre, sudoraciones nocturnas y prdida de peso. Aquellos que estn en mayor riesgo de infeccin por tuberculosis incluyen pacientes de asilos de ancianos y otro tipo de instituciones, pacientes positivos al VIH o que se han sometido a un trasplante o a quimioterapia para cncer y que por tanto se encuentran inmunosuprimidos (por lo tanto vulnerables a todo tipo de infecciones), alcohlicos, inmigrantes de reas con prevalencia de tuberculosis y cualquiera que viva en una zona de bajos recursos y con falta de atencin sanitaria.

Figura 1-2. Siempre que se sospeche que un paciente tenga tuberculosis, debe utilizar (a) un respirador particulado de alta eficacia (HEPA) o (b) un respirador N-95 ( Scott Metcalfe).

Figura 1-1. Los guantes se consideran

equipo de proteccin estn-dar para todos los contactos

con pacientes.

(a) (b)


MASCARILLA QUIRRGICA

Utilizar una mascarilla quirrgica estndar para proteger sus membranas mucosas buca-les y nasales de la exposicin a la sangre y otros lquidos corporales, en particular gotitas respiratorias, que pueden diseminarse al toser y estornudar, o secreciones que se estn suc-cionando. Tambin puede ser prudente colocar una mascarilla sobre la nariz y la boca para reducir el nmero de gotitas respiratorias emitidas hacia la atmsfera ambiental. Asegurar-se de explicarle por qu es necesario que tanto usted como l utilizan una mascarilla.

Sin embargo, si se coloca una mascarilla con sospecha de tuberculosis, de todos modos se debe usar un respirador HEPA o N-95 debido a que la filtracin de la mascarilla qui-rrgica no es lo bastante eficiente para evitar que las bacterias de la tuberculosis escapen. Asegurarse de que la mascarilla HEPA o N-95 se haya probado en cuanto a su ajuste y que se reemplace luego de una exposicin. No colocar una mascarilla HEPA con una vlvula de exhalacin debido a que este tipo de mascarillas no filtran los gases exhalados.

BATA

Cuando hay una abundancia de sangre o lquidos corporales, como en un parto de urgen-cia, y es posible que stos entren en contacto con su ropa y ropa interior, se debe usar una bata. Utilizar buen juicio. Las batas en ocasiones se usan de manera inapropiada cuando no se espera que haya exposicin a sangre o lquidos corporales; a la inversa, suelen en-contrarse situaciones en que debera haberse usado una bata, pero no se hizo, y la ropa se contamina con sangre y lquidos corporales. El conductor debe quitarse la bata y los guantes antes de subirse a la cabina de modo que no contamine los compartimientos del conductor o el pasajero.

Seguridad en la escena

La seguridad en la escena es la apreciacin sobre cualquier riesgo real o percibido para usted, su compaero, el paciente o los testigos. La proteccin personal es su principal prioridad, incluso por encima de la atencin al paciente.

PERCEPCIN DE LA SITUACIN

Un elemento destacado en la seguridad de la escena es mantener una percepcin elevada de los alrededores en todo momento no slo al entrar o establecer el primer contacto con el paciente.

A los pilotos de combate se les ensea percepcin de la situacin. Es decir, sin im-portar las circunstancias en que se encuentren, ya sea una situacin de combate o un vuelo de entrenamiento, siempre deben mantener una percepcin elevada de todos los aspectos de su nave y sus alrededores. El personal de SMU tiene la tendencia de percibir sus alrede-dores al inicio y despus perder esta sensibilidad a medida que desarrollan la percepcin del paciente, enfocndose slo en l una vez que se establece el contacto, con lo que se hace vulnerable. El personal de SMU, como los pilotos de combate, debe estar vigilante en todo momento. Asegurarse de tomar nota de quin se encuentra en la casa, en qu lugar estn, cmo estn posicionados, dnde se encuentran las salidas y dnde se encuentran las posibles armas, as como el estado de nimo de la familia y los testigos.

PROTGASE A USTED MISMO

Como regla general, si la escena es insegura, trate de hacerla segura o retrese hasta que otros puedan hacer que sea segura, como bomberos, equipo de materiales peligrosos o autoridades policiacas. Si va a tomar parte en el proceso de asegurar la escena, cerciorarse primero de que cuenta con los conocimientos, habilidades y herramientas necesarios. La tarea puede ser tan simple como arrastrar a un lugar seguro a un paciente que est tendi-do debajo, pero no en contacto, de cables elctricos, o tan complejo como rescatar a una


persona de un ro caudaloso, lo que requiere de equipo y entrenamiento espe-ciales. El tratar de efectuar un rescate en aguas en movimiento sin el equipo y el entrenamiento adecuados quiz termine en una tragedia tanto para el paramdico como para el paciente.

Los pacientes mdicos no suelen presentarse en situaciones tan dramticas, pero las mismas reglas siguen aplicando. Si su paciente est tratando de suicidarse aspirando vapores txicos, usted no va a entrar corriendo a la habitacin para sal-varlo sin tomar antes ciertas precauciones. Entrar a la escena de un paciente con sobredosis intensa puede requerir del apoyo de la polica. Siempre haga caso a su intuicin. Si hay algo en la escena que le da mala espina, no entre sin el apoyo o los recursos adecuados.

La evaluacin de la seguridad de la escena nunca termina. Debe evaluar de manera continua el ambiente en el que se encuentra y estar listo para reaccionar o retirarse. Un objeto que no necesariamente considerara como peligroso, como un

abrecartas, puede convertirse con facilidad en un arma en manos de una persona iracunda, agitada o agresiva. Slo porque no se est tratando con un crimen violen-to, no quiere decir que no haya armas, como pistolas y chuchillos a la mano. No es raro entrar en la habitacin

del paciente y encontrar una pistola cargada en la mesa de noche. Tener especial cuidado cuando se ingrese a una escena que se relacione con el consumo potencial de drogas, intoxicacin por alcohol o sobredosis de drogas. Los pacientes o testi-gos pueden no ser racionales y ponerse agresivos y violentos.

Un equvoco frecuente entre el personal de SMU es que la mayor parte de las lesiones violentas a quienes se dedican a SMU ocurren en la escena de un crimen, como una balacera o apualamiento. Sin embargo, los actos ms violentos contra personal de SMU ocurren de hecho en escenas relacionadas con cambios repen-tinos en la conducta. Estas escenas suelen involucrar drogas o pacientes, as como testigos con trastornos conductuales.

ESTAR AL TANTO DE LAS CARACTERSTICAS DE LA ESCENA

Al salir de la ambulancia o el vehculo de rescate deja un ambiente seguro para entrar en un ambiente potencialmente inestable. Estudie la escena. Cada escena es dinmica y nica. Debe individualizar su abordaje para dar cabida a las ca-ractersticas especficas. Cuando se acerque a una escena, seguir estos principios bsicos. No entrar a una escena que pueda ser peligrosa o inestable. Tomar un tiempo y precauciones adicionales en las escenas de crmenes; es-

cenas donde se sospecha un crimen; y en las relacionadas con alcohol, drogas o pacientes o testigos con trastornos de la conducta, multitudes voltiles o pacientes agresivos (figura 1-3). Esperar a la polica antes de entrar o retrese si la situacin se vuelve amenazadora.

Apreciacin clnicaLos pacientes

que requieren de restriccin fsica deben colocarse

en posicin supina o lateral, nunca en

pronacin. La posicin supina o lateral permite una evaluacin adecua-

da del paciente. Ejerce menos

presin sobre el diafragma y no

limita el volumen de ventilacin

La evaluacin de la seguridad nunca termina. Debe estimar de forma continua el ambiente en que se encuentra y estar listo para retirarse o reaccionar.

Figura 1-3. Espere a la polica antes de entrar a una escena poten-

cialmente peligrosa.


Siempre llevar radio porttil a la escena de modo que pueda solicitar ayuda en caso necesario.

Tomar conciencia de las propias limitaciones y no ir ms all de las capacidades para manejar una situacin peligrosa.

Retirarse de la escena si sta se vuelve inestable y no puede controlarla. La carrera de SMU se acompaa de ciertos riesgos. Sin embargo, no tome riesgos

innecesarios.

PROTECCIN DEL PACIENTE

Muchas urgencias mdicas tienen lugar fuera del hogar y pueden exponer al paciente a condiciones ambientales que causan molestias o exacerban el problema. Asimismo, la cu-riosidad del pblico puede aumentar el estrs. Se debe tratar de detectar qu factores afec-tan al paciente y modificarlos segn se requiera para mantenerlo seguro y cmodo.

Retirar a los pacientes de ambientes extremadamente calientes, en especial a personas con posibles calambres por calor, agotamiento por calor o insolacin. El dejarlo expuesto a una temperatura ambiental elevada puede con facilidad derivar en un mayor deterioro y molestias extremas. Por ejemplo, responder a un paciente que estaba corriendo en una carrera por la paz en el parque de la localidad y que ha presentado un episodio de sncope a partir del cual sospecha agotamiento por calor. La temperatura ambiental es de 35 C y la humedad relativa es de 97%. Realizar su evaluacin primaria y secundaria y despus llevar con rapidez al paciente a la parte trasera de la ambulancia con el aire acondicionado en alto. Se puede continuar con su evaluacin y atencin de urgencia sin problemas en el interior de la ambulancia al tiempo que le proporciona un ambiente no slo ms cmodo, sino que, al usar el aire acondicionado para ayudar a enfriar al paciente, da un paso vital en el manejo de urgencias.

De manera similar, en un ambiente fro, mover con rapidez al paciente a la parte trasera de la ambulancia con la calefaccin encendida. De nuevo, esto no es slo una medida de comodidad, sino tambin parte de los cuidados de urgencia para un paciente potencial-mente hipotrmico. Al transportar al paciente de una casa o edificio clido a una ambulan-cia, asegrese de tapar al paciente, dejando la menor cantidad posible de piel expuesta y cubrindole la cabeza con un cobertor o una toalla.

Al tratar con pacientes que estn a la vista del pblico, considerar la modestia del paciente. Si es necesario retirar la ropa, hgalo con discrecin y cubra al paciente con una sbana. Es posible que se coloque a usted mismo y a otros en una posicin que bloquee la vista de los curiosos. O se pueda solicitar a la polica o cuerpo de bomberos que mueva a la multitud fuera de vista para reducir la ansiedad del paciente. La comunicacin verbal y el tranquilizarlo de forma continua aportan un importante beneficio teraputico en estas situaciones.

PROTEGER A LOS CURIOSOS

Las urgencias tienen la tendencia de atraer a las multitudes. Esto puede representar una importante distraccin cuando se necesita dirigir su atencin al paciente. Del mismo modo, es responsable de buscar la seguridad de los curiosos porque son parte de la escena. Es posible que se requiera pedir a la polica que mantenga a la gente fuera de su camino y bajo control. El dispersar a las multitudes o dirigirlas a otra rea puede ser el mtodo ms apropiado en situaciones en que los curiosos pueden convertirse en pacientes, como en un derrame qumico o un incidente de inhalacin txica.

Naturaleza de la enfermedad

Una vez que se ha garantizado la seguridad, la siguiente prioridad es clasificar al paciente como lesionado o enfermo. Como ya se mencion, el paciente con un traumatismo suele


exhibir signos objetivos de lesin, en tanto que en el paciente mdico, los signos observables pueden ser sutiles o estar ausentes. Ms adelante en la evaluacin, deber apoyarse en gran medida en la queja principal y los antecedentes del pa-ciente, pero durante la evaluacin de la escena, la informacin de la central ser la primera indicacin de un problema mdico.

Tratar de determinar el motivo real por el cual se le llam a la escena. En oca-siones se tendr que preguntar al paciente: por qu nos llam el da de hoy? Los parientes, testigos o el ambiente fsico pueden proporcionar la clave sobre lo que padece el paciente. Sin embargo, el propio paciente, si responde y est alerta, ser la fuente ms confiable de informacin mientras trata de determinar la naturaleza de la enfermedad.

Mientras est valorando la escena es importante reconocer la clave sobre el problema mdico. Asimismo, no olvide que es quiz la nica persona que ser ca-paz de proporcionar informacin sobre la escena a otros que asuman la atencin del paciente ms adelante. Revisar la escena en busca de informacin relevante (figura 1-4).

Por ejemplo, un concentrador de oxgeno suele indicar que el paciente tiene problemas respiratorios preexistentes. Una cubeta a un lado de la cama o silln puede indicar que el paciente experimenta nusea y vmito. El encontrar al pa-ciente en pijama a las tres de la tarde puede ser un indicio de que ha estado en-fermo todo el da. Una cama de hospital debe hacerlo pensar en que el paciente padece un trastorno crnico.

Otras fuentes potenciales de informacin relacionadas con la etiologa del trastorno actual o de antecedentes mdicos previos pueden ser los medicamentos que se encuentran en la escena o con el paciente, placas de identificacin mdica y tarjetas de informacin mdica. Artculos como jeringas, parafernalia relaciona-da con drogas y recipientes con alcohol pueden elevar su ndice de sospecha. Por ejemplo, las jeringas pueden hacerle pensar en la posibilidad de abuso de drogas intravenosas o inyeccin de insulina asociada con diabetes mellitus. Los recipien-tes con alcohol tambin pueden explicar un estado mental alterado.

Utilizar la clave como sta slo como si fuera una pieza del rompecabezas. No perder de vista otras etiologas potenciales del trastorno mdico. A medida que avanza su evaluacin tambin depender de cualquier queja del paciente, as como de sus antecedentes y datos de la exploracin fsica. Considerar toda la informacin que rena como un todo a medida que avanza en la formacin de un diagnstico de campo.

Nmero de pacientes

Utilizar tambin la evaluacin de la escena para determinar el nmero de pacien-tes que requieren atencin mdica. Es frecuente tener ms de un paciente en las situaciones traumatolgicas que en las mdicas. Sin embargo, la posibilidad de tener ms de un paciente mdico definitivamente existe.

Figura 1-4. Analice la escena en busca

de informacin relevante.

Apreciacin clnicaEl alcohol puro

tiene muy poco olor. No puede descartar trastornos relaciona-das con el alcohol en pacientes que

no necesariamente huelen a bebidas alcohlicas. Sin

embargo, sospeche otros trastornos

mdicos en pacien-tes con un estado

mental alterado que presentan un fuerte

olor a alcohol.


Por ejemplo, se le enva a atender una llamada por debilidad, cefalea, acfenos y nusea. Al llegar a la escena, observa que tres personas ms en la misma casa se quejan de sntomas similares, algunos ms graves que otros. Al reconocer los sig-nos de intoxicacin por monxido de carbono, se da cuenta que tiene que atender a todos los pacientes. Es probable que tenga que solicitar recursos adicionales para proporcionar una atencin mdica eficiente.

Los eventos que tienen lugar en climas calientes y hmedos pueden resultar en una gran cantidad de pacientes que exhiben signos y sntomas de agotamiento por calor. Puede ser necesario que ponga en prctica un sistema similar al de un incidente con mltiples vctimas para poder manejar a cada paciente de forma eficiente.

As, slo porque se le ha enviado a atender una llamada mdica no debe des-cartar la posibilidad de tener ms de un paciente. Es posible que necesite tomar decisiones de triage y prioridad en el transporte en situaciones de este tipo.

Recursos tradicionales

Algunas situaciones mdicas requieren de recursos adicionales en la escena. Esto puede incluir al departamento de bomberos, autoridades policiacas, equipo de in-tervencin en crisis u otras agencias. Algunas situaciones pueden requerir recursos adicionales antes de ingresar a la escena. No entrara a una cochera con plaguicida sobre el paciente y regado por el piso sin utilizar ropa protectora adecuada; el equipo de materiales peligrosos y los bomberos tendran que controlar la escena primero. Una persona potencialmente violenta que est amenazando con suici-darse requerir de la presencia de la polica para asegurar la escena antes de que el personal de SMU entre a la escena.

Tener cuidado al aproximarse a la escena. Las llamadas mdicas pueden pro-ducir el mismo tipo de violencia, lesiones y muerte al personal de SMU que las escenas de traumatismos. No adquiera una actitud complaciente y termine las-timado o muerto por lo que solamente era una llamada mdica debido a que asumi que la escena no representaba una amenaza.

Agentes de terrorismo

Debido a los recientes incidentes de terrorismo a nivel mundial y a la posibilidad de ataques futuros de este tipo, el personal de SMU debe estar preparado para reconocer y manejar a pacientes que han estado expuestos a agentes biolgicos, qumicos y nucleares que pueden ser utilizados por los terroristas. Adems, como proveedor de SMU, su primera prioridad es protegerse a s mismo de estos agen-tes letales. El siguiente material le proporciona una revisin breve de los signos y sntomas comunes que pueden encontrarse en algunas de estas exposiciones. La intencin es crear una conciencia sobre estos agentes qumicos e infecciosos, as como los sndromes que producen, de modo que tomar en cuenta los trastornos que resultan de la exposicin a estos agentes como una posibilidad en el anli-sis crtico que debe emprenderse para establecer un diagnstico diferencial de campo. Es muy posible que el personal de SMU sea la primera lnea de atencin mdica para la evaluacin y tratamiento de pacientes que han estado expuestos a estos agentes. Su conciencia puede ayudar a las autoridades de salud pblica y manejo de urgencias para responder sin demora a un incidente relacionado con agentes qumicos y biolgicos. Sin embargo, va ms all del alcance de este libro analizar el tratamiento y la proteccin personal que se asocian con la exposicin a estos agentes.

Los terroristas pueden usar agentes qumicos, biolgicos o nucleares que pro-voquen pnico entre la poblacin, adems de prdidas materiales y de la vida. La exposicin a agentes qumicos puede causar reacciones inmediatas en pacientes que pueden exhibir con rapidez una variedad de signos y sntomas, dependiendo


de a qu agente fue la exposicin. Sin embargo, los pacientes expuestos a agentes bacterianos pueden tardar de das a semanas para presentar signos y sntomas. Los agentes nucleares pueden causar tanto signos y sntomas inmediatos como sndro-mes retrasados. Los agentes qumicos y biolgicos estn disponibles y son accesi-bles con mucha mayor facilidad para los terroristas que los materiales nucleares; por lo tanto, el enfoque es sobre los agentes qumicos y biolgicos.

Los agentes qumicos incluyen agentes nerviosos como sarn, tabn y VX, que inhiben la acetilcolinesterasa y se unen con la acetilcolina, lo que previene la transmisin nerviosa. Afectan tanto al sistema nervioso simptico como al pa-rasimptico. Los pacientes expuestos a los agentes nerviosos pueden presentarse con los signos SLODGE tpicos (Salivacin, Lagrimeo, Orina, Defecacin, moles-tias Gstricas y Emesis), pupilas en punta de alfiler, broncocostriccin, laringoes-pasmo, insuficiencia o paro respiratorio, estado mental alterado y convulsiones. El paciente puede quejarse de calambres musculares, dolor ocular, trastornos visua-les, temblores, rinorrea o diaforesis. Si la exposicin ocurri como resultado de aerosoles, el inicio de los signos tomar de segundos a minutos, en tanto que si la va de exposicin fue contacto con agentes lquidos, los signos y sntomas pueden tardar de minutos a horas en presentarse.

Los agentes con cianuro, que incluyen hidrgeno de cianuro y cloruro de ciangeno, suelen producir un inicio muy rpido de los signos y sntomas y re-sultar en la muerte en un lapso de 1 a 15 min si la persona se expuso a una con-centracin elevada del agente. Los pacientes pueden presentarse con dificultad respiratoria, hiperpnea, convulsiones, palpitaciones, mareo, nusea, vmito, estado mental alterado, coma e irritacin ocular.

Los agentes ampollosos o vesicantes incluyen mostaza de azufre (gas mosta-za), mostaza nitrogenada, oxima de fosgeno y lewisita. Estos agentes suelen causar irritacin intensa de los pulmones, ojos y membranas mucosas. La mayor parte de los signos aparecen como lesiones cutneas; sin embargo, las vas respiratorias y gastrointestinales tambin pueden lesionarse. La piel se pone edematosa (roja) y evoluciona a ampollas (vesculas llenas de lquido seroso) con ardor y comezn. Los ojos pueden estar rojos e irritados con lagrimeo. El paciente tambin puede sufrir de dificultad respiratoria, nusea, vmito, tos y hemoptisis (esputo sangui-nolento). La lewisita puede producir signos y sntomas a los pocos minutos de la exposicin, en tanto que la mostaza de azufre puede tardar de horas a das.

Los agentes pulmonares o sofocantes producen irritacin intensa de las vas respiratorias superiores e inferiores. Estos agentes pueden incluir fosfeno, cloro, difosgeno, cloropicrina y dixido de azufre. El paciente suele presentarse con di-ficultad respiratoria, opresin o molestias torcicas, tos, sibilancias, estridor, irrita-cin de la mucosa, ronquera y signos de edema pulmonar. El inicio de los signos y sntomas puede tardar de 1 a 24 h.

El ricino es otro agente qumico que puede causar deterioro pulmonar, gas-trointestinal y cardiovascular. Si el ricino se ingiere, el paciente puede quejarse de nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal y fiebre. Si se inhala, puede experimen-tar molestias torcicas, dificultad respiratoria, crepitaciones, debilidad, nusea y fiebre. Si el ricino se ingiere, el inicio de los signos y sntomas puede tardar de 18 a 24 h. Inhalado, puede exhibir signos y sntomas en un lapso de 8 a 36 h.

La dispersin de un agente biolgico puede no reconocerse durante cierto tiempo. La exposicin a un agente puede no ser aparente hasta mucho despus de la dispersin, en seguida del periodo de incubacin. Es importante que, como personal de SMU, reconozca los patrones tpicos de las quejas y las presentacio-nes. Los agentes infecciosos biolgicos pueden ser virus, bacterias, protozoarios u hongos. Es posible que incluyan carbunco, toxina botulnica, Yersinia pestis y virus


de la variola (viruela). Otros agentes incluyen Brucella, encefalitis equina venezo-lana, Coxiella burnetti (fiebre Q), fiebre del valle de Rift y Francisella tularensis.

La infeccin por carbunco es causada por Bacillus anthracis. Puede inhalarse, absorberse por la piel o ingerirse. Los signos y sntomas de inhalacin de carbunco incluyen cefalea, fiebre, fatiga, dolores musculares, disnea y tos no productiva, as como molestias torcicas. El paciente suele creer que tiene gripe. Es posible que mejore por uno o dos das y despus se deteriore de forma repentina con insufi-ciencia respiratoria y choque. La exposicin cutnea produce comezn intensa se-guida del desarrollo de lesiones papulosas indoloras (lesiones elevadas palpables), las cuales se vuelven vesiculares (llenas de lquido). La ingestin de la toxina del carbunco suele producir dolor abdominal, nusea, vmito, diarrea, evidencia de hemorragia gastrointestinal y fiebre.

La intoxicacin botulnica suele presentarse como debilidad simtrica pro-gresiva y parlisis que desciende por el cuerpo. A la larga ocurre insuficiencia res-piratoria. El paciente suele conservar un estado mental normal y no tiene fiebre. Puede quejarse de moco excesivo, boca seca, mareo y dificultad para mover los prpados. Otros signos incluyen dilatacin papilar, nistagmo, parlisis de nervios craneales, trastornos del habla, marcha inestable y debilidad que conduce a par-lisis flcida. Si el txico se inhala, el inicio de los signos y sntomas puede ocurrir en 12 a 80 h despus de la exposicin. Si se ingiere, el tiempo de incubacin es de 12 a 72 h.

La peste neumnica es el resultado de la exposicin a Y. pestis. Se presenta ms a menudo como neumona, pero suele conducir a insuficiencia respiratoria y colapso cardiovascular. El paciente se presenta con fiebre elevada, tos, hemoptisis, molestias torcicas, tos productiva (esputo purulento o acuoso), nusea y vmito. La piel puede tener lesiones purpricas (manchas rojas). El inicio de los signos y sntomas tiene lugar dos o tres das despus de la exposicin.

La infeccin por viruela es causada por el virus de la variola. El paciente suele quejarse de fiebre, vmito, cefalea, lumbalgia y malestar. Despus de dos a cuatro das aparecen mculas (lesiones planas no palpables) en la piel que evolucionan a ppulas (lesiones elevadas palpables), despus a vesculas (lesiones elevadas lle-nas de lquido seroso) y por ltimo pstulas (lesiones elevadas llenas del lquido purulento). Las lesiones suelen estar todas en la misma etapa de desarrollo y se encuentran con mayor frecuencia en cara, cuello, palmas de las manos y plantas de los pies, as como despus suelen avanzar al tronco del cuerpo. El periodo de incubacin para la infeccin por viruela es de 12 a 14 das.

Ingreso a la escena

Al llegar, es necesario que se haga cargo de la escena y establezca una lnea de comunicacin no slo con el paciente, los parientes y los testigos, sino con quienes respondieron primero y con otros profesiona-les de atencin mdica que puedan estar brin-dando la atencin inicial. Deben percibirlo como una persona confiable y competente al hacer esta transicin. Si no se hace cargo de la escena, alguien ms lo har. Puede tratarse de un bombero, un oficial de polica, otro profesional de atencin mdica, un familiar o incluso el mismo paciente.

Al llegar a la escena rena informacin del personal mdico de urgencias de respuesta o de los tcnicos en urgencias mdicas. Si el paciente se encuentra alerta y est hablando, puede tener la oportunidad de establecer con qu informacin cuenta el personal de respuesta o los tcnicos y qu atencin han proporcionado antes de que comience con la evaluacin y atencin del paciente. Sin embargo, si

Si usted no se hace cargo, alguien ms lo har


el paciente presenta trastornos del estado mental, es posible que necesite iniciar la evaluacin y las intervenciones del paciente mientras usted o su compaero recolecta informacin del personal de respuesta o los tcnicos.

Asimismo, al llegar a la escena, tomar los pasos necesarios para reducir la ansiedad del paciente en lo posible. Simplemente disminuir la ansiedad de un paciente que est sufriendo un infarto de miocardio puede reducir la carga de trabajo del miocardio y la demanda de oxgeno del mismo, con lo que se limita el tamao y la extensin del infarto. Se puede aminorar la ansiedad al organizar el ambiente, presentarse, obtener la autorizacin del paciente, colocarse en la po-sicin adecuada, ejercitar sus habilidades de comunicacin, ser corts y tocarlo cuando sea apropiado.

Tan pronto como sea posible al llegar a la escena, tomar el control y organice el ambiente. Puede ser necesario apagar la televisin o el radio, sacar a los nios de la habitacin o pedir a un familiar que coloque al perro u otra mascota en una habitacin cerrada por seguridad y para disminuir las distracciones. Sin embargo, evite la posibil

empact.urgencias.medicas.evaluacion.atencion.y.transporte.de.pacientes medilibros.com

Documents