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SOPORTE VITAL EN LA EDAD PEDITRICA

SOPORTE VITAL EN LA EDAD PEDITRICA

Jess J. Aguaviva Bascuana

AGUAVIVA BASCUANA, Jess J.

Soporte vital en la edad peditrica / Jess J. Aguaviva Bascuana. Zaragoza :Prensas Universitarias de Zaragoza241 p. : il. ; 24 cm. (Ciencias Biomdicas ; 9)ISBN 978-84-92521-23-4

1. Medicina de urgencia. 2. NiosAsistencia sanitaria

616-083.98616-053.2

Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solopuede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO(Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento deesta obra.

Jess J. Aguaviva Bascuana De la presente edicin, Prensas Universitarias de Zaragoza1. edicin, 2009

Ilustracin de la cubierta: Jos Luis Cano

Coleccin Ciencias Biomdicas, n. 9Directora de la coleccin: ngela Alcal Arellano

Prensas Universitarias de Zaragoza. Edificio de Ciencias Geolgicas, c/ Pedro Cerbuna, 1250009 Zaragoza, Espaa. Tel.: 976 761 330. Fax: 976 761 [email protected] http://puz.unizar.es

Prensas Universitarias de Zaragoza es la editorial de la Universidad de Zaragoza, que edita e imprimelibros desde su fundacin en 1542.

Impreso en EspaaImprime: Servicio de Publicaciones. Universidad de ZaragozaGrficas Sender Ediciones, S.L.D.L.: Z-29952009

AUTORES

AGUAVIVA BASCUANA, Jess JavierDoctor en Medicina y Ciruga.Mster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias.CME expedido por SEMES.Instructor en Soporte Vital Peditrico.Mdico Adjunto Servicio de Urgencias Hptal. Barbastro.

ABADA CORVINOS, InmaculadaDiplomada Universitaria en Enfermera.Centro de Salud Gran (Huesca).

EITO CUELLO, Juan JosEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.Mdico Adjunto Servicio de Urgencias Hptal. Barbastro.

FRANCIA FRANCO, FranciscoEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.Mdico Adjunto Servicio de Urgencias Hptal. Barbastro.

LAIGLESIA MAS, Pilar CarmenTcnico Especialista en Diagnstico por Imagen.

MARTNEZ GONZLEZ, Jos LuisLicenciado Medicina y Ciruga.Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.Centro de Salud Broto (Huesca).

OLIVN DEL CACHO, M. JessEspecialista en Pediatra y Puericultura.Hptal. San Jorge. Huesca.

AUTOR DE LAS ILUSTRACIONES:

GALLEGO LAMELAS, Luis Ramn

CAPTULO 1ETIOLOGA Y PREVENCIN

DE LA PARADA CARDIORRESPIRATORIAEN LA EDAD PEDITRICA

Jess J. Aguaviva BascuanaJuan J. Eito Cuello

1.1. Causas de la PCR

La mayora de las PCR ocurren en nios menores de 1 ao con enfermeda-des respiratorias graves (bronconeumonas, bronquitis, laringitis obstructiva,etc.), sndrome de muerte sbita y accidentes de la infancia (asfixia por inmer-sin, traumatismo encefalocraneano, sofocacin por cuerpo extrao, etc.).

Las causas de la PCR en la infancia pueden englobarse dentro de dos cate-goras:

A) Las que afectan a nios sanos:

1. El sndrome de la muerte sbita del lactante (SMSL), que supone el 3%de la mortalidad en los menores de 1 ao en nuestro pas.

2. Los accidentes en los mayores de 1 ao.

B) Las que afectan a nios con una patologa especfica:

1. Enfermedades respiratorias.2 Enfermedades circulatorias.3. Enfermedades que afectan a ambas.

El SMSL ocupa el 2. lugar como causa de mortalidad infantil en muchospases, precedido por la prematuridad o las malformaciones congnitas. Si con-sideramos al SMSL de causa respiratoria, ms del 70% de las PCR tendran unorigen respiratorio.

Los accidentes constituyen la primera causa de muerte en los nios mayoresde un ao, fundamentalmente los accidentes de trfico, ahogamientos, cadas eintoxicaciones.

En nios el paro respiratorio es mucho ms frecuente que el paro cardiaco y serelaciona con obstrucciones anatmicas, inflamatorias o infecciosas de las vasareas: neumonas, accidentes (aspiracin de cuerpo extrao, inhalacin de gas,ahogamiento, etc.). Otras veces, la causa se encuentra en una depresin del cen-tro respiratorio en caso de enfermedades neurolgicas.

El paro cardiorespiratorio en nios, es causado ms frecuentemente por faltade oxgeno en la sangre, a diferencia del adulto, en quien las arritmias cardiacasson la causa habitual.

El paro cardiaco peditrico suele producirse como un evento secundario aldesarrollo de shock progresivo o insuficiencia respiratoria, con hipoxemia y aci-dosis concomitantes, siendo las situaciones ms frecuentes la sepsis y la prdidade lquidos por deshidratacin o hemorragias. La PCR de origen cardiaco pri-mario se ve casi exclusivamente en las cardiopatas congnitas y en el postopera-torio de ciruga.

A diferencia de lo que ocurre en adultos, muchas de las PCR en la edadpeditrica no suceden de forma sbita sino progresiva. Los nios padecen enfer-medades que producen un deterioro progresivo de la funcin cardiopulmonar,siendo la PCR el evento terminal de este proceso. Esta situacin de fallo progre-sivo empeora el pronstico de salida tras el PCR.

La frecuencia de recuperacin del paro respiratorio es mucho ms alta quela del paro cardiaco si se descubre y trata mientras el nio tiene ritmo cardiacoperfusorio, llegando la supervivencia hasta el 60 70% de los pacientes.

En cambio, el pronstico de la PCR en pediatra es malo. El porcentaje denios que sobreviven es variable, con una frecuencia similar a la que presentan losadultos con asistolia o disociacin electromecnica extrahospitalaria (0% al 23%).

Entre los factores ms importantes que determinan la supervivencia y cali-dad de vida tras una PCR se encuentra el tiempo transcurrido hasta que se ini-cian las maniobras de reanimacin bsica y avanzada as como la duracin y lacalidad con que se ejecutan.

De todo lo expuesto, se pueden extraer dos conclusiones iniciales:

10 Jess J. Aguaviva Bascuana y Juan J. Eito Cuello

1. Teniendo en cuenta el origen respiratorio de la mayora de las situacionesde PCR infantil, debemos comenzar la reanimacin del paciente de formainmediata y secuencial, mantenindola durante un minuto antes de acti-var el sistema de emergencias (si solo se dispone de un reanimador).

2. La prevencin es la medida ms eficaz y la intervencin que ms vidaspuede salvar.

1.2. Prevencin de la PCR en la infancia

La prevencin de la parada cardiorrespiratoria se dirigir a la deteccin ycorreccin rpida de estas enfermedades o accidentes. Se debe evitar la falta deoxgeno y transportar de inmediato al nio afectado al centro asistencial ms cer-cano. Sin embargo, si la parada cardiorrespiratoria se produce, la persona a cargodel nio debe estar capacitada para realizar las maniobras bsicas de reanimacin,mientras personal experto traslada al nio para su atencin. Por tanto, los obje-tivos pueden resumirse en los tres puntos de actuacin siguientes:

Identificar y vigilar a los pacientes de alto riesgo. Conocer los procedimientos y maniobras que pueden precipitar la PCRen estos enfermos.

Tratar eficazmente los factores precipitantes o desencadenantes.

1.2.1. Prevencin del sndrome de muerte sbita del lactante

La mayora de los casos de SMSL se producen en lactantes, en torno a los 4meses de edad, a los que sus padres encuentran muertos por la maana en sucuna de forma inesperada e inexplicable. La situacin se achaca a una inmadu-rez o anomala del troncoencfalo del lactante que se manifiesta como una menorrespuesta ante la hipoxia, que, unido a la costumbre de acostar en decbitoprono a los lactantes, incrementa el riesgo, ya que en esta situacin lo que suce-de es que el beb esta respirando su propio aire espirado, sin que su sistema dealarma reticular ascedente (SRA) se active.

La falta de condicionantes de salud e higiene familiar seran factores aadi-dos de riesgo.

La medida de prevencin ms importante consiste en la colocacin de los lac-tantes en decbito supino mientras duermen, que debe unirse a las siguientes reco-mendaciones:

No abrigarlos demasiado. El beb no necesita ms ropa en la cama que un adulto, y el ambientede su dormitorio tampoco debe ser caluroso. La temperatura idealdurante la noche es de 18 20 C.

El colchn ser rgido. Se desaconsejan los colchones blandos, en los quesu carita pueda hundirse, y los acolchados gruesos, las almohadas, los pelu-ches y los objetos que puedan taparle la cara y dificultar su respiracin.

No fumar delante del beb ni en su dormitorio. La lactancia materna ejerce un efecto protector. La madre no debera fumar, beber alcohol ni consumir droga durante elembarazo.

Etiologa y prevencin de la parada cardiorrespiratoria en la edad peditrica 11

1.2.2. Prevencin de accidentes en el domicilio

Los accidentes constituyen la primera causa de mortalidad en los niosmayores de un ao. Los lugares donde se producen son aquellos donde el niose desenvuelve habitualmente: el domicilio, los alrededores y las vas y lugarespblicos.

Prevencin en el hogar:

La prevencin debe iniciarse en el dormitorio del nio. Se debe impedir eluso de literas por los nios pequeos y no se aconsejan las cunas cuyos barrotesno tengan altura suficiente o una separacin entre s superior a 15 cm. La ropadel nio, el mobiliario y la ropa de la cama deben ser de material ignfugo. Losenchufes deben ser de seguridad y estar debidamente protegidos. Las ventanasdeben estar cerradas con dispositivo de seguridad y nunca utilizarlas como repi-sa para dejar juguetes.

El material de juego debe cumplir la normativa europea en cuanto a tama-o, piezas y materiales utilizados. En los dormitorios de los adultos se debe tenercuidado especialmente con los medicamentos, que se guardarn en su envase ori-ginal y en un lugar fuera del alcance de los nios.

La cocina es uno de los lugares con ms riesgo para los pequeos. Los arma-rios donde se guardan los productos de limpieza deben tener cierre de seguridad.No se deben guardar los productos txicos fuera del envase original, pues pue-den confundir al nio, pensando que son bebidas. Los mangos de las sartenesdeben colocarse hacia dentro. Los nios no deben estar solos en las cocinas, ni sedebe cocinar con ellos en brazos.

En el cuarto de bao existe peligro de ahogamiento si se deja a los niospequeos en la baera sin la vigilancia precisa.

Durante la comida, el mayor riesgo potencial es el atragantamiento. Lascomidas deben adaptarse a las posibilidades del nio. Debe evitarse que el niojuegue o ra mientras come. Las posibilidades de atragantamiento aumentan enlas fiestas infantiles donde se consumen frutos secos y golosinas y donde se juegacon globos, material que constituye la causa ms frecuente de muerte por obs-truccin de la va area en la infancia.

Los nios no deben utilizar ascensores, escaleras, ni salir de casa sin la com-paa de un adulto.

1.2.3. Prevencin de accidentes en vas y lugares pblicos

Para prevenir la PCR secundaria a accidentes de trfico es importante seguirlas recomendaciones de la Direccin General de Trfico, como es respetar las

12 Jess J. Aguaviva Bascuana y Juan J. Eito Cuello

normas de circulacin, evitar el exceso de velocidad y el alcohol, realizar las revi-siones pertinentes del vehculo. Los lactantes no deben viajar nunca en brazos.Deben ir en el asiento trasero en cucos o sillas homologadas y sujetas al vehcu-lo. Si solo viaja el conductor y el lactante, se colocar la silla en el asiento delan-tero en sentido contrario a la marcha, y si el vehculo dispone de airbag, este debedesconectarse. Los nios hasta los 12 aos deben viajar detrs con su silla regla-mentada para peso y edad, con cinturn de seguridad y cojines o adaptadoresadecuados a su tamao.

Los accidentes peatonales ocurren fundamentalmente entre los 5 y 9 aos,siendo el aprendizaje de las normas de educacin vial una importante medidapreventiva.

La prctica de determinados deportes como patinaje, ciclismo, esqu, etc., sedebe realizar en los lugares destinados para ello y con casco. Est demostrado quede esta forma se previenen ms del 80% de las lesiones cerebrales.

Bibliografa

1. Carrillo lvarez A et l. Conceptos y prevencin de la parada cardiorrespiratoria ennios. An Esp Pediatr. 2006;65(02):140-146.

2. Palomeque Rico A, Cambra Lasaosa FJ. El nio crticamente enfermo. Cmoinformamos en UCIP? An Pediatr. 2007;66:341-4.

3. Lpez-Herce Cid J, Carrillo lvarez A et l. Conceptos y prevencin de la paradacardiorrespiratoria en nios. An Esp Pediatr. 2003;65(02).

4. Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevencin de la Muerte Sbita del Lactante dela Asociacin Espaola de Pediatra. An Esp Pediatr. 2001;57(02):191-192.

5. Lpez-Herce Cid J, Rodrguez Nez A, Hermana Tezanos MT. Recomendacionesde reanimacin cardiopulmonar peditrica bsica, avanzada y neonatal: tica y rea-nimacin cardiopulmonar. An Esp Pediatr. 2000;52:464-9.

Etiologa y prevencin de la parada cardiorrespiratoria en la edad peditrica 13

CAPTULO 2BREVIARIO FARMACOLGICO EN PEDIATRA

Jess J. Aguaviva BascuanaM. Jess Olivn del Cacho

2.1. Adenosina (Adenocor)

Presentacin:

Ampollas de 6 mg en 2 ml.

Indicacin:

TPSV por reentrada.

Dosis nios:

0,25 mg/kg IV bolo rpido. Doblar dosis si persiste hasta mximo de 1mg/kg.

Efectos secundarios y precauciones:

Administracin con control ECG por el riesgo de fenmenos electrofi-siolgicos durante la reversin de la taquicardia.

No se recomiendan dosis mayores de las descritas. Lavar la va con SF despus de cada inyeccin. Precaucin en pacientes con fibrilacin y flutter auricular y con QT lar-

gos (potencia a digoxina y amiodarona). No usar en EPOC avanzado, asma, bloqueos AV 2.-3.er grado, enf. del

seno.

2.2. Adrenalina (Adrenalina Braun)

Presentacin:

Ampollas de 1 mg/1 ml al 1:1000.

Indicaciones:

Bradicardia, asistolia, anafilaxia, broncoespasmo, hipotensin.

Dosis:

Sin diluir: 0,01 mg s.c.; en PCR, segn algoritmos de SVA.

Diluida: Perfusin: comenzar por 0,1 mcg/kg/min, incrementando 0,1mcg/kg/min.


Riesgo de taquicardia y arritmias. No mezclar con bicarbonato, nitratos, lidocana ni aminofilina. Se produce un incremento de arritmias con la toma simultnea de anti-

depresivos tricclicos y anestsicos voltiles, especialmente halotano.

2.3. Amiodarona (Trangorex)

Presentacin:


Indicaciones:

TPSV, flutter auricular, ACxFA, sndrome de preexcitacin,TV.

Dosis:

Ataque: 5 mg/kg diluido en 100 cc de SF o G5% a pasar en 20-30 minutos.A pasar en 30 minutos:


Produce bradicardia, bloqueo A-V, hipotensin (fundamentalmente lainyeccin IV).

No dar con betabloqueantes ni con verapamilo. Contraindicado: disfuncin nodo sinusal, bradicardia sinusal, bloqueos

2.-3.er grado. Precaucin ante insuficiencia cardiaca y QT largo.

16 Jess J. Aguaviva Bascuana y M. Jess Olivn del Cacho

50 kg

5 mg/kg 210 ml/h

2.4. Atracurio (Tracrium)

Presentacin:


Indicaciones:

Relajante muscular. Usar solo en situaciones en las que sea estrictamentenecesario (ttanos, mala adaptacin a ventilacin mecnica). Inversin de laaccin: Prostigmina.

Dosis:

1 mes a 2 aos: dosis inicial de 0,3 a 0,4 mg/kg.

Mayores de 2 aos: bolo IV de 0,3-0,5 mg/kg.

Efectos secundarios:

En raras ocasiones puede ocasionar convulsiones en pacientes con edemacerebral, hipoxia, encefalitis viral y uremia.

Precauciones:

Guardar en nevera.

2.5. Atropina (Atropina Braun)

Presentacin:


Indicaciones:

Bradicardia, bloqueo A-V, asistolia, ritmos idioventriculares lentos, intoxi-cacin por organofosforados.

Dosis:

0,01-0,02 mg/g repetidos cada 2-5 minutos (mnimo 0,1 y mximo0,4 mg).


Puede causar taquicardia ventricular, ACxFA, aumento del consumo de ox-geno.

Breviario farmacolgico en pediatra 17

2.6. Bicarbonato Sdico (Venofusn)

Presentacin:

Ampollas 1 M en 10 ml con 10 mEq (1 ml = 1 mEq).Frasco 1 M en 100 ml con 100 mEq (1 ml = 1 mEq).Frasco 1/6 M en 250 ml con 41,5 mEq (6 ml = 1 mEq).Frasco 1/6 M en 500 ml con 83 mEq (6 ml = 1 mEq).

Indicaciones:

Acidosis metablica, parada cardiaca.

Dosis:

Parada cardiaca: 1 mEq/kg a los 10 minutos de la msima.


La extravasacin puede producir necrosis hstica. La inyeccin hipertnica por va venosa central puede provocar dismi-

nucin del dbito cardiaco, de las resistencias vasculares y de la contrac-tilidad miocrdica con hipotensin.

2.7. Cloruro Clcico al 10% (Cloruro Clcico)

Presentacin:

Ampolla de 1 g en 10 ml; 1 ml = 1,36 mEq de Ca = 27,2 mg de Ca ele-mento.

Indicaciones:

Hipocalcemia, hipopotasemia, asistolia.

Dosis:

Cloruro clcico al 10%, 0,2 ml/kg IV, lento, diluido al 1/2.


Causa bradicardia, paro sinusal y riesgo de irritacin venosa. No mezclar con bicarbonato ni con digoxina (riesgo de arritmias). Se suele preferir el gluconato clcico.


2.8. Dexametasona (Fortecortn)

Presentacin:

1 ampolla = 2 ml = 8 mg.1 ampolla = 10 ml = 20 mg.1 ampolla = 1 ml = 4 mg.1 ampolla = 5 ml = 40 mg.

Indicaciones:

Edema cerebral.

Dosis:

Carga de 1,5 mg/kg IV. Mantenimiento: 1-1,25 mg/kg/24 horas cada 4-6 horas; dosis mxima

16 mg/24 horas.


Hiperglucemia, HTA, hemorragia digestiva. No usar en infecciones sistmicas por hongos. Asociar protector gstrico.

2.9. Diacepam (Valium, Stesolid)

Presentacin:

Ampollas de 10 mg en 2 ml.Cnulas rectales de 5 y 10 mg.Supositorios.

Indicaciones:

Ansioltico, hipntico, anticonvulsionante, relajante muscular.

Dosis:

a) Nios:

> de 30 das: Diluir 1 ml (5 mg) en 4 cc de SF, administrando 0,2-0,5 mg(0,2-0,5 ml) repetibles cada 2-5 minutos hasta un mximo de 5 mg.

> de 5 aos: Diluir 2 ml (10 mg) en 8 cc de SF, administrando 0,5-1 mg(0,5-1 ml) repetibles cada 2-5 minutos hasta un mximo de 10 mg.

b) Va rectal: 0,5 mg/kg, mximo 5 mg.



Hipotensin, depresin respiratoria, aumento de la ansiedad. No usarlo en glaucoma agudo de ngulo estrecho y miastenia gravis. Actuar con precaucin en ancianos. Su antagonista es el Flumacenil.

2.10. Digoxina (Digoxina)

Presentacin:

Ampollas de 0,25 mg en 1 ml.

Indicaciones:

Insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias supraventriculares.

Dosis:

Dosis de ataque:

Recin nacidos: 15-30 mcg/kg/da. Entre 2 semanas-2 aos: 30-50 mcg/kg/da. Entre 2-10 aos: 15-35 mcg/kg/da. Mantenimiento: 20-30% de la dosis de ataque.


Todo tipo de arritmias, transtornos gastrointestinales. No mezclar con calcio, fenitona, nitroprusiato, cidos y lcalis.

2.11. Dobutamina (Dobutrex)

Presentacin:


Indicaciones:

Tratamiento a corto plazo del shock con bajo gasto cardiaco por disminu-cin de la contractilidad.

Dosis:

Kg x 3 = mg de droga a diluir en suero glucosado al 5% hasta completar 50ml. 1 ml/hora = 1 mcg/kg/min. A ritmo de 5-20 mcg/kg/min.



Taquicardia, ectopia ventricular, cefaleas, HTA, angor, disnea, aumentode necesidades de insulina en diabticos.

Contraindicada en la estenosis subartica hipertrfica. No mezclar con bicarbonato, heparina, penicilina y cefalosporinas.

2.12. Dopamina (Dopamina Fides)

Presentacin:


Indicaciones:

Shock, hipoperfusin hstica.

Dosis:

Kg x 3 = mg de droga a diluir en suero glucosado al 5% hasta completar 50ml. 1 ml/hora = 1 mcg/kg/min. A ritmo de 3-20 mcg/kg/min.


Taquiarritmias, bradicardia, ngor, nuseas, vmitos, HTA o hipotensin.

2.13. Fenitona (Fenitona Rubio)

Presentacin:

Ampollas de 250 mg en 5ml.

Indicaciones:

Epilepsia, arritmias supra y ventriculares.

Dosis:

a) Carga:

15-20 mg/kg.

b) Mantenimiento:

5 mg/kg/24 horas.


Nuseas, vmitos, convulsiones. No mezclar con suero glucosado.


2.14. Fentanilo (Fentanest)

Presentacin:


Indicaciones:

Analgesia.

Dosis:

a) Carga:

1-2 mcg/kg cada 30-60 minutos.


Nuseas, vmitos, depresin respiratoria.

2.15. Flumacenil (Anexate)

Presentacin:

Ampollas de 0,5 mg en 5 ml.Ampollas de 1 mg en 10 ml.

Indicaciones:

Sobredosis de benzodiacepinas.

Dosis:

0,01-0,02 mg/kg hasta 0,3 mg IV. Repetir cada minuto hasta obtener res-puesta o hasta alcanzar una dosis mxima total de 2 mg.


Nuseas, vmitos. Si aparecen signos de sobreestimulacin administrar 5 mg de diacepam.

2.16. Furosemida (Seguril)

Presentacin:


Indicaciones:

ICC, EAP, cirrosis heptica con ascitis, hipercalcemia, HTA.


Dosis recin nacidos:

0,5-1 mg/kg cada 8-24 horas, hasta una dosis mxima de 6 mg/kg.

Dosis lactantes y nios:

0,5-2 mg/kg cada 6-12 horas, hasta una dosis mxima de 6 mg/kg.


Hipopotasemia, hipocalcemia, hiperglucemia, ototoxicidad. Puede aumentar la glucemia. No utilizar durante el embarazo y la lactancia.

2.17. Gluconato clcico al 10%

Presentacin:

Ampollas de 0,68 g en 5 ml.1 ampolla = 0,6875 g de gluconato clcico = 45 mg de Ca elemento.

Indicaciones:

Asistolia, hipocalcemia, hiperpotasemia.

Dosis:

Hipocalcemia:

Lactantes y nios: 200-500 mg/kg/24 horas, cada 6 horas.

Parada cardiaca:

Lactantes y nios: 100 mg/kg/dosis, cada 10 minutos.

Intoxicacin antagonistas del calcio:

0,6 cc/kg IV, lento, diluido a 1/2.


Hipotensin, bradicardia, arritmias (fundamentalmente con digital). No mezclar con bicarbonato, fosfatos, digoxina, cefalosporinas.

2.18. Hidrocortisona (Actocortina)

Presentacin:

Ampollas de 100 mg, 500 mg y 1000 mg.


Indicaciones:

Broncoespasmo severo, anafilaxia, insuficiencia suprarrenal aguda.

Dosis carga nios:

4-8 mg/kg.


HTA, hiperglucemia, hemorragia digestiva.

2.19. Insulina Regular (Humulina Regular 40 UI)

Presentacin:

1 vial = 10 ml = 400 UI (1 ml = 40 UI).

Indicaciones:

Hiperglucemia, hiperpotasemia.

Dosis:

Segn cuadro clnico. Ver captulo hiper/hipoglucemias.


Hipopotasemia: usar con precaucin en pacientes digitalizados. No mezclar con aminofilina, clorotiacida, dobutamina, heparina, bicar-

bonato, penicilina. Guardar en nevera.

2.20. Isoproterenol (Aleudrina)

Presentacin:


Indicaciones:

Bradicardia severa, bloqueo A-V, PCR.

Dosis:

Comenzar con 0,1 mcg/kg/minuto y aumentar segn respuesta hasta 0,3mcg/kg/minuto. En general, efectos ptimos a 1,5 mcg/kg/minuto.

Dilucin de 5 ampollas (1 mg) en 250 cc de G5%. Con esta dilucin, 1 ml= 4 mcg; 1 gota = 0,2 mcg.



Arritmias, isquemia miocrdica, HTA, excitacin del SNC. Usar con precaucin en diabticos. No mezclar con bicarbonato, barbitricos, adrenalina, lidocana, ami-

nofilina, diacepam. Se recomienda guardar en nevera (septiembre 2002).

2.21. Ketamina (Ketolar)

Presentacin:

Vial de 500 mg en 10 ml.

Indicaciones:

Relajante muscular. Indicado en pacientes no sedables con Bz + opiceos, enlos que la inestabilidad hemodinmica, fundamentalmente con resistencias bajas,desaconseja el uso de tiopental.

Dosis nio:

a) Carga: 1-2 mg/kg IV. b) Mantenimiento: 0,5-2 mg/kg/hora.


Fenmenos psquicos tipo alucinacin o delirio. Aumenta el consumo de O2 miocrdico. Hipertensin, taquicardia (sobre todo si se administran simultneamen-

te hormonas tiroideas), laringoespasmo y depresin respiratoria. Con aminofilinas produce convulsiones. Potencia el efecto de barbitricos y opiceos. Puede aumentar la PIC. Conviene administrar una Bz para evitar delirios.

2.22. Lidocana (Lidocana Braun al 5%)

Presentacin:

Ampollas de 10 ml al 5% con 500 mg (50 mg/ml).

Indicaciones:

Arritmias ventriculares.


Dosis nios:

a) Carga: 1 mg/kg. b) Mantenimiento: 20-50 mcg/kg/min.


Depresin miocrdica y del SNC, convulsiones.

2.23. Midazolam (Dormicum)

Presentacin:

Ampollas de 15 mg en 3 ml (5 mg/ml).

Indicaciones:

Sedacin.

Dosis nios:

a) Carga: 0,2-0,5 mg/kg. b) Mantenimiento: 0,2-1 mg/kg/h.


Depresin respiratoria, hipotensin. Antagonista: Flumacenil.

2.24. Naloxona (Naloxona Abell)

Presentacin:


Indicaciones:

Sobredosis por opiceos.

Dosis nios:

5-10 mcg/kg cada 2-3 min hasta 3 dosis.


HTA, irritabilidad, nuseas, vmitos, sndrome de abstinencia. Aunque inicialmente se recupere el paciente de la intoxicacin, convie-

ne administrar una ampolla s.c. o i.m. para prevenir una nueva depre-sin respiratoria en el caso de que el paciente solicite el alta voluntaria.


2.25. Propranolol (Sumial)

Presentacin:


Indicaciones:

Urgencias hipertensivas, arritmias supraventriculares.

Dosis nios:

0,01-0,1 mg/kg IV lento cada 6-8 horas, mximo 1 mg.


Hipotensin, asistolia, bloqueo A-V, IC, broncoespasmo, isquemia peri-frica.

2.26. Salbutamol (Ventoln)

Presentacin:

Ampollas de 0,5 mg en 1 ml.Solucin para nebulizar.

Indicaciones:

Broncoespasmo severo.

Dosis nio:

0,03 ml/kg/dosis diluido en 2 cc SF nebulizado a 6 L/min.


Taquicardia, incremento del consumo de oxgeno.

2.27. Succinil-Colina (Anectine)

Presentacin:

Ampolla de 100 mg en 2 ml.

Indicaciones:

Relajante muscular, IOT en caso de laringoespasmo.

Dosis adulto y nio:

1 mg/kg IV.



Arritmias cardiacas: bradicardia, ritmos nodales, arritmias ventriculares. Fasciculaciones. Aumento de la PIC e intraocular.

Precauciones:

Guardar en nevera.

2.28. Thiopental sdico (Penthotal)

Presentacin:

Ampollas de 1 g en 10 ml.

Indicaciones:

Estatus epilptico no controlable por otros medios, induccin del coma bar-bitrico, anestesia de pacientes no sedables con midazolam+fentanilo a las dosismximas recomendables, anestesia de sujetos tras TCE (de eleccin).

Dosis nio:

3-5 mg/kg/dosis.


Hipotensin, S. de deprivacin.

2.29. Verapamilo (Manidn)

Presentacin:


Indicaciones:

TPSV.

Dosis nio:

0,1 mg/kg IV muy lento. Contraindicado en shock y

Bibliografa

1. Dans Carreras A, Vallano Ferraz G et l. Utilizacin de medicamentos y condicio-nes de uso recomendadas en pediatra. An Esp Pediatr. 2002;57:414-9.

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(Huelva). Protocolo de perfusiones intravenosas. Ed Lab. Roche; 1997.


CAPTULO 3MANEJO DE LA VA AREA

Jess J. Aguaviva Bascuana

3.1. RCP-avanzada

3.1.1. Anatoma de las vas areas peditricas.Caractersticas diferenciales con las del adulto

Las diferencias anatmicas entre el nio y el adulto incluyen diferencias entamao y posicin, tanto como en el epitelio y estructuras de soporte.

Las vas areas van cambiando conforme crece el nio; de manera que elmayor descenso de las estructuras de la va area superior ocurre entre el naci-miento y los tres aos:

La lengua del neonato y del lactante es ms grande con relacin a la cavi-dad oral. Esto permite una succin ms efectiva.

Las amgdalas son hipertrficas. La faringe es ms alta (de C2-C3) que en el adulto (C4-C5). Las estructuras larngeas se encuentran al nacer en posicin ceflica en

relacin con la columna cervical (es ms alta y anterior) y desciende amedida que el nio se desarrolla.

La epiglotis del nio es ms larga, firme y angulada con forma de U,V u Omega y es ms flexible. Adems descansa sobre la base de lalengua y forma un ngulo de 45 con la pared anterior de la faringe, demanera que ocluye parcialmente la entrada de la glotis. Con el creci-miento el hueso hioides y el cartlago tiroides se separan, y la epiglotis sevuelve ms erecta adquiriendo una posicin paralela al eje traqueal.

Las cuerdas vocales se encuentran ms cercanas por delante, debido a lagran proporcin de las mismas, y son ms cortas y cncavas.

El ngulo entre la epiglotis y las cuerdas vocales es ms agudo en lactan-tes y nios. Desaparece con el desarrollo de los cartlagos cricoides ytiroides, entre los 8 y 12 aos.

La trquea es muy variable en su calibre y longitud segn la edad delnio; su tamao se correlaciona mejor con el peso que con la edad. Seencuentra angulada hacia atrs y abajo, comparada con la del adulto,que es recta hacia abajo.

Los cartlagos traqueales estn en proceso de maduracin y son, portanto, menos consistentes. Por ello no debemos hiperextender el cuellode estos pacientes, pues podramos colapsar la va area parcialmente.Adems de cualquier obstruccin de la va area provocara un colapsode la trquea pues esta se comporta como un tubo colapsable.

Hasta los 8 aos de edad, la zona ms estrecha de la va area se encuen-tra a nivel del cartlago cricoides, por debajo de las cuerdas vocales. Enel nio mayor de 8 aos y en el adulto el punto ms estrecho est a nivelde las cuerdas vocales; por este motivo, en nios menores de 8 aos uti-lizaremos tubos sin baln. Tambin hay que tener en cuenta esta carac-terstica, ya que la presencia de edema en la regin subgltica compro-mete mucho ms al nio que al adulto.

3.1.2. Tcnicas de asistencia respiratoria

A) Introduccin

No es infrecuente creer que el manejo de la va area es sinnimo de intu-bacin traqueal; sin embargo, simples maniobras como la administracin de ox-geno, la extensin de la cabeza sobre el cuello o el correcto uso de cnulas oro-nasofarngeas y de mascarillas faciales, asociado o no al baln de resucitacin, sontan importantes como la intubacin misma.

En principio, todo paciente con dificultad respiratoria o inestabilidad hemo-dinmica se ver beneficiado con un aporte suplementario de O2 (4 L/min porcnula nasal o ventimask), que debera instaurarse tan rpidamente como sedetecte el problema.

Tambin es importante reconocer que no siempre el esfuerzo respiratorio secorresponde con una adecuada ventilacin alveolar. As, la obstruccin de la vaarea superior, una depresin respiratoria u otra causa pueden inducir una para-da cardiaca y/o respiratoria (PCR), evitable con la administracin de O2. En estecaso (PCR), la reanimacin cardiopulmonar (RCP) deber acompaarse de laadministracin de O2 al 100% (FiO2 = 1.0), para procurar la mxima saturacinarterial de oxgeno posible.

La obstruccin de la va area superior suele producirse por:

Prdida de tono muscular de origen central (anestesia, trauma, coma...). Lesiones ocupantes de espacio (tumores, abscesos, edema, hematomas...). Cuerpos extraos.

32 Jess J. Aguaviva Bascuana

En cualquier caso, una vez solucionada la causa de la obstruccin, si se recu-pera la respiracin espontnea, debe administrarse oxgeno suplementario y, sino, deber instaurarse de inmediato ventilacin artificial a presin positiva. Laeleccin de la tcnica depende de las circunstancias, pero, siendo la intubacintraqueal el sistema ptimo, esta tcnica precisa del equipamiento, conocimientosy experiencia suficientes para realizarla en forma y tiempo adecuados. Si no sedan esas circunstancias, existen otros dispositivos y procedimientos que nos pue-den ayudar al aislamiento y control de la va area.

B) Control de las vas respiratorias

La obstruccin completa es una emergencia mdica. En estas circunstanciasel enfermo se encuentra agitado, y, adems de la ausencia de ruidos respiratorios,se observa retraccin supraesternal, intercostal y epigstrica, coincidentes concada esfuerzo inspiratorio. En una persona inconsciente, la obstruccin de lasvas respiratorias es el resultado de la prdida de tono de los msculos submaxi-lares, que dan apoyo directo a la lengua e indirecto a la epiglotis. La prevenciny el tratamiento rpido con procedimientos manuales simples (maniobra fren-te-mentn) pueden aliviar de inmediato una obstruccin de la va area poten-cialmente fatal.

Dispositivos para limpieza y desobstruccin

Ocasionalmente la va area superior puede verse inundada por contenidogstrico u otras sustancias, lo que conlleva, adems de la resistencia a la entradadel aire, riesgo de broncoaspiracin. Por tanto, durante la RCP los sistemas deaspiracin con fuente de vaco, frasco reservorio y sistema de conexin a sondason de gran utilidad.

La aspiracin se realiza mediante sondas estriles, que tras ser introducidas atravs de la boca, orificios nasales, interior de tubos, etc., son conectadas al aspi-rador. La intensidad de la succin debe ser regulable para su uso en nios y adul-tos. Los tiempos de aspiracin traqueal no deben sobrepasar los 5-10 segundospor maniobra, para evitar complicaciones como la hipoxemia.

Las pinzas de Magill son de gran utilidad para la localizacin y extraccin decuerpos extraos. Son unas pinzas articuladas en curva y con extremos romos enforma de anillos, que permiten su introduccin por la boca del paciente mante-niendo en todo momento la visin directa de su extremo.

Cnulas orofarngeas

Son tubos semicirculares que cuando estn situados en la posicin correctapermiten la libre circulacin area de las vas areas superiores, al mantener lalengua separada de la pared posterior de la faringe. No impermeabilizan la vaarea y, por consiguiente, no previenen la broncoaspiracin.

Manejo de la va area 33

Estas cnulas facilitan la aspiracin y la ventilacin con mascarilla facial. Asi-mismo, colocadas tras la intubacin orotraqueal, evitan que el paciente ocluya eltubo al morderlo.

En pacientes parcial o totalmente conscientes resultan mal toleradas y su usopuede desencadenar el vmito, con riesgo de broncoaspiracin o espasmo larn-geo. Por tanto, solo deben ser utilizadas en pacientes inconscientes.

Las cnulas orofarngeas, fciles de colocar y poco traumticas, son las ms uti-lizadas. Entre los distintos modelos la ms empleada es la de Guedel. Todas bus-can el avanzar la masa lingual y abrir un canal entre la lengua y el paladar. Existendiferentes tamaos, desde el nmero 1 al 5 para adultos (6-10 cm de longitud), ytres nmeros para nios (0,00,000). Es fundamental que su talla est adaptada ala distancia entre el arco dental y la faringe, evaluada de antemano a travs de ladistancia entre los incisivos centrales superiores y el ngulo de la mandbula.

Cnulas orofarngeas

Su colocacin es simple. El paciente debe estar con sus reflejos farngeos ylarngeos deprimidos (anestesiado o en coma), para evitar complicaciones comonuseas, vmitos, tos, laringoespasmo y broncoespasmo.

En nios mayores, se efecta en dos tiempos:

Introduccin en la boca, con la concavidad en direccin al paladar; Progresin hacia la faringe tras rotarla 180 ayudndonos de una sublu-

xacin mandibular.

En nios pequeos, se introduce directamente con la convexidad apoyandosobre el paladar para evitar de esta manera lesiones en la cavidad oral. En oca-siones, nos ayudaremos empleando generalmente la pala del laringoscopio o undepresor lingual.


Las cnulas nasofarngeas son dispositivos tubulares de goma o plstico quese introducen por la nariz. Su colocacin es una alternativa til en pacientes queno estn completamente inconscientes (provocan menor estmulo) y en aquellosen que la apertura de la boca est dificultada (trismus, traumatismo maxilar...).Pueden producir epistaxis y estn contraindicadas en caso de sospecha de fractu-ra de base de crneo. Previa lubricacin, el tubo se introduce en direccin verti-cal y anterior, estando el paciente en decbito; una vez en posicin, mantieneabierta una va area que va del orificio externo hasta la faringe, sobrepasando labase de la lengua. Algunos autores proponen como tamao adecuado que la lon-gitud de la cnula se correlacione con la distancia entre la punta de la nariz y elmeato auditivo.

Cnulas nasofarngeas

Laringoscopio ptico (Airtraq)

Es un dispositivo ptico de intubacin orotraqueal, de uso nico, quepermite una completa visualizacin de la glotis sin requerir la hiperextensincervical.


El Airtraq es un dispositivo nuevo que consiste en un laringoscopio pticopara intubacin orotraqueal, de uso nico, creado tanto para el manejo de la vaarea normal como el de la va area difcil. Su diseo proporciona una vista dela glotis sin necesidad de alinear los ejes oral, farngeo y traqueal, con una aper-tura oral mnima de 18 milmetros.

El dispositivo consiste en una combinacin de lentes y prismas que conflu-yen a un visor en su parte superior, permitiendo una visualizacin clara de la glo-tis, de las estructuras peri-glticas y de la parte distal del tubo traqueal, lo cual semantiene a travs del proceso de intubacin.

Las desventajas del dispositivo son que solamente est diseado para intu-bacin y no permite ventilar al paciente, requiere una adecuada relajacin mus-cular, no permite la intubacin nasotraqueal y no puede utilizarse en poblacinpeditrica.

Laringoscopio ptico


Mascarillas faciales

Son dispositivos con forma cnica de goma o plstico que se utilizan para admi-nistrar oxgeno y para ventilar al paciente no intubado. Las hay de diferentes formas,y la mascarilla seleccionada debe proporcionar un cierre ajustado alrededor del puen-te de la nariz, las mejillas y la boca. Las peditricas se presentan en tamaos de recinnacido, lactante (redondas) y nio (triangulares). Las mascarillas transparentes faci-litan la observacin del paciente en caso de cianosis, secreciones y vmitos.

Mascarilla facial unida a baln de resucitacin

La mascarilla debe sostenerse con una mano apoyando los dedos en las par-tes seas. La presin sobre los tejidos blandos, adems de ser incmoda para elpaciente despierto, puede causar o aumentar la obstruccin de la va area. Sesujeta de modo que el dedo meique se encuentre en el ngulo de la mandbu-la, los dedos anular y corazn a lo largo de la mandbula y el pulgar y el ndicesobre la mascarilla ejerciendo presin en direccin caudal. La permeabilidad dela va area se consigue con la correcta alineacin de la cabeza (posicin neutraen nios pequeos, hiperextensin en nios mayores) y la traccin mandibular,que, combinadas con el adecuado sellado de la mascarilla sobre la cara, permitehabitualmente la correcta ventilacin del paciente.

Las complicaciones ms frecuentes durante la ventilacin con mascarillafacial son la imposibilidad de ventilar, la aspiracin pulmonar y las lesiones ocu-lares por presin (estas ltimas ya en nios mayores, aunque poco frecuentes).

Mascarilla larngea (ML)

Es un dispositivo para el manejo de la va area que, en trminos de locali-zacin anatmica y en grado de invasividad, ocupa el vaco existente entre lamascarilla facial y el tubo traqueal. Esta mascarilla se asienta en la hipofaringe anivel de la unin entre los tractos respiratorios y digestivo, donde genera un sellocircunferencial de baja presin en torno a la glotis.

La mascarilla larngea convencional consiste en un tubo curvado cuyo extre-mo proximal presenta una conexin estndar al sistema de ventilacin (bolsaresucitadora o ventilador).


Su extremo distal termina en una pequea mascarilla de forma oval bordea-da por un manguito inflable cuyo extremo distal es ms agudo con la finalidadde alojarse en la regin del esfnter superior del esfago. La cara ventral de la mas-carilla se distingue por un orificio de ventilacin que debe quedar enfrentado ala glotis si la colocacin del dispositivo es correcta.

Existen dos modelos, ambos reutilizables (se recomienda una utilizacinmxima de 40 veces) y de silicona; la ML clsica para uso rutinario y la ML fle-xible, cuyo tubo es maleable flexo-metlico y no colapsable para ciruga ORL,dental y de cabeza y cuello. De la primera se comercializan 8 tamaos, adecua-dos desde neonatos hasta adultos muy desarrollados (1, 11/2, 2, 21/2, 3, 4, 5 y 6)y de la flexible 6 (2, 21/2, 3, 4, 5 y 6).

Mascarilla larngea estndar

Mascarilla larngea

Se inserta con facilidad sin necesidad de instrumentos (laringoscopio) ni devisualizacin de la va area. Tras inducir anestesia general, o, en cualquier casocon los reflejos de las vas respiratorias superiores deprimidos, se coloca al pacien-te en posicin de olfateo. A continuacin la mascarilla, completamente desinfla-da, lubricada (con un producto hidrosoluble solo en la cara convexa) y aplana-


da, se coge por el tubo como un lpiz colocando el dedo ndice en la uninentre el tubo y la mascarilla, y se introduce en la boca con la abertura hacia abajoapoyndola contra el paladar seo. Seguidamente se desplaza hacia abajo hastaque se encuentra resistencia y despus se infla el manguito sin sujetarla (aprecia-remos un ligero movimiento de acomodacin). Los volmenes de infladovaran entre los 4 ml para la de tamao 1 (neonatos) y los 50 ml de la de tama-o 6 (adulto muy desarrollado).

La resistencia indica que el extremo del manguito ha contactado con el esfn-ter esofgico superior; a continuacin conectaremos el baln de resucitacin o elcircuito de anestesia y procederemos a comprobar que el aire entra sin dificultad enlos pulmones, mediante auscultacin y visualizacin de los movimientos torcicos.Es conveniente prevenir la mordedura del tubo por parte del paciente colocando untubo de Guedel, un protector de endoscopio o simplemente un rollo de gasas ovenda deslizado entre los dientes y luego fijado al tubo. Finalmente se fija la mas-carilla a la cara, al igual que un tubo traqueal, con esparadrapo o venda de gasa.

ML colocada correctamente

Tamao Paciente

1 Neonatos/infantes hasta 5 kg1,5 Infantes 5-10 kg2 Infantes/Nios 10-20 kg2,5 Nios 20-30 kg3 Nios 30-50 kg4 Adulto 50-70 kg5 Adulto 70-100 kg


La ML es muy bien tolerada, incluso con una anestesia muy ligera. Se puededejar insertada hasta que el paciente pueda abrir la boca al pedrselo o sea capazde retirarla por s mismo, no siendo indispensable desinsuflar el baln.

Sus principales limitaciones son que no pueden generarse altas presiones enla va area y que no protege contra la regurgitacin.

Distintos estudios demuestran que personal no entrenado inserta la ML conms rapidez y acierto que el tubo traqueal, y, por otro lado, tambin se ha demos-trado ms eficaz para ventilacin que la mascarilla facial. Por todo ello podemosactualmente decir que la ML tiene un importante papel en la medicina de urgen-cias y en la reanimacin cardiopulmonar.

Mascarilla ProSeal

Es una evolucin de la ML clsica y, por tanto, con sus mismas indicaciones.

Su principal caracterstica es que incorpora un tubo de drenaje esofgico queva paralelo al tubo de va area (flexo-metlico) y que abre en el esfnter esofgi-co superior. Las ventajas de este tubo son que permite el escape de fluidos gs-tricos y nos da acceso al tracto digestivo. Por tanto, el dispositivo es ms adecua-do para usarlo con ventilacin de presin positiva (se evita la insuflacin gstricainadvertida) y permite la insercin a ciegas de una sonda oro-gstrica, lo quereduce el riesgo de regurgitacin. Adems, el nuevo diseo de manguito doble,con uno principal y otro trasero, proporciona el doble de presin de sello que laML clasica, lo que se traduce en una mayor confianza y seguridad para ventilara presiones ms elevadas.

Se presenta en tres tamaos, la 3 para nios mayores (30-50 kg), 4 paraadultos medianos (50-70 kg) y 5 para adultos desarrollados (70-100 kg). Existeasimismo un introductor a modo de asa metlica que facilita su insercin y evitaque haya que colocar un dedo en la boca del paciente.

Mascarilla Fastrach

Es una forma avanzada de ML que puede utilizarse como va area definiti-va o como va para introducir un tubo traqueal de 8 mm con manguito.

Consiste en un tubo metlico, anatmicamente curvado, recubierto de sili-cona unido a una mascarilla en su extremo distal y con un asa proximal que faci-lita la insercin y la manipulacin en relacin con la faringe.

Para su insercin no es necesario introducir el dedo en la boca; el cuello y lacabeza deben permanecer en posicin neutra. El paso de la ML Fastrach es posi-ble a partir de una distancia interdentaria de solo 2 cm.

Una vez colocada, inflamos el manguito y procedemos a comprobar la ven-tilacin; a partir de este momento podemos utilizarla como una ML clsica para


ventilar al paciente o como gua para intubar (el fabricante recomienda un tuboespecial de silicona con pico curvo, tambin reutilizable).

Para la intubacin, sujetamos con firmeza la ML Fastrach mientras desliza-mos el tubo (TET) a su travs bien lubricado, manteniendo la lnea negra longi-tudinal enfrente de la nariz para que el bisel del tubo lleve la direccin correcta.Si no encontramos resistencia, continuamos avanzando el tubo, sin ejercer exce-siva fuerza, hasta sobrepasar en 1,5 cm la lnea negra transversal del mismo. Infla-mos el manguito del TET y desinflamos el de la ML Fastrach. Una vez realizadala intubacin, podemos retirar la Fastrach o dejarla en su sitio para utilizarla comosoporte respiratorio en la recuperacin del paciente tras la retirada del TET.

Mascarilla larngea Fastrach

Por todo ello este dispositivo es considerado especialmente valioso en casode intubacin difcil y cuando el paciente presenta patologa cervical. Asimismo,el control de la va area en el paciente traumtico con sospecha de lesin cervi-cal es una buena indicacin para la utilizacin de la ML Fastrach.

En la actualidad hay tres tamaos de ML Fastrach para adultos (nmeros 3,4 y 5) y sus correspondientes TET especiales de 7, 7,5 y 8 mm.

Intubacin traqueal

Esta tcnica consiste en el cateterismo de la glotis y de la trquea con unasonda o tubo endotraqueal (TET), que puede conectarse en el exterior a unafuente de oxgeno y/o de gases.


Como cualquier procedimiento mdico, la laringoscopia y la intubacin tra-queal (IT) se asocia con riesgo de morbilidad y mortalidad; por ello esta tcnicadebera restringirse al personal mdico con adecuado conocimiento y destreza enla misma.

La IT tiene ventajas que hacen que sea la tcnica de control de la va areapreferida durante la reanimacin cardiopulmonar (RCP):

Asegura el aislamiento de la va area y, por tanto, la proteccin contrael paso de cuerpos y/o lquidos extraos al rbol bronquial.

Facilita la ventilacin y oxigenacin. Facilita la aspiracin de secreciones traqueobronquiales. Evita las fugas en la ventilacin y la distensin gstrica durante la venti-

lacin a presin positiva. Permite la utilizacin de frmacos hasta la obtencin de una va venosa.

Material:

Debe procurarse su disponibilidad y comprobarse antes de su uso tanto losdispositivos de aspiracin como los de ventilacin y todo el material de intuba-cin. Este material consta de:

Laringoscopio: se utiliza para exponer la glotis. Se compone de un mangoque contiene la fuente de luz y de palas o esptulas normalmente curvasde Macintosh en varios tamaos (0 a 5). Debe comprobarse su correctofuncionamiento y la disponibilidad de pilas de repuesto.

Tubo o sonda endotraqueal: normalmente transparente, de cloruro depolivinilo, con una rigidez, una solidez y termolabilidad adecuadas parasu adaptacin a la anatoma del paciente. Antes de su insercin, hay quelubricar adecuadamente.

Fiador semirrgido: adecuado al tamao del tubo para dar forma y consis-tencia al mismo. En ocasiones servir de gua para el tubo una vez cana-lizada la trquea con l; esta tcnica, realizada adecuadamente, es espe-cialmente til en caso de intubacin difcil, y precisa de fiador o guablando y largo exento de alma metlica en su extremo distal (1,5-2 cm).

Edad Peso (kg) Tubo endot Sondas

< 6 meses 3,5-7 3-3,5 66 m-1 ao 7-10 3,5-4 6-81-3 aos 11-13 4-4,5 84-5 aos 13-19 4,5-5,5 106-8 aos 20-28 5,5-6,5 10-128-12 aos 28-37 6,5-7 12-14


Instrumental adicional:

Jeringa de 10 ml para inflado del neumotapn (tubos para niosmayores de 8 aos).

Pinzas de Magill para facilitar el control de la punta del tubo duran-te la introduccin en la laringe y para extraer cuerpos extraos.

Aspirador de secreciones con sondas de distintos calibres. Cnulas orofarngeas de tamao adecuado. Baln de resucitacin autohinchable con su bolsa reservorio para faci-

litar concentraciones elevadas de O2. Fuente de oxgeno suplementaria y su conexin al baln. Lubricante y material para fijacin del tubo (vendas, esparadrapo...). Fonendoscopio para comprobacin de la ventilacin.

Tcnica de intubacin orotraqueal (IOT)

Tras la colocacin de un acceso venoso y la monitorizacin del paciente(estndar: ECG, TA y SatO2), procederemos a la induccin de la anestesia, quenormalmente ir precedida de una premedicacin ansioltico-sedante y/o anal-gsica (benzodiacepinas y opiceos).

Pueden utilizarse gran variedad de agentes farmacolgicos, pero normal-mente para la induccin anestsica se usan frmacos inductores, opiceos y rela-jantes musculares. Como frmacos inductores los ms utilizados actualmente sonlas benzodiacepinas (midazolam), etomidato y propofol; los dos primeros estnms indicados en caso de hipotensin o inestabilidad hemodinmica. Los opi-ceos son utilizados en la premedicacin o como coadyuvantes en la induccin:fentanil y alfentanilo son los ms habituales. Entre los relajantes, la succinilcoli-na, por su rpido inicio y breve duracin de accin, sigue siendo de eleccin encaso de urgencia o ante una posible va area difcil, si no est contraindicada; eluso de relajantes no despolarizantes para la intubacin ha aumentado con la dis-ponibilidad de frmacos de accin relativamente corta como el atracurio y vecu-ronio, y los ms recientes cisatracurio, mivacurio y rocuronio.

Antes de proceder a la intubacin debe efectuarse una oxigenacin previa, loque permite disponer de un tiempo de apnea sin riesgo de hipoxemia. Puede rea-lizarse adaptando la mascarilla con O

2 puro en respiracin espontnea durante 3minutos o pidiendo al paciente que efecte 4-5 respiraciones forzadas a capaci-dad vital mxima.

La tcnica es compleja y precisa de un aprendizaje prctico y sistematizado.El primer paso es la comprobacin del instrumental y la eleccin del tamao ade-cuado del tubo. El siguiente paso, y fundamental, es colocar la cabeza del pacien-te en la posicin correcta para conseguir la visualizacin directa de la laringe; paraello es necesario el alineamiento de los ejes fisiolgicos bucal, farngeo y larngeo.


Se sujeta el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce la pala por ellado derecho de la boca desplazando la lengua hacia la izquierda. Para conseguirexponer la abertura de la glotis es necesario tirar del mango hacia arriba y ligera-mente hacia delante (siguiendo la direccin del eje del mango), pero sin utilizar-lo a modo de palanca ni apoyarse en los dientes superiores. Cuando se visualicenlas cuerdas vocales y sin perder la visin directa, con la mano derecha deslizamosel tubo entre las cuerdas.

Seguidamente se conecta el tubo a la bolsa o baln de ventilacin e insufla-mos para comprobar la correcta colocacin del mismo, mediante la auscultacindel murmullo vesicular en ambos campos pulmonares y el epigastrio. Como lti-mo paso procederemos a la fijacin del tubo con venda o esparadrapo, para evi-tar la extubacin accidental del paciente.

Cada intento de intubacin no debe sobrepasar los 20 segundos.

Las complicaciones de la tcnica incluyen lesiones en labios, lengua y dientes,traumatismos de la mucosa traqueal o faringe, intubacin selectiva de un bron-quio y la intubacin esofgica.

Laringoscopios y tubos endotraqueales

Medidas sencillas en caso de dificultad para la IOT:

Una recomendacin universal es que, cuando se produce un intento fallidode intubacin, no se debe efectuar otro sin modificar algo de la tcnica utiliza-da en el primero. Entre las medidas corrientes a tomar destacamos las siguientes:


Verificar la posicin del paciente. Utilizar un fiador o gua para dar la orientacin deseada al tubo (no debe

sobrepasar el extremo del tubo para evitar traumatismos). Emplear diferentes palas del laringoscopio. Ayudarse con las pinzas de Magill para dirigir la punta del tubo. Si al pasar la glotis la sonda no progresa, habitualmente por tropezar en

la cara anterior de la trquea, flexionar la columna cervical. Movilizar la laringe desde el exterior, hacia atrs, hacia arriba y hacia la

derecha, mediante la manipulacin ejercida por un ayudante sobre elcartlago cricoides.

Intubacin sobre fiador o gua largo y flexible:

Cuando la glotis no puede ser bien expuesta con el laringoscopio, una tc-nica sencilla y muy resolutiva es deslizar una gua larga y flexible bajo la epiglo-tis, de tal manera que, una vez que se introduzca en el orificio gltico, nos sirvade gua al tubo traqueal que hemos podido montar previamente sobre ella. Nor-malmente es muy difcil que la glotis se vea desplazada respecto a la epiglotis,dada la proximidad existente entre ellas, y, por tanto, las posibilidades de xitoson grandes aunque la visualizacin sea nula. La tcnica consiste en colocar lagua centrada por detrs de la epiglotis y levantarla con suavidad a la vez que lahacemos progresar hacia la trquea. Existen guas huecas que permiten la oxige-nacin del paciente (gua Frova), as como comprobar su posicin mediante cap-nografa, si el paciente respira espontneamente.

Tubo Frova


Intubacin nasotraqueal (INT)

Es una alternativa a la va oral en caso de incapacidad para la apertura bucal(traumatismo, limitacin de la articulacin temporomandibular...) y en cirugaoral y mandibular. Normalmente la INT es mejor tolerada en intubaciones pro-longadas, facilita los cuidados de enfermera y evita el riesgo de que el pacientemuerda el tubo.

Entre sus inconvenientes, el riesgo de epistaxis y el de provocar un trayectosubmucoso.

Est contraindicada en las fracturas de base de crneo, en coagulopatas yante cualquier obstculo del trayecto nasotraqueal.

La intubacin orotraqueal se prefiere a la nasotraqueal; esta ltima no deberealizarse en menores de 9 aos por las dificultades que genera el ngulo agudode la faringe posterior, el potencial empeoramiento de sangrado en la cavidadoral y el incremento de la presin intracraneana.

Material:

La mayora de los tubos que se usan actualmente son vlidos tanto para intu-bar por va oral como nasal. Algunos autores prefieren anillados, ya que los noarmados pueden acodarse con mayor facilidad a nivel del orificio nasal.

Tcnica de la INT:

La colocacin del enfermo es igual que para la intubacin orotraqueal.

Se localiza la narina ms permeable (sniff test). Se aplica sobre la mucosanasal un anestsico local con vasoconstrictor (la asociacin de Xilocana + Respires una buena alternativa).

Una vez lubricado, se introduce el tubo por la narina elegida, con el bisel orien-tado hacia el tabique nasal para disminuir el riesgo de lesin de los cornetes (el ladoderecho suele ser el idneo). El tubo se introduce perpendicularmente al plano dela cara, y, cuando se sobrepasa el cornete inferior, la concavidad se sita en direc-cin caudal. La llegada del tubo al cavum se nota como si se pasase un resalte.

Bajo visin directa por laringoscopia, el tubo se introduce en el agujero gl-tico. En ocasiones es necesario modificar la posicin de la faringe en relacin conla direccin del tubo, lo que se efecta variando la flexin-extensin de la cabezao efectuando presin sobre la misma. La pinza de Magill es otra alternativa paradirigir la punta del tubo al orificio gltico, al mismo tiempo que se empuja.

Intubacin nasotraqueal a ciegas:

Se efecta con el paciente en respiracin espontnea, bajo anestesia local,despierto o sedado.


Una vez introducido el tubo hasta la orofaringe, el anestesilogo debe acer-car su odo al extremo proximal del tubo ya que el avance del mismo se gua porel sonido de la respiracin que se transmite a su travs, buscando la posicindonde la intensidad del sonido sea mxima. Cuando el tubo est delante de lafaringe notaremos que la respiracin tubular es mxima, en este momento, si elpaciente est consciente, se le hace respirar profundamente y al final de una ins-piracin se introduce rpidamente unos dos o tres cm. El paso entre las cuerdasse identifica por una apnea o tos, seguida de la persistencia de la salida del aire.

Frecuentemente es necesaria la manipulacin de la cabeza y de la laringe, taly como se describe en el apartado anterior, as como la rotacin del tubo, parafacilitar el paso de la glotis.

Induccin de secuencia rpida:

Se realizar en los pacientes que no estn en PCR, ni en coma profundo yque requieren intubacin urgente. Su objetivo es limitar el tiempo de hipoxiacerebral y prevenir la broncoaspiracin. Los pasos son los siguientes:

1. Preoxigenar durante 3 a 5 minutos con oxgeno al 100% mediante unamascarilla con bolsa reservorio para conseguir una SatO2 por pulsioxi-metra superior al 90%. Si se precisa ventilar con bolsa y mascarilla, uti-lizar flujos de oxgeno mximos y presin cricoidea (maniobra de Sellick).

2. Administrar atropina 0,02 mg/kg IV, para evitar el reflejo vagal.3. Administrar un frmaco hipntico (midazolam 0,2-0,3 mg/kg IV, eto-

midato 0,3 mg/kg, propofol 1-2 mg/kg o tiopental 3-5 mg/kg) en bolorpido, e inmediatamente despus un relajante muscular (succinilcolina1 mg/kg IV o rocuronio 0,6 mg/kg IV si la succinilcolina est contrain-dicada).

4. Ventilar con bolsa mascarilla durante 1 minuto.5. Intubar rpidamente.

C) Tcnicas de emergencia para el manejo de la va area

Son tcnicas de salvamento, reservadas para situaciones excepcionales, quehabitualmente solo estn al alcance de personal experto en el manejo de la vaarea.

A veces la dificultad de intubacin se asocia con la imposibilidad de venti-lar con la mascarilla facial. Esta angustiosa asociacin conduce rpidamente a laanoxia, cuando la ventilacin espontnea del paciente no se encuentra respetada.Diversas tcnicas deben conocerse para evitar esta situacin, algunas ya descritascon anterioridad (Mascarilla Larngea y Combitube) y otras, como la ventilacintranstraqueal (puncin cricotiroidea), la minitraqueotoma o cricotiroidotomapercutnea y la traqueotoma, que se describen a continuacin.


Puncin cricotiroidea

Es la tcnica de salvamento de segunda intencin tras la ML y el Combitu-be. Su ejecucin es rpida si se dispone del material necesario, debidamente pre-parado. Debe considerarse un procedimiento de oxigenacin de emergenciamientras se gana tiempo para controlar la va area con otra tcnica.

Kit de puncin cricotiroidea

Consiste en puncionar la membrana cricotiroidea con un catter corto 12 14 G, deslizado en la trquea en direccin caudal tras haber hecho la prueba delocalizacin de la misma, aspirando aire con una jeringa. La puncin se efectaen el centro de la membrana cricotiroidea, mientras con la otra mano se fija lalaringe. Existen en el mercado distintos kits preparados (Patil Kit...), que incor-poran todos los accesorios para la realizacin de la tcnica.

Seguidamente podemos oxigenar conectando al catter distintos dispositivosque van desde los artesanales, para la simple difusin de oxgeno, hasta la venti-lacin jet:

Administracin simple de O2, 4 a 6 L/min, que proporciona un ciertogrado de oxigenacin, pero que se muestra ineficaz en caso de ausenciade ventilacin alveolar (enseguida se produce retencin de carbnico yacidosis respiratoria).

Ventilacin con bolsa o baln de resucitacin conectado al catter trans-traqueal, en la conexin de 15 mm que incorpora el kit. Podemosimprovisar esta conexin adaptando una jeringa de 2 ml al catter, lequitamos el mbolo y al cuerpo le aadimos un conector de tubo endo-traqueal del n. 7. La importante resistencia, ligada al calibre del catter,hace muy difcil la ventilacin con este procedimiento.

Improvisar una ventilacin jet manual a travs de la derivacin de oxge-no de alta presin que incorporan los aparatos de anestesia y las oportu-nas conexiones entre la salida de gases y la conexin luer-lock del catter.

Con la ayuda de un inyector manual conectado a una fuente de oxge-no fija o porttil (botella), en el que, actuando sobre el mango a modo


de disparos intermitentes, suministra oxgeno a alta presin. Este proce-dimiento permite oxigenar adecuadamente a pesar de la luz del catter.Existen en el mercado estuches de jet ventilation manuales (Manujet),que incorporan, adems de la pistola con limitador de presin y su cone-xin a la fuente de oxgeno, todos los accesorios, incluidos el equipo depuncin y sus conexiones.

Ventilacin jet con Manujet

En cualquier caso, siempre es necesario asegurar una va libre para la espira-cin de los gases introducidos en la trquea (Guedel, subluxacin mandibular...),en evitacin de barotraumas, as como la adecuada observacin clnica para pre-venir complicaciones (supervisin de los movimientos torcicos, colocacin delcatter...).

Cricotiroidotoma

Es una tcnica envuelta en la polmica, desde su descripcin por ChevalierJackson en 1926, como consecuencia del riesgo de estenosis subgltica que paraalgunos autores conlleva. De hecho, este problema puede ser obviado aceptandola nocin de que la cricotiroidotoma practicada durante una situacin de emer-gencia debe ser convertida a traqueostoma en un plazo de 72 horas.

Al igual que la puncin cricotiroidea, podemos decir que esta tcnica deurgencia es una alternativa a otros mtodos de manejo de la va area cuandoestos estn contraindicados o no son posibles, pero con la ventaja de aportar unacceso de mayor calibre.

Con el paciente en decbito supino y el cuello extendido, el reanimador dies-tro se coloca en el lado derecho para con su mano izquierda inmovilizar la larin-


ge e identificar las referencias. Se efecta una incisin de 2-3 cm vertical en la lneamedia, con suficiente profundidad como para llegar hasta el cartlago tiroides,membrana cricotiroidea y cartlago cricoides. Seguidamente sobre la membranacricotiroidea, en su tercio inferior (es el rea menos vascularizada), se hace unaincisin trasversal, donde tras dilatar se introduce el tubo de traqueostoma o untubo endotraqueal si no disponemos del anterior. Se infla el neumotapn, se ven-tila para comprobar la correcta colocacin y se fija alrededor del cuello.

Al igual que en el caso anterior, existen comercializados equipos ya prepara-dos con todo lo necesario para realizar la tcnica (Set Melker emergency cri-chothyrotomy, Minitrach II Portex...). Unos abordan directamente la trquea,como hemos descrito, y otros utilizan la tcnica de Seldinger y dilatacin.

Recomendaciones respecto a estas 2 tcnicas quirrgicas:

El consumo de oxgeno para realizar el trabajo ventilatorio en el neonato esdel doble (4-6 ml/kg/min) que en el adulto (2-3 mg/kg/min). Por lo tanto, cual-quier alteracin de la va area que aumente el trabajo respiratorio hace que larelacin aporte/demanda sea deficitaria y explica la rpida desaturacin arterialdel paciente peditrico.

Por lo tanto, en nios pequeos (menores de 12 aos) y lactantes es prefe-rible la puncin cricotiroidea porque puede ser ms eficaz, ya que en la cricoti-roidotoma quirrgica pueden desarrollar una estenosis subgltica en la evolu-cin postoperatoria.

Bibliografa

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CAPTULO 4TCNICAS EN SOPORTE VITAL PEDITRICO

Jess J. Aguaviva BascuanaInmaculada Abada Corvinos

4.1. Aspiracin endotraqueal

Consideraciones:

La prevalencia de aspiracin de secreciones orofarngeas en nios es elevada, aun-que hay que tener en cuenta que la mayor parte de los nios por debajo de los 7 aosson intubados con tubos endotraqueales sin baln, hecho que facilita la aspiracin.

A diferencia de lo que ocurre en los pacientes no intubados, en los que ladisminucin del nivel de conciencia es un factor de riesgo de aspiracin al dis-minuirse los reflejos de proteccin de la va area superior, en los nios intuba-dos una menor sedacin puede aumentar el riesgo, probablemente al aumentarlos movimientos de deglucin.

El mayor riesgo de aspiracin encontrado en los nios con tubos por vaorotraqueal podra explicarse porque el tubo en la orofaringe altera los mecanis-mos reflejos de la va area durante la deglucin.

Material:

Pao estril Guantes estriles Sondas estriles de aspiracin intermitente de distintos calibres Tubo conector de sonda al aspirador Aspirador porttil Amb conectado a toma de O2 Suero fisiolgico estril Jeringuilla.

Mtodo:

Elevar cabecera del paciente a 45, si no hay contraindicaciones. Lavado de manos.

Colocacin de guantes estriles. Conectar sonda al aspirador y comprobar aspiracin. Comprobar permeabilidad de sonda en botella de suero fisiolgico y

lubricar. Desconectar equipo de oxigenoterapia del paciente, dejndolo en campo

estril. Hiperoxigenar al paciente con O2 al 100% antes de aspirarlo, para evi-

tar hipoxia. Este procedimiento se debe realizar con amb conectado aO2 al 100%, o bien con el control de inspiracin del aspirador.

Introducir la sonda suavemente por el tubo endotraqueal. No aspirar durante el tiempo que se introduce la sonda. Pasar la sonda hasta que se llegue a la carina. Se retira la sonda y se comienza a aspirar, hacindola girar y retirndola

de forma continua y suave. La aspiracin no debe durar ms de 10-15 segundos. Conectar al paciente al equipo de oxigenoterapia para ventilacin del

paciente durante 1 2 minutos antes de realizar una nueva aspiracin. Lavar la sonda en botella de suero fisiolgico antes de aspirar de nuevo. Si las secreciones son espesas, se instila de 2 a 3 ml de suero fisiolgico

en TET antes de hiperoxigenar y aspirar de nuevo para fluidificar secre-ciones.

Despus de terminar la aspiracin se hiperventila al paciente 1 2 mi-nutos.

Se conecta el ventilador, asegurndose que los controles estn a niveladecuado y se observa el ritmo, frecuencia, coloracin de piel y muco-sas... y se reflejan en la grfica.

Aspiracin endotraqueal

52 Jess J. Aguaviva Bascuana e Inmaculada Abada Corvinos

4.2. Aspiracin nasotraqueal

Material:

Guantes estriles Sondas estriles de aspiracin intermitente de distintos calibres Tubo conector de sonda al aspirador Aspirador porttil Lubricante hidrosoluble Toma de O2 central o botella Suero fisiolgico estril Gasas estriles.

Mtodo:

Explicar el procedimiento (segn edad). Elevar cabecera del paciente a 45, si no hay contraindicaciones. Lavado de manos. Colocacin de guantes estriles. Conectar sonda al aspirador y comprobar aspiracin. Comprobar permeabilidad de sonda en botella de suero fisiolgico y

lubricar. Lubricar sonda con lubricante hidrosoluble. Introducir sonda por el orificio nasal suavemente y sin forzar. No aspirar durante la introduccin de la sonda. Pedirle al paciente que saque la lengua, mientras se pasa la sonda para

evitar que la trague. Se aprovechan las fases de inspiracin para avanzar la sonda. Cuando la sonda llegue a la trquea, el paciente toser, se sigue avan-

zando hasta notar resistencia y se comienza a retirar la sonda con movi-mientos de rotacin y aspirando a la vez.

Conectar a la toma de O2 en caso necesario.

La aspiracin no debe durar ms de 10-15 segundos. Lavar la sonda en botella de suero fisiolgico antes de aspirar de nuevo. Se observa el ritmo, frecuencia, coloracin de piel y mucosas ruidos res-

piratorios antes y despus de la aspiracin... y se reflejan en la grfica.

4.3. Sondaje nasogstrico

Consideraciones:

En caso de fractura de base de crneo, rotura de huesos de la cara y tapo-namiento nasal, est contraindicada la insercin de la sonda por la nariz.En estos casos se utilizar la va orogstrica.

Tcnicas en soporte vital peditrico 53

En nios sometidos a ciruga esofgica o gstrica, precaucin. Si el paciente presenta alguna alteracin nasal como tabique desviado,

que impide introducir la sonda por esta va, ponedla por la boca tras reti-rada de prtesis dental y/o piercing.

Material:

Guantes desechables Batea Gasas Sonda Nasogstrica Lubricante hidrosoluble Jeringa de 20 ml Vaso de agua Apsito de fijacin, esparadrapo Fonendoscopio Aspirador Tapn de SNG o bolsa colectora.

Mtodo:

Explicar el procedimiento para pedir la colaboracin (segn edad). Lavado de manos. Colocacin de guantes. Posicin del nio: en general lo colocaremos en posicin de Fowler ele-

vado con almohadas detrs de cabeza y hombros. En la mayora de loscasos se precisar de ayuda auxiliar para mantener la posicin. Pero encaso de intoxicacin lo pondremos en decbito lateral izquierdo en tren-delemburg.

Determinar la longitud de la SNG: distancia entre la punta de la narizal lbulo de la oreja y de ah a la apfisis xifoides en caso de SNG. Sifuese orogstrica, sera la distancia entre la comisura bucal y la apfisisxifoides pasando por el lbulo de la oreja.

Mtodo Hanson:marcar primero un punto a 50 cm de la sonda; luego se rea-liza el mtodo tradicional. Se debe introducir la sonda hasta el punto medioentre 50 cm y la marca tradicional.

Lubricar la sonda los primeros 15 cm con lubricante hidrosoluble. Introducir sonda por la fosa nasal y avanzar suavemente hacia la parte

posterior de nasofaringe, dirigiendo la sonda hacia la oreja del paciente.Se acta despacio para evitar que el paciente vomite.

Comprobar que la sonda nasogstrica no est enrollada en la boca, y silo estuviera, se retira hasta ponerla recta.


El paciente inclinar la cabeza hacia delante, as cerrar la trquea y seabrir el esfago, avanzar la sonda por la orofaringe hasta el esfago yllegar al estmago con la medida prefijada.

Una de las posibles complicaciones, es la aparicin de insuficiencia res-piratoria o vapor por la SNG, signo de que la sonda est alojada en tr-quea. Se retirar inmediatamente y comenzaremos la tcnica de nuevo.

Comprobacin de la colocacin de la SNG: Aspirando contenido gstrico con la jeringa de 20 ml. Colocando el fonendoscopio sobre el estmago del paciente y hacien-do pasar de 5 a 10 ml de aire con la jeringa a travs de la SNG. Se oiren la auscultacin el paso del aire a su travs.

Fijar SNG a nariz con tiras de aproximacin o esparadrapo. Tomar muestra de contenido gstrico para el laboratorio en caso nece-

sario. Conectar segn rdenes la SNG a:

Bolsa para drenaje por gravedad. Aspiracin forzada. Tapn en el caso de ser una SNG para alimentacin.

Se anotar en la historia el procedimiento, calidad y cantidad del aspira-rado, dificultades encontradas, etc.

4.4. Instauracin de va venosa perifrica

Consideraciones:

Las venas ms utilizadas son las de cuero cabelludo, dorso de la mano, ante-brazo y fosa antecubital, tobillo y arco dorsal del pie. Se realiza con palomilla ocatter.

Material:

Solucin de suero a administrar Soporte para el suero Equipo de perfusin introducido en la bolsa o suero y perfectamente

purgado Llave de tres vas Equipo de control de velocidad de perfusin Abbocath o palomilla Compresor, venda elstica Antisptico Tiras de aproximacin o esparadrapo estrecho para corbatilla Adhesivo transparente o esparadrapo ancho


Gasas Frula Guantes (no estriles).

Material para canalizacin de va venosa perifrica

Mtodo:

Explicar el procedimiento a seguir al paciente y pedirle su colaboracinsegn edad.

Colocar en la posicin ms cmoda al paciente y nuestra. Fuente de luz adecuada para el desarrollo de la tcnica. Eleccin de la vena a puncionar. Comenzar en la zona ms distal de la

extremidad. Valorar: calibre, trayecto, acceso, estado de la vena. Aplicar compresor unos 10 cm por encima a la zona a puncionar. Indicar al paciente, si este est consciente que abra y cierre la mano para

ingurgitar la vena. Limpiar la zona con antisptico, precaucin! asegurarse que no es alr-

gico. Fijar la vena con el dedo pulgar de la mano que no trabaja, tirando de la

piel hacia abajo.


Puncionar la vena con movimiento rpido y firme para evitar el dolor,formando un ngulo de 35 entre la aguja y la piel y siempre con el biselhacia arriba.

Cuando se obtenga reflujo de sangre en el depsito del fiador, secomienza a retirar el mismo a la vez que se avanza con el catter, hastaobtener totalmente la canalizacin de la vena.

Retirar el compresor. Conectar el equipo de perfusin a extremo externo del catter. Abrir el paso del equipo para comenzar la perfusin del suero. Poner antisptico en la zona de puncin. Anotar fecha de implantacin de la va venosa en el apsito, junto con

el calibre introducido (p.e.: 22-G...) En caso necesario colocar frula. Ajustar perfusin segn ml/h ordenada. Rotular en la botella o suero hora de comienzo y hora prevista de finali-

zacin de la perfusin as como medicacin aadida y cantidad de lamisma.

Reflejar en la hoja de enfermera todos los datos requeridos.


RELACIN GROSOR DEL ABBOCATH CON LA CAPACIDAD DE VOLUMEN SOPORTADO

Abbocath Abbocath Abbocath Abbocath Abbocath22-G 20-G 18-G 16-G 14-G

36 ml/minuto 55 ml/minuto 94 ml/minuto 215 ml/minuto 330 ml/minuto

Frmula para determinar la velocidad de gotas de solucin intravenosaen sistemas de 20 gotas por ml:

Gotas/minuto Vol. en ml x 20 / tiempo en minutos en 24 horas.

Regla del 7:

N. de unidades de 500 cc en 24 horas x 7 n. de gotas/minuto.

4.5. Canalizacin de va intrasea

Consideraciones:

La canalizacin de una va intrasea, es usada en condiciones crticas talescomo traumatismos severos, medicina de emergencias y catstrofes (hipovole-mias, cardiogenias, sepsis, shock txicos...). Es una alternativa ante el acceso

intravenoso fallido durante emergencias en adultos y pediatra. El impacto depenetracin de una pequea aguja de trocar, reduce al mnimo la sensacinde dolor en el hueso en el paciente inconsciente.

Material:

Agujas epecficamente diseadas para puncin intrasea: Aguja metlica (16-18G) Empuadura amplia Y fiador macizo.

Material para canalizacin de va intrasea

Mtodo (inferior a 1 minuto):

Se coloca la pierna en rotacin externa, apoyada sobre superficie dura.Con la mano dominante, se coge la aguja apoyando el taln de la manoen la empuadura y sujetando la punta con los dedos ndice y pulgar, a1 cm del extremo de la misma.

Se palpa con la otra mano la meseta de la tuberosidad tibial y el bordeinterno del mismo. En la lnea media entre ambos puntos y a 1 cm pordebajo se encuentra el sitio de puncin.

Se coloca la aguja perpendicular en dicho punto, se debe de presionarcon fuerza sobre la empuadura hasta notar la resistencia que ejerce elperiostio; entonces debemos acentuar la presin de entrada al tiempoque realizamos movimientos de rotacin.

Al atravesar la cortical, notaremos y oiremos un crac caracterstico. Seretira el mandril y se aspira observando los grumos medulares (no siem-pre se obtiene tejido medular), inyectando suero y comprobando quepasa con facilidad.


Los trocares desechables de puncin esternal en nios son muy tilespara la puncin tibial, pues presentan un tope externo plstico que favo-rece el control de la aguja y evita los desplazamientos de la misma. Sehan diseado tambin algunos prototipos de pistola de puncin intra-sea que pueden penetrar fcilmente la cortical de los adultos.


Edad Zona de insercin Profundidad de penetracin

Nios MEDIAL A LA TUBEROSIDAD TIBIAL 1,5 cmentre POR ENCIMA DEL MALOLO MEDIO 1 cm

6 y 12 aos CABEZA DEL HMERO 1,5 cm

Nios La aguja debe ser especial tamao peditricoentre

MEDIAL A LA TUBEROSIDAD TIBIAL Entre 1-1,5 cm0 y 6 aos

POR ENCIMA DEL MALOLO MEDIO Entre 0,75-1 cm

4.6. Canalizacin de vasos umbilicales

Consideraciones:

Supone una va de acceso muy til en el recin nacido patolgico y sobretodo en el prematuro, pero solo es permeable durante los primeros das de vida.

Material:

Catter con lnea opaca, flexible, con terminacin en punta roma y mar-cas de referencia cada 5 cm, de tamao 3,5 para prematuros y 5 para tr-minos.

Pao de campo y pao perforado estriles. Caja de instrumental estril; iluminacin adecuada.

Preparacin del nio:

Estabilizar al RN y corregir la hipoxemia, monitorizarlo, inmovilizarlodejando las extremidades visibles y preparar quirrgicamente el mun umbili-cal. Medir la distancia del acromion al ombligo.

Ejecucin:

Se introduce el catter una longitud equivalente a la distancia del acromional ombligo. Se comprueba su permeabilidad mediante la infusin de una jeringacon suero fisiolgico. Se conecta la perfusin y se fija el catter con un punto desutura. Se realiza una radiografa de control para verificar la correcta ubicacindel catter (vena umbilical: unin cava y aurcula derecha, arteria umbilical:bifurcacin artica).

Cuidados:

Vigilar el mun umbilical y la permeabilidad del catter, pincelar con anti-sptico, controlar los pulsos femorales por riesgo de vasoespasmo (sobre todo enla cateterizacin arterial).

4.7. Sondaje vesical

Material:

Sonda vesical estril. En el paciente gran prematuro se puede utilizar uncatter umbilical o una sonda de nutricin calibre 4 5, ya que el cali-bre menor de la sonda Foley es CH 6 y suele ser demasiado gruesa, sobretodo para los nios.

Lubricante urolgico estril. Suero fisiolgico (ampolla de 10 ml). Jeringa estril de 10 ml. Pao estril. Gasas estriles. Guantes estriles y sin esterilizar. Bolsa colectora de orina.

Mtodo:

a) Nias:

Colocamos a la paciente en decbito supino con las rodillas flexionadasy separadas.

Realizamos la desinfeccin de la zona genital: separando la vulva con elpulgar y el ndice de la mano no dominante, identificamos el meato uri-nario y lo limpiamos con una torunda impregnada de desinfectante,siempre con un movimiento descendente.

Introducimos la sonda, previamente lubricada, lentamente y sin forzarhasta que comience a fluir la orina, entonces introducimos la sonda 2-3cm ms, retiramos la gua e inflamos el baln con el agua bidestilada.

Tiramos con suavidad de la sonda para comprobar que queda fijada.

b) Nios:

Colocamos al paciente en decbito supino con las piernas estiradas. Sujetamos el pene en posicin vertical con la mano no dominante, re-

traemos el prepucio y desinfectamos el meato urinario, ejecutando unmovimiento circular de dentro hacia afuera con una torunda impregna-da de desinfectante.


Introducimos la sonda, previamente lubricada, lentamente y sin forzarhasta que encontramos un tope, inclinamos el pene 45o aproximada-mente (esta posicin favorece el paso por la uretra prosttica) y conti-nuamos entrando la sonda hasta que comience a fluir la orina.

Introducimos la sonda 2-3 cm ms, retiramos la gua e inflamos el balncon el agua bidestilada.

Tiramos con suavidad de la sonda para comprobar que queda fijada.

4.8. Drenaje torcico

Consideraciones:

Los drenajes torcicos, son sistemas que permiten la salida e impiden la entra-da de la cavidad pleural de lquido o aire, permitiendo que se restablezca la din-mica respiratoria que se rompe con la presencia de derrame pleural o neumotrax.

Para introducir el drenaje se puede emplear el mtodo tradicional haciendouna incisin en la piel y diseccionando por planos hasta llegar a pleura parietal,o bien por el mtodo de Seldinger que no precisa instrumental. El lugar de inser-cin del tubo vara, y as si queremos drenar lquido se colocar en la zona msdeclive y en el caso de aire no importa tanto. La aspiracin se utiliza para facili-tar la reexpansin pulmonar.

El recipiente que se utiliza para la conexin al tubo de drenaje debe tener unsistema valvular que permita la salida de aire/lquido e impida su regreso, esto sedenomina sello de agua. Actualmente la mayora de los recipientes son com-pactos que presentan tres cmaras, la primera a la que va conectado el drenaje, lasegunda que acta de sello de agua y la ltima que sirve para controlar la succin.

Una vez diagnosticado el neumotrax: colocacin rpida de un tubo de trax.

Material:

Antisptico Anestsico local Gasas, guantes, paos estriles Seda para fijar el tubo Jeringa, aguja, caja de curas (c/mosquitos) Tubos de trax de varios calibres:

Prematuros 8F Recin nacidos 10F-12F Lactantes 12F-14F Nios 14F- 16F Adolescentes 16F-20F.


Colocacin del paciente:

Decbito supino. Cama incorporada unos 40. Brazo flexionado hacia arriba, hacia atrs. Posicin:

en Semi-Fowler y decbito dorsal si se ha de acceder al segundo espa-cio intercostal sobre lnea media clavicular para drenar aire (neumo-trax).

en Semi-Fowler y ligeramente lateralizado para acceder al 4.-6.espacio intercostal sobre lnea media axilar si lo que se pretende esdrenar lquidos (hidrotrax, hemotrax o empiema) ya que por efec-to de la gravedad tendern a acumularse en la base del pulmn.

Pleur-evac


Mtodo:

Se prepara la zona de insercin, rasurando la zona e impregnndola deantisptico, se prevee la conexin a un pleur-evac. La finalidad del tuboes hacer que salga el aire, sangre, lquido o pus; restablecer los valores degradientes de presin entre atmsfera e interior del trax, permitir laexpansin completa del pulmn.

Est indicado en neumotrax, hemotrax, empiema, derrame pleural. Comprobacin mediante RX de trax.

Complicaciones:

a) Durante la insercin del catter o tubo torcico

1. Neumotrax, por la puncin accidental del pulmn. Ocurre en un 11-30% de los casos. Su incidencia disminuye en gran medida si lo efectaun mdico experto, el paciente est sedado o es colaborador y si se rea-liza bajo control ecogrfico o bajo escopia.

2. Hemotrax, por la laceracin de los vasos intercostales.3. Lesin del nervio intercostal, con dolor local persistente.4. Laceracin de rganos abdominales (hgado, estmago o bazo) o torcicos

(aorta torcica, arteria o vena pulmonar o diafragma). Poco frecuente yms factible cuando se necesita la insercin baja del tubo torcico y ennios de ms corta edad.

5. Reaccin vaso-vagal, por sedo-analgesia insuficiente.6. Enfisema subcutneo, si parte de los orificios del catter de drenaje que-

dan fuera del espacio pleural o si la piel no queda bien precintada alre-dedor del punto de insercin.

b) Una vez instaurado el sistema cerrado o unidad descartable de drenaje torcico

1. Edema pulmonar e hipotensin grave cuando se produce una reexpansinexcesivamente rpida del pulmn colapsado o la extraccin de grandesvolmenes de derrame pleural, lquido o sangre en un corto periodo detiempo.

2. Neumotrax a tensin por la entrada masiva de aire exterior a la cavidadtorcica en caso de desconexin accidental o ruptura de la unidad; o poruna fuga de aire interna excesiva que no es liberada debido a un funcio-namiento incorrecto u oclusin del sistema.

3. Atelectasias o neumona secundarias a la inmovilidad del paciente y/o res-piraciones superficiales con escasa expasin torcica y acumulo conse-cuente de secreciones debido al temor al dolor o a una analgesia insufi-ciente.

4. Infeccin alrededor del punto de insercin por falta de asepsia o perma-nencia excesiva del drenaje (superior a los 7 das).


Bibliografa

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CAPTULO 5NOCIONES DE VENTILACIN MECNICA

NO INVASIVA EN PEDIATRAJess J. Aguaviva Bascuana

5.1. Concepto de VMNI. Modos ventilatorios

La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) se define como todo modo desoporte ventilatorio que se aplica al paciente sin la utilizacin de un tubo endo-traqueal.

Este soporte puede administrarse de dos formas diferentes: mediante la apli-cacin de presin positiva en trax o mediante la aplicacin de presin negativaen trax y abdomen, si bien la primera modalidad es la ms comnmente em-pleada en la actualidad.

Se conocen las siguientes modalidades de presin positiva:

Ventilacin mecnica controlada (CMV). Todo el soporte ventilatorio losuministra el respirador, no siendo necesario un es

soporte vital en la edad pediatrica medilibros.com

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