Presentacin de PowerPoint

Divertculos del ClonCongreso Mdico NacionalDr Pablo Alvarado DvilaUnidad de Ciruga Colorrectal-Hospital MxicoDivertculos del Clon

Patologa mdica funcional con complicaciones orgnicas quirrgicas

PATOGENESISProtrusin sacular

Pseudodivertculos(pulsin)

Segmentacin exagerada-contraccin muscular

Divertculos del ClonPrevalencia difcil de determinar.

Asintomticos

Incertidumbre en el manejo

20-60% Poblacin

Enf. de pases desarrollados (Denis Burkitt)

Problema sanitario de primer orden75% Diverticulosis16% Requieren algn tratamiento10-25% Diverticulitis60% de todas las peritonitis10-20% Diverticulitis requieren cirugaAlta morbilidadAlto % de estomas permanentes

CLASIFICACINDiverticulosis asintomtica- sintomtica

Diverticulitis aguda complicada-no complicada

Enfermedad diverticular crnica sintomtica

QUE CRITERIOS HAY VIGENTES EN SU MANEJO?Historia clnica completa Diagnstico correcto

Exmen fsico detallado Extensin de proceso inflamatorio Complicaciones

Instaurar tto ambulatorio Ingreso hospitalario-Ciruga de urgenciaPruebas tiles

Rayos XInespecficoInsuf. InformacinSupino-Carece sensibilidad(Anh,SH.Radiology.2002)

Enema con contrasteBuena herramienta-Deshuso(componente extraparietal importante en estadificacin)Sensibilidad 62-94%,estudios retrospectivos(Wong,W.D.,Wexner,S.D.Dis Colon Rectum.2000)

Pruebas tilesEcografaBarato,accesible,sin efectos secundariosUtil en mujeres-Dx alternativosOperador dependienteSensibilidad 91%-Especificidad media 98%,en estudios retrospectivos

Podra ser,ante la falta de TAC,la primera prueba en pacientes con sospecha de diverticulitis.Pruebas tilesTAC es la prueba ms eficaz para diagnstico y estadificacin de enf. diverticular. Aade tratamiento y tiene valor pronstico de recadas y de respuesta a tratamiento.Ambrosetti,P .Eur Radiol.2002 Nivel de evidencia 2;Janes,S.BMJ.2006;332:271-275 grado de recomendacin B

RMNTiempo de realizacin prolongadoFalta de colaboracin de pacientes gravesFalta de identificacin de aire libre

Manejo mdico y quirrgicoTratamiento ambulatorio.Cuando?

80% Diverticulitis aguda responden a tto conservador(flemn-reaccin mesentrica regional)

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA

CORRECTO DIAGNSTICO-ESTADIFICACIN(TAC) ABSESOS PERICOLICO< 2CM TOLERANCIA ORAL COLABORACIN DEL PTE Y ENTORNO NO COMORBILIDADES

Mizuki,A,et al.Aliment Pharmacol Ther.2005;21:889-897

FASE AGUDARestriccin de alimentos y aguaRecomendar dieta baja en residuosRestringir dieta y permitir slo lquidos claros

No hay evidencia que soporte ninguno de esos regmenes. Marvin L. Corman.Cormans Colon and Rectal Surgery.Sixth Ed.2013

TERAPIAS MDICAS EMERGENTESCules son sus efectos en la diverticulitis no complicada?

META: Disminuir inflamacin aguda Prevenir recurrencia Manejo de sx crnicosFIBRAAlguna evidencia de su factor protector para prevenir el desarrollo de diverticulosis y ha sido tradicional su uso para prevencin de diverticulitis.

No claro que mejore sntomas.BMJ 2011;343:d4131. Nivel evidencia 4-Recomendacin D

Las recomendaciones de ingesta de dieta rica en fibra estan basadas en niveles de evidencia inconsistentes,para prevencin de recurrencias.Unlu et al.Int J Colorectal Dis.2012;27(4):419-427Arden M. Morris,MD.JAMA.2014;311(3):287-297

Fibra - Rifaximina

Cierto efecto sintomtico pero no ha demostrado un efecto preventivo sobre brote de diverticulitis.Biondo.Colorectal Disease,2012Papi,C et al.Aliment Pharmacol Ther.1995Latella,G et al.Int J Colorectal Dis.2003

Antiinflamatorios

Aminosalicilatos tienen amplio espectro antiinflamatorio e interfieren en la interaccin de bacterias intestinales con clulas epiteliales.

Mesalazina

Estudio comparativo mesalazina vs rifaximina,demostr reduccin significativa de sntomas despus de 6-12 meses de terapia con mesalazina. Comparato G. et al.Dig Dis Sci.2007;52(11):2934-2941

Comparacin no randomizada de rifaximina-mesalazina vs rifaximina sola,demostr 3% de recurrencia en grupo de terapia combinada contra un 13 % con terapia de rifaximina sola. Tursi A, et al. Dig Liver Dis.2002

La respuesta al tto con mesalazina refuerza la idea de que la enf. diverticular es una enfermadad inflamatoria crnica del intestino y que la diverticulitis recidivante pudiera ser que se controle alterando la respuesta inflamatoria. Faltan estudios y no evidencia suficiente en la actualidad. Biondo,Colorectal Disease,2012.TERAPIA ANTIBIOTICA

TERAPIA ANTIBIOTICAProgresiva reduccin de su uso, en el manejo de diverticulitis aguda no complicada..Estudios prospectivos randomizados,no han mostrado ventajas de antibiticos I.V. sobre orales. Arden M. Morris,MD et al.JAMA.2014

A pesar de las guas publicadas,los mejores datos disponibles no soportan el uso de antibiticos, y estos tampoco tienen efecto en las complicaciones,necesidad de ciruga,o rangos de recurrencia.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRURGICOCiruga electiva?, cuando realizar?

Clasificar-Estadificar(utilizar mismo lenguaje)Excluir CCR,colitis inflamatorias,clon irritableNo curativa: 30% persiste, 10% recurreControl de sntomas: No gran evidencia Complic. crnicas(estenosis,fstulas,sangrado)Preventiva: Individualizado-Tendencia conservadora

Basados en estudios de Parks del ao 1969 y Farmakis 1994

Guas clnicas de las principales asociaciones internacionles de coloproctologa recomiendan:

Realizar ciruga electiva despus de dos episodios de diverticulitis no complicada o tras un episodio en pacientes jvenes.

Con cada nuevo episodio,los pacientes responden menos a tto mdico(70-80% tras primer ataque y slo 6% tras el tercero),y las complicaciones son ms frecuentes.

CUESTIONADO EN RECIENTES PUBLICACIONES GUAS DE ASCRS 2006: DEBE INDIVIDUALIZARSE

En ocasiones, la ciruga no es el final de la enfermedadEntre 27-33% tienen sntomas persistentes y 1-10% presentan nuevos episodios de diverticulitis.Janes,S et al.Elective surgery after acute diverticulitis.Br J Surg. 2005

Las recurrencias complicadas despus de recuperarse de un episodio de diverticulitis no complicada,ocurre en menos 5% de pacientes manejados sin ciruga.Shaikh S et al.Outcome of a conservative policy for managing acute sigmoid diverticulitis.Br J Surg.2007.Eglinton T,Nguyen T et al. Patterns of recurrence in patients with acute diverticulitis. Br J Surg. 2010.

La ocurrencia de mltiples subsecuentes episodios no aumenta el riesgo de complicaciones mayores de diverticulitis. Arden M. Morris,et al.Sigmoid Diverticulitis.A Systematic Review.JAMA.2014

5-25% de pacientes postoperados tienen sntomas abdominales recurrentes o no resueltos. Binda GA et al. Multicentre observacional study of the natural history of left-sided acute diverticulitis. Br J Surg. 2012

El riesgo de futura ciruga de emergencia en pacientes con diverticulitis no complicada es de aproximadamente 4-7%.Arden M. Morris et al. JAMA. 2014

En cifras globales,slo un 5.5% de pacientes jvenes,que se recuperaron de un episodio no complicado de diverticulitis requeri una colectoma durante un seguimiento de 14 aos. Salem,L et al. The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. J Am Coll Surg.2004.

La historia natural en pacientes jvenes no est suficientemente aclarada,ya que no se ha demostrado que los jvenes tengan un mayor riesgo de complicaciones o de ataques recidivantes. Estudios recientes no han confirmado que en ellos la enfermedad sea ms agresiva. Hay muy poca evidencia que apoye la reseccin tras el primer episodio.Biondo,S et al. Acute colonic diverticulitis in patients under 50 years of age. Br J Surg. 2002.

Regenbogen SE et al. Surgery for diverticulitis in the 21 st century. A systematic review. JAMA Surg.2014

CONCLUSIONESEstudios en relacin a enfermedad diverticular presentan limitaciones,asociado a bajos niveles de evidencia,muchos de ellos retrospectivos,observacionales,cortos perodos de seguimiento,que limitan su interpretacin.

Son necesarios estudios prospectivos de tratamientos emergentes para mejorar el manejo de la enfermedad diverticular.

El manejo sigue siendo controversial,pero,datos recientes sugieren la reduccin de intervenciones quirrgicas,para pacientes con diverticulitis no complicada y recurrente.

Muchas GraciasDr Pablo Alvarado Dvila