It is a lot more important to be It is a lot more important to be a little overweight and a little overweight and

physically fit than to be lean physically fit than to be lean and lazy.and lazy.

ESENTA SDM METABOLICESENTA SDM METABOLIC CIRCUMFERINTA TALIEI MARE=OBEZITATE CIRCUMFERINTA TALIEI MARE=OBEZITATE

ABDOMINALAABDOMINALA GRASIME VISCERALA=RISC PREDIABETGRASIME VISCERALA=RISC PREDIABET SDM METABOLIC =INFLAMATIE +REZISTENTA LA SDM METABOLIC =INFLAMATIE +REZISTENTA LA

INSULINAINSULINA CRITERIICRITERII TRATAMENTTRATAMENT

ESENTA DISLIPIDEMIEESENTA DISLIPIDEMIE HDL-C MIC CU TG MARI=LDL mici si dense, HDL-C MIC CU TG MARI=LDL mici si dense,

risc mare de aterosclerozarisc mare de ateroscleroza Prima tinta terapeutica:LDL-C (lower the Prima tinta terapeutica:LDL-C (lower the

best)best) A doua tinta terapeutica:non HDL-C (este A doua tinta terapeutica:non HDL-C (este

LDL-C +30 mg/dl)LDL-C +30 mg/dl) Calitatea si cantitatea HDL este importantaCalitatea si cantitatea HDL este importanta Statinele scad Colesterolul, fibratii scad TGStatinele scad Colesterolul, fibratii scad TG

FACTORII DE RISC FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

SHCADF (factori majori)SHCADF (factori majori) ALTGORITMI: Framingham, Score- ALTGORITMI: Framingham, Score-

valoare buna , dar limitatavaloare buna , dar limitata Alti factori de risc cardiovasculariAlti factori de risc cardiovasculari

MARKERI BIOLOGICI IN SDM MARKERI BIOLOGICI IN SDM CORONARIAN ACUTCORONARIAN ACUT

Mb-val negative exclud IMA, de Mb-val negative exclud IMA, de incredere in primele 6 oreincredere in primele 6 ore

CK-MB, marker cardiac de prima linie, CK-MB, marker cardiac de prima linie, nu detecteaza leziunile minore nu detecteaza leziunile minore cardiace, detecteaza reinfarctizareacardiace, detecteaza reinfarctizarea

Troponine, cu cea mai buna SB si SP si Troponine, cu cea mai buna SB si SP si se determina la >6h de la debutul se determina la >6h de la debutul smpt.smpt.

ECHILIBRUL ACIDO-BAZICECHILIBRUL ACIDO-BAZIC De recunoscut acidozele De recunoscut acidozele

(metab/resp) si alcalozele (metab/resp) si alcalozele (metab/resp) (metab/resp)

De recunoscut dezechilibrele acido-De recunoscut dezechilibrele acido-bazice simple sau mixtebazice simple sau mixte

ETILISMUL CRONICETILISMUL CRONIC Macrocitoza MCV >100%Macrocitoza MCV >100% HiperuricemieHiperuricemie GGT crescutaGGT crescuta hiperTG-miehiperTG-mie Izoforme ale transferineiIzoforme ale transferinei

NAFLDNAFLD NAFL(depozit TG, in ficat)NAFL(depozit TG, in ficat) NASH (inflamatie, necroza, apotoza NASH (inflamatie, necroza, apotoza

in hepatocite; AG crescuti in ficat det in hepatocite; AG crescuti in ficat det stres oxidativ si inflamatie)stres oxidativ si inflamatie)

cirozaciroza

ENZIMOLOGIE CLINICENZIMOLOGIE CLINICĂĂ-partea a--partea a-11-a-a

Viteza intrării în sange

Activitatea enzimatică serică

Viteza îndepărtării

Inhibitie

Viteza sintezei Masa ţesutului producator al enzimei

Leziuni tisulare

Clearance Inactivare

Factori care afectează activitatea enzimatică serică

Inductie

AmilazaAmilaza pancreasul -izoenzima pancreasul -izoenzima P P (40%)(40%)

-alte -alte ssurse (glanda salivară, viscere urse (glanda salivară, viscere abdominale, tumori osoase, pulmonare, abdominale, tumori osoase, pulmonare, esofag) - izoenzima esofag) - izoenzima SS (60%) (60%)

T1/2T1/2=48 ore=48 ore

ClearanceClearance –renal –renal

HiperamilazemieHiperamilazemie valori >3xNvalori >3xN: pancreatita acută: pancreatita acută

valori <3xNvalori <3xN -boli ac. abd.: ulcer perforat, ocluzie intestin, infarct -boli ac. abd.: ulcer perforat, ocluzie intestin, infarct

mezenteric, sarcină ectopică ruptă, colecistită acută etc;mezenteric, sarcină ectopică ruptă, colecistită acută etc;-boli ale glandelor salivare -boli ale glandelor salivare -spasm sfincter Oddi, post-morfină-spasm sfincter Oddi, post-morfină-disfuncţia glomerulară-disfuncţia glomerulară-cetoacidoza diabetică (reacţie fals pozitivă)-cetoacidoza diabetică (reacţie fals pozitivă)-macroamilazemia (amilaza serică formează -macroamilazemia (amilaza serică formează

complexe cu Ig şi nu mai poate filtra renal).complexe cu Ig şi nu mai poate filtra renal).

LIPAZALIPAZA►►LocalizareLocalizare -preponderent în pancreas;-preponderent în pancreas; -redusă în mucoasa gastrointestinală, leucocite, adipocite;-redusă în mucoasa gastrointestinală, leucocite, adipocite;

►► T1/2T1/2 =14 zile =14 zile

►►ClearanceClearance-urinar-urinar

►►Semnificaţie clinicăSemnificaţie clinică Lipaza serică se determină când există suspiciunea de Lipaza serică se determină când există suspiciunea de

pancreatita acută.pancreatita acută.

o valoare crescută amplifică semnificaţia diagnostică şi o valoare crescută amplifică semnificaţia diagnostică şi specificitatea hiperamilazemieispecificitatea hiperamilazemiei

raportul lipaza/amilaza serică raportul lipaza/amilaza serică -m-mult crescut în pancreatita ult crescut în pancreatita alcoolicăalcoolică

dg retrospectiv al pancreatitei acute (T1/2 >> T1/2 amilaza dg retrospectiv al pancreatitei acute (T1/2 >> T1/2 amilaza serica)serica)

Caz clinic 1Caz clinic 1 O femeiO femeiee, 70 ani, vine , 70 ani, vine la medic la medic pentru icter, durere pentru icter, durere în etajul în etajul

abdominal superior, vărsături, greaţă. Durerile s-au instalat abdominal superior, vărsături, greaţă. Durerile s-au instalat în urmă cu citeva zile. A luat acetaminofen pentru în urmă cu citeva zile. A luat acetaminofen pentru osteoartrită, eritromicină pentru o infecţie de tract osteoartrită, eritromicină pentru o infecţie de tract respirator.respirator.

Analize: Analize: ALAT ALAT 105 105 u/L (N=5-35)u/L (N=5-35)ASAT ASAT 65 65 u/L (N=5-40)u/L (N=5-40)lipaza 105 u/L (N lipaza 105 u/L (N <<110 u/L)110 u/L)Bili total Bili total 2020 mg/dL (N mg/dL (N << 1.2 mg/dL) 1.2 mg/dL)GGT = GGT = 150150 u/L (0-30 u/L) u/L (0-30 u/L)ALP = ALP = 360 360 u/L (N u/L (N << 120 u/L) 120 u/L)eozinofile eozinofile 10%10% (0-4%) (0-4%)

FOSFATAZA ALCALINĂFOSFATAZA ALCALINĂ

50-70%: izoenzima 50-70%: izoenzima oossoasăoasă (în (în osteoblaste şi nu în osteoclaste);osteoblaste şi nu în osteoclaste);

30-50%: izoenzima 30-50%: izoenzima hepaticăhepatică (mb (mb hepatocit, la polul biliar, iar sărurile hepatocit, la polul biliar, iar sărurile biliare au efect inductor enzimatic)biliare au efect inductor enzimatic)

0-20% : izoenzima 0-20% : izoenzima intestinalăintestinală izoenzima izoenzima placentarăplacentară izoenzima atipicăizoenzima atipică Reagan (cancer) Reagan (cancer)

CREŞTERI FIZIOLOGICECREŞTERI FIZIOLOGICE

nou născuţii prematuri nou născuţii prematuri --5 5 xLSN xLSN adult;adult; copilărie copilărie - - 2,52,5x LSN ax LSN adult;dult; în sarcină, în trimestrul IIIîn sarcină, în trimestrul III >>22xNxN -- se se

menţin crescute timp de 3 săptămâni menţin crescute timp de 3 săptămâni postpartum;postpartum;

după 60 ani (b. Paget subclinică).după 60 ani (b. Paget subclinică).

Creşteri patologice FACreşteri patologice FA Afecţiuni hepatobiliare:Afecţiuni hepatobiliare: -valori -valori >3xN:>3xN: colestazacolestaza prin obstrucţie biliară (calculul de prin obstrucţie biliară (calculul de

coledoc şi cancerul de cap de pancreas)coledoc şi cancerul de cap de pancreas) -valori -valori < 3xN< 3xN: afecţiuni biliare acute, abcese, tumori : afecţiuni biliare acute, abcese, tumori

primare şi secundare hepatice, primare şi secundare hepatice, hepatopatii hepatopatii cronice (ciroză).cronice (ciroză).

Boli osoaseBoli osoase (reflectă activitatea osteoblastelor) (reflectă activitatea osteoblastelor) - valori- valori >3xN >3xN:: boala Paget osoasă, osteomalacie, rahitism; boala Paget osoasă, osteomalacie, rahitism;

DE CE CRESTE IN B. PAGET?DE CE CRESTE IN B. PAGET? -valori-valori <3xN<3xN: : regenerare osoasă după fracturi, tumori regenerare osoasă după fracturi, tumori

osoase primare şi secundare, osteomielită, carcinom osoase primare şi secundare, osteomielită, carcinom metastatic.metastatic.

VALORI NORMALEVALORI NORMALE: osteoporoză, mielom multiplu, tumori : osteoporoză, mielom multiplu, tumori osoase localizate strict pe osteoclasteosoase localizate strict pe osteoclaste

Caz clinic 2Caz clinic 2 Baiat de 16 ani cu epilepsie care a inceput sa nu Baiat de 16 ani cu epilepsie care a inceput sa nu

mai fie controlata bine cu tratamentul obisnuitmai fie controlata bine cu tratamentul obisnuit Parintii il suspecteaza ca ar consuma alcool.Parintii il suspecteaza ca ar consuma alcool. Cum ar putea fi confirmat sau exclus consumul de Cum ar putea fi confirmat sau exclus consumul de

alcool?alcool?

Caz clinic 2Caz clinic 2GGT 82 u/L (N 6-37u/L) GGT 82 u/L (N 6-37u/L) Sustine aceasta analiza consumul de alcool sau nu? Ce Sustine aceasta analiza consumul de alcool sau nu? Ce analiză analiză aaţţi mai i mai cere?cere?

FA 520 u/L (N <110 u/L)FA 520 u/L (N <110 u/L)

Si GGT si FA Si GGT si FA sunt sunt crescutecrescute de de către către anticonvulsivanteanticonvulsivante (mec diferite) (mec diferite).. În timp ce În timp ce GGT este indusa GGT este indusa de de alcoolalcool,, FA nu este indusa de alcool. FA nu este indusa de alcool. În În cazul prezent, fiind ambcazul prezent, fiind ambeele crescute probabil nu e din cauza alcoolului.le crescute probabil nu e din cauza alcoolului.

FA poate fi crescută la un copil în creştere pina la 3xN. În cazul prezent e FA poate fi crescută la un copil în creştere pina la 3xN. În cazul prezent e >3xN>3xN

Tratamentele prelungite cu antiepileptice (fenitoina, fenobarbital, etc) pot determina osteomalacie si creşterea fosfataza alcalina de origine osoasa!!! (chiar daca uneori nivelul total de FA este normal). Anticonvulsivantele inhiba secretia de calcitonina, ceea ce duce la o crestere a resorbtiei osoase si modificari ale nivelului de FA.

Caz clinic 3Caz clinic 3 Copil cu echimoze multiple este consultat Copil cu echimoze multiple este consultat

pt infectie respiratorie.pt infectie respiratorie. AnalizeAnalize

FA 1150 U/l (N 115-340 la copii)FA 1150 U/l (N 115-340 la copii) fosfati Nfosfati N GGT 30 u/L (N 6-37)GGT 30 u/L (N 6-37) Ser hemolizatSer hemolizatCARE ESTE CARE ESTE CAUZA CRESTREII FACAUZA CRESTREII FA?? POATE FI HEMOLIZA SERULUI?POATE FI HEMOLIZA SERULUI?

FOSFATAZA ACIDĂFOSFATAZA ACIDĂ

LocalizareLocalizare: - : - prostată prostată (secretată în ductul prostatic şi (secretată în ductul prostatic şi ulterior ajunge în uretră);ulterior ajunge în uretră);

-altele: eritrocit, trombocite, os, ficat, splină-altele: eritrocit, trombocite, os, ficat, splină

NU se utilizează pentru screeningul cancerului de prostată NU se utilizează pentru screeningul cancerului de prostată

VALORI CRESCUTEVALORI CRESCUTE hipertrofia benignă de prostată;hipertrofia benignă de prostată; prostatită, după cateterism pentru investigaţii urologice;prostatită, după cateterism pentru investigaţii urologice; cancerul de prostatăcancerul de prostată ( (ddgg tardiv tardiv!)!) Altele: Altele: boala Paget, lipidoze, trombocitemieboala Paget, lipidoze, trombocitemie

VALORI NORMALEVALORI NORMALE:: carcinomul prostatic cu celule carcinomul prostatic cu celule nediferenţiatenediferenţiate

Antigenul specific prostatic Antigenul specific prostatic (PSA)(PSA)

N < 4ng/mLN < 4ng/mL Triada diagnostica pt cancer (PSA + biopsie + eTriada diagnostica pt cancer (PSA + biopsie + ecografie cografie

endoendorectala)rectala) BUN sau NU PT SCREENING CANCER PROSTATIC?BUN sau NU PT SCREENING CANCER PROSTATIC?

Se Se repetărepetă la 5 ani – pt virste 45-50 ani (mai des pt > 50 la 5 ani – pt virste 45-50 ani (mai des pt > 50 aniani))

Cancerul prostatic are evolutie lentCancerul prostatic are evolutie lentă.ă. locul II- ca incidenta locul II- ca incidenta locul VI- ca mortalitatelocul VI- ca mortalitate

Patternuri PSA si utilitatea Patternuri PSA si utilitatea inteinterrventiei agresiveventiei agresive//biopsiebiopsieii

1) 80 ani cu PSA 20 ng/ml, cu probleme 1) 80 ani cu PSA 20 ng/ml, cu probleme cardiacecardiace

2) 50 ani cu PSA 20 ng/dl2) 50 ani cu PSA 20 ng/dl

3) 65 ani cu PSA 100 ng/dl, ficat metastatic3) 65 ani cu PSA 100 ng/dl, ficat metastatic

4) 50 ani PSA 8 ng/dl4) 50 ani PSA 8 ng/dl

DIETADIETA Prescrierea unei diete normocalorice, Prescrierea unei diete normocalorice,

hipocaloricehipocalorice Prescrierea unei diete la un diabeticPrescrierea unei diete la un diabetic Prescrierea dietei parenteralePrescrierea dietei parenterale

DIETADIETA Carbohydrate 55%, lipids 30%, proteins 15%Carbohydrate 55%, lipids 30%, proteins 15% Saturated fatty acids less than 10% , a ratio for Saturated fatty acids less than 10% , a ratio for

fatty acids fatty acids ωω-6/-6/ωω-3<5/1,-3<5/1, cholesterol<300 mg/daycholesterol<300 mg/day

At least five servings of At least five servings of vegetable and fruitsvegetable and fruits

<5 g salt/day<5 g salt/day 25-30 g fibers/day25-30 g fibers/day

Dieta pt diabetul zaharatDieta pt diabetul zaharat Permise:carne,peste, branzeturi, grasimi, Permise:carne,peste, branzeturi, grasimi,

oua, precum si legumeoua, precum si legume Permise , dar obligatoriu cantarite:paine Permise , dar obligatoriu cantarite:paine

(50%HC), cartofi, paste fainoase, mazare, (50%HC), cartofi, paste fainoase, mazare, fasole boabe, gris(20%HC), lapte (4%HC), fasole boabe, gris(20%HC), lapte (4%HC), pepene verde, grepfruits (5%HC), pepene verde, grepfruits (5%HC), banane, struguri, pere, arahide(20%HC), banane, struguri, pere, arahide(20%HC), fructe proaspete (10%HC )fructe proaspete (10%HC )

Indice glicemicIndice glicemic Alimente cu indice glicemic foarte mare, peste Alimente cu indice glicemic foarte mare, peste

100:cornuri, glucoza, maltoza, orez, prajituri cu 100:cornuri, glucoza, maltoza, orez, prajituri cu orez, paine albaorez, paine alba

Alimente cu indice glicemic mare, 80-Alimente cu indice glicemic mare, 80-100:Banane, orez brun, morcovi, porumb, mango, 100:Banane, orez brun, morcovi, porumb, mango, musli, cartofi, struguri, paine integralamusli, cartofi, struguri, paine integrala

Indicele glicemicIndicele glicemic Alimente cu indice glicemic moderat (50-80): Alimente cu indice glicemic moderat (50-80):

fasole boabe, portocale, mazare, cartofi fasole boabe, portocale, mazare, cartofi crocanti, paine neagra de secara, paste crocanti, paine neagra de secara, paste fainoasefainoase

Alimente cu indice glicemic mic (30-50):mere, Alimente cu indice glicemic mic (30-50):mere, pere, iaurt, lapte, piersicipere, iaurt, lapte, piersici

Alimente cu indice glicemic foarte mic (sub 30)Alimente cu indice glicemic foarte mic (sub 30) Unt, branza, oua, peste, fructoza, grepfrut, Unt, branza, oua, peste, fructoza, grepfrut,

carne, legume verzi, alune, prune, soiacarne, legume verzi, alune, prune, soia

Complicatiile vasculare din Complicatiile vasculare din diabetul zaharatdiabetul zaharat

Complicatii microvasculareComplicatii microvasculare RetinopatieRetinopatie NeuropatieNeuropatie NefropatieNefropatieComplicatii macrovasculareComplicatii macrovasculare IMAIMA AVCAVC Arteriopatie obstructiva cronicaArteriopatie obstructiva cronica

CELE 4 CAI PRIN CARE HIPERGLICEMIA CELE 4 CAI PRIN CARE HIPERGLICEMIA INDUCE LEZIUNI CELULAREINDUCE LEZIUNI CELULARE

HIPERGLICEMIA CRESTE SINTEZA DE HIPERGLICEMIA CRESTE SINTEZA DE ANION SUPEROXID IN MITOCONDRIEANION SUPEROXID IN MITOCONDRIE

LEZIUNILE DETERMINATE DE LEZIUNILE DETERMINATE DE HIPERGLICEMIE VIA PKCHIPERGLICEMIE VIA PKC

HIPERGLICEMIA SI HIPERGLICEMIA SI INACTIVAREA ENZIMEI INACTIVAREA ENZIMEI

GLICOLITICEGLICOLITICE

HIPERGLICEMIA SI LEZIUNILE HIPERGLICEMIA SI LEZIUNILE CELULARECELULARE

Modificari in celulele endoteliale Modificari in celulele endoteliale macrovascularemacrovasculare

NUTRITIA ENTERALANUTRITIA ENTERALA NUTRIŢIA ENTERALĂNUTRIŢIA ENTERALĂ -se face prin: tub nasogastric, tub nasoduodenal sau -se face prin: tub nasogastric, tub nasoduodenal sau

gastrostomăgastrostomă -se aplică în: anorexie, traumatism cranian, accidente -se aplică în: anorexie, traumatism cranian, accidente

vasculare cerebralevasculare cerebrale -are drept complicaţii: blocajul tubului, eroziunile -are drept complicaţii: blocajul tubului, eroziunile

esofagiene, vărsăturile şi diareeaesofagiene, vărsăturile şi diareea -are următoarele complicaţii: retenţie gastrică, diaree -are următoarele complicaţii: retenţie gastrică, diaree

netratabilă, ocluzie intestinală, mucoasa intestinală netratabilă, ocluzie intestinală, mucoasa intestinală afectată, şoc circulatorafectată, şoc circulator

-asigură necesarul caloric zilnic de 1700-2500kcal-asigură necesarul caloric zilnic de 1700-2500kcal

EFECTE EXCES CALORIC IN EFECTE EXCES CALORIC IN NUTRITIA ENTERALANUTRITIA ENTERALA

-excesul de hidraţi de carbon şi de lipide -excesul de hidraţi de carbon şi de lipide poate determina depunerea lipidelor la poate determina depunerea lipidelor la nivel pulmonarnivel pulmonar

-excesul de hidraţi de carbon şi de lipide -excesul de hidraţi de carbon şi de lipide poate determina steatoza hepaticăpoate determina steatoza hepatică

-excesul de hidraţi de carbon determină o -excesul de hidraţi de carbon determină o producere crescută a dioxidului de carbon producere crescută a dioxidului de carbon (CO2(CO2agravează insuficienţa respiratorie)agravează insuficienţa respiratorie)

-excesul de hidraţi de carbon determină -excesul de hidraţi de carbon determină hiperglicemiehiperglicemie

AVANTAJE NUTRIŢIE AVANTAJE NUTRIŢIE ENTERALĂ FAŢĂ DE CEA ENTERALĂ FAŢĂ DE CEA

PARENTERALĂPARENTERALĂ

Cost de 2-3 ori mai micCost de 2-3 ori mai mic Frecvenţa pneumoniilor este scăzutăFrecvenţa pneumoniilor este scăzută Se menţine sistemul imun la nivelul Se menţine sistemul imun la nivelul

mucoasei intestinalemucoasei intestinale

Balanta N la pacientul din Balanta N la pacientul din ATIATI

2L urina in 24 ore, cu conc de 150mmol/L uree2L urina in 24 ore, cu conc de 150mmol/L uree 300 mmol uree=600mmol azot300 mmol uree=600mmol azot 0,6 moli azot =8,4 g azot0,6 moli azot =8,4 g azot Ureea reprezinta 80% din N urinar: 10,5 g Ureea reprezinta 80% din N urinar: 10,5 g

total N urinartotal N urinar 2g de azot se elimina prin transpiratie si 2g de azot se elimina prin transpiratie si

scaun-scaun-12,5 g se pierd12,5 g se pierd 1g N este echivalent cu 6.25 g proteine, deci 1g N este echivalent cu 6.25 g proteine, deci

12,5 g azot=78g proteine12,5 g azot=78g proteine

Necesarul de G/L/P in Necesarul de G/L/P in alimentatia alimentatia parenteralaparenterala

15g azot/zi=94g proteine15g azot/zi=94g proteine Se amesteca sol. 10%aa cu 20% Se amesteca sol. 10%aa cu 20%

glucoza , fiecare avand 500 ml.glucoza , fiecare avand 500 ml. 20% lipovenos20% lipovenos

MECANISMUL POTENŢIAL MECANISMUL POTENŢIAL CARCINOGEN AL CONSUMULUI CARCINOGEN AL CONSUMULUI CRESCUT DE CARNE ŞI GRĂSIMI CRESCUT DE CARNE ŞI GRĂSIMI

MECANISMUL POTENŢIAL MECANISMUL POTENŢIAL ANTICARCINOGEN AL FIBRELOR ANTICARCINOGEN AL FIBRELOR ALIMENTAREALIMENTARE

  ANTIOXIDANŢIAFECŢIUNEbeta-carotenCancer ANTIOXIDANŢIAFECŢIUNEbeta-carotenCancer pulmonarpulmonar

Vitamina CCancer de stomacVitamina CCancer de stomac Acid folicCancer de colonAcid folicCancer de colon Vitamina C,E şi carotenCataractaVitamina C,E şi carotenCataracta Broccoli (sulforafan)Cancer de esofag, cancer de Broccoli (sulforafan)Cancer de esofag, cancer de

sânsân Varza (izotiocianaţi)Cancer pulmonarVarza (izotiocianaţi)Cancer pulmonar Roşii (licopena)Cancer de prostatăRoşii (licopena)Cancer de prostată UUsturoi (quercetin)Cataracta, cancer de colon, sturoi (quercetin)Cataracta, cancer de colon,

osteoporozaosteoporoza Lactobacillus acidofilusCancer de colonLactobacillus acidofilusCancer de colon FibreCancer de colon, diverticuliFibreCancer de colon, diverticuli Untura de peşteCancer de sân, pancreas, prostatăUntura de peşteCancer de sân, pancreas, prostată