enzimología en infarto cardiaco

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Page 1: Enzimología en Infarto Cardiaco
Page 2: Enzimología en Infarto Cardiaco

INTRODUCCIÓN

La enzimología clínica es la aplicación del conocimiento de las enzimas

(proteínas especializadas en la catálisis de reacciones orgánicas) al

diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad.

Aunque son raras las enzimas exclusivas de un tejido, la alteración de la

concentración sérica de un enzima determinada orienta sobre los tejidos más

probablemente afectados. Además, muchas enzimas muestran distintas formas

moleculares (isoenzimas) características de distintos tejidos.

El análisis isoenzimático de la enzima cuya concentración sérica se encuentra

alterada a menudo aporta información adicional sobre las causas de dicha

alteración.

Muy frecuentemente la información deseada se obtiene examinando dos

o más enzimas séricas ej. Una alteración en los niveles normales y tiempo de

aparición de la enzima Creatinfosfoquinasa (CPK) me puede dar un

diagnostico de un posible trastorno a nivel cardiaco.

ENZIMOLOGÍA EN PACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO

Page 3: Enzimología en Infarto Cardiaco

ANATOMÍA DEL CORAZÓN

El corazón es un órgano mutuo hueco cuya función es de bombear la sangre a

través de los vasos sanguíneos del organismo. Se sitúa en el mediastino

anterior en donde está rodeado por una membrana fibrosa gruesa llamada

pericardio. Esta envuelto laxamente por el saco pericárdico que es un saco

seroso de doble pared que encierra al corazón. El pericardio esta formado por

una capa Parietal y una capa Serosa. Rodeando a la capa de pericardio

parietal está la fibrosa, formado por tejido conectivo y adiposo. La capa serosa

del pericardio interior secreta líquido pericárdico que lubrica la superficie del

corazón, para aislarlo y evitar la fricción mecánica que sufre durante la

contracción. Las capas fibrosas externas lo protegen y separan.

El corazón se compone de tres tipos de músculo cardíaco principalmente:

Músculo auricular

Músculo ventricular

Fibras musculares excitadoras y conductoras especializadas.

Estos se pueden agrupar en dos grupos, músculos de la contracción y

músculos de la excitación. A los músculos de la contracción se les encuentran:

músculo auricular y músculo ventricular; a los músculos de la excitación se

encuentra: fibras musculares excitadoras y conductoras especializadas.

Localización anatómica

El corazón se localiza en el mediastino anterior inferior medio, entre el segundo

y quinto espacio intercostal, izquierdo. El corazón está situado de forma

oblicua: aproximadamente dos tercios a la izquierda del plano medio y un tercio

a la derecha. El corazón tiene forma de una pirámide inclinada con el vértice en

el “suelo” en sentido anterior izquierdo; la base, opuesta a la punta, en sentido

posterior y 3 lados: la cara diafragmática, sobre la que descansa la pirámide, la

cara esternocostal, anterior y la cara pulmonar hacia la izquierda.

Page 4: Enzimología en Infarto Cardiaco

Estructura del corazón

De dentro a fuera el corazón presenta las siguientes capas:

El endocardio, una membrana serosa de endotelio y tejido conectivo de

revestimiento interno, con la cual entra en contacto la sangre. Incluye

fibras elásticas y de colágena, vasos sanguíneos y fibras musculares

especializadas, las cuales se denominan Fibras de Purkinge. En su

estructura encontramos las trabéculas carnosas, que dan resistencia

para aumentar la contracción del corazón.

El miocardio, el músculo cardíaco propiamente dicho; encargado de

impulsar la sangre por el cuerpo mediante su contracción. Encontramos

también en esta capa tejido conectivo, capilares, capilares linfáticos y

fibras nerviosas.

Page 5: Enzimología en Infarto Cardiaco

El epicardio, es una capa fina serosa mesotelial que envuelve al

corazón llevando consigo capilares y fibras nerviosas. Esta capa se

considera parte del pericardio seroso.

Morfología cardíaca

Cavidades cardíacas

El corazón se divide en cuatro cavidades, dos superiores o aurículas (o atrios)

y dos inferiores o ventrículos. Las aurículas reciben la sangre del sistema

venoso, pasan a los ventrículos y desde ahí salen a la circulación arterial.

La aurícula derecha y el ventrículo derecho forman lo que clásicamente se

denomina el corazón derecho. Recibe la sangre que proviene de todo el

cuerpo, que desemboca en la aurícula derecha a través de las venas cavas

superior e inferior. Esta sangre, baja en oxígeno, llega al ventrículo derecho,

desde donde es enviada a la circulación pulmonar por la arteria pulmonar.

Dado que la resistencia de la circulación pulmonar es menor que la sistémica,

la fuerza que el ventrículo debe realizar es menor, razón por la cual su tamaño

es considerablemente menor al del ventrículo izquierdo.

La aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo forman el llamado corazón

izquierdo. Recibe la sangre de la circulación pulmonar, que desemboca a

través de las cuatro venas pulmonares a la porción superior de la aurícula

izquierda. Esta sangre está oxigenada y proviene de los pulmones. El

Page 6: Enzimología en Infarto Cardiaco

ventrículo izquierdo la envía por la arteria aorta para distribuirla por todo el

organismo.

El tejido que separa el corazón derecho del izquierdo se denomina septo o

tabique. Funcionalmente, se divide en dos partes no separadas: la superior o

tabique interauricular, y la inferior o tabique interventricular. Este último es

especialmente importante, ya que por él discurre el fascículo de His, que

permite llevar el impulso a las partes más bajas del corazón.

Válvulas cardíacas

Las válvulas cardíacas son las estructuras que separan unas cavidades de

otras, evitando que exista reflujo retrógrado. Están situadas en torno a los

orificios atrioventriculares (o aurículo-ventriculares) y entre los ventrículos y las

arterias de salida. Son las siguientes cuatro:

Page 7: Enzimología en Infarto Cardiaco

La válvula tricúspide, que separa la aurícula derecha del ventrículo

derecho.

La válvula pulmonar, que separa el ventrículo derecho de la arteria

pulmonar.

La válvula mitral o bicuspide, que separa la aurícula izquierda del

ventrículo izquierdo.

La válvula aórtica, que separa el ventrículo izquierdo de la arteria aorta.

Circulación coronaria

El músculo cardíaco, como cualquier otro órgano o tejido del cuerpo, necesita

sangre rica en oxígeno para sobrevivir. El corazón recibe sangre por medio de

su propio aparato vascular. A esto se lo denomina «circulación coronaria».

La aorta (el principal conducto de suministro de sangre del organismo) se

ramifica en dos vasos sanguíneos coronarios principales (también

denominados «arterias»). Estas arterias coronarias se ramifican a su vez en

arterias más pequeñas que suministran sangre rica en oxígeno a todo el

músculo cardíaco.

La arteria coronaria derecha suministra sangre principalmente al lado derecho

del corazón. El lado derecho del corazón es más pequeño porque bombea

sangre sólo a los pulmones.

La arteria coronaria izquierda, que se ramifica en la arteria descendente

anterior izquierda y la arteria circunfleja, suministra sangre al lado izquierdo del

Page 8: Enzimología en Infarto Cardiaco

corazón. El lado izquierdo del corazón es más grande y muscular porque

bombea sangre al resto del cuerpo.

FISIOLOGÍA DEL CORAZÓN

Ciclo cardiaco

Cada latido del corazón lleva consigo una secuencia de eventos que en

conjunto forman el ciclo cardíaco, constando principalmente de tres etapas:

sístole auricular, sístole ventrícular y diástole. El ciclo cardíaco hace que el

corazón alterne entre una contracción y una relajación aproximadamente 75

veces por minuto, es decir el ciclo cardíaco dura unos 0,8 segundos.

Para que exista paso de sangre de una cavidad a otra del corazón, la presión

de la cavidad impulsora ha de ser siempre mayor que la de la cavidad

receptora.

Durante la sístole auricular, las aurículas se contraen y proyectan la

sangre hacia los ventrículos, si bien este paso de sangre es

esencialmente pasivo, por lo que la contracción auricular participa poco

en condiciones de reposo, sí que cobra importancia durante el ejercicio

físico. Una vez que la sangre ha sido expulsada de las aurículas, las

válvulas atrioventriculares entre las aurículas y los ventrículos se cierran.

Esto evita el reflujo de sangre hacia las aurículas. El cierre de estas

Page 9: Enzimología en Infarto Cardiaco

válvulas produce el sonido familiar del latido del corazón. Dura

aproximadamente 0,1 s. En este momento el volumen ventricular es

máximo, denominándose volumen de fin de diástole o telediastólico.

La sístole ventricular implica la contracción de los ventrículos

expulsando la sangre hacia el aparato circulatorio.En esta fase se

contrae primeramente la pared del ventrículo sin que halla paso de

sangre porque hay que vencer la elevada presión de la aorta o de la

arteria pulmonar; cuando esto se produzca tendrá lugar la eyección, la

cual ocurre en dos fases, una rápida y otra lenta. Una vez que la sangre

es expulsada, las dos válvulas sigmoideas, la válvula pulmonar en la

derecha y la válvula aórtica en la izquierda, se cierran. Dura aprox. 0,3

s.Hay que decir que los ventrículos nunca se vacían del todo, quedand

siempre sangre que forma el volumen de fin de sístolo o telediastólico.

Por último la diástole es la relajación de todas las partes del corazón

para permitir la llegada de nueva sangre. Dura aprox. 0,4 s.

Page 10: Enzimología en Infarto Cardiaco

En el proceso se pueden escuchar dos ruidos:

Primer ruido cardiaco: cierre de válvulas tricuspide y mitral.

Segundo ruido cardiaco:cierre de válvulas sigmoideas(válvulas

pulmonares y aortas).

Ambos ruidos se producen debido al cierre súbito de las válvulas, sin embargo

no es el cierre lo que produce el ruido, sino la reverberación de la sangre

adyacente y la vibración de las paredes del corazón y vasos cercanos. La

propagación de esta vibración da como resultado la capacidad para auscultar

dichos ruidos.

Este movimiento se produce unas 70 a 80 veces por minuto.

La expulsión rítmica de la sangre provoca el pulso que se puede palpar en las

arterias radiales, carótidas, femorales, etc.

Si se observa el tiempo de contracción y de relajación se verá que las atrios

están en reposo aprox. 0,7 s y los ventrículos unos 0,5 s. Eso quiere decir que

el corazón pasa más tiempo en reposo que en trabajo.

En la fisiología del corazón, cabe destacar, que sus células se despolarizan por

sí mismas dando lugar a un potencial de acción, que resulta en una contracción

del músculo cardíaco. Por otra parte, las células del musculo cardíaco se

"comunican" de manera que el potencial de acción se propaga por todas ellas,

de tal manera que ocurre la contracción del corazón. El músculo del corazón

jamás se tetaniza (los cardiomiocitos tienen alta refractariedad, es por eso que

no hay tétanos)

El nodo sinusal tiene actividad marcapasos, esto significa que genera ondas

lentas en el resto del tejido sinusal.

Excitación cardíaca. Sistema Cardionector.

El músculo cardíaco es miogénico. Esto quiere decir que, a diferencia del

músculo esquelético, que necesita de un estímulo consciente o reflejo, el

músculo cardíaco se excita a sí mismo. Las contracciones rítmicas se producen

Page 11: Enzimología en Infarto Cardiaco

espontáneamente, así como su frecuencia puede ser afectada por las

influencias nerviosas u hormonales, como el ejercicio físico o la percepción de

un peligro.

La estimulación del corazón está coordinada por el sistema nervioso autónomo,

tanto por parte del sistema nervioso simpático (aumentando el ritmo y fuerza de

contracción) como del parasimpático (reduce el ritmo y fuerza cardíacos).

La secuencia de las contracciones está producida por la despolarización

(inversión de la polaridad eléctrica de la membrana debido al paso de iones

activos a través de ella) del nodo sinusal o nodo de Keith-Flack (nodus

sinuatrialis), situado en la pared superior de la aurícula derecha. La corriente

eléctrica producida, del orden del microvoltio, se transmite a lo largo de las

aurículas y pasa a los ventrículos por el nodo auriculoventricular (nodo AV)

situado en la unión entre los dos ventrículos, formado por fibras especializadas.

El nodo AV sirve para filtrar la actividad demasiado rápida de las aurículas. Del

nodo AV se transmite la corriente al fascículo de His, que la distribuye a los dos

ventrículos, terminando como red de Purkinje.

Page 12: Enzimología en Infarto Cardiaco

Este sistema de conducción eléctrico explica la regularidad del ritmo cardíaco y

asegura la coordinación de las contracciones auriculoventriculares. Esta

actividad eléctrica puede ser analizada con electrodos situados en la superficie

de la piel, llamándose a esta prueba electrocardiograma o ECG.

Batmotropismo: el corazón puede ser estimulado, manteniendo un

umbral.

Inotropismo: el corazón se contrae bajo ciertos estímulos. El sistema

nervioso simpático tiene un efecto inotrópico positivo, por lo tanto

aumenta la contractilidad del corazón.

Cronotropismo: se refiere a la pendiente del potencial de acción. SN

Simpático aumenta la pendiente, por lo tanto produce taquicardia. En

cambio el SN Parasimpático la disminuye.

Dromotropismo: es la velocidad de conducción de los impulsos

cardíacos mediante el sistema excito-conductor. SN Simpático tiene un

efecto dromotrópico positivo, por lo tanto hace aumentar la velocidad de

conducción. Sn parasimpático es de efecto contrario.

Lusitropismo: es la relajación del corazón bajo ciertos estímulos.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

El infarto agudo de miocardio es una zona localizada de necrosis isquémica de

miocardio, con disminución progresiva del gasto cardíaco e insuficiente aporte

de flujo sanguíneo a los tejidos. La necrosis afecta, prácticamente en todos los

casos, el ventrículo izquierdo, aunque puede extenderse al ventrículo derecho

o a las aurículas; su tamaño oscila entre unos centímetros y el 50% o más de la

masa ventricular.

Page 13: Enzimología en Infarto Cardiaco

FISIOPATOLOGÍA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL INFARTO DE

MIOCARDIO

El pronóstico inicial y tardío del infarto depende fundamentalmente del tamaño

de la necrosis, que es el principal determinante de la función ventricular

residual. Los infartos que afectan a más del 40-45 % de la masa ventricular

izquierda comportan un alto riesgo de muerte por shock cardiogénico, mientras

que cuando la masa infartada es del 5-10 % la repercusión funcional

poscicatrización es mínima. Si la pérdida de miocardio es superior al 25 % la

probabilidad de supervivencia es alta, pero también el riesgo de insuficiencia

cardíaca crónica por disfunción ventricular.

Efectos de la isquemia miocárdica. La isquemia miocárdica implica un déficit

regional de perfusión en el que la disminución del flujo coronario arterial y

venoso resulta en una PO2 insuficiente para mantener el metabolismo aerobio

normal del miocardio y en la acumulación de catabolitos tóxicos. Ello activa de

inmediato la vía anerobia, pero ésta es insuficiente para suplir las necesidades

energéticas de los miocitos y se altera globalmente su metabolismo. En estas

condiciones se paralizan todos los procesos que dependen de la hidrólisis del

ATP y aumenta progresivamente el contenido intracitoplasmático de agua,

sodio y calcio. El edema celular y la hipercontractura de los miofilamentos por

exceso de calcio desgarran la membrana plasmática, provocando la muerte del

miocito, que es eliminado definitivamente por proteólisis. A nivel extracelular, el

bloqueo del drenaje venolinfático produce edema intersticial, acidosis, aumento

de la concentración de potasio y acumulación de moléculas miocitolíticas, como

radicales libres de oxígeno.

La repercusión funcional de estos hechos es muy precoz. A los 10 min de

isquemia la función contráctil de las miofibrillas es nula, lo que coincide con la

paralización sistólica del segmento miocárdico isquémico (acinesia), la

disminución proporcional de la fracción de eyección ventricular y el aumento de

la presión ventricular de llenado. Además, la hipercontractura miocítica

deteriora el llenado ventricular porque reduce la distensibilidad diastólica del

miocardio. Por último, los efectos de la isquemia sobre la distribución iónica y la

Page 14: Enzimología en Infarto Cardiaco

función de membrana alteran las propiedades electrofisiológicas y facilitan la

aparición de arritmias.

El impacto estructural de la isquemia depende de su gravedad y duración. La

reducción persistente del flujo coronario hasta el 10-20 % de su valor normal

puede anular la función del miocardio, pero su estructura no se altera

(disfunción isquémica crónica o miocardio hibernado). En ausencia de

circulación colateral, la interrupción completa del flujo coronario (isquemia total)

durante un período breve (3-5 min) no tiene consecuencias funcionales ni

estructurales. Sin embargo, si la isquemia total se prolonga durante 15-20 min,

como ocurre frecuentemente en la angina inestable, el miocardio isquémico

queda acinético pero estructuralmente íntegro, y recupera su capacidad

contráctil horas o días después de que se reinstaure el flujo (disfunción

postisquémica o aturdimiento miocárdico). A partir de los 20 min de isquemia

total la acinesia se perpetúa, porque el miocardio isquémico comienza a

destruirse (infarto de miocardio), desarrollando el patrón histológico típico de

necrosis isquémica o de coagulación. En el intersticio se observa edema,

destrucción microvascular e infiltrado inflamatorio agudo (polimorfonucleares),

sustituido progresivamente por células inflamatorias crónicas (células

plasmáticas, linfocitos, eosinófilos y macrófagos), responsables de la

cicatrización definitiva del área necrótica. La distribución de estos cambios

dentro de la región sometida a isquemia total no es homogénea: la mayor sen-

sibilidad a la isquemia de los miocitos subendocárdicos (mayor tensión) hace

que la necrosis de coagulación sea más intensa y precoz en el miocardio

subendocárdico, desde donde avanza progresivamente en sentido

subepicárdico; el flujo colateral acentúa esta tendencia.

Fisiopatología de la reperfusión. La reperfusión se define como la

reinstauración del flujo miocárdico transitoriamente interrumpido, lo que se

puede conseguir en la práctica clínica mediante la administración de

trombolíticos o de forma mecánica (angioplastia o cirugía coronaria). La

reperfusión puede conseguir la recuperación del miocardio isquémico o,

paradójicamente, acelerar su destrucción (lesión por reperfusión). La lesión por

reperfusión consiste en un estallido celular violento con desgarro de la

Page 15: Enzimología en Infarto Cardiaco

membrana plasmática que afecta a los miocitos (necrosis en bandas de

contracción), a las células endoteliales y al espacio extracelular. Los miocitos

experimentan hipercontractura grave. En el intersticio, lo más llamativo es el

edema y la extravasación hemática intensa (infarto hemorrágico) por

destrucción grave del endotelio microvascular.

En ausencia de circulación colateral, el beneficio de la reperfusión en la

limitación del tamaño del infarto depende de la duración de la oclusión

coronaria. Existe una fase inicial de recuperación total, durante la cual la

reperfusión realizada tras períodos breves de isquemia total produce una

restauración precoz (en 30 min) y completa de la integridad estructural del

miocardio, el cual recupera su función tardíamente (2-3 semanas). En la

segunda fase, de recuperación parcial, el retraso de la reperfusión comporta

infartos cada vez mayores, que inicialmente se limitan al subendocardio y

avanzan después hacia el subepicardio en forma de «frente de onda». En la

última fase, de destrucción total, el excesivo retraso de la reperfusión destruye

rápidamente todo el miocardio en riesgo. La circulación colateral amplía las

fases de recuperación total y parcial y permite la salvación de una porción

sustancial de miocardio cuando la reperfusión se realiza durante las 3-6 horas

siguientes a la oclusión coronaria. En ausencia de circulación colateral, la

proporción de miocardio salvada por la reperfusión después de 90 min de

oclusión coronaria es mínima.

Cicatrización y remodelado ventricular postinfarto. El remodelado

ventricular postinfarto consiste en la modificación precoz de la arquitectura

ventricular global, que responde al incremento de la tensión parietal que

impone el infarto y determina la evolución posterior de la función ventricular.

Este proceso incluye la expansión de la zona infartada y la hipertrofia

adaptativa del miocardio sano. La expansión se define como la dilatación y el

adelgazamiento de la zona infartada que ocurre durante las primeras 24 horas

de evolución y que conduce a la dilatación cardíaca global precoz, no siendo

explicable por necrosis adicional. Es más frecuente en los casos con infartos

anteriores (30-40 %) y en pacientes hipertensos con infartos de gran tamaño.

El segmento ventricular sano compensa precozmente el incremento de la

Page 16: Enzimología en Infarto Cardiaco

tensión parietal dilatándose e hipertrofiándose (hipertrofia adaptativa). Esta

reacción beneficia inicialmente la función ventricular porque mejora el volumen

de eyección, pero a largo plazo el miocardio hipertrófico puede ser sustituido

por fibrosis y esta situación degenerar en dilatación y disfunción ventricular

progresiva con insuficiencia cardíaca crónica.

La trascendencia del remodelado ventricular estriba en su relación con

complicaciones tempranas y tardías del infarto: rotura cardíaca, aneurismas,

insuficiencia ventricular aguda, e insuficiencia cardíaca crónica. Su evolución

depende del tamaño del infarto, de la eficacia de la cicatrización y del grado de

sobrecarga ventricular. Los tratamientos que reducen la poscarga ventricular

alivian la tensión ventricular y disminuyen la expansión, favoreciendo el

remodelado.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES MÁS FRECUENTES

Las dolencias cardiovasculares representan cerca del 40% de las muertes por

enfermedad en nuestro país. Aquí tiene un retrato de las más habituales.

Arteriosclerosis

Angina de pecho

Infarto de miocardio

Accidentes vasculares cerebrales

Hipertensión

ARTERIOSCLEROSIS

Por arteriosclerosis entendemos la pérdida de elasticidad y el estrechamiento

de las arterias que se produce como consecuencia de la acumulación de grasa

en sus paredes, que empieza a producirse ya desde los primeros años de vida,

hasta convertirse en placas de ateroma, las lesiones principales de esta

enfermedad, compuestas por colesterol y derivados. La distribución de la

arteriosclerosis en la red arterial no es homogénea. Afecta sobre todo a la

Page 17: Enzimología en Infarto Cardiaco

aorta, a las arterias de las piernas, las coronarias y las arterias que conducen la

sangre hacia el cerebro.

Las placas de ateroma se desarrollan en zonas de gran turbulencia de flujo

sanguíneo, sobre todo donde hay bifurcaciones. Estas placas provocan una

reducción del diámetro en la zona de arteria donde se sitúan, esto hace que la

sangre circule con más dificultad, pudiendo tener como consecuencia la falta

de oxigenación en el área que depende de esas arterias.

Las placas también pueden sufrir un proceso de ulceración y dar lugar a que se

formen trombos, es decir, coágulos de sangre. Esos trombos pueden obstruir

por completo la zona de la arteria donde se forman, produciendo una

trombosis. El trombo puede desprenderse y entrar en la circulación sanguínea.

Dependiendo de sus dimensiones podrían provocar la obstrucción de una

arteria y una embolia en el organismo.

ANGINA DE PECHO

La angina de pecho se produce cuando hay un aporte insuficiente de sangre y,

por tanto, oxígeno al músculo cardiaco debido a un estrechamiento o a una

obstrucción de una arteria coronaria (por ejemplo, por las placas de ateroma).

La angina indica que el músculo cardiaco está afectado, y que precisa un

tratamiento.

Cuando el músculo del corazón no recibe el oxígeno que necesita para trabajar

(lo que ocurre más fácilmente en el transcurso de un esfuerzo físico

prolongado, o si hace mucho frío), sufre, y este sufrimiento se traduce en unos

síntomas concretos: la angina de pecho. La víctima de una crisis de angina

nota una sensación de angustia, de peso en el pecho, tras el esternón, que

puede irradiar a los brazos, costado, cuello, maxilares, y a veces se combina

con unos síntomas similares a los de una indigestión. El malestar puede

desaparecer con el reposo. Si usted nota estos síntomas, busque rápidamente

atención médica.

Page 18: Enzimología en Infarto Cardiaco

Las causas son variadas: puede ser producida por una aterosclerosis de las

arterias coronarias (lo más habitual), por espasmo de las arterias coronarias,

por una dolencia congénita...

La angina de pecho puede evolucionar, espontáneamente, en varios sentidos:

La dolencia puede mantenerse estable varios años y producir un malestar

llevadero, que exige hacer algunas modificaciones en los hábitos de vida.

Las crisis pueden hacerse más frecuentes e intensas, traduciendo la

inestabilidad de una placa de ateroma. Esto puede llegar a tener

consecuencias fatales.

O bien, esas crisis de angina se van haciendo cada vez más raras, hasta llegar

a desaparecer. Esto sucede si en la zona se desarrolla una circulación paralela

eficaz, es decir, las arterias colaterales consiguen suplir el trabajo de la arteria

afectada.

¿Cómo se reconoce?

Se diagnostica a partir de los síntomas descritos por el paciente (peso,

opresión y angustia en pecho, brazos, cuello...). En algunos casos la

enfermedad cursa de forma silenciosa, esto sucede por ejemplo con los

diabéticos, y sólo hay unos síntomas vagos, como falta de aire o fatiga, que

pueden llevar a sospechar de la enfermedad.

No se debe confundir una crisis de angina de pecho con otros trastornos que

también pueden provocar dolores parecidos: acidez, reflujo gastroesofágico,

úlcera de estómago, infección pulmonar, dolores musculares, pericarditis

(inflamación de la mucosa que rodea al corazón) o crisis de ansiedad.

INFARTO DE MIOCARDIO

La palabra infarto significa "zona de necrosis", es decir, de muerte de los

tejidos de un determinado órgano, debido a una importante disminución de la

circulación. En el infarto de miocardio, esa necrosis afecta al propio músculo

cardiaco o miocardio.

Page 19: Enzimología en Infarto Cardiaco

El infarto de miocardio se produce cuando se da una interrupción total y

persistente de la circulación de una determinada zona de una arteria coronaria.

Su gravedad es variable. Si afecta a un área pequeña o que no incluye ningún

elemento importante del corazón, podría incluso pasar desapercibido. Si el área

afectada es más extensa, las perturbaciones serán graves, incluso mortales.

ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES

Hay un conjunto de lesiones en las arterias cerebrales que pueden producir un

accidente cerebral, que puede ser:

← Una embolia cerebral, una obstrucción brusca de un vaso cerebral por

un trombo originado en otro punto de la circulación sanguínea.

← Una trombosis cerebral, que es una obstrucción brusca de una arteria

cerebral por un trombo que se producido en esa misma arteria.

← Una hemorragia cerebral, que se debe normalmente a la ruptura de un

vaso cerebral dañado.

¿Cómo se reconocen?

Los síntomas dependen de la zona de cerebro afectada. Pueden consistir en

alteraciones de la fuerza o de la sensibilidad, dificultad para hablar, dificultad

para tragar, inestabilidad al caminar… Suelen ocurrir bruscamente. En

ocasiones duran solo unos minutos (accidente isquémico transitorio) lo que

puede constituir un aviso de que algo más grave puede ocurrir.

HIPERTENSIÓN

Además de ser un factor de riesgo importante respecto a otras dolencias

coronarias, la hipertensión es en sí misma una enfermedad cardiovascular.

Esta afección obliga al músculo cardiaco a aumentar su carga de trabajo y es

un factor de riesgo para la arterioesclerosis y los accidentes vasculares

cerebrales. Además, una hipertensión prolongada puede provocar insuficiencia

renal y daños en los vasos que irrigan la retina.

Page 20: Enzimología en Infarto Cardiaco

La tensión arterial es la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las

arterias de gran circulación.

En general, se considera una tensión arterial alta a una máxima (presión

sistólica) igual o superior a 140 y una mínima (presión diastólica) igual o

superior a 90. Si la máxima supera 159 o la mínima supera 109, se habla de

hipertensión severa.

¿Cómo se reconoce?

En sí misma, la hipertensión no tiene ningún síntoma característico. Se suele

descubrir en el transcurso de un examen médico. Los adultos de más de 35 o

40 años deben tomarse la tensión una vez al año, sobre todo si hay

antecedentes familiares de hipertensión.

El diagnóstico definitivo de la hipertensión debe basarse en varias mediciones.

Una vez confirmada, hay que realizar exámenes clínicos más profundos, para

identificar si hay una causa subyacente, por un lado, y por otro, evaluar los

posibles daños motivados por la hipertensión, con pruebas cardiológicas,

renales y oftálmicas, sobre todo.

LA INSUFICIENCIA CARDÍACA (IC)

Síndrome fisiopatológico, que resulta de cualquier trastorno, bien sea

estructural o funcional del corazón, que cause la incapacidad de éste de llenar

o bombear sangre en los volúmenes adecuados para satisfacer las demandas

del metabolismo tisular o, si lo logra, lo hace a expensas de una elevación

crónica de la presión de llenado ventricular. No debe confundirse con la pérdida

de latidos, lo cual se denomina asístole, ni con un paro cardíaco, que es

cuando la función normal del corazón cesa con el subsecuente colapso

hemodinámico que conlleva la muerte. Debido a que no todos los pacientes

cursan con sobrecarga de volumen en el momento de la evaluación inicial o

revaluaciones subsiguientes, se prefiere el término insuficiencia cardíaca por

sobre el más anticuado término insuficiencia cardíaca congestiva.

Page 21: Enzimología en Infarto Cardiaco

Con frecuencia, la insuficiencia cardíaca crónica se pasa por alto debido a la

falta de una definición universalmente aprobada y a las dificultades

diagnósticas, en especial si la condición se considera «leve». Aún con las

mejores terapias, la insuficiencia cardíaca está asociada a una tasa anual de

mortalidad de un 10%.1 Es la principal causa de hospitalización en personas

mayores de 65 años.

EXAMENES DE LABORATORIO

 

El dato fundamental es la elevación en la concentración de enzimas

plasmáticas y las más frecuentemente estudiadas son:

La creatinfosfoquinasa (CPK)

La transaminasa glutámico oxaloacética (TGO)

La deshidrogenasa láctica (DHL).

Cinética de la creatinquinasa (CK) total de origen miocárdico: Necrosis

Miocárdica.

Creatinfosfoquinasa (CPK)-MB, creatinquinasa (CK)-MB.

La molécula de creatinquinasa (CK) es un dímero compuesto por dos

subunidades monoméricas, no idénticas: M y B. Cada una tiene u peso

molecular de 40000 daltons

Page 22: Enzimología en Infarto Cardiaco

Estas subunidades M y B, son el producto de dos genes estructurales distintos,

y puesto que la forma activa de la enzima es un dímero, solamente pueden

existir tres pares distintos de subunidades:

BB: creatinquinasa (CK)1 (“Brain”).

MB: creatinquinasa (CK)2.

MM: creatinquinasa (CK)3 (“Muscle”).

La creatinquinasa (CK)-BB, predomina en cerebro, próstata, estómago e

intestino, hígado, vejiga, útero, placenta y tiroides.

La creatinquinasa (CK)-MM. Predomina en el músculo esquelético y cardíaco.

La creatinquinasa (CK)-MB, está presente en el músculo cardíaco (de 25 a

46% de la actividad de la creatinquinasa (CK) Total) y también, en menor

grado, en el músculo esquelético (< 5%).

Las tres isoenzimas se encuentran en el citosol celular o asociada con

estructuras miofibrilares.

La ventaja de la creatinquinasa (CK)-MB sobre la creatinquinasa (CK) Total

reside en su mejor especificidad de órgano.

La necrosis miocárdica, produce la liberación de creatinquinasa (CK)-MM y de

creatinquinasa (CK)-MB en la sangre.

La creatinquinasa (CK)-MB aumenta a las 3 a 6 horas tras el inicio de los

síntomas de IAM y el máximo se alcanza entre las 12 y 24 horas.

Como la creatinquinasa (CK)-MB tiene una vida sérica más corta que la

creatinquinasa (CK)-MM, el retorno a la normalidad se produce más

rápidamente para la creatinquinasa (CK)-MB (de 48 a 72 horas) que para la

creatinquinasa (CK)-Total (de 72 a 96 horas).

La creatinquinasa (CK)-MB posee una buena especificidad de órgano, aunque

no sea absoluta. Ha sido el marcador de elección para el diagnóstico de IAM

durante muchos años.

Page 23: Enzimología en Infarto Cardiaco

Las determinaciones repetidas en las primeras horas, tras el inicio de la crisis,

permite realizar el diagnóstico de necrosis miocárdica en un plazo muy

aceptable, realizando su determinación mediante técnicas inmunológicas. Es

muy útil para la monitorización de los pacientes en las Unidades de Medicina

Intensiva y Cardiología.

Ante una elevación del nivel de creatinquinasa (CK)-MB, sí el diagnóstico de

Isquemia Miocárdica no está claro, es necesario considerar otras patologías

que expliquen el origen músculo esquelético del aumento de creatinquinasa

(CK)-MB, tales como: traumatismos del músculo esquelético, enfermedades

degenerativas e inflamatorias del músculo esquelético, “delirium tremens” (fase

aguda del alcoholismo crónico), hipotiroidismo, síndrome de Reye, etc.

La cirugía cardíaca, la miocarditis y la cardioversión eléctrica, cateterización

coronaria, anginas de pecho, también elevan a menudo los niveles séricos de

la isoenzima MB.

Por todo ello, ha sido necesario desarrollar marcadores bioquímicos cardíacos

más específicos.

Una relación Índice de Corte o Índice Relativo:

[(creatinfosfoquinasa (CPK)-MB masa / creatinfosfoquinasa (CPK) Total) x 100]

> 3.5 – 4 %

sugiere un aumento de creatinquinasa (CK)-MB de origen miocárdico, más que

esquelético de la creatinquinasa (CK)-MB.

En lugar de establecer el diagnóstico de IAM a partir de una sola determinación

de creatinfosfoquinasa (CPK) Total y creatinfosfoquinasa (CPK)-MB, conviene

que se efectúen una serie de mediciones en las primeras 24 horas.

La liberación de creatinfosfoquinasa (CPK)-MB por el músculo esquelético,

habitualmente, sigue un patrón “en meseta”, mientras que el IAM se asocia a

Page 24: Enzimología en Infarto Cardiaco

un incremento de la creatinquinasa (CK)-MB, que alcanza su cenit (“pico”)

aproximadamente a las 20 horas del comienzo de la obstrucción coronaria.

Una vez liberada hacia la circulación, la forma miocárdica de la

creatinfosfoquinasa (CPK)-MB (creatinfosfoquinasa (CPK)-MB2) es atacada por

la enzima carboxipeptidasa, que escinde un residuo lisina del extremo

carboxílico para dar lugar a una isoforma (creatinfosfoquinasa (CPK)-MB1) de

movilidad electroforética distinta.

Una relación creatinfosfoquinasa (CPK)-MB2 / creatinfosfoquinasa (CPK)- MB1

> 1.5 indicaría un infarto agudo de miocardio con una gran sensibilidad, sobre

todo sí ha transcurrido 4 a 6 horas desde la obstrucción coronaria

La troponina.

De los Biomarcadores Miocárdicos, el que se considera más sensible y

específico es la Troponina Cardíaca (T o I), siendo capaz de detectar, incluso

zonas microscópicas, de Infarto de Miocardio. Las Troponinas inician su

elevación a las 4 a 7 horas de producido el evento y se mantienen por encima

de los valores normales de 7 a 14 días, pudiendo servir estas para un

diagnóstico retrospectivo. Resultados falsos positivos, han sido observados en

la Troponina T en pacientes en situación de Insuficiencia Renal Terminal,

sometidos a diálisis. La determinación de Troponina I Cardíaca puede ser útil

para descartar la existencia de Daño Miocárdico cuando hay afectación

músculo – esquelética que pueda elevar la creatinfosfoquinasa (CK) Total y la

creatinfosfoquinasa (CK)-MB (Cardioversión, Resucitación Cardiopulmonar,

etc.).

La deshidrogenasa láctica (DHL).

La DHL se eleva en el suero a las 24 o 48 horas alcanzando su máximo

a los 4 o 6 días descendiendo a cifras normales en 1 o 2 semanas después del

infarto. Recordar que se eleva en hemolisis, anemia megaloblástica, leucemia,

enfermedades hepáticas y renales, neoplasias, choque, miopatías, miocarditis.

Page 25: Enzimología en Infarto Cardiaco

La deshidrogenasa láctica (DHL) se mide con mayor frecuencia para

verificar daño tisular. La enzima de deshidrogenasa láctica se encuentra en

muchos tejidos del cuerpo, especialmente el corazón, el hígado, el riñón, el

músculo esquelético, las células sanguíneas del cerebro y los pulmones.

La deshidrogenasa láctica (DHL) afecta la reacción química para la conversión

del piruvato y el lactato. Los músculos en ejercicio convierten la glucosa en

lactato (y los glóbulos rojos la metabolizan). El lactato luego es liberado en la

sangre y finalmente absorbido por el hígado, el cual lo convierte de nuevo en

glucosa y libera dicha glucosa en la sangre. Los músculos en reposo, los

glóbulos rojos y otros tejidos absorben luego esta glucosa.

Valores normales   

Los valores normales pueden variar ligeramente de un laboratorio a otro. Un

rango típico es de 105 a 333 UI/L (unidades internacionales por litro).

Significado de los resultados anormales 

Los niveles superiores a los normales pueden ser indicio de:

Accidente cerebrovascular (ACV, apoplejía)

Ataque cardíaco

Anemia hemolítica

Presión arterial baja

Mononucleosis infecciosa

Deficiencia de sangre (Isquemia intestinal )

Enfermedad hepática (por ejemplo, hepatitis)

Lesión muscular

Distrofia muscular

Estados (neoplásicos) de formación anormal de nuevos tejidos

Pancreatitis

Muerte de tejido (infarto pulmonar)

Si se eleva el nivel de DHL, el médico puede ordenar una medición de las

isoenzimas de deshidrogenasa láctica.

Page 26: Enzimología en Infarto Cardiaco

Otras afecciones bajo las cuales se puede realizar el examen son:

Anemia por deficiencia de B12

Anemia megaloblástica

La transaminasa glutámico oxaloacética (TGO)

La TGO se eleva a las 8 o 12 horas alcanzando su máximo a las 24 o 48

horas, y se normaliza a cifras normales entre 3 y 5 días. Es preciso recordar

que también se eleva en enfermedades hepáticas, miopatías, miopericarditis,

trombo embolia pulmonar e incluso con las inyecciones intramusculares

DIAGNÓSTICO

Angiografia coronaria con angioplastia.

El diagnóstico de un infarto de miocardio debe formularse integrando aspectos

clínicos de la enfermedad actual del individuo y un examen físico incluyendo un

electrocardiograma y pruebas de laboratorio que indiquen la presencia o no de

daño celular de las fibras musculares.43 Por esta razón, la semiología que el

clínico debe aplicar ante la presencia de un dolor precordial (por sus

características y por su duración) le debe obligar a proponer el diagnóstico de

infarto agudo del miocardio (IAM) con suficiente premura, ya que el retraso en

el planteamiento se traduce en la pérdida de un tiempo valioso necesario para

instituir el método de reperfusión disponible con la idea de recuperar la mayor

extensión de miocardio ya que, como es bien sabido, existe una relación

inversa entre el tiempo transcurrido para iniciar el procedimiento y la cantidad

de músculo “salvado”.

Page 27: Enzimología en Infarto Cardiaco

Criterios de diagnóstico

Los criterios de la OMS son los que clásicamente se usan en el diagnóstico de

un infarto de miocardio, un paciente recibe el diagnóstico probable de infarto si

presenta dos de los siguientes criterios y el diagnóstico será definitivo si

presenta los tres:

1. Historia clínica de dolor de pecho isquémico que dure por más de 30

minutos;

2. Cambios electrocardiográficos en una serie de trazos;

3. Incremento o caída de bio-marcadores séricos, tales como la creatina

quinasa tipo MB y la troponina.

Estos criterios de la OMS fueron redefinidos en el 2000 para dar predominio a

los marcadores cardíacos. De acuerdo a las nuevas regulaciones, un aumento

de la troponina cardíaca acompañada bien sea por síntomas típicos, ondas Q

patológicos, elevación e depresión del segmento ST o intervención coronaria

son suficientes para diagnosticar un infarto de miocardio.

El diagnóstico clínico del IAM se debe basar, entonces, en la conjunción de los

tres siguientes datos: dolor característico, cambios electrocardiográficos

sugestivos y elevación de las enzimas, debiendo tener presente que esta última

puede no presentarse en forma oportuna por lo que los dos primeros cambios

deberán de tomarse en cuenta para iniciar la reperfusión a la brevedad posible.

Examen físico

La apariencia general de los pacientes con infarto de miocardio varía de

acuerdo a los síntomas. Se puede ver pacientes cómodos o pacientes agitados

con una frecuencia respiratoria aumentada. Es frecuente ver un color de piel

pálida, lo que sugiere vasoconstricción. Algunos pacientes pueden tener una

fiebre leve (38–39 °C), con presión arterial elevada o en algunos casos

disminuida y el pulso puede volverse irregular.

Si aparece una insuficiencia cardíaca, se puede encontrar en la exploración

física una elevada presión venosa yugular, reflujo hepatoyugular o hinchazón

Page 28: Enzimología en Infarto Cardiaco

de las piernas debido a edema periférico. Varias anormalidades pueden ser

oidas durante la auscultación, tales como un tercer y un cuarto ruido cardíaco,

roce pericárdico, desdoblamiento paradójico del segundo ruido y crepitantes

sobre el pulmón.

Electrocardiograma de 12 derivaciones mostrando elevación inferior del

segmento ST en las derivaciones II, III, y aVF junto con depresión recíproca del

segmento ST en las derivaciones I y aVL.

ECG. Si una persona sufre síntomas compatibles con un infarto, se le

hará un ECG (electrocardiograma) inmediatamente, incluso en la

ambulancia que le traslade. De hecho, estará unido a un monitor de

ECG durante todo el tiempo que esté en el Hospital, al menos si se

ingresa en la sala dedicada a los enfermos graves del corazón o unidad

coronaria. Se debe realizar más de un ECG en pocas horas dado que,

en las primeras horas, el resultado puede ser normal, aún en presencia

de infarto.

Marcadores cardíacos

Las enzimas cardíacas son proteínas provenientes del tejido cardíaco y que se

liberan a la circulación sanguínea como consecuencia del daño al corazón, tal

Page 29: Enzimología en Infarto Cardiaco

como es el caso en un infarto de miocardio. Hasta los años 1980 se usaban de

rutina las enzimas aspartato aminotransferasa y lactato deshidrogenasa para la

evaluación de las injurias cardíacas. Se descubrió luego la elevación

desproporcional del subtipo MB de la enzima creatina quinasa (CK)

específicamente como producto de un daño miocárdico. Las regulaciones

actuales tienden a favorecer a las unidades I y T de la troponina, los cuales son

específicos para el músculo cardíaco, hasta se piensa que comienzan a

elevarse antes de que ocurra el daño muscular. La elevación de la troponina en

un paciente con dolor de pecho puede acertadamente predecir la probabilidad

de un infarto de miocardio en el futuro cercano. Un marcador cardíaco reciente

es la isoenzima BB de la glucógeno fosforilasa.

Cuando ocurre daño al corazón, los niveles de los marcadores cardíacos suben

con el transcurso del tiempo, por lo que se acostumbra tomar muestras de

sangre y analizar los niveles de estos marcadores enzimáticos en un período

de 24 horas. Debido a que estas enzimas cardíacas no siempre se incrementan

inmediatamente después de un ataque al corazón, aquellos pacientes con dolor

de pecho tienden a ser tratados asumiendo que tienen un infarto hasta que

puedan ser evaluados en busca de un diagnóstico más preciso.

Angiografía

En los casos más complicados o en situaciones donde se amerite una

intervención para restaurar el flujo sanguíneo, se puede realizar una

angiografía de las coronarias. Se introduce un catéter en una arteria, por lo

general la [[arteria femoral], y se empuja hasta llegar a las arterias que irrigan al

corazón. Se administra luego un contraste radio-opaco y se toma una

secuencia de radiografías (fluoroscopía). Las arterias obstruidas o estrechas

pueden ser identificadas con este procedimiento, pero solo debe ser realizada

por un especialista calificado.

Estudios isotópicos o cateterismo cardíaco (coronariografía). Como

elemento de diagnóstico, se plantean cuando ya ha pasado la fase

aguda. No obstante puede plantearse la realización de una

cineangiocoronariografía por caterismo cardíaco, a los efectos de

Page 30: Enzimología en Infarto Cardiaco

determinar el o los vasos obstruidos y plantear una desobstrucción en

agudo, por angioplastia percutánea con o sin colocación de stents o,

más raramente por endarterectomía.

Histopatología

Imagen microscópica (magn. 100x, hematoxilina y eosina) de una muestra de

autopsia 7 días post-infarto.

La examinación histopatológica del corazón puede mostrar un infarto, por lo

general durante una autopsia. Bajo el microscopio, un infarto de miocardio se

presenta como una región circunscrita por isquemia y necrosis coagulativa,

identificables en las primeras 12 horas del incidente.

Uno de los primeros cambios que se muestran en un corazón infartado es la

aparición de fibras ondeantes. Posterior a ello el citoplasma del miocito se

vuelve rosado o eosinofílico y pierden las estrías transversales que las

caracteriza y finalmente pierden la membrana nuclear. El intersticio que rodea

la región infartada se inflitra inicialmente de neutrófilos, luego linfocitos y

macrófagos, los cuales ingieren la célula muerta. Esa región circunvecina se

llena progresivamente de una capa de colágeno que cicatriza al área. Puede

también verse inflitración de glóbulos rojos. Estas son características en casos

donde no se restauró la perfusión sanguínea, pues los infartos reperfundidos

pueden presentar otros elementos, como bandas necróticas.

PÉPTIDO NATRIURETICO CEREBRAL (B.N.P)

Page 31: Enzimología en Infarto Cardiaco

Una explosión de investigación estimulada por este hallazgo, descubrimiento

de una familia de hormonas peptídicas estructuralmente similares pero

genéticamente diferentes al ANP, cuyo origen era endotelial a nivel cardiaco,

que incluía además el BNP y el CNP, descritos en 1988 y 1990

respectivamente.

DEFINICION: El BNP fue aislado inicialmente en 1988 del cerebro porcino pero

subsecuentemente los miocitos atriales y ventriculares se identificaron como el

sitio primario de producción. El BNP es depositado junto con el ANP en

gránulos de depósito en los miocitos auriculares y su liberación es regulada a

nivel de la expresión genética, la cual a su vez puede incrementarse

rápidamente en respuesta al estímulo apropiado. Éste es sintetizado en

«salvas» como pre-pro-BNP, luego es procesado de manera intracelular a pro-

BNP y finalmente, es secretado en forma inactiva de N-BNP y en forma activa

BNP, El estímulo predominante para su liberación es el aumento en el estrés

de pared. Los niveles plasmáticos de BNP son más altos y más estables que

los de ANP y tiene una vida media más larga.

Junto con el ANP (Péptico Natriurético Atrial o Cardiolitina), el péptido

natriurético tipo B o cerebral (BNP) forma parte de las Hormonas Natriuréticas

sintetizadas y secretadas por los cardiomiocitos en respuesta al aumento de la

volemia, y en respuesta a diferentes estadios de problemas fisiopatológicos

cardíacos, El BNP se libera en los miocitos ventriculares al aumentar la presión

de la pared ventricular, por lo cual es un marcador muy sensible de disfunción

ventricular izquierda.

Page 32: Enzimología en Infarto Cardiaco

Proviene de su forma prohormonal, denominada pro-BNP. Esta prohormona

está formada por 108 aminoácidos, y es sintetizada, principalmente, por los

cardiomiocitos ventriculares.

TIPOS: Está escasamente almacenada, y sólo es sintetizada tras el estímulo

adecuado. Una vez formada, la prohormona, y antes de su liberación, es

escindida equimolecularmente en dos fracciones péptídicas:

N-BNP: extremo amino – terminal de la pro-BNP. Péptido

biológicamente inactivo.

C-BNP: extremo carboxi – terminal de la pro-BNP. Hormona peptídica

activa, denominada BNP.

MECANISCO DE ACCION: El péptido natriurético tipo B o cerebral (BNP) está

basado en la unión a receptores NPR-B, los cuales provocan un aumento de

cGMP intracitoplasmático en las células efectoras como segundo mensajero, el

cual media todos sus efectos.

EFECTOS FISIOLOGICOS: Al igual que los del Péptico Natriurético Atrial o

Cardiolitina (ANP), son:

Vasodilatación

Natriuresis

Page 33: Enzimología en Infarto Cardiaco

Aumento del filtrado glomerular

Inhibición del sistema renina – angiotensina – aldosterona

Disminución de la actividad simpática sobre el sistema nervioso central

Antiproliferativos del músculo liso vascular y antifibróticos (estos últimos

efectos reducen el remodelado, con la consiguiente reducción de

colágena, de potencial importancia en distintas enfermedades

cardiovasculares).

Las acciones del BNP son similares a las del ANP; tiene efecto vasodilatador y

aumenta la diuresis (40). Además ayuda a la regulación de la presión arterial y

al balance hídrico por contrarregulación del sistema renina-angiotensina-

aldosterona (SRAA). Mientras la renina y la angiotensina aumentan la presión

arterial, disminuyen el gasto urinario y causan vasoconstricción, los péptidos

natriuréticos tienen efectos opuestos. El ANP y el BNP aumentan la excreción

de sodio y agua a través de un incremento en la filtración glomerular e

inhibición de la reabsorción renal de sodio; también causan disminución en la

secreción de aldosterona y renina, disminuyendo la presión sanguínea y el

volumen de líquido extracelular. En la actualidad, pueden determinarse tanto

los valores de BNP como los de pro-BNP (N-BNP), un precursor más estable

que también se halla elevado en el plasma de los pacientes con insuficiencia

cardiaca. A ambos se les considera marcadores directos de gravedad de la

insuficiencia cardiaca.

CONSECUENCIA DE LOS EFECTOS FISIOLOGICOS: Como consecuencia

de estos efectos, se produce un descenso tensional y una reducción de la

precarga y postcarga, ya que la dilatación es mixta: arteriolar y venular.

Como acciones a destacar de sus efectos fisiológicos, muy similares a los del

Óxido Nítrico (ON), aunque sin compartir sus efectos plaquetarios.

En este contexto, sobresalen:

El contrabalanceo de los efectos del sistema renina – angiotensina –

aldosterona, y su concentración plasmática se incrementa en respuesta

a una expansión del volumen o a una sobrecarga de presión del

corazón, tratando de restaurar el balance perdido.

Page 34: Enzimología en Infarto Cardiaco

Los efectos antitróficos, que también son opuestos a la angiotensina II,

pueden inhibir el remodelado estructural de los vasos, que ocurre en

respuesta a la hipertensión y la injuria vascular.

DEGRADACION: O degradación “in vivo” se produce por dos mecanismos:

Unión a receptores NPR-C, ampliamente distribuidos en el endotelio

(internalización celular y degradación), y por,

Endopeptidasas neutras, extensamente distribuidas sobre las células de

varios tejidos.

UTILIDADES DIAGNOSTICAS: Además, el péptido natriurético tipo B o

cerebral (BNP) está incrementado en la insuficiencia cardiaca y se eleva en

forma precoz y proporcional al grado de insuficiencia, así como, en los

pacientes con infarto de miocardio y Disfunción Ventricular.

Estas dos últimas circunstancias han llevado a intentar su medición para

identificar pacientes de riesgo, sobre todo en aquellos que responderán a la

terapéutica con IECAs.

Las utilidades diagnósticas de la cuantificación de estos péptidos (N-BNP y

hormona BNP) son:

“Screening”, diagnóstico, manejo clínico y pronóstico de problemas cardíacos.

Puede detectar, tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos, fallos en

la función del ventrículo izquierdo, aumento de presión en capilares

pulmonares, y está inversamente relacionado con la fracción de eyección

cardíaca.

Aumenta su concentración tras el infarto agudo de miocardio (IAM), y su “pico”

(a las 21 horas) correlaciona bien con el “pico” de creatinfosfoquinasa (CPK)

Total y con el tamaño del Infarto.

Su concentración en la fase aguda del Infarto es un predictor independiente de

supervivencia a largo término postinfarto.

PREDICTOR INDEPENDIENTE DE MORTALIDAD: Los pacientes, en general,

con concentraciones elevadas de BNP, deberían ser investigados por posibles

Enfermedades Cardiovasculares.

Page 35: Enzimología en Infarto Cardiaco

Se ha demostrado que el péptido natriurético cerebral (BNP) determina de

manera cuantitativa la severidad de la falla cardiaca y que su concentración

sanguínea guarda correlación directamente proporcional con el grado de falla

cardiaca.

Además, es un marcador de evolución de patologías cardíacas, ya que su

concentración va disminuyendo sí existe resolución de la enfermedad y / o el

tratamiento es el adecuado.

Como inconveniente, hay que decir que, los aumentos de concentraciones

moderadas (no las altas) sufren de falta de especificidad cardíaca, ya que

pueden aumentar en otras patologías (fallo renal, enfermedad pulmonar

obstructiva crónica - EPOC, etc.).

Respecto al péptido ideal a medir y que ofrezca mayor utilidad, no hay

consenso, aunque se ha constatado que el péptido inactivo N-BNP es el más

estable.

Se cuantifica en sueros (plasma), tiene mayor cantidad discriminante y no está

sujeto a ningún ritmo circadiano. el tratamiento con inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina y b-bloqueadores reduce las concentraciones de

pro-BNP, atenuándose su valor predictivo.

¿CÓMO SE UTILIZA?

Tanto BNP como NT-pro BNP pueden solicitarse para ayudar al diagnóstico de

la insuficiencia cardiaca y para estratificar la gravedad de la misma. Existen

diferentes causas de insuficiencia cardiaca. Actualmente, este trastorno se

diagnostica por síntomas como hinchazón en las piernas (edema), dificultad al

respirar, disnea y fatiga además de una radiografía de tórax y una prueba de

ultrasonidos llamada ecocardiografía. A pesar de toda esta información, la

insuficiencia cardiaca es, a menudo, confundida con otros trastornos. Los

niveles de BNP y NT-proBNP pueden ayudar al médico a diferenciar la

insuficiencia cardiaca de otras patologías como la enfermedad respiratoria. Es

importante efectuar un diagnóstico preciso ya que la insuficiencia cardiaca

puede tratarse con éxito usando diferentes fármacos.Otra razón por la que

solicitar la determinación de BNP o NT-proBNP es cuando se quiere evaluar el

riesgo en pacientes que presentan dolor torácico. Se ha visto que una

Page 36: Enzimología en Infarto Cardiaco

concentración elevada de BNP predice un aumento de la mortalidad o de

infarto en pacientes con síndrome coronario agudo.

¿CUÁNDO SE SOLICITA?

En la consulta del médico si este sospecha que hay síntomas de

insuficiencia cardiaca.

En urgencias, cuando un paciente sufre una crisis y los médicos

necesitan saber con rapidez si se trata de una insuficiencia cardiaca o de

cualquier otro problema médico.

Para monitorizar el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

¿QUÉ SIGNIFICA EL RESULTADO?

Valores de BNP o NT-proBNP más altos de lo normal sugieren que el paciente

está en insuficiencia cardiaca y estas concentraciones en la sangre están

relacionadas con la gravedad de la insuficiencia cardiaca. Los valores elevados

de BNP y NT-proBNP pueden asociarse también a un peor pronóstico del

paciente.

¿HAY ALGO MAS QUE SE DEBERIA SABER?

La concentración de BNP y NT-proBNP desciende en pacientes con

tratamiento de la insuficiencia cardiaca, como inhibidores de la enzima

conversora de la angiotensina (IECA), betabloqueantes y diuréticos. Esta

concentración tiende a aumentar con la edad. La concentración de NT-proBNP

y, en menor grado, la de BNP aumentan en pacientes con enfermedad renal.

Aunque tanto BNP como NT-proBNP se elevan cuando hay disfunción del

ventrículo izquierdo y por tanto ambos pueden determinarse, no son

intercambiables y sus resultados no se pueden comparar nunca.

MARCADORES CARDIACOS. LA PROTEINA C REACTIVA

Page 37: Enzimología en Infarto Cardiaco

Comenzaremos, ubicando la Proteína C Reactiva (proteína C reactiva) dentro

del Sistema Inmunitario Innato.

Todos los organismos multicelulares, entre ellos el ser humano, han

desarrollado el uso de un número limitado de moléculas codificadas por líneas

germinales que reconocen grandes grupos patógenos.

Dada la miríada de agentes que son patógenos para el ser humano, las

moléculas del Sistema Inmunitario Innato humano deben reconocer las PAMP

(del inglés: pathogen – associated molecular patterns), estructuras moleculares

comunes compartidas por muchos patógenos.

Las PAMP deben ser estructuras conservadas, vitales para la virulencia y la

supervivencia del patógeno, como las endotoxinas bacterianas, de modo que

los patógenos no pueden mutar las moléculas de las PAMP para evadir las

respuestas inmunitarias innatas humanas.

Además, un producto final importante de la Inmunidad Innata es la destrucción

del patógeno invasor, de modo que es preciso que las PAMP reconocidas por

las respuestas inmunitarias innatas sean completamente distintas de las

moléculas propias.

Las PRR (del inglés: pattern recognition receptors) son proteínas del sistema

inmunitario innato del huésped que reconocen las PAMP, y son moléculas

humanas cuyos ancestros son primitivos.

De este modo, el reconocimiento de las moléculas patógenas por los tipos

celulares hematopoyéticos y no hematopoyéticos conducen a la activación /

producción de la cascada del complemento, las citocinas y los péptidos

antimicrobianos como moléculas efectoras.

Las principales familias de proteínas PRR son las lecitinas del tipo C, las

proteínas ricas en leucina, las proteínas del receptor barrendero (“scavenger”)

de los macrófagos, las pentraxinas plasmáticas, las transferasas lipídicas y las

integrinas.

Page 38: Enzimología en Infarto Cardiaco

Un grupo importante de glucoproteínas colágenas de PRR con dominios

lecitina de tipo C recibe el nombre de colectinas, y entre ellas está la proteína

sérica lecitina fijadora de la manosa.

Ésta y otras colectinas, así como otras dos familias de proteínas:

Las pentraxinas: como la Proteína C Reactiva y el componente amiloideo A del

suero, y

Los receptores barredores de los macrófagos, tienen la propiedad de opsonizar

(recubrir) a las bacterias para su fagocitosis por los macrófagos, y también

pueden activar la cascada del complemento para destruir las bacterias.

La proteína C reactiva en el sistema cardiovascular.

Durante los últimos 10 años, se han acumulado un significativo número de

experiencias que implican a células y a moléculas relacionadas con la

respuesta inmunológica en el proceso de la lesión vascular relacionada con la

arteriosclerosis y la ateromatosis.

El papel que estas células, y moléculas de relación intercelular, desempeñan

en la lesión vascular no es propiamente inmunitario, sino que es un ejemplo de

las consecuencias fisiopatológicas de la cascada de eventos que relaciona la

inmunidad con la inflamación.

La aparición en plasma de diversas sustancias, puede emplearse en la

actualidad, y mucho más en el futuro, como marcadores de riesgo y de lesión

vascular latente.

Por consiguiente, su conocimiento será imprescindible en la Medicina

Cardiovascular en los próximos años.

La historia de la relación, entre Enfermedad Cardiovascular e Inflamación, tiene

uno de sus comienzos en el análisis del Múltiple Risk Factor Intervention Trial,

en el que se encuentra una asociación de la Proteína C Reactiva (PCR) con el

Page 39: Enzimología en Infarto Cardiaco

Infarto de Miocardio, con un odds ratio de 4.30 que persistía a pesar del ajuste

por tabaquismo y otros factores de riesgo clásicos.

Así, como también, en el Cardiovascular Health Study and the Rural Health

Promotion Project, en el que se sugería una asociación más estrecha de riesgo

de Infarto con la proteína C reactiva para mujeres (OR: 4.50) que para hombres

(OR: 1.75).

Poco después, en un subanálisis del Physicians’ Healt Study se comprobó su

papel predictor en la enfermedad cardiovascular.

Se han intentado justificar estos mecanismos con Procesos Infecciosos que

afecten a la pared arterial, y con mayor intensidad, se ha tratado de relacionar

con la infección causada por Chlamydia pneumoniae, y sin embargo, nunca se

ha llegado a afirmar con seguridad su relación con la enfermedad

cardiovascular, siendo circunstanciales y muy escasas las relaciones

epidemiológicas que puedan sugerirla en la actualidad.

La célula central en el proceso arteriosclerótico es el monocito – macrófago.

Intervienen, además, diversos tejidos y órganos en la interacción celular que

dan lugar al Proceso Inflamatorio: miocardio, endotelio, media arteriolar, tejido

adiposo, hígado, etc.

Sin embargo, el desencadenante de la alteración estructural y funcional de la

pared arterial, es la concentración de colesterol LDL (lipoproteínas de baja

densidad) oxidada en el plasma y en la propia pared arterial.

A mayor concentración de lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas

(densas y pequeñas: miden menos de 250 Å), mayor es la importancia del

Riesgo Cardiovascular.

Es importante, en un Laboratorio, el medir la concentración de colesterol LDL y

Apolipoproteína B en el plasma, de un modo seriado en el tiempo. Hemos de

calcular el cociente: Colesterol LDL / Apolipoproteína B, para poder saber que

tamaño tienen las lipoproteínas de baja densidad (LDL).

Page 40: Enzimología en Infarto Cardiaco

En esta revisión, tratamos de aclarar las relaciones que guardan entre sí los

diversos factores celulares y moleculares que finalmente pueden condicionar la

aparición de una Enfermedad Cardiovascular.

En primer lugar, veremos los mecanismos del Proceso Inflamatorio Arterial, y

en segundo lugar se verán las Evidencias Epidemiológicas y Clínicas que

relacionan el Proceso Inflamatorio con la Enfermedad Vascular.

En la Pared Arterial ocurre un proceso molecular y humoral que conlleva

cambios estructurales y funcionales.

A continuación, se analizan las diferentes fases y mecanismos de la

inflamación que intervienen en el proceso patológico relacionado con la Lesión

Arteriosclerótica.

Disfunción endotelial.

Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas induce una alteración

endotelial que consiste principalmente en la interrupción del proceso del óxido

nítrico (ON) y en la muerte apoptósica (apoptosis: muerte programada) de las

células endoteliales.

La producción normal de óxido nítrico por el endotelio como respuesta a

factores neurohumorales y dependientes del flujo sanguíneo, implica la

activación del óxido nítrico cintaza endotelial, y además de inducir

vasodilatación, inhibe la activación y agregación plaquetaria, y refuerza la

barrera como protectora de la pared vascular.

De este modo impediría la expresión de receptores de adhesividad celular en la

superficie endotelial y dificultaría el paso de células inflamatorias circulantes a

través del propio endotelio.

Cuando disminuye la producción de óxido nítrico: aumenta la adhesividad, la

migración celular a través del endotelio y se facilita la aparición de “huecos” en

la superficie interna vascular a causa de la apoptosis de las células

endoteliales.

Page 41: Enzimología en Infarto Cardiaco

La adhesión de las plaquetas alrededor de la Lesión Endotelial libera el PDGF

(factor de Crecimiento derivado de las Plaquetas).

Oxidación de las lipoproteínas.

Las lipoproteínas secuestradas dentro del espacio extracelular de la íntima, a

salvo de los antioxidantes del plasma, podrían ser muy sensibles a la

modificación oxidativa.

Las Lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas, no son homogéneas sino

que, en realidad, forman una mezcla variable y mal definida.

Las moléculas lipídicas y proteicas de estas partículas podrían participar en

procesos de oxidación.

Las modificaciones de los lípidos incluirían la formación de hidroperóxidos,

lisofosfolípidos, oxiesteroles y productos aldehídicos de la degradación de los

ácidos grasos.

Entre los productos recientemente descritos procedentes de la oxidación de los

fosfolípidos se encuentran la palmitol – oxovaleroil – glicero – fosforil colina

(POVPC), la palmitol – gloutaroil – glicero – fosforil colina (PGPC) y la

epoxiisoprostano E2 – glucero – fosfocolina (PEIPC). Las modificaciones de la

apoproteína, consisten en roturas del esquema peptídico y la derivación de

algunos aminoácidos.

El grupo amino de la cadena lateral de la lisina podría condensarse con

componentes de los lípidos oxidados (4 – hidroxinonenol o dialdehído

malónico).

Una modificación reconocida recientemente, podría ser la producción local de

ácido hipocloroso por las células inflamatorias de la placa, con la consiguiente

aparición de radicales clorados, como las proteínas clotirosil.

Page 42: Enzimología en Infarto Cardiaco

En la actualidad, la investigación se dirige a caracterizar los componentes

químicos específicos de las lipoproteínas oxidadas, de los que dependen sus

efectos biológicos. Así ocurre, por ejemplo, con la oxovaleril – fosforil colina.

Se dispone de indicios, más que considerables, de que estas sustancias

químicas están presentes en las lesiones ateroscleróticas.

Glucosilación no enzimática.

Es probable que, en los pacientes diabéticos con hiperglucemia mantenida, se

produzca una glucosilación no enzimática de las apolipoproteínas y de otras

proteínas arteriales, que alterarían su función y acelerarían la producción de

aterogénesis. Numerosos trabajos experimentales indican que, tanto las

lipoproteínas sometidas a modificación oxidativa como las glucosiladas, o sus

componentes, podrían contribuir a muchos de los acontecimientos celulares

posteriores en el desarrollo de la lesión.

Reclutamiento de leucocitos.

Tras la acumulación de lípidos extracelulares, el siguiente paso en la formación

de la “estría grasa” es el reclutamiento de leucocitos. Los principales leucocitos

hallados en un ateroma, en la fase de desarrollo, son las células de la estirpe

mononuclear: monocitos y linfocitos. Posiblemente, en el reclutamiento de los

leucocitos, hacia la estría grasa naciente, intervienen una serie de moléculas

de adherencia o receptores para ellos, que se expresan en la superficie de las

células del endotelio arterial.

El endotelio disfuncionante induce la aparición de moléculas de adhesión en su

superficie. Las más “interesantes” son:

La molécula de adherencia de la célula vascular 1 (VCAM-1) y,

La molécula de adherencia intercelular 1 (ICAM-1), miembros de la

superfamilia de los genes de las inmunoglobulinas, así como las

selectinas E y P (miembros de una familia diferente de receptores

leucocitarios, conocida como selectina).

Page 43: Enzimología en Infarto Cardiaco

La lisofosfatidilcolina, un componente de las lipoproteínas de baja densidad

(LDL) oxidadas, incrementa la expresión de la VCAM-1.

Algunas de estas moléculas pueden ser detectadas en plasma, y servir como

marcador del Proceso Inflamatorio Vascular, como más adelante se verá.

Una vez adheridas a la superficie de la célula endotelial arterial, gracias a su

interacción con un receptor del tipo VCAM-1, los monocitos y linfocitos

penetran en la capa endotelial y establecen su residencia en la íntima.

Además de los componentes de las lipoproteínas modificadas, las citocinas (un

grupo de mediadores proteicos de la Inflamación), también regulan la expresión

de las moléculas de adherencia que intervienen en el reclutamiento de los

leucocitos.

Además, el endotelio produce varias moléculas, cruciales para los fenómenos

que ocurrirán posteriormente: MPC-1 (proteína quimiotáctica para monocitos),

que atraerá más monocitos a la pared dañada; M-CSF (factor estimulante de

las colonias de monocitos), que los dota funcionalmente; y NF-kB (factor

nuclear kappa B), implicado en la transcripción de un importante número de

genes funcionales en el Proceso Inflamatorio.

Producción de citocinas.

Como consecuencia de la presencia subendotelial de los monocitos

convertidos en macrófagos, por la presencia, en el medio, de sustancias

activadoras (M-CSF) y por otras moléculas estimuladoras de la transcripción

(NF-kB) de genes implicados en la producción de sustancias proinflamatorias,

se producen potentes citocinas en las paredes arteriales.

Entre ellas, está la interleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNFa),

que favorecen la producción local de factores de crecimiento, entre ellos el

factor de crecimiento de origen plaquetario y el factor de crecimiento

Page 44: Enzimología en Infarto Cardiaco

fibroblástico, junto con otros que podrían intervenir en la evolución y

complicación de la placa. Otras citocinas, sobre todo el interferón (IFN) y

derivado de las células T activadas (linfocitos T activados) del interior de la

lesión, inhiben la proliferación del músculo liso y la síntesis de las formas

intersticiales de colágeno.

Estas citocinas, amplían los fenómenos inflamatorios locales, activando a otras

células, como los linfocitos T, que participan en la cascada inflamatoria con

otras muchas interleucinas, como la IL-6. El efecto conjunto, es la estimulación

de la RESPUESTA INMUNE LOCAL y la manifestación de efectos a distancia,

como la producción de PROTEÍNAS de FASE AGUDA, en el hígado.

La TNFa, además, es un potente inductor de NF-kB (también lo son la IL-6 y la

IL-1b), con lo que se cierran círculos en la lesión inflamatoria mantenida.

ESQUEMA. Producción de los principales Marcadores y Moléculas

involucradas en la Fisiopatología del Proceso Inflamatorio Vascular.

LDLox: LDL oxidada; ON: Oxido Nítrico; VCAM-1: molécula de superficie de

adhesión celular (integrina); MCP-1: proteína quimiotáctica para monocitos; M-

CSF: factor estimulador de colonias de monocitos; NF-kB: factor nuclear kappa

Page 45: Enzimología en Infarto Cardiaco

B; IL-1: interleucina 1; TNFa: factor de necrosis celular; IL-6: interleucina-6;

PCR: Proteína C Reactiva; Aas: amiloideo A sérico.

Los macrófagos activados producen, además, una serie de enzimas conocidos

como metaloproteinasas (MMP), que destruyen la matriz extracelular del

conectivo y, al disminuir la cantidad de colágeno, hacen a la placa de ateroma

más frágil, por lo que la inflamación arterial, además, facilita la ROTURA de la

Placa de Ateroma y, consiguientemente, la aparición de clínica isquémica.

Marcadores de inflamación.

Los marcadores de inflamación que se discuten con más intensidad, en la

literatura, son las proteínas no relacionadas directamente con la lesión

inflamatoria vascular. De hecho, se producen en el hígado como respuesta a

las citocinas, específicamente TNFa y ILb, y por ello, son una respuesta

inespecífica, ya que cualquier Proceso Inflamatorio eleva estos marcadores.

En la Patología Cardiovascular, se han encontrado relaciones con la Proteína C

Reactiva (PCR), Amiloide a en el suero (AAs), y Fibrinógeno. A este último, no

conviene “perderlo de vista”; sin embargo, la concentración sérica del

fibrinógeno también puede afectarse, tanto por polimorfismos genéticos, como

por factores metabólicos y ambientales, niveles de colesterol, triglicéridos, PAI-

1 (inhibidor del activador del plasminógeno), antecedentes familiares, o por el

consumo de cigarrillos.

Probablemente, es la determinación de los niveles séricos de proteína C

reactiva la que ofrece un mejor reflejo del Proceso Inflamatorio subyacente, ya

que se correlaciona con otros marcadores, como: los niveles séricos de ICAM-

1, IL-6, Fibrinógeno, Activador tisular del Plasminógeno (tPA), PAI-1 y Factor

VII.

Sin embargo, los niveles de esta proteína son realmente bajos en condiciones

en los que no existe un Proceso Inflamatorio de relevancia clínica, por lo que se

Page 46: Enzimología en Infarto Cardiaco

ha de recurrir a técnicas de determinación ultrasensibles (PCRus) para poder

discriminar la relevancia clínica de los valores.

Aunque, efectivamente, la proteína C reactiva se puede encontrar en la pared

arterial del vaso arteriosclerótico, no se le ha atribuido función alguna, hasta

que recientemente se ha publicado que puede desempeñar un papel en la

fagocitosis de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) por el macrófago para

formar la célula espumosa, a través de la opsonización (recubrimiento) de la

partícula lipoproteica.

Relaciones de los parámetros de inflamación con los factores de riesgo

cardiovascular clásicos.

La extensión de la enfermedad arteriosclerótica, se ha relacionado con la

concentración plasmática de ciertas moléculas de adhesión celular (VCAM-1)

que, como antes se ha descrito, intervienen en el proceso de transmigración

monocitaria hacia el espacio subendotelial.

Esto podría ser un efecto aislado, sino se hubiera demostrado además, que la

concentración de otras moléculas de adhesión en el suero (sICAM-1) tienen

una estrecha relación con el hábito del tabaquismo, y también para el resto de

factores de riesgo para la Enfermedad Vascular que coinciden en el mismo

paciente (Riesgo Global).

Varios Factores de Riesgo bien conocidos, y especialmente, las cifras del Perfil

Lipídico, se correlacionan con los niveles de proteína C reactiva circulantes.

ESQUEMA: Relaciones de la Proteína C Reactiva, con Parámetros Clínicos de

relevancia en el Riesgo Cardiovascular.

Page 47: Enzimología en Infarto Cardiaco

La IL-6, elevada en el curso de la Enfermedad Vascular, refleja la actividad

inmune “en el sitio”. Esta citosina puede producirla: el endotelio vascular

(estimulado por la hiperglucemia) y también el tejido adiposo.

Concentraciones de PCRus (ultrasensible) para la valoración del riesgo

cardiovascular (según Dade-Behring Diagnóstica).

Tradicionalmente se ha utilizado la medición de la Proteína C Reactiva (PCR),

en suero o plasma, como Reactante de Fase Aguda para el diagnóstico y

monitorización de los Procesos Inflamatorios.

Los resultados de estudios recientes, sin embargo, indican que los niveles de

proteína C reactiva tienen un Alto valor Diagnóstico para la Valoración del

Riesgo Cardíaco. De hecho, como la inflamación parece jugar un importante

papel en la patogénesis de la trombosis arterial, el grado de elevación de la

proteína C reactiva (que puede reflejar una reacción inflamatoria de bajo grado

atribuible a una inflamación crónica) puede predecir el riesgo de futuros

problemas cardíacos e infartos.

Este nuevo ensayo ultrasensible, posibilita ahora, la medición de

concentraciones extremadamente bajas de proteína C reactiva, como las que

Page 48: Enzimología en Infarto Cardiaco

han sido relacionadas como evidentes en estudios recientes en conexión con la

infección, inflamación y trombosis arterial.

Datos significativos:

Niveles de proteína C reactiva > 3 mg/L (0.3 mg/dL) en el momento de la

admisión en el Centro Hospitalario, indican un pronóstico de riesgo en

pacientes con Angina de pecho Inestable. Las elevaciones significativas de las

concentraciones de proteína C reactiva están correlacionadas con el

incremento de la gravedad de la Enfermedad Arterial Coronaria (CAD).

En pacientes que no muestran enfermedad arterial coronaria, por medio de

angiografía coronaria, la media de concentraciones de proteína C reactiva era

de 0.87 mg/L. En contraste, la concentración promedio era de 1.43 mg/L en

pacientes con tres coronarias afectadas.

La infección crónica bacteriana como seropositiva a la Chlamydia pneumoniae

o a la Helicobacter pylori está asociada con concentraciones de proteína C

reactiva mayores que las consideradas como distribución normal de proteína C

reactiva en la población general (intercuartil superior de concentración de

proteína C reactiva: 3.95 mg/L).

La proteína C reactiva está también asociada con otros factores de riesgo

establecidos, como elevaciones de Fibrinógeno, Colesterol Total,

Apolipoproteína B, Glucosa y valores de Triglicéridos.

Las concentraciones de proteína C reactiva > 3.6 mg/L (4.13 veces el valor

normal), en el estudio, predecían problemas coronarios en pacientes con

Angina Inestable. Los pacientes con esos niveles de proteína C reactiva tenían

el doble de riesgo de un problema coronario comparado con aquellos que

tenían niveles < 3.6 mg/L.

En hombres, los niveles basales de proteína C reactiva predecían el riesgo de

un futuro Infarto Cardíaco (IM) o ataque agudo. Concentraciones de proteína C

reactiva > 2.1 mg/L están asociadas con el incremento 2.9 veces de riesgo

Page 49: Enzimología en Infarto Cardiaco

desde el primer Infarto de Miocardio y un incremento 1.9 veces de riesgo de

ataques.

Además, la capacidad del efecto protector de la aspirina para prevenir el primer

Infarto Cardíaco estaba directamente relacionada con los incrementos del nivel

de proteína C reactiva. Los pacientes con concentraciones de proteína C

reactiva > 2.1 mg/L alcanzaron un efecto protector con la profilaxis de la

aspirina, en donde aquellos con niveles < 0.55 mg/L no obtuvieron un beneficio

significativo.

La reducción de problemas trombóticos asociados con el uso de la aspirina,

incrementa la posibilidad de que los agentes antiinflamatorios como el ácido

acetil salicílico (aspirina) puedan proporcionar un beneficio clínico en la

prevención de la Enfermedad Cardiovascular.

Estos estudios proporcionan la evidencia de que la Enfermedad Cardiovascular

se desarrolla debido a las lesiones arterioscleróticas y que está asociada con

una Respuesta Inflamatoria subclínica de bajo grado que, a la vez, está

reflejada por el nivel del incremento de proteína C reactiva. La utilización de la

Proteína C Reactiva como marcador de la Inflamación Sistémica, da una

estimulación global de la actividad fundamental de patomecanismos, y así

parece ser una herramienta muy útil para la valoración del Riesgo

Cardiovascular.

Page 50: Enzimología en Infarto Cardiaco

La proteína C reactiva en el síndrome coronario agudo y conclusiones.

Con las evidencias actuales, es imposible negar que los Marcadores de la

Inflamación, entre los cuales destaca la Proteína C Reactiva, están asociados

con eventos adversos en pacientes Coronarios Agudos y en aquellos

sometidos a intervención percutánea.

Existen evidencias, que provienen de estudios prospectivos de cohortes, de

que niveles elevados de este marcador (proteína C reactiva), en ausencia de

otro mecanismo posible responsable de esta elevación en sangre, parecería

correlacionarse con el riesgo de desarrollo y progresión de la enfermedad

aterosclerótica coronaria y periférica.

Se necesitan nuevos ensayos y el uso de calibradores adicionales, para

determinar sí los valores que se encuentran dentro de los rangos actuales de

referencia, son útiles para predecir el riesgo de Enfermedad Cardiovascular y la

estratificación de pacientes con Angina Inestable.

Necesitamos aprender a manejar la PCRus y “sacarle” todo el rendimiento

posible, al igual que lo hemos hecho durante años con el perfil lipídico. Estos

ensayos más sensibles, nos permitirán evaluar valores de proteína C reactiva

como indicadores de respuesta inflamatoria, y establecer valores de corte para

determinar el Riesgo Cardiovascular.

Así, es posible, que la proteína C reactiva se convierta en un marcador valioso

para evaluar el Riesgo y la Extensión de la Enfermedad Cardiovascular. La

proteína C reactiva podría constituirse en un método alterno, sencillo y

“económico”, para poder definir, que pacientes con síndrome coronario agudo,

pueden tener complicaciones y peor pronóstico.

Page 51: Enzimología en Infarto Cardiaco

CONCLUSIONES

El corazón es un órgano mutuo hueco cuya función es de bombear la

sangre a través de los vasos sanguíneos del organismo. Se sitúa en el

mediastino anterior en donde está rodeado por una membrana fibrosa

gruesa llamada pericardio. Esta envuelto laxamente por el saco

pericárdico que es un saco seroso de doble pared que encierra al

corazón.

El pericardio esta formado por un capa Parietal y una capa Serosa.

Rodeando a la capa de pericardio parietal está la fibrosa, formado por

tejido conectivo y adiposo. La capa serosa del pericardio interior secreta

líquido pericárdico que lubrica la superficie del corazón, para aislarlo y

evitar la fricción mecánica que sufre durante la contracción. Las capas

fibrosas externas lo protegen y separan.

El corazón se compone de tres tipos de músculo cardíaco

principalmente: Músculo auricular, Músculo ventricular, Fibras

musculares excitadoras y conductoras especializadas.

Cada latido del corazón desencadena una secuencia de eventos

llamados ciclo cardiaco, que consiste principalmente en tres etapas:

sístole auricular, sístole ventrícular y diástole. Durante la sístole

auricular, las aurículas se contraen y proyectan la sangre hacia los

ventrículos. Una vez que la sangre ha sido expulsada de las aurículas,

las válvulas auriculoventriculares entre las aurículas y los ventrículos se

cierran. Esto evita el reflujo de sangre hacia las aurículas. El cierre de

estas válvulas produce el sonido familiar del latido del corazón.

La secuencia de las contracciones está coordinada por la

despolarización (inversión de la polaridad eléctrica de la membrana

debido al paso de iones activos a través de ella), del nodo sinusal o

nodo de Keith-Flack (nodus sinuatrialis), situado en la pared superior de

la aurícula derecha. La corriente eléctrica producida, del orden del

microvoltio, se transmite a lo largo de las aurículas y pasa a los

Page 52: Enzimología en Infarto Cardiaco

ventrículos por el nodo auriculoventricular (nodo AV) situado en la unión

entre los dos ventrículos, formado por fibras especializadas. El nodo AV

sirve para filtrar la actividad demasiado rápida de las aurículas. Del nodo

AV se transmite la corriente al fascículo de His, que se distribuye a los

dos ventrículos.

Este sistema eléctrico explica la regularidad del ritmo cardiaco y asegura

la coordinación de las contracciones auriculoventriculares. Esta actividad

eléctrica puede ser analizada con electrodos situados en la superficie de

la piel, llamándose a esta prueba electrocardiograma o ECG

En sentido estricto, se suele denominar cardiopatía, a las enfermedades

propias de las estructuras del corazón. En sentido amplio, el término

cardiopatía puede englobar a cualquier padecimiento del corazón o del

resto del sistema cardiovascular.

Habitualmente se refiere a la enfermedad cardíaca producida por

ateroesclerosis (coronariopatía). Entre ellas se pueden mencionar:

Infarto agudo de miocardio, Cardiomiopatías, Arritmias cardíacas,

Ateroesclerosis, Insuficiencia cardíaca, Hipertensión arterial,

Cardiopatías congénitas

La causa más común de cardiopatía es un estrechamiento o un bloqueo

en las arterias coronarias que suministran la sangre al músculo cardíaco

en sí (arteriopatía coronaria). Algunas cardiopatías están presentes al

nacer (cardiopatías congénitas). Otras causas abarcan: hipertensión,

funcionamiento anormal de las válvulas cardíacas, ritmo cardíaco

anormal, debilitamiento de la capacidad de bombeo del corazón causado

por infección o toxinas.

La proteína C reactiva (PCR) es una proteína inespecífica de fase

aguda, utilizada como una medida de inflamación durante décadas.

Recientemente se ha propuesto como un marcador de aterogénesis y

como un predictor para el desarrollo de eventos cardiovasculares

adversos a futuro.

Page 53: Enzimología en Infarto Cardiaco

La PCR se une a lipoproteínas alteradas y facilita su remoción por los

fagocitos, además de activar parcialmente el sistema del complemento.

Los niveles elevados de PCR pueden producir efectos directos sobre las

células vasculares, incluyendo inducción de citocinas y factores

protrombóticos.

Aunque inicialmente se había señalado una fuerte asociación entre los

niveles de PCR y eventos cardiovasculares futuros, un meta-análisis

reciente y varios estudios prospectivos han mostrado que esta

asociación, si bien existe, pudiera ser más débil que lo descrito

inicialmente.

La terapia con estatinas en pacientes con enfermedad arterial coronaria

ha mostrado reducir los desenlaces cardiovasculares adversos en

asociación con una reducción de los niveles séricos de PCR,

independientemente de su efecto sobre el perfil de lípidos.

El péptido natriurético tipo B o cerebral (BNP) forma parte de las

Hormonas Natriuréticas sintetizadas y secretadas por los cardiomiocitos

en respuesta al aumento de la volemia, y en respuesta a diferentes

estadios de problemas fisiopatológicos cardíacos, El BNP se libera en

los miocitos ventriculares al aumentar la presión de la pared ventricular,

por lo cual es un marcador muy sensible de disfunción ventricular

izquierda.

El péptido natriurético tipo B o cerebral (BNP) está incrementado en la

insuficiencia cardiaca y se eleva en forma precoz y proporcional al grado

de insuficiencia, así como, en los pacientes con infarto de miocardio y

Disfunción Ventricular.

Valores de BNP o NT-proBNP más altos de lo normal sugieren que el

paciente está en insuficiencia cardiaca y estas concentraciones en la

sangre están relacionadas con la gravedad de la insuficiencia cardiaca.