DOLOR TORACICO NO CARDIACO

FLOR ITALIA DOMINGUEZ MATU

5°D

Dolor torácico Agudo a cualquier sensación álgida localizada en la zona correspondiente entre el diafragma y la base del cuello, de instauración reciente que requiere diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que se derive un tratamientomédico-quirúrgico urgente.

Segunda causa de consulta en servicio de urgencias

•Representa un desafio para el medico por el amplio diagnostico diferencial

La importancia en su pronto diagnostico se encuentra en la posibilidad de presentar:

Síndromes coronarios agudos. Disección aórtica.

Embolismo pulmonar. Neumotórax a tensión.

Ruptura esofágica

PARA VALORAR A UN PACIENTE CON DOLOR TORACICO:

: HC interrogatorio• Semiologia del dolor, evaluacion de antecedentes

Exploracion fisica• Signos vitales• Revision sistemica

Examenes complementarios• ECG, ecocardiograma,Rx, Us, laboratorios

SEMIOLOGIA DEL DOLOR

1º Ubicación: Retroesternal. De costado, etc. 2º Calidad: Opresivo, Lancinante, etc. 3º Irradiación: Al dorso, al hombro, etc 4º Duración. 5º Inicio: Repentino, insidioso, etc. 6º Factores desencadenantes: Toser, etc. 7º Factores atenuantes: Al reposar, etc. 8º Síntomas acompañantes: Fiebre, etc.

UBICACION

localizacion Irradiacion duracion

IAM retroesternal Cuello, brazo Mas de 15 min

angina retroesternal Cuello, brazo 5 – 15 min

Diseccion aortica retroesternal interescapular constante

TEP lateral ------------ constante

Neumotorax lateral Cuello, espalda constante

Pericarditis Retroesternal, hombro, brazo

Cuello, espalda Constante

Rotura esofagica retroesternal Tórax posterior constante

Esofagitis retroesternal interescapular Min- horas

Espasm esofagico retroesternal interescapular Min- horas

musculoesqueletico localizado -------- ---- variable

ANTECEDENTES Antecedentes Enf. Vascular y/o tratamiento para ésta. Factores de Riesgo Cardiovascular Factores de Riesgo para Enf. Tromboembólica Factores de Riesgo para Enf Acido peptica

EXPLORACION FISICA

Aspecto General. Dolor a la palpación tórax. Signos vitales. Fiebre y taquicardia son inespecificos pero importantes Arritmias – Soplos. Alteraciones Pulmonares. Pulsos periféricos. Signos trombosis Venosa Nivel de consciencia: Confusión, somnolencia,

estupor, coma.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Electrocardiograma: necesario para identificar isquemia miocárdica o también hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama o sobrecarga ventricular derecha en pacientes con embolismo pulmonar. La elevación localizada del ST es diagnóstica de IAM en 80% a 90% de los casos. Sin embargo, sólo el 30- 40% de los pacientes con dolor torácico que tienen un IAM presentan inicialmente dichaelevación. Cerca de un tercio de los pacientes admitidos a urgencias por dolor torácico tienen un ECG normal; de ellos, entre el 5% y el 40% desarrollarán un IAM.

Marcadores cardíacos: los marcadores bioquímicos sirven para detectar o excluir necrosis miocárdica. Las más usadas son la troponina, la creatinfosfoquinasa y la mioglobina.

Radiografía de tórax. Debe practicarse rutinariamente en pacientes con dolor torácico en

urgencias, 25% de ellos mostrarán signos de edema pulmonar, neumonía o cardiomegalia. La radiografía de tórax no es necesaria en pacientes definidos como

de bajo riesgo

PADECIMIENTOS ESPECIFICOS

PERICARDITIS

Proceso inflamatorio que afecta al pericardio produciendo como consecuencia exudación en su fase aguda que puede ser causa de engrosamiento, y fibrosis de dicha membrana, lo cual da lugar a una enfermedad de curso crónico

PERICARDITIS

LOCALIZACIÓN

Más frecuente: precordial (centrotorácico), retroesternal.

Radiografía de tórax con derrame pericardio que muestra el corazón típico con forma de cantimplora

INICIO Y EVOLUCIÓN

Inicio agudo, raras veces súbito.Aumenta progresivamente de

intensidad.

INTENSIDAD

Variable, desde una pequeña molestia a gran intensidad.

IRRADIACIÓN

Cuello y región interescapular, hasta el músculo trapecio.

CALIDAD. TIPOS DE DOLOR:

Pleurítico.

Isquémico (opresivo o punzante).

Dolor sincrónico con los latidos cardíacos.

DURACIÓN

Variable. En general, días.

PERICARDITIS

Factores desencadenantes y agravantes:

No relacionado con el esfuerzo.

Se agrava con la tos

inspiración profunda, deglución.

Aumenta con el decúbito supino

la rotación del tórax y elevación de los brazos.

FACTORES QUE LOS ALIVIAN:

•inclinación hacia delante• Respiración superficial.

•AINES,Corticoesteroides, ác. acetil salicílico

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Roce pericárdico

SÍNTOMAS ASOCIADOS:

Según la etiología. Febrícula o fiebre, disnea.

LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN DEL DOLOR EN LA PERICARDITIS

Derrame pericardico: Duración e intensidad Taponamiento cardiaco

ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA

Localización:

Parte anterior del torax.

Inicio y Evolución:

Comienzo brusco de dolor incesante y muy agudo.

Intensidad:

Extremadamente elevada, intolerable

Duración:

Larga pero variable, hasta la resolución del problema (cirugía).

IRRADIACIÓN:

Hacia la espalda, en la región interescapular, cuello, brazos, abdomen, etc, según progrese la disección

CARÁCTER DEL DOLOR:

Sensación de rotura o de desgarro, como de cuchilla.

ANEURISMA DE LA AORTA

Paso de la sangre de la luz de la arteria aorta hacia el interior de su pared,a tráves de un desgarro de su capa mas intima.

ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA

Factores Desencadenantes:

Hipertensión, embarazo, Síndrome de Marfan, los cambios de presión

torácica lo intensifican.

Factores que lo alivian:

No hay alivio

Síntomas asociados:

Síntomas vegetativos, infarto de miocardio (compromiso

coronario), accidente vascular cerebral (compromiso carotídeo), isquemia intestinal (compromiso

abdominal), etc.

Síntomas Equivalentes:

Síncope

CLASIFICACIÓN DE DEBAKEY. Tipo I: aorta asecendente y descendente.

Tipo II: sólo aorta ascendente. Tipo III: sólo aorta descendente

Esquema de los tres tipos de disección

aórtica

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

Una embolia pulmonar es un coagulo de sangre que se desarrolla en un vaso sanguíneo en cualquier lugar del cuerpo, se traslada a un arteria del pulmón y forma una oclusión de la arteria

Localización:

En región torácica lateral. Embolia masiva (centrotorácico).

Calidad: Tipos de dolor:

Agudo tipo Pleurítico (infarto pulmonar).

Isquémico (similar al coronario): opresivo – embolia masiva.Mecánico.

Irradiación:

Resto del tórax, cuello y hombro.

Inicio y evolución:

Inicio súbito.Evoluciona de forma estable.

Disminuye de forma progresiva.

Intensidad:

Moderada o elevada (embolia masiva)Elevada o muy elevada (infarto

pulmonar)

TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)

Duración:

Variable. En general de horas a días.

Factores desencadenantes y agravantes:

Antecedentes de ICC, reposo prolongado e intervención quirúrgica reciente.

Los movimientos respiratorios lo intensifican

Factores que lo alivian:

Según el tipo de dolor. A veces cede con Oxígeno o NG sublingual.

Síntomas y signos asociados:

Según la intensidad del cuadro.Disnea, tos, hemoptisis, ansiedad,

febrícula, taquipnea, hasta hipotensión, shock y muerte súbita.

Factores de riesgo:

Factores de riesgo tromboembólico.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

- Producido por irritación de la pleura parietal, que está muy ricamente inervada y origina estímulos dolorosos cuando se halla afectada por procesos patológicos.

- Causa:- Neumonías - Atelectasia- Derrame Pleural - Neumotórax - Neoplasias

- Inicio: brusco

DOLOR PLEURAL

Espontaneo primario Espontaneo secundario Traumático A tension

* Asintomáticos: los menos frecuentes* Sintomáticos:

* Dolor: brusco localizado en la región anterior o lateral del hemitorax afectado, se incrementa con los movimientos y las tos. Su intensidad no depende de la cantidad de aire que hay en la pleura.

* Disnea: es muy variable, puede no existir o ser muy importante como en el neumotórax sofocante. Depende de la magnitud del neumotórax y de la suficiencia respiratoria previa.

* Tos seca.* Fiebre.

NEUMOTORAX

B) Rx Tx:

* Hiperclaridad.* Ausencia de trama

vascular.* Visualización del borde

pulmonar.

* Si no se visualiza se puede realizar en espiración forzada, asi colapsa mas el pulmón generando mayor densidad

contrastando mejor con el aire pulmonar.

DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFÁGICO

El esófago

Causa más frecuente de dolor torácico o centrotorácico extracardíaco.

Difícil de diferenciar de causas cardíacas.

Se puede localizar

epigastrio

región subxifoidea

extender por región retroesternal

Con frecuencia irradia a la espalda

ESOFAGITIS POR REFLUJO

Causada por el reflujo sin eliminar

Según el reflujo puede ser

PépticaBiliarAlcalina

Dolor retroesternal profundo que puede irradiarse a la espalda.

ESOFAGITIS POR REFLUJO

Se siente como un ardor o quemazón (pirosis).

Inicialmente el dolor suele ser muy agudo (de minutos hasta más de una hora)

Persiste como un dolor sordo a lo

largo del día.

ESPASMO ESOFÁGICO

Se caracteriza:

contracciones no peristálticas de gran amplitud y larga duración

El dolor torácico es de localización retroesternal.

Puede irradiarse:Espalda Los costados de tóraxAmbos brazos Los ángulos de la mandíbula

ULCERAS PÉPTICAS

Lesiones tipo erosión que ocurren en el tejido que recubre las vísceras huecas

Dolor de localización predominantemente

epigástrica.

De larga duración (horas o días).

Ulceras Péptica

Puede ubicarse un poco más alto y por su carácter sostenido y de intensidad uniforme simular angina

de pecho.

Calma con antiácidos y es recurrente a temporadas.

Procedimientos diagnósticos: endoscopia y tránsito

con bario.

DOLOR PSICÓGENO

Dolor subjetivo sin que exista lesión significativa de ninguno de los órganos internos

El dolor se localiza en el ápex cardiaco y no en el centro del tórax.

se produce asociado a cuadros de ansiedad

No sigue ningún patrón fisiológiconi ningún patrón anatómico lógico

El dolor no despierta al paciente por la noche pero puede presentarse al levantarse

Suele haber un desencadenante emocional, y presentan síntomas y signos de ansiedad,

depresión o neurosis.

Responde de forma muy variable a los tratamientos, en diferentes ocasiones

Dolor Psicógeno

CARACTERÍSTICAS Localización Mama izquierda

Apex cardiacaoBrazo izquierdo

Calidad Punzante

Duración Segundos / horas

Intensidad Moderada, con exacerbaciones

Factores que agravan Esfuerzo, stress, ansiedad

Factores que alivian Reposo, benzodiazepinas

Síntomas asociados Mareo, palpitaciones, disnea

Los ganglios linfáticos regionales pueden estar

sensibles o tumefactos.

HERPES ZOSTER

Es causado por el mismo virus que

provoca la varicela

Inicia con un escozor, picor o quemazón en un lugar determinado

Aparecen vesículas profundas, agrupadas, tensas, a lo largo de

vías neurales del tronco, precedidas de dolor

CARACTERISTICAS

•Dolor Superficial, punzante o “sordo” , opresivo•Muy localizado•Agravan con tos, inspiración profunda y cambios posturales.•Alivian con reposo y analgésicos.•Larga duración•Variable intensidad. •Síntomas asociados : Enrojecimiento local•Vesículas cutáneas evidenciadas al presionar.

Es una inflamación o lesión que comprometa los músculos del tórax

Costocondritis: Es una inflamación de una costilla o del cartílago que conecta una costilla

lo cual constituye una causa común de dolor de pecho

Simula al dolor de la isquemia coronaria

FACTORES QUE DESENCADENA:•Traumatismo en la pared torácica anterior

•Tos crónica

•Sobre uso de la extremidad superior

•Inflamaciones inespecíficas de las articulaciones condroesternales

Se presenta en mujeres mayores de 40 años pero también es una patología de la infancia y adolescencia

Palpación de articulación afectadas produce dolor agudo

CARACTERÍSTICAS

Dolor se encuentra en la pared anterior del tórax que se irradia ampliamente a la región preesternal y a veces a la espalda y abdomen

Es “sordo” y continuo

La presión produce dolor

Los cartílagos mayormente afectados son el 2do y el 5to sin inflación