DOLOR TORACICO:

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

EN ASISTENCIA PRIMARIA

PEDRO ROMANOS CALVERA y SANDRA MILENA GUIO HERNANDEZ

R2 UDOMFYC 2010 ZARAGOZA SECTOR II –FEBRERO 2.012-

INDICE

Definición.

Epidemiología.

Generalidades.

Etiología

Diagnostico

Tabla I, Tabla II

Tabla III, Tabla IV

Tabla V, Tabla VI

Tabla VII, Tabla VIII

Tabla IX, Tabla X

Tabla XI

Figura 1. Algoritmos del dolor torácico

Criterios de Derivación Hospitalaria

Bibliografía

INTRODUCCIÓN:

El dolor torácico es una de las causas mas

frecuentes de atención a los pacientes en los

servicios de Urgencias. El manejo de los pacientes

que acuden con dolor torácico, sugestivo de

insuficiencia cardiaca aguda, plantea un importante

problema asistencial, por la necesidad de

diagnosticar y tomar decisiones, de forma rápida,

para reducir ,por un lado ,la morbi-mortalidad de los

síndromes coronarios agudos (SCA) , evitando al

mismo tiempo, ingresos innecesarios, por otro lado.

DEFINICION• Se define dolor torácico como cualquier molestia o sensación anómala

localizada en el tórax, por encima del diafragma y la base del cuello, de

instauración reciente que requiere diagnostico rápido y preciso ante la

posibilidad de que se derive un tratamiento médico-quirúrgico urgente. Las

sensaciones de la pared torácica, así como los impulsos nerviosos de las

vísceras torácicas confluyen a nivel de las astas posteriores de la medula, por

ello dolores torácicos de origen distinto tienen una misma localización. La

proyección medular de dicho estimulo es muy amplia, desde C2 a D6, lo que

justifica que las estructuras torácicas puedan presentar, además, dolor referido

a mandíbula, hombros, brazos, espalda y abdomen.

EPIDEMIOLOGÍA

• El dolor torácico agudo (DTA) constituye una de las causas más

frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencia, especialmente

los hospitalarios, estimándose en el 5-7% de la demanda

asistencial.

• La causa del dolor torácico varía, puede ser de tipo cardiológico

entre el 45-69%;de origen no cardiológico, alrededor del 43%;

precisando hospitalización, alrededor del 20% en Europa. En

EEUU, un 17% de los ingresos son por causa isquémica cardiaca y

un 8% por infarto agudo de miocardio.

GENERALIDADES

• Es importante diferenciar entre el dolor

somático y el visceral, dado que éste es,

frecuentemente, la expresión de procesos con

riesgo vital.

• Se localizan en el mismo sitio y con clínica

similar cuadros potencialmente graves y

patologías banales.

• No siempre existe una buena correlación

entre la intensidad del dolor y la gravedad de

la patología causante.

• En un Servicio de Urgencia, la valoración de un DTA conlleva una serie de

peculiaridades, como:

• a) Suele llevar poco tiempo de evolución, careciendo de características

semiológicas. Además, se pueden encontrar con la ausencia de algunos

síntomas o signos asociados que ayuden a su diagnóstico.

• b) Se dispone, en general, de poco tiempo para la valoración sistemática del

paciente, siendo, con frecuencia, la primera vez que se le asiste,

desconociendo sus antecedentes, no aportando informes clínicos previos,

debiéndose, no obstante, adoptar una decisión inmediata:, traslado a centro

hospitalario, ingreso, observación o alta.

• c) Las pruebas complementarias disponibles en cada Servicio de Urgencia,

cuando existen, son limitadas, por lo que la anamnesis y la exploración física

adquieren su máximo valor y rentabilidad.

ETIOLOGÍA

• ORIGEN CARDIACO:

• ISQUEMICA: HTA sistémica, HTA pulmonar, espasmo y embolia coronaria, arteriosclerosis, estenosis aortica, miocardiopatia hipertrófica, anemia severa, hipertiroidismo.

• NO ISQUEMICO: pericarditis, miocarditis, prolapso mitral, rotura de cuerda tendinosa y miocardiopatia.

• AORTICO: aneurisma disecante, aneurisma sifilítico.

• ORIGEN EN OTRAS ESTRUCTURAS TORACICAS:

• PULMON: neumonía, embolia e infarto pulmonar, carcinoma pulmonar,

traqueítis, bronquitis.

• PLEURA: pleuritis, neumotórax, neumotórax, empiema, mesotelioma.

• MEDIASTINO: mediastinitis aguda, enfisema mediastínico, tumores

• ESOFAGO: achalasia, ulcus, espasmo esofágico, divertículo, reflujo,

tumor, perforación

• NEUROGENO: compresión radicular, herpes zoster, costilla cervical,

síndrome hombro mano, lesión plexo braquial, espondilitis, neuritis

intercostal.

MUSCULO ESQUELETICO: miositis, espasmo muscular, fibrositis,

esguince, síndrome de Tietze, bursitis subacromial, traumatismo

costal, esternal o vertebral, tumor costal, , esternal o vertebral,

osteoporosis, osteomalacia, hipercifosis, mieloma,

espondiloartrosis.

GLANDULAR: mastodinia, mastitis, flebitis de venas torácicas, tumor

mamario

ORIGEN INFRADIAFRAGMATICO: peritonitis, colecistitis, ulcera

péptica, colelitiasis, pancreatitis, perforación gastrointestinal,

tumor.

ORIGEN PSICOGENO: depresión, ansiedad, simulación, secundario

a hiperventilación.

Ante un dolor torácico los pasos a seguir son:

1.- ANAMNESIS: se orientará a confirmar o descartar las causas

"urgentes". Preguntar por el carácter del dolor, localización, irradiación,

comienzo, causas precipitantes, maniobras que modifican el dolor,

síntomas asociados: cortejo vegetativo acompañante, antecedentes y

medicación que está tomando. La existencia de una causa banal no

descarta la existencia de una causa importante. Se debe preguntar por la

toma de sildenafil, cocaína, especificando la hora. Interrogar sobre

antecedentes de factores de riesgo coronario: edad, sexo, diabetes,

dislipemia, hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, otras arteriopatias,

claudicación intermitente, cardiopatía isquémica sobre todo,,infarto agudo

de miocardio, angioplastia o cirugía previa, El manejo del dolor se facilita

si se clasifica el dolor en perfil isquémico, pleuropericárdico,

osteomuscular, neurógeno, digestivo o psicógeno.

Hay pacientes ancianos, diabéticos o con insuficiencia cardíaca, que

pueden acudir con síntomas distintos al dolor torácico

2.- EXPLORACIÓN FÍSICA. Registrar las

constantes vitales: presión arterial,

frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria.

temperatura.

Si están claramente alteradas debe actuarse

inmediatamente para intentar normalizarlas.

Si se sospecha disección aórtica, debe

tomarse la tensión arterial en los dos brazos.

-Continuar después la exploración completa,

prestando especial atención a:

Existencia de fiebre (sugiere neumonía o

pericarditis como causa del dolor, aunque

también puede aparecer en el infarto

pulmonar).

.Inspección torácica, buscando vesículas que orientan hacia un herpes

zoster como causa del dolor.

.Auscultación cardíaca (en el aneurisma disecante un soplo diastólico

aórtico; en la pericarditis un roce pericárdico).

.Exploración pulmonar (en el neumotórax hay timpanismo a la percusión

con abolición del murmullo vesicular; en la neumonía hay estertores y a

veces soplo tubárico).

.Palpación abdominal. El dolor en hipocondrio derecho, sobre todo un

signo de Murphy, orienta a colecistitis. La existencia de contractura

abdominal hace pensar en perforación o en alguna otra causa de

abdomen agudo.

.Exploración de extremidades y cuello (ausencia de pulsos en la disección

aórtica, signos de tromboflebitis en la embolia pulmonar, enfisema

subcutáneo en la mediastinitis aguda).

.Valoración neurológica elemental (signos de focalidad en la disección

aórtica).

3.- ELECTROCARDIOGRAMA. Ayuda al diagnóstico y al pronóstico, en

la mayoría de los casos, de infarto de miocardio y de angina inestable

(al ver alteraciones características durante el episodio doloroso),

aunque puede ser normal en ambos casos. En la pericarditis y en la

embolia pulmonar puede ser orientador

Paciente que llega a consulta por

dolor precordial y disnea, a la

exploración física se escuchan

campos pulmonares

congestionados, saturación O2

83% con mascarilla de oxigeno, al

tomar un electrocardiograma

muestra patrón S1Q3T3. Posible

TEP

La pericarditis aguda

suele producir un

patrón de elevación

difusa del segmento

ST (en este caso, en

las derivaciones I, II,

aVF y V2 a V6) por la

corriente

de lesión ventricular. 

El IAM comienza con una elevación del ST  a los pocos minutos y se

sigue ,a la hora aproximadamente, de la aparición de

ondas Q (amarillo) e inversión de ondas T.

Necrosis septal (V1-V2-V3), con isquemia inferior (T isquémica en II,

III, avF en verde)

4.- Si después de hacer las exploraciones anteriores no hay diagnóstico,

hay que valorar el perfil clínico para tomar decisiones:

Isquémico. Debe enviarse siempre al hospital para valoración y

observación

Pleuropulmonar. En este caso es necesario hacer una Radiografía de

Tórax que dará el diagnóstico en el neumotórax (a veces es necesaria

radiografía en espiración para ponerlo de manifiesto) y neumonía. Un

ensanchamiento mediastínico sugiere disección aórtica; una silueta

cardíaca aumentada con borde izquierdo rectificado va a favor de

pericarditis con derrame pericárdico; la existencia de neumomediastino

hace pensar en una mediastinitis aguda; la aparición de signos

radiológicos de infarto pulmonar apoyan este diagnóstico y obligan a

realizar gammagrafía pulmonar. Si se observa neumoperitoneo, la

causa del dolor es una perforación de víscera hueca abdominal.

Se debe descartar infarto pulmonar y/o pericarditis. Ello obliga a

realizar ecocardiograma o gammagrafía pulmonar en algunos casos,

para lo que habrá que enviar al enfermo al hospital. Si el cuadro no es

sugestivo de ninguno de estos diagnósticos se puede dar tratamiento

analgésico y eventual estudio ambulatorio.

Digestivo. Hay que individualizar cada caso. Si no existe

orientación y el dolor es significativo se deberá enviar se al

hospital.

Osteomuscular. Debe tratarse con antiinflamatorios,

remitiendo al enfermo a consulta programada.

Neurálgico. Hay que prestar especial atención a la

existencia de vesículas que aparecen en el herpes zoster.

Psicógeno. Debe iniciarse tratamiento y reevaluar la

situación pasados unos minutos.

TABLA IPatrón clínico coronario

Localización:Más frecuente: Retroesternal.Otras: Precordio, cualquier zona de irradiación.Irradiación:Cara anterior de tórax, miembros superiores, región interescapular.Calidad:De tipo visceral.Opresión, quemazón, disconfort..Inicio y evolución:Nunca es súbito. Agudo.Aumenta progresivamente.Entre los episodios no hay dolor.Intensidad:Variable, dependiendo del sujeto y de la causa. Umbral del dolor: Variable, menor por la mañana.

Duración:Variable, según la causa. Desde 1 a 10 minutos.En el IAM y angor prolongado es mayor de 20 minutos.Factores desencadenantes y agravantes: Cualquiera que aumente el consumo de oxígeno miocárdico (estrés, ejercicio físico)Puede no haber factor desencadenante.Factores que lo alivian:Supresión del factor.En general el reposo psicofísico.Nitroglicerina sublingual.Cloruro morfico I.V..Síntomas asociados: Sudoración fría, nauseas, vómitos.E.C.G: Supra o infradesnivelación segmento ST. Inversión onda T.

TABLA IIPatrón clínico pericárdico

Localización:Más frecuente: precordial, retroesternal.Irradiación:Similar al coronario. También dolor en cuello, mandíbula.Calidad. Tipos de dolor:Pleurítico.Isquémico (similar al contrario).Dolor sincrónico con los latidos cardíacos.Inicio y evolución:Inicio agudo, raras veces súbito.Aumenta progresivamente de intensidad.Intensidad:Variable, desde molestia a gran intensidad.

Duración:Variable. En general, días.Factores desencadenantes y agravantes:No relacionado con el esfuerzo.Se agrava con la tos, inspiración, deglución.Aumenta con el decúbito supino, la rotación del tórax y elevación de los brazos. Factores que los alivian:La sedestación, posición genupectoral, decúbito prono.Antiinflamatorios. Síntomas asociados: Según la etiología. Respiración superficial, fiebre.Exploración Física:Roce pericárdico .

TABLA IIIPatrón clínico: disección aórtica aguda

Localización:Retroesternal, cara anterior del tórax. Región interescapular, abdomen. Irradiación:Cuello, espalda, abdomen, región lumbar, extremidadesInferiores a medida que avanza la disección, disminuyendo el dolor en las zonas de inicio. No se modifica con la respiración. Calidad:.Desgarrante, lacerante, severo.Inicio y evolución:Inicio muy súbito.Evoluciona en minutos a horas..Intensidad:Máxima desde el inicio..Se mantiene o disminuye de forma progresiva RX Tórax: Mediastino amplio.

Duración: Variable. En general de minutos a horasFactores desencadenantes y agravantes:Aumento de la T.A.Se agrava mientras persista la TA elevadaFactores que lo alivian:La normalización de la TA.Analgésicos narcóticos.Síntomas asociados: Síncope, déficits neurológicos, insuf. Aórtica. Síntomas vegetativos.Según los órganos afectados por la disección arterial.Exploración Física:Asimetría de pulsos.Signos derivados de los órganos afectados.Soplo de insuficiencia aórtica.E.C.G: Elevación generalizada del ST.

Clasificación de disección de aorta. De Bakey y Stanfor:

TABLA IVPatrón clínico pleural

Localización e irradiaciónCostado, región mamaria o inframamaria. Pleura mediastínica: Región retroesternal y cuello.Pleura diafragmática: En el límite toracoabdominal, irradiación a cuello y hombro.Niños y adolescentes: Puede aparecer en el abdomen (homolateral)Vértice pulmonar: Hombro y cara interna del brazo.Calidad:Punzante.Inicio y evolución:Inicio variable según la causa.Evoluciona de forma estable.Si hay derrame pleural disminuye de intensidad.Intensidad:Variable, muy intenso en el neumotórax.Influye la rapidez de instauración.

Duración:Variable según la causa. En general de horas a díasFactores desencadenantes y agravantes:Dependen de la causa.Se agrava con la tos, inspiración, estornudo, y extensión de la columna dorsal.Factores que los alivian:La aparición de derrame lateral.Inmovilización del hemitórax afecto.Decúbito sobre el hemitórax afecto.Respiración abdominal.Síntomas asociados:Tos, dísnea.Otros síntomas según la causa. Exploración Física:Normal.Segmiología de neumotórax, neumonía o derrame pleural RX Tórax: Según patología.

Neumonía basal derecha

Neumotórax derecho

TABLA VPatrón clínico: tromboembolismo pulmonar

Duración:Variable. En general de horas a días.Factores desencadenantes y agravantes: Tos, respiración .Dependen del tipo de dolor.Factores que lo alivian: Según el tipo de dolor. Síntomas y signos asociados: Según la intensidad del cuadro.Disnea, tos, hemoptisis, ansiedad, febrícula, taquipnea, hasta hipotensión, shock y muerte súbita.Pa O2 y Pa CO2 disminuidos.Factores de riesgo:Factores de riesgo tromboembólico..E.C.G: Similar a infarto inferior: Elevación ST en DII ,DIII Y AVF.

Localización:En región torácica lateral.Irradiación:Resto del tórax, cuello y hombro.Calidad: Tipos de dolor:Pleurítico.Isquémico (similar al coronario)Mecánico..Inicio y evolución:Inicio súbito..Evoluciona de forma estable.Disminuye de forma progresiva..Intensidad:Variable.Falta hasta en un 20% de los casos.

TABLA VIPatrón clínico esofágico

Localización:Retroesternal. espalda, cuello, mandíbula, epigastrio.Irradiación:Similar al coronario.Calidad:Urgente, constrictivo, quemazón.Inicio y evolución:Según la causa.Desde súbito (perforación) a progresivo.Intensidad:Variable, según la causa.Duración:Desde segundos hasta horas.En la perforación es más prolongado.

Factores desencadenantes y agravantes:Bebidas alcohólicas, ingesta de alimentos ácidos, el vómito...Aumenta con el decúbito, la deglución y las maniobras de Valsaba.Factores que lo alivian:Reflujo gastroesofágico: los antiácidos, el ortoestatismo.Espasmo esofágico: Nitratos y antagonistas del calcioSíntomas y signos asociados:Pirosis en el reflujo.Disfagia en los trastornos de motilidad.Perforación: vómitos, DTA y enfisema subcutáneo (Triada de Mackler)..Exploración Física:Normal, salvo en caso de perforación.E.C.G: Normal.

TABLA VIIPatrón clínico osteomuscular

Calidad:Punzante en los casos agudos.Sordo en los casos crónicos.Evolución:Intermitente.Intensidad:Variable.Factores desencadenantes y agravantes:Sobrecarga de peso. Traumatismos recientes o pocoimportantes u olvidados.Movimientos de la caja torácica y extremidadessuperiores.

Respiración profunda.

Palpación de la zona dolorosa.

Tos.

Factores que lo alivian:

Calor local, reposo, analgésicos.

Síntomas y signos acompañantes

Nunca se acompaña de datos objetivos

de gravedad ni de cortejo vegetativo.

Exploración Física:

Deben buscarse puntos álgidos que se

antiguos, desencadenan

con la presión o la movilización .

Contusiones.

TABLA VIIIPatrón clínico articular

Dolor Inflamatorio:

– De predominio matutino.

– Tras el descanso nocturno presenta dolor y

rigidez que mejora con la actividad a lo largo

del día.

– No suele mejorar con el reposo.

– Es diurno y nocturno. Dificulta el sueño.

– Aumenta con la movilización de la zona

afecta, lo que impide la actividad física

normal del paciente.

– Se acompaña de otros signos de

inflamación.

– Hay limitación de la movilidad, aunque los

movimientos articulares no se afectan en la

misma media.

– Es frecuente que se acompañe de

manifestaciones sistémicas.

Dolor Mecánico:

– Se desencadena siempre al movilizar la

articulación afecta.

– Mejora por la mañana tras el reposo

nocturno

– Cede con el reposo, salvo estados muy

avanzados.

– Mejora con el «calentamiento» de la

articulación y reaparece con la sobrecarga.

– Hay escasa limitación de la movilidad.

– Predomina en las articulaciones de carga.

– No suele aumentar con todos los

movimientos articulares.

– No se acompaña de otros signos

inflamatorios.

– No se acompaña de manifestaciones

sistémicas.

TABLA IXPatrón clínico neurológico

Neuritis y Neuralgias:

Localización: Siguiendo el recorrido del nervio afectado. Calidad: Urente. Intensidad: Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso. Inicio y duración: Rápido. Mínimo horas. Puede durar varios días. Factores que lo alivian: Infiltración del nervio (anestésicos locales). Analgésicos (escasa utilidad).Síntomas y signos asociados:Lesiones cutáneas.Parestesias, hipoestesias, paresias.

Radiculalgias:

Localización:Trayecto y territorio de las raíces afectadas.Calidad:Urente, como «paso de corriente», como «calor».Intensidad:Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso.Inicio y duración:Rápido relacionado con el factor desencadenante. Variable, de minutos a horas.Factores Desencadenantes y Agravantes:La tracción de la columna. Reposo en decúbito supino. Analgésicos (poca utilidad).Síntomas y signos asociados:Parestesias e hipoestesias, paresias.

TABLA XPatrón clínico psicógeno

Dolor atípico sin ajustarse a ninguno de los patrones anteriores. Existen datos

de neurosis, depresión.

Suele relacionarse con un precipitante emocional. Carácter «no fisiológico».

Mejoría del dolor con el uso de «placebos». Nunca despierta al paciente.

Suele localizarse sobre la punta cardíaca, brazo izquierdo.

Síntomas asociados: Hiperventilación, parestesias.

TABLA XIExploraciones complementarias de urgencia

Disponibles en los Servicios de Urgencia Hospitalarios:

– Hemograma con fórmula y recuento

leucocitario.

– Estudio enzimático (CK, CK-MB,

AST ,D-Dímero).

– Bioquímica sanguínea.

– Análisis de orina.

– Gasometría de sangre arterial.

– Electrocardiograma.

– Radiografía (columna, tórax,

abdomen).

– Estudio radiológico baritado esofágico.

– Ecografía abdominal.

Disponibles en algunos Centros Hospitalarios

– Endoscopia digestiva alta.

– Ecocardiogafía (normal y

transesofágica).

– Gammagrafía pulmonar (de perfusión

o de ventilación- perfusión).

– TAC torácico.

– Aortografía.

– Arteriografía pulmonar.

TABLA XIITest diagnóstico - terapéutico de interés clínico

1. La administración de nitratos (nitroglicerina) por vía sublingual alivia el

dolor coronario en 1 a 5 minutos. No obstante, también mejora el dolor de

origen esofágico (espasmo esofágico) aunque necesita, al menos unos 20

minutos.

2. La administración de antiácidos y anti-H2, suele mejorar el dolor en las

epigastralgias y esofagitis de origen péptico en unos 15 a 20 minutos.

3. Los salicilatos y otros AINES calman el dolor de origen mecánico, pleural y

pericárdico y alivian algo el de origen neurológico.

4. Los ansiolíticos y los placebos alivian el dolor de origen psicógeno.

5. La infiltración anestésica local o regional elimina el dolor de origen

osteomuscular y neurológico

TABLA XIIIEtiología del dolor torácico agudo (Causas más frecuentes)

I)PARED TORÁCICAIV) ESOFÁGICO:

A) Muscular

1) Distensiones musculares y

traumatismos.

2) Dolor muscular por sobrecarga funcional.

3) Mialgias.

B) Osteoarticular

1) Traumatismos (Contusiones y fracturas).

2) Procesos degenerativos.

3) Procesos inflamatorios

C) Cartilatginoso

1) Traumatismos.

2) Costocondritis (Síndrome de Tietze).

D) Nervios y Raíces Nerviosas.

1) Neuritis del herpes zóster.

2) Neuralgia postherpética.

3) Compresión de raíces nerviosas.

II) PLEUROPULMONAR:

Pericarditis. A) Vías aéreas. 1) Traqueobronquitis aguda.B) Pulmón y pleura. 1) Neumotórax. 2) Pleurodinia y pleuritis. 3) Neumonía C) Tromboembolismo Pulmonar.III) ABDOMINAL QUE CURSA CON DOLOR TORÁCICO:

aorta) A) S. de distensión gástrica.TORÁCICO B) S. del ángulo esplénico.C) Patología de vías biliares.D) Ulcus gastroduodenal.E) Patología pancreática. DESCO- F) Perforación de víscera hueca (estómago, duodeno)

IV) ESOFÁGICO:

A) Trastornos de la motilidad.B) Reflujo gastroesofágico.C) Perforación de esófago.

V) CARDIOVASCULAR:

A) Patrón de dolor coronario: 1) Enfermedad coronaria. – Angina de pecho. – Infarto agudo de miocardio. 2) Taquiarritmias y bradiarritmias. 3) Valvulopatías: a) Mitral. b) Aórtica. 4) Miocardiopatía hipertrófica. 5) Miocardiopatía hipertensiva. 6) Anemia grave.

B) Patrón de dolor pericárdico:

1) Pericarditis aguda benigna.

2) Pericarditis postinfarto.

- Epistenocárdica.

- Síndrome de Dressler.

3) Síndrome postpericardiotomía.

4) Pericarditis urémica.

5) Pericarditis actínica.

C) Disección aórtica aguda (Aneurisma

disecante VI)

CAUSAS NO ORGÁNICAS DE DOLOR

A) «Palpitaciones».

B) Dolor torácico agudo idiopático.

C) Reumatismo psicógeno (Dorsalgia

benigna).

VII) DOLOR TORÁCICO AGUDO DE CAUSANOCIDA

Criterios de Derivación Hospitalaria.

– Todos los pacientes con dolor torácico agudo secundario a patología

potencialmente grave.

– Pacientes con dolor torácico agudo secundario a patología no vital, pero

subsidiaria de estudio hospitalario según medio y disponibilidad.

– Ausencia de diagnóstico a pesar de la valoración y que necesite pruebas

complementarias hospitalarias.

Criterios de Ingreso Hospitalario:

– Patología potencialmente grave, con riesgo vital: Área de observación o U.C.I.

– Patología no vital que requiere estudio y tratamiento reglados. Dependiendo

de los criterios de cada tipo de patología, ingresaran en planta de

hospitalización o será dado de alta para estudio y tratamiento ambulatorio.

BIBLIOGRAFIA

— J.A Muñoz Ávila, J.M Torres Murillo, J.M Calderón De La Barca Gazquez.

Manejo del paciente con dolor torácico agudo en atención primaria. Urgencias

en AP. Semergen 24 (2): 137-145.

— J.M Azpiazu, J.L Casado. Dolor torácico agudo no traumático. Grupo de

trabajo SEMES - Insalud. emergencias 2000;13:66-71

— J.R Aguilar. Dolor torácico: diagnostico diferencial. Servicio Provincial de

Málaga.

— Dolor torácico agudo: diagnóstico y tratamiento. Guías clínicas 2005; 5

(12). Fisterra.com.

— García Pardo G. anual de práctica clínica en urgencias. Hospital

Universitari Joan XXIII; 2008.

— Manuel de Medicina Harrison 15 Edición.

— Jiménez Murillo. L. y Montero Pérez, FJ. “Medicina de Urgencias: Guía

Terapéutica”. Ediciones Harcourt. Madrid, 2006.