trauma toracico
TRANSCRIPT
Trauma torácico
Introducción
las principales causas de traumatismo torácico van asociadas a:
- accidentes de transito (43%),
- suicidios (29%),
- homicidios (22%.)
Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados (contusos) y penetrantes.
Directamente desde la pared torácica, o a través de la vía aérea.
El North American Major Trauma Outcome Study (MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesión contusa constituía el 70%, penetrantes 30%, con lesión cardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aorta y grandes vasos el 4% y esófago el 0,5%.
Definición
Un traumatismo es un hecho accidental provocado por un agente mecánico que al actuar sobre los tejidos con la suficiente fuerza e intensidad provoca alteraciones en los mismos, con la destrucción hística parcial o total, de extensión, profundidad y gravedad variables.
Un traumatismo torácico se define como el conjunto de alteraciones anatómicas y funcionales provocadas por un agente traumático sobre el tórax, produciendo una alteración, bien en sus paredes, bien en su contenido, o en ambos a la vez.
Fisiopatolo-gía
Para poder desempeñar la función ventilatoria, es fundamental que las paredes del tórax tengan elasticidad y movilidad. En cada inspiración, la caja torácica aumenta de volumen, mientras que los pulmones, adheridos a ella por la pleura, se distienden para que penetre el aire dentro de sus alveolos. El proceso de la espiración es pasivo.
Cuando este equilibrio anatomofuncional se rompe por una fuerza traumática, la función ventilatoria se trastorna y la fisiología cardiorrespiratoria se altera.
Los traumatismos pueden ser de dos tipos según el agente causante:
1. Directos:
a. Agentes vulnerantes:
i. arma blanca
ii. Arma de fuego
iii. Metralla
iv. Esquirlas óseas
b. Compresión:
i. aplastamiento
ii. Incarceración
iii. Sepulta miento
Atención y Manejo pre hospitalario y hospitalario Básico .
Existe un consenso en que estas medidas básicas serian en este orden:
- Solicitar ayuda lo antes posible.
- Evaluación de permeabilidad de la vía aérea con control de columna cervical.
- Maniobra de “tracción de mandíbula y apertura bucal”, fijando el cuello.
- Limpieza manual de boca y laringe con “maniobra de gancho”.
- Respiración de emergencia “boca a boca” o “boca nariz”.
- Colocación de la victima inconsciente, con respiración adecuada en posición de seguridad.
- Control de hemorragias mediante compresión externa y elevación de miembros.
- Comprobación de existencia de pulsos.
- Colocación de la victima consciente en “posición de shock”.
- Traslado de la victima a lugar seguro, con “inmovilización en bloque” o “tracción de rescate”.
Airway:vía aérea y control de la columna cervical.
Breathing:Respiración y ventilació
Circulation:control de hemorragias.
Deficit Neurolo-gic: déficit neurológi-co
Exposition: expo-sición ambiental y abri-go
¿Qué nos sugiere la gravedad en un Trauma Torácico?
Impactos de alta energía:
Caída mayor a 6 metros.
Impactos de alta velocidad.
Pasajeros despedidos del vehículo.
Atropello.
Evidencia de lesión grave:
Lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen o región ingui-nal.
Dos o más fracturas proximales de huesos largos.
Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten cara o vías aéreas.
Tórax inestable.
Lesiones torácicas letales: (identificarlas y tratarlas inmediatamente)
Obstrucción de la Vía Aérea.La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, cuerpos extraños, secreciones, sangre. Constituye una urgencia máxima, y su resolución será inmediata.
Las formas de manejo de la vía aérea pueden ser “no invasiva” e “invasiva” , otra clasificación es “vía aérea no quirúrgica” y Vía aérea quirúrgica”.
Consisten someramente en el manejo manual de la vía aérea, la intubación oro o naso traqueal, la cricotiroidotomía por punción quirúrgica y la traqueotomía.
Neumotórax a Tensión.
Las causas más comunes son la VM (ventilación mecánica) con PEEP(presión positiva al final de la espiración), el Neumotórax espontáneo con escape persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra.
Se produce por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmón ipsilateral.
Clínicamente se manifiesta por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la traquea, ausencia unilateral de MP, timpanismo del pulmón ipsilateral, ingurgitación yugular y cianosis tardía.
El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2° EIC en LMC del hemitórax afectado, siempre por el borde superior de la 3° costilla.
El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo de tórax en el 5° EIC anterior a la LAM, siempre por el reborde costal superior de la 6° costilla, en el hemitórax afectado.
Neumotórax Abierto.
Al producirse una herida en la pared torácica cuyo diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la traquea, el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida.
El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con un parche generoso envaselinado o plástico, de forma que tome toda la extensión de esta por tres de sus bordes, sellando la lesión y dejando una vía de escape regulable (parche sellado en tres lados.)
El tratamiento definitivo consiste en la instalación de un tubo de tórax, distante de la lesión, y el cierre de la herida será quirúrgico.
Causas de persistencia de neumotórax:
1. Inadecuada conexión drenaje – aspirador.
2. Inadecuada colocación del drenaje.
3. Oclusión bronquial. (Cuerpo extraño, coágulo, rotura).
4. Roturas traqueobronquiales.
5. Grandes laceraciones pulmonares.
6. Severa disminución de la distensibilidad pulmonar.
Torax inextableCuando coexisten fracturas costales múltiples en varias costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteración de la mecánica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. La gravedad de la lesión es directamente proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar en combinación con el daño de la pared.
Clínicamente puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilación reactiva al dolor, y por los movimientos del tórax.
Hemotórax Masivo.
Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml.
La principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado.
Clínicamente encontrará un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades, hipoxico.
El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 – 32 f.
El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena ventilación, eventualmente mecánica, con oxigenación húmeda adecuada, y tratamiento para el dolor agresivo, si el paciente no esta en shocque la infusión de fluidos debe ser cui-dadosa para evitar la sobrehidratación y el consi-guiente edema pulmonar.
Taponamiento Cardíaco.
Producto de una herida penetrante, en su gran
mayoría, pero también puede aparecer por lesiones de los vasos pericardicos o traumatismo cardíaco en un traumatismo cerrado.
LESIONES TORÁCICAS POTENCIALMENTE LETALES:
Contusión Pulmonar.Contusión Cardiaca.
Ruptura Aórtica.Ruptura Diafragmática.
Lesiones del Árbol Traqueo bronquial.Ruptura Esofágica.
CONTUSIÓN PULMONAR Principalmente relacionada con trauma cerrado
cuando la glotis esta cerrada. La seriedad varia desde el pequeño hematoma pulmonar hasta el llamado pulmón traumático que usualmente aparece mas tardíamente. Lo que mas empeora el pronostico de estos pacientes es la sobrecarga de fluidos; por lo tanto, los líquidos intravenosos deben ser limitados a 1000 mL en la resucitación inicial y a 30 mL por Kg/hora durante las siguientes 72 horas, asegurándose de que no haya ninguna lesión asociada que requiera tratamiento diferente. También el uso de diuréticos, fisioterapia y esteroides, son parte del tratamiento.
La mejor forma de valorar el daño pulmonar en trauma de tórax es la tomografía axial computadorizada
ÁREA DE PULMÓN LESIONADA
Lóbulo superior izquierdo: 24% Lóbulo inferior izquierdo: 24% Lóbulo superior derecho: 18% Lóbulo medio derecho: 9% Lóbulo inferior derecho: 25%
CONTUSIÓN CARDIACA Difícil de diagnosticar clínicamente,
subvalorada por el personal de salud, atribuyendo las molestias a la contusión y el trauma de la pared, es muy fácil pasarla por alto.
La sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG, Eco cardiografía bidimensional, y una historia compatible.
El tratamiento será en UTI y se tratara la manifestación clínica o la arritmia especifica.
RUPTURA AÓRTICA Solo el 15% de estos pacientes alcanzan a llegar
al hospital. La ruptura subtotal en el lado izquierdo de la arteria subclavia es la localización mas común. Una lesión cerrada de alta velocidad en un paciente joven con una radiografía de tórax con señales de ensanchamiento del mediastino superior de mas de 8 cm, con desviación del bronquio izquierdo principal y bifurcación traqueal, desplazamiento anterior de la traquea, opacidad supraclavicular , obliteración del contorno cardiaco normal, hemotórax masivo, fractura de las vértebras torácicas y hematoma extenso en la cúpula pulmonar debe indicar un aortograma y reparo quirúrgico del segmento lesionado, generalmente el istmo de la aorta.
RUPTURA DEL DIAFRAGMA.
Esta lesión es mas frecuente en el lado izquierdo. El cuadro clínico puede variar desde la ausencia total de síntomas hasta el shock. Hay dolor abdominal, hipotensión y elevación del diafragma con presencia de gas con ubicación anormal dentro del tórax y desplazamiento del tubo naso gástrico. El bazo puede ser visible sobre el diafragma. El tratamiento es quirúrgico.
LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEO BRONQUIAL
Es el resultado de la comprensión traqueal contra la espina dorsal. Hay distensión de las vías aéreas con glotis cerrada e hipertensión en el árbol bronquial. Las lesiones de la laringe producen disponía y enfisema subcutáneo. La mayoría de las lesiones de los bronquios ocurren a 2.5 cm de la carina y el cuadro clínico depende del grado de comunicación entre el segmento roto y el espacio pleural: neumotorax refractario a tratamiento convencional, neumomediastino, hemoptisis y signos de falla respiratoria. Pueden presentarse rupturas lineales o de transfixion completa y aplastamiento. El diagnostico broncoscópico debe ser seguido por el reparo quirúrgico. Cuando ambos bronquios se encuentran comprometidos el puente cardiopulmonar puede ser necesario.
RUPTURA DEL ESÓFAGO. El trauma epigástrio puede romper el
tercio inferior del esófago presentándose dolor abdominal y enfisema cervical con disfagia, algunas veces hemorragia intestinal y sepsis temprana debido a mediastinitis. Un trago con medio de contraste y en algunos casos esofagoscopia, confirman el diagnostico.
El tratamiento es quirúrgico, y su técnica depende del tiempo transcurrido a partir del trauma: reparo directo, exclusión esofágica o resección, según el caso.
CUANDO SE PUEDE HACER UNA TORACOTOMÍA TORACOTOMÍA DE URGENCIA 1-Severo deterioro cardiovascular post traumático. a-. Paro cardiaco asociado a trauma del tórax. b- Hipotensión progresiva y persistente a pesar de
adecuado remplazo del volumen circulante y del estricto control de la vía aérea en los casos de trauma penetrante del tórax.
c- Evidencia de taponamiento cardiaco asociado a trauma cerrado o penetrante.
2- Pacientes con grandes defectos de la pared torácica 3-Escape masivo de aire intraparenquimatoso 4-Lesión traqueobronquial demostrada 5-Lesión esofágica demostrada 6-Hemorragia constante por el tubo de tórax 7-Heridas penetrantes del mediastino 8-Embolismo aéreo
LAS INDICACIONES DE TORACOTOMÍA TARDÍA EN TRAUMA DE TÓRAX SON:
1-Hemotórax coagulado 2-Hernia diafragmática traumática 3-Lesiones del septum o de las válvulas
cardiaca 4-Pseudoaneurismas post traumáticos 5-Fístula del conducto torácico 6-Empiema crónico 7-Hematoma intrapulmonar infectado 8-Fístula arteriovenosa post traumatica
NO SON INDICACIONES DE TORACOTOMÍA1-Remoción de un proyectil alojado en
tórax2-Hemotórax pequeños3-Heridas toracoabdominales4-Proyectil cercano a vasos sanguíneos
mayores5-Neumomediastino
OTRAS LESIONES TORÁCICAS:
Enfisema subcutáneo.Lesión por aplastamiento.Neumotórax simple.Fractura de clavícula.Fracturas costales.Fractura esternal.Cuerpo extraño intra torácico.Empiema traumático
ENFISEMA SUBCUTÁNEO.
Ocurre del paso de aire a los tejidos, generalmente por dilaceración de la pleura y músculos intercostales.
El tratamiento es a la lesión que lo provoca.
LESIÓN POR APLASTAMIENTO
Se manifiesta por plétora del tronco superior, facial y de los miembros superiores con petequias. Puede cursar con edema cerebral.
NEUMOTÓRAX SIMPLE Traumatismos cerrados y penetrantes
pueden ocasionarlo. El cuadro clínico es similar, menos violento que en un neumotórax abierto o a tensión. El tratamiento es un tubo de tórax en 4º- 5º EIC por anterior a LMA, hacia arriba y atrás, y conectado a una trampa de agua con aspiración, el chequeo por radiografía nos mostrara la buena ubicación del tórax y su expansión evolutiva.
FRACTURA DE CLAVÍCULA Se manifiesta como potencial daño a
vasos subclavios, su angulación hacia interior puede provocar neumotórax o dañar el plexo braquial.
La reducción manual y un cabestrillo son el tratamiento que se impone.
FRACTURAS COSTALES.
En fracturas de la primera o segunda costillas asociadas a hematoma cervical, signos de lesión vascular del miembro superior, compromiso del plexo braquial, hematoma mediastinal o desplazamiento marcado del fragmento fracturado, debe hacerse arteriografía.
En fracturas anteriores asociadas a lesión esternal, debe descartarse compromiso de las estructuras miocárdicas y pericárdicas.
En fracturas bajas, particularmente de la 7 a la 10, se recomienda la inserción de una sonda nasogástrica que evite la distensión del tracto digestivo superior, incluyendo el estomago.
FRACTURAS ESTERNALES
Se asocian a contusión miocárdica, tórax inestable, ruptura de bronquios y lesiones vasculares mayores.
Una vez se descarten, se recomienda el control del dolor. Si este objetivo es imposible o se detecta una esternón inestable severo, se recomienda fijar el hueso con alambres en cirugía.
CUERPO EXTRAÑO INTRA TORÁCICO.
Generalmente proyectiles de arma de fuego, se manejan de forma conservadora, evolutivamente.
Se hará toracotomía en los casos en que éste esté cercano a grandes vasos o sea material contaminado.
EMPIEMA TRAUMÁTICO.
Se producen por cuerpos extraños, lesiones del árbol traqueobronquial y por tubos de tórax, tienen baja incidencia (5%), aquellos por gérmenes gramnegativos se organizan con rapidez, los por grampositivos pueden permanecer líquidos por mucho tiempo. En todo caso él diagnostico es por toracocentesis con cultivo bacteriológico, anaerobios, citoquímico.
El tratamiento será con tubo de tórax precisando localización por radiología, antibioticoterapia, kinesiterapia.
Cuando existe fiebre persistente, leucocitosis mantenida, la cavidad pleural permanece ocupada, debe plantearse la decorticación y drenaje quirúrgico.