eqz cognitivo morrison
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8/18/2019 Eqz Cognitivo Morrison
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Terapia Cognitiva para la Psicosis
DR. TONY MORRISON
UNIVERSITY OF MANCHESTER
yMENTAL HEALTH SERVICES OFSALFORD
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Colaboradores/asTerapeutas Cognitivo• Paul French• Graeme Reid• Warren Larkin• Samantha Bowe• Sarah Nothard• Mary Welford• David Glentworth
Asistentes de Investigación• Lara Walford• Aoiffe Kilcommons• Joanne Green• Alice Knight• Sophie Parker • Sandra Neil• Morwenna Roberts• Shreeta Raja
Co-Investigadores/as• Richard Bentall• Adrian Wells• Tim Beck • Andrew Gumley• Doug Turkington• David Kingdon• Max Birchwood
• David Fowler • Shon Lewis
Traducción:• Javier Virués Ortega
• Maria Barquin-Arce
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ObjetivosObjetivos
• Esbozar el enfoque cognitivo
• Explicar la terapia cognitiva
• Formular
• Normalizar
• Terapia cognitiva
• Terapia cognitiva para experiencias
psicóticas• Ilustrar el enfoque con casos
• Mostrar resultados3
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¿Qué es la Psicosis?
• ‘la psicosis se caracteriza por una incapacidad
para distinguir entre realidad e irrealidad’
• SIN EMBARGO, en otros trastornos... – “Estoy gordo/a” (TCA) – “No valgo la pena” (depresión)
– “Debo hacer esto para que mi familia no muera”(TOC)
– “Tengo un tumor cerebral” (hipocondría)4
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Práctica de las voces
• Por favor, divídanse en grupos de 3
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Environment
Cognition
Emotion Physiology
Behaviour
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¿Qué es la esquizofrenia?• Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente
durante una parte significativa de un período de 1 mes (omenos si ha sido tratado con éxito):1. ideas delirantes2. alucinaciones3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamientofrecuente o incoherencia)4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo,alogia o abulia
• Disfunción social/laboral
• Duración• Exclusiones7
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¿Por qué usar la Terapia
Cognitiva (TC) para las psicosis?• La respuesta a psicofármacos puede demorarse varias semanas• 70% de los pacientes con un primer episodio responden a
neurolépticos• 60-70% de ellos se recuperarán de forma espontánea en el periodo siguiente de dos años no importa hayan sido tratadosfarmacológicamente o no
• Efectos secundarios: – Discinesia tardía en 35-72% de los pacientes (en el 66% de loscasos es irreversible)
– Síndrome Neuroléptico Maligno en 0.2-1.4% (puede ser fatal; el19-30% fallecen en pocos días; una estimación conservadoraarrojo una cifra de 190.000 muertos por esta causa hasta 1992)
– Síntomas asociados al sistema nervioso autónoma (p.ej., bocaseca, etc.)
• El grado de adherencia es variable
• La satisfacción del cliente8
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Principios de la TC para losTrastornos de Ansiedad
• Se requiere un modelo cognitivo del cual derivarempíricamente tratamientos efectivos
• No estas loco/a; eres normal• O es real o tú crees que es real• La forma en que interpretes los eventos causa lo
que sientes• Pruébalo; abandona tus comportamientos de
seguridad
• Lo que intentas y cómo lo intentas es importante9
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Modelos teóricos sobre “voces”
Morrison, Haddock yTarrier (1995)
• Pensamientos
intrusivos• Metacognición
• Interpretación• Cuatro sistemas derespuesta
Morrison (1998)• Las voces son normales
• Interpretación errónea
• Comportamientos deseguridad
• Atención selectiva
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Morrison (1998)Eventos precipitantes
Las voces
Respuestas físico-emocionales comportamientos de seguridad
Interpretación errónea
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Modelos teóricos sobre delirios• Chadwick y Birchwood (1996)
– Enfoque ABC
• Bentall et al.
– Defensa psicológica contra la baja autoestima• Garety, Freeman et al.
– Dar explicación a alteraciones perceptivas
• Morrison et al. – El modelo cognitivo ‘normal’: Interpretación errónea
inaceptable culturalmente
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¿Aceptación cultural?
• La interpretación errónea de pensamientos, o sensaciones(p.ej., palpitaciones) como una evidencia de que se está
siendo controlado por un alienígena o de que se es perseguido por telekinesia, sería clasificado como unengaño o espejismo. Por el contrario, la interpretaciónerrónea de las mismas sensaciones como signo de locura
inminente o de un ataque al corazón, serían consideradascomo un indicador de un trastorno psíquico.
• Un bulto benigno en la piel puede ser malinterpretadocomo una señal de cáncer por un paciente hipocondríaco, pero la interpretación errónea del mismo estímulo puedeconducir a creer que se trata de un transmisor instalado porla policía secreta. En este caso el paciente sería probablemente considerado psicótico. 13
U M d l C i i
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Un Modelo Cognitivode los Síntomas Psicóticos
Intrusión bajo nivel de las unidades de procesamiento(cognitivo, estado del organismo, información externa o emocional)
interpretación de intrusión(Culturalmente inaceptable)
Self dañado y conocimiento social(Creencias procesadas y declaradas)
experiencia
Respuestas cognitivo-conductuales(Incluyendo comportamientos de seguridad, estrategiasselectivas de atención y control del pensamiento)
Respuestas físico-emocionales
Morrison, A. P. (2001) La interpretación de intrusiones en psicosis: Un enfoque cognitivo integral de
Las alucinaciones y engaños-espejismos. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 257-276.14
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Imágenes de violenciaVer coches azules
Hay una conspiraciónLa gente esta intentando hacerme daño
Soy vulnerableLa gente es peligrosa
La paranoia es útil (me mantiene alerta)
Sentencia prisiónAsaltos
Abuso físico infantilHipervigilancia Miedo/paranoiaSupresión del pensamiento enfado
Comportamientos seguros aumento de la tensiónAumento del arousalevitacion
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Procesos comunes• La interpretación errónea de estímulos “neutros”
causa estrés (las interpretaciones incluyenimágenes)
• Respuestas disfuncionales – comportamientos de seguridad
– estrategias de control de pensamiento
– atención auto-centrada/selectiva
• Metacognición (incluidas creencias positivas)
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¿Puéde la psicosis ser normal?
FACTORES PRECIPITANTES:• Trauma (abuso sexual, secuestro, combate)• Abuso de drogas
• Aislamiento ó deprivación sensorial• Duelo (82% - Grimby, 1983)
• Deprivación de sueñoSegún Kingdon y Turkington (1994)
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¿Puéde la psicosis ser normal?1. Voces
• Frecuentemente no esta relacionada con psicopatología (Romme et al., 1992; Posey yLosch, 1983)
• 35-40% de estudiantes (Barrett y Etheridge, 1992;Posey y Losch, 1983; Morrison et al., 2000)
• 5% de incidencia general en la población general
(Tien et al., 1991)• 10-25% de incidencia vital (Slade y Bentall, 1988)
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¿Puéde la psicosis ser normal?2. Delirios
• Verdoux et al. (1998)
– Hasta un 70% de la población general mantiene creenciasdelirantes
• Peters et al. (1999) – No es el contenido de sus creencias lo que distingue a pacientes
delirantes de individuos de la población general, sino el grado deconvicción, el estrés y preocupación (c.f. es la diferencia tambiénentre individuos con TOC y personas normales con pensamientosintrusivos con contenidos muy similares; v. Rachman y De Silva,
1978; Salkovskis y Harrison, 1984)• Sondeos a gran escala citados por Kingdon y Turkington
(1994) y Garety y Hemsley (1985) – Creencia en fantasmas: 25% – Telepatía: 25-50%
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Interpretaciones Negativas• Kingdon y Turkington (1993): el significado atribuido a las
alucinaciones puede tener gran importancia. No es lo mismo afirmar“el diablo me está hablando”, que “debo de estar volviéndome loco”,que “fue una sensación extraña, seguramente estaba muy cansado”.
• Chadwick y Birchwood (1994): creencias sobre voces que amenazandañar al individuo, ya sea por el castigo de un delito previo o una
persecución no merecida, produce emociones negativas.
• Chadwick y Birchwood (1995): existe una alta correlación entre lainterpretación de las voces como amenazantes y la persistencia de estasvoces.
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Morrison, A.P., Beck, A.T., Glentworth, D., Dunn, H., Reid,G., Larkin, W. y Williams, S. (2002) Imagery and Psychotic
Síntomas: Una investigación preliminar. BRAT, en prensa.• 74.3% (n = 26) fueron capaces de interpretar una imagen en relación con sus
síntomas psicóticos. De entre los que fueron capaces de identificar imágenescomo experimentadas junto con sus alucinaciones y delirios: – 69.2% (n = 18) dijeron que las imágenes eran recurrentes, – 96.2% (n = 25) fueron capaces de asociar la imagen con una emoción y una creencia
particulares, – 70.8% (n = 17) fueron capaces de asociar la imagen con un recuerdo de un evento
particular del pasado.
• Los recuerdos asociados con paranoia o ideas persecutorias (como ser troceadoa hachazos, o ver a sus padres con un cable alrededor del cuello dentro de un
horno), incluyen el temor a catástrofes y recuerdos de acontecimientostraumáticos de la vida (su abuela muriéndose en la cama, ser atacados,agredidos o meciéndose en un hospital psiquiátrico).
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N th d M i W ll ( i ió )
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Nothard, Morrison y Wells (en revisión):¿Presentan las personas que oyen voces
“conductas de seguridad”?INTERPRETACIÓN
ERRÓNEACREENCIA
COMPENSATORIACONDUCTA DE SEGURIDAD
No obtendré la vida eterna Debo ser útil y hacer eltrabajo que Dios ordena Leer, aprender y entender lasescrituras; Contestar las preguntas de los espíritus
Ellos/as me harán estúpido Si no les escucho no podrán Intentar no escuchar; poner latele o la música alta
Le dirá a todo el mundo quesoy un travestí
Si no respondo estaré bien Dejar cortinas cerradas, nosalir
Dios me está castigando Si hablo con Dios meconsolaré
Llamar o hablar con Dios
Las voces me harán malo/a Si no pienso en ello Podréevitarlo
Supresión de pensamientos.Rezar, distraerse
He sido elegido para hacer sutrabajo sucio
Si estoy solo tendré queobedecer
Hablar con el personalregularmente quedarse en elhospital
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Morrison, A.P. y Wells, A. (2000). [Estrategias de control del pensamiento en esquizofrenia: Una comparación con no-
pacientes]. Behaviour Research y Therapy, 38, 1205-1209.
TCQ Variable No-Pacientes
Esquizofrénico/a
Pacientes F(1,41) p
Distracción 15.42 (4.23) 12.50 (3.32) 6.42 0.015Castigo 8.29 (1.30) 11.64 (4.01) 11.40 0.002
Reforzamiento 14.24 (4.98) 12.32 (2.53) 2.57 NS
Preocupación 8.00 (1.78) 10.86 (2.85) 15.40 0.001
Social 11.76 (3.71) 12.68 (3.42) 0.71 NS23
Baker, C. y Morrison, A.P. (1998) Metacognición,
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, y , ( ) g ,Pensamientos intrusivos y alucinaciones auditivas.
Psychological Medicine, 28, 1199-1208.
MCQ Factor Aluc. Contr. psiq Contr. F (2, 42) p
Creencias positivas de preocupación
41.13a
(11.11)
31.73 b
(7.63)
29.73 b
(7.81)
6.87 < .05
Creencias negativas sobre
incontrolabilidad / peligro
52.60 a
(8.30)
33.27 b
(10.62)
28.80 b
(7.11)
30.99 < .01
Confianza Cognitiva 26.53 a
(6.30)
21.80 a
(6.92)
13.60 b
(3.27)
19.61 < .01
Creencias negativas incluyendoresponsabilidad y superstición
33.87a
(4.76)
29.13a
(5.29)
19.80 b
(5.73)
27.59 < .01
auto consciencia cognitiva
20.27
(4.56)
16.73
(4.41)
15.47
(5.07)
4.22 n.s.
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C i i i
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Creencias Positivas
• Chadwick and Birchwood (1994) – Cuando las voces se creían benevolentes se “seguían”.
• Miller, O’Connor y DiPasquale (1993)
– El 50% de los pacientes informaron sobre algunos efectos positivos de las alucinaciones
– beneficios más citados comúnmente:
• alucinaciones eran relajantes o calmantes
• voces proporcionan compañía
• Romme y Escher (1989)
• Las voces son una forma de respuesta de afrontamiento• El 70% identifica la relación con un evento traumático
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Morrison, A. P., Nothard, S., Bowe, S. E., y Wells, A. (2003). [Interpretaciones de
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Pacientes
con alucin.
Media(dt )
No-
pacientes
Media(dt )
F p
Creencias positivassobre las voces
Interpretaciones de pérdida de control
Creencias metafísicassobre las voces
11.34(4.38)
12.55(3.44)
28.69(8.60)
9.82(2.81)
6.95(2.92)
15.69(3.04)
2.02
58.09
69.89
NS
0.001
0.001
Morrison, A. P., Nothard, S., Bowe, S. E., y Wells, A. (2003). [Interpretaciones devoces en pacientes con alucinaciones y en controles no-pacientes: Predictores deestrés en pacientes]. Behaviour Research and Therapy, in press.
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Morrison A P Wells A y Nothard S (2000) [Factores
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Morrison, A.P, Wells, A. y Nothard, S. (2000). [Factorescognitivos predisponentes a alucinaciones auditivas y
visuales]. British Journal of Clinical Psychology, 39, 67-78.
Beta r F p
Rasgo de ansiedad 0.01 0.01 0.01 n.s.
Depresión -0.14 -0.12 1.20 n.s.
Predisposición a aluc. visuales 0.25 0.22 3.94 0.051
Paranoia 0.11 0.10 0.73 n.s.
Creencias - sobre experiencias
inusuales
0.08 0.09 0.61 n.s.
Creencias + sobre experienciasinusuales
0.28 0.29 7.10 0.00927
SREF l i
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SREF y la paranoia• Trower y Chadwick (1995): consideran que la fuente de
amenaza es la evaluación interpersonal negativa.• El modelo S-REF (Wells y Matthews, 1994) proporciona un
marco explicativo para comprender la vulnerabilidad y el
mantenimiento de la ideación paranoide.• El modelo sugiere que la vulnerabilidad a presentar
trastornos psicológicos está asociada con un síndrome
cognitivo atencional caracterizado por una atención auto- focalizada, así como una implicación atencional de lascreencias metacognitivas en la vulnerabilidad y
mantenimiento de trastornos psicopatológicos (Wells yMatthews, 1994)• Este modelo se ha demostrado útil en la comprensión de
procesos metacognitivos implicados en la vulnerabilidad y elmantenimiento de las preocupaciones en pacientes con TAG(Wells, 1995)
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SREF y la paranoia• La preocupación y la paranoia difieren, en la
paranoia se da amenaza interpersonal (Fenigsteiny Vanable, 1992), mientras que la preocupación
puede afectar a numerosos aspectos de la vidadiaria o a eventos internos no cognitivos talescomo las sensaciones corporales (Wells, 1995).
• Ambos, paranoia y preocupación, puedenconsiderarse como estrategias para el manejo deamenazas interpersonales.
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Factores asociados conideación paranoide
Partial r Beta F Sig. of F
PDI total .37 .30 30.49 .000
Creencias negativas .42 .40 41.49 .000
Creencias sobre estrategiasde supervivencia
.15 .17 4.62 .033
Creencias positivas generales .00 .00 .00 NS
Creencias “normalizadoras” .07 .06 1.05 NS
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IMPLICACIONES CLINICAS
• Normalizar experiencias de síntomas y estrés: La psicosisno es tan diferente
• Ofrecer una formulación como explicación alternativa
• Identificar y modificar (apropiadamente):
– interpretaciones (incluyendo imágenes) – comportamientos seguros
– estrategias de control
– foco atencional
– creencias positivas y negativas
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Terapia Cognitiva• Se basa en el modelo cognitivo (específico y
genérico)• Comparte los problemas y las metas, orientada
hacia el problema, cooperativa• Orientada a la formulación clínica• Educacional, información normalizada
• De tiempo-limitado• Uso del método socrático y el descubrimiento
guiado
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Formulación
Cuatro niveles:• Básico / horizontal
• Mantenimiento
• Generación interna
• Histórico / evolutivo / vertical
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Formulación básica
EVENTO PENSAMIENTO EMOCIÓN CONDUCTA
Oir una voz Es el diablo Terror Rezar, ir a la iglesia
Ver la página 66del teletexto
Soy el diablo Terror Autolesionarse confuego
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Formulación de mantenimientoFactor desencadenante (cannabis, pensamientos paranoides, arousal, religión)
Oir voces
Miedo, incremento de arousal, Rezar, esconderse en la iglesia,
insomnio atender a estímulos relevantes
El diablo está tratando de poseerme para que haga daño a otra gente
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Generación InternaPensamientos
Voces
Interpretación de las voces
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Formulación históricaExperiencias tempranasAbuso sexual y psicológico por parte de una madre muy religiosa
Abuso físico del padre a la madre y a él
Se le decía que dañase a su padre; y que su madre era el diabloReligión católica
Creencias formadasSoy malo y el diablo está en mí
Puede que haga daño a otra genteDebo tener buenos pensamientos
Pensar algo malo es tan malo como hacerlo
Evento críticoViolación
Oír voces que dicen cosas males
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Qué pasó (evento/intrusión)
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Qué pasó (evento/intrusión)
Cómo le doy sentido
Creencias sobre uno
mismo y otros
Experiencias vitalesQué haces cuando
esto sucedeCómo te hace
sentir
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Evaluación• Facilitar la producción de información para
permitir la formulación
• Evaluación cognitivo-conductual estándar
• Experiencias – interpretaciones – respuestas
• Usar una formulación en blanco como guía
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Ejercicio sobre formulación• Evaluación sobre ensayo conductual (role
play) terapeuta-paciente y formulación
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Intervención• Debe estar dirigida por la formulación previa
• Basada en el modelo cognitivo
• Ha de seguir los principios de la TC
• Seguir la estructura de sesiones habitual de la TC
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Proceso de intervención• Desarrollo de la alianza terapéutica
• Evaluación
• Establecer una lista compartida de problemas
• Traducir a objetivos “inteligentes”• Formulación
• Intervenciones derivadas de formulacionesclínicas previas
• Prevención de recaídas
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Diferencias• Comprobar si están implicadas en síntomas
• Hacer concesiones para la memoria y la atención• Copias escritas de tareas de papel y lápiz, marco teórico, etc.
• Hojas de resumen de la sesión
• Mas breve, sesiones más frecuentes
• Es importante del uso cintas de cassette como tarea para casa
• Es importante la estructura y el proceso de enseñanza
• Los objetivos diarios están abreviados• Es importante la relación terapéutica y la adherencia
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L t ti d l i t
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Las expectativas del paciente y
del terapeuta sobre la terapia
• “Si los pacientes trabajan duro, losterapeutas mejoran”, frente a “Si elterapeuta trabaja duro, los pacientes
mejorarán”• Experiencia previa en el sistema de salud
mental
• Mitos, estereotipos y estigmas44
F t l i d
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Factores relacionados
con el terapeuta• Lenguaje – es importante usar la terminología
del paciente
• Paciencia – la tasa de cambio es inferior; unaadecuada formulación puede ayudar a predecirdificultades
• Supervisión – identificar bloqueos y creenciasbásicas que interfieren
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Énfasis en el malestar emocional• Problemas y objetivos compartidos• Éxito rápido• No necesariamente relacionado con la
psicosis• Jerarquía de necesidades
• Enfatizar objetivos de tipo social yocupacional• Iconos
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Problemas...
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• “No estoy contento con el lugar en el que vivo”
• “Me siento ansioso cuando me marcho de la casa”• “Quiero encontrar a mi verdadera madre”• “Me preocupa la gente que se ríe de mi cuando salgo a la calle”
• “Necesito encontrar un trabajo”• “Quiero más dinero”• “Estoy paranoide”
• “Mi hermana es desagradable conmigo”• “Quiero impedir que me vuelva a suceder”• “Quisiera saber qué es lo que está mal en mí”
• “Me siento deprimido”• “Escucho voces que me atormentan”• “Me siento ansioso”
• “Necesito una novia”47
... y objetivos
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y j
• Averiguar qué otros lugares hay disponibles para vivir ycontactar con inmobiliarias para que nos pongan en sulista de demandas.
• Cuando salgo, me gustaría ser capaz de distinguir conmayor exactitud si la gente esta riéndose de mí, y si por elcontrario lo que sucede es tan solo que yo creo que esto esasí (a ser posible quisiera reducir el malestar emocional
de un 60 a un 30% en estas situaciones)• Me gustaría que las voces me afectasen menos
emocionalmente (cambiar de un 80 a un 20%)
• Si me siento menos ansioso me gustaría ser capaz de dejarla casa y ir al supermercado o a la tienda cuando meapetece (al menos 3 veces a la semana)
• Me gustaría poder contar con al menos dos personas conlas que poder discutir mis sentimientos.
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Influencia de creencias
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nucleares y asuncionescondicionales
• Se espera que los pacientes se involucren enuna relación de cooperación con elterapeuta después de unas cuantas sesiones.
• Las creencias y asunciones de los pacientes pueden interferir con el desarrollo de una
relación efectiva o sobre su deseo de seractivos en el proceso terapéutico.
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Ejercicio• Relación terapéutcia – desafía una creencia
personal altamente afianzada
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Intervención: Delirios• Identificar pensamientos, sentimientos y conductas
• Evaluar ventajas e inconvenientes• Evaluar pensamientos:
– Evidencias a favor y en contra
– Generar explicaciones alternativas – Ventajas e inconvenientes
• Educación
– Ansiedad, intrusiones, metacognición, – Sesgos de razonamiento, errores de pensamiento, atención
selectiva
• Experimentos conductuales
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Creencias positivas• Morrison, Wells y Nothard (2000)
• La creencia en el carácter beneficioso de experiencias perceptivas inusuales predice la vulnerabilidad a la psicosis.
• Romme y Escher (1989)
• Las voces pueden funcionar como estrategias deafrontamiento.• En el 70% de los casos hay un nexo identificable con un
evento traumático.
• Morrison (2003)• La paranoia como una estrategia de supervivencia – examinar
aspectos funcionales y creencias positivas – sopesar lasventajas e inconvenientes de la intervención – buscar vías
alternativas52
Ventajas Inconvenientes
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Me hace sentir especial
Me ofrece compañía y comprensión
Hace que la vida parezca especial
Frustración cuando Richard y yo no estamos juntos
Me produce problemas con mi actual
compañero sentimental
Me ha traído problemas con la policía en el pasado
Mi psiquiatra opina que es un problema
Pone de mal humor a mi hija muchas veces
Me afecta cuando Richard dice que no está
enamorado de mí
Odio hacia la esposa de Richard
Soy incapaz de estar fuera de casa durante elfin de semana por si a caso Richard decide
pasarse a verme 53
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Evidencia a favor de“Los vecinos van a atacarme” Evidencia en contra de“Los vecinos van a atacarme”
Se oyen ruidos violentos (gritos,amenazas) desde la puerta de al lado
He sido ya agredido por otras personas en el pasado
Pueden leer mi mente
Los he visto tres veces durante estasemana y no me han atacado
Nunca me ha agredido nadie de mi propia calle
Nunca he visto a los vecinos
mostrarse violentos con nadie
No creo que me vayan a agredircuando estoy borracho o me encuentro
con otra gente54
Evaluación de lasinterpretaciones
-
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interpretacionesLos sonidos violentos de la puerta de al lado se deben a:
Creencia inicial: Los vecinos quieren agredirme 80%
Los vecinos están celebrando una fiesta 25%
Los vecinos están manteniendo una discusión 50%
Los vecinos están haciendo ruidos para fastidiarme 50%
Los ruidos son producto de mi imaginación 10%
Los sonidos llegan a la casa emitidos desde el espacio exterior 0%
El estrés, la falta de sueño y mis creencias me hacen interpretarerróneamente los ruidos 25%55
Intervención: Delirios - ejercicioCrees que hay una conspiración en contra tuya Fuiste agredido en un
-
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Crees que hay una conspiración en contra tuya. Fuiste agredido en un pub sin motivo alguno hace un año y desde entonces has estado pendiente de cualquier amenaza y crees que una mafia local te esta buscando para darte una paliza. Por esta razón evitas salir a la calle ycuando lo haces no haces contacto visual con otra gente y estascontinuamente observándote en busca de sensaciones de ansiedad. Elúltimo incidente sucedió ayer cuando estando en la tienda de laesquina uno de los clientes tosió. Tu lo interpretaste como una señal para que otra gente te atacara e inmediatamente te marchaste a casa.
• Desarrollar un ciclo pensamiento-sentimiento-conducta• Examinar ventajas e inconvenientes de la paranoia• Examinar evidencias
• Generar explicaciones alternativas• Hacer un gráfico de sectores
56
-
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Interpretaciones de las voces• Malestar emocional como mediador • Identificar
• DTR (diario de pensamientos) modificado
• Cuestionarios• Entrevista• Usar flechas descendentes para acceder al
significado personal• Usar contenido• Usar cualidades de la voz
57
-
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Interpretaciones de las voces• Evaluadas mediante…
• El uso de una lista de interpretaciones
• Generar interpretaciones alternativas
• Relacionar con información “normalizadora”• Estimar una y otra vez el grado de convicción en lascreencias en cada sesión
• Usar diarios / registrar • Indicar en qué medida estaban relacionadas las vocescon tus pensamientos o preocupaciones sobre tímismo
58
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Interpretación de las voces• Evaluación…
• Examinar evidencias a favor y en contra• Incluir el contenido
• Usar ensombrecimiento
• Compatibilidad de moduladores
• Experimentos conductuales
• Abandonar/modificar las conductas de seguridad
• Manipular los sesgos atencionales• Control
59
-
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Interpretaciones de las voces• Animar a que sean internamente generadas
• Facilitar información (investigación)
• Experimentos usando subvocalizaciones
• Análisis del contenido de las voces relacionadas conlos pensamientos
• Psicoeducación sobre pensamientos intrusivos
• Identificar creencias metacognitivas• Desafiar las creencias metacognitivas
60
Interpretación Evidencia a favor Evidencia en contra
-
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Mayor poder espiritual -La voz puede predecir cosasimprobables.
-Capacidad de imaginar mayor“poder espiritual”
-Sensaciones físicas (muyconvincentes)
-Puede ser unacoincidencia
-Mucho de lo que predicen no acabasucediendo
Una señal deenfermedad
-Puede estar asociado a unestado de ánimo elevado
-Puede ser precipitado por la paranoia
-Es diferente a unestado de animoelevado
-Un proceso de pensamiento inusual
-Parece una respuesta al estrés
-Puede ser precipitado por el
cannabis-Lo que dicen es similar a loque pienso
-Parece real
Contenido de las voces y
-
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Contenido de las voces y
creencias nucleares• Puede mediar el malestar emocional
• Para identificar el contenido usar: – DTR modificado (registro de pensamiento)
– Ensonbrecimiento – Role play
– Diarios
62
Contenido de las voces y
-
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Contenido de las voces y
creencias nucleares• Desafiar aplicando…
– La relación entre pensamientos y voces
– Evidencias a favor y en contra
– Explicaciones alternativas – Role play
– Tarjetas didácticas
63
Contenido de las voces y
-
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y
creencias nucleares• El contenido de las voces está
frecuentemente relacionado con laexperiencia
• Acoso en el contexto escolar (bullying)• Abuso sexual / violación• Inutilidad• Maldad• Culpa• Amenaza
64
Contenido de las voces y
-
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y
creencias nucleares• Para desafiar pueden usarse las técnicas de
Padesky (1994): – Métodos continuos
– Test históricos – Cuadernos sobre datos positivos
65
-
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Tipos de tareas para casa• Recopilación de información
• Experimento
• Práctica de habilidades
66
Seis reglas de oro para incrementar
-
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la adherencia a tareas para casa• Decidir el trabajo a realizar conjuntamente.
• Explicar de forma clara los motivos y la utilidadde las tareas para casa.
• Estar al tanto de posibles obstáculos.• Hacer que las tareas tengan sentido y seanasequibles.
• Establecer avisos o instigadores.• Iniciar el uso de tareas para casa desde la primera
sesión.
67
-
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Creencia que será evaluadaGrado de convicción %
Experimento
para evaluarla creencia
Consider
ando lacreenciaanterior,¿Qué
predicirías?
¿Qué puede
hacer laexperienciadifícil?
¿Cómo
podemosresolvereste
problema?
¿Cuál fue el
resultado delexperimento?
¿Encaja esto
con la prediccióndel
principio?
Creencia alternativa:Grado de convicción %
68
Experimentos de conducta
-
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• Diseñar experimentos conductuales para: – Emisión de pensamiento
– “Soy Cristo y seré crucificado”
– “La gente me atacará si soy vulnerable” – Alucinaciones imperativas
– La gente puede leer mi mente – “La gente me esta mirando y habla sobre mí”
69
Service issues
-
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• Flexibilidad – Lugar – Tiempo
– Métodos – Terapeuta
• Ofrecer alternativas
• Encuadre – Baja estuigmatización – No restrictivo – Apropiado a la edad y el género – No relacionado con memorias traumáticas
• Recordatorios70
-
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¿Cómo se superan los síntomas?
2. Autorización
1. Comprenderse
A: Reconstruir el "self"
2. Participación en la vida
1. Reconstruir apoyo social
B: Reconstruir la vida
2. Desear el cambio
1. Proceso de cambio
C: Esperanza en el futuro
Recuperación como proceso
71
-
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-
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Creencias metacognitivas• La paranoia como estrategia de supervivencia
– Normalizar con relación a la experiencia – Metáfora de la alarma contra ladrones
• Las ideas paranoides generan malestar – Trabajo en imaginación
– Efectos paradójicos de la supresión de pensamiento – Experimentos conductuales: perder control
73
Ejemplo de un caso• Las imágenes eran siempre las mismas: ser
-
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amordazodo e introducido en el maletero de unafurgoneta y una vez allí ser apuñalado repetidasveces.
• Las imágenes eran similares a un evento que presenció en televisión y que causó una impresión parecida a cuando había sido agredido hacía diez
años (aunque no le apuñalaron).• Esta conexión parece explicar parte del malestar,
por ello se sintió con un mayor grado de control
sobre su experiencia.
74
Ejemplo de un caso• Decidió experimentar con tres estrategias distintas para
-
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Decidió experimentar con tres estrategias distintas paraeliminar la intensidad de esta imagen: – Tratar la imagen como si se tratara de una película de video, es
decir, usar las funciones de marcha rápida, rebobinado, pausa, etc.,e interrumpirla con anuncios)
– Introducir en la imagen a un rescatador (sus amigos aparecería y perseguirían al agresor)
– Introducir humor a la imagen introduciendo su personaje dedibujos animados favorito ( Homer Simpson)
• El paciente intentó aplicar cada una de estasestrategias en consulta y observó que el método de la“película de video” era el más eficaz en la reduccióndel malestar.
• Ello le permitió sentirse con el control suficiente sobre lasimágenes como para realizar experimentos conductuales
para evaluar si sería o no atacado en caso de que saliese ala calle. 75
-
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EDDIE• Investigar indicadores de riesgo que predigan con precisión la
transición a psicosis• Examinar la efectividad de la intervención de la terapia
cognitiva en reducir la transición en individuos de riesgo
• Determinar la efectividad de una intervención monitorizada enreducir la duración de enfermedad sin tratar y la transición a psicosis
• Examinar la efectividad de TC en comprometer a la poblacióncon los servicios necesarios durante el tiempo de transición
76
Importancia de detección temprana
-
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• La detección temprana de la psicosis permite
la intervención temprana con un tratamientoapropiado
• El retraso en el comienzo del tratamiento puede ocasionar serias consecuencias paralos pacientes y sus familias
77
-
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¿Por qué la detección temprana?• Reduce la estigmatización
• Reduce la duración de la psicosis sintratamiento
• Reduce el coste social• Reduce el coste económico
• Reduce el coste personal• Promueve el compromiso
78
Características de la fase de
-
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demora hasta el inicio deltratamiento
Dos fases
• Período prodrómico anterior al comienzode la psicosis florida (sobre 2 años)
• Período de psicosis sin diagnosticar y sintratar (sobre 1 año)
McGorry et al, 199579
Duración de las psicosis no tratadas
-
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Duration of untreated Psychosis andDuration of untreated illness
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Loebel et al 1992 Beiser et al 1993 Hafner et al 1993 McGorry et al 1996 Drake et al 2000
Studies
W e e k s
DUP
DUI
80
Beneficios potenciales de la
-
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intervención temprana• Mejora en recuperación1,2
• Más rápida y completa remisión2,3
• Actitudes mejores al tratamiento
• Niveles más bajos de expresión de
emociones/”estar quemados” la familia4
• Menor resistencia al tratamiento 1. Birchwood and Macmillan, 19932. McGorry et al, 1995
3. Loebel et al, 19924. Stirling et al, 1991 81
Indicaciones para la prevención Los síntomas que caracterizan el período
-
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prodrómico no están especificados para undiagnóstico posterior de psicosis
No tratar al paciente como si ya sufriesepsicosis
Centrar la intervención sobre individuos deriesgo
– adolescentes/adultos jóvenes
– historia familiar
– ya han experimentado cambios en el estadomental indicativos de psicosis 82
PACE criterio para referir
-
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• Edad entre 14 y 30 años
Y
• Historia familiar de trastorno psicótico (DSM-IV) yuna reducción en la escala de GAF de ≥ 30,
Y/O
• Síntomas atenuados, ocurriendo varias veces por semana durante al menos una semana
Y/O• Síntomas psicóticos breves, limitados o intermitentes
(BLIPS) durante menos de una semana, resueltos
espontáneamente 83
Beneficios de PACE
-
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40% de pacientes PACE progresa hacia la psicosis
• Comienzo del tratamiento tan pronto como se diagnostique psicosis
• Minimiza morbilidad secundaria
• Rápido inicio de tratamiento farmacológico (si es necesario) 84
Predicción de la PsicosisYung et al., 1998; British Journal of Psychiatry
-
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05
10
15
20
25
0 1 2 3 4 5 6Months of assessment
Numero de no psicóticos
40% presentótransición a losseis meses,
el 50% al año
85
ESTUDIOS DE PREVENCIÓN
-
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Estudio N Tratamientos Hicieron la transición %
PACE 1 49 Monitorización+ 41% 12 mesesYung et al 1998 Interv psicosociales 50% 24 meses
PACE 2 59 Monitorización+ 36% 6 mesesMcGorry et al tratamiento tradici2002
Monitorización+ 9.7% 6 meses
tratmiento tradic+Terapia Cognitiva+Medicación
PRIME ?? Placebo V 63% ?Miller et al Olanzapine
86
Prevención de la psicosisMcGorry et al 2002 Archives of General Psychiatry
-
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0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
6 12
Needsbased Tx
Specific
intervention
Meses
% que presentótransición a
psicosis
87
Detección Temprana: Problemas
-
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• Ética de intervenciones en la fase pre-
psicótica
• Solución• Usar intervenciones de mínimo riesgo / efectos
secundarios
• Intervenciones que serán útiles a aquellos que nuncaserán psicóticos
• Selección informada88
Bentall, R.P. y Morrison, A.P. (2002) [Más daño quealivio: El caso en contra de la medicación antipsicótica
-
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para prevenir la enferemedad mental]. Journal of Mental Health, 11, 351-356.
• La psicosis no es necesariamente terrible
• La predicción no es muy precisa (e.g. 60% defalsos positivos)
• Efectos secundarios de la medicación pueden ser
letales – Los neurolépticos atípicos producen ganancia de peso y
disfunciones sexuales, diabetes y problemas
cardiovasculares• Los efectos de la medicación sobre el cerebro en
desarrollo son desconocidos
89
¿Porqué la Terapia Cognitiva?
-
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• Efectiva para síntomas psicóticos (AS)
• Efectiva para prevención de recaídas(BLIPS)
• Efectiva para trastornos del estado de ánimo – muy frecuentes en la fase prodrómica(Birchwood, 1996)
• Lista de problemas y metas útiles para otrasdificultades
90
Aceptabilidad de la TCC:
-
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Porcentaje de abandonos
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
McGorry et al Morrison et al.
TCCAntipsicóticos
91
Eddie: Criterio de Admisión
-
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• Edad 16-36
• Síntomas atenuados - según PANSS• BLIPS - según PANSS
• Antecedentes familiares• Trastorno esquizotípico de la personalidad
con deterioro
92
Diseño deEstudio
Cliente evaluado yreferido al equipo
R
No conveniente
-
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Cliente evaluado porel equipo
Asignado a un grupoal azar
Monitorización e
intervención psicológica,hasta 25 sesiones de TC
12 meses de sesiones
monitorizadas
Si psicóticoreferirapropiadamente
Si psicóticoreferirapropiadamente
Regreso aadmisiones
Regreso aadmisiones
Conveniente
Regreso aadmisiones
Todos los/as pacientesson evaluados en línea base, y mensualmente
durante 12 mesesusando PANSS
93
Nuestro enfoque
-
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• Incrementar la concienciación en los
servicios de atención primaria y secundaria,recurrencia al voluntariado, educación einformación a la comunidad
• Incrementar consultas a través de:1. Un servicio cordial y positivo
2. Respuesta rápida3. Actitud flexible al cliente
94
• Aumentar la confianza enit i i l • Encontrar un trabajo
Listas de Problemas
-
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• Aumentar la confianza ensituaciones sociales• prevenir posterior BLIP
• pensamientos aterradores
• reducir el miedo a perder a suhijo
• mejorar estado de ánimo
• tratar con la hermana• tratar con el padre• salir
• Encontrar un trabajo
• encontrar novia
• ganar más dinero
• tratar consecuencias de las
voces
• asustado de situaciones sociales
• salir más
• reducir el estigma asociado conBLIP
95
Temas comunes
i d l l
-
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• miedo a la locura• soledad
• poca estructura / actividad
• ansiedad social
• falta de confianza
• “Soy diferente”
• identidad
• trauma
• privación de sueño
• drogas 96
Imágenes dañando a un niñoVe niño herido en TV
-
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La gente esta leyendo mi menteMe quitaran a mi hijo
Soy una mala persona
No se puede confiar en la genteLocura significa peligrosoPensar algo significa que lo haces
Padres separados tempranamentePadre con ataques de pánico
hipervigilancia Madre critica Miedo/anxiedadSupresión del pensamiento/distracción Tristeza/culpa
Evitación de TV y de estar a solas con niño Aumento del arousalSin dormir
97
Notar cámaras moviéndoseAlguien en un coche me esta mirando
-
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98/105
La organización controla las cámarasMe están siguiendo por protección
Soy diferenteOtra gente te controla
Soy especialEl mundo gira a mi alrededor
Padres separados tempranamente
Empujado debajo de un coche cuando tenia dosHipervigilancia Padre protector Anxiedad/suspicaciaPersonalizacion Irritable / enfadadoEvitar salir a la calle Aumento del arousal
Uso de sustancias Sin dormir98
N li ió
-
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Normalización
SIN
MIEDO99
Referidos para evaluación (n=134)
No acudieron (n=14)Rechazaron participar (n=14)
Evaluados para la inclusión (n=106)
-
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100/105
Excluidos (n=46) No alcanzaron el criterio de inclusión (n=27)
Rechazaron participar (n=3)Primero episodio psicótico no tratado (n=12)
En tratamiento con antipsicóticos (n=4)
Aleatorización (n=60)
Asignados a TC (n=37) Asignados a un grupo de seguimiento (n=23)
Recibieron TC (n=37) Recibieron seguimiento (n=23)
Perdidos en el seguimiento (n=4) Perdidos en el seguimiento (n=4)3 por cambio de domicilio 2 por cambio de domicilio
Abandono de la TC (n=3) Abandono del seguimiento (n=3)
No se adhirieron (n=2)
Analizados (n=35) Analizados (n=23)Excluidos del análisis (n=2)Ambos informaron haber estado
Psicóticos en la línea de base100
30
35
Indicación y transición segúnel origen de la referencia
Dispositivo de origen
-
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101/105
0
5
10
15
20
25
30
A c c i d e n t e s
y e m e r g e n
c i a s
S e r v i c i o s
p a r a j o v e
n e s
A
t e n c i ó n s e c u n d a r i a
C l í
n i c o s g e n e r a l i s t a s
S e r v i c i o s d e p s i c o
l o g í a
S e r v i c i o s s o c
i a l e s
T r a b a j a
d o r e s d e a l b e
r g e s
C o n s u l t o r i a s
e n l a U n i v e r s i d a d
O
t r o s
p g
Indiciación al tratamiento
Transición
101
T d t i ió
-
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102/105
Tasa de transición
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
P A N S S P - s c or es P r es c r ip t ion o f
an t ips y c ho t ic s
D S M - I V
D iag n o s is
C T ( n =3 5 )
T A U ( n =2 3 )
102
CONCLUSIONES• Hay soporte empírico del enfoque cognitivo para la
comprensión de la psicosis
-
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103/105
comprensión de la psicosis
• Las estrategias de tratamiento se pueden derivar
fácilmente desde el modelo y las formulaciones clínicas• Es posible identificar personas con alto riesgo de
desarrollar psicosis
• Las personas de alto riesgo muestran creenciasdisfuncionales
• TC puede ser un enfoque prometedor para la prevenciónde la psicosis
103
References
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