esc guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular

1

ESC GUIDELINES ON DIABETES, PRE-DIABETES, AND

CARDIOVASCULAR DISEASES DEVELOPED IN COLLABORATION

WITH THE EASD

Zainal Syafri, Julahir H.Siregar

The Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of

Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of

Diabetes (EASD)

Pendahuluan

Peningkatan prevalensi DM di seluruh dunia telah menyebabkan situasi di mana sekitar 360

juta orang mengalami DM pada tahun 2011, di antaranya lebih dari 95% akan memiliki tipe 2 DM

(T2DM). Jumlah ini diperkirakan meningkat menjadi 552 juta pada tahun 2030 dan diperkirakan

bahwa sekitar setengah dari mereka akan menyadari diagnosisnya. Selain itu, diperkirakan bahwa 300

juta orang lain memiliki faktor yang menunjukkan risiko masa depan pengembangan DMT2,

termasuk hiperglikemia puasa, gangguan toleransi glukosa (IGT), DM gestasional dan resistensi

insulin euglycaemic (IR) .1 Mayoritas kasus baru terjadi T2DM dalam konteks gaya hidup kebarat-

baratan, diet tinggi lemak dan penurunan latihan, yang mengarah ke peningkatan tingkat obesitas, IR,

hiperinsulinemia kompensasi dan, pada akhirnya, kegagalan sel-beta. Pengelompokan risiko vaskular

terlihat dari hunbungan vascular dengan IR, sering disebut sebagai Sindrom metabolik, telah

menyebabkan pandangan bahwa risiko kardiovaskular muncul awal, perkembangan sebelum T2DM,

sementara kekuatan hubungan antara hiperglikemia dan penyakit mikrovaskuler (retinopati,

nefropati, neuropati) menunjukkan bahwa risiko ini tidak jelas sampai hiperglikemia terang muncul.

Konsep-konsep ini menyoroti sifat progresif dari kedua DMT2 dan risiko kardiovaskular yang terkait,

yang menimbulkan tantangan khusus pada berbagai tahap kehidupan seorang individu dengan DM.

Efek dari usia lanjut, penyakit penyerta dan masalah yang terkait dengan kelompok tertentu semua

menunjukkan kebutuhan untuk mengelola risiko secara individual, memberdayakan pasien untuk

mengambil peran utama dalam manajemen kondisi nya.

Sebagai dunia pada umumnya dan Eropa-khususnya-perubahan dalam menanggapi

pergeseran demografis dan budaya dalam masyarakat, sehingga pola penyakit dan implikasinya

bervariasi. Timur Tengah, Asia-Pasifik dan bagian dari Amerika Utara dan Selatan telah mengalami

peningkatan besar dalam prevalensi DM selama 20 tahun terakhir, perubahan tercermin dalam

populasi Eropa selama periode yang sama. Kesadaran isu-isu spesifik yang terkait dengan jenis

kelamin dan ras dan, khususnya, efek DM epigenetik perempuan termasuk dan dalam pengaruh utero

non menular penyakit menjadi sangat penting. Pada tahun 2011 sekitar 60 juta orang dewasa Eropa

dianggap memiliki DM, setengah dari mereka didiagnosis, dan efek dari kondisi ini pada kesehatan

jantung individu dan keturunan mereka memberikan tantangan kesehatan masyarakat lebih lanjut

bahwa lembaga sedang berusaha untuk mengatasi seluruh dunia.

DM dan CVD berkembang dengan kelainan metabolik dan menyebabkan perubahan dalam

pembuluh darah. Lebih dari setengah kematian dan sejumlah besar morbiditas pada orang dengan DM

berhubungan dengan CVD, yang menyebabkan dokter di bidang DM dan obat-obatan kardiovaskular

untuk bergabung untuk penelitian dan mengelola kondisi tersebut. Pada saat yang sama, ini telah

mendorong organisasi-organisasi seperti ESC dan EASD untuk bekerja sama dan panduan ini

merupakan cerminan bahwa kolaborasi yang kuat.

Penekanan dalam Pedoman ini adalah untuk memberikan informasi tentang keadaan saat ini

bagaimana mencegah dan mengelola beragam masalah terkait dengan efek dari DM pada jantung

dan pembuluh darah secara holistik. Dalam menggambarkan mekanisme penyakit, kami berharap

untuk memberikan alat pendidikan dan, dalam menggambarkan pendekatan manajemen terbaru,

algoritma untuk mencapai perawatan terbaik bagi pasien dalam pengaturan individual. Perlu dicatat

Universitas Sumatera Utara

2

bahwa panduan ini ditulis untuk pengelolaan kombinasi CVD (atau risiko CVD) dan DM, bukan

sebagai pedoman terpisah untuk setiap kondisi. Hal ini penting mengingat bahwa mereka yang, dalam

praktek sehari-hari mereka, mengelola pasien ini sering memiliki keahlian utama mereka baik DM

atau praktek umum CVD. Jika ada permintaan untuk analisis yang lebih rumit dari isu-isu spesifik

dibahas dalam Pedoman ini, informasi lebih lanjut dapat diperoleh dari pedoman rinci yang

dikeluarkan oleh berbagai organisasi profesi seperti ESC, Eropa Atherosclerosis Societyand EASD,

perawatan koroner egonacute, intervensi koroner, hiperlipidemia atau terapi penurun glukosa, untuk

menyebutkan hanya beberapa.

Abnormalities of glucose metabolism and cardiovascular disease

Definition, classification, and diagnosis

Klasifikasi DM didasarkan pada rekomendasi dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), 1,2

dan American Diabetes Association (ADA; Tabel 1) 3-5 terglikasi hemoglobin A1c (HbA1c) telah

direkomendasikan sebagai tes diagnostik untuk DM , 6,7 tapi masih ada kekhawatiran mengenai

sensitivitas dalam memprediksi DM, 8 dan nilai-nilai, 6,5% tidak mengecualikan DM yang dapat

dideteksi dengan pengukuran glukosa darah. 6,7,9

Epidemiology

The International Diabetes Federation (IDF) estimasi global untuk 2011 menunjukkan bahwa

52 juta orang Eropa berusia 20-79 tahun memiliki DM, dan ini akan meningkat menjadi lebih dari 64

juta oleh 2.030,10 Sebanyak 281 juta orang dan 317 juta perempuan di seluruh dunia meninggal

dengan DM di 2011, sebagian dari CVD. Pengeluaran kesehatan untuk DM di Eropa adalah sekitar 75

miliar Euro pada 2011 dan diproyeksikan meningkat menjadi 90 miliar pada tahun 2030.

Diagnosis DM didasarkan pada tingkat glukosa di mana retinopathy terjadi tetapi komplikasi

makrovaskular seperti koroner, cerebrovascular dan penyakit arteri perifer (PAD) muncul lebih awal

dan sering hadir ketika diabetes mellitus tipe 2 (DMT2) didiagnosis dengan menggunakan kriteria

glikemik saat , dan 0,60% dari penderita DMT2 mengembangkan CVD.

Diabetes Epidemiologi: analisis kolaboratif kriteria diagnostik di Eropa (DECODE) studi

(Gambar 1) melaporkan data gangguan metabolisme glukosa pada populasi Eropa yang berbeda


3

ages.11 Risiko seumur hidup untuk DM adalah 30-40% dan prevalensi gangguan glukosa toleransi

(IGT) meningkat secara linear dari sekitar 15% pada usia pertengahan untuk 35-40% di Eropa lansia.

Screening for disorders of glucose metabolism

Ada meningkatnya minat dalam mengidentifikasi orang dengan IGT, karena banyak

mengembangkan DMT2 dan kemajuan tersebut dapat dihambat oleh gaya hidup interventions.12 - 16

Probabilitas hasil tes negatif palsu, dibandingkan dengan tes toleransi glukosa oral (OGTT),

substansial ketika mencoba untuk mendeteksi DM dengan mengukur hanya glukosa plasma puasa

(FPG) dan / atau HbA1c.17 skor risiko Beberapa DM telah dikembangkan, yang sebagian besar

bekerja dengan baik .18 Finlandia Diabetes Risk Score (FINDRISC; www.diabetes.fi/english ) adalah

yang paling umum digunakan di Eropa. Alat ini memprediksi risiko 10-tahun DMT2, termasuk DM

tanpa gejala dan TGT, dengan 85% accuracy.19,20 Ini telah divalidasi pada populasi Eropa dan tersedia

di sebagian besar bahasa-bahasa Eropa. Ada tiga kohort yang perlu dipertimbangkan ketika skrining:

(i) populasi umum; (Ii) orang-orang dengan kelainan diasumsikan (misalnya obesitas, hipertensi, atau

dengan riwayat keluarga DM) dan (iii) pasien dengan CVD. Dalam populasi umum, strategi skrining

yang tepat adalah mulai dengan skor risiko DM dan untuk menyelidiki individu dengan nilai tinggi

dalam HbA1c tangan pertama dan / atau FPG.19,20 Pada pasien CVD, ada skor risiko diabetes

diperlukan tetapi OGTT diindikasikan jika HbA1c dan / atau FPG tidak dapat disimpulkan (normal),

karena orang-orang milik kelompok ini mungkin sering memiliki DM hanya diungkapkan oleh 2 jam

glukosa pasca-load tinggi (2hPG) .21

2.4 Disorders of glucose metabolism and cardiovascular disease


4

Bukti paling meyakinkan bahwa gangguan metabolisme glukosa merupakan faktor risiko

untuk CVD disediakan oleh DECODE Eropa study.22 - 24 Peningkatan angka kematian diamati pada

DM dan TGT tapi tidak dalam gangguan glukosa puasa (IFG) .Ahigh 2hPG diprediksi semua

penyebab dan kematian CVD setelah penyesuaian untuk faktor risiko kardiovaskular lainnya,

sementara FPG tinggi saja tidak prediksi, setelah 2hPG diperhitungkan. Kematian CVD kelebihan

tertinggi dalam populasi yang diamati pada orang dengan IGT, terutama mereka dengan FPG.24 yang

normal Hubungan antara 2hPG dan kematian adalah linear (Gambar 2).

Beberapa studi menunjukkan bahwa peningkatan HbA1c dikaitkan dengan peningkatan CVD

risk.25 - 27 Studi yang membandingkan ketiga parameter glikemik (FPG, 2hPG, dan HbA1c) untuk

kematian dan risiko CVD mengungkapkan bahwa hubungan paling kuat untuk 2hPG dan bahwa risiko

diamati dengan FPG dan HbA1c tidak signifikan setelah mengendalikan efek 2hPG.28,29

Sebuah tinjauan dampak gender pada terjadinya penyakit arteri koroner (CAD) kematian

melaporkan bahwa risiko relatif keseluruhan (rasio risiko pada wanita risiko pada laki-laki) adalah

1,46 [95% confidence interval (CI) 1,21-1,95] pada orang dengan DM dan 2,29 (95% CI 2,05-2,55)

pada mereka tanpa, menunjukkan bahwa diferensial jender terkenal di CAD berkurang di DM.30 A

meta-analisis dari 37 penelitian kohort prospektif (n ¼ 447 064 pasien DM ) memperkirakan risiko

yang berkaitan dengan gender dari CAD fatal dan melaporkan kematian lebih tinggi pada pasien

dengan DM daripada mereka yang tidak (5,4 vs 1,6%, masing-masing) .31 Risiko relatif di DM secara

signifikan lebih besar pada wanita (3,50) dibandingkan pada laki-laki (2,06) . Sebuah studi baru-baru

ini mengungkapkan pengaruh yang merugikan lebih besar ofDMon adipositas, homeostatic model

resistensi insulin penilaian-(HOMA-IR) dan tekanan darah hilir, lipid, disfungsi endotel, dan

peradangan sistemik pada wanita dibandingkan pada pria, yang dapat menyebabkan risiko lebih besar

relatif CAD.32 Juga, tampaknya bahwa perempuan mengenakan moreweight sebelum

mengembangkan diabetes dan akibatnya mengalami perubahan besar dalam faktor risiko status.33

Delaying conversion to type 2 diabetes

Kebiasaan makan dan gaya hidup yang penting utama dalam pengembangan T2DM.34,35 uji

klinis acak (RCT) menunjukkan bahwa modifikasi gaya hidup, berdasarkan pada penurunan berat

badan sederhana dan peningkatan aktivitas fisik, mencegah atau perkembangan penundaan pada

individu yang berisiko tinggi dengan IGT.36 orang yang berisiko tinggi DMT2 dan / atau dengan

membentuk IGT harus diberikan konseling gaya hidup yang sesuai (Lihat 4.1) .37 pengurangan risiko

absolut sekitar 15-20 kasus per 100 orang-tahun dan intervensi gaya hidup.

Gagal jantung kongestif (CHF) yang diberikan kepada enam individu yang berisiko tinggi

selama 3 tahun akan mencegah satu kasus DM.16 A 12-tahun ikutan pria dengan IGT yang


5

berpartisipasi dalam Study38 Kelayakan Malmo mengungkapkan bahwa semua penyebab kematian di

antara laki-laki di kelompok intervensi gaya hidup lebih rendah (dan mirip dengan yang di laki-laki

dengan toleransi glukosa normal) dibandingkan antara pria yang telah menerima 'perawatan rutin' (6,5

vs 6,4 per 1.000 orang-tahun berisiko; P ¼ 0,009). Dalam studi Da Qing Cina, 39 peserta dengan IGT

dalam 6 tahun kelompok intervensi gaya hidup memiliki, 20 tahun kemudian, penurunan terus-

menerus dalam kejadian DMT2 dan pengurangan 17% non-signifikan dalam CVD kematian

sementara kejadian disesuaikan parah retinopathy adalah 47% lebih rendah dalam group.40 intervensi

Dalam 10 tahun tindak lanjut dari Finlandia Diabetes Prevention Study (DPS), jumlah kematian dan

kejadian CVD tidak berbeda antara kelompok intervensi dan kontrol, tetapi peserta DPS, yang

memiliki IGT pada awal, memiliki semua penyebab kematian lebih rendah dan kejadian CVD

dibandingkan dengan kohort berbasis populasi Finlandia orang dengan IGT.41

Cardiovascular risk assessment in patients with dysglycaemia

General risk assessment

Ada skor risiko dikembangkan untuk penderita diabetes tetapi klasifikasi yang lebih

sederhana telah dianjurkan oleh Pedoman Masyarakat Eropa Bersama 2012 tentang pencegahan CVD,

42 yang menyarankan bahwa faktor pasien withDMand setidaknya satu otherCVrisk atau target


6

kerusakan organ beresiko sangat tinggi, dan semua orang lain dengan DM berisiko tinggi untuk

mengembangkan CVD.

Risk assessment based on biomarkers and imaging

Pada pasien dengan DMT2 albuminuria merupakan faktor risiko untuk masa depan

kardiovaskular (CV) peristiwa, CHF dan semua penyebab kematian setelah disesuaikan untuk faktor

risiko lain, 43 dan beredar N-terminal pro B-type natriuretic peptide meningkat (NT-proBNP) adalah

prediktor kuat kematian CV berlebih, risiko independen albuminuria dan konvensional factors.44

kalsium arteri koroner (CAC) pencitraan lebih unggul didirikan skor faktor risiko untuk memprediksi

iskemia miokard diam (SMI) dan hasil jangka pendek. CAC dan miokard temuan perfusi scintigraphy

yang sinergis untuk prediksi kardiovaskular events.45 indeks Ankle-brachial (ABI) 46, ketebalan

karotid intimamedia dan deteksi plak karotis, 47 arteri kekakuan oleh kecepatan gelombang pulsa, 48

dan neuropati otonom jantung (CAN) dengan tes refleks standar dapat dianggap sebagai penanda

kardiovaskular berguna, 49 menambah nilai prediktif untuk perkiraan risiko biasa. CAD sering diam

inDMand hingga 60% dari infark miokard (MI) mungkin asimtomatik, didiagnosis dengan

elektrokardiogram sistematis (EKG) screening.50 Pada pasien tanpa gejala, skrining rutin untuk CAD

adalah kontroversial dan, misalnya, tidak dianjurkan oleh ADA , karena tidak meningkatkan hasil

selama faktor risiko CV yang treated.51 Posisi ini, bagaimanapun, dalam perdebatan dan karakteristik

pasien yang harus disaring perlu untuk menjadi lebih baik defined.52 infark miokard Diam dapat

dideteksi oleh EKG stres tes, skintigrafi miokard atau stress echocardiography. SMI mempengaruhi

20-35% dari pasien DM yang memiliki faktor risiko tambahan, dan 35-70% pasien dengan SMI

memiliki stenosis koroner yang signifikan pada angiografi. SMI merupakan faktor risiko jantung

besar ketika berhubungan dengan stenosis koroner di angiografi dan nilai prediktif dari SMI dan

stenosis koroner diam menambah risiko rutin estimate.53 bukti lebih lanjut diperlukan untuk

mendukung skrining untuk SMI, yang dapat dilakukan pada mereka yang sangat berisiko tinggi

(dengan bukti PAD, skor CAC tinggi atau proteinuria), dan dalam mata pelajaran yang ingin memulai

latihan programmes.54 Pada pasien dengan SMI, revaskularisasi koroner dapat diusulkan pada

basis.However individu efektivitas biaya ini kebutuhan strategi evaluasi.

4. Prevention of cardiovascular disease

Lifestyle

Diet

Intervensi diet yang direkomendasikan oleh EASD Diabetes dan Nutrisi Kelompok Studi

kurang preskriptif dari saran diet sebelumnya, 34 tetapi menekankan asupan yang tepat dari total

energi dan diet di mana buah-buahan, sayuran, sereal gandum, dan sumber protein rendah lemak

mendominasi. Ia telah mengemukakan bahwa tidak ada manfaat dalam proteinuria tinggi di atas diet

karbohidrat tinggi T2DM.55 rekomendasi diet khusus termasuk membatasi jenuh dan trans-lemak dan

asupan alkohol, pemantauan konsumsi karbohidrat, dan meningkatkan serat makanan. Suplementasi

rutin dengan anti-oksidan, seperti vitamin E dan C dan karoten, tidak advised.56 Bagi mereka yang

lebih memilih asupan tinggi lemak, Mediterania-jenis diet dapat diterima, asalkan sumber lemak

terutama berasal dari minyak tak jenuh tunggal menggunakan minyak zaitun. 57

Physical activity

Aerobik dan latihan ketahanan meningkatkan aksi insulin, kadar glukosa plasma (PG) dan

lipid, tekanan darah, dan jantung risk.58 Olahraga teratur diperlukan untuk melanjutkan kepentingan.

Sedikit yang diketahui tentang cara terbaik untuk mempromosikan aktivitas fisik; Namun, data dari

sejumlah RCT mendukung kebutuhan untuk penguatan oleh petugas kesehatan. 59-61 ulasan sistematis

melaporkan bahwa latihan aerobik terstruktur atau latihan resistensi berkurang HbA1c sekitar 0,6% di

T2DM.59,60 Gabungan aerobik dan resistensi pelatihan memiliki dampak yang lebih menguntungkan

pada HbA1c dari aerobik atau ketahanan alone.62 pelatihan Dalam meta baru-baru ini analisis dari 23

studi, trainingwas Latihan terstruktur associatedwith 0,7% jatuh inHbA1cwhen dibandingkan dengan

kontrol. 59 latihan terstruktur dari 0,150 menit / minggu dikaitkan dengan penurunan HbA1c 0,9%; ,


7

150 menit / minggu dengan penurunan 0,4% .Secara keseluruhan, intervensi dari saran aktivitas fisik

hanya dikaitkan dengan tingkat HbA1c yang lebih rendah bila dikombinasikan dengan saran diet. 62

Smoking Cessation

Merokok meningkatkan risiko DMT2, 63 CVD, dan kematian dini, 64 dan berhenti merokok

mengurangi risiko CVD.65 perokok sekarang dengan DM harus menawarkan program berhenti

merokok terstruktur, termasuk dukungan farmakologis jika diperlukan. Petunjuk rinci tentang

penghentian merokok disajikan di Eropa 2012 Bersama Pencegahan Guidelines.42

Glucose control

Uji coba terkontrol secara acak memberikan bukti kuat bahwa komplikasi mikrovaskuler DM

dikurangi dengan kontrol glikemik yang ketat, 69-71 yang juga memberikan suatu yang

menguntungkan-meskipun kecil - pengaruh pada CVD, bagaimanapun, jelas pertama setelah kontrol

glukosa intensif banyak years.72,73, dikombinasikan dengan tekanan darah yang efektif dan penurun

lipid, nyata mempersingkat waktu yang dibutuhkan untuk menunjukkan pengurangan

kejadian kardiovaskular. 74

4.2.1 Microvascular disease (retinopathy, nephropathy and neuropathy)

Retinopati adalah mikrovaskuler komplikasi yang paling sering terjadi di DM. Meskipun

insiden telah menurun menyusul pelaksanaan rejimen pengobatan intensif, visi-mengancam

retinopathy proliferatif mempengaruhi 50% dari subyek dengan diabetes mellitus tipe 1 (T1DM), dan

29% dengan DMT2 mengembangkan makula oedema.75 visi-mengancam - 77 retinopati Cepat

progresif menunjukkan peningkatan risiko kardiovaskular dan kombinasi retinopati dan nefropati

memprediksi morbiditas dan mortalitas; di DMT2 maju retinopati lebih dari dua kali lipat risiko ini. 78

intensif glukosa menurunkan, menargetkan anHbA1c dari 6,0-7,0%, (42- 53 mmol / mol), 79 telah


8

secara konsisten dikaitkan dengan frekuensi menurun dan keparahan komplikasi mikrovaskuler. Hal

ini berlaku untuk kedua T1DM dan DMT2, meskipun kurang jelas dalam DMT2 dengan mendirikan

Analisis complications.80-84 dari Kontrol Diabetes dan Komplikasi Trial (DCCT) dan Inggris Calon

Diabetes Study (UKPDS) menunjukkan hubungan yang berkelanjutan antara increasingHbA1c dan

komplikasi mikrovaskuler, tanpa batas yang jelas. 85,86 Pada theDCCT, penurunan HbA1c of2% (22

mmol / mol) secara signifikan menurunkan risiko pengembangan dan perkembangan retinopati dan

nefropati, 69 meskipun pengurangan absolut rendah di HbA1c, 7,5% (58 mmol / mol) .

4.2.2 Macrovascular disease: medium-term effects of glycaemic control

Aksi Kontrol Risiko Kardiovaskular di Diabetes (ACCORD). Sebanyak 10.251 subyek

DMT2 di risiko kardiovaskular tinggi secara acak kontrol glukosa intensif. Mereka mencapai HbA1c

6,4% (46 mmol / mol) atau pengobatan standar mencapai HbA1c 7,5% (58 mmol / mol) 81 Setelah

rata-rata tindak lanjut dari 3,5 tahun, penelitian ini dihentikan karena kematian yang lebih tinggi di

lengan intensif (14/1000 vs kematian 11/1000 pasien / tahun), yang diucapkan pada mereka dengan

beberapa faktor risiko kardiovaskular dan didorong terutama oleh mortalitas kardiovaskular.

Hipoglikemia adalah lebih umum dengan perawatan intensif dan pada pasien dengan kontrol glikemik

yang lebih miskin, meskipun peran hipoglikemia untuk pengembangan kejadian CVD tidak

sepenuhnya jelas. Analisis lebih lanjut mengungkapkan bahwa angka kematian yang lebih tinggi

mungkin karena fluktuasi glukosa, dalam kombinasi dengan ketidakmampuan untuk mengontrol

glukosa untuk menargetkan, meskipun pengobatan penurun glukosa yang agresif. 87 suatu tindak

lanjut dari ACCORD tidak mendukung hipoglikemia simtomatik parah yang berhubungan dengan

kematian yang lebih tinggi. 88

Aksi di Diabetesand Penyakit Vaskular: Evaluasi Preteraxand Diamicron Dimodifikasi

Release Controlled (ADVANCE). Sebelas ribu, seratus empat puluh subyek DMT2 di risiko

kardiovaskular tinggi diacak untuk terapi penurun glukosa intensif atau konvensional. 82 Lengan

intensif mencapai HbA1c 6,5% (48 mmol / mol), dibandingkan dengan 7,3% (56 mmol / mol) pada

kelompok standar. Titik akhir primer (makrovaskular utama atau komplikasi mikrovaskuler)

berkurang pada kelompok intensif [rasio hazard (HR) 0,90; 95% CI 0,82-0,98] karena penurunan

nefropati. Kontrol glikemik intensif gagal mempengaruhi komponen makrovaskular dari akhir primer

(HR 0,94; 95% CI 0,84-1,06). Dikontras dengan ACCORD, tidak ada peningkatan inmortality (HR

0,93; 95% CI 0,83-1,06) meskipun penurunan serupa dalam HbA1c. Hipoglikemia parah adalah tiga

kali lebih rendah pada kelompok intensif ADVANCE, dibandingkan dengan ACCORD, andHbA1c


9

menurunkan target dicapai pada tingkat yang lebih lambat. Selain itu, studi memiliki risiko CVD

dasar yang berbeda, dengan tingkat yang lebih tinggi dari peristiwa pada kelompok kontrol

ADVANCE

Administrasi Veteran Diabetes Trial (VADT). Seribu, 791 pasien DMT2 diacak untuk kontrol

glukosa intensif atau standar, mencapai HbA1c 6,9% (52 mmol / mol) pada kelompok intensif terapi,

dibandingkan dengan 8,4% (68 mmol / mol) di kelompok-terapi standar. 83 Tidak ada penurunan yang

signifikan dalam komposit titik akhir kardiovaskular utama dalam kelompok intensif terapi (HR 0,88;

95% CI 0,74-1,05).

ORIGIN (Outcome Reduction with Initial Glargine Intervention. Dua belas ribu, 537 orang

(usia rata-rata 63,5 tahun) berisiko tinggi CVD ditambah IFG, IGT atau DMT2 secara acak menerima

glargine insulin (dengan target puasa kadar glukosa darah 5,3 mmol / L (≤95 mg / dL) atau perawatan

standar. Setelah tindak lanjut dari 6,2 tahun, hasil CV adalah serupa pada kelompok insulin glargine-

dan perawatan standar. Tarif hipoglikemia parah adalah 1,0 vs 0,31 per 100 orang-tahun. Berat

Median naik 1,6 kg dengan insulin glargine-dan turun 0,5 kg dengan perawatan standar. 89

4.2.3 Macrovascular Disease: Long-term effects of glycaemic control

Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) and Epidemiology of Diabetes

Interventions and Complications (EDIC). Dalam DCCT, kejadian kardiovaskular tidak diubah dalam

group.69 intensif pengobatan Setelah penghentian penelitian, 93% dari kohort diikuti untuk tambahan

11 tahun (EDIC), selama waktu perbedaan HbA1c menghilang. 72 Selama 17 tahun follow-up, risiko

peristiwa kardiovaskular berkurang pada kelompok intensif oleh 42% (9-63%; P, 0,01).

4.2.4 Glycaemic targets

Target HbA1c dari, 7,0% (, 53 mmol / mol) untuk mengurangi penyakit mikrovaskuler adalah

umumnya direkomendasikan. 69 - 71,73,81 Bukti untuk target HbA1c dalam kaitannya dengan risiko

makrovaskular kurang menarik, karena kompleksitas sekitar kronis, sifat progresif DM dan efek

memori metabolik. 71,73,90 Konsensus menunjukkan bahwa anHbA1c of≤7% harus ditargetkan tetapi

dengan pengetahuan kebutuhan pasien. Idealnya, kontrol ketat harus menghasut awal pelajaran yang

lebih muda tanpa petugas co-morbiditas. Sukses dibantu oleh diri monitor glukosa darah penurun

glukosa, terutama pada pasien dengan DM.91 insulin-diperlakukan Meskipun hiperglikemia

postprandial berhubungan dengan peningkatan insiden kejadian CVD, itu kontroversial, apakah

menangani ini adalah manfaat untuk CVD hasil-hasil. 92-95 sasaran yang lebih ketat (misalnya HbA1c

6,0-6,5% (42-48 mmol / mol]) mungkin dipertimbangkan pada pasien yang dipilih dengan durasi

singkat penyakit, harapan hidup yang panjang, dan tidak ada CVD yang signifikan, jika dicapai tanpa

hipoglikemia atau efek samping lainnya . Seperti yang dibahas, percobaan akumulasi hasil

fromT2DMcardiovascular menunjukkan bahwa tidak semua orang manfaat dari manajemen glukosa

yang agresif, dan penting untuk individualize target pengobatan. 96

4.3 Blood pressure

4.3.1 Treatment targets

Singkatnya, bukti ini menunjukkan bahwa BPtarget harus, 140/85 mm Hg pada pasien dengan

DM. Sebuah rendah BP (sistolik, 130 mm Hg) dapat dipertimbangkan pada pasien dengan hipertensi

dan nefropati dengan proteinuria yang jelas. Pengurangan lebih lanjut mungkin berhubungan dengan

peningkatan risiko efek samping, terutama dengan usia lanjut dan durasi yang lebih lama dari DMT2,

dan risiko-manfaat dari manajemen BP intensif perlu dipertimbangkan secara individual.

4.3.2 Managing blood pressure-lowering

ntervensi gaya hidup termasuk pembatasan garam dan penurunan berat badan adalah dasar

terapi untuk semua pasien dengan hipertensi; Namun, biasanya tidak cukup untuk kontrol BP

memadai.


10

Terapi farmakologi hanya diuji dalam beberapa RCT membandingkan hasil kardiovaskular

dengan agen BP penurun, khusus menargetkan pasien dengan DM.107,112,113 Namun, beberapa RCT

dengan subkelompok DM yang cukup besar dilaporkan secara khusus pada hasil di subkelompok ini. 114-121 Blokade sistem renin-angiotensinaldosterone (Raas), oleh ACE-inhibitor (ACE-I) atau blocker

angiotensin-receptor (ARB), adalah nilai khusus ketika merawat hipertensi pada DM beresiko

kardiovaskular tinggi. 114,115,119-121. Sebagai intervensi primer, kontrol BP menggunakan Raas blocker

mencegah onse tof mikroalbuminuria inT2DM, 107.109 tapi tidak T1DM. 122-124 Sebagai intervensi

sekunder, mengintensifkan pengawasan BP usingACE-I memperlambat perkembangan penyakit

ginjal pada T1DM dan mengurangi stadium akhir gagal ginjal. 125.126 Dalam DMT2, dosis tinggi

ramipril dicegah baik hasil ginjal dan kardiovaskular. 127 ARB mengurangi perkembangan dari

mikroalbuminuria ke proteinuria dan mencegah hasil ginjal tetapi tidak kematian kardiovaskular.128.129

DIRECT (Retinopati Diabetik candesartan Trials) studi meneliti efek penurun tekanan darah dengan

candesartan pada pengembangan dan perkembangan retinopati dan ada kecenderungan

menguntungkan non-signifikan dalam T1DM dan DMT2. 130.131

Kombinasi obat yang dibutuhkan pada kebanyakan pasien. Semua obat yang tersedia dapat

digunakan tetapi bukti sangat mendukung dimasukkannya penghambat Raas (ACE-I / ARB) di

hadapan proteinuria. Sejak pasien DM cenderung memiliki tinggi BP pada malam hari, pemberian


11

obat antihipertensi pada waktu tidur harus dipertimbangkan dan idealnya setelah evaluasi profil

tekanan darah ambulatory 24 jam pasien.

4.4 Dyslipidaemia

Dalam T1DM serum, trigliserida (TG) adalah normal dan high-density lipoprotein

cholesterolC (HDL-C) dalam kisaran normal atas atau sedikit lebih tinggi. Sekelompok kelainan lipid

menyertai DMT2, komponen inti yang ketinggian moderat puasa dan non-fastingTGs dan rendah

HDL-C. Fitur lain terdiri ketinggian lipoprotein TG-kaya, termasuk chylomicron dan sangat low-

density lipoprotein (VLDL) sisa-sisa dan padat low-density lipoprotein (LDL) partikel kecil.

Ketidakseimbangan antara impor hati dan ekspor hasil lipid dalam akumulasi kelebihan lemak hati

(penyakit hati berlemak non-alkohol), yang mendorong kelebihan partikel VLDL besar dalam DMT2

dan hipertrigliseridemia terkait. Peningkatan asam lemak bebas (FFA) fluks berasal dari kedua kolam

renang FFA sistemik dan de novo lipogenesis dalam pengaturan insulin resistance (IR) .138,139

Dislipidemia dan asosiasi kausal disease.A makrovaskular ada antara elevasi partikel kaya

trigliserida, rendah HDL-C, dan CVD risk.140,141 Data dari uji statin memperkuat posisi rendah high-

density lipoprotein (HDL) sebagai penanda risiko CVD independen, bahkan ketika tingkat LDL-C


12

tidak elevated.142,143 data dari Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) dan

studi ACCORD menunjukkan bahwa angka kejadian CVD secara signifikan lebih tinggi di

dislipidemia (LDL-C 2,6 mmol / L (100 mg / dL), TG ≥2.3 mmol / L dan HDL-C ≤0.88 mmol / L)

.144,145

4.4.1 Management of dyslipidaemia

Diabetes tipe 2 mellitus: pencegahan primer. Dalam studi Collaborative Atorvastatin Diabetes

(CARDS), 2.838 pasien diacak untuk atorvastatin atau placebo.149 dan studywas diakhiri sebelum

waktunya, karena pengurangan 37% (P ¼ 0001) di akhir primer (event penyakit jantung koroner

pertama akut). Dalam Perlindungan Heart Study (HPS) simvastatin (40 mg / hari) mengurangi

endpoint primer sebesar 33% (P ¼ 0,0003) 150 dan di Skandinavia Anglo-Cardiac Outcomes Trial

(ASCOT) DM subkelompok, atorvastatin mengurangi kejadian CVD utama dan prosedur sebesar

23% (P ¼ 0,04).151

Diabetes tipe 2 mellitus: pencegahan sekunder. Manfaat terapi statin dalam DM terlihat di

semua subkelompok analisis dari RCT utama. 152 A meta-analisis dari 14 RCT, termasuk 18 686 orang

dengan DM, melaporkan penurunan 9% di semua penyebab kematian dan penurunan 21% dalam

kejadian vaskular utama hasil per mmol / L LDL-C menurunkan (P, 0,0001), mirip dengan non-DM.

Hal ini terkait dengan penurunan absolut dalam LDL-C dan terlihat pada LDL-C serendah 2,6 mmol /

L. 153 Data dari 10 RCT melaporkan bahwa statin dosis intensif mengurangi titik akhir komposit CAD

sebesar 10% (P, 0,0001), tetapi tidak mengurangi angka kematian. 154 Intensif menurunkan LDL-C

memiliki efek menguntungkan pada perkembangan ateroma di DM dan non-DM subjects.155

Intensifikasi LDL-C menurunkan dapat dicapai dengan menambahkan ezetimibe untuk statin.

Meskipun tidak ada data RCT pada CVD hasil, sidang sedang berlangsung (MENINGKATKAN-IT

[Pengurangan peningkatan Hasil: Vytorin Khasiat Internasional Percobaan]: ClinicalTrials.gov:

NCT00202878). Sebuah analisis data keselamatan dikumpulkan membandingkan profil efikasi dan

keamanan terapi kombinasi dengan ezetimibe / statin vs statin monoterapi di DM dan non-DM subyek

(n = 21 794) 156 melaporkan bahwa kombinasi yang disediakan efek yang lebih besar pada semua

langkah lipid utama. The Study of Heart and Renal Protection (SHARP) percobaan melaporkan

penurunan 17% dari kejadian aterosklerosis besar di CKD diobati dengan simvastatin ditambah

ezetimibe harian, bila dibandingkan dengan placebo.157 Perlu ditekankan bahwa, meskipun penurunan

relatif peristiwa mungkin mirip untuk mata pelajaran dengan dan tanpa DM, manfaat mutlak lebih

besar pada pasien DM, karena risiko yang lebih tinggi.

Risiko residual dalam mata pelajaran di low-density lipoprotein terapi penurun. Tipe 2 pasien

DM di target LDL-C tetap berisiko tinggi kejadian CVD, 140 dan penargetan meningkat TG (.2.2.

Mmol / L) dan / atau rendah HDL-C (, 1,0 mmol / L) dapat memberikan manfaat lebih lanjut. Di

lapangan, fenofibrate tidak mengurangi endpoint primer (kematian-CAD terkait dan non-fatal MI),

namun jumlah kejadian CVD berkurang 14-12,5% (HR 0,9; P ¼ 0,035). 144.164 Dalam ACCORD,

pasien ditugaskan untuk fenofibrate ditambah simvastatin (20-40 mg sehari) atau plasebo tanpa efek

tambahan pada akhir primer. Dalam analisis subkelompok pra-ditentukan subjek dengan TG .2.3

mmol / L (0,204 mg / dL) andHDL-C, 0,9 mmol / L (, 34 mg / dL), risiko kardiovaskular berkurang

31% di fenofibrate- yang plus-simvastatin kelompok. 145 Analisis subkelompok pelajaran

dyslipidaemic (TG .2.3 mmol / L dan HDL-C, 0,9 mmol / L) dalam studi FIELD mengungkapkan

penurunan 27% di CVD risk.144 Dalam kedua FIELD dan ACCORD, fenofibrate dikaitkan dengan

kuat (22%) pengurangan TG, sedangkan ketinggian HDL-C kurang dari yang diharapkan (+ 2% dan +

2,4%, masing-masing). Meta-analisis telah mengkonfirmasi manfaat klinis fibrat pada peristiwa CVD

utama, tapi tidak pada mortalitas kardiovaskular. 165.166


13

4.5 Platelet function

Platelet activation plays a pivotal role in the initiation and progression of atherothrombosis.171

Abnormalities in platelet aggregation inDM ex vivo have been described by numerous groups,172 and

both postprandial and persistent hyperglycaemia have been identified as major determinants of

platelet activation in the early and late

phases of the natural history of T2DM.173,174

4.5.1 Aspirin

Aspirin menghambat tromboksan aktivasi platelet (TX) A2-dependent dan agregasi melalui

inaktivasi ireversibel dari trombosit siklooksigenase 1 (COX-1) aktivitas. 175 Tidak ada studi hasil

dosis-dan waktu-ketergantungan efek antiplatelet aspirin dalam DMT2 dan saat ini dianjurkan pada

75-162 mg sehari (seperti yang digunakan dalam mata pelajaran tanpa DM). 175.176 Namun,

administrasi harian aspirin dosis rendah mungkin terkait dengan penghambatan lengkap dari platelet

COX-1 activity177 dan fungsi trombosit tergantung TXA2, 178.179 mungkin karena peningkatan omset

trombosit di DM.180 Ada bukti yang muncul dari keberhasilan berkelanjutan menggunakan dua kali-

aspirin setiap hari pada subyek dengan DM dan CVD. 180.181

4.5.2 P2Y12 receptor blockers

Clopidogrel, blocker ireversibel dari adenosin difosfat (ADP) P2Y12 reseptor, adalah

alternatif yang valid untuk pasien yang aspirin-toleran atau memiliki penyakit pembuluh darah perifer

bergejala. 188.189 Clopidogrel (75 mg sekali sehari) menghasilkan efek cardio-pelindung aditif bila

dikombinasikan dengan aspirin dosis rendah (75-160 mg sekali sehari) pada pasien dengan sindrom

koroner akut (ACS) dan mereka yang menjalani intervensi koroner perkutan (PCI). 188 Namun, bukti-

bukti dari CHARISMA (Trial untuk menilai peningkatan therapeutico dengan mengoptimalkan

inhibisi platelet dengan prasugrel-trombolisis di infark miokard) studi menunjukkan bahwa

clopidogrel ditambahkan ke aspirin dapat memiliki efek merusak pada pasien dengan nephropathy.190

canggih yang lebih efektif blockers P2Y12 termasuk prasugrel dan ticagrelor, yang reversibel. 188

Dalam TRITON-TIMI (Trial untuk Menilai Peningkatan Terapi Hasil oleh Mengoptimalkan

trombosit Penghambatan dengan Prasugrel-Thrombolysis di Myocardial Infarction) 38, prasugrel

menunjukkan keunggulan atas clopidogrel pasca-ACS pencegahan kejadian iskemik berulang: Namun


14

prasugrel membawa risiko meningkat thombosis di miokard infark (TIMI) pendarahan besar. 191

Dalam DM sub-studi, pengurangan serupa di kejadian iskemik berulang terlihat, tapi ini tidak disertai

dengan peningkatan perdarahan. 192 Ticagrelor juga lebih efektif daripada clopidogrel mortalitas

reducing12 bulan pasca-ACS, 193 dan penurunan kejadian iskemik inDMpatientswithout meningkat

pendarahan. 194 Ticagrelor lebih unggul clopidogrel pada gangguan ginjal ACSwith. 195 Tidak ada

bukti yang meyakinkan bahwa clopidogrel atau obat-obat baru yang lebih atau kurang efektif dengan

DM daripada tanpa. 188

4.6 Multifactorial approaches

Pasien dengan gangguan glukosa yang membutuhkan penilaian awal (i) faktor risiko

(misalnya kebiasaan gaya hidup termasuk merokok, hipertensi, dislipidemia dan); (ii) mikro dan

penyakit kardiovaskular dan disfungsi otonom; (iii) komorbiditas (misalnya gagal jantung dan

aritmia); (iv) iskemia diinduksi dengan cara pengujian latihan, stress echocardiography, atau


15

skintigrafi miokard dan (v) viabilitas miokard dan fungsi LV dengan cara echo-Doppler dan / atau

pencitraan resonansi magnetik. 198 Tingkat keandalan pengujian latihan, stress echocardiography, atau

skintigrafi miokard menjadi perhatian khusus dalam mendeteksi iskemia di DM. Pembaur adalah

ambang batas tinggi untuk nyeri akibat disfungsi otonom, penyakit koroner multivessel, kelainan

EKG, co-eksistensi PAD dan penggunaan beberapa obat. Pengobatan harus menjadi target-driven

(Tabel 2).

5. Management of stable and unstable coronary artery disease

5.1 Medical management of coronary artery disease

Pasien withCAD, tanpa gangguan knownglucose sebelumnya, harus memiliki negara

glikemik mereka dievaluasi. Peningkatan kadar HbA1c dan FPG dapat membentuk diagnosis DM, 203

tetapi nilai yang normal tidak menyingkirkan kelainan glukosa. Dengan demikian, metode skrining

yang tepat adalah OGTT, 2,21 yang tidak boleh dilakukan lebih awal dari 4-5 hari setelah ACS untuk

meminimalkan hasil positif palsu. 204.205 Dalam-rumah sakit dan mortalitas jangka panjang setelah MI

telah menurun tapi hasilnya masih miskin di DM, mungkin karena prevalensi yang lebih tinggi dari

komplikasi dan kurangnya perawatan berbasis bukti. 206.207 Informasi yang tersedia nikmat khasiat

proporsional sama manajemen risiko kardiovaskular pada DM dan non-DM pasien tetapi, karena

risiko absolut lebih tinggi mereka, jumlah yang diperlukan untuk mengobati (NNT) untuk

menghindari satu peristiwa kardiovaskular lebih rendah pada pasien dengan DM. 202

5.1.1 Pharmacological treatment

b-adrenergik blocker. Sebagaimana diuraikan di Pedoman Eropa saat ini b-blocker yang

menganjurkan untuk seluruh spektrum CAD dengan berbagai tingkat rekomendasi, dan berbagai

tingkat bukti. 208-212 b-blocker meredakan gejala iskemia miokard (angina pectoris) pada pasien

dengan stabil CAD dan dapat memberikan manfaat prognostik yang disarankan oleh analisis

retrospektif dari percobaan placebocontrolled. 209 b-blocker efektif dalam meningkatkan prognosis

pada pasien pasca-MI dengan DM dengan mengurangi kemungkinan reinfarction, kematian mendadak

dan aritmia ventrikel. 213,214 b-Blockers mungkin memiliki efek negativemetabolic dengan

meningkatkan IRandmasking gejala hipoglikemia dan ada seemsto ada perbedaan antara

nonvasodilating, b-1 antagonis (misalnya metoprolol dan atenolol) dan b-blocker dengan sifat

vasodilatasi (misalnya b / a-adrenoblockers, carvedilol dan labetalol, dan b1-

blockerswhichmodulateNOsynthesis, seperti nebivolol). 215 Secara keseluruhan, efek positif dari b-

blokade di prognosis jauh lebih besar daripada efek glucometabolic negatif.


16

5.1.2 Glucose control in acute coronary syndromes

Peningkatan PG selama ACS dikaitkan dengan prognosis yang lebih serius di DM. 219-223

kontrol glikemik telah diuji dalam Diabetes dan Insulin-Glukosa Infusion Akut Myocardial Infarction

(DIGAMI) 1 dan 2 dan Hiperglikemia: Intensif Insulin Infusion di Infarction (HI-5) uji coba. 224.225.226

The DIGAMI percobaan pertama secara acak 620 pasien dengan DM dan MI akut infus insulin-

glukosa ≥24 h diikuti oleh insulin multi-dosis, atau therapy.224 Kematian setelah 3,4 tahun penurun

glukosa rutin adalah 33% pada kelompok insulin dan 44% (P = 0,011) pada kelompok kontrol. 227

Sebaliknya, DIGAMI 2 gagal untuk menunjukkan manfaat prognostik, 225 dan penjelasan yang masuk

akal untuk ini adalah bahwa HbA1c masuk mengalami penurunan sebesar 1,5% dari nilai awal yang

lebih tinggi dari 9,1% di DIGAMI 1, 224,228compared dengan jatuhnya hanya 0,5% dari 8,3 % di

DIGAMI 2,225 Selain itu, penggunaan b-blokade, statin dan revaskularisasi lebih luas dalam DIGAMI

2. Perbedaan kadar glukosa antara kontrol dan insulin kelompok Dalam HI-5 studi juga kecil dan

tidak ada pengurangan kematian dengan insulin. 226 Pooled data dari tiga studi menegaskan bahwa

infus insulin-glukosa tidak mengurangi kematian dengan tidak adanya kontrol glukosa pada pasien

dengan MI akut dan DM (RR 1,07; P = 0,547). 229 The Heart2D (Hiperglikemia dan efeknya setelah

infark miokard akut pada hasil kardiovaskular pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2)

membandingkan efek prandial (insulin pra-makan tiga kali sehari; n = 557) vs basal kontrol glikemik

(long-acting insulin sekali atau dua kali sehari; n = 558) pada kejadian kardiovaskular pada DMT2.

Target glukosa glukosa postprandial (PPG) dari 7,5 mmol / L (135 mg / dL) dan FPG 6,7 mmol / L

(121 mg / dL), masing-masing. Penelitian ini dihentikan setelah rata-rata tindak lanjut dari 963 hari,

karena kurangnya kemanjuran. 94


17

5.2 Revascularization

Seperempat prosedur revaskularisasi dilakukan di DM, yang ditantang oleh keterlibatan aterosklerosis

lebih menyebar dari pembuluh epicardial, kecenderungan yang lebih tinggi untuk mengembangkan


18

restenosis setelah PCI dan oklusi graft saphena setelah operasi bypass arteri koroner graft (CABG),

dan perkembangan aterosklerosis tak henti-hentinya menyebabkan stenosis baru. 236 ini menghasilkan

risiko yang lebih tinggi dan kematian jangka panjang dibandingkan pada pasien non-DM, terlepas dari

revaskularisasi modalitas. 237

6. Heart failure and diabetes

6.1 Heart failure in type 2 diabetes

Prevalensi dan kejadian gagal jantung pada diabetes melitus Prevalensi gagal jantung pada

populasi umum 1-4% dan 0,3-0,5% dari pasien memiliki kedua gagal jantung dan T2DM. Studi pada

populasi gagal jantung mengungkapkan prevalensi DMT2 12-30%, meningkat dengan age.270,271

Dalam studi Framingham, risiko relatif usia disesuaikan dari gagal jantung pada pasien dengan T2DM

(usia 45-74 tahun) adalah 2,2 untuk pria dan 5.3 untuk women.272 The tingginya insiden gagal

jantung pada pasien dengan DMT2 dikonfirmasi di Survei Kesehatan dan Gizi Ujian Nasional,

dengan HR 1,85 (95% CI 1,51-2,28) di DMT2 dibandingkan dengan non-DM.273 Boonman -de


19

Musim Dingin et al. 274 mempelajari 581 pasien T2DM (usia 60 tahun) dan melaporkan bahwa 28%

mengalami gagal jantung sebelumnya-tidak diketahui. Prevalensi meningkat pesat dengan usia, dan

gagal jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri diawetkan (LVEF) lebih sering terjadi pada wanita

daripada pria. Ventrikel kiri (LV) disfungsi didiagnosis pada 26% dan disfungsi diastolik di 25%.

6.2 Morbidity and mortality

Gagal jantung adalah penyebab utama rawat inap pada pasien dengan DMT2 di Hipertensi,

Mikroalbuminuria atau Proteinuria, Acara Kardiovaskular dan Ramipril (DIABHYCAR) percobaan,

menyelidiki rawat inap pada pasien DMT2 dengan albuminuria.282 Di sisi lain, DMT2 meningkatkan

risiko rawat inap di pasien dengan gagal jantung dalam sidang beta blocker Stroke (BEST) 283 (RR

1,16; P = 0,027). Dalam Metoprolol CR / XL Intervensi Acak Percobaan di Congestive Heart Failure

(MERIT-HF), 284 pasien dengan gagal jantung dan T2DM memiliki 1 tahun rawat inap dari 31%,

dibandingkan dengan 24% bagi mereka bebas dari DM. Dalam studi DIABHYCAR, kombinasi gagal

jantung andT2DMresulted di tingkat kematian 12 kali lebih besar pada pasien dengan DMT2 tetapi

tanpa gagal jantung (36 vs 3%). 282 Studi Of ventrikel kiri Disfungsi BEST dan (SOLVD) 283 285

dilaporkan DMT2 sebagai prediktor independen kematian, sebagian besar pada gagal jantung iskemik.

6.3 Pharmacological treatment

Inhibitor angiotensin-converting enzyme dan angiotensin receptor blocker meningkatkan

gejala dan mengurangi angka kematian dan ditunjukkan dalam DMT2 dan gagal jantung. Dalam

sidang SOLVD, ACE-I enalapril secara signifikan mengurangi angka kematian pada pasien DM

dengan gagal jantung. 285 pengurangan risiko kematian dalam dosis tinggi vs rendah dosis kelompok

lisinopril adalah 14% di DM dan 6% pada pasien non-DM dalam Penilaian Pengobatan dengan

lisinopril Dan Kelangsungan Hidup (ATLAS) percobaan. 286 Subkelompok analisis uji klinis

menunjukkan bahwa efek menguntungkan dari ARB yang setara dengan yang ofACE-Is. 287-290

Sebuah ARB sehingga dapat digunakan sebagai alternatif pada pasien ACE-I-toleran. ACE-I dan

ARB tidak boleh digunakan dalam kombinasi pada pasien dengan LVEF, 40%, yang tetap bergejala

meskipun pengobatan yang optimal dengan ACE-I dan b-blocker. Menurut 2012 Pedoman gagal ESC

jantung, pasien tersebut harus diresepkan antagonis reseptor mineralokortikoid (lihat di bawah), yang

menyebabkan morbiditas dan mortalitas pengurangan lebih besar dari penambahan ARB. 281 Ketika

ACE-Is dan ARB digunakan pada pasien dengan DM, pengawasan fungsi ginjal dan kalium adalah

wajib, karena nefropati adalah sering.

6.4 Non-pharmacological therapies

erapi sinkronisasi jantung dan defibrillator cardioverter implan. Terapi sinkronisasi jantung

mengurangi angka kematian pada pasien NYHA fungsi Kelas III-IV, dengan LVEF ≤35% meskipun

pengobatan farmakologis yang optimal, dalam irama sinus dan dengan prolongedQRSduration sebuah

(≥120-130 ms)302 Tidak ada alasan untuk percaya bahwa efek terapi sinkronisasi harus berbeda pada

pasien dengan DM.

Transplantasi jantung adalah pengobatan yang diterima untuk kegagalan stadium akhir hati.

The ofDMis Kehadiran bukan kontra-indikasi, tetapi kriteria seleksi yang ketat dalam place.DMwas

merupakan faktor risiko independen untuk penurunan 10-tahun kelangsungan hidup dalam studi

registri dari 22 385 pasien transplantasi antara tahun 1987 dan 1999. 303

7. Arrhythmias: atrial fibrillation and sudden cardiac death

7.1 Diabetes mellitus and atrial fibrillation

Individu dengan fibrilasi atrium (AF) yang meningkat secara substansial risiko stroke dan

memiliki dua kali tingkat kematian dari CVD, dibandingkan dengan mereka dalam irama sinus. 315.316

studi Community menunjukkan adanya DM di 13% dari pasien dengan AF, 317 yang berbagi faktor

commonpredisposing, seperti hipertensi, aterosklerosis, dan obesitas. Di Manitoba Tindak lanjut studi

dari 3983 laki-laki, 318 DM secara bermakna dikaitkan dengan AF dengan risiko relatif 1,82 dalam

analisis univariat. Dalam model multivariat, asosiasi dengan DM adalah non-signifikan, menunjukkan

bahwa peningkatan risiko mungkin berhubungan dengan penyakit jantung iskemik, hipertensi atau

gagal jantung. Sebuah studi multisenter dari 11 140 DM patients menegaskan bahwa AF adalah

umum di T2DMand menunjukkan bahwa, ketika mereka hidup berdampingan, ada risiko yang lebih


20

tinggi dari semua penyebab kematian, kematian kardiovaskular, stroke, dan gagal jantung. 319 Temuan

ini menunjukkan bahwa AF mengidentifikasi subyek DM kemungkinan untuk mendapatkan

keuntungan yang lebih besar dari manajemen yang agresif dari semua faktor risiko kardiovaskular.

Karena AF adalah asimtomatik-atau sedikit gejala-dalam proporsi yang besar (sekitar 30%) dari

pasien, skrining untuk AF dapat direkomendasikan dalam kelompok pasien yang dipilih withT2DM

mana ada kecurigaan dari paroksismal atau permanen AF dengan palpasi nadi, rutin 12-lead EKG,

atau Holter rekaman.


21

8. Peripheral and cerebrovascular disease

8.1 Peripheral artery disease

Diabetes mellitus merupakan faktor risiko untuk pengembangan aterosklerosis di situs

pembuluh darah, tapi terutama untuk penyakit yang lebih rendah arteri ekstremitas (LEAD), yang

meningkatkan risiko dua hingga empat kali lipat, dan penyakit arteri karotis. Dalam LEAD, merokok,

DM, dan hipertensi merupakan faktor risiko penting. Meskipun asosiasi DM dengan LEAD tidak

konsisten pada analisis multivariabel, tampak bahwa durasi dan keparahan DM terutama

mempengaruhi risiko gangren dan ulserasi. 340.341 Dalam studi populasi, kehadiran stenosis arteri


22

karotis dikaitkan dengan DM dan faktor risiko klasik lainnya, terlepas dari age.342 - 344 DM hadir dalam

pasien proportionof signifikan dengan aterosklerosis multisite, yang memiliki buruk prognosis

dibandingkan dengan penyakit tunggal location.345,346 Pasien withDMshould menjalani pemeriksaan

menyeluruh untuk kehadiran PAD di situs pembuluh darah yang berbeda. Riwayat medis dan

pemeriksaan fisik adalah pilar pemeriksaan diagnostik dan harus mencakup a review of tempat tidur

pembuluh darah yang berbeda dan specificsymptoms mereka, 347 meskipun banyak pasien tetap

asimtomatik. Diagnostik lebih lanjut evaluasi dan pengobatan harus diterapkan sesuai dengan ESC

Pedoman PAD.347 singkat, pada semua pasien DM, pemeriksaan klinis untuk mendeteksi PAD harus

dilakukan setiap tahun dan perubahan gaya hidup encouraged.348 Semua pasien dengan PAD harus

menerima yang memadai penurun lipid, pengobatan antihipertensi dan antiplatelet, 186,349-351

9. Patient-centered care

Pentingnya penilaian risiko multifaktor dan manajemen gaya hidup, termasuk diet dan

olahraga, dalam pencegahan dan pengobatan DM dan CVD telah ditekankan dalam bagian

sebelumnya. Namun, mendukung pasien dalam mencapai dan mempertahankan perubahan gaya hidup

secara individual, menggunakan tujuan terapi didefinisikan dan strategi, masih menjadi tantangan

besar.


23


24

Daftar Pustaka

1. WHOConsultation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its

complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: World Health

Organization; 1999. Report no. 99.2. http://whqlibdoc.who.int/ hq/1999/who_ncd_ncs_99.2.pdf (22

August 2013).

2. World Health Organization (WHO) Consultation. Definition and diagnosis of diabetes and

intermediate hyperglycaemia. 2006 http://www.who.int/diabetes/ publications/Definition and

diagnosis of diabetes_new.pdf (22 August 2013).

3. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes

Care 1997;20:1183–1197.

4. Genuth S, Alberti KG, Bennett P, Buse J, Defronzo R, Kahn R, Kitzmiller J,Knowler WC, Lebovitz

H, Lernmark A et al. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care

2003;26:3160–3167.

5. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2012;35 Suppl 1:S64–71.

6. World Health Organization (WHO), Abbreviated report of aWHOconsultation. Use of glycated

hemoglobin (HbA1c) in the diagnosis if diabetes mellitus. 2011 http://

www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/index.html (22 August 2013).

7. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33 Suppl 1:S62–69.

8. Costa B, Barrio F, Cabre JJ, Pinol JL, CosFX, Sole C, Bolibar B, Castell C, LindstromJ, Barengo N

et al. Shifting from glucose diagnostic criteria to the new HbA(1c) criteria would have a profound

impact on prevalence of diabetes among a high-risk Spanish population. Diabet Med 2011;28:1234–

1237.

9. Keinanen-Kiukaanniemi S, Uusitupa M, Tuomilehto J, Lindstrom J. HbA(1c) in diagnosing and

predicting Type 2 diabetes in impaired glucose tolerance: the Finnish Diabetes Prevention Study.

Diabetic Medicine 2011;28:36–42.

10. International Diabetes Federation 2011. Global Burden: Prevalence and Projections, 2011 and

2030. Available from http://www.diabetesatlas.org/content/ diabetes-and-impairedglucose-tolerance

(22 August 2013).

11. Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European

cohorts. Diabetes Care 2003;26:61–69.

12. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, Keinanen-

Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by

changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343–

1350.

13. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM,Walker EA, Nathan DM.

Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med

2002;346:393–403.

14. Roumen C, Corpeleijn E, Feskens EJ, Mensink M, Saris WH, Blaak EE. Impact of 3-year lifestyle

intervention on postprandial glucose metabolism: the SLIM study. Diabet Med 2008;25:597–605.

15. Penn L, White M, Oldroyd J,Walker M, AlbertiKG, Mathers JC. Prevention of type 2 diabetes in

adults with impaired glucose tolerance: the European Diabetes Prevention RCT in Newcastle upon

Tyne, UK. BMC Public Health 2009;9:342.

16. Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC, Cooper NJ, Sutton AJ, Hsu RT, Khunti K. Pharmacological

and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose

tolerance: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334:299–308.

17. Zhou X, Pang Z, GaoW,Wang S, Zhang L, Ning F, Qiao Q. Performance of an A1C and fasting

capillary blood glucose test for screening newly diagnosed diabetes and pre-diabetes defined by an

oral glucose tolerance test in Qingdao, China. Diabetes Care 2010;33:545–550.


http://whqlibdoc.who.int/

http://www.who.int/diabetes/

http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/index.html

http://www.diabetesatlas.org/content/

esc guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular

Documents