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05GC31-V2

CausasEVALUACION DEL

RIESGO

EVALUACIÓN DEL

RIESGO

(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO

Seguridad del pacienteIdentificación inadecuada del

paciente

1.1 Identificación de paciente por

medio de datos diferentes a los

personales (Número de habitación)

1.2 No corroborar los datos

verbalmente

1.3 Sobre carga de trabajo

1.4 Multiplicidad de funciones

2.1 Ingreso de datos incompletos,

de mala calidad o equivocados

3.1 Ausencia de manillas

3.2 Inexistencia de estandares de

identificación correcta

3.3 Falta de equipos necesarios

para la identificación

4.1 Estado mental y alteración de la

conciencia

4.2 Edad

4.3 Problemas de comunicación

(Idioma, discapcidad, entre otros)

Errores de medicación

Errores de transfusión

Realización de procedimientos a

la persona incorrecta

Alta de bebés que se entregan a

las familias equivocadas

Alteración del estado clínico del

paciente

Insatisfacción del paciente

Riesgo juridico

4 5 EXTREMA Paquete instruccional 3 5 EXTREMA Prevenir

Seguridad del paciente Caídas

1.1 No adherencia a los

procedimientos de enfermería

1.2 No adherencia al plan de

cuidado

1.3 Inadecuada valoración del

riesgo de caída

1.4 No realización del plan de

cuidado de enfermería

2.1 Desconocimiento del riesgo de

caida del paciente

3.1 Inadecuado traslado de los

pacientes

3.2 No adherencia a procedimientos

estblecidos

4.1 No adherencia a las medidas de

prevención de caidas

4.2 Desconocimiento de la escala

de valoración del riesgo de caídas

5.1 Falta de supervisión

6.1 Inadecuada (pisos resbalosos,

iluminación, desorden)

6.2 Mobiliario inadecuado

6.3 Demnoras en el mantenimiento

de la infraestructura y el mobiliario

7.1 No acata las recomendaciones

de seguridad que se le imparten


(Cognitivos, idioma, entre otros)

8.1 Poco colaborador

8.2 No acata las normas estblecidas

Fracturas

Hematoma

Herida en piel

Lesiones permanentes

Muerte

Mala imagen institucional

Insatisfacción del usuario

Riesgo Juridico

Riesgo Financiero

4 5 EXTREMAPaquete instruccional

Uso de camas a mínima altura2 5 EXTREMA Prevenir

ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA

GESTION DE LA CALIDAD

MATRIZ DE RIESGO

NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL

CÓDIGO: 08DE02 - V4

CALIFICACION FINAL

Medidas de Respuesta Efectos

CALIFICACIÓN INICIAL

DESCRIPCION DEL CONTROL

ATENCIÓN AL PACIENTE

HOSPITALIZADO

Planear y Ejecutar la

atención del paciente en

el área hospitalaria con

calidad, humanización y

seguridad, que responda

a las necesidades en

salud del paciente y la

familia acorde a nuestra

capacidad técnico-

científica, coordinando la

integralidad e

interdisciplinaridad en la

atención, optimizando el

uso de los recursos

disponibles.

PROCESO /

PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO

05GC31-V2


RIESGO

EVALUACIÓN DEL

RIESGO




MATRIZ DE RIESGO



CALIFICACION FINAL





HOSPITALIZADO









capacidad técnico-


integralidad e



uso de los recursos

disponibles.

PROCESO /


Seguridad del paciente Lesiones en piel


procedimientos establecidos

1.2 Inadecuada valoración del

riesgo de lesiones en piel

1.3 No realización del plan de

cuidado de enfermería


procedimientos establecidos

2.2 Inadecuada fijación de tubos

orotraqueales

3.1 Camas inadecuadas

3.1 Falta de colchones antiescaras

4.1 No contar con tecnología y

dispositivospara la prevención y

cuidado de piel

4.2 Mala calidad de los dispositivos

5.1 Factores intrinsicos del paciente

(Obesidad, edad, fargilidad en piel,

lesiones medulares, nutricionales,

entre otro)

Ulcera por presión

Quemaduras

Infecciones

Estancias prolongadas

Glosa



Riesgo Juridico

Riesgo Financiero

4 4 EXTREMA

Paquete instruccional de prevención de

escaras o ulceras en piel

uso de tecnologías y dispositivos para la

prevención de lesiones en piel

3 4 EXTREMA Prevenir

Seguridad del pacienteInfección asociada al cuidado de la

salud

1.1 No adherencia al manual de

bioseguridad

Prolongación de estancia

hospitalaria

deterioro de condicion clinica

aumento del uso de recursos

4 5 EXTREMA Manual de Bioseguridad 3 5 EXTREMA Prevenir

CumplimientoInoportunidad en la programación

quirúrgica

1.1. Mayor demanda que oferta de

supra especialidades

1.2. Inadecuada asignación de

acuerdo al grupo quirúrgico

1.3. Desconocimiento del

especialista de la situación clínica

del paciente (quien lo valora y

diagnostica no siempre lo

interviene)

1.4. Fallas de priorización de listas

de espera

2.1. No referenciación de los

recurso necesarios en la orden de

admisión para cirugía

2.2. No disponibilidad presupuestal

2.4. No autorización de material de

osteosíntesis por parte de la

aseguradora

Complicaciones de la patología

Cancelación de cirugía

Realización de procedimiento no

correspondiente.

Intervención quirúrgica no

pertinente

3 4 EXTREMA indicador de oportunidad quirúrgica 3 4 EXTREMA Prevenir y Proteger

programa de seguridad del paciente

guía de seguridad del paciente quirúrgico

auditoria de paciente trazador

Capacitación y entrenamiento del personal

Tiempos de pausa (Antes de la inducción

anestésicas, antes de la incisión quirúrgica

y una vez terminado el procedimientos)

Lista de chequeo para la seguridad del

paciente quirúrgico

Presencia de Novedades de

seguridad en la atención2 5


QUIRURGICO

Brindar a los pacientes

una atención Quirúrgica

segura, basada en

procesos científicos y

humanísticos que tienen

como fundamento la

Calidad en la prestación

de los servicios.

Seguridad del paciente EXTREMA Prevenir y Proteger

1.1. Error de identificación del

paciente y del sitio a intervenir

1.2. No adherencia a guías y

protocolos

1.3. Error en la transfusión de

hemocomponentes sanguíneos

1.4. Error en los procedimientos por

fallas de supervisión docente

1.5. Error en la técnica por falta de

experticia

1.6. Fatiga del personal de la salud

2.1. Errores relacionados con el

procesamiento de instrumental

(Esterilización

2.2. Error en el recuento de

compresas, gasas, torundas e

instrumental

3.1. Preparación y administración

inadecuada de medicamentos

3.2. Lesiones en piel asociados a

posiciones prolongadas y a

dispositivos invasivos

4.1. Omisión de la lista de chequeo

Evento adverso centinela

Complicaciones

Muerte

Demandas

Lesiones no asociadas al proceso

quirúrgico

Aumento de la estancia

hospitalaria

Glosas

2 5 EXTREMA


HOSPITALIZADO









capacidad técnico-


integralidad e



uso de los recursos

disponibles.

05GC31-V2


RIESGO

EVALUACIÓN DEL

RIESGO




MATRIZ DE RIESGO



CALIFICACION FINAL





HOSPITALIZADO









capacidad técnico-


integralidad e



uso de los recursos

disponibles.

PROCESO /


Verificación con el documento fisico

Verificación con el servicio, orden medica y

ubicación del paciente

verificación en el sistema de información de

radioogia nombres apellidos ; documento

de identidad , estudio a programar .

Procedimiento identificación de pacientes

Sistema de información (RIS)

Atención preferencial (Adulto mayor,

embarazadas, discapacidad)

Atención priorizada

Recomendaciones a los pacientes

2 5 EXTREMA preventiva

Lesiones, fracturas

Alteraciones desfavorable de la

condición clínica


Glosas

Riesgo Juridico

5 EXTREMA

3 5 EXTREMASeguridad del paciente Caída de paciente

1.1 No se toman las medidas de

precaución necesarias

1,2 pca vigilancia del paceinte en

pasillos del servico





3.1 Espacios limitados

4,1 no entrega de l paciente al

funionario responsable de la toma

del estudio

5,1Omisión de información

5.2 Condiciones clínicas del

paciente (Hipoglisemias,

desorientación)


Seguridad del paciente Inoportunidad en la atención 1.1 Volumen de trabajo


Aumento en los tiempos de

atención

Insatisfacción al usuario

caida de pacientes

descompensación clinica del

paciente

2 2 5 EXTREMA preventiva

IMÁGENES DIAGNOSTICAS

Realizar oportunamente

estudios imagenológicos

confiables, según la

complejidad requerida,

con fines diagnósticos y

terapéuticos, que

permitan al equipo de

salud la toma de

decisiones frente al

manejo y tratamiento

integral del paciente,

garantizando la

protección radiológica de

las personas y la

protección del medio

ambiente.

Seguridad del pacienteIdentificación inadecuada de

paciente

1.1.No se solicita documento de

identidad

1.2 Error en la digitación

1.3 Confusión de documentos de

identidad


2.1 Perdida de la información por

daños en el sistema de información

3.1 Omisión de información

3.2 Suplantación de identidad

3.3 Información erronea

3.4 Problemas en la comunicación

(Idioma, discapacidad)

4.1 Errores en la información

5.1 Errores en la información

5.2 Legibilidad

Error en el manejo del paciente

Glosa del servicio prestado

Reporte equivoco hacia otras

entidades



Riesgo juridico

2 5 EXTREMA 2 5 EXTREMA Prevenir,

05GC31-V2


RIESGO

EVALUACIÓN DEL

RIESGO




MATRIZ DE RIESGO



CALIFICACION FINAL





HOSPITALIZADO









capacidad técnico-


integralidad e



uso de los recursos

disponibles.

PROCESO /


Aplicación del paquete instruccional para la

prevención y reducción de la frecuencia de

caidas

Seguridad del paciente Inoportunidad en la atención

1.1 Volumen de trabajo


1.3 Distracciones

2.1 Volumen de trabajo


2.3 Distracciones

3.1 Se hace un mal ingreso del

paciente y no aparece en el sistema

4.1 Se deplaza a otros servicios del

hospital



(Idioma, cognitivos)

5,1 que el camillero o auxiliar del

Toma inoportuna del estudio


descompensación clinica del

paciente

3 5 EXTREMA Sistema de información (RIS) 2 5 EXTREMA


Aplicación del paquete instruccional para la

prevención y reducción de la frecuencia de

caidas

Verificación verbal con el paciente antes de

la realización del estudio


Lectura remota de los estudios 3 4 EXTREMA prevenir Prolongación de tiempos en la

definición de la conducta4 4 EXTREMASeguridad del paciente

Inoportunidad en la lectura de

imágenes diagnosticas

1.1 No se cuente con el recurso

humano suficiente ni con la

cobertura las 24 horas para la

lectura de las imágenes

2.1 No se tenga conexión remota

que facilite la lectura fuera del

hospital

2.2 Caidas del sistema

2,3estudio enviados al RIS Sin

Imagen

EXTREMA preventiva

2 5 EXTREMA preventiva

Seguridad del pacienteRealización equivocada del

estudio

1,1 Marcación incorrecta del estudio

1,2 no verificación de la orden con

lla identidad del paciente

1,3 falta de comunicación con el

paciente y grupo colaborador

1,4 Omision de información

2,11facturación incorrecta del

estudio

Sobre irradiación innecesaria al

paciente

Sobre costo


Prolongación de tiempos en la

definición de la conducta

3 5 EXTREMA 2 5

Lesiones, fracturas

Alteraciones desfavorable de la

condición clínica


Glosas

Riesgo Juridico

3 5 EXTREMASeguridad del paciente Caída de paciente



1,2 pca vigilancia del paceinte en

pasillos del servico





3.1 Espacios limitados

4,1 no entrega de l paciente al

funionario responsable de la toma

del estudio

5,1Omisión de información

5.2 Condiciones clínicas del

paciente (Hipoglisemias,

desorientación)








terapéuticos, que


salud la toma de




garantizando la


las personas y la


ambiente.

05GC31-V2


RIESGO

EVALUACIÓN DEL

RIESGO




MATRIZ DE RIESGO



CALIFICACION FINAL





HOSPITALIZADO









capacidad técnico-


integralidad e



uso de los recursos

disponibles.

PROCESO /


Marcacón en el sistema RIS de los

estudios sin imagenes con la marca

correspondiente

Uso de encuesta unificada a nivel nacional

y Apoyo en el diligenciamiento

Entrevista al donante

Personal entrenado

Uso de base de datos de donantes

diferidos

supervisión de procesos

Pruebas inmunoserologicas e

inmunohematologicas

Estandarización y supervisión de

procedimientos

Sistemas de información, con codigo de

barra en tubio primario

Supervisión de pares

Rechequeo de la hemoclasificación

Verificación de datos con el donante

Confirmación de pruebas reactivas con

ligadura a bolsa

Doble chequeo cruzado en el sello de las

bolsas

EXTREMAOperativo Confusión de muestras

1.1 Falta de capacitación

1.2 Falta de adherencia a procesos

1.3 Falta de entrenamiento

1.4 Falta de pericia

1.5 Cansancio o fatiga

2 5 EXTREMA PREVENIR Y PROTEGER

BANCO DE SANGRE

Producir, almacenar y

suministrar de forma

oportuna y con

suficiencia componentes

sanguíneos de calidad a

los servicios

transfusionales que

sirvan como apoyo

terapéutico al paciente

durante su atención

hospitalaria

Perdida del hemocomponete

Transfusión del hemocomponente

no apto

2 5 EXTREMAOperativo Unidades no optimas

1. Mala selección del donante


2.2 Distorción de información

2 5 EXTREMA PREVENIR

perdida del componente

Perdida economica

Liberación erronea de la unidad

Generación de eventos adversos

2 5

3 4 EXTREMA prevenir Prolongación de tiempos en la

definición de la conducta4 4 EXTREMASeguridad del paciente

Inoportunidad en la lectura de

imágenes diagnosticas

1.1 No se cuente con el recurso

humano suficiente ni con la

cobertura las 24 horas para la

lectura de las imágenes

2.1 No se tenga conexión remota

que facilite la lectura fuera del

hospital

2.2 Caidas del sistema

2,3estudio enviados al RIS Sin

Imagen







terapéuticos, que


salud la toma de




garantizando la


las personas y la


ambiente.

05GC31-V2


RIESGO

EVALUACIÓN DEL

RIESGO




MATRIZ DE RIESGO



CALIFICACION FINAL





HOSPITALIZADO









capacidad técnico-


integralidad e



uso de los recursos

disponibles.

PROCESO /


Capacitación y Entrenamiento del personal

Verificación de la identificación por el

auxiliar de laboratorio y/o bacteriologo de

Consulta externa con en la factura .

Protocolo de toma de muestras.

.

Verificación de condiciones del paciente

para la toma

Registro adecuado del acta de recibo de

medicamentos y dispositivos médicos

Inspección de medicamentos y dispositivos

médicos

Seguridad del pacienteVencimiento de productos

farmaceuticos

1.1 Falta de entrenamiento en el

control de fechas de vencimiento

1.2 Semaforizacion inadecuada

1.3 Inadecuado control mensual de

las fechas de vencimiento

1.4 Entrega de producto vencido

2.1 Recepcion de productos de baja

rotacion con fecha proxima a

vencimiento

2.2 Inadecuada Gestion de la

rotación de productos proximos a

vencer

2,3 No retiro fisico de productos que

se llegasen avencer

Perdidas economicas

Aumento en la probabilidad de

novedades de seguridad

relacionados con medicamentos y

dispositivos médicos

4 4 EXTREMA Control de Fechas de Vencimiento 3 4 EXTREMA Prevenir

Seguridad del paciente

Entrega inadecuada de

medicamentos y dispositivos

medicos

1 Falta de concentración

2 Identificación insuficiente de

Productos de alto riesgo y

medicamentos LASA

3 Prescripción o solicitud de

enfermería mal elaborada

4 Multiplicidad de nombres de un

mismo producto

5 Falta de implementos (neveras y

pilas para cadena de frío)

6 Falla en procesos previos de

adquisición y almacenamiento.





3 5 EXTREMA

Revisión carros de medicamentos

Semaforizaci{on de medicamentos Alto

riesgo y LASA


Seguimiento a indicador de inasistencia,

para sobreagenda del siguiente trimestre

Seguimiento telefónico a la inasistencia

ATENCIÓN FARMACEÚTICA

4 3 ALTA

3

3

APOYO DIAGNOSTICO


exámenes de laboratorio

y estudios

anatomopatológicos, con

altos estándares de

calidad, que permitan al

equipo de salud la toma

de decisiones frente al


integral del paciente.

Planificar, coordinar y

controlar oportunamente

las actividades,

procedimientos e

intervenciones de

carácter técnico, científico

y administrativo,

relacionados con los

medicamentos y los


utilizados en la promoción

de la salud, prevención,

diagnóstico, tratamiento y

rehabilitación de la

enfermedad, con el fin de

contribuir en forma

armónica e integral al

mejoramiento de la

calidad de vida individual

y colectiva.

Financiero Inasistencia

1.1 Autorización a otra IPS

1.2 Autorización vencida

1.3 Calamidad

1.4 Enfermo u hospitalizado

1.5 Ya fue atendido en otra IPS

1.6 Cita mal solicitada

1.7 Cita simultánea

1.8 Difucultad en desplazamiento

1.9 Fallecido

1.10 No sabía

1.11 Olvido

1.12 No tiene acompañante

Inoportunidad en inicio o

continuidad del tratamiento

Pérdidas económicas para la

institución

Se le quita la oportunidad a otro

paciente

Financiero

Recepción inadecuada de

medicamentos y dispositivos

médicos


AMBULATORIO

Brindar atención a los

pacientes y sus familias

de acuerdo a sus

necesidades, a través de

los servicios ambulatorios

de salud con

accesibilidad,

oportunidad, seguridad y

continuidad,

contribuyendo a la

promoción, prevención,


recuperación de la salud,

aportando al

mejoramiento de la

calidad de vida

3 ALTA Prevenir

EXTREMA COMPARTIR, REDUCIR

1.1 Recepción de productos en mal

estado (Deteriorados o vencidos o

próximos a vencer)

1.2 Recepción de producto que no

corresponde con lo solicitado


2.1 Recepción de productos en mal

estado (Deteriorados o vencidos o

próximos a vencer)

2.2 Recepción de producto que no

corresponde con lo solicitado





Aumento en los costos

Riesgo Juridico


4 4 EXTREMA 4 EXTREMA Prevenir

3 4

EXTREMA

Seguridad del paciente Generar resultados equivocados

No Adherencia a protocolos

Entrenamiento inadecuado

Reporte erroneo del resultado por

muestra del paciente incorrecto o

por muestra incorrecta.

Mala Imagen Institucional.

3 4 EXTREMA

Operativo Confusión de muestras

1.1 Falta de capacitación

1.2 Falta de adherencia a procesos


1.4 Falta de pericia

1.5 Cansancio o fatiga

BANCO DE SANGRE

Producir, almacenar y

suministrar de forma

oportuna y con

suficiencia componentes

sanguíneos de calidad a

los servicios

transfusionales que

sirvan como apoyo

terapéutico al paciente

durante su atención

hospitalaria

2 5 EXTREMA PREVENIR

perdida del componente

Perdida economica

Liberación erronea de la unidad

Generación de eventos adversos

2 5

05GC31-V2


RIESGO

EVALUACIÓN DEL

RIESGO




MATRIZ DE RIESGO



CALIFICACION FINAL





HOSPITALIZADO









capacidad técnico-


integralidad e



uso de los recursos

disponibles.

PROCESO /


Confirmación de citas en agendas donde la

inasistencia está por encíma del 15%

Procedimiento Atención consulta

programada 02CE16

Bitácora de llegada del especialista

Información al usuario de la causa de la

demora y tiempo probable de espera

Seguimiento del indicador

Registro novedades de agenda 05PA03

Seguridad del paciente Caida de pacientes

1.1 Sobre carga de trabajo

1.2 Desatención al llamado

1.3 No se apliquen las barreras de

seguridad una vez identificado el

riesgo de caída

2.1 Desatiende las indicaciones de

salud dadas

2.2 Limitaciones fisicas


(Idioma, discapidad)

3.1 Medicamentos o tratamientos

que favorescan el riesgo de caida

(Sedantes, diureticos, depresores

del sistema nervioso central)

4.1 Camillas sin barreras adecuadas

4.2 Timbres insuficientes o en mal

estado

4.3 Camillas en mal estado

Novedad de seguridad

Lesiones

Complicaciones de la patología

insatisfacción del usuario

Riesgo juridico

3 5 EXTREMA

Valoracion de riesgo de caida y aplicación

de medidas de acuerdo a la claficacion del

riesgo


Protocolo de aplicación de medicamentos

Capacitacion al personal

Seguridad del paciente Flebitis

1.1. Mala tecnica de procedimientos

1.2 Lavado de manos

1.3 No adherencia a protocolos

1.4 Experiencia

2.1 Enfermedades de base

2.2 No autocuidado

3.1 Mala calidad de los insumos

(Yelcos)

Infección asociada al cuidado de

la salud 4 4 EXTREMA Protocolos de venopunsion 3 4 EXTREMA Prevenir

4 ALTA Prevenir

3 ALTA Prevenir

2 4 ALTA 1

3

4 3 ALTA 3Financiero Inasistencia

1.1 Autorización a otra IPS

1.2 Autorización vencida

1.3 Calamidad

1.4 Enfermo u hospitalizado

1.5 Ya fue atendido en otra IPS

1.6 Cita mal solicitada

1.7 Cita simultánea

1.8 Difucultad en desplazamiento

1.9 Fallecido

1.10 No sabía

1.11 Olvido

1.12 No tiene acompañante



Pérdidas económicas para la

institución

Se le quita la oportunidad a otro

paciente


AMBULATORIO

Brindar atención a los

pacientes y sus familias

de acuerdo a sus

necesidades, a través de

los servicios ambulatorios

de salud con

accesibilidad,

oportunidad, seguridad y

continuidad,

contribuyendo a la

promoción, prevención,


recuperación de la salud,

aportando al

mejoramiento de la

calidad de vida

Imagen

Cancelación de consulta y

procedimientos por causa

institucional

Cumplimiento Demora en la atención

1.1 Falta planeación previa a la

atención, no se logró informar al

paciente la reubicación de la

agenda

1.2 Inasistencia del profesional de la

salud

2.1 Mala asignación de la cita por

no indagación completa



PQR - Insatisfacción del usuario


3 ALTA Prevenir

1.1 Llegada tarde

1.2 Prolongación de tiempos en la

consulta

2.1 Demoras en tiempos de

facturación


PQR- Insatisfacción del usuario4 3 ALTA

Complicación de la patología

Reacciones alergicas

medicamnetosas o eventos

adversos

3 5 EXTREMA 2 5 EXTREMA Prevenir

ATENCIÓN AL PACIENTE DE

URGENCIAS

Brindar atención

oportuna, segura y

pertinente, a pacientes

que soliciten la atención

de urgencias ya sea por

demanda espontánea o

mediante el proceso de

referencia y

contrarreferencia, con el

fin de estabilizar su

condición clínica y definir

conductas de tratamiento

ya sea hospitalario o

ambulatorio.

Seguridad del pacienteAdministración inadecuada de

medicamentos

1.1 Prescripción inadecuada

1.2 Falta de experiencia

1.3 Interpretación erronea de

ayudas diagnosticas

1.4 Anamnesis inadecuada

2.1 No verificación de los correctos


3.1 No identificación de

medicamentos LASA


4.1 Información incompleta

4.2 Automedicación

05GC31-V2


RIESGO

EVALUACIÓN DEL

RIESGO




MATRIZ DE RIESGO



CALIFICACION FINAL





HOSPITALIZADO









capacidad técnico-


integralidad e



uso de los recursos

disponibles.

PROCESO /


Revisión técnico mecánica periódica

Registro en planilla de movilización de

ambulancia diaria

Conductor capacitado, entrenado para

situaciones de emergencia

Revisión técnico mecánica periódica

Mantenimiento preventivo

Registro en la planilla de traslado de

ambulancia

DESARROLLO DE SERVICIOS

Generar nuevos servicios

de salud y/o fortalecer los

existentes, buscando

satisfacer las

necesidades y

expectativas de los

usuarios.

Seguridad del pacienteFormato de novedades de

habilitación sin radicar

1. Hojas de vida sin el requisito de la

norma.

2.1 No adquisicion de equipos

2.2 Equipos sin mantenimiento

preventivo

2.3 Insuficiencia de insumos.

3. No existencia de servicios

interdependientes de otros.

4, Las instalaciones no cumplan con

los requisitos

5. No cumplimiento de la Resolución

1995 de 1999.

Riesgo para la insitución y para el

usuario durante la prestación del

servicio de salud.

4 4 EXTREMAAuditoria interna -Autoevaluación de

habilitación2 4 ALTA Prevenir

Operativo

Accidente de transito

1. Fatiga

1. 1. Acciones imprudentes

2. Fallas técnicas

3. Vías en malas condiciones

3.1. Acciones inseguras por parte

de los demás conductores y

peatones

3.2. Condiciones climáticas (lluvia)

Complicación del cuadro clínicos

del paciente

Alteraciones en la integridad de la

tripulación

Perdida de oportunidad de

atención del paciente.

Daño de la ambulancia

Riesgos legales

Riesgo financiero

3 5 EXTREMA

Complicación del cuadro clínicos

del paciente

Falta de oportunidad en la

realización del traslado

Riesgo jurídico

Riesgo financiero

3 5 EXTREMA 2 5 EXTREMA Asumir

2 5 EXTREMA Asumir

REFERENCIA Y

CONTRAREFERENCIA DE

PACIENTES

Gestionar el acceso a los

servicios de salud de

acuerdo al nivel de

complejidad del hospital y

la atención integral a los

usuarios mediante el

desarrollo legal, técnico,

profesional y

administrativo del sistema

de referencia y contra

referencia como un

componente de la red de

servicios.

OperativoFallas del vehículo

1. Falta de mantenimiento

preventivo

2. Ignorar las alertas dadas por los

testigos del vehículo

2.1. No informar las alteraciones del

buen funcionamiento del vehículo.

05GC31-V2


RIESGO

EVALUACIÓN DEL

RIESGO




MATRIZ DE RIESGO



CALIFICACION FINAL





HOSPITALIZADO









capacidad técnico-


integralidad e



uso de los recursos

disponibles.

PROCESO /


Seguridad del paciente No se realice la inducción virtual

1.1 Falta de información para el

acceso a plataforma virtual

2.1 Falta de interés

3.1 Daño en la plataforma moodle

Personal en formación que

desconoce normas y políticas

institucionales

3 4 EXTREMA

1. Disponibilidad de una sala On-line en el

HUS, para garantizar el cumplimiento de la

inducción virtual en caso de que la mismo

no se halla realizado por inconvenientes de

tipo técnico

2. Solicitud del certificado de inducción el

primer día de la rotación

3. Devolución de los estudiantes a la IE

que no enviaron el certificado de inducción


Seguridad del paciente No adherencia a la inducción

1.1 Falta de información y

adherencia

2.1 Supervisión del personal en

formación inadecuada o inoportuna

2.2 Falta de personal en educación

médica para seguimiento

1. Riesgo en la seguridad del

paciente 2.


3. Riesgo Juridico

4 4 EXTREMA

1. Aplicación de listas de chequeo a los

estudiantes durante el desarrollo de sus

prácticas (in situ)

2. Cumplimiento de la inducción especifica

en los servicios donde se desarrollan las

práctica

3. Programa de reinducción para los

estudiantes de internado y posgrado BASE



Supervisión inadecuada o

insuficiente de personal en

formación.

1.1 Contratación de personal que no

cumple con los requisitos mínimos

para cumplir con estas actividades

2.1 Falta de experticia en docencia

2.2 Falta de personal asistencial del

hospital en los servicios

2.3 Desconocimiento del

procedimiento

1. Riesgo en la seguridad del

paciente

2. Insatisfacción del usuario

Riesgo Juridico

4 5 EXTREMA

1. Contratación de personal con formación

docente

2. Aprobación y socialización de los anexos

técnico por parte de los coordinadores de

la práctica de parte del HUS

3. Cumplimiento de la inducción especifica

en los servicios3 4 EXTREMA Prevenir

Análisis y comparación de lo aprobado Vs.

lo ejecutado según informe de gestion

Area.

Control en el sistema para no sobre pasar

el presupuesto (pantallazo no permite).

Informe mensual de la ejecución de gastos

con reporte trimestral a entes de control

Utilización del programa Opago de DGH

con soporte en excel de las facturas a

pagar

2 5 EXTREMAEvitar, Prevenir, proteger,

compartirFinanciero

Pago de Obligaciones No

Adquiridas

1. No llevar un adecuado control

sobre las obligaciones por parte de

los interventores y/o supervisores

2. No llevar un adecuado registro de

las obligaciones de bienes y

servicios

1.Sobre ejecución de los contratos

de bienes y prestación de

servicios

2. Incurrir en pagos sobre bienes y

servicios no adquiridos

3 5 EXTREMA

DOCENCIA

Contribuir a la formación

de talento humano en

salud y en otras área

relacionadas , dando

cumplimiento a las

condiciones solicitadas

en el modelo de

Docencia Servicio,

establecido por el

Ministerio de Salud y

Protección Social, para

Hospital Universitario,

aportando al

Departamento y al país

profesionales

competentes en el saber

hacer y en el ser.

Financiero

No tener un adecuado control y

seguimiento periódico de la

ejecución de gastos del

presupuesto

1. No realizar un seguimiento

periódico de los gastos

2. No realizar las Ejecuciones

Mensuales exigidas por la Alta

Gerencia y los Entes de Control

3. Inadecuada ejecución del

presupuesto

1. La información de gastos que

se reporta no corresponde con la

realidad

2. Realizar una sobreestimación

de los gastos de la Institución

3. Adquirir compromisos que no

son ejecutados en su totalidad

3 5 EXTREMA 2 5 EXTREMAEvitar, Prevenir, proteger,

compartir

GESTIÓN FINANCIERA

Ser viables y competitivos

financieramente

cumpliendo con el

registro y validación

Contable y Presupuestal,

administrando los

recursos financieros,

generando los Estados

Contables como apoyo a

la Sostenibilidad

económica de la

Institución.

05GC31-V2


RIESGO

EVALUACIÓN DEL

RIESGO




MATRIZ DE RIESGO



CALIFICACION FINAL





HOSPITALIZADO









capacidad técnico-


integralidad e



uso de los recursos

disponibles.

PROCESO /


Causación de facturas por el modulo

cuentas por pagar

Verificación de soportes por parte del

profesional en misión de cuentas por pagar

contra el informe de supervisión del

contrato y registro en el libro de

devoluciones

Fortalecimiento del sistema de seguridad

informática a traves del manejo de un solo

equipo con una conexión independiente de

comunicaciones y soliictud de Camaras a

D. Administrativa.

Ajustar y restringir los permisos asignados

a los perfiles de los usuarios directamente

en los portales Bancarias con

implementacion de administracion DUAL.

Compra de cajas fuertes para custodia de

Token.

Solicitud de monitoreo de trasacciones

financieras electronicas a la Subdireccion

de Sistemas.

Solicitud adecuacion fisica del area de

Tesoreria para mayores niveles de

seguridad.

Restricción horaria (dentro de la jornada

laboral) para la realización de las

transacciones

Revisión diaria de los movimientos en

bancos

Revisión y análisis partidas conciliaciones

bancarias

Realización de conciliaciones de los

recaudos en efectivo en caja, efectivo vs.

módulo y módulo vs. contabilidad

3 5 EXTREMA 2 5 EXTREMA Reducir o asumir

Tecnología

Controles deficientes para el

manejo de transacciones por

medios eléctronicos

1. Portales empresariales con

niveles bajo de restricciones de

seguridad

2. No disponer de unas adecuadas

herramientas tecnológicas para

llevar a cabo pagos u otro tipo de

transacciones a traves de los

portales empresariales de las

Entidades Financieras de manera

confiable y segura

1. Ingresos ilegales, adulteración

del portal para acceder a

información confidencial y acceder

a los recursos de manera

flaudulenta

2. Perdida, robo y/o desviación de

fondos mediante procedimientos

cibernéticos

4 5 EXTREMA 3 5 EXTREMAEvitar, prevenir, proteger,

compartir

FinancieroFalta de control de los recursos de

la Institución

1. Revisión insuficiente sobre el

ingreso de dineros

1.1. Revisión insuficiente sobre los

pagos que se realizan

2. Revisión deficiente sobre los

soportes de la identificación de los

ingresos y la salida de los recursos

3. No solicitud de la información

para el registro del ingreso de los

dineros

1. No tener claridad sobre el

origen de los dineros ingresados

1.1. No tener claridad sobre que

pagos y salidas de dinero tiene la

institución

2. Falta de información base para

los responder los requerimientos

de los entes de control

3. Falta de información en las

bases de datos para la posterior

identificadción y correcto registro

de los dineros que ingresen a la

Institución

2 5 EXTREMAEvitar, Prevenir, proteger,

compartirFinanciero

Pago de Obligaciones No

Adquiridas

1. No llevar un adecuado control

sobre las obligaciones por parte de

los interventores y/o supervisores

2. No llevar un adecuado registro de

las obligaciones de bienes y

servicios

1.Sobre ejecución de los contratos

de bienes y prestación de

servicios

2. Incurrir en pagos sobre bienes y

servicios no adquiridos

3 5 EXTREMA

GESTIÓN FINANCIERA


financieramente

cumpliendo con el



administrando los




la Sostenibilidad

económica de la

Institución.

05GC31-V2


RIESGO

EVALUACIÓN DEL

RIESGO




MATRIZ DE RIESGO



CALIFICACION FINAL





HOSPITALIZADO









capacidad técnico-


integralidad e



uso de los recursos

disponibles.

PROCESO /


Realización de arqueos diarios recaudos

para envio transportadora.

CorrupciónPago de Obligaciones No

Adquiridas

No llevar un adecuado control sobre

las obligaciones por parte de los

interventores según lo establecido

en el manual de contratacion.

Sanciones, investigaciones

disciplinarias, incumplimiento

legal o normativo.

1 4 ALTA

Establecen interventores para cada

contrato

Comprovante entrada a los almacenes de

los producto cuando son servicios

sertificacion del interventor.

Aplicaativo instutucional DGH

Procedimientos de Cuentas por pagar

Codigo 02DF23, Pago a provedores y

contratistas 02DF30

1 3 MODERADA Evitar

Corrupción Inclusión de gastos no autorizados

1. Inconsistencia en el rubro

presupuestal.

2. Falla del procedimiento

3.Debilidad en los mecanismos de

control

para la ejecución del presupuesto.

Sanciones, detrimento patrimonial,

incumplimiento legal o normativo3 3 ALTA

1. Revisiones mensules de los rubros

presupuestales y su ejecucion.

2. Revion mensual por parte de la revisoria

fiscal

3. Revision por los funcionarios:

presupuesto, cuentas por pagar, tecnico de

gencia, gerencia y financieta.

1 3 MODERADA Preventivo

CorrupciónAdulteraración de la información

contable y financiera

1. Demostrar resultados favorable o

desfavorables de la institución.

Sanciones administrativas,

disciplinaria, penal y

fiscales.

Información no confiable

para la toma de diccione

pérdidas

económicas

2 5 EXTREMA

1. Aplicativo DMG

2. conciliaciones mensuales y generacion

de informes mensuales.

3.Procedimiento del proceso financiero

4.Mantenimiento del sistema de

información

1 5 ALTA Prevenir

Elementos de apoyo para la prestación del

servicio (Detectores de metales)

Personal de seguridad

Revisión de todos los paquetes que entran

y salen a la institución

Boletas control de ambulancias

Circuito cerrado de televisión (CCTV)

3 4 EXTREMA prevenir

Ofrecer de manera

integral servicios a los

pacientes, familia y

funcionarios, en cuanto a

una dotación básica de

hotelería hospitalaria

necesaria, brindando el

suministro de alimentos

adecuados, con espacios

limpios, seguros,

humanizados, una

provisión oportuna de

ropa hospitalaria, así

como garantizar un grupo

de vigilancia capacitado y

entrenado para la

seguridad de los clientes

internos y externos

dentro de la institución

HOTELERIA HOSPITALARIA OperativoIngreso de elementos no

autorizados

1.1 Falta de compromiso

1.2 Desconocimiento de la norma

1.3 Incumplimiento de funciones

1.4 falta de conocimiento en el uso

de los elementos de seguridad

2.1 Falta de mantenimiento de los

elementos de seguridad

2.2 No tener los elementos

apropiados para prestar el servicio

3 5 EXTREMA

Perdida de la seguridad del

personal del Hospital

Alteración en la prestación del

servicio



3 4 EXTREMA

2 5 EXTREMA Reducir o asumirFinancieroFalta de control de los recursos de

la Institución

1. Revisión insuficiente sobre el

ingreso de dineros

1.1. Revisión insuficiente sobre los

pagos que se realizan

2. Revisión deficiente sobre los

soportes de la identificación de los

ingresos y la salida de los recursos

3. No solicitud de la información

para el registro del ingreso de los

dineros

1. No tener claridad sobre el

origen de los dineros ingresados

1.1. No tener claridad sobre que

pagos y salidas de dinero tiene la

institución

2. Falta de información base para

los responder los requerimientos

de los entes de control

3. Falta de información en las

bases de datos para la posterior

identificadción y correcto registro

de los dineros que ingresen a la

Institución

GESTIÓN FINANCIERA


financieramente

cumpliendo con el



administrando los




la Sostenibilidad

económica de la

Institución.

05GC31-V2


RIESGO

EVALUACIÓN DEL

RIESGO




MATRIZ DE RIESGO



CALIFICACION FINAL





HOSPITALIZADO









capacidad técnico-


integralidad e



uso de los recursos

disponibles.

PROCESO /


FinancieroSobreejecución de los contratos

con entidades publicas

Por que: No se realiza el envío

completo a las entidades del

informe de ejecución de acuerdo a

lo contratado.

Por que: No se cargan a tiempo los

servicios prestados.

Por que: existe un Inadecuado

seguimiento de las ejecuciones de

los contratos

Cuando se solicitan adiciones y

prórrogas no se dan a tiempo por

parte de las ERP porque no tienen

radicada la ejecución real.

Dilatacion en el pago de los

servicios prestados.

4 5 EXTREMARealizacion de informes de ejecucion

semanales con cada una de las entidades.4 4 EXTREMA prevenir

Operativo

Inadecuado registro de la

ratificación de la glosa y/o

devolucion

Por que: no se realiza la

clasificacion de la glosa inicial y

glosa reiterada por parte de la ERP

Por que : no se tiene establecido el

concepto para la clasificacion de la

glosa

Por que:

Falta de control acerca de las

glosas/Devoluciones reiteradas por

parte de las ERP

Falta de informacion en cuanto a

la glosa reiterada por las distintas

ERP´S

Inadecuado proceso de

recuperacion de los recursos

derivados de la glosa interpuesta.

4 4 EXTREMARegistro de las cuentas en la Subcuenta de

ratificacion4 4 EXTREMA prevenir

OperativoIdentificación inadecuada del

paciente

Por que : existe un erroneo ingreso

de los datos personales del

paciente en el sistema de

informacion

Por que : no se verifican los datos

con el documento fisico del paciente

Por que: no se tiene establecido la

forma adecuada para la

confirmacion de los datos del

paciente

Inoportunidad en la atención

Novedades de seguridad del

paciente

Glosa del servicio prestado

Reporte equívoco hacia otras

entidades


Riesgo jurídico

4 5 EXTREMASocializacion y capacitación de los errores

encontrados en el ingreso del paciente4 4 EXTREMA prevenir

Obligaciones del oferente descritas en el

CCTP (Capacitación con Recurso Externo)

Manual de gestión de la tecnología

(Capacitación con recurso propio)

Guias Rapidas de Seguridad

Recibido a satisfacción por el responsable

del servicio asistencial y del area tecnica

Procedimiento de tecnologías en tránsito

rápido

Mantenimientos correctivos y preventivos

FACTURACIÓN Y RECAUDO

Gestionar la generación y

radicación de la

facturación

oportunamente,

obteniendo el beneficio

producto de la prestación

de los servicios de la

salud.

Operativo

Personal sin las competencias

para el uso de la tecnología

existente

1.1 No participación en las

capacitaciones

1.2 Falta de interes

2.1 Metodología utilizada en la

capacitación

2.2 No competencias del personal

que capacita

3.1 Metodología utilizada en la

capacitación

3.2 No competencias del personal

que capacita

Novedades de seguridad por el

uso de la tecnología

Daños de la tecnología que no

cubra la garantía por mal uso

Sub utilización de la tecnología

Riesgo juridico


3 4 EXTREMA PrevenirOperativoIngreso inadecuado de Tecnología

en Transito Rapido


procedimiento

1.2 Se necesitan realizar

procedimientos de urgencia.


procedimiento

2.2 No se notifica por parte del

dueño de la tecnología.

3.1 Falta de socialización del

procedimiento.

3.2 No se notifica por parte del

dueño de la tecnología o lider de

proceso.

No conformidades por entes

externos

Novedades de seguridad

relacionadas con la tecnología en

Transito Rápido

Pelitos juridicos por perdida o

daño de los equipos

4 4 EXTREMA

GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA

BIOMÉDICA

Realizar la gestión para la

adquisición, instalación,

puesta en

funcionamiento,

mantenimiento,

evaluación y disposición

final de la tecnología

biomédica del hospital

universitario de la

samaritana

05GC31-V2


RIESGO

EVALUACIÓN DEL

RIESGO




MATRIZ DE RIESGO



CALIFICACION FINAL





HOSPITALIZADO









capacidad técnico-


integralidad e



uso de los recursos

disponibles.

PROCESO /


Corrupción

Concusion: realizacion de tramites

administrativos propio o de

particulares

falta de controles, intereses

particulares, mala intención,

aprovechamiento del cargo, poca

cultura ética, falta de capacitación

Pérdida de credibilidad y

confianza, sanciones, pérdidas,

incumplimiento legal

2 5 EXTREMA

Codigo de Etica

Principios y valores

Codigo de buen gobierno

Induccion y reinduccion .

1 5 ALTA Prevenir

Corrupción

La no aplicación de las normas

legales vigentes que rigen y

aplican a la entidad

Desconocimiento de la ley,

mediante interpretaciones subjetivas

de las normas vigentes para evitar o

postergar su aplicación.


confianza, sanciones, pérdidas,


2 5 EXTREMA

Inducción y Reinducción a los funcionarios

acerca de la

normatividad vigente en la materia,

respuestas a inquietudes

legales de cara a las auditorias en los

comités de autocontrol.

1 4 ALTA prevenir

CorrupciónViolar procesos de selección en

beneficio de terceros

1. Que no se rija por los perfiles

definidos por el HUS

2. Demora en la selección y

vinculación.

3. Lista de elegibles errónea


confianza.

Débil percepción

ética institucional.

1 3 MODERADA

Manual de funciones

perfiles de contratacion

procedimiento de selección del Talento

Humano

1 3 MODERADA Prevenir

Corrupción

Realizar pagos en nomina no

justificados o valores a los cuales

no se tiene derecho

1, Fallas en los recursos

tecnológicos

disponibles (software, hardware)

2. Errores humanos voluntarios e

involuntarios

Imagen institucional, sanciones,

pérdidas, incumplimiento legal1 4 ALTA

Auditroria previa a novedades de nomina

Auditoria a la prenomina1 4 ALTA Prevenir

Corrupción

Beneficiarse de los servicios que

presta el Hospital de los cuales no

se tiene derecho

1. Solicitar un servicio del hospital

sin cumplir con los requisitos y/o

pagos necesarios para obtenerlo

2. Usar la importancia, nivel

jerarquico o tráfico de influencias

para obtener servicios de salud

ofertados por el Hospital.

3. Evadir los controles establecidos

por Hospital para acceder a

servicios de salud ofertados por el

Hospital


confianza.

Débil percepción ética

institucional.

1 3 MODERADACódigo de ética de la institución

Principios y valores de la institución1 3 MODERADA Prevenir

Estratégico No cumplir con las necesidades de talento

humano del HUS

1. La no identificación de necesidades del

talento humano por parte de los lideres de

proceso.

baja calidad en la prestación de los

servicios y el desempeño organizacional 3 4 EXTREMA No existen 3 4 EXTREMA Prevenir

Corrupción

Apropiacion de bienes, elementos,

insumos y valores de la entidad

para uso personal o

comercializacion

Falta de controles en la custodia de

los elementos e insumos

bodegados.

Deficiente control de inventarios

Inadecuadas medidas de seguridad

Incumplimiento legal,

imagen institucional,

sanciones penales y

disciplinarias, pérdidas

económicas

3 3 ALTA

Sistema de información de manejo de

inventarios.

Inventarios semestrales

Procedimiento de gestión y control de

inventario

1 3 MODERADA Prevenir

GESTIÓN DE BIENES Y

SERVICIOS

Garantizar el suministro

oportuno de bienes y

servicios de la E.S.E.

Hospital Universitario de

la Samaritana, que

permitan el desarrollo de

los procesos

asistenciales y

administrativos.

DIRECCIONAMIENTO

ESTRATÉGICO

Definir la razón de ser y la

proyección

Organizacional que

permitan orientar y

operacionalizar el

desarrollo de las

actividades propias del

HUS con el fin de

garantizar el

cumplimiento de la visión

con el uso óptimo y

eficiente de los recursos

GESTIÓN DEL TALENTO

HUMANO

Garantizar y mantener el

Talento Humano más

competente del sector,

comprometido, con un

clima laboral adecuado y

satisfecho.

05GC31-V2


RIESGO

EVALUACIÓN DEL

RIESGO




MATRIZ DE RIESGO



CALIFICACION FINAL





HOSPITALIZADO









capacidad técnico-


integralidad e



uso de los recursos

disponibles.

PROCESO /


Corrupción

Direccionamiento de marcas y/o

laboratorios en momento de las

convocatorias sin la justificacion

tecnica u el previo soporte tecnico

con el fin de obtener

contraprestaciones para los

profesionales

Establecer aspectos que benefician

a una firma en particular en los

estudios de necesidad.

Falta de controles sobre los

estudios de necesidad.

incumplimiento legal,


sanciones penales y


económicas

3 4 EXTREMA

Estatuto de contratación

Manual de contratación

Procedimiento justificación de necesidades

Comité de compras y contratos

Audiencias de aclaración de terminos de

las convocatorias

1 4 ALTA Prevenir

Corrupción

Supervision no adeciada que

permita omitir sanciones a

contratistas

/supervision ilegal

Desconocer el perfil requerido para

el ejercicio de la supervisión

Desconocimiento del supervisor de

las funciones y obligaciones de su

condición

Carga laboral,

Falta de compromiso

Falta de capacitación



sanciones penales y


económicas

3 4 EXTREMA

Estatuto de contratación

Manual de contratación

Procedimiento ejecución contractual

Código de ética de la institución

1 4 ALTA Prevenir

Solicitud de compra firmada por el

supervisor del area

Porcedimiento justificación de necesidades

CorrupciónTrafico de influencias (amigismo,

persona influyente)

No prestación del servicio

oportunamente

falta de cumplimiento de los

procesos y procedimientos

establecidos


confianza, sanciones,


imagen institucional

5 3 EXTREMA

Código de ética de la institución

Principios y valores de la institución

Manual de funciones

3 3 ALTA Prevenir

Peticiones, quejas, Reclamos y solicitudes

3 4 EXTREMA PrevenirOperativoMala descripción del insumo o

servicio

Desconocimiento del producto o

servico

Mala codificación del producto

Adquisición de producto o servicio

sin contar con las caracteristicas

tecnicas

3 4 EXTREMA

GESTIÓN DE BIENES Y

SERVICIOS

Garantizar el suministro

oportuno de bienes y

servicios de la E.S.E.

Hospital Universitario de

la Samaritana, que

permitan el desarrollo de

los procesos

asistenciales y

administrativos.

ATENCIÓN AL USUARIO Y SU

FAMILIA

Identificar y satisfacer las

necesidades y

expectativas de los

usuarios, mediante el

desarrollo,

implementación, análisis

del sistema de

información y atención al

usuario y detección de

problemas familiares y

sociales, que permitan

definir políticas de

atención, direccionar y

articular los planes y

programas institucionales

en el mejoramiento

continuo en la atención

del paciente y su familia.

4 EXTREMA 3 4 EXTREMA PrevenirImagenVulneracion de los derechos de los

pacientes

1.1. Desconocimiento del proceso.

1.2. Falta de capacitacion y

entrenamiento

1.3. Carga laboral

1.4. Falta de interes del usuario

2.1. Falta de equipos de circuito

cerrado

2.2. Falta de medios audiovisuales

3.1. Falta de medios impresos

Insatisfaccion del usuario

No mejoramiento en la prestacion

del usuario de acuerdo a la

percepcion del usuario.

3

05GC31-V2


RIESGO

EVALUACIÓN DEL

RIESGO




MATRIZ DE RIESGO



CALIFICACION FINAL





HOSPITALIZADO









capacidad técnico-


integralidad e



uso de los recursos

disponibles.

PROCESO /


Observacion directa o indirecta en trabajo

de campo durante la prestacion del servicio

Encuestas de satisfaccion

OperativoAusencia de Sofware para la

Tabulación de Encuestas

1.1 No reportar oportunamente al

proceso de gestión de la

información el vencimiento o daño

del sistema

2.1 No se cuente con el sistema

para la tabulación de encuestas

2.2 No se tengan seguimiento del

vencimiento de las licencias de los

sistemas comprados

2.3 No sea prioritario el sistema de

infprmación para el proceso de

gestión de la infrmación

Generación inoportuna de

informes de la voz del paciente y

su familia

3 4 EXTREMA No hay controles 3 4 EXTREMA Prevenir

Corrupción

Dilatacion con los procesos con el

proposito de obtener el

vencimiento de terminos o la

prescripcion del mismo

Incumplimiento de normatividad

vigente

Dolo


Débil control en los procesos

disciplinarios



sanciones penales y

disciplinarias, perdidad de facultad

sancionatoria

3 4 EXTREMASeguimiento a los terminos

Código de ética de la institución3 4 EXTREMA Prevenir

CorrupciónExeder y/o minimizar las

facultades de los funcionalrios

Desconocimiento del manual de

funciones

incumplimiento del manual de

funciones



sanciones penales y

disciplinarias

3 4 EXTREMA

Manual de funciones

Proceso disciplinario

Comité de convivencia

1 4 ALTA Prevenir

Corrupción

Fallos disciplinarios subjetivos.

Dilatación de procesos

disciplinarios con el propósito de

obtener el vencimiento de términos

o la prescripción del mismo.

Exceder las facultades legales en

los fallos disciplinarios

intereses particulares (Dolo)

Incumplimiento de normatividad

vigente




sanciones

penales y disciplinarias

2 4 ALTA

Decisión de segunda instancia por parte de

la gerencia del hospital

Actuaciones del quejoso

1 4 ALTAPrevenir

Proteger

GESTIÓN JURIDICA

Asesorar al gerente y a

los diferentes actores que

conforman el Hospital en

asuntos jurídicos,

gestionando los procesos

judiciales, extrajudiciales

y administrativos velando

por preservar los

intereses de la entidad.

ATENCIÓN AL USUARIO Y SU

FAMILIA

Identificar y satisfacer las

necesidades y

expectativas de los

usuarios, mediante el

desarrollo,

implementación, análisis

del sistema de

información y atención al

usuario y detección de

problemas familiares y

sociales, que permitan

definir políticas de

atención, direccionar y

articular los planes y

programas institucionales

en el mejoramiento

continuo en la atención

del paciente y su familia.

4 EXTREMA 3 4 EXTREMA PrevenirImagenVulneracion de los derechos de los

pacientes

1.1. Desconocimiento del proceso.

1.2. Falta de capacitacion y

entrenamiento

1.3. Carga laboral

1.4. Falta de interes del usuario

2.1. Falta de equipos de circuito

cerrado

2.2. Falta de medios audiovisuales

3.1. Falta de medios impresos

Insatisfaccion del usuario

No mejoramiento en la prestacion

del usuario de acuerdo a la

percepcion del usuario.

3

05GC31-V2


RIESGO

EVALUACIÓN DEL

RIESGO




MATRIZ DE RIESGO



CALIFICACION FINAL





HOSPITALIZADO









capacidad técnico-


integralidad e



uso de los recursos

disponibles.

PROCESO /


CorrupciónManipulacion o adulteracion del

sistema de informacion del hospital

No tener definidos los perfiles por

usuarios y autorizados por los

lideres de proceso

Pérdidas económicas

sanciones penales,

disciplinarias y fiscales.

3 4 EXTREMAPerfiles definidos por proceso

1 4 ALTA Prevenir

OperativoNo realización de los Backup no

automáticos

1.1 Desprogramación de Backups

automaticos

1.2 Espacio en Disco suficiente para

Backup

No contar con Backups en caso

de requerir una restauración3 4 EXTREMA Supervisión diaria de Backups automaticos 3 3 ALTA Prevenir

Operativo Brindar información inadecuada

GESTIÓN DE LA

INFORMACIÓN

Implementar, desarrollar

y mantener una

plataforma tecnológica de

hardware y software que

contribuya a la captura,

confidencialidad,

generación de datos y

comunicación de la

información entre todos

los procesos

organizacionales,

logrando que la

información sea oportuna

y confiable para la toma

de decisiones del

Hospital.

3 3 ALTA Prevenir

1.1 No analizar información antes

de dar las declaraciones


2.1 Falta de conocimiento sobre los

voceros autorizados

3.1 Demora en el entrenamiento a

voceros

3.2 Falta de documentación del

procedimiento de comunicación en

crisis

3.3 No hacer re entrenamiento a

voceros

4.1 Permitir el ingreso sin

autorización de la gerencia y/o

comunicaciones a medios a las

instalaciones del hospital

4.2 Permitir recorridos al interior de

las instalaciones del hospital a

medio sin el acompañamiento de

comunicaciones

5.1 Presión a dar declaraciones a

los colaboradores del hospital y/o


Riesgo juridico al comprometer

información de una historia clínica

4 3 ALTA

Capacitaciones de Protocolo de Manejo

de Medios

05GC31-V2


RIESGO

EVALUACIÓN DEL

RIESGO




MATRIZ DE RIESGO



CALIFICACION FINAL





HOSPITALIZADO









capacidad técnico-


integralidad e



uso de los recursos

disponibles.

PROCESO /


ESTERILIZACIÓN

Garantizar procesos de

esterilización, seguros,

controlados, certificados,

aprobados y oportunos,

que permitan el

procesamiento de

insumos (Instrumental,

ropa y elementos medico

quirúrgicos), para

satisfacer la demanda de

equipos y material estéril

a todos los procesos

institucionales que lo

requieran

Seguridad del paciente Registro inadecuado o incompleto

1. Desconocimiento de los


1.1. Multiplicidad de funciones.

Riesgo económico

Cancelación de cirugía3 3 ALTA

Verificación de lo entregado y lo

remisionado 3 3 ALTA Prevenir y Proteger

Estratégico Baja cultura de gestión del riesgo

del hospital

1.1 Despliegue inadecuado de los

controles

2.1 No adherencia a los controles

Materialización del riesgo 4 4 EXTREMA Politica y programa de gestión del riesgo 3 4 EXTREMA Prevenir

Estratégico Las acciones de mejora

formuladas no generen impacto

1.1 Desconocimiento de

metodologías de análisis causal


2.1 No se realicen las

capacitaciones adecuadas en

análisis causal


No se generen cierre de ciclos de

mejora3 5 EXTREMA

Procedimiento formulación, seguimiento y

cierre plan unico de mejora por proceso2 5 EXTREMA Prevenir

Informes de Auditorias y de gestión

GESTIÓN DE LA CALIDAD

Implementar, mantener y

mejorar el Sistema

Integral de Gestión de la

Calidad, fortaleciendo los

procesos institucionales

orientados a satisfacer

las necesidades del

usuario, su familia y las

partes interesadas,

alineado con la

planificación estratégica.

GESTIÓN DE LA

INFRAESTRUCTURA

Ofrecer un servicio con

calidad, para realizar con

el mayor grado de

eficiencia, eficacia y

oportunidad, cualquier

proceso de

mantenimiento del

ambiente físico, y la

optimización de la planta

física. Para ofrecer las

condiciones necesarias

en la prestación de

servicios

OperativoPriorización inadecuada de las

necesidades de infraestructura

1.1 No se identifique la necesidad

en la planeación

2.1 No se de la importancia a las


2.2 No se cuente con el dinero para

la realización de los proyectos

Incumplimiento de la normatividad

vigente Cliente

interno y externo insatisfecho


05GC31-V2


RIESGO

EVALUACIÓN DEL

RIESGO




MATRIZ DE RIESGO



CALIFICACION FINAL





HOSPITALIZADO









capacidad técnico-


integralidad e



uso de los recursos

disponibles.

PROCESO /


Matriz de Priorización para

mantenimientos correctivos

INVESTIGACIÓN

Producir, validar y

divulgar conocimiento

que dé respuesta a las

necesidades científicas y

sociales de la población,

de su proceso de

atención en salud con

impacto institucional,

regional y nacional.


Utilización de fotografías y videos

de pacientes sin autorización

1. Falta de conocimiento de los

investigadores de los

procedimientos.

2. No hay una adecuada

socialización de los procedimientos

de autorización de fotografías o

videos por parte de Proceso de

investigación.

Riesgo Jurídico para los

investigadores y la Institución.4 4 EXTREMA

Formato de autorización de fotografías y/o

videos por parte de Proceso de

investigación.


GESTIÓN DE LA

INFRAESTRUCTURA

Ofrecer un servicio con

calidad, para realizar con

el mayor grado de

eficiencia, eficacia y

oportunidad, cualquier

proceso de

mantenimiento del

ambiente físico, y la

optimización de la planta

física. Para ofrecer las

condiciones necesarias

en la prestación de

servicios

OperativoPriorización inadecuada de las


1.1 No se identifique la necesidad

en la planeación

2.1 No se de la importancia a las


2.2 No se cuente con el dinero para

la realización de los proyectos

Incumplimiento de la normatividad

vigente Cliente

interno y externo insatisfecho


ese hospital universitario de la samaritana gestion de … de riesgos... · 05gc31-v2 causas...

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