estado de choque
TRANSCRIPT
ESTADO DE CHOQUE
Dra.Miriam Villada Mena
ESTADO DE CHOQUE
Reducción de la perfusión tisular sistémica con
decremento de la disponibilidad de O2,
provocando hipoxia celular.
ESTADO DE CHOQUE
DETERMINANTES FISIOLOGICOS
Resistencias vasculares
sistémicas
Tensión Arterial
Gasto cardíaco Volumen circulante
ESTADO DE CHOQUE
Disfunción del intercambio Edema intracelular iónico de la membrana
celular
HIPOXIA CELULAR
Inadeacuada regulación Fuga de contenidodel pH intracelular intracelular a
extracelular
ESTADO DE CHOQUE
DISFUNCION CELULAR
– Puede volverse rápidamente irreversible
– Induce muerte celular secuencial– Falla orgánica múltiple– MUERTE
ESTADO DE CHOQUE
ESTADOS DE CHOQUE
I. PRECHOQUE
– Compensado por mecanismos homeostáticos, taquicardia,vasoconstricción periférica, disminución de TAS, piel tibia.
• Puede cursar asintomático• Reducción del 10% del volúmen circulante
ESTADO DE CHOQUE
ESTADOS DE CHOQUE
II. CHOQUE
– Mecanismos regulatorios deprimidos, disfunción orgánica, taquicardia, taquipnea, acidosis metabólica, oliguria, piel fría
• Reducción del 20-25% del volúmen circulante• Gasto cardíaco menor de 2.5 L/min• Activación de mediadores celulares
ESTADO DE CHOQUE
ESTADOS DE CHOQUE
III. DISFUNCION ORGANICA
– Estado progresivo e irreversible de disfunción orgánica:
• Renal : oliguria anuria• SNC: agitación, obnubilación, coma• Metabólico: acidosis metabólica• Cardiovascular: Hipotensión sostenida, gasto
cardíaco < 2 L/min
100% mortalidad
ESTADO DE CHOQUE
ESTADOS DE CHOQUELABORATORIOS
• BHC con diferencial• QS,ES, PFH• Amilasa, lipasa• Fibrinogeno, PDF, T.Coagulación• LACTATO• Enzimas cardíacas• Gases arteriales• EGO, Perfil toxicológico• RX tórax, abdomen• EKG
ESTADO DE CHOQUE
TIPOS DE CHOQUE
- HIPOVOLEMICO
- CARDIOGENICO
- DISTRIBUTIVO
ESTADO DE CHOQUE
MORTALIDAD
Séptico 35 – 40 %
Cardiogénico 80 – 90 %
Hipovolémico Variable
ESTADO DE CHOQUE
• HIPOVOLEMICO– Hemorrágico
» Trauma» STDA Y STDB» Ruptura o disección aórtica» Pancreatitis hemorrágica
– Pérdida de líquidos» Diarrea / Vómito» Quemados» Inedacuada reposición de pérdidas
insensibles
ESTADO DE CHOQUE
• GRADOS DE HEMORRAGIA (ATLS)
GRADO I 15 %GRADO II 15-30 % (750-1500cc)GRADO III 30-40 % (2000cc)GRADO IV >40 %
ESTADO DE CHOQUE
TRATAMIENTO CHOQUE HIPOVOLEMICO• OPCIONES DE LIQUIDOS
CRISTALOIDES COLOIDES
HARTMAN, SALINA HAEMACEL PENTASPAN
PRODUCTOSHEMATICOS
PFC, PG, PLAQUETAS
ESTADO DE CHOQUE
TRATAMIENTO CHOQUE HIPOVOLEMICO
• LIQUIDOS– Respuesta rápida– Moderada – Ausente
• BICARBONATO• VASOPRESORES E INOTROPICOS
ESTADO DE CHOQUE
• SOLUCIONES• 1cc pérdida = 3cc solución• Adultos: 1 – 2 litros en carga en la
primera hora• Niños: 20ml / kg
VOLUMEN CIRCULANTE = 60cc x kg
Ej. Px 70kg 4200ccEj. Px 45kg 2850cc
ESTADO DE CHOQUE
SI PASAN MAS DEL DOBLE DEL VOLÚMEN CIRCULANTE (en paciente con sangrado activo)
HEMODILUCION
COAGULOPATIA HIPOPERFUSION TISULAR
ESTADO DE CHOQUE
Como evitar la hemodilucion?1. Obtener volumen circulante2. Choque hipovolemico por sangrado:
productos hematicos
si NO hayHaemacel, pentaspan
cristaloides – EP HAES esteril, albumina ?
ESTADO DE CHOQUE
PRODUCTOS HEMATICOS
SI NO SE SABE GRUPO Y RH
QUE HACEMOS ?
ESTADO DE CHOQUE
La sangre tipo O Rh negativo
es el donante universal.
• Carecen de antígenos celulares ABO mayores• Disminuye el riesgo de reacción transfusional
ESTADO DE CHOQUE
• CARDIOGENICO– Complicación del IAM– 80 – 90% mortalidad
• CAUSAS:• Miopatías: IAM, Sepsis• Arritmias: FA, FV, TV, BAV-III• Alt. mecánicas: valvulopatías, ruptura de mm.
Papilares y o cuerdas tendinosas, contusión miocárdica.
• Obstructivas: TEP masiva, neumotórax a tensión, tamponade, pericarditis, hipertensión pulmonar severa.
ESTADO DE CHOQUE
TRATAMIENTO CHOQUE CARDIOGENICO• MEDIDAS GENERALES
SOPORTE VENTILATORIO OPTIMIZAR VOLUMEN INTRAVASCULAR
ASPIRINAHEPARINA
ESTADO DE CHOQUE
TRATAMIENTO CHOQUE CARDIOGENICO• MEDIDAS ESPECIFICAS
EAP VOLUMEN BOMBA FC
Furosemide cristaloies dopamina bradicardia taquicardiaMorfina Sangre dobutaminaNitroglicerina O2
ESTADO DE CHOQUE
TRATAMIENTO CHOQUE CARDIOGENICO• MEDIDAS ESPECIFICAS
• Trombolisis• Angioplastia• Balón de contrapulsación• Swan ganz (cateter de flotación pulmonar)• Revascularización coronaria
ESTADO DE CHOQUE
ESTADO DE CHOQUE
• CARDIOGENICO
TAMPONADEAcumulación de liquido pericardico a baja presión
• AGUDO ruptura de aorta, trauma, por invasión– Hipotensión severa, disnea, PVC , RsCs
velados• SUBAGUDO neoplasias, uremia, idiopatico
– Asintomatico o presentar disnea, dolor torácico, edema periférico, fatiga
ESTADO DE CHOQUE
• CARDIOGENICO
TAMPONADETRIADA DE BECK
PVCTA
RsCs velados• Pulso paradójico• Injurgitación yugular• SIGNO DE KUSSMAUL
– Aumento de la PVC en la inspiración espontánea
ESTADO DE CHOQUE
ESTADO DE CHOQUE
ESTADO DE CHOQUE
• CARDIOGENICOTAMPONADE ECOCARDIOGRAFIA
ESTADO DE CHOQUE
ESTADO DE CHOQUE
• CARDIOGENICOTAMPONADE
ESTADO DE CHOQUE
TAMPONADE
ESTADO DE CHOQUE
• CARDIOGENICOTAMPONADE
Tratamiento A B CDrenaje urgente
PERICARDIOCENTESISQUIRURGICO
ESTADO DE CHOQUE
Pericardiocentesis
ESTADO DE CHOQUE
• DISTRIBUTIVO (RVS)
•SEPSIS•SRIS: pancreatitis, quemaduras, trauma.•TOXICO•ANAFILACTICO•TOXICO : picaduras de insectos,
reacciones transfusionales, medicamentos
•NEUROGENICO
ESTADO DE CHOQUE
CHOQUE SEPTICO• Es el más frecuente• De 500,000 casos de sepsis en U.S.A hay 100,00
defunciones. (40% mortalidad)• SRIS = Temp > 38°C o < 36°C
FC > 90xmin FR >20xmin o PaCO2 >32mmHg Lucocitos > 12,000cells/mm3
< 4,000cells/mm3 > 10% bandas
• SEPSIS = SITIO DE INFECCION IDENTIFICADO
ESTADO DE CHOQUE
CHOQUE ANAFILACTICO
• Es una respuesta inflamatoria sistemica a un estimulo exógeno
• ETIOLOGIA:– DROGAS: antibióticos, antiinflamatorios,
anticancerígenos, IECAS.– Veneno de insectos– Medio de contraste– Productos sanguineoas– Alimentos: mariscos, lácteos, nueces
CHOQUE ANAFILACTICO Que pone en riesgo la vida ?
BRONCOESPASMO
ASFIXIA POR EDEMA DE LA VIA AEREA SUP.
COLAPSO CARDIOVASCULAR • Aumento de la permeabilidad capilar• Alteraciones en las resistencias vasculares periféricas• Depresión miocárdica
ESTADO DE CHOQUE
ESTADO DE CHOQUE
CHOQUE ANAFILACTICOCUADRO CLINICO
»Hipotensión: TA sistólica < 90 mmHg
TAM < 60 mmHg»Taquicardia - bradicardia»Piel fria, diaforesis»Oliguria»Cambios en el estado de consciencia»Llenado capilar lento»Mucosas secas»Acidosis metabólica
ESTADO DE CHOQUE
CHOQUE ANAFILACTICOEXAMEN INICIAL
• ANTECEDENTES:– patológicos, alergias, abuso de drogas.
• EXPLORACION FISICA: – Aparatos y sistemas
• LABORATORIOS
• TRATAMIENTO
ESTADO DE CHOQUECHOQUE ANAFILACTICO
EXPLORACION FISICA:
– Estado de alerta– Estado de hidratación– Cardiovascular: TA, injurgitación yugular, pulsos, soplos,
ritmo cardíaco, frote, galope ventricular ( 3er ruido )– Respiratorio: disnea, taquipnea, estertores, frote.– Abdomen: Tensión, distensión, rebote, peristalsis, masa
pulsatil, ascitis, hepatoesplenomegalia.– Recto: Disminución del tono, melena, sangre fresca– Extremidades: integridad, pulsos, temperatura, color,
llenado capilar
ESTADO DE CHOQUE
ESTADO DE CHOQUE
ESTADO DE CHOQUE
TRATAMIENTO CHOQUE ANAFILACTICO• MANEJO INICIAL
Epinefrina - 0.5 – 1 ml / IV o endotraquealGlucagon - 1 mg / IVLíquidos intravenososDifenhidramina - 25-50 mg / IV / 4-6hrsCimetidina u otro bloqueador H2 - 300mg / IV /
8hrsHidrocortisona - 100mg / IV / 6 hrsBeta agonistas en MNBVasopresores
ESTADO DE CHOQUE
Maniobra de Allen
ESTADO DE CHOQUE
ESTADO DE CHOQUE
ESTADO DE CHOQUE
ESTADO DE CHOQUE
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
•Restablecer la capacidad de transporte de O2 del volumen intravascular.
•Disminuir el consumo de O2•Identificar la causa•Trauma: controlar sangrado cirugia de urgencia
ESTADO DE CHOQUE
TRATAMIENTO
ABC
• Establecer que liquidos se infundiran• Velocidad de infusión• Valorar uso de alkalis (bicarbonato)• Valorar uso de vasopresores• Canalizar dos vías venosas periféricas y línea
arterial
ESTADO DE CHOQUE
TRATAMIENTO
HIPOVOLEMICO CARDIOGENICO DISTRIBUTIVO
VOLUMEN VOLUMEN VOLUMEN + + +PRODUCTOS INOTROPICOS AMINAS
HEMATICOS - dopamina VASOACTIVAS - dobutamina -
arterenol
ESTADO DE CHOQUE
AMINAS VASOACTIVAS
Dopamina - 5 – 15 mcg/kg/min/iv Dobutamina - 2 – 20 mcg/kg/min/ivNorepinefrina - 0.5 – 30 mcg/min/ivNitroglicerina - 10 – 20 mcg/min/ivNitroprusiato - 0.5 – 5 mcg/min/iv
ESTADO DE CHOQUE
DISMINUCION DEL CONSUMO DE O2
• SEDACIÓN Y ANALGESIA
– Disminuir la actividad simpaticomimetica del SNC
– Disminuir la actividad muscular– Disminuir el trabajo respiratorio
• VENTILACIÓN MECANICA
ESTADO DE CHOQUE
Como valoramos si el manejo que aplicamos es el adecuado ?
• Tensión arterial regresa a la normalidad• Disminuye la FC• Aumenta la cantidad de orina• El ácido - base es normal• Lactato en niveles normales