Estreñimiento en pediatría

JUAN SEBASTIÁN ORDOÑEZ L

UNIVERSIDAD DE NARIÑO

Definición

Retraso o dificultad en la defecación que se prolonga al menos durante 2 semanas con una frecuencia menor a tres deposiciones por semana, acompañada o no de dolor, opresión abdominal, encopresis o sensación de evacuación incompleta

MANU R SOOD. Constipation in children: Etiology and Diagnosis. Uptodate. Feb 2015

Epidemiología

Problema de consulta común

3-5 % de las consultas

pediátricas

15 - 25% de las consultas

especializadas a gastroenterología

pediátrica

Prevalencia de hasta el 10% en

menores de 1 año

Prevalencia de 4.5% en menores

de 2 años

Prevalencia real 1-30%

Pico en la edad preescolar

Manu R Sood. Constipation in children: Etiology and Diagnosis. Uptodate. Feb 2015

Cambios en el desarrollo y maduración del intestino

Recién nacido

36 horas

90% en primeras 24 horas

Tarda un poco más en

prematuros

Primera semana

4 deposiciones diarias

Depende de la alimentación

Primeros tres meses

Leche materna: 3 deposiciones

diarias

Fórmula: 2 deposiciones

diarias

Fontana M, et al. Bowel frequency in healthy children. Acta Paediatr Scand. 1999;78(5):682.

Cambios en el desarrollo y maduración del intestino

Dos años

2 deposiciones al día

Cuatro años

1 deposición el día

Volumen crítico

15 cc

Estimulación de los receptores de la

ampolla (Sensación de urgencia de defecación)

Fontana M, et al. Bowel frequency in healthy children. Acta Paediatr Scand. 1999;78(5):682.

Evacuación normal

Volumen adecuado de materia fecal

Normalidad anatómica (Esfínteres y musculatura)

Funcionalidad del colon, recto y ano (Peristaltismo)

Reflejo anorrectal indemne

Deseo voluntario

Etiología

Orgánico 5 % Funcional 95 %

Loening-Baucke V. Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. J Pediatr. 2005;146(3):359.

Causas orgánicas

• Malformaciones de la región anal• Estenosis del colon (Secuela de

enterocolitis)Anatómicas

• Intususcepción• Tumores o masas ocupantes de

espacioObstructivas

• Enfermedad de Hirschsprung• Displasia neuronal intestinal• Médula anclada, espina bífida

Neurológicas

Causas orgánicas

• Diabetes mellitus• Hipotiroidismo• Hipercalcemia• Hipopotasemia

Endocrinas y metabólicas

• GastrosquisisMusculares

• Anticolinérgicos• Hierro• Narcóticos• Quimioterapia (Vincristina)• Plomo

Medicamentos

Causas orgánicas

• Diuréticos• Antidepresivos tricíclicos• Abuso de laxantes

Medicamentos

• Enfermedad celiaca• Fibrosis quística• Intolerancia a las proteínas de la leche de

vaca

Trastronos intestinales

• LES• Esclerodermia

Enfermedades del tejido conjuntivo

¿Cuándo sospechar causa orgánica?

Retraso en la salida de meconio

(Después de 48 horas de vida)

Fiebre, vómitos o diarrea

Sangrado rectal (No atribuible a una fisura anal)

Gran distensión abdominal

Tabbers MM, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258

¿Cuándo sospechar causa orgánica?

Retraso en el crecimiento Pérdida de peso Dolor abdominal

Heces en “cinta” Incontinencia urinaria

Sintomas extraintestinales (Neurológicos)

Historia familiar de Hirschprung o de enf relacionadas

Tabbers MM, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258

Examen físico

• Crecimiento• Región sacrococcigeaCompleto

• MasasAbdomen

• Apariencia, localización y permeabilidad del ano

Región perianal

• Reflejo cremastérico, función motora y sensibilidad de miembros inferioresNeurológico

Tabbers MM, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258

Estreñimiento funcional

Etapas claves en el desarrollo del estreñimiento funcional

Introducción de cereales y alimentos

sólidos a la dieta

Entrenamiento en el uso del

baño

Inicio de la etapa escolar

Manu RS. Functional constipation in infants and children: Clinical features and differential diagnosis. Uptodate March 2015

Círculo vicioso

Constipación

Estreñimiento

Absorción de agua

Heces duras

Fisura anal y sangrado

Dolor

Retención voluntaria

Manu RS. Functional constipation in infants and children: Clinical features and differential diagnosis. Uptodate March 2015

Síntomas asociados

Dolor durante la defecación

< 2 deposiciones a la semana

Deposiciones duras y de gran tamaño

Meteorismo fétido

Encopresis o incontinencia fecal

IVU

Dolor abdominal

Van Ginkel R, Reitsma JB, Büller HA, et al. Childhood constipation: longitudinal follow-up beyond puberty. Gastroenterology 2003; 125:357.

Diagnóstico: Eminentemente clínico

Historia clínica detallada• Antecedentes• Tiempo de evolución• Síntomas asociados• Tipo de alimentación y cambios en

esta• Hábitos• Cambios en su medio ambiente

Examen físico• Exclusión de causas orgánicas

Criterios de Roma III

Bebés y niños pequeños Niños de 4-18 años

Presencia de al menos dos de las siguientes condiciones durante al menos 1 mes

Presencia de al menos dos de las siguientes condiciones durante al menos 2 meses

1. Dos o menos deposiciones por semana

2. Al menos un episodio de incontinencia después de la adquisición de habilidades para ir al baño

3. Historia de retención excesiva de heces

4. Historia de defecación dolorosa o difícil

5. Presencia de una gran masa fecal en el recto

6. Historia de heces de gran diámetro que llegan a obstruir el baño

1. Dos o menos deposiciones por semana

2. Al menos un episodio de incontinencia por semana

3. Historia de adopción de una postura de retención o historia de retención voluntaria excesiva de heces

4. Historia de defecación dolorosa o difícil

5. Presencia de una gran masa fecal en el recto

6. Historia de heces de gran diámetro que llegan a obstruir el baño

IADE B, UMPIERRE V. Manejo del paciente con constipación. Arch Med Int vol.34 no.3 Montevideo Dic. 2012

¿Exámenes complementarios?

Descartar causas orgánicas

• Rx abdomen: No indicada de rutina• Enema de bario: Útil en Enf de

Hirschsprung

Imágenes diagnósticas

• Electrolitos• TSH• Uroanálisis y urocultivo• Otros paraclínicos

Otros laboratorios

Tratamiento

Desimpactación

Uso de laxantes

Tratamiento nutricional

Educación y recomendaciones

Abarca múltiples factores y requiere la colaboración de la familia, los padres e incluso los profesores

Es muy importante la educación

Sood M. Chronic functional constipation and fecal incontinence in infants and children: Treatment. Uptodate 2015

Desimpactación

Enema Dosis Efectos adversos

Enema fosfatado < 2 años No indicado>2 años: 5 cc/kg/día

Trauma rectal, distensión abdominal, hiperfosfatemia, hipokalemia, hipocalcemia

Enema con SSN 0.9 % Indicado para menores de 2 años5cc/Kg/día por 10 días

Polietilenglicol (VO) 0,3 – 1.4 g/Kg/día por sonda nasogástrica

Vómito, distensión abdominal, desequilibrio hidroelectrolítico y convulsiones

Sorbitol 1-3 cc/Kg/día Flatulencias, dolor abdominal

Sood M. Chronic functional constipation and fecal incontinence in infants and children: Treatment. Uptodate 2015

LaxantesMedicamento Dosis Efectos adversos

Aceite mineral Contraindicado en lactantes.>2 años: 0,5-2 cc/Kg/día

Reacción de cuerpo extraño en el tracto gastrointestinal e interferencia con la absorción de vitaminas liposolubles, escurrimiento de heces asociado con dosis altas

Lactulosa 1-3 cc/Kg/día Flatulencia, distensión abdominal

Hidróxido de magnesio 0,5 cc/kg/día en menores de 2 años, 5-15 cc/día de 2 a 5 años, 15 30 cc/día de 6 a 12 años y 30 a 60 cc/día en mayores de 12 años

Aplanamiento de la mucosa intestinal y alteraciones electrolíticas tales como hipermagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia

Polietilenglicol sin electrolitos 0,8 a 1 g/kg/día diluido en alimentos líquidos

Raros, en algunas ocasiones dolor abdominal

Bisacodilo 0,3 mg/kg/día con un máximo de 30 mg/día. No en < 2 años

Flatulencia, distensión abdominal

Sood M. Chronic functional constipation and fecal incontinence in infants and children: Treatment. Uptodate 2015

Dieta

Fibra

• 5g/día: 6-24 meses• 0,5 g/Kg/día: Hasta los 10

años• > 2 años: Edad + 5 g/díaEvitar leche de vaca antes del año de edad

Ingesta de líquido (

• Ciruelas, uvas, fresas, pitaya, granadilla, mangoFrutas

• Arvejas, lentejas, fríjoles, garbanzosLeguminosas

• Lechuga, espinaca, acelga, tomate, coles, pimientos

Vegetales

• Cereales enriquecidos con fibra (prebióticos)

Cereales integrales

Sood M. Chronic functional constipation and fecal incontinence in infants and children: Treatment. Uptodate 2015

Recomendaciones

Horarios fijos para acudir al baño (3-4 veces al día,

5-10 minutos)

Sanitario cómodo al tamaño del

niño

Ambiente libre de temores

Estimular la actividad

física

Sood M. Chronic functional constipation and fecal incontinence in infants and children: Treatment. Uptodate 2015

Muchas Gracias….