estudio clínicopatológico e inmunohistoquímico de lapigmentación oral por amalgama

ARTICLE IN PRESS+ModelOTORRI-370; No. of Pages 6

Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;xxx(xx):xxx---xxx

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COMUNICACIÓN BREVE

Estudio clínicopatológico e inmunohistoquímico de lapigmentación oral por amalgama

Beatriz Vera-Sireraa,∗, Presentación Risueno-Matab, José M. Ricart-Vayác,Carmen Baquero Ruíz de la Hermosab y Francisco Vera-Sempered

a Departamento de Estomatología, Universidad de Valencia, Valencia, Espanab Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espanac Servicio de Dermatología, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espanad Servicio de Anatomía Patológica, Departamento de Patología, Hospital Universitario La Fe, Universidad de Valencia, Valencia,Espana

Recibido el 19 de diciembre de 2011; aceptado el 16 de febrero de 2012

PALABRAS CLAVEAmalgama;Inmunohistoquímica;HLA-DR;Metalotionina

Resumen El tatuaje por amalgama, la pigmentación exógena oral más frecuente, puede enocasiones simular lesiones melánicas y ser motivo de estudio biópsico. Se presentan las carac-terísticas clinicopatológicas de 6 pacientes (5 mujeres y un varón) biopsiados por pigmentaciónoral por amalgama. La localización más frecuente fue la mucosa gingival, seguida de la yugaly palatina. La morfología y distribución (estromal, perivascular, perineural y endomisial) de lapigmentación fue variable, apreciando solo en un caso reacción capsular fibrosa e igualmente,solo en un caso, reacción granulomatosa tipo cuerpo extrano. Esta variabilidad morfológica estacondicionada por la cuantía y cronología del depósito pigmentario, que a menudo esta asociadoa una infiltración por mastocitos (CD117 + ), así como a una sobreexpresión de metalotionina yHLA-DR a diferentes niveles tisulares.© 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSAmalgam;Immunohistochemistry;HLA-DR;Metallothionein

Clinicopathological and immunohistochemical study of oral amalgam pigmentation

Abstract Amalgam tattoo, the most common exogenous oral pigmentation, can sometimesbe confused with melanotic lesions, being then biopsied. We present the clinicopathologicalcharacteristics of 6 biopsied cases (5 females and 1 male) of oral amalgam pigmentation. Themost common location was the gingival mucosa, followed by the buccal and palatal mucosa.Morphology and distribution (stromal, perivascular, perineural, endomysial) of pigmentation was

Cómo citar este artículo: Vera-Sirera B, et al. Estudio clínicopatamalgama. Acta Otorrinolaringol Esp. 2012. doi:10.1016/j.otor

variable; there was only 1 case with fibrous capsular reaction and likewise only a single caseof granulomatous foreign body rand amount of the pigment dep(CD117 + ), as well as overexpre© 2011 Elsevier Espana, S.L. All

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: vera [email protected] (B. Vera-Sirera).

0001-6519/$ – see front matter © 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los dedoi:10.1016/j.otorri.2012.02.004

eaction. Morphological variability is conditioned by the timing

ológico e inmunohistoquímico de la pigmentación oral porri.2012.02.004

osit, which is often associated with infiltration by mast cellsssion of metallothionein and HLA-DR at different tissue levels.

rights reserved.

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dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.02.004


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pación macrofágica CD68+ en el caso dotado de reacción

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ntroducción

l término amalgama describe las aleaciones metálicasmpleadas en la restauración/obturación dental, siendo ellemento restaurativo más utilizado históricamente, dadou bajo coste y fácil manejo1. Desde los anos 90 su empleoa descendido, entre otras causas por estudios, a veces con-radictorios, acerca del efecto tóxico de su componenteercurial2---5. Su uso ha sido prohibido en algunos países, siien la FDA solo lo considera un producto clase II(sometido

controles especiales)6 y según la American Dental Associa-ion (ADA) se estima que en 2009 todavía más de 50,106 deestauraciones dentales se realizaron en USA con amalgamae plata6.

La amalgama puede producir efectos locales adversos4,7,ue incluyen la pigmentación mucosa por sus componen-es metálicos (plata, mercurio y estano). Se trata de laigmentación oral exógena más prevalente8,9, que puedeonfundirse con una pigmentación melánica, estando enton-es indicado el estudio biópsico. En este sentido estudiamosas características clinicopatológicas e inmunohistoquímicase una serie de casos de pigmentación oral por amalgama,odos ellos biopsiados.

aterial y métodos

e analizaron todos las biopsias orales realizados en el Hos-ital Universitario La Fe, Valencia, en el periodo 2000-2010,

través de la aplicación PAT-Win® v.3.4.1. Se seleccionaronquellas en las que se senalaba la existencia de pigmenta-ión por amalgama, excluyendo las procedentes de lesioneseriapicales. Se dispuso de los datos clínicos de estos casosiópsicos a través de la aplicación MIZAR 2.0, constatandoa edad, sexo, localización, tiempo de evolución, motivo dea biopsia y servicio que la realizó. Asimismo se dispuso deos estudios de imagen, previos a la biopsia, visionados cona plataforma IMPAX 6.4.0.

En cada biopsia se llevo a cabo una observación conicroscopia convencional y de luz polarizada, así como

inciones para pigmento férrico (tinción de Perls) y melá-ico (tinción de Masson-Fontana). Asimismo, se observona sección histológica sin ningún tipo de tinción y pos-eriormente se realizaron técnicas inmunohistoquímicasara CD68, CD117, HLA-DR-�-chain y metalotionina. En laabla 1 se muestran las características de los anticuerposmpleados. Todas las técnicas se realizaron con el sistemanvision-PlusTM de Dako®, realizando recuperación anti-


énica térmica con EnVision Flex Target Retrieval solutionDako®). En todas las técnicas se introdujeron controlesositivos y negativos para su valoración.

Tabla 1 Anticuerpos empleados en el estudio

Denominación Tipo de anticuerpo

CD-68 Ac. monoclonal de ratón

CD-117 (c-kit) Ac. policlonal de conejo

HLA-DR �-chain Ac. monoclonal de ratón

Metallothionein Ac. monoclonal de ratón

Ac/Ab: anticuerpo; Poly: policlonal; RtU: Ready to Use (listo para usar

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PRESSB. Vera-Sirera et al

esultados

e recopilaron 6 observaciones (cinco mujeres y un varón;dad media 56,5 anos) con pigmentación oral por amalgama,uyos datos clínicos y anamnésicos se senalan en la tabla 2.odos presentaban zonas orales de color negruzco azulado,on antecedentes de tratamientos odontológicos, no mos-rando los estudios radiológicos pre-biópsicos radiopacidadn las áreas pigmentadas. En 4 pacientes la biopsia se rea-izó para descartar una lesión melánica; en una observacióne realizó por una acusada cancerofobia y solo en un caso laxéresis se llevo a cabo por razón estética. Las pigmenta-iones median entre 0,3 y 1 cm (diámetro medio: 0,45 cm),stando presentes un tiempo entre 2 meses y 5 anos, si bien

pacientes referían aumento de tamano en los 2-3 mesesrevios a la biopsia. La localización más frecuente fue laucosa gingival (fig. 1), seguida de la yugal y palatina.

as biopsias fueron obtenidas todas por cirujanos orales, axcepción de una realizada por un dermatólogo.

En todas las biopsias (fig. 2) existía en seccioneso tenidas la coloración negruzca del pigmento, siendoegativas las tinciones de Perls y de Masson-Fontana, exclu-endo pigmentación férrica y melánica. La pigmentacióne observó como grandes depósitos o bien en forma granu-ar fina (0,1-0,5 �) a nivel estromal, vascular, perineural,uscular, o en glándulas salivales submucosas. Los depó-

itos granulares negruzcos situados sobre fibras elásticas oolágenas estuvieron presentes en todas las observaciones,ormando cadenas granulares o de forma desordenada. En

observaciones existían además depósitos amplios y tos-os, en el corion, submucosa o muscular. Solo los grandesepósitos aparecían rodeados de una cápsula fibrosa, gene-almente exenta de reacción inflamatoria. Por orden derecuencia, a los depósitos finos estromales le seguía la pig-entación vascular adventicia (5 de las 6 observaciones) y

n 3 casos había pigmentación de fibras musculares, en elerimisio y endomisio, a menudo a distancia de otros depó-itos, sugiriendo que ello había contribuido al aumento ena pigmentación, referida por 3 pacientes. Solo en un caso,on presencia de grandes depósitos, se observó una reacciónranulomatosa tipo cuerpo extrano, con células gigantes queagocitaban pigmento. La visión polarizada, mostró patronese refringencia de coloración dual, blanquecina o rojiza.os grandes depósitos no presentaban carácter refringente,iendo esta solo observable en los depósitos granulares finos,ue eran más ostensibles bajo polarización

Inmunohistoquímicamente (fig. 3) se comprobó partici-


Clon Fuente Dilución

KP1 Dakoppats® RtUAb Poly Dakoppats® 1/400TAL.1B5 Dakoppats® 1/30E-9 Dakoppats® 1/100

).

ranulomatosa tipo cuerpo extrano, en los restantes casosa presencia de macrófagos fue escasa. La presencia de célu-as CD117+, identificables como mastocitos, fue sin embargo



Estudio clínicopatológico e inmunohistoquímico de la pigmentación oral por amalgama 3

Tabla 2 Datos clínicos y anamnésicos

Observación Sexo Edad Localización Tamano Antecedentes Biopsia/Exéresis Opacidad Rx

1 Mujer 36 Mucosaalveolar

0,30 cm Endodoncia 44 Razón estética ---

2 Varón 62 Mucosapalatina(1/3 post)

1 cm Endodoncia26 + restauración

Sospecha demelanoma

---

3 Mujer 59 Mucosa yugal 0,80 × 0,40 cm Restauración 28 Sospecha demelanoma

---

4 Mujer 58 Mucosa yugal 0,40 cm Cirugía api-cal + exodoncia33

Cancerofobia ---

5 Mujer 57 Mucosa encia 1 cm Restauracion yendodoncia 23

Sospecha demelanoma

---

6 Mujer 67 Mucosa encia 0,4 cm Endodoncia + c. Sospecha lesión ---

Pmpcdldsddpezetla

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marcada. Los mastocitos aparecían a nivel subepitelial yen la submucosa afecta de pigmentación, así como junto alos grandes depósitos toscos. La expresión de la metalotio-nina se comprobó en la mucosa, a nivel basal y suprabasal,en coincidencia con la presencia de pigmento en el corion.Más débilmente se observo expresión de metalotionina peri-vascularmente y en elementos estromales. Igualmente enel epitelio mucoso y en elementos estromales del corion,se aprecio aumento en el número de células HLA-DR + amenudo de morfología dendrítica, coincidiendo con las áreasde depósitos pigmentarios.

Discusión

La pigmentación oral por amalgama es un efectolocal adverso4,7 descrito en pacientes con tratamientosodontológicos10. Se produce por distintos mecanismos, queademás de la penetración mecánica en los tejidos blandos,incluyen los fenómenos de corrosión y la liberación de com-ponentes metálicos10. La pigmentación por si es inocua11 y


relativamente frecuente8, afectando sobre todo a la mucosagingival mandibular8, seguida de la mucosa bucal, suelo deboca, lengua, área mandibular retromolar, labio y paladar,pudiendo observarse en zonas edéntulas y en el maxilar8,12.

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Figura 1 (A) Imagen de pigmentación en mucosa gingival (canino

en encía edéntula, 5 meses de evolución, en vecindad a 2 molares c

apical melánica

uede ser motivo de estudio biópsico al confundirla con unaelánosis11---13 sobre todo cuando no hay radiopacidad. Lasartículas metálicas son radiopacas, facilitando el recono-imiento de la pigmentación13, sin embargo, menos del 25%e los tatuajes por amalgama son radiopacos8,14, dado queas partículas metálicas son pequenas o están demasiadoispersas para ser visibles en el estudio radiográfico13. Eneries biópsicas la pigmentación se comprueba en alrede-or del 1,5% de todas las biopsias orales8, lo que da ideael reducido número de casos en que se biopsian. En gruposoblacionales, sin estudio biópsico, se senala su presencian el 8,22% de los sujetos, llegando en las mujeres a alcan-ar un 11,2%15. Esta mayor incidencia femenina8,15,16, comon nuestros casos, es atribuida a que la población femeninaiene una mayor tendencia a acudir a los cuidados odonto-ógicos y por lo tanto una mayor probabilidad de exposición

los materiales de restauración dental16.La amalgama consta de 3 fases17: fase � (SnAg3),

ase �1 (Hg3Ag2) y fase �2 (Sn8Hg), siendo la fase �2 laás corrosible18. Estas fases se degradan con diferente

ronología19, no contribuyendo por igual en la pigmentación.


a fase �2 se degrada rápidamente, no formando parte dea pigmentación. La fase �1 se degrada lentamente con pér-ida de Hg y. por ultimo, la fase � es la que se degrada masentamente, siendo la responsable del tatuaje, persistiendo

inferior izquierdo) de 2 meses de evolución; (B) Pigmentaciónon restauración por amalgama.



4 B. Vera-Sirera et al

Figura 2 (A y B) Visión panorámica de biópsias orales que presentan depósitos pigmentarios a nivel del corion (HE, 15x). (C)Depósitos finos granulares dispuestos de forma alineada sobre el corion mucoso (HE, 400x). (D) Gran depósito pigmentario submucosoprofundo, rodeado de una cápsula fibrosa densa asimismo pigmentada (HE, 200x). (E) Dos formaciones granulomatosas con célulasg n prem ierta

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igantes multinucleadas, en vecindad a un plano muscular, cousculares estriadas con pigmentación del contorno de las cub

omo partículas de Ag y sulfuro, asociados a las membra-as básales o al tejido conjuntivo19. En el tatuaje no hayg, y el Sn se pierde por corrosión, restando tan solo en losejidos la Ag18---20, en forma granular, como observamos enuestros casos, como responsable del tatuaje. La Ag, comoatión, se fija en las basales, en fibras colágenas y elásticas yn el perineuro21, o bien puede ser fagocitada por macrófa-


os, siendo el único componente que permanece11,18. Las 3ases son radiopacas, si bien la radiopacidad puede desapa-ecer por fragmentación y dispersión, en el caso de la fase

a partir del ano de evolución19. Ello explica la falta de

mcpq

sencia de grandes depósitos negruzcos (HE, 200x). (F) Fibrass fibrosas (HE, 200x).

adiopacidad en muchas pigmentaciónes8,13,14, y su posibleonfusión con una melanosis11---13.

En nuestros casos los depósitos granulares finos fueronos más frecuentes, como ya se ha referido por otros20. Enn caso se observaron granulomas tipo cuerpo extrano, conna incidencia similar a la referida en la serie publicada másmplia8 con un 13,4% de granulomas. La presencia de células


ultinucleadas está en relación con el tamano de las partí-ulas y así solo las partículas de 2,5 a 35 � son fagocitadasor células gigantes17. De este modo se comprueba8,12,17,20

ue existe una relación entre la respuesta tisular y el tamano



Estudio clínicopatológico e inmunohistoquímico de la pigmentación oral por amalgama 5

Figura 3 (A) Expresión discontinua de metalotionina a nivel de los estratos basales del epitelio mucoso coincidentes con depósitosgranulares y en pequenos grumos densos de material pigmentario (Metalotionina, 100x). (B) Expresión de la metalotionina a nivel dela capa adventicia de pequenos vasos (Metalotionina, 400x). (C) Expresión de HLA-DR marcado células dendríticas intraepiteliales,

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así como elementos estromales subepiteliales y a nivel perivafrente a CD117, identificables como mastocitos, a nivel del cori

de las partículas. Solo observamos en los grandes depósitoscápsula fibrosa, y este dato se establece a las 4 semanas dela implantación metálica12,17, en relación a la corrosión dela fase �2. Es de interés destacar que en los pacientes conaumento del diámetro de la pigmentación comprobamos unaspecto referido por otros8, consistente en la pigmentacióndel perimisio muscular a distancia de otros depósitos.

Inmunohistoquimicamente comprobamos una presen-cia elevada de mastocitos CD117 + Previamente solo unestudio12 ha senalado este hecho, indicando que ello es inde-pendiente del tamano de los depósitos pigmentarios12. Estehallazgo adquiere relevancia ya que ciertos metales pesados(Ag, Hg, Au), son capaces de influenciar la funcionalidad ysupervivencia de las mastocitos21 pudiendo producir reac-ciones autoinmunitarias en sujetos predispuestos, lo queexplicaría la aparición de reacciones liquenoides.

Otros datos fueron la sobreexpresión de la metalotio-nina y HLA-DR. La metalotionina es una proteína ubicua,implicada en la detoxicación de metales y radicales libres22.Nuestro estudio, al igual que otros11 ha comprobado sobre-expresión a nivel mucoso, por encima de los depósitos


pigmentarios y a nivel estromal y perivascular, pero difierende los que solo senalan inmunoreactividad en macrófagoscercanos a los depósitos23, relacionando la sobreexpre-sión con los depósitos residuales de Hg. HLA-DR estaba

ar (HLA-DR 250x). (D) Elementos estromales inmunoreactivosucoso (CD117, 150x).

obreexpresado en células dendríticas intraepiteliales algual que a nivel perivascular y en elementos estromales.LA-DR se expresa en células presentadoras de antígenos

su sobreexpresión cabe interpretarla como un fenómenonducido por los componentes metálicos, en el contexto delroceso de degradación11 de los depósitos pigmentarios.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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