evaluation economique de la réforme de l’assurance maladie
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Evaluation Economique de la reacuteforme de lrsquoassurancemaladie en Tunisie
Safa Ismail
To cite this versionSafa Ismail Evaluation Economique de la reacuteforme de lrsquoassurance maladie en Tunisie Economies etfinances Universiteacute Paris Dauphine - Paris IX 2015 Franccedilais NNT 2015PA090068 tel-01300569
UNIVERSITEacute PARIS-DAUPHINE
EacuteCOLE DOCTORALE DE DAUPHINE
LABORATOIRE DrsquoEacuteCONOMIE ET DE GESTION DES ORGANISATIONS DE SANTEacute
Eacutevaluation eacuteconomique de la reacuteforme de lrsquoassurance maladie en Tunisie
THEgraveSE
Pour lrsquoobtention du grade de Docteur en Sciences Eacuteconomiques
Preacutesenteacutee et soutenue publiquement par
Safa ISMAIL
Le 18 deacutecembre 2015
JURY
Directeur de recherche
Mme Brigitte DORMONT Professeur agrave lUniversiteacute Paris-Dauphine
Codirecteur de recherche
Mr Mohamed GAIED Professeur agrave lrsquoInstitut des Hautes Etudes Commerciales de Carthage
Rapporteurs
Mr Jacky MATHONNAT Professeur agrave lUniversiteacute dAuvergne
Mr Riadh EL FERKTAJI Professeur agrave lrsquoEacutecole Supeacuterieure de Commerce de Tunis
Examinateurs
Mme Florence JUSOT Professeur agrave lUniversiteacute Paris-Dauphine
Mr Thomas BARNAY Professeur agrave lrsquoUniversiteacute de Rouen
Lrsquou ive sit rsquoe te d donner aucune approbation ni improbation aux opinions eacutemises dans
les thegraveses ces opinions doivent ecirctre consideacutereacutees comme propres agrave leurs auteurs
Remerciements
Ce travail de recherche est loccasion pour moi de remercier tous ceux qui ont participeacute de
pregraves ou de loin agrave sa reacutealisation
Je tiens agrave remercier tout drsquoabord mes directeurs de thegravese la Professeur Brigitte Dormont et le
Professeur Mohamed Goaied qui mrsquoont accordeacute leur confiance et ont dirigeacute cette recherche
Sans leur aide inestimable et leurs conseils preacutecieux tout au long de ces anneacutees de recherche
je nrsquoaurais pas pu accomplir ce travail Gracircce agrave leur compeacutetence scientifique ils ont su me
transmettre leur passion pour la recherche et gracircce agrave leur cocircteacute humain jrsquoai obtenu de leur part
les encouragements et le reacuteconfort neacutecessaire lors des moments difficiles Crsquoest vraiment une
chance de travailler avec eux et je leur teacutemoigne toute ma gratitude
Je remercie eacutegalement Monsieur Jacky Mathonnat et Monsieur Riadh El Ferktaji qui ont
accepteacute de rapporter mon manuscrit ainsi que Madame Florence Jusot et Monsieur Thomas
Barnay pour avoir accepteacute drsquoexaminer ce travail
Je tiens agrave remercier aussi Madame Cleacutementine Garrouste drsquoavoir accepteacute de rapporter ma preacute-
soutenance dont les remarques ont beaucoup contribueacute agrave lrsquoavancement de cette recherche
Mes vifs remerciements srsquoadressent aux eacutequipes des laboratoires dEconomie et de Gestion
des Organisations de Santeacute (LEGOS) de lrsquoUniversiteacute de Paris Dauphine et celui dEconomie
et Finance Appliqueacutee (LEFA) de lrsquoInstitut des Hautes Etudes Commerciales de Carthage qui
mrsquoont permis de mener agrave bien ce travail dans les meilleures conditions scientifiques et
mateacuterielles possibles et un remerciement tregraves chaleureux aussi agrave la chaire santeacute Dauphine pour
le financement qursquoelle mrsquoa accordeacute
Je remercie aussi lrsquoInstitut National de Santeacute Publique (INSP Tunis) pour la reacutealisation de
lrsquoEnquecircte Nationale de Santeacute 2005 dans le cadre du projet TAHINA et lrsquoInstitut National de
la Statistique (INS) pour les donneacutees de lrsquoenquecircte EBCNV 2010
Je souhaite adresser un remerciement bien particulier agrave Professeur Habiba Zeacutehi Ben
Romdhane responsable du Laboratoire de recherche sur leacutepideacutemiologie et la preacutevention des
maladies cardiovasculaires qui a mis agrave ma disposition les donneacutees de lrsquoenquecircte Nationale de
santeacute (projet TAHINA 2005)
Je tiens agrave exprimer ma reconnaissance agrave Monsieur Naiumlm Meddeb (CNRPS Tunis) Madame
Rim Salah et Docteur Sameh Mami (CNAM) Madame Chiraz Mejri (CNSS de Nabeul)
Docteur Aiumlda Cherif (MSP) et Monsieur Chokri Arfa pour leur disponibiliteacute leur aide et leur
bonne humeur
Un grand merci aussi agrave mes amis Anne Laure Mohamed Amine Dhouha Adel Sahar Rym
Louis Souheil Mathilde Amine Amina Neacutejia Olfa Karima et Khadija pour leur aide leur
contribution et serviabiliteacute ainsi que tous les doctorants du LEGOS ayant contribueacute agrave la bonne
ambiance de travail de collaboration et drsquoentraide
De maniegravere plus personnelle je remercie mon mari Noomene qui mrsquoa soutenu pendant ces
anneacutees avec patience et amour mon pegravere Moncef ma sœur Sarra mon fregravere Seyf ma tante
Monia mon cousin Ahmed Karim ainsi que mon cher beau-fregravere Adel et ma chegravere belle-sœur
Insaf qui mont encourageacutee pour arriver au bout de mon travail Leur affection eacutetait sans faille
Une penseacutee agrave ma megravere Bchira deacuteceacutedeacutee mais toujours preacutesente dans mon esprit et mon cœur
Son soutien et son appui mrsquoont accompagneacutee partout comme auparavant
Je nrsquooublierai jamais le rocircle important joueacute par ma belle-megravere Nesria drsquoavoir aideacute mon mari agrave
srsquooccuper de nos enfants et de mrsquoavoir remplaceacutee lors de mes seacutejours en France Je
nrsquooublierai pas non plus ses plats deacutelicieux qursquoelle preacuteparait dans la peacuteriode de reacutedaction afin
drsquoalleacuteger mon fardeau de responsabiliteacutes familiales et de pouvoir travailler tranquillement
Merci aussi agrave ma chegravere Jihegravene qui a gardeacute ma petite Bochra et qui lrsquoa consideacutereacutee comme sa
propre fille Je leur preacutesente toute ma reconnaissance
Liste des figures
Figure 1 1 Tau drsquou a isatio e Tu isie e pa gio 13
Figure 1 2 Evolution du revenu national brut par habitant en Tunisie (en $) 14
Figure 1 3 Niveau de vie par membre de meacutenage par anselon les reacutegions 15
Figure 1 4 Evolution des coefficients budgeacutetaires en santeacute et en alimentation avec le PIB par
tecircte (1975-2010 en base 100 lrsquoanneacutee 1975) 17
Figure 1 5 Cou es drsquoE gel 99 -2010 17
Figure 1 6 Cou es drsquoE gel 20
Figure 1 7 Espeacuterance de vie agrave la naissance 24
Figure 1 8 Taux de mortaliteacuteinfantile (pour 1000 naissances) 1960-2012 Tunisie France Maroc et
Turquie 25
Figure 1 9 Evolution de la pyramide des acircges en Tunisie 25
Figure 1 10 Infrastructures sanitaires en Tunisie dans le secteur public 1990-2011 28
Figure 1 11 Personnel meacutedical en Tunisie 1990-2010 30
Figure 1 12 Deacutepenses de santeacute par habitant PPA ($ internationaux constants en 2005) Tunisie
France Maroc et Turquie 1995-2007 39
Figure 1 13 Deacutepenses en santeacute dans le PIB (en) Tunisie France Maroc et Turquie 1995-2007 39
Figure 1 14 Deacutepenses de santeacute 42
Figure 1 15 Part des deacutepenses en santeacute publiques dans les deacutepenses du gouvernement (en)
Tunisie France Maroc et Turquie 1995-2007 43
Figure 1 16 Deacutepenses de santeacute non rembourseacutees ( des deacutepenses de santeacute totales) Tunisie France
Maroc et Turquie 1995-2007 44
Figure 1 17 Financement et contribution pour le secteur de santeacute 1980-2007 44
Figure 1 18 Deacutepenses directes en santeacute par personne par an en dinars tunisien 1975-2005 47
Figure 1 19 R pa titio de la populatio pa diff e tes at go ies drsquoassu a e e 56
Figure 2 1 Reacutepartition de la population par type de couverture 74
Figure 2 2 Reacutepartition des diffeacuterentes cateacutegories drsquoassurance dans les reacutegions en 2010 84
Figure 2 3 Choix de fournisseur de soins 99
Figure 3 1 Effet de la reforme 121
Figure 3 2 Distribution des deacutepenses totales et du reste agrave charge en santeacute 127
Liste des tableaux
Tableau 1 1 Organisation Administrative 12
Tableaux 1 2 13
Tableau 1 3 Structures de santeacute en Tunisie (donneacutees de 2008) 28
Tableau 1 4 Infrastructures sanitaires en Tunisie dans le secteur priveacute 28
Tableau 1 5 Taux de couverture sociale 32
Tableau 1 6 Financement des prestataires de soins en 2005 47
Tableau 1 7 Deacutepenses de santeacute des meacutenages (en ) par type de structure sanitaire 47
Tableau 1 8 Evolution des deacutepenses de soins des meacutenages par cateacutegorie de soins 47
Tableau 1 9 Moyenne des deacutepenses de soins meacutedicaux par personne par an en 2005 selon certains
facteurs 48
Tableau 1 10 P o l es de lrsquoa ie gi e et d isio s p ises da s le ouveau 60
Tableau 1 11 D pe se o e e de la CNAM selo lrsquoaffiliation agrave un reacutegime de couverture maladie
63
Tableau 1 12 Evolution de la reacutepartition des deacutepenses de la CNAM entre les secteu s drsquooff e de soins en millions de dinar (MDT) 63
Tableau 1 13 Affiliation et taux de couverture 66
Tableau 1 14 Tau drsquoi fo alit selo la situatio da s lrsquoe ploi e 67
Tableau 2 1 Proportions de la population par type de couverture selon les caracteacuteristiques
individuelles 79
Tableau 2 2 Proportions de la population par type de couverture avec ou sans maladie chronique
80
Tableau 2 3 Statistiques descriptives par type de couverture selon les caracteacuteristiques du meacutenage
80
Tableau 2 4 Consultation meacutedicale pour des problegravemes de santeacute ordinaires par type de couverture
82
Tableau 2 5 Distribution des consultations meacutedicales selon la couverture drsquoassurance et le milieu drsquohabitation 82
Tableau 2 6 Proportions de la population par type de couverture pour les individus hospitaliseacutes
selon le type de structure visiteacutee et pour les individus non hosptaliseacutes 83
Tableau 2 7 Consultation meacutedicale pour des problegravemes de santeacute ordinaires par type de couverture
et structure de santeacute visiteacutee 83
Tableau 2 8 Modegraveles Logit multinomial (base la filiegravere publique) et Probit ordonneacute 90
Tableaux 2 9 Renoncement aux soins et consommation conditionnelle agrave a participation 96
Tableau 2 10 Choix du fournisseur de soins effets a gi au o e s drsquou p o it 103
Tableau 3 1 Statisti ues des iptives pa t pe drsquoassu a e hommes chefs de meacutenage 117
Tableau 3 2 Statistiques descriptives par filiegraveres 118
Tableau 3 3 Statisti ues des iptives pou le eve u pa at go ie drsquoassu a e 104
Tableau 3 4 Statisti ues des iptives pou les va ia les drsquoi t t pou les o assu s et les assu s selo la aisse drsquoaffiliatio 125
Tableau 3 5 Statisti ues des iptives pou les va ia les drsquoi t t pou les o assu s et les assu s ave ALD selo la aisse drsquoaffiliatio 126
Tableau 3 6 Statistiques descriptives pour les variables explicatives pour les non assureacutes et pour les
assu s selo la aisse drsquoaffiliatio 130
Tableau 3 7 Modegraveles de doubles diffeacuterences 137
Tableau 3 8 Modegraveles de doubles diffeacuterences avec des variables de controcircle 139
Tableau 3 9 Reacutecapitulatif des impacts estimeacutes par caisse et par filiegravere drsquoassurance choisie pour les hommes chefs de famille coeacutefficient de la variable croiseacutee traitement2010 dans les modegraveles avec variables de controcircle 146
Tableau 3 10 Reacutecapitulatif des impacts estimeacutes par caisse pour les hommes chefs de famille avec ALD coeacutefficient de la variable croiseacutee traitement2010 dans les modegraveles avec variables de controcircle 147
Table des matiegraveres
INTRODUCTION GEacuteNEacuteRALE 1
CHAPITRE1 SANTEacute ET ASSURANCE MALADIE EN TUNISIE LES ENJEUX DE LA REacuteFORME DE 2007 11
INTRODUCTION 11
1 LE CONTEXTE SITUATION EacuteCONOMIQUE ET DEacuteMOGRAPHIQUE DE LA TUNISIE 11
11 Situation eacuteconomique du pays 13
12 Part des deacutepenses de santeacute dans les deacutepenses totales des meacutenages 16
2 LE SYSTEgraveME DE SANTEacute TUNISIEN 21
21 Performances sanitaires de la Tunisie 22
22 O ga isatio de lrsquooff e de soi s 26
221 Infrastructures sanitaires 26
222 Personnel meacutedical 28
23 Organisation du systegraveme de santeacute 30
231 Les premiers modegraveles de protection sociale 30
Le s st e tu isie drsquoassu a e aladie ava t la fo e 32
3 LA REacuteFORME DE 2007 45
31 Motivations et objectifs 45
311 Les principales motivations de la reacuteforme 45
312 Objectifs 49
32 Contenu de la reacuteforme 2007 u e ouvelle o ga isatio du s st e drsquoassu a e aladie e Tunisie 50
33 Mise e œuv e 56
331 Les eacutetapes de reacutealisation 57
332 Le cadre reacuteglementaire 58
333 Application concregravete de la reacuteforme de 2007 59
34 Quelques lacunes et problegravemes persistants dans le systegraveme actuel 62
341 P o l es de fi a e e t de lrsquoassu a e aladie 62
342 Pourquoi un plafonnement Dans quelle mesure cette politique de controcircle est-elle efficace 63
343 Couverture encore non geacuteneacuteraliseacutee Quelle est la pla e de lrsquo o o ie i fo elle e Tu isie et dans
le s st e drsquoassu a e aladie 65
344 P o l e da s la gestio politi ue et ad i ist ative de lrsquoassu a e 68
CONCLUSION 69
CHAPITRE 2 LES COMPORTEMENTS POST-REacuteFORME CHOIX DE COUVERTURE ET CONSOMMATION DE
SOINS EN 2010 71
INTRODUCTION 71
1 LES DIFFEacuteRENTS CONTRATS POSSIBLES LES FILIEgraveRES 72
11 Description des diffeacuterentes filiegraveres 72
12 Co positio des estes agrave ha ge pa fili e drsquoassu a e 75
2 DONNEacuteES 77
21 Description des donneacutees 77
22 Statistiques descriptives des variables explicatives par type de couverture 79
3 SPEacuteCIFICATION EacuteCONOMEacuteTRIQUE 85
31 Choi de fili e drsquoassu a e aladie des adh e ts agrave la CNAM 85
311 Va ia le drsquoi t t pour le choix de filiegravere 85
312 Variables explicatives 85
313 Modegravele de choix de filiegravere 86
32 Accegraves et consommation de soins conditionnellement au choix de filiegravere 93
321 Modegravele 94
322 Reacutesultats 95
33 Choix du fournisseur de soins conditionnellement au choix de filiegravere 99
331 Statistiques descriptives 99
332 Speacutecification eacuteconomeacutetrique 100
CONCLUSION 104
CHAPITRE 3 EVALUATION DE LA REFORME TUNISIENNE DE LrsquoASSURANCE MALADIE IMPACT SUR LrsquoACCEgraveS
AUX SOINS 107
INTRODUCTION 107
1 LA REacuteFORME DE LrsquoASSURANCE MALADIE DE 2007 110
11 Qui a t i l Quels ha ge e ts da s lrsquoa s au soi s 110
12 Comment peut-o esu e lrsquoaccegraves aux soins 112
2 DONNEacuteES 113
21 Preacutesentation des enquecirctes 113
22 Statistiques descriptives 117
3 SPEacuteCIFICATION EacuteCONOMEacuteTRIQUE 120
31 Principe de diffeacuterences de diffeacuterences 120
32 Va ia les drsquoi t t 122
321 Deacutefinition et statistiques descriptives 122
322 Distribution 127
33 Les variables explicatives 128
331 Deacutefinition 128
332 Statistiques descriptives pour les variables explicatives 130
34 Les diffeacuterentes speacutecifications 132
Mesu e glo ale de lrsquoeffet de la fo e pou les adh e ts agrave u e aisse so iale 132
342 Construction des simili-filiegraveres en 2005 133
Mesu e de lrsquoeffet de la efo e selo le se teu de sa t utilis 135
4 REacuteSULTATS 137
CONCLUSION 148
CONCLUSION GEacuteNEacuteRALE 150
BIBLIOGRAPHIE 153
ANNEXES 164
Glossaire des sigles
AISS Association internationale de la seacutecuriteacute sociale
ALD Affection Longue Dureacutee
AMG laquo Assistance meacutedicale gratuite raquo Ces termes ne sont plus employeacutes aujourdrsquohui Au
lieu de beacuteneacuteficiaires de lAMG1 et de lAMG2 on parle donc deacutesormais de beacuteneacuteficiaires du
reacutegime de soins gratuits Gratuiteacute des soins dans les structures sanitaires publiques au profit
de la population pauvre et de beacuteneacuteficiaires des soins agrave tarifs reacuteduits destineacutee aux familles
dont le revenu annuel (compte tenu de leur taille) est particuliegraverement limiteacute Ce reacutegime
couvre les soins dans les structures sanitaires publiques apregraves paiement drsquoune quote-part
annuelle de 10 DT les beacuteneacuteficiaires font une contribution aux frais de soins sous forme drsquoun
ticket modeacuterateur (20 du tarif complet) Ainsi qursquoun plafond agrave payer pour les examens
compleacutementaires est fixeacute agrave 30 DT par hospitalisation
APCI Affections Prises en Charge Inteacutegralement
BAD Banque Africaine de Deacuteveloppement
BM Banque Mondiale
CE Centre-est
CLEISS Centre des Liaisons Europeacuteennes et Internationales de Seacutecuriteacute Sociale
CNAM Caisse nationale assurance maladie
CNRPS Caisse nationale de retraite et de preacutevoyance sociale
CNS Comptes Nationaux de Santeacute
CNSS Caisse nationale de Seacutecuriteacute sociale
CO Centre-ouest
CSB Centres de Santeacute de Base
CSP cateacutegorie socioprofessionnelle
DPA Deacutepenses par personne et par an
DT Dinar Tunisien (en anglais TND Tunisien National Dinar)
DTS deacutepenses totales de santeacute
ENS Enquecircte Nationale de Santeacute
GT Grand Tunis appeleacute aussi laquo le district de Tunis raquo
INS Institut National de la Statistique crsquoest lrsquoinstitut public qui est en charge de la
production des statistiques nationales en Tunisie
JORT Journal officiel de la reacutepublique tunisienne
MAF le Maximum agrave Facturer
MAS Ministegravere des Affaires Sociales
MDT Millions de dinars tunisiens
MSP Ministegravere de la Santeacute Publique
NE Nord-est
NO Nord-ouest
OASIS Institutional and Organizational Assessment for Improving and Strengthening
Health Financing
OCDE Organisation de coopeacuteration et de deacuteveloppement eacuteconomiques
OMD les Objectifs du Milleacutenaire pour le Deacuteveloppement sont au nombre de huit (selon
lrsquoONU) reacuteduire lrsquoextrecircme pauvreteacute et la faim assurer lrsquoeacuteducation primaire pour tous
promouvoir lrsquoeacutegaliteacute des sexes et lrsquoautonomisation des femmes reacuteduire la mortaliteacute infantile
ameacuteliorer la santeacute maternelle combattre le VIHSIDA le paludisme et drsquoautres maladies
preacuteserver lrsquoenvironnement et mettre en place un partenariat mondial pour le deacuteveloppement
OMS Organisation Mondiale de la Santeacute
PIB Produit Inteacuterieur Brut
PPA Pariteacute de Pouvoir drsquoAchat (ou en anglais PPP Purchasing Power Parity) On parle de
valeurs mesureacutees en pariteacute de pouvoir dachat Crsquoest une meacutethode utiliseacutee en eacuteconomie pour
eacutetablir une comparaison entre pays du pouvoir dachat des devises nationales ce qursquoune
simple utilisation des taux de change ne permet pas de faire Le pouvoir dachat drsquoune quantiteacute
donneacutee drsquoargent deacutepend en effet du coucirct de la vie crsquoest-agrave-dire du niveau geacuteneacuteral des prix La
PPA permet de mesurer combien une devise permet drsquoacheter de biens et services dans
chacune des zones que lrsquoon compare Les eacuteconomistes forment un panier de biens et de
services normaliseacute dont le contenu peut ecirctre sujet agrave caution (agrave ce sujet voir en Discussion
and clarification of PPP)
RAC reste agrave charge
RTFR Reacutegime des travailleurs agrave faibles revenus creacuteeacute en mars 2002 au profit des travailleurs
indeacutependants et des cateacutegories agrave faibles revenus
SE Sud-est
SO Sud-ouest
SPA Secteur agricole priveacute
SPNA Secteur priveacute non agricole
SPS Socle de Protection Sociale Les principales composantes du SPS serait une
combinaison de - Transferts drsquoargent en espegraveces (subventions) offrant un minimum de
revenu identifieacute au niveau national pour les personnes agrave tous les niveaux du cycle de vie - Un
accegraves abordable aux soins de santeacute essentiels La notion de socle de protection sociale se
fonde sur les principes partageacutes de justice sociale et de droit universel pour toute personne agrave la
seacutecuriteacute sociale et agrave un niveau de vie suffisant agrave sa santeacute et agrave son bien-ecirctre ainsi qursquoagrave ceux de
sa famille ce qui inclut lrsquoalimentation lrsquohabillement le logement les soins meacutedicaux et les
services sociaux neacutecessaires1
SSP Structures Sanitaires Publiques
TAHINA Epidemiological Transition And Health Impact in North Africa transition
eacutepideacutemiologique et impact sur la santeacute en Afrique du Nord
TCAM taux drsquoaccroissement annuel moyen
TM Ticket Modeacuterateur le patient paie une proportion du coucirct total le reste eacutetant agrave la charge
de lrsquoassureur ou du financeur public
TMI Taux de Mortaliteacute Infantile
UNICEF The United Nations Childrens Fund (Fonds des nations unies pour lrsquoenfance)
USD Dollar ameacutericain (United States Dollar )
UTICA Union Tunisienne de lrsquoIndustrie du Commerce et de lrsquoArtisanat
1 laquo Socle de protection sociale pour une mondialisation juste et inclusive raquo Rapport du groupe consultatif preacutesideacute par Michelle Bachelet mis en place par le BIT avec la collaboration de lrsquoOMS Bureau international du travail Genegraveve
Introduction geacuteneacuterale
1
Introduction geacuteneacuterale
La preacuteservation drsquoun bon eacutetat de santeacute est un sujet qui concerne toute personne sur
terre Neacuteanmoins lrsquoaccegraves aux soins nrsquoest pas agrave la porteacutee de tous Plusieurs contraintes peuvent
se preacutesenter et construire un obstacle face agrave cet accegraves Notamment les problegravemes drsquooffre et de
financement des soins En effet le paiement individuel des deacutepenses de santeacute limite la survie
eacuteconomique agrave long terme (Leive A et Xu K 2008) et conduit agrave un appauvrissement
suppleacutementaire de la population Chaque anneacutee 44 millions de personnes font face agrave une
privation financiegravere seacutevegravere et 25 millions autres personnes sont pousseacutees dans la pauvreteacute agrave
cause des diffeacuterentes charges associeacutees agrave lrsquoaccegraves aux services de soins (Carrin G Mathauer I
Evans DB 2008) Au Vietnam par exemple beaucoup de parents se trouvent mecircme obligeacutes de
retirer leurs enfants de lrsquoeacutecole afin drsquoutiliser les frais des eacutetudes pour couvrir les deacutepenses de
soins neacutecessaires (Lieberman S et Wagstaff A 2009) Tout ceci pourrait ecirctre limiteacute ou mecircme
complegravetement eacuteviteacute avec la preacutesence drsquoun financement des soins agrave lrsquoaide drsquoune caisse de
risque preacutepayeacute
A cet eacutegard le deacuteveloppement drsquoune assurance maladie bien faite est fondamental pour
lrsquoaccegraves aux soins et donc pour le bien-ecirctre de la population Crsquoest pourquoi les politiques
publiques dans les pays deacuteveloppeacutes se sont concentreacutees sur le deacuteveloppement de leur systegraveme
drsquoassurance maladie et ceci depuis le 19e siegravecle avec le deacuteveloppement du premier systegraveme
drsquoassurance maladie en Allemagne avec Otto Von Bismarck Dans la plupart des pays
occidentaux une grande part de lassurance maladie est prise en charge ou organiseacutee par
lEacutetat ce qui constitue un devoir de lrsquoEtat selon la deacuteclaration universelle des droits de
lhomme de 1948
La Tunisie agrave cet eacutegard est un pays plutocirct avanceacute par rapport agrave ses voisins du Maghreb
puisque depuis 1951 tous les fonctionnaires du secteur public eacutetaient couverts avec une
assurance maladie En 2010 lrsquoassurance maladie a couvert 92 de la population tunisienne
contre 71 pour lrsquoAlgeacuterie et seulement 30 pour le Maroc
Plus encore la Tunisie preacutesente actuellement le meilleur systegraveme de santeacute au
Maghreb cette avanceacutee eacutetant due agrave plusieurs facteurs historiques En effet degraves le premier plan
Introduction geacuteneacuterale
2
de deacuteveloppement (1962-1964) qui a suivi lrsquoindeacutependance du pays en 1956 le gouvernement
srsquoest lanceacute dans lrsquoameacutelioration de la santeacute de la population une strateacutegie qui eacutetait consideacutereacutee
comme le seul moyen de deacuteveloppement tel qursquoeacutevoqueacute dans le preacuteambule de la Constitution
de 1959 qui a proclameacute que laquo le reacutegime reacutepublicain constitue le moyen le plus efficace pour
assurer la protection de la famille et le droit des citoyens au travail agrave la santeacute et agrave
lrsquoinstructionhellip raquo Une attention particuliegravere a eacuteteacute donneacutee aux femmes et aux enfants une
grande partie des investissements leur eacutetait reacuteserveacutee (parmi les 7600 lits drsquohocircpitaux creacuteeacutes
2000 sont des lits de materniteacute) Plusieurs structures publiques ont vu le jour le nombre de
meacutedecins geacuteneacuteralistes et de sages-femmes a augmenteacute rapidement et de larges compagnes de
vaccination ont eacuteteacute meneacutees Les services meacutedicaux ont atteint un niveau de qualiteacute tregraves
satisfaisant (Rapport de Cerisier-ben-GuigaM 1999) Lrsquoassurance maladie dont beacuteneacuteficiaient
les fonctionnaires et les salarieacutes des grandes entreprises avec remboursement agrave lacte
respectivement depuis 1951 et 1960 srsquoest eacutetendue agrave drsquoautres cateacutegories socioprofessionnelles
gracircce au Vegraveme plan de deacuteveloppement eacuteconomique et social (1982-1986) des services de
soins de santeacute de base ont eacuteteacute introduits notamment dans les zones rurales Un systegraveme de
seacutecuriteacute sociale et de retraite a eacuteteacute instaureacute ainsi que plusieurs programmes drsquoaide agrave la santeacute
offrant une assistance meacutedicale gratuite ou partielle pour les plus pauvres pour les travailleurs
dans le secteur informel pour les plus acircgeacutes pour les personnes en incapaciteacute etc ce qui a
contribueacute agrave une meilleure couverture sanitaire
Gracircce agrave tous les programmes eacutetablis par le gouvernement tunisien en matiegravere de santeacute et
notamment la couverture assurantielle eacutetendue agrave la majoriteacute de la population (92 en 2010)
lrsquoespeacuterance de vie agrave la naissance est passeacutee de 486 ans en 1960 agrave 746 ans en 2010 alors que
le taux de mortaliteacute infantile (TMI) est passeacute de 1386permil en 1966 agrave 161permil en 2012 LrsquoOMS2
aussi a deacuteclareacute en 2005 que lrsquoeacutetat de santeacute des tunisiens srsquoest fortement ameacutelioreacute sur les
derniegraveres deacutecennies
Cette eacutevolution au niveau des reacutesultats de santeacute est agrave saluer elle montre bien les gros efforts
fournis par le gouvernement tunisien pour le deacuteveloppement de son systegraveme de santeacute
Neacuteanmoins ces moyennes nationales cachent des ineacutegaliteacutes territoriales dues agrave des problegravemes
au niveau de la dispersion des professionnels de santeacute particuliegraverement pour les meacutedecins
speacutecialistes ce qui a eacuteteacute expliqueacute dans le rapport OASIS 2014 par une forte centralisation de
2 OMS strateacutegie de coopeacuteration avec la Tunisie 2005-2009 (donner la date de parution de cette reacutefeacuterence)
Introduction geacuteneacuterale
3
la gouvernance du systegraveme de santeacute tunisien3 Ces ineacutegaliteacutes sont aussi drsquoorigines sociales et
eacuteconomiques parce que quoique la Tunisie ait opteacute en 2005 pour le programme de couverture
universelle qui suppose un accegraves eacutequitable et une protection contre le risque financier et
qursquoelle a pu atteindre un taux eacuteleveacute de la population couverte4 (ce taux a passeacute de 546 en
1987 agrave 916 en 2007) les restes agrave charge en santeacute supporteacutes par les meacutenages sont de plus en
plus eacuteleveacutes Ils ont atteint un taux de 4245 des deacutepenses totales en santeacute en 2005 (en France
aux alentours de 10 depuis 19806 ) La lourdeur de la charge financiegravere ne pouvant plus ecirctre
supporteacutee individuellement creacutee un vrai problegraveme drsquoaccegraves aux soins qui se traduit par
lrsquoappauvrissement de certaines cateacutegories sociales (Whitehead M Dahlgren G et Evans T
2001) voire par une faillite (Gottlieb P D 2000) en tout cas par une proportion plus eacuteleveacutee
des meacutenages faisant face agrave des deacutepenses catastrophiques (Xu K et al 2007) Ceci suggegravere que
la couverture de lrsquoassurance maladie obligatoire eacutetait insuffisante et ce drsquoautant plus qursquoil nrsquoy
avait pas drsquoassurance pour couvrir des soins deacutelivreacutes par des fournisseurs priveacutes Lrsquoaccegraves agrave
lrsquoassurance compleacutementaire peut reacuteduire une partie de ces restes agrave charge mais la part de la
population tunisienne affilieacutee agrave ce type drsquoassurance reste tregraves limiteacutee (environ 5 en 2010
selon lrsquoINS 2010)
Jusqursquoagrave 2007 le systegraveme drsquoassurance maladie souffrait aussi drsquoune iniquiteacute frappante entre
ses reacutegimes avec des taux de cotisation et des modaliteacutes drsquoaccegraves aux soins diffeacuterencieacutees A
cela srsquoajoutaient des coucircts de santeacute tregraves eacuteleveacutes reacutesultant du progregraves meacutedical et des nouvelles
transitions eacutepideacutemiologiques et deacutemographiques avec lrsquoapparition de maladies lourdes
contraignant le maintien drsquoune offre de soins de qualiteacute pour toute la population
Afin de remeacutedier agrave tous ces problegravemes lrsquoEtat a fait un nouveau pas vers lrsquoameacutelioration de la
couverture assurantielle par la mise en œuvre en 2007 drsquoune reacuteforme de lrsquoassurance
maladie institueacutee par la loi ndeg 2004-71 du 2 aoucirct 2004 qui consiste principalement agrave
Faire baisser les restes agrave charge des meacutenages pour ameacuteliorer lrsquoaccegraves aux soins et ceci agrave
travers lrsquoameacutelioration de la couverture surtout pour les maladies chroniques
3 En revanche les centres de santeacute de base eacutetant bien reacutepartis sur lrsquoensemble du territoire (bien que la plupart ne sont opeacuterationnels qursquoun nombre limiteacute de jours par semaine) 4International Labour Organization Social health protection an ILO strategy towards universal access to health care Geneva US Social Security Department 2008
5 Les comptes Nationaux de la Santeacute 2005 6 La banque mondiale
Introduction geacuteneacuterale
4
Faire baisser les restes agrave charge des meacutenages agrave travers lrsquoextension de lrsquoassurance aux
prestataires de soins priveacutes qui favorise drsquoun autre coteacute le deacuteveloppement de lrsquooffre de
soins
Unifier les reacutegimes obligatoires et garantir une couverture suffisante de tous les
risques dans un but drsquoeacutequiteacute du systegraveme drsquoassurance maladie
Ameacuteliorer la qualiteacute des soins tout en maitrisant les deacutepenses de santeacute galopantes
Cette reacuteforme a eacuteteacute largement critiqueacutee notamment avec lrsquoargument qursquoelle aurait beacuteneacuteficieacute
surtout agrave la population aiseacutee On peut se demander si elle a porteacute ses fruits A-t-elle
veacuteritablement permis un meilleur accegraves aux soins pour lrsquoensemble de la population
Tregraves peu de gens ont essayeacute drsquoeacutevaluer cette reacuteforme On ne peut citer que Ayadi I (2010) et
un article de Makhloufi K et al (2015) Mais ces derniers nrsquoont pas analyseacute lrsquoaccegraves aux
soins avant et apregraves la reacuteforme Le premier travail a traiteacute lrsquoeffet de lrsquointroduction du systegraveme
de prix de reacutefeacuterence (introduit avec la reacuteforme) sur les prix des meacutedicaments et le second
utilise des donneacutees en coupe
Cette thegravese est une thegravese drsquoeacuteconomeacutetrie appliqueacutee sur donneacutees microeacuteconomiques tunisiennes
Son objectif est drsquoeacutevaluer lrsquoimpact de cette reacuteforme de lrsquoassurance maladie en Tunisie On
utilise pour cela les donneacutees de deux enquecirctes reacutealiseacutees aupregraves des meacutenages drsquoune part
lrsquoenquecircte nationale de santeacute reacutealiseacutee en 2005 en partenariat avec lrsquoInstitut National de Santeacute
Publique et le laboratoire de recherche eacutepideacutemiologie et preacutevention des maladies
cardiovasculaires dans le cadre du projet TAHINA7 et qui donne des informations sur 6491
meacutenages et individus (2940 hommes et 3551 femmes) repreacutesentatifs drsquoadultes tunisiens acircgeacutes
de 35 agrave 70 ans drsquoautre part lrsquoEnquecircte Nationale sur le Budget la Consommation et le
Niveau de Vie des meacutenages (EBCNV) reacutealiseacutee par lrsquoInstitut National de la Statistique (INS)
en 2010 On utilise le volet budget et le volet accegraves aux services communautaires Ce dernier
porte sur la moitieacute de lrsquoeacutechantillon global soit 5690 meacutenages (25036 individus dont 4814
hommes chefs de meacutenages et 876 femmes chefs de meacutenages)
7 Epidemiological Transition And Health Impact in North Africa transition eacutepideacutemiologique et impact sur la santeacute en Afrique du Nord
Introduction geacuteneacuterale
5
La thegravese est organiseacutee en trois chapitres
Le chapitre 1 preacutesente le systegraveme de santeacute Tunisien les objectifs de la reacuteforme et la faccedilon
dont elle a eacuteteacute mise en œuvre Le chapitre 2 analyse pour la peacuteriode qui suit la reacuteforme les
comportements de choix de couverture et de consommation conditionnellement agrave la
couverture choisie Enfin dans le chapitre 3 on procegravede agrave une eacutevaluation drsquoimpact de la
reacuteforme en comparant la participation aux soins les restes agrave charge et leur poids dans le
budget des meacutenages avant et apregraves la reacuteforme lowast lowast lowast
Le chapitre1 expose drsquoune part le contexte deacutemographique et eacuteconomique du pays
avec la structure des deacutepenses des meacutenages tunisiens preacutesenteacutee agrave lrsquoaide de courbes drsquoEngel
obtenues agrave partir de donneacutees macroeacuteconomiques Lrsquoeacutevolution des courbes drsquoEngel montre un
mouvement geacuteneacuteral conforme agrave un pays dont le niveau de vie augmente Quand le PIB par
tecircte augmente la part de lrsquoalimentation diminue dans le budget des meacutenages et la part des
deacutepenses de santeacute augmente On deacutecrit ensuite le systegraveme de santeacute tunisien en rappelant ses
performances en matiegravere de santeacute avec une comparaison avec drsquoautres pays agrave revenus
comparables tels que le Maroc et la Turquie ou pays deacuteveloppeacute tel que la France Devant la
Turquie et le Maroc la Tunisie apparait avec de bons reacutesultats de santeacute en termes de taux de
mortaliteacute infantile drsquoespeacuterances de vie agrave la naissance et agrave lrsquoacircge de 60 ans mais lrsquoeacutecart est
encore tregraves eacuteleveacute compareacute agrave la France
Lrsquoorganisation de lrsquoinfrastructure sanitaire et du personnel meacutedical est examineacutee dans le cadre
drsquoun aperccedilu sur le niveau de lrsquooffre de soins Lrsquoobservation des deacutepenses de santeacute et du mode
de financement ont montreacute un taux de reste agrave charge tregraves eacuteleveacute supporteacute par les meacutenages
tunisiens surtout compareacute agrave la France qui nrsquoa pas deacutepasseacute les 10 des deacutepenses de santeacute
totales depuis des deacutecennies
Par ailleurs lrsquoorganisation complexe de lrsquoassurance maladie avant la reacuteforme justifie bien sa
mise en œuvre Gracircce agrave cette derniegravere plusieurs objectifs ont eacuteteacute atteints On peut citer
notamment la creacuteation drsquoun reacutegime unique et eacutegalitaire pour tout le monde offrant une
couverture inteacutegrale pour les maladies chroniques une meilleure couverture pour les
interventions chirurgicales le suivi de la grossesse de lrsquoaccouchement etc Lrsquoouverture de
Introduction geacuteneacuterale
6
lrsquoassurance sur les soins priveacutes a pris la forme drsquoun choix entre trois filiegraveres la filiegravere
publique qui offre un accegraves agrave tous les soins ambulatoires dans les structures de santeacute publiques
moyennant un ticket modeacuterateur la filiegravere priveacutee qui permet une couverture de tous les soins
ambulatoires dans les structures de santeacute priveacutees selon le reacutegime du tiers-payant en passant
geacuteneacuteralement par un meacutedecin de famille laquo gate-keeper raquo et une filiegravere appeleacutee laquo systegraveme de
remboursement raquo qui offre la liberteacute drsquoaccegraves au secteur preacutefeacutereacute moyennant une avance de frais
dans toute structure de santeacute conventionneacutee La prise en charge pour les deux derniegraveres
filiegraveres se fait sous un plafond annuel par meacutenage au-delagrave duquel le patient comme les non
assureacutes paie toutes les deacutepenses de soins ambulatoires lieacutes aux maladies ordinaires de sa
poche dans toute structure de santeacute visiteacutee Alors que pour la premiegravere filiegravere crsquoest le ticket
modeacuterateur qui est plafonneacute par an et par meacutenage
Suite aux mesures prises au niveau de cette reacuteforme la couverture srsquoest ameacutelioreacutee pour tout le
monde mais avec des garanties diffeacuterentes
Un des enjeux de la reacuteforme eacutetait de creacuteer de nouvelles filiegraveres couvrant les soins priveacutes pour
ameacuteliorer lrsquoaccegraves aux soins priveacutes Dans le chapitre 2 nous analysons agrave la fois les meacutecanismes
de choix de couverture effectueacutes par les individus et leur consommation de soins
conditionnellement agrave leur choix de couverture
La reacuteforme a introduit trois types de couverture Lrsquointeacuterecirct de la filiegravere publique est qursquoelle
permet lrsquoaccegraves agrave des soins pas chers Neacuteanmoins lrsquoaccegraves est limiteacute aux structures de soins
publiques qui preacutesentent geacuteneacuteralement une mauvaise qualiteacute des services (encombrement
rendez-vous eacuteloigneacutes non choix du prestataire de soins etc) Lrsquointeacuterecirct de la filiegravere priveacutee est
drsquoavoir un accegraves agrave des soins de meilleure qualiteacute tout en beacuteneacuteficiant du reacutegime du tiers-payant
qui ne neacutecessite ni une avance de frais parfois tregraves eacuteleveacutee ni une demande de remboursement
qui geacutenegravere des coucircts administratifs suppleacutementaires La filiegravere de remboursement a lrsquoavantage
drsquooffrir un accegraves libre au secteur priveacute ou public sans passer obligatoirement par le meacutedecin
de famille
lowast lowast lowast
Introduction geacuteneacuterale
7
Dans le chapitre 2 on analyse avec les donneacutees de 2010 le comportement de choix de
couverture et la consommation de soins conditionnellement agrave la couverture choisie Il nrsquoest
pas possible de faire une analyse en panel mais seulement en coupe pour non disponibiliteacute de
donneacutees qui srsquoeacutetendent sur plusieurs anneacutees Les estimations utilisent une modeacutelisation de
type logit multinomial ou probit ordonneacute pour deacuteterminer le choix de filiegravere Puis on analyse
conditionnellement agrave la filiegravere choisie lrsquooccurrence de renoncement aux soins et sinon le
niveau de consommation de soins mesureacutee par le nombre de consultations Enfin on eacutetudie le
choix du fournisseur de soins conditionnellement agrave la filiegravere choisie et ceci en diffeacuterenciant
entre les hospitalisations et les consultations pour des problegravemes de santeacute ordinaires
Les reacutesultats montrent que le choix de filiegravere est tregraves lieacute au niveau de vie du meacutenage La
preacutefeacuterence pour la filiegravere laquo systegraveme de remboursement raquo (qui est plus coucircteuse en termes de
reste agrave charge) plutocirct que la filiegravere publique est plus marqueacutee quand le niveau de vie est plus
eacuteleveacute Autrement dit plus le niveau de vie est eacuteleveacute plus on choisit une filiegravere plus couteuse
Ce reacutesultat est confirmeacute dans les deux modegraveles eacutetudieacutes De mecircme par rapport aux habitants
de la campagne les habitants du milieu urbain ont une plus forte probabiliteacute relative de
choisir une filiegravere qui leur permet une couverture dans le secteur priveacute Le mecircme effet est
observeacute chez les gens eacuteduqueacutes (quel que soit le niveau drsquoinstruction atteint) par rapport aux
gens analphabegravetes et chez les gens avec un beacutebeacute de moins de deux ans dans le meacutenage En
revanche par rapport aux femmes les hommes ont une plus faible probabiliteacute relative de
choisir une filiegravere couvrant les soins dans le secteur priveacute Ceci est eacutegalement observeacute pour les
personnes ceacutelibataires compareacutees aux personnes marieacutees
Les reacutesultats montrent aussi que le renoncement aux soins est clairement associeacute au fait drsquoecirctre
non assureacute Mais il nrsquoy a pas de diffeacuterence drsquointensiteacute dans le renoncement aux soins selon la
filiegravere choisie ce qui suggegravere que chacune des trois filiegraveres suffit agrave garantir un eacutegal accegraves aux
soins Par ailleurs on trouve que le renoncement est fonction inverse du niveau de vie du
meacutenage Lrsquoeffet sur la quantiteacute de soins consommeacutee nrsquoapparait que pour la reacutegion du Sud-
Ouest par rapport agrave la reacutegion du Grand-Tunis Le fait drsquohabiter dans la reacutegion du Sud-Ouest
fait augmenter la probabiliteacute de faire deux consultations de 9 points de pourcentage et la
probabiliteacute de faire 3 consultations de 8 points de pourcentage
Si on ne se restreint pas aux affilieacutes en personne que lrsquoon considegravere tous les assureacutes y
compris les ayant droits on trouve que drsquoautres facteurs affectent la quantiteacute de soins
Introduction geacuteneacuterale
8
consommeacutee les individus acircgeacutes de 36 agrave 50 ans et les individus acircgeacutes de plus de 65 ans ont plus
de consultations que les plus jeunes (acircgeacutes moins de 35 ans) Le mecircme effet est observeacute dans
toute la reacutegion Ouest
Enfin le recours aux structures priveacutees pour une hospitalisation ou pour une consultation pour
des problegravemes de santeacute ordinaires deacutepend crucialement du niveau de vie du meacutenage Mais
seul le recours au priveacute pour des consultations meacutedicales deacutepend de lrsquoassurance En effet par
rapport aux affilieacutes agrave la filiegravere publique les gens non assureacutes et les gens affilieacutes agrave la filiegravere
priveacutee ou au systegraveme de remboursement recourent plus au secteur priveacute Ceci montre que le
choix du fournisseur se fait en amont lors du choix de filiegravere De fait la couverture des soins
priveacutes solvabilise bien lrsquoaccegraves aux soins priveacutes lowast lowast lowast
Lrsquoeacutevaluation drsquoimpact de la reacuteforme est reacutealiseacutee dans le chapitre 3 Lrsquoanalyse est
limiteacutee par le fait qursquoil faut neacutecessairement prendre des variables communes aux deux
enquecirctes de 2005 et 2010 A lrsquoaide de ces donneacutees on ne peut tester lrsquoeffet de la reacuteforme que
sur la participation aux soins mesureacutee par un reste agrave charge non nul et le reste agrave charge
On procegravede agrave une analyse en double diffeacuterences en distinguant entre les deux caisses de
seacutecuriteacute sociales (la caisse qui couvre les travailleurs dans le secteur priveacute (CNSS) et celle qui
couvre les travailleurs dans le secteur public (CNRPS)) dont la variation de couverture nrsquoeacutetait
pas la mecircme et on prend comme groupe de controcircle les non assureacutes eacutetant non concerneacutes par
cette reacuteforme
Les reacutesultats obtenus ne montrent pas drsquoeffet significatif de la reacuteforme sur la population prise
dans son ensemble En revanche degraves qursquoon distingue les affilieacutes agrave la CNSS des affilieacutes agrave la
CNRPS on voit que la participation aux soins augmente chez les affilieacutes agrave la CNSS lesquels
avaient une couverture insatisfaisante avant la reacuteforme puisqursquoils eacutetaient non couverts ni pour
leurs maladies chroniques ni pour les soins dans le secteur priveacute Cependant le reste agrave charge
conditionnel agrave la participation reste inchangeacute avec une faible croissance du reste agrave charge
inconditionnel qui deacutecoule exclusivement de la croissance de la participation Dans une
analyse plus deacutetailleacutee on distingue entre les gens qui vont dans le public et les gens qui vont
dans le secteur priveacute (affilieacutes agrave la filiegravere priveacutee ou au systegraveme de remboursement population
Introduction geacuteneacuterale
9
plutocirct aiseacutee) On remarque que lrsquoaccegraves srsquoest ameacutelioreacute pour la classe deacutefavoriseacutee (utilisatrice
du secteur public) alors que son reste agrave charge est resteacute constant Pour les affilieacutes agrave la CNSS
le reste agrave charge inconditionnel a leacutegegraverement augmenteacute parce que quand on accegravede au priveacute
apregraves la reacuteforme on paie des soins plus chers que ceux payeacutes dans le public seul secteur
couvert avant la reacuteforme En observant les variables de controcircle on voit que la participation
le reste agrave charge (conditionnel et inconditionnel) et les deacutepenses catastrophiques (selon le
seuil de lrsquoOMS ou celui de la banque mondiale) augmentent avec le niveau de vie du meacutenage
chez les gens atteints drsquoune maladie chronique et pour les acircgeacutes entre 35 et 49 ans
Etonnamment le reste agrave charge (conditionnel et inconditionnel) et les deacutepenses
catastrophiques baissent entre 2005 et 2010 ainsi que dans le milieu urbain et dans la reacutegion
du Grand Tunis
Pour les personnes atteintes drsquoune maladie chronique le reste agrave charge a baisseacute apregraves la
reacuteforme de lrsquoassurance maladie et ceci pour tous les assureacutes sans que leur participation ait eacuteteacute
affecteacutee De fait les personnes affecteacutees de maladie chronique sont obligeacutees de consommer
des soins avec des deacutepenses qui peuvent ecirctre catastrophiques en cas de mauvaise couverture
Ici on trouve que la reacuteforme a effectivement permis une baisse des restes agrave charge pour ces
personnes Au total la reacuteforme introduite en 2007 semble avoir atteint plusieurs de ses
objectifs ameacutelioration de lrsquoaccegraves aux soins pour les affilieacutes agrave la CNSS meilleur accegraves aux
soins priveacutes baisse des restes agrave charges et des deacutepenses catastrophiques pour les personnes
affecteacutees drsquoune maladie chronique
Chapitre1
Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
11
Chapitre1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
Introduction La Tunisie connait un deacuteveloppement sanitaire notable depuis lrsquoindeacutependance acquise en
1956 Les deacutepenses de santeacute par habitant ont plus que doubleacute au cours de la derniegravere deacutecennie
puisqursquoelles sont passeacutees de 1641 DT (CNS 2002) agrave 3828 DT (valeur estimeacutee (rapport
OASIS 2014)) entre 2000 et 2010 (493 DT en 2013 (CNS 2013)) ce qui se traduit par une
ameacutelioration des performances du systegraveme de santeacute tunisien Neacuteanmoins celui-ci souffre
encore de plusieurs lacunes et problegravemes notamment une ineacutegaliteacute drsquoaccegraves aux soins lieacutee agrave
des dispariteacutes socio-eacuteconomiques et geacuteographiques croissantes Une reacuteforme du systegraveme
drsquoassurance a eacuteteacute entreprise reacutecemment la reforme institueacutee par la loi ndeg 2004-71 du 2 aoucirct
2004 mise en vigueur en juillet 2007
Ce chapitre vise agrave preacutesenter le systegraveme de santeacute tunisien et les objectifs de la reacuteforme de 2007
Dans une premiegravere section on preacutesente la situation eacuteconomique du pays avec la structure des
deacutepenses des meacutenages tunisiens La deuxiegraveme section deacutecrit le systegraveme de santeacute tunisien ses
performances en matiegravere de santeacute la structuration de lrsquooffre de soins lrsquoorganisation du
financement et de lrsquoassurance maladie La troisiegraveme section est consacreacutee agrave la reacuteforme de
2007 avec un examen de ses motivations et des objectifs poursuivis
1 Le contexte situation eacuteconomique et deacutemographique de la Tunisie
La Tunisie est consideacutereacutee comme le plus petit pays du Maghreb avec une superficie de 163
610 kmsup2 Sa population est estimeacutee au 1er juillet 2013 agrave 10 886 527 millions (INS) La Tunisie
est classeacutee selon la banque mondiale lrsquoUNICEF et lrsquoOMS comme un pays agrave revenu moyen
supeacuterieur8 depuis 2010 (5483 USD par habitant en 2010 OMS 2013) elle est urbaniseacutee agrave
67 en 2014 selon la banque mondiale ce taux est supeacuterieur agrave celui du Maroc (60) et
8Le principal critegravere utiliseacute par la banque mondiale pour classer les eacuteconomies est le revenu national brut (RNB) par habitant Les eacuteconomies sont diviseacutees selon le RNB par habitant calculeacute en utilisant la meacutethode Atlas de la banque mondiale Les groupes sont les suivants Faible revenu 975 dollars US ou moins revenu moyen infeacuterieur de 976 agrave 3 855 dollars US revenu moyen supeacuterieur 3 856 agrave 11 905 dollars US et revenu eacuteleveacute supeacuterieur agrave 11 906 US$
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
12
infeacuterieur agrave celui de la France (79) Lrsquoessentiel de la population urbaine est concentreacutee dans
la bande littorale orientale qui regroupe plus de 80 de la population urbaine et dispose des
plus grandes infrastructures eacuteconomiques et hospitaliegraveres
La Tunisie se compose de sept reacutegions eacuteconomiques diviseacutees en 24 gouvernorats (tableau
11) subdiviseacutes eux-mecircmes en 263 deacuteleacutegations
La reacutegion du laquo Grand Tunis raquo est celle qui dispose du taux drsquourbanisation le plus eacuteleveacute (92)
du pays suivie du Centre-est et du Sud-est (75) Les reacutegions les moins urbaniseacutees sont
celles du Centre-Ouest et du Nord-Ouest (respectivement 33 et 40) (figure 11)
Tableau 1 1 Organisation Administrative Reacutegion Gouvernorats
Grand Tunis Tunis Ariana Ben Arous et Manouba
Nord Est Bizerte Nabeul et Zaghouan
Nord Ouest Beacutejagrave Jendouba Kef et Siliana
Centre Est Sousse Monastir Mahdia et Sfax
Centre Ouest Kairouan Kasserine et Sidi Bouzid
Sud Est Gabegraves Meacutedenine et Tataouine
Sud Ouest GafsaTozeur et Keacutebili
Source Institut National de Statistiques (INS Tunisie)
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
13
Figure 1 1 Taux drsquourbanisation en Tunisie en 2010 par reacutegion
est le pourcentage de la population vivant en ville Source Enquecircte INS 2010 volet budget (11281 meacutenages)
11 Situation eacuteconomique du pays
Tableaux 1 2 Tableau 12 1 La situation eacuteconomique du pays Indicateurs eacuteconomiques 1990 1995 2000 2005 2010 2011 2012 2013 PIBhabitant en (dollars constants en 2005)
2 0334 2 2377 2 7585 3 2179 3 8476 37826 39208 39794
Taux de chocircmage9 () 156 154 157 142 130 183 140 133
Taux de pauvreteacute10 () - - 324 233 155 - - -
Source La banque mondiale
Tableau 12 2 Evolution du taux de chocircmage par niveau drsquoinstruction (en ) Niveau drsquoinstruction
1984 1994 1999 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Analphabegravete 152 168 119 127 78 80 59 57 61 57 80 58 Primaire 224 192 189 157 157 152 135 123 104 92 124 122 Secondaire 117 130 164 147 149 143 154 153 140 137 206 210 Supeacuterieur 23 38 86 102 148 175 190 216 219 229 292 261 Total 164 158 160 142 142 143 141 142 133 130 183 176
Source Recensement Geacuteneacuteral de la Population et de lrsquoHabitat (1984 1994 2004) Enquecircte Nationale sur lrsquoEmploi (199920052006200720082009 2010 20112012) INS
9Le chocircmage fait reacutefeacuterence agrave la part de la population active qui est sans emploi mais qui est disponible pour et agrave la recherche dun emploi Les deacutefinitions de la population active et du chocircmage diffegraverent selon le paysSource Organisation internationale du Travail base de donneacutees des principaux indicateurs du marcheacute du travail 10 Le taux de pauvreteacute national est le pourcentage de la population qui vit sous le seuil de pauvreteacute national Les estimations nationales sont fondeacutees sur des estimations pondeacutereacutees en fonction de la population tireacutees des enquecirctes sur les meacutenages
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
14
Figure 1 2 Evolution du revenu national brut par habitant en Tunisie (en $)
Source La banque mondiale
Avec un niveau de ressources naturelles (peacutetrole et phosphates) tregraves modeste la Tunisie a
reacuteussi agrave faire croicirctre de faccedilon continue le PIB par tecircte et donc le niveau de vie de sa
population entre 1990 et 2010 (figure 12 et tableau121) et ceci gracircce agrave un environnement
eacuteconomique stable et un niveau de qualification assez bon de ses travailleurs le taux de
pauvreteacute a beaucoup baisseacute entre 2000 et 2010 en passant de 324 agrave 155 De mecircme le
taux de chocircmage observeacute agrave lrsquoeacutechelle nationale a baisseacute au cours de cette peacuteriode en passant de
156 en 1990 agrave 130 en 2010 Si on observe le taux de chocircmage par niveau drsquoinstruction
on remarque que ce taux a beaucoup augmenteacute chez les personnes ayant un niveau
drsquoinstruction supeacuterieur (il a passeacute de 148 en 2005 agrave 229 en 2010) En effet pour les
chocircmeurs diplocircmeacutes du supeacuterieur qui repreacutesentent environ le quart (253) de lrsquoensemble des
chocircmeurs le taux de chocircmage de cette cateacutegorie de diplocircmeacutes srsquoest envoleacute en passant de
187 en 2007 agrave 233 en 2010 et agrave 332 en 201211 selon le rapport annuel sur le marcheacute
de travail en Tunisie (2013) Ce qui peut refleacuteter un deacutebut de reacutegression eacuteconomique dans le
pays
Neacuteanmoins un ralentissement geacuteneacuteral srsquoobserve en 2011 au cours de cette anneacutee le PIB par
tecircte (agrave $ constants en 2005) a baisseacute (il est passeacute de 3 8476$ agrave 37826$) et le taux de
11 Les femmes diplocircmeacutees du supeacuterieur sont nettement plus affecteacutees par le chocircmage que leurs homologues de sexe masculin avec des taux de chocircmage respectifs de 402 et 158 en 2012
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Mo
nta
nt
bru
t p
ar a
n (
$)
Anneacutee
Monde
Tunisie
Afrique
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
15
chocircmage12 a augmenteacute drsquoune faccedilon frappante (il est passeacute de 130 en 2010 agrave 183 en 2011
selon lrsquoEnquecircte Nationale sur lrsquoEmploi) En effet lrsquoanneacutee 2011 marque la reacutevolution
tunisienne13 qui a fait entrer le pays dans un environnement drsquoinstabiliteacute et de preacutecariteacute
renforccedilant les problegravemes eacuteconomiques deacutejagrave existants Ceci a entraineacute un eacuteloignement notable
du revenu moyen tunisien par rapport au revenu moyen mondial (figure 12)
Figure 1 3 Niveau de vie par membre de meacutenage par anselon les reacutegions
Source Calcul de lrsquoauteur Enquecircte INS 2010 volet budget (11281 meacutenages)
En observant le niveau de vie de la population tunisienne selon les 7 reacutegions eacuteconomiques du
pays on remarque une ineacutegaliteacute reacutegionale frappante Les reacutegions caracteacuteriseacutees par un milieu
rural dominant constituent les reacutegions les plus pauvres du pays En effet les deacutepenses totales
moyennes par habitant dans le milieu rural sont de 1795 DT par an contre un peu plus que le
double (3 775 DT) dans le milieu urbain Les plus pauvres se trouvent alors dans la reacutegion
ouest 49 de la population du Nord-ouest gagnent moins de 1 500 DT par an (figure 13)
sachant que 60 de cette reacutegion est un milieu rural (figure11) (Enquecircte INS 2010) contre
54 du Centre-Ouest (le milieu rural preacutesente 67 de cette reacutegion) et 39 du Sud-ouest
(30 est un milieu rural) Le Grand Tunis et le centre-est ont les taux les plus faibles de la
12 En pourcentage de la population active 13 On deacutesigne par laquo reacutevolution du 14 janvier 2011 raquo les eacutevegravenements qui ont conduit le gouvernement du preacutesident Ben Ali agrave ecirctre remplaceacute manifestations meneacutees contre le chocircmage la corruption le neacutepotisme et les ineacutegaliteacutes sociales et reacutegionales Le pays est entreacute alors dans une phase drsquoincertitude et une situation eacuteconomique fragile caracteacuteriseacutee par une baisse du PIB et de lrsquoactiviteacute touristique et une hausse du taux de chocircmage
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15
20
25
30
3399 2210 1825 3119 1593 2416 2042
GT NE NO CE CO SE SO
Part
de
la p
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)
Niveau moyen des deacutepenses totales par reacutegion (en DT)
[0 500] ]500 750] ]750 1000] ]1000 1500] ]1500 2000] ]2000 3000] ]3000 4500] plus que 4500dt
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
16
population gagnant moins de 1 500 DT par an (respectivement 14 seulement des habitants
du district de Tunis et 15 des habitants du centre-est) Le Grand Tunis preacutesente aussi le
taux le plus eacuteleveacute de riches deacutepensant plus de 4 500 DT (30 pour le Grand Tunis contre
23 pour le centre-est) Rappelons qursquoil srsquoagit de la reacutegion la plus urbaniseacutee du pays Lrsquoeacutetude
faite par lrsquoInstitut National de la Statistique sur la distribution reacutegionale de la pauvreteacute dans
ces reacutegions montre que le Centre-Ouest semble le plus toucheacute relativement aux autres reacutegions
du pays Le littoral (Grand Tunis Sahel et Sfax) connait des taux drsquoincidence de la pauvreteacute
nettement plus faibles par rapport agrave toutes les autres reacutegions
Ainsi il y a de fortes ineacutegaliteacutes de revenus entre les reacutegions La progression du niveau de vie
observeacutee depuis 1990 a-t-elle contribueacute agrave reacuteduire ces ineacutegaliteacutes Au contraire lrsquoINS a noteacute
que la baisse observeacutee du taux de pauvreteacute jusqursquoagrave 2010 nrsquoa pas beacuteneacuteficieacute aux reacutegions du
centre Ouest et du Sud-Ouest qui sont resteacutees encore marginaliseacutees De plus le rapport de
lrsquoINS montre que la baisse observeacutee entre 2000 et 2010 de lrsquoineacutegaliteacute globale agrave travers le
calcul du coefficient de Gini qui passe de 344 agrave 327 dans cette peacuteriode est uniquement
expliqueacutee par une baisse des ineacutegaliteacutes intra-reacutegionales Ainsi le coefficient de Gini moyen en
intra-reacutegion passe de 23 en 2000 agrave 201 en 2010 alors qursquoil augmente en inter-reacutegional
114 en 2000 contre 126 en 2010 (rapport INS 2010)
12 Part des deacutepenses de santeacute dans les deacutepenses totales des meacutenages
On srsquointeacuteresse aux coefficients associeacutes agrave lrsquoalimentation agrave la santeacute ainsi que les autres
deacutepenses courantes car drsquoune part les courbes drsquoEngel permettent drsquoeacutevaluer le degreacute
drsquoavancement des pays dans le deacuteveloppement eacuteconomique en matiegravere de niveau de vie et
drsquoautre part le coefficient budgeacutetaire reflegravete non pas lrsquoeffort du pays en matiegravere de deacutepenses
de santeacute (lrsquoagreacutegat des deacutepenses de santeacute dans le PIB) mais lrsquoeffort financier des meacutenages
pour acceacuteder aux soins crsquoest agrave dire la part dans leur revenu des deacutepenses de santeacute qui sont agrave
leur charge Autrement dit lrsquoimpact drsquoune meilleure couverture des soins va se traduire par
une baisse du coefficient budgeacutetaire
Dans la figure 14 on utilise pour le PIB des donneacutees de la banque mondiale et des donneacutees
de lrsquoINS pour les coefficients budgeacutetaires en alimentation et en santeacute ces donneacutees remontent
jusqursquoen 1975 et permettent drsquoanalyser lrsquoeacutevolution agrave long terme Pour la figure 151 et la
figure 152 on utilise des donneacutees calculeacutees agrave partir des enquecirctes de lrsquoINS et qui sont fiables
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
17
agrave partir de 1990 et pour la figure 16 il srsquoagit drsquoun calcul personnel des coefficients
budgeacutetaires par deacutecile de deacutepenses totales agrave partir de lrsquoenquecircte de lrsquoINS 2010
Figure 1 4 Evolution des coefficients budgeacutetaires en santeacute et en alimentation avec le PIB par tecircte (1975-2010 en base 100 lrsquoanneacutee 1975)
Sources Enquecircte INS pour les coefficients budgeacutetaires de la santeacute et les produits alimentaires
La banque mondiale pour le PIB Figure 1 5 Courbes drsquoEngel 1990-2010 Figure 15 1 Courbes drsquoEngel pour les deacutepenses de soins alimentation et habitation (1990-2010)
Source Institut National de la Statistique (INS) volet budget
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Hygiegravene et soins
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Alimentation
Logement
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Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
18
Figure 15 2 Courbes drsquoEngel pour le reste des deacutepenses courantes (1990-2010)
Source Institut National de la Statistique (INS) volet budget
On srsquointeacuteresse tout drsquoabord agrave observer le mouvement geacuteneacuteral du pays ensuite agrave voir examiner
ce qui srsquoest passeacute au cours de la peacuteriode 2005-2010
Mouvement geacuteneacuteral Est-ce qursquoon veacuterifie les lois drsquoEngel
Dans la figure 14 et la figure 15 lrsquoeacutevolution des courbes drsquoEngel montre un mouvement geacuteneacuteral conforme agrave un pays dont le niveau de vie augmente
Quand le PIB par tecircte augmente la part de lrsquoalimentation diminue dans le budget des meacutenages et la part de la santeacute augmente (figure 14)
Au niveau de la figure 14 le PIB par tecircte et la part des deacutepenses en soins et hygiegravene dans le
budget du meacutenage eacutevoluent dans le mecircme sens positif Mais cette derniegravere augmente avec
une proportion plus eacuteleveacutee par rapport au PIB du fait du deacuteveloppement du secteur de libre
pratique dont le taux drsquoaccroissement annuel moyen (TCAM) a eacuteteacute de 116 entre 1980 et
2005 (agrave peu pregraves le double du TCAM du PIB (Rapport OASIS 2014))
Lrsquoeacutevolution du coefficient budgeacutetaire de la santeacute eacutetait vers la hausse jusqursquoagrave 2005 contre une
baisse de la part des deacutepenses en produits alimentaires Cette substitution montre une
ameacutelioration du niveau de vie des meacutenages et preacutesente un bon signe de deacuteveloppement pour le
pays La croissance de la part du budget de meacutenage consacreacutee agrave la santeacute peut ecirctre aussi le
reacutesultat du progregraves meacutedical et la prise de conscience des risques qui pegravesent sur la santeacute si on
nrsquoaccegravede pas aux soins au moment opportun A cocircteacute des deacutepenses de santeacute le coefficient
budgeacutetaire du logement a aussi augmenteacute entre 1990 et 2010 Ces deacutepenses comportent agrave la
000
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Anneacutee
Habillement
Soins et hygiegravene
Transport
Teacuteleacutecommunication
Enseignement
Culture et loisir
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
19
fois le loyer (srsquoil existe) les deacutepenses drsquoeacutenergie et aussi les deacutepenses en meubles et en
eacutelectromeacutenagers La croissance de la part de ces deacutepenses montre aussi lrsquoameacutelioration du
niveau de vie des meacutenages tunisiens qui consacrent de plus en plus de leur budget pour le
confort (figure 151) La figure 152 nous montre que coefficient budgeacutetaire de la
teacuteleacutecommunication qui se deacuteveloppe drsquoune maniegravere acceacuteleacutereacutee croicirct rapidement au cours du
temps et en particulier entre 2000 et 2010 En contrepartie la part des deacutepenses pour la
culture et le loisir et celle des deacutepenses pour les habits ont remarquablement baisseacute
La part des deacutepenses de transport srsquoeacutelegraveve entre 2000 et 2005 et revient agrave son niveau habituel
en 2010 le niveau moyen du coefficient budgeacutetaire lieacute agrave la scolariteacute est plutocirct stable il est
toujours tregraves bas gracircce agrave la quasi gratuiteacute de lrsquoenseignement public qui accueille 98 des
eacutelegraveves du premier cycle et 90 des eacutelegraveves du second cycle de lrsquoenseignement de base
Peacuteriode 2005-2010 Qursquoest ce qui srsquoest passeacute au cours de la peacuteriode 2005-2010
Si on regarde un peu dans le deacutetail on voit des changements en 2005 lieacutes notamment agrave
lrsquoeacutevolution du coefficient budgeacutetaire de la deacutepense du meacutenage pour la santeacute qui a baisseacute de
15 point en passant de 103 pour 2005 agrave 88 pour 2010 mais on ne sait pas si ce
mouvement est significatif On peut expliquer cette baisse par lrsquoeffet de la reacuteforme Autrement
dit la baisse du coefficient budgeacutetaire de la santeacute qui traduit la baisse des deacutepenses de soins
est lrsquoimpact drsquoune meilleure couverture assurantielle et un plus grand remboursement (figure
14 et figure 15) Dans un contexte eacuteconomique qui semble favorable en sa globaliteacute lrsquoaccegraves
aux soins srsquoest-il ameacutelioreacute ou deacutegradeacute Crsquoest ce que nous examinons dans le chapitre3 de la
thegravese
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
20
Figure 1 6 Courbes drsquoEngel Figure 16 1 Courbes drsquoEngel pour les deacutepenses courantes (DT) en 2010
Figure 16 2 Zoom sur les deacutepenses autres que alimentation et logement
Source Calcul de lrsquoauteur Enquecircte INS 2010 volet budget (11281 meacutenages)
Au niveau de la figure 16 on a dresseacute les courbes drsquoEngel pour les deacutepenses courantes en
2010 par deacutecile de revenu agrave lrsquoaide des donneacutees INS 2010 La courbe de consommation des
produits alimentaires est une courbe fortement deacutecroissante avec le niveau de vie des meacutenages
(bien infeacuterieur) celle du logement est une courbe leacutegegraverement convexe Elle deacutecroit pour les
trois premiers deacuteciles de deacutepenses plutocirct stable jusqursquoau 9e deacutecile et elle croicirct pour le deacutecile
supeacuterieur14 En effet plus on est riche plus on deacutepense pour le confort et le luxe Les deacutepenses
de transport augmentent continuellement avec le niveau de vie du meacutenage alors que les
deacutepenses de santeacute drsquohabillement et de teacuteleacutecommunication augmentent jusqursquoau 9e deacutecile puis 14 Ces deacutepenses comprennent aussi les deacutepenses drsquoeacutenergie meubles et articles meacutenage
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Niveau moyen des deacutepenses totales par deacutecile
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soins et hygiegravene
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583 913 1193 1435 1708 2027 2400 2940 3912 7247
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Niveau moyen des deacutepenses totales par deacutecile
habillement
soins et hygiegravene
transport
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culture et loisir
enseignement
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
21
baissent pour le 10e et ceci peut ecirctre expliqueacute par le fait que le 9e et le 10e deacutecile ont le mecircme
niveau de consommation pour ces biens ce qui se traduit par des coefficients budgeacutetaires plus
bas pour le deacutecile supeacuterieur La part des deacutepenses consacreacutee agrave lrsquoenseignement est tregraves faible et
elle srsquoaffaiblit de plus en plus avec le niveau de vie du meacutenage (fonction leacutegegraverement
deacutecroissante) parce que le niveau moyen des deacutepenses en enseignement des meacutenages ne varie
pas beaucoup entre les deacuteciles de deacutepenses gracircce au coucirct assez faible de lrsquoenseignement
public qui supporte la grande majoriteacute des eacutelegraveves et des eacutetudiants Quant au loisir les gens
commencent agrave lui sacrifier une part observable de leurs budgets agrave partir du 6e deacutecile de
deacutepenses totales A partir de lagrave cette part commence agrave srsquoeacutelever au fur et agrave mesure que le
niveau de vie srsquoameacuteliore
2 Le systegraveme de santeacute tunisien La Tunisie a opteacute depuis son indeacutependance pour une politique de santeacute pour tous Le droit
leacutegitime agrave la santeacute est eacutevoqueacute dans le preacuteambule de la Constitution de 1959 qui a proclameacute
que laquo le reacutegime reacutepublicain constitue le moyen le plus efficace pour assurer la protection de la
famille et le droit des citoyens au travail agrave la santeacute et agrave lrsquoinstructionhellip raquo Ceci a permis de
mettre en place des programmes de santeacute nationaux visant essentiellement agrave ameacuteliorer la santeacute
maternelle et infantile programmes de vaccinations de reacutehydratation orale de traitement de
lrsquoinsuffisance respiratoire aiguumle de peacuterinataliteacute de materniteacute sans risqueshellip
Lrsquoexeacutecution du droit agrave la santeacute a commenceacute depuis le premier plan de deacuteveloppement
eacuteconomique et social (1962-1964)15 et srsquoest poursuivie dans les suivants (2egraveme et 3egraveme plan) agrave
lrsquoaide de programmes drsquoameacutelioration des logements la lutte contre la malnutrition hellip Lors du
4egraveme plan (1973-1976) la politique de santeacute srsquoest engageacutee agrave la formation du personnel meacutedical
(auparavant de simples formations meacutedicales ont eacuteteacute fournies pour les eacutelegraveves ayant obtenus
un certificat drsquoeacutetudes primaires eacuteleacutementaires16) Le plan (1982-1986) a eacuteteacute caracteacuteriseacute par
lrsquoinstauration des services publics de Soins de Santeacute de Base speacutecialement dans les zones
rurales Ce plan a cibleacute les gens les plus deacutefavoriseacutes dans le but drsquoameacuteliorer leur couverture 15La creacuteation de la faculteacute de meacutedecine de Tunis en 1964 par la loi ndeg 68-41 du 31 deacutecembre 1968 (les eacutetudes eacutetaient entameacutees au cours de lrsquoanneacutee universitaire 1964-1965) cette faculteacute a eacuteteacute suivie de trois autres faculteacutes de meacutedecine (la faculteacute de Sousse et la faculteacute de Sfax creacuteeacutees en 1974 par la loi ndeg74-83 du 11 deacutecembre1974 ratifiant le deacutecret-loi ndeg74-7 du 25 aoucirct de la mecircme anneacutee ainsi que la faculteacute de meacutedecine de Monastir fondeacutee par le Deacutecret-Loi ndeg 80-6 du 15 aoucirct 1980 ratifieacute par la Loi ndeg 80-65 du 10 novembre 1980) drsquoune faculteacute de meacutedecine dentaire creacuteeacutee en 1975 par la Loi ndeg 75-71 du 14 novembre 1975 drsquoune faculteacute de pharmacie agrave Monastir par la Loi ndeg 75-72 du 14 novembre 1975 ainsi que de plusieurs eacutecoles de formation de parameacutedicaux et de techniciens supeacuterieurs de la santeacute 16 Lrsquoeacutequivalent de 6 ans drsquoenseignement primaire
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
22
sanitaire Ces programmes ont viseacute lrsquoinstallation de structures de santeacute publiques (les centres
de santeacute de base les centres hospitaliers locaux reacutegionaux et universitaires) qui ont joueacute un
rocircle essentiel de prestation de services de soins pour la population jusqursquoagrave la fin des anneacutees 80
(les CNS de lrsquoOMS) Gracircce agrave ces programmes le systegraveme de santeacute tunisien a reacuteussi agrave faire
eacutevoluer les indicateurs de santeacute du pays jusqursquoagrave atteindre des niveaux relativement eacuteleveacutes si
on considegravere les moyens qursquoil dispose en 2000 et selon son rapport sur la santeacute dans le
monde lrsquoOMS a classeacute ses pays membres (191 pays) suivant la performance de leurs
systegravemes de santeacute la Tunisie a eacuteteacute classeacutee 52e avant plusieurs pays de niveaux de vie
comparables tels que lrsquoEgypte (63e) la Turquie (70e) lrsquoAlgeacuterie (81e) et le Liban (91e)17(la
France a eacuteteacute agrave la tecircte du classement et le Maroc 29e)
A partir des anneacutees 90 les plans de deacuteveloppement suivants visent agrave deacutevelopper le secteur
priveacute
21 Performances sanitaires de la Tunisie
Lrsquoespeacuterance de vie agrave la naissance de la population tunisienne18srsquoest ameacutelioreacutee de 486 ans en
1960 agrave 746 ans en 2010 depuis 1972 elle est plus eacuteleveacutee que celles de beaucoup de pays agrave
revenus comparables tels que le Maroc (64 ans en 1990 contre 70 ans pour la Tunisie et 70
ans en 2010) et la Turquie (64 ans en 1990 et 74 ans en 2010 rattrapage) mais reste beaucoup
plus faible que celle de la France (une diffeacuterence de 6 ans depuis 1990) (figure 17) Cette
progression de llsquoespeacuterance de vie est due pour lrsquoessentiel agrave la baisse du taux de mortaliteacute
infantile (TMI) Le taux de mortaliteacute infantile a eacuteteacute reacuteduit de 188permil agrave 14permil il est plus faible
que celui du Maroc et de la Turquie depuis 1970 et lrsquoeacutecart avec celui de la France srsquoest
beaucoup reacuteduit (figure 18) Cette eacutevolution de lrsquoespeacuterance de vie est surtout remarqueacutee chez
les femmes qui ont vu lrsquoeacutecart entre leur espeacuterance de vie et celle des hommes passer de 1 an
en 1966 agrave 4 ans en 1998 et jusqursquoagrave nos jours Ces reacutesultats montrent lrsquoameacutelioration de lrsquoeacutetat de
santeacute de la population feacuteminine depuis 50 ans Cette tendance srsquoexplique par des
comportements et des conditions de vie moins risqueacutes pour leur santeacute tels qursquoune meilleure
alimentation un recours plus important aux soins moins de grossesses agrave risque avec une
meilleure prise en charge de la grossesse (drsquoapregraves lrsquoOMS 946 des accouchements en 2006
ont eacuteteacute suivis par un personnel meacutedical compeacutetent) ce qui a eu pour conseacutequence une baisse
de la mortaliteacute maternelle (entre 2005 et 2013 ce taux est passeacute de 55 agrave 46 deacutecegraves par 100000
17Rapport sur la santeacute dans le monde 2000 laquo Pour un systegraveme de santeacute plus performant raquo OMS 18 Projet du ministegravere de la santeacute proposeacute au gouvernement (Mai 2013)
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
23
naissances vivantes selon lrsquoOMS) Tandis que lrsquoespeacuterance de vie agrave 60 ans montre srsquoil existe
du progregraves en matiegravere de santeacute dans le pays Entre 1990 et 2011 la Tunisie est passeacutee de 19 agrave
20ans le Maroc de 17 agrave 18 ans la Turquie a eu une extension de 17 agrave 20 ans et la France de
22 agrave 25 ans (OMS 2013) Cette derniegravere reacutevegravele un progregraves plus observeacute en commenccedilant par la
reacutesolution des problegravemes de maladies infectieuses pour les petits agrave lrsquoaide de la vaccination
ensuite les maladies cardiovasculaires et enfin le cancer Ces deux derniegraveres maladies sont les
principales causes de deacutecegraves en Tunisie en 2009 en provoquant environ la moitieacute des deacutecegraves
(tableau 4 dans lrsquoannexe 1) Par ailleurs lrsquoameacutelioration du taux de vaccination des enfants qui a deacutepasseacute les 95 en 2007
contre 70 en 1984 a eacuteteacute suivie drsquoun recul continu du taux de mortaliteacute infantile de 1386permil
en 1966 agrave 187permil en 2007 puis agrave 161permil en 2012 selon la banque mondiale
Compte tenu de ces eacutevolutions la structure par acircge de la population (figure 19) a subi une
transformation remarquable au cours des derniegraveres deacutecennies avec lrsquoaugmentation de la
proportion de personnes acircgeacutees Selon les projections de la Division de la Population des
Nations Unies (2004) la part des gens de plus de soixante ans repreacutesentera en 2020 125 de
la population alors qursquoelle en repreacutesentait 95 en 2004 et seulement 67 en 1984
Ces reacutesultats nationaux cachent des variations reacutegionales en termes de consommations de
soins et de reacutesultats de santeacute En milieu rural le taux de mortaliteacute infantile (30 pour 1000
naissances vivantes) est pregraves du double du milieu urbain (16 pour 1000 naissances vivantes) et
le taux de vaccination est six fois supeacuterieur agrave Nabeul (95) qursquoagrave Tataouine (15) (Etude du
secteur de la santeacute banque mondiale 2006) Cette ineacutegaliteacute est en rapport avec des questions
drsquoaccegraves aux soins qui seront abordeacutees plus loin dans ce chapitre degraves agrave preacutesent aggraveacutee par la
part eacuteleveacutee du reste agrave charge du meacutenage par rapport aux deacutepenses totales de santeacute Soulignons
qursquoen 2005 la part du reste agrave charge est eacutegale agrave 136 DT dans le Grand Tunis 133 DT dans le
Centre-Est et 64 DT dans le Centre-Ouest (INS 2005)
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
24
Figure 1 7 Espeacuterance de vie agrave la naissance Figure 17 1 Espeacuterance de vie agrave la naissance 1960-2011 Tunisie France Maroc et Turquie
Source La banque Mondiale
Figure 17 2 Espeacuterance de vie agrave la naissance en Tunisie 1960-2011 Homme Femme
Source La banque Mondiale
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Esp
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National Homme Femme
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
25
Figure 1 8 Taux de mortaliteacuteinfantile (pour 1000 naissances) 19 1960-2012 Tunisie France Maroc et Turquie
Source La banque Mondiale
Figure 1 9 Evolution de la pyramide des acircges en Tunisie Pyramide des acircges 1950 3098000 habitants Pyramide des acircges 2000 9552500
habitants
Pyramide des acircges estimation 2050
Sources Office National de la Famille et de la Population (ONFP) et laquo Projection et Perspectives de la population quel avenir pour la Tunisie raquo
19Deacutefinition Il sagit du nombre denfants qui meurent avant datteindre 1 an Le ratio est eacutetabli sur 1000 naissances au cours dune anneacutee donneacutee
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1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
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Tunisie France Maroc Turquie
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
26
22 Organisation de lrsquooffre de soins
Le deacuteveloppement du systegraveme de santeacute tunisien srsquoest fondeacute agrave lrsquoorigine sur une offre de soins
publics qui constitue depuis lrsquoindeacutependance la colonne verteacutebrale de la couverture meacutedicale
en Tunisie Cette offre de soins publics concerne principalement les prestations de premiegravere
ligne la meacutedecine preacuteventive et les soins hospitaliers (Carnevale V CAIMED) laquo Chaque
citoyen a droit drsquoaccegraves agrave toutes les structures eacutetatiques de santeacute quel que soit son revenu raquo
Lrsquooffre de soins priveacutes ne srsquoest deacuteveloppeacutee que par la suite pour la frange aiseacutee de la
population Jusqursquoagrave reacutecemment aucun pilotage par le reacutegulateur nrsquoa eacuteteacute preacutevu pour lrsquooffre de
soins priveacutes
221 Infrastructures sanitaires
Le systegraveme de santeacute tunisien comprend trois sortes de secteurs le secteur public le secteur
parapublic et le secteur priveacute (Etude du secteur de la santeacute banque mondiale 2006) (tableau
13)
Dans le secteur de santeacute public le principal prestataire de soins est le Ministegravere de la santeacute
publique organiseacute en trois niveaux
Les structures de premier niveau comprend les centres de soins de santeacute de base (CSB) les
hocircpitaux de circonscription (23 lits par installation en moyenne) et les centres de materniteacute
Ces structures assurent les soins courants et les actions de preacutevention Elles repreacutesentent
165 de la capaciteacute en lits du secteur public et ses deacutepenses sont eacutegales 27 des deacutepenses du
ministegravere de la santeacute publique
Les structures de second niveau comportent 34 hocircpitaux reacutegionaux (HR) Elles offrent des
prestations de soins ordinaires obsteacutetriques peacutediatrie ophtalmologie ainsi que diffeacuterentes
interventions chirurgicales Elles repreacutesentent environ 33 de la capaciteacute totale en lits et des
meacutedecins speacutecialistes du secteur public Leur financement repose essentiellement sur leurs
recettes propres venant des participations financiegraveres des patients assureacutes (sous forme de
ticket modeacuterateur) et des paiements directs des patients non couverts par une assurance
maladie Mais leurs deacutepenses preacutesentent 25 du budget du ministegravere de la santeacute publique et
de la facturation des prestations aux caisses de seacutecuriteacute sociale
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
27
Les structures de troisiegraveme niveau composeacutees de 22 hocircpitaux universitaires (Etablissements
de Santeacute Publique) de capaciteacute moyenne de 390 lits localiseacutees dans les grandes
agglomeacuterations du pays Lrsquooccupation principale de ces structures est lrsquooffre de soins
hautement speacutecialiseacutes Elles correspondent environ agrave la moitieacute de lrsquoensemble des lits du
secteur public et beacuteneacuteficient presque de la moitieacute du budget du ministegravere de la santeacute publique
De plus srsquoajoute au secteur public un systegraveme sanitaire parapublic qui inclut les six
polycliniques de la caisse nationale de seacutecuriteacute sociale (CNSS la caisse qui couvre les
travailleurs dans le secteur priveacute) creacuteeacutees par une deacutecision gouvernementale en 1974 pour
reacuteduire lrsquoencombrement des hocircpitaux publics et offraient jusqursquoagrave 2007 des soins ambulatoires
et de la dialyse reacutenale en faveur des affilieacutes agrave la CNSS Leur budget annuel provient de celui
de la caisse et est approuveacute par son conseil drsquoadministration Ce secteur inclut aussi les
structures hospitaliegraveres attacheacutees au ministegravere de la deacutefense nationale les structures lieacutees au
ministegravere de lrsquointeacuterieur ainsi que celles propres aux grandes entreprises priveacutees sans oublier
les services meacutedicaux de la meacutedecine de travail
La croissance reacuteguliegravere de lrsquoimplantation des structures publiques (figure 110) a permis en
2008 agrave 95 de la population de se situer agrave moins de 4 km drsquoun centre de santeacute de base
(Achour N 2011) ce qui a creacuteeacute une reacutepartition eacutequitable des structures de premier niveau
(soins primaires) Neacuteanmoins une forte ineacutegaliteacute en matiegravere de qualiteacute de services de soins
persiste entre zones rurales et zones urbaines et entre les reacutegions du littoral et les reacutegions
inteacuterieures du pays
Le secteur de santeacute priveacute joue aussi un rocircle de plus en plus important en Tunisie Alors
qursquoelles eacutetaient seulement au nombre de 33 en 1990 (avec un total de 1142 lits) les cliniques
priveacutees sont passeacutees agrave 99 en 2008 (avec un total de 2578 lits) Le nombre de centres priveacutes
drsquoheacutemodialyse a eacuteteacute multiplieacute par 58 entre 1990 et 2008 Au cours de cette peacuteriode aussi le
nombre de cabinets meacutedicaux est passeacute de 1717 agrave 5732 les cabinets dentaires de 625 agrave 1808
et les officines pharmaceutiques de 1055 agrave 1808 (Achour N 2011) (tableau 14) Malgreacute ce
rocircle croissant ce secteur nrsquoattire depuis son existence que la population riche agrave cause de son
coucirct eacuteleveacute et drsquoailleurs il srsquoest installeacute surtout dans les villes tunisiennes eacuteconomiquement
aiseacutees
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
28
Tableau 1 3 Structures de santeacute en Tunisie (donneacutees de 2008) Type de Structures
Publiques Parapubliques Priveacutees - Centres Hospitaliers Universitaires (22) - Hocircpitaux Reacutegionaux (34) -Hocircpitaux de Circonscription (118) - Centres de Santeacute de Base (2067)
⁻ Polycliniques de la CNSS (06) ⁻ Hocircpitaux militaires (03) ⁻ Hocircpital des forces de seacutecuriteacute inteacuterieure (01)
⁻ Cliniques (99) ⁻ Centres de dialyse (105) ⁻ Cabinets meacutedicaux de libre pratique (5732) ⁻Cabinets dentaires (1808) ⁻Officines pharmaceutiques (1808) ⁻Laboratoires (222) ⁻Radiodiagnostic (138)
Source IPEMED Systegraveme de santeacute au Maghreb Avril 2012
Figure 1 10 Infrastructures sanitaires en Tunisie dans le secteur public 1990-2011
Source INS Tunisie
Tableau 1 4 Infrastructures sanitaires en Tunisie dans le secteur priveacute 1985 1990 1996 2004 2008 Cliniques Nombre - 33 - 81 99
Lits 974 1142 1974 - 2578 Centres de dialyse Nombre - 18 - 99 105
lits - 205 - - 1058 Cabinets meacutedicaux - 1717 - 4641 5732 Cabinets dentaires - 625 - 1125 1808 Officines - 1055 - 1530 1808 Laboratoires - - - 201 222 Radiodiagnostic - - - - 138
Source Les notes IPEMED 2012 et Ministegravere de la Santeacute Publique
222 Personnel meacutedical
La densiteacute meacutedicale est un indicateur qui donne une information sur lrsquoadaptation de lrsquooffre
aux besoins En Tunisie on a 968 habitants par meacutedecin en 2007 (soit 103 meacutedecins pour
100 000 habitants) et 812 habitants par meacutedecin en 2010 ce qui est tregraves loin de la moyenne
europeacuteenne qui est de 340 habitants par meacutedecin en 2010 (carte sanitaire 2010) Ce score est
bien meilleur que ceux du Maroc (1660 habitants par meacutedecin) et de la Mauritanie (10 000
habitants par meacutedecin) mais comparable agrave lrsquoAlgeacuterie et la Lybie (830 habitants par meacutedecin)
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Anneacutee
Nombre dhopitaux (en dizaines) Nombre de centre de santeacute de base (en centaine) Nombre de lits actifs (en milliers)
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
29
Les moyennes nationales cachent des eacutecarts tregraves eacuteleveacutes entre reacutegions entre milieux et entre
communes Dans la mecircme anneacutee 789 des praticiens geacuteneacuteralistes du secteur de libre
pratique eacutetaient concentreacutes dans le Grand Tunis (585 des praticiens) qui preacutesente seulement
105 de la population tunisienne en 2010 (Rapport OASIS 2014)
Cette ineacutegaliteacute de la reacutepartition geacuteographique du personnel meacutedical est encore tregraves eacuteleveacutee bien
qursquoelle se soit beaucoup reacuteduite durant la deacutecennie 80 (Chekir H et Vallin J 2001) En outre
le nombre de pharmaciens inscrits au tableau de lrsquoordre a nettement augmenteacute puisqursquoil a eacuteteacute
multiplieacute par 6 au bout de 13 ans (132 pharmaciens au 1er janvier 1966 contre 767 au 31
deacutecembre 1979)
Comme les officines pharmaceutiques sont soumises au numerus clausus 20 le nombre
drsquohabitants pour un pharmacien srsquoest stabiliseacute agrave partir de lrsquoanneacutee 2000 autour de 4000
habitants par pharmacien (le numeacuterus clausus permet drsquoune part drsquoassurer une bonne
reacutepartition des officines pharmaceutiques sur le territoire tunisien et drsquoautre part de garantir un
bon revenu pour le pharmacien)21 Deacutesormais le nombre de pharmaciens eacutevolue dans la
mecircme proportion que celle du nombre drsquohabitants (figure 111) De mecircme le nombre
drsquohabitant par professionnel parameacutedical srsquoest stabiliseacute autour de 330 Lrsquoimplantation des
centres priveacutes drsquoheacutemodialyse par exemple neacutecessite une autorisation preacutealable en fonction de
lrsquoindice de besoins de la population par gouvernorat (Achour N 2011)
Dans ce contexte un rapport de la banque africaine de deacuteveloppement (Zouari S et Ayadi I
BAD 2014) sur lrsquoineacutegaliteacute au niveau de lrsquooffre de soins en Tunisie montre que la reacutepartition
geacuteographique des ressources humaines meacutedicales est tregraves ineacutegalitaire avec une concentration
nette sur le littoral avec 23 des speacutecialistes concernant les speacutecialiteacutes rares mais aussi les plus
courantes (gyneacutecologie et la peacutediatrie) Lrsquoineacutegaliteacute drsquoaccegraves aux soins dentaires est
exceptionnelle Seules les officines pharmaceutiques et le personnel parameacutedical sont
relativement bien distribueacutes
20 Le numerus clausus conserve la commune comme reacutefeacuterence il est drsquoune pharmacie pour 70000 habitants par tranche non entiegravere (wwwcnopttn) 21 Au cours de la reacuteunion du 6 Mai 1980 le conseil de lrsquoordre a fixeacute les normes de mesurage de la distance entre deux officines telle que preacutevue par lrsquoarticle 29 de la Loi Ndeg73-55 du 3 aout 1973
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
30
Au total il nrsquoy a pas beaucoup de meacutedecins en moyenne pour des raisons purement
financiegraveres22 En plus ils sont tregraves ineacutegalement reacutepartis mecircme srsquoil y a une claire monteacutee en
charge de lrsquooffre de soins au cours des deacutecennies eacutecouleacutees Donc srsquoil y a des difficulteacutes
drsquoaccegraves aux soins elles peuvent ecirctre lieacutees non seulement aux questions de financement et
couverture comme expliqueacute plus loin mais aussi agrave des insuffisances de lrsquooffre de soins
Figure 1 11 Personnel meacutedical en Tunisie 1990-2010
Source INS Tunisie Note Les meacutedecins comprennent les geacuteneacuteralistes et les speacutecialistes de la meacutedecine
23 Organisation du systegraveme de santeacute
231 Les premiers modegraveles de protection sociale
En geacuteneacuteral les systegravemes de protection sociale sont inspireacutes de deux archeacutetypes23 le modegravele
bismarckien et le modegravele beveridgien
Le premier est le modegravele du systegraveme allemand au nom du chancelier Otto Von Bismarck
(1815-1898) qui a mis en œuvre en Allemagne agrave la fin du XIXe siegravecle un systegraveme de
protection sociale contre les risques maladie (1883) les accidents de travail (1884) la
vieillesse et lrsquoinvaliditeacute (1889)
Ce modegravele privileacutegie la logique assurantielle la protection est fondeacutee uniquement sur
lrsquoactiviteacute professionnelle elle nrsquoest obligatoire que pour les salarieacutes dont le revenu est
22 Lrsquoaccegraves aux eacutetudes meacutedicales est limiteacute par les capaciteacutes drsquoaccueil des 4 faculteacutes de meacutedecine nationales resteacute constant depuis 1994 soit environ 800 par an malgreacute lrsquoaugmentation tregraves importante du nombre de bacheliers Lrsquoaccegraves aux eacutetudes meacutedicales speacutecialiseacutees est reacuteguleacute par des concours annuels de reacutesidanat en meacutedecine pour lesquels le nombre de postes ouverts est fixeacute au budget annuel du ministegravere de santeacute publique Le mecircme principe est respecteacute pour la formation de meacutedecins dentistes et des Pharmaciens (Achour N 2011) 23wwwsenatfr et wwwvie-publiquefr
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No e drsquoha ita ts pou de i No e drsquoha ita ts pou pha a ie
No e drsquoha ita ts pou de tiste No e drsquoha ita ts pou pa a-meacutedical
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
31
infeacuterieur agrave un certain montant (les salarieacutes qui ne peuvent pas recourir agrave la preacutevoyance
individuelle) elle est accordeacutee au travailleur et par droits deacuteriveacutes seulement agrave sa
femme et agrave ses enfants elle est financeacutee par des cotisations sociales de la part des salarieacutes
et des employeurs proportionnellement aux salaires et non aux risques On parle ici de
laquo socialisation du risque raquo
Dans tous les pays qui ont adopteacute le modegravele bismarckien la protection sest progressivement
eacutetendue agrave de nouvelles cateacutegories de la population initialement non proteacutegeacutees tels que les
eacutetudiants et les travailleurs indeacutependants et agrave de nouveaux risques initialement non couverts
Le second modegravele porte le nom de Lord William Henry Beveridge (1879-1963) pegravere du
modegravele britannique Ce modegravele privileacutegie la logique assistancielle et se caracteacuterise par
plusieurs principes dont les premiers sont connus par les laquo trois U raquo universaliteacute de la
protection sociale (couverture de toute la population et tous les risques) uniformiteacute des
prestations fondeacutee sur les besoins de lrsquoindividu donc sur la solidariteacute indeacutependamment de
toute activiteacute professionnelle pour cibler la population vulneacuterable et uniciteacute de gestion
eacutetatique Le financement se base sur lrsquoimpocirct
Plusieurs pays tels que la France lrsquoEspagne et les Pays-Bas ont choisi un systegraveme plutocirct
mixte en combinant des eacuteleacutements aux deux modegraveles En Espagne les cotisations repreacutesentent
70 des ressources de la protection sociale Les Pays-Bas ont adopteacute les principes geacuteneacuteraux
du systegraveme beveridgien mais le financement se fait proportionnellement aux revenus
Le Danemark bien qursquoil a eacutevolueacute vers le modegravele britannique (apregraves avoir adheacutereacute au modegravele
allemand) en adoptant le financement par lrsquoimpocirct agrave 90 du financement du systegraveme national
de protection sociale ce pays adopte un financement compleacutementaire par des cotisations
sociales pour lrsquoassurance chocircmage facultative la couverture des accidents de travail ainsi
qursquoune cotisation suppleacutementaire obligatoire pour tous les travailleurs pour alimenter le
budget geacuteneacuteral de lrsquoEtat afin de couvrir certaines des deacutepenses sociales
Mecircme le Royaume-Uni lui-mecircme il fait appel agrave un financement agrave lrsquoaide de cotisations
sociales pour alimenter un fonds particulier de lrsquoassurance nationale qui verse les prestations
contributives en espegraveces
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
32
232 Le systegraveme tunisien drsquoassurance maladie avant la reacuteforme
2321 La structure de lrsquoassurance maladie
Le droit agrave la santeacute eacutevoqueacute dans le preacuteambule de la Constitution de 1959 (citeacute ci-dessus) a eacuteteacute
rappeleacute au niveau de lrsquoarticle premier de la loi ndeg91-63 du 29 juillet 1991 relative agrave
lrsquoorganisation sanitaire qui stipule laquo Toute personne a droit agrave la protection de sa santeacute dans les
meilleures conditions possibles raquo
Les fonctionnaires de lrsquoEtat sont les premiers qui pouvaient plus aiseacutement acceacuteder aux soins
vu qursquoils ont beacuteneacuteficieacute des reacutegimes de seacutecuriteacute sociale depuis 1951 La couverture
assurantielle srsquoest eacutetendue par la suite en 1960 au profit des travailleurs dans le secteur priveacute
pour lesquels la mission de gestion a eacuteteacute accordeacutee agrave laquo la caisse nationale raquo avec lrsquoarticle 5 de
la loi ndeg60-30 du 14 deacutecembre 1960 relative agrave lrsquoorganisation des reacutegimes de seacutecuriteacute sociale
En 2007 plus de 90 de la population beacuteneacuteficiaient drsquoune couverture assurantielle pour leurs
maladies (tableau 15) Le systegraveme drsquoassurance maladie tunisien qui essaie drsquoeacutetendre la
couverture agrave la totaliteacute de la population drsquoune part et qui adopte le financement par des
cotisations sociales lieacutees agrave la nature du travail et au niveau du revenu drsquoautre part est
consideacutereacute comme une combinaison des deux systegravemes le systegraveme bismarckien drsquoassurance
maladie obligatoire et le systegraveme beveridgien qui cible la population vulneacuterable (IPEMED
2012) Historiquement ce dernier eacutetait le mode preacutedominant mais il a eacuteteacute progressivement
remplaceacute par le premier (Achour N 2011)
Tableau 1 5 Taux de couverture sociale Anneacutee 1987 1992 1997 1998 2001 2004 2005 2006 2007
Taux de couverture (en ) 546 630 807 826 842 855 87 905 919
Sources Tunisie Principaux indicateurs eacuteconomiques et sociaux (1987-2007) Achouri H 2004 et Achour N 2011
Jusqursquoau 1er juillet 2007 le systegraveme drsquoassurance maladie tunisien se caracteacuterisait par une
multitude de programmes de couverture santeacute qui diffegraverent selon la caisse drsquoaffiliation et
selon la cateacutegorie socioprofessionnelle de lrsquoaffilieacute On peut distinguer principalement trois
reacutegimes24
24wwwMaghrebmedtn
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
33
Les reacutegimes de seacutecuriteacute sociale
Il srsquoagit des reacutegimes geacutereacutes par les deux caisses de seacutecuriteacute sociale Lrsquoaffiliation est obligatoire
pour tout employeacute et employeur dans nrsquoimporte quel domaine environ 7 millions de
personnes couvertes en 2005 soit 71 de la population (El Saharti S 2006)
La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale (CNSS) creacuteeacutee en 1960 elle couvre les travailleurs
dans le secteur priveacute les travailleurs indeacutependants les tunisiens qui travaillent agrave lrsquoeacutetranger les
eacutetudiants et les personnes handicapeacutees Elle offre agrave ses affilieacutes et agrave leurs familles une
couverture maladie dans deux types de structure de santeacute une couverture santeacute dans les
structures sanitaires publiques relevant du ministegravere de la santeacute publique avec le paiement
drsquoun ticket modeacuterateur (ATCC 2000) et une couverture santeacute dans ses propres polycliniques
qui offrent des services de soins ambulatoires avec un co-paiement au point de service
Ces prestations sont offertes aux divers beacuteneacuteficiaires quel que soit le reacutegime geacutereacute par la
CNSS auquel le chef de famille est affilieacute en 2005 cette caisse a compteacute 1820 million
drsquoaffilieacutes soit 718 des cotisants
La CNSS comporte plusieurs reacutegimes dont le taux de cotisation diffegravere selon la cateacutegorie
socioprofessionnelle de lrsquoadheacuterent on peut citer
ndash Le Reacutegime des Salarieacutes Non Agricoles (RSNA) creacuteeacute en 1974 comporte 65 des
cotisants de la CNSS en 2007 avec 1 209 523 actifs et 340 201 pensionneacutes le taux de
cotisation est de 475 (343 agrave la charge de lrsquoemployeur et 132 agrave la charge du
salarieacute) drsquoapregraves le MAS
ndash Le Reacutegime des Salarieacutes Agricoles (RSA) creacuteeacute en 1981 avec un taux de cotisation
eacutegal agrave 091 (068 agrave la charge de lrsquoemployeur et 023 agrave la charge du salarieacute)
ndash Le Reacutegime des Salarieacutes Agricoles Ameacutelioreacute (RSAA) creacuteeacute en 1989 dont le taux de
cotisation est de 228 (152 agrave la charge de lrsquoemployeur et 076 agrave la charge du
salarieacute)
ndash Le Reacutegime des Non-Salarieacutes (RNS) creacuteeacute en 1995 avec un taux de cotisation eacutegal agrave
304 agrave la charge de lrsquoemployeur Celui-ci preacutesente 24 des cotisants de la CNSS en
2007
ndash Le Reacutegime des Travailleurs agrave Faibles Revenus (RTFR) creacuteeacute en mars 2002
ndash Le Reacutegime des Artistes Creacuteateurs et Intellectuels (RACI) creacutee en deacutecembre 2002
ndash Le Reacutegime des Travailleurs des Chantiers (RTC)
ndash Le Reacutegime des Travailleurs Tunisiens agrave lrsquoEtranger (RTTE) creacuteeacute en janvier 1989
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
34
ndash Reacutegime de seacutecuriteacute sociale des eacutetudiants et des stagiaires creacuteeacute par la loi ndeg 65-17 du
28 juin 1965 eacutetendant les reacutegimes de seacutecuriteacute sociale aux eacutetudiants
Pour tous les reacutegimes de la CNSS les pensionneacutes ne paient pas de cotisation
La Caisse Nationale de Retraite et de Preacutevoyance Sociale (CNRPS) creacuteeacutee en 1975 elle
couvre lrsquoensemble des travailleurs dans le secteur public qursquoils soient actifs ou retraiteacutes
(environ 0746 million drsquoaffilieacutes) ainsi que leurs familles (282 des cotisants en 2009)La
CNRPS offre deux cateacutegories de reacutegimes
Un reacutegime obligatoire avec deux options
o Un reacutegime de laquo carnet de soins raquo permettant une prise en charge dans les structures
sanitaires publiques relevant du ministegravere de la santeacute publique avec un paiement drsquoun
ticket modeacuterateur sans aucun plafond
o Un reacutegime de remboursement pour les maladies chroniques 25 et les interventions
chirurgicales permettant le recours dans ces cas aux diffeacuterentes cateacutegories de
prestataires de soins
Lrsquoassureacute beacuteneacuteficie drsquoune prise en charge dans le priveacute pour les consultations les actes
de biologie les hospitalisations avec ou sans intervention chirurgicale moyennant une
avance de frais suivie drsquoun remboursement partiel Neacuteanmoins les meacutedicaments lieacutes
aux maladies de longue dureacutee eacutetaient couverts agrave 100 dans le public ou dans le priveacute
et quel que soit le prix du meacutedicament acheteacute Autrement dit le remboursement ne se
fait pas suivant le prix du geacuteneacuterique le moins cher
Le taux de cotisation total pour le reacutegime obligatoire est eacutegal agrave 2 pour les actifs (1 agrave la
charge du travailleur et 1 agrave la charge de son employeur (ou lrsquoEtat dans le cas des affilieacutes agrave la
CNRPS)) et 2 pour les pensionneacutes (agrave la charge du salarieacute)
25 Les maladies chroniques prise en charge par la CNRPS figurent sur une liste qui est gardeacutee pratiquement la mecircme quant aux diffeacuterentes cateacutegories de maladies apregraves la reacuteforme
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
35
Un reacutegime facultatif
Crsquoest une extension du reacutegime de remboursement aux maladies ordinaires donc il permet
lrsquoaccegraves aux structures de santeacute priveacutees pour les maladies ordinaires sous un plafond par an par
famille Le taux de cotisation payeacute par lrsquoassureacute est de 3 au lieu de 1
La CNRPS gegravere aussi des reacutegimes speacuteciaux (RS) tels que
ndash Le reacutegime des membres du gouvernement (RMG) creacuteeacute en mars 1983
ndash Le reacutegime des deacuteputeacutes (Rd) creacuteeacute en Mars 1985
ndash Le reacutegime des gouverneurs (RG) creacuteeacute en Mars 1988
Ces deux caisses de seacutecuriteacute sociale financcedilaient aussi en totaliteacute ou en partie drsquoautres
prestations communes dans le public ou dans le priveacute telles que les frais de certains
meacutedicaments speacutecifiques (chimiotheacuterapie etc) fournis dans les polycliniques de la CNSS ou
des soins speacutecifiques (scanner IRM couveuses pour les nouveaux neacutes cures thermales
heacutemodialyse greffe de rein de moelle osseuse interventions neurologiques et
cardiovasculaires etc) acquisition drsquoappareillage de lunettes optiques et de prothegraveses et
mecircme des soins agrave lrsquoeacutetranger La demande de prise en charge doit ecirctre faite par un meacutedecin qui
exerce obligatoirement dans le secteur public et la deacutecision est prise par le ministegravere des
affaires sociales
Les adheacuterents de la CNSS et de la CNRPS peuvent acceacuteder aussi depuis 2001 aux hocircpitaux
militaires lieacutes au ministegravere de la deacutefense nationale
Les adheacuterents des deux caisses beacuteneacuteficient aussi drsquoune couverture pour les accidents de
travail et des maladies professionnelles (ATMP) (Chaabane M 1998) Cette couverture
concerne tous les travailleurs salarieacutes dans les secteurs public et priveacute (la cotisation est entre
05 et 5 selon la nature de lrsquoactiviteacute et agrave la charge complegravete de lrsquoemployeur (rapport
UGTT 2008) et est eacutetendue agrave drsquoautres cateacutegories de la socieacuteteacute notamment ceux qui exercent
des activiteacutes risqueacutees (gens de maison ouvriers dans les chantiers nationaux et reacutegionaux
apprentis les prisonniers etc)
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
36
Les reacutegimes reacutegis par lEtat Assistance meacutedicale gratuite (AMG) creacuteeacutee en 1958 reacuteorganiseacutee par une
loi en 1991 et deux deacutecrets en 1998
Lrsquoassistance meacutedicale gratuite est destineacutee aux personnes vulneacuterables incapables drsquoavoir une
seacutecuriteacute sociale26 Deux sortes de reacutegime drsquoassistance meacutedicale sont offertes
ndash LrsquoAMG1 (170 000 affilieacutes en 2005 (El Saharti S 2006) contre 113 800 meacutenages en 2001
(MAS 2012)) crsquoest un reacutegime de soins gratuits destineacute aux familles les plus pauvres les
enfants abandonneacutes et sans soutien familial et aussi les personnes atteintes drsquohandicap
profond Sont couverts par cette gratuiteacute le beacuteneacuteficiaire son conjoint et ses enfants agrave charge
sur preacutesentation drsquoun livret de soins gratuits offert gratuitement de la part du ministegravere des
affaires sociales Les beacuteneacuteficiaires de ce reacutegime sont exoneacutereacutes de tout paiement dans les
structures sanitaires publiques que ce soit pour les soins ordinaires ou les hospitalisations
ndash LrsquoAMG227 (530 000 meacutenages en 2001 (MAS 2012) et 548 000 affilieacutes en 2005 (El
Saharti S 2006)) Ce reacutegime de soins agrave tarifs reacuteduits est destineacute aux familles dont le revenu
annuel (compte tenu de leur taille) est particuliegraverement limiteacute28 Les beacuteneacuteficiaires doivent
payer une quote-part annuelle de 10 DT Il peuvent acceacuteder aux prestations de soins chez
les offreurs de soins publics moyennant une contribution financiegravere qui correspond au
paiement drsquoun ticket modeacuterateur reacuteduit
Lrsquoaffiliation agrave lrsquoun de ces deux programmes se fait sur demande une enquecircte se fait sur ces
familles apregraves avoir deacuteposeacute un dossier aupregraves du ministegravere des affaires sociales lrsquoaffiliation
tient compte du revenu du meacutenage de sa taille du niveau social etc Les non affilieacutes sont soit
des gens qui nrsquoont pas deacuteposeacute de dossier aupregraves du ministegravere des affaires sociales (il srsquoagit
drsquoune initiative personnelle) soit leurs dossiers ont eacuteteacute refuseacutes eacutetant jugeacutes comme non
prioritaires
26 Condition veacuterifieacutee par les services de la CNSS membre permanent des commissions reacutegionales drsquooctroi de cartes de tarifs reacuteduits 27 Les termes dassistance meacutedicale gratuite (AMG) ne sont aujourdhui plus employeacutes Au lieu de beacuteneacuteficiaires delAMG1 et de lAMG2 on parle donc deacutesormais de beacuteneacuteficiaires du reacutegime de soins gratuits et de beacuteneacuteficiaires des soins agrave tarifs reacuteduits 28 Ce revenu ne deacutepasse pas o Un montant eacutegal au salaire minimum interprofessionnel garanti (SMIG) des diffeacuterentes professions si les
membres de la famille ne deacutepassent pas deux personnes o Un montant eacutegal une fois et demi au salaire minimum interprofessionnel garanti des diffeacuterentes
professions si les membres de la famille varient entre 3 et 5 personnes o Un montant eacutegal deux fois au salaire minimum interprofessionnel garanti des diffeacuterentes professions si les
membres de la famille deacutepassent 5 personnes
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
37
Drsquoautres personnes peuvent beacuteneacuteficier de soins gratuits dans les structures de santeacute publique
autre que les indigents Il srsquoagit cartes offertes pour des situations sociales bien particuliegraveres
(carte drsquohandicapeacute militant etc) De mecircme certains employeurs peuvent offrir agrave leurs
employeacutes une carte de soins gratuits (cartes de soins gratuits employeur accordeacutees aux agents
de larmeacutee des forces de seacutecuriteacute inteacuterieure des douanes des personnels de santeacute et de leur
famille) dans les structures de santeacute publique et dans leurs propres structures de santeacute (si
elles existent) Contrairement au premier reacutegime ces types de cartes sont fournis en parallegravele
drsquoune affiliation agrave une seacutecuriteacute sociale
Les reacutegimes priveacutes drsquoassurance maladie
Ces reacutegimes ont pour mission de remplir certaines insuffisances des reacutegimes obligatoires mais
des deacutefaillances ont eacuteteacute observeacutees dans la mesure ougrave ces reacutegimes couvraient de surcroicirct les
mecircmes risques deacutejagrave couverts par lrsquoassurance obligatoire
Laffiliation se fait sous forme drsquoun contrat drsquoassurance groupe suivant lrsquoarticle 31 de la loi ndeg
92-24 du 9 mars 199229 portant promulgation du code des assurances la prime est entre 4 et
7 agrave la charge de lrsquoemployeur et lrsquoemployeacute ou sous forme de mutuelles30
il en existe 45 dont
21 couvrent des fonctionnaires du secteur public (celles de lenseignement de la santeacute
publique de linteacuterieur etc) et 24 couvrant des salarieacutes des socieacuteteacutes priveacutees du secteur de la
production et des services Les mutuelles peuvent ecirctre obligatoires (par exemple le ministegravere
de la deacutefense et la douane) ou facultatives (ministegravere de la santeacute) Le taux de cotisation varie
entre 1 et 7 sans deacutepasser le taux de 2 pour les employeacutes A part les cotisations des
adheacuterents lrsquoEtat peut contribuer par des subventions pour les mutuelles couvrant le secteur
public Pour celles relevant du secteur priveacute (les assurances groupes) ce sont les entreprises
qui y contribuent
Ces reacutegimes font appel geacuteneacuteralement agrave un remboursement agrave lacte en fixant un plafond annuel
pour lrsquoassureacute ils couvrent ladheacuterent son conjoint et ses enfants agrave charge jusquagrave lacircge de 20
ans
29Lrsquoarticle 31 de la loi ndeg 92-24 du 9 mars 1992 stipule que laquo Le contrat dassurance de groupe est le
contrat souscrit par une personne morale ou chef dentreprise en vue de ladheacutesion dun ensemble de personnes physiques reacutepondant agrave des conditions deacutefinies au contrat pour la couverture des risques de maladie et ou les risques portant atteinte agrave linteacutegriteacute physique de la personne ou lieacutes agrave la materniteacute Les adheacuterents doivent avoir un lien de mecircme nature avec le souscripteur raquo JORT ndeg 17 du 17 mars 1992 30 Ordre National des meacutedecins de Tunisie
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
38
Des eacutetrangers peuvent aussi ecirctre pris en charge pour leurs soins en Tunisie dans le cadre de
conventions geacuteneacuterales de seacutecuriteacute sociale ou bien des conventions particuliegraveres bilateacuterales
entre les deux pays
2322 Niveau de deacutepenses de santeacute et contribution dans le financement
Lrsquoampleur des deacutepenses de santeacute
Depuis des deacutecennies la Tunisie connait une eacutevolution continue et rapide du niveau des
deacutepenses de santeacute Crsquoest le cas aussi pour drsquoautres pays agrave niveaux de revenus comparables
(voir graphique 1 de lrsquoannexe 1) tels que la Turquie avec un niveau plus eacuteleveacute depuis 1997 et
un rythme de croissance plus acceacuteleacutereacute depuis 2004 et le Maroc dont le niveau des deacutepenses en
santeacute est plus faible que celui de la Tunisie avec des taux de croissance des deacutepenses
similaires Beaucoup de pays deacuteveloppeacutes tels que la France voient aussi leurs deacutepenses de
santeacute eacutevoluer de maniegravere encore plus eacuteleveacutee que les deacutepenses tunisiennes et lrsquoeacutecart entre les
deux pays devient de plus en plus inquieacutetant drsquoanneacutee en anneacutee En effet les deacutepenses en santeacute
par habitant franccedilais sont 8 fois plus eacuteleveacutees que celles drsquoun habitant tunisien (figure 112)
Lrsquoampleur des deacutepenses en santeacute tunisiennes apparait aussi au niveau de leur part dans le PIB
qui eacutevolue avec un rythme peu visible compareacute agrave la France et aussi au Maroc et la Turquie
Cette part apparait raisonnable devant les deux derniers pays mais encore tregraves faible devant la
France qui a atteint en 2007 109 alors que la Tunisie nrsquoa pas deacutepasseacute les 6 (figure 113)
Cette croissance continue des deacutepenses de santeacute srsquoexplique par plusieurs facteurs tels que la
croissance du PIB par habitant le progregraves de la meacutedecine et lrsquointroduction de nouvelles
technologies des soins parfois couteuses la transition deacutemographique et le vieillissement de
la population (5015 de moins de 25 ans contre 88 de plus de 60 ans en 2000 et 4084
de moins de 25 ans contre 1015 de plus de 60 ans en 2010) 31 lrsquourbanisation et les
comportements agrave risque (accidents stresshellip) lrsquoextension des maladies lourdes la diminution
de la toleacuterance agrave la maladie par le recours plus preacutecoce et plus systeacutematique aux soins ainsi
que le deacuteveloppement du secteur de libre pratique
31Donneacutees de la banque mondiale
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
39
Figure 1 12 Deacutepenses de santeacute par habitant32 PPA ($ internationaux constants en 2005) Tunisie France Maroc et Turquie 1995-2007
Source La banque mondiale
Figure 1 13 Deacutepenses en santeacute dans le PIB (en ) Tunisie France Maroc et Turquie 1995-200733
Source La banque mondiale
32 Le total des deacutepenses de santeacute est la somme des deacutepenses de santeacute publiques et priveacutees en tant que ratio de lensemble de la population Il englobe la prestation de services de santeacute (preacuteventifs et curatifs) les activiteacutes de planification familiale les activiteacutes ayant trait agrave la nutrition et laide durgence reacuteserveacutee agrave la santeacute mais il exclut la prestation deau et de services dhygiegravene Les donneacutees sont converties en dollars internationaux constants de 2005 au moyen des taux de pariteacute des pouvoirs dachat (PPA) 33 Le total des deacutepenses de santeacute est la somme des deacutepenses de santeacute publiques et priveacutees Il englobe la prestation de services de santeacute (preacuteventifs et curatifs) les activiteacutes de planification familiale les activiteacutes ayant trait agrave la nutrition et laide durgence reacuteserveacutee agrave la santeacute mais il exclut la prestation deau et de services dhygiegravene
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Le financement de la santeacute
Les deacutepenses en santeacute sont partageacutees entre des deacutepenses publiques assureacutees par lEtat et les
caisses de seacutecuriteacute sociale et des deacutepenses priveacutees assureacutees par les meacutenages et les assurances
compleacutementaires
Les deux types de deacutepenses sont en eacutevolution continue quant agrave leur part dans le PIB surtout agrave
partir de lrsquoanneacutee 2000 avec une participation un peu plus forte pour les deacutepenses publiques
qui se sont accrues aussi par rapport au budget de lrsquoEtat (figure 114a et figure 115)
Si on compare les deux parts dans le PIB des deacutepenses de santeacute tunisiennes publiques et
priveacutees avec des pays agrave niveaux de revenus comparables tels que le Maroc et la Turquie on
trouve que les deacutepenses priveacutees du Maroc sont bien supeacuterieures aux deacutepenses publiques et
celles-ci sont presque constantes par rapport au budget de lrsquoEtat ce qui nrsquoest pas le cas pour la
Turquie (pays agrave revenu intermeacutediaire mais plus riche que la Tunisie et le Maroc)dont les deux
tiers de ses deacutepenses de santeacute sont des deacutepenses publiques Pour un des pays deacuteveloppeacutes telle
que la France les deacutepenses publiques sont 3 fois et demi plus eacuteleveacutees que les deacutepenses priveacutees
(figure 1142 et figure 1143) et consacre une part de 16 de son budget pour la santeacute Par-
lagrave on srsquoaperccediloit que la part des deacutepenses priveacutees tunisiennes est tregraves eacuteleveacutee Ceci apparait
encore mieux dans la figure 116 qui montre que les deacutepenses de santeacute en Tunisie et au Maroc
deacutependent profondeacutement des deacutepenses priveacutees et notamment du meacutenage Plusieurs raisons ont
abouti agrave cette situation
Jusqursquoagrave la fin des anneacutees 80 crsquoest lrsquoEtat qui constituait la source de financement principale
des deacutepenses de santeacute avec plus que la moitieacute des deacutepenses totales de santeacute construites agrave partir
des contributions sociales et fiscales (impocircts et taxes)LrsquoEtat fournit un budget forfaitaire pour
les structures de santeacute publiques afin drsquoassurer leur fonctionnement et finance les prestations
de soins pour le systegraveme non contributif constitueacute par les pauvres les handicapeacutes etc
La contribution des caisses de seacutecuriteacute sociales qui se preacutesente drsquoune part par des versements
directs au financement de certains hocircpitaux (preacuteciseacutes sur une liste) et drsquoautre part par des
versements au treacutesor public a eacuteteacute insatisfaisante elle est resteacutee pendant des deacutecennies entre
10 et 25 des deacutepenses totales en santeacute quoique les adheacuterents de ces caisses preacutesentent plus
que la moitieacute des consommateurs de soins
Les contraintes macroeacuteconomiques et budgeacutetaires auxquelles fait face la Tunisie ont limiteacute
lintervention de lEtat en termes de financement dans les services sociaux dont la santeacute et lont
empecirccheacute donc de continuer agrave supporter le financement principal du systegraveme de santeacute public
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
41
Ce manque de financement a conduit agrave un recul au niveau de la qualiteacute des services fournis
par ce secteur tels que lrsquoencombrement ducirc agrave lrsquoincapaciteacute de financer de nouveaux projets qui
suivent les eacutevolutions deacutemographiques et eacutepideacutemiologiques la deacuteteacuterioration de lrsquoeacutetat des
constructions ducirc agrave lrsquoincapaciteacute de les entretenir le manque dans le personnel et surtout les
cadres meacutedicaux parameacutedicaux et administratifs la carence dans les meacutedicaments les deacutelais
drsquoattente tregraves long pour les interventions chirurgicales et les radiologies meacutedicales etc Cette
situation a obligeacute beaucoup de citoyens devenus de plus en plus exigeants quant agrave la qualiteacute
des services agrave se diriger vers le secteur de santeacute priveacute dont les prestations de services sont de
meilleure qualiteacute avec un choix du meacutedecin des deacutelais drsquoattente relativement raisonnables un
personnel moins tendu mais supporter des frais eacuteleveacutes (projet MS 2013) Les pouvoirs
publics ont trouveacute alors une part de la solution aux problegravemes du secteur de santeacute public chez
les offreurs de soins priveacutes Donc la peacuteriode des anneacutees 90 34 a eacuteteacute caracteacuteriseacutee par le
deacuteveloppement du secteur priveacute et la creacuteation de la plupart de ses eacutetablissements de santeacute Les
actes de soutien des pouvoirs publics se sont multiplieacutes soit sous forme drsquoinstauration de
lrsquoactiviteacute priveacutee compleacutementaire dans les cliniques priveacutees une initiative qui permet de
remeacutedier agrave la faiblesse des salaires des meacutedecins qui travaillent dans le public soit sous forme
de couverture dune partie des deacutepenses de soins des assureacutes sociaux dans le priveacute comme les
affilieacutes au systegraveme de remboursement de la CNRPS Plusieurs entreprises ont aussi souscrit
des assurances compleacutementaires agrave leurs employeacutes pour beacuteneacuteficier drsquoune couverture dans le
secteur de santeacute priveacute dont les charges ont eacuteteacute principalement supporteacutees par les employeurs
(cotisations sociales pour les mutuelles et des primes pour les assurances-groupe) mais la
contribution de ce type drsquoassurances est resteacutee minime (54 en 2007 selon les Comptes
Nationaux de la Santeacute de lrsquoOMS35) De ce fait contrairement agrave la Turquie et agrave la France les
meacutenages sont devenus la source principale de financement des deacutepenses de santeacute (figure
117) Leur contribution est constitueacutee essentiellement des tickets modeacuterateurs payeacutes
directement par les assureacutes ou des frais de prestations pour les payants
34
Une eacutevolution tregraves rapide et inexpliqueacutee est observeacutee dans une peacuteriode trop courte (1989-1990) un tel choc pourrait ecirctre ducirc agrave une rupture comptable 35 Les comptes nationaux de la santeacute de lrsquoOMS procurent des donneacutees qui srsquoeacutetalent de 1980 agrave 2009 Par contre les comptes nationaux de la santeacute du ministegravere de la santeacute tunisien ne sont pas faits de maniegravere reacuteguliegravere pour chaque mais procurent des donneacutees pour 2004 2005 2007 2008 2010 et 2013
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
42
Figure 1 14 Deacutepenses de santeacute Figure 114 1 Deacutepenses de santeacute publiques et priveacutees dans le PIB (en )
Source La banque mondiale
Figure 114 2 Deacutepenses publiques de santeacute dans le PIB (en )36 Tunisie France Maroc et Turquie
Source La banque mondiale
36 Les deacutepenses de santeacute publiques comprennent les deacutepenses reacutecurrentes et en immobilisations preacutevues par les budgets des gouvernements (central et locaux) les emprunts et les subventions exteacuterieurs (y compris les dons dorganismes internationaux et dorganisations non gouvernementales) et les fonds sociaux (ou obligatoires) dassurance sur la santeacute
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Figure 114 3 Deacutepenses priveacutees de santeacute dans le PIB (en )37 Tunisie France Maroc et Turquie
Source La banque mondiale
Figure 1 15 Part des deacutepenses en santeacute publiques dans les deacutepenses du gouvernement (en ) Tunisie France Maroc et Turquie 1995-2007
Source La banque mondiale
37Selon lOrganisation mondiale de la Santeacute (OMS) les deacutepenses en santeacute dans le secteur priveacute incluent les systegravemes de preacutepaiement et de reacutepartition des risques (EX reacutegimes dassurances priveacutees) les deacutepenses de santeacute des entreprises les institutions sans but lucratif axeacutees principalement sur les services aux meacutenages ainsi que les deacutepenses directes des meacutenages Ces deacutepenses sont preacutesenteacutees ici comme un pourcentage du Produit inteacuterieur brut (PIB) soit lensemble des laquo valeurs ajouteacutees deacutegageacutees par les entreprises dun pays raquo
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Figure 1 16 Deacutepenses de santeacute non rembourseacutees ( des deacutepenses de santeacute totales)38 Tunisie France Maroc et Turquie 1995-2007
Source La banque mondiale
Figure 1 17 Financement et contribution pour le secteur de santeacute 1980-2007
Note les deacutepenses priveacutees englobent les deacutepenses des meacutenages et celles des deacutepenses compleacutementaires
Source CNS-OMS
38 Les deacutepenses directes comprennent les deacutepenses engageacutees directement par les meacutenages y compris les suppleacutements et les paiements en nature aupregraves de professionnels de la santeacute et de fournisseurs de produits pharmaceutiques dappareils theacuterapeutiques et dautres biens et services dans le but principal est de contribuer au reacutetablissement ou agrave lameacutelioration de la santeacute de personnes ou de groupes de personnes Elles font partie des deacutepenses de santeacute priveacutees
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Etat en CSS en Deacutepenses priveacutees en
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3 La reacuteforme de 2007 La reacuteforme de lrsquoassurance maladie en Tunisie a eacuteteacute engageacutee en feacutevrier 1996 suite agrave une
deacutecision preacutesidentielle due agrave lrsquoinsatisfaction exprimeacutee des intervenants concerneacutes en affirmant
laquo lrsquoeacutepuisement raquo du systegraveme drsquoassurance maladie En effet apregraves des anneacutees drsquoefforts fournis
pour eacutetendre le niveau de couverture agrave la majoriteacute de la population dans un but de couverture
universelle ce qui permis de passer drsquoun taux de couverture de 55 en 1987 agrave un taux de 90
en 2006 les efforts des pouvoirs publics se sont orienteacutes vers la promotion de lrsquoeacutequiteacute du
systegraveme drsquoassurance maladie lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et lrsquoaccegraves aux soins et la maicirctrise de
lrsquoeacutevolution galopante des deacutepenses Apregraves plusieurs anneacutees de neacutegociations et de concertation
entre les diffeacuterents intervenants afin drsquoaboutir agrave un consensus geacuteneacuteral avant toute application
de la reacuteforme le 2 aoucirct 2004 la loi 71-2004 qui fixe les grands principes de la reacuteforme a eacuteteacute
eacutetablie
31 Motivations et objectifs
311 Les principales motivations de la reacuteforme
Le systegraveme drsquoassurance maladie tunisien souffre de plusieurs problegravemes depuis sa creacuteation
malgreacute les efforts des pouvoirs publics agrave trouver des solutions adeacutequates
Lrsquoiniquiteacute du systegraveme
Lrsquoun des problegravemes majeurs est celui de la structure du systegraveme drsquoassurance maladie lui-
mecircme En effet ce systegraveme est caracteacuteriseacute par la multipliciteacute et lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de ses
reacutegimes geacutereacutes par des caisses diffeacuterentes Chaque caisse srsquooccupe de la gestion de
lrsquoassurance maladie de ses propres affilieacutes selon des textes juridiques propres agrave elle Ceci a
creacuteeacute un accroissement de lrsquoiniquiteacute au niveau de lrsquoaccegraves aux soins En effet toutes les
branches du systegraveme drsquoassurance maladie obligatoire offrent une couverture exclusive
chez les prestataires de soins publics moyennant le paiement drsquoun ticket modeacuterateur agrave
lrsquoexception du reacutegime des travailleurs du secteur public (CNRPS) qui offre la possibiliteacute agrave
ses affilieacutes agrave une couverture dans le priveacute agrave travers le systegraveme de remboursement des frais
A cocircteacute de cette ineacutegaliteacute au niveau des prestations srsquoassociait une autre ineacutegaliteacute lieacutee au
taux de cotisation jugeacute relativement bas pour certains reacutegimes tel que celui du secteur
agricole
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
46
Lrsquoexclusion de lrsquooffre de soins priveacutee du champ de couverture de lrsquoassurance maladie
Jusqursquoau deacutebut des anneacutees 80 le systegraveme drsquoassurance maladie qui se basait sur lrsquoaccegraves
exclusif au secteur public et avec ses nombreux programmes avait beaucoup ameacutelioreacute les
indicateurs de santeacute tunisiens et ne posait pas de problegraveme quant agrave lrsquoaccegraves aux soins pour
les assureacutes Mais suite agrave la transition deacutemographique et eacutepideacutemiologique avec en plus
lrsquoexpansion du secteur de santeacute priveacute le systegraveme drsquoassurance maladie tunisien ne pouvait
plus srsquoadapter aux besoins croissants des assureacutes qui le rejetaient pour des raisons de
faible qualiteacute et drsquoinefficience des prestations de soins Comme deacutejagrave eacutevoqueacute dans la
section preacuteceacutedente ceci a conduit les meacutenages non satisfaits par ce secteur agrave recourir au
secteur priveacute quoiqursquoil soit non couvert pour la plupart des assureacutes et que ces meacutenages
supportaient seuls les frais des soins En 2005 82 des deacutepenses des meacutenages sont
reacutealiseacutees dans les structures priveacutees (tableau 17) soit 495 dinars en moyenne par meacutenage
(ce qui correspond agrave 1100 millions de dinars au niveau national) agrave peu pregraves quatre fois les
deacutepenses des meacutenages dans les structures publiques et parapubliques (enquecircte meacutenage
2005 de lINS volet budget)39 Les meacutenages participent alors au financement de 706 des
prestations priveacutees (tableau 16) La figure 118 montre que les deacutepenses directes en soins
meacutedicaux par personne et par an pour les tunisiens ont connu une croissance tregraves eacuteleveacutee40
Elles ont plus que doubleacute en 10 ans passant de 495 dinars en 1995 agrave 1121 Dinars en 2005
et se sont multiplieacutees par huit au bout de 20 ans (144 DT en 1985)41 La part de ces
deacutepenses dans le budget des meacutenages a eacutegalement accru de 86 en 2000 agrave 89 en 2005
(INS) et ceci est en particulier pour les soins meacutedicaux courants et les produits
pharmaceutiques (tableau 18)
39 Voir aussi laquo Financement de la santeacute Reacutesultats des comptes Nationaux de la santeacute raquo Protection sociale en santeacute Chokri A 2009 40 Les deacutepenses en soins meacutedicaux sont repreacutesenteacutees ici par les soins meacutedicaux courants les soins meacutedicaux exceptionnels les produits pharmaceutiques et les appareils meacutedicaux 41 Enquecircte meacutenage de lrsquoINS
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
47
Figure 1 18 Deacutepenses directes en santeacute42 par personne par an en dinars tunisien 1975-2005
Source Institut National de la Statistique (INS)
Tableau 1 6 Financement des prestataires de soins en 2005 Agents de financement
MSP CNSS CNRPS Meacutenages Total
Prestataires publics (part en) 583 186 66 164 1000
Prestataires priveacutes (part en )
Assurance groupe mutuelles
CNSS CNRPS Meacutenages Total
94 40 87 72 706 100
Source CNS
Tableau 1 7 Deacutepenses de santeacute des meacutenages (en ) par type de structure sanitaire Anneacutee 2000 2005 Structures Part Part
Publiques 1430 136
Parapubliques 407 380
Priveacutees 8164 8264
Deacutepenses Totales des Meacutenages 10000
10000 Deacutepenses par tecircte (en DT) 709 1116
Source Enquecirctes Meacutenages INS 2000 2005 et 2010 (rapport OASIS 2014)
Tableau 1 8 Evolution des deacutepenses de soins des meacutenages par cateacutegorie de soins Anneacutee 2000 2005 Montant (DT) Part (en) Montant (DT) Part (en)
Soins meacutedicaux courants 155 219 303 270
Soins meacutedicaux exceptionnels 280 396 321 286
Produits pharmaceutiques 263 370 475 428
Produits meacutedicaux 11 16 17 15
total 709 100 1116 100
Source INS volet budget
42 Ces deacutepenses comprennent les deacutepenses de soins courants les deacutepenses de soins exceptionnels les produits pharmaceutiques et les appareils meacutedicaux
0
20
40
60
80
100
120
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Niv
eau
de
s d
eacutep
en
ses
(en
DT)
Anneacutee
DPA en santeacute (TND)
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
48
La prolifeacuteration des formes de couverture parallegraveles
Plusieurs formes drsquoassurances compleacutementaires se sont deacuteveloppeacutees par des assurances
priveacutees ou des mutuelles afin de couvrir les soins meacutedicaux dans le secteur priveacute Ce qui a
conduit agrave des charges suppleacutementaires supporteacutees principalement par les employeurs Mais
ces assurances couvraient aussi de surcroicirct les mecircmes risques que les reacutegimes leacutegaux (AISS
2008)
Lrsquoeacutevolution rapide des deacutepenses de santeacute
Lrsquoabsence de coordination et drsquoharmonisation entre les caisses de seacutecuriteacute sociales ont creacuteeacute
des couts excessifs qui ont mis le systegraveme tunisien drsquoassurance maladie dans une impasse
financiegravere Drsquoautre part la charge financiegravere croissante supporteacutee par les meacutenages a creacuteeacute
beaucoup drsquoinquieacutetude lieacutee notamment agrave lrsquoaccegraves agrave des soins adeacutequats pour les 80 les moins
nantis de la population et surtout pour les 20 les plus pauvres (Arfa C et al 2008) agrave
lrsquoapparition du risque de laquo deacutepenses catastrophiques raquo 43 agrave lrsquoappauvrissement et agrave
lrsquoaccentuation des ineacutegaliteacutes en matiegravere de niveau et de qualiteacute des soins consommeacutees entre
les diffeacuterentes cateacutegories socio-eacuteconomiques ainsi que les diffeacuterentes reacutegions du pays Le
tableau 19 montre que le niveau des deacutepenses de santeacute par habitant est bien ineacutegalitaire entre
les reacutegions du pays et augmente avec le niveau de vie du meacutenage
Tableau 1 9 Moyenne des deacutepenses de soins meacutedicaux par personne par an en 2005 selon certains facteurs DPA en soins
(DT)44 2005 National 1121
CSP du Chef de meacutenage Cadres et professions libeacuterales 1687
Ouvriers agricoles 630
Niveau de vie 1er deacutecile 104
Dernier deacutecile 2808
Taille des meacutenages 1 agrave 2 individus 2775
9 individus et plus 630
Reacutegion Grand Tunis 1360
Centre-Est 1333
Centre-Ouest 640
Sources Enquecircte Nationale sur le budget et le niveau de vie des meacutenages tunisiens volet budget (INS 2005 (agrave partir du rapport technique Analyse du systegraveme de financement de la santeacute en Tunisie)
43 Selon lrsquoOMS laquo la deacutepense de santeacute est catastrophique si la contribution du meacutenage au systegraveme de santeacute deacutepasse 40 du revenu restant apregraves la satisfaction de ses besoins de subsistance raquo 44 On ne garde ici que les deacutepenses de soins par personne Les deacutepenses drsquohygiegravene sont exclues
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
49
Tous les problegravemes et insuffisances citeacutes ci-dessus lieacutes au systegraveme drsquoassurance maladie ont
mis les caisses de seacutecuriteacute sociale dans un deacuteseacutequilibre financier difficile agrave eacutechapper ils ont
mis le meacutenage tunisien dans un eacutetat drsquoarbitrage entre la preacuteservation de sa santeacute et son budget
limiteacute et ils ont menaceacute lrsquoefficience du systegraveme drsquoassurance maladie dans sa globaliteacute Ceci a
inciteacute les pouvoirs publics agrave engager une reacuteforme radicale du systegraveme drsquoassurance maladie
dont lrsquoobjectif principal est de reacuteduire les deacutepenses directes du meacutenage contre un engagement
plus seacuterieux des caisses de seacutecuriteacute sociale pour le financement des deacutepenses de soins
On va deacutecrire dans ce qui suit les objectifs de la reacuteforme eacutetablie par la loi ndeg71-2004 du 2 aoucirct
2004 et sa mise en œuvre
312 Objectifs
Lrsquoobjectif de deacutepart de la reacuteforme eacutetait la creacuteation de deux caisses speacutecialiseacutees chacune dans
une activiteacute bien deacutetermineacutee une caisse nationale de retraite qui srsquooccupe de la gestion de
toutes les retraites (celles des travailleurs dans le secteur priveacute et celles des travailleurs dans le
secteur public) et une caisse qui se speacutecialise dans lrsquoassurance maladie et ceci dans un but
principal limiter les deacutepenses de gestion Neacuteanmoins lrsquoobjectif preacuteliminaire nrsquoa eacuteteacute atteint
qursquoagrave moitieacute Ce nrsquoest que la deuxiegraveme caisse qui a pu ecirctre mise en place
Le 02 aoucirct 2004 le gouvernement a fixeacute les objectifs de la reacuteforme selon plusieurs axes
1- Faire baisser le reste agrave charge agrave travers lrsquoextension de lrsquoassurance aux prestataires
de soins priveacutes
2- Faire baisser le reste agrave charge agrave travers lrsquoameacutelioration de la couverture pour les
maladies chroniques notamment pour les affilieacutes agrave la CNSS
3- Ameacuteliorer lrsquooffre de soins par une solvabilisation de la demande adresseacutee aux
offreurs priveacutes via la couverture des prestations de soins dans le secteur priveacute
4- Unifier les reacutegimes obligatoires et assurer une couverture suffisante de tous les
risques afin de rendre le systegraveme drsquoassurance maladie plus eacutequitable et faciliter
lrsquoaccegraves aux soins
5- Lrsquoharmonisation des modaliteacutes de financement du systegraveme drsquoassurance maladie en
engageant beaucoup plus les caisses de seacutecuriteacute sociales et en deacuteveloppant les
assurances compleacutementaires
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
50
6- Renforcer lrsquoefficience du systegraveme drsquoassurance en simplifiant et diminuant les couts
administratifs et en impliquant tous les acteurs du systegraveme dans la maicirctrise et la
rationalisation des deacutepenses de santeacute
7- Ameacuteliorer la qualiteacute des soins agrave travers une concurrence public-priveacute et garantir la
continuiteacute des soins
32 Contenu de la reacuteforme 2007 une nouvelle organisation du systegraveme drsquoassurance maladie en Tunisie
La reacuteforme drsquoassurance maladie institueacutee par la loi 71-2004 et mise en vigueur en juillet 2007
consiste en la fusion des diffeacuterentes branches des divers reacutegimes de seacutecuriteacute sociale au sein
drsquoun reacutegime unifieacute qui offre les mecircmes prestations de soins agrave tous les assureacutes sociaux qui
applique un mecircme taux de cotisation et qui est administreacute par une seule caisse La reacuteforme a
favoriseacute lrsquoouverture de lrsquoassurance maladie obligatoire sur les prestataires de soins dans le
secteur de santeacute priveacute dans le cadre drsquoun dispositif conventionnel qui organise leurs relations
avec la nouvelle caisse drsquoassurance maladie lrsquoassureacute social peut deacutesormais choisir entre le
secteur public et le secteur priveacute
Ce nouveau reacutegime concerne tous les assureacutes sauf les eacutetudiants et les beacuteneacuteficiaires drsquoune
assistance meacutedicale gratuite ou agrave tarif reacuteduit Ceux-ci continuent agrave beacuteneacuteficier des mecircmes
prestations qursquoauparavant
Suite agrave cette reacuteforme la structure de lrsquoassurance maladie est organiseacutee selon trois systegravemes
Systegraveme drsquoassurance de base preacutesenteacute par la CNAM
Le rocircle de gestion des reacutegimes drsquoassurance maladie des accidents de travail et des maladies
professionnelles pour les assureacutes sociaux et leurs ayants droit45est transfeacutereacute des deux caisses
de seacutecuriteacute sociale la CNSS et la CNRPS46 vers la nouvelle caisse la CNAM
Le systegraveme drsquoassurance de base de la CNAM couvre 68 de la population totale en 2010
(figure 119) et son financement est assureacute par les cotisations sociales au taux de 675 pour
45laquo Le conjoint les enfants jusquagrave lacircge de vingt ans en cas de poursuite deacutetudes universitaires ou sans limitation si lenfant est handicapeacute et les ascendants agrave charge qui ne beacuteneacuteficient daucune couverture en matiegravere de soins de santeacute Lascendant acircgeacute dau moins 60 ans auquel le travailleur assure dune faccedilon effective et permanente le logement la nourriture et lhabillement (condition dacircge non exigeacutee pour les veuves et les ascendants atteints dune infirmiteacute les rendant incapables de subvenir agrave leurs propres besoins) est consideacutereacute comme agrave charge raquo httpwwwcleissfrdocsregimesregime_tunisie_salarieshtml 46 Le rocircle de la CNSS et de la CNRPS se limite agrave la gestion des reacutegimes de retraite drsquoinvaliditeacute et du capital deacutecegraves pour leurs affilieacutes (MrsquoBarek E 2010)
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
51
la population active (400 par lemployeur et 275 par lemployeacute) et au taux de 4 pour les
retraiteacutes (agrave la charge totale du retraiteacute)
Pour les interventions chirurgicales et les hospitalisations
Tous les adheacuterents agrave la CNAM beacuteneacuteficient de la mecircme couverture dans le secteur public
moyennant un paiement drsquoun ticket modeacuterateur (TM tarif reacuteduit fixeacute par le ministegravere de
santeacute publique) hors plafond correspondant agrave une journeacutee drsquohospitalisation qui varie selon le
type du centre hospitalier visiteacute alors que lrsquohospitalisation sans intervention chirurgicale dans
le secteur priveacute nrsquoest pas prise en charge par la CNAM
Pour les interventions chirurgicales 19 interventions seulement (avanceacutees sur une liste qui est
lrsquoobjet drsquoarrecircteacute) sont prises en charge dans les structures du secteur priveacute et ceci se fait dans
la limite drsquoun forfait conventionnel fixeacute par les conventions sectorielles (forfait global
conventionnel) qui varie drsquoune intervention agrave lrsquoautre
Pour les soins ambulatoires lrsquoarticle 4 du deacutecret ndeg2007-1367 du 11 juin 2007 stipule que les
affilieacutes agrave la CNAM peuvent choisir entre trois filiegraveres drsquoassurance47
La filiegravere publique cette filiegravere preacutesente 691 des assureacutes en 2011 (740 des assureacutes
en 2008 et 707 en 2010 (CNAM 2012)) Elle offre lrsquoaccegraves agrave tous les soins
ambulatoires dans les structures de santeacute publiques relevant du ministegravere de santeacute
publique ou dans les structures parapubliques conventionneacutees avec la CNAM (hocircpitaux
militaires hocircpital des forces de seacutecuriteacute inteacuterieure laquo Mongi Slim raquo polycliniques de la
CNSS) moyennant le paiement drsquoun ticket modeacuterateur Un plafond de tickets
modeacuterateurs annuel a eacuteteacute poseacute aux affilieacutes48 au-delagrave duquel le patient sera exoneacutereacute de
tout paiement dans les structures de santeacute publique et crsquoest la CNAM qui supportera le
reste de ses deacutepenses de soins Les tickets modeacuterateurs49 preacutesentent 20 du tarif en
vigueur pour les actes meacutedicaux radiologie biologie sage-femme actes parameacutedicaux
sous le mecircme plafond ils varient selon la structure de santeacute et le meacutedecin visiteacute mais les
tarifs sont les mecircmes pour les soins dentaires et les actes meacutedicaux Contrairement aux
47 Lrsquoexistence des trois filiegraveres est le reacutesultat de neacutegociations avec les organisations professionnelles du secteur de libre pratique (rapport OASIS 2014) 48 Le plafond des tickets modeacuterateurs est fixeacute agrave un salaire et demi par an pour les salarieacutes un revenu (deacuteclareacute) mensuel et demi pour les travailleurs non salarieacutes et une pension et demi pour les pensionneacutes Si lrsquoaffiliation a eacuteteacute faite au cours de lrsquoanneacutee le plafond sera minoreacute de la part correspondant agrave la peacuteriode eacutecouleacutee de lrsquoanneacutee (COOPAMIORG) 49 Tarif reacuteduit fixeacute par le ministegravere de la santeacute publique
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
52
actes meacutedicaux et parameacutedicaux les meacutedicaments sont fournis par la structure publique
sans ticket modeacuterateur
Dans le cas drsquoune maladie chronique lrsquoassureacute peut beacuteneacuteficier drsquoune prise en charge
dans le secteur priveacute pour les meacutedicaments lieacutes agrave lrsquoAPCI soit sous forme drsquoun accord
preacutealable pour les meacutedicaments speacutecifiques qursquoon ne trouve jamais dans les structures
de santeacute publiques soit par remboursement des frais pour les meacutedicaments qui nrsquoexistent
pas dans le public par rupture de stock
La filiegravere priveacutee cette filiegravere preacutesente 133 des assureacutes en 2011 (112 des assureacutes
en 2008 et 124 en 2010 (CNAM 2012)) Il srsquoagit ici drsquoun choix annuel drsquoun meacutedecin
de famille conventionneacute laquo gate-keeper raquo50 qui oriente le patient en cas de besoin pour
faire une consultation chez un meacutedecin speacutecialiste ou bien pour subir des actes de
biologie de radiologie ou parameacutedicaux ou mecircme pour ecirctre hospitaliseacute ou subir une
intervention chirurgicale Par la suite le patient peut choisir le prestataire de soins et la
structure sanitaire qursquoil preacutefegravere
Pour les soins ambulatoires la prise en charge se fait pour les speacutecialiteacutes couvertes dans
le priveacute selon le reacutegime du tiers-payant Le malade paie un ticket modeacuterateur calculeacute sur
la base du taux de prise en charge de la prestation meacutedicale fournie (il est plus eacuteleveacute que
celui payeacute par les affilieacutes de la filiegravere publique voir annexe 1) Quant aux meacutedicaments
la prise en charge deacutepend de leurs natures et se base sur le prix du meacutedicament
geacuteneacuterique le moins cher
Dans certaines speacutecialiteacutes telles que la gyneacutecologie la peacutediatrie lrsquoophtalmologie les
soins dentaires et lrsquoAPCI le patient ne passe pas par le meacutedecin de famille mais toutes
les maladies ordinaires sont soumises sous un plafond annuel51eacutetabli par an et par
famille
50 Geacuteneacuteraliste reacutefeacuterent sauf pour les pathologies se rapportant agrave la gyneacutecologie ndashy compris lrsquoobsteacutetriquendash agrave lrsquoophtalmologie agrave la peacutediatrie agrave la meacutedecine dentaire ainsi que pour les maladies de longue dureacutee et chroniques pour lesquelles le patient agrave lrsquoaccord preacutealable de la CNAM 51Le laquo plafond annuel raquo est deacutefini comme eacutetant laquole montant maximum des deacutepenses des prestations de soins ambulatoires prises en charge par la Caisse Nationale drsquoAssurance Maladie dans le cadre de la filiegravere priveacutee de soins ou du systegraveme de remboursement au cours de lrsquoanneacutee civile au profit de lrsquoassureacute social et ses ayants droit agrave charge mentionneacutes agrave lrsquoarticle 4 de la loi ndeg 71-2004 raquo [article 1erde lrsquoarrecircteacute du ministre des Affaires sociales de la Solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger du 3 juin 2008] Ce plafond a eacuteteacute fixeacute agrave 200 DTan Il deacutepend du nombre des personnes agrave charge de laffilieacute Pour chaque personne suppleacutementaire un montant de 50 DT srsquoajoute au montant initial sans que ce montant deacutepasse les 400 DT (agrave partir du 4e membre agrave charge avec lrsquoaffilieacute le plafond nrsquoeacutevolue plus mais le nombre de personnes agrave charge est infini) Ce plafond ne comprend pas les frais des interventions chirurgicales lrsquohospitalisation le suivi de la grossesse certaines explorations et les maladies chroniques De plus 50 DT de remboursement suppleacutementaire sont preacutevues pour les lunettes de vue
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
53
Les affilieacutes agrave cette filiegravere peuvent aussi srsquoils le souhaitent beacuteneacuteficier des soins dans le
secteur public (meacutedecins plus compeacutetents par exemple) et seront rembourseacutes par la suite
sous condition de preacutesenter agrave la CNAM une lsquolettre de liaisonrsquo de la part du meacutedecin de
famille mais aucune lettre nrsquoest demandeacutee pour les hospitalisations et les interventions
chirurgicales dans le secteur public
Le systegraveme de remboursement cette filiegravere preacutesente 176 des assureacutes en 2011 (148
des assureacutes en 2008 et 169 en 2010 selon la CNAM) (figure 119 et tableau 110a)
elle offre un libre accegraves au secteur priveacute public ou parapublic moyennant une avance de
frais dans toute structure de santeacute conventionneacutee Le remboursement des frais est
effectueacute suite agrave une demande de remboursement deacuteposeacuteeou envoyeacutee agrave la CNAM dans
un deacutelai maximum de 60 jours agrave compter de la date des soins il se fait sur la base du
taux de prise en charge de la prestation consideacutereacutee (le mecircme taux que pour la filiegravere
priveacutee voir annexe 1) sous un plafond annuel par meacutenage eacutetabli pour les maladies
ordinaires consultation actes biologiques meacutedicaments (le mecircme plafond que celui de
la filiegravere priveacutee)
Entre la peacuteriode de prise en œuvre de la reacuteforme et jusqursquoagrave lrsquoanneacutee 2013 un cas
particulier a eacuteteacute consideacutereacute pour les affilieacutes au reacutegime de remboursement de la CNRPS
qui sont resteacutes beacuteneacuteficiaires de leurs droits acquis avant la reacuteforme notamment
lrsquoavantage de la prise en charge inteacutegrale de tous les meacutedicaments lieacutes agrave leurs maladies
chroniques dans le secteur priveacute ou public sans se reacutefeacuterencier au prix du geacuteneacuterique le
moins cher comme appliqueacute depuis la reacuteforme (ces droits acquis ne sont plus en vigueur
depuis 2013)
Les maladies chroniques (voir annexe 1 pour la liste APCI) sont inteacutegralement prises en
charge par la CNAM quelle que soit la filiegravere choisie Neacuteanmoins en pratique la prise
en charge est devenue apregraves quelques anneacutees de la reacuteforme imparfaitement complegravete
dans le secteur priveacute du moment ougrave les prix des soins chez les offreurs priveacutes
notamment pour les actes de biologie et de radiologie ont eacutevolueacute de maniegravere acceacuteleacutereacutee
depuis la reacuteforme contre une stagnation des prix de base de la CNAM
Il est agrave noter que dans le cas ougrave lrsquoassureacute ne fait pas son choix dans les deacutelais deacutefinis il sera
automatiquement inscrit agrave la filiegravere publique Par ailleurs lrsquoaffilieacute a la possibiliteacute de changer
de filiegravere et ceci doit ecirctre avant la fin du mois de novembre de lrsquoanneacutee mais lrsquoapplication ne
commence que le 1er janvier de lrsquoanneacutee suivante
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
54
Les fournisseurs de soins dans le secteur priveacute ont le choix entre srsquoaffilier ou non agrave la CNAM
Mais vu la concurrence la majoriteacute est contrainte agrave srsquoaffilier
Assistance Meacutedicale Gratuite (systegraveme non contributif)
Ce reacutegime (expliqueacute ci-haut au niveau du reacutegime appliqueacute avant la reacuteforme) eacutetant financeacute par
la fiscaliteacute nrsquoa pas eacuteteacute concerneacute par la reforme donc ni le niveau de couverture ni les modes
drsquoaccegraves aux soins nrsquoont changeacute
En 2011 24 de la population ont beacuteneacuteficieacute de ce reacutegime 55 de beacuteneacuteficiaires de la
gratuiteacute des soins (soit 172000 meacutenages) et 185 de beacuteneacuteficiaires des tarifs reacuteduits (soit
577900 meacutenages) (Ministegravere des Affaires Sociales 2011)
Systegraveme drsquoassurance compleacutementaire
Les reacutegimes compleacutementaires facultatifs sont maintenus apregraves la reacuteforme et leur champ de
couverture a eacuteteacute limiteacute aux seules prestations non couvertes ou la partie des frais non
rembourseacutes par le reacutegime de base afin drsquoeacuteviter le double emploi pratiqueacute auparavant
Pour les mutuelles la gestion se fait par la CNAM et pour les compagnies priveacutees drsquoassurance
(assurance groupe ou affiliation individuelle) la CNAM peut intervenir dans certains cas
particuliers
En 2011 les deacutepenses priveacutees des assurances et mutuelles srsquoeacutelegravevent agrave 46 des deacutepenses
totales de santeacute (OMS 2013)
Afin de simplifier la preacutesentation du nouveau systegraveme tunisien drsquoassurance maladie on a fait
une repreacutesentation reacutecapitulative qui montre les modes drsquoaccegraves et de financement pour les
trois filiegraveres du reacutegime obligatoire et pour lrsquoassistance meacutedicale
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
55
Filiegravere publique
Filiegravere priveacutee (tiers-payant)
Systegraveme de remboursement de frais
Repreacutesentation reacutecapitulative
Avancement de frais
Assureacute social
Secteur public ou priveacute Meacutedecin geacuteneacuteraliste ou speacutecialiste
Actes de biologie Actes de radiologie Actes parameacutedicaux
Avancement de frais
CNAM (remboursement
au taux de prise en charge)
Reacutegime de base
Filiegravere publique Filiegravere priveacutee (tiers-payant) Systegraveme de remboursement
Assureacute social SSP relevant du MSP
Polycliniques de la CNSS
SSP conventionneacutees avec la CNAM
TM
TM
TM
TM
Assureacute social
(Prise en charge dans les SSP)
Meacutedecin de famille (TM)
Consultation chez un
speacutecialise
Actes de biologie
Actes de radiologie
Actes parameacutedicaux
Gyneacutecologie
Peacutediatrie
Ophtalmologie
Soins dentaires
APCI
C
N
A
M
TM
TM
Remb 50
TM =0
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
56
Assistance meacutedicale
Figure 1 19 Reacutepartition de la population par diffeacuterentes cateacutegories drsquoassurance en 201052
Source CNAM et MAS 2011
33 Mise en œuvre
Cette reacuteforme a mis beaucoup de temps entre la prise de deacutecision preacutesidentielle qui a eu lieu le
1er mai 1995 et lrsquoapplication concregravete qui a deacutebuteacute en juillet 2007 (CNAM 2007) A partir de
feacutevrier 1996 a commenceacute lrsquoeacutetape de deacutefinition des objectifs de la reacuteforme une eacutetude deacutetailleacutee
de la reacuteforme a eacuteteacute reacutealiseacutee pour deacutefinir le panier de soins estimer le coucirct du reacutegime de base
eacutetablir les meacutethodes de financement fixer les deacutelais de chaque eacutetape drsquoexeacutecution Compte
tenu de lrsquoampleur de cette reacuteforme la construction drsquoune commission nationale drsquoassurance
maladie composeacutee des repreacutesentants de toute partie concerneacutee pour reacutefleacutechir ensemble et
eacutechanger les ideacutees a eacuteteacute neacutecessaire pour un reacutesultat optimal Des missions drsquoinformations sur
le systegraveme drsquoassurance maladie ont eacuteteacute effectueacutees dans certains pays drsquoEurope un programme
52 Ces cateacutegories drsquoassurance sont mieux expliqueacutees au niveau des tableaux 9 et 10 de lrsquoannexe
4800
840 1150
550
1850
800
0
10
20
30
40
50
60
filiegravere publique filiegravere priveacutee filiegravere deremboursement
beacuteneacuteficiaires dureacutegime de soins
gratuits
beacuteneacuteficiaires dessoins agrave tarifs
reacuteduits
non assureacutes
Meacute
nag
es
()
Cateacutegorie dassurance
Patient
Prestataires de soins
publics (tous types de
prestations y compris les
meacutedicaments)
Etat
AMG1
(gratuit)
AMG2 (TM reacuteduit)
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
57
drsquoappui agrave la reacuteforme a eacuteteacute eacutetabli entre le gouvernement tunisien et lrsquoUnion europeacuteenne ainsi
qursquoun programme de coopeacuteration technique impliquant des experts des caisses franccedilaises
Cette eacutetape a dureacute 8 ans mais a eacuteteacute couronneacutee finalement par lrsquoinstitution de la loi 71-2004 qui
date du 2 aoucirct 2004 La discussion et lrsquoinstitution du cadre juridique et reacuteglementaire du
nouveau reacutegime drsquoassurance maladie (deacutecrets arrecircteacutes) la preacuteparation des conventions
neacutecessaires ainsi que lrsquoengagement des structures centrales et reacutegionales agrave administrer ce
nouveau reacutegime drsquoassurance maladie (creacuteation de 45 centres reacutegionaux et locaux partout dans
le pays) ont deacutebuteacute en 2005
331 Les eacutetapes de reacutealisation
Les premiegraveres applications de la reacuteforme du systegraveme drsquoassurance-maladie institueacutee par la loi
ndeg 2004-71 du 2 aoucirct 2004 portant institution drsquoun reacutegime drsquoassurance-maladie sont entreacutees
en vigueur en juillet 2007 (JORT du 28 feacutevrier 2006) Vu lrsquoampleur du budget financier que
neacutecessite lrsquoouverture sur lrsquooffre de soins priveacutee la mise en œuvre a eacuteteacute programmeacutee en deux
eacutetapes
La premiegravere eacutetape entameacutee le 1er juillet 2007 a concerneacute les soins prioritaires soient les
maladies lourdes et chroniques 24 affections prises en charge inteacutegralement (APCI) en
dehors de tout plafond dans le secteur public et priveacute avec option de tiers payant le suivi de la
grossesse a eacuteteacute aussi consideacutereacute comme prioritaire sa prise en charge dans le priveacute a eacuteteacute
plafonneacutee agrave 100 DT par grossesse et enfin lrsquoaccouchement et une liste drsquoopeacuterations
chirurgicales (deacutefinie par arrecircteacute conjoint du ministre des affaires sociales et du ministre de la
santeacute publique en date du 29 juin 2007) ont eacuteteacute pris en charge dans le priveacute suivant des
forfaits conventionnels Les assureacutes peuvent opter soit pour le remboursement de frais soit
pour le tiers payant Cette eacutetape a dureacute une anneacutee elle a permis aux trois acteurs principaux
(caisses beacuteneacuteficiaires et prestataires de soins conventionneacutes) de se familiariser avec les
nouvelles mesures du nouveau reacutegime Les deux grandes reacutealisations de cette peacuteriode eacutetaient
drsquoune part le choix des assureacutes sociaux entre les trois diffeacuterentes filiegraveres laquo filiegravere publique raquo
laquo filiegravere priveacutee raquo et laquo systegraveme de remboursement de frais raquo deacutefinies ci-apregraves et lrsquoeacutedition et
lrsquoenvoi des cartes de soins
La deuxiegraveme eacutetape entameacutee le 1er juillet 2008 consiste en la prise en charge dans le secteur
de santeacute priveacute des soins ambulatoires pour les maladies ordinaires suivant les modes drsquoaccegraves
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
58
choisis par lrsquoassureacute et sous un plafond familial pour la filiegravere priveacutee (tiers payant dans le
secteur priveacute) et le systegraveme de remboursement
Les pouvoirs publics se sont concentreacutes par la suite sur le deacuteveloppement du systegraveme
drsquoinformation neacutecessaire pour lrsquoeacutechange de donneacutees entre la caisse nationale drsquoassurance
maladie et ses partenaires
332 Le cadre reacuteglementaire
La loi 71-2004 institue
laquo Un reacutegime drsquoassurance maladie au profit des assureacutes sociaux et de leurs ayants
droit fondeacute sur les principes de la solidariteacute et lrsquoeacutegaliteacute des droits dans le cadre drsquoun
systegraveme sanitaire compleacutementaire qui englobe les prestations servies dans les secteurs
public et priveacute de la santeacute raquo (article premier de la preacutesente loi)
laquo Un reacutegime drsquoassurance maladiehellipcomporte un reacutegime obligatoire et des reacutegimes
compleacutementaires facultatifs raquo (article 2 de la preacutesente loi)
Les reacutegimes compleacutementaires facultatifs sont maintenus (mutuelles et compagnies
drsquoassurance) et ils couvrent les prestations qui ne rentrent pas dans le reacutegime de base
ou la partie des deacutepenses non prise en charge par ce reacutegime (articles 19 et 20 de la
preacutesente loi)
Les beacuteneacuteficiaires ayants droits de lrsquoassureacute social (conjoint enfants ascendants fille
non marieacutee sans limite drsquoacircge) (article 4 de la preacutesente loi)
Le champ de couverture laquo prestations de soins prodigueacutees dans les secteurs public et
priveacutehellipagrave lrsquoexception des frais occasionneacutes suite agrave un accident de travail ou agrave une
maladie professionnellehellip raquo (article 5 de la preacutesente loi)
Lrsquoadministration et le financement de la caisse lrsquoarticle 7 stipule la creacuteation drsquo laquo un
eacutetablissement public agrave caractegravere non administratif doteacute de la personnaliteacute morale et de
lrsquoautonomie financiegravere nommeacute laquo la caisse nationale de lrsquoassurance maladiehellip raquo
Lrsquoorganisation administrative et financiegravere de la caisse et les modaliteacutes de son
fonctionnement sont fixeacutees par deacutecret
La caisse nationale drsquoassurance maladie vient remplacer la caisse nationale de seacutecuriteacute
sociale (CNSS) et la caisse nationale de retraite et de preacutevoyance sociale (CNRPS) en
matiegravere de gestion de lrsquoassurance maladie (article 9 de la preacutesente loi)
La garantie de la continuiteacute des soins (article 13 de la preacutesente loi)
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
59
La fixation des cotisations (675 dont 4 supporteacute par lrsquoemployeur et drsquoun taux de
cotisation de 4 pour les pensionneacutes) (article 15 de la preacutesente loi)
Les ressources du reacutegime de base (cotisations peacutenaliteacutes revenus des placements et les
dons) (article 14 de la preacutesente loi)
Les membres chargeacutes du controcircle meacutedical et les missions essentielles (article 17 de la
preacutesente loi)
La preacuteservation des droits acquis anciens reacutegimes (CNSS CNRPS) reacutegimes
compleacutementaires (articles 26 et 27 de la preacutesente loi)
laquo les relations entre les fournisseurs des prestations de soins et la caisse sont reacutegies par
une convention cadre et des conventions sectorielleshellip raquo (article 11 de la preacutesente loi)
Un conseil national de lrsquoassurance maladie chargeacute du suivi et de lrsquoeacutevaluation du
fonctionnement du reacutegime de lrsquoassurance maladie (article 21 de la preacutesente loi)
Les proceacutedures les modes et les taux de prise en charge des prestations de soins dans
le reacutegime de base drsquoassurance maladie pour les hospitalisations et pour les soins
ambulatoires (Deacutecret 1367 du 11 juin 2007)
333 Application concregravete de la reacuteforme de 200753
Cette reacuteforme a essayeacute de reacutesoudre plusieurs problegravemes et insuffisances qursquoa connus le
systegraveme de santeacute tunisien et particuliegraverement ceux lieacutes agrave lrsquoassurance maladie
Au niveau du tableau 110 on essaie drsquoeacutevaluer le niveau de reacutealisation des objectifs traceacutes par
la reacuteforme
53httpwwwissaintfreNews-EventsNewsTunisia-Reform-of-the-health-insurance-system
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
60
Tableau 1 10 Problegravemes de lrsquoancien reacutegime et deacutecisions prises dans le nouveau Problegravemes Deacutecisions prises Niveau de reacutealisation Accroissement de lrsquoiniquiteacute au niveau de lrsquoaccegraves aux soins
Lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux services de santeacute notamment dans les zones sous desservies agrave lrsquoaide de la promotion de lrsquooffre
Offrir le choix entre 3 filiegraveres chacun agrave ses besoins tout en donnant la possibiliteacute de changer de filiegravere chaque anneacutee
La mise en œuvre drsquoune politique de santeacute eacutegalitaire visant agrave assurer laccegraves aux soins agrave toute la population sans aucune distinction sociale reste limiteacutee En effet la reforme a profiteacute agrave la cateacutegorie favoriseacutee agrave travers la couverture dans le secteur priveacute (les deacutepenses de la CNAM pour le priveacute passent de 276 en 2007 agrave 423 en 2010 utiliseacutees par seulement 20 de la population) et pas pour autant aux classes moyennes et deacutefavoriseacutees qui utilisent le secteur public encore marginaliseacute
Multipliciteacute des structures et heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute des reacutegimes drsquoassurance maladie
Uniformiser les cotisations et les prestations par lrsquoinstauration drsquoun reacutegime de base unique geacutereacute par un organisme unique (la CNAM Caisse Nationale drsquoAssurance Maladie)
Unification des trois composantes essentielles de tout reacutegime drsquoassurance maladie le panier des soins couverts le taux de cotisation (675 pour les actifs (sur la base de 4 agrave la charge de lrsquoemployeur et 275 agrave la charge du salarieacute Lrsquoassureacute social travaillant pour son propre compte supporte la totaliteacute du taux de cotisation (JORT 6 aoucirct 2004)) et 4 pour les pensionneacutes) et lrsquoorganisme de gestion (CNAM)
La filiegravere priveacutee (tiers payant) a accordeacute une nouvelle chance drsquoactiviteacute aux meacutedecins geacuteneacuteralistes libeacuteraux apregraves une longue souffrance de la vague de speacutecialisation
Lrsquoexclusion de lrsquooffre de soins priveacutee du champ de couverture de lrsquoassurance maladie alors que la demande pour ce secteur est croissante
Une ouverture sur le secteur priveacute qui permet la reacutegulation de lrsquooffre et lrsquoameacutelioration de la qualiteacute des prestations de soins
Instauration des conventions neacutecessaires entre lrsquoorganisme de gestion (la CNAM) et les offreurs de soins priveacutes (les cliniques priveacutees pour les actes de chirurgie et drsquohospitalisation et les prestataires de soins priveacutes meacutedecins biologistes pharmaciens hellip) et rationalisation des relations entre lrsquooffreur et le demandeur de soins (Abdmouleh R 2012) Maladies ordinaires couverture selon des taux de prise en charge et dans la limite drsquoun plafond annuel familial Lrsquoouverture sur le secteur priveacute ne semble pas avoir reacuteduit de maniegravere significative lrsquoencombrement et les meacutefaits des eacutetablissements publics qui reccediloivent toujours la plus large proportion de la population (les pauvres et la classe moyenne) En 2010 seulement 20 de la population est couverte dans le secteur priveacute Lrsquoaccegraves agrave lrsquoassurance priveacutee permet de solvabiliser une offre de soins dans le priveacute mais ne reacutesoudra sans doute pas les ineacutegaliteacutes entre reacutegions parce que les meacutedecins libeacuteraux nrsquoiront jamais travailler dans les reacutegions deacutefavoriseacutees du pays
Insuffisance au niveau de la prise en charge et la couverture des maladies chroniques et graves
Le nouveau reacutegime drsquoassurance maladie offre une prise en charge inteacutegrale et hors plafond pour la plupart des maladies graves etou chroniques deacutefinies sur une liste (APCI (voir annexe 1)) et aussi une meilleure couverture pour une liste drsquointerventions chirurgicales54 pour le suivi de la grossesse et pour lrsquoaccouchement
La part des beacuteneacuteficiaires de lrsquoAPCI est en eacutevolution continue en 2010 environ 85 des gens affilieacutes agrave la CNAM et avec une maladie chronique beacuteneacuteficient drsquoune prise en charge inteacutegrale pour leurs maladies (CNAM 2012 et INS 2010)
Problegraveme de non prise en charge de certaines maladies chroniques
54La prise en charge de certaines interventions chirurgicales se reacutefegravere agrave une liste deacutefinie par arrecircteacute conjoint du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des tunisiens agrave lrsquoeacutetranger et du ministre de la santeacute publique en date du 29 juin 2007
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
61
Suite Problegravemes de lrsquoancien reacutegime et deacutecisions prises dans le nouveau Problegravemes Deacutecisions prises Niveau de reacutealisation Evolution rapide des coucircts de santeacute avec drsquoun cocircteacute une croissance de la part des deacutepenses nationales de santeacute supporteacutee par les meacutenages (un reste agrave charge eacuteleveacute) et de lrsquoautre un engagement insuffisant des caisses de seacutecuriteacute sociale et des assurances priveacutees
Meilleure couverture pour les assureacutes sociaux
Engager tous les acteurs du systegraveme dans la maicirctrise des deacutepenses de santeacute (AISS 2008)
Fixation drsquoun plafond annuel qui a pour objectif la maitrise du rythme de croissance trop eacuteleveacute des deacutepenses de santeacute
Le financement des prestations de soins sous la nouvelle reacuteforme doit ecirctre fait de maniegravere efficace Il doit reacuteussir agrave ameacuteliorer lrsquoaccegraves aux soins tout en eacutevitant les abus de deacutepenses et ceci agrave lrsquoaide du controcircle et drsquoun systegraveme de gestion deacuteveloppeacute et efficace (OMS)
Fixation des honoraires des meacutedecins conventionneacutes
La prise en charge des meacutedicaments se base sur le prix du geacuteneacuterique le moins cher
Faire un controcircle meacutedical agrave lrsquoaide drsquoun conseil aupregraves de la CNAM composeacute de meacutedecins (geacuteneacuteralistes et speacutecialistes) meacutedecins dentistes et pharmaciens
Les deacutepenses de santeacute non rembourseacutees ont baisseacute et sont passeacutees de 429 agrave 375 entre 2005 et 2013 (CNS 2012-2013) la participation de lrsquoEtat a baisseacute aussi pendant cette peacuteriode 288 en 2005 contre 271 en 2013 (264 de la part du ministegravere de la santeacute et 08 de la part des autres ministegraveres) la participation de la CNAM a beaucoup augmenteacute en passant de 218 agrave 349 alors que la contribution des assurances priveacutees et celle des mutuelles restent minimes (04 en 2013) (CNS 2012-2013)
Le plafond annuel est fixeacute trop bas pour les prestations de soins dans le secteur priveacute (200 DT si lrsquoassureacute est seul et 50 DT pour chaque personne agrave charge suppleacutementaire mais limiteacute agrave 400 DT par carnet) contre un preacutelegravevement exageacutereacute sur les salaires (taux de cotisation 675)
Le plafonnement du ticket modeacuterateur pour la filiegravere publique (plafonnement par an et par meacutenage eacutegal agrave un salaire et demi pour le salarieacute une pension et demi pour le pensionneacute et une fois et demi le revenu mensuel deacuteclareacute pour le travailleur non salarieacute (CLEISS 2014)) est une bonne initiative mais lrsquoimpact du niveau de ce plafond sur lrsquoaccegraves aux soins (ou le renoncement) reste agrave eacutetudier surtout que le taux du plafonnement (125 des revenus du meacutenage) se trouve au-dessus du seuil des deacutepenses catastrophiques de la banque mondiale qui est de 10 des deacutepenses totales du meacutenage ce qui nrsquoeacutevite pas le risque de deacutepenses catastrophiques
Des actes fictifs 55 reacutealiseacutes par certains meacutedecins libeacuteraux et surtout par certaines cliniques priveacutees accentuent les difficulteacutes financiegraveres de la CNAM (la CNAM est beacuteneacuteficiaire entre 2007 et 2010 gracircce au reacutegime des accidents de travail et des maladies professionnelles qursquoelle gegravere Mais elle chute en 2011 et devient deacuteficitaire agrave partir de 2012 (rapport OASIS 2014))
Les insuffisances de controcircle de la qualiteacute des services de soins et lrsquoinefficience des prestations de soins
Mettre en compeacutetition les diverses cateacutegories de prestataires de soins pour une meilleure efficience
Introduire une nouvelle strateacutegie drsquoassurance continue de la qualiteacute au niveau des prestataires de soins du point de vue de lrsquoorganisation et de la gestion des services et de la formation des professionnels de santeacute ainsi que le deacuteveloppement de la recherche sur le systegraveme de santeacute
Mise en place drsquoun systegraveme drsquoinformation accessible et performant pour creacuteer plus de transparence entre la CNAM et les assureacutes sociaux drsquoune part (en particulier pour les affilieacutes aux filiegraveres priveacutee et remboursement) et entre la CNAM et les prestataires de soins drsquoautre part Simplification des proceacutedures administratives et ameacutelioration des deacutelais pour la prise en charge le remboursement etc
Mise en place drsquoun pocircle de lrsquoeacuteconomie de la santeacute en 2014
Baisse de la qualiteacute des soins et des services du secteur public devenue mecircme meacutediocre (deacutelai drsquoattente tregraves long manque de personnel de santeacute de mateacuteriel de travail drsquoappareillage drsquohygiegravene de meacutedicaments etc) et la reacutegression de son rocircle au profit du secteur priveacute
Ce sont les patients des classes deacutefavoriseacutees (et mecircme moyennes) qui sont les plus toucheacutes En effet leur situation financiegravere ne leur permet pas de supporter les frais de la meacutedecine priveacutee (malgreacute la contribution de la CNAM) et sont obligeacutes de se reacutesigner agrave la meacutedecine publique (Abdmouleh R 2012) Notre systegraveme de santeacute devient ainsi un geacuteneacuterateur drsquoineacutegaliteacute au lieu de la reacuteduire (Chauvenet A 1978)
Le secteur de santeacute priveacute souffre aussi parfois drsquoun surnombre qui affecte la qualiteacute de soins du cocircteacute du deacutelai drsquoattente ou de la dureacutee reacuteduite des consultations Ceci est observeacute surtout chez certains meacutedecins speacutecialistes connus par leur compeacutetence
Lrsquoameacutelioration de la qualiteacute des soins est un objectif tregraves important surtout que la Tunisie cherche agrave exporter les services de santeacute (rapport OASIS 2014)
Source reacutealiseacute par lrsquoauteur
55 Visites meacutedicales non reacuteellement effectueacutees dans leurs cabinets priveacutes
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
62
34 Quelques lacunes et problegravemes persistants dans le systegraveme actuel
341 Problegravemes de financement de lrsquoassurance maladie
Pour les travailleurs dans le secteur public la deacuteclaration eacutetant automatique elle est de 100
donc il nrsquoexiste pas de sous-deacuteclaration agrave la CNRPS et tous les employeacutes paient alors leurs
cotisations Neacuteanmoins pour le secteur priveacute la nonsous-deacuteclaration de lrsquoemploi ou du
salaire agrave la CNSS est eacutenorme ce qui se reacutepercute drsquoune part sur le paiement des impocircts et des
cotisations (de la part de lrsquoemployeur et de lrsquoemployeacute) ce qui est consideacutereacute comme un manque
agrave gagner pour les fonds des caisses et drsquoautre part sur la couverture des employeacutes Il srsquoagit lagrave
des activiteacutes dans le secteur informel (emploi non deacuteclareacute) et des travailleurs libeacuteraux
(meacutedecins ingeacutenieurs hommes drsquoaffaires etc)
Par ailleurs avant la reacuteforme les soins dans le secteur priveacute nrsquoeacutetaient pas pris en charge de la
part des caisses de seacutecuriteacute sociale pour tous les assureacutes sociaux seuls les beacuteneacuteficiaires de la
filiegravere remboursement de la CNRPS eacutetaient couverts pour ce secteur Durant la peacuteriode 2007-
2010 lrsquoouverture sur le secteur priveacute sous le nouveau reacutegime drsquoassurance maladie a couteacute
cher agrave la CNAM En effet les deacutepenses de la CNAM dans le secteur public ont augmenteacute de
52 (passant de 454 agrave 690 MDT) alors qursquoau secteur priveacute cette augmentation eacutetait de 194
(passant de 172 agrave 515 MDT) Ce qui a ameneacute la CNAM agrave consacrer 423 de ses deacutepenses
pour les structures priveacutees en 2010 (45 en 2013 (CNS 2013)) alors que cette part eacutetait
seulement de 276 en 2007 (rapport OASIS 2014) (tableau 112) En outre la Tunisie reste
toujours sans strateacutegie claire face aux changements deacutemographiques et eacutepideacutemiologiques
qursquoelle a connus dans les deux derniegraveres deacutecennies creacuteant un nouveau style de vie malsain
notamment au niveau des attitudes de beaucoup de gens tels que tabagisme alcool drogue
manque drsquoactiviteacutes physiques fast-food (plus drsquoun adulte sur 4 est obegravese et 610 sont en
surpoids (El Ati J et al 2012)) stresse etc augmentant ainsi la proportion des malades
atteints de pathologies chroniques avec une croissance des maladies lourdes dont le traitement
est tregraves couteux cancer diabegravete les maladies cardio-vasculaires etc (les maladies
cardiovasculaires les accidents de la route et les cancers constituent les principales causes de
deacutecegraves en Tunisie (Saidi O 2013))
Tout cela a creacuteeacute un fardeau financier de plus en plus difficile agrave supporter par le systegraveme de
couverture maladie
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
63
Il est agrave signaler aussi que la fragmentation de ce systegraveme de santeacute geacutenegravere un manque de
solidariteacute des coucircts administratifs eacuteleveacutes et surtout une iniquiteacute dans la consommation de
soins entre les affilieacutes de la filiegravere publique ( les deacutepenses moyennes totales par an 316 DT) et
ceux de la filiegravere de remboursement ou priveacutee (728 DT) (tableau 111)
Tableau 1 11 Deacutepense moyenne de la CNAM selon lrsquoaffiliation agrave un reacutegime de couverture maladie Affiliation Filiegravere de la CNAM56 AMG Couverture facultative
Reacutegime de couverture
Publique57 Remboursement priveacutee Gratuiteacute des soins
Tarifs reacuteduits
Assurance Priveacutee Mutuelles
Deacutepense par reacutegime ou filiegravere (2010)
6893 MDT 5141 MDT 2670 MDT 1462 MDT nd
Deacutepense moyenne par assureacute (2010)
3159 DT 7280 DT 3793 DT nd nd
Sources Annuaire de la CNAM (2010) Arfa et Elgazzar (2013) FTUSA (2011) Tableau 1 12 Evolution de la reacutepartition des deacutepenses de la CNAM entre les secteurs drsquooffre de soins en millions de dinar (MDT)
2007 2008 2009 2010 Structures publiques 4541
712
5142
652
6095
600
6905
567
Structures priveacutees 1726
276
2618
332
3951
389
5151
423
Soins agrave leacutetranger
Total
79
12
6346
95
12
7887
122
12
10158
134
11
12178
Source CNAM 2012
342 Pourquoi un plafonnement Dans quelle mesure cette politique de controcircle est-elle efficace
Pour reacutepondre agrave cette question selon le rapport de lrsquoOCDE 2010 il faut tout drsquoabord
distinguer entre deux concepts de durabiliteacute des deacutepenses de santeacute
La viabiliteacute eacuteconomique ce type de viabiliteacute correspond au fait que le niveau des deacutepenses
de santeacute et leur efficaciteacute eacutevoluent dans le mecircme sens Si cette viabiliteacute est maintenue une
croissance des deacutepenses de santeacute ne doit pas ecirctre inquieacutetante
La viabiliteacute budgeacutetaire ou financiegravere crsquoest la neacutecessiteacute de trouver des moyens pour financer
les deacutepenses de santeacute mais parfois il srsquoavegravere impossible aux pouvoirs publics de pouvoir
56 La part des deacutepenses de lrsquoadministration CNAM est estimeacutee agrave 10 (voir rapport CNAM 2011) 57A cela il faut ajouter les deacutepenses non factureacutees suite au recours aux soins de premiegravere ligne (CSB)
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
64
augmenter suffisamment les impocircts (ou les cotisations obligatoires) mecircme si la viabiliteacute
eacuteconomique sera soutenue
La garantie de la viabiliteacute eacuteconomique est le deacutefi agrave long terme de tous les systegravemes de santeacute
Pour relever ce deacutefi il est plus fiable drsquooptimiser le rapport coucirctefficaciteacute plutocirct que de
minimiser les deacutepenses de santeacute autrement dit il faudra se concentrer sur le renforcement de
lrsquoefficaciteacute agrave lrsquoaide du choix drsquoun panier de soins efficace de la preacutevention de certaines
maladies de lrsquoutilisation intense des technologies de lrsquoinformation et de la communication
pour la diffusion de lrsquoinformation et des donneacutees et en mecircme temps il est possible aussi de
reacuteduire les deacutepenses en controcircle des intrants (travail et capital) comme appliqueacute dans la
plupart des pays de lrsquoOCDE (OCDE 2010)
La reacuteduction des couts et lrsquoatteacutenuation du rythme de croissance des deacutepenses de santeacute peut se
faire aussi avec le plafonnement budgeacutetaire ainsi que le gel des prix des soins (les honoraires
des meacutedecins les prix des meacutedicaments les tarifs des radios etc) le reacutesultat de ces politiques
est instantaneacute mais risque de srsquoinverser agrave long terme et mecircme agrave moyen terme et entrainer une
augmentation des deacutepenses si par exemple des mesures preacuteventives neacutecessaires ne sont pas
prises en compte ou des investissements indispensables ne sont pas faits au moment opportun
Ce genre de mesure peut drsquoautre part avoir des effets neacutegatifs sur lrsquoaccegraves aux soins sur la
qualiteacute des services et sur lrsquoemploi des nouvelles technologies
Avec des deacutepenses de santeacute tregraves limiteacutees les pays nrsquoarriveront pas agrave financer le renforcement
de leurs systegravemes de santeacute lrsquoextension de lrsquooffre et de la qualiteacute des services lrsquoexpansion de
la couverture assurantielle et donc lrsquoameacutelioration des reacutesultats de santeacute Lrsquoaugmentation des
deacutepenses de santeacute est alors neacutecessaire ce qursquoont fait drsquoailleurs les pays de lrsquoOCDE Plusieurs
pays industrialiseacutes ont mecircme fixeacute un plafonnement sur le reste agrave charge comme par exemple
le maximum agrave facturer (MAF) en Belgique qui garantit agrave chaque famille un plafond annuel du
reste agrave charge calculeacute en fonction des revenus du meacutenage Si le reste agrave charge deacutepasse ce
plafond la diffeacuterence sera totalement rembourseacutee par la mutualiteacute58
Ceci dit une bonne maitrise des deacutepenses de santeacute est toujours neacutecessaire un relacircchement
mecircme provisoire peut ecirctre regrettable
58httpwwwcleissfrdocsregimesregime_belgique_s3html
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
65
Comme pour beaucoup de pays en deacuteveloppement la Tunisie avait eu des difficulteacutes agrave
rassembler suffisamment de fonds pour pouvoir maintenir ses deacutepenses de santeacute Elle a passeacute
directement agrave des moyens de reacuteduction des deacutepenses jugeacutees non durables vu qursquoils ne sont
pas capables de reacutepondre aux vraies raisons de la croissance des deacutepenses de santeacute Mais
selon la plupart des analystes la meilleure solution pour relever ce deacutefi est drsquoadopter des
mesures drsquoincitation pour les patients drsquoune part et pour les prestataires de services de santeacute
drsquoautre part afin drsquoajuster la demande de soins aux besoins agrave lrsquoaide par exemple de
reacutecompense aux gens pratiquant des soins efficients et de qualiteacute (OCDE 2010)
343 Couverture encore non geacuteneacuteraliseacutee Quelle est la place de lrsquoeacuteconomie informelle en Tunisie et dans le systegraveme drsquoassurance maladie
Tout travailleur qursquoil soit deacuteclareacute ou non59 a le droit de cotiser agrave la CNSS et de beacuteneacuteficier de
lrsquoassurance maladie Entre 2005 et 2010 lrsquoaffiliation agrave la CNSS des travailleurs dans le
secteur priveacute a beaucoup eacutevolueacute (tableau 1131 et tableau 1132) avec un taux de croissance
annuel moyen (TCAM) qui a deacutepasseacute les 7 (le TCAM pour la CNRPS est de 178 contre
101 pour la population totale) ce qui a fait eacutevoluer par conseacutequent le taux de couverture
total agrave plus de 90 de tunisiens en 2010 qui avaient accegraves aux soins soit agrave travers le
programme drsquoassurance maladie ou bien drsquoassistance meacutedicale Cette couverture eacutetait
principalement offerte dans le secteur de santeacute public sachant que le systegraveme de prestation de
soins en Tunisie est essentiellement public (environ 88 des lits drsquohocircpitaux en 2008 (INS))
avec une participation fortement accrue du secteur priveacute
Neacuteanmoins quoique la Tunisie preacutesente lrsquoun des rares pays qui ont mis en vigueur un systegraveme
de santeacute quasi-complet veillant agrave atteindre une couverture universelle (Ben Cheikh N 2013)
jusqursquoagrave 2011 une population estimeacutee au moins agrave 860 (figure 119 et tableau 1132) nrsquoa
encore aucune couverture des reacutegimes explicites de protection sociale en santeacute Cette
population se trouve surtout parmi les couches vulneacuterables Il srsquoagit drsquoune proportion des
travailleurs dans le secteur informel des travailleurs occasionnels (tel que le cas des
enseignants vacataires ou semi-contractuels) ou saisonniers (le cas des employeacutes dans le
59En 2010 le secteur informel eacutetait estimeacute par la banque mondiale agrave environ 38 du PIB (de 15 agrave 20 selon lrsquoUTICA) et employait 535 de la population active 60Selon des eacutetudes de la banque mondiale en 2006 (El Saharti S et al) le taux de couverture agrave une assurance maladie est de 85 des personnes eacuteligibles Il srsquoagit du mecircme taux donneacute par le ministegravere des affaires sociales en 2012 et en 2013 (ce taux eacutetait de 813 en 2011)
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
66
secteur du tourisme) des chocircmeurs des personnes acircgeacutees etc qui ne sont couvert par aucun
meacutecanisme de protection sociale de santeacute
Tableau 1 13 Affiliation et taux de couverture Tableau 113 1 Niveau drsquoaffiliation par reacutegime 2005-2010 Anneacutee CNSS
CNRPS
CNAM AMG1 AMG2 Non assureacutes
(en millier
drsquoindividus)
Nombre total de
meacutenage (en
millier)
Population totale
(en millier
drsquoindividus) Filiegravere
publique
Filiegravere
priveacutee
Systegraveme de
remboursement
(en millier drsquoaffilieacutes) (en millier de beacuteneacuteficiaires) (En millier de meacutenages)
2005 18203 7129 - - - 170 548 1301 22398 10012
2010 26044 8109 5062 886 1213 172 5576 844 25691 10547
Sources Principaux indicateurs du deacuteveloppement social en Tunisie Novembre 2012 document de la CNRPS
2010 CNAM et MAS 2011
Tableau 113 2 Evolution du niveau drsquoaffilieacutes agrave la CNSS et agrave la CNRPS (en nombre drsquoaffilieacutes) CNSS CNRPS 2005 2010 2005 2010
actifs 1409477 2087439 593502 646033 pensionneacutes 410862 516986 119449 164918
total 1820339 2604425 712951 810951
Sources CNSS CNRPS et INS
Le secteur informel est tregraves toucheacute par lrsquoexclusion de la couverture maladie pourtant
lrsquoeacuteconomie informelle srsquoest beaucoup eacutelargie surtout depuis la reacutevolution tunisienne 2011
avec lrsquoaffaiblissement de lrsquoautoriteacute de lrsquoEtat Le secteur informel est par deacutefinition un secteur
qui comporte les activiteacutes eacuteconomiques informelles reacutealiseacutees dans les entreprises
informelles 61 ou bien reacutealiseacutees par des meacutenages qui produisent leurs propres biens de
consommation (lrsquoagriculture de subsistance (en viande leacutegume ceacutereacuteales etc) ou la
construction du propre logement) et ceux qui fournissent des activiteacutes domestiques
reacutemuneacutereacutees (gens de maison jardiniers personnel de surveillance chauffeurs etc) (Ben
Cheikh N 2013)
La banque mondiale estime qursquoen 2010 plus de 50 de la main drsquoœuvre tunisienne travaille
dans le secteur informel ce qui repreacutesentait 38 du Produit Inteacuterieur Brut (PIB)62 Mais
drsquoapregraves lrsquoeacutetude de Ben Cheikh N (2013) en 2010 37 des emplois du secteur priveacute sont
informels (nrsquooffrent pas de protection sociale) et concernent 961 milles personnes Lrsquoemploi
61Les entreprises informelles sont deacutefinies comme les entreprises qui ne sont pas enregistreacutees sous des formes speacutecifiques preacutevues par la leacutegislation tunisienne en vigueur se rapportant aux lois commerciales lois fiscales ou de seacutecuriteacute sociale et lois reacutegissant les groupes professionnels et toutes les entreprises dont la taille en termes drsquoemplois salarieacutes est infeacuterieur agrave un seuil deacutetermineacute selon les circonstances nationales (6 salarieacutes dans le cas de la Tunisie) 62Direction Geacuteneacuterale du Treacutesor httpswwwtresoreconomiegouvfrFile374013
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
67
informel touche 33 du secteur priveacute non agricole soit une population de 665 milles
travailleurs (59 des non-salarieacutes) contre 52 du secteur priveacute agricole (tableau 114) Plus
de 80 de ces gens travaillent dans le commerce et la construction immobiliegravere Cette
informaliteacute se concentre alors surtout chez les non-salarieacutes (55) et speacutecialement chez les
indeacutependants et les aides familiaux entraicircnant ainsi leur non couverture Ben Cheikh N
(2013) explique ceci par un problegraveme de ciblage des personnes eacuteligibles agrave lrsquoassistance
meacutedicale agrave tarifs reacuteduits ducirc principalement agrave un systegraveme drsquoinformation peu fiable qui a
entraicircneacute aussi la non attraction des reacutegimes creacuteeacutes au profit des travailleurs indeacutependants et des
cateacutegories agrave faibles revenus (RTFR) On ajoute agrave lrsquoinefficaciteacute des programmes drsquoaide sociale
un problegraveme de faiblesse de la couverture sociale qui neacuteglige encore certaines cateacutegories
socioprofessionnelles notamment agrave faibles revenus bien que beaucoup drsquoefforts ont eacuteteacute fournis
pour couvrir une bonne partie de la population marginaliseacutee (Reacutegimes des Salarieacutes Agricoles-
RSA Reacutegimes des Salarieacutes Agricoles Ameacutelioreacute-RSAA Reacutegimes des Indeacutependants Agricoles-
RIA Reacutegimes des Travailleurs agrave Faibles Revenus-RTFR (geacutereacutes par la CNSS) des aides
mensuelles pour les diplocircmeacutes de lrsquoenseignement supeacuterieur en chocircmagehellip) Il est neacutecessaire
alors drsquoinstaller un Socle de Protection Sociale (SPS) destineacute aux enfants aux personnes
acircgeacutees aux personnes handicapeacutees incapables de travailler aux demandeurs drsquoemploi et aux
travailleurs agrave faible revenu dans le secteur informel63 Ce SPS permet drsquoinvestir dans des
infrastructures sociales pour un deacuteveloppement eacuteconomique eacutequitable et durable et pour la
reacutealisation des Objectifs du Milleacutenaire pour le Deacuteveloppement (OMD) notamment la
reacuteduction de la pauvreteacute
Tableau 1 14 Taux drsquoinformaliteacute selon la situation dans lrsquoemploi en 2010 Taux drsquoinformaliteacute Salarieacute Non salarieacute Total
Secteur priveacute non agricole (SPNA) 22 (315018) 59 (350529) 33 (665 547personnes)
Secteur agricole priveacute (SPA) 58 (78940) 50 (216788) 52 (295728 personnes)
Secteur priveacute 25 (393958) 55 (567317) 37 (961 275 personnes)
Source Ben Cheikh N CRES Tunisie (sur la base du RNE (INS) du reacutepertoire de la CNSS et des enquecirctes emploi)
Lecture le taux drsquoinformaliteacute pour les non-salarieacutes dans le secteur priveacute non agricole est de 59 contre 22 chez les salarieacutes Le taux drsquoinformaliteacute totale dans le secteur priveacute non agricole est de 33
63Socle de Protection Sociale pour les travailleurs pauvres Projet de plateforme - les travaux en cours Mai Juin 2012 WIEGO
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
68
344 Problegraveme dans la gestion politique et administrative de lrsquoassurance
Des problegravemes inattendus ont apparu suite agrave cette reacuteforme notamment ceux concernant les
relations entre la CNAM et ses partenaires
En 2015 un grand conflit srsquoest passeacute entre la CNAM et les pharmaciens du secteur priveacute dont
la raison principale eacutetait drsquoorigine financiegravere Ces pharmaciens ont failli ne pas renouveler la
convention qui les liait agrave la caisse dans le cadre de la formule de remboursement des frais
meacutedicaux du laquo tiers payant raquo sauf qursquoagrave la fin un accord a eacuteteacute eacutetabli entre les deux partenaires
Des problegravemes financiers ont aussi toucheacute les affilieacutes agrave la filiegravere de soins priveacutes (meacutedecin de
famille) qui devaient rembourser agrave la CNAM pour leurs deacutepassements du plafond familial
Ceci a pour origine un systegraveme drsquoinformation incomplet qui manque de plusieurs services
importants notamment la possibiliteacute du suivi du plafond en temps reacuteel de la part de lrsquoassureacute et
du prestataire de soins
Le manque drsquoorganisation de la CNAM (lrsquoinsuffisance des bureaux drsquoaccueil formulaires
informatisation hellip) le manque de coordination avec drsquoautres partenaires sociaux (meacutedecins
pharmaciens laboratoires cliniqueshellip) les mauvaises conditions drsquoaccueil ainsi que le
manque du savoir de communication des professionnels de la CNAM malgreacute leur maicirctrise
technique (rapport OASIS 2014) ont provoqueacute un meacutecontentement des personnes concerneacutees
et un rejet geacuteneacuteral de cet eacutetablissement (Abdmouleh R 2012)
Afin drsquoeacuteviter tous ces problegravemes notamment des coucircts de soins eacuteleveacutes chez le priveacute les
rendez-vous tregraves tardifs (qui atteignent les 6 mois et mecircme plus) et les files drsquoattentes peacutenibles
dans le secteur public ajouteacute agrave ceci de mauvaises conditions drsquoaccueil beaucoup de gens
speacutecialement dans les milieux deacutefavoriseacutes ont recours agrave la meacutedecine traditionnelle agrave la
recherche drsquoun remegravede ou au moins drsquoun soutien psychologique de la part de quelqursquoun de la
mecircme classe sociale (Boltanski L 1968 Abdmouleh R 1990 2010) Ceci montre que les
nouveaux systegravemes meacutedicaux ont parfois tendance sans le vouloir agrave accentuer lrsquoineacutegaliteacute au
niveau drsquoaccegraves aux soins entre les diffeacuterentes classes socio-eacuteconomiques agrave travers des effets
controverseacutes (Illich I 1975)
Chapitre 1 Santeacute et assurance maladie en Tunisie les enjeux de la reacuteforme de 2007
69
Conclusion La nouvelle reacuteforme de lrsquoassurance maladie preacutesente une initiative ambitieuse pour reacutesoudre
certains problegravemes et insuffisances de lrsquoancien systegraveme drsquoassurance maladie en Tunisie
Les reacutesultats globaux lieacutes agrave cette reacuteforme montrent de bons signes sur son effet qui apparait
surtout au niveau de la baisse de la part du reste agrave charge des meacutenages tunisiens dans les
deacutepenses totales de santeacute passant de 429 agrave 375 entre 2005 et 2013 (selon les CNS du
ministegravere de la santeacute) Ceci peut ecirctre ducirc agrave plusieurs mesures qui ont eacuteteacute prises par cette
reacuteforme notamment lrsquoouverture sur le secteur de santeacute priveacute quoiqursquoun citoyen tunisien sur
cinq seulement a beacuteneacuteficieacute de cette mesure vu que seuls 35 des affilieacutes agrave la CNAM sont
couverts dans le priveacute Donc mecircme apregraves la reacuteforme 91 des deacutepenses directes des meacutenages
sont dans le priveacute en particulier dans les officines pharmaceutiques (37 des deacutepenses dans le
priveacute des meacutenages) et dans les cliniques (30) (CNS 2012-2013 du MSP) La prise en charge
inteacutegrale des maladies chroniques et la prise en charge des accouchements et des interventions
chirurgicales (dans les deux secteurs priveacute et public) peuvent aussi jouer un rocircle important au
niveau de la baisse du reste agrave charge des meacutenages Neacuteanmoins la part des deacutepenses de santeacute
consacreacutee aux maladies chroniques est tregraves faible (2 en 2013) par rapport agrave celle des pays de
lrsquoOCDE (12 en 2013 (CNS 2012-2013)) Avec la transition deacutemographique il faut
neacutecessairement consacrer beaucoup plus de fonds pour les maladies chroniques
Par ailleurs quoique le gouvernement a pris des mesures de reacutegulation pour reacuteduire les
deacutepenses en meacutedicaments en se basant pour le remboursement sur le prix du meacutedicament
geacuteneacuterique le moins cher la part des deacutepenses consacreacutee aux biens meacutedicaux reste tregraves eacuteleveacutee
que ce soit dans les paiements directs des meacutenages ou dans les deacutepenses totales de santeacute (39
des fonds sont destineacutes aux meacutedicaments en 2013 alors que le niveau moyen pour les pays de
lrsquoOCDE est de 20 (les CNS 2012-2013 du ministegravere de la santeacute))
Dans ce cadre on se demande si la reacuteforme a atteint lrsquoessentiel de ses objectifs et notamment
est ce que le reste agrave charge a baisseacute pour les meacutenages Lrsquoaccegraves aux soins srsquoest-il ameacutelioreacute
Comment est-ce que les gens ont choisi entre les trois filiegraveres Comment est-ce que les gens
dans toutes les reacutegions ont choisi les nouvelles filiegraveres Est-ce que les gens qui ont une
assurance priveacutee recourent plus aux fournisseurs priveacutes que ceux qui ont une assurance
publique
Nous nous essayerons de proposer des reacuteponses empiriques avec une eacutevaluation rigoureuse
dans les chapitres 2 et 3
Chapitre2
Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
71
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
Introduction Depuis son indeacutependance la Tunisie essaye agrave travers plusieurs mesures politiques qursquoelle
avait prises drsquoeacutetendre la couverture assurantielle agrave une plus large population et drsquoameacuteliorer la
performance de son systegraveme de santeacute en sa globaliteacute En aoucirct 2007 la reacuteforme de lrsquoassurance
maladie institueacutee par la loi ndeg 2004-71 du 2 aoucirct 2004 a eacuteteacute mise en vigueur Cette reacuteforme
avait plusieurs objectifs qui ont tous comme finaliteacute principale la preacuteservation de la santeacute de
tout citoyen tunisien Elle tente surtout agrave faire baisser le niveau des restes agrave charge des
meacutenages et ceci drsquoune part agrave travers lrsquoouverture sur le secteur priveacute et drsquoautre part agrave travers la
prise en charge inteacutegrale pour la plupart des maladies graves etou chroniques Lrsquoouverture
sur le secteur priveacute avait en plus un but drsquoameacutelioration de la qualiteacute des services meacutedicaux
dans le public agrave travers une concurrence public-priveacute La reacuteforme a penseacute en second lieu agrave
reacuteduire lrsquoineacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins entre les individus en offrant le choix entre 3 filiegraveres
diffeacuterentes chacun agrave ses besoins la filiegravere publique la filiegravere priveacutee et la filiegravere nommeacutee
laquo systegraveme de remboursement raquo geacutereacutees toutes par un organisme unique appeleacute Caisse
Nationale drsquoAssurance Maladie laquo CNAM raquo On se demande neacuteanmoins si la mise en œuvre
de cette mesure de modernisation de lrsquoassurance maladie agrave travers la couverture des soins
dans le secteur priveacute permet de solvabiliser la demande adresseacutee agrave ce secteur Est-ce que le
choix de la filiegravere par les assureacutes affecte leur niveau drsquoaccegraves et de consommation meacutedicale
On se demande finalement si ce choix de filiegravere donne une meilleure chance aux pauvres ou
au moins agrave la classe moyenne drsquoacceacuteder au priveacute ou bien la situation eacuteconomique du meacutenage
est encore agrave lrsquoorigine drsquoun partage de la population les riches vont dans le priveacute et
beacuteneacuteficient drsquoune meilleure qualiteacute de soins alors que les pauvres vont dans le secteur public
et souffrent de la meacutediocriteacute de sa qualiteacute Les affilieacutes au systegraveme de remboursement eacutetant
couverts dans les deux secteurs ougrave est ce qursquoils vont le plus
Pour reacutepondre agrave ces questions on examine les meacutecanismes de choix de couverture et de
consommation de soins conditionnellement agrave ce choix
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
72
A mes connaissances aucun travail drsquoaspect eacuteconomique et qui traite ce sujet nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacute
jusqursquoagrave maintenant Seule une eacutetude sur terrain a eacuteteacute faite en 2010 par Abdmouleh R (2012)
dans la ville de Sfax Cette eacutetude avait une vision psychosociologique qui cherchait agrave
connaitre les points de vue le niveau de satisfaction et les attentes des assureacutes sociaux de la
CNAM mais elle a permis drsquoavoir une ideacutee preacuteliminaire sur les meacutecanismes de choix de
filiegravere en amont de notre eacutetude empirique
Notre eacutetude preacutesente le premier travail empirique qui tente drsquoexpliquer comment se partagent
les assureacutes entre les diffeacuterentes filiegraveres et entre les diffeacuterents offreurs de soins en regardant si
les gens consomment plus de soins dans le secteur priveacute quand ils sont en filiegravere priveacutee ce qui
permettra de prendre en consideacuteration la maniegravere avec laquelle la population est partageacutee
chose neacutecessaire agrave lrsquoanalyse de lrsquoimpact de la reacuteforme sur lrsquoaccegraves aux soins traiteacute au niveau du
chapitre 3
1 Les diffeacuterents contrats possibles les filiegraveres
11 Description des diffeacuterentes filiegraveres
Les diffeacuterentes filiegraveres du nouveau reacutegime drsquoassurance maladie sont la filiegravere publique la
filiegravere priveacutee et une filiegravere appeleacutee laquo systegraveme de remboursement raquo
La filiegravere publique
Les assureacutes sociaux qui ont choisi cette filiegravere beacuteneacuteficient drsquoune couverture dans le secteur
public moyennant le paiement drsquoun ticket modeacuterateur pour les maladies ordinaires et
beacuteneacuteficient drsquoune couverture inteacutegrale pour leurs maladies chroniques (voir tableau 1 annexe
3) Si on reprend les reacutesultats de lrsquoeacutetude de Abdmouleh R (2012) faite dans la ville de Sfax en
2010 on trouve que la raison principale qui incite les assureacutes sociaux agrave choisir la filiegravere
publique est son coucirct attractif par rapport agrave leurs budgets En effet 55 des affilieacutes agrave cette
filiegravere lrsquoont preacutefeacutereacutee agrave cause du coucirct relativement tregraves eacuteleveacute du secteur priveacute ajouteacute agrave ceci un
plafonnement des remboursements par la CNAM Crsquoest la raison deacuteclareacutee principalement par
les gens des classes deacutefavoriseacutees Drsquoautre part 275 des affilieacutes agrave la filiegravere publique
deacuteclarent ne pas avoir fait aucun choix mais que crsquoeacutetait la filiegravere par deacutefaut Finalement
environ 10 ont eacuteteacute attireacutes par la haute technologie utiliseacutee dans le secteur public et la haute
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
73
compeacutetence de ses praticiens notamment pour les maladies lourdes et couteuses Ceci est
observeacute surtout chez les gens des classes moyennes
La filiegravere priveacutee
Lrsquoassureacute qui choisit cette filiegravere beacuteneacuteficie avec ses ayants droit drsquoune couverture maladie
dans les structures de santeacute priveacutees Pour les maladies ordinaires il passe par son meacutedecin de
famille et les paiements se font suivant le systegraveme du tiers payant selon les taux de prise en
charge eacutetablis sous un plafond par an et par meacutenage Pour les maladies chroniques lrsquoassureacute
beacuteneacuteficie drsquoune prise en charge inteacutegrale sans plafond (voir tableau 1 de lrsquoannexe 3)
Abdmouleh R (2012) trouve que ce qui a le plus encourageacute les affilieacutes agrave opter pour cette
filiegravere crsquoeacutetait leur confiance en leur meacutedecin de famille qui leur fournit ses soins et ses
conseils (40 des cas) 29 de ceux qui font partie de cette cateacutegorie voient que les
prestations et le traitement sont de meilleure qualiteacute dans le priveacute que dans le public et 11
optent pour cette filiegravere par crainte de la meacutediocriteacute des services et des difficulteacutes qui les
attendent dans le secteur public (encombrements deacutelais drsquoattente trop longs pas de choix
pour les fournisseurs de soins etc)
Le systegraveme de remboursement
Les affilieacutes agrave cette filiegravere beacuteneacuteficient drsquoune couverture dans les secteurs public et priveacute
moyennant un avancement de frais Pour les maladies ordinaires le remboursement se fait
selon le taux de prise en charge (mecircme taux de prise en charge que celui de la filiegravere priveacutee)
sous un plafond annuel par meacutenage Pour les maladies chroniques la prise en charge des soins
ambulatoires est inteacutegrale en se basant sur les tarifs conventionneacutes alors que les meacutedicaments
sont pris en charge en se basant sur le prix du meacutedicament geacuteneacuterique le moins cher Le
systegraveme de remboursement permet agrave lrsquoassureacute social et agrave ses ayants droit de srsquoadresser au
prestataire de soins conventionneacute de leur choix (30 des gens sont attireacutes par cet atout) sans
passer obligatoirement par le meacutedecin de famille entrainant ainsi des frais de consultation
suppleacutementaires et du temps perdu (22 des affilieacutes agrave cette filiegravere) Avec le mecircme degreacute
drsquoattirance le fait drsquoecirctre bien accueilli tout en beacuteneacuteficiant drsquoune meilleure prestation de soins
a encourageacute 22 des affilieacutes agrave ce systegraveme (Abdmouleh R 2012) Une proportion de ces
affilieacutes preacutefegraverent aussi recourir au secteur public quand ils le voient neacutecessaire afin de
beacuteneacuteficier des meilleures technologies ou afin drsquoeacuteviter des couts eacuteleveacutes inutiles
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
74
Il est agrave souligner que le choix de filiegravere nrsquoest pas deacutefinitif lrsquoassureacute peut le modifier
annuellement
Selon la mecircme eacutetude faite dans la ville de Sfax on a noteacute 25 qui ont lrsquointention de changer
de filiegravere contre 66 qui comptent maintenir leur choix et 9 drsquoheacutesitant et ce sont surtout les
affilieacutes au systegraveme public qui ne sont pas satisfaits et veulent changer de filiegravere Le systegraveme de
soins priveacutes constitue la filiegravere la plus solliciteacutee (565) suivi du systegraveme de remboursement
(335) et enfin le systegraveme public (10 seulement)
Figure 2 1 Reacutepartition de la population par type de couverture
Source Calcul de lrsquoauteur selon lrsquoenquecircte de lrsquoINS 2010 volet eacuteducation couverture sociale et soins (5690 meacutenages 25036 individus)
Au total les individus peuvent ecirctre non assureacutes ou assisteacutes par un reacutegime de soins gratuits
(AMG1) ou agrave tarifs reacuteduits (AMG2) ou affilieacutes agrave la CNAM et ils ont alors le choix entre les
trois filiegraveres
La figure 21 montre la reacutepartition de la population entre les filiegraveres telle qursquoelle apparait en
2010 dans lrsquoenquecircte EBCNV 2010 de lrsquoINS
Lrsquoenquecircte EBCNV 2010 montre qursquoune proportion de la population tunisienne eacutegale agrave 20
ne sont pas assureacutes pour leurs maladies 603 sont assureacutes agrave la CNAM dont 421 drsquoaffilieacutes
agrave la filiegravere publique 95 agrave la filiegravere priveacutee et 87 au systegraveme de remboursement (figure
207
421
95 87
39
137
14
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
non assureacutes filiegravere publique filiegravere priveacutee systegraveme deremboursement
AMG1 AMG2 Autres reacutegimes
Pro
po
rtio
n d
e la
po
pu
lati
on
Cateacutegorie dassurance
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
75
21) Les beacuteneacuteficiaires des reacutegimes de soins gratuits ou agrave tarifs reacuteduits sont de 176 (AMG1
39 et AMG2 137) et enfin les affilieacutes agrave une assurance priveacutee ou beacuteneacuteficiaires de
reacutegimes speacuteciaux (carte drsquohandicapeacute carte de militant etc) preacutesentent 14
Ces chiffres diffegraverent beaucoup des statistiques produites par la CNAM et le Ministegravere des
affaires sociales en 201164 avec 8 seulement de non assureacutes 55 de beacuteneacuteficiaires de
lrsquoAMG1 185 de beacuteneacuteficiaires de lrsquoAMG2 480 drsquoaffilieacutes agrave la filiegravere publique 84 pour
la filiegravere priveacutee et 115 pour le systegraveme de remboursement Cependant le mode de calcul de
cette derniegravere statistique nrsquoest pas deacutecrit dans les documents disponibles ni expliciteacutee une
eacuteventuelle diffeacuterence de champ par rapport agrave lrsquoenquecircte EBCNV La coheacuterence de lrsquoenquecircte et
la transparence de sa meacutethode de recueil font que nous preacutefeacuterons nous reacutefeacuterer agrave cette source
statistique
12 Composition des restes agrave charge par filiegravere drsquoassurance
Le premier objectif de la reacuteforme est la reacuteduction des restes agrave charge du meacutenage afin
drsquoameacuteliorer lrsquoaccegraves aux soins En 2010 412 des deacutepenses totales en santeacute eacutetaient payeacutees
directement par le patient selon les Comptes Nationaux de Santeacute (CNS) Ce taux est global il
diffegravere selon la filiegravere choisie
On notera
mS le reste agrave charge du meacutenage
cS les deacutepenses remboursables par la CNAM
sY les deacutepenses totales de santeacute (ou le coucirct des soins) qui est la somme de ( mS ) et ( cS )
Le contenu de la variable mS par filiegravere choisie est comme suit
Filiegravere publique Pour les consultations meacutedicales le patient paie un ticket modeacuterateur
plafonneacute65 qui varie selon la structure de santeacute visiteacutee ce ticket modeacuterateur est de 20 du
64 On ne dispose pas de donneacutees pour lrsquoanneacutee 2010 65Le paiement dun ticket modeacuterateur est plafonneacute sur un an agrave un salaire et demi pour le salarieacute une pension et demie pour le pensionneacute et une fois et demi le revenu mensuel correspondant agrave la cateacutegorie des revenus deacuteclareacutes pour le travailleur non salarieacute
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
76
tarif en vigueur dans la limite de 30 DT pour les actes meacutedicaux biologies sage-femme et
orthophoniste dans les hocircpitaux publics
Pour les hospitalisations le ticket modeacuterateur est hors plafond et deacutepend de la speacutecialiteacute (ce
tarif varie de 15 DT (hocircpital de circonscription) agrave 35 DT (CHU) et agrave 60 DT (service de
reacuteanimation CHU))
Filiegravere priveacutee Le patient paie 30 du tarif conventionnel pour les consultations meacutedicales
(20 DT pour un geacuteneacuteraliste et 40 DT pour un speacutecialiste) sous un plafond annuel par meacutenage
20 du tarif des actes meacutedicaux 30 des actes parameacutedicaux 25 des actes de radiologie
25 des analyses biologiques 50 des frais des soins dentaires Il paie aussi un ticket
modeacuterateur pour les meacutedicaments (geacuteneacuteralement 15 pour meacutedicament de base et 60 pour
les meacutedicaments intermeacutediaires) Pour les hospitalisations le patient paie le montant exceacutedent
le forfait conventionnel payeacute par la CNAM (composeacute dun forfait de leacutequipe meacutedicale et celui
de la clinique)66
Filiegravere de remboursement Le patient fait un avancement total des frais dans nrsquoimporte
quelle structure de santeacute Le montant avanceacute est alors sY Il sera par la suite rembourseacute par
la CNAM Le montant rembourseacute varie selon les prestations Apregraves remboursement il aurait
payeacute comme deacutepenses directes mS = sY - cS 30 du tarif conventionnel pour les consultations
meacutedicales chez les prestataires de soins conventionneacutes avec un plafond 20 du tarif des actes
meacutedicaux 25 des actes de radiologie 25 des analyses biologiques 50 des frais des
soins dentaires 15 pour les meacutedicaments de base et 60 pour les meacutedicaments
intermeacutediaires paiement drsquoun ticket modeacuterateur pour les hospitalisations dans les hocircpitaux
publics et le montant exceacutedent le forfait conventionnel payeacute par la CNAM dans le cas des
hospitalisations dans les cliniques priveacutees67
Non assureacutes leurs restes agrave charge mS = sY crsquoest-agrave-dire qursquoils supportent tous les frais de leurs
soins agrave lrsquoexception des activiteacutes preacuteventives et de santeacute publique individuelles ou collectives
66httpwwwcleissfrdocsregimesregime_tunisie_salarieshtml 67Dans les cliniques priveacutees comme dans les hocircpitaux publics la CNAM peut prendre en charge les frais de certaines interventions chirurgicales inscrites dans une liste ainsi qursquoune liste de maladies graves etou chroniques telles que diabegravete asthmehellip le suivi de la grossesse ainsi que les accouchements agrave condition quil y ait une demande de prise en charge preacutealable aupregraves de la caisse Source httpwwwcleissfrdocsregimesregime_tunisie_salarieshtml
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
77
Quelle que soit la filiegravere choisie ce qursquoon observe au niveau de notre enquecircte ce sont les
restes agrave charge Il existe parfois une confusion entre mS et sY de la part de certains enquecircteacutes
qui ont choisi la filiegravere de remboursement mais notre veacuterification au niveau du tableau 6 de
lrsquoannexe 3 montre que lrsquoerreur si elle existe elle est minime
2 Donneacutees 21 Description des donneacutees
Les donneacutees utiliseacutees pour cette eacutetude sont issues de lrsquoEnquecircte Nationale sur le Budget la
Consommation et le Niveau de Vie des meacutenages (EBCNV)68 de 2010 de lrsquoInstitut National de
la Statistique Cette enquecircte a porteacute sur un eacutechantillon initial de 13392 meacutenages repreacutesentatifs
de la population tunisienne tireacute selon un sondage aleacuteatoire stratifieacute agrave deux degreacutes au niveau
de chaque gouvernorat selon deux critegraveres geacuteographiques le gouvernorat et le milieu
drsquohabitat qui est stratifieacute selon les grandes communes (strate 1) les moyennes et petites
communes (strate 2) les agglomeacuterations principales et le reste des zones non communales
(strate 3) Le tirage de lrsquoeacutechantillon des meacutenages de lrsquoenquecircte se fait par un sondage aleacuteatoire
agrave deux degreacutes (1er degreacute un eacutechantillon drsquouniteacutes primaires (UP) 69 est tireacute
proportionnellement agrave leur taille en nombre de meacutenages (1116 UP tireacutees) et le 2nd degreacute
dans chaque UP (ou grappe) 12 meacutenages sont tireacutes selon un classement en fonction du
nombre drsquoactifs occupeacutes dans le meacutenage suivi drsquoun autre classement en fonction du nombre
de personnes composant chaque meacutenage et puisque le nombre de meacutenage nrsquoest pas le mecircme
dans tous les gouvernorats des taux de sondage diffeacuterents ont eacuteteacute adopteacutes pour chacun
Le taux de reacuteponse au questionnaire de lrsquoenquecircte est de 85 soit 11281 meacutenages (50364
individus 24508 hommes et 25856 femmes)
Les coefficients drsquoextrapolation sont calculeacutes sur la base de la population du 1er janvier 2011
Lrsquoenquecircte EBCNV comporte 3 volets volet budget volet alimentation et nutrition et volet
accegraves aux services communautaires Le premier et le troisiegraveme volet sont utiliseacutes pour ce
68 Mesure de la pauvreteacute des ineacutegaliteacutes et de la polarisation en Tunisie 2000-2010 69 Les uniteacutes primaires correspondent aux districts tels qursquoils ont eacuteteacute deacutefinis dans le recensement de la population et qui sont des aires geacuteographiques regroupant en moyenne 70 meacutenages
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
78
travail Le volet budget nous fournit des informations sur les caracteacuteristiques socio-
eacuteconomiques des meacutenages tunisiens et sur leurs deacutepenses courantes et exceptionnelles alors
que le volet accegraves aux services communautaires dont lrsquoenquecircte a eacuteteacute reacutealiseacutee sur la moitieacute de
lrsquoeacutechantillon soit 5690 meacutenages (4814 chefs de meacutenages hommes et 876 chefs de meacutenages
femmes A lrsquoeacutechelle individuelle 25036 individus 12268 individus de sexe masculin et
12768 individus de sexe feacuteminin) nous offre des informations sur lrsquoeacutetat morbide de la
population tunisienne (maladie chronique handicap) sur sa couverture assurancielle
(maladie prise en charge par la CNAM filiegravere choisie etc) ainsi que sur son accegraves aux
diffeacuterents services de santeacute (les hospitalisations les visites et les soins meacutedicaux individuels
pour les maladies ordinaires ainsi que les raisons du renoncement le cas eacutecheacuteant)
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
79
22 Statistiques descriptives des variables explicatives par type de couverture
Tableau 2 1 Proportions de la population par type de couverture selon les caracteacuteristiques individuelles
Non assureacutes Filiegravere publique Filiegravere priveacutee Filiegravere remboursement
AMG1 AMG2
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
Total
Age
Moins de 18 ans 1479
-
4553
-
973
-
821
-
350
-
1825
7007 10000
Age18-35
4365 1852 1579 261 250 318 249 105 123 316 580 6667
10000
age36-50
1445 2750 1831 768 281 708 222 256 119 896 723 4451
10000
age51-65
742 2956 1831 726 296 749 259 420 191 1055 776 2977
10000
age66 et plus
753 2877 1140 417 120 572 226 1436 251 1712 497 1992
10000
Sexe
HOMME 2318 2490 1757 472 352 489 303 211 119 822 667
11275 10000
FEMME
1985 935 3257 239 583 265 525 302 299 286 1325 11819
10000
Statut matrimonial
Marieacute 932 2782 2009 679 337 704 304 251 171 1017 815
9295 10000
Ceacutelibataire
3112 803 3092 096 604 106 528 067 254 114 1222 12647
10000
Divorceacute
2963 2222 317 688 000 794 000 1587 106 1217 106 189
10000
Veuf
1059 2783 478 509 093 633 114 2565 052 1589 125 963
10000
Milieu
Urbain 1733 1986 2698 503 666 534 578 207 166 386 544
14676 10000
Rural
2871 1186 2221 091 129 096 135 346 289 829 1806 8418
10000
Reacutegion
Grand Tunis 1946 2340 2606 399 412 853 717 138 156 184 248
3906 10000
Nord-Est
1793 1837 2599 492 632 386 454 202 140 529 936 2928
10000
Nord-Ouest
2107 1441 2137 238 307 261 248 464 274 941 1581 3061
10000
Centre-Est
1501 1995 2885 659 842 316 372 131 077 612 609 4430
10000
Centre-Ouest
3257 916 1935 098 179 087 140 316 333 784 1955 3571
10000
Sud-Est
2817 1160 2198 313 530 449 692 214 206 383 1038 2716
10000
Sud-Ouest
1761 1986 3348 121 262 181 282 447 371 383 858 2482
10000
Niveau
drsquoinstruction
Analphabegravete 3269 1530 1640 133 137 123 080 517 405 840 1325
7214 10000
Ecole primaire 2081 1685 3050 216 273 187 234 196 188 568 1322
8509 10000
Ecole secondaire ou formation professionnel 1323 1936 3076 586 854 627 763 089 057 276 414
5647 10000
Niveau supeacuterieur 478 1604 1804 1191 1610 1545 1616 024 000 112 018
1696 10000
Valeurs manquantes 28
Total 2148 1694 2524 353 470 374 417 258 211 548 1003 23094
10000
Lecture la probabiliteacute drsquoecirctre non assureacute sachant qursquoon est dans le milieu urbain est de 1733 Source Enquecircte EBCNV de lrsquoINS 2010 volet budget et accegraves aux services communautaires (eacutechantillon de travail 23094 individus
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
80
Tableau 2 2 Proportions de la population par type de couverture avec ou sans maladie chronique Non
assureacutes Filiegravere publique Filiegravere priveacutee Filiegravere
remboursement AMG1 AMG2
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
Total
Personne avec une maladie chronique
1099
2327
1934
618
283
672
310
850
222
1064
621
2 931
10000
Personne sans maladie chronique 2301 1602 2610 315 498 331 432 172 209 473 1057
20 153
10000
Valeurs manquantes 10
Total 2148 1694 2524 353 470 374 417 258 211 548 1003 23 094
10000
Source Enquecircte EBCNV de lrsquoINS 2010 volet budget et accegraves aux services communautaires (eacutechantillon nettoyeacute 23094 individus) Tableau 2 3 Statistiques descriptives par type de couverture selon les caracteacuteristiques du meacutenage Non
assureacutes Filiegravere publique Filiegravere priveacutee Filiegravere
remboursement AMG1 AMG2
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
Total
Niveau moyen par membre de meacutenage des deacutepenses totales (en milliers de dinars) 2041 2965 2378 4661 3727 5767 4461 1684 1286 1933 1336 2673 Niveau moyen par membre de meacutenage des deacutepenses de santeacute (en milliers de dinars) 0127 0159 0132 0277 0185 0338 0282 0112 0073 0132 0076 0154 Probabiliteacute drsquoavoir une maladie chronique dans le meacutenage 0269 0275 0185 0311 0227 0341 0234 0395 0374 0272 0193 0248 Valeurs manquantes 3 Probabiliteacute drsquoavoir un beacutebeacute de moins de 2ans dans le meacutenage 0142 0142 0222 0179 0276 0157 0242 0100 0144 0166 0260 0187 Taille moyenne 5531 4798 5330 4273 4862 4028 4743 4198 5357 4910 5851 5124 Total Meacutenages
concerneacutes (en nombre) 4960 3912 5830 815 1086 864 962 595 487 1265 2318 23094 (en ) 2147 1694 2524 353 470 374 416 257 210 547 1003 10000
Lecture Pour les non assureacutes les deacutepenses totales moyennes par membre de meacutenage sont de 2041 milles dinars par an Source Calcul de lrsquoauteur agrave partir de lrsquoenquecircte EBCNV de lrsquoINS 2010 volet budget et accegraves aux services communautaires eacutechantillon de travail 23094 individus Les statistiques descriptives montrent que la non assurance se concentre surtout chez les
personnes acircgeacutees entre 18 et 35 ans (pregraves de la moitieacute de ce groupe drsquoacircge nrsquoest pas assureacutee)
(tableau 21) De mecircme la part des non assureacutes est assez eacuteleveacutee chez les personnes
ceacutelibataires les personnes divorceacutees les habitants de la campagne ainsi que chez les
analphabegravetes avec un taux drsquoenviron 30 pour tous ces groupes de gens alors que le taux
moyen des non assureacutes est de 21 En outre le tableau 22 montre que la part des non
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
81
assureacutes est beaucoup plus faible chez les gens avec une maladie chronique (11 contre 23
pour les gens sans maladie chronique)
Les gens qui beacuteneacuteficient drsquoune assistance meacutedicale (AMG1 ou AMG2) sont surtout des
personnes acircgeacutees ou veuves ou divorceacutees Le milieu rural connait aussi des taux drsquoaffiliation
aux reacutegimes de soins gratuits plus eacuteleveacutes que chez le milieu urbain
Par ailleurs on remarque aussi drsquoapregraves ce tableau que drsquoune maniegravere geacuteneacuterale lrsquoaffiliation en
personne est plus eacuteleveacutee chez les hommes qui preacutesentent geacuteneacuteralement les chefs de famille
Le choix drsquoune filiegravere qui couvre les soins dans le secteur priveacute soient la filiegravere priveacutee ou le
systegraveme de remboursement baisse chez les plus vieux (plus de 65 ans) et augmente chez les
gens avec un niveau drsquoinstruction supeacuterieur (le choix de ces filiegraveres est un peu plus faible chez
les gens avec un niveau drsquoinstruction secondaire)
Malgreacute sa petite superficie et sa petite population la Tunisie connait une ineacutegaliteacute
remarquable entre les zones geacuteographiques Du point de vue de lrsquoassurance maladie
lrsquoaffiliation agrave diffeacuterentes cateacutegories drsquoassurance est en deacutefaveur des reacutegions inteacuterieures En
effet les reacutegions du Nord-Ouest du Centre-Ouest et du Sud-Est preacutesentent des taux eacuteleveacutes de
non assureacutes (figure 22) Drsquoautre part les deux filiegraveres qui couvrent les soins dans le secteur
priveacute sont tregraves faiblement choisies par toute la reacutegion Ouest qui connait plutocirct des taux eacuteleveacutes
de beacuteneacuteficiaires de reacutegimes de soins gratuits destineacutes agrave la population deacutefavoriseacutee
Du coteacute meacutenage les affilieacutes agrave la filiegravere priveacutee ou au systegraveme de remboursement preacutesentent la
cateacutegorie sociale la plus aiseacutee et ont le niveau de reste agrave charge le plus eacuteleveacute (tableau 23) Les
gens qui choisissent lrsquoune de ces filiegraveres ont aussi plus de chance drsquoavoir une maladie
chronique ou un beacutebeacute de moins de deux ans dans leur famille
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
82
Tableau 2 4 Consultation meacutedicale pour des problegravemes de santeacute ordinaires par type de couverture Non
assureacutes Filiegravere publique Filiegravere priveacutee Filiegravere
remboursement AMG1 AMG2
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
Total
Proportion des individus avec visite meacutedicale 7221 8638 8779 9115 9141 8750 9568 8507 8621 8739 8439 8578
Proportion des individus sans visite meacutedicale (renoncement aux soins) 2779 1362 1221 885 859 1250 432 1493 1379 1261 1561 1422
Total () Effectif
100 349
100 367
100 778
100 113
100 163
100 112
100 139
100 67
100 58
100 111
100 205
100 2462
Nombre moyen de visite pour les consommants 1349 1268 1360 1233 1261 1500 1187 1403 1340 1402 1329 1185
Source eacutechantillon drsquoindividus avec maladie ordinaire issu de lrsquoenquecircte EBCNV de lrsquoINS anneacutee 2010 N=2462 individus Tableau 2 5 Distribution des consultations meacutedicales selon la couverture drsquoassurance et le milieu drsquohabitation
Nombre de consultations
meacutedicales
Couverture assurantielle Milieu Non assureacutes Filiegravere publique Filiegravere priveacutee Systegraveme de
remboursement Urbain Rural
0 2779 1266 870 797 1326 1683 1 5645 6891 7572 7251 6959 6376 2 1089 1197 1123 1355 1148 1307 3 287 384 254 398 343 376 4 115 192 072 120 139 198 5 029 035 109 040 053 020 6 000 017 000 000 013 000 7 029 009 000 000 007 020 8 000 000 000 040 007 000 9 029 009 000 000 007 020
Total individus 100 (349)
100 (1145)
100 (276)
100 (251)
100 (1516)
100 (505)
Source Enquecircte EBCNV (INS 2010) volet budget et volet accegraves aux services communautaires (25036 individus 5690 meacutenages) Echantillon de travail 2021 individus
Le renoncement aux soins est clairement lieacute au fait drsquoecirctre non assureacute En lrsquoabsence
drsquoassurance le taux de renoncement atteint 27 Les habitants de la campagne preacutesentent
aussi un taux eacuteleveacute de renoncement aux soins (16) Ce sont les affilieacutes agrave la filiegravere priveacutee et
au systegraveme de remboursement qui ont les plus faibles taux de renoncement aux soins (avec un
taux de 8) En revanche le niveau de consommation conditionnelle en termes de nombre de
consultation ne diffegravere pas beaucoup drsquoune filiegravere agrave lrsquoautre (tableau 24 et tableau 25)
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
83
Tableau 2 6 Proportions de la population par type de couverture pour les individus hospitaliseacutes selon le type de structure visiteacutee et pour les individus non hosptaliseacutes Non
assureacutes Filiegravere publique Filiegravere priveacutee Filiegravere
remboursement AMG1 AMG2
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
Total
Hospitalisation
Hocircpital public 1684 1649 2749 241 172 412 344 653 241 893 962
291 10000
Clinique priveacutee
877 2281 1404 702 1053 1754 526 000 000 877 526 57
10000
Non hospitaliseacute
2158 1693 2525 353 471 370 417 253 211 542 1006 22 737
10000
Valeurs manquantes 9
Total 2148 1694 2524 353 470 374 417 258 211 548 1003 23 094 10000
Source Enquecircte EBCNV de lrsquoINS 2010 volet budget et accegraves aux services communautaires (eacutechantillon nettoyeacute 23094 individus) Tableau 2 7 Consultation meacutedicale pour des problegravemes de santeacute ordinaires par type de couverture et structure de santeacute visiteacutee Non
assureacutes Filiegravere publique Filiegravere priveacutee systegraveme
remboursement AMG1 AMG2
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
En personne
Ayant droit
Total
Pas de visite meacutedicale (renoncement aux soins) 2771 1429 2714 286 400 400 171 286 229 400 914
350 10000
Structure publique
956 1593 4099 132 220 099 242 385 407 527 1341 910
10000
Structure priveacutee
1348 1441 2563 737 1055 754 930 176 126 427 444 1 194
10000
Valeurs manquantes 8
Total
1406 1496 3154 448 652 460 566 269 244 460 844 2462
10000
Source eacutechantillon drsquoindividus avec maladie ordinaire issu de lrsquoenquecircte EBCNV de lrsquoINS anneacutee 2010 N=2462 individus Le tableau 26 montre que la plupart des hospitalisations se font dans les structures publiques
(plus de 80 des gens hospitaliseacutes) dont plus de 40 sont affilieacutes agrave la filiegravere publique Les
beacuteneacuteficiaires du reacutegime de soins gratuit eacutetant couverts parfaitement dans le secteur public ne
preacutesentent ici aucune hospitalisation dans une structure de santeacute priveacutee En revanche pour les
consultations meacutedicales pour des problegravemes de santeacute ordinaires les affilieacutes agrave la filiegravere priveacutee
et au systegraveme de remboursement eacutetant couverts dans le priveacute vont rarement agrave une structure
publique (tableau 27)
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
84
Figure 2 2 Reacutepartition des diffeacuterentes cateacutegories drsquoassurance dans les reacutegions en 2010 Figure 22a1 Filiegravere publique
Figure 22a2 Filiegravere priveacutee
Figure 22a3 Systegraveme de remboursement
Figure 22b1 Beacuteneacuteficiaires drsquoune AMG1
Figure 22b2 Beacuteneacuteficiaires drsquoune AMG2
Figure 22c Affiliation agrave une assurance compleacutementaire
Figure 22d Non assureacutes
Source lrsquoenquecircte EBCNV de lrsquoINS 2010 volet budget et accegraves aux services communautaires (5690 meacutenages soit 25036 individus
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
85
3 Speacutecification eacuteconomeacutetrique 31 Choix de filiegravere drsquoassurance maladie des adheacuterents agrave la CNAM
311 Variable drsquointeacuterecirct pour le choix de filiegravere
On seacutepare les beacuteneacuteficiaires drsquoune assistance meacutedicale (beacuteneacuteficiaires de lrsquoAMG1 beacuteneacuteficiaires
de lrsquoAMG2 et non assureacutes) des salarieacutes (affilieacutes agrave la filiegravere publique filiegravere priveacutee et systegraveme
de remboursement) Ce partage de la population est consideacutereacute exogegravene car il est lieacute au statut
socio-eacuteconomique et professionnel de lrsquoindividu Si la personne travaille dans le secteur
formel elle sera obligatoirement affilieacutee agrave la CNAM donc choisira entre filiegravere publique
priveacutee ou systegraveme de remboursement Sinon elle sera soit beacuteneacuteficiaire drsquoune assistance
meacutedicale gratuite ou agrave tarif reacuteduit soit non assureacutee Par ailleurs on fait comme hypothegravese
qursquoaucun riche ne choisira drsquoecirctre non assureacute
On srsquointeacuteresse dans cette eacutetude agrave examiner le choix entre les trois filiegraveres drsquoassurance geacutereacutees
par la CNAM Pour cela on prend comme population les gens qui sont affilieacutes en personne
parce qursquoil srsquoagit drsquoun choix personnel On considegravere alors une variable explicative noteacutee
laquo FIL3 raquo qui prend 1 si lrsquoindividu est affilieacute en personne agrave la filiegravere publique 2 srsquoil est affilieacute
en personne agrave la filiegravere priveacutee et 3 srsquoil est affilieacute en personne au systegraveme de remboursement
Selon lrsquoenquecircte utiliseacutee en 2010 le choix des salarieacutes a eacuteteacute fait de la maniegravere suivante
698 pour la filiegravere publique 158 pour la filiegravere priveacutee et 144 pour le systegraveme de
remboursement (calcul fait agrave lrsquoaide de la figure 21)
312 Variables explicatives
Afin drsquoexpliquer le choix de lrsquoassureacute social pour telle filiegravere drsquoassurance ou autre il faut
penser aux facteurs qui peuvent influencer son choix Selon ces facteurs lrsquoindividu choisit
alors la filiegravere qui lui procure la plus grande utiliteacute
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
86
Les variables explicatives qursquoon considegravere ici sont
Lrsquoacircge de lrsquoindividu par tranches 18-35 (reacutefeacuterence) 36-50 51-65 et 66ans et plus
Le milieu drsquohabitation de lrsquoindividu milieu rural (reacutefeacuterence) ou milieu urbain
Le genre de lrsquoindividu femme (reacutefeacuterence) ou homme
Le statut matrimonial marieacute (reacutefeacuterence) ceacutelibataire divorceacute ou veuf
Le logarithme des deacutepenses totales en milliers de dinars
Le niveau drsquoinstruction de lrsquoindividu analphabegravete (reacutefeacuterence) eacutecole primaire niveau
secondaire ou formation professionnelle et niveau supeacuterieur
Une variable qui indique srsquoil existe une personne atteinte drsquoune maladie chronique
dans le meacutenage
Une variable qui indique srsquoil existe un beacutebeacute de moins de deux ans dans le meacutenage
La taille du meacutenage
La reacutegion drsquohabitation le Grand Tunis (reacutefeacuterence) Nord-Est Nord-Ouest Centre-Est
Centre-Ouest Sud-Est ou Sud-Ouest
313 Modegravele de choix de filiegravere
Notre objectif ici est drsquoanalyser la consommation de soins des individus sachant leur choix de
filiegravere drsquoassurance Vu que tout assureacute tunisien a le choix entre srsquoaffilier agrave la filiegravere publique
agrave la filiegravere priveacutee ou au systegraveme de remboursement nous nous inteacuteressons tout drsquoabord agrave
examiner les meacutecanismes de choix de filiegravere Lrsquoassureacute choisit alors la filiegravere qui lui procure la
plus grande utiliteacute
Ici je ne travaillerai donc que sur les gens affilieacutes en personne agrave la CNAM seuls concerneacutes
par le choix de filiegraveres
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
87
31 3 1 Les modegraveles Logit multinomial Probit ordonneacute
En principe apriori on pense que les filiegraveres ne sont pas ordonneacutees parce que la
caracteacuteristique de lrsquoassurance est un peu multi-attribue Il ne srsquoagit pas de la preacutesence drsquoune
seule dimension comme le reste agrave charge qui est le mecircme pour la filiegravere priveacutee et le systegraveme
de remboursement avec des couts administratifs suppleacutementaires pour cette derniegravere filiegravere
Mais il existe une autre dimension qui est lrsquoavance de frais ainsi que le choix du prestataire
de soins On peut dire dans ce cas qursquoil existe plutocirct trois dimensions desquelles deacutepend le
choix de lrsquoassureacute On fait appel alors agrave un logit multinomial en supposant que chaque choix
possegravede des caracteacuteristiques particuliegraveres (des avantages et des inconveacutenients) et qursquoaucune
alternative naffecte le calcul des rapports de chance entre les autres alternatives hypothegravese
IIA
Lrsquoideacutee du test de lrsquohypothegravese IIA proposeacute par Hausman J et Mc Fadden D (1984) est que si
la proprieacuteteacute IIA est valide alors les paramegravetres des modegraveles logit estimeacutes sur diffeacuterents sous-
ensembles de lrsquoespace total des choix ne doivent pas ecirctre statistiquement diffeacuterents
La proprieacuteteacute drsquoindeacutependance des alternatives non pertinentes (IIA Independence of
Irrelevent alternatives) est rejeteacutee dans notre cas degraves qursquoon exclut la troisiegraveme filiegravere
laquo systegraveme de remboursement raquo (voir tableau 3 en annexe 2) Ceci pourrait ecirctre ducirc au fait que
deux des choix proposeacutes sont tregraves proches lrsquoun de lrsquoautre soient la filiegravere priveacutee et le systegraveme
de remboursement qui partagent de nombreuses caracteacuteristiques70 tels que la couverture de
soins dans le secteur priveacute et le reste agrave charge relativement eacuteleveacute
On est passeacute alors agrave un modegravele probit ordonneacute en consideacuterant que les modaliteacutes de la variable
drsquointeacuterecirct peuvent ecirctre ordonneacutees Un classement des filiegraveres en termes de reste agrave charge est
alors donneacute de la filiegravere la moins coucircteuse (filiegravere publique) vers la filiegravere la plus coucircteuse
(systegraveme de remboursement) Il est agrave signaler que les statistiques descriptives montrent que le
reste agrave charge pour les affilieacutes agrave la filiegravere priveacutee est en moyenne infeacuterieur agrave celui de la filiegravere
de remboursement (voir le tableau 6 en annexe 3) ce qui est ducirc aux coucircts administratifs
supporteacutes par les affilieacutes au systegraveme de remboursement (les affilieacutes agrave la filiegravere priveacutee nrsquoont pas
drsquoavancement de frais alors que la demande de remboursement pour les affilieacutes au systegraveme de
remboursement peut ecirctre reacutealiseacutee hors des deacutelais donc sera rejeteacutee)
70 Cette perspective rejoint celle de Lancaster (1966) qui consideacuterait que ce ne sont pas les biens eux-mecircmes mais leurs caracteacuteristiques qui sont sources directes drsquoutiliteacute
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
88
Finalement je ne sais pas quel modegravele choisir je prends alors un probit ordonneacute et je regarde
si les reacutesultats sont robustes par rapport au logit multinomial
Pour i individus et J cateacutegories de choix disjointes chaque individu i appartient agrave une
cateacutegorie j parmi les J possibles Il est deacutecrit par un ensemble de K caracteacuteristiques
iKii xxx 21 (acircge sexe niveau drsquoeacutetude statut matrimonial milieu drsquohabitation reacutegion
niveau de vie avoir une maladie chronique dans le meacutenage avoir un beacutebeacute de moins de 2 ans
dans le meacutenage et taille du meacutenage) La probabiliteacute que lrsquoindividu i compte tenu de ses
caracteacuteristiques iKx fasse partie de la cateacutegorie j est supposeacutee deacutependre des iKx ou plus
preacuteciseacutement drsquoune combinaison lineacuteaire des iKx Formellement on eacutecrit
= frasl = ( + + +⋯ + ) = prime
Dans notre cas on a 3 modaliteacutes diffeacuterentes =
= = primeprime + prime + prime
= = primeprime + prime + prime= = primeprime + prime + prime
Avec est un vecteur colonne des caracteacuteristiques de lrsquoindividu i et et sont
les vecteurs des coefficients qui correspondent agrave chaque modaliteacute
Pour reacutesoudre le problegraveme drsquoidentification du modegravele on fixe arbitrairement agrave 0 On
obtient alors
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
89
= = + prime + prime
= = prime+ prime + prime= = prime+ prime + prime
Les interpreacutetations des reacutesultats se font agrave lrsquoaide des odds ratios qui sont obtenus en ajoutant
lrsquoexponentiel aux coefficients =
Pour le modegravele de probit ordonneacute on modeacutelise une variable latente continue
lowast = prime +
Pour chaque individu = hellip les valeurs prises par la variable correspondent agrave des
intervalles dans lesquels se trouve lowast deacutefinissant ainsi notre modegravele de deacutecision agrave 3
modaliteacutes
= lowast le = lt lowast le= lt lowast le
Pour le modegravele probit ordonneacute la probabiliteacute de choisir chaque filiegravere j = 1 2 3 pour
lrsquoindividu est donneacutee par
= = Φ ( minus prime) minus Φ minus minus prime
Soit = = Φ minus prime = = Φ minus prime minus Φ minus prime = = minusΦ minus prime
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
90
Avec Φ est la fonction de reacutepartition de la loi de probabiliteacute normale standard et est un
vecteur colonne qui comporte les variables explicatives du modegravele choisies ici les mecircmes
que celles dans le modegravele du logit multinomial β est le vecteur des coefficients des variables
explicatives sont les valeurs des seuils du modegravele ordonneacute
1312 Les reacutesultats
Tableau 2 8 Modegraveles Logit multinomial (base la filiegravere publique) et Probit ordonneacute Logit multinomial Probit ordonneacute
Odds ratio Odds ratio Coefficients Effets marginaux
Filiegravere priveacutee Systegraveme de remboursement
Filiegravere publique Filiegravere priveacutee Systegraveme de remboursement
Ref age18_35
age36_50 2002
(0269) 1246
(0169) 0174 (0058)
-0051 (0017)
0017 (0006)
0034 (0011)
age51_65 1872 (0297)
1189 (0191)
0144 (0069)
-0042 (0020)
0014 (0007)
0028 (0013)
age66_plus 1799 (0356)
1517 (0295)
0234 (0084)
-0069 (0025)
0022 (0008)
0047 (0017)
Ref Milieu rural
Urbain 1626 (0224)
1412 (0218)
0178 (0058)
-0052 (0017)
0018 (0006)
0034 (0011)
Ref femme
Sexe 0763 (0073)
0796 (0078)
-0121 (0042)
0036 (0013)
-0011 (0004)
-0025 (0009)
Ref marieacute
Celibataire 0799 (0122)
0584 (0091)
-0208 (0066)
0061 (0019)
-0020 (0007)
-0040 (0012)
Divorceacute 1202
(0405) 0960
(0344) 0027
(0155) -0008 (0048)
0003 (0014) 0006 (0033)
Veuf 0756
(0143) 0769
(0145) -0129 (0083)
0038 (0024)
-0012 (0008)
-0026 (0016)
ldpatotmdt 4104 (0462)
5472 (0618)
0843 (0049)
-0249 (0013)
0079 (0005)
0170 (0010)
Ref analphabegravete
Ecole prim 1236 (0175)
1419 (0220)
0167 (0059)
-0046 (0016)
0020 (0007)
0026 (0009)
second_FPro 2271
(0318) 2652 (0399)
0506 (0060)
-0153 (0017)
0058 (0007)
0095 (0010)
supeacuterieur 3429 (0569)
4995 (0864)
0786 (0072)
-0250 (0023)
0082 (0008)
0168 (0016)
Ref meacutenage sans MC
MC dans le meacutenage 1028 (0090)
1034 (0095)
0012 (0039)
-0003 (0011)
0001 (0004)
0002 (0008)
Ref meacutenage sans beacutebeacute
beacutebeacute2an_mgi 1486 (0179)
1391 (0179)
0180 (0055)
-0055 (0017)
0016 (0005)
0038 (0012)
nbr_ind 1016 (0029)
1002 (0030)
0001 (0012)
-0000 (0004)
0000 (0001)
0000 (0002)
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
91
Suite du tableau 28 Logit multinomial Probit ordonneacute
Odds ratio Odds ratio Coefficients Effets marginaux
Filiegravere priveacutee Systegraveme de remboursement
Filiegravere publique Filiegravere priveacutee Systegraveme de remboursement
Ref Grand Tunis Nord-Est 2820
(0366) 0796
(0114) 0062
(0058) -0019 (0018)
0006 (0005)
0013 (0013)
Nord-Ouest 1832 (0319)
1051 (0179)
0075 (0075)
-0023 (0023)
0007 (0007)
0016 (0016)
Centre-Est 1909 (0201)
0456 (0051)
-0194 (0046)
0056 (0013)
-0019 (0005)
-0038 (0009)
Centre-Ouest 0976 (0232)
0481 (0118)
-0283 (0099)
0081 (0027)
-0028 (0010)
-0053 (0017)
Sud-Est 1724
(0296) 1440 (0215)
0207 (0071)
-0065 (0023)
0018 (0006)
0047 (0017)
Sud-Ouest 0715 (0191)
0559 (0133)
-0295 (0100)
0084 (0027)
-0029 (0010)
-0055 (0017)
_cons 000511 000871 cut1 2183
(0140)
cut2 2819 (0142)
N 5579 5579 5579 5579 5579 5579 adj R2
F
rmse
(1) Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 (2) Exponentiated coefficients Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 (3) Note dydx for factor levels is the discrete change from the base level plt01 plt005 plt001 On preacutesente au niveau du tableau 28 les reacutesultats de lrsquoestimation des modegraveles logit
multinomial et probit ordonneacute
La variable drsquointeacuterecirct pour le probit ordonneacute est la variable polytomique traduisant les trois
niveaux du reste agrave charge geacuteneacutereacutes sous forme de modaliteacutes 1 2 et 3 telles que preacutesenteacutees ci-
dessus
Les reacutesultats montrent que le choix de la filiegravere priveacutee et du systegraveme de remboursement est
tregraves lieacute aux revenus des meacutenages et au niveau drsquoinstruction de llsquoindividu Plus le revenu est
eacuteleveacute plus on choisit la filiegravere la plus chegravere et plus on est eacuteduqueacute plus on a une probabiliteacute
relative plus eacuteleveacutee pour payer plus cher En effet le groupe des gens avec un niveau drsquoeacutetudes
supeacuterieures a une probabiliteacute relative de choisir la filiegravere priveacutee plutocirct que la filiegravere publique
34 fois plus eacuteleveacutee que celle du groupe des analphabegravetes Ce ratio est encore plus eacuteleveacute pour
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
92
le choix du systegraveme de remboursement Ces reacutesultats sont confirmeacutes dans les deux modegraveles
preacutesenteacutes ici
Drsquoautre part agrave un niveau de revenu donneacute les gens du milieu urbain vont plus agrave la filiegravere
priveacutee et remboursement Il srsquoagit lagrave drsquoune question drsquooffre vu que les meacutedecins libeacuteraux ne
srsquoinstallent pas beaucoup dans les zones rurales De mecircme quand on observe la dimension
reacutegionale on voit que les habitants du Centre-Ouest et du Sud-Ouest ont une probabiliteacute
relative de choisir le systegraveme de remboursement clairement plus faible que celle des habitants
du Grand Tunis sans que ccedila soit le cas pour la filiegravere priveacutee Le probit ordonneacute montre en plus
que le fait drsquoappartenir agrave lrsquoune de ces reacutegions fait baisser la probabiliteacute de choisir la filiegravere
priveacutee Ce qui peut aussi ecirctre expliqueacute par un problegraveme drsquooffre de soins priveacutee dans ces
reacutegions
Le Nord-Ouest et toute la reacutegion Est ont une probabiliteacute relative de choisir la filiegravere priveacutee
plutocirct que la filiegravere publique plus eacuteleveacutee que celle du Grand Tunis mais pas neacutecessairement
pour le systegraveme de remboursement Les effets marginaux montrent que le fait drsquohabiter au
Centre-Est ou au Centre-Ouest ou au Sud-Ouest fait diminuer la probabiliteacute de choisir une
filiegravere couteuse par rapport au fait drsquohabiter au Grand Tunis En revanche habiter au Sud-Est
plutocirct qursquoau Grand Tunis fait augmenter la probabiliteacute de choisir une filiegravere couteuse (de 18
points de pourcentage pour la filiegravere priveacutee et 47 points de pourcentage pour le systegraveme de
remboursement)
Par rapport aux acircgeacutes de moins de 35 ans les plus acircgeacutes (agrave partir de 36 ans) ont une probabiliteacute
relative plus eacuteleveacutee de choisir la filiegravere priveacutee plutocirct que la filiegravere publique Alors que lrsquoacircge
nrsquoa pas drsquoinfluence significative sur la probabiliteacute relative de choisir le systegraveme de
remboursement sauf pour les vieux (66 ans et plus) Les effets marginaux du probit ordonneacute
montrent aussi que la probabiliteacute de choisir une filiegravere couteuse augmente chez ces gens par
rapport aux plus jeunes Ecirctre un homme diminue de 23 points de pourcentage la probabiliteacute
relative de choisir la filiegravere priveacutee et de 20 points de pourcentage la probabiliteacute relative de
choisir le systegraveme de remboursement Autrement dit ce sont les femmes qui preacutefegraverent plus
une couverture dans le secteur priveacute
La preacutesence drsquoune personne atteinte drsquoune maladie chronique dans le meacutenage nrsquoa aucun
impact sur le choix de filiegravere alors que la preacutesence drsquoun beacutebeacute de moins de deux ans dans le
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
93
meacutenage fait augmenter les probabiliteacutes relatives de choisir la filiegravere priveacutee et le systegraveme de
remboursement parce que ces gens cherchent des soins de qualiteacute pour leur beacutebeacute ils veulent
choisir eux-mecircmes le meacutedecin qui suivra leur beacutebeacute pendant des anneacutees et qursquoils peuvent
contacter directement en cas de besoin
Pour cette eacutetude de choix de filiegravere on pourra aussi faire un modegravele emboiteacute qui nous
permettra probablement une meilleure analyse des meacutecanismes de choix de filiegravere Le choix
peut se faire dans ce cas en deux eacutetapes choix entre public et priveacute ensuite si on est motiveacute
par la qualiteacute des soins et on preacutefegravere alors le priveacute on choisira en deuxiegraveme eacutetape entre la
filiegravere priveacutee et le systegraveme de remboursement en consideacuterant le problegraveme de lrsquoavance de frais
32 Accegraves et consommation de soins conditionnellement au choix de filiegravere
On voulait mesurer la consommation en termes de deacutepenses de santeacute mais celles-ci sont
observeacutees au niveau moyen par membre de meacutenage (on ne devrait alors garder que les
meacutenages homogegravenes) Neacuteanmoins 40 des meacutenages sont heacuteteacuterogegravenes (plusieurs types
drsquoaffiliation dans le mecircme meacutenage) ce qui correspond agrave 46 des individus qui appartiennent
agrave des meacutenages heacuteteacuterogegravenes71 quant agrave lrsquoassurance (tableaux 6 et 7 de lrsquoannexe 2)
Lrsquoexistence de ces meacutenages heacuteteacuterogegravenes ne pose aucun problegraveme pour le choix de filiegravere mais
rend difficile lrsquoanalyse de la consommation car ces meacutenages heacuteteacuterogegravenes seront trop difficiles
agrave geacuterer proprement Pour rester en niveau propre on deacutefinit la consommation de soins par les
consultations meacutedicales observeacutees par malade crsquoest une variable inteacuteressante car elle permet
drsquoobserver le type de secteur de soins visiteacute publicpriveacute
Dans cette eacutetude on prend les gens qui ont eu des problegravemes de santeacute ordinaires au cours du
mois de lrsquoenquecircte (agrave part les maladies de longue dureacutee handicap accouchement grossesse
avortement) et sont soit affilieacutes agrave la CNAM soit non assureacutes
Dans une premiegravere eacutetape on ne considegravere que les affilieacutes en personne ceux qui ont fait le
choix de filiegravere et les non assureacutes de plus de 18 ans pour examiner lrsquoaccegraves et la consommation
de soins conditionnellement au choix de filiegravere (reacutesultats dans le tableau 291)
71 Meacutenages homogegravenes tous les membres du mecircme meacutenage sont non assureacutes ou tous affilieacutes agrave la filiegravere publique ou tous affilieacutes agrave la filiegravere priveacutee ou tous affilieacutes au systegraveme de remboursement ou tous beacuteneacuteficiaires de lrsquoAMG1 ou tous beacuteneacuteficiaires de lrsquoAMG2
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
94
Dans une deuxiegraveme eacutetape on considegravere tous les affilieacutes agrave la CNAM (en personne ou ayants
droit) et les non assureacutes (tout acircge) afin drsquoexaminer lrsquoaccegraves et la consommation de soins
conditionnellement agrave la couverture drsquoassurance (reacutesultats dans le tableau 292 )
321 Modegravele
On commence par analyser le renoncement aux soins des malades = hellip agrave lrsquoaide
drsquoun modegravele probit simple
Soit est une variable dichotomique telle que
= prime eacute ∶ eacute ∶ egrave
La probabiliteacute que le malade renonce aux soins est deacutefinie par lrsquoespeacuterance de la variable Y
(voir EQ 21 et EQ 22) = Pr = times + Pr = times = Pr = (EQ 2 1)
On note le vecteur des caracteacuteristiques observeacutees de lrsquoindividu i
On a alors
1Pr iii XXY (EQ 2 2)
Ougrave deacutesigne la fonction de reacutepartition de la loi normale standard
Ensuite on fait un modegravele probit ordonneacute pour analyser la consommation conditionnelle en
termes de nombre de consultations meacutedicales avec la variable drsquointeacuterecirct prend les valeurs 1 2
et 3 respectivement pour une seule consultation meacutedicale deux consultations et trois
consultations ou plus
Les variables explicatives qursquoon utilise pour ces deux modegraveles sont lrsquoacircge de lrsquoindividu en
tranches son sexe son statut matrimonial son niveau drsquoinstruction son milieu et sa reacutegion
drsquohabitation son revenu en termes du logarithme du niveau moyen des deacutepenses totales (par
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
95
membre de meacutenage en milliers de dinars) le type de sa couverture drsquoassurance et une variable
qui indique srsquoil est atteint drsquoune maladie chronique
322 Reacutesultats
Le tableau 291 montre que le fait drsquoecirctre un homme fait augmenter la probabiliteacute de renoncer
aux soins de 73 points de pourcentage en moyenne dans mon eacutechantillon
Les reacutesultats montrent aussi que le renoncement aux soins est clairement associeacute au fait drsquoecirctre
non assureacute Mais qursquoil nrsquoy a pas de diffeacuterence drsquoaccegraves ni de consommation selon la filiegravere
choisie crsquoest-agrave-dire que toutes les filiegraveres drsquoassurance offrent un eacutegal accegraves aux soins Ce
reacutesultat preacutesente un signe de reacuteussite de la nouvelle reacuteforme drsquoassurance maladie En
revanche le niveau de vie du meacutenage fait baisser le renoncement aux soins mais nrsquoinfluence
pas significativement le niveau de consommation conditionnelle Ce dernier nrsquoest affecteacute que
par le fait drsquohabiter agrave la reacutegion du Sud-Ouest par rapport agrave la reacutegion du Grand-Tunis Le fait
drsquohabiter dans cette reacutegion fait augmenter la probabiliteacute de faire deux consultations de 9
points de pourcentage et la probabiliteacute de faire 3 consultations ou plus de 8 points de
pourcentage
Si on ne se restreint plus aux affilieacutes en personne (assureacutes ayant fait le choix de la filiegravere) mais
on prend tous les assureacutes (en personne et ayant droit) (tableau 292) on trouve que drsquoautres
facteurs affectent la quantiteacute de soins consommeacutee les acircgeacutes entre 36 et 50 ans et les acircgeacutes de
plus de 65 ans font significativement plus de consultations que les plus jeunes (acircgeacutes moins de
35 ans) les gens atteints drsquoune maladie chronique neacutecessitent plus de consultations meacutedicales
pour leurs maladies ordinaires et par rapport agrave la reacutegion du Grand Tunis appartenir agrave lrsquoune
des reacutegions de lrsquoouest a aussi tendance agrave faire augmenter la probabiliteacute de faire un nombre
plus eacuteleveacute de consultations meacutedicales Ceci pourrait ecirctre lieacute agrave un problegraveme drsquooffre de soins
Ces reacutegions deacutefavoriseacutees du pays souffrent drsquoun manque drsquoeacutequipements meacutedicaux de bonne
qualiteacute et de meacutedecins speacutecialistes ce qui influence la qualiteacute et lrsquoefficaciteacute des soins fournis et
par conseacutequent les malades neacutecessitent plus drsquoune consultation pour leur reacutetablissement
Il est agrave signaler pour ces modegraveles que lrsquointroduction du type de couverture entant que variable
explicative pourrait donner des reacutesultats biaiseacutes parce que le fait drsquoecirctre assureacute est exogegravene vu
que crsquoest lieacute au statut par rapport au marcheacute de travail mais le choix de la filiegravere drsquoassurance
est endogegravene du moment ougrave ce sont les gens qui font leur choix de filiegravere Ils ont une certaine
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
96
aversion au risque qursquoils comptent un certain niveau de qualiteacute de soins qursquoils vont choisir la
filiegravere priveacutee ou le systegraveme de remboursement plutocirct que la filiegravere publique parce qursquoils
veulent se soigner dans le secteur priveacute et ceci preacutesente une heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute inobserveacutee qui est
correacuteleacutee au comportement de consommation de soins
Il faut approfondir lrsquoeacutetude eacuteconomeacutetrique afin de reacutesoudre ce problegraveme drsquoendogeacuteneacuteiteacute de la
variable de choix de filiegravere et ceci par le biais drsquoune instrumentation
Tableaux 2 9 Renoncement aux soins et consommation conditionnelle agrave a participation Tableau 29 1 Renoncement aux soins et consommation conditionnelle de consultations meacutedicales pour les problegravemes de santeacute ordinaires chez les non assureacutes ou assureacutes en personne Probit simple probit ordonneacute Reacutefeacuterence une femme marieacutee acircgeacutee entre 18 et 35 ans analphabegravete sans maladie chronique habite dans un milieu rural
de la reacutegion du Grand Tunis ayant choisi la filiegravere publique et qui a renonceacute aux soins (pas de consultation meacutedicale)
quand elle est tombeacutee malade (maladie blessure ou controcircle meacutedical au cours du mois de lrsquoenquecircte)
Renoncement aux soins
Consommation de soins conditionnelle Nombre de consultations meacutedicales (1-renoncement)gt0
Effets marginaux probit simple
Effets marginaux probit ordonneacute
Une consultation
Effets marginaux probit ordonneacute 2 consultations
Effets marginaux probit ordonneacute
3 consultations ou plus Ref age18-35 Age36-50 -0020
(0044) -0060 (0047)
0037 (0029)
0023 (0018)
Age51-65 -0015 (0051)
-0031 (0053)
0019 (0033)
0011 (0020)
Age66_plus -0025 (0059)
-0099 (0067)
0059 (0039)
0040 (0029)
Ref milieu rural
Urbain 0022 (0032)
0026 (0043)
-0015 (0025)
-0011 (0018)
Ref femme
Sexe 0073 (0028)
0041 (0035)
-0024 (0021)
-0016 (0014)
Ref Marieacute
Ceacutelibataire -0006 (0042)
-0016 (0050)
0010 (0029)
0007 (0020)
Divorceacute 0077 (0114)
0077 (0090)
-0049 (0062)
-0027 (0029)
Veuf 0101 (0060)
-0007 (0055)
0004 (0033)
0003 (0022)
ldpatotmdt -0066 (0032)
-0027 (0039)
0016 (0023)
0011 (0016)
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
97
Suite du tableau 291
Renoncement aux soins
Consommation de soins conditionnelle Nombre de consultations meacutedicales (1-renoncement)gt0
Effets marginaux probit simple
Effets marginaux probit ordonneacute
Une consultation
Effets marginaux probit ordonneacute 2 consultations
Effets marginaux probit ordonneacute
3 consultations ou plus Ref analphabegravete Ecole primaire 0010
(0032) 0032
(0040) -0019 (0024)
-0013 (0016)
Second_formprof 0004 (0038)
0022 (0047)
-0013 (0027)
-0009 (0019)
Supeacuterieur 0118 (0062)
0047 (0058)
-0028 (0036)
-0019 (0023)
Ref Sans maladie chronique
Maladie chronique -0008 (0034)
-0014 (0038)
0008 (0023)
0006 (0016)
Ref Grand Tunis Nord-Est -0053
(0040) -0058 (0052)
0034 (0030)
0024 (0022)
Nord-Ouest 0007 (0049)
-0069 (0066)
0040 (0037)
0029 (0030)
Centre-Est 0013 (0038)
0028 (0039)
-0018 (0024)
-0010 (0014)
Centre-Ouest -0080 (0048)
-0003 (0081)
0002 (0050)
0001 (0031)
Sud-Est 0064 (0052)
0031 (0056)
-0020 (0036)
-0012 (0020)
Sud-Ouest 0012 (0051)
-0173 (0089)
0091 (0041)
0083 (0050)
Ref ayant choisi la filiegravere publique
Non assureacute 0155 (0040)
-0021 (0042)
0013 (0025)
0008 (0017)
Filiegravere priveacutee -0045 (0032)
0029 (0045)
-0019 (0029)
-0011 (0016)
Systrembours 0002 (0040)
-0071 (0053)
0041 (0030)
0030 (0024)
N 829 692 692 692
Marginal effects Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
98
Tableau 29 2 Renoncement aux soins et consommation conditionnelle de consultations meacutedicales pour les problegravemes de santeacute ordinaires pour tous les affilieacutes agrave la CNAM ou non assureacutes Probit simple Probit ordonneacute Reacutefeacuterence une femme marieacutee acircgeacutee moins de 36 ans analphabegravete sans maladie chronique habite dans un milieu rural du
Grand Tunis affilieacutee agrave la filiegravere publique (en personne ou comme ayant droit) et qui a eu une maladie au cours du mois de
lrsquoenquecircte (ou a fait un controcircle meacutedical ou srsquoest blesseacutee) mais qui nrsquoa fait aucune consultation meacutedicale
Renoncement aux soins
Consommation de soins conditionnelle Nombre de consultations meacutedicales (1-renoncement)gt0
Effets marginaux probit simple
Effets marginaux probit ordonneacute
Une consultation
Effets marginaux probit ordonneacute 2 consultations
Effets marginaux probit ordonneacute
3 consultations ou plus Ref age0-35 Age36-50 -0016
(0029) -0081 (0039)
0044 (0020)
0037 (0019)
Age51-65 -0018 (0033)
-0060 (0043)
0033 (0023)
0027 (0020)
Age66_plus -0025 (0040)
-0102 (0056)
0054 (0028)
0048 0028)
Ref milieu rural
Urbain 0010 (0019)
0009 (0025)
-0005 (0014)
-0004 (0012)
Ref femme Sexe 0008
(0016) 0031
(0019) -0017 (0011)
-0014 (0009)
Ref Marieacute
Ceacutelibataire -0048 (0028)
-0049 (0033)
0026 (0018)
0022 (0016)
Divorceacute 0041 (0106)
0032 (0087)
-0019 (0053)
-0013 (0034)
Veuf 0054 (0050)
0003 (0041)
-0002 (0023)
-0001 (0017)
ldpatotmdt -0088 (0021)
-0018 (0024)
0010 (0013)
0008 (0011)
Ref analphabegravete
Ecole primaire -0006 (0020)
0001 (0028)
-0000 (0015)
-0000 (0013)
Second_formprof -0002 (0023)
0036 (0029)
-0020 (0016)
-0016 (0013)
Supeacuterieur 0044 (0037)
0043 (0037)
-0024 (0021)
-0019 (0016)
Ref Sans maladie chronique
Maladie chronique -0024 (0023)
-0063 (0031)
0034 (0016)
0030 (0015)
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
99
Suite du tableau 292
Renoncement aux soins
Consommation de soins conditionnelle Nombre de consultations meacutedicales (1-renoncement)gt0
Effets marginaux probit simple
Effets marginaux probit ordonneacute
Une consultation
Effets marginaux probit ordonneacute 2 consultations
Effets marginaux probit ordonneacute
3 consultations ou plus Ref Grand Tunis Nord-Est -0065
(0027) -0013 (0032)
0007 (0018)
0006 (0014)
Nord-Ouest -0048 (0030)
-0092 (0044)
0048 (0022)
0044 (0023)
Centre-Est -0038 (0024)
0013 (0024)
-0007 (0014)
-0005 (0010)
Centre-Ouest -0095 (0030)
-0107 (0058)
0055 (0027)
0052 (0031)
Sud-Est -0012 (0031)
0022 (0035)
-0013 (0021)
-0009 (0014)
Sud-Ouest -0003 (0032)
-0122 (0050)
0062 (0023)
0060 (0027)
Ref Affilieacute agrave la filiegravere publique
Non assureacute 0150 (0027)
-0007 (0029)
0004 (0016)
0003 (0013)
Filiegravere priveacutee -0023 (0022)
0036 (0027)
-0020 (0016)
-0015 (0011)
Systrembours -0031 (0023)
-0013 (0031)
0007 (0017)
0006 (0014)
N 2012 1729 1729 1729
Marginal effects Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001
33 Choix du fournisseur de soins conditionnellement au choix de filiegravere
331 Statistiques descriptives
Figure2 3 Choix de fournisseur de soins Figure 23 1 Hospitalisations
Source Enquecircte EBCNV 2010 Echantillon N = 348
8591
5455
6286
100
8710 9074
1409
4545
3714
0
1290 926
0
20
40
60
80
100
120
Filiegravere publique Filiegravere priveacutee Systegraveme deremboursement
AMG1 AMG2 non assureacutes
149 22 35 26 62 54
Par
t d
es m
alad
es
Type de couverture
hopital public
hopital priveacute
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
100
Figure 23 2 Consultations meacutedicales
Source Enquecircte EBCNV 2010 Echantillon N=2454
Les figures ci-dessus preacutesentent le recours aux diffeacuterents secteurs de santeacute par type de
couverture assurancielle
La figure 231 montre que la plupart des tunisiens ont recours au secteur public quand ils sont
hospitaliseacutes Comme attendu ce sont les affilieacutes agrave la filiegravere priveacutee ou au systegraveme de
remboursement de soins qui vont au priveacute plus que les autres que ce soit pour les
hospitalisations ou bien pour les consultations meacutedicales pour des problegravemes de santeacute
ordinaires puisque ces filiegraveres preacutesentent la classe la plus aiseacutee qui est capable de supporter
les couts eacuteleveacutes du secteur priveacute en vue beacuteneacuteficier drsquoune meilleure qualiteacute de services
Drsquoailleurs le taux de renoncement aux soins le plus faible se trouve chez ces gens Par contre
le taux le plus eacuteleveacute est observeacute chez les non assureacutes qui doivent supporter seuls lrsquointeacutegraliteacute
des frais de soins Ce qui montre que lrsquoaccegraves aux soins est tregraves lieacutee au fait drsquoecirctre assureacute donc
reacutepond aux incitations moneacutetaires ce qui nous rappelle le pheacutenomegravene drsquoaleacutea moral
332 Speacutecification eacuteconomeacutetrique
Durant lrsquoanneacutee de lrsquoenquecircte 237 (378 personnes) ont eacuteteacute hospitaliseacutes (agrave part les
accouchements les avortements et les maladies de longue dureacutee) dont 84 vont au secteur
public (tableau 10 en annexe 2) Alors que pour les gens qui ont eu des consultations
meacutedicales au cours du mois de lrsquoenquecircte 44 seulement vont dans le secteur public (tableau
11 en annexe 2)
4540
1185 1230
5714 5313
2522
4189
7926 7976
2857 3250
4667
1271 889 794
1429 1438
2812
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
Filiegravere publique Filiegravere priveacutee Systegraveme deremboursement
AMG1 AMG2 non assureacutes
1141 270 252 126 320 345
Par
t d
es m
alad
es
Type de couverture
structure publique
structure priveacutee
Pas de consultation
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
101
On cherche ici agrave expliquer le choix du secteur priveacute drsquoune part pour les gens hospitaliseacutes et
drsquoautre part pour les gens qui ont fait au moins une consultation meacutedicale pour des problegravemes
de santeacute ordinaires On utilise pour ceci un modegravele probit simple avec
Pour la premiegravere reacutegression on note la variable expliqueacutee telle que
publichocircpitalundanseacutehocircspitaliseacuteteacuteamaladelesi
priveacuteecliniqueunedanseacutehocircspitaliseacuteteacuteamaladelesiHprivi 0
1
Pour la seconde reacutegression on note la variable expliqueacutee telle que
publicteurledansonconsultatisafaitamaladelesi
priveacuteteurledansonconsultatisafaitamaladelesiCprivi sec0
sec1
Lrsquoespeacuterance de chacune de ces variables est deacutefinie au niveau des eacutequations EQ 21 et EQ
22
Dans une premiegravere eacutetape (R1) on ne considegravere que les gens qui ont eacuteteacute affilieacutes en personne
crsquoest-agrave-dire qui ont eux-mecircmes fait le choix de filiegravere et ceci afin drsquoexaminer le choix du
fournisseur de soins conditionnellement au choix de filiegravere et dans une deuxiegraveme eacutetape (R2)
on prend tous les affilieacutes (en personne ou ayant droit) afin drsquoexaminer le choix du fournisseur
de soins conditionnellement au type de couverture drsquoassurance
Les variables explicatives sont les mecircmes dans les deux reacutegressions le cas des
hospitalisations et le cas des consultations soient lrsquoacircge du malade en tranches son sexe son
statut matrimonial son milieu et sa reacutegion drsquohabitation ses deacutepenses totales son niveau
drsquoinstruction une variable qui indique srsquoil est atteint drsquoune maladie chronique et son type de
couverture drsquoassurance
Les reacutesultats du probit simple preacutesenteacutes dans le tableau 210 montrent que le choix du type de
secteur de soins auquel on a recours pour lrsquohospitalisation ou la consultation deacutepend
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
102
principalement du niveau de vie du meacutenage Plus on est riche plus on preacutefegravere le secteur priveacute
pour beacuteneacuteficier drsquoune meilleure qualiteacute de soins et ceci est observeacute aussi en consideacuterant tous
les affilieacutes (en personne et ayant droit (R2))
Mais contrairement agrave lrsquointuition et aux statistiques descriptives (21 des gens du milieu rural
sont hospitaliseacutes dans le priveacute contre 30 des gens du milieu urbain) le fait drsquohabiter dans le
milieu urbain diminue la probabiliteacute de recourir aux cliniques priveacutees pour les hospitalisations
de 24 points de pourcentage Le nombre de gens hospitaliseacutes dans le cas ougrave on ne prend que
les affilieacutes en personne est tregraves faible Les reacutesultats sont peu robustes En plus ce reacutesultat nrsquoest
plus significatif quand on considegravere un eacutechantillon plus large (R2)
Les reacutesultats montrent de mecircme que le fait drsquohabiter dans la reacutegion du Sud-Est fait aussi
baisser la probabiliteacute drsquoecirctre hospitaliseacute dans le secteur priveacute et ceci pour les deux eacutechantillons
utiliseacutes (R1 et R2)
En revanche la deacutecision du choix de la structure de soins visiteacutee pour des problegravemes de santeacute
ordinaires deacutepend drsquoautres facteurs Le niveau de vie a eacutevidemment un effet positif sur le
recours au priveacute parce que les gens sont precircts agrave payer plus tant que leur niveau de vie le
permet pour beacuteneacuteficier drsquoune meilleure qualiteacute de soins fournie dans le secteur priveacute La
probabiliteacute de choisir le recours au secteur priveacute augmente aussi avec le niveau drsquoinstruction
de lrsquoindividu (agrave partir du niveau secondaire) et bien sucircr avec le type de couverture En effet
les non assureacutes les gens qui ont choisi (ou affilieacutes agrave) la filiegravere priveacutee ainsi que ceux qui ont
choisi (ou affilieacutes au) le systegraveme de remboursement ont plus recours au secteur priveacute par
rapport aux affilieacutes agrave la filiegravere publique Ce qui est tout agrave fait normal vu que ces derniers ne
sont couverts que dans le secteur public donc ils y accegravedent plus Ceci prouve que le choix de
filiegravere fait par les assureacutes est intimement lieacute agrave leur choix de fournisseurs de soins ce qui met
en cause lrsquoexogeacuteneacuteiteacute de cette variable Le recours au secteur priveacute pour les hospitalisations
ne diffegravere pas significativement selon le type de couverture parce que les trois filiegraveres
nrsquooffrent des couvertures diffeacuterentes que dans le cas des maladies ordinaires Par contre les
gens avec une maladie chronique et les personnes acircgeacutees entre 51 et 65 ans vont moins au
secteur priveacute pour des consultations lieacutees agrave des maladies ordinaires
Comme attendu les reacutegions de lrsquoOuest ont une probabiliteacute moins eacuteleveacutee de choisir le secteur
priveacute pour leurs consultations meacutedicales ce qui est geacuteneacuteralement lieacute au problegraveme drsquooffre et
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
103
drsquoinstallation des meacutedecins libeacuteraux rappelons que ces reacutegions du pays sont deacutefavoriseacutees et
souffrent drsquoun problegraveme drsquoineacutegaliteacute drsquooffre de santeacute Le fait drsquoappartenir agrave la reacutegion du
Centre-Est fait diminuer aussi la probabiliteacute de consulter dans le secteur priveacute mais ceci nrsquoest
pas lieacute agrave un problegraveme drsquooffre mais plutocirct de preacutefeacuterence
Tableau 2 10 Choix du fournisseur de soins effets marginaux moyens drsquoun probit Reacutefeacuterence R1 une femme malade acircgeacutee entre 18 et 36 ans marieacutee habite dans un milieu rural de la reacutegion du Grand Tunis analphabegravete ne souffre pas de maladie chronique et qui a choisi la filiegravere drsquoassurance publique
Reacutefeacuterence R2 une femme malade acircgeacutee moins de 36 ans marieacutee habite dans un milieu rural de la reacutegion du Grand Tunis analphabegravete ne souffre pas de maladie chronique et qui est affilieacutee agrave la filiegravere publique
Affilieacutes en personne agrave la CNAM ou non assureacutes (18 ans ou plus) Tous les assureacutes et non assureacutes Variables Hospitalisation
dans le priveacute Consultation dans
le priveacute Variables Hospitalisation
dans le priveacute Consultation dans le priveacute
Ref age18-35ans Ref 0-35ans Age36-50 0124
(0149) -0073 (0055)
Age36-50 0148 (0094)
-0025 (0043)
Age51-65 -0060 (0147)
-0137 (0063)
Age51-65 0062 (0096)
-0101 (0049)
Age66_plus -0220 (0138)
-0037 (0073)
Age66_plus -0069 (0082)
0011 (0060)
Ref Milieu rural Ref Milieu rural
Urbain -0246 (0084)
-0050 (0039)
Urbain -0093 (0058)
-0004 (0026)
Ref femme Ref femme
Sexe 0109 (0087)
0010 (0038)
Sexe 0008 (0048)
-0012 (0022)
Ref Marieacute Ref Marieacute
Ceacutelibataire -0097 (0109)
-0066 (0056)
Ceacutelibataire -0079 (0075)
-0104 (0039)
Divorceacute 0015 (0126)
Divorceacute 0000 (0000)
-0043 (0129)
Veuf 0197 (0160)
-0035 (0064)
Veuf 0016 (0113)
-0030 (0056)
ldpatotmdt 0245 (0077)
0163 (0043)
ldpatotmdt 0198 (0052)
0207 (0028)
Ref Analphabegravete Ref Analphabegravete
Ecole primaire -0075 (0087)
0056 (0044)
Ecole primaire -0054 (0059)
0047 (0030)
Second_formprof 0076 (0120)
0114 (0051)
Second_formprof -0003 (0076)
0095 (0034)
Supeacuterieur 0068 (0181)
0185 (0069)
Supeacuterieur -0004 (0105)
0142 (0047)
Ref Sans maladie chronique
Ref Sans maladie chronique
Maladiechronique
-0057 (0088)
-0073 (0044)
Maladiechron
-0032 (0058)
-0092 (0034)
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
104
Suite du tableau 210 Affilieacutes en personne agrave la CNAM ou non assureacutes (18 ans ou plus) Tous les assureacutes et non assureacutes
Variables Hospitalisation dans le priveacute
Consultation dans le priveacute
Variables Hospitalisation dans le priveacute
Consultation dans le priveacute
Ref Grand Tunis Ref Grand Tunis Nord-Est -0101
(0129) 0001
(0053) Nord-Est -0078
(0073) -0035 (0038)
Nord-Ouest 0000 (0000)
-0183 (0066)
Nord-Ouest 0000 (0000)
-0086 (0043)
Centre-Est 0021 (0125)
-0113 (0048)
Centre-Est 0107 (0081)
-0110 (0032)
Centre-Ouest -0068 (0152)
-0040 (0075)
Centre-Ouest 0055 (0097)
-0116 (0052)
Sud-Est -0248 (0106)
0035 (0061)
Sud-Est -0148 (0060)
-0002 (0041)
Sud-Ouest -0007 (0152)
-0127 (0065)
Sud-Ouest 0078 (0097)
-0153 (0043)
Ref affilieacute en personne agrave la filiegravere publique
Ref affilieacute en personne agrave la filiegravere publique
Non assureacute -0031 (0100)
0108 (0047)
Non assureacute 0009 (0065)
0186 (0031)
Filpriveacutee en pers 0059 (0145)
0266 (0048)
Filpriveacutee 0204 (0106)
0298 (0031)
Systrembours en pers 0158 (0130)
0254 (0053)
Systrembours 0204 (0095)
0247 (0037)
N 124 687 239 1716 Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001
Conclusion A partir des reacutesultats obtenus dans ce chapitre on peut dire qursquoen geacuteneacuteral les riches ont plus
tendance agrave choisir une filiegravere couteuse soit la filiegravere priveacutee soit le systegraveme de remboursement
et ceci afin de beacuteneacuteficier drsquoune couverture dans le secteur priveacute donc ces gens preacutefegraverent le
recours aux offreurs de soins priveacutes quoiqursquoil auraient des restes agrave charge plus eacuteleveacutes Ceci
apparait notamment quand le meacutenage comprend un beacutebeacute de moins de deux ans qui demande
une assistance assez particuliegravere quand lrsquoassureacute a un bon niveau drsquoinstruction donc cherche
une qualiteacute de soins drsquoun certain niveau ou quand on habite dans un milieu urbain lagrave ougrave
lrsquooffre de soins dans le secteur priveacute est en extension La raison principale de ce choix est la
meilleure qualiteacute de services offerte par le secteur priveacute plus de confort des rendez-vous
plus faciles agrave obtenir possibiliteacute de choix du prestataire de soins possibiliteacute de contacter
directement le meacutedecin en cas de besoin etc
Chapitre 2 Les comportements post-reacuteforme choix de couverture et consommation de soins en 2010
105
Le choix de filiegravere examineacute ici agrave lrsquoaide des modegraveles logit multinomial et probit ordonneacute dans
un objectif de robustesse des reacutesultats pourrait ecirctre probablement mieux analyseacute agrave lrsquoaide drsquoun
modegravele emboiteacute agrave deux niveaux on choisit entre une couverture dans le public et une
couverture dans le priveacute et apregraves la deuxiegraveme alternative nous offre le choix entre la filiegravere
priveacutee ou le systegraveme de remboursement
Les reacutesultats obtenus dans notre eacutetude montrent aussi que le renoncement aux soins est tregraves lieacute
agrave lrsquoassurance En effet il est significativement plus faible quand llsquoindividu est assureacute Mais il
nrsquoy a pas de diffeacuterence drsquoaccegraves ni de consommation en termes de nombre de consultations
selon la filiegravere choisie crsquoest-agrave-dire que toutes les filiegraveres drsquoassurance offrent un eacutegal accegraves aux
soins un reacutesultat qursquoon considegravere comme signe de reacuteussite de la nouvelle reacuteforme drsquoassurance
maladie Le problegraveme ici crsquoest lrsquoendogeacuteneacuteiteacute du choix de filiegravere qursquoon devra en tenir compte
et ceci est possible agrave lrsquoaide drsquoune instrumentation
Face au bon reacutesultat drsquoaccegraves eacutegalitaire aux soins entre les diffeacuterentes filiegraveres obtenu suite agrave la
reacuteforme lrsquoobjectif de qualiteacute de soins eacutegalitaire pour tous les assureacutes souhaiteacute par ce nouveau
systegraveme gracircce agrave un reacutegime de base unique semble difficile agrave reacutealiser sans une prise de
conscience de la neacutecessiteacute de la promotion de la qualiteacute de lrsquooffre de soins dans le secteur
public qui preacutesente encore la premiegravere destination de la cateacutegorie des faibles revenus ainsi que
de la classe moyenne A court terme la creacuteation drsquoune assurance a plusieurs vitesses donne
seulement la liberteacute de choix agrave la population favoriseacutee qui pourrait acceacuteder aux structures
priveacutees encore couteuses dans le cas du tiers payant et particuliegraverement lorsqursquoil srsquoagit
drsquoavancement de frais (cas du systegraveme de remboursement) Il srsquoagit alors drsquoune nouvelle
reacutepartition de la population entre les filiegraveres et donc entre les structures de santeacute selon la
situation socio-eacuteconomique du meacutenage Neacuteanmoins cette mesure a tout de mecircme reacuteussi aussi
agrave solvabiliser la demande adresseacutee au secteur priveacute
Dans le chapitre suivant on va voir si la couverture des soins dans le secteur priveacute a reacuteussi agrave
faire baisser le reste agrave charge et agrave ameacuteliorer lrsquoaccegraves aux soins chez les beacuteneacuteficiaires de la
reacuteforme Le niveau de reacuteussite drsquoune ameacutelioration de la couverture chez les gens atteints
drsquoune maladie chronique sera aussi traiteacute dans le chapitre 3
Chapitre 3
Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux
soins
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
107
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
Introduction
Depuis lrsquoapparition des caisses de seacutecuriteacute sociale en 1951 le systegraveme de santeacute tunisien a
connu plusieurs lacunes et plusieurs problegravemes qui ont motiveacute plusieurs politiques mises en
place pour y remeacutedier La reacuteforme mise en œuvre en 2007 (institueacutee par la loi ndeg 2004-71 du 2
aoucirct 2004) vise agrave reacutesoudre certains problegravemes qui se manifestent notamment par un reste agrave
charge tregraves eacuteleveacute pour les meacutenages (424 des deacutepenses totales de santeacute en 2005 selon les
CNS) Quand elles sont eacuteleveacutees ces deacutepenses directes peuvent constituer pour certaines
cateacutegories socio-eacuteconomiques une barriegravere agrave lrsquoaccegraves agrave la consommation de soins et peuvent
mecircme conduire agrave des renoncements aux soins En effet les eacutetudes expeacuterimentales sur la
demande de soins (Newhouse J et al 1993) montrent que moins le meacutenage supporte des
paiements directs en santeacute plus sa consommation de soins augmente donc les deacutepenses
directes eacuteleveacutees font accentuer lrsquoineacutegaliteacute drsquoaccegraves (Abu-Zaineh M et al 2013)
Lrsquoineacutegaliteacute drsquoaccegraves aux services meacutedicaux eacutetait lrsquoune des anomalies du systegraveme de santeacute
tunisien qui eacutetait caracteacuteriseacute par la multipliciteacute et lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute de ses reacutegimes
Lrsquoameacutelioration de la couverture assurantielle eacutetait alors lrsquoun des objectifs principaux de cette
reacuteforme qui souhaite reacuteduire les paiements directs du malade et lui permettre de recourir aux
soins sans contrainte financiegravere et ce qursquoil exerce sa profession dans les secteurs public ou
priveacute
La reacuteforme a instaureacute pour cela un reacutegime de base unique pour tous geacutereacute par une nouvelle
caisse appeleacutee la Caisse Nationale de lrsquoAssurance Maladie ou laquo CNAM raquo Elle offre aux
assureacutes sociaux un choix entre trois filiegraveres Chaque assureacute peut ainsi choisir sa filiegravere en
fonction de ses besoins avec une possibiliteacute de changer de filiegravere en fin drsquoanneacutee
La qualiteacute meacutediocre des services et lrsquoencombrement dans les structures de santeacute publiques
conduisaient les patients vers le secteur priveacute alors que les soins deacutelivreacutes dans ce secteur
nrsquoeacutetaient geacuteneacuteralement pas avant la reacuteforme couverts par lrsquoassurance maladie Par ailleurs
les maladies chroniques eacutetaient prises en charge seulement partiellement ou pour la plupart de
la population voire non couvertes ce qui pouvait conduire le patient et sa famille agrave des
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
108
situations catastrophiques sur un plan financier La reacuteforme a donneacute lieu agrave une ouverture de la
couverture assurantielle sur le secteur priveacute et a offert une prise en charge inteacutegrale pour les
maladies chroniques
Ces mesures ont-elles eacuteteacute vraiment beacuteneacutefiques Cette reacuteforme a-t-elle reacuteussi agrave ameacuteliorer
lrsquoaccegraves aux soins A-t-elle pu faire baisser les deacutepenses catastrophiques de santeacute Dans
lrsquoaffirmative cette reacuteforme a-t-elle davantage beacuteneacuteficieacute aux meacutenages aiseacutes qui sont les
utilisateurs du secteur priveacute comme on lrsquoa vu au chapitre2 ou bien aux classes moyennes et
deacutefavoriseacutees qui sont plutocirct utilisatrices du secteur public
A notre connaissance tregraves peu drsquoeacutetudes voire une seule a chercheacute agrave eacutevaluer la reacuteforme de
lrsquoassurance maladie Tunisienne
Une recherche reacutealiseacutee par Ayadi I (2010)72 a essayeacute de chercher lrsquoimpact de la reacuteforme en
question sur les deacutepenses pharmaceutiques en eacutetudiant lrsquoeffet de lrsquointroduction du systegraveme de
prix de reacutefeacuterence sur les prix des meacutedicaments Les reacutesultats de cette eacutetude montrent que ce
systegraveme permet de reacuteduire significativement les prix des meacutedicaments avec un effet plus fort
pour les produits princeps que pour les geacuteneacuteriques et ceci agrave travers un meacutecanisme
concurrentiel
Un article de Makhloufi K et al (2015) fait appel aux effets de chacun des deux reacutegimes de
couverture maladie le reacutegime de soins gratuits ou agrave tarifs reacuteduits et le reacutegime de base pour les
affilieacutes sociaux sur la consommation de soins agrave lrsquoaide de lrsquoapproche du Propensity Score
Matching Il considegravere un effet contrefactuel en estimant le niveau de consommation de soins
(en termes de nombre de visites pour les patients hospitaliseacutes et pour les malades externes) qui
aurait pu ecirctre effectueacute par un individu assureacute srsquoil nrsquoavait aucune assurance et il compare
ensuite lrsquoeffet moyen du traitement pour les beacuteneacuteficiaires des reacutegimes de soins gratuits ou agrave
tarifs reacuteduits contre celui des affilieacutes agrave une caisse de seacutecuriteacute sociale Malgreacute son inteacuterecirct on ne
peut pas consideacuterer que cet article traite de lrsquoimpact des mesures adopteacutees lors de la derniegravere
reacuteforme de 2007 couverture agrave 100 des maladies chroniques couverture dans le secteur
priveacute et choix entre 3 filiegraveres (publique priveacutee ou remboursement) etc En particulier il
utilise des donneacutees en coupe transversale qui datent drsquoune peacuteriode preacute-reforme collecteacutees
entre juin 2005 et avril 2007 alors que la reacuteforme nrsquoest entreacutee en vigueur qursquoen aoucirct 2007
72 Ce travail a eacuteteacute preacutesenteacute lors de la 8egraveme journeacutee de Jean Monnet 23-24 Septembre 2010 Hammamet Tunisie
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
109
Plus geacuteneacuteralement la litteacuterature tunisienne en matiegravere drsquoeacuteconomie de la santeacute comporte
quelques travaux sur le systegraveme de santeacute tunisien lesquels se concentrent principalement sur
lrsquoineacutegaliteacute en matiegravere de la consommation de soins et lrsquoanalyse des deacutepenses catastrophiques
Ces travaux ont montreacute que la part des paiements directs dans les deacutepenses totales de santeacute et
dans les revenus des meacutenages de la Tunisie et de la reacutegion du Moyen-Orient et en Afrique du
Nord en geacuteneacuteral est tregraves eacuteleveacutee ce qui entraicircne des deacutepenses catastrophiques et une croissance
du taux de pauvreteacute agrave plus de 20 en Tunisie (Elgazzar H et al 2010) 45 de la population
tunisienne est exposeacutee agrave des deacutepenses de santeacute catastrophiques selon le seuil de lrsquoOMS et 12
selon la deacutefinition de la banque mondiale73 Ces deacutepenses catastrophiques ont toucheacute toutes
les cateacutegories socioeacuteconomiques mais se concentrent chez les plus pauvres (Abu-Zaineh M et
al mars 2013) En termes drsquoappauvrissement ces auteurs ont montreacute que les deacutepenses de
santeacute peuvent ecirctre responsables drsquoenviron 18 de la croissance du fosseacute de la pauvreteacute Par
ailleurs ils montrent que les quintiles les plus riches reccediloivent plus de traitement que les
meacutenages pauvres parce qursquoils preacutesentent plus de perception subjective de la maladie Une
autre eacutetude de ces auteurs (Abu-Zaineh Met al mai 2013) a montreacute qursquoagrave un niveau
deacutesagreacutegeacute la part des deacutepenses de consommation des meacutenages est infeacuterieure agrave la part de la
capaciteacute de paiement en santeacute Ceci nrsquoest pas le cas pour la moitieacute la plus riche de la
population qui consomme non pas seulement par besoin mais pour avoir une meilleure qualiteacute
de service
Enfin Zouari S et Ayadi I (2014) ont publieacute un travail dans le cadre drsquoun rapport pour la
banque africaine de deacuteveloppement qui eacutetudie lrsquoeacutevolution de lrsquoineacutegaliteacute de consommation de
soins par cateacutegorie de deacutepenses de soins entre 2000 et 2010 Leurs reacutesultats suggegraverent que
lrsquoineacutegaliteacute globale au niveau des deacutepenses directes de santeacute en Tunisie a baisseacute pendant cette
peacuteriode (2000-2010) si on se reacutefegravere aux valeurs de lrsquoindice de GINI Mais ceci apparait juste
gracircce agrave la bonne reacutepartition geacuteographique des officines pharmaceutiques qui a fait baisser
lrsquoineacutegaliteacute des deacutepenses de produits pharmaceutiques (repreacutesentant 422 des deacutepenses
directes des meacutenages en santeacute en 2010) En revanche lrsquoineacutegaliteacute pour les maladies longue
73 Selon lrsquoOrganisation Mondiale de la Santeacute les meacutenages font face agrave des deacutepenses de santeacute catastrophiques
lorsqursquoils deacutepensent pour leurs soins 40 ou plus de leur capaciteacute agrave payer (Xu K et al 2008) qui preacutesente les
deacutepenses de non-subsistance du meacutenage et obtenue en enlevant les deacutepenses alimentaires des deacutepenses totales
Selon la banque mondiale les meacutenages font face agrave des deacutepenses de santeacute catastrophiques lorsqursquoils deacutepensent
pour leurs soins 10 ou plus de leurs deacutepenses totales
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
110
dureacutee par exemple (17 des deacutepenses directes de santeacute) srsquoest aggraveacutee pour des raisons de
transition deacutemographique et eacutepideacutemiologique
Ainsi la majoriteacute des travaux qui existent sur les ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves aux soins se concentrent
surtout sur lrsquoeffet du niveau des paiements directs sur lrsquoineacutegaliteacute dans lrsquoaccegraves aux soins et sur
la pauvreteacute Aucun travail nrsquoexamine lrsquoimpact de la reacuteforme de 2007 sur le recours aux soins
Notre eacutetude vise agrave eacutevaluer la reacuteforme de lrsquoassurance maladie de 2007 agrave lrsquoaide drsquoune analyse
de lrsquoimpact des mesures prises en termes de couverture et prise en charge sur lrsquoaccegraves aux
soins sur le reste agrave charge et sur les paiements catastrophiques des meacutenages tunisiens
Ce chapitre comprend quatre sections Une premiegravere section est consacreacutee agrave une preacutesentation
des assureacutes sociaux toucheacutes par cette reacuteforme avec une discussion des modaliteacutes drsquoaccegraves aux
soins selon la cateacutegorie drsquoassurance La deuxiegraveme section preacutesente les deux enquecirctes utiliseacutees
avec une description des principales variables Lrsquoapproche empirique que nous avons adopteacutee
est preacutesenteacutee en section 3 Enfin les reacutesultats et leur discussion sont preacutesenteacutes dans la 4eme
section
1 La reacuteforme de lrsquoassurance maladie de 2007 11 Qui a eacuteteacute cibleacute Quels changements dans lrsquoaccegraves aux soins
La reacuteforme concerne tous les gens qui ont une seacutecuriteacute sociale que ce soit affilieacutes agrave la Caisse
Nationale de Seacutecuriteacute Sociale (CNSS) qui couvre les travailleurs dans le secteur priveacute ou agrave la
Caisse Nationale de Retraite et de Preacutevoyance Sociale (CNRPS) qui couvre les travailleurs
dans le secteur public
Elle a mis en œuvre plusieurs mesures qui srsquoappliquent agrave tous les affilieacutes sociaux telles que
lrsquoouverture sur le secteur priveacute geacuteneacuteralement de meilleure qualiteacute de services sachant que le
secteur priveacute nrsquoeacutetait couvert que chez une part tregraves faible de la population qui comporte les
affilieacutes au systegraveme de remboursement de la CNRPS (tableau 1 de lrsquoannexe 3) alors que tous
les autres assureacutes par le reacutegime obligatoire ne beacuteneacuteficiaient que drsquoune couverture dans le
secteur public qui connait depuis des deacutecennies un encombrement infernal Par ailleurs les
maladies chroniques sont devenues inteacutegralement prises en charge par la CNAM et ceci pour
tous les assureacutes sociaux Plusieurs interventions chirurgicales le suivi de la grossesse et les
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
111
accouchements sont devenus tregraves bien couverts dans le priveacute et hors plafond74 ce qui nrsquoeacutetait
pas le cas avant
La creacuteation drsquoun reacutegime unique pour tous a donneacute lieu agrave une liberteacute de choix entre trois
filiegraveres drsquoassurance offrant des niveaux de couverture diffeacuterents pour les soins ordinaires
Quelle que soit la filiegravere choisie lrsquoaffilieacute beacuteneacuteficie drsquoune meilleure couverture pour ses soins
apregraves la reacuteforme
Pour la filiegravere publique les affilieacutes beacuteneacuteficient drsquoune meilleure couverture dans les structures
de santeacute publiques gracircce aux tickets modeacuterateurs plafonneacutes 75 une couverture dans les
polycliniques de la CNSS a eacuteteacute ajouteacutee aux affilieacutes de la CNRPS et une prise en charge totale
des maladies longue dureacutee avec possibiliteacute de prise en charge dans le priveacute pour les
meacutedicaments speacutecifiques ou les meacutedicaments manquants La prise en charge des maladies
chroniques est une nouvelle mesure pour les affilieacutes agrave la CNSS qui nrsquoeacutetaient pas couverts pour
ces maladies avant 2007 Ces gens seraient probablement plus toucheacutes par cette reacuteforme
Pour la filiegravere priveacutee ou le systegraveme de remboursement les affilieacutes sont aussi devenus mieux
couverts apregraves la reacuteforme gracircce agrave une couverture des soins dans le secteur priveacute pour les
maladies ordinaires le suivi de la grossesse les accouchements et plusieurs interventions
chirurgicales ainsi qursquoune prise en charge totale pour les maladies chroniques Ces deux
filiegraveres comportent la part de la population favoriseacutee car il existe un avancement de frais pour
le systegraveme de remboursement et pour les deux filiegraveres le reste agrave charge est plus eacuteleveacute que le
ticket modeacuterateur payeacute par les gens qui ont choisi la filiegravere publique On pourrait peut-ecirctre
observer un allegravegement du poids des deacutepenses de soins de ces meacutenages dans leurs budgets
Par ailleurs la population de la classe moyenne qui acceacutedait avant la reacuteforme au secteur
public plutocirct qursquoau secteur priveacute faute de moyen peut maintenant acceacuteder au secteur priveacute
74 Le laquo plafond annuel raquo est deacutefini comme eacutetant laquole montant maximum des deacutepenses des prestations de soins ambulatoires prises en charge par la Caisse Nationale drsquoAssurance Maladie dans le cadre de la filiegravere priveacutee de soins ou du systegraveme de remboursement au cours de lrsquoanneacutee civile au profit de lrsquoassureacute social et ses ayants droit agrave charge mentionneacutes agrave lrsquoarticle 4 de la loi ndeg 71-2004 raquo [article 1er de lrsquoarrecircteacute du ministre des Affaires sociales de la Solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger du 3 juin 2008] Ce plafond a eacuteteacute fixeacute agrave 200 DTan Il deacutepend du nombre des personnes agrave charge de laffilieacute Pour chaque personne suppleacutementaire un montant de 50 DT srsquoajoute au montant initial sans que ce montant deacutepasse les 400 DT 75 Le plafond des tickets modeacuterateurs est fixeacute agrave un salaire et demi par an pour les salarieacutes un revenu (deacuteclareacute) mensuel et demi pour les travailleurs non-salarieacutes et une pension et demi pour les pensionneacutes Si lrsquoaffiliation a eacuteteacute faite au cours de lrsquoanneacutee le plafond sera minoreacute de la part correspondant agrave la peacuteriode eacutecouleacutee de lrsquoanneacutee (COOPAMIORG)
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
112
devenu plus abordable apregraves son introduction dans le champ de couverture Ces gens
peuvent voir leurs deacutepenses en santeacute accroitre
Pour les beacuteneacuteficiaires drsquoune assistance meacutedicale gratuite (AMG1) ou agrave tarifs reacuteduits (AMG2)
Ces gens ne sont pas concerneacutes par la reacuteforme Leur couverture ne changera pas Ils
accegravederont comme avant aux soins dans les structures publiques
Les non assureacutes ne sont pas non plus concerneacutes par la reforme Leur situation ne srsquoameacuteliore
pas et ils paieront toujours et partout la totaliteacute des frais de leurs soins (sauf pour les soins
preacuteventifs)
12 Comment peut-on mesurer lrsquoaccegraves aux soins
Dans la theacuteorie quand le financement de soins soit deacutependant des paiements directs ce sont
les gens qui consomment plus de services meacutedicaux qui supportent un fardeau plus lourd Ce
fardeau peut ecirctre mesureacute soit par la part du reste agrave charge (RAC) dans le revenu total du
meacutenage soit par sa part dans les deacutepenses totales (OCDE 2013) Le niveau de prise en charge
diffegravere entre les cateacutegories de soins hospitalisation consultations pour maladies courantes
consultations pour maladie chroniques meacutedicaments soins dentaires etc selon une eacutetude de
Zouari S et Ayadi I (BAD 2014) sur lrsquoineacutegaliteacute drsquooffre de soins en Tunisie les meacutedicaments
constituent la part la plus eacuteleveacutee des paiements directs en santeacute (42) Ceci est ducirc agrave une
carence quotidienne de meacutedicaments dans les hocircpitaux publics et une couverture partielle
dans les pharmacies priveacutees Ce qui fait que mecircme les beacuteneacuteficiaires de lrsquoAMG1 peuvent avoir
des paiements directs de santeacute positifs Autrement dit pratiquement personne nrsquoest couvert agrave
100
Par ailleurs La consommation de soins deacutepend geacuteneacuteralement du revenu (Jusot F et al 2001)
Crsquoest le cas aussi pour la Tunisie ougrave la population favoriseacutee consomme plus de soins et donc
deacutepense plus En effet lrsquoeacutetude de Abu Zaineh M et al (Mai 2013) sur lrsquoineacutegaliteacute en santeacute
montre que les deacutepenses directes sont eacuteleveacutees chez les riches non pas par besoin de soins mais
par surconsommation de services de santeacute Lrsquoeacutetude montre aussi que les faibles niveaux de
participation financiegravere chez les pauvres peuvent ecirctre expliqueacutes soit par le recours des pauvres
agrave des offreurs de soins dans le secteur public donc moins chers ou bien ceci est lieacute au fait que
les pauvres beacuteneacuteficient des aides sociales de lrsquoeacutetat ce qui leur eacutevite des paiements eacuteleveacutes ou
bien il srsquoagit drsquoun problegraveme de renoncement aux soins pour des raisons financiegraveres ou autres
Ce qui peut mecircme entrainer des restes agrave charge nuls qursquoon examine ici agrave lrsquoaide de la variable
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
113
indicatrice de la participation financiegravere cest-agrave-dire qursquoon considegravere que si on observe des
restes agrave charge nuls crsquoest que le meacutenage nrsquoa pas consommeacute de soins Il srsquoagit du seul moyen
qui nous permet de mesurer lrsquoaccegraves aux soins vu que nos donneacutees ne fournissent pas
drsquoindicateur unique dans les deux enquecirctes utiliseacutees ici qui permet de quantifier lrsquoaccegraves aux
soins
2 Donneacutees 21 Preacutesentation des enquecirctes
Dans cette eacutetude on utilise deux enquecirctes
Tout drsquoabord lrsquoenquecircte nationale de santeacute 2005 qui a eacuteteacute creacuteeacutee par lrsquoInstitut National de
Santeacute Publique (du 2 avril au 11 aoucirct) dans le cadre du projet TAHINA76 sur un eacutechantillon
aleacuteatoire obtenu par tirage au sort agrave trois degreacutes stratifieacute par grandes reacutegions (7 reacutegions) en
grappes (329 districts x 25 meacutenages) repreacutesentatif drsquoadultes tunisiens acircgeacutes de 35 agrave 70 ans
(Khaled H et al)
Au total 6491 adultes (2940 hommes et 3551 femmes) ont eacuteteacute enquecircteacutes sur la morbiditeacute et le
recours aux soins un examen biologique (bandelettes glucose triglyceacuteride cholesteacuterol) et un
examen clinique (taille poids mesure de la pression arteacuterielle) leur ont eacuteteacute faits Le recueil de
donneacutees a comporteacute aussi des questionnaires sur la consommation de boissons alcooliques et
de tabac et sur lrsquoactiviteacute physique de lrsquoindividu ainsi que sur la consommation alimentaire du
meacutenage en faisant appel agrave la table de composition des aliments tunisiens (Beacuteji C 2009)
Un coefficient drsquoextrapolation a eacuteteacute calculeacute et joint aux donneacutees
Cette enquecircte comporte 6 modules Le premier est destineacute agrave identifier et agrave caracteacuteriser les
meacutenages donc comporte des donneacutees sociodeacutemographiques sur les meacutenages des informations
sur leurs conditions de vie ainsi que sur leurs revenus et leurs deacutepenses courantes Le second
module vise agrave eacutetudier le recours aux soins et la morbiditeacute familiale il comporte alors des
donneacutees sur le recours des meacutenages aux prestataires de santeacute sur leurs consultations
meacutedicales ou dentaire sur le type drsquoassurance maladie dont ils beacuteneacuteficient sur la morbiditeacute
aigue dans le meacutenage (maladie ou malaise (affection dentaire comprise) traumatisme
76Epidemiological Transition And Health Impact in North Africa transition eacutepideacutemiologique et impact sur la santeacute en Afrique du Nord
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
114
accident hospitalisation pathologies chroniques handicaps) Le module 3 comporte des
questions sur la morbiditeacute individuelle et les facteurs de risque Notons que cette partie du
questionnaire a eacuteteacute poseacutee agrave un membre du meacutenage tireacute au sort et dont lrsquoacircge est entre 35 et 70
ans Ce module comporte des questions sur des indicateurs de santeacute touchant la souffrance ou
non de lrsquoindividu enquecircteacute de certaines pathologies telles que lrsquohypertension arteacuterielle
diabegravete dyslipideacutemie pathologies cardiovasculaires accident vasculaire ceacutereacutebral asthme et
obeacutesiteacute En cas de souffrance drsquoune ou plusieurs de ces pathologies on demande aussi agrave ces
individus srsquoils suivent certains traitements reacutegime speacutecial meacutedicamentshellipCes pathologies
ont eacuteteacute mesureacutees dans les modules 4 et 5 qui preacutesentent respectivement un examen clinique
(mesures physiques) et un examen biologique (mesures biochimiques) de la personne
enquecircteacutee Enfin le module 6 est administreacute uniquement aux femmes pour eacutetudier leur santeacute
Dans cette thegravese on utilise le module 1 le module 2 ainsi que certaines donneacutees du module 3
Lrsquoobjectif principal de cette enquecircte eacutetait drsquoeacutetudier les facteurs de lrsquoobeacutesiteacute de lrsquoaneacutemie et des
maladies chroniques non transmissibles chez les tunisiens afin drsquoameacuteliorer la preacutevention de
ces maladies en agissant sur la consommation alimentaire le mode de vie et les activiteacutes
physiques En effet face agrave la rareteacute des travaux drsquointeacuterecirct eacuteconomique cette enquecircte a eacuteteacute
exploiteacutee dans un but meacutedical On peut citer agrave titre drsquoexemple Ben Romdhane H et al (2011)
Tessier S et al (2010) Beltaifa L et al (2009) Tessier S et al (2008) El Ati J et al (2008)
Aounallah-Skhiri A et al (2007) Aounallah-Skhiri A et al (2008) Meacutejean C et al (2007) et
Meacutejean C et al (2007 bis)
La deuxiegraveme enquecircte qursquoon utilise dans ce travail est lrsquoEnquecircte Nationale sur le Budget la
Consommation et le Niveau de Vie des meacutenages (EBCNV) qui a eacuteteacute creacuteeacutee par lrsquoInstitut
National de la Statistique (INS) en 2010 Cette enquecircte a porteacute sur un eacutechantillon initial de
13392 meacutenages repreacutesentatifs de la population tunisienne tireacute selon un sondage aleacuteatoire
stratifieacute agrave deux degreacutes selon deux critegraveres geacuteographiques le gouvernorat et le milieu
drsquohabitat Ce dernier est stratifieacute comme suit les grandes communes (strate 1) les moyennes
et petites communes (strate 2) les agglomeacuterations principales et le reste des zones non
communales (strate 3) La base de sondage constitueacutee par le fichier des donneacutees du
recensement geacuteneacuteral de la population et de lrsquohabitat de 2004 est deacutecoupeacutee au niveau de
chaque gouvernorat selon ces 3 strates Le tirage de lrsquoeacutechantillon des meacutenages de lrsquoenquecircte se
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
115
fait agrave deux degreacutes (1er degreacute un eacutechantillon drsquouniteacutes primaires (UP) 77 est tireacute
proportionnellement agrave leur taille en nombre de meacutenages (1116 UP tireacutees) et le 2nd degreacute
dans chaque UP (ou grappe) 12 meacutenages sont tireacutes selon un classement en fonction du
nombre drsquoactifs occupeacutes dans le meacutenage suivi drsquoun autre classement en fonction du nombre
de personnes composant chaque meacutenage) (rapport INS 2000-2010)
Puisque le nombre de meacutenage nrsquoest pas le mecircme dans tous les gouvernorats des taux de
sondage diffeacuterents ont eacuteteacute adopteacutes pour chacun
11281 meacutenages ont reacutepondu au questionnaire de lrsquoenquecircte (correspondant agrave 50364 individus
24508 hommes et 25856 femmes) soit un taux de reacuteponse de 85
Les coefficients drsquoextrapolation sont calculeacutes sur la base de la population du 1er janvier 2011
Lrsquoenquecircte EBCNV comporte 3 volets volet budget volet alimentation et nutrition et volet
accegraves aux services communautaires Dans cette eacutetude on utilise le 1er et le 3eme volet qursquoon a
combineacute ensemble
Lrsquoenquecircte budget comporte des informations sur les caracteacuteristiques socioeacuteconomiques des
meacutenages tunisiens et sur leurs deacutepenses courantes et exceptionnelles
Elle avait comme objectifs estimer les niveaux des deacutepenses des meacutenages eacutevaluer la
distribution des deacutepenses entre les diffeacuterentes cateacutegories de la population observer la
structure des deacutepenses permettant de deacutegager les coefficients budgeacutetaires utiles pour eacutelaborer
les pondeacuterations des indices des prix agrave la consommation analyser la demande des meacutenages et
eacutevaluer lrsquoefficaciteacute des politiques publiques en matiegravere de subvention
Notons que lrsquoenquecircte lieacutee au 3eme volet avait couvert seulement la moitieacute de lrsquoeacutechantillon soit
5690 meacutenages (25036 individus dont 4814 hommes chefs de meacutenages et 876 femmes chefs de
meacutenages) Elle a permis drsquoavoir une ideacutee sur lrsquoeacutetat morbide de la population tunisienne ainsi
que sur son accegraves aux diffeacuterents services de santeacute et drsquoeacuteducation agrave lrsquoaide des informations
qursquoelle a fourni sur la couverture assurancielle de lrsquoindividu et sur son eacutetat de santeacute et aussi
77 Les uniteacutes primaires correspondent aux districts tels qursquoils ont eacuteteacute deacutefinis dans le recensement de la population et qui sont des aires geacuteographiques regroupant en moyenne 70 meacutenages
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
116
des informations deacutetailleacutees sur les hospitalisations sur les visites et les soins meacutedicaux
individuels pour les maladies ordinaires ainsi que les raisons du renoncement le cas eacutecheacuteant
La partie de lrsquoenquecircte qui se rapporte agrave lrsquoeacuteducation ne nous inteacuteresse pas pour cette eacutetude
Par ailleurs il est agrave signaler que les personnes enquecircteacutees qui ont choisi le reacutegime de
remboursement de soins peuvent se tromper lors de leurs deacuteclarations en deacuteclarant plutocirct le
montant total avanceacute pour les soins et non pas leurs restes agrave charge Pour cela une veacuterification
agrave partir des donneacutees globales disponibles est neacutecessaire Les reacutesultats trouveacutes (preacutesenteacutes dans
le tableau 7 de lrsquoannexe 3) montrent que geacuteneacuteralement les gens consideacutereacutes deacuteclarent le bon
montant
Toutes les deacutepenses courantes sont donneacutees agrave lrsquoeacutechelle du meacutenage en 2005 et en niveau
moyen par membre de meacutenage en 2010 Dans cette eacutetude on a choisi de faire une
transformation diffeacuterente pour le reste agrave charge drsquoun cocircteacute et pour les deacutepenses totales de
lrsquoautre Pour le RAC on passe de lrsquoeacutechelle meacutenage agrave lrsquoeacutechelle individu en 2005 en divisant
les deacutepenses au niveau du meacutenage par la taille de ce meacutenage parce qursquoon considegravere qursquoil
nrsquoexiste pas de rendement drsquoeacutechelle pour les deacutepenses de santeacute Par contre les deacutepenses
totales qui preacutesentent le niveau de vie du meacutenage sont diviseacutees par la racine carreacutee de la taille
du meacutenage en tenant compte des rendements drsquoeacutechelle obtenus au sein du meacutenage Un
ajustement a eacuteteacute fait pour les donneacutees de 2010 pour que le calcul dans les deux anneacutees soit fait
de la mecircme meacutethode
Notons drsquoautre part qursquoune sous-estimation pour les deacutepenses en 2005 a eacuteteacute remarqueacutee agrave
lrsquoaide drsquoune comparaison entre les donneacutees de lrsquoEnquecircte Nationale de Santeacute 2005 et celles de
lrsquoEBCNV 2005 (tableau 9 en annexe 3)
Retournons agrave lrsquoindicateur drsquoaccegraves aux soins qursquoon a choisi ici et qui est deacutefini comme un reste
agrave charge positif agrave lrsquoaide des donneacutees de lrsquoEnquecircte Nationale de Santeacute (ENS) 2005 on trouve
que 20 des restes agrave charge des meacutenages sont nulles Seuls les gens beacuteneacuteficiaires de
lrsquoAMG1 ougrave les soins sont totalement gratuits dans le public ont une chance de consommer
des soins tout en ayant un reste agrave charge nul Dans notre eacutechantillon 16 des restes agrave charge
nuls viennent des beacuteneacuteficiaires de lrsquoAMG1 Parmi ces gens pregraves de la moitieacute des chefs de
meacutenage ont eu au moins une consultation meacutedicale au cours des 3 derniers mois de lrsquoenquecircte
(2005) Quoique les beacuteneacuteficiaires de lrsquoAMG1 avec des restes agrave charge nuls sont moins
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
117
nombreux en 2010 (8 de lrsquoensemble de paiements nuls) dont seulement 8 ont eu au moins
une consultation meacutedicale durant le mois de lrsquoenquecircte (EBCNV 2010) on constate que pour
ces gens un reste agrave charge nul ne preacutesente pas neacutecessairement un problegraveme drsquoaccegraves aux soins
Ces gens seront alors eacutelimineacutes de cette eacutetude
Notons qursquoen 2010 les gens qui souffrent drsquoune maladie chronique et qui sont affilieacutes agrave la
filiegravere publique peuvent aussi beacuteneacuteficier de soins gratuits dans les structures de santeacute
publiques Les statistiques descriptives donnent 137 des gens de la filiegravere publique avec des
restes agrave charge nuls dont 77 sont atteints drsquoune maladie chronique soit 1 des affilieacutes agrave la
filiegravere publique ce qursquoon peut consideacuterer comme neacutegligeable Donc en geacuteneacuteral le reste agrave
charge reflegravete lrsquoutilisation des services de santeacute des meacutenages du point de vue de la
participation et du niveau de consommation de soins Mais il faudra neacutecessairement prendre
en consideacuteration les prix des soins fournis sachant que le secteur public est beaucoup moins
cher que le secteur priveacute (en particulier avant la reacuteforme) ainsi la distinction entre les filiegraveres
drsquoassurance choisies est preacutefeacuterable
Comme expliqueacute ci-dessus la part du reste agrave charge (RAC) dans les deacutepenses totales peut
mesurer le poids de la consommation de soins par rapport au budget du meacutenage Dans cette
eacutetude on utilise agrave coteacute de cette derniegravere drsquoautres indicateurs eacutequivalents tels que la part du
reste agrave charge dans les deacutepenses totales hors santeacute et la part du reste agrave charge dans les
deacutepenses non alimentaire (ou capaciteacute agrave payer selon lrsquoOMS)
On analyse drsquoautre part le risque de deacutepenses catastrophiques qursquoon mesure selon la deacutefinition
de lrsquoorganisation mondiale de la santeacute et selon le seuil de la banque mondiale
22 Statistiques descriptives
Tableau 3 1 Statistiques descriptives par type drsquoassurance hommes chefs de meacutenage Echantillon de travail N=6214 Echantillon ALD N=1169
2005 2010 2005 2010
Nombre Nombre Nombre Nombre
Non assureacutes
226 872 398 1098 29 596 62 907
AMG1 114 440 95 262 35 720 37 541 AMG2 519 2003 596 1644 75 1543 93 1361 Autres cas 55 212 20 055 12 247 1 014 CNSS 1186 4579 1620 4470 229 4712 312 4568 CNRPS 490 1891 895 2469 106 2181 178 2606 Total 2590 10000 3624 10000 486 10000 683 10000
Source Calcul de lrsquoauteur agrave partir des enquecirctes ENS 2005 (6491 meacutenages) et EBCNV 2010 (5690 meacutenages)
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
118
Tableau 3 2 Statistiques descriptives par filiegraveres Echantillon de travail N=6214 Echantillon ALDN=1169 2005 2010 2005 2010 Nombre Nombre Nombre Nombre Filiegravere publique 1314 7840 1751 6962 229 6835 318 6490 filiegravere priveacutee 362 2160 394 1566 106 3164 88 1796 Systegraveme de remboursement
370 1471 84 1714
Total 1676 10000 2515 10000 335 10000 490 10000
Observeacute en 2010 imputeacute en 2005
En 2005 on utilise 73 de la population soit 1902 individus dont 19 ont au moins une maladie chronique soit 364 individus
En 2010 on utilise 80 de la population soit 2913 individus dont 19 ont au moins une maladie chronique soit 552 individus78 (tableau 31)
La filiegravere qui attire la part la plus large de la population depuis la reacuteforme crsquoest la filiegravere
publique (69 des gens affilieacutes agrave la CNAM en 2010) ensuite agrave parts eacutegales les deux
filiegraveres qui couvrent les soins dans le secteur priveacute soient la filiegravere priveacutee et le systegraveme de
remboursement (respectivement 156 et 147 des assureacutes (tableau 32))
Les statistiques descriptives pour les deacutepenses totales (tableau 33) montrent que le niveau de
vie exprimeacute en termes de niveau moyen des deacutepenses totales par membre de meacutenage
(deacutepenses communes entre les deux enquecirctes voir construction des variables dans lrsquoannexe
3) a augmenteacute pour tout le monde entre 2005 et 2010 Les affilieacutes agrave la CNRPS (travailleurs
dans le secteur public) sont en moyenne plus riches que les affilieacutes agrave la CNSS (travailleurs
dans le secteur priveacute) et en seacuteparant les utilisateurs du secteur de santeacute public (affilieacutes agrave la
filiegravere drsquoassurance publique) des utilisateurs du secteur de santeacute priveacute (affilieacutes agrave la filiegravere
priveacutee ou au systegraveme de remboursement) on voit bien que ces derniers sont plus riches que
les premiers alors que les non assureacutes sont geacuteneacuteralement les moins nantis
78 Les statistiques montrent que 85 des gens avec maladie longue dureacutee eacuteligibles agrave une couverture sont effectivement mieux couverts
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
119
Tableau 3 3 Statistiques descriptives pour le revenu par cateacutegorie drsquoassurance Non assureacutes Traitement1
filiegravere publique + filiegravere priveacutee + systegraveme de remboursement Traitement2
Filiegravere publique Traitement3
Filiegravere priveacutee + systegraveme de remboursement 2005 2010 2005 2010 2005 2010 2005 2010
CNSS + CNRPS
CNSS CNRPS CNSS + CNRPS
CNSS CNRPS CNSS + CNRPS
CNSS CNRPS CNSS + CNRPS
CNSS CNRPS CNSS + CNRPS
CNSS CNRPS CNSS + CNRPS
CNSS CNRPS
Deacutepenses annuelles en milliers de DT constant (base 2010)
2437 (2193)
2953 (1718)
2389 (1481)
2254 (1533)
2721 (1286)
4537 (3303)
4175 (2926)
5207 (3817)
1675 (0623)
1690 (0637)
1577 (0513)
3781 (2190)
3641 (2240)
4154 (2006)
3706 (1687)
4373 (1996)
3214 (1203)
6071 (4451)
5783 (3979)
6346 (4849)
() eacutecart-type Source Calcul de lrsquoauteur agrave partir des enquecirctes ENS 2005 (6491 meacutenages) et EBCNV 2010 (volets 1 et 3 avec 5690 meacutenages) eacutechantillon N2005=2590 et N2010=3624
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
120
3 Speacutecification eacuteconomeacutetrique Dans cette eacutetude afin de mesurer lrsquoimpact de la reacuteforme de 2007 on voulait travailler avec
deux enquecirctes similaires telles que les enquecirctes de lrsquoINS 2005 et 2010 Neacuteanmoins lrsquoenquecircte
2005 ne donne pas drsquoinformation sur la couverture assurancielle (le volet accegraves aux services
communautaire nrsquoexistait pas) on eacutetait alors obligeacute de rassembler deux enquecirctes diffeacuterentes
ENS 2005 (projet TAHINA) dont les donneacutees concernent des adultes acircgeacutes entre 35 et 70 ans
(un adulte tireacute par meacutenage) sans qursquoils preacutesentent neacutecessairement les chefs de meacutenages et
EBCNV 2010 de lrsquoINS meneacutee aupregraves drsquoune autre population sans limite drsquoacircge (les deux
enquecirctes sont preacutesenteacutees ci-dessus) Les questions sont poseacutees de maniegraveres diffeacuterentes Mais
on ose quand mecircme associer ces deux enquecirctes tout en les rapprochant le plus possible en
creacuteant des indicateurs et des champs comparables par lrsquoutilisation de variables de mecircme
deacutefinition et par respect au mecircme timing (deacutetail dans les tableaux 2 agrave 5 en annexe 3)
Notre eacutechantillon comprend alors les personnes acircgeacutees entre 35 et 70 ans chefs de meacutenage
affilieacutees agrave un reacutegime obligatoire (CNSS ou CNRPS en 2005 et CNAM en 2010 entant
qursquoassureacutes en personne ou entant qursquoayant droit) ou bien non assureacutes
31 Principe de diffeacuterences de diffeacuterences
La meacutethode de diffeacuterences de diffeacuterences permet de mesurer lrsquoeffet propre drsquoune mesure ou
drsquoune politique donneacutee tout en seacuteparant cet effet de celui du temps et du traitement
Autrement dit lrsquoapproche de diffeacuterences de diffeacuterences eacutelimine tout effet systeacutematique qui
peut ecirctre lieacute au temps (progregraves meacutedical et technologique par exemple lrsquoextension des
maladies lourdes etc) ou au fait drsquoecirctre traiteacute (travail reacutegulier niveau drsquoeacutetude plus eacuteleveacute etc)
Rappelons que dans cette eacutetude on veut eacutevaluer la reacuteforme mise en œuvre en 2007 et voir son
impact sur lrsquoaccegraves aux soins et le reste agrave charge des meacutenages On est alors dans le cas de deux
peacuteriodes et deux groupes Les deux peacuteriodes sont les anneacutees 2005 (avant la reacuteforme) et 2010
(apregraves la reacuteforme) il srsquoagit de deux anneacutees qui couvrent bien la peacuteriode de reacutealisation de la
reacuteforme qui a eacuteteacute faite en deux eacutetapes (la premiegravere agrave partir du premier juillet 2007 et la
deuxiegraveme agrave partir du premier juillet 2008) Les deux groupes qursquoon prend ici sont le groupe
des beacuteneacuteficiaires de la reacuteforme qui sont les affilieacutes agrave un reacutegime drsquoassurance obligatoire et un
groupe pris comme groupe de controcircle composeacute de gens qui nrsquoont pas eacuteteacute affecteacutes par les
nouvelles politiques mises en œuvre preacutesenteacute ici par les non assureacutes
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
121
Quand on compare lrsquoeacutevolution du reste agrave charge entre les beacuteneacuteficiaires et les non beacuteneacuteficiaires
de la reacuteforme avant et apregraves sa mise en place son impact sera la diffeacuterence de lrsquoeacutevolution
entre 2005 et 2010 du reste agrave charge entre les traiteacutes (beacuteneacuteficiaires) et les non traiteacutes On fait
comme hypothegravese que lrsquoeffet du temps est le mecircme pour les traiteacutes et pour les non traiteacutes En
drsquoautres termes srsquoil nrsquoy avait pas de reacuteforme lrsquoeacutevolution du reste agrave charge serait identique
pour les deux groupes drsquoindividus Drsquoapregraves Givord P (2010) on preacutesente ceci par deux
droites parallegraveles La figure31 preacutesente le cas geacuteneacuteral ougrave lrsquoeffet temporel lrsquoeffet du traitement
ainsi que lrsquoeffet de la reacuteforme sont tous positifs
Figure 3 1 Effet de la reforme
Lrsquoestimateur de diffeacuterences de diffeacuterences connait drsquoautres avantages qui nous ont emmeneacutes agrave
lrsquoutiliser crsquoest surtout qursquoil est robuste aux problegravemes auxquels on fait face durant cette eacutetude
Tout drsquoabord le fait drsquoutiliser des eacutechantillons diffeacuterents ne cause aucun problegraveme pour
lrsquoapproche de diffeacuterences de diffeacuterences En effet ce nrsquoest pas neacutecessaire drsquoutiliser un panel
pour les mecircmes personnes Mais cette meacutethode exige que la composition des groupes soit
stable au cours du temps
Drsquoautre part on a un problegraveme de sous-estimation pour les deacutepenses courantes et pour le reste
agrave charge en 2005 (donneacutees de lrsquoENS) la diffeacuterences de diffeacuterences reste toujours valable sous
lrsquohypothegravese que cette sous-estimation est identique chez les traiteacutes et les non traiteacutes drsquoautant
plus qursquoon va controcircler avec drsquoautres variables explicatives
Non traiteacutes
Traiteacutes
2005 2010
Temps
RAC
Effet du temps
Effet du traitement
Effet de la reacuteforme
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
122
Il est agrave noter que le choix drsquoecirctre assureacute ou pas est deacutefini par le statut par rapport au marcheacute du
travail et donc on considegravere que crsquoest une variable exogegravene
Formellement
Drsquoapregraves Givord P (2010) lrsquoestimateur de diffeacuterences de diffeacuterences correspond agrave lrsquoestimateur
des Moindres Carreacutees Ordinaires appliqueacute au modegravele suivant
ititit uXTITIY 20102201010
Avec itY correspond agrave la variable drsquointeacuterecirct (participation reste agrave charge etc) 2010I est
lrsquoindicatrice du temps et correspond agrave lrsquoanneacutee 2010 T indique si lrsquoindividu est traiteacute 2010TI
est la variable qui croise lrsquoanneacutee 2010 avec le traitement et qui correspond alors agrave la reacuteforme
Cette indicatrice de la reacuteforme doit ecirctre strictement exogegravene indeacutependante de tous les effets
individuels itu
Pour avoir lrsquoeffet le plus propre possible de ces variables (temps traitement et reacuteforme) il est
neacutecessaire de les controcircler en ajoutant drsquoautres variables explicatives pouvant varier au cours
du temps et entre les traiteacutes et les non traiteacutes Lrsquoensemble de ces variables permettra aussi de
mieux expliquer la variable drsquointeacuterecirct et il est repreacutesenteacute par itX alors que et 21
correspondent aux coefficients respectifs de ces variables
32 Variables drsquointeacuterecirct
321 Deacutefinition et statistiques descriptives
La participation il srsquoagit de la participation aux deacutepenses directes de santeacute Crsquoest une
variable dichotomique qui prend 1 si le reste agrave charge est strictement positif et 0 sinon (pour
les non assureacutes 84 en moyenne en 2005 et 81 en 2010 pour les assureacutes 85 en 2005
contre 89 en 2010) En 2005 la probabiliteacute de participer eacutetait beaucoup plus eacuteleveacutee chez les
affilieacutes agrave la CNRPS qui eacutetaient mieux couverts que les autres avant la reacuteforme Mais en 2010
il nrsquoy a plus de diffeacuterence entre les deux types drsquoaffilieacutes Les statistiques descriptives montrent
qursquoapriori il existe une ameacutelioration de la participation suite agrave la reacuteforme notamment chez les
affilieacutes agrave la CNSS Le tableau35 montre que la participation est plus forte chez les gens
atteints drsquoune maladie chronique et ceci le cas pour tout le monde ils sont malades donc ils
vont chez le meacutedecin
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
123
Le reste agrave charge inconditionnel laquo RACinc raquo preacutesente les deacutepenses directes de santeacute payeacutees
par les meacutenages en Dinar Tunisien constant Il est utiliseacute par an et en niveau moyen par
membre de meacutenage Pour les non assureacutes le RACinc nrsquoa pas beaucoup eacutevolueacute entre 2005 et
2010 (112 DT en moyenne en 2005 contre 113 DT en 2010 (tableau 34)) alors que pour les
assureacutes le RAC a augmenteacute de faccedilon alarmante (90 DT en 2005 contre 184 DT en 2010) agrave la
fois pour les affilieacutes agrave la CNSS et la CNRPS et globalement le reste agrave charge est infeacuterieur
pour la CNSS que pour la CNRPS Le RAC suppleacutementaire aux affilieacutes de la CNRPS par
rapport agrave ceux de la CNSS apregraves la reacuteforme est lieacute sans doute au fait que les affilieacutes agrave la
CNRPS sont geacuteneacuteralement plus riches et ccedila on le voit dans le tableau 33
Le reste agrave charge est plus eacuteleveacute pour les gens atteints drsquoune maladie chronique qursquoils soient
non assureacutes ou assureacutes et ceci pour les deux anneacutees
Reste agrave charge conditionnel laquo RACcond raquo crsquoest le mecircme RAC deacutefini ci-dessus mais
conditionnellement au fait qursquoil soit positif Autrement dit il srsquoagit du RAC pour les
participants Comme le RAC inconditionnel le RAC conditionnel nrsquoaugmente pas beaucoup
entre 2005 et 2010 pour les non assureacutes Mais augmente beaucoup pour les assureacutes Les gens
avec une maladie chronique ont un niveau de reste agrave charge conditionnel plus eacuteleveacute dont la
croissance entre 2005 et 2010 est encore beaucoup plus forte que lorsqursquoil nrsquoy a pas de
maladie chronique
La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales hors santeacute ce taux permet de mieux
observer le fardeau du reste agrave charge par rapport au niveau de vie du meacutenage parce que des
deacutepenses en santeacute eacuteleveacutees font accroitre les deacutepenses totales mais non pas le niveau de vie du
meacutenage
Les deacutepenses totales hors reste agrave charge sont obtenues par soustraction des deacutepenses directes
de santeacute des deacutepenses totales par personne Cette part augmente leacutegegraverement chez les non
assureacutes (passe de 10 en 2005 agrave 11 en 2010) et les affilieacutes agrave la CNSS (augmentation de 1
point de pourcentage) alors que pour les affilieacutes agrave la CNRPS mieux couverts en 2005 on
nrsquoobserve aucun changement pour cette variable entre 2005 et 2010 Les affilieacutes agrave la CNRPS
sont plus riches mais ne deacutepensent pas plus pour leur santeacute Lors de preacutesence de maladie
chronique cet indicateur connait une augmentation frappante chez les non assureacutes (il a plus
que doubleacute entre 2005 et 2010) mais pas autant chez les assureacutes Ce qui est lieacute sans doute agrave
une meilleure couverture en 2010 pour les assureacutes
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
124
La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires il srsquoagit du RAC diviseacute par les
deacutepenses totales hors deacutepenses alimentaires Cette part a diminueacute pour tout le monde entre
2005 et 2010 Elle est passeacutee drsquoenviron 20 agrave 13 mais elle a leacutegegraverement augmenteacute pour les
non assureacutes atteints drsquoune maladie chronique
Les deacutepenses catastrophiques selon le seuil de lrsquoOMS (pour les non assureacutes 18 des gens sont
affecteacutes en 2005 et 8 en 2010 contre 15 et 6 pour les assureacutes) il nrsquoexiste pas de
consensus exact agrave propos du niveau du seuil critique Berki SE (1986) voit qursquo laquo une deacutepense
pour les soins meacutedicaux devient financiegraverement catastrophique quand elle menace le maintien
du niveau de vie habituel du meacutenage raquo Selon lrsquoOrganisation Mondiale de la Santeacute les
meacutenages font face agrave des deacutepenses de santeacute catastrophiques lorsqursquoils deacutepensent pour leurs
soins 40 ou plus de leur capaciteacute agrave payer (Xu K et al 2008) qui preacutesente les deacutepenses de
non-subsistance du meacutenage et obtenue en enlevant les deacutepenses alimentaires des deacutepenses
totales Lrsquooccurrence des deacutepenses catastrophiques a beaucoup baisseacute entre 2005 et 2010 et
crsquoest pour tout le monde les assureacutes les non assureacutes avec ou sans maladie chronique Ce qui
pourrait ecirctre ducirc agrave une meilleure couverture assurantielle
La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales crsquoest le coefficient budgeacutetaire des
deacutepenses de soins des meacutenages Le tableau 34 montre que cette part est gardeacutee constante
entre 2005 et 2010 et entre les assureacutes et les non assureacutes (aux alentours de 7) En revanche
elle a beaucoup augmenteacute chez les gens atteints de maladie chronique et crsquoest surtout pour les
non assureacutes
Les deacutepenses catastrophiques selon le seuil de la BM selon la banque mondiale les meacutenages
font face agrave des deacutepenses de santeacute catastrophiques lorsqursquoils deacutepensent pour leurs soins 10
ou plus de leurs deacutepenses totales Le tableau 34 montre que selon la banque mondiale
lrsquoeacutevolution des deacutepenses catastrophiques est plutocirct stable En preacutesence de maladie chronique
le tableau 35 montre que contrairement au cas de lrsquoOMS lrsquooccurrence des deacutepenses
catastrophiques selon le seuil de la banque mondiale a eacutenormeacutement accru entre 2005 et 2010
en particulier chez les non assureacutes La diffeacuterence entre lrsquoeacutevolution selon lrsquoOMS et celle selon
la BM crsquoest la courbe drsquoEngel la part de lrsquoalimentation a baisseacute parce que le revenu a
beaucoup augmenteacute
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
125
Notons que le taux des meacutenages affecteacutes par des deacutepenses de santeacute catastrophiques selon le
seuil de la banque mondiale est beaucoup plus important que celui trouveacute avec le seuil de
lrsquoOMS (tableau 34 et tableau 35 ci-apregraves)
Tableau 3 4 Statistiques descriptives pour les variables drsquointeacuterecirct pour les non assureacutes et les assureacutes selon la caisse drsquoaffiliation Variable drsquointeacuterecirct
Anneacutee Part (RACgt0) RAC RACRACgt0 RACdeacutepHS RACdeacutepNA deacutepcatas_OMS RACdeacuteptot deacutepcatas_BM
Non
assureacutes
2005 0843 (0364)
112885 (228892)
133805 (243620)
0098 (0163)
0201 (0197)
0179 (0384)
0076 (0092)
0267 (0443)
2010 0818
(0385) 113111
(219452) 138195
(235364) 0113
(0288) 0136
(0171) 0084
(0278) 0077
(0110) 0278
(0449)
CNSS +
CNRPS
2005 0849 (0357)
90776 (185637)
106892 (197130)
0089 (0140)
0199 (0183)
0150 (0358)
00724 (0080)
0248 (0432)
2010 0890
(0311) 184110
(389124)
206683 (406600)
0096 (0190)
0126 (0146)
0061 (0239)
0072 (0094)
0260 (0438)
CNSS 2005 0828
(0377) 80678
(195155) 97429
(210637) 0089
(0152) 0196
(0188) 0152
(0359) 0071
(0082) 0245
(0430) 2010 0888
(0315) 170985
(384043) 192474
(402367) 0099
(0213) 0129
(0151) 0063
(0243) 0073
(0098) 0254
(0435)
CNRPS 2005 0898 (0302)
114107 (159271)
127051 (163108)
0089 (0105)
0206 (0173)
0147 (0354)
0075 (0072)
0254 (0436)
2010 0895
(0306) 208345
(397415) 232719
(413234) 0089
(0138) 0120
(0136) 0057
(0232) 0071
(0088) 0271
(0444)
Source Calcul de lrsquoauteur agrave partir des enquecirctes ENS 2005 (6491 meacutenages) et EBCNV 2010 (volets 1 et 3 avec
5690 meacutenages) eacutechantillon N2005=2590 et N2010=3624
Part (RACgt0) Participation
RAC Reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010
RACRACgt0 Reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
126
Tableau 3 5 Statistiques descriptives pour les variables drsquointeacuterecirct pour les non assureacutes et les assureacutes avec ALD selon la caisse drsquoaffiliation
Variable drsquointeacuterecirct
Anneacutee Part (RACgt0) RAC RACRACgt0 RACdeacutepHS RACdeacutepNA deacutepcatas_OMS RACdeacuteptot deacutepcatas_BM
Non assureacutes 2005 0892 (0315)
147586 (184313)
165395 (187706)
0075 (0096)
0200 (0218)
0197 (0406)
0064 (0068)
0226 (0427)
2010 0956
(0205) 191881
(248543) 200609
(250711) 0169
(0197) 0223
(0179) 0143
(0353) 0126
(0112) 0524
(0503)
CNSS +
CNRPS
2005 0886 (0317)
126232 (191333)
142323 (197476)
0103 (0160)
0212 (0183)
0166 (0373)
0082 (0084)
0289 (0454)
2010 0963
(0188) 334264
(583632) 347019
(590945) 0148
(0226) 0179
(0163) 0121
(0327) 0108
(0112) 0385
(0487)
CNSS 2005 0861
(0345) 100806
(157814) 116946
(164381) 0100
(0172) 0206
(0186) 0162
(0370) 0078
(0085) 0292
(0456)
2010 0967
(0177) 278011
(508293) 287334
(514166) 0144
(0241) 0177
(0163) 0112
(0316) 0104
(0111) 0348
(0477)
CNRPS 2005 0932
(0252) 172610
(234626) 185112
(238217) 0110
(0132) 0222
(0176) 0174
(0382) 0089
(0083) 0284
(0453)
2010 0955
(0206) 432287
(686320) 452307 (69561)
0155 (0199)
0182 (0162)
0138 (0346)
0115 (0114)
0449 (0498)
Source Calcul de lrsquoauteur agrave partir des enquecirctes ENS 2005 (6491 meacutenages) et EBCNV 2010 (volets 1 et 3 avec
5690 meacutenages) eacutechantillon N2005=486 et N2010=683
Part (RACgt0) Participation
RAC Reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010
RACRACgt0 Reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
127
322 Distribution
Ci-dessous on preacutesente la distribution des deacutepenses totales et des restes agrave charge pour savoir comment traiter les donneacutees
Figure 3 2 Distribution des deacutepenses totales et du reste agrave charge en santeacute Figure 311a Distribution des deacutepenses totales (en Dinar Tunisien constant base 100) pour les hommes chefs de meacutenage
En 2005 SK=2414
K=12428
En 2010 SK=5962
K=72289
Figure 311b Distribution des deacutepenses totales (en log) pour les hommes chefs de meacutenage
En 2005 SK=0719
K=3653
En 2010 SK=0628
K=4385
Source Calcul de lrsquoauteur agrave partir des enquecirctes ENS 2005 (6491 meacutenages) et EBCNV 2010 (volets 1 et 3 avec 5690 meacutenages) eacutechantillon N2005=2590 et N2010=3624
Figure 312a Distribution du reste agrave charge conditionnel (en Dinar Tunisien constant base 2010) pour les hommes chefs de meacutenage
En 2005 SK=1507
K=418801
En 2010 SK=7844
K=105696
Figure 312b Distribution du reste agrave charge conditionnel (en log) pour les hommes chefs de meacutenage
En 2005 SK=0205
K=2970
En 2010 SK=-0101
K=2173
Source Calcul de lrsquoauteur agrave partir des enquecirctes ENS 2005 (6491 meacutenages) et EBCNV 2010 (volets 1 et 3 avec 5690 meacutenages) eacutechantillon N2005=2590 et N2010=3624
Les figures 31 montrent que les deacutepenses totales et des restes agrave charge conditionnels ont des
distributions log-normales la transformation en log donne alors des distributions tregraves proches
01
23
45
0 1 2 3 4 5dpatmdt_05_10
2005 2010
05
10 1 2 3 4
ldpatmdt_05_10
2005 2010
0
002
004
006
008
01
0 200 400 600OOP_0510cst
2005 2010
01
23
4
0 2 4 6 8lOOP_0510cst
2005 2010
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
128
de la distribution de la loi normale Ceci apparait surtout en observant les valeurs de la
skewness qui mesure le degreacute drsquoasymeacutetrie drsquoune distribution (noteacute SK)79 et de la kurtosis qui
mesure son degreacute drsquoeacutecrasement (noteacute K)80 avant et apregraves la transformation en log81 on utilise
alors dans cette eacutetude le reste agrave charge et les deacutepenses totales transformeacutes en log
Par ailleurs agrave partir de la figure 311b on voit que la courbe des deacutepenses totales srsquoest
deacuteplaceacutee vers la droite ce qui montre que le niveau de vie des meacutenages srsquoest ameacutelioreacute entre
2005 et 2010
La figure 312b montre qursquoen 2010 la densiteacute des restes agrave charge est bimodale alors qursquoelle
ne lrsquoeacutetait pas avant ce qui peut montrer qursquoil existe deux tranches de reste agrave charge qui
correspondent aux deux groupes drsquoaffilieacutes les affilieacutes agrave la filiegravere publique (filiegravere pas
couteuse) et les affilieacutes agrave la filiegravere priveacutee ou au systegraveme de remboursement (filiegraveres plus
chegraveres)
33 Les variables explicatives
Pour chaque traitement agrave cocircteacute des variables qui montrent les effets de lrsquoanneacutee du traitement
et de la reacuteforme de 2007 on a introduit drsquoautres variables de controcircle pour tenir compte de
lrsquoeffet des covariantes qui captent lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute qui existe entre les traiteacutes et les non traiteacutes
331 Deacutefinition
Niveau de vie deacutefini en termes de niveau moyen par membre de meacutenage des deacutepenses totales
en millier de DT par an transformeacute en log
Il est construit en faisant la somme de lrsquoensemble des deacutepenses disponibles dans les deux
enquecirctes deacutepenses de logement drsquoeacutenergie drsquoenseignement drsquoalimentation de soins et
deacutepenses teacuteleacutephoniques toutes converties en millier de DT par an pour que ce soit comparable
Le passage du niveau meacutenage au niveau individu se fait en divisant les deacutepenses en 2005 par
la racine carreacutee de la taille du meacutenage pour prendre en consideacuteration les rendements drsquoeacutechelle
parvenus Un ajustement est aussi fait pour les deacutepenses totales de 2010 qui ont eacuteteacute fournis
sans consideacuterer les rendements drsquoeacutechelle
79 SK = 0 si la distribution est symeacutetrique SK gt 0 si la distribution est eacutetaleacutee vers la droite SK lt 0 si la distribution est eacutetaleacutee vers la gauche 80 K eacuteleveacute deacutenotera une distribution relativement laquo pointue raquo alors qursquoun K faible deacutenotera une distribution relativement laquo eacutecraseacutee raquo 81 Pour une distribution normale standard = 0 et = 3
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
129
Facteurs sociodeacutemographiques
Milieu crsquoest le milieu dans lequel habite le meacutenage consideacutereacute milieu urbain ou
milieu rural (milieu de reacutefeacuterence)
Reacutegion crsquoest la reacutegion dans laquelle habite le meacutenage La Tunisie est partageacutee en
7 grandes reacutegions Grand Tunis Nord-Est Nord-Ouest (reacutegion de reacutefeacuterence)
Centre-Est Centre-Ouest Sud-Est et Sud-Ouest
Taille du meacutenage crsquoest le nombre de personnes qui habitent sous le mecircme toit
Etat matrimonial du chef de meacutenage Cette variable est partageacutee en 4 cateacutegories
ceacutelibataire veuf (ve) seacutepareacute(e) et marieacute(e) (situation de reacutefeacuterence)
Age il srsquoagit de lrsquoacircge du chef de meacutenage qui est preacutesenteacute en 2 cateacutegories la
tranche 35-49 ans et la tranche 50-70 ans (tranche de reacutefeacuterence)
Etat morbide
Maladie chronique Indique si le chef de meacutenage souffre drsquoune affection de
longue dureacutee (ALD) Cette variable est croiseacutee avec lrsquoacircge donnant ainsi trois
cateacutegories personne acircgeacutee entre 35 et 49 ans avec au moins une maladie
chronique personne acircgeacutee entre 50 et 70 ans avec au moins une maladie chronique
et personne sans aucune maladie chronique (reacutefeacuterence)
Degraves qursquoon seacutepare les gens avec une maladie chronique de ceux qui nrsquoen ont pas
on enlegraveve ce croisement de lrsquoacircge avec la maladie chronique parce que la variable
ALD prendra une seule valeur dans ce cas (1 pour le groupe de gens avec ALD
et 0 pour le groupe sans ALD)
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
130
332 Statistiques descriptives pour les variables explicatives
Tableau 3 6 Statistiques descriptives pour les variables explicatives pour les non assureacutes et pour les assureacutes selon la caisse drsquoaffiliation Variables Non assureacutes CNSS + CNRPS CNSS CNRPS
2005 2010 2005 2010 2005 2010 2005 2010
Ref Age50_70 0342 (0475)
0465 (0499)
0381 (0485)
0531 (0499)
0346 (0475)
0523 (0499)
0464 (0499)
0545 (0498)
age35_49 0657
(0475) 0534
(0499) 0618
(0485) 0468
(0499) 0653
(0475) 0476
(0499) 0535
(0499) 0454
(0498)
Ref Sans ALD 0845
(0362) 0826
(0379) 0775
(0417) 0783
(0411) 0793
(0404) 0788
(0408) 0733
(0442) 0775
(0417)
ageald35_49 0078
(0269) 0065
(0247) 0084
(0278) 0039
(0195) 0085
(0279) 0040
(0198) 0081
(0274) 0037
(0189)
ageald50_70 0075
(0264) 0107
(0310) 0139
(0346) 0176
(0381) 0120
(0325) 0170
(0376) 0184
(0388) 0187
(0390)
Deacutepenses totales (en millier de dinars)
2437 (2193) 2953 (1718)
2389 (1481)
4537 (3303)
2254 (1533)
4175 (2926)
2721 (1286)
5207 (3817)
Ref marieacute 0908
(0289) 0953
(0210) 0960
(0195) 0972
(0162) 0960
(0193) 0975
(0154) 0958
(0200) 0967
(0177)
Seacutepareacute 0040
(0198) 0006
(0079) 0011
(0108) 0004
(0065) 0014
(0119) 0003
(0059) 0006
(0079) 0005
(0076)
Veuf 0004
(0068) 0015
(0125) 0007
(0088) 0013
(0115) 0004
(0068) 0009
(0097) 0015
(0123) 0020
(0141)
Ceacutelibataire 0046
(0210) 0023
(0152) 0019
(0139) 0009
(0096) 0019
(0139) 0011
(0105) 0019
(0139) 0006
(0079)
Taille du meacutenage 4950 (2170) 4988
(1912) 5130
(1790) 4626
(1557) 5223
(1811) 4727
(1615) 4914
(1724) 4440
(1426)
Ref rural 0384
(0487) 0385
(0487) 0231
(0421) 0188
(0391) 0261
(0439) 0226
(0418) 0162
(0369) 0118
(0323)
Urbain 0615
(0487) 0614
(0487) 0768
(0421) 0811
(0391) 0738
(0439) 0773
(0418) 0837
(0369) 0881
(0323)
Ref Nord-Ouest 0091
(0288) 0102
(0303) 0096
(0295) 0083
(0275) 0093
(0291) 0074
(0262) 0103
(0304) 0098
(0298)
Sud_Ouest 0019
(0136) 0027
(0164) 0047
(0213) 0050
(0219) 0048
(0215) 0046
(0210) 0046
(0210) 0057
(0233)
Sud-Est 0085
(0280) 0067
(0250) 0070
(0256) 0081
(0273) 0071
(0257) 0081
(0274) 0069
(0254) 0080
(0272)
Centre-Est 0174
(0380) 0237
(0426) 0258
(0437) 0265
(0441) 0282
(0450) 0276
(0447) 0202
(0402) 0244
(0429)
Centre-Ouest 0187
(0391) 0194
(0396) 0085
(0279) 0070
(0256) 0069
(0254) 0059
(0237) 0121
(0326) 0090
(0287)
Nord-Est 0167
(0374) 0156
(0364) 0175
(0380) 0152
(0359) 0200
(0400) 0166
(0372) 0118
(0323) 0125
(0331)
Grand Tunis 0274
(0447) 0212
(0409) 0265
(0441) 0296
(0456) 0233
(0423) 0293
(0455) 0339
(0474) 0302
(0459)
N 226 398 1676 2515 1186 1620 490 895
Source Calcul de lrsquoauteur agrave partir des enquecirctes ENS 2005 (6491 meacutenages) et EBCNV 2010 (volets 1 et 3 avec
5690 meacutenages) eacutechantillon N2005=2590 et N2010=3624
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
131
Le tableau 36 montre qursquoen moyenne les affilieacutes agrave la CNRPS sont un peu plus vieux que les
affilieacutes agrave la CNSS et encore plus pour les non assureacutes et ceci est vrai pour les deux anneacutees
2005 et 2010 Mais globalement la population a vieillit entre 2005 et 2010 (la tranche drsquoacircge
50-70 ans est plus eacuteleveacutee en 2010 par rapport agrave 2005)
La probabiliteacute drsquoavoir une maladie chronique est plus faible chez les non assureacutes mais cette
probabiliteacute ne diffegravere pas selon lrsquoaffiliation aux deux caisses
En geacuteneacuteral le risque drsquoavoir une maladie chronique est plus eacuteleveacute chez la tranche drsquoacircge
supeacuterieure (acircgeacutes entre 50 et 70 ans) avec un risque plus eacuteleveacute chez les affilieacutes agrave la CNRPS
ceci est observeacute pour les deux anneacutees eacutetudieacutees
Comme deacutejagrave montreacute au niveau du tableau33 le niveau de vie a beaucoup augmenteacute entre
2005 et 2010 pour tout le monde et il est plus eacuteleveacute pour les affilieacutes agrave la CNRPS que pour les
affilieacutes agrave la CNSS ou les non assureacutes
Notre population est majoritairement des hommes chefs de meacutenage marieacutes (plus de 90 de
lrsquoeacutechantillon eacutetudieacute)
Entre 2005 et 2010 La taille du meacutenage est resteacutee stable en moyenne pour les non assureacutes
Mais pour les assureacutes cette taille a clairement baisseacute ce qui peut ecirctre lieacute agrave des raisons sociales
et culturelles Notamment parce que par rapport aux assureacutes la part des non assureacutes qui
habitent dans le milieu rural est eacuteleveacutee Elle est de 385 en 2010 alors qursquoelle ne preacutesente
que 118 pour les affilieacutes agrave la CNRPS et 226 pour les affilieacutes agrave la CNSS
En observant la couverture des gens par reacutegion on voit que par rapport aux autres reacutegions
tunisiennes les habitants du Nord-Ouest (preacutesentent 102 des non assureacutes en 2010 et 83
des assureacutes) et du Centre-Ouest (preacutesentent 194 des non assureacutes en 2010 contre 7 des
assureacutes) se trouvent avec une part plus eacuteleveacutee dans le groupe des non assureacutes que dans le
groupe des assureacutes Ce qui est tout agrave fait normal vu qursquoils preacutesentent la population la plus
deacutefavoriseacutee du pays
Cet eacutechantillon comprend beaucoup plus de gens du Centre-Est et du Grand Tunis donc ceux-
ci occupent les parts les plus eacuteleveacutees des non assureacutes et aussi des assureacutes Entre 2005 et 2010
la part des non assureacutes qui sont habitants du Centre-Est a beaucoup augmenteacute passant de
174 agrave 237 alors que leur part parmi les assureacutes est resteacutee plutocirct stable
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
132
34 Les diffeacuterentes speacutecifications
341 Mesure globale de lrsquoeffet de la reacuteforme pour les adheacuterents agrave une caisse sociale
Rappelons que la Caisse Nationale de Retraite et de Preacutevoyance Sociale (CNRPS) couvre
lrsquoensemble des travailleurs dans le secteur public alors que la Caisse Nationale de Seacutecuriteacute
Sociale (CNSS) couvre les travailleurs dans le secteur priveacute (secteur formel) Les adheacuterents
aux deux caisses ne beacuteneacuteficiaient pas de la mecircme couverture assurantielle avant la reacuteforme
Pour cela on commence par mesurer lrsquoimpact de la reacuteforme en groupant les deux caisses
cest-agrave-dire tous les gens concerneacutes par la reacuteforme Ensuite on eacutetudie seacutepareacutement les affilieacutes
de chaque caisse afin drsquoobserver lrsquoeffet sur chaque type drsquoaffilieacute On creacutee alors trois types de
traitement agrave partir de trois eacutechantillons diffeacuterents
Traitement 1a permet drsquoobserver leffet global de la reacuteforme sur lrsquoaccegraves et la
consommation de soins et sur les deacutepenses catastrophiques des beacuteneacuteficiaires drsquoune assurance
obligatoire Les traiteacutes sont les affilieacutes agrave la CNSS ou agrave la CNRPS en 2005 et les affilieacutes agrave la
CNAM en 2010 On prend comme groupe de controcircle les non assureacutes qui sont des gens pour
lesquels rien nrsquoa changeacute entre 2005 et 2010 en matiegravere de couverture et prix de soins Le choc
consiste agrave une meilleure couverture chez les offreurs publics et priveacutes donc pour tous les
assureacutes par un reacutegime obligatoire En tout on a 87 drsquohommes chefs de meacutenages et 13 de
femmes chefs de meacutenage pour 2005 et 83 drsquohommes chefs de meacutenage et 17 de femmes
chefs de meacutenage en 2010
Neacuteanmoins les femmes chefs de meacutenage et les hommes chefs de meacutenage sont tregraves
heacuteteacuterogegravenes vu que les femmes chefs ont un statut bien particulier Environ 40 des chefs
femmes sont vieilles (acircgeacutees au moins de 66 ans) alors que ce taux est eacutegal agrave 20 pour les
hommes (tableau 10 de lrsquoannexe 3) Plus de 64 sont analphabegravetes (27 pour les chefs
hommes) 66 sont veuves et 8 sont divorceacutees (respectivement 2 et 04 pour les
hommes) Ces caracteacuteristiques trop diffeacuterentes entre les sexes nous conduit agrave eacutecarter les chefs
femmes drsquoautant plus qursquoelles sont peu nombreuses par rapport aux hommes
Traitement 1b permet drsquoobserver leffet global de la reacuteforme sur lrsquoaccegraves et la
consommation de soins et sur les deacutepenses catastrophiques des adheacuterents de la CNSS Les
traiteacutes sont les affilieacutes agrave la CNSS en 2005 et les affilieacutes agrave la CNAM avec CNSS en 2010 (les
adheacuterents agrave la CNRPS sont eacutecarteacutes) On prend comme groupe de controcircle les non assureacutes Le
choc consiste agrave une meilleure couverture chez les offreurs publics et priveacutes avec une prise en
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
133
charge inteacutegrale pour les maladies chroniques ticket modeacuterateur plafonneacute dans le public
ouverture sur le priveacute etc (deacutetail au tableau 1 de lrsquoannexe 3)
Traitement 1c permet drsquoobserver leffet global de la reacuteforme sur lrsquoaccegraves et la
consommation de soins et sur les deacutepenses catastrophiques des adheacuterents de la CNRPS Les
traiteacutes sont les affilieacutes agrave la CNRPS en 2005 et les affilieacutes agrave la CNAM avec CNRPS en 2010
(les adheacuterents agrave la CNSS sont eacutecarteacutes) On prend comme groupe de controcircle les non assureacutes
Le choc consiste agrave une meilleure couverture dans les secteurs public et priveacute avec une
meilleure prise en charge pour les maladies chroniques en passant de la couverture partielle
vers la couverture inteacutegrale la couverture srsquoameacuteliore aussi pour les consultations les actes de
biologie et les hospitalisations dans le priveacute Le plafonnement82 du ticket modeacuterateur pour la
filiegravere publique constitue aussi une ameacutelioration de la couverture dans le public
Apregraves avoir mesureacute lrsquoeffet global de la reacuteforme sur les diffeacuterentes variables drsquointeacuterecirct selon le
type de caisse drsquoaffiliation il est inteacuteressant de se poser la question Est-ce que ce sont les
gens qui ont recours au secteur priveacute qui sont les plus affecteacutes par cette reacuteforme agrave lrsquoaide de
lrsquoouverture sur le priveacute Ou bien les gens qui accegravedent au public gracircce agrave une meilleure
couverture Pour cela on distingue entre les utilisateurs du secteur public (affilieacutes agrave la filiegravere
publique) et les utilisateurs du secteur priveacute (affilieacutes agrave la filiegravere priveacutee ou au systegraveme de
remboursement)
342 Construction des simili-filiegraveres en 2005
Au niveau des traitements 2 et 3 on srsquointeacuteresse agrave voir lrsquoimpact de la reacuteforme respectivement
sur les affilieacutes agrave la filiegravere publique (population pauvre ou classe moyenne) et les affilieacutes agrave la
filiegravere priveacutee ou au systegraveme de remboursement (population favoriseacutee) Neacuteanmoins en 2005
avant la reacuteforme eacutetant donneacute qursquoil nrsquoexistait pas de choix entre filiegraveres publique priveacutee et
remboursement (filiegraveres apparues avec la reacuteforme) on ne peut pas distinguer les assureacutes par
cateacutegorie de filiegravere Pour cela on essaie de construire pour les assureacutes sociaux en 2005 des
simili-filiegraveres publiques et des simili-filiegraveres priveacuteeremboursement afin de pouvoir analyser
lrsquoeffet de la reacuteforme en 2010 sur les diffeacuterents types de consommateurs de soins
82 Le plafond des tickets modeacuterateurs est fixeacute agrave un salaire et demi par an pour les salarieacutes un revenu (deacuteclareacute) mensuel et demi pour les travailleurs non-salarieacutes et une pension et demi pour les pensionneacutes Si lrsquoaffiliation a eacuteteacute faite au cours de lrsquoanneacutee le plafond sera minoreacute de la part correspondant agrave la peacuteriode eacutecouleacutee de lrsquoanneacutee (COOPAMIORG)
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
134
On commence par estimer un modegravele probit dont la variable drsquointeacuterecirct 2010i prend 1 si
lrsquoindividu est affilieacute agrave la filiegravere publique en 2010 et 0 srsquoil est affilieacute agrave la filiegravere priveacutee ou au
systegraveme de remboursement 2010i est une variable latente qui deacutepend des facteurs 2010i tels
que lrsquoacircge du chef de meacutenage le milieu drsquohabitation la reacutegion drsquohabitation la souffrance ou
pas drsquoune maladie chronique le niveau de vie et lrsquoadheacutesion agrave la CNSS plutocirct qursquoagrave la CNRPS
(reacutefeacuterence) ougrave 2010 repreacutesente les coefficients de ces variables explicatives et i est le terme
drsquoerreur
Formellement
iii
i
i
i avecsi
si
201020102010
2010
2010
201000
01
Drsquoapregraves les reacutesultats du modegravele probit sur la variable indicatrice de la filiegravere publique en
2010 les chefs de meacutenage acircgeacutes entre 35 et 49 ans ont une plus faible probabiliteacute de choisir la
filiegravere publique par rapport aux chefs plus acircgeacutes De mecircme le choix de cette filiegravere est plus
faible chez les habitants des reacutegions du Nord-est du Sud-est chez les habitants du milieu
urbain et avec le niveau de vie du meacutenage Ce sont les gens qui habitent le Sud-Ouest ou le
Centre-Ouest (reacutegions moins favoriseacutees) et les adheacuterents agrave la CNSS qui choisissent plus la
filiegravere publique (tableau 16 en annexe 3)
Par ailleurs on reacutecupegravere les paramegravetres estimeacutes de 2010 et on les impute pour les variables
explicatives de 2005 (caracteacuteristiques du chef de meacutenage) en supposant que les gens qui
auraient choisi la filiegravere publique en 2005 ont les mecircmes caracteacuteristiques que ceux des gens
affilieacutes agrave la filiegravere publique qursquoon observe en 2010 et que lrsquoeffet de ces variables sur la
variable drsquointeacuterecirct est aussi le mecircme en 2005 et en 2010 = | = 5 = ( 5 ) avec F est la fonction de reacutepartition de la loi normale
On extrait finalement les probabiliteacutes preacutedites pour 2005 ( P~
) agrave partir de la fonction de
reacutepartition de la loi normale du modegravele probit on applique le seuil choisi eacutegal agrave 08083 (voir
annexe 3 pour le deacutetail du choix du seuil) pour creacuteer la nouvelle variable agrave expliquer qui 83 Notons que le problegraveme lieacute agrave lrsquoajustement du seuil se manifeste par le risque de consideacuterer des gens de la filiegravere publique comme des gens de la filiegravere priveacutee et vice versa
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
135
indique les assureacutes eacuteligibles agrave choisir la filiegravere publique pour 2005 et les gens eacuteligibles agrave
choisir la filiegravere priveacuteeremboursement tel que
800
~0
800~
1~
Psi
Psi
Lrsquoestimation du choix des gens pour les filiegraveres se fait parmi les affilieacutes agrave lrsquoune des deux
caisses de seacutecuriteacute sociale (CNSS ou CNRPS) qursquoon observe en 2005
343 Mesure de lrsquoeffet de la reforme selon le secteur de santeacute utiliseacute
Secteur public
Traitement 2a permet drsquoobserver leffet de la reacuteforme sur les gens qui ont recours au
secteur public On considegravere les gens de la filiegravere publique en 2010 et les gens de 2005
adheacuterents agrave une caisse de seacutecuriteacute sociale (CNSS ou CNRPS) et dont les caracteacuteristiques leur
permettent de choisir cette filiegravere On enlegraveve les gens en 2005 de la simili-filiegravere priveacutee ou
systegraveme de remboursement ainsi que les gens de 2010 qui sont affilieacutes agrave la filiegravere priveacutee ou au
systegraveme de remboursement Le groupe de controcircle est constitueacute par les non assureacutes Il srsquoagit
alors drsquoune variable dichotomique qui prend 1 si la personne est affilieacutee agrave la filiegravere publique
en 2010 et 0 si elle est non assureacutee
Le choc consiste ici agrave une meilleure couverture dans les structures de santeacute publiques gracircce
aux tickets modeacuterateurs plafonneacutes une couverture dans les structures de santeacute parapubliques
mecircme pour les affilieacutes agrave la CNRPS et une prise en charge totale des maladies chroniques avec
la possibiliteacute de prise en charge dans le priveacute pour certains meacutedicaments
Traitement 2b permet drsquoobserver lrsquoeffet de la reacuteforme sur les traiteacutes qui sont ici les
adheacuterents de la CNSS qui ont recours au secteur public (les affilieacutes agrave la filiegravere publique en
2010 ou agrave la simili-filiegravere publique en 200584) et le groupe de controcircle est constitueacute des non
assureacutes
Les gens de la CNSS sont moins riches et plus nombreux que les gens de la CNRPS (tableau
33) donc on trouve plus drsquoaffilieacutes agrave la CNSS (lrsquoaffiliation au secteur public comprend en
2005 827 de gens affilieacutes agrave la CNSS et 173 de gens affilieacutes agrave la CNRPS et en 2010
84 Le traitement2a est partageacute entre adheacuterents de la CNSS et adheacuterents de la CNRPS
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
136
715 de gens affilieacutes agrave la CNSS et 285 drsquoaffilieacutes agrave la CNRPS) qui vont au public que
drsquoaffilieacutes agrave la CNRPS
Le choc consiste ici agrave une meilleure couverture dans le secteur public gracircce au plafonnement
du ticket modeacuterateur agrave la couverture inteacutegrale des maladies chroniques ainsi que la possibiliteacute
de prise en charge dans le priveacute pour les meacutedicaments speacutecifiques ou les meacutedicaments
manquants
Traitement 2c permet drsquoobserver lrsquoeffet de la reacuteforme sur les traiteacutes qui sont ici les
adheacuterents de la CNRPS qui ont recours au secteur public (les affilieacutes agrave la filiegravere publique en
2010 ou agrave la simili-filiegravere publique en 2005) Le groupe de controcircle est constitueacute des non
assureacutes Ce qui avait changeacute pour ce groupe de traiteacutes crsquoest exactement la mecircme chose
observeacutee chez les adheacuterents de la CNSS avec en plus la couverture dans les polycliniques de
la CNSS
Secteur priveacute
Traitement 3a permet drsquoobserver leffet de la reacuteforme sur les gens qui ont recours au
secteur priveacute On considegravere les gens de la filiegravere priveacutee ou du systegraveme de remboursement en
2010 et les gens de 2005 adheacuterents agrave une caisse de seacutecuriteacute sociale (CNSS ou CNRPS) et dont
les caracteacuteristiques leur permettent de choisir lrsquoune de ces filiegraveres On enlegraveve les gens en 2005
de la simili-filiegravere publique ainsi que les gens de 2010 qui sont affilieacutes agrave la filiegravere publique Le
groupe de controcircle est constitueacute par les non assureacutes Il srsquoagit alors drsquoune variable
dichotomique qui prend 1 si affilieacute agrave la filiegravere priveacuteeremboursement en 2010 et 0 si non
assureacute
Le choc consiste ici agrave une meilleure couverture dans les structures de santeacute priveacutees une
couverture dans les polycliniques de la CNSS mecircme pour les affilieacutes agrave la CNRPS et une prise
en charge totale des maladies chroniques
Traitement 3b permet drsquoobserver leffet de la reacuteforme sur les adheacuterents de la CNSS qui ont
recours au secteur priveacute Les traiteacutes sont alors les adheacuterents agrave la CNSS qui sont affilieacutes agrave la
filiegravere priveacutee ou au systegraveme de remboursement en 2010 ou agrave la simili filiegravere
priveacuteeremboursement en 2005 Les non traiteacutes sont les non assureacutes
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
137
Le choc consiste ici agrave une couverture dans le secteur priveacute pour les maladies ordinaires et une
prise en charge totale des maladies chroniques
Traitement 3c permet drsquoobserver leffet de la reacuteforme sur les adheacuterents de la CNRPS qui
ont recours au secteur priveacute Les traiteacutes sont alors les adheacuterents agrave la CNRPS qui sont affilieacutes agrave
la filiegravere priveacutee ou au systegraveme de remboursement en 2010 ou agrave la simili-filiegravere
priveacuteeremboursement en 2005 Le groupe de controcircle est constitueacute des non assureacutes
Il yrsquoa plus drsquoaffilieacutes agrave la CNRPS (61 en 2005 et 51 en 2010) qui vont au priveacute que
drsquoaffilieacutes agrave la CNSS
Le choc est le mecircme que celui deacutecrit pour le traitement 3a
4 Reacutesultats Tableau 3 7 Modegraveles de doubles diffeacuterences
Tableau 37 1 Modegravele de doubles diffeacuterences pour tous les hommes chefs de meacutenage assureacutes sociaux (traitement 1a non traiteacutes les non assureacutes) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Part (RACgt0) RACinc RACcond RACgt0
RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_OMS RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
I2010 -0025 -0233 -0157 0014 -0065 -0095 0001 0012 (0029) (0165) (0132) (0017) (0015) (0026) (0008) (0039) Tn_1 0006 0016 -0008 -0009 -0002 -0029 -0004 -0019 (0025) (0142) (0113) (0015) (0013) (0023) (0007) (0034) Tn1_2010 0067 0539 0308 -0008 -0009 0005 -0000 0000 (0031) (0176) (0141) (0018) (0016) (0028) (0009) (0042) _cons 0844 3489 4135 0099 0202 0180 0077 0267 (0023) (0134) (0107) (0014) (0012) (0021) (0007) (0032) N 4742 4742 4071 4535 4534 4534 4535 4535 adj R2 000 001 000 000 004 002 -000 -000 F 8767 15079 6355 1690 67467 34084 0395 0579 rmse 0337 1920 1399 0187 0163 0291 0092 0438
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RACinc) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RACcond)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
138
Tableau 37 2 Modegravele de doubles diffeacuterences pour tous les hommes chefs de meacutenage affilieacutes agrave la CNSS (traitement 1b non traiteacutes les non assureacutes) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Part (RACgt0)
RACinc RACcond RACgt0
RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_OMS RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
I2010 -0025 -0233 -0157 0014 -0065 -0095 0001 0012 (0030) (0164) (0129) (0018) (0015) (0026) (0008) (0039) Tcnss1 -0016 -0153 -0107 -0009 -0005 -0027 -0005 -0021 (0026) (0145) (0114) (0017) (0014) (0024) (0008) (0035) Tcnss1_2010 0085 0645 0348 -0004 -0003 0006 0002 -0003 (0033) (0180) (0142) (0020) (0016) (0029) (0009) (0043) _cons 0844 3489 4135 0099 0202 0180 0077 0267 (0024) (0133) (0105) (0015) (0012) (0022) (0007) (0032) N 3377 3377 2864 3233 3232 3232 3233 3233 adj R2 001 001 000 000 003 002 -000 -000 F 8769 13723 5004 1349 39162 23551 0476 0594 rmse 0348 1915 1375 0206 0169 0296 0095 0436
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RACinc) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RACcond)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Tableau 37 3 Modegravele de doubles diffeacuterences pour tous les hommes chefs de meacutenage affilieacutes agrave la CNRPS (traitement 1c non traiteacutes les non assureacutes)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RACinc RACcond
RACgt0
RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_ OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
I2010 -0025 -0233 -0157 0014 -0065 -0095 0001 0012 (0028) (0165) (0135) (0016) (0014) (0026) (0008) (0039)
Tcnrps1 0054 0406 0201 -0009 0005 -0032 -0001 -0013 (0027) (0161) (0129) (0016) (0014) (0026) (0008) (0039)
Tcnrps1_2010 0022 0264 0206 -0015 -0021 0005 -0005 0005 (0034) (0198) (0160) (0019) (0017) (0031) (0010) (0047)
_cons 0844 3489 4135 0099 0202 0180 0077 0267 (0023) (0134) (0109) (0013) (0012) (0021) (0007) (0033)
N 1983 1983 1709 1900 1899 1899 1900 1900 adj R2 001 002 001 000 005 002 -000 -000
F 6471 13335 7016 1851 34939 15058 0588 0222 rmse 0329 1931 1428 0178 0159 0289 0091 0444
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001
Part (RACgt0) Participation
log (RACinc) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RACcond)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
139
Tableau 3 8 Modegraveles de doubles diffeacuterences avec des variables de controcircle Tableau 38 1 Modegravele de doubles diffeacuterences avec des variables de controcircle pour tous les hommes chefs de meacutenage assureacutes sociaux (traitement1a non traiteacutes les non assureacutes) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Part (RACgt0)
RACinc RACcond RACgt0
RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_ OMS
RAC deacuteptot
deacutepcatas_BM
Ref anneacutee 2005 I2010
-0039
-0552
-0396
-0003
-0075
-0107
-0008
-0020
(0030) (0158) (0123) (0016) (0014) (0026) (0008) (0039) Ref non traiteacutes Tn_1 -0018 -0171 -0037 -0008 -0003 -0021 -0006 -0038 (0027) (0139) (0109) (0015) (0013) (0023) (0007) (0034) Ref non traiteacutes en 2010 Tn1_2010 0049 0175 -0093 -0023 -0010 -0004 -0006 -0004 (0032) (0169) (0132) (0018) (0015) (0028) (0009) (0041) Ref acircgeacute entre 50 et 70 ans age35_49 0035 0358 0238 0016 0019 0015 0012 0030 (0012) (0061) (0047) (0006) (0006) (0010) (0003) (0015) Ref sans maladie chronique ageald35_49 0039 0432 0300 0033 0029 0039 0021 0072 (0022) (0116) (0087) (0012) (0011) (0019) (0006) (0029) ageald50_70 0095 1080 0729 0054 0070 0072 0040 0152 (0016) (0082) (0061) (0009) (0007) (0013) (0004) (0020) ldpatmdt 0145 1798 1417 0083 0037 0056 0040 0102 (0014) (0074) (0057) (0008) (0007) (0012) (0004) (0018) Ref marieacute Seacutepareacute -0154 -0674 -0144 -0078 -0095 -0066 -0045 -0232 (0054) (0283) (0239) (0029) (0026) (0046) (0014) (0069) Veuf -0019 -0060 0074 -0011 -0009 -0008 -0004 -0003 (0048) (0253) (0193) (0026) (0023) (0041) (0013) (0062) Ceacutelibataire -0129 -0613 0032 -0040 -0018 -0004 -0022 -0014 (0042) (0221) (0189) (0023) (0020) (0036) (0011) (0054) Taille du meacutenage 0021 -0006 -0103 -0001 0000 -0004 0001 0002 (0003) (0017) (0013) (0002) (0002) (0003) (0001) (0004) Ref milieu rural Urbain -0009 -0217 -0207 -0047 -0048 -0076 -0022 -0067 (0013) (0069) (0053) (0007) (0006) (0011) (0004) (0017) Ref Nord-Ouest Sud-Ouest 0016 -0070 -0131 0003 -0023 -0042 -0004 -0057 (0029) (0153) (0118) (0016) (0014) (0025) (0008) (0037) Sud-Est 0040 0316 0186 0022 0009 -0024 0011 0025 (0025) (0131) (0100) (0014) (0012) (0021) (0007) (0032) Centre-Est 0025 0252 0174 0005 0003 -0034 0006 0031 (0020) (0105) (0081) (0011) (0010) (0017) (0005) (0026) Centre-Ouest 0008 0055 0012 0035 -0004 -0006 0009 -0022 (0024) (0124) (0096) (0013) (0011) (0020) (0006) (0030) Nord-Est -0012 0004 0047 0008 -0016 -0036 0001 -0024 (0021) (0112) (0088) (0012) (0010) (0018) (0006) (0027) Grand Tunis -0006 -0224 -0234 -0017 -0041 -0061 -0012 -0055 (0020) (0108) (0084) (0011) (0010) (0018) (0005) (0026) _cons 0535 1274 2887 0018 0185 0199 0032 0174 (0039) (0205) (0163) (0021) (0019) (0034) (0010) (0050) N 4526 4526 3858 4525 4523 4523 4525 4525 adj R2 005 019 024 005 009 004 006 003 F 15272 61242 68859 12982 26013 12492 16736 8716 rmse 0335 1760 1239 0183 0159 0287 0089 0431
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001
Part (RACgt0) Participation
log (RACinc) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RACcond)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
140
Tableau 38 2 Modegravele de doubles diffeacuterences avec variables de controcircle pour tous les hommes chefs de meacutenage affilieacutes agrave la CNSS (traitement1b non traiteacutes les non assureacutes) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Part (RACgt0)
RACinc RACcond RACgt0
RAC deacutepHS
RAC deacutepNA
deacutepcatas_ OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
Ref anneacutee 2005 I2010
-0042
-0553
-0388
-0006
-0075
-0107
-0008
-0020 (0031) (0159) (0122) (0018) (0015) (0026) (0008) (0039) Ref non traiteacutes Tcnss1 -0032 -0235 -0043 -0001 -0004 -0015 -0005 -0033 (0028) (0144) (0110) (0016) (0013) (0024) (0008) (0035) Ref non traiteacutes en 2010 Tcnss1_2010 0068 0294 -0047 -0022 -0005 -0005 -0005 -0009 (0034) (0174) (0134) (0020) (0016) (0029) (0009) (0043) Ref acircgeacute entre 50 et 70 ans age35_49 0019 0347 0304 0021 0023 0021 0015 0039 (0014) (0073) (0056) (0008) (0007) (0012) (0004) (0018) Ref sans maladie chronique ageald35_49 0053 0486 0301 0030 0031 0024 0019 0073 (0026) (0135) (0100) (0015) (0013) (0022) (0007) (0033) ageald50_70 0095 1065 0722 0048 0066 0067 0037 0136 (0020) (0101) (0074) (0011) (0009) (0017) (0005) (0025) ldpatmdt 0153 1814 1444 0101 0045 0065 0044 0110 (0017) (0089) (0069) (0010) (0008) (0015) (0005) (0022) Ref marieacute Seacutepareacute -0132 -0521 -0061 -0074 -0087 -0045 -0040 -0206 (0062) (0318) (0264) (0036) (0030) (0053) (0017) (0078) Veuf -0052 0007 0316 0000 0006 0008 0003 0051 (0069) (0353) (0270) (0040) (0033) (0059) (0019) (0086) Ceacutelibataire -0117 -0570 0026 -0047 -0021 -0003 -0025 -0051 (0049) (0249) (0207) (0028) (0023) (0041) (0013) (0061) Taille du meacutenage 0019 -0006 -0096 -0001 0001 -0003 0001 0003 (0004) (0019) (0015) (0002) (0002) (0003) (0001) (0005) Ref milieu rural Urbain -0007 -0169 -0175 -0048 -0045 -0076 -0021 -0065 (0015) (0079) (0060) (0009) (0007) (0013) (0004) (0019) Ref Nord-Ouest Sud-Ouest 0045 0075 -0090 0009 -0018 -0052 0000 -0046 (0037) (0189) (0141) (0021) (0018) (0031) (0010) (0046) Sud-Est 0032 0205 0107 0013 -0005 -0045 0005 -0005 (0031) (0158) (0119) (0018) (0015) (0026) (0008) (0039) Centre-Est 0019 0194 0143 -0008 -0010 -0065 -0000 0006 (0025) (0128) (0098) (0015) (0012) (0021) (0007) (0031) Centre-Ouest 0015 0157 0095 0051 0002 -0020 0015 -0016 (0030) (0151) (0116) (0017) (0014) (0025) (0008) (0037) Nord-Est -0023 -0021 0081 0002 -0021 -0050 -0002 -0029 (0026) (0134) (0103) (0015) (0012) (0022) (0007) (0033) Grand Tunis -0036 -0318 -0203 -0025 -0053 -0086 -0017 -0072 (0026) (0133) (0102) (0015) (0012) (0022) (0007) (0032) _cons 0549 1242 2734 -0001 0175 0197 0025 0165 (0044) (0227) (0179) (0026) (0021) (0038) (0012) (0056) N 3228 3228 2718 3227 3225 3225 3227 3227 adj R2 005 018 024 005 008 004 005 002 F 11337 41338 47620 9460 16367 9142 10912 5328 rmse 0346 1768 1222 0201 0165 0293 0093 0431
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001
Part (RACgt0) Participation
log (RACinc) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RACcond)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
141
Tableau 38 3 Modegravele de doubles diffeacuterences avec variables de controcircle pour tous les hommes chefs de meacutenage affilieacutes agrave la CNRPS (traitement1c non traiteacutes les non assureacutes) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Part (RACgt0)
RACinc RACcond RACgt0
RAC deacutepHS
RAC deacutepNA
deacutepcatas_OMS
RAC deacuteptot
deacutepcatas_BM
Ref anneacutee 2005 I2010
-0039
-0578
-0429
-0005
-0078
-0113
-0010
-0022 (0030) (0159) (0128) (0016) (0014) (0026) (0008) (0039) Ref non traiteacutes Tcnrps1 0019 -0009 -0027 -0019 -0002 -0037 -0009 -0053 (0030) (0160) (0128) (0016) (0014) (0026) (0008) (0040) Ref non traiteacutes en 2010 Tcnrps1_2010 -0002 -0083 -0151 -0026 -0020 -0001 -0009 0015 (0036) (0191) (0153) (0019) (0017) (0031) (0010) (0047) Ref acircgeacute entre 50 et 70 ans age35_49 0051 0354 0168 0015 0014 0009 0009 0021 (0017) (0093) (0074) (0009) (0008) (0015) (0005) (0023) Ref sans maladie chronique ageald35_49 0038 0471 0361 0037 0039 0067 0027 0105 (0034) (0182) (0139) (0018) (0016) (0030) (0009) (0045) ageald50_70 0094 1119 0776 0066 0079 0081 0048 0192 (0024) (0126) (0097) (0013) (0011) (0021) (0006) (0031) ldpatmdt 0163 1865 1393 0079 0039 0062 0040 0083 (0021) (0114) (0091) (0011) (0010) (0019) (0006) (0028) Ref marieacute Seacutepareacute -0151 -0991 -0569 -0117 -0146 -0161 -0075 -0314 (0077) (0412) (0348) (0041) (0036) (0067) (0021) (0102) Veuf -0012 -0109 0020 -0015 -0020 -0017 -0009 -0054 (0059) (0317) (0250) (0032) (0028) (0052) (0016) (0079) Ceacutelibataire -0132 -0723 -0238 -0042 -0019 -0005 -0026 -0001 (0063) (0334) (0301) (0033) (0029) (0055) (0017) (0083) Taille du meacutenage 0021 0014 -0079 0002 0002 -0004 0002 0008 (0005) (0026) (0021) (0003) (0002) (0004) (0001) (0006) Ref rural Urbain -0007 -0233 -0236 -0045 -0047 -0072 -0022 -0051 (0021) (0111) (0089) (0011) (0010) (0018) (0006) (0027) Ref Nord-Ouest Sud-Ouest 0007 -0244 -0283 0002 -0025 -0032 -0008 -0081 (0043) (0230) (0188) (0023) (0020) (0038) (0011) (0057) Sud-Est 0062 0466 0276 0037 0035 0013 0021 0081 (0037) (0196) (0156) (0019) (0017) (0032) (0010) (0049) Centre-Est 0058 0416 0241 0023 0025 0009 0017 0092 (0030) (0158) (0127) (0016) (0014) (0026) (0008) (0039) Centre-Ouest 0044 0061 -0113 0027 -0003 0012 0007 -0031 (0032) (0171) (0139) (0017) (0015) (0028) (0009) (0042) Nord-Est 0044 0167 0015 0009 -0007 -0030 0005 -0002 (0032) (0172) (0140) (0017) (0015) (0028) (0009) (0043) Grand Tunis 0045 -0062 -0254 -0005 -0021 -0020 -0005 -0000 (0029) (0157) (0127) (0016) (0014) (0026) (0008) (0039) _cons 0466 1016 2897 0001 0163 0168 0024 0131 (0051) (0273) (0228) (0027) (0024) (0045) (0014) (0068) N 1895 1895 1621 1894 1893 1893 1894 1894 adj R2 006 022 024 005 011 004 008 004 F 8124 30700 29202 7053 14381 5898 10169 5755 rmse 0327 1749 1271 0174 0154 0286 0087 0433
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001
Part (RACgt0) Participation
log (RACinc) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RACcond)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
142
On commence tout drsquoabord par observer les reacutesultats du traitement 1 (ici on ne preacutesente que
les chefs de meacutenage hommes (voir tableaux 151 et tableaux 152 annexe 3 pour les reacutesultats
du traitement 1 concernant les chefs de meacutenage femmes)) en prenant comme groupe de
traiteacutes les affilieacutes agrave la CNSS et la CNRPS et comme groupe de controcircle les non assureacutes Si on
se restreint au modegravele de diffeacuterences de diffeacuterences (DID) pour appreacutecier lrsquoeffet de la reacuteforme
on trouve un effet positif de la reacuteforme sur la participation le reste agrave charge inconditionnel
(RACinc) et le reste agrave charge conditionnel agrave la participation (RACcond) (tableau 371)
Mais degraves qursquoon ajoute des variables de controcircle au modegravele afin de capter lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute qui
existe entre les traiteacutes et les non traiteacutes tous les effets disparaissent (tableau 381) On trouve
neacuteanmoins un effet neacutegatif du facteur temps sur le reste agrave charge (baisse du RAC
inconditionnel entre 2005 et 2010 de 552 points de pourcentage et conditionnel baisse de
396 points de pourcentage) Cet effet neacutegatif srsquooppose avec lrsquohypothegravese du cas geacuteneacuteral du
modegravele de diffeacuterences de diffeacuterences (figure 31) Avant drsquoajouter les variables de controcircle
lrsquoeffet du temps nrsquoeacutetait pas significatif Mais agrave revenu donneacute le reste agrave charge baisse
beaucoup En revanche lrsquoeffet temps est absent au niveau de la participation Entre les traiteacutes
et les non traiteacutes il nrsquoexiste pas de diffeacuterence ni au niveau de la participation ni au niveau du
reste agrave charge Mais plusieurs autres facteurs peuvent influencer les variables drsquointeacuterecirct
preacutesenteacutees ici notamment le niveau de vie du meacutenage qui est un facteur essentiel drsquoaccegraves aux
soins Quand les deacutepenses totales augmentent de 10 le RAC conditionnel augmente de
1417 points de pourcentage et la participation augmente de 145 points de pourcentage ce qui
procure alors une augmentation du RAC inconditionnel de 1798 points de pourcentage Plus
on est riche plus la part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales ou dans les deacutepenses hors
santeacute ou dans les deacutepenses non alimentaires qui montrent le poids du RAC par rapport au
niveau de vie et lrsquooccurrence des deacutepenses catastrophiques (selon les deux seuils OMS et
BM) sont eacuteleveacutees
Les personnes acircgeacutees entre 35 et 49 ans ont une probabiliteacute drsquoacceacuteder aux soins plus eacuteleveacutee de
35 points de pourcentage par rapport aux personnes plus acircgeacutees (50-70 ans) leur reste agrave
charge conditionnel est plus eacuteleveacute de 238 points de pourcentage Il srsquoagit ici drsquoun effet de
geacuteneacuteration les plus vieux sont plus traditionnels et ont moins lrsquohabitude daller consulter
Pour les gens avec une maladie chronique toutes les variables explicatives qursquoon preacutesente
dans ce modegravele sont significativement positives et ceci pour les deux tranches drsquoacircge En effet
pour les acircgeacutes entre 35 et 49 ans la participation augmente de 74 points de pourcentage par
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
143
rapport aux gens sans maladie chronique (le reacutesultat est faiblement significatif) Pour les gens
acircgeacutes entre 50 et 70 ans la participation augmente de 95 points de pourcentage par rapport
aux gens sans maladie chronique Lrsquoeffet geacuteneacuteration disparait en preacutesence drsquoune maladie
chronique (ces gens ont une maladie chronique donc ils sont deacutejagrave entreacutes dans le systegraveme) Ces
gens ont drsquoautre part des restes agrave charge inconditionnel et conditionnel plus eacuteleveacute que les gens
qui ne souffrent pas de maladie chronique avec 538 points de pourcentage de plus au RAC
conditionnel pour les personnes acircgeacutees entre 35 et 49 ans et 729 points de pourcentage de plus
pour la seconde tranche drsquoacircge Ces gens ont aussi plus de risque de faire des deacutepenses
catastrophiques Par rapport aux chefs de meacutenage marieacutes les chefs seacutepareacutes ou ceacutelibataires
participent moins et ont des restes agrave charge inconditionnels moins eacuteleveacutes mais les restes agrave
charge conditionnels ne diffegraverent pas selon le statut matrimonial
Les habitants du milieu urbain et rural ne participent pas diffeacuteremment mais les premiers ont
des restes agrave charge (inconditionnels et conditionnels) plus faibles et font face agrave moins de
deacutepenses catastrophiques Au Centre-Est les gens paient plus de RAC par rapport au Nord-
Ouest alors que les habitants du Grand Tunis font moins de RAC et de deacutepenses
catastrophiques Plus la taille du meacutenage est eacuteleveacutee plus on participe et plus faible le niveau
moyen du reste agrave charge ce qui est eacutevident vu qursquoon considegravere ici le niveau moyen du reste agrave
charge par membre du meacutenage et non pas agrave lrsquoeacutechelle individuelle
Globalement les effets de ces variables explicatives sont les mecircmes pour les affilieacutes agrave la
CNSS et les affilieacutes agrave la CNRPS (tableau 382 et tableau 383)
Quand on diffeacuterencie entre les affilieacutes de la CNSS et ceux de la CNRPS on voit que la
participation augmente chez les affilieacutes agrave la premiegravere caisse de seacutecuriteacute sociale (tableau 382)
que le RAC inconditionnel augmente de maniegravere faiblement significative et que le RAC
conditionnel nrsquoaugmente pas Ceci veut dire que lrsquoaccegraves aux soins a augmenteacute mais qursquoil nrsquoy a
pas du tout drsquoaugmentation du RAC ni de la part du RAC dans le revenu A partir de ce
reacutesultat on peut dire que la reacuteforme a atteint son objectif lieacute agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccegraves aux
soins pour les affilieacutes agrave la CNSS qui eacutetaient moins couverts avant 2007
Pour les affilieacutes de la CNRPS (reacutesultats dans le tableau 383) aucun effet de la reacuteforme nrsquoest
observeacute Ce qui nrsquoest pas eacutetonnant parce qursquoen gros rien nrsquoa changeacute sauf pour les gens atteints
drsquoune maladie chronique
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
144
A cette eacutetape il est important de se poser la question Est-ce que cette ameacutelioration de la
couverture maladie a affecteacute les riches ou bien les pauvres
Quand on observe de plus pregraves lrsquoimpact de la reacuteforme en seacuteparant les gens qui consomment
dans le secteur priveacute des gens qui consomment dans le secteur public agrave lrsquoaide du traitement 2
(reacutecapitulatif au tableau39 deacutetail au niveau des tableaux 191 et 192 dans lrsquoannexe 3) on
trouve le mecircme reacutesultat pour les affilieacutes agrave la CNSS soit une augmentation de la participation
et donc de lrsquoaccegraves aux soins sans qursquoil y ait effet sur le reste agrave charge mais crsquoest moins
significatif (on a perdu en puissance car il y a moins drsquoobservations) Comme noteacute ci-dessus
la filiegravere publique est composeacutee principalement de gens adheacuterents agrave la CNSS drsquoune part parce
qursquoils sont plus nombreux (tableau 31) et drsquoautre part parce qursquoils sont geacuteneacuteralement moins
riches que les adheacuterents agrave la CNRPS (tableau 33)
Pour ces derniers la part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires diminue mais
crsquoest le seul indicateur parmi les trois indicateurs qui indiquent le poids du reste agrave charge dans
les deacutepenses du meacutenage sur lequel lrsquoeffet de la reacuteforme est significatif Mais on observe un
signe neacutegatif pour tous ces indicateurs On peut dire qursquoil existe une ameacutelioration de la
couverture qui a alleacutegeacute le poids du reste agrave charge par rapport au budget du meacutenage quoique
lrsquoameacutelioration de la couverture pour ces gens nrsquoest pas tregraves importante (plafonnement du
ticket modeacuterateur et couverture inteacutegrale pour les maladies chroniques qui eacutetaient couvertes
partiellement)
Pour le traitement 3 (reacutecapitulatif au tableau 39 deacutetail au niveau des tableaux 201 et 202
dans lrsquoannexe 3) geacuteneacuteralement aucun effet de la reacuteforme nrsquoapparait pour les gens utilisateurs
du secteur priveacute (affilieacutes agrave la filiegravere priveacutee ou au systegraveme de remboursement) parce qursquoils
preacutesentent la population la plus aiseacutee avec une situation financiegravere suffisamment bonne pour
ne pas renoncer aux soins avant la reacuteforme Ce renoncement mecircme srsquoil existe il ne pouvait
ecirctre que minime Donc ces gens nrsquoavaient pas de problegraveme drsquoaccegraves aux soins et ils ne
consomment pas plus qursquoavant
Pour les affilieacutes agrave la CNSS la participation est constante crsquoest-agrave-dire qursquoils nrsquoont pas de
problegraveme drsquoaccegraves aux soins mais le reste agrave charge conditionnel augmente un peu non pas de
maniegravere tregraves significative Cette augmentation peut ecirctre expliqueacutee par le fait de passer du
secteur public seul couvert avant la reacuteforme et pas cher vers le secteur priveacute devenu cou vert
apregraves la reacuteforme mais plus couteux et ceci afin de beacuteneacuteficier drsquoune meilleure qualiteacute de soins
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
145
En revanche pour les adheacuterents de la CNRPS tout est resteacute constant apregraves la reacuteforme parce
qursquoils ont toujours recours au secteur priveacute assez cher Le reste agrave charge conditionnel ne
baisse pas forceacutement (baisse non significative du RAC conditionnel) dans le cas ougrave ces gens
consomment plus de biens meacutedicaux chers
Le tableau 310 preacutesente un reacutecapitulatif des effets de la reacuteforme pour les gens qui souffrent
drsquoune maladie chronique (voir deacutetail au niveau des tableaux 211 et 212 dans lrsquoannexe 3) Les
reacutesultats montrent qursquoil nrsquoy a aucun changement dans la participation ce qui est tout agrave fait
eacutevident vu que ces gens ayant une maladie chronique acceacutedaient deacutejagrave aux soins que ce soit
pour les affilieacutes agrave la CNSS ou agrave la CNRPS Mais les reacutesultats ont montreacute que la participation
est tregraves lieacutee au niveau de vie du meacutenage Quand les deacutepenses totales augmentent de 10 la
participation augmente de 112 points de pourcentage Cet effet significativement positif se
voit pour les affilieacutes agrave la CNSS et aussi pour les affilieacutes agrave la CNRPS (tableau 212a dans
lrsquoannexe 3)
On remarque aussi que la reacuteforme a eacuteteacute suivie drsquoune baisse du RAC inconditionnel et
conditionnel du coefficient budgeacutetaire des soins ainsi que des deacutepenses catastrophiques
(selon la BM) et ceci pour lrsquoensemble des assureacutes Ceci est ducirc non pas agrave un problegraveme drsquoaccegraves
aux soins parce que la participation est resteacutee constante mais crsquoest gracircce agrave une ameacutelioration de
la couverture maladie
On se restreint ici au traitement 1 pour les gens qui souffrent drsquoune maladie chronique puisque
lrsquoeffectif devient tregraves reacuteduit si on fait une nouvelle diffeacuterenciation
Il est agrave noter par ailleurs que les reacutesultats lieacutes agrave lrsquoimpact de la reacuteforme sont robustes par
rapport agrave la meacutethode de calcul des deacutepenses totales en 2005 (voir tableau 22 dans lrsquoannexe 3)
Il faut signaler aussi que les beacuteneacuteficiaires drsquoune assistance meacutedicale gratuite comme
drsquoailleurs les non assureacutes ne sont pas toucheacutes par cette reacuteforme Si on distingue entre les
beacuteneacuteficiaires du reacutegime de soins gratuits et ceux du reacutegime de soins agrave tarifs reacuteduits les
premiers sont eacutecarteacutes pour un problegraveme drsquoobservation de leur consommation de soins agrave
travers le reste agrave charge Rappelons que pour ces gens un reste agrave charge nul ne preacutesente pas
neacutecessairement un problegraveme drsquoaccegraves aux soins car ils peuvent consommer des soins sans rien
payer Pour les beacuteneacuteficiaires du reacutegime de soins agrave tarifs reacuteduits si on veut faire un test de
Placebo entre le groupe des non assureacutes et celui des beacuteneacuteficiaires du reacutegime de soins agrave tarifs
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
146
reacuteduits ce test ne sera pas utile car les reacutesultats ne sont pas significatifs Quand on diffeacuterencie
entre les affilieacutes agrave la CNSS et les affilieacutes agrave la CNRPS les reacutesultats sont significatifs mais ce
test sera non reacutealisable puisque dans le groupe des affilieacutes agrave la CNSS (ou agrave la CNRPS) il
nrsquoexiste pas de beacuteneacuteficiaires drsquoassistance meacutedicale gratuite ou agrave tarif reacuteduit
Notons drsquoautre part que si on associe les deux groupes ensemble (beacuteneacuteficiaires du reacutegime de
soins agrave tarifs reacuteduits et non assureacutes) ceci construira un groupe non homogegravene parce qursquoon
considegravere que les beacuteneacuteficiaires drsquoassistance meacutedicale et les non assureacutes sont intrinsegravequement
diffeacuterents Donc il est plus efficace de les seacuteparer
Tableau 3 9 Reacutecapitulatif des impacts estimeacutes par caisse et par filiegravere drsquoassurance choisie pour les hommes chefs de famille coeacutefficient de la variable croiseacutee traitement2010 dans les modegraveles avec variables de controcircle Variable drsquointeacuterecirct Traitement1
Traiteacutes=assureacutescontrocircle=non
assureacutes
Traitement2
Traiteacutes=assureacutes filiegravere publique
controcircle=non assureacutes
Traitement3
Traiteacutes=assureacutes filiegravere priveacutee et
remboursementcontrocircle=non
assureacutes
CNSS + CNRPS
CNSS CNRPS CNSS + CNRPS
CNSS CNRPS CNSS + CNRPS
CNSS CNRPS
Part (RACgt0) 0049 (0032)
0068 (0034)
-0002 (0036)
0058 (0035)
0066 (0036)
-0013 (0049)
0024 (0035)
0049 (0043)
-0007 (0040)
log (RACinc) 0175 (0169)
0294 (0174)
-0083 (0191)
0166 (0172)
0219 (0176)
-0106 (0243)
0204 (0196)
0393 (0232)
0033 (0214)
log (RACcond)RACgt0 -0093 (0132)
-0047 (0134)
-0151 (0153)
-0146 (0134)
-0122 (0135)
-0148 (0198)
0034 (0153)
0129 (0178)
-0010 (0168)
RACdeacutepHS -0023 (0018)
-0022 (0020)
-0026 (0019)
-0028 (0018)
-0026 (0019)
-0039 (0027)
-0020 (0023)
-0014 (0031)
-0020 (0024)
RACdeacutepNA -0010 (0015)
-0005 (0016)
-0020 (0017)
-0026 (0016)
-0021 (0017)
-0054 (0022)
0013 (0017)
0033 (0021)
-0001 (0020)
deacutepcatas_OMS -0004
(0028) -0005 (0029)
-0001 (0031)
-0021 (0029)
-0015 (0030)
-0058 (0039)
0015 (0032)
0011 (0037)
0018 (0037)
RACdeacuteptot -0006 (0009)
-0005 (0009)
-0009 (0010)
-0010 (0009)
-0009 (0009)
-0016 (0012)
-0000 (0010)
0004 (0013)
-0002 (0011)
deacutepcatas_BM -0004
(0041) -0009 (0043)
0015 (0047)
-0038 (0042)
-0037 (0043)
-0039 (0058)
0059 (0049)
0063 (0056)
0067 (0055)
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Observeacute en 2010 imputeacute en 2005
Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
147
Tableau 3 10 Reacutecapitulatif des impacts estimeacutes par caisse pour les hommes chefs de famille avec ALD coeacutefficient de la variable croiseacutee traitement2010 dans les modegraveles avec variables de controcircle
Traitement1 Traiteacutes=assureacutescontrocircle=non assureacutes
Variable drsquointeacuterecirct CNSS+CNRPS CNSS CNRPS
Part (RACgt0) -0021 (0064)
-0002 (0068)
-0059 (0069)
log (RACinc) -0670
(0389) -0567 (0390)
-0904 (0449)
log (RACcond)RACgt0 -0644
(0305) -0621 (0298)
-0731 (0360)
RACdeacutepHS -0088
(0052) -0096 (0056)
-0078 (0050)
RACdeacutepNA -0068
(0044) -0063 (0046)
-0081 (0049)
deacutepcatas_OMS -0030
(0089) -0032 (0090)
-0033 (0106)
RACdeacuteptot -0056 (0026)
-0059 (0027)
-0053 (0029)
deacutepcatas_BM -0239
(0123) -0296 (0127)
-0147 (0140)
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001
Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
148
Conclusion Au niveau de ce chapitre on srsquoest inteacuteresseacute agrave eacutevaluer la reacuteforme de lrsquoassurance
maladie de 2007 sur lrsquoaccegraves et la consommation des soins et ceci en analysant lrsquoimpact des
plus importantes mesures mises en œuvre notamment la prise en charge inteacutegrale des maladies
chroniques et lrsquoextension de lrsquoassurance aux prestataires de soins priveacutes
Les reacutesultats obtenus agrave lrsquoaide drsquoun modegravele de diffeacuterences de diffeacuterences pour les affilieacutes aux
caisses de seacutecuriteacute sociale avec comme groupe de controcircle les non assureacutes eacutetant non
concerneacutes par cette reacuteforme montrent qursquoaucun effet significatif de la reacuteforme nrsquoest observeacute
sur la population prise dans son ensemble Neacuteanmoins quand on diffeacuterencie entre les affilieacutes
agrave la CNSS et les affilieacutes agrave la CNRPS dont la variation de couverture nrsquoeacutetait pas la mecircme on
voit que la participation augmente chez les affilieacutes agrave la CNSS qui nrsquoeacutetaient couverts avant la
reacuteforme ni pour leurs maladies chroniques ni pour les soins dans le secteur priveacute En
revanche le reste agrave charge conditionnel agrave la participation reste inchangeacute
Par ailleurs en distinguant entre les gens qui vont dans le secteur public et les gens qui vont
dans le secteur priveacute (affilieacutes agrave la filiegravere priveacutee ou au systegraveme de remboursement population
plutocirct aiseacutee) on remarque que lrsquoaccegraves srsquoest ameacutelioreacute pour la classe deacutefavoriseacutee (utilisatrice du
secteur public) sans que le reste agrave charge ait changeacute Le reste agrave charge inconditionnel a
augmenteacute leacutegegraverement pour les affilieacutes agrave la CNSS parce que lrsquoaccegraves au secteur priveacute devenu
couvert apregraves la reacuteforme reste toujours plus couteux que lrsquoaccegraves au secteur public seul secteur
couvert avant la reacuteforme
En observant les variables de controcircle on voit que la participation le reste agrave charge
(conditionnel et inconditionnel) et les deacutepenses catastrophiques (selon le seuil de lrsquoOMS ou
celui de la banque mondiale) sont tregraves lieacutes au niveau de vie du meacutenage
Contrairement agrave ce qursquoil a trouveacute Abu Zeineh M et al (mai 2013) qui montre que les pauvres
sont plus toucheacutes par les deacutepenses catastrophiques que les riches dans cette eacutetude le facteur
deacutepenses totales qui preacutesente une mesure du niveau de vie du meacutenage montre que ce sont
toujours les plus riches qui consomment plus deacutepensent plus en santeacute et ont aussi un risque
plus eacuteleveacute de deacutepenses catastrophiques
Neacuteanmoins la preacutesence des deacutepenses catastrophiques chez les riches tunisiens est provoqueacutee
il est possible de lrsquoeacuteviter parce que ces deacutepenses sont creacuteeacutees suite au recours au secteur priveacute
Chapitre 3 Evaluation de la reforme tunisienne de lrsquoassurance maladie impact sur lrsquoaccegraves aux soins
149
etou une surconsommation des services meacutedicaux et non pas par neacutecessiteacute cette
interpreacutetation a eacuteteacute confirmeacutee par les reacutesultats trouveacutes dans lrsquoeacutetude de Abu Zeineh M et al
(mai 2013)
Contrairement agrave lrsquointuition le reste agrave charge (conditionnel et inconditionnel) et les deacutepenses
catastrophiques baissent entre 2005 et 2010 ainsi que dans le milieu urbain et dans la reacutegion
du Grand Tunis
Pour les personnes atteintes drsquoune maladie chronique le reste agrave charge a baisseacute apregraves la
reacuteforme de lrsquoassurance maladie et ceci pour tous les assureacutes alors que la participation est
resteacutee inchangeacutee parce que les gens qui souffrent drsquoune maladie chronique sont obligeacutes
drsquoacceacuteder aux soins ce qui les met face agrave des deacutepenses catastrophiques en cas de mauvaise
couverture cette reacuteforme a reacuteussi agrave faire baisser les deacutepenses catastrophiques (selon le seuil
de la banque mondiale) pour les affilieacutes agrave la CNSS
Au total les reacutesultats montrent que la Tunisie a fait un grand pas vers lrsquoameacutelioration de
lrsquoaccegraves aux soins gracircce agrave cette reacuteforme qui a reacuteussi agrave faire baisser le reste agrave charge pour les
patients ayant une maladie chronique et agrave ameacuteliorer lrsquoaccegraves aux soins pour la population
deacutefavoriseacutee (deacutesigneacutes ici par les affilieacutes agrave la filiegravere publique)
Parmi les limites de ce travail le fait drsquoutiliser deux enquecirctes diffeacuterentes dont les variables
nrsquoont ni la mecircme deacutefinition ni le mecircme timing nrsquoest pas tregraves propre on a perdu beaucoup de
valeurs pour lrsquoestimation des simili-filiegraveres agrave cause des valeurs manquantes au niveau des
deacutepenses habituelles en 2005
Le fait aussi de travailler sur un eacutechantillon de chefs de meacutenage acircgeacutes entre 35 et 70 ans est
restrictif Ce serait plus perfectionneacute si on avait travailleacute sur des individus de tout acircge et avec
deux enquecirctes identiques avec les mecircmes individus
Drsquoautre part pour le modegravele de diffeacuterence de diffeacuterences on a utiliseacute deux groupes de non
assureacutes pour lesquels on a du doute sur le changement de leur composition entre 2005 et 2010
il faudra neacutecessairement prendre en compte cela agrave lrsquoaide drsquoune analyse en termes de matching
Finalement vu la transition deacutemographique il est indispensable de deacutegager des fonds pour les
soins de longue dureacutee (agrave lrsquoimage des pays de lrsquoOCDE en 2013 ces pays consacrent 12 de
leurs deacutepenses totales en santeacute pour les soins de longue dureacutee alors que la Tunisie ne consacre
que 2 de ses fonds (CNS Tunisie 2013))
Conclusion geacuteneacuterale
150
Conclusion geacuteneacuterale
Dans ce travail on srsquoest interrogeacute sur les meacutecanismes de choix de couverture par les
assureacutes apregraves la reacuteforme de lrsquoassurance maladie et si les nouvelles filiegraveres couvrant les soins
priveacutes permettaient drsquoameacuteliorer lrsquoaccegraves aux soins priveacutes Lrsquoanalyse des comportements de
choix de filiegravere et la consommation de soins conditionnellement agrave la filiegravere choisie a montreacute
que le choix drsquoune filiegravere qui permet une couverture de soins dans le secteur priveacute augmente
chez les plus aiseacutes chez les instruits chez les habitants de la ville ainsi que chez les gens dont
le meacutenage comprend un beacutebeacute de moins de deux ans Les gens qui choisissent une telle filiegravere
ont significativement plus tendance agrave recourir au secteur priveacute
On srsquoest poseacute drsquoautre part la question de lrsquoimpact de cette reacuteforme sur lrsquoaccegraves aux
soins et le reste agrave charge des assureacutes suite agrave lrsquoameacutelioration de la prise en charge des maladies
chroniques et la couverture des soins dans le secteur priveacute On a trouveacute que lrsquoaccegraves srsquoest
ameacutelioreacute pour les affilieacutes agrave la CNSS et en particulier pour les moins nantis qui accegravedent au
secteur public et drsquoautre part le reste agrave charge conditionnel a baisseacute pour les gens qui
souffrent de maladies chroniques quelle que soit la caisse agrave laquelle ils sont affilieacutes
Les reacutesultats de cette reacuteforme sont encourageants ils montrent clairement qursquoil srsquoagit
drsquoune reacuteforme qui a atteint ses objectifs La creacuteation de la filiegravere priveacutee et le systegraveme de
remboursement permettent effectivement drsquoameacuteliorer lrsquoaccegraves aux soins priveacutes Donc cette
mesure a permis de solvabiliser la demande de soins adresseacutee agrave ce secteur agrave la fois pour les
gens avec des maladies chroniques et pour les gens avec des maladies ordinaires A court
terme cette mesure est beacuteneacutefique pour la population favoriseacutee mais agrave long terme il srsquoagit
drsquoune mesure de modernisation du systegraveme de santeacute qui sera beacuteneacutefique pour tout le monde
puisque la couverture des soins chez les prestataires priveacutes devrait permettre un
deacuteveloppement plus eacutetendu de lrsquooffre de soins dans le pays
Par ailleurs on constate qursquoun certain nombre de meacutenages ont choisi la filiegravere priveacutee
ou le systegraveme de remboursement ce qui montre qursquoil y avait une demande pour les soins
priveacutes demande solvabiliseacutee deacutesormais gracircce agrave la nouvelle assurance
La raison principale drsquoun rejet de la filiegravere publique est la mauvaise qualiteacute des
services de santeacute associeacutee au secteur public Investir dans ce secteur serait le seul moyen de
Conclusion geacuteneacuterale
151
creacuteation drsquoune vraie concurrence entre le public et le priveacute qui connait de plus en plus de
deacutepassements drsquohonoraires notamment pour les hospitalisations La qualiteacute des services entre
les deux secteurs doit srsquoapprocher le plus possible Sinon une eacutegaliteacute des chances quant agrave
lrsquoaccegraves de tous agrave des soins de qualiteacute reconnue et adopteacutee comme droit85 par les deacuteputeacutes qui
ont preacutepareacute la nouvelle constitution tunisienne resterait un recircve jamais reacutealiseacute Les reacutesultats du
chapitre2 montrent bien que ce sont les riches qui choisissent les filiegraveres priveacutee et
remboursement et profitent alors drsquoune meilleure qualiteacute de soins offerte par le secteur priveacute
Malgreacute les apports de cette reacuteforme le problegraveme de lrsquoaccegraves aux soins en Tunisie et
particuliegraverement pour les soins speacutecialiseacutes subsiste encore et ceci est ducirc agrave une gouvernance
trop centraliseacutee (rapport OASIS 2014) Crsquoest au niveau de lrsquooffre de soins qursquoil faudra agir en
instaurant des incitations financiegraveres agrave lrsquoinstallation des meacutedecins dans les zones sous-
meacutedicaliseacutees telles que la majoration de leurs reacutemuneacuterations et la prise de dispositifs
drsquoexoneacuteration fiscale comme les mesures incitatives mises en œuvre en France pour les
meacutedecins geacuteneacuteralistes depuis 2004 (SamsonA et DormontB 2008) De mecircme la non-prise
en charge par lrsquoassurance maladie de certains actes odontologiques reacuteserveacutes de ce fait aux
publics les plus aiseacutes dissuade les praticiens agrave srsquoinstaller dans les milieux ruraux et les zones
urbaines deacutefavoriseacutees
Du point de vue de la transparence et de la simpliciteacute il est urgent de deacutevelopper encore
mieux le systegraveme drsquoinformation qui permet lrsquoeacutechange eacutelectronique des donneacutees entre la
CNAM ses affilieacutes et les prestataires de soins notamment pour le suivi du plafond en temps
reacuteel la gestion des bulletins de soins et des prescriptions meacutedicales en creacuteant par exemple une
carte magneacutetique telle que la carte vitale permettant ainsi plus de transparence pour toute la
population mecircme pour les assureacutes incapables de consulter le site de la CNAM sur internet
Il est agrave noter enfin que ce travail doit faire lrsquoobjet de prolongements afin de reacutesoudre
certaines difficulteacutes encore preacutesentes dans les meacutethodes utiliseacutees En effet les eacutevaluations
doivent ecirctre approfondies Dans le chapitre 2 il faut absolument qursquoon integravegre dans lrsquoanalyse
eacuteconomeacutetrique les biais qui peuvent reacutesulter de la non exogeacuteneacuteiteacute des choix de filiegravere et dans
le chapitre 3 il faut confirmer les reacutesultats en prenant en compte plus rigoureusement des 85Article 38 de la nouvelle constitution tunisienne stipule laquo Tout ecirctre humain a droit agrave la santeacute LrsquoEacutetat garantit la preacutevention et les soins de santeacute agrave tout citoyen et assure les moyens neacutecessaires agrave la seacutecuriteacute et agrave la qualiteacute des services de santeacute LrsquoEacutetat garantit la gratuiteacute des soins pour les personnes sans soutien ou ne disposant pas de ressources suffisantes Il garantit le droit agrave une couverture sociale conformeacutement agrave ce qui est preacutevu par la loi raquo
Conclusion geacuteneacuterale
152
changements de composition possibles dans la population des non assureacutes qui sert
drsquoeacutechantillon de controcircle Dans ce but on procegravedera agrave une analyse en termes de matching
Enfin lrsquoimpact de la dimension reacutegionale de lrsquooffre de soins sur les choix des filiegraveres et sur la
consommation reste agrave eacutetudier avec preacutecision avec aussi une analyse de lrsquoimpact de la reacuteforme
au niveau reacutegional Il serait aussi inteacuteressant en cas de disponibiliteacute des donneacutees neacutecessaires
agrave une telle analyse drsquoexaminer si cette reacuteforme a aussi pu influencer les revenus des
meacutedecins
Bibliographie
153
Bibliographie
Reacutefeacuterences Leacutegislatives et Reacuteglementaires
ndash Loi ndeg 65-17 du 28 juin 1965 eacutetendant les reacutegimes de seacutecuriteacute sociale aux eacutetudiants
(JORT ndeg 34 des 25 et 29 juin 1965 p 787)
ndash Loi ndeg 68-41 du 31 deacutecembre 1968 (son article 21) portant creacuteation drsquoune faculteacute de
meacutedecine agrave Tunis
ndash Deacutecret-Loi ndeg 74-7 du 25 aoucirct 1974 portant creacuteation de la faculteacute de meacutedecine de
Sousse et la faculteacute de meacutedecine de Sfax
ndash Loi ndeg 74-83 du 11 deacutecembre 1974 ratifiant le Deacutecret-loi ndeg 74-7 du 25 aoucirct 1974
portant creacuteation de la faculteacute de meacutedecine de Sousse et de la faculteacute de meacutedecine de
Sfax
ndash Deacutecret-Loi ndeg 80-6 du 15 aoucirct 1980 portant creacuteation dune Faculteacute de Meacutedecine agrave
Monastir
ndash Loi ndeg 80-65 du 10 novembre 1980 ratifiant le Deacutecret-loi ndeg 80-6 du 15 aoucirct 1980
portant creacuteation dune faculteacute de meacutedecine agrave Monastir
ndash Loi ndeg 75-71 du 14 novembre 1975 portant creacuteation dune faculteacute de meacutedecine
dentaire agrave Monastir
ndash Loi ndeg 75-72 du 14 novembre 1975 portant creacuteation dune faculteacute de pharmacie agrave
Monastir
ndash Lrsquoarticle 31 de la loi ndeg 92-24 du 9 mars 1992 portant promulgation du code des
assurances JORT ndeg 17 du 17 mars 1992
ndash lrsquoarticle 29 de la loi Ndeg73-55 du 3 aout 1973 portant organisation des professions
pharmaceutiques
ndash loi ndeg 2008-32 du 13 mai 2008 modifiant et compleacutetant la loi ndeg 73-55 du 3 aout
1973 portant organisation des professions pharmaceutiques
ndash Avis ndeg 82-2007 du conseil constitutionnel sur un projet de loi compleacutetant la loi ndeg
73-55 du 3 aout 1973 portant organisation des professions pharmaceutiques
ndash Avis ndeg 04-2007 du conseil constitutionnel sur un projet de loi modifiant et
compleacutetant la loi ndeg 73-55 du 3 aout 1973 portant organisation des professions
pharmaceutiques
Bibliographie
154
ndash Loi ndeg2004-71 du 2 aout portant institution dun reacutegime dassurance maladie (JORT 6
aoucirct 2004) Articles 1 2 4 5 7 9 11 14 15 17 19 20 21 26 et 27
Deacutecrets
Deacutecret ndeg 2005-321 du 16 feacutevrier 2005 portant organisation administrative et financiegravere et les
modaliteacutes de fonctionnement de la caisse nationale drsquoassurance maladie
Deacutecret ndeg 2005-2192 du 9 aoucirct 2005 portant organisation du conseil national drsquoassurance
maladie
Deacutecret ndeg 2005-3154 du 6 deacutecembre 2005 portant deacutetermination des modaliteacutes et proceacutedures
de conclusion et drsquoadheacutesion aux conventions reacutegissant les rapports entre la caisse nationale
drsquoassurance maladie et les prestataires de soins
Deacutecret ndeg 2007-1367 du 11 juin 2007 portant deacutetermination des modaliteacutes de prise en charge
proceacutedures et taux des prestations de soins au titre du reacutegime de base drsquoassurance maladie
Arrecircteacutes
Arrecircteacute du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et de Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger du 22
feacutevrier 2006 portant approbation de la convention cadre reacutegissant les rapports entre la caisse
nationale drsquoassurance maladie et les prestataires de soins de libre pratique (1)
Arrecircteacute du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger du 1er
aoucirct 2006 portant extension de la convention cadre reacutegissant les rapports entre la caisse
nationale drsquoassurance maladie et les prestataires de soins de libre pratique aux meacutedecins
dentistes de libre pratique
Arrecircteacute du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger du 6
feacutevrier 2007 portant approbation de la convention sectorielle des meacutedecins de libre pratique
conclue entre la caisse nationale drsquoassurance maladie et le syndicat tunisien des meacutedecins
libeacuteraux
Arrecircteacute du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger du 6
feacutevrier 2007 portant approbation de la convention sectorielle des meacutedecins dentistes de libre
pratique conclue entre la caisse nationale drsquoassurance maladie et le syndicat tunisien des
meacutedecins dentistes de libre pratique
Arrecircteacute du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger du 6
feacutevrier 2007 portant approbation de la convention sectorielle des biologistes de libre pratique
conclue entre la caisse nationale drsquoassurance maladie et le syndicat national des biologistes de
libre pratique
Arrecircteacute conjoint du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger
et du ministre de la santeacute publique du 13 avril 2007 fixant les listes des speacutecialiteacutes et des actes
meacutedicaux et parameacutedicaux des meacutedicaments de lrsquoappareillage des frais de transport
Bibliographie
155
sanitaire ainsi que la liste des prestations neacutecessitant lrsquoaccord preacutealable pris en charge par le
reacutegime de base drsquoassurance maladie (1)
Arrecircteacute du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des tunisiens agrave lrsquoeacutetranger du 4 mai
2007 portant approbation de la convention sectorielle des cliniques priveacutees conclue entre la
caisse nationale drsquoassurance maladie et la chambre syndicale nationale des cliniques priveacutees
Arrecircteacute conjoint du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger
et du ministre de la santeacute publique du 25 juin 2007 portant fixation de la liste des affections
lourdes ou chroniques prises en charge inteacutegralement par la caisse nationale drsquoassurance
maladie
Arrecircteacute conjoint du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger
et du ministre de la santeacute publique du 29 juin 2007 portant fixation de la liste des prestations
drsquohospitalisation dispenseacutees dans les eacutetablissements sanitaires priveacutes conventionneacutes avec la
caisse nationale drsquoassurance maladie et prises en charges dans le cadre du reacutegime de base
drsquoassurance maladie
Arrecircteacute du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger et du
ministre de la santeacute publique du 15 aoucirct 2007 relatif agrave la fixation de la liste des meacutedicaments
geacuteneacuteriques servant de base pour la deacutetermination des prix de reacutefeacuterence des meacutedicaments dans
le cadre du reacutegime de base drsquoassurance maladie
Arrecircteacute du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger du 15 aoucirct
2007 portant approbation de lrsquoavenant ndeg 1 et lrsquoavenant ndeg 2 agrave la convention sectorielle des
cliniques priveacutees conclus entre la caisse nationale drsquoassurance maladie et la chambre syndicale
nationale des cliniques priveacutees
Arrecircteacute du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger du 15 aoucirct
2007 portant approbation de lrsquoavenant ndeg 1 agrave la convention sectorielle des meacutedecins de libre
pratique conclu entre la caisse nationale drsquoassurance maladie et le syndicat Tunisien des
meacutedecins libeacuteraux
Arrecircteacute du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger du 5
octobre 2007 portant extension de la convention cadre reacutegissant les rapports entre la caisse
nationale drsquoassurance maladie et les prestataires de soins de libre pratique aux
physiotheacuterapeutes
Arrecircteacute du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger du 5
octobre 2007 portant approbation de la convention sectorielle des physiotheacuterapeutes conclue
entre la caisse nationale drsquoassurance maladie et la chambre syndicale des physiotheacuterapeutes
Arrecircteacute du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger du 3 juin
2008 portant fixation du plafond annuel des montants des prestations de soins ambulatoires
prises en charge par le reacutegime de base drsquoassurance maladie au titre de la filiegravere priveacutee de soins
ou du systegraveme de remboursement
Bibliographie
156
Arrecircteacute du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger du 7 aoucirct
2008 portant approbation des avenants ndeg 2 ndeg 3 et ndeg 4 agrave la convention sectorielle des
meacutedecins de libre pratique conclus entre la caisse nationale drsquoassurance maladie et le syndicat
tunisien des meacutedecins libeacuteraux
Arrecircteacute du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger du 7 aoucirct
2008 portant approbation de lrsquoavenant ndeg 5 agrave la convention sectorielle des meacutedecins de libre
pratique conclu entre la caisse nationale drsquoassurance maladie et le syndicat tunisien des
meacutedecins libeacuteraux
Arrecircteacute du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger du 18 aoucirct
2008 portant approbation de lrsquoavenant ndeg 1 agrave la convention sectorielle des meacutedecins dentistes
de libre pratique conclue entre la caisse nationale drsquoassurance maladie et le syndicat tunisien
des meacutedecins dentistes de libre pratique
Arrecircteacute du ministre des affaires sociales de la solidariteacute et des Tunisiens agrave leacutetranger du 24 juin
2010 modifiant et compleacutetant larrecircteacute du 3 juin 2008 portant fixation du plafond annuel des
montants des prestations de soins ambulatoires prises en charge par le reacutegime de base
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Annexes
164
Annexes
Annexe 1
Tous les tableaux qui existent au niveau de cette annexe sont tireacutes de diffeacuterentes sources telles
que la banque mondiale lrsquoINS la CNAM INSP rapport CNS etc pour donner une ideacutee sur
la situation eacuteconomique et morbide de la Tunisie
I Contexte deacutemographique et eacuteconomique
Tableau 1a Evolution du revenu mensuel national brut par habitant en Tunisie (en $)86
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Monde 543 603 640 685 736 736 773 811 850
Tunisie 244 267 281 297 324 342 346 335 346
Afrique 74 88 100 112 127 133 132 139 141
Source JDN drsquoapregraves la banque mondiale
Tableau 1b Evolution du revenu moyen par habitant en dinar
Anneacutee 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Revenu moyen par habitant (DT) 4518 4856 5312 5652 6054 61274 65354
Source Projet du Budget Economique 2013 httpwwwsocialtnfileadminuser1docPRINCIPAUX_INDICATEURS_DE_DEVELOPPEMENT2012-frpdf
86 Meacutethodologie Ce revenu a eacuteteacute calculeacute par le JDN agrave partir des donneacutees de la banque mondiale exprimeacutees en dollars Celle-ci publie chaque anneacutee le revenu national brut par habitant le RNB par habitant (anciennement le PNB par habitant) de la plupart des pays du monde Il sagit du revenu national brut converti en dollars ameacutericains en utilisant la meacutethode Atlas de la banque mondiale diviseacute par la population en milieu drsquoanneacutee Le revenu par tecircte est souvent utiliseacute comme indicateur de richesse surtout entre diffeacuterents pays Mais cest une moyenne qui ne permet pas de mesurer si une partie de la population est tregraves pauvre ou non
Annexes
165
Graphique 1 Le revenu national brut par habitant87 (en$ courant) pour la Tunisie la France le Maroc et
la Turquie 1980-2013
Tableau 2 a Evolution des deacutepenses totales annuelles par tecircte
Deacutepense annuelle totale Croissance
annuelle entre
2000 et 2010 2000 2005 2010
Ensemble 1424 1939 2601 62
Tableau 2 b Evolution de la consommation annuelle par tecircte Agreacutegat de
consommation (prix
courants)
Croissance annuelle
2000-2010
Agreacutegat de
consommation (prix
2005)
croissance annuelle
2000-2010
2000 2005 2010 2000 2005 2010
1252 1696 2360 65 1441 1696 1919 29 Source rapport de lrsquoINS 2010 Mesure de la pauvreteacute des ineacutegaliteacutes et de la polarisation en Tunisie2000-2010
Note Contrairement aux deacutepenses totales annuelles preacutesenteacutees dans le tableau2a les deacutepenses en biens drsquoinvestissement et en biens durables (tels que lrsquoacquisition drsquoun logement drsquoun moyen de transport et des appareils eacutelectromeacutenagers) les deacutepenses irreacuteguliegraveres relatives aux ceacutereacutemonies familiales non religieuses ont eacuteteacute exclues de la consommation annuelle (tableau2b)
87 Le RNB est la somme de la valeur ajouteacutee produite par tous les reacutesidents plus toutes les recettes fiscales (moins les subventions) non comprises dans la valorisation de la production plus les reacuteceptions nettes de revenus (reacutemuneacuterations des employeacutes et revenus fonciers) provenant de leacutetranger
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2013
RN
B p
ar h
abit
ant
(en
$ c
ou
ran
t)
Anneacutee
Tunisie France Maroc Turquie
Annexes
166
Tableau 3 Population selon le milieu Reacutegion Part du milieu
urbain() Grand Tunis 92
Nord-Est 60
Nord-Ouest 40
Centre-Est 75
Centre-Ouest 33
Sud-Est 75
Sud-Ouest 70
Total 68
Source Enquecircte INS 2010
Tableau 4 Principales cause de deacutecegraves 200988
Principaux groupes de maladies ou causes de deacutecegraves maladies ou causes de deacutecegraves Total
Grand Tunis
Nord-est
Nord-ouest
Centre-est
Centre-ouest
Sud-est
Sud-ouest
Maladies de lrsquoappareil circulatoire 273 287 332 294 262 303 260
Tumeurs Malignes 200 153 166 173 92 131 109
Maladies de lrsquoappareil respiratoire 120 117 133 107 108 101 126
Maladies endocriniennes nutritionnelles et meacutetaboliques 97 117 89 107 77 118 87
Affections dont lrsquoorigine se situe dans la peacuteriode peacuterinatale 77 67 33 46 159 59 134
Causes exteacuterieures de mortaliteacute (accidents chute hellip) 19 23 28 30 41 32 42
Maladies de lrsquoappareil geacutenito-urinaire 22 33 30 32 30 34 31
Leacutesions traumatiques et empoisonnements 31 35 25 37 35 43 46
Maladies de lrsquoappareil digestif 26 39 25 27 41 29 34
Maladies infectieuses et parasitaires 27 26 30 30 43 23 35
Maladies du systegraveme nerveux et des organes sensorielles 34 26 21 30 23 21 24
Malformations congeacutenitales et anomalies chromosomiques 12 11 09 20 39 25 38
Maladies du sang et des organes heacutematopoiumleacutetiques 06 10 09 04 10 06 14
Autres causes 56 56 70 63 40 75 20
Total 100 100 100 100 100 100 100
Source certificat meacutedical des deacutecegraves - INSP 2009
Tableau 5 Offre de soins avant et apregraves la reacuteforme de lrsquoassurance maladie 2007 2009 Geacuteneacuteralistes 1349 2403
Speacutecialistes 309 2637
Dentistes 19 1709
Pharmaciens 1022 1853
Laboratoires drsquoanalyse 153 260
Cliniques priveacutees 9 71
Source CNAM
88 Carte sanitaire 2010
Annexes
167
Tableau 6 Taux de mortaliteacute et drsquoactiviteacute selon les gouvernorats (2008) Gouvernorat par reacutegion socio-eacuteconomique
Taux de mortaliteacute (par 1000 habitants) (2009)
Population active
Taux drsquoactiviteacute () (2008)
Taux de chocircmage () (2008)
District de Tunis Tunis
88
377556
478
140
Ariana 33 189223 512 117 Ben Arous 32 217228 502 144 Manouba 32 130020 464 172 Nord-Est Nabeul
46
305552
548
88
Zaghouan 41 58429 466 83 Bizerte 51 224493 494 93 Nord-Ouest Beja
44
110134
472
183
Jendouba 49 128583 404 219 Le kef 47 93523 475 151 Siliana 39 79329 454 190 Centre-Est Sousse
61
226831
511
165
Monastir 52 189215 514 95 Mahdia 44 132943 468 150 Sfax 51 344597 498 117 Centre-Ouest Kairouan
36
162340
412
100
Kasserine 33 119778 403 290 Sidi Bouzid 37 128357 445 80 Sud-Est Gabes
46
106750
399
178
Medenine 46 144188 431 133 Tataouine 33 50228 476 166 Sud-Ouest Gafsa
38
100019
398
258
Tozeur 48 32937 437 294 Keacutebili 48 45488 471 141 Tunisie 57 3697741 462 124
Sources INS 2009 et carte sanitaire 2010
Pour les indicateurs de santeacute agrave lrsquoaide des donneacutees de la banque mondiale par pays une
moyenne non pondeacutereacutee a eacuteteacute calculeacutee par lrsquoauteur pour la reacutegion du Moyen-Orient lrsquoAfrique
du Nord et les pays membres de lrsquoOCDE tels que les pays consideacutereacutes selon la disponibiliteacute
des donneacutees sont
Reacutegion du Moyen-Orient Arabie Saoudite Afghanistan Bahreiumln Eacutemirats Arabes Unis
Irak Iran Israeumll Jordanie Koweiumlt Liban Oman Pakistan Qatar Syrie Yeacutemen
LrsquoAfrique du Nord Algeacuterie Tunisie Maroc Libye et Mauritanie
Les pays de lrsquoOCDE Allemagne Autriche Belgique Danemark Espagne Irlande France
Finlande Islande Gregravece Italie Hongrie Luxembourg Norvegravege Suegravede Suisse Turquie
Reacutepublique Chegraveque Pays-Bas Pologne Portugal Royaume-Uni Reacutepublique Slovaque
Sloveacutenie Chili Canada Estonie Australie Nouvelle-Zeacutelande Japon Etat-Unis Israeumll
Mexique et Coreacutee du Sud
Annexes
168
II Deacutepenses de soins financement et assurance maladie
1 Deacutepenses de soins
Tableau 7 Niveau et part des deacutepenses en santeacute dans le PIB en Tunisie
Anneacutees 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Deacutepenses en santeacute publiques ( des deacutepenses du gouvernement)
82 83 76 84 85 81 84 81 91 87 92 97 98 105 107 108 108
Deacutepenses totales en santeacute (DTS) en du PIB
58 54 51 54 54 54 53 5 3 54 56 56 56 56 56 58 57 62
Deacutepenses en santeacute publiques (en du PIB)
29 29 27 29 29 30 28 28 28 29 29 30 30 30 32 31 34
Deacutepenses en santeacute priveacutees (en du PIB)
29 24 24 25 25 24 25 25 25 27 27 27 27 26 26 26 28
Deacutepenses en santeacute par habitant ($US courant)
130$ 128$ 116$ 127$ 133$ 123$ 122$ 128$ 151$ 179$ 181$ 194$ 217$ 246$ 259$ 282$ 304$ 297$
Deacutepenses en santeacute par habitant ($US constant 2005)
173$ 165$ 144$ 153$ 156$ 140$ 136$ 139$ 160$ 183$ 181$ 186$ 201$ 217$ 206$ 197$ 210$
Source La banque mondiale
Les deacutepenses de santeacute publiques comprennent les deacutepenses reacutecurrentes et en immobilisations preacutevues par les budgets des gouvernements (central et locaux) les emprunts et les subventions exteacuterieurs (y compris les dons drsquoorganismes internationaux et drsquoorganisations non gouvernementales) et les fonds sociaux (ou obligatoires) drsquoassurance sur la santeacute
Les deacutepenses de santeacute priveacutees comprennent les deacutepenses directes des meacutenages lrsquoassurance priveacutee les dons de chariteacute et les paiements directs de services par des entreprises priveacutees
Le total des deacutepenses de santeacute par habitant est la somme des deacutepenses de santeacute publiques et priveacutees en tant que ratio de lrsquoensemble de la population Il englobe la prestation de services de santeacute (preacuteventifs et curatifs) les activiteacutes de planification familiale les activiteacutes ayant trait agrave la nutrition et lrsquoaide drsquourgence reacuteserveacutee agrave la santeacute mais il exclut la prestation drsquoeau et de services drsquohygiegravene
Tableau 8 Deacutepenses directes de santeacute par an et par personne (en DT courant) 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
DPA en santeacute (DT) 44 82 144 335 495 709 1116 1443
Source INS
Annexes
169
Graphique 2 Part des deacutepenses de santeacute dans les deacutepenses totales 2000-2005-2010
Source INS volet budget (2000-2005-2010)
2 Financement de la santeacute
Tableau 9 Deacutepenses de santeacute par sources de financement 1980-2010 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994
Etat en 520 505 530 530 545 520 475 480 485 505 366 375 370 360 375
CSS en 105 130 130 145 140 145 165 150 1550 145 149 135 155 155 150
Deacutepenses priveacutees totales en
375 365 340 325 315 345 360 370 365 350 485 490 480 485 475
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Etat en 375 405 401 385 364 381 378 348 332 295 288 2880 270 260 268 238
CSS en 129 112 113 127 143 159 149 169 185 213 218 226 239 267 267 277
Deacutepenses priveacutees totales en
484 462 465 468 474 443 454 465 465 474 477 468 468 451 453 482
Deacutepenses priveacutees en
96 61 60 62 70 81 82 85 85 71 68 6 54 51 52 70
versements directs (en out of pocket) en
379 401 405 406 404 362 372 380 38 403 409 408 414 400 401 412
Sources externes en
09 06 06 05 1 0 09 10 13 02 02 01 03 140 05 12
Source Comptes Nationaux de Santeacute CNS (OMS)
170 180
260
010
280
140
1030
0
2
4
6
8
10
12
Deacutepenses de soinscourants
Deacutepenses de soinsexceptionnels
Produits pharmaceutiques
di a e tshellip
Appareilsmeacutedicaux
Soins personnels Deacutepenses hygiegravene Deacutepenses totalesde soins et
hygiegravene
Par
t d
ans
les
deacutep
ense
s to
tale
s
Type de deacutepenses de soins
2000
2005
2010
Annexes
170
Tableau 10 Deacutepenses de santeacute en Tunisie (en MD) par source de financement 1990-2004 Agence Source de financement 1990 1995 2000 2004
Montant (MD) Montant (MD) Montant (MD) Montant (MD)
en dinar courant
en dinar constant en 2000
en dinar courant
en dinar constant en 2000
en dinar courant
en dinar constant en 2000
en dinar courant
en dinar constant en 2000
Deacutepenses publiques
Budget de lrsquoEtat 2099 325750 366 342 400941 35 4471 4471 314 4267 382696 218
Caisses 856 132845 149 1502 176086 154 2805 2805 197 4574 410230 233
Deacutepenses priveacutees
paiements directs des meacutenages et assurances compleacutementaires
Meacutenages 273 423677 476 4756 557567 486 6785 6785 477 10496 941359 536
Meacutedecine dentreprise
5 7759 09 10 11723 1 169 169 12 256 2296 13
Total 278 431436 485 4856 569290 496 6954 6954 489 10752 964319 549
Deacutepenses Totales (Million DT) 5735 890033 100 938 1099658 100 1423 1423 100 19593 1757246 100
Sources La banque mondiale Reacutepublique tunisienne Etude du secteur de la santeacute Mai 2006
Tableau 11 Deacutepenses de santeacute en Tunisie (en MD) par source de financement 2007-2008
Agence Source de financement
2007 2008
Montant(MD) Montant
en dinar courant en dinar constant en 2000
en dinar courant en dinar constant en 2000
Deacutepenses publiques
Impocircts
MSP 7583 6169 275 807624 626207 262
Autres Ministegraveres
412 335 15 42574 33010 14
Budget de lrsquoEtat 7996 6505 290 850198 659217 2753
Cotisations sociales
CNAM 6346 5162 230 831 644332 2700
STotal 14342 11667 521 1681198 1303550 5453
Deacutepenses priveacutees
paiements directs des meacutenages et
assurances compleacutementaires
Meacutenages 1164 9469 423 1242 963009 4028
Assurances groupes 129 1049 47 136 105450 441
Mutuelles 23 187 0 8 24 186088 078
STotal 1316 10705 478 1402 1087068 4547
Deacutepenses Totales (Million DT) 27502 22372 3083198 2390618
Source CNAM et laquo Le systegraveme de santeacute tunisien Etat des lieux et deacutefis raquo Noureddine Achour Septembre 2011
3 Assurance maladie
3a Couverture
Tableau 12 Taux de couverture selon le secteur drsquoactiviteacute (pourcentage de la population eacuteligible) Couverture 1987 1997 1998 2001 2004 2005 2006 2007 Secteur priveacute total (affilieacute agrave CNSS) Employeacutes non agricoles Employeacutes agricoles indeacutependants
416 663 169 92
746 940 417 485
770 963 428 5022
-
- -
436 5929
810 972 470 545
-
-
Secteur public total (affilieacute agrave CNRPS) 100 100 100 100 100 100 100 100 Beacuteneacuteficiaires eacuteligibles en totaliteacute 546 807 826 842 855 87 905 919
SourceMinistegravere des Affaires Sociales 2007 site web de lrsquoOrganisation Internationale du Travail (OIT 2006) et Tunisie Principaux indicateurs eacuteconomiques et sociaux (1987-2007) et Achouri H 2002
Annexes
171
Tableau 13 Assureacutes couverts par filiegravere 2008 2009 2010 Filiegravere publique
1774619 (74) 1821691 (74) 1873855 (707)
Filiegravere priveacutee
269127 (112) 274681 (11) 328592 (124)
Systegraveme de remboursement
354760 (148) 370268 (15) 448810 (169)
Assureacutes couverts par le nouveau reacutegime 2398506 2466640 2 651 257
Bulletins de remboursement de frais de soins
928 600 1 872 200 2 356 900
Deacutelai de remboursement
25 jours 15 jours -
Note () partage des gens assureacutes agrave la CNAM par type de filiegravere choisie Source CNAM (janvier 2012) etlaquo Reacuteforme des reacutegimes de lrsquoassurance maladie en Tunisie Deacutefis et perspectives raquo par Mohamed CHIHA Directeur Central CNAM 3 b Deacutepenses de soins Tableau 14 deacutepenses avant et apregraves la reacuteforme de lrsquoassurance maladie 2007 2009
Deacutepenses de lrsquoassurance maladie
Secteur public
Secteur priveacute
Soins agrave lrsquoeacutetranger
6346MD
4541 MD (72)
1726 MD (27)
79 MD (1)
10299MD
6165 MD (60)
4024 MD (39)
111MD (1)
APCI
Beacuteneacuteficiaires
446 MD
61227
1187 MD
346619 Accouchement
Beacuteneacuteficiaires
22 MD
5093
132 MD
26058
Opeacuteration chirurgicales dans le secteur priveacute
Beacuteneacuteficiaires
32 MD
13675
147 MD
31243
Source CNAM Reacuteforme des reacutegimes de lrsquoassurance maladie en Tunisie Deacutefis et perspectives par Mohamed CHIHA Tableau 15 Sources de financement de lrsquoAssurance Maladie Obligatoire (cotisation sociale) 2000 2004 2005 2010
Employeurs publics 9 17 17 22
Employeurs priveacutes 52 52 52 49
Meacutenages 39 31 31 29
Source Rapport CNS (2007) et estimation 2008 2010
Annexes
172
Liste des Affections Prises en Charge Inteacutegralement (APCI) 1- Diabegravete insulinodeacutependant ou non insulinodeacutependant ne pouvant ecirctre eacutequilibreacute par le seul reacutegime 2- Dysthyroiumldies 3- Affections hypophysaires 4- Affections surreacutenaliennes 5- HTA seacutevegravere 6- Cardiopathies congeacutenitales et valvulopathies 7- Insuffisance cardiaque et troubles du rythme 8- Affections coronariennes et leurs complications 9- Phleacutebites 10- Tuberculose active 11- Insuffisance respiratoire chronique 12- Scleacuterose en plaques 13- Epilepsie 14- Maladie de Parkinson 15- Psychoses et neacutevroses 16- Insuffisance reacutenale chronique 17- Rhumatismes inflammatoires chroniques 18- Maladies auto-immunes 19- Tumeurs et heacutemopathies malignes 20- Les maladies inflammatoires chroniques de lrsquointestin 21- Heacutepatites chroniques actives 22- Cirrhoses et insuffisance heacutepatique 23- Glaucome 24- Mucoviscidose Liste des consultations et des visites couvertes par le reacutegime de base Consultation au cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste Consultation au cabinet du meacutedecin dentiste Consultation au cabinet du meacutedecin speacutecialiste Consultation au cabinet du meacutedecin dentiste speacutecialiste Consultation de la sage-femme Visite agrave domicile du meacutedecin geacuteneacuteraliste Visite agrave domicile du meacutedecin dentiste Visite agrave domicile du meacutedecin speacutecialiste Visite agrave domicile de la sage-femme Source CNAM Tableau 16 Honoraires conventionnels pour les consultations apregraves la reacuteforme de 2007 Type de consultation Honoraires conventionnels (en dinars) Consultation au cabinet du meacutedecin geacuteneacuteraliste 18
Consultation au cabinet du meacutedecin speacutecialiste 30
Consultation au cabinet du psychiatre ou neurologue 35
Consultation au cabinet du meacutedecin dentiste 18
Consultation au cabinet du meacutedecin dentiste speacutecialiste 30
Source httpwwwcnamnattntelechargementsTARIFS-v1pdf
Note Actuellement les tarifs conventionnels du meacutedecin geacuteneacuteraliste et du meacutedecin speacutecialiste sont respectivement de 20 et 40 DT
Annexes
173
Tableau 17 Le taux de prise en charge dans le secteur priveacute
Prestation Taux de prise en charge () Consultations meacutedicales et sage-femme 70 Actes meacutedicaux et de sage-femme 80 Actes parameacutedicaux 70 Actes de radiologie 75 Actes de biologie 75 Actes de meacutedecine dentaire 50 Meacutedicaments vitaux 100 Meacutedicaments essentiels 85 Meacutedicaments intermeacutediaires 40 Source wwwcoopamiorg
Loi ndeg2004-71 du 2 aout 2004 portant institution dun reacutegime dassurance
maladie (JORT du 6 aoucirct 2004)
Titre premier dispositions geacuteneacuterales
Article 1er laquo Il est institueacute un reacutegime drsquoassurance maladie au profit des assureacutes sociaux et de
leurs ayants droit fondeacute sur les principes de la solidariteacute et de lrsquoeacutegaliteacute des droits dans le
cadre drsquoun systegraveme sanitaire compleacutementaire qui englobe les prestations servies dans les
secteurs public et priveacute de la santeacute raquo
Article 2 laquo le reacutegime drsquoassurance maladie mentionneacute agrave lrsquoarticle premier de la preacutesente loi
comporte un reacutegime de base obligatoire et des reacutegimes compleacutementaires facultatifs raquo
Article3 laquoles dispositions de la preacutesente loi sont applicables aux assureacutes sociaux mentionneacutes
dans les diffeacuterents reacutegimes leacutegaux de seacutecuriteacute sociale
Les eacutetapes drsquoapplication de la preacutesente loi pour les diffeacuterentes cateacutegories drsquoassureacutes sont fixeacutees
par deacutecret raquo
Article 4 laquo beacuteneacuteficient du reacutegime drsquoassurance maladie preacutevu de la preacutesente loi les personnes
suivantes
ndash Lrsquoassureacute social
ndash Le conjoint non divorceacute et ne beacuteneacuteficiant pas au titre de son activiteacute drsquoune couverture
leacutegale obligatoire contre la maladie
ndash Les descendants de lrsquoassureacute social agrave charge indiqueacutes ci-dessous
Les enfants mineurs agrave condition de ne pas beacuteneacuteficier drsquoune couverture leacutegale
obligatoire contre la maladie
Annexes
174
La fille quel que soit son acircge tant que son obligation alimentaire nrsquoincombe
pas agrave son eacutepoux ou tant qursquoelle ne dispose pas de source de revenu
Les enfants portant un handicap les rendant incapables drsquoexercer une activiteacute
reacutemuneacutereacutee et qui ne beacuteneacuteficient pas drsquoune couverture leacutegale obligatoire contre
la maladie au titre de leur activiteacute
ndash Les beacuteneacuteficiaires drsquoune pension de survivants en vertu drsquoun reacutegime leacutegal de seacutecuriteacute
sociale et qui nrsquoont pas de couverture leacutegale obligatoire contre la maladie au titre de
leur activiteacute
ndash Les ascendants agrave charge agrave condition qursquoils ne soient pas soumis agrave titre principal agrave une
couverture leacutegale obligatoire contre la maladie raquo
Titre 2 le reacutegime de base drsquoassurance maladie
Chapitre 1 le contenu du reacutegime de base
Article 5 laquo Le reacutegime de base garantit la prise en charge des frais des prestations de soins
prodigueacutees dans secteurs public et priveacute et qui sont neacutecessaires pour a sauvegarde de la santeacute
des personnes mentionneacutees agrave lrsquoarticle 4 de la preacutesente loi agrave lrsquoexception des frais occasionneacutes
suite agrave un accident de travail ou agrave une maladie professionnelle qui demeurent soumis agrave la
leacutegislation en vigueur
Pour beacuteneacuteficier des prestations fournies dans le cadre du reacutegime de base lrsquoassureacute social doit
ecirctre affilieacute et deacuteclareacute agrave lrsquoun des reacutegimes mentionneacutes agrave lrsquoarticle 3 de la preacutesente loi
Les modaliteacutes de prise en charge ses proceacutedures et ses taux sont fixeacutes par deacutecretraquo
Chapitre2 la gestion du reacutegime de bas
Article 7 laquo il est creacuteeacute un eacutetablissement public agrave caractegravere non administratif doteacute de la
personnaliteacute morale et de lrsquoautonomie financiegravere nommeacute lsquola Caisse Nationale drsquoAssurance
Maladiersquo deacutesigneacutee ci-apregraves lsquo la caissersquo et soumise agrave la tutelle du ministre chargeacute de la seacutecuriteacute
sociale
Lrsquoorganisation administrative et financiegravere de la caisse et les modaliteacutes de son fonctionnement
sont fixeacutees par deacutecret raquo
Annexes
175
Article 9 laquo Sont inteacutegreacutes drsquooffice agrave la caisse par arrecircteacute du ministre chargeacute de la seacutecuriteacute
sociale et dans la limite des besoins de son fonctionnement les agents de la caisse nationale
de seacutecuriteacute sociale et de la caisse nationale de retraite et de preacutevoyance sociale exerccedilant dans
les divers services
Les agents concerneacutes restent soumis au statut particulier des organismes de seacutecuriteacute sociale raquo
Chapitre 3 lrsquoorganisation des relations entre les fournisseurs des prestations de soins et la
caisse nationale drsquoassurance maladie
Article 11 laquo les relations entre les fournisseurs des prestations de soins et la caisse sont
reacutegies par une convention cadre et des convenions sectorielles qui sont conclues entre la dite
caisse et les repreacutesentants de ces fournisseurs
Les conventions deacuteterminent en particulier les domaines suivants
ndash Les obligations des parties contractantes
ndash Les tarifs de reacutefeacuterence des prestations de soins
ndash Les outils de maitrise des deacutepenses de santeacute
ndash Les outils de garantie de la qualiteacute des services
ndash Les proceacutedures et les modes de paiement des fournisseurs des prestations de soins
ndash Les meacutecanismes de reacutesolution des litiges
Les modaliteacutes les proceacutedures de conclusion ainsi que lrsquoadheacutesion aux dites conventions sont
fixeacutees par deacutecret raquo
Chapitre 4 le financement du reacutegime de base de lrsquoassurance maladie
Article 14 laquo les ressources du reacutegime de base drsquoassurance maladie preacutevu par la preacutesente loi
sont constitueacutees des eacuteleacutements suivants
1- Les cotisations preacutevues par la preacutesente loi
2- Les peacutenaliteacutes pour le non paiement des cotisations dans les deacutelais leacutegaux
3- Le revenu des placements et valorisations des fonds du reacutegime preacutevu par la
preacutesente loi
4- Les dons et legs et toutes autres ressources accordeacutees au titre de ce reacutegime en vertu
drsquoun texte leacutegislatif ou regraveglementaire raquo
Annexes
176
Article 15 laquo le taux de cotisation au titre du reacutegime de base est fixeacute agrave 675 du salaire ou du
revenu
Ce taux est reacuteparti entre lrsquoassureacute qui a la qualiteacute de salarieacute sur la base de 4 agrave la charge de
lrsquoemployeur et 275 agrave la charge du salarieacute Lrsquoassureacute social travaillant pour son propre
compte supporte la totaliteacute du taux de cotisation
Le taux de cotisation supporteacute par le beacuteneacuteficiaire drsquoune pension est fixeacute agrave 4
Lrsquoassiette de cotisation ainsi que les diffeacuterentes eacutetapes de son application sont fixeacutees par
deacutecret raquo
Chapitre 5 le controcircle meacutedical
Article 17 laquo le controcircle meacutedical est confieacute agrave des meacutedecins des meacutedecins dentistes et des
pharmaciens conseil aupregraves de la caisse chargeacutes essentiellement des missions suivantes
ndash Le suivi et le controcircle de la qualiteacute des services rendus par les fournisseurs des
prestations de soins et lrsquoobservation de leur accommodement avec lrsquoeacutetat de santeacute du
beacuteneacuteficiaire
ndash La coordination avec les diffeacuterents intervenants en vue de garantir une prise en charge
adeacutequate des prestations de soins fournies aux assureacutes sociaux et agrave leurs ayants droit
ndash Le suivi de lrsquoeacutevolution des deacutepenses de santeacute
ndash Lrsquoeacutemission drsquoavis concernant la prise en charge des prestations de soins soumises agrave
lrsquoaccord preacutealable
ndash Les modaliteacutes et proceacutedures drsquoexercice de ces missions sont fixeacutees par deacutecret raquo
Titre 3 les reacutegimes compleacutementaires drsquoassurance maladie
Article 19 laquo les prestations de soins qui ne rentrent pas dans le cadre du reacutegime de base de
lrsquoassurance maladie ainsi que la partie des deacutepenses non prise en charge par ce reacutegime
peuvent ecirctre couvertes par des reacutegimes compleacutementaires facultatifs raquo
Article 20 laquo la gestion des reacutegimes compleacutementaires est confieacutee aux socieacuteteacutes drsquoassurance et
aux socieacuteteacutes mutualistes creacuteeacutees conformeacutement agrave la leacutegislation vigueur
La caisse peut en cas de besoin et agrave titre exceptionnel assurer la gestion drsquoun reacutegime
compleacutementaire sur la base drsquoun arrecircteacute conjoint des ministres chargeacutes de la seacutecuriteacute sociale et
des finances raquo
Annexes
177
Titre 4 le conseil national de lrsquoassurance maladie
Article 21 laquo il est creacuteeacute u conseil national de lrsquoassurance maladie chargeacute du suivi et de
lrsquoeacutevaluation du fonctionnement du reacutegime de lrsquoassurance maladie preacutevu par la preacutesente loi et
de proposer les orientations et les meacutecanismes agrave mecircme de garantir son eacutequilibre financier
Le composition du conseil ses missions ainsi que les proceacutedures de son organisation et les
modes de son fonctionnement sont fixeacutes par deacutecret raquo
Titre 7 Dispositions diverses et transitoires
Article 26 laquo restent en vigueur dans les limites de ce qui nrsquoest pas compris dans le reacutegime de
base preacutevu dans la preacutesente loi
ndash Les reacutegimes leacutegaux de remboursement des frais en vigueur agrave la date drsquoentreacutee en
application de la preacutesente loi conformeacutement aux modaliteacutes fixeacutees par deacutecret
ndash Les reacutegimes geacutereacutes par les socieacuteteacutes drsquoassurances et les socieacuteteacutes mutualistes jusqursquoagrave leur
reacutevision en vue de les accommoder avec les dispositions du titre 3 de la preacutesente loiraquo
Article 27 laquo restent en vigueur les reacutegimes speacuteciaux de prise en charge des prestations de
soins preacutevus par les statuts particuliers de certaines cateacutegories drsquoagents publics ou en
application de dispositions leacutegales ou regraveglementaires raquo
Annexes
178
Annexe 2
Nettoyage de la base de donneacutees
On supprime les observations de lrsquoeacutechantillon qui preacutesentent une carte de soins gratuits ou
une carte agrave tarifs reacuteduits en mecircme temps que lrsquoaffiliation agrave lrsquoune des filiegraveres drsquoassurance du
reacutegime de base (filiegravere publique filiegravere priveacutee ou filiegravere de remboursement de frais)
On remplace les valeurs manquantes pour le reacutegime de base par un 0 au cas ougrave on observe
que lindividu beacuteneacuteficie dune aide meacutedicale gratuite ou agrave tarif reacuteduit sachant que les deux
reacutegimes ne peuvent pas exister ensemble
Note on peut ecirctre non affilieacute en personne agrave la CNAM mais avec un autre membre du meacutenage
et avoir en plus une mutuelle Ces gens ne sont pas observeacutes ici car on ne pose la question
drsquoayant droit ou pas qursquoaux gens qui ne beacuteneacuteficient drsquoaucune assurance
Sur les 11344 personnes qui deacuteclarent ecirctre couverts avec un membre de la famille seulement
9274 qui savent avec quel membre ils sont couverts
Tableau 1 Variables individumeacutenage variables individu meacutenage Age + Genre + Etat matrimonial + Milieu + Reacutegion + Taille + Deacutepenses totales + Deacutepenses totales de soins (en termes de RAC) + Deacutepenses pour les maladies chroniques (en termes de RAC) + Type de couverture assurancielle + Maladie longue dureacutee + Meacutedecin visiteacute + Source Enquecircte EBCNV de lrsquoINS 2010 volet budget et accegraves aux services communautaires (5690 meacutenages soit 25036 individus)
Annexes
179
Tableau 2 Classement des structures de soins
Public Effectif des malades Priveacute Effectif des malades Soins de ville CSB
Centre de protection de la megravere et de lrsquoenfant
310 16
Maison Cabinet Infirmerie Pharmacie
38 894 7 290
Soins hospitaliers Clinique CNSS Hocircpital local hocircpital reacutegional Hocircpital universitaire
43 340 206 77
Clinique priveacutee 35
Nombre total des malades avec visite meacutedicale
992 1264
Pas de visite 396 Nombre total des malades
2652
Source Calcul de lrsquoauteur agrave partir de lrsquoenquecircte EBCNV de lrsquoINS 2010 volet budget et accegraves aux services communautaires (5690 meacutenages soit 25036 individus) Tableau 3 Proprieacuteteacute IIA On supprime la filiegravere laquo systegraveme de remboursement raquo
_cons -5275274 -5128992 -1462814
SO -3360557 -399892 0638362
SE 5443653 4857582 0586071
CO -0244807 -0952567 0707759
CE 6465837 5961803 0504034
NO 605465 5607809 0446841
NE 103674 9560837 0806564
nbr_ind 0155355 0137147 0018209
beacutebeacute2an_mgi 3963982 4203978 -0239996 ALD_mg 0277663 0044854 0232809
sup 1232296 1241593 -0092973
sec_FP 8200734 8204382 -0003648
ecolprim 2115072 2187753 -0072681
ldpatotmdt 1412039 1344887 0671511
VEUF -2801245 -2941381 0140136
DIVORCE 1836752 1156463 0680289
CELIB -223876 -2787555 0548794
SEXE -2703044 -3185142 0482098
URBAIN 4861547 5204509 -0342962 006171
age66_plus 5871933 6391963 -052003
age5165 6268603 6724668 -0456064
age3650 6940273 7066371 -0126099
complr1 part1_r3 Difference SE
(b) (B) (b-B) sqrt(diag(V_b-V_B))
Coefficients
(V_b-V_B is not positive definite)
Probgtchi2 = 00000
= 169399
chi2(22) = (b-B)[(V_b-V_B)^(-1)](b-B)
Test Ho difference in coefficients not systematic
B = inconsistent under Ha efficient under Ho obtained from mlogit
b = consistent under Ho and Ha obtained from mlogit
Annexes
180
Tableau 4 Maladies et renoncement aux soins par individu maladie de longue dureacutee ou handicap
1ere maladie de longue dureacutee ou handicap
Non (8671)
Oui (1324)
Nom de la maladie (diabegravete (2199) HTA (2875) asthme (344) cardiopathie (521)etc )
2ere maladie de longue dureacutee ou handicap
Oui (347)
Nom de la maladie (diabegravete (2175) HTA (2992) asthme (253) cardiopathie (863) etc)
Deacutepenses par an pour soigner les maladies de longue dureacutee (deacutepenses moyennesan=35880 DT)
Non (9652) A part les maladies de longue dureacutee lrsquohandicap lrsquoaccouchement la grossesse et lrsquoavortement maladie blessure ou controcircle meacutedical (rhume blessure ou autre) durant le mois de lrsquoenquecircte
Maladie (946) Blessure (061) Controcircle meacutedical (066)
Nombre de jours de souffrance de la maladie (0-90j moyenne 8j)
Personne encore malade Oui (2315) non (7684)
Meacutedecin visiteacute
Geacuteneacuteraliste (4689) Dentiste (364) Speacutecialiste(2253) Infirmier (059) Pharmacien (1112) Autre (048)
Lieu visiteacute maison (166) cabinet priveacute (3902) CSB (1353) clinique CNSS (188) HL(1484) HR(899) HU(336) clinique priveacutee (153) infirmerie priveacutee (031) pharmacie (1266) autre (222)
Dureacutee aller visite (0-60mn)
Distance aller visite lt2km (4469) entre 2 et 4km (2337) gt4km (3194)
Moyen de transport utiliseacute voiture (2785) taxi (1650) ambulance (018) bus (396) agrave pieds (3394) transport rural (1317 ) meacutetro (058 ) autre (369)
Dureacutee attente visite (0 agrave 60mn) Centre visiteacute plus proche oui (8442) non (1558) Raison choix travailler sans interruption (1172) connaissance particuliegravere (2180) qualiteacute des services (4332) autre (2316)
Nombre de visite durant le mois de lrsquoenquecircte ( 1fois 7871 2fois 1440 3fois 420 4fois 172 gt4fois 097)
Pas de visite meacutedicale (1472)
Cause de non visite Maladie leacutegegravere (6843) Ressources insuffisantes (1944) Temps insuffisant (253) autre (960)
Non (8923)
Hospitalisation durant lrsquoanneacutee de lrsquoenquecircte (A part les maladies de longue dureacutee lrsquohandicap lrsquoaccouchement la grossesse et lrsquoavortement)
Oui (151) Nom de lrsquohocircpital local (1746) reacutegional (4761) universitaire (1904) clinique (1587)
Nombre nuit hocircpital (1 agrave 24)
Non (9849)
Source Calcul de lrsquoauteur agrave partir de lrsquoenquecircte EBCNV de lrsquoINS 2010 volet budget et accegraves aux services communautaires (5690 meacutenages soit 25036 individus) Tableau 5 Choix de filiegraveres pour les salarieacutes
Tableau 6 Meacutenages heacuteteacuterogegravenes
Total 5591 10000 3 864 1545 10000 2 815 1458 8455 1 3912 6997 6997 FIL3 Freq Percent Cum
Total 5139 10000 1 2089 4065 10000 0 3050 5935 5935 mixa_mg Freq Percent Cum
Annexes
181
Tableau 7 Individus appartenant agrave des meacutenages heacuteteacuterogegravenes
Tableau 8 Modegravele probit participation
Tableau 9 Participation aux soins des gens avec une maladie chronique
Tableau 10 Hospitalisations dans le secteur public
Tableau 11 Consultations meacutedicales dans le secteur public
Figure 2a1 Distribution des deacutepenses totales en millier de dinar Tunisien
Total 21094 10000 1 9827 4659 10000 0 11267 5341 5341 mixa_i Freq Percent Cum
Total 2660 10000 1 2264 8511 10000 0 396 1489 1489 visiteB Freq Percent Cum
Total 3230 10000 1 2649 8201 10000 0 581 1799 1799 part_ald Freq Percent Cum
Total 378 10000 1 318 8413 10000 0 60 1587 1587 Hpub_hosp Freq Percent Cum
Total 2256 10000 1 992 4397 10000 0 1264 5603 5603 spub_cons Freq Percent Cum
02
46
81
0 5 1 15 2dpatotmdt
Kernel density estimate
Normal density
kernel = epanechnikov bandwidth = 00584
Kernel density estimate
Annexes
182
Figure 2a2 Distribution des deacutepenses totales en log
05
115
2
2 4 6 8 1 12ldpatotmdt
Kernel density estimate
Normal density
kernel = epanechnikov bandwidth = 00273
Kernel density estimate
Annexes
183
Annexe 3
I Couverture avantapregraves reacuteforme 2007 Tableau 1 couverture maladie par filiegravere avantapregraves la reacuteforme
Beacuteneacuteficiaires de lrsquoassistance meacutedicale gratuite
Avant Apregraves
AMG1 Couverture inteacutegrale pour tous les soins dans les structures de santeacute publiques (SSP)
AMG2 Paiement drsquoun ticket modeacuterateur reacuteduit dans les SSP
Adheacuterents aux caisses sociales
CN
SS
Reacutegime public
Paiement drsquoun ticket modeacuterateur
(TM) sans plafond dans les SSP
les polycliniques de la CNSS
(soins ambulatoires) les hocircpitaux
militaires et lrsquohocircpital des forces
de seacutecuriteacute inteacuterieure
CN
AM
Filiegravere publique
Pour les maladies ordinaires
Paiement drsquoun ticket modeacuterateur (TM) plafonneacute par an et par
meacutenage dans les SSP les polycliniques de la CNSS les hocircpitaux
militaires et lrsquohocircpital des forces de seacutecuriteacute inteacuterieure
Meacutedicaments fournis sans TM dans les SSP
Pour les maladies chroniques
Prise en charge totale des soins dans le public
Il yrsquoa possibiliteacute de prise en charge dans le priveacute pour les
meacutedicaments speacutecifiques ou les meacutedicaments manquants
Paiement drsquoun TM hors plafond pour les interventions
chirurgicales et les hospitalisations
Filiegravere priveacutee laquo tiers payant raquo
Pour les maladies ordinaires
Participation du patient selon le reacutegime du tiers-payant calculeacutee sur
la base du taux de prise en charge de la prestation meacutedicale fournie
(annexe 1)
Les meacutedicaments sont pris en charge selon leurs natures (la
reacutefeacuterence consideacutereacutee est le prix du meacutedicament geacuteneacuterique le moins
cher)
Un plafond annuel89 est eacutetabli pour les maladies ordinaires
Possibiliteacute de couverture pour les soins les hospitalisations et les
interventions chirurgicales dans le secteur public (meacutedecins plus
compeacutetents) avec avancement de frais suivi de remboursement
CN
RP
S
Reacutegime public
ndash Paiement drsquoun TM sans
plafond dans les SSP les
hocircpitaux militaires et
lrsquohocircpital des forces de
seacutecuriteacute inteacuterieure
ndash Nrsquoont le droit drsquoacceacuteder
aux polycliniques de la
CNSS que pour les
meacutedicaments speacutecifiques
Systegraveme de
remboursement
des frais
Pour les maladies ordinaires
ndash Accegraves aux structures de
santeacute priveacutees pour les
maladies ordinaires sous un
plafond par an et par
famille
89 Le laquo plafond annuel raquo est deacutefini comme eacutetant laquole montant maximum des deacutepenses des prestations de soins ambulatoires prises en charge par la Caisse Nationale drsquoAssurance Maladie dans le cadre de la filiegravere priveacutee de soins ou du systegraveme de remboursement au cours de lrsquoanneacutee civile au profit de lrsquoassureacute social et ses ayants droit agrave charge mentionneacutes agrave lrsquoarticle 4 de la loi ndeg 71-2004 raquo [article 1erde lrsquoarrecircteacute du ministre des Affaires sociales de la Solidariteacute et des Tunisiens agrave lrsquoeacutetranger du 3 juin 2008] Ce plafond a eacuteteacute fixeacute agrave 200 DTan Il deacutepend du nombre des personnes agrave charge de laffilieacute Pour chaque personne suppleacutementaire un montant de 50 DT srsquoajoute au montant initial sans que ce montant deacutepasse les 400 DT (agrave partir du 4e membre agrave charge avec lrsquoaffilieacute le plafond nrsquoeacutevolue plus mais le nombre de personnes agrave charge est infini) Ce plafond ne comprend pas les frais des interventions chirurgicales lrsquohospitalisation le suivi de la grossesse certaines explorations et les maladies chroniques De plus 50 DT de remboursement suppleacutementaire sont preacutevues pour les lunettes de vue
Annexes
184
Suite Tableau 1 couverture maladie par filiegravere avantapregraves la reforme
Avant Apregraves
CN
RP
S
Systegraveme de remboursement
des frais Pour les maladies chroniques
ndash Prise en charge dans le
priveacute pour les maladies
chroniques avec un taux de
remboursement de 80
pour les consultations
meacutedicales 100 pour les
actes de biologie et de
radiologie
ndash Les meacutedicaments lieacutes aux
maladies de longue dureacutee
sont couverts agrave 100 dans
le priveacute et dans le public
quel que soit le prix du
meacutedicament sans se
reacutefeacuterencier au prix du
geacuteneacuterique le moins cher
Prise en charge des
hospitalisations avec ou sans
intervention chirurgicale
CN
AM
Pour les maladies chroniques
Selon la loi elles sont inteacutegralement prises en charge par la
CNAM mais pratiquement la prise en charge nrsquoest plus
complegravete (mais reste eacuteleveacutee) vu les deacutepassements drsquohonoraires
faits par les offreurs de soins dans le priveacute
Les meacutedicaments lieacutes aux maladies chroniques sont pris en
charge sur la base du prix du geacuteneacuterique le moins cher
Systegraveme de remboursement Pour les maladies ordinaires
Faire un avancement de frais dans le secteur public ou priveacute Le
remboursement des frais se fait selon le taux de prise en charge
(mecircme taux de prise en charge que pour la filiegravere priveacutee)
Un plafond annuel par meacutenage est eacutetabli pour les maladies
ordinaires
Pour les maladies chroniques
La prise en charge est inteacutegrale dans le secteur public et quasi-
inteacutegrale dans le secteur priveacute
Les meacutedicaments lieacutes aux maladies chroniques sont pris en charge sur la base du prix du geacuteneacuterique le moins cher90
Source Travail de lrsquoauteur
90Sauf pour les gens qui eacutetaient affilieacutes au reacutegime de remboursement de la CNRPS avant la reforme ceux-ci sont resteacutes beacuteneacuteficiaires de lrsquoavantage de la prise en charge inteacutegrale de tous les meacutedicaments lieacutes agrave leurs maladies chroniques dans le secteur priveacute ou public quel que soit son prix drsquoachat
Annexes
185
II Comparaison des deux enquecirctes au niveau des variables et leurs deacutefinitions Tableau 2 Variables communes entre lrsquoenquecircte TAHINA et lrsquoenquecircte de lrsquoINS
TAHINA INS (volet B) INS (volet budget) compleacutement
VARIABLE CODE VARIABLE CODE VARIABLE CODE
Identifiant du meacutenage IDMEN Identifiant du meacutenage v001
Identifiant de la personne IDPERS Identifiant de la personne v005
Lrsquoacircge (entre35 et 70ans) AGE Lrsquoacircge V009
Le sexe SEXE Le sexe v010
Etat matrimonial ETATMAT Etat matrimonial ETAMAT
Statut dans le meacutenage STATMEN Lien de parenteacute du chef de meacutenage
v012
Le milieu drsquohabitation (urbainrural)
MILIEU Le milieu drsquohabitation (urbainrural)
v014
Reacutegion REGION Reacutegion de reacutesidence (fichier meacutenage volet budget ou volet B)
region
Nombre de personnes vivant sous le mecircme toit et dans le mecircme meacutenage
NPERTOI Nombre de personnes dans le meacutenage (budget2)
nbr_ind
Possession drsquoeacuteleacutements de confort
Ordinateur ORDINAT MENAGE DISPOSE ORDINATEUR (budget7)
V420
Connexion internet CONNECT MENAGE DISPOSE INTERNET ADSL (budget7)
V423
Teacuteleacutevision TELE MENAGE DISPOSE TELEVISEUR (budget6)
V177
parabole PARABOLE MENAGE DISPOSE PARABOLE (budget6) v181
reacutefrigeacuterateur REFREG MENAGE DISPOSE REFRIGERATEUR (budget6)
v182
congeacutelateur CONGEL MENAGE DISPOSE CONGELATEUR (budget6)
v183
cuisiniegravere CUISIN MENAGE DISPOSE CUISINIEREFOUR (budget6)
v186
Machine agrave laver le linge LINGE MENAGE DISPOSE MACHINE LAVER (budget6)
v184
Voiture VOITURE MENAGE DISP MOYEN TRANSPORT (budget8)
v449
TYPE MOYEN TRANSPORT (budget8) v450
MENAGE DISPOSE 2EME MOYEN TRANSPORT (budget8)
v451
TYPE 2EME MOYEN TRANSPORT (budget8)
v452
Teacuteleacutephone
Meacutenage dispose drsquoun teacuteleacutephone (fixe ou portable)
PHONE Meacutenage dispose de teacuteleacutephone fixe (budget7) v400
Montant des deacutepenses teacuteleacutephoniques du meacutenage mensuellement en moyenne (en DT)
DEPTELEP Montant facture teacuteleacutephone fixe (budget7) v404
Chef de meacutenage dispose de teacuteleacutephone mobile (budget7)
v410
Un autre membre dispose de teacuteleacutephone mobile (budget7)
V411
Montant facture teacuteleacutephone mobile (budget7) v416
Montant forfait mensuel tel mobile (budget7) v417
dpa teacuteleacutecommunications (teacuteleacutephone fixe mobile internet chaines priveacutees) (meacutenages)
dpa_8
Annexes
186
TAHINA INS (volet B) INS (volet budget) compleacutement
VARIABLE CODE VARIABLE CODE VARIABLE CODE
Logement
Ougrave habitez-vous HABITAT TYPELOGEMENT (budget5) v101
Nombre de piegraveces NBPIECE Nombre de piegraveces (budget5) v104
Deacutepenses
Loyer
MONTANTLOYER mensuel en DT
LOYER MONTANTLOYER si le meacutenage est locataire (en millimes) (budget5)
v109
Electriciteacute
Electriciteacutegaz ELECTRIC MONTANTFACTUREPAYE eacuteclairage (en millimes) (budget5)
v121
Eau
Comment approvisionnez-vous en eau
APPEAU SOURCEEAUPOTABLE (budget5) v140
Deacutepense mensuelle moyenne en eau en DT
DEPEAU MONTANT FACTURE SONEDE (en millimes) (budget5)
v141
MONTANTACHATEAU (en millimes) (budget5)
v142
Scolariteacute
Deacutepenses mensuelles moyennes pour la scolariteacute des enfants (en DT)
DEPSCOOL dpa enseignement (en millimes) (volet budget meacutenage)
dpa_10
Revenu
Revenu mensuel moyen par meacutenage estimeacute en DT
REVENUM Deacutepenses par personne par an (en millimes) conspc
Quel est votre niveau drsquoinstruction
NIVINSR Niveau drsquoinstruction reacuteussi (budget2) V213
Travail
Actuellement avez-vous une activiteacute professionnelle
(ouinon)
ACTIV TRAVAILSEMPRECEDENTE (ouinon) (budget2)
v220
Si non cherche un emploi (chocircmeur) femme au foyer handicapeacute retraiteacute suit actuellement des eacutetudes raisons de santeacute autre
ACTIVNON CAUSENONTRAVAIL (budget2) v222
Recherche emploi (ouinon) (budget2) v223
Heures travailleacutees par jour HEURTRAV NBRHEURESTRAVAIL au cours de la semaine preacuteceacutedente (budget2)
v221
Nb de jours semaine travailleacute JOURTRAV
Annexes
187
TAHINA INS (volet B) INS (volet budget) compleacutement
VARIABLE CODE VARIABLE CODE VARIABLE CODE
profession actuelle ou la derniegravere avant la retraite
prof_c9 ou PROFACTU
PROFESSION en 3chiffres (budget2) v227
prof1ch
prof2ch
Le secteur drsquoactiviteacute SECTACTI SECTEURACTIVITE2C (budget2) v230
Cateacutegorie socioprofessionnelle (budget2) csp
Cette profession est-elle ou eacutetait-elle exerceacutee comme salarieacute de lrsquoEtat salarieacute du secteur priveacute indeacutependant artisan
PROFEXE SITUATIONDANSPROFESSION (budget2)
v228
TYPEEMPLOI (reacutegulier permanentnon reacutegulier) (budget2)
v231
Alimentation
Au cours du mois preacuteceacutedent combien le meacutenage a-t-il deacutepenseacute pour ses achats alimentaires (en DT) (total Fruits et leacutegumes Viande (bœuf volailles etc) Poisson frais ou surgeleacute Pain Huile Lait produits laitiers (beurre fromage etc) Semoule riz pacirctes Theacute cafeacute sucre Conserve (tomate harissa))
TOTALIM Dpa alimentaires (volet budget meacutenage)
Dpa alimentaire (volet B meacutenage)
dpa_1
Santeacute
Deacutepenses mensuelles moyenne en DT en santeacute
SOINS dpa (par an par personne en millimes) en santeacute totale (volet B meacutenages)
dpasant
Couverture sanitaire
29a-Reacutegime de seacutecuriteacute sociale (oui entant qursquoassureacute oui entant qursquoayant droit non)
SECURSOC Est-ce que vous ecirctes affilieacutes en personne agrave lrsquoune des caisses sociales (CNRPS CNSS non adheacuterent)
V101
Pour lrsquoaffilieacute dans lrsquoune des caisses est ce que vous avez un carnet de soin valable de la caisse nationale drsquoassurance maladie (CNAM) (ouinon)
V102
La formule de prise en charge (systegraveme de soin public priveacute systegraveme de remboursement de soins)
V103
Pour la personne qui nrsquoa aucune couverture sanitaire (ni mutuelle ni AMG ni carte de soin employeur) et aussi pour les enfants acircgeacutes de moins de 18ans citez srsquoil beacuteneacuteficie drsquoune couverture sanitaire avec lrsquoun des membres de la famille (ouinon)
V108
Si oui citez le numeacutero drsquoordre de la personne avec qui ils beacuteneacuteficient
V109
Pour ceux qui ne beacuteneacuteficient drsquoaucune couverture sanitaire dans toutes les preacuteceacutedentes citez srsquoils beacuteneacuteficient drsquoune couverture sanitaire avec un des descendants ou un des proches qui nrsquohabitent pas dans le meacutenage
V110
Annexes
188
TAHINA INS (volet B) INS (volet budget) compleacutement
VARIABLE CODE VARIABLE CODE VARIABLE CODE
29B Reacutegime compleacutementaire REGIMCOM
Est-ce que vous ecirctes affilieacute agrave une assurance groupe maladie ou dans une mutuelle
V104
29d-Carte de soins
permettant deacuteviter tout payement (y compris les militants les handicapeacutes indigent1 indigent2 personne seule)
CARTSOIN Est-ce que vous beacuteneacuteficiez de soins gratuit dans une clinique hocircpital ou dans centre meacutedical qui deacutepend de votre travail (ouinon)
V105
29CAide Medicale gratuite (AMG)
AMGRATUI Est-ce que vous avez un carnet de soin du ministegravere de la santeacute des affaires sociales ou drsquoautres (cateacutegorie gratuite cateacutegorie tarif reacuteduit carte drsquohandicapeacute carte de militant ou autre aucune carte de soin
V107
Secteur A Les maladies de longue dureacutee
Un des membres du meacutenage est-il actuellement atteint drsquoune maladie etou drsquoun handicap
Est-ce que la personne souffre drsquoune maladie de longue dureacutee ou drsquoun handicap (ouinon)
V150
33a1nom de la pathologie ou handicap (code CIM ou nom)
PATH1 ou PATH_1DP Quelle est cette maladie de longue dureacutee ou cet handicap
V153
33a2 Suivi (ouinon) SUIPATH1 Est-ce que cette maladie de LD ou cet handicap a eacuteteacute deacutetecteacute par un meacutedecin (ouinon)
V152
Est-ce que la personne souffre drsquoune autre maladie de longue dureacutee ou drsquoun autre handicap (ouinon)
V156
33b1nom de la 2e pathologie ou handicap (code CIM ou nom)
PATH2 ou PATH_2DP Quelle est cette 2e maladie de longue dureacutee ou ce 2e handicap
V159
33b2 Suivi de la 2e pathologie (ouinon)
SUIPATH2 Est-ce que cette 2e maladie de LD ou cet handicap a eacuteteacute deacutetecteacute par un meacutedecin (ouinon)
Questions par pathologies LD communes
58 Asthme hypertension arteacuterielle pathologies cardiovasculaires diabegravete
Ouinonnsp
ASTHME HTA CARDVASC DIABETE
Asthme (45obs code114) maladie hypertensive (470obs code311) cardiopathies (22obs code312) autres cardiopathies (82obs code314) diabegravete sucreacute(386obs code713)
Nom maladie longue dureacutee
V153 ou v159
Depuis quand (anneacuteemois)
ASTHQDUN -ASTHQDNBHTAQDUN-HTAQDNB CARDQDUN-CARDQDNB DIABQDUN-DIABQDNB
Deacutebut maladie longue dureacutee1ou 2
V151 ou v157
Suivie ou pas(ouinon)
ASTHSUIV HTASUIV CARDSUIV DIABSUIV
Deacutetecter meacutedecin maladie LD1 ou2
V152 ou v158
Annexes
189
TAHINA INS (volet B) INS (volet budget) compleacutement
VARIABLE CODE VARIABLE CODE VARIABLE
CODE
80 Au cours des 12 derniers mois est ce qursquoun professionnel de la santeacute vous a dit que vous aviez une tension arteacuterielle eacuteleveacutee ou une hypertension
HTADIAGN
80 Au cours des 12 derniers mois est ce qursquoun professionnel de la santeacute vous a dit que vous aviez une tension arteacuterielle eacuteleveacutee ou une hypertension
DIADIAGN
98 Est ce qursquoun professionnel de la santeacute vous a deacutejagrave dit que vous aviez un taux de cholesteacuterol trop eacuteleveacute
CHODIAGN
Soin meacutedical
Le sujet a-t-il souffert drsquoune maladie ou drsquoun malaise (affection dentaire comprise) ouinon
MALADIE A part maladies LD handicap grossesse accouchement avortement Est-ce que (1maladie 2blessure 3controcircle meacutedical 4non) durant le mois de lrsquoenquecircte
V250
Si oui preacutecisez la nature NATMAL1 Quelle est la maladie ou blessure dont la personne a eacuteteacute atteinte
V251
Habituellement quand vous ecirctes malade agrave qui avez-vous recours
RECOURSM Chez quel meacutedecin la personne srsquoest rendue
V256
Habituellement quand vous ecirctes malade agrave quel type de structure de santeacute avez-vous recours
STRUCTRM Ougrave est ce que vous avez fait la visite meacutedicale
V258
A quelle distance est situeacutee cette structure de santeacute par rapport agrave votre domicile
DISTSTRC Quelle est la distance qui seacutepare la reacutesidence et lrsquoeacutetablissement hospitalier
V261
Source travail de lrsquoauteur agrave partir des enquecirctes ENS 2005 (Projet TAHINA) et EBCNV 2010 (INS)
Annexes
190
Tableau 3 Document compleacutementaire pour les variables communes (TAHINA 2005 INS 2010)
VARIABLE TAHINA 2005 INS (volet budget et volet B) 2010 CODE CODE
Deacutepenses teacuteleacutephoniques Dpatelep_05 Dpatelep
Deacutepenses drsquoenseignement Dpaens_05 Dpa_ensdt
Deacutepenses de loyer Dpaloyer_05 La somme donne laquo Dpalogmdt_05 raquo
Dpaloyer Il ne srsquoagit pas de la somme ici laquo dpa_logmdt raquo Deacutepenses drsquoeacutelectriciteacute et de gaz Dpaelect_05 Dpa_steg
Deacutepenses drsquoeau Dpaeau_05 Dpa_sonede
Deacutepenses alimentaires Dpalim_05 Dpa_alimdt
Deacutepenses de soins Dpasoin_05 Dpa_soindt
Deacutepenses totales laquo la somme de toutes les deacutepenses ci-dessusraquo
Dpatot_05 Dpatot_10
Maladies de longue dureacutee en binaire (laquo 1 raquooui laquo 0 raquo non)
ALD_05 ALD_10
Hypertension arteacuterielle (ounon) HTA_05 HTA_10
Asthme (ouinon) ASTHME_05 ASTHME_10
Pathologies cardiovasculaires (ouinon) CARDVASC_05 CARDVASC_10
Diabegravete (ouinon) DIABETE_05 DIABETE_10
Maladie hors longue dureacutee grossesse etc MALADIE_05(au cours des 15derniers jours) MALADIE_10(durant le mois de lrsquoenquecircte) Couverture Affiliation en
personne Avec un membre de la famille
Tous
Beacuteneacuteficiaires drsquoaide meacutedicale gratuite (type1 ou type2)
AMG12_05 AMG12
Beacuteneacuteficiaires de carte de soins gratuits CARTSOIN_05 CARTSOIN
Beacuteneacuteficiaires drsquoune mutuelle ou drsquoune assurance groupe
COMP_05 COMP
Reacutegime de seacutecuriteacute sociale (ouinon) secu_05
Tableau 4 Comparaison des variables communes entre lrsquoenquecircte TAHINA et lrsquoenquecircte de lrsquoINS par rapport aux gens concerneacutes TAHINA INS
VARIABLE Meacutenage Individu VARIABLE Meacutenage Individu
Lrsquoacircge (entre35 et 70ans) times Lrsquoacircge times
Le sexe times Le sexe times
Etat matrimonial times Etat matrimonial times
Le milieu drsquohabitation (urbainrural)
times Le milieu drsquohabitation (urbainrural) times
Reacutegion times Reacutegion de reacutesidence (fichier meacutenage volet budget ou volet B) times
Nombre de personnes vivant sous le mecircme toit et dans le mecircme meacutenage
times Nombre de personnes dans le meacutenage (budget2) times
Teacuteleacutephone Meacutenage dispose drsquoun teacuteleacutephone (fixe ou portable)
times Meacutenage dispose de teacuteleacutephone fixe (budget7) times
Montant des deacutepenses teacuteleacutephoniques du meacutenage mensuellement en moyenne (en DT)
times Montant facture teacuteleacutephone fixe (budget7) times
Chef de meacutenage dispose de teacuteleacutephone mobile (budget7)
Un autre membre dispose de teacuteleacutephone mobile (budget7)
Montant facture teacuteleacutephone mobile (budget7)
Montant forfait mensuel tel mobile (budget7)
dpa teacuteleacutecommunications (teacuteleacutephone fixe mobile internet chaines priveacutees) (meacutenages)
times
Logement Ougrave habitez-vous times TYPELOGEMENT (budget5) times
Nombre de piegraveces times Nombre de piegraveces (budget5) times
Deacutepenses
Loyer MONTANTLOYER mensuel en DT
times MONTANTLOYER (en millimes) (budget5) times
Electriciteacute Electriciteacutegaz times MONTANTFACTUREPAYE eacuteclairage (en millimes)
(budget5) times
Eau Comment approvisionnez-vous en eau
times SOURCEEAUPOTABLE (budget5) times
Deacutepense mensuelle moyenne en eau en DT
times MONTANT FACTURE SONEDE (en millimes) (budget5) times
MONTANTACHATEAU (en millimes) (budget5) times
Scolariteacute Deacutepenses mensuelles moyennes pour la scolariteacute des enfants (en DT)
times dpa enseignement (en millimes) (volet budget meacutenage)
times
Annexes
191
TAHINA INS
VARIABLE Meacutenage Individu VARIABLE Meacutenage Individu
Revenu Revenu mensuel moyen par meacutenage estimeacute en DT
times
Quel est votre niveau drsquoinstruction
times
Actuellement avez-vous une activiteacute professionnelle
times TRAVAILSEMPRECEDENTE (ouinon) (budget2) times
Si non cherche un emploi (chocircmeur) femme au foyer handicapeacute retraiteacute suit actuellement des eacutetudes raisons de santeacute autre
times CAUSENONTRAVAIL (budget2) times
Recherche emploi (ouinon) (budget2)
Heures travailleacutees par jour times NBRHEURESTRAVAIL au cours de la semaine preacuteceacutedente (budget2)
times
Nb de jours semaine travailleacute
times
profession actuelle ou la derniegravere avant la retraite
times PROFESSION en 3chiffres (budget2) times
Le secteur drsquoactiviteacute times SECTEURACTIVITE2C (budget2) times
times Cateacutegorie socioprofessionnelle (budget2) times
Cette profession est-elle ou eacutetait-elle exerceacutee comme salarieacute de lrsquoEtat salarieacute du secteur priveacute indeacutependant artisan
times SITUATIONDANSPROFESSION (budget2) times
TYPEEMPLOI (reacutegulier permanentnon reacutegulier) (budget2) times
Alimentation Au cours du mois preacuteceacutedent combien le meacutenage a-t-il deacutepenseacute pour ses achats alimentaires (en DT) (total Fruits et leacutegumes Viande (bœuf volailles etc) Poisson frais ou surgeleacute Pain Huile Lait produits laitiers (beurre fromage etc) Semoule riz pacirctes Theacute cafeacute sucre Conserve (tomate harissa))
times Dpa alimentaires (volet budget meacutenage)
Dpa alimentaire (volet B meacutenage)
times
Santeacute Deacutepenses mensuelles moyenne en DT en santeacute
times dpa (par an par personne en millimes) en santeacute totale (volet B meacutenages)
times
Couverture sanitaire 29a-Reacutegime de seacutecuriteacute sociale (oui entant qursquoassureacute oui entant qursquoayant droit non)
times Est-ce que vous ecirctes affilieacutes en personne agrave lrsquoune des caisses sociales (CNRPS CNSS non adheacuterent)
times
Pour lrsquoaffilieacute dans lrsquoune des caisses est ce que vous avez un carnet de soin valable de la caisse nationale drsquoassurance maladie (CNAM) (ouinon)
times
La formule de prise en charge (systegraveme de soin public priveacute systegraveme de remboursement de soins)
times
Pour la personne qui nrsquoa aucune couverture sanitaire (ni mutuelle ni AMG ni carte de soin emplyeur) et aussi pour les enfants acircgeacutes de moins de 18ans citez srsquoil beacuteneacuteficie drsquoune couverture sanitaire avec lrsquoun des membres de la famille (ouinon)
times
Si oui citez le numeacutero drsquoordre de la personne avec qui ils beacuteneacuteficient
times
Pour ceux qui ne beacuteneacuteficient drsquoaucune couverture sanitaire dans toutes les preacuteceacutedentes citez srsquoils beacuteneacuteficient drsquoune couverture sanitaire avec un des descendants ou un des proches qui nrsquohabitent pas dans le meacutenage
times
29B Reacutegime compleacutementaire times Est-ce que vous ecirctes affilieacute agrave une assurance groupe maladie ou dans une mutuelle
times
29d-Carte de soins
permettant deacuteviter tout payement (y compris les militants les handicapeacutes indigent1 indigent2 personne seule)
times Est-ce que vous beacuteneacuteficiez de soins gratuit dans une clinique hocircpital ou dans centre meacutedical qui deacutepend de votre travail (ouinon)
times
Annexes
192
TAHINA INS
VARIABLE Meacutenage Individu VARIABLE Meacutenage Individu
29CAide Medicale gratuite (AMG)
times Est-ce que vous avez un carnet de soin du ministegravere de la santeacute des affaires sociales ou drsquoautres (cateacutegorie gratuite cateacutegorie tarif reacuteduit carte drsquohandicapeacute carte de militant ou autre aucune carte de soin
times
Un des membres du meacutenage est-il actuellement atteint drsquoune maladie etou drsquoun handicap
times Est-ce que la personne souffre drsquoune maladie de longue dureacutee ou drsquoun handicap (ouinon)
times
33a1nom de la pathologie ou handicap (code CIM ou nom)
Quelle est cette maladie de longue dureacutee ou cet handicap
33a2 Suivi (ouinon) Est-ce que cette maladie de LD ou cet handicap a eacuteteacute deacutetecteacute par un meacutedecin (ouinon)
Est-ce que la personne souffre drsquoune autre maladie de longue dureacutee ou drsquoun autre handicap (ouinon)
33b1nom de la 2e pathologie ou handicap (code CIM ou nom)
Quelle est cette 2e maladie de longue dureacutee ou ce 2e handicap
33b2 Suivi de la 2e pathologie (ouinon)
Est-ce que cette 2e maladie de LD ou cet handicap a eacuteteacute deacutetecteacute par un meacutedecin (ouinon)
Souffrez-vous vous-mecircme de
58 Asthme hypertension arteacuterielle pathologies cardiovasculaires diabegravete
times ASTHME
HTA
CARDVASC
DIABETE
times
Depuis quand (anneacuteemois) times Quand est ce que la personne a eacuteteacute atteinte par la maladie de LD ou handicap (lrsquoanneacutee)
times
Suivie ou pas (ouinon) times
Contribution personnellemois pour lrsquoachat des meacutedicaments
times Combien la personne a deacutepenseacute pour soigner ses maladies de longue dureacutee durant lrsquoanneacutee de lrsquoenquecircte
times
80 Au cours des 12 derniers mois est ce qursquoun professionnel de la santeacute vous a dit que vous aviez une tension arteacuterielle eacuteleveacutee ou une hypertension
times
91 Est ce qursquoun professionnel de la santeacute vous a deacutejagrave dit que vous aviez du diabegravete
times
98 Est ce qursquoun professionnel de la santeacute vous a deacutejagrave dit que vous aviez un taux de cholesteacuterol trop eacuteleveacute
times
Maladie
Morbiditeacute aigue dans le meacutenage (y compris les maladies de longue dureacutee sans accouchement)
Au cours des 15 derniers jours le sujet a-t-il souffert drsquoune maladie ou drsquoun malaise (affection dentaire comprise) ouinon le numeacutero drsquoordre individuel de lrsquoenquecircteacute)91
times times A part maladies LD handicap grossesse accouchement avortement Est-ce que vous avez eacuteteacute malade ou vous avez eacuteteacute blesseacute ou vous avez fait un controcircle meacutedical durant le mois de lrsquoenquecircte(exp rhume blessure ou autre) (1maladie 2blessure 3controcircle meacutedical 4non)
times
Si oui preacutecisez la nature times Quelle est la maladie ou blessure dont la personne a eacuteteacute
atteinte
times
91 La question concerne tout le monde mais lrsquoinformation qursquoon observe ne concerne que lrsquoenquecircteacute
Annexes
193
TAHINA INS
VARIABLE Meacutenage Individu VARIABLE Meacutenage Individu
Question indeacutependante Habituellement quand vous ecirctes malade agrave qui avez-vous recours
times times Chez quel meacutedecin la personne srsquoest rendue times
Habituellement quand vous ecirctes malade agrave quel type de structure de santeacute avez-vous recours
times times Ougrave est ce que vous avez fait la visite meacutedicale times
A quelle distance est situeacutee cette structure de santeacute par rapport agrave votre domicile
times times Quelle est la distance qui seacutepare la reacutesidence et lrsquoeacutetablissement hospitalier
times
Consultation meacutedicale
Au cours des 3 derniers mois le sujet srsquoest-il preacutesenteacute agrave une consultation meacutedicale ou dentaire (ouinon)
times Visite meacutedicale (suite agrave cette maladie) pour la soigner
Chez quel meacutedecin la personne srsquoest rendue
times
Si oui combien de fois times Quel est le nombre des visites que vous avez fait durant le mois de lrsquoenquecircte (le nombre)92
times
Motif de la derniegravere consultation
times Quelle est la maladie ou blessure dont la personne a eacuteteacute
atteinte
times
Type de structure (CSB cabinet priveacute hocircpital reacutegional CHU autre)
times Ougrave est ce que vous avez fait la visite meacutedicale times
Hospitalisation
Depuis moins drsquoun an si une ou plusieurs personnes composant le meacutenage a ou ont eacuteteacute hospitaliseacutees (le numeacutero drsquoordre individuel concerne la personne enquecircteacutee donc ces informations la concernent aussi) (y compris les accouchements etc)
Motif de la derniegravere hospitalisation
times Est-ce que vous avez passeacute une nuit dans un hocircpital ou dans une clinique durant lrsquoanneacutee de lrsquoenquecircte (agrave part les accouchements les avortements et les maladies de longue dureacutee) (ouinon)
times
Type de structure CHU HR CP clinique drsquoaccouchement ou materniteacute rurale autre
times Quel est le centre hospitalier HL HR HU Clinique H ou C de lrsquoentreprise lrsquoeacutetranger autre
times
Speacutecialiteacute de service drsquohospitalisation meacutedecine chirurgie psychiatrie gyneacutecologie obsteacutetrique autre
times
Dureacutee du seacutejour (en jours) times Quel est le nombre de nuits passeacutees durant lrsquoanneacutee de lrsquoenquecircte s dans ce centre hospitalier (nombre)
times
92 On remet ces termes lagrave parce qursquoon ne sait pas dans quelle zone de TAHINA les reporter En plus dans lrsquoINS toutes les questions sont lieacutees agrave la maladie mais dans TAHINA les questions sont poseacutees de maniegravere seacutepareacutee
Annexes
194
Tableau 5 Comparaison des variables communes entre lrsquoenquecircte TAHINA et lrsquoenquecircte de lrsquoINS par rapport agrave la peacuteriode consideacutereacutee
VARIABLE ENS 2005 (TAHINA) INS (volet budget et volet B) 2010
Peacuteriode Peacuteriode
Deacutepenses teacuteleacutephoniques Deacutepenses mensuelles par meacutenage
Ces deacutepenses sont donneacutees par an par membre
de meacutenage Elles sont obtenues agrave partir drsquoun suivi pendant une semaine le jour au jour des
deacutepenses journaliegraveres 2 releveacutes deacutecadaires ont
aussi eacuteteacute faits ainsi qursquoune question sur les acquisitions annuelles (les 11 mois preacuteceacutedents)
pour observer les grandes deacutepenses)
Deacutepenses en teacuteleacutecommunication (teacuteleacutephone internet abonnement canaux) par an par membre de meacutenage
Deacutepenses drsquoenseignement Deacutepenses drsquoenseignement par an par membre de meacutenage
Deacutepenses de loyer Deacutepenses de logement et eacutenergie par an par membre de meacutenage
Deacutepenses drsquoeacutelectriciteacute et de gaz
Deacutepenses drsquoeau
Deacutepenses alimentaires Deacutepenses alimentaires par an par membre de meacutenage
Deacutepenses de soins Deacutepenses de soins par an par membre de meacutenage
revenu Revenu mensuel par meacutenage Deacutepenses totales par an par membre de meacutenage (la somme de toutes les deacutepenses y compris les deacutepenses pour les boissons alcooliseacutes et le tabac les deacutepenses drsquohabillement deacutepenses en meubles et articles meacutenage deacutepenses deacutepenses drsquohygiegravene deacutepenses de transport loisir et culture hocirctels et restauration et drsquoautres deacutepenses diverses)
Maladie (y compris les maladies de longue dureacutee sans accouchement)
laquo morbiditeacute aigue dans le meacutenage raquo
au cours des 15derniers jours
(Hors longue dureacutee grossesse accouchement etc)
(durant le mois de lrsquoenquecircte)
Dureacutee de souffrance de la maladie (en nombre de jours)
Consultation meacutedicale laquo consultation meacutedicale dans le meacutenage raquoAu cours des 3 derniers mois
Visite meacutedicale (suite agrave cette maladie) pour la soigner
Hospitalisation laquo Hospitalisation dans le meacutenage raquo
Depuis moins qursquoun an
laquo hospitalisation hors grossesse accouchement avortement maladie longue dureacutee handicap raquo durant lrsquoanneacutee de lrsquoenquecircte
Dureacutee du seacutejour (en nombre de jours) Dureacutee du seacutejour (en nombre de jours)
Couverture Actuellement Actuellement
Source travail de lrsquoauteur agrave partir de lrsquoENS 2005 (projet TAHINA) et lrsquoEBCNV 2010 (INS)
Annexes
195
III Construction et nettoyage des donneacutees
Dans cette eacutetude on veut rapprocher deux enquecirctes diffeacuterentes lrsquoEnquecircte Nationale de Santeacute
2005 (projet TAHINA) dont les donneacutees concernent des adultes acircgeacutes entre 35 et 70 ans (un de
chaque meacutenage) sans qursquoils preacutesentent neacutecessairement les chefs de meacutenages et lrsquoEnquecircte
Nationale sur le Budget la Consommation et le Niveau de Vie des meacutenages EBCNV 2010 de
lrsquoINS qui concerne des individus sans limite drsquoacircge
Afin de pouvoir utiliser ces deux enquecirctes ensemble on a ducirc creacuteer des indicateurs et des
champs comparables en utilisant des variables de mecircme deacutefinition et en respectant le mecircme
timing sachant que plusieurs indicateurs en commun sont diffeacuterents par rapport au temps
(tableau 5)
Tout drsquoabord on commence par omettre tous les individus acircgeacutes hors la fourchette 35-70 dans
lrsquoenquecircte de lrsquoINS et on ne garde partout que les chefs de meacutenage
Niveau de vie et deacutepenses
Pour le niveau de vie lrsquoENS 2005 preacutesente le revenu mensuel par meacutenage en DT alors que
lrsquoEBCNV 2010 preacutesente lrsquoensemble des deacutepenses totales annuelles du meacutenage en millimes
Drsquoautre part au niveau de la premiegravere enquecircte il nrsquoexiste que les deacutepenses habituelles soins
enseignement communications teacuteleacutephoniques alimentation eau eacutelectriciteacute et loyer Par
contre pour la deuxiegraveme enquecircte il existe de plus des informations sur les deacutepenses
drsquohabillement deacutepenses pour les abonnements aux canaux priveacutes deacutepenses en internet
deacutepenses meubles et articles meacutenage transporthellip
Pour utiliser le niveau des deacutepenses totales avec la mecircme deacutefinition en 2005 et en 2010 on a
fait la somme de lrsquoensemble des deacutepenses communes entre les deux enquecirctes converties
chacune en DT par an pour que ce soit comparable On convertit par la suite le total des
deacutepenses en milliers de dinars
Les deacutepenses en 2005 sont donneacutees en niveau moyen par membre de meacutenage Par contre en
2010 elles sont donneacutees par individu mais obtenues en divisant les deacutepenses du meacutenage par la
taille du meacutenage Pour tenir compte des rendements drsquoeacutechelle obtenus on divise pour les deux
anneacutees les deacutepenses du meacutenage par la racine carreacutee de la taille du meacutenage sachant qursquoen 2005
on ne dispose pas drsquoinformation sur lrsquoacircge des membres du meacutenage
Les deacutepenses habituelles communes sont
Annexes
196
Les deacutepenses teacuteleacutephoniques
Les donneacutees de lrsquoEBCNV 2010 ne donnent pas directement les deacutepenses teacuteleacutephoniques par
meacutenage Donc on a soustrait les deacutepenses drsquointernet (donneacutees mensuelles en millimes par
meacutenage converties agrave lrsquoanneacutee au DT) et les deacutepenses drsquoabonnement de canaux de teacuteleacute
(donneacutees annuelles par meacutenage et en millimes converties au DT) des deacutepenses annuelles de
teacuteleacutecommunication (donneacutees en millimes converties au DT et par meacutenage en multipliant les
deacutepenses par la taille du meacutenage) On obtient alors les deacutepenses teacuteleacutephoniques par meacutenage
qursquoon divise par la taille du meacutenage pour obtenir les deacutepenses par personne
On convertie aussi les donneacutees de 2005 agrave lrsquoanneacutee et par personne parce que ce sont des
donneacutees mensuelles et par meacutenage Pour le passage des deacutepenses par meacutenage aux deacutepenses
individuelles on divise par la racine carreacutee de la taille des meacutenages vu que si le meacutenage
comprend des enfants ceux-ci ne vont pas utiliser le teacuteleacutephone
Pour ces deacutepenses on tient compte des montants deacutepenseacutes pour des appels teacuteleacutephoniques agrave
partir drsquoune cabine teacuteleacutephonique publique car en 2010 ces cabines ont presque disparu par
contre en 2005 beaucoup de gens y avaient recours Du coup il peut exister des gens qui ne
disposent pas de teacuteleacutephones alors qursquoils ont des deacutepenses teacuteleacutephoniques non nulles
Les deacutepenses du loyer
Dans ENS 2005 le montant du loyer est donneacute mensuellement et par meacutenage on le traduit en
anneacutee et par personne
Dans lrsquoEBCNV 2010 (budget 5) le loyer est en millimes mensuel et par meacutenage De plus on
nrsquoobserve pas les proprieacutetaires et les gens qui sont logeacutes gratuitement Dans cette eacutetude on
considegravere leur loyer est nul
Les deacutepenses en eau et en eacutelectriciteacutegaz
Dans les donneacutees de lrsquoEBCNV 2010 les meacutenages qui ne payent pas de facture de la SONEDE
ou de la STEG preacutesentent des valeurs manquantes Dans cette eacutetude on integravegre ces gens
parmi nos donneacutees et on considegravere que le montant qursquoils payent est nul En plus les montants
sont donneacutes en millimes par meacutenage et par facture on les convertit en DT par personne et en
anneacutee sachant qursquoon envoie une facture tous les 4 mois donc 3 par an On multiplie les
montants par 3
Annexes
197
Dans lrsquoENS 2005 les montants drsquoeau et de lrsquoeacutelectriciteacutegaz sont donneacutes mensuellement et par
meacutenage on les traduit en anneacutee (on les multiplie par 12) et par personne
Les deacutepenses en scolariteacute en alimentation et en santeacute
Dans lrsquoENS 2005 tous ces montants sont donneacutes mensuellement et par meacutenage on les traduit
alors en anneacutee (en les multipliant par 12) et par personne
Dans lrsquoEBCNV 2010 les montants sont donneacutes en millimes on les convertit en DT
Statut dans le meacutenage
Tableau 6 Statut dans le meacutenage dans lrsquoENS 2005
Il existe des reacuteponses erroneacutees dans le sens ougrave on ne peut pas ecirctre un pegravere femme ou bien une
megravere homme On considegravere ici que le genre est juste mais lrsquoerreur srsquoest produite au niveau de
la reacuteponse au statut dans le meacutenage On prend alors 572 femmes chef de meacutenage (478 + 94) et
2804 hommes chef de meacutenage (2802 + 2)
Les maladies chroniques
Pour les maladies chroniques dans lrsquoENS 2005 on a bien la question poseacutee agrave propos des
personnes atteintes drsquoune maladie chronique ou pas mais les donneacutees correspondantes ne sont
pas disponibles Ce qui est disponible comme information crsquoest alors le code de la maladie au
cas ougrave on est atteint drsquoune maladie chronique On suppose dans ce cas que les valeurs
manquantes sont minimes et on considegravere que tous les individus ayant un code maladie de
longue dureacutee sont atteints de maladies de longue dureacutee et que tous les autres ne souffrent pas
de maladie chronique Donc on peut creacuteer une variable dichotomique (laquo 1 raquo si lrsquoindividu est
atteint drsquoau moins une pathologie de longue dureacutee et laquo 0 raquo sinon)
Total 2922 3532 6454 AUTRE MEMBRE DE LA FA 19 56 75 PARENTS DU CHEF DE ME 4 65 69 ENFANTS DU MENAGE 91 145 236 MERE CHEF DU MENAGE 2 478 480 EPOUSE DU CHEF DE MEN 4 2694 2698 PERE CHEF DE MENAGE 2802 94 2896 statmen Masculin Feminin TotalStatut dans le menage sexe Sexe
Annexes
198
Couverture sociale
On fait une speacutecification de lrsquoassurance de telle faccedilon que ce soit comparable avantapregraves la
reacuteforme
Dans lrsquoENS 2005 la question sur le carnet de soins ne touche que les beacuteneacuteficiaires des
reacutegimes de soins gratuits ou agrave tarifs reacuteduits Par contre dans lrsquoenquecircte de lrsquoEBCNV 2010 agrave
cocircteacute des beacuteneacuteficiaires citeacutes ci-dessus ce sont aussi les beacuteneacuteficiaires de carte drsquohandicapeacute de
carte de militant ou autre qui sont concerneacutes (sachant qursquoau niveau de lrsquoENS 2005 ce type de
carte se trouve dans une autre variable qui comporte les cartes de soins permettant drsquoeacuteviter
tout paiement)
Dans ce cas et afin drsquoharmoniser les deux variables dans lrsquoenquecircte de 2010 on soustrait les
individus qui preacutesentent des cartes drsquohandicapeacute de militant ou autre de la variable de lrsquoaide
meacutedicale gratuite et on les integravegre dans la variable des beacuteneacuteficiaires de soins gratuits
Dans les deux enquecirctes on creacutee une variable binaire laquo 1 raquo pour les beacuteneacuteficiaires drsquoun des
reacutegimes de soins gratuits ou agrave tarifs reacuteduits et laquo 0 raquo pour les non beacuteneacuteficiaires de ces reacutegimes
Au niveau de lrsquoenquecircte de 2005 on a 3 choix de reacuteponse quant agrave lrsquoaffiliation
Oui entant qursquoassureacute
Oui entant qursquoayant droit
Non
On creacutee alors une variable binaire laquo 1 raquo si assureacute (assureacute en personne ou avec un membre de
la famille) et laquo 0 raquo pour non assureacute
On fait de mecircme pour lrsquoenquecircte de 2010
Les individus assureacutes avec un membre de la famille qursquoon observe dans lrsquoEBCNV 2010 sont
des personnes qui nrsquoont aucune assurance selon aucun reacutegime (la question est poseacutee
seulement dans le cas ougrave on ne beacuteneacuteficie drsquoaucun reacutegime en personne) de faccedilon que la
reacuteponse par laquo non raquo dans lrsquoeacutechantillon de 2010 comprenne les non beacuteneacuteficiaires de la seacutecuriteacute
sociale et aussi les assureacutes avec un membre de la famille Par contre dans lrsquoENS 2005 ce
sont des individus qui peuvent ecirctre assureacutes avec un membre de la famille et en mecircme temps
avoir une assurance priveacutee ou une carte de soins (la question est poseacutee pour tout le monde)
Annexes
199
En ajoutant seulement les gens qui sont affilieacutes avec un membre de la famille et qui ne
beacuteneacuteficient pas drsquoun autre reacutegime creacutee la suppression des individus qui peuvent ecirctre affilieacutes agrave
une seacutecuriteacute sociale comme eacutetant ayant droit mais qui beacuteneacuteficient en mecircme temps drsquoun autre
reacutegime de seacutecuriteacute sociale tels qursquoune assurance priveacutee
Dans notre eacutetude on considegravere que le nombre de ces individus nrsquoest pas important car les
gens qui ne sont pas affilieacutes agrave une caisse de seacutecuriteacute sociale tout en beacuteneacuteficiant drsquoune mutuelle
ou drsquoune carte de soins gratuit ne sont que de 20 individus en 2010
On rajoute alors aux affilieacutes en personne seulement les gens qui sont affilieacutes avec un membre
de la famille sans aucun autre reacutegime et on considegravere que ce sont tous les affilieacutes agrave la seacutecuriteacute
sociale alors que tout le reste preacutesente les non affilieacutes agrave une seacutecuriteacute sociale
Vu que la situation du beacuteneacuteficiaire du reacutegime de soins gratuits ou agrave tarifs reacuteduits ne doit pas
lui permettre lrsquoaffiliation agrave un reacutegime de seacutecuriteacute sociale on a supprimeacute dans cette eacutetude les
gens affilieacutes agrave la fois agrave lrsquoAMG et agrave la CNSS ou agrave la CNRPS
Par ailleurs les beacuteneacuteficiaires de cartes de soins gratuits employeur doivent obligatoirement
ecirctre affilieacutes agrave la CNAM vu que ces cartes sont accordeacutees agrave des gens qui travaillent dans le
secteur formel Neacuteanmoins on trouve parmi nos observations des gens qui deacuteclarent
beacuteneacuteficier de ce type de carte apregraves avoir deacuteclareacute qursquoils ne sont pas affilieacutes agrave la CNAM Dans
notre eacutetude on considegravere ce type drsquoerreur et on supprime alors ces observations (38
observations)
Par contre crsquoest possible drsquoavoir des gens qui ne beacuteneacuteficient que drsquoune assurance
compleacutementaire cest-agrave-dire sans avoir drsquoassurance obligatoire Ce sont par exemple des gens
qui travaillent dans le secteur informel et qui sont aiseacutes etou leur eacutetat de santeacute est mauvais
donc neacutecessitent une assurance maladie (avoir une maladie chronique par exemple) En
observant ces individus on remarque bien un niveau eacuteleveacute de revenu etou une souffrance de
maladie chronique sauf pour un seul individu qui preacutesente un niveau de vie bas et ne deacuteclare
pas de maladie chronique On observe aussi un individu qui deacuteclare avoir un emploi
permanent entant que salarieacute dans une administration publique Ceci ne peut pas ecirctre coheacuterent
car ce type drsquoemploi donne automatiquement lieu agrave une seacutecuriteacute sociale sauf srsquoil srsquoagit par
exemple drsquoune sous-traitance (SOGEGAT par exemple)
Drsquoautre part les statistiques descriptives montrent aussi que le nombre des gens beacuteneacuteficiaires
de compleacutementaires priveacutees (beacuteneacuteficiaires drsquoune mutuelle sans CNAM Ces gens preacutesentent
Annexes
200
028 de la population93) et des cartes speacutecifiques (handicapeacutes militants cartes employeurs
etchellip) est tregraves faible (146) avec une tregraves forte heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute entre eux (revenus tregraves
diffeacuterents etc) pour cela on a deacutecideacute de virer ces deux types de beacuteneacuteficiaires de
lrsquoeacutechantillon
On vire finalement les gens qui sont renseigneacutes pour la CNAM et non renseigneacutes pour lrsquoAMG
ou le contraire Ce qui est supprimeacute cest juste les gens qui deacuteclarent laquo non raquo pour lune et
laquo rien raquo pour lautre (on remplace les laquo 0 raquo par des laquo raquo pour les non affilieacutes agrave la CNAM avec
un laquo raquo pour lAMG et on remplace les laquo 0 raquo par des laquo raquo pour les non beacuteneacuteficiaires de lAMG
(Aucune carte) avec un laquo raquo pour la CNAM) Les gens qui deacuteclarent laquo oui raquo pour lune
et laquo rien raquo pour lautre on supposera que leur reacuteponse qui est non renseigneacutee est non pour
lautre Autrement dit on suppose que lrsquoerreur drsquoavoir une reacuteponse positive pour les deux
questions est minime (on remplace les laquo raquo par des laquo 0 raquo pour les affilieacutes agrave la CNAM si on a
des laquo raquo pour CNAM et laquo 1 raquo pour lAMG et on remplace les laquo raquo par des laquo 0 raquo pour les
beacuteneacuteficiaires de lAMG si on a des laquo 1 raquopour CNAM et laquo raquo pour lAMG Donc lagrave on enlegraveve
26 non beacuteneacuteficiaires (des zeacuteros) de lrsquoAMG et 8 non affilieacutes (des zeacuteros) agrave la seacutecuriteacute sociale
En reacutesumeacute dans lrsquoeacutechantillon de 2010 on ne garde alors que les chefs de meacutenages acircgeacutes entre
35 et 70 ans affilieacutes agrave la CNAM ou beacuteneacuteficiaires de lrsquoassistance meacutedicale gratuite ou reacuteduite
(entant qursquoassureacutes en personne ou entant qursquoayant droit) ou bien non assureacutes
Notons aussi que dans lrsquoenquecircte de 2005 on considegravere que les beacuteneacuteficiaires drsquoune assurance
obligatoire sont les affilieacutes agrave la CNSS ou agrave la CNRPS Par contre dans lrsquoEBCNV 2010 ce
sont les affilieacutes agrave la CNAM qui sont consideacutereacutes car apregraves la reforme la CNAM est venue
remplacer la CNSS et la CNRPS dans la gestion de lrsquoassurance maladie
Par ailleurs dans lrsquoenquecircte de 2005 la question quant aux types de reacutegimes de seacutecuriteacute
sociale donne 4 choix CNRPS CNSS reacutegimes speacuteciaux (preacutesentent 16observations) ou
autres reacutegimes (preacutesentent 44 observations) sachant que ces reacutegimes speacuteciaux sont soit geacutereacutes
par la CNRPS soit par la CNSS Par contre lrsquoenquecircte 2010 ne preacutesente que 3 choix CNRPS
CNSS et non adheacuterents
Pour plus de rapprochement entre les 2 enquecirctes on ne considegravere que les gens de la CNSS ou
la CNRPS Les gens des autres reacutegimes seront supprimeacutes
93 Il est possible drsquoavoir une assurance priveacutee sans ecirctre affilieacute agrave la CNAM Mais une mutuelle ou une assurance groupe sont lieacutees agrave un emploi dans le secteur formel donc font neacutecessairement objet drsquoune assurance obligatoire
Annexes
201
Drsquoautre part et comme drsquoailleurs ce qursquoon a fait pour lrsquoeacutechantillon de 2010 on supprime dans
lrsquoeacutechantillon de 2005 les non chefs de meacutenage les gens qui deacuteclarent beacuteneacuteficier de lrsquoAMG et
en mecircme temps affilieacutes agrave la CNSS ou la CNRPS ce qui ne peut pas se produire pour les
raisons expliqueacutees ci-dessus On enlegraveve aussi les beacuteneacuteficiaires de mutuelles seule (sans AMG
et sans CNSS ou CNRPS) les beacuteneacuteficiaires de carte de soins permettant drsquoeacuteviter tout
paiement seule les gens avec des reacutegimes speacuteciaux et autres reacutegimes les gens qui reacutepondent
laquo non raquo agrave la question de beacuteneacuteficier ou pas drsquoun reacutegime de seacutecuriteacute sociale et puis reacutepondent
aussi agrave la question se rapportant au type de reacutegime de seacutecuriteacute sociale et finalement les gens
non renseigneacutes pour la CNSSCNRPS et renseigneacutes laquo non raquo pour lrsquoAMG ou le contraire
En reacutesumeacute dans lrsquoeacutechantillon de 2005 on ne garde que les chefs de meacutenages acircgeacutes entre 35 et
70 ans affilieacutes agrave la CNSS ou agrave la CNRPS ou beacuteneacuteficiaires de lrsquoassistance meacutedicale gratuite ou
reacuteduite (entant qursquoassureacutes en personne ou entant qursquoayant droit) ou bien non assureacutes
La variable de lrsquoeacutetat matrimonial pour lrsquoENS 2005 preacutesente 5 modaliteacutes ceacutelibataire marieacute
divorceacute seacutepareacute et veuf alors que dans lrsquoenquecircte de lrsquoINS 2010 cette variable ne preacutesente que
4 modaliteacutes seulement ceacutelibataire marieacute divorceacute et veuf Pour avoir la mecircme deacutefinition pour
les deux enquecirctes on a rassembleacute divorceacute et seacutepareacute ensemble qursquoon deacutesigne par laquo seacutepareacute raquo
Problegraveme du reste agrave charge pour les soins
Les deacutepenses directes de santeacute par habitant par an en 2010 eacutetaient de 144 DT selon les
Comptes Nationaux de Santeacute94
Ici on ne considegravere pas les beacuteneacuteficiaires de mutuelles seule et de carte drsquohandicapeacutes de
militant ou autres Ceux-ci repreacutesentent 14 de la population
Tableau 7 Reste agrave charge par an par cateacutegorie drsquoassurance en 2010 (en Dinar Tunisien)
Cateacutegorie drsquoassura e No re drsquoo servatio s da s lrsquoeacute ha tillo
No re drsquoo servatio dans la population
Reste agrave charge
moyen en santeacute (en
DT)
Systegraveme de soins publics 9 742 4 321 257 134893 Systegraveme de soins priveacutes 1 901 979 962 208494 Systegraveme de remboursement de soins 1 826 894 653 275514 AMG1 1 082 407 056 96823 AMG2 3 583 1 404 379 89893 Non assureacutes 4 960 2 123 856 117901 Total 23 094 10 131 163 143100
Source Calcul de lrsquoauteur agrave lrsquoaide de lrsquoenquecircte INS volet couverture sociale et soins 2010 (25036 individus)
94 laquo Quels chemins vers la couverture sanitaire universelle raquo Ministegravere de la santeacute 2015
Annexes
202
Lrsquoeacutequivalent de 144 DT donneacute par les comptes nationaux de la santeacute est ici 143 DT
Ces reacutesultats sont similaires aux reacutesultats globaux des CNS on peut alors consideacuterer que les
affilieacutes au systegraveme de remboursement ne se sont pas trompeacutes dans leurs reacuteponses
Tableau 8 Indice des Prix agrave la Consommation (IPC) en Tunisie ( annuel)95
Anneacutee 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Taux drsquoinflation 2 45 34 49 35 44 Source La banque mondiale drsquoapregraves laquo Statistiques financiegraveres internationales et autres fichiers de donneacutees du fonds moneacutetaire international raquo et laquo Indicateurs du deacuteveloppement dans le monde raquo
Part des personnes acircgeacutees entre 35 et 70 ans lrsquoeacutechantillon de lrsquoINS 2010
Si on compare la part dans lrsquoeacutechantillon qui est de 3647 (464 drsquohommes et 536 de
femmes) avec la population tunisienne qui comporte 378 de gens acircgeacutes entre 35 et 70 ans
(491 drsquohommes et 509 de femmes) selon les donneacutees de la banque mondiale on peut
conclure que lrsquoeacutechantillon est bien repreacutesentatif de la population tunisienne
Notes
En 2005 lrsquoeffectif correspondant agrave la somme des gens de la filiegravere publique et la filiegravere
priveacuteeremboursement ne correspond pas agrave lrsquoeffectif total entre les adheacuterents de la CNSS et
les adheacuterents de la CNRPS (largement infeacuterieur) Ceci est ducirc au fait que les deacutepenses
habituelles comprennent beaucoup de valeurs manquantes et sachant que cette variable entre
parmi les caracteacuteristiques des gens en 2005 donc la probabiliteacute estimeacutee de choisir la filiegravere
publique obtenue agrave partir de la fonction de reacutepartition de la loi normale du modegravele probit
preacutesente beaucoup de valeurs manquantes
Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale en 2005 comme en 2010 le niveau moyen des deacutepenses en santeacute par
membre de meacutenage dont le chef est une femme est supeacuterieur agrave celui dont le chef est un
homme Mais le niveau moyen des deacutepenses totales est plus bas quand le chef est une femme
en 2005 et plus haut quand le chef est une femme en 2010
95Lrsquoinflation telle que mesureacutee par lrsquoindice des prix agrave la consommation reflegravete les variations du cout drsquoun panier de biens et services acheteacute par le consommateur moyen Le contenu de ce panier peut ecirctre fixe ou ecirctre modifieacute agrave intervalles reacuteguliers notamment chaque anneacutee Lrsquoindice de Laspeyres est en regravegle geacuteneacuterale la formule utiliseacutee
Annexes
203
Tableau 9 Problegraveme de sous-estimation des deacutepenses courantes en 2005 confrontation des donneacutees de lrsquoENS 2005 (TAHINA) avec les donneacutees de lrsquoINS 2005 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 Total
Deacutepenses de soins (en DT par an par membre de meacutenage)
INS 14788 3154 42902 57988 68099 87669 114826 148822 195816 354269 112106
TAHINA 11386 17618 21958 27703 32444 41149 5303 65159 9253 181806 54478
Loyer (pour les locataires seulement)
INS 44763 62640 81342 94656 115138 138910 158816 189801 239194 413828 153902
TAHINA 4285 7265 9669 9477 12622 15691 16689 22677 30209 66433 19502
Energie (eacutelectriciteacute et eau)
INS 38295 51146 60189 69368 77678 83838 90539 105773 122797 189969 88956
TAHINA 26267 37541 43279 48635 56917 64869 74611 88549 104654 181879 72720
Teacuteleacutecommu-nication
INS 8045 16263 26367 34355 44436 57603 68376 89480 120933 207390 67339
TAHINA 3248 606 10377 14005 19535 25257 31942 42365 58236 125911 33693
Education INS 18229 24506 28321 34817 38856 44966 48552 64806 78944 119868 50185
TAHINA 13359 20671 28165 39556 47251 60028 7311 93946 136812 266348 77924
Alimentation INS 211755 314622 394614 456455 527442 591009 669644 776710 930424 1474101 634664
TAHINA 133005 20002 245885 290067 339312 383132 450314 534816 663535 1001452 424153
Deacutepenses totales en commun hors loyer
INS 291112 438077 552393 652983 756511 865085 991937 1185591 1448914 2345597 95325
TAHINA 187265 28191 349664 419966 495459 574435 683007 824835 1055767 1757396 662970
Source Calcul de lrsquoauteur agrave partir des enquecirctes ENS (projet TAHINA 2005) et EBCNV (INS 2005)
Jrsquoai exclu le loyer des deacutepenses totales pour une meilleure comparaison parce que le loyer est
donneacute juste pour les gens qui sont locataire on ne tient pas compte des gens ayant un loyer
nul (proprieacutetaire)
Tableau 10 Caracteacuteristiques des chefs de meacutenage hommefemme 2005-2010
Hommes Femmes
2005 2010 2005 2010 Age 35_49 6016 4744 3182 3519
Maladie chronique 1876 1927 3689 3872
Etat matrimonial
Seacutepareacute
Veuf
Ceacutelibataire
Marieacute
089
068
272
9571
042
114
132
9712
1103
7075
420
1401
1111
5943
471
2475
Milieu urbain 5909 6736 6031 6684
Taille du meacutenage 544 485 408 335
Deacutepenses totales (en milliers de dinars)
193 372 168 351
Reste agrave charge pour les soins (en DT)
6984 14547 9269 18025
Source Echantillon des chefs de meacutenage 35-70 ans qui combine ENS 2005 (projet TAHINA) et EBCNV 2010 (INS)
Annexes
204
IV Statistiques descriptives
Tableau 11 Statistiques descriptives pour les variables drsquointeacuterecirct en fonction de la caisse drsquoaffiliation et de la filiegravere choisie
Variable drsquointeacuterecirct Anneacutee Part (RACgt0)
RAC RAC RACgt0
RAC deacutepHS
RAC deacutepNA
deacutepcatas_OMS
RAC deacuteptot
deacutepcatas_BM
Filiegravere publique CNSS +
CNRPS
2005 0828 (0377)
63814 (90393)
77034 (94053)
00817 (0110)
0204 (0188)
0158 (0365)
0068 (0074)
0246 (0430)
2010 0877
(0327) 138557
(288399) 157884
(302869) 0090
(0183) 0121
(0148) 0061
(0239) 0068
(0094) 0237
(0425)
CNSS 2005 0813
(0389) 58361
(75391) 71720
(77636) 0082
(0113) 0202
(0187) 0154
(0361) 0068
(0075) 0246
(0431)
2010 0879
(0325) 143330
(315323) 162913
(331411) 0097
(0203) 0128
(0155) 0067
(0251) 0071
(0099) 0244
(0430)
CNRPS 2005 0894
(0307) 88446
(136885) 98860
(141145) 0076
(0089) 0219
(0195) 0181
(0386) 0065
(0066) 0240
(0428)
2010 0871
(0334) 125816
(199196) 144335
(207014) 00725 (0113)
0105 (0129)
00435 (0204)
0059 (0079)
0219 (0414)
Filiegravere priveacutee
remboursement
CNSS +
CNRPS
2005 0896 (0305)
151781 (297884)
169329 (309907)
0103 (0181)
0190 (0174)
0136 (0344)
0080 (0089)
0252 (0434)
2010 0917
(0275) 276459
(526601) 301307
(542933) 0106
(0205) 0134
(0140) 0060
(0238) 00815 (0095)
0305 (0461)
CNSS 2005 0890
(0312) 178040
(410619) 199898
(430153) 0114
(0246) 0176
(0189) 0143
(0351) 0081
(0106) 0241
(0429)
2010 0914
(0280) 254392
(532748) 278275
(551264) 0106
(0243) 0132
(0138) 0049
(0216) 0079
(0095) 0283
(0451)
CNRPS 2005 0900
(0299) 132401
(171390) 147016
(174571) 0095
(0111) 0200
(0162) 0132
(0339) 0079
(0075) 0260
(0439)
2010 0920
(0270) 297575
(520459) 323189
(534757) 0107
(0159) 0136
(0142) 0071
(0258) 0083
(0095) 0327
(0469)
Observeacute en 2010 imputeacute en 2005
Source Calcul de lrsquoauteur agrave partir des enquecirctes ENS 2005 (6491 meacutenages) et EBCNV 2010 (volets 1 et 3 avec
5690 meacutenages)
Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
205
Tableau 12 statistiques descriptives pour les variables explicatives en fonction de la caisse drsquoaffiliation et de la filiegravere choisie
Variables Filiegravere publique Filiegravere priveacutee ou remboursement
CNSS + CNRPS CNSS CNRPS CNSS + CNRPS CNSS CNRPS
2005 2010 2005 2010 2005 2010 2005 2010 2005 2010 2005 2010
Ref Age50_70
0389 (0487)
0539 (0498)
0362 (0481)
0531 (0499)
0499 (0501)
0562 (0496)
0364 (0481)
0514 (0500)
0268 (0444)
0501 (0500)
0435 (0496)
0527 (0499)
age35_49 0610
(0487) 0460
(0498) 0637
(0481) 0468
(0499) 0500
(0501) 0437
(0496) 0635
(0481) 0485
(0500) 0731
(0444) 0498
(0500) 0564
(0496) 0472
(0499)
Ref Sans ALD
0811 (0391)
0803 (0397)
0818 (0385)
0799 (0400)
0780 (0414)
0814 (0389)
0689 (0463)
0743 (0436)
0679 (0467)
0754 (0431)
0696 (0460)
0733 (0442)
ageald35_49 0066
(0249) 0038
(0192) 0067
(0250) 0041
(0199) 0064
(0247) 0030
(0172) 0126
(0333) 0042
(0201) 0169
(0376) 0039
(0195) 0095
(0294) 0044
(0206)
ageald50_70 0121(03
27) 0158
(0365) 0114
(0318) 0159
(0366) 0154
(0362) 0155
(0362) 0183
(0387) 0213
(0410) 0150
(0358) 0205
(0404) 0208
(0406) 0221
(0415)
Deacutepenses totales (en millier de dinars)
1675 (0623)
378 (2190)
1690 (0637)
3641 (2240)
1577 (0513)
4154 (2006)
3706 (1687)
6071 (4451)
4373 (1996)
5783 (3979)
3214 (1203)
6346 (4849)
Ref marieacute 0963
(0188) 0978
(0144) 0962
(0189) 0981
(0134) 0965
(0182) 0971
(0167) 0952
(0212) 0960
(0194) 0953
(0211) 0957
(0201) 0952
(0213) 0963
(0187)
Seacutepareacute 0009
(0098) 0001
(0041) 0010
(0102) 0002
(0049) 0006
(0080) 0000
(0000) 0017
(0129) 0009
(0097) 0031
(0175) 0006
(0081) 0006
(0079) 0012
(0109)
Veuf 0006
(0078) 0011
(0106) 0005
(0075) 0007
(0088) 0007
(0089) 0021
(0145) 0012
(0110) 0017
(0130) 0000
(0000) 0015
(0122) 0021
(0145) 0019
(0137)
Ceacutelibataire 0020
(0142) 0007
(0088) 0021
(0143) 0008
(0090) 0020
(0140) 0007
(0085) 0017
(0132) 00125 (0111)
0014 (0121)
0020 (0141)
0019 (0139)
0005 (0071)
Taille du meacutenage
5316 (1836)
4799 (1583)
5371 (1833)
4848 (1620)
5081 (1835)
4669 (1474)
4681 (1588)
4276 (1440)
4542 (1534)
4363 (1543)
4783 (1622)
4192 (1330)
Ref rural 0303
(0459) 0246
(0430) 0305
(0460) 0274
(0446) 0295
(0457) 0171
(0377) 0057
(0233) 0071
(0258) 0060
(0238) 0083
(0276) 0056
(0230) 0060
(0239)
Urbain 0696
(0459) 0753
(0430) 0694
(0460) 0725
(0446) 0704
(0457) 0828
(0377) 0942
(0233) 0928
(0258) 0939
(0238) 0916
(0276) 0943
(0230) 0939
(0239)
Ref Nord-Ouest
0117 (0322)
0091 (0289)
0108 (0310)
0085 (0280)
0157 (0365)
0108 (0310)
0045 (0208)
0064 (0246)
0026 (0161)
0040 (0196)
0059 (0236)
0088 (0284)
Sud-Ouest 0061
(0240) 0060
(0238) 0058
(0234) 0054
(0226) 0074
(0262) 0077
(0266) 0015
(0122) 0030
(0172) 0003
(0060) 0023
(0152) 0023
(0152) 0037
(0189)
Sud-Est 0051
(0222) 0068
(0253) 0059
(0236) 0067
(0251) 0020
(0143) 0070
(0256) 0115
(0320) 0107
(0309) 0125
(0332) 0124
(0330) 0108
(0311) 0090
(0287)
Centre-Est 0243
(0429) 0260
(0439) 0275
(0446) 0268
(0443) 0106
(0309) 0240
(0427) 0294
(0456) 0274
(0446) 0316
(0466) 0301
(0459) 0279
(0449) 0249
(0433)
Centre-Ouest 0096
(0296) 0088
(0284) 0081
(0273) 0071
(0258) 0164
(0371) 0134
(0341) 0057
(0232) 0033
(0180) 0017
(0132) 0024
(0153) 0086
(0282) 0043
(0203)
Nord-Est 0179
(0383) 0151
(0359) 0196
(0397) 0169
(0375) 0108
(0311) 0106
(0308) 0166
(0373) 0152
(0359) 0221
(0416) 0159
(0366) 0126
(0333) 0146
(0353)
Grand Tunis 0249
(0432) 0277
(0447) 0221
(0415) 0282
(0450) 0368
(0483) 0263
(0440) 0304
(0460) 0335
(0472) 0288
(0454) 0326
(0469) 0316
(0466) 0344
(0475)
Annexes
206
Tableau 13 Statistiques descriptives pour les variables explicatives pour les non assureacutes et pour les assureacutes avec ALD selon la caisse drsquoaffiliation
Variables Non assureacutes CNSS + CNRPS CNSS CNRPS
2005 2010 2005 2010 2005 2010 2005 2010
Ref Age50_70 0489 (0508)
0622 (0488)
0623 (0485)
0816 (0387)
0585 (0493)
0806 (0395)
0692 (0463)
0833 (0373)
age35_49 0510
(0508) 0377
(0488) 0376
(0485) 0183
(0387) 0414
(0493) 0193
(0395) 0307
(0463) 0166
(0373) Deacutepenses totales (en millier de dinars)
3767 (3953)
3115 (1399)
2806 (1579)
5264 (4257)
2584 (1603)
4598 (2522)
3258 (1432)
6423 (6053)
Ref marieacute 0815
(0394) 0937
(0244) 0976
(0151) 0953
(0210) 0975
(0155) 0964
(0184) 0978
(0144) 0933
(0249) Seacutepareacute 0135
(0348) 0004
(0066) 0005
(0071) 0010
(0103) 0003
(0056) 0007
(0087) 0008
(0093) 0016
(0127) Veuf 0022
(0152) 0034
(0182) 0009
(0094) 0033
(0180) 0008
(0092) 0024
(0155) 0009
(0098) 0049
(0217) Ceacutelibataire 0026
(0162) 0024
(0155) 0009
(0095) 0001
(0043) 0012
(0112) 0002
(0054) 0002
(0052) 0000
(0000) Taille du meacutenage 4422
(2004) 5253
(2016) 5196
(1869) 4414
(1664) 5442
(1863) 4597
(1729) 4751
(1806) 4096
(1497) Ref rural 0242
(0436) 0319
(0470) 0186
(0390) 0148
(0356) 0250 (434)
0181 (0385)
0072 (0260)
0091 (0289)
Urbain 0757
(0436) 0680
(0470) 0813
(0390) 0851
(0356) 0749
(0434) 0818
(0385) 0927
(0260) 0908
(0289) Ref Nord-Ouest 0095
(0299) 0085
(0281) 0058
(0235) 0061
(0240) 0081
(0274) 0051 (221)
0017 (0131)
0079 (0270)
Sud-Ouest 0000
(0000) 0023
(0151) 0034
(0183) 0035
(0185) 0039
(0195) 0036
(0186) 0026
(0161) 0035
(0184) Sud-Est 0109
(0317) 0088
(0286) 0033
(0179) 0071
(0257) 0042
(0203) 0061
(0240) 0015
(0124) 0088
(0285) Centre-Est 0206
(0411) 0308
(0465) 0324
(0468) 0288
(0453) 0359
(0480) 0309
(0463) 0262
(0442) 0252
(0435) Centre-Ouest 0024
(0156) 0129
(0338) 0076
(0265) 0042
(0201) 0055
(0230) 0036
(0188) 0111
(0316) 0052
(0223) Nord-Est 0174
(0386) 0133
(0343) 0142
(0350) 0140
(0348) 0164
(0371) 0155
(0362) 0103
(0306) 0115
(0320) Grand Tunis 0390
(0496) 0231
(0424) 0330
(0471) 0359
(0480) 0256
(0437) 0349
(0477) 0462
(0500) 0376
(0485)
Annexes
207
V Reacutesultats
Traitement 1 Ci-dessous on preacutesente les reacutesultats par sexe du traitement1
Traiteacutes tous les adheacuterents (CNSS et CNRPS)
Le groupe de controcircle les non assureacutes
Tableau 14a Effectif des affilieacutes agrave la CNSS ou agrave la CNRPS par sexe 2005-2010
Traitement 1 Traiteacutes (adheacuterents agrave la CNSS ou agrave la CNRPS) Non traiteacutes (Non assureacutes)
Homme Femme Total Homme Femme Total 2005 En nombre 1676 240 1916 226 57 283
En 8747 1252 100 7985 2014 100
Sous-total (8713) (1287)
Total 2199 (100)
2010 En nombre 2515 227 2742 398 181 579
En 9172 827 100 6874 3126 100
Sous-total 8256 1743
Total 3321 (100)
Les adheacuterents agrave la CNSS
Tableau 14b Effectif des affilieacutes agrave la CNSS par sexe 2005-2010
Traitement 1 Traiteacutes (adheacuterents agrave la CNSS) Non traiteacutes (Non assureacutes)
Homme Femme Total Homme Femme Total
2005 En nombre 1186 176 1362 226 57 283
En 8707 1292 100 7985 2014 100
Sous-total 8279 1720
Total 1645 (100)
2010 En nombre 1682 154 1836 398 181 579
En 9161 838 100 6874 3126 100
Sous-total 7602 2397
Total 2415 (100)
Les adheacuterents agrave la CNRPS
Tableau 14c Effectif des affilieacutes agrave la CNSS par sexe 2005-2010
Traitement 1 Traiteacutes (adheacuterents agrave la CNRPS) Non traiteacutes (Non assureacutes)
Homme Femme Total Homme Femme Total 2005 En nombre 490 64 554 226 57 283
En 8844 1155 100 7985 2014 100
Sous-total 6618 3381
Total 837 (100)
2010 En nombre 927 83 1010 398 181 579
En 9178 821 100 6873 3126 100
Sous-total 6356 3643
Total 1589 (100)
La personne de reacutefeacuterence est un vieux chef de meacutenage acircgeacute entre 50 et 70 ans marieacute nrsquoest pas affilieacute agrave une assurance obligatoire ne souffre pas de maladie chronique habite dans un milieu rural de la reacutegion du Nord-Ouest
Annexes
208
Tableau 151a Modegravele de doubles diffeacuterences avec variables de controcircle pour les femmes chefs de meacutenage assureacutees sociales (traitement 1) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part (RACgt0) RAC RAC RACgt0 RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_
OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
I2010 -0107 -0850 -0443 -0010 -0115 -0133 -0017 -0054 (0057) (0318) (0230) (0031) (0027) (0051) (0015) (0069) Tn_1 0015 -0322 -0447 0015 -0007 0015 -0004 -0051 (0054) (0304) (0216) (0030) (0027) (0050) (0015) (0068) Tn1_2010 0022 0781 0825 -0048 -0028 -0075 -0013 -0067 (0067) (0375) (0271) (0037) (0032) (0060) (0018) (0082) _cons 0865 4140 4788 0118 0252 0235 0096 0376 (0048) (0270) (0191) (0027) (0024) (0044) (0013) (0060) N 691 691 554 656 657 657 656 656 adj R2 001 001 001 001 011 007 001 001 F 3972 3130 3647 3171 29258 16716 4206 4271 rmse 0382 2141 1397 0201 0176 0330 0098 0448
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Tableau 151b Modegravele de doubles diffeacuterences pour les femmes chefs de meacutenage affilieacutees agrave la CNSS (traitement 1) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC RACgt0 RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_
OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
I2010 -0107 -0850 -0443 -0010 -0115 -0133 -0017 -0054 (0056) (0308) (0219) (0026) (0027) (0053) (0014) (0070) Tcnss1 0003 -0462 -0547 -0007 -0010 0037 -0010 -0047 (0056) (0307) (0214) (0027) (0028) (0054) (0015) (0072) Tcnss1_2010 0065 1099 0963 -0019 -0013 -0088 -0001 -0042 (0070) (0387) (0275) (0033) (0034) (0066) (0018) (0088) _cons 0865 4140 4788 0118 0252 0235 0096 0376 (0047) (0261) (0183) (0022) (0024) (0045) (0012) (0061) N 548 548 436 522 523 523 522 522 adj R2 001 001 002 000 009 006 000 001 F 2649 3636 4614 1049 18491 12578 1607 1942 rmse 0381 2094 1339 0170 0179 0344 0094 0459
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
209
Tableau 151c Modegravele de doubles diffeacuterences pour les femmes chefs de meacutenage affilieacutees agrave la CNRPS (traitement 1) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC RACgt0 RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_
OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
I2010 -0107 -0850 -0443 -0010 -0115 -0133 -0017 -0054 (0059) (0334) (0250) (0037) (0027) (0049) (0016) (0070) Tcnrps1 0046 0032 -0206 0072 0001 -0041 0011 -0058 (0070) (0398) (0288) (0045) (0034) (0060) (0020) (0086) Tcnrps1_2010 -0061 0132 0516 -0117 -0054 -0035 -0038 -0105 (0088) (0496) (0371) (0055) (0041) (0073) (0024) (0104) _cons 0865 4140 4788 0118 0252 0235 0096 0376 (0050) (0284) (0208) (0032) (0024) (0042) (0014) (0060) N 379 379 298 364 364 364 364 364 adj R2 002 002 000 002 011 004 002 002 F 3474 3742 1273 3302 16493 6375 3880 3615 rmse 0398 2252 1522 0236 0177 0314 0104 0449
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001
Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
210
Tableau 152a Modegravele de doubles diffeacuterences avec variables de controcircle pour toutes les femmes chefs de meacutenage assureacutees sociales (traitement 1 non traiteacutees les non assureacutees) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC
RACgt0
RAC deacutepHS
RAC deacutepNA
deacutepcatas_ OMS
RAC deacuteptot
deacutepcatas_BM
Ref anneacutee 2005 I2010
-0040
-0564
-0490
0002
-0106
-0128
-0009
-0028
(0060) (0313) (0212) (0032) (0028) (0053) (0015) (0071) Tn_1 0023 -0169 -0298 0035 -0009 0000 0000 -0064 (0058) (0298) (0202) (0030) (0026) (0050) (0014) (0068) Tn1_2010 -0083 -0413 -0014 -0114 -0043 -0076 -0041 -0142 (0073) (0379) (0258) (0038) (0034) (0064) (0018) (0086) age35_49 0036 0013 -0233 -0005 -0039 -0041 -0008 -0072 (0041) (0213) (0150) (0021) (0019) (0036) (0010) (0048) ageald35_49 0178 1004 0357 0033 0049 0042 0027 0021 (0064) (0330) (0211) (0033) (0029) (0055) (0016) (0075) ageald50_70 0126 1115 0652 0078 0057 0074 0046 0133 (0037) (0193) (0134) (0019) (0017) (0032) (0009) (0044) ldpatmdt 0224 1906 1124 0110 0021 -0004 0044 0104 (0039) (0204) (0142) (0021) (0018) (0034) (0010) (0046) Seacutepareacute 0083 0376 0043 0006 -0003 -0019 0002 0014 (0060) (0310) (0214) (0031) (0027) (0052) (0015) (0070) Veuf 0117 0615 0137 0051 0047 0084 0027 0091 (0046) (0237) (0161) (0024) (0021) (0040) (0011) (0054) Ceacutelibataire 0055 0138 -0122 0036 0021 0039 0015 0026 (0086) (0446) (0323) (0045) (0039) (0075) (0022) (0101) Taille du meacutenage 0042 0056 -0146 0005 0003 0001 0003 0005 (0009) (0044) (0031) (0004) (0004) (0007) (0002) (0010) Urbain -0003 -0105 -0094 -0033 -0023 -0030 -0011 -0030 (0041) (0213) (0147) (0021) (0019) (0036) (0010) (0048) Sud-Ouest -0088 -0867 -0753 -0078 -0119 -0161 -0055 -0267 (0083) (0428) (0316) (0043) (0038) (0072) (0021) (0097) Sud-Est 0071 0293 -0005 -0021 -0006 -0006 -0006 0046 (0066) (0343) (0240) (0035) (0030) (0058) (0017) (0078) Centre-Est 0086 0436 0049 -0030 -0023 -0056 -0008 0024 (0057) (0296) (0208) (0030) (0026) (0050) (0014) (0067) Centre-Ouest 0042 0322 0094 0030 0009 -0012 0009 -0031 (0062) (0320) (0233) (0032) (0028) (0054) (0015) (0073) Nord-Est 0014 0217 0180 0002 0004 0050 0004 0052 (0065) (0336) (0244) (0034) (0030) (0056) (0016) (0076) Grand Tunis -0013 -0127 -0129 -0048 -0065 -0116 -0027 -0114 (0058) (0302) (0216) (0030) (0027) (0051) (0015) (0068) _cons 0212 0511 3790 -0062 0222 0253 0013 0211 (0103) (0533) (0378) (0054) (0047) (0090) (0026) (0122) N 656 656 521 655 655 655 655 655 adj R2 011 023 031 009 018 011 011 007 F 5463 12047 13726 4453 9181 5589 5498 3858 rmse 0371 1919 1175 0193 0169 0322 0093 0435
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
211
Tableau 152b Modegravele de doubles diffeacuterences avec variables de controcircle pour les femmes chefs de meacutenage affilieacutees agrave la CNSS (traitement 1) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC
RACgt0
RAC deacutepHS
RAC deacutepNA
deacutepcatas_ OMS
RAC deacuteptot
deacutepcatas_BM
Ref anneacutee 2005 I2010
-0032
-0468
-0378
0006
-0098
-0118
-0005
0003
(0060) (0303) (0206) (0027) (0028) (0055) (0015) (0073) Tcnss1 0031 -0097 -0213 -0001 -0013 0012 -0008 -0053 (0060) (0304) (0209) (0027) (0028) (0055) (0015) (0074) Tcnss1_2010 -0060 -0218 0010 -0043 -0019 -0072 -0019 -0124 (0077) (0389) (0267) (0035) (0036) (0071) (0019) (0094) age35_49 0006 -0171 -0315 -0016 -0049 -0051 -0014 -0102 (0044) (0224) (0157) (0020) (0021) (0041) (0011) (0054) ageald35_49 0190 0936 0240 0058 0068 0070 0035 0058 (0070) (0353) (0226) (0032) (0033) (0064) (0017) (0085) ageald50_70 0100 0849 0459 0060 0039 0057 0037 0066 (0044) (0220) (0150) (0020) (0020) (0040) (0011) (0053) ldpatmdt 0242 1975 1164 0036 -0003 -0053 0021 0072 (0046) (0231) (0162) (0021) (0022) (0042) (0011) (0056) Seacutepareacute 0109 0270 -0206 0002 -0014 -0023 -0003 -0009 (0065) (0329) (0227) (0029) (0031) (0060) (0016) (0080) Veuf 0132 0679 0147 0049 0047 0090 0028 0110 (0049) (0248) (0169) (0022) (0023) (0045) (0012) (0060) Ceacutelibataire 0060 0030 -0248 0026 -0009 -0019 0010 -0004 (0093) (0467) (0340) (0042) (0043) (0085) (0023) (0113) Taille du meacutenage 0036 0042 -0132 0005 0002 -0002 0004 0006 (0009) (0046) (0032) (0004) (0004) (0008) (0002) (0011) Urbain 0006 -0077 -0114 -0014 -0016 -0014 -0004 -0013 (0044) (0222) (0153) (0020) (0021) (0040) (0011) (0054) Sud-Ouest -0193 -1433 -0900 -0103 -0151 -0209 -0073 -0324 (0093) (0472) (0353) (0042) (0044) (0086) (0023) (0114) Sud-Est 0030 0183 0101 -0018 -0009 -0017 -0006 0047 (0071) (0361) (0249) (0032) (0034) (0066) (0018) (0088) Centre-Est 0034 0230 0082 -0015 -0019 -0059 -0006 0020 (0064) (0324) (0223) (0029) (0030) (0059) (0016) (0078) Centre-Ouest 0001 0080 0058 0017 -0005 -0037 -0001 -0076 (0066) (0335) (0243) (0030) (0031) (0061) (0016) (0081) Nord-Est -0083 -0282 0104 -0015 -0026 0017 -0009 -0011 (0073) (0367) (0264) (0033) (0034) (0067) (0018) (0089) Grand Tunis -0079 -0243 0085 -0045 -0059 -0117 -0025 -0088 (0067) (0341) (0237) (0030) (0032) (0062) (0017) (0082) _cons 0257 0728 3688 0029 0262 0329 0043 0251 (0110) (0557) (0394) (0050) (0052) (0102) (0027) (0136) N 522 522 412 521 521 521 521 521 adj R2 012 026 032 005 016 011 009 005 F 4780 11057 11848 2596 6423 4401 3706 2639 rmse 0367 1855 1130 0166 0172 0336 0090 0448
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
212
Tableau 152c Modegravele de doubles diffeacuterences avec variables de controcircle pour les femmes chefs de meacutenage affilieacutees agrave la CNRPS (traitement 1) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC
RACgt0
RAC deacutepHS
RAC deacutepNA
deacutepcatas_ OMS
RAC deacuteptot
deacutepcatas_BM
Ref anneacutee 2005 I2010
-0026
-0601
-0653
-0011
-0124
-0169
-0017
-0067
(0065) (0336) (0232) (0038) (0028) (0050) (0016) (0073) Tcnrps1 0035 -0122 -0346 0076 -0002 -0056 0009 -0069 (0075) (0388) (0263) (0043) (0032) (0058) (0019) (0084) Tcnrps1_2010 -0167 -1005 -0210 -0201 -0067 -0011 -0070 -0183 (0097) (0501) (0348) (0056) (0042) (0075) (0024) (0109) age35_49 0038 0028 -0176 -0006 -0031 -0015 -0006 -0043 (0059) (0305) (0221) (0034) (0025) (0045) (0015) (0066) ageald35_49 0190 0888 0162 -0015 0014 0016 0004 -0081 (0083) (0431) (0282) (0048) (0036) (0064) (0021) (0093) ageald50_70 0099 1153 0860 0103 0068 0108 0055 0163 (0053) (0275) (0196) (0031) (0023) (0041) (0013) (0060) ldpatmdt 0254 2082 1199 0162 0051 0062 0064 0134 (0054) (0278) (0201) (0031) (0023) (0042) (0014) (0061) Seacutepareacute 0184 1131 0408 0036 0038 -0022 0025 0111 (0082) (0423) (0295) (0047) (0035) (0063) (0021) (0091) Veuf 0184 0808 0025 0060 0054 0081 0031 0090 (0063) (0328) (0232) (0037) (0027) (0049) (0016) (0071) Ceacutelibataire 0093 0542 0317 0048 0070 0123 0025 0094 (0129) (0668) (0513) (0075) (0056) (0099) (0032) (0144) Taille du meacutenage 0045 0041 -0200 -0003 -0001 -0004 -0001 -0016 (0013) (0066) (0048) (0007) (0006) (0010) (0003) (0014) Urbain -0065 -0374 -0090 -0072 -0055 -0109 -0027 -0084 (0058) (0298) (0207) (0033) (0025) (0044) (0014) (0065) Sud-Ouest 0087 -0250 -0868 -0052 -0065 -0029 -0037 -0194 (0116) (0600) (0437) (0067) (0050) (0089) (0029) (0130) Sud-Est 0199 0730 -0075 -0002 0033 0052 0008 0110 (0091) (0471) (0333) (0053) (0040) (0070) (0023) (0103) Centre-Est 0106 0341 -0204 -0051 -0030 -0025 -0018 0020 (0079) (0408) (0301) (0046) (0034) (0061) (0020) (0088) Centre-Ouest 0103 0709 0200 0051 0052 0083 0023 0059 (0076) (0391) (0297) (0044) (0033) (0058) (0019) (0085) Nord-Est 0148 1010 0411 0024 0075 0230 0029 0172 (0091) (0469) (0342) (0052) (0039) (0070) (0023) (0101) Grand Tunis 0046 0015 -0342 -0072 -0077 -0110 -0038 -0122 (0078) (0404) (0300) (0045) (0034) (0060) (0020) (0087) _cons 0085 0101 4020 -0079 0200 0185 0010 0250 (0131) (0677) (0511) (0076) (0057) (0101) (0033) (0148) N 365 365 285 364 364 364 364 364 adj R2 012 025 034 013 022 016 016 010 F 3640 7915 9127 4025 6682 4726 4918 3292 rmse 0385 1989 1239 0222 0166 0295 0096 0430
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
213
Construction du traitement 2
On cherche ici agrave estimer la probabiliteacute de choisir la filiegravere publique en 2010
Le modegravele probit
on
YsiY
sin0
01
Avec iiiiiiii CNSSALDURBAINREGIONDEPAGEY 6543210 49_35
AGE35_49 acircgeacute entre 35 et 49 ans avec comme reacutefeacuterence un chef de meacutenage acircgeacute entre 50 et
70 ans
DEP deacutepenses totales communes entre les deux enquecirctes en milliers de dinar et agrave dinar
constant en 2010
REGION preacutesente les 7 grandes reacutegions de la Tunisie dont la reacutegion du Nord-ouest est la
reacutefeacuterence
URBAIN variable dichotomique qui prend 1 si le milieu est urbain et 0 si le milieu est rural
(reacutefeacuterence)
ALD variable dichotomique qui prend 1 si la personne est atteinte de maladie chronique et 0
sinon
CNSS variable dichotomique qui prend 1 si la personne est adheacuterente agrave la CNSS et 0 si elle
est adheacuterente agrave la CNRPS
Choix de filiegravere en 2010
Dans notre eacutechantillon 151 chefs de meacutenages femmes et 1751 chefs hommes ont choisi la
filiegravere publique en 2010 contre 76 femmes et 764 hommes ont choisi la filiegravere priveacutee ou le
systegraveme de remboursement de soins (30 des affilieacutes agrave une assurance obligatoire)
Total 227 2515 2742 1 151 1751 1902 0 76 764 840 fpb_10 0 1 Total MALE_05_10
Annexes
214
Tableau 16 Les reacutesultats du probit
(1) fpb_10 fpb_10 AGE35_49 -0169 (0058) DEP -1239 (0077) REGION GT 0009 (0108) NE -0367 (0113) CE -0016 (0107) CO 0225 (0135) SE -0380 (0121) SO 0267 (0131) URBAIN -0359 (0080) ALD -0090 (0069) CNSS 0479 (0057) _cons 2684 (0161) N 2741 adj R2 F rmse Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt0
Probabiliteacute de choisir la filiegravere publique en 2005
On deacutegage les probabiliteacutes estimeacutees de choisir la filiegravere publique en 2005 appeleacutee laquo vhat2 raquo agrave partir de la fonction de distribution de la loi normale du modegravele probit Cette probabiliteacute preacutesente chez les hommes une moyenne de 857 (874 chez les femmes) 795 (827 pour les femmes) pour le premier quartile et une meacutediane de 899 (919 chez les femmes) Globalement le premier quartile est de 799 la meacutediane est de 901 et la moyenne est de 859
Notons qursquoici la probabiliteacute est faite seulement pour lesquels on observe une affiliation agrave une caisse de seacutecuriteacute sociale (CNSS ou CNRPS)
Pour chaque variable laquo 1 raquo indique le choix de la filiegravere publique et laquo 0 raquo indique le choix de la filiegravere priveacutee ou du systegraveme de remboursement
Annexes
215
Chez les hommes
Chez les femmes
Hommes et femmes ensemble
Choix du seuil
Ensuite on fait une preacutediction de 2010i on obtient alors la probabiliteacute preacutedite 2010ˆ
i
Avec 201020102010ˆ20101ˆ FtPi
F la fonction de reacutepartition de la loi normale
On compare alors 2010i agrave 2010ˆ
i Le seuil geacuteneacuteralement utiliseacute est celui de 050 cest-agrave-dire
lrsquoindividu choisit la filiegravere publique si la probabiliteacute drsquoavoir cette filiegravere excegravede celle de ne pas
lrsquoavoir Si on utilise ce taux on aura un nombre exageacutereacute de gens qui auraient choisi la filiegravere
publique (975 pour un seuil de 050 avec 75 de paires concordantes entre la valeur
observeacutee en 2010 et la valeur obtenue agrave lrsquoaide de la probabiliteacute estimeacutee avec ce seuil) Dans
cette situation une autre technique a eacuteteacute proposeacutee pour le choix du seuil crsquoest de prendre un
seuil eacutegal agrave la part observeacutee [Greene WH] Cette part est de 71 en 2010 et 74 en 2008 On
essaie alors le seuil de 074 qui correspond agrave lrsquoanneacutee la plus proche de 2005 (pas de chiffre
99 9949023 9984732 Kurtosis 473850495 9898218 9984663 Skewness -139578890 9835192 9981452 Variance 017323575 9581997 9974705 Largest Std Dev 131618850 8994451 Mean 8574567
25 7951654 357911 Sum of Wgt 141810 6701224 3508836 Obs 1418 5 5798329 3126272 1 4425302 2680524 Percentiles Smallest vhat2
99 9971356 9981221 Kurtosis 106702895 9927952 9971356 Skewness -219403190 9877099 9955433 Variance 016112175 9618013 9953314 Largest Std Dev 126933650 9197984 Mean 8741221
25 8278786 5789965 Sum of Wgt 19810 7009245 4082908 Obs 198 5 639614 3161439 1 3161439 1128117 Percentiles Smallest vhat2
99 9952553 9984732 Kurtosis 533629195 9903108 9984663 Skewness -14834890 9838642 9981452 Variance 017194975 9586812 9981221 Largest Std Dev 131129350 9014684 Mean 8594987
25 7993294 3161439 Sum of Wgt 161610 6776673 3126272 Obs 1616 5 5869583 2680524 1 4350075 1128117 Percentiles Smallest vhat2
Annexes
216
pour 2007) La part obtenue est toujours beaucoup plus eacuteleveacutee que ce qui est observeacute (837)
avec 68 de paires concordantes Dans ce cas et selon la mecircme source il est possible de
poser un seuil plus eacuteleveacute pour srsquoapprocher de la vraie part (faire baisser la part estimeacutee) Le
seuil finalement choisi est de 08096 Crsquoest le seuil qui permet de creacuteer 749 de gens eacuteligibles
agrave choisir la filiegravere publique et 251 drsquoaffilieacutes agrave la filiegravere priveacuteeremboursement avec 61 de
paires concordantes
On nrsquoa pas chercheacute agrave faire baisser encore le taux de simili filiegravere publique en 2005 parce que
les donneacutees globales montrent que les affilieacutes agrave la filiegravere publique sont en baisse entre 2008 et
2010 (74 des assureacutes en 2008 71 en 2010 et 69 en 2011 (CNAM))
Seuil de 50
Seuil de 75
Seuil de 80
405 chefs de meacutenage sont eacuteligibles agrave choisir la filiegravere priveacutee ou le systegraveme de remboursement
en 2005 soit 25 de la population beacuteneacuteficiaire drsquoune seacutecuriteacute sociale contre 1211 chefs pour
la filiegravere publique ce qui correspond agrave 75
Seuil de 81
96 Le choix du seuil nrsquoest pas deacutefinitif Il srsquoagit drsquoun arbitrage entre les paires concordantes et la part globale observeacutee
Total 1616 10000 1 1576 9752 10000 0 40 248 248 FPUB50 Freq Percent Cum
Total 1616 10000 1 1352 8366 10000 0 264 1634 1634 FPUB74 Freq Percent Cum
Total 1616 10000 1 1211 7494 10000 0 405 2506 2506 FPUB80 Freq Percent Cum
Total 1616 10000 1 1182 7314 10000 0 434 2686 2686 FPUB81 Freq Percent Cum
Annexes
217
Tableau 17 Freacutequence des affilieacutes agrave la CNSS et agrave la CNRPS en 2005 et en 2010
Anneacutee CNSS CNRPS Total
2005 En nombre 1362 554 1916
En 7109 2891 100
2010 En nombre 1940 1048 2988
En 6493 3507 100
Source Calcul de lrsquoauteur agrave partir de ENS 2005 (TAHINA) et EBCNV (INS 2010)
Le taux drsquoadheacuterents agrave la CNSS est moins eacuteleveacute en 2010 par rapport agrave 2005
Reacutesultats des simili-filiegraveres Tableau 18a Effectif des affilieacutes agrave la CNSS ou CNRPS et ayant choisi la filiegravere publique par sexe 2005-
2010
Traitement2 Traiteacutes (CNSS + CNRPS) Non traiteacutes (Non assureacutes) Homme Femme Total Homme Femme Total
2005 En nombre 1056 155 1211 226 57 283
En 8720 1280 100 7986 20 14 100
Sous-total 8106 18 94
Total 1494 (100)
2010 En nombre 1751 151 1902 398 181 579
En 9206 794 100 6874 3126 100
Sous-total 7666 2334
Total 2481
Tableau 18b Effectif des affilieacutes agrave la CNSS et ayant choisi la filiegravere publique par sexe 2005-2010
Traitement2 Traiteacutes (adheacuterents agrave la CNSS) Non traiteacutes (Non assureacutes)
Homme Femme Total Homme Femme Total 2005 En nombre 874 128 1002 226 57 283
En 8722 1277 100 7985 2014 100
Sous-total 7798 2202
Total 1285 (100)
2010 En nombre 1252 105 1357 398 181 579
En 9226 773 100 6874 3126 100
Sous-total 7009 2990
Total 1936 (100)
Tableau 18c Effectif des affilieacutes agrave la CNRPS et ayant choisi la filiegravere publique par sexe 2005-2010
Traitement2 Traiteacutes (adheacuterents agrave la CNRPS) Non traiteacutes (Non assureacutes)
Homme Femme Total Homme Femme Total 2005 En nombre 182 27 209 226 57 283
En 8708 1291 100 7985 2014 100
Sous-total 4247 5752
Total 492 (100)
2010 En nombre 499 46 545 398 181 579
En 9156 844 100 6874 3126 100
Sous-total 4848 5151
Total 1124 (100)
Annexes
218
Reacutesultats empiriques par filiegravere choisie
Traitement 2 les traiteacutes sont les gens qui ont choisi la filiegravere publique avec comme groupe de controcircle les non assureacutes
Tableau 191a Modegravele de doubles diffeacuterences pour tous les assureacutes sociaux (traitement 2) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC RACgt0 RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_
OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
I2010 -0025 -0233 -0157 0014 -0065 -0095 0001 0012 (0030) (0158) (0125) (0016) (0015) (0026) (0008) (0037) tnt_2 -0015 -0266 -0245 -0017 0003 -0021 -0008 -0021 (0026) (0140) (0110) (0014) (0013) (0023) (0007) (0034) tnt_2_2010 0074 0566 0319 -0006 -0018 -0002 -0000 -0020 (0033) (0173) (0137) (0018) (0016) (0028) (0009) (0041) _cons 0844 3489 4135 0099 0202 0180 0077 0267 (0024) (0128) (0101) (0013) (0012) (0021) (0007) (0031) N 3552 3552 2997 3345 3344 3344 3345 3345 adj R2 000 001 000 000 005 002 000 000 F 6084 8407 3463 2947 57138 27773 1506 1179 rmse 0354 1882 1349 0183 0167 0294 0092 0431
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Tableau 191b Modegravele de doubles diffeacuterences pour les affilieacutes agrave la CNSS (traitement 2) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC RACgt0 RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_
OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
I2010 -0025 -0233 -0157 0014 -0065 -0095 0001 0012 (0030) (0159) (0124) (0017) (0015) (0027) (0008) (0038) tRcnss_2 -0030 -0348 -0276 -0016 0000 -0025 -0008 -0020 (0027) (0143) (0112) (0016) (0014) (0024) (0008) (0035) tRcnss2_2010 0091 0674 0369 0000 -0009 0008 0003 -0014 (0034) (0179) (0139) (0019) (0017) (0030) (0009) (0043) _cons 0844 3489 4135 0099 0202 0180 0077 0267 (0025) (0129) (0100) (0014) (0012) (0022) (0007) (0031) N 2836 2836 2376 2692 2691 2691 2692 2692 adj R2 001 001 000 000 004 002 -000 -000 F 7087 10697 4431 2342 36866 18136 0938 0762 rmse 0359 1886 1336 0196 0171 0303 0094 0434
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
219
Tableau 191c Modegravele de doubles diffeacuterences pour les affilieacutes agrave la CNRPS (traitement 2) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC RACgt0 RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_
OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
I2010 -0025 -0233 -0157 0014 -0065 -0095 0001 0012 (0030) (0160) (0129) (0017) (0014) (0025) (0008) (0037) tRcnrps_2 0051 0105 -0118 -0022 0017 0002 -0011 -0027 (0034) (0186) (0146) (0022) (0018) (0032) (0010) (0049) tRcnrps2_2010 0002 0128 0142 -0019 -0049 -0043 -0007 -0033 (0041) (0225) (0178) (0026) (0021) (0037) (0012) (0057) _cons 0844
3489 4135 0099 0202 0180 0077 0267
(0024) (0130) (0104) (0014) (0012) (0021) (0007) (0031) N 1334 1334 1123 1251 1250 1250 1251 1251 adj R2 000 000 -000 001 006 003 001 000 F 2816 1887 0534 3608 26895 15226 3460 1593 rmse 0353 1915 1395 0196 0164 0286 0092 0432
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
220
Tableau 192a Modegravele de doubles diffeacuterences avec variables de controcircle pour tous les assureacutes sociaux (traitement 2) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC RACgt0 RAC
deacutepHS
RAC deacutepNA
deacutepcatas_ OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
Ref anneacutee 2005 I2010
-0047
-0573
-0385
-0003
-0077
-0109
-0009
-0022
(0031) (0155) (0120) (0016) (0014) (0026) (0008) (0038) Ref non traiteacute tnt_2 -0030 -0202 -0017 -0003 0008 -0004 -0003 -0020 (0029) (0141) (0111) (0014) (0013) (0024) (0007) (0034) Ref non traiteacute en 2010
tnt_2_2010 0058 0166 -0146 -0028 -0026 -0021 -0010 -0038 (0035) (0172) (0134) (0018) (0016) (0029) (0009) (0042) Ref acircgeacute entre 50 et 70 ans
age35_49 0023 0317 0254 0020 0019 0018 0012 0028 (0014) (0070) (0054) (0007) (0006) (0012) (0004) (0017) Ref sans maladie chronique
ageald35_49 0036 0403 0314 0018 0023 0013 0015 0053 (0029) (0142) (0108) (0015) (0013) (0024) (0007) (0034) ageald50_70 0094 0995 0671 0055 0068 0076 0038 0140 (0020) (0098) (0073) (0010) (0009) (0016) (0005) (0024) ldpatmdt 0173 1918 1467 0092 0057 0077 0045 0129 (0020) (0098) (0076) (0010) (0009) (0016) (0005) (0024) Ref marieacute Seacutepareacute -0162 -0558 0012 -0054 -0073 -0016 -0032 -0177 (0072) (0355) (0307) (0036) (0033) (0059) (0018) (0086) Veuf -0007 -0213 -0211 -0016 -0017 0008 -0012 -0098 (0065) (0321) (0244) (0033) (0030) (0053) (0016) (0078) Ceacutelibataire -0102 -0378 0037 -0036 -0019 -0024 -0020 -0023 (0052) (0257) (0218) (0026) (0024) (0043) (0013) (0062) Taille du meacutenage 0021 0003 -0086 0001 0002 -0001 0001 0006 (0004) (0019) (0015) (0002) (0002) (0003) (0001) (0005) Ref milieu rural Urbain -0019 -0256 -0210 -0041 -0048 -0068 -0021 -0068 (0015) (0073) (0056) (0007) (0007) (0012) (0004) (0018) Ref Nord-Ouest Sud-Ouest 0012 -0115 -0154 -0002 -0034 -0065 -0007 -0075 (0033) (0165) (0127) (0017) (0015) (0027) (0008) (0040) Sud-Est 0030 0278 0194 0014 -0001 -0042 0006 0011 (0031) (0155) (0119) (0016) (0014) (0026) (0008) (0038) Centre-Est 0035 0289 0182 -0001 -0007 -0066 0003 0020 (0024) (0118) (0091) (0012) (0011) (0020) (0006) (0029) Centre-Ouest 0001 0033 0024 0031 -0010 -0024 0007 -0032 (0027) (0132) (0103) (0014) (0012) (0022) (0007) (0032) Nord-Est -0035 -0088 0044 -0000 -0024 -0053 -0002 -0031 (0025) (0125) (0099) (0013) (0012) (0021) (0006) (0030) Grand Tunis -0019 -0292 -0252 -0022 -0053 -0086 -0016 -0067 (0024) (0121) (0094) (0012) (0011) (0020) (0006) (0029) _cons 0528 1171 2728 -0003 0161 0171 0024 0139 (0045) (0223) (0179) (0023) (0021) (0037) (0011) (0054) N 3336 3336 2784 3335 3333 3333 3335 3335 adj R2 005 017 020 004 010 005 005 003 F 11469 38717 40343 9522 21201 10425 11652 6397 rmse 0354 1754 1228 0179 0162 0291 0089 0425
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
221
Tableau 192b Modegravele de doubles diffeacuterences avec variables de controcircle pour les affilieacutes agrave la CNSS (traitement 2) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC RACgt0 RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_
OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
Ref anneacutee 2005 I2010
-0052
-0604
-0401
-0007
-0079
-0112
-0010
-0027
(0032) (0156) (0119) (0017) (0015) (0027) (0008) (0038) Ref non traiteacutes tRcnss_2 -0033 -0191 0013 0004 0009 -0003 -0001 -0014 (0029) (0144) (0111) (0016) (0014) (0025) (0008) (0035) Ref non traiteacute en 2010
tRcnss2_2010 0066 0219 -0122 -0026 -0021 -0015 -0009 -0037 (0036) (0176) (0135) (0019) (0017) (0030) (0009) (0043) Ref acircgeacute entre 50 et 70 ans
age35_49 0010 0306 0302 0027 0025 0027 0015 0030 (0016) (0078) (0060) (0009) (0007) (0013) (0004) (0019) Ref sans maladie chronique
ageald35_49 0049 0436 0302 0015 0022 -0003 0013 0055 (0031) (0152) (0113) (0017) (0014) (0026) (0008) (0037) ageald50_70 0092 1017 0703 0057 0071 0087 0039 0134 (0023) (0111) (0081) (0012) (0011) (0019) (0006) (0027) ldpatmdt 0191 2045 1549 0110 0069 0094 0053 0146 (0022) (0110) (0084) (0012) (0010) (0019) (0006) (0027) Ref marieacute Seacutepareacute -0136 -0509 -0067 -0061 -0074 -0020 -0034 -0191 (0075) (0365) (0304) (0040) (0035) (0062) (0019) (0090) Veuf -0013 0125 0254 0009 0009 0035 0006 -0025 (0081) (0395) (0296) (0043) (0038) (0067) (0021) (0097) Ceacutelibataire -0100 -0446 -0058 -0043 -0029 -0028 -0025 -0078 (0056) (0274) (0228) (0030) (0026) (0047) (0014) (0067) Taille du meacutenage 0020 -0004 -0092 0001 0001 -0002 0001 0003 (0004) (0020) (0016) (0002) (0002) (0003) (0001) (0005) Ref milieu rural Urbain -0017 -0215 -0182 -0044 -0048 -0080 -0021 -0072 (0017) (0081) (0061) (0009) (0008) (0014) (0004) (0020) Ref Nord-Ouest Sud-Ouest 0043 0038 -0122 0004 -0026 -0057 -0002 -0056 (0039) (0192) (0144) (0021) (0018) (0033) (0010) (0047) Sud-Est 0024 0220 0159 0014 -0004 -0042 0005 -0001 (0035) (0173) (0130) (0019) (0016) (0029) (0009) (0042) Centre-Est 0024 0198 0136 -0011 -0015 -0077 -0002 -0005 (0027) (0133) (0101) (0015) (0013) (0023) (0007) (0033) Centre-Ouest 0007 0116 0088 0044 -0003 -0024 0012 -0031 (0031) (0153) (0117) (0017) (0015) (0026) (0008) (0037) Nord-Est -0039 -0105 0052 -0006 -0026 -0061 -0005 -0042 (0028) (0139) (0108) (0015) (0013) (0024) (0007) (0034) Grand Tunis -0044 -0391 -0253 -0028 -0058 -0092 -0019 -0081 (0028) (0138) (0106) (0015) (0013) (0024) (0007) (0034) _cons 0523 1073 2614 -0021 0150 0167 0017 0148 (0049) (0240) (0190) (0026) (0023) (0041) (0013) (0059) N 2687 2687 2230 2686 2684 2684 2686 2686 adj R2 006 018 022 005 009 005 006 003 F 10176 33679 35892 8843 16069 8828 10214 4906 rmse 0357 1748 1203 0191 0166 0298 0092 0429
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001
Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
222
Tableau 192c Modegravele de doubles diffeacuterences avec variables de controcircle pour les affilieacutes agrave la CNRPS (traitement 2) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC RACgt0 RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_
OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
Ref anneacutee 2005 I2010
-0049
-0578
-0401
-0006
-0081
-0112
-0010
-0017
(0032) (0159) (0128) (0017) (0014) (0026) (0008) (0038) Ref non traiteacutes tRcnrps_2 0022 -0094 -0131 -0015 0020 0012 -0008 -0029 (0042) (0208) (0169) (0023) (0019) (0034) (0011) (0050) Ref non traiteacutes en 2010
tRcnrps2_2010 -0013 -0106 -0148 -0039 -0054 -0058 -0016 -0039 (0049) (0243) (0198) (0027) (0022) (0039) (0012) (0058) Ref acircgeacute entre 50 et 70 ans
age35_49 0034 0304 0197 0017 0009 0008 0009 0029 (0023) (0113) (0092) (0012) (0010) (0018) (0006) (0027) Ref sans maladie chronique
ageald35_49 0055 0558 0417 0032 0054 0067 0025 0110 (0048) (0238) (0185) (0026) (0021) (0038) (0012) (0057) ageald50_70 0101 1024 0685 0053 0068 0053 0041 0190 (0034) (0169) (0131) (0018) (0015) (0027) (0009) (0040) ldpatmdt 0190 1860 1355 0093 0055 0071 0043 0086 (0030) (0152) (0123) (0017) (0014) (0025) (0008) (0036) Ref marieacute Seacutepareacute -0184 -0963 -0480 -0116 -0156 -0140 -0070 -0258 (0103) (0511) (0445) (0056) (0046) (0082) (0026) (0122) Veuf -0024 -0404 -0365 -0033 -0032 -0004 -0024 -0139 (0085) (0422) (0341) (0046) (0038) (0068) (0021) (0101) Ceacutelibataire -0091 -0402 -0106 -0035 0002 0011 -0020 0029 (0078) (0387) (0347) (0042) (0035) (0062) (0020) (0092) Taille du meacutenage 0019 0042 -0031 0006 0007 0005 0004 0020 (0006) (0030) (0025) (0003) (0003) (0005) (0002) (0007) Ref milieu rural Urbain -0006 -0196 -0210 -0043 -0039 -0048 -0018 -0033 (0025) (0122) (0099) (0013) (0011) (0020) (0006) (0029) Ref Nord-Ouest Sud-Ouest -0001 -0334 -0342 0001 -0039 -0076 -0010 -0114 (0054) (0269) (0223) (0029) (0024) (0043) (0014) (0064) Sud-Est 0060 0341 0177 0018 0019 -0016 0010 0046 (0050) (0251) (0203) (0027) (0023) (0040) (0013) (0060) Centre-Est 0088 0543 0269 0015 0015 -0038 0016 0102 (0039) (0193) (0157) (0021) (0017) (0031) (0010) (0046) Centre-Ouest 0059 0121 -0095 0029 -0008 -0017 0007 -0030 (0039) (0195) (0161) (0021) (0017) (0031) (0010) (0046) Nord-Est 0033 0129 0031 0001 -0010 -0046 0004 0015 (0043) (0213) (0177) (0023) (0019) (0034) (0011) (0051) Grand Tunis 0042 -0054 -0211 -0004 -0032 -0054 -0005 0007 (0039) (0192) (0159) (0021) (0017) (0031) (0010) (0046) _cons 0450 0859 2644 -0031 0128 0128 0010 0043 (0063) (0316) (0270) (0034) (0028) (0051) (0016) (0076) N 1246 1246 1035 1245 1244 1244 1245 1245 adj R2 005 018 018 004 011 004 007 005 F 4976 15860 13488 4067 9882 4224 5915 4360 rmse 0356 1771 1286 0193 0158 0285 0090 0422
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
223
Traitement 3
Tous les adheacuterents CNSS et CNRPS les traiteacutes sont les affilieacutes agrave la filiegravere priveacuteesystegraveme de remboursement en 2010 ou aux simili-filiegraveres priveacuteeremboursement en 2005 Les non traiteacutes sont les non assureacutes
Tableau 20a Effectif des affilieacutes agrave la CNSS ou agrave la CNRPS et ayant choisi la filiegravere priveacutee ou le systegraveme
de remboursement par sexe 2005-2010
Traitement 3 Traiteacutes (adheacuterents agrave la CNSS ou la CNRPS) Non traiteacutes (Non assureacutes)
Homme Femme Total Homme Femme Total
2005 En nombre 362 43 405 226 57 283
En 8938 1061 100 7985 2014 100
Sous-total 5886 4113
Total 688 (100)
2010 En nombre 764 76 840 398 181 579
En 9095 904 100 6873 3126 100
Sous-total 5919 4080
Total 1419 (100)
Les adheacuterents agrave la CNSS les traiteacutes sont les adheacuterents agrave la CNSS affilieacutes agrave la filiegravere priveacuteesystegraveme de remboursement en 2010 ou aux simili-filiegraveres priveacuteeremboursement en 2005 Les non traiteacutes sont les non assureacutes
Tableau 20b Effectif des affilieacutes agrave la CNSS et ayant choisi la filiegravere priveacutee ou le systegraveme de
remboursement par sexe 2005-2010
Traitement 3 Traiteacutes (adheacuterents agrave la CNSS) Non traiteacutes (Non assureacutes) Homme Femme Total Homme Femme Total
2005 En nombre 140 19 159 226 57 283
En 8805 1195 100 7985 2014 100
Sous-total 3597 6402
Total 442 (100)
2010 En nombre 368 39 407 398 181 579
En 9041 958 100 6874 3126 100
Sous-total 4127 5872
Total 986 (100)
Les adheacuterents agrave la CNRPS les traiteacutes sont les adheacuterents agrave la CNRPS affilieacutes agrave la filiegravere priveacuteesystegraveme de remboursement en 2010 ou aux simili-filiegraveres priveacuteeremboursement en 2005 Les non traiteacutes sont les non assureacutes
Tableau 20c Effectif des affilieacutes agrave la CNRPS et ayant choisi la filiegravere priveacutee ou le systegraveme de
remboursement par sexe 2005-2010
Traitement 3 Traiteacutes (adheacuterents agrave la CNRPS) Non traiteacutes (Non assureacutes)
Homme Femme Total Homme Femme Total 2005 En nombre 222 24 246 226 57 283
En 9024 975 100 7985 2014 100
Sous-total 4650 5350
Total 529 (100)
2010 En nombre 396 37 433 398 181 579
En 9145 854 100 6874 3126 100
Sous-total 4278 5721
Total 1012 (100)
Annexes
224
Traitement 3 les traiteacutes sont les gens qui ont choisi la filiegravere priveacutee ou le systegraveme de remboursement le groupe de controcircle est les non assureacutes Tableau 201a Modegravele de doubles diffeacuterences pour tous les assureacutes sociaux (traitement 3) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC RACgt0 RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_
OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
I2010 -0025 -0233 -0157 0014 -0065 -0095 0001 0012 (0028) (0170) (0137) (0020) (0015) (0027) (0009) (0041) tnt_3 0053 0654 0487 0005 -0011 -0043 0004 -0015 (0027) (0165) (0131) (0019) (0015) (0026) (0009) (0040) tnt_3_2010 0046 0416 0250 -0011 0009 0019 0000 0042 (0034) (0205) (0163) (0024) (0018) (0032) (0011) (0049) _cons 0844 3489 4135 0099 0202 0180 0077 0267 (0023) (0138) (0111) (0016) (0012) (0022) (0007) (0034) N 1808 1808 1576 1788 1787 1787 1788 1788 adj R2 001 005 004 -000 003 002 -000 000 F 9465 31454 24160 0219 17647 11608 0238 1460 rmse 0318 1923 1401 0217 0162 0293 0097 0450
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Tableau 201b Modegravele de doubles diffeacuterences pour les affilieacutes agrave la CNSS (traitement 3) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC RACgt0 RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_
OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
I2010 -0025 -0233 -0157 0014 -0065 -0095 0001 0012 (0030) (0171) (0136) (0023) (0015) (0027) (0009) (0041) tRcnss_3 0047 0701 0569 0016 -0025 -0036 0005 -0026 (0034) (0197) (0154) (0026) (0018) (0031) (0011) (0046) tRcnss3_2010 0049 0294 0103 -0022 0021 0001 -0002 0030 (0042) (0242) (0189) (0032) (0021) (0037) (0013) (0056) _cons 0844 3489 4135 0099 0202 0180 0077 0267 (0024) (0139) (0110) (0019) (0013) (0022) (0008) (0034) N 1159 1159 990 1139 1138 1138 1139 1139 adj R2 001 005 005 -000 002 002 -000 -000 F 5781 21106 17431 0175 9127 9944 0089 0430 rmse 0338 1946 1400 0250 0169 0293 0102 0446
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
225
Tableau 201c Modegravele de doubles diffeacuterences pour les affilieacutes agrave la CNRPS (traitement 3 ) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC RACgt0 RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_
OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
I2010 -0025 -0233 -0157 0014 -0065 -0095 0001 0012 (0029) (0168) (0135) (0018) (0015) (0028) (0009) (0041) tRcnrps_3 0057 0620 0427 -0003 -0001 -0048 0003 -0007 (0031) (0181) (0142) (0020) (0016) (0029) (0009) (0044) tRcnrps3_2010 0045 0522 0372 -0003 0001 0035 0003 0055 (0039) (0226) (0178) (0024) (0020) (0036) (0012) (0054) _cons 0844 3489 4135 0099 0202 0180 0077 0267 (0023) (0137) (0109) (0015) (0012) (0023) (0007) (0034) N 1267 1267 1088 1247 1246 1246 1247 1247 adj R2 002 006 005 -000 003 001 -000 000 F 7540 27282 21542 0472 14648 6499 0372 1549 rmse 0330 1928 1397 0202 0164 0303 0096 0453
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
226
Tableau 202a Modegravele de doubles diffeacuterences avec variables de controcircle pour tous les assureacutes sociaux (traitement 3) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC RACgt0 RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_
OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
Ref anneacutee 2005 I2010
-0031
-0516
-0404
-0008
-0076
-0113
-0009
-0016
(0029) (0167) (0131) (0020) (0015) (0027) (0009) (0042) Ref non traiteacutes tnt_3 0013 -0056 -0043 -0019 -0025 -0058 -0012 -0070 (0030) (0170) (0131) (0020) (0015) (0028) (0009) (0043) Ref non traiteacutes en 2010
tnt_3_2010 0024 0204 0034 -0020 0013 0015 -0000 0059 (0035) (0196) (0153) (0023) (0017) (0032) (0010) (0049) Ref acircgeacute entre 50 et 70 ans
age35_49 0042 0385 0231 0018 0021 0017 0013 0039 (0018) (0102) (0079) (0012) (0009) (0017) (0005) (0025) Ref sans maladie chronique
ageald35_49 0057 0553 0337 0052 0052 0077 0032 0128 (0030) (0170) (0127) (0020) (0015) (0028) (0009) (0043) ageald50_70 0103 1231 0823 0055 0076 0070 0045 0182 (0023) (0132) (0099) (0016) (0012) (0022) (0007) (0033) ldpatmdt 0125 1592 1275 0101 0034 0071 0040 0061 (0021) (0120) (0094) (0014) (0011) (0020) (0006) (0030) Ref marieacute Seacutepareacute -0118 -0783 -0423 -0127 -0143 -0163 -0072 -0302 (0065) (0366) (0299) (0044) (0033) (0060) (0019) (0092) Veuf -0050 0094 0499 -0003 0005 -0008 0006 0100 (0062) (0354) (0277) (0042) (0032) (0058) (0019) (0089) Ceacutelibataire -0149 -0943 -0211 -0055 -0021 0025 -0030 -0049 (0056) (0320) (0278) (0038) (0028) (0052) (0017) (0080) Taille du meacutenage 0020 0005 -0093 -0001 -0000 -0008 0001 0003 (0005) (0028) (0021) (0003) (0002) (0004) (0001) (0007) Ref milieu rural Urbain 0012 -0121 -0208 -0067 -0041 -0087 -0024 -0048 (0023) (0132) (0102) (0016) (0012) (0021) (0007) (0033) Ref Nord-Ouest Sud-Ouest 0088 0188 -0170 0020 0007 -0014 0005 -0018 (0054) (0308) (0236) (0037) (0027) (0050) (0016) (0077) Sud-Est 0075 0399 0150 0047 0042 0034 0025 0072 (0037) (0209) (0163) (0025) (0019) (0034) (0011) (0052) Centre-Est 0046 0334 0201 0019 0028 0025 0016 0082 (0032) (0182) (0144) (0022) (0016) (0030) (0010) (0046) Centre-Ouest 0088 0305 -0037 0054 0020 0023 0018 -0007 (0038) (0214) (0170) (0026) (0019) (0035) (0011) (0054) Nord-Est 0067 0316 0090 0026 0012 0005 0011 0023 (0034) (0192) (0152) (0023) (0017) (0031) (0010) (0048) Grand Tunis 0037 0008 -0142 -0000 -0009 -0004 0001 0013 (0032) (0184) (0146) (0022) (0016) (0030) (0010) (0046) _cons 0493 1178 2999 -0004 0159 0163 0021 0151 (0054) (0305) (0248) (0036) (0027) (0050) (0016) (0076) N 1787 1787 1555 1786 1785 1785 1786 1786 adj R2 006 020 023 004 008 004 006 003 F 7333 25592 26730 5544 9346 5223 7462 4325 rmse 0312 1772 1260 0212 0158 0289 0094 0443 Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001
Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
227
Tableau 202b Modegravele de doubles diffeacuterences avec variables de controcircle pour les affilieacutes agrave la CNSS (traitement 3) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC RACgt0 RAC
deacutepHS
RAC deacutepNA
deacutepcatas_ OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
Ref anneacutee 2005 I2010
-0035
-0503
-0380
-0012
-0077
-0110
-0009
-0011
(0031) (0171) (0133) (0023) (0016) (0027) (0009) (0041) Ref non traiteacutes tRcnss_3 -0017 -0264 -0158 -0029 -0051 -0059 -0019 -0102 (0038) (0208) (0157) (0028) (0019) (0033) (0011) (0051) Ref non traiteacutes en 2010
tRcnss3_2010 0049 0393 0129 -0014 0033 0011 0004 0063 (0043) (0232) (0178) (0031) (0021) (0037) (0013) (0056) Ref acircgeacute entre 50 et 70 ans
age35_49 0023 0390 0331 0021 0022 0015 0016 0065 (0024) (0130) (0101) (0018) (0012) (0021) (0007) (0031) Ref sans maladie chronique
ageald35_49 0087 0711 0379 0059 0071 0080 0035 0147 (0039) (0214) (0158) (0029) (0019) (0034) (0012) (0052) ageald50_70 0110 1227 0796 0035 0061 0032 0036 0171 (0033) (0179) (0134) (0024) (0016) (0029) (0010) (0043) ldpatmdt 0134 1597 1315 0129 0051 0074 0047 0074 (0028) (0154) (0121) (0021) (0014) (0025) (0008) (0037) Ref marieacute Seacutepareacute -0109 -0596 -0282 -0128 -0135 -0131 -0065 -0245 (0080) (0435) (0356) (0059) (0040) (0070) (0024) (0105) Veuf -0131 -0201 0579 -0006 0004 0002 0001 0137 (0095) (0516) (0419) (0070) (0047) (0083) (0028) (0125) Ceacutelibataire -0119 -0732 -0088 -0056 -0004 0049 -0026 -0030 (0068) (0371) (0317) (0050) (0034) (0060) (0020) (0090) Taille du meacutenage 0018 0030 -0052 0001 0004 0001 0003 0015 (0006) (0033) (0026) (0004) (0003) (0005) (0002) (0008) Ref milieu rural Urbain 0026 -0010 -0161 -0070 -0032 -0069 -0020 -0028 (0028) (0152) (0119) (0021) (0014) (0024) (0008) (0037) Ref Nord-Ouest Sud-Ouest 0128 0246 -0207 0037 0011 -0056 0011 -0038 (0078) (0424) (0324) (0057) (0039) (0068) (0023) (0103) Sud-Est 0090 0356 0107 0038 0030 0002 0020 0061 (0051) (0275) (0218) (0037) (0025) (0044) (0015) (0067) Centre-Est 0068 0418 0252 0010 0018 -0018 0015 0097 (0045) (0243) (0195) (0033) (0022) (0039) (0013) (0059) Centre-Ouest 0127 0474 0041 0071 0025 -0003 0023 0009 (0049) (0269) (0215) (0036) (0024) (0043) (0015) (0065) Nord-Est 0084 0463 0249 0031 0019 -0006 0016 0069 (0046) (0252) (0203) (0034) (0023) (0040) (0014) (0061) Grand Tunis 0023 0062 0038 0001 -0018 -0037 0003 0038 (0046) (0248) (0200) (0034) (0023) (0040) (0014) (0060) _cons 0480 0865 2548 -0046 0115 0136 -0002 0028 (0067) (0367) (0304) (0050) (0033) (0059) (0020) (0089) N 1138 1138 969 1137 1136 1136 1137 1137 adj R2 006 019 022 004 006 003 005 003 F 4897 15615 16006 3389 5322 3165 4023 2804 rmse 0332 1811 1275 0245 0165 0291 0100 0439
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
228
Tableau 202c Modegravele de doubles diffeacuterences avec variables de controcircle pour affilieacutes agrave la CNRPS (traitement 3) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC RACgt0 RAC
deacutepHS
RAC deacutepNA
deacutepcatas_ OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
Ref anneacutee 2005 I2010
-0044
-0589
-0430
-0007
-0078
-0117
-0011
-0021
(0030) (0163) (0129) (0018) (0015) (0028) (0009) (0042) Ref non traiteacutes tRcnrps_3 0015 0006 -0001 -0021 -0014 -0059 -0010 -0061 (0033) (0179) (0139) (0020) (0016) (0031) (0010) (0046) Ref non traiteacutes en 2010
tRcnrps3_2010 -0007 0033 -0010 -0020 -0001 0018 -0002 0067 (0040) (0214) (0168) (0024) (0020) (0037) (0011) (0055) Ref acircgeacute entre 50 et 70 ans
age35_49 0035 0320 0196 0025 0022 0025 0012 0019 (0022) (0117) (0092) (0013) (0011) (0020) (0006) (0030) Ref sans maladie chronique
ageald35_49 0058 0538 0354 0036 0043 0057 0028 0124 (0038) (0206) (0155) (0023) (0019) (0035) (0011) (0053) ageald50_70 0092 1213 0867 0076 0091 0105 0054 0201 (0029) (0157) (0119) (0018) (0014) (0027) (0008) (0040) ldpatmdt 0184 1868 1311 0093 0043 0083 0042 0064 (0026) (0142) (0112) (0016) (0013) (0025) (0008) (0036) Ref marieacute Seacutepareacute -0126 -0976 -0621 -0132 -0157 -0194 -0082 -0348 (0081) (0436) (0353) (0049) (0040) (0075) (0023) (0112) Veuf -0014 0235 0514 0004 0003 -0003 0008 0039 (0072) (0389) (0302) (0044) (0035) (0067) (0021) (0100) Ceacutelibataire -0127 -0895 -0481 -0056 -0036 -0008 -0036 -0096 (0070) (0379) (0336) (0043) (0035) (0065) (0020) (0097) Taille du meacutenage 0021 0010 -0086 0002 0001 -0008 0001 0002 (0006) (0031) (0025) (0004) (0003) (0005) (0002) (0008) Ref milieu rural Urbain -0002 -0195 -0229 -0060 -0050 -0107 -0027 -0064 (0027) (0143) (0113) (0016) (0013) (0025) (0008) (0037) Ref Nord-Ouest Sud-Ouest 0093 0148 -0235 0021 0001 -0005 0003 -0029 (0062) (0335) (0261) (0038) (0030) (0057) (0018) (0086) Sud-Est 0071 0474 0264 0052 0053 0046 0029 0099 (0044) (0239) (0189) (0027) (0022) (0041) (0013) (0061) Centre-Est 0053 0377 0244 0023 0033 0030 0018 0091 (0037) (0200) (0160) (0023) (0018) (0034) (0011) (0051) Centre-Ouest 0084 0259 -0055 0043 0015 0023 0014 -0025 (0041) (0223) (0180) (0025) (0020) (0038) (0012) (0057) Nord-Est 0071 0291 0064 0013 0006 -0016 0009 0008 (0039) (0213) (0171) (0024) (0019) (0036) (0011) (0054) Grand Tunis 0039 -0061 -0213 -0001 -0008 0007 -0001 0019 (0037) (0200) (0161) (0023) (0018) (0034) (0011) (0051) _cons 0438 0958 2981 -0016 0151 0160 0020 0182 (0062) (0333) (0275) (0038) (0030) (0057) (0018) (0085) N 1246 1246 1067 1245 1244 1244 1245 1245 adj R2 007 024 026 005 010 005 008 004 F 6540 23342 21595 4767 8431 4420 6941 3818 rmse 0323 1739 1243 0196 0159 0298 0092 0445
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
229
Reacutesultats pour les gens avec une maladie chronique
Tableau 211a Modegravele de doubles diffeacuterences pour tous les assureacutes sociaux avec ALD (traitement 1) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC RACgt0 RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_
OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
I2010 0064 0504 0225 0094 0022 -0055 0063 0298 (0056) (0381) (0307) (0049) (0042) (0083) (0025) (0114) Tn_1 -0005 -0132 -0121 0028 0011 -0031 0018 0063 (0048) (0329) (0268) (0043) (0037) (0074) (0022) (0101) Tn1_2010 0012 0412 0379 -0050 -0055 0010 -0037 -0202 (0059) (0400) (0322) (0051) (0043) (0087) (0026) (0120) _cons 0892 4014 4498 0075 0201 0198 0064 0226 (0046) (0315) (0257) (0041) (0035) (0071) (0021) (0097) N 906 906 836 867 867 867 867 867 adj R2 002 006 004 001 001 000 002 002 F 6637 19745 13163 4293 2839 1245 6220 5622 rmse 0247 1687 1291 0203 0173 0347 0103 0476
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Tableau 211b Modegravele de doubles diffeacuterences pour les affilieacutes agrave la CNSS avec ALD (traitement 1) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part (RACgt0) RAC RAC RACgt0 RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_
OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
I2010 0064 0504 0225 0094 0022 -0055 0063 0298 (0057) (0365) (0288) (0051) (0042) (0081) (0024) (0112) Tcnss1 -0030 -0396 -0301 0025 0006 -0035 0015 0066 (0050) (0322) (0258) (0046) (0038) (0073) (0022) (0101) Tcnss1_2010 0041 0589 0446 -0050 -0051 0004 -0037 -0242 (0061) (0393) (0310) (0054) (0045) (0087) (0026) (0120) _cons 0892 4014 4498 0075 0201 0198 0064 0226 (0047) (0302) (0241) (0043) (0035) (0069) (0021) (0095) N 626 626 572 602 602 602 602 602 adj R2 003 008 005 001 000 000 002 002 F 7706 19724 11607 3039 1851 1191 5243 4367 rmse 0256 1634 1223 0213 0175 0342 0102 0472
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
230
Tableau 211c Modegravele de doubles diffeacuterences pour les affilieacutes agrave la CNRPS avec ALD (traitement 1) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC RACgt0 RAC deacutepHS RAC deacutepNA deacutepcatas_
OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
I2010 0064 0504 0225 0094 0022 -0055 0063 0298 (0053) (0396) (0325) (0044) (0042) (0088) (0025) (0118) Tcnrps1 0040 0350 0182 0035 0022 -0023 0026 0058 (0049) (0366) (0303) (0041) (0040) (0084) (0024) (0112) Tcnrps1_2010 -0041 0083 0275 -0050 -0063 0018 -0037 -0132 (0060) (0448) (0367) (0049) (0048) (0100) (0029) (0134) _cons 0892 4014 4498 0075 0201 0198 0064 0226 (0044) (0327) (0272) (0037) (0036) (0075) (0022) (0100) N 370 370 347 351 351 351 351 351 adj R2 -000 002 003 002 000 -001 002 003 F 0765 4151 4332 2843 1514 0339 3247 4688 rmse 0230 1718 1343 0179 0174 0361 0104 0484
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
231
Tableau 212a Modegravele de doubles diffeacuterences avec variables de controcircle pour tous les assureacutes sociaux avec ALD (traitement 1) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC
RACgt0
RAC deacutepHS
RAC deacutepNA
deacutepcatas_ OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
Ref anneacutee 2005 I2010
0073
0709
0459
0080
0005
-0072
0055
0254
(0061) (0370) (0291) (0049) (0042) (0085) (0025) (0117) Ref non traiteacutes Tn_1 -0007 0213 0268 0034 0015 -0010 0021 0051 (0055) (0330) (0263) (0044) (0037) (0076) (0022) (0105) Ref non traiteacutes en 2010
Tn1_2010 -0021 -0670 -0644 -0088 -0068 -0030 -0056 -0239 (0064) (0389) (0305) (0052) (0044) (0089) (0026) (0123) Ref acircgeacute entre 50 et 70 ans
age35_49 -0017 -0146 -0073 0006 -0013 -0005 -0001 -0026 (0020) (0119) (0092) (0016) (0013) (0027) (0008) (0038) ldpatmdt 0112 1974 1577 0119 0068 0130 0063 0178 (0023) (0137) (0105) (0018) (0015) (0031) (0009) (0043) Ref marieacute Seacutepareacute 0051 0330 0044 -0100 -0095 -0082 -0047 -0237 (0079) (0475) (0353) (0063) (0054) (0109) (0032) (0151) Veuf -0088 -0475 0008 -0054 -0040 -0074 -0026 -0027 (0056) (0336) (0268) (0045) (0038) (0077) (0023) (0107) Ceacutelibataire -0224 -0834 -0005 -0050 -0021 0118 -0037 -0068 (0101) (0607) (0550) (0081) (0069) (0140) (0041) (0193) Taille du meacutenage 0012 -0074 -0138 -0005 -0004 -0007 -0002 -0009 (0005) (0031) (0024) (0004) (0004) (0007) (0002) (0010) Ref milieu urbain Urbain -0004 -0333 -0311 -0052 -0077 -0126 -0027 -0096 (0025) (0149) (0114) (0020) (0017) (0034) (0010) (0047) Ref Nord-Ouest Sud-Ouest -0050 -0003 0200 0034 0007 0074 0018 0025 (0058) (0352) (0274) (0047) (0040) (0081) (0024) (0112) Sud-Est -0063 0150 0373 0057 0026 0015 0030 0041 (0049) (0297) (0230) (0039) (0034) (0068) (0020) (0094) Centre-Est -0007 0202 0178 0015 -0006 -0040 0010 0005 (0039) (0234) (0180) (0031) (0026) (0054) (0016) (0074) Centre-Ouest 0012 0274 0217 0046 0017 0045 0025 0020 (0048) (0291) (0223) (0039) (0033) (0067) (0020) (0092) Nord-Est -0026 0114 0154 0048 -0003 0010 0020 0007 (0042) (0251) (0194) (0033) (0028) (0058) (0017) (0080) Grand Tunis -0024 -0094 -0062 -0006 -0048 -0074 -0010 -0079 (0039) (0238) (0183) (0032) (0027) (0055) (0016) (0075) _cons 0703 1736 2958 -0029 0214 0182 0009 0165 (0073) (0443) (0349) (0059) (0050) (0102) (0030) (0141) N 863 863 794 863 863 863 863 863 adj R2 006 029 032 006 005 003 007 003 F 4540 22859 24860 4384 3954 2729 5185 2759 rmse 0247 1488 1093 0198 0169 0342 0100 0472
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
232
Tableau 212b Modegravele de doubles diffeacuterences avec variables de controcircle pour les affilieacutes agrave la CNSS avec ALD (traitement 1) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC
RACgt0
RAC deacutepHS
RAC deacutepNA
deacutepcatas_ OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
Ref anneacutee 2005 I2010
0073
0727
0495
0088
0009
-0061
0060
0283
(0064) (0363) (0279) (0052) (0043) (0084) (0025) (0118) Ref non traiteacutes Tcnss1 -0020 0179 0289 0047 0016 0001 0026 0093 (0058) (0331) (0257) (0047) (0039) (0076) (0023) (0107) Ref non traiteacute en 2010
Tcnss1_2010 -0002 -0567 -0621 -0096 -0063 -0032 -0059 -0296 (0068) (0390) (0298) (0056) (0046) (0090) (0027) (0127) Ref acircgeacute entre 50 et 70 ans
age35_49 -0014 -0060 0028 0015 0001 -0004 0005 -0005 (0024) (0137) (0104) (0020) (0016) (0031) (0009) (0044) Ref sans maladie chronique
ldpatmdt 0127 2056 1630 0124 0073 0123 0061 0153 (0030) (0170) (0128) (0024) (0020) (0039) (0012) (0055) Ref marieacute Seacutepareacute 0058 0550 0236 -0057 -0061 0028 -0013 -0052 (0101) (0578) (0420) (0083) (0068) (0133) (0040) (0188) Veuf -0110 -0375 0165 -0074 -0051 -0148 -0035 -0017 (0078) (0447) (0353) (0064) (0053) (0103) (0031) (0145) Ceacutelibataire -0248 -0952 -0142 -0060 -0045 0064 -0044 -0113 (0106) (0607) (0543) (0087) (0071) (0140) (0042) (0197) Taille du meacutenage 0011 -0064 -0123 -0005 -0001 0001 -0001 -0005 (0006) (0035) (0027) (0005) (0004) (0008) (0002) (0012) Ref milieu rural Urbain 0002 -0210 -0216 -0045 -0067 -0123 -0020 -0053 (0029) (0165) (0124) (0024) (0019) (0038) (0011) (0054) Ref Nord-Ouest Sud-Ouest -0026 0141 0202 0043 0006 0054 0023 0073 (0072) (0411) (0305) (0059) (0048) (0095) (0028) (0134) Sud-Est -0087 -0037 0265 0063 0020 0033 0029 0062 (0061) (0351) (0263) (0050) (0041) (0081) (0024) (0114) Centre-Est -0038 -0109 -0045 -0023 -0052 -0120 -0014 -0043 (0048) (0273) (0204) (0039) (0032) (0063) (0019) (0089) Centre-Ouest -0012 0359 0394 0067 0035 0047 0039 0113 (0062) (0353) (0264) (0051) (0042) (0081) (0024) (0115) Nord-Est -0069 -0064 0138 0023 -0030 -0031 0005 -0001 (0051) (0289) (0217) (0041) (0034) (0067) (0020) (0094) Grand Tunis -0067 -0249 -0063 -0004 -0065 -0113 -0011 -0046 (0049) (0282) (0210) (0040) (0033) (0065) (0019) (0091) _cons 0716 1598 2726 -0043 0201 0179 0004 0105 (0084) (0479) (0368) (0069) (0056) (0110) (0033) (0156) N 599 599 546 599 599 599 599 599 adj R2 007 029 033 005 005 005 007 002 F 3929 16585 17798 3042 2913 2798 3628 1607 rmse 0254 1452 1035 0208 0171 0334 0100 0472
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)
Annexes
233
Tableau 212c Modegravele de doubles diffeacuterences avec variables de controcircle pour les affilieacutes agrave la CNRPS avec ALD (traitement 1) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Part
(RACgt0) RAC RAC
RACgt0
RAC deacutepHS
RAC deacutepNA
deacutepcatas_ OMS
RAC deacuteptot deacutepcatas_BM
Ref anneacutee 2005 I2010
0079
0706
0410
0073
0003
-0078
0050
0248
(0060) (0392) (0317) (0044) (0043) (0092) (0026) (0122) Ref anneacutee 2005 Tcnrps1 0029 0421 0338 0028 0028 -0012 0022 0035 (0059) (0383) (0310) (0043) (0042) (0090) (0025) (0119) Ref non traiteacute en 2010
Tcnrps1_2010 -0059 -0904 -0731 -0078 -0081 -0033 -0053 -0147 (0069) (0449) (0360) (0050) (0049) (0106) (0029) (0140) Ref acircge entre 50 et 70 ans
age35_49 -0016 -0192 -0131 -0002 -0020 0014 -0006 -0047 (0030) (0197) (0155) (0022) (0022) (0046) (0013) (0061) ldpatmdt 0083 1811 1503 0102 0054 0129 0057 0108 (0033) (0216) (0169) (0024) (0024) (0051) (0014) (0067) Ref marieacute Seacutepareacute 0057 0036 -0261 -0142 -0157 -0235 -0086 -0382 (0095) (0622) (0475) (0070) (0069) (0146) (0041) (0194) Veuf -0079 -0578 -0068 -0032 -0045 -0046 -0021 -0153 (0070) (0459) (0375) (0052) (0051) (0108) (0030) (0143) Ceacutelibataire -0168 -0891 -0187 -0003 0023 0276 -0016 -0088 (0159) (1039) (0959) (0117) (0114) (0245) (0068) (0324) Taille du meacutenage 0014 -0082 -0149 -0004 -0007 -0018 -0002 -0019 (0008) (0053) (0041) (0006) (0006) (0013) (0003) (0017) Ref milieu rural Urbain -0004 -0407 -0374 -0036 -0070 -0076 -0026 -0126 (0042) (0272) (0210) (0031) (0030) (0064) (0018) (0085) Ref Nord-Ouest Sud-Ouest -0095 -0725 -0376 -0008 -0050 0015 -0012 -0092 (0090) (0589) (0489) (0066) (0065) (0139) (0039) (0183) Sud-Est -0016 0435 0501 0078 0060 0087 0049 0146 (0070) (0457) (0362) (0051) (0050) (0108) (0030) (0142) Centre-Est 0036 0451 0282 0067 0027 0055 0042 0122 (0058) (0378) (0297) (0042) (0042) (0089) (0025) (0118) Centre-Ouest 0037 0037 -0135 0037 -0014 0055 0015 -0060 (0068) (0444) (0347) (0050) (0049) (0104) (0029) (0138) Nord-Est 0051 0306 0044 0097 0025 0049 0052 0090 (0065) (0421) (0329) (0047) (0046) (0099) (0028) (0131) Grand Tunis 0029 -0072 -0234 -0009 -0046 -0041 -0008 -0064 (0058) (0379) (0299) (0043) (0042) (0089) (0025) (0118) _cons 0683 1990 3305 -0039 0238 0155 0010 0302 (0096) (0628) (0501) (0071) (0069) (0148) (0041) (0196) N 349 349 326 349 349 349 349 349 adj R2 003 026 031 009 006 000 010 006 F 1618 8750 10111 3136 2356 1106 3403 2417 rmse 0234 1527 1152 0172 0168 0359 0100 0476
Standard errors in parentheses plt01 plt005 plt001 Part (RACgt0) Participation
log (RAC) log du reste agrave charge inconditionnel en Dinar Tunisien constant base 2010 (0 inclus)
log (RAC)RACgt0 log du reste agrave charge conditionnel en Dinar Tunisien (participationgt 0)
RACdeacutepHS La part du reste agrave charge dans les deacutepenses hors santeacute
RACdeacutepNA La part du reste agrave charge dans les deacutepenses non alimentaires
deacutepcatas_OMS Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil OMS RACgt40 deacutepNA)
RACdeacuteptot La part du reste agrave charge dans les deacutepenses totales
deacutepcatas_BM Proportions de meacutenage avec des deacutepenses catastrophiques (seuil BM RACgt10 deacuteptot)