evaluation economique des fractures des membres a l

RABAKOMALALA Hanta Lucie

EVALUATION ECONOMIQUE DES FRACTURES DES MEMBRES

A L'HOPITAL JOSEPH RAVOAHANGY

ANDRIANAVALONA

Thèse de Doctorat en Médecine

UNIVERSITÉ D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

Année : 2002 N° 6317

EVALUATION ECONOMIQUE DES FRACTURES DES MEMBRES

A L'HOPITAL JOSEPH RAVOAHANGY

ANDRIANAVALONA

THESE

Présentée et soutenue publiquement le : 23Août 2002

par

Madame RABAKOMALALA Hanta Lucie

Née le 22 Juillet 1972

à Ambohijanahary

Pour l’obtention du DOCTORAT EN MEDECINE

(Diplômé d’Etat)

MEMBRES DU JURY

Président : Professeur RAMAKAVELO Maurice Philippe

Juges : Professeur RANDRIANARIVO

Professeur FIDISON Augustin

Rapporteur : Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

UNIVERSITE D’ANTANANARIVOFACULTE DE MEDECINE

Année Universitaire 2001-2002

A –DOYEN :M. RAJAONARIVELO Paul

B- VICE-DOYEN

- Administratif et Financier M. RAMAKAVELO Maurice

- Appui à la recherche et Formation Continue M. TEHINDRAZANANARIVELO Djacoba Alain M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

- Relations Internationales M. RAKOTOBE Pascal

- Relations avec les Institutions et Partenariat M. RASAMINDRAKOTROKA Andry

- Ressources Humaines et Pédagogie M. RAMAKAVELO Maurice Philippe

- Scolarité et Appui à la Pédagogie M. RAKOTOARIMANANA Denis RolandM. RANAIVOZANANY Andrianady

- Troisième cycle long Enseignement M. RABENATOANDRO Rakotomanantsoa Post-universitaire.CAMES et Titularisation M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

C- CHEF DE DEPARTEMENT

• Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry• Chirurgie M. RANAIVOZANANY Andrianady• Médecine M. RAJAONA Hyacinthe• Mère et Enfant M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland• Santé Publique M. RAKOTOMANGA Samuel• Sciences Fondamentales et Mixtes M. RANDRIAMIARANA Joël• Tête et cou Mme. ANDRIANTSOA

RASOAVELONORO Violette

M. RAJAONARIVELO Paul

A- PRESIDENT :

Pr. RAMAHANDRIDONA Georges

I- DIRECTION

II-PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE :

III- COLLEGE DES ENSEIGNANTS :

B- ENSEIGNANTS PERMANENTS

1)- PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE - Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry DEPARTEMENT CHIRURGIE• Chirurgie Thoracique Pr. RANAIVOZANANY Andrianady• Clinique chirurgicale et disciplines apparentées Pr. RAMONJA Jean Marie• Traumatologie Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme• Urgences Chirurgicales

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

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DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

• Pédiatrie et Génétique Médicale• Pédiatrie et Puériculture Infectieuse• Pédiatrie néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

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Dieudonné• Santé Publique Hygiène Pr. RANJALAHY

RASOLOFOMANANA Justin• Santé Publique Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA

RAHANTALALAO Henriette

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES

• Anatomie et Organogenèse Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel• Anatomie Pathologique Pr. FIDISON Augustin• Anesthésie-Réanimation Pr. RANDRIAMIARANA Joël

Pr. RAMIALIARISOA Angeline

DEPARTEMENT TETE ET COU

• Stomatologie Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné• Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale Pr. RAKOTOBE Pascal• Ophtalmologie Pr. ANDRIANTSOA

RASOAVELONORO Violette• ORL et Chirurgie Cervico-faciale Pr. RABENATOANDRO Casimir

2)- PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE • Biochimie Pr. RANAIVOARISOA Lala

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

• Dermatologie Pr. RAPELANORO Rabenja Fahafahantsoa

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Alain

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DEPARTEMENT TETE ET COU• Ophtalmologie Pr. BERNARDIN Prisca Lala

3)- MAITRES DE CONFERENCES

DEPARTEMENT MERE-ENFANT• Obstétrique M. RAZAKAMANIRAKA Joseph

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE• Santé Publique M. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES

DEPERTEMENT TETE ET COU• Ophtalmologie Mme. RASIKINDRAHONA Erline

C-ENSEIGNANTS NON PERMANENTSPROFESSEURS EMERITESPr. RATOVO Fortunat Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA S.UPr. ANDRIANANDRASANA Arthur Pr. RASOLOFONDRAINIBE AiméPr. RANDRIAMAMPANDRY Pr. RAZANAMPARANY Marcel Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée Pr. RASOLONJATOVO Andriananja PierrePr. RAKOTOMANGA Robert Pr. RAHAROLAHY Dhels Pr. MANAMBELONA Justin Pr. ANDRIMANANTSARA LabosoaPr. ZAFY Albert Pr. RABARIOELINA LalaPr. ANDRIANJATOVO Joseph Pr. SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA MarthePr. KAPISY Jules Flaubert Pr. ANDRIANAIVO Paul ArmandPr. RAZAKASOA Armand Emile Pr. RADESA François de SalesPr. RANDRIANARIVO Pr. RATSIVALAKA RazafyPr. RABETALIANA Désiré Pr. Pierre AUBRYPr. RAKOTOMANGA Samuel Pr. RADRIARIMANGA Ratsiatery Honoré Blaise

Pr. RAJAONA Hyacinthe Pr. RAKOTOZAFY GeorgesPr. RAMAKAVELO Maurice Philippe Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland

D- IN MEMORIAM

Pr. RAJAONERA Richard Pr. ANDRIAMINDRA AristidePr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. ANDRIANTSEHENO RaphaëlPr. RAJAONERA Frédéric Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin Pr. ANDRIAMASOMANANA Velson Pr. RAMANANIRINA ClarissePr. RAKOTOSON Lucette Pr. RALANTOARITSIMBA ZhouderPr. ANDRIANJATOVO Jeannette PR. RANIVOALISON DenysDr. RAMAROKOTO Razafindramboa Pr. RAKOTOVAO Rivo AndriamiadanaPr. RAKOTOBE Alfred Pr. RANDRIANONIMANDIMBY JérômePr. RAVELOJAONA Hubert Dr. RAKOTONANAHARYPr. ANDRIAMAMPIHATONA Emmanuel Pr. RAKOTONIAINA PatriceDr. RABEDASY Henri Pr. RANDRIANASOLO RaymondPr. RATSIFANDRIAMANANA Bernard Pr. MAHAZOASY ErnestPr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert Pr. RAZAFITSALAMA Charles

A- SECRETAIRE PRINCIPAL Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H

B- CHEF DE SERVICES :

1. ADMINISTRATIF ET FINANCIER M. RANDRIARIMANGA Henri2. APPUI A LA RECHERCHE ET FORMATION

CONTINUE M. RAZAFIONDRAKOTO Willy Robin3. RELATION AVEC LES INSTITUTIONS M. RAMARISON Elysée4. RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala

Florelle5. SCOLARITE ET APPUI A LA PEDAGOGIE Mme RAZANAJAONA Mariette6. TROISIEME CYCLE LONG M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles

Bruno

IV- ADMINISTRATION

Je dédie cette thèse

− A la grâce de Dieu ;

« Ankino amin’ny Jehovaha ny làlanao ,Ary matokia Azy, fa hataony tanteraka ». Salamo 37 :5

− A la mémoire de mes parents et ma sœur, que leur âme repose en paix.

− A mes frères et sœurs,

qui ont toujours fait preuve de patience, de compréhension.En témoignage de ma très grande reconnaissance pour les sacrifices qu’ils ont consentis pour mon éducation et qui m’a permis d’être dans cette situation.

− A mon mari Iandriniriana

qui m’a soutenu beaucoup dans le travail en m’encourageant par son aide précieuse.

Mes sincères remerciements

− A Nirisoa Harinera

qui ma toujours aidé dans les difficultés, que ce travail soit le témoin de notre solidarité.

− A mes neveux, nièces

− A toute ma famille et mes amis

− Avec tous mes remerciements.

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

Monsieur le Docteur RAMAKAVELO Maurice Philippe

- Professeur Emérite à la Faculté de Médecine en Santé Publique Hygiène et Médecine Préventive

- Vice Doyen à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Nous vous remercions de votre accueil et d’avoir bien voulu accepter la

présidence de cette thèse, malgré les multiples responsabilités que vous avez

en charge.

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES

Monsieur Le Docteur RANDRIANARIVO

- Professeur Emérite à la Faculté de Médecine en Santé Publique, Hygiène et Médecine Préventive

- Ancien Directeur du BMH de la Ville d'Antananarivo

Monsieur Le docteur FIDISON Augustin

- Professeur titulaire d’Enseignement supérieur et de Recherche en Anesthésie-Réanimation à la faculté de Médecine d’Antananarivo

Pour l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail.

Toute l’expression de notre profonde gratitude et nos sincères remerciements.

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE

Monsieur Le Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

- Maître de Conférences- Médecin diplômé des Universités de Paris en Santé Publique et

Médecine Sociale, Pathologie – Épidémiologie – Médecine Tropicale -Economie de la

Santé

Nos sincères remerciements pour avoir assurer la direction de ce travail.

A NOTRE MAITRE ET DOYEN

DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO,

- Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul

Notre profond respect

A TOUS NOS MAITRESDE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

Notre sincère dévouement

A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF DE L’HJRA ANTANANARIVO

A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE TRAUMATOLOGIE DE L’HJRA

A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE DE LA SCOLARITE DE LA FACULTE

A TOUS MES COLLEGUES DE LA PROMOTION « SAINA »

A TOUS CEUX QUI ONT CONTRIBUE A LA REALISATION DE CE TRAVAIL

SOMMAIREPages

INTRODUCTION........................................................................................................................................1

PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L'EVALUATION ECONOMIQUE ET LES FRACTURES DES MEMBRES .........................3

1- L'EVALUATION ECONOMIQUE ....................................................................41.1. L'APPROCHE ECONOMIQUE ............................................................41.2. Analyse coût-avantage.......................................................................41.3. Analyse coût -efficacité .....................................................................61.4. Données pertinentes a toute entreprise d'évaluation .................... 7

2- LES FRACTURES DES OS DES MEMBRES ................................................82.1. Les fractures des os du membre supérieur .................................... 8

2.1.1. Les facteurs de l'extrémité supérieure de l'humérus ..........82.1.2. Les fractures de la diaphyse humérale .................................92.1.3. Les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus ...........92.1.4. Les fractures des deux os de l'avant bras...........................102.1.5. Les fractures de l'extrémité supérieure du radius .............112.1.6. Les traumatismes du poignet............................................... 112.1.7. Les traumatismes de la main et des doigts ........................122.1.8. Récapitulation ........................................................................12

2.2. Les fractures des os du membre inférieur .................................... 132.2.1. Les fractures de l'extrémité supérieure du fémur ............. 132.2.2. Fractures de la diaphyse fémorale ......................................142.2.3. Fractures de l'extrémité inférieure du fémur.......................142.2.4. Fracture de la rotule ..............................................................152.2.5. Fracture des plateaux tibiaux .............................................. 152.2.6. Fractures diaphysaires de la jambe.....................................162.2.7. Fractures par traumatisme de la cheville ........................... 172.2.8. Les fractures des métatarsiens............................................182.2.9. Récapitulation ........................................................................18

Pages DEUXIEME PARTIE: ETUDE SUR L'EVALUATION ECONOMIQUE

DES FRACTURES DES MEMBRES...........................191- CADRE D'ETUDE..........................................................................................20

1.1. L'hôpital HJRA...................................................................................201.1.1. Présentation générale ...........................................................201.1.2. Organisation ..........................................................................201.1.3. Les ressources ......................................................................21

1.1.3.1. Les ressources humaines .........................................211.1.3.2. Ressources financières..............................................211.1.3.3. Infrastructure ..............................................................24

i) Le plan de l'hôpital HJRA...........................................24ii) Capacité en lits...........................................................25

1.2. Le service de traumatologie............................................................261.2.1. L'unité de traumatologie A....................................................261.2.2. L'unité de traumatologie B....................................................26

2- METHODOLOGIE..........................................................................................262.1. Méthode d'étude...............................................................................26

2.1.1. Première étape: évaluation du problème ............................262.1.2. Deuxième étape: évaluation économique........................... 272.1.3. Technique d'analyse..............................................................27

2.2. Paramètre d'étude.............................................................................273- RESULTATS..................................................................................................27

3.1. Evaluation du problème...................................................................273.1.1. Répartition des fractures selon l'âge...................................273.1.2. Répartition des fractures selon la topographie.................. 29

3.1.2.1. Membres supérieurs..................................................293.1.2.2. Membres inférieurs....................................................303.1.2.3. Membres supérieurs et inférieurs............................ 31

3.1.3. Situation selon l'existence ou non de déplacement des fragments...........................................................................................................32

3.1.4. Situation selon les procédures thérapeutiques .................333.1.4.1. Membres supérieurs..................................................33

Pages 3.1.4.2. Membres inférieurs....................................................34

3.2. EVALUATION ECONOMIQUE..........................................................353.2.1. Membre supérieur..................................................................353.2.2. Membre inférieur....................................................................363.2.3. Membres supérieurs et inférieurs........................................ 373.2.4. Analyse coût-efficacité..........................................................383.2.5. Analyse coût-avantage..........................................................39

TROISIEME PARTIE: COMMENTAIRES - DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS........................................................... 40

1- DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES.......................................................... 411.1. La méthodologie...............................................................................411.2. Les résultats de l'étude....................................................................41

1.2.1. Selon les tranches d'âge.......................................................421.2.2. Selon la topographie..............................................................421.2.3. Selon le déplacement des fragments...................................431.2.4. Selon les procédures thérapeutiques..................................431.2.5. L'évaluation économique......................................................43

1.2.5.1. L'analyse coût-efficacité............................................431.2.5.2. L'analyse coût-avantage............................................44

2- SUGGESTIONS.............................................................................................452.1. Regroupement des malades par type de fracture.........................45

2.1.1. Au niveau des membres supérieurs ................................... 45i) Groupements........................................................................45ii) Tarification...........................................................................46

2.1.2. Au niveau des membres inférieurs...................................... 46i) Groupements........................................................................46ii) Tarification...........................................................................46

2.2. Gestion de la prise en charge......................................................... 48

CONCLUSION....................................................................................................49

LISTE DES TABLEAUX

Tableaux Pages

Tableau n°1 : Situation du personnel de l'HJRA en 2000............. 22Tableau n°2 : Le budget de fonctionnement 2000......................... 23Tableau n°3 : Répartition des lits à l'hôpital HJRA........................ 25Tableau n°4 : Répartition des fractures selon l'âge....................... 28Tableau n°5 : Répartition des fractures des membres supérieurs

selon la topographie.................................................. 29Tableau n°6 : Répartition des fractures des membres inférieurs

selon la topographie.................................................. 30Tableau n°7 : Répartition des fractures des membres selon la

topographie................................................................ 31Tableau n°8 : Répartition des fractures selon l'existence ou non

de déplacement.......................................................... 32Tableau n°9 : Répartition des fractures selon les procédures

thérapeutiques........................................................... 33Tableau n°10 :

Répartition des fractures selon les procédures thérapeutiques

34

Tableau n°11 :

Coût de prise en charge des fractures selon le type de traitement...................................................... 35

Tableau n°12 :

Coût de prise en charge des fractures selon le type de traitement.............................................................. 36

Tableau n°13 :

Coût total de prise en charge................................... 37

Tableau n°14 :

Coût-efficacité de la prise en charge des fractures des membres.............................................................. 38

Tableau n°15 :

Coût-avantage de la prise en charge des fractures des membres.............................................................. 39

Tableau n°16 :

Tableau des groupes homogènes des malades..... 47

LISTE DES FIGURES

Figures Pages

Figure n°1 : Deux formes d'évaluation économique (d'après Duemmond) ............................................... 5

Figure n°2 : Schéma d'implantation de l'Hôpital HJRA............. 24Figure n°3 : Diagramme de répartition des fractures selon l'âge 28Figure n°4 : Diagramme de la répartition des fractures des

membres selon la topographie............................... 29Figure n°5 : Diagramme de la répartition des fractures des

membres inférieurs selon la topographie.............. 30Figure n°6 : Diagramme de la répartition des fractures des

membres selon la topographie............................... 31Figure n°7 : Diagramme de la répartition des fractures selon

l'existence ou non de déplacement des fragments 32Figure n°8 : Schéma de prise en charge des fractures des

membres .....................................................................48

SIGLES ET ABREVIATIONS

AM : Assistant MédicalA.T.H.A : Assistant Technique d’Hygiène et d’AssainissementCHU : Centre Hospitalier UniversitaireDE : Diplômé d’EtatELD : Employé Longue DuréeECD : Employé Courte DuréeH.J.R.A : Hôpital Joseph Ravoahangy AndrianavalonaORL-O : Oto-Rhino-Laryngologique et OphtalmologiqueUSA : United Stated of America

INTRODUCTION

Les fractures des membres constituent un groupe de pathologies fréquentes pour lequel la complémentarité fonctionnelle avec les services d'imagerie et de rééducation fonctionnelle est fondamentale. Compte tenu des structures requises et des techniques spécialisées de prise en charge, le traitement de ces fractures pose de problèmes dans les pays en développement, et particulièrement dans les zones rurales.

A Madagascar, la situation mérite d'être mieux appréciée. En effet, les premières structures de

prise en charge se situent au niveau de centres hospitaliers de district du niveau 2, limitant ainsi

l'accessibilité géographique de la population aux soins adéquats. Les difficultés de l'évacuation sanitaire

des malades (Absence ou mauvais état des routes, coût élevé de transport :…etc ) aggravent la situation.

Faute de mieux, la population fait souvent appel à des moyens thérapeutiques traditionnels en utilisant les

"mpanotra". En conséquence, la plupart des cas de fractures de membres ne sont ni vus ni traités dans les

formations sanitaires.

"Evaluation économique de fractures des membres à l'Hôpital Ravoahangy Andrianavalona" est

une étude qui a pour objectif de déterminer les coûts de prise en charge par type des fractures des

membres afin de proposer une amélioration de l'accessibilité de la population aux soins et une meilleure

gestion des services de traumatologie.

Les fractures des membres sont souvent d'origine traumatique et se présentent dans la plupart de

cas au niveau des services des urgences. Les premières mesures thérapeutiques adoptées dans ces services

déterminent souvent les procédures de prise en charge mises en œuvre dans les services de traumatologie.

La présente étude va comporter trois parties principales :

• Les généralités sur l'évaluation économique et les fractures des membres constituent la

première partie,

• La deuxième partie est intitulée étude sur l'évaluation économique des fractures des

membres,

• La troisième partie se rapporte aux commentaires, discussions et suggestions.

2

PREMIERE PARTIE GENERALITES SUR L'EVALUATION ECONOMIQUE

ET LES FRACTURES DES MEMBRES

1- L'EVALUATION ECONOMIQUE

1.1. L'APPROCHE ECONOMIQUE (1) (2) (3)

Dans les fractures des membres, l'approche économique représente une aide à la décision et

non un substitut à celle-ci. La balance entre gains en terme de santé et le coût financier est

particulièrement important quand les coûts sont immédiats et les gains projetés dans l'avenir.

Deux techniques sont souvent utilisées et parfois confondues : l'analyse coût–avantages et

l'analyse coût-efficacité. La figure n°1 représente deux formes d'évaluation. La décision finale dépend des

jugements de valeur qui sont extrinsèques à la fois au point de vue économique et au point de vue de la

santé.

1.2. ANALYSE COUT – AVANTAGE (4) (5) (6) (7)

L'analyse coût-avantage ou cost benefit essaie de répondre à des questions telles que celle-ci

: tel traitement, ou tel programme vaut-il la peine d'être entreprises ? son objectif est-il acceptable ?

Dans ce type d'analyses, on exprime les bénéfices et les coûts dans les mêmes unités et

pratiquement toujours en unités monétaires. Ce n'est pas forcement simple dans la mesure où il est

difficile d'exprimer en unités monétaires la durée et la qualité de la survie (souvent on se réfère au salaire

des sujets).

4

Figure n°1 : Deux formes d'évaluation économique (d'après Duemmond ) (1)L'objectif du programme ou de

la procédure peut être mis en

question

Procédure thérapeutique ou

programme de santé

Consomme des

ressources

procure des améliorations

de la santé

Coûts et bénéfices évalués

en termes monétaires

Bénéfices obtenus

Approche coût-bénefice

Les bénéfices ne sont pas

évalués en termes monétaires

Analyse coût-avantage Analyse coût-efficacité

L'objectif n'est pas mis en

question

Coûts qu'on prend

en compte

5

En fait, de telles analyses peuvent arriver à négliger les aspects qualitatifs de la santé.

Le but de l'analyse coût-avantages est de comparer les différents programmes ou

procédures. On choisit celui pour lequel la différence avantage-coût est la plus grande. De telles analyses

ont été utilisées aux USA par des contextes variés : les unités mobiles de soins intensifs pour coronariens,

ou des programmes de contrôle de maladie vénérienne.

1.3. ANALYSE COUT-EFFICACITE (8) (9) (10) (11)

L'analyse coût – efficacité ou cost effectiverress répond à la question : étant donné que nous

nous sommes donné un objectif, quel est le meilleur moyen de l'atteindre ?

Ce type d'analyse vise à déterminer l'utilisation la plus efficace et la plus productive de

ressources limitées. Les avantages en terme de santé y sont mesurées en unités spécifiques (année de

survie par exemple, nombre de malades détectés, nombre de malades vivants…). L'avantage en terme de

santé est rapporté aux ressources nécessaires exprimées en unités monétaires. L'analyse coût-efficacité se

traduit par un rapport coût-bénéfice, prix d'une année de survie, d'un malade détecté, ou d'un malade

sauvé…etc. Plus un rapport est faible, meilleur est le rendement (officiency).

L'analyse coût-efficacité vise à comparer divers stratégies qui ont le même type bien défini

de bénéfice. On choisit bien entendu celle qui a le meilleur rendement.

Le coût introduit dans le rapport comprend plusieurs termes :

(i) les coûts directs de soins

(ii) les coûts de soins liés aux effets secondaires du traitement.

(iii) les économies de soins dues à la prévention ou au raccourcissement de la

maladie.

(iv) le coût de traitement des maladies qui vont frapper le malade du fait de sa survie

prolongée.

Coût = (i) + (ii) – (iii) + (iv) (11)

6

L'efficacité en terme de santé est mesurée de façon quantitative (on néglige les aspects

qualitatifs). On considère par exemple :

(v) l'allongement de la vie

(vi) l'allongement de la vie en bonne santé due à la prévention et au raccourcissement

de la maladie.

(vii) le raccourcissement de la vie dû aux effets secondaires

Efficacité : (v) + (vi) – (vii) (11)

Il faut tenir compte dans ces évaluations du fait que les dépenses et les coûts s'étagent plus

ou moins dans la durée. Des techniques financières permettent de faire les ajustements nécessaires.

1.4. DONNEES PERTINENTES A TOUTE ENTREPRISE D'EVALUATION

(12) (13) (14) (15)

Ce sont des données médicales (état clinique, actes pratiquées, résultats), administratives

(gestions de ressources, dotation des moyens, organisation des services) et financières (coûts de

prestations, recettes, dépenses). Le dossier des malades est donc important dans toute évaluation. Aucune

évaluation n'est possible sans des modalités satisfaisantes de recueil, d'archivage et d'analyse des

dossiers…. Le volume et la nature de l'information sont variables selon le type d'évaluation. Ceci plaide

en faveur de la mise en place de système de dossiers médicaux satisfaisants.

L'intervention des moyens informatiques dans des conditions dépendantes de l'objectif, ne

peut être éliminée. Dans l'examen des systèmes de soins, il ne serait pas convenable d'examiner

uniquement la partie relative aux techniques médicales. Ce secteur n'est pas le seul à grever les coûts. La

part des autres domaines est aussi importante : ceci peut concerner le matériel et les équipements, le

personnel et l'amélioration de sa compétence, l'utilisation et l'adéquation des services offerts.

A l'heure où les dépenses de santé ne cessent de croître il n'est pas impertinent de réfléchir

sur les coûts, l'efficacité et les avantages des services de santé offerts à la population.

7

2- LES FRACTURES DES OS DES MEMBRES (16) (17)

2.1. LES FRACTURES DES OS DU MEMBRE SUPERIEUR

2.1.1. Les fractures de l'extrémité supérieur de l'humérus

i) Anatomie – pathologie

On distingue:

• la fracture du col anatomique

• la fracture du col chirurgical

• la fracture de la grosse tubérosité

• la fracture de la tête humérale

ii) Traitement

Le traitement est :

• Orthopédique

- soit par simple bandage coude au corps - soit par réduction orthopédique suivie d'immobilisation par traction ou immobilisation

plâtrée.

• ou chirurgical

d'emblée ou après échec de l'orthopédie.

iii) Complications

Les complications peuvent être :

• précoces

- Association à une luxation de la tête humérale.

- compression nerveuse

• tardives

- cal vicieux

- périarthrite scapulo-humérale

- nécrose du fragment céphalique

- raideur articulaire fréquente.

8

2.1.2. Les fractures de la diaphyse humérale

i) Anatomie-pathologie

Le trait de fracture peut être transversal, oblique, spiroïde, comminutif.

ii) Traitement peut être

• Orthopédique

Cas de fracture sans déplacement : immobilisation plâtrée pendant 45 à 60

jours.

• ou chirurgical

Cas de fracture avec déplacement : enclouage ou plaque vissée.

iii) Complications

• Atteinte du nerf radial ou de l'artère humérale

• Interposition musculaire

• Cal vicieux

• Pseudarthrose fréquente surtout après chirurgie

2.1.3. Les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus


Les factures de la palette humérale (coude), fréquentes chez l'enfant se

présentent sous forme de :

• fracture supra-condylienne

• fracture du condyle externe

• fracture de l'épitrochlée

• fracture de l'olécrane (adulte)

ii) Traitement

Le traitement peut être

• Orthopédique

• ou chirurgical

9

iii) Complications

• Pour la fracture supra-condylienne (fréquente), les complications peuvent

être.

- Précoces : lésions nerveuses (nerf cubital, nef radial) ou lésions

vasculaires (artère humérale).

- tardives : cal vicieux, raideur articulaire

• Pour la fracture du – condyle externe

- Les complications sont tardives : cal vicieux, pseudarthrose, raideur

articulaire.

• Pour la fracture de l'épi trochlée

- Les complications sont à type de paralysie cubitale, pseudarthrose,

limitation de mouvement.

• Pour la fracture de l'olécrane

- les complications sont à type de pseudarthrose ou d'arthrite

dégénérative ou d'ouverture du foyer de fracture.

2.1.4. Les fractures des deux os de l'avant bras


• Les traits de fracture peuvent être transversaux, spiroïdes,

comminutifs ou bifocaux.• Il peut y avoir déplacement ou non

• On peut être devant :

- une fracture isolée du cubitus

- une fracture isolée du radius

- des fractures associées.

* Fracture de Monteggia : luxation radio-cubitale + fracture du

radius ou luxation de la tête radiale + fracture du cubitus.

* Fracture de Galleazzi : Fracture radiale + luxation de la tête

cubitale + lésion de la radio-cubitale inférieure.

ii) Traitement


- soit orthopédique

- soit chirurgical

iii) complications

10

• Les complications peuvent être précoces

- Atteinte vasculo-nerveuse ou ouverture du foyer.

• Elles peuvent être tardives

- cals vicieux ou pseudarthrose

2.1.5. Les fractures de l'extrémité supérieure du radius


On distingue :

- la fracture du col radial chez l'enfant

- la fracture de la tête radiale chez l'adulte.

ii) Le traitement

Le traitement peut être orthopédique ou chirurgical.

2.1.6. Les traumatismes du poignet

i) Anatomie – pathologie

Les traumatismes du poignet sont à l'origine d'un certain nombre de fractures :

• Les fractures de l'extrémité inférieure du radius.

Elles peuvent être :

- extra-articulaires

* fracture de type postérieur dont le principal type est la fracture de

Pouteau-Colles.

* fracture de type antérieur représentée par la fracture de Goyrand

- articulaires

* fracture à fragment postero-interne

* fracture marginale postérieure

* fracture cunéenne externe isolée

* fracture cunéenne interne isolée

* fracture bicunéenne ou comminutive

* fracture du scaphoïde.

ii) Traitement


iii) Complications

Les complications peuvent être pour le scaphoïde :

11

• la pseudarthrose douloureuse

• l'ostéoporose radio-carpienne

• la nécrose du fragment proximal

2.1.7. Les traumatismes de la main et des doigts


Les traumatismes de la main et de doigts sont à l'origine des fractures des

métacarpiens et des phalanges.

ii) Les séquelles

Elles peuvent être articulaires ou à type de cal vicieux ou des

lésions des nerfs collatéraux ou pseudarthrose.

2.1.8. Récapitulation

Les fractures du membre supérieur peuvent être regroupées selon la

topographie :

i) Au niveau de l'humérus

• Fractures de l'extrémité supérieure

• Fractures de la diaphyse

• Fractures de l'extrémité inférieure

• Fractures de l'olécrane

ii) Au niveau de l'avant-bras

• Fractures des deux os de l'avant-bras

• Fractures du radius ou du cubitus isolées.

iii) Les fractures du poignet

• articulaires ou extra-articulaire

iv) Les fractures de la main

• Fractures des métacarpiens et/ou des phalanges.

2.2. LES FRACTURES DES OS DU MEMBRE INFERIEUR

2.2.1. Les fractures de l'extrémité supérieure du fémur

i) Anatomie pathologie

Les fractures de l'extrémité supérieure du fémur peuvent être constituées par :

• la fracture transcervicale

12

• les fractures basi-cervicales

• les fracture trochantériennes

• les fractures sous-trochanteriennes.

ii) Traitement

Le traitement se fait souvent par ostéosynthèse.

iii) Complications

Les complications sont :

• Pour la fracture transcervicale :

- à type de pseudarthrose

- et/ou nécrose de la tête fémorale souvent après 18 mois.

• Pour les fractures basi-cervicales :

- cal vicieux

- nécrose de la tête fémorale.

2.2.2. Fractures de la diaphyse fémorale


Les fractures peuvent être :

• proximales

• distales

• ou médianes.

ii) Le traitement

Le traitement peut être orthopédique ou chirurgicale.

2.2.3. Fractures de l'extrémité inférieure du fémur


On peut distinguer:

• les fractures sus-condyliennes

• les fractures diaphyso-métaphyso-épiphysaires

• les fractures inter-condyliennes

• les fractures uni-condyliennes.

ii) Le traitement


• Orthopédique extension continue et immobilisation plâtrée

13

• ou chirurgical, par réduction sanglante et ostéosynthèse.

iii) Complications

• Complications précoces

Les complications précoces sont à type de :

- complications vasculaires et/ou nerveuses

- infections (fractures ouvertes)

- fracture de la rotule.

• Complications tardives

Les complications tardives sont à type de :

- pseudarthose (10% de cas)

- cal vicieux

- raccourcissement

- raideur du genou.

2.2.4. Fracture de la rotule


On peut distinguer :

• les fractures transversales

• les fractures comminutives

• les fractures verticales

• les fractures parcellaires de la pointe, de la base ou ostéochondrales du

bord interne.

ii) Traitement

Le traitement peut être :

• orthopédique (réduction plâtrée)

• par ostéosynthèse (en cas de grand déplacement)

• ou patellectomie (si multifragmentaire).

2.2.5. Fracture des plateaux tibiaux



• les fractures tubérositaires externes

• les fractures tubérositaires internes

• les fractures bitubérositaires

14

• les lésions associées : fracture des condyles de la rotule ou du péroné,

méniscales ou ligamentaires.

ii) Traitement


• orthopédique

- plâtre cruro-pédieux

• ou ostéosynthèse.

iii) Complications

Les complications sont à type de :

• cal vicieux

• instabilité articulaire

• raideur articulaire

• arthrose post-traumatique

• genou complexe par association de lésions.

2.2.6. Fractures diaphysaires de la jambe



• les fractures à double étage

• les fractures isolées du tibia

• les fractures isolées du péroné

• les fractures metaphyso-diaphysaires

ii) Traitement


• orthopédique: réduction plâtrée, extension continue

• ou chirurgical par vissage.

iii) Complications

• Complications précoces

Les complications précoces sont à type de :

- thrombo-embolie

- complication vasculo-nerveuses

- le syndrome de wolkmann

- ischémie aiguë.

• Complications tardives

Les complications tardives sont à type de :

15

- troubles trophiques

- trouble de la consolidation

* cal vicieux

* pseudarthrose

* retard de consolidation.

2.2.7. Fractures par traumatisme de la cheville



• les fractures du cou de pied

• les fractures du pilon tibial

• les fractures bimalléolaires

• les fractures unimalléolaires

• les fractures de l'astragale

• les fractures du calcanéum.

ii) Traitement


• orthopédique : réduction plâtrée

• chirurgical : Ostéosynthèse.

16

iii) Complications

Les complications sont à type de :

• troubles trophiques

• séquelles : pied plat valgus, arthrose.

2.2.8. Les fractures des métatarsiens



• les fractures diaphysaires

• les fractures du col

• les fractures du tubercule du 5è métatarsien.

ii) Traitement


2.2.9. Récapitulation

Les fractures du membre inférieur peuvent être regroupées selon la topographie :

i) Au niveau du fémur

• fractures de l'extrémité supérieure

• fractures de la diaphyse

• fractures de l'extrémité inférieure.

ii) Les fractures de la rotule

iii) Au niveau de la jambe

• fractures des plateaux tibiaux

• fractures diaphysaires de la jambe

iv) Au niveau de la cheville

• les fractures par traumatisme de la cheville

- fractures du cou de pied, fracture de l'astragale, fracture du

calcanéum

v) Les fractures des métatarsiens

17

DEUXIEME PARTIE

ETUDE SUR L'EVALUATION ECONOMIQUE DES FRACTURES DES MEMBRES

1- CADRE D'ETUDE

L'étude a été réalisée à l'Hôpital Joseph RAVOAHANGY ANDRIANAVALONA ou HJRA

Antananarivo

1.1. L'HOPITAL HJRA

1.1.1. Présentation générale

L'Hôpital HJRA se trouve à Ampefiloha Antananarivo. C'est une des composantes

du Centre Hospitalier Universitaire (C.H.U) d'Antananarivo.

L'Etablissement dispense des soins de référence de 3ème recours et accomplit une

mission d'enseignement universitaire. Il constitue également un champ de stage pour les élèves de l'Ecole

d'Enseignement médico-social. L'Hôpital réalise les plus importantes activités du CHU d'Antananarivo.

1.1.2. Organisation

L'organisation de l'Hôpital est caractérisée par

i) Une Direction générale qui comporte :

• Une division administrative et financière

- services des ressources humaines

- services des affaires administratives et financières.

• Des instances de concertation représentées par :

- La commission Médicale d'Etablissement

- Le comité du personnel non médical

- Le conseil consultatif jouant le rôle de comité de pilotage.

• Une division technique qui comporte

- un secteur médical

- un secteur chirurgical

- un secteur paramédical (laboratoires d'analyse, banque de sang,

imageries).

20

1.1.3. Les ressources

1.1.3.1. Les ressources humaines

En l'an 2000 l'effectif du personnel était de 680. La situation du personnel

est présenté au tableau n°1. Il s'agit d'une situation générale du personnel technique (personnel médical,

les paramédicaux, le personnel technique de maintenance) du personnel administratif, du personnel

d'exploitation et des employés contractuels.

1.1.3.2. Ressources financières


i) La participation financière des usagers

ii) Le budget de fonctionnement alloué par l'Etat (tableau n°2) s'élève à

1.672.730.000 Fmg.

21

Tableau n°1 : Situation du personnel de l'HJRA en 2000

N° CORPS 2000Existant Sortant Entrant Situation

1 Personnel technique • Médical

Professeur titulaire et agrégé 6 0 1 7Médecin spécialiste 28 2 5 31Médecin généraliste 58 3 0 55Médecin de l'AM 3 0 0 3

• ParamédicauxTechnicien supérieur 2 0 0 2Infirmier DE 139 4 0 135Infirmier de l'AM 45 2 0 43Sage-femme DE 37 2 0 35Sage-femme AM 1 0 1 2Assistante sociale 1 0 0 1Assistant de santé 26 2 0 24Aide sanitaire 2 0 0 2Préparateur de laboratoire 3 0 0 3

2 Personnel administratif • Administratif

Cadre A 1 0 0 1Intendant des Hôpitaux 4 0 0 4Economes des Hôpitaux 9 0 0 9Adjoint d'administration 17 1 0 16Assistant d'administration 32 0 4 36Employé d'administration 20 0 0 20

• Personnel technique maintenanceA.T.H.A 13 0 0 13

3 Contractuel Intendant des hôpitaux 2 1 0 1Economes des hôpitaux 1 1 0 0Echelle IV 4 0 0 4Echelle III 4 0 0 4

4 Personnel d'exploitation Assistant de service 10 1 0 9Employé de service 175 5 0 170ELD 24 0 0 24ECD 26 0 0 26

TOTAL 693 24 11 680

22

Tableau n°2 : Le budget de fonctionnement 2000

Lignes budgétaires MontantImmobilisations corporelles 100.000.000Achat de matériels et outillages 100.000.000Charges de personnel 88.751.000Salaires et accessoires 77.183.000Charges sociales patronales 11.568.000Achat de biens 743.130.000Achat de biens de fonctionnement général 122.330.000Achats de biens à usage spécifique 584.000.000Carburants, lubrifiants et combustibles 36.800.000Achats de services 390.349.000Entretien et maintenance 362.033.000Charges de représentation, d'information, de documentation et d'encadrement

5.379.000Services divers 22.937.000Charges permanentes 350.500.000Eau et électricité 300.000.000Postes et télécommunications 50.500.000

TOTAL 1.672.730.000

23

1.1.3.3. Membres supérieurs et inférieurs

Tableau n° 3: Répartition des fractures des membres selon la topographie

Dénominations Membres supérieurs Membres inférieurs TotalNombre 106 88 194Pourcentage 54,6% 45,4% 100%

24

ii) Capacité en lits

La capacité en lits de l'HJRA est de : 630 lits

Le tableau n°3 montre la répartition des lits.

Tableau n°3 : Répartition des lits à l'hôpital HJRA

Services Nombre de litsTraumatologie 168Chirurgie viscérale 119Urologie 75Neuro-chirurgie 41Oncologie 48Cardio-vasculaire 48Réanimation chirurgicale 42ORL 34Urgences 14Réanimation nephrologique 13Réanimation médicale 20Salle de réveil 8

TOTAL 630

25

1.2. LE SERVICE DE TRAUMATOLOGIE

Le service de traumatologie comporte deux unités:

1.2.1. L'unité de traumatologie A

La traumatologie A reçoit les hommes malades.

L'unité dispose de :

• 1 chirurgien Chef de service

• 2 médecins assistants

• 4 infirmiers

• 1 infirmier major

• 1 plâtrier

• 1 secrétaire

• 1 servant

1.2.2. L'unité de traumatologie B

La traumatologie B reçoit les femmes et les enfants malades.

L'unité dispose de :

• 1 chirurgien Chef de service

• 2 médecins assistants

• 4 infirmiers

• 1 infirmier major

• 1 secrétaire

• 1 plâtrier

2- METHODOLOGIE

2.1. METHODE D'ETUDE (18) (19) (20) (21)

L'étude comporte deux étapes :

2.1.1. Première étape: évaluation du problème

L'évaluation du problème consiste à :

• faire la synthèse des données sur les fractures des membres

• présenter les procédures de prise en charge

• calculer les coûts de prise en charge.

2.1.2. Deuxième étape: évaluation économique

L'évaluation économique comporte:

• une analyse coût-efficacité

• une analyse coût-avantage.

26

2.1.3. Technique d'analyse

Les techniques d'analyse utilisent les méthodes classiques des statistiques

descriptives et le calcul économique.

2.2. PARAMETRE D'ETUDE

Les paramètres d'étude sont :

• Répartition des fractures selon l'âge

• Répartition des fractures selon la topographie

• Répartition des fractures selon l'existence ou nom de déplacement des fragments

• Répartition des fractures selon les procédures de prise en charge

• Les coûts de prise en charge par type de fracture

• Analyse coût-efficacité

• Analyse coût-avantage

• Coût-efficacité et avantage.

3- RESULTATS

Durant l'année 1999, 194 fractures des membres ont été enregistrées dans le service de traumatologie

Homme de l'Hôpital HJRA.

3.1. EVALUATION DU PROBLEME

3.1.1. Répartition des fractures selon l'âge

27

Tableau n°4 : Répartition des fractures selon l'âge

Dénominations 14-19 ans 20-29 ans 30-39 ans 40-49ans50 ans

et +Total

Nombre 68 38 28 36 24 194Pourcentage 35% 19,5% 14,5% 18,6% 12,4% 100%

68

38

28

36

24

0 20 40 60 80

14-19 ans

20-29 ans

30-39 ans

40-49ans

50 ans et +

Nombre

Age

Figure n°3 : Diagramme de répartition des fractures selon l'âge

28

3.1.2. Répartition des fractures selon la topographie

3.1.2.1. Membres supérieurs

Tableau n°5 : Répartition des fractures des membres supérieurs selon la topographie

Dénomi-

nationsClavicule

Bras (Humérus)Tête et ou

colDiaphyse Palette Avant-Bras Main Total

Nombre 20 8 6 4 12 20 106

Pourcen-

tage19% 17% 45% 19% 100%

19%

17%

45%

19%

Clavicule

Bras (Humerus)

Avant-bras

Main

Figure n°4 : Diagramme de la répartition des fractures des membres selon la topographie

4818

36

29

3.1.2.2. Membres inférieurs

Tableau n°6 : Répartition des fractures des membres inférieurs selon la topographie

Dénomi-

nations

FémurCol et/ou tête Palette Rotule

JambeF.2 OS F. isolée Pied Total

Nombre 20 4 6 20 18 20 88

Pourcen-

tage

6,8% 22,7% 100%

27,3%

43,2%

6,8%

22,7%Fémure

Rotule

Jambe

Pied

Figure n°5 : Diagramme de la répartition des fractures des membres inférieurs selon la topographie

24 386 20

27,3% 43,2%

30

3.1.2.3. Membres supérieurs et inférieurs

Tableau n°7 : Répartition des fractures des membres selon la topographie

Dénominations Membres supérieurs Membres inférieurs TotalNombre 106 88 194Pourcentage 54,6% 45,4% 100%

106

88

0

20

40

60

80

100

120

Membres supérieurs Membres inférieurs

Nom

bre

Figure n°6 : Diagramme de la répartition des fractures des membres selon la topographie

31

3.1.3. Situation selon l'existence ou non de déplacement des fragments

Tableau n°8 : Répartition des fractures selon l'existence ou non de déplacement

Dénominations Sans déplacement Avec déplacement TotalMS MI MS MI

Nombre 7 3 99 85 194

Pourcentage 100%

94,8%

5,2%

Sansdéplacement

Avecdéplacement

Figure n°7 : Diagramme de la répartition des fractures selon l'existence ou non de déplacement

10 184

5,2% 94,8%

32

3.1.4. Situation selon les procédures thérapeutiques

3.1.4.1. Membres supérieurs

Tableau n°9 : Répartition des fractures selon les procédures thérapeutiques

Traitement orthopédique

ne

Fractures sans déplacement Total

nécessitant pas Clavicule Bras Avant-bras Mainde réduction 3 1 1 2 7

Traitement orthopédique Fractures avec déplacement Total

complet nécessitant une

réduction avecClavicule Bras Avant-bras Main

anesthésie ou une

traction ou extension

continue

15 14 38 12 79 106

Traitement sanglant

complet avec ou sans

ostéosynthèse

Fracture avec déplacement dépassant le T3

orthopédique

Total

Clavicule Bras Avant-bras Main2 3 9 6 20

33

3.1.4.2. Membres inférieurs

Tableau n°10 : Répartition des fractures selon les procédures thérapeutiques

Traitement orthopédique

ne

Fractures sans déplacement Total

nécessitant pas Pied Jambe Rotule Fémurde réduction

0 3 1 2 6

Traitement orthopédique Fractures avec déplacement Total

complet nécessitant une

réduction avecPied Jambe Rotule Fémur

anesthésie ou une traction

ou extension continue18 8 2 5 33 88

Traitement sanglant

complet avec ou sans

ostéosynthèse

Fracture avec déplacement dépassant le T3

orthopédique

Total

Pied Jambe Rotule Fémur2 27 3 17 49

34

3.2. EVALUATION ECONOMIQUE

3.2.1. Membre supérieur

Tableau n°11 : Coût de prise en charge des fractures selon le type de traitement

Type de Coût unitaire des prestationsfracture

interventionExamens

radiologiquesMédicaments

Séjour

hospitalierTOTAL

Fractures sans

déplacement

Traitement

orthopédique

simple

3 examens

18.000 x 3

1 journée

67.500 54.000 15.000 7.500 144.000

Fractures avec

déplacement

Traitement

orthopédique

complet

3 examens

18.000 x 3

5 jours

112.500 54.000 60.000 37.500 264.000

Fractures avec

déplacement

Réduction

sanglante et

ostéosynthèse

3 examens

27.000 x 3

10 jours

270.000 81.000 80.000 75.000 506.000

35

3.2.2. Membre inférieur

Tableau n°12 : Coût de prise en charge des fractures selon le type de traitement

Type de Coût unitaire des prestations TOTALfracture

interventionExamens

radiologiquesMédicaments

Séjour

hospitalier

Fractures sans

déplacement

Traitement

orthopédique

simple

3 examens

18.000 x 3

1 journée

90.000 54.000 30.000 7.500 181.500

Fractures avec

déplacement

Traitement

orthopédique

complet

3 examens

18.000 x 3

5 jours

135.000 54.000 80.000 37.500 306.500

Fractures avec

déplacement

Réduction

sanglante et

ostéosynthèse

3 examens

27.000 x 3

12 jours

540.000 81.000 120.000 90.000 831.000

36

3.2.3. Membres supérieurs et inférieurs

Tableau n°13 : Coût total de prise en charge

Type de fracture Traitement NombreCoût unitaire de pris en

chargeCoût total

Membres supérieursFractures sans

déplacement

Orthopédie simple7 144.000 1.008.000

Fractures avec

déplacement

Orthopédie complète79 264.000 20.856.000

Fractures avec

déplacement

Réduction sanglante

et ostéosynthèse20 506.000 10.120.000

Membres inférieursFractures sans

déplacement

Orthopédie simple6 181.500 1.089.000

Fractures avec

déplacement

Orthopédie complète33 306.500 10.114.500

Fractures avec

déplacement

Réduction sanglante

et ostéosynthèse49 831.000 40.719.000

TOTAL 83.906.500

37

3.2.4. Analyse coût-efficacité

Tableau n°14 : Coût-efficacité de la prise en charge des fractures des membres

Type de traitement Nombre Coût

unitaire Coût total

Résultatsatisfaisan

t

Non satisfais

ant

Efficacité

Incapacité

temporaire

Membres supérieursTraitement orthopédi-que simple

Fractures sans déplace-ment 7

144.000 1.008.000 7 0 30 jours

Traitement orthopédi-que complet

Fractures +déplace-ment 79

264.000 20.856.000 63 16 60 jours

Réduction sanglante et ostéo-synthèse


506.000 10.120.000 18 2 90 jours

Membres inférieurs

Traitement orthopédi-que simple

Fractures sans déplace-ment 6

181.500 1.089.000 6 0 30 jours

Traitement orthopédi-que complet


306.500 10.114.500 25 8 90 jours

Traitement Réduction sanglante et ostéo-synthèse

Fractures +déplace-ment 49 831.000 40.719.000 45 4 150 jours

7– : 100%7

63– : 79,7%79

18– : 90%20

6– : 100%6

25–– :75,7%33

45– : 91,8%49

38

3.2.5. Analyse coût-avantage

Tableau n°15 : Coût-avantage de la prise en charge des fractures des membres

N° Type detraitement

Nombr

e

Coûtunitaire Coût total

Résultat Coût Bon M

auvais

éventuel d'un autre méthode

Avantage par rapport à

l'autre méthode

Membres supérieurs

1 Traitement orthopé-dique simple

7 144.000 1.008.000 7 0

Si on a utilisé le type n°2

264.000 x 7 =1.848.000

M1/M2

(1.848.000) -(1.008.000)=

840.000

2

Traitement orthopé-dique complète

79 264.000 20.856.000 63 16


506.000 x 79 = 39.974.000

M2/M3

(39.974.000) -[20.856.000+(506.000 x 16)]=

11.022.000

3


20 506.000 10.120.000 18 2


(264.000x20) + (506.000 x 4,06) =

5.280.000+ 2.054.360 = 7.334.360

M2/M3

10.120.000 -7.334.360 =2.785.640

Membres inférieurs

4Traitement orthopé-dique simple

6 181.500 1.089.000 6 0


306.500 x 6 = 1.839.000

M4/M5

1.839.000-1.089.000 =

750.000

5

Traitement orthopé-dique complète

33 306.500 10.114.500 25 8


831.000 x 33 = 27.423.000

M5/M6

(27.423.000-[10.114.500+(831.000x8)]=

10.660.500

6


49 831.000 40.719.000 45 4


(306.500 x 49)+(831.000 x 11,9)=

15.018.500 +9.888.900 =24.907.400

M5/M6

40.719.000-24.907.400 = 15.811.600

39

TROISIEME PARTIE

ET SUGGESTIONS COMMENTAIRES -

DISCUSSIONS

1- DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES

1.1. LA METHODOLOGIE

La méthode d'étude utilisée comporte deux étapes: l'évaluation du problème et l'évaluation

économique.

• L'évaluation du problème

L'évaluation du problème utilise les techniques de l'épidémiologie descriptive pour

déterminer la répartition des fractures des membres selon l'âge, selon la topographie et selon les

procédures de prise en charge.

Cette étape méthodologique ne permet pas d'avoir une idée sur l'importance des fractures

des membres à Madagascar. Les informations qu'elle donne se basent sur les cas de fractures vus et traités

au service de traumatologie Homme de l'Hôpital Ravoahangy Andrianavalona et la répartition des

fractures est donc analysée à partir des seuls cas hospitalisés. (22)

• L'évaluation économique

L'évaluation économique repose sur:

- l'établissement des coûts et efficacités: les coûts ont été calculés à partir de la tarification

de l'Hôpital HJRA tandis que l'efficacité de la prise en charge a été établi à partir des

résultats thérapeutiques obtenus.

- le calcul des avantages

Le calcul des avantages repose sur la comparaison en valeur monétaire des coûts de

prise en charge des différentes méthodes thérapeutiques utilisées.

1.2. LES RESULTATS DE L'ETUDE

L'étude menée dans le Service de traumatologie Homme de l'Hôpital HJRA part de 194 cas

de fractures des membres enregistrés durant l'année 2001.

41

1.2.1. Selon les tranches d'âge

Selon les tranches d'âge, la répartition des fractures est le suivant selon le tableau

n°4 :

• 14 à 19 ans : 35% des cas

• 20 à 29 ans : 19,5% des cas

• 30 à 39 ans : 14,5% des cas

• 40 à 49 ans : 18,6% des cas

• 50 ans et plus : 12,4% des cas

Plus de la moitié des cas hospitalisés concernent donc les personnes âgées de 14 à 29ans.

1.2.2. Selon la topographie

Les tableaux n°5, n°6 et n°7 montrent la répartition des fractures selon la

topographie.

• Sur 194 cas, 106 cas concernent les membres supérieurs (54,6%) et 88 cas

les membres inférieurs (45,4%).

• Au niveau des membres supérieurs, sur 106 cas :

- 45% concernent l'avant-bras

- 19% concernent la clavicule

- 19% concernent la main

- 17% concernent l'humérus

• Au niveau des membres inférieurs, sur 88 cas :

- 43,2% siègent au niveau de la jambe

- 27,3% au niveau du fémur

- 22,7% au niveau du pied

- 6,8% au niveau de la rotule

42

1.2.3. Selon le déplacement des fragments

Selon le déplacement, le tableau n°8 montre que sur 194 cas, 94,8% des fractures

comportent des déplacements de fragments contre 5,2% de fractures sans déplacement. On observe ainsi

selon les cas, des chevauchements des fragments, des angulations, des décalages ou des torsions.

1.2.4. Selon les procédures thérapeutiques

Les tableaux n°9 et n°10 montrent que trois types de traitement sont souvent utilisés:

i) Premier type

Le premier type de traitement est un traitement orthopédique comprenant

l'immobilisation d'une fracture fermée simple ne nécessitant pas de réduction. Ce premier type de

procédure a été utilisé pour 7 cas de fractures des membres supérieurs et pour 6 cas de fractures des

membres inférieurs.

ii) Deuxième type

Le deuxième type est un traitement orthopédique complet quelle qu'en soit

la technique d'une fracture fermée nécessitant une réduction avec anesthésie ou une traction continue. Ce

type de procédure a été utilisé pour 79 cas de fractures au niveau des membres supérieurs et pour 33 cas

de fractures au niveau des membres inférieurs.

iii) Troisième type

Le troisième type de traitement comporte une réduction sanglante des

fractures et une ostéosynthèse. Ce type de procédure a été utilisé pour 20 fractures au niveau des membres

supérieurs et pour 49 cas de fractures au niveau des membres inférieurs.

1.2.5. L'évaluation économique

1.2.5.1. L'analyse coût-efficacité

Le tableau n°14 montre que:

• Le traitement orthopédique simple donne un résultat satisfaisant à 100% pour les

fractures sans déplacement ( au niveau des membres supérieurs et

cas au niveau des membres inférieurs).

• Pour les fractures avec déplacement, le traitement orthopédique complet est

satisfaisant à 79,7% (au niveau des membres supérieurs) et à 75,7% (au niveau

des membres inférieurs).

• La réduction sanglante avec ou sans ostéosynthèse donne des résultats satisfaisants

à 90% (au niveau des membres supérieurs) et à 91,8% (au niveau des membres

inférieurs).

77

66

43

Pour les cas d'échec observés dans l'application du traitement orthopédique complet (20,3% des cas au

niveau des membres supérieurs et 24,3% des cas au niveau des membres inférieurs), l'intervention

chirurgicale devrait être envisagée pour améliorer les résultats obtenus.

1.2.5.2. L'analyse coût-avantage

Le tableau n°15 montre que:

i) L'utilisation de la méthode orthopédique simple dans les fractures sans

déplacement est efficace à 100% (au niveau des membres supérieurs et

inférieurs). L'utilisation de la méthode orthopédique complète serait tout à

fait déplacée dans ces cas. Les avantages obtenus dans la première méthode

sont de:

• 840.000 F (membres supérieurs) pour 7 cas

• 750.000 F membres inférieurs) pour 6 cas

ii) Dans les fractures avec déplacement l'utilisation de la méthode orthopédique

complète permet d'avoir un avantage de 11.022.000 F au niveau des membres

supérieurs et 10.660.500 F au niveau des membres inférieurs en tenant

compte du coût du traitement chirurgical en cas d'éche.

iii) L'intervention chirurgicale coûte cher. Si on avait d'abord utilisé le traitement

orthopédique complète pour les 49 cas ayant fait l'objet de réduction

sanglante et d'ostéosynthèse (en réservant la chirurgie pour les cas d'échec).

On aurait pu gagner 2.785.640 F au niveau des membres supérieurs et

15.811.600 F au niveau des membres inférieurs.

2- SUGGESTIONS

Compte tenu des résultats que nous avons obtenus dans notre étude et pour une meilleure prise

en charge des fractures des membres à des coûts plus accessibles, nos propositions reposent sur deux

principes:

un regroupement des malades par type de fracture d'une part,

une gestion rationnelle de la prise en charge d'autre part.

2.1. REGROUPEMENT DES MALADES PAR TYPE DE FRACTURE (23) (24)

2.1.1. Au niveau des membres supérieurs

i) Groupements

Les fractures complètes ou incomplètes, sans déplacement, faisant l'objet d'un

traitement orthopédique comprenant l'immobilisation et ne nécessitant pas de

réduction sont classées dans le "groupe des fractures à traitement orthopédique

simple" ou GFO1-s. (tableau n°16)

44

Les fractures avec déplacement nécessitant un traitement orthopédique

complète sont classées dans le "groupe des fractures à traitement orthopédique

complet des membres supérieurs" ou GFO2-s. (tableau n°16)

Les fractures avec déplacement nécessitant une intervention chirurgicale sont

classées dans le "groupe des fractures à traitement chirurgical des membres

supérieurs" ou GFC1-s. (tableau n°16)

ii) Tarification

Chaque groupe comporte une tarification :

• GFO1-s. = 144.000 F

• GFO2-s. = 264.000 F

• GFC1-s. = 506.000 F

2.1.2. Au niveau des membres inférieurs

i) Groupements

Les fractures complètes ou incomplètes, sans déplacement, faisant l'objet

d'un traitement orthopédique comprenant l'immobilisation et ne nécessitant

pas de réduction sont classées dans le "groupe des fractures à traitement

orthopédique simple des membres inférieurs" ou GFO1-i. (tableau n°16)

Les fractures avec déplacement nécessitant un traitement orthopédique

complète sont classées dans le "groupe des fractures à traitement

orthopédique complet des membres inférieurs" ou GFO2-i. (tableau n°16)

Les fractures avec déplacement nécessitant une intervention chirurgicale

sont classées dans le "groupe des fractures à traitement chirurgical des

membres inférieurs" ou GFC1-i. (tableau n°16)

ii) Tarification

Chaque groupe comporte une tarification :

• GFO1-i. = 181.500 F

• GFO2-i. = 306.500 F

• GFC1-i. = 831.000 F

45

Tableau n°16 : Tableau des groupes homogènes des malades

Groupe des malades TarificationMembres supérieurs

GFO1-s. 144.000 FGFO2-s. 264.000 FGFC1-s. 506.000 F

Membres inférieurs

GFO1-i 181.500 FGFO2-i. 306.500 FGFC1-i. 831.000 F

46

2.2. GESTION DE LA PRISE EN CHARGE (25)

En fonction du diagnostic et selon la capacité contributive du malade en matière de

paiement, la prise en charge se fera selon le schéma de la figure n°8.

Figure n°8 : Schéma de prise en charge des fractures des membres

Membres supérieurs

Membres inférieurs

Traitement orthopédiqueFracture sans

déplacement

GFO1-s

GFO2-s

Fracture avec déplacement

GFC1-s

GFC1-i

GFO2-i

GFO1-i

Traitement chirurgical

47

CONCLUSION

Les fractures des membres sont des maladies fréquentes dans tous les pays du monde. Les étiologies sont

essentiellement traumatiques ou pathologiques. Les moyens de prise en charge varient selon que l'on se

trouve dans un pays en développement ou dans un pays riche.

L'étude que nous avons menée à l'Hôpital Ravoahangy Andrianavalona à Antananarivo permet

d'avoir une idée sur les types de fractures enregistrés à l'Hôpital et les moyens de prise en charge

disponibles.

La méthode utilisée comporte l'évaluation du problème d'une part et l'évaluation économique

d'autre part. Les résultats obtenus montrent que sur un nombre total de 194 cas de fractures des membres

hospitalisés durant l'année 1999 au service de traumatologie homme on a identifié 13 fractures sans

déplacement (6,7%) et 181 cas de fractures avec déplacement. Selon le cas, le traitement peut être

orthopédique ou chirurgical. Les coûts de prise en charge varient avec le type de fracture et le type de

prise en charge adopté.

Afin d'améliorer la prise en charge des fractures des membres, nos propositions reposent sur

deux principes, le regroupement des cas similaires d'une part et un schéma de gestion rationnelle de la

prise en charge d'autre part.

A Madagascar, le traitement correct des fractures des membres pose encore beaucoup de

problèmes. La première structure hospitalière capable d'assurer la prise en charge se trouve actuellement

au niveau des Centres Hospitaliers de niveau 2. Cette situation favorise le recours de la population à

d'autres moyens thérapeutiques comme "les mpanotra". Une tarification plus accessible des prestations à

l'Hôpital permettrait l'accès d'un plus grand nombre de malades au traitement adéquat.

50

IBLIOGRAPHIE

1- Gremy.F. Informatique médicale Médecine-Science. Flammarion.Paris 1987.

2- Labourdette A. Economie de la santé. Pierres Universitaires de France. Paris 1988.

3- Lecaillon J. Analyse micro-économique. Paris 1967

4- Anderson C.E. Hospital production : Can cost be constrained ? American Economic Review. 1979.

5- Bernard J. Capital humain et optimum de second rang. Le cas de dépenses de santé Paris. Centre

d'études prospectives d'économie mathématique appliquée à la planification 1993.

6- Cazes B. Les préoccupations sociales dans le domaine de la santé. Paris. Document de travail

OCDE. Paris. 1972.

7- Clement J.M.L’Hôpital. Environnement. Organisation. Gestion. Paris – Berger – Levrault. 1983.

8- Fuchs V.R. The Health economy. Cambridge. Massachusetts. Harvard University Press. 1986.

9- Gadreau M. La tarification hospitalière. Paris. 1975.

10- Kervasdoue J. Thiery I. Calcul d'un indice de prix d'Hospitalisation à l'Assistance Publique de

Paris. Consommation. 1978.

11- Labourdette A. L'analyse coût – efficacité. Journal of Neuro-radiology. Paris. 1983.

12- Levy E. L'Hôpital est-il une entreprise ? Revue française de gestion Paris. 1976.

13- Levy E. Hospitalisation publique et hospitalisation privée. Paris. CNRS. 1977.

14- Levy E. Bungener M. Dumenil G. Fagnani F. Evaluer le coût de la maladie. Paris. Dunod. 1977.

15- Maillet P. Larde P. Pour une politique globale de santé. Paris. 1982.

16- Rakotozafy G. Cours de traumatologie. Traumatologie des membres. Université

Antananarivo.1995.

17- Dowling W.L. Hospital production. Toronto. Lexingtow Books. 1976.

18- Harris J.E. The internal organisation of hospitals. Some economic implications. Bell journal of

Economics. 1977.

19- Harris J.E. Pricing rules for hospitals. Bell journal of Economics. 1979.

20- Lacronique J.F. Chalavet S. Le prix de journée : une étude critique. Gestions hospitalières. 1981.

21- Lambert D.C. Lexique d'économie de la santé. Paris. 1985.

22- Lancaster K.J. A New approach to consumer theory. Journal of political Economy. 1986.

23- Launois R.J. Les réseaux de soins coordonnés. Gestions hospitalières. 1985.

24- Mishan E.I. Cost-benefit analysis. Londres. Allen & Urwin. 1975.

25- Mizrahi A. La consommation médicale : micro-économie. Paris. 1982.

VELIRANO

Eto anatrehan’ny ZANAHARY, eto anoloan’ireo Mpampianatra ahy, sy ireo Mpiara-mianatra

tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity, ary eto anatrehan’ny sarin’i HIPPOCRATE,

Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana ny voninahitra sy

ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.

Ho tsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny rariny aho, tsy iray

tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho mba hahazoana mizara aminy ny karama

mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko, ka tànako ho ahy

samirery ireo tsiambaratelo haboraka amiko ary ny asako tsy avelako atao fitaovana hanatontosana zavatra

mamoafady na hanamoràna famitan-keloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelanana ny adidiko amin’ny olona hotsaboiko ny anton-javatra ara-

pinoana sy ara-pirenena, na ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao torontoroinina aza ary tsy hahazo hampiasa ny

fahalalako ho enti-manohitra ny lalànan’ny maha-olona aho na dia vozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo Mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny taranany ny fahaizana

noraisiko tamin’izy ireo.

Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano nataoko.

Ho rakotry ny henatra sy ho rabirabian’ireo mpitsambo namako kosa anie aho raha mivadika

amin’izany.

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVELe Président de thèse

Signé : Professeur RAMAKAVELO Maurice Philippe

VU ET PERMIS D’IMPRIMERLe Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul

Name and Christian names: RABAKOMALALA Hanta Lucie

Title of thesis: " ECONOMIC EVALUATION DICE FRACTURE MEMBERS TO THE HOSPITAL

JOSEPH RAVOAHANGY ANDRIANAVALONA "

Rubric: Public health

Number of figures: 08 Number of pages: 50

Number of bibliographical references: 25 Number of tables: 16

SUMMARY

"The economic fracture evaluation of members to the Hospital Ravoahangy Andrianavalona" is a

study that has for objective to propose a best system of plug in cost to a lesser cost.

To make this, a methodology to two stages has been adopted. It comprises the evaluation of the

problem of member fracture on the one hand and the economic evaluation on the other hand.

Obtained results have shown that on a total of 194 fractures of members, 13 are fractures without

displacement and 181 with displacement. According to the topography, 106 cases concern the member

superiors and 88 cases concern inferior members.

For a best management of plug in cost and for a report cost - efficiency - acceptable advantage, we

have proposed a diagram of plug in cost by homogeneous invalid group. This diagram indicates a procedure

of plug in advantageous and efficient cost. It offers in more a tarification more accessible. Thus, we have

presented six invalid groups whose four "groups of fractures to orthopedic processing (GFO)" and two

"groups of fractures to surgical processing (GFC)".

Key words : Fracture - cost - evaluation - efficiency - advantage

Director of thesis: Professor RAMAKAVELO Maurice Philippe

Reporter of thesis: Doctor RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

Address of the author: Lot 04 B - TAN Tanambe Amparafaravola - 504 –

Nom et Prénoms: RABAKOMALALA Hanta Lucie

Titre de thèse: "EVALUATION ECONOMIQUE DES FRACTURES DES MEMBRES A L'HOPITAL

JOSEPH RAVOAHANGY ANDRIANAVALONA "

Rubrique: Santé publique

Nombre de figures: 08 Nombre de pages: 50

Nombre de références bibliographiques: 25 Nombre de tableaux: 16

RESUME

"L'évaluation économique des fractures des membres à l'Hôpital Ravoahangy Andrianavalona" est

une étude qui a pour objectif de proposer un meilleur système de prise en charge à un moindre coût.

Pour ce faire, une méthodologie à deux étapes a été adoptée. Elle comporte l'évaluation du

problème de fracture des membres d'une part et l'évaluation économique d'autre part.

Les résultats obtenus ont montré que sur un total de 194 fractures des membres, 13 sont des

fractures sans déplacement et 181 avec déplacement. Selon la topographie, 106 cas concernent les membres

supérieurs et 88 cas concernent les membres inférieurs.

Pour une meilleure gestion de prise en charge et pour un rapport coût-efficacité-avantage

acceptable, nous avons proposé un schéma de prise en charge par groupe homogène de malade. Ce schéma

indique une procédure de prise en charge efficace et avantageuse. Il offre en plus une tarification plus

accessible. Ainsi nous avons présenté six groupes de malades dont quatre "groupes de fractures à traitement

orthopédique (GFO)" et deux "groupes de fractures à traitement chirurgical (GFC)".

Mots clés : Fracture - coût - évaluation - efficacité - avantage

Directeur de thèse: Professeur RAMAKAVELO Maurice Philippe

Rapporteur de thèse: Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

Adresse de l'auteur: Lot 04 B - TAN Tanambe Amparafaravola - 504 -

evaluation economique des fractures des membres a l

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