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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOSMR2 Juan Tupac Chero CruzMedicina Familiar y ComunitariaUniversidad Nacional de PiuraSwedish guidelines on the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults-Swedish Society of Infectious Diseases 2012

DefinicinNeumona es definida como sntomas o signos de infeccin aguda de vas respiratorias bajas en combinacin con alteraciones en Rx de Trax.Fiebre, tos, disnea, fatiga de reciente inicio, dolor torcico al respirar son algunos de los sntomas comunesSwedish guidelines on the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults-Swedish Society of Infectious Diseases 2012Incidencia y mortalidadLa incidencia anual de NAC en poblaciones occidentales es alrededor de 1%, con un marcado aumento de la incidencia con la edad.20-40% de pacientes con neumona requiere hospitalizacin.Swedish guidelines on the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults-Swedish Society of Infectious Diseases 2012EtiologaStreptococo pneumoniae es el patgeno dominante, seguido por Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae y diferentes virus respiratorios, especialmente Influenza virus. (Ib)La frecuencia de infeccin por mycoplasma muestra variacin ao por ao. (Ib)El hallazgo de mltiples agentes etiolgicos ocurre con variada frecuencia.El nuevo diagnstico con PCR muestra que es comn encontrar la asociacin viral en NAC, las infecciones mixtas son asociadas con neumona severa.Swedish guidelines on the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults-Swedish Society of Infectious Diseases 2012S. pneumoniae y H influenzae son comunes en todos los grupos de edad. (Ia)Mycoplasma afecta predominantemente a pacientes < 50 aos (Ib), pero puede ocurrir en ancianos.Legionella spp, bacterias entricas gram- y S. aureus, son grmenes no comunes (Ib), sin embargo, se les encuentra ms comunmente en pacientes con NAC severa que requieren tto en UCI (II)H. Influenzae y S. pneumonia son los grmenes ms comunmente encontrados en exacerbaciones de bronquitis crnica de pacientes con EPOC.La seroprevalencia de Chlamydophila pneumoniae es alta, pero la proporcin de casos diagnsticados es baja. Se han descrito brotes de esta bacteria.Datos epidemiolgicos como viajes recientes a otros pases pueden proveer informacin de etiologa (Legionella spp, S pneumoniae con suceptibilidad reducida a penicilina)Swedish guidelines on the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults-Swedish Society of Infectious Diseases 2012Presentacin clnica y radiolgicaEn pacientes individuales, la etiologa de NAC no se puede predecir de la presentacin clnica y radiolgica (II)Pacientes ancianos >75, tienen sntomas inespecficos y a veces cursan sin fiebre.Enfermedad aguda, dolor pleurtico y leucocitosis (>15000) se asocia a neumococo.Neumona causada por grmenes atpicos no tiene una presentacin clnica comn.Edad joven, inicio insidioso, tos seca, leucocitos 40) y pacientes con una de las siguientes enfermedades: enfermedad crnica cardaca o pulmonar, DM descontrolada, enfermedad heptica o renal crnica, inmunodeficiencia.Tto puede iniciarse inmediatamente o dentro de las primeras 48 horas (A-)Oseltamivir 75 mg bid/5d (first-line), Zanamivir 2 inh bid/5d (epidemia de Influenza B)Profilaxis con Oseltamivir 75 mg/d x 7-10d es recomendado para pacientes de alto riesgo expuestos a influenza virus. Gestantes expuestas pueden usar profilaxis con Zanamivir 2 inh/dx10dSwedish guidelines on the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults-Swedish Society of Infectious Diseases 2012Manejo adicional en hospitalizadosMonitorizar: T, FR, Sat O2, FC, PA,estado de conciencia, al menos 2 veces al da. (C)Pacientes con NAC severa (CRB-65 score 2-4) FR, SatO2, FC y PA, deben ser monitorizados ms frecuente, inicialmente 1-2 veces cada hora (C)Considerar pase a UCI si hay hipotensin despus de administracin de fludos y/o FR>30 a pesar de oxigenoterapia(C)Se debe mantener SatO2>92% (C)En pacientes con EPOC la oxigenoterapia debe ser monitorizada con AGA, evaluar retencin de CO2 (C)Respiracin a resistencia tiene efecto beneficioso en NAC (II)Movilizacin temprana acorta el tiempo de estancia hospitalaria.Swedish guidelines on the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults-Swedish Society of Infectious Diseases 2012Ventilacin no invasivaCPAP (Continuous Positive Airway Pressure) en grupos seleccionados como inmunocomprometidos, EPOC, acidosis respiratoria aguda durante exacerbacin o pacientes no tributarios a VM, ha demostrado mayor rapidez en revertir hipoxemia en NAC en comparacin con oxigenoterapia sola.Indicado en hipoxemia, movilizacin de secreciones y profilaxis de atelectasias (C)BiPAP (bilevel positive airway pressure) est docuemntado su uso en exacerbaciones agudas de bronquitis crnica y acidosis respiratoria(Ia)An hay poco sustento cientfico en su uso.Swedish guidelines on the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults-Swedish Society of Infectious Diseases 2012Tratamiento con esteroides en NACEst documentado su uso en tto de neumona severa por P. jiroveci y exacerbacin aguda de bronquitis crnica.El uso en NAC severa es contrversial.En la practica clinica, la terapia adyuvante con esteroides a dosis moderada puede ser considerada en NAC que requieren VM con alta expecttiva de mortalidad.Swedish guidelines on the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults-Swedish Society of Infectious Diseases 2012BiomarcadoresEl analisis de biomarcadores inflamatorios(CRP y procalcitonina) ha sido estudiado en NAC para discriminar entre infeccin viral o bacteriana, predecir mortalidad y determinar descontinuar tto ATBATB puede ser descontinuado si PCT disminuyems del 80-90% de la medida inicial o 10mm en la posicin lateral.Un pH< 7,2 predice una infeccin pleural y la necesidad de drenaje.Swedish guidelines on the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults-Swedish Society of Infectious Diseases 2012

Swedish guidelines on the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults-Swedish Society of Infectious Diseases 2012PrevencinDejar el hbito de fumarVacunacin contra el virus de la Influenza70% de protecccin contra influenza(Ia)En ancianos la proteccin es baja 50%(Ib), sin embargo disminuye el riesgo de severidad, y complicaciones y muerte durante la influenza estacional (II)Vacunacin anual de influenza es recomendado para grupos de riesgo.Vacunacin contra neumococo (23-PPV)50-60% de proteccin de enfermedad invasiva en adultos(Ia) y en ancianos(Ib)Swedish guidelines on the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults-Swedish Society of Infectious Diseases 2012Importantes Cambios respecto a gua anteriorCambio de CURB-65 a CRB-65PCR en secresiones respiratorias es el mtodo de preferencia para el diagnstico de grmenes atpicosEn pacientes con neumona y severa enfermedad pulmonar se recomienda Piperazilina/tazobactam como terapia de primera lnea, adicionndole un macrlido o quinolona para pacientes con enfermedad crtica. Cefuroxima ya no se recomienda.Se agrega una seccin para terapia antiviralRe revis y se ampli la seccin de infeccin pleuralSe agreg una nueva seccin: ventilacin no invasiva, tratamiento con corticosteroides y biomarcadores.Swedish guidelines on the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults-Swedish Society of Infectious Diseases 2012RESUMENSe recomienda el uso de CRB-65 en lugar de otros scores.Se recomienda Tto para S. pneumoniae con NAC severa (CRB-65 score 2) con PNC G en muchas situacionesEn pacientes criticos (CRB-65 score 3-4) se recomienda terapia combinada cefotaxime/macrolido o PNC G/fluoroquinolonaSe recomienda investigacin microbiolgica en todos los pacientes.Se recomienda como medidas preventivas: dejar de fumar, vacuna contra influenza estacional en grupos de riesgo,vacuna contra neumococo.Swedish guidelines on the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults-Swedish Society of Infectious Diseases 2012