neumonia complicada
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NEUMONIA COMPLICADAIMSS HGZ No.1 Servicio de PediatriaMIP Yamil Ernesto Ojeda Morales
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NEUMONIA
•Proceso inflamatorio agudo del parenquima pulmonar.
•CLASIFICACION▫Tipo de huesped▫Adquisición▫Etiologia▫Complicaciones
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ETIOLOGIA
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FISIOPATOLOGIA
Microorganismos patogenos
Llegan al alveoloMULTIPLICACION
RESPUESTA INFLAMATORIA
HematicaS.Aureus
K. Pneumonia
e
• ASPIRACION• INMUNOSUPRES
ION• ANOMALIAS
ANATOMICAS
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FASES DE LA NEUMONIA• Fase de Congestion
▫ Ingurgitación vascular▫ Abundantes bacterias▫ Edema▫ 24 a 48 hrs
• Fase de Hepatización roja▫ Exudado confluente masivo de
hematies, nuetrofilos y fibrina▫ Pulmon rojo, firme y sin aire.▫ 2 a 4 días
• Fase de Hepatización gris▫ Climax▫ Exudado abundante fibrina▫ Hemolisis▫ 4 a 6 días
• Resolución▫ Reaparición de macrofagos▫ Digestion enzimatica▫ Fibrinolisis▫ 6 a 12 días
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CUADRO CLINICO
•Sintomatologia respiratoria altaRinorrea, prurito nasal, malestar general, estornudos
•Sintomatologia respiratoria baja▫Tos, taquipnea, datos de dificultad respiratoria
•Fiebre▫La presencia de NO fiebre valor predictivo de 90%
•Frecuencia respiratria▫Signo mas sensible y especifico en menores de 5ª.
•Oximetria
5 ELEMENTOS FUNDAMENTALES
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EVALUACION DIAGNOSTICA• Historia clinica
▫Factores de riesgo▫Exposición a agentes▫Edo nutricional▫Medidas higienicas
• Laboratoriales▫BHC▫VSG▫PCR▫Citoquimico liquido pleural
• Estudios de gabinete▫Tele de torax▫TAC
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PATRONES RADIGRAFICOS
Neumonia viral
Inflamacion bronquial
Atrapamiento aere distal
Neumonia tipica o
bacteriana
ConsolidaciónOcupación
alveolar
Neumonia atipica
Infiltración bronconeumonica con focos de
neumonitis(parcheada)
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Diagnostico diferencial. Etiologico
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LABORATORIALES
• Biometria hematica▫Leucocitosis y neutrofilia. (bacteriana)▫Linfocitosis (virales)▫Leucopenia. MAL PRONOSTICO
• Reactantes de fase aguda▫PCR mayor de 60▫VSG mayor de 20
• Esputo▫Tinción de gram▫Cultivo
• Hemocultivo• Pruebas inmunologicas
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Diagnosticos diferenciales
•TEP•Vasculitis pulmonares y granulomatosis de
W.•Neumonia eosinofilica aguda•Aspergilosis•Proteinosis•Sarcoidosis•Neoplasia•Neumonitis quimica•Malformaciones
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TRATAMIENTO
Medidas generale
s
Medidas especific
as
Tx Antibiotico• Ambulatori
o• Hospitalari
o
• Hidratación• Nutrición• Tx fiebre y dolor• Oxigeno• Tx patologia
concomitante
• Germenes mas frecuentes
• Resistencias
• Primera elección• Segunda elección• Alergias• Atipicas
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¿Iniciar o no antibioticos?
a) ALTA MORTALIDAD neumonía bacteriana si no se trata oportunamente. b) Es muy difícil establecer el diagnóstico etiológico con certeza. d) PATOGENOS FRECUENTES. Grupo de edade) Alta frecuencia de INFECCIONES MIXTAS
Cuanto más pequeños los niños, más probable la etiología viral, pero el riesgo de mala
evolución en caso de no tratar una neumonía bacteriana a esta
edad es importante
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ANTIBIOTICOTERAPIA
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ANTIBIOTICOTERAPIA
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HOSPITALIZACION
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COMPLICACIONES
Necrosis focalAtrapamiento aereo
AtelectasiaBroncoespasmo
Hiprerreactividad bronquial
Bronquiolitis
AtelectasiasDerrames paraneumonicos
EmpiemasNeumatoceles
Absceso pulmonarNeumotorax
BACTERIANASVIRALES
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CASO CLINICONEUMONIA COMPLICADA CON EMPIEMA
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HISTORIA CLINICA
• FICHA DE IDENTIFICACION:▫Masculino▫8 años 8 meses de edad▫Originario y residente de Aguascalientes▫Estudiante 3° año de primaria
• AHF:▫Madre 38 años.▫Padre 34 años.▫Abuela materna y prima materna ASMA▫Abuela DM2▫Tio paterno finado por leucemia.
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HISTORIA CLINICA
•APNP▫Habita casa tipo urbano▫Hacinamiento (-)▫Fauna (2 perros)▫Higiene adecuda▫Buenos habitos alimenticios▫Niega exposición a contaminantes
•APP▫Inmunizaciones al corriente▫ALERGICO AMPICILINA y SULFAS
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IPAYS
• Neurologico: cefalea holocreaneana intensa• Gastrointestinal: Refiere dolor a nivel de epigastrio y
mesgastrio. Posterior migración dorsal. Vomito en 6 ocasiones contenido gastrointestinal. Odinofagia.
• Respiratorio: Tos esporadica no productiva y odinofagia• Resto interrogados y negados
SINTOMAS GENERALES1. Astenia 2. Adinamia3. Fiebre 39 grados4. Tos no productiva5. Dificultad respiratoria6. Hiporexia 7. Fiebre
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PADECIMIENTO ACTUAL08/05/2012
1) Lo inicia hace 6 días aproximadamente con cefalea de tipo holocraneana, fiebre de 40°, controlada parcialmente con antipiretico. Posteriormente se agrega vómito de contenido gastrointestinal en 6 ocasiones. Odinofagia.
2) Es valorado en su UMF y diagnosticado como faringoamigdalitis manejado con eritromicina, ketorolaco y metamizol sin mostrar mejoría.
3) Acude a revaloración por la noche y es enviado a urgencias de HGZ no.1 con diagnostico de fiebre tifoidea manejandose con metronidazol y es egresado.
4) 12 hrs posteriores acude con facultativo refiriendo dolor en cara posterior del torax y tos no productiva.
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PADECIMIENTO ACTUAL
1) A las 36 hrs continua persistiendo con fiebre de 39° además de agregarse congestion nasal y odinofagia.
2) A su ingreso a urgencias con datos de dificultad respiratoria. Se realiza RX de torax donde se observa infiltrado basal de lado derecho y derrame pleural de 60% aproximadamente.
3) Se realiza colocación de sonda pleural y drenaje de derrame pleural obteniendo material hematopurulento.
4) Se toma citoquimico y cultivo del mismo.5) Se decide su ingreso a piso para continuar
tratamiento antibiotico y vigilar evolución.
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EXPLORACION FISICA• Paciente consciente, activo, fascies dolorosas.• Mal edo. General.
FC 110x FR24x TA 100/60 T 37.8°• En cama con apoyo con O2 a flujo libre y sello
pleural drenando material hematopurulento 420ml aproximadamente.
• Cavidad oral con hiperemia faringea, hipertrofia amigdalas grado II con ligero exudado. Descarga posterior leve.
• Tiraje intercostal, polipneico, aleteo nasal.• Campos pulmonares con ruidos respiratorios
avolidos en base pulmonar derecha, estertores crepitantes diseminados.
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Laboratorio y gabinete
07/08/12
• BHC: Hb 11.5 Hto 34.7 Plaquetas 212 Leucocitos 16.8 PMN 14870 Linfocitos 940 Glucosa 78 Crs 0.7 Cl 102 K 3.2 Na 139
• EGO: bacterias escasas, Leucocitos 5 a 10 CPO.• RX de Torax: derrame pleural derecho
TRATAMIENTO INICIAL• Ceftriaxona 2gr IV cada 12 hrs• Vancomicina 275mg IV cada 6 hrs• Ketorolaco 30 mg IV cada 8 hrs• Omeprazol 20 mg IV cada 24 hrs• Metamizol 90 mg IV cada 8 hrs PRN• MNB con salbutamol• Oxigeno mascarilla OHIO.
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EVOLUCION08 al 10 de Mayo de 2012
• No se reporta crecimiento de cultivo y citoquimico con datos de exudado.
• Se mantiene con sello pleural con gasto de aprox 200ml por día, disminuyendo en cantidad. Cambiando de aspecto.
• Laboratorialmente con presencia de leucocitosis predominio de neutrofilos.
11/05/12• Pasa a toracoscopía. Realizandose desprendimiento de bridas, pleura
muy firable.12 al 17 de Mayo de 2012
• Mayor expansión pulmonar• Continua con sello pleural con disminución del gasto. • Continua con datos de dificultad respiratoria• Continua la presencia de picos febriles• En regulares condiciones generales.• Datos de pleuritis residual, neumotorax y fibrosis. Se programa para
decorticación.
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EVOLUCION
18/05/12• Se decide cambio de antibiotico por
clindamicina/imipenem.• Descenso de Hb. Continua drenaje por sello
hematopurulento.25.05/12• Se realiza decorticación . Lobulos pulmonares adheridos,
abundantes natas fibrinopurulentas. Se retira 1 cm aprox de parenquima pulmonar.
• Intubado pasa a UCI donde se estabiliza y ese mismo dia egresa a piso para continuar manejo.
01/07/12• Con adecuada evolución postroracscopia y
postdecorticación completando doble esquema de antibiotico por 14 días, se decide retiro de sello pleural y egreso. Rx de control con una expansión pulmonar de 80% además de datos de pleuritis resiudal.
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LABORATORIALES07/05/12 10/05/12 11/05/1
214/05/12 18/05/12 21/05/12 24/05/1
227/05/12
HB 11.5 11.1 10.2 9.9 11.6 10.9 12.4 10.3
Hto 34.2 33.8 31.5 30.3 36.3 35.9 36.9 33.9
Plaquetas 212 232 419 561 769 625 544 359
Leucocitos
16.8 11.7 16.91 11.94 13.53 7.03 10.2 11.3
PMN 88% 85% 86% 79% 83% 70% 80% 80%
Linfocitos 5.8% 9.6% 8.4% 12% 10% 20% 14% 10%
PCR 129 82
VSG 50 14 18
Glucosa 78 92 87 94 83
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Citoquimico liquido pleural
PARAMETROS
08/05/12 16/05/12
Aspecto Turbio Turbio
Color Xantocromico Xantocromico
Leucocitos 4990 29100
PMN 85% 90%
Eritrocitos Escasos Escasos
Glucosa - 20mg/dl
Proteinas - 2800mg/dl
DHL - 29606 U - L
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DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO
Una complicacion frecuente
TEMA DE REVISIONDefinicionesFasesCriterios diagnosticos y abordajes terapeuticos
NEUMONIA. Causa mas frecuente de derrame pleural.
40% de las neumonias cursan con algun tipo de derrame pleural.
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DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO
• Derrame paraneumonico▫ Acumulación de liquido pleural exudativo asociado a
infección pulmonar.• Derrame paraneumonico no complicado
▫ Aparece a las 72 hrs. Predominan neutrofilos. Desaparece al momento de resolucion de neumonia
• Derrame paraneumonico complicado▫ Contaminación bacteriana presistente. ▫ Acidificación. Aumento de HDL▫ Depositos de fibrina, aparición de loculaciónes.▫ Requiere tubo de drenaje para su resolución.
• Empiema▫ Acumulación de pus en el espacio pleural
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EMPIEMA
•Presencia de pus en liquido pleural•Ph menor de 7•Cultivo positivo
La presencia de uno o mas criterios hace el diagnostico de empiema.
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Fisiopatologia• Fase de pleuritis seca▫ Proceso inflamatorio del parenquima se extiende a pleura visceral y causa
reacción pleural.▫ Dolor pleural. (Roce)
• Fase exudativa▫ Aumento permeabilidad local▫ Paso de líquido al espacio intersticial▫ Claro, esteril. Predominio neutrofilos▫ Glucosa, prteinas y DHL normales.
• Fase fibrinopurulenta▫ Tratamiento no adecuado▫ Acumulación de coagulos y fibrina con tabicaciones▫ Invasión bacteriana▫ Pus franca▫ Actividad metabolica y citolitica
• Fase organizativa▫ Invasión de fibroblastos▫ Formación de tejido fibrotico que limita la expansión pulmonar.▫ Espacio pleural suceptible a infecciones.
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ETIOLOGIA
Streptococo pneumoniae
Staphylococo aureusStreptococo pyogenes
Haemophilus influenzae
AdenovirusInfluenza
Parainfluenza
Mycoplasma pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis
TIPICOS
VIRALES
ATIPICOS
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CUADRO CLINICO
•Sindrome infeccioso•Manifestaciones semejantes a la de la
neumonia
•Datos de insuficiencia respiratoria•Sx Derrame pleural
▫Hipomotilidad▫Abombamiento hemitorax afectado▫Disminución y abolición de vibraciones
locales•Frote pleural
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METODOS DIAGNOSTICOS
• IMAGEN▫ Rx de Torax▫ USG▫ TAC
• Laboratoriales▫ BHC▫ Pruebas de respuesta inflamatoria▫ Cultivos▫ PPD▫ Inmunologia
• Procedimientos invasivos▫ Toracocentesis
Citoquimico
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IMAGENOLOGIA
DERRAME PLEURAL COMPLICADO
ECOGRAFIA: tabiques de fibrina en el interior del
derrame
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ANALISIS CITOQUIMICO LIQUIDO PLEURAL
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TIPOS DE DERRAME PLEURAL
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TRATAMIENTO•Los niños deben ser ingresados para
tratamiento médico
1) Antibioticos intravenosos2) Liquidos de soporte vital3) Oxigenación para mantener saturaciones
>95%4) Antipireticos y analgesicos5) Drenaje toracico
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TRATAMIENTO
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DRENAJE TORACICO• Indicada en los derrames complicados• Precozmente. La formación de tabiques dificulta.
INDICACIONES:▫Visualización ecografica de tabiques en líquido
pleural.▫PH menor de 7.2▫Glucosa menor de 40 mg/dl▫Pus franca en espacio pleural▫Tinción Gram positiva
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Preguntas frecuentes• SITIO DE COLOCACION
▫ Punto optimo donde pueda drenar la mayor parte del empiema.• ¿ANESTESIA?
▫ Anestesia general más segura en niños▫ Sedación por personal de anestesiología
• TIPO DE CATETER▫ Drenaje percutaneo de pequeño calibre 8 a 12 F.
• SUCCION▫ 10cmH2O
• ¿Cuando pinzar el tubo?▫ Se recomienda durante 1 hr despues de haber derenado
10ml/kg. Excepto en neumotorax asociado• ¿Y si deja de drenar?▫ Bloqueo por acomodamiento o por material muy espeso.
• ¿Cuando retirar el tubo?▫ Cuando el drenaje sea menor de 40ml/ día
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FIBRINOLISIS•Facilita el drenaje•Disminuye la necesidad de tratamiento
quirurgico.•Tasa de exito de 38 al 100%
•Estreptoquinasa▫Uroquinasa
•Ambas efectivas
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Porcentaje de exito en drenajes pleurales
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CIRUGIA
• Fracaso del tubo, antibioticos y fibrinoliticos• Si persiste sepsis asociada a colección pleural
persistente• Empiema complicado con riesgo de fistula
broncopleural
▫TORACOSCOPIA Debridamiento de material fibros Destrucción de loculaciónes Drenaje de pus
▫DECORTICACION Excisión de la pleura engrosada con fibrosis Muy eficaz. Resolución del 95% del empiema
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PRONOSTICO
•Buen pronostico en general.•La mayoria tiene recuperación completa
inclusive la función pulmonar•Control radiologico en 4 a 6 semanas•Radiografia se normaliza en 3 meses•Pacientes con mala evolución. Buscar
otras causas de inmunosupresión.
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GRACIAS POR SU ATENCION