11

3 ‘2009

Жіночий Лікар

Архів подій

Форум відкрив директор ДУ"ІПАГ АМН України", ака%

демік АМНУ Антипкін Юрій Ген%надійович: "Питання проблем ма�теринських втрат в Україні стоїтьнадзвичайно гостро. Оцінка дина�міки материнської смертності є ви�рішальною для планування про�грам з покращення репродуктивно�го здоров'я і координації зусильспрямованих на захист материнст�ва. Тому, плануючи проведення цьо�горічної конференції, ми обрали дорозгляду саме цю тему, з метою об�говорення її науково�практичнихаспектів в спільному колі науковців іпрактиків. Впевнений, що конфе�ренція буде плідною і збагатитьприсутніх новими знаннями”.

У вітальному слові до учасниківконференції директор Департа%менту материнства, дитинства тасанаторного забезпечення МОЗУкраїни, к.мед.н. Моісеєнко РаїсаОлександрівна подякувала спів�робітникам ДУ "ІПАГ АМН України"за організацію форуму та постійнуопіку питаннями попередження ви�падків акушерських втрат і зокремазазначила: "Питання материнськоїсмертності в Україні на сьогодніш�ній день залишається досить болю�чим. На жаль, в даний час немаєзмоги знизити цей показник до тогорівня, який держава обрала як цілітисячоліття. Хоча рівень показникаматеринської смертності поступовознижується, кількість випадків аку�шерських втрат, а особливо їхняструктура залишаються невтішни�ми. Але резерви зниження материн�ської смертності в Україні є, в томучислі й організаційні. Хочу зазна�чити, що найбільше проблем вини�кає на етапі первинної медико�сані�

тарної допомоги. На жаль, вже зарезультатами першого кварталу по�точного року, в Київській і Одеськійобластях трапилося по декілька ви�падків материнської смертності!"Раїса Олександрівна підкреслила,що в МОЗ України створено комі�сію, яка здійснює ряд перевірок ре�гіонів з високим показником мате�ринських втрат і вже практично за�вершена робота над новим НаказомМОЗ, який змінює систему розглядувипадків материнської смертності вУкраїні.

З першою доповіддю "Шляхивирішення проблем у профілак%тиці материнської смертності вУкраїні" виступила начальниквідділу акушерсько%гінекологіч%ної допомоги МОЗ України Коло%мейчук Валентина Миколаївна.

— За результатами Моніторингуу відповідності до визначень та по�нять ВООЗ (МКХ�10) в Україні про�тягом 2008 р. померло 75 жінок,смерть яких було віднесено до кате�горії материнських. Показник мате�ринської смертності (МС) у 2008 р.залишається високим — 14,7 на 100тис. народжених живими. Протя�гом 2008 р. в Україні всього померло102 жінки. Експертною комісієюбуло встановлено, що:

• 26,5% жінок померло від при�чин, не пов'язаних з вагітністю, ви�падки визнані не материнськими(51,9% з них померло від травм таотруєнь, 48,1% — від гострого пере�бігу тяжкого захворювання, на якіне вплинув фізіологічний перебігвагітності)

• 73,5% (75 жінок) випадків від�несено до МС. З них: у 18% випадківжінки не перебували на обліку повагітності; 5,3% жінок померло вдо�

ма від різних причин; 14,7% жінокмали тяжкі акушерські ускладнен�ня, які неможливо було попередити;у 15% випадків рівень тяжкості па�тології не відповідав рівню медич�ного закладу; 21% вагітних жінокпоступили до акушерських стаціо�нарів у термінальному стані.

Материнська смерть — це тяжкасоціально�медична проблема. По�казник МС повинен спонукати спе�ціалістів до конструктивних дій уздійсненні заходів профілактики, ане бути предметом адміністратив�ного кадрового впливу та міжгалу�зевої дискоординації.

Структура причин МС в Украї%ні за 2008 рік (Рис. 1):

• Екстрагенітальна патологія(ЕГП) — 37,3%

• Кровотечі — 26,7%• Тромбоемболічні ускладнення

— 14,7%• Гестози — 10,7%• Сепсис — 5,3%• Анестезіологічні ускладнення �

5,3%• Позаматкова вагітність — 2,7%

Кровотечі та ЕГП вже протягомкількох останніх років займають

Науковопрактичні завдання зниження материнської смертності

в УкраїніНе дивлячись на те, що смертність жінок під час вагітності, пологів або після них в багатьох ви(

падках можна попередити, кожної хвилини десь у світі помирає жінка, що готувалася статиматір'ю. Вирішенню актуальних проблем материнського здоров'я була присвячена науково(практич(на конференція "Науково(практичні завдання зниження материнської смертності в Україні", якавідбулася в м. Києві 22 квітня 2009 року на базі ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМНУкраїни".

Рис. 1. Структура причин МС в Украї-

ні за 2008 рік.

block23.qxd 12.06.2009 10:54 Page 11

провідні місця в структурі МС. Нажаль, з року в рік зростає показникчастоти емболії навколопліднимиводами. МОЗ України неодноразовозвертало увагу на те, що досить час�то не співпадають клінічний та па�тологоанатомічний діагнози!

Частота ускладнених пологівстрімко зменшується з кожним ро�ком і в 2008 р. склала 40,8%, але за�лишається високою кількість ви�падків розривів матки (15 на 1000пологів) і промежини ІІІ�ІV ступеня(32 на 1000 пологів).

Непопереджуваними визнано79,7% випадків материнськихвтрат. Однією з головних причинтакої ситуації є пізнє звернення абовзагалі не звернення пацієнток замедичною допомогою. Тому для ви�рішення проблем МС в тому числінеобхідно: підвищувати інформова�ність населення щодо відповідаль�ності за особистий стан здоров'я;посилити ефективність служби пла�нування сім'ї; забезпечувати жінокз тяжкою соматичною патологієюбезоплатними контрацептивами;вдосконалити організаційні техно�логії співпраці акушерської службиіз суміжними спеціалістами; поєд�нувати зусилля із соціальнимислужбами.

Зважаючи на те, що майже тре�тина жінок гине від акушерськихкровотеч, гострими є питання що�до: кваліфікації акушерів�гінеколо�гів, особливо стосовно раціонально�го ведення пологів та надання не�відкладної медичної допомоги; ор�ганізації невідкладної допомоги влікувальному закладі; удосконален�ня організаційних технологій служ�би охорони материнства щодо вико�навської дисципліни; забезпеченняакушерських стаціонарів препара�тами для невідкладної медичної до�помоги при акушерських кровоте�чах.

В результаті аналізу причин МСвстановлено, що 85% випадків незалежали від рівня акушерсько�гінекологічної допомоги, що вказуєна інтегрованість причин та під�тверджує визначення, що показникМС характеризує соціально�еко�номічний рівень країни.

Недотримання організаційнихта медичних технологій, затвердже�них галузевими нормативними до�

кументами, недостатня кваліфіка�ція спеціалістів є вагомими причи�нами випадків МС. Так, в 53% ви%падків МС мало місце недотри%мання і порушення клінічнихпротоколів!

Отже, до основних шляхів вирі%шення проблеми МС належать:

• Міжсекторальний підхід до про�філактики

• Зацікавленість керівників об�ласті у підвищенні рівня службипланування сім'ї, посилення її ефек�тивності

• Поліпшення дородової, перина�тальної, післяпологової допомоги ідопомоги немовлятам

• Підвищення інформованостінаселення щодо відповідальності заособистий стан здоров'я

• Ліквідація небезпечних абортів• Безпечні пологи• Виконання клінічних протоко�

лів• Постійне підвищення кваліфі�

кації медичних спеціалістів.

Завідувач кафедрою акушер%ства, гінекології та репродукто%логії НМАПО ім. П.Л. Шупика, го%ловний акушер%гінеколог МОЗУкраїни, д.мед.н, проф. Камін%ський В'ячеслав Володимировичвиступив з доповіддю "Післяпо%логова кровотеча. Основні клі%нічні помилки під час надання до%помоги та їх запобігання".

— До основних клінічних поми�лок, які призводять до МС, нале�жать:

• Неадекватна профілактикапісляпологової кровотечі

• Пізнє виявлення• Недооцінка крововтрати• Неадекватне відновлення об'є�

му циркулюючої крові (ОЦК)• Пізнє хірургічне втручання.Активне ведення третього пері�

оду пологів на 60% знижує частотупісляпологової кровотечі, що зумов�лена атонією матки (рівень доказо�вості рекомендації (РДР) — А), і реко�мендоване ВООЗ, МіжнародноюФедерацією Акушерів Гінекологів(FIGO) та МОЗ України для викорис�тання під час кожних родів черезприродні пологові шляхи. Ефектив�ність активного ведення третьогоперіоду пологів забезпечується точ�ним дотриманням оригінальної ме�

тодики, яка наведена в Наказі МОЗУкраїни № 624 від 03.11.2008 "Нор�мальні пологи".

Масаж матки у післяпологовомуперіоді не рідше ніж кожні 10 хви�лин протягом перших 60 хвилинпісля пологів знижує об'єм крововт�рати в середньому на 80 мл тазменшує потребу в додаткових уте�ротоніках на 80% (РДР� А) і реко�мендовано ВООЗ, МіжнародноюФедерацією Акушерів Гінекологів(FIGO) та МОЗ України (масаж мат�ки кожні 15 хвилин протягом пер�ших 2�х годин) для використанняпісля кожних пологів. Масаж маткиу післяпологовому періоді такожсприяє ранньому виявленню над�мірної крововтрати та атонії матки.

Пізнє виявлення післяполого%вої кровотечі (надмірної крововт%рати) є одним з двох головнихфакторів, які зумовлюють ле%тальність внаслідок:

• Тяжкої некомпенсованої крово�втрати (тяжкий шок)

• Синдрому дисемінованоговнутрішньосудинного згортання

• Браку часу на швидке віднов�лення ОЦК, діагностику та корек�цію коагуляційних порушень, мета�болічного ацидозу та ураження ор�ганів (нирки, легені, серце)

Необхідно завжди пам'ятати про"золоту годину"! Якщо протягомпершої години не надана адекватнадопомога, шанс жінки на виживан�ня значно знижується.

Згідно з Наказом МОЗ України№ 624, для своєчасного виявлен%ня післяпологової кровотечі длякожної породіллі слід забезпечи%ти стандарт допомоги, якийвключає:

• Ретельне спостереження за то�нусом матки та її масаж протягом 6годин після пологів (протягом пер�ших двох годин — кожні 15 хвилин;протягом третьої години — кожні 30хвилин; протягом наступних трьохгодин — кожні 60 хвилин)

• Визначення пульсу та артері�ального тиску. При цьому необхід�но пам'ятати, що в жінок з малоюмасою тіла, анемією, преекламп�сією симптоми шоку можуть вини�кати при крововтраті менше 500мл!

• Оцінку об'єму крововтрати.Всі дії лікаря в післяпологовому

3 ‘2009

12 Жіночий Лікар

Архів подій

block23.qxd 12.06.2009 10:54 Page 12

13

3 ‘2009

Жіночий Лікар

Архів подій

періоді мають бути ретельно відоб�ражені в історіях пологів!

Недооцінка об'єму крововтра%ти є другим головним фактором,який зумовлює летальність припісляпологовій кровотечі! Не�адекватне відновлення ОЦК та піз�нє хірургічне втручання є наслідка�ми неправильної оцінки об'єму кро�вовтрати!

Серед низки існуючих методіввизначення об'єму післяпологовоїкрововтрати немає "золотого стан�дарту". Але найбільш точними тадоступними залишаються збиран�ня крові та згортків в посуд і засто�сування гравіметричного методу.Обов'язково потрібно призначативідповідального за точний підраху�нок крововтрати!!!

Щойно надмірну крововтратудіагностовано або виникла кровоте�ча, слід негайно забезпечити стан�дарт допомоги:

• Встановити щонайменше двавнутрішньовенних катетери вели�кого діаметру (16�18 G)

• Відібрати 10мл крові для лабо�раторних дослід�жень

• П р о в е с т ишвидку інфузіюкристалоїдів 1�2 л та модифіко�ваного желатинудо 1�1,5 л зішвидкістю 100�300 мл/хв в за�лежності від тяж�кості шоку (РДР�А). Лише після цього, при необ�хідності, проводиться інфузіясвіжозамороженої плазми та ерит�роцитарної маси згідно діючогопротоколу.

У випадку, якщо кровотеча про�довжується, слід негайно перейтидо хірургічних методів лікування.Під час транспортування жінки ви�користовують тимчасові методи зу�пинки кровотечі, такі як бімануаль�на компресія матки (Рис. 2), ком�пресія черевної аорти (Рис. 3). Нада�ють перевагу органозберігаючимхірургічним методам зупинки кро�вотечі: компресійний шов за мето�дом B�Lynch (Рис. 4), поетапна дева�скуляризація матки, перев'язкавнутрішніх клубових артерій.

Отже, більшість смертей внаслі�док кровотечі можна попередитивикористовуючи прості технології.Профілактичні заходи мають про�водитися всім жінкам. Ретельнеспостереження за станом породілліі контроль об'єму крововтрати спри�яють ранньому виявленню післяпо�логової кровотечі та достовірнопідвищують виживання жінок.Кристалоїди та гелофузин маютьбути препаратами вибору длявідновлення ОЦК. Під час хірур�гічного гемостазу перевагу слід на�давати органозберігаючим методи�кам.

З надзвичайно цікавою до%повіддю "Захворювання серцево%судинної системи у вагітних —одна з провідних причин мате%ринської смертності" виступивзаступник директора ДУ "ІПАГАМН України", д.мед.н, проф. По%дольський Василь Васильович(група авторів: Подольський В.В.,Гутман Л.Б., Авраменко Т.В., Шаш�

кевич В.Є., Медведь В.І., ДУ "ІПАГАМН України").

— Епохою серцево�судинних за�хворювань назвуть майбутні поко�ління ХХ і ХХІ сторіччя, адже кар�діоваскулярна патологія сьогодні єоднією з найпоширеніших і найне�безпечніших. В структурі загальноїзахворюваності населення Українихвороби системи кровообігу займа�ють одне з перших місць. В 2007році в Україні було зареєстровано24,5 млн. чоловік (більше, ніж 50%населення) із серцевими захворю�ваннями. Серед них 9 млн. — людипрацездатного віку. Зрозуміло, щоця патологія поширюється і середвагітних жінок. За матеріалами епі�деміологічних досліджень ДУ "ІПАГАМН України" та офіційних данихМОЗ, поширеність захворюваностісистеми кровообігу серед вагітнихжінок в різних регіонах країни за ос�танні десятиріччя значно збільши�лася і перевищує 5%. В 2007 р. вонасклала 575 на 10 тис. вагітних. Завсіма прогнозами, тенденції до зни�ження кардіальної патології не пе�редбачається. Тому проблема серце�во�судинної патології у вагітних на�буває особливого значення, оскіль�ки кардіальна патологія і сьогоднізалишається однією з головнихпричин материнської і перинаталь�ної патології і смертності.

Материнська смертність по суті єінтегральним показником здоров'яжінок репродуктивного віку, щовідображує популяційний підсумоквзаємодії економічних, екологіч�них, соціальних, санітарно�гігієніч�них, медико�організаційних та ін�ших факторів. МС — один з основ�них критеріїв якості і рівня орга�нізації роботи родопомічних за�кладів, ефективності впровадження

Рис. 4. Компресійний шов за методом B-Lynch.

Рис. 3. Компресія черевної аорти.

Рис. 2. Бімануальна компресія матки.

block23.qxd 12.06.2009 10:54 Page 13

наукових досліджень в практику. ВУкраїні, як і в світі в цілому, однією зчастих причин МС є екстрагені�тальна патологія (ЕГП). Вона посі�дає перше місце серед неакушерсь�ких причин загибелі вагітних і по�роділь. За даними МОЗ України натлі ЕГП перебігає майже кожна тре�тя вагітність. Серед усіх випадківсмерті від ЕГП на долю захворю�вань серцево�судинної системи(ССС) в різні роки припадало від30% до 60%. У 2008 р. в Україні з 31випадку МС від ЕГП, 14 склали жін�ки з кардіоваскулярними захворю�ваннями (41%).

Співробітниками інституту про�ведено аналіз медичної докумен�тації 966 випадків смерті вагітних іпороділь з ЕГП, в тому числі 408 іззахворюваннями ССС. Ці випадкимали місце впродовж 30 років почи�наючи з 1979 по 2008 рік в Україні.З них 346 жінок померли в різнихпологових закладах країни і 62жінки — в клініках ДУ "ІПАГ АМНУкраїни", куди госпіталізують дляпідготовки до пологів, розродженнята лікування найбільш тяжких хво�рих з усіх областей. Проведенийаналіз показав, що починаючи з2000 року чітко намітилась тен�денція до зниження рівня МС. Так,якщо у 80�ті роки Україна втрачалащорічно 15�18, а в окремі роки 20 інавіть більше вагітних з хворобамисерця і судин, то в останнє деся�тиріччя число їх не перевищує 10.На жаль, у 2008 р. зареєстровано 14випадків кардіальної смерті. Основ%ними захворюваннями, при якихвагітність закінчується фаталь%но, є: вроджені та набуті вади сер�ця, розриви аневризм крупних ар�терій, кардіоміопатії, інфекційнийендокардит, значно рідше — гіпер�тонічна хвороба, а також поодиноківипадки ішемічної хвороби серця,раптової смерті, порушення серце�вого ритму (Рис. 5).

Слід зазначити, що в останні ро�ки суттєво змінилася структурапричин МС. Якщо раніше основноюпричиною смерті вагітних були де�компенсовані ревматичні вади сер�ця, то починаючи із середини 90�хроків зростає питома вага вродже�них вад. Зменшується число ви�падків смерті від ревматичних вадсерця з 42% до 6%, але з'являються

нові захворювання, такі як дилата�ційна кардіоміопатія та інфекцій�ний ендокардит.

Проведений аналіз перебігу ва�гітності у 15 972 пацієнток з карді�альною патологією, які поступилина лікування і розродження до клі�нік інституту з різних регіонів Ук�раїни впродовж останніх 30�тироків, показав, що 62 (0,39%) з нихпомерли. МС при кардіоваскуляр�ній патології знизилась, про це свід�чить динаміка її рівня. Так в перші10 років, вона складала майже0,5%, а в останнє десятиріччя —0,16%. Летальність при кардіальнійпатології залежить від характеруураження серця, тобто нозологічноїформи та її тяжкості.

За даними світової літературиостанніх років і багатоцентровихдосліджень, основними захворю%ваннями серця, від яких гинутьвагітні жінки, є: синдром Ейзен�менгера, синдром Марфана, тетро�да Фало, інші ціанотичні вродженівади, інфекційний ендокардит, ди�лятаційна кардіоміопатія, тяжкийаортальний стеноз, штучні клапанисерця. Найвищий ризик вагітностідля життя кардіальної хворої зумов�люють вроджені вади серця, щосупроводжуються високою леге%невою гіпертензією, це — дефектміжшлуночкової або міжпередсерд�ної перетинки, відкрита артеріаль�на протока та синдром Ейзенменге�ра. Серед померлих жінок з вродже�ними вадами серця основну групусклали вагітні з комплексом Ейзен�менгера, на їх долю припадаєбільше 50% всіх материнськихвтрат, спричинених кардіальноюпатологією. В останні 5 років усі ви�падки кардіальної смерті, що малимісце в клініках інституту, були обу�мовлені лише синдромом Ейзен�

менгера. Саме при цьому виді врод�женої вади серця найбільша ле�тальність, яка за нашими данимисклала 36,3%. Одержані дані свід�чать про те, що вади з високою леге�невою гіпертензією найнебезпеч�ніші для життя вагітної. Наші вис�новки підтверджуються і данимилітератури, згідно яких, навіть вкраїнах з високим рівнем медично�го обслуговування, МС при ком�плексі Ейзенменгера сягає 50%, адеколи й вище, в той час, як прихворобі Фало вона не перевищує 7�8%, а при септальних дефектах безвираженої легеневої гіпертензії МСпрактично може бути зведена до ну�ля, або 1%. З наведених даних виті�кає, що основою проведення профі�лактики МС при вроджених вадахсерця з легеневою гіпертензією єсвоєчасна, тобто до настання вагіт�ності, хірургічна корекція. Вагіт�ність таким жінкам абсолютно про�типоказана, зниження рівня МСможе бути досягнуто лише за раху�нок запобігання вагітності, абосвоєчасного її переривання.

Багато років вважалося, що тяж�кі ревматичні вади серця, в першучергу мітральний стеноз, є однимз найнебезпечніших. Адже збіль�шення ОЦК, яке відбувається підчас вагітності і особливо в пологахпри кожній переймі у жінки із зву�женим мітральним отвором, можепризвести до гострої серцевої недо�статності. Дійсно, в минулому на�бряк легень був основною причи�ною смерті цих хворих. В останніроки завдяки розвитку серцево�су�динної хірургії, яка дає змогу прове�сти повну хірургічну корекцію вадидо, і навіть під час вагітності, нетільки значно знизилась частотанабряку легень, а й практично на�сьогодні вагітність при мітральному

3 ‘2009

14

Архів подій

Рис. 5. Структура причин МС в Україні за 2008 рік (%).

Жіночий Лікар

block23.qxd 12.06.2009 10:54 Page 14

15

3 ‘2009

Жіночий Лікар

Архів подій

стенозі не призводить до трагедії.Причиною смерті поодиноких хво�рих з набутими вадами серця (за ос�танні 10 років в клініці померла од�на вагітна, в областях України — 4)стала прогресуюча серцева недо�статність, розвитку якої сприялаактивація ревматичного процесу нафоні тяжких комбінованих поєдна�них та складних мітрально�аор�тально�трикуспідальних вад, аботромбоз штучного клапану. Найе�фективнішим способом запобіган�ня МС в таких випадках є адекватнаантиревматична і антикоагулянтнатерапія, лікування спрямоване наліквідацію серцевої недостатності.

Поганою тенденцією стало те, щопочинаючи з 1995 року, в Українімайже щорічно спостерігаютьсявипадки смерті від дилатаційноїкардіоміопатії. У вагітних дилата%ційна кардіоміопатія, як правило,проявляється особливою формою— так званою припортальною хво�робою серця. Вона виникає впершепісля 32�35 тижнів вагітності, і про�тягом дуже короткого часу призво�дить до тяжких уражень серця —кардіомегалії, наростаючої серцевоїнедостатності, складних порушеньсерцевого ритму, тромботичних ус�кладнень, що й обумовлює дуже ви�сокий рівень МС. На жаль, діагнозкардіоміопатії майже у всіх випад�ках, які мали місце в Україні, був по�ставлений лише при патологоана�томічному розтині, що вказує на не�обізнаність лікарів родопомічнихзакладів з цією тяжкою патологією.

Слід відмітити, що в клініках ін�ституту не було випадків смерті присиндромі Марфана, дилатаційнійкардіоміопатії, інфекційному ендо�кардиті, інфаркті міокарду, гіпер�тонічній хворобі, тяжких ідіопатич�них порушеннях серцевого ритму,коарктації аорти, хоча за даними лі�тератури, саме вони і сьогодні єпричинами втрати вагітних і родільз кардіальною патологією.

Як показали наші дослідження,крім характеру захворювання, йогонозологічної форми і ступеня леге�невої гіпертензії, є ще додатковіфактори, що суттєво збільшуютьризик для життя жінки з карді%альною патологією:

• Прогресуюча серцева недостат�ність

• Загострення ревматичногопроцесу з високим ступенем актив�ності (ІІ�ІІІ)

• Дисфункція лівого шлуночка зфракцією викиду < 40%

• Тяжкі акушерські ускладнення • Незадовільна якість надання

спеціалізованої допомоги на різнихетапах медичного обслуговування

• Неправильно обраний методрозродження і знеболювання по�логів

• Неадекватна терапія основногозахворювання та акушерських ус�кладнень

Виявлено пряму залежністьміж вираженням серцевої недо%статності і рівнем МС, яка у вагіт�них з вадами серця збільшується помірі наростання стадії декомпен�сації. Якщо при серцевій недостат�ності першої стадії МС можна прак�тично звести до нуля, то при ІІА ста�дії летальність складає 0,19%, а приІІВ стадії — 5,39%. Наші спостере�ження і дані літератури свідчатьпро те, що вагітність сприяє розвит�ку та прогресуванню серцевої недо�статності під час пологів, а в раннь�ому післяпологовому періоді ство�рюються передумови для виник�нення гострих ускладнень — на�бряк легень, складні порушеннясерцевого ритму, тромбоемболії, зу�пинка кровообігу та ін. Такий нега�тивний вплив вагітності на перебігкардіальних захворювань в значніймірі зумовлений тим, що навітьфізіологічна вагітність у здоровихжінок супроводжується суттєвимизмінами гемодинаміки і нейрогумо�ральних механізмів регуляції крово�обігу, а саме — значно збільшуєтьсяОЦК (майже на 50%); наростає сер�цевий викид і частота серцевих ско�рочень; знижується периферичнийсудинний тонус; відбувається пере�розподіл крові між різними судин�ними басейнами; активується сис�тема ренін�ангіотензин�альдосте�рон; підвищується концентрація ва�зопресину, гістаміну, адреналіну;погіршується співвідношення про�стагландинів та ланок симпато�ад�реналової системи. У вагітних із за�хворюваннями серця відбуваютьсяще більш суттєві зміни в системікровообігу. Сприяють виникненнюускладнень також значна крововт�рата в пологах, біль, як наслідок не�

адекватного знеболення пологів таін. Як відомо, під час перейм такожзбільшується артеріальний тиск, яксистемний, так і в легеневій артерії.Ця обставина має особливе значен�ня, бо серед усіх захворювань СССнайвища летальність має місце са�ме при вадах серця, що супроводжу�ються високою легеневою гіпер�тензією. До безпосередніх причинсмерті вагітних від кардіальної па�тології відносяться: прогресуючахронічна та гостра (набряк легенів,раптова зупинка кровообігу) серце�ва недостатність; активація ревма�тичного процесу; розриви аневризмвеликих судин; тромбози і тромбо�емболії. Звертає увагу значна час�тота акушерських ускладнень (біль�ше 30%), які або стали безпосеред�ньою причиною смерті (кровотечі,гнійно�запальні захворювання,тяжка прееклампсія), або маливирішальне значення у фатальномузакінченні вагітності, бо суттєвопогіршили стан вагітної спричиня�ючи наростання серцевої недостат�ності.

Отже, зниження МС при карді�альній патології можна досягти впершу чергу шляхом індивідуально�го прогнозування можливих усклад�нень і своєчасної їх профілактики талікування.

Заслуговують на увагу тридискусійні питання, які пов'язаніз акушерськими аспектами проб%леми серцево%судинної патології іМС:

1. В Україні майже щорічно ма�ють місце випадки смерті жінок зкардіальною патологією після пере�ривання вагітності в пізніх термі�нах за медичними показаннями. Та�ких випадків в останні роки було 42.Ці дані націлюють на серйозний,зважений підхід до вирішення пи�тання про доцільність перериваннявагітності в таких термінах і не�обхідність в кожному конкретномувипадку враховувати ступінь ризи�ку. На нашу думку, кардіальнимипоказаннями до переривання вагіт�ності в пізніх термінах можуть бутилише висока легенева гіпертензія ітяжка прогресуюча серцева недо�статність, інтенсивна терапія якоївиявляється неефективною.

2. Звертає на себе увагу великачастота оперативного розродження

block23.qxd 12.06.2009 10:54 Page 15

3 ‘2009

16 Жіночий Лікар

Архів подій

жінок із захворюваннями ССС. Прицьому не враховується, що при аб�домінальному розродженні додат�ково виникають швидкі та дуже сут�тєві зміни гемодинаміки, порушен�ня системного та легеневого крово�обігу, до яких хворе серце не адапто�ване. Так, самовільні пологи відбу�лися лише в 31% випадків померлихжінок, операція кесарського розти�ну здійснена у 58%, розродження задопомогою акушерських щипців —у 11% роділь. Аналіз випадків МСпоказав, що операція кесарськогорозтину при захворюваннях серцячасто проводиться без відповіднихпоказань, і навіть при наявностіпротипоказань. Між тим, кардіаль�ними показаннями до операції мо�жуть бути лише певні захворюван�ня, а саме: аневризми аорти такрупних судин, коарктація аорти,систолічна дисфункція лівого шлу�ночка при фракції викиду < 40%.

3. Розродження вагітних шляхомкесарського розтину на тлі набрякулегенів, пневмонії, або інших карді�альних ситуацій та різних екстре�мальних обставин значно збільшуєризик смерті хворої жінки. Необхід�но спочатку вивести вагітну з тяж�кого стану і лише потім ставити пи�тання про час і спосіб розродження.

Результати проведених дослід�жень дозволили нам розробити по�етапну систему лікувально�профі�лактичних заходів для вагітних ізсерцево�судинною патологією. Слідпідкреслити, що організація спеціа�лізованої допомоги таким жінкамповинна проводитися ще задовго довагітності. Неодмінною умовою єтісний контакт в роботі дільничнихакушерів�гінекологів з терапевтамиі кардіологами. Перспективним вцьому напрямку є преконцепційнапрофілактика з урахуванням анам�незу, віку, біохімічного та ультразву�кового скринінгу. Ці можливостізначно розширились в останні рокив зв'язку з активним впроваджен�ням в акушерсько�гінекологічнупрактику різноманітних нових тех�нологій, що стосуються діагностикита терапії на принципах доказовоїмедицини. Багаторічний досвід ро�боти з вагітними, які мають хворобиССС, свідчить про те, що жінки зкардіоваскулярною патологієюскладають групу надзвичайно висо�

кого ризику і вимагають спеціаль�ного особливо ретельного спостере�ження, лікування та догляду.

Аналіз МС від захворювань СССпоказав, що всі недоліки веденнявагітних з кардіальною патоло%гією беруть свій початок з амбу%латорного етапу спостереженняза такими хворими, а потім про%довжуються в стаціонарах:

• Відсутність належного контак�ту в роботі педіатрів, терапевтів�кардіологів та акушерів�гінекологівна етапі первинної медико�санітар�ної допомоги жінкам репродуктив�ного віку

• Низький рівень диспансериза�ції в умовах жіночої консультації

• Недостатність обстеження, піз�ній огляд терапевта для прийняттярішення про виношування вагіт�ності

• Несвоєчасна госпіталізація• Невідповідність тяжкості пато�

логії ССС рівню лікувально�профі�лактичного закладу, де надаєтьсямедична допомога

• Неготовність акушерських ста�ціонарів до надання ургентної допо�моги, особливо у випадках невід�кладних кардіальних станів

• Незадовільне анестезіологічнезабезпечення пологів та оператив�них втручань у тяжких хворих.

Ми вважаємо, що для зменшен%ня МС необхідно в кожному кон%кретному випадку, в кожної жін%ки з кардіальною патологією зранніх термінів вагітності, а щекраще в період планування вагіт%ності, вирішити основні питання:

• Ступінь ризику вагітності дляматері, плода і новонародженого

• Допустимість вагітності, мож�ливість її продовження або необхід�ність переривання

• Стратегії та тактики веденнявагітності на всіх етапах спостере�ження

• Індивідуального прогнозуванняможливих акушерських, кардіаль�них і перинатальних ускладнень

• Необхідності лікувально�профі�лактичних заходів і госпіталізації

• Знеболення пологів• Способу розродження• Можливості грудного вигодову�

вання.Розроблений нами комплекс

лікувально%профілактичних за%

ходів включає:• Етіопатогенетичну терапію ос�

новного захворювання (антиревма�тичні, кардіотонічні, гіпотензивніта антиаритмічні засоби)

• Профілактику і лікування сер�цевої недостатності

• Індивідуальне прогнозуванняможливих ускладнень, цілеспрямо�вана їх профілактика і терапія

• Вибір тактики ведення вагіт�ності, пологів та антенатальної охо�рони плода

• Фізичну реабілітацію: підви�щення міокардіального резерву татолерантності до фізичного наван�таження

• Нормалізацію функціональногостану різних органів і систем, мета�болічних порушень та зменшеннярівня гіпоксії матері і плода

• Підвищення якості життя, зни�ження психоемоційної напруги.

Ефективною формою оздоров�лення вагітних з кардіальною пато�логією є санаторно�курортна реабі�літація, яка дає можливість широковикористовувати кліматичні, фі�зичні та інші лікувальні фактори.

Вважаємо, що для подальшогозниження рівня МС та успішноговирішення проблем антенаталь%ної охорони плода і народженняздорової дитини у жінок з кардіа%льною патологією в сучасних умо%вах, необхідно забезпечити вико%нання наступних заходів:

• Проведення комплексних до�сліджень за участю акушерів�гінеко�логів, кардіологів, неонатологів, пе�діатрів та інших спеціалістів із засто�суванням єдиних уніфікованих ме�тодів на основі нових технологій тапринципів доказової медицини

• Розробку нових об'єктивнихкритеріїв для прогнозування і ран�ньої діагностики можливих усклад�нень та удосконалення методів їхпрофілактики і лікування

• Впровадження нових організа�ційних форм надання медичної до�помоги матерям і дітям

• Підвищення кваліфікації медич�ного персоналу.

Отже, ще не вичерпані всі резер�ви для подальшого зниження МСпри серцево�судинних захворюван�нях і нашою основною першочерго�вою задачею є їхня реалізація вжиття.

block23.qxd 12.06.2009 10:54 Page 16

17

3 ‘2009

Жіночий Лікар

Архів подій

Завідуюча кафедрою акушер%ства, гінекології і перинатологіїФПО Дніпропетровської медич%ної академії, Заслужений діяч на%уки і техніки України, д.мед.н.,проф. Дубоссарська Зінаїда Ми%хайлівна виступила з доповіддю"Захворювання гепатобіліарноїсистеми у вагітних та їх роль у ви%никненні материнської захворю%ваності і смертності".

— Функції печінки досить різно�манітні. Можна виділити основнінапрямки життєдіяльності, які во�на забезпечує: травлення, обмін ре�човин і детоксикація, а також кро�вообіг. До етіологічних факторів за�хворювань печінки відносяться: ві�руси, алкоголь, токсини, метабо�лічні порушення, неправильне хар�чування, дія ліків (особливо полі�прагмазія).

В практиці акушера%гінеколо%га досить часто зустрічаються за%хворювання гепатобіліарної сис%теми, а саме: вірусний гепатит і ци�роз печінки; внутрішньопечінковийхолестаз вагітних; гостра жовтадистрофія печінки; неалкогольнажирова хвороба; медикаментозніураження печінки; холецистит гос�трий і хронічний; дискінезії жовчо�вивідних шляхів; жовчнокам'янахвороба; постхолецистектомічнийсиндром.

Гострий вірусний гепатит — цедифузне запалення печінки вірус�ної етіології, яке супроводжуєтьсяжовтухою і не пов'язане з вагітніс�тю. Згідно Наказу МОЗ України№ 676 від 31.12.2004, у випадкупідтвердження діагнозу гостроговірусного гепатиту, вагітна до 36тижнів переводиться до інфекційноїлікарні, після 36 тижнів або з почат�ком пологів — до другого акушерсь�кого відділення. Гострий віруснийгепатит є протипоказанням для пе�реривання вагітності в будь�якийтермін! Тактика має бути спрямова�на, в першу чергу, на збереженнявагітності, оскільки пологи, які роз�почалися в розпалі гострого вірус�ного гепатиту, можуть призвести досуттєво тяжчого перебігу вірусногогепатиту і в результаті до МС. Спе�цифічне антивірусне лікування ві�русних гепатитів під час вагітностіне проводиться. При легкому і се�редньому ступеню тяжкості гепати�

ту терапія обмежується дотриман�ням лікувально�охоронного режимуі дієтою (РДР�А). При тяжкій форміпризначається дезінтоксикаційнатерапія, ентеросорбенти, фермен�ти, в період реконвалесценції — ге�патопротектори. Роди ведуть черезприродні пологові шляхи.

Хронічний вірусний гепатит(ХВГ) — поліетіологічне дифузнеураження печінки запального ха�рактеру тривалістю більше 6 міся�ців з прогресуючим перебігом і роз�витком фіброзу, аж до цирозу. У ви�падку наявності вираженої актив�ності запально�некротичного про�цесу, вираженого фіброзу паренхі�ми печінки, портальної гіпертензії,синдрому холестазу, цитолітичногосиндрому, вагітність перериваютьдо 12 тижнів. При хронічному вірус�ному гепатиті призначається дієта№ 5. Медикаментозне лікуванняХВГ проводиться із застосуванняммінімуму препаратів. У випадкустійкої ремісії призначають седа�тивні препарати, вітамін С, гепато�протектори. При загостренні ХВГзастосовується інфузійна терапія,есенціальні фосфоліпіди, антиокси�данти, секвестранти жовчних кис�лот, ентеросорбенти. Антивіруснелікування ХВГ під час вагітності за�звичай не проводиться. Роди ведутьчерез природні пологові шляхи. Ке�сарський розтин проводять у ви�падку портальної гіпертензії в 38тижнів або при наявності акушер�ських показань.

Холестаз вагітних (ХВ) — доб�роякісне захворювання, яке прояв�ляється сверблячкою шкіри, зазви�чай в поєднанні з помірною холес�татичною жовтухою. Частота холе�стазу складає 1 випадок на 2000�6000 вагітних. ХВ розвивається, якправило, в ІІІ триместрі вагітності ішвидко зникає після пологів. Принаступних вагітностях часто спос�терігається рецидив захворюван�ня. У жінок з ХВ існує генетичнообумовлена підвищена чутливістьдо естрогенів. Підвищення вмістуестрогенів в організмі цих жінокпід час вагітності призводить дорозвитку холестазу. Припускаєть�ся, що в гетерозиготних матеріввідбувається мутація в генах, якікодують транспортні протеїни, щой зумовлює дисфункцію біліарного

транспорту. Існує два клінічнихваріанта холестазу вагітних. Пер�ший варіант — однокомпонентнийабо парціальний білірубіновий хо�лестаз, при якому порушуютьсяпереважно утворення і секреціябілірубіну, має місце свербіж шкі�ри, тоді як інші біохімічні парамет�ри холестазу мало виражені. Дру�гий клінічний варіант ХВ — пар�ціальний холеацидний холестаз,при якому переважно уражуєтьсямеханізм, що відповідає за ак�цепцію або секрецію жовчних кис�лот при нормальному транспортіінших жовчних компонентів. Про�гноз при цьому варіанті завждигірший. Біохімічними маркерамихолестазу є збільшення прямого бі�лірубіну, холестерину, лужної фос�фатази і жовчних кислот (в 10�100разів) при нормальних показникахактивності трансаміназ. Тактикаведення пацієнток з ХВ — очікува�льна (раціональне харчування, ге�патопротектори). Роди ведуть че�рез природні пологові шляхи. В 10�20% випадків при ХВ спостеріга�ються післяпологові кровотечі че�рез дефіцит і порушення синтезувітаміну К.

Гострий жировий гепатоз ва%гітних (ГЖГВ) зустрічається до�сить рідко: 1 випадок на 13 000 по�логів. Згідно сучасних уявлень,ГЖГВ відноситься до мітохондрі�альних цитопатій. Жирове переро�дження печінки є ознакою систем�ної патології мітохондрій, при якійуражуються також нирки, м'язи,нервова система, підшлункова за�лоза, серце. Розвиток ГЖГВ можебути пов'язаний з гетерозиготністюза генним дефектом, який виклика�ний появою мутантного гену, відпо�відального за недостатність фер�менту 3�гідроксиацил�КоА�дегідро�генази, що призводить до порушен�ня окислення жирних кислот вмітохондріях. При ГЖГВ на фоніпізнього гестозу, частіше між 30 і 38тижнями вагітності, з'являються:слабкість, в'ялість, нудота, печія ібіль при ковтанні по ходу стравохо�ду, блювота з домішками гематину,відчуття дискомфорту або біль вживоті, жовтуха, енцефалопатія,яка не призводить до втрати свідо�мості, оліго� або анурія. В лабора�торних показниках при ГЖГВ спос�

block23.qxd 12.06.2009 10:54 Page 17

терігаються: гіпербілірубінемія,підвищення активності АЛТ в 3�10разів, лейкоцитоз, тромбоцитопе�нія, гіпопротеїнемія, гіпоглікемія,підвищення рівня сечовини і креа�тиніну, зниження рівня протромбі�нового індексу. Пункційну біопсіюпечінки проводити досить небез�печно через можливість розвиткукровотечі. Тому в даному випадкувідсутня можливість уточненнядіагнозу за допомогою гістологічно�го дослідження. Тактика веденнявагітних жінок з ГЖГВ спрямованана невідкладне розродження. На�ступний комплекс лікувальних за�ходів має бути спрямований на ко�рекцію печінково�ниркової недо�статності, синдрому ДВЗ, набрякуречовини головного мозку. Смертьпацієнток з ГЖГВ зазвичай викли�кана синдромом ДВЗ, профузноюкровотечею і печінково�нирковоюнедостатністю.

Хронічний холецистит — хро�нічне рецидивуюче поліетіологічнезахворювання, пов'язане із запаль�ними змінами в стінці жовчногоміхура. Механічна жовтуха, частінапади печінкової кольки, гнійнезапалення жовчного міхура, вияв�лені до 12 тижнів, є протипоказан�нями до виношування вагітності. Вперіод ремісії хронічного холецис�титу вагітним призначають дієту(стіл № 5), лікувальне дуоденальнезондування (при безкам'яному хо�лециститі), жовчогінні засоби. Вперіод загострення хвороби під часвагітності лікувальні заходи спря�мовують на ліквідацію больовогосиндрому, при супутній гіпотоніч�но�гіпокінетичній дискінезії при�значають прокінетики і холекіне�тики, застосовують фізіотерапев�тичні методи, фітотерапію, анти�бактеріальну або антипаразитарнутерапію, а також дієту (стіл № 5).Стан після холецистектомії не є пе�решкодою до виношування вагіт�ності.

Зінаїда Михайлівна підкреслиланебезпечність поліпрагмазії під часвагітності і закінчила свій виступсловами Уїльяма Ослера: "Лікар�початківець виписує по 20 ліків длякожного захворювання, а досвідче�ний лікар — один засіб для 20 хво�роб".

Завідуючий відділом внутріш%ньої патології вагітних ДУ "ІПАГАМН України", Заслужений лікарУкраїни, д.мед.н., проф. МедведьВолодимир Ісакович виступив здоповіддю "Неакушерські інфек%ції як причина материнськийвтрат в Україні" (група авторів:Медведь В.І., Туманова Л.Є., ДУ"ІПАГ АМН України").

— В нозологічній структурі екст�рагенітальної патології, що спричи�нила материнські втрати в Україніпротягом 2004�2008 рр., інфекцій�на патологія посідає друге місце, щоскладає майже 30%. Протягом1999�2003 рр. від інфекційної пато�логії загинуло 32 жінки, а протягом2004�2008 рр. — 48 жінок, майже впівтора рази більше. Динаміку кіль�кості материнських втрат від інфек�ційної патології протягом 10 роківзображена на рисунку 6, а питомавага інфекційної патології в струк�турі причин материнських втрат відекстрагенітальної патології — нарисунку 7.

В результаті аналізу інфекцій, якіспричинили материнські втрати вУкраїні впродовж 10 років (1999�2008), встановлено, що найнебез�печнішою хворобою, від якої гинутьмолоді жінки без істотних змін іму�нітету, є пневмонія (16 випадків).Від неакушерського сепсису (спри�чинений інфекціями екстрагені�тальної локалізації) загинуло 13жінок, від вірусного гепатиту — 12,від менінгоенцефаліту — 9, від ту�беркульозу — 8 жінок. Гостра респі�раторна вірусна інфекція стала при�чиною смерті в 6 випадках! Відпієлонефриту загинуло 3 жінки, ін�фекційного ендокардиту/ендарте�ріїту — 4, СНІДу — 3. По одному ви�падку смерті спричинили такі за�хворювання, як ботулізм, лептоспі�роз, харчова токсикоінфекція, ос�теомієліт.

В структурі причин МС в СШАвід неакушерських причин (ЕГП)перше місце займають онкологічнізахворювання (33%), а друге — ін�фекції (24%). До структури інфек�цій, які призводять до МС в США,входять: ВІЛ/СНІД, енцефаліт, ме�нінгіт, пневмонія, сепсис.

В Україні питома вага основнихінфекційних причин материнськихвтрат протягом двох останніх п'яти�

літь зростає. Так, частка пневмоніїпротягом 2004�2008 рр. виросларівно в два рази, порівняно з 1999�2003 рр., з 12,5% до 25,0%. Питомавага туберкульозу зросла майже в2,5 рази за то й же період — з 6,3%до 14,8%, вірусний гепатит зали�шився майже на тому ж рівні —12,5% і 14,8% відповідно.

Експерти ВООЗ виділяють триосновні варіанти причин материн�ських втрат (2003) і стверджують,що випадки смерті мають місце то�му, що:

• Жінки не усвідомлювали необ�хідності в отриманні допомоги, неприділяли належної уваги ознакам,які свідчили про появу серйознихпроблем

• Структури, які надають відпо�відну допомогу, відсутні, або вонинедоступні (через віддаленість, ви�соку вартість послуг чи соціально�культурні бар'єри)

• Допомога, яка надається, є не�адекватною, чи фактично шкідли�вою.

До даного переліку ми пропонує�мо додати ще одне положення якпричину материнських втрат: "Томущо хвороба в даний час є невиліков�ною".

В Україні також спостерігаєтьсянедбале ставлення самих матерів довласного здоров'я. Так, 50% помер�лих жінок, які загинули від неаку�шерських інфекційних причин, по�ступили до стаціонару у вкрай тяж�кому стані, взагалі не спостерігали�ся по вагітності 12,5% жінок! До імо�вірних причин такої ситуації можнавіднести низьку загальну і санітар�ну культуру населення, а також не�довіру до медиків у суспільстві. Цепрямий наслідок того, що в нашихзасобах масової інформації (ЗМІ)створюється абсолютно несприят�ливий імідж лікарів, тиражуютьсялікарські помилки, халатне став�лення до пацієнтів і навпаки, пози�тивні приклади надання медичноїдопомоги віддзеркалюються значноменше. Тому й виходить, що нашівагітні жінки віддають перевагу по�радам подруг, сусідок або матерів,аніж зверненню до лікаря, хоч ос�таннє є абсолютно природнім.

Щодо недоступності кваліфіко�ваної медичної допомоги, то в Ук�раїні очевидно має місце віддале�

3 ‘2009

18 Жіночий Лікар

Архів подій

block23.qxd 12.06.2009 10:54 Page 18

3 ‘2009

Жіночий Лікар

Архів подій

19

ність медичних закладів певногорівня, а також можна говорити продеяке значення такого фактору, яквисока вартість медичних послугдля деяких верств населення. Соці�ально�культурних бар'єрів, здаєть�ся, в Україні немає.

В результаті аналізу випадківМС, які мали місце у 2008 р., іпричиною яких стали неакушер%ські інфекції, з урахуванням да%них попередніх років щодо не%адекватності або, навіть, шкідли%вості медичної допомоги вста%новлено, що:

• Недостатнє обстеження і неква�ліфікована інтерпретація результа�тів мали місце в 50% випадків

• Неуважне ставлення до скаргна підвищену температуру тіла — в25% випадків

• Неправильний вибір профілюстаціонару — в 37,5% випадків

• Неадекватна стартова антибак�теріальна терапія — в 100% (!!!) ви�падків

• Неадекватна інсулінотерапія —в 12,5% випадків

• Надмірна невиправдана хірур�гічна агресивність — у 50% ви�падків

• Відсутність ранньої (6 год.) ре�сусцитації пацієнтки — 100% ви�падків

• Зловживання седативними та

аналгетичними за�собами — в 75% ви�падків

• В і д с у т н і с т ьадекватного моніто�рингу стану паці�єнток за тяжкогосепсису — в 100%випадків

• В і д с у т н і с т ьідентифікації збуд�ника, навіть післяавтопсії — в 50% ви�падків!

Для зменшенням а т е р и н с ь к и хвтрат від неаку%шерських інфекційпропонуємо:

• Наполегливо си�стематично пропа�гувати санітарнізнання серед жінокрепродуктивноговіку

• Формувати через ЗМІ позитив�ний імідж та високий авторитетЛікаря в суспільстві

• Постійно за спеціальним пла�ном вести освітню роботу з імпле�ментації нормативних документівМОЗ та міжнародних клінічних ке�рівництв

• Організувати міжобласні фти�зіо�акушерські стаціонари

• Провести в областях з високимрівнем материнської смертностіспеціальні семінари "Антибактері�альна терапія в акушерстві" та"Принципи лікування сепсису".

Володимир Ісакович зазначив:"Дану доповідь ми присвячуємо па�м'яті наших пацієнток, яких мивтратили разом із часточкою самихсебе".

Керівник акушерського відді%лення екстрагенітальної патоло%гії ДУ "ІПАГ АМН України",д.мед.н. Давидова Юлія Володи%мирівна виступила з доповіддю"Комплекс медичних заходів зпрофілактики материнських таперинатальних ускладнень прираку щитовидної залози".

— Частота раку щитовидної за�лози (РЩЗ) в Україні складає 36 на 1млн. населення за рік і в 2 рази час�тіше виявляється у жінок. В останніроки відмічається тенденція до рос�

ту поширеності захворювання. Насьогоднішній день зареєстрованобільше 5000 пацієнтів, прооперова�них з приводу РЩЗ, вік яких на мо�мент аварії на Чорнобильській АЕС,склав від 0 до 18 років. З них більше60% складають жінки. Прогнозивітчизняних і міжнародних ендо�кринологів говорять про те, що пікРЩЗ в Україні передбачався в 2005�2010 рр., а реалізація наслідків ра�діаційного опромінення буде трива�ти, на жаль, ще протягом 50 роківпісля аварії.

Під наглядом в ДУ "ІПАГ АМН Ук�раїни" знаходилося 268 жінок хво�рих на РЩЗ, які народили дітей. Зних у 82% випадків була виконанатиреоїдектомія; в 16% випадків —розширена тиреоїдектомія; у 2% ви�падків — субтотальна резекція ЩЗ.Розширена тиреоїдектомія прово�диться у випадку поширення онко�логічного процесу на лімфоїдну тка�нину. Пожиттєво таким жінкампризначається супресивна терапіяз метою корекції післяопераційногогіпотиреозу, пригнічення ТТГ�за�лежного росту резидуальних пух�линних клітин. Препаратом виборудля лікування при супресивній те�рапії є левотироксин. Цільове зна�чення тиреотропного гормону дляневагітних жінок — 0,1 мОд/л. Підчас вагітності в другому і третьомутриместрі можливе застосуваннязамісної дози на рівні нижньої гра�ниці діапазону нормальних значень0,5�1,0 мОд/л.

Частота ускладнень вагітності іпологів у жінок після комбінованоголікування РЩЗ без преконцепцій�ної підготовки досить висока. Так,серед ускладнень мали місце: загро�за переривання вагітності (біля80%), анемія (71,3%), прееклампсія(35%), передчасний розвив пліднихоболонок (23,1%), слабкість полого�вої діяльності (22,5%), дистрес пло�да (24,3%), кровотеча (17,5%). Всі ціпоказники перевищували дані кон�трольної групи в 4 і більше разів.Тому під час розробки комплексу за�ходів з профілактики акушерських,перинатальних ускладнень і захис�ту репродуктивного здоров'я у жі�нок з диференційованим РЩЗ, ал%горитм дій складався з:

• Оцінки стану репродуктивноїфункції і репродуктивних перспек�

Рис. 6. Динаміка кількості материнських втрат від

інфекційної патології протягом10 років.

Рис. 7. Питома вага інфекційної патології в структурі при-

чин материнських втрат від екстрагенітальної патології.

block23.qxd 12.06.2009 10:54 Page 19

3 ‘2009

Жіночий Лікар

тив у жінок після оперативного ліку�вання диференційованого РЩЗ (ра�зом з Інститутом ендокринології і об�міну речовин АМН України, Центромендокринної хірургії і трансплан�тації МОЗ України)

• Преконцепційного консульту�вання, прегравідарної підготовки

• Етапної системи ведення вагіт�ності, пологів, післяпологового пері�оду

• Консультативної допомоги приведенні новонароджених і дітей ран�нього віку від матерів з диференційо�ваним РЩЗ

• Реабілітації репродуктивноїфункції жінок після комбінованоголікування диференційованого РЩЗ,постнатальної реабілітації.

При вирішенні питання щодоможливості збереження вагіт%ності у жінок після комбіновано%го лікування РЩЗ, необхідно вра%ховувати наступні об'єктивнідані:

• Морфологічну будову і стадіюпухлини

• Об'єм здійсненої операції і після�операційні ускладнення

• Час, що пройшов після операції іпроведення радіойодтерапії

• Вік, а також ставлення жінки таїї сім'ї до вагітності.

При диференційованому РЩЗ не�обхідно проводити точну стратифі�кацію ризику для визначення такти�ки під час преконцепційного візитуабо при оцінці репродуктивних пер�спектив після операції на ЩЗ. Дляжінок групи проміжного та високогоризику виношування вагітності і по�логи абсолютно протипоказані.Тільки стратифікація низької гру%пи ризику дозволяє розглядатипитання про планування вагіт%ності, це пацієнтки, у яких:

• Відсутні регіональні і віддаленіметастази

• Проведена резекція всієї макро�скопічної пухлини

• Відсутня пухлинна інвазія в ре�гіональні тканини або структури

• В пухлини немає агресивних гіс�тологічних показників

• Відсутня судинна інвазія• При проведенні первинного ска�

нування всього тіла з радіоактивнимйодом — захват І131 спостерігаєтьсятільки в області ЩЗ.

При преконцепційному візиті

акушеру�гінекологу необхідно вста�новити критерії виліковності паці�єнтки для визначення подальшоїтактики її ведення. До критеріїввиліковності РЩЗ відносяться:

• Відсутність накопичення І131 замежами ложа ЩЗ при скануваннівсього тіла після оперативного ліку�вання

• Не визначаються рівні тиреог�лобуліну в сироватці крові після сти�муляції тиреотропним гормоном

• Відсутність циркулюючих анти�тиреоглобулінових антитіл

• Відсутність патології в областіЩЗ при ультразвуковому досліджен�ні.

Згідно рекомендацій, розроб%лених в ДУ "ІПАГ АМН України",вагітність можна зберегти абопланувати, якщо:

• Пухлина — диференційованапапілярна карцинома, ст. І

• У жінки проведена тиреоїдекто�мія

• Після проведення радіойодте�рапії пройшло 6�12 місяців

• Жінка молодого віку налашто�вана на виношування або плануван�ня вагітності при повній підтримцісім'ї.

При проведенні преконцепцій%ного консультування і преграві%дарної підготовки необхідно здій%снити:

• Консультування ендокриноло�гом (медичний висновок про можли�вість виношування вагітності)

• Обстеження на TORCH�інфекцію і при необхідності провес�ти відповідну терапію

• Визначення рівня гормонально�го забезпечення менструальногоциклу та провести необхідну корек�цію (лікування недостатності фо�лікулінової і/або лютеїнової фазициклу)

• Визначення рівня кальцію і фо�сфору в крові та проведення відпо�відної корекції

• Визначення психоемоційногостану і, при необхідності, проведен�ня психологічної підтримки.

В першому триместрі вагітностіу жінок, які в анамнезі отримуваликомбіноване лікування з приводуРЩЗ, проводиться: корекція проге�стеронової недостатності, попов�нення вітамінів і мікроелементів,визначення біохімічних маркерів

block23.qxd 12.06.2009 10:55 Page 20

21

3 ‘2009

Жіночий Лікар

Архів подій

спадкової патології, перший УЗ�скринінг (до 11 тижнів вагітності),замісна терапія (доза левотирокси�ну призначається з розрахунку2,5 мкг/кг маси тіла), психологічнапідтримка за необхідності. В друго�му триместрі вагітності при не�обхідності проводиться корекціяпрогестеронової недостатності,лікування плацентарної дис�функції, корекція дози левотирок�сину, психологічна підтримка. Втретьому триместрі вагітності не�обхідний ретельний контроль стануплода (кардіотографія, доплерогра�фія, гормональна діагностика), принеобхідності — лікування плацен�тарної дисфункції.

В пологах у жінок, які в анамнезіотримували комбіноване лікуванняз приводу РЩЗ, обов'язково вво�дяться солі кальцію під час першогоперіоду родів, застосовується ак�тивне ведення третього періоду по�логів (профілактика кровотечі), пси�хологічна підтримка в пологах(партнерські пологи, підтримкапсихолога в родах). Розродженняпроводиться у відповідності до аку�шерської ситуації.

Застосування даного комплексузаходів у жінок після комбінованоголікування РЩЗ дозволило знизитичастоту оперативного розроджен�ня, передчасних пологів і народ�ження дітей з оцінкою по Апгарнижче 7�ми балів. В жодному ви�падку не було дітей з вродженимгіпотиреозом і вадами розвитку.

На етапі постнатальної реабілі�тації необхідно здійснювати кон�троль ТТГ і вільного Т4 у новонарод�жених на 4�5�ту добу життя. У жі�нок після пологів необхідно прово�дити: визначення концентрації си�роваткового ТТГ і вирішення питан�ня щодо збільшення дози левоти�роксину, УЗД області шиї, комп'ю�терну томографію з діагностичноюметою, індивідуальний підбір кон�трацептивних засобів, радіойодска�нування за призначенням ендокри�нолога.

Згідно досліджень, проведених вДУ "ІПАГ АМН України", не виявле�но достовірного збільшення часто�ти рецидивів основного захворю�вання в післяпологовому періоді (ка�тамнез 1 рік) у жінок після комбіно�ваного лікування РЩЗ (2005), а та�

кож встановлено, що можливе ус�пішне завершення вагітності у жі�нок після комбінованого лікуванняРЩЗ (аналіз 268 випадків, 2009).

Застосування запропоновано%го комплексу заходів, спрямова%них на профілактику материнсь%ких і перинатальних втрат, дозво%лило:

• Уникнути тяжких акушерськихускладнень та інвалідизації жінокпісля комбінованого лікування ди�ференційованого РЩЗ

• Уникнути перинатальних втратв даній групі жінок

• Максимально знизити репро�дуктивні втрати (число необґрунто�ваних штучних переривань вагіт�ності, невиношування, передчас�них пологів)

• Уникнути народження дітей звродженими аномаліями, вродже�ним гіпотиреозом

• Створити можливості для по�вторного настання вагітності і роз�родження жінок, які в анамнезі от�римували комбіноване лікування зприводу диференційованого РЩЗ,після адекватної постнатальної ре�абілітації.

К.мед.н. Толкач С.М. виступивз доповіддю "Інфекція урогені%тальних органів, як фактор, якийпризводить до материнської за%хворюваності і смертності" (групаавторів: Подольський В.В., Писарє�ва С.П., Знаменська Т.К., Корнаць�ка А.Г., Вовк І.Б., Толкач С.М., ДУ"ІПАГ АМН України").

— Щоденно від ускладнень, по�в'язаних з вагітністю і пологами, всвіті помирає до 1,5 тис. жінок. Заоцінками ВООЗ в 2005 році відбуло�ся більше 500 000 випадків смертіматерів (структуру причин МС всвіті за даними ВООЗ зображено нарис. 8).

Кількість випадків МС від гній�но�септичних захворювань в Укра�їні знижується протягом останніхроків.

Анатомічні і фізіологічні змінипід час вагітності пояснюють особ�ливості перебігу місцевих і загаль�них інфекційних процесів у жінок.Характер мікрофлори тісно пов'яза�ний з гормональною функцією яєч�ників і плаценти. У вагінальномубіоценозі часто зустрічаються грам�

позитивні коки, коринебактерії,грамнегативні бактерії кишковоїгрупи, дріжджові гриби, а також де�які види анаеробних бактерій. В се�редньому із однієї проби вагіналь�ного вмісту вагітної жінки виділя�ють від 4 до 10 різних видів мікроор�ганізмів. Особливістю збудників ва�гінальних інфекції є їх асоціації.Відомо, що поєднання навіть двохвидів інфекції взаємно посилює їхнегативний вплив на організм ва�гітної жінки. Мікроорганізми, яківикликають післяпологовий ендо�метрит, переважно представленіанаеробами і змішаною аеробно�анаеробною мікрофлорою. Хоча зу�стрічаються післяпологові ендомет�рити хламідійної і мікоплазменноїетіології.

Післяпологова інфекція відріз�няється рядом особливостей, пов'я�заних з анатомічною будовою жіно�чих статевих органів і функціональ�ним станом під час гестаційного пе�ріоду. Збудником післяпологової ін�фекції найчастіше є стафілокок. Алевідзначається тенденція до збіль�шення питомої ваги акушерськогосепсису, викликаного грамнегатив�ними мікроорганізмами, як аероб�ними, так і анаеробними. В резуль�таті бактеріологічних дослідженьвмісту порожнини матки при після�пологовому ендометриті серед ае�робних збудників в 41% випадківвиявляються ентерококи, в 26% —ентеробактерії; серед анаеробів в43% випадків — бактероїди і в 30%— пептококи. Численні досліджен�ня свідчать про збільшення частотивиділення мікробних асоціацій,стійких до антибіотиків. Багато ав�торів відзначає, що більше ніж у80% хворих на післяпологовий ен�дометрит висіваються асоціації ае�робних і анаеробних бактерій.

В розвитку патології післяполо�гового періоду, окрім бактеріальноїінфекції певне значення має й вірус�на, перенесена під час вагітності,

Рис. 8. Структура причин МС в світі

за даними ВООЗ.

block23.qxd 12.06.2009 10:55 Page 21

3 ‘2009Архів подій

безпосередньо перед пологами, абов пологах. При цьому розвиваєтьсявірусно�бактеріальний синергізм,який значно погіршує прогнозпісляпологового періоду.

Центральним в проблемі патоге�незу післяпологових інфекцій є пи�тання про взаємодію макро� і мікро�організму. Важливе значення в роз�витку інфекції має характер мікро�організмів, їх вірулентність, темпрозмноження, ступінь обсіменіння.Крім того, численні несприятливіфактори перебігу вагітності (анемія,гестоз, пієлонефрит, кольпіт) і поло�гів (оперативне розродження, слаб�кість пологової діяльності, травмим'яких пологових шляхів, значнакрововтрата, дефект плацентарноїтканини) значно підвищують ризикпісляпологової інфекції. В залеж�ності від кількості факторів, проявисептичної інфекції можуть бути різ�ними — від незначних місцевихзмін до генералізованих форм. Ізсептичного вогнища інфекція по�ширюється частіше кровоносними ілімфатичними шляхами, рідше —міжклітинними щілинами. Нерідкоспостерігається комбінований ге�матогенно�лімфогенний шлях по�ширення інфекції.

В клінічній класифікації Сазо%нова % Бартельса представлені чо%тири форми та етапи поширенняінфекції:

І етап — септична інфекція, об�межена межами рани (післяполого�ва язва, післяпологовий ендомет�рит)

ІІ етап — інфекція, поширюєтьсяза межі рани, але обмежена порож�ниною малого тазу (міоендометрит,параметрит, метротромбофлебіт,аднексит, флебіт вен тазу і нижніхкінцівок, пельвіоперитоніт)

ІІІ етап — інфекція, близька заклінічною картиною до генералізо�ваних форм (перитоніт, прогресую�чий тромбофлебіт, бактеріальнийшок), анаеробна газова інфекція

ІV етап — генералізовані формизапальної септичної інфекції — сеп�сис (септицемія і септикопіємія),інфекційно�токсичний шок.

До класифікації не включено лак�таційний мастит, який також єінфекційним захворюванням після�пологового періоду.

До особливостей розвитку гній�

но�септичних захворювань у по�роділь належать:

• Високий ступінь інфекційноїобтяженості жінок (пневмонія, піє�лонефрит, сальпінгоофорит, ектопіяшийки матки, бартолініт та ін.), атакож присутність наявної уро�генітальної інфекції

• Зниження захисних ресурсів,розвиток станів імунної недостат�ності різного ступеня

• Враховуючи "багатоликість"сепсису і те, що він включає різніхвороби, синдром системної за�пальної реакції фактично передуваврозвитку сепсису і септичного шокуу всіх хворих, в яких вдалося про�слідкувати захворювання від почат�ку

• Особливістю сепсису у поро�діль, як правило, є його крайня тяж�кість, частий розвиток септичногошоку, блискавичність формуванняполіорганної недостатності.

Численними дослідженнямивстановлено, що зростання інфек�ційних ускладнень в акушерстві взначній мірі обумовлене збільшен�ням частоти операції кесарськогорозтину, коли в 5�10 разів збільшу�ється ризик локальних гнійно�сеп�тичних ускладнень і генералізова�ної інфекції.

У 2007 році в Україні мали місце 4випадки МС, пов'язані з криміналь�ними абортами, що склало 4,7% відвсіх випадків. Найсерйознішими ус�кладненнями нелегального аборту єсептичний стан з неконтрольова�ною бактеріальною інфекцією і сис�темними ускладненнями, які домі�нують в клінічній картині. В літера�турі описані випадки септичногоендокардиту, септицемії, септичноїлегеневої емболії з летальними ви�падками. На думку багатьох авторівза рахунок зниження кримінальнихабортів можливо зменшити рівеньМС від гнійно�септичних захворю�вань на 25%�30%.

Отже, перед акушерами стоїтьсерйозне завдання переосмисленняпричин акушерських ускладнень ізнань сучасних інтенсивних ме�тодів лікування. В останні роки до�ведена роль системної запальної ре�акції в розвитку синдрому поліор�ганної недостатності. Враховуючисучасні особливості перебігу сепси�су у породіль, необхідно перегляну�

ти алгоритми обстеження із залу�ченням інформативних методів діа�гностики, а також підходи до анти�бактеріального та інших компонен�тів інтенсивного лікування сепсисута його профілактики в пологовихбудинках.

Д.мед.н. Меліна Ірина Михай%лівна виступила з доповіддю"Профілактика прееклампсії —основа попередження материн%ської і перинатальної смертностіу жінок з гіпертонічною хворо%бою" (група авторів: Меліна І.М.,Гутман Л.Б., Авраменко Т.В., Тут�ченко Л.І., Гудименко А.О., ДУ "ІПАГАМН України").

— Артеріальна гіпертензія (АГ) увагітних залишається основноюпричиною материнської, а такожперинатальної захворюваності ісмертності у всьому світі.

До гіпертензивних порушень увагітних відносяться:

І. АГ, яка передує вагітності (хро�нічна АГ): первинна АГ, або гіпер�тонічна хвороба; вторинна АГ

ІІ. АГ, зумовлена вагітністю: гес�таційна гіпертензія, прееклампсія,еклампсія

ІІІ. Поєднана прееклампсіяІV. Гіпертензія не уточнена (до�

пологова некласифікована АГ).Поширеність АГ в Україні серед

жінок від 18 до 40 років складає10,0%. За даними наших дослід�жень, серед вагітних ця патологіясягає 3,5%. В структурі гіпертензив�них розладів у вагітних 48% займаєпрееклампсія, 27% — гіпертонічнахвороба (ГХ) і 25% — поєднана пре�еклампсія на фоні ГХ. Остання час�то перебігає в тяжкій формі, усклад�нення розвиваються відносно ранодо 32, і навіть до 28 тижня вагіт�ності, й досить погано піддаютьсятерапії.

Найчастіше прееклампсія розви�вається у жінок з висхідними про�явами тяжкої АГ. Якщо на фонітільки ГХ відносно рідко буваютьтяжкі порушення здоров'я жінки, топриєднання прееклампсії в багаторазів збільшує ризик серйозних,навіть небезпечних для життя ус�кладнень, а саме: гострого пору�шення мозкового кровообігу, тяжкоїретинопатії, відшарування сітківки,хронічної і гострої ниркової недо�

22 Жіночий Лікар

block23.qxd 12.06.2009 10:55 Page 22

статності, набряку легень, ДВЗ�синдрому, передчасних пологів, пе�редчасного відшарування нормаль�но розміщеної плаценти.

ГХ досить негативно впливає настан здоров'я плода і новонародже�ного. В популяції жінок з висхідни�ми тяжкими проявами ГХ перина�тальна смертність в 11 разів вища,ніж у жінок без цього захворюван�ня. Якщо тяжка прееклампсія роз�вивається до 28 тижня вагітності,то не тільки в попередні роки, а й за�раз ми втрачаємо майже 100% ді�тей. При розвитку тяжкої преек�лампсії в період між 28 і 32 тижня�ми вагітності гине практично 40%дітей, така ж кількість дітей маєтяжке порушення стану здоров'я,яке вимагає тривалого багатоетап�ного спостереження і лікування.

Аналіз якості надання медичноїдопомоги вагітним з ГХ на етапіжіночої консультації викрив значнукількість недоліків:

• Захворювання виявляєтьсяпізно

• Допускаються помилки в діаг�ностиці первинної АГ і зумовленоївагітністю

• Не визначається тяжкість за�хворювання з урахуванням стадії іступеня

• Не в повному обсязі виконують�ся клініко�біохімічні та інструмен�тальні обстеження

• Недостатньо здійснюється кон�сультування хворих

• Не завжди раціонально прово�диться лікування.

Всіх цих недоліків могло б і не бу�ти, якби лікарі знали рекомендаціїпротоколів МОЗ України і виконува�ли їх. Тому вважаємо за доцільнепостійно підвищувати рівень знаньлікарів з питань ГХ у вагітних, а та�кож організувати, окрім жіночоїконсультації, постійне спостере�ження вагітних з ГХ спеціально під�готовленим лікарем по веденню та�ких хворих в медичних закладах ІІ�ІV рівня (амбулаторно і в умовахстаціонару).

Щодо можливостей антигіпер�тензивної терапії у вагітних жінок,то А. Deley та співав. (2008) опри�люднили результати мета�аналізу"Антигіпертензивна терапія м'якої іпомірної гіпертензії під час вагіт�ності", в якому проаналізовано 28

досліджень, що включили 4282 жін�ки. Результати даного дослідженнясвідчать про те, що тривале призна�чення антигіпертензивних препа�ратів у вагітних жінок наполовинузнижує ризик розвитку тяжкої АГ,але не призводить до зниженнячисла розвитку прееклампсії, пе�редчасних пологів, неонатальнихвтрат, народження дітей з малоюмасою тіла.

В даний час у світі проводитьсямасштабне багатоцентрове дослід�ження CHIPS (The Control of Hyper�tension in Pregnancy Study): порів�няння завершення вагітності у жі�нок з м'якою і помірною АГ в залеж�ності від ступеня зниження діас�толічного артеріального тиску (АТ):до 85 мм рт. ст. або до 100 мм рт. ст.(Pilot Trial, 2007). В результаті даногодослідження поки що не отриманодостовірних відмінностей в розвит�ку тяжкої АГ, протеїнурії, тяжкихматеринських ускладнень, перед�часних пологів, тяжких перина�тальних ускладнень, маси новона�роджених.

Наукові розробки і багаторічнийклінічний досвід ДУ "ІПАГ АМН Ук�раїни" говорять про те, що є можли�вість суттєвого покращення резуль�татів завершення вагітності для ма�тері і дитини за допомогою патоге�нетичного підходу до антигіпертен�зивного лікування. В його основі ле�жить той факт, що показник АТ —величина інтегральна, яка зале�жить, в основному, від двох складо�вих — хвилинного об'єму (ХО) і за�гального периферичного судинногоопору (ЗПСО). При підвищеному АТці показники можуть бути різнона�правленими. Отже, метою анти�гіпертензивної терапії у вагітних зГХ слід вважати не стільки знижен�ня АТ, скільки нормалізацію пара�метрів центральної гемодинаміки:зниження ЗПСО і забезпеченнянормального для вагітних ХО. Длятого, щоб реалізувати такий підхіддо антигіпертензивного лікування увагітних, важливо здійснювати:

• Ретельний контроль за показ�никами центрального кровообігу вдинаміці у кожної хворої, починаю�чи з 12�14�го тижня вагітності (ме�тодом тетраполярної реографії)

• Застосування антигіпертен�зивних препаратів, механізм дії

яких зумовлений периферичноювазодилатацією

• При низькому ХО на фоні зни�ження ЗПСО застосування засобів,які збільшують ОЦК і покращуютьмікроциркуляцію (реосорбілакт з ге�парином, сполуки крохмалю).

Згідно рекомендацій Європейсь�кої спілки гіпертензіологів і Євро�пейської спілки кардіологів з ліку�вання АГ (2007), для тривалої анти�гіпертензивної терапії доцільно за�стосовувати: метилдофу, лабеталол,блокатори кальцієвих каналів. Вдослідженні CHIPS, про яке згадува�лося вище, для тривалої антигіпер�тензивної терапії у вагітних при�значаються: метилдофа, лабеталол,ніфедипін пролонгованої дії, гідра�лазин, клонідин (трансдермаль�ний). Лабеталол та гідралазин в Ук�раїні не зареєстровані. β�адреноб�локатори без α�блокуючої дії в ос�танній час значно рідше застосову�ються у вагітних, так як мають не�гативну гемодинамічну дію, сприя�ють порушенню матково�плацен�тарного кровоплину, а також мо�жуть викликати затримку внутріш�ньоутробного росту плода, підви�щення скорочувальної активностіматки, загрозу невиношування, по�рушення постнатальної адаптаціїдитини.

До антигіпертензивних засобів,застосування яких у вагітних про�типоказано, відносяться: інгібіто�ри ангіотензинперетворюючогоферменту, блокатори рецепторівангіотензину, сечогінні, резерпін!Необхідно звернути увагу на тойфакт, що застосування метилдофиі клонідину повинно бути обмеже�не й з тієї причини, що, як показу�ють наші дослідження, ці препара�ти у різних хворих можуть матирізну гемодинамічну дію. В деякихвипадках вони знижують АТ за ра�хунок зниження ХО, при цьому під�вищується ЗПСО, погіршуютьсягемодинамічні показники, збідню�ється матково�плацентарний кро�воплин і розвиваються ускладнен�ня. Тому необхідний індивідуаль�ний гемодинамічний контроль задією препаратів! Медикаментознелікування вагітних з ГХ з ураху�ванням тяжкості захворювання татриместру вагітності наведено втаблиці 1.

3 ‘2009 Архів подій

23Жіночий Лікар

block23.qxd 12.06.2009 10:55 Page 23

Ефективність розробленої намисистеми спостереження і лікуваннявагітних з ГХ доведена. За її допомо�гою вдається суттєво зменшитичисло випадків тяжкої і ранньоїпрееклампсії, значно покращитирезультати завершення вагітностідля дітей, а показники перинаталь�ної смертності звести практично домінімуму.

Завідуюча відділення науко%вих проблем невиношування ДУ"ІПАГ АМН України", д.мед.н.Скрипченко Наталія Яківна вис%тупила з доповіддю "Акушерськатактика під час вагітності та по%логів у жінок з лейоміомою мат%ки, спрямована на зниженняжиттєвих ризиків для матері таплода"

— Найчастішим гінекологічнимзахворюванням у жінок репродук�тивного віку є лейоміома матки, якаспостерігається приблизно у 30%пацієнток. На жаль, останнім ча�сом ця пухлина значно "помолод�шала". Під час вагітності, як прави�ло, спостерігається значний рістлейоматозних вузлів, тому складнопрогнозувати наслідки як для ма�тері, так і для плода. Дослідження,проведені в нашому інституті, і от�римані результати, дозволили роз�робити методики ведення вагіт�ності та пологів у жінок з лейо�міомою матки.

У вагітних жінок з лейоміо%мою матки рекомендується про%водити наступні методи дослід%ження:

• Клінічні спостереження в дина�міці вагітності за триместрами

• Вивчення стану фетоплацен�тарного комплексу (гормональні до�слідження, УЗД з доплерометрією,кардіотокографія)

• Дослідження на наявність ін�фекції

• Вивчення показників місцевогоімунітету

• Застосування анкетного методуоцінки психоемоційного стану

• Вивчення факторів згортаннякрові.

Після пологів ми застосовува%ли наступні методи дослідженняу жінок з лейоміомою матки: клі�нічні спостереження (на 5�7 добупісля пологів і через 3, 6 і 12 мі�

сяців), вивчення особливостей лак�тації, стану міоматозних вузлів,психоемоційного статусу і гормонівстресу, показників імунологічної ре�активності, біоценозу пологовихшляхів, статевих стероїдних гор�монів.

В нашому дослідження майже60% вагітних з лейоміомою маткимали ускладнення вагітності з бокуматері. Так, невиношування вагіт�ності спостерігалося майже в 70%жінок, плацентарна дисфунція — у35%, передчасне відшаруванняплаценти — у 2% вагітних, пізнійгестоз — у 20%, анемія — у 60%,кровотеча у —15%. В одному ви�падку зустрічалися такі ускладнен�ня, як дистрофічні зміни пухлини,защемлення лейоматозного вузла,защемлення або перекрут матки. Збоку плода мали місце наступні ус�кладнення: неправильне положен�ня, синдром затримки розвитку,антенатальна загибель.

У жінок з лейоміомою матки мо�жуть спостерігатися такі усклад�нення перебігу пологів, як несвоє�часний вилив навколоплідних вод,аномалії пологової діяльності,стрімкі пологи, сідничне передле�жання плода, щільне прикріпленняплаценти, клінічно вузький таз,кровотеча у послідовому та після�пологовому періодах, дефект пла�центи, неправильне вставленняголівки плода, загроза розриву ірозрив матки, передчасне відшару�вання плаценти, утруднення абонеможливість проходження плодачерез природні пологові шляхи,

внутрішньоутробна гіпоксія, асфік�сія.

В ході дослідження були розроб�лені критерії прогнозування мож�ливості виношування вагітностідля жінок з лейоміомою матки законцентрацією гормонів сироват�ки крові в І триместрі вагітності.Так, серотонін має складати від 2,4до 1,8 мкмоль/л; естрадіол — від 5до 11 нмоль/л; прогестерон — ненижче 80 нмоль/л; хоріонічний го�надотропін людини — не нижче20000 мМо/мл; адреналін в сечі —не більше 15 нмоль/добу.

Результати досліджень далиможливість запропонувати на%ступні лікувально%профілактич%ні заходи для жінок з лейоміо%мою матки:

І. Немедикаментозні заходи: фі�зичний спокій, психотерапія, по�вноцінний сон, режим харчуваннязбагачений білком, вітамінами, мо�репродуктами

ІІ. Медикаментозна терапія: пре�парати прогестерону, седативна те�рапія, спазмолітики, вітаміноте�рапія, імуномодулятори, пектини,венотоніки, гепатопротектори, про�біотики, простагландини.

Тактика ведення пологів принаявності лейоміоми матки:

• Планова госпіталізація в 36�38тижнів

• Клініко�лабораторне обстежен�ня

• Складання плану ведення по�логів

• Медикаментозна профілактикавнутрішньоутробної гіпоксії плода

3 ‘2009Архів подій

24 Жіночий Лікар

Таб. 1. Медикаментозне лікування вагітних з ГХ

block23.qxd 12.06.2009 10:55 Page 24

3 ‘2009 Архів подій

25Жіночий Лікар

• Медикаментозна профілактикапорушення кровопостачання лейо�матозних вузлів

• Метаболічна корекція• Санація пологових шляхів.Показання до оперативного

розродження вагітних з лейоміо%мою матки включають:

• Наявність лейоматозних вузлівв порожнині малого тазу

• Наявність чисельних великихміжм'язових лейоматозних вузлів

• Наявність лейоматозних вузлів,які перешкоджають правильномувставленню голівки і просуваннюплода

• Поєднання лейоміоми з іншимипатологічними станами, при якихпоказаний кесарів розтин

• Наявність рубця на матці післяміомектомії з розкриттям порожни�ни матки

• Загрозливі стани плода.

В інтерв'ю журналу "Жіночийлікар" директор ДУ "ІПАГ АМНУкраїни", академік АМНУ Ан%типкін Юрій Геннадійович ска%зав: "Показники материнськоїсмертності відображають рівеньрозвитку будь�якої країни, її еко�номічне, політичне благополуччя,а також стан системи охорони здо�ров'я. Якщо говорити про укра�їнські показники, то спостеріга�ється прогрес — тенденція до зни�ження як материнської, так і дитя�чої смертності. Але наші показни�ки залишаються в 3�4 рази вищи�ми, ніж в розвинених європейсь�ких країнах. При цьому резервизниження материнських втрат вУкраїні є.

По�перше, необхідно вдоскона�лити допологову підготовку, веден�ня вагітності і родів у жінок із со�матичними захворюваннями. На

жаль, контингент жінок репродук�тивного віку з екстрагенітальнимизахворюваннями в Україні надзви�чайно великий. Вже протягом де�сятків років в стінах інститутуздійснюється діагностика і ліку�вання вагітних жінок з тяжкимивадами серця, захворюваннямипечінки, нирок, системи крово�обігу, ендокринними порушення�ми та іншими захворюваннями,які є загрозою як для життя самоїжінки, так і для майбутньої дити�ни. Досягти успіху в лікуванні та�ких жінок стає можливим завдякиспівдружній праці цілої групи спе�ціалістів — акушерів�гінекологів,терапевтів, неонатологів, педіат�рів, реаніматологів, а також спів�працюють з кардіологів, ендокри�нологів, хірургів та інших спеці�алістів.

Наступний резерв зниженняматеринської смертності в Україні—це створення потужної сітки пе�ринатальних центрів. З гордістюможу сказати, що таким центром єДУ "ІПАГ АМН України". Це єдинийцентр на пострадянському про�сторі, унікальність якого полягає втісній взаємодії акушерсько�гіне�кологічної служби з педіатричноюі неонатальною, тобто існує по�вний закритий цикл догляду та ви�ходжування новонароджених. Такіперинатальні центри повинні бутив кожній області, тоді з'явитьсяможливість досягнення впевненихуспіхів у вирішенні проблеми ма�теринської і дитячої смертності.Але не потрібно забувати, що по�казник материнських втрат харак�теризує ще й якість роботи пер�винної ланки медичної допомоги,адже спостереження за перебігомвагітності в жіночій консультаціїмає надзвичайно велике значен�ня.

Не можна не сказати про важ�ливість клінічних розглядів ви�падків материнської смертності,бо вони розкривають всі причини,що призвели до загибелі жінки, не�доліки надання медичної допомо�ги і проводяться з метою навчаннялікарів та попередження таких ви�падків в майбутньому. Провідніспеціалісти нашого інституту вхо�дять до складу Комісії МОЗ Ук�раїни з розгляду причин мате�

ринської смертності і берутьучасть в кожному її засіданні.

Свій багаторічний досвід робо�ти співробітники закладу завждипрагнуть передати лікарям�прак�тикам. Сьогодні в залі були при�сутні професори, які віддали всесвоє професійне життя для прове�дення наукових досліджень. Немаєжодного протоколу надання ме�дичної допомоги в акушерстві�гі�некології, в розробці якого небрали участь наші провідні спе�ціалісти. Щодо післядипломноїосвіти, то раніше не було жодноготижня, коли б не приїжджалилікарі з регіонів на курси підви�щення кваліфікації. А сьогодні, нажаль, тісна співпраця практичнихлікарів та інституту, яка налагод�жувалася роками, втрачається. Цевідбувається не з нашої вини. На�віть не дивлячись на те, що ми пі�діймали це питання і серед облас�них спеціалістів, і в МОЗ, обласніУОЗ не відпускають лікарів на ста�жування. Але не зважаючи наскрутний фінансовий стан і від�сутність коштів на відрядження,наші фахівці їздять з лекціями врізні регіони України.

Я переконаний в тому, що маєбути досить тісний зв'язок регіонівз провідними науково�практични�ми установами в плані обмінудосвідом. Адже тільки при двосто�ронній співпраці ми зможемо зру�шити на краще показники мате�ринської смертності в країні!"

Під час конференції також про�звучали виступи Головного поза�штатного спеціаліста з акушер�ства та гінекології ГУОЗ та МЗ м.Києва, Заслуженого лікаря Ук�раїни, д. мед.н., проф. Жук Світла�ни Іванівни "Частота, структурата шляхи зниження материнсь�кої смертності у м. Києві" такерівника відділення патологіївагітності та пологів ДУ "ІПАГАМН України", д.мед.н. ЖабченкоІрини Анатоліївни "Організаційно�лікувальна допомога вагітним зфіброзно�кістозною хворобою мо�лочних залоз з точки зору збере�ження здоров'я жіночого населен�ня України", з якими можна будеознайомитися на сторінках на�ступного номера журналу.

block23.qxd 12.06.2009 10:55 Page 25