Facteurs associés au sepsis sévère et au choc septique

Dr Ramzi Jeddi

Etudes antérieures réalisées

facteurs prédictifs de choc septique

Factors Univariate analysis

p OR

Pulmonary infection 0.001 17

Pseudomonas species 0.014 13

Serum Bicarbonate< 17 <0.001 68

Serum lactate > 3 <0.001 63

facteurs prédictifs de choc septique

Factors Mulitivariate analysis

p OR

Pulmonary infection 0.043 5

Serum lactate 0.003 10

- Incidence élevée d’ infection due au Pseudomonas

-Mortalité à j 28 = 35% (par choc septique)

Monitoring: lactate & bicarbonate

Colistin + β-lactamin

Utilisation de colistin IV?

3 études du 43rd ICAAC (USA) 2003

1-Polymixin B in the treatment of multidrug resistant Gram-negative

infection . ALH KWA et al.Singapore General Hospital

2-Efficacy and safety of polymixin B in the treatment of infection caused by

multidrug resistant Gram-negative organisms. Sobieszczyk ME et al ,NY.

3-Treatment of nosocomial infections caused by multidrug-resistant

Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa with

intravenous colistin. Siddiqui TJ et al. Loyola University.

Utilisation de colistin IV?

Efficacité de la colistine iv : Pseudomonas & Acinetobacter multirésistants

faible incidence d’insuffisance rénale

Utilisation de Colistine IV?

Profil de résistance dans notre service

Fréquence (%) Résistance (%)

IMP CTZ CIP AMK

E Coli 14 - 45 26.3 21.3

Klebsiella 9.1 - 84.8 - -

Pseudomonas 7.5 50 50.6 51.5 54.5

Valeur pronostique de PCT semi-quantitative :

Etude prospective de 50 épsodes

PCT > 0.5ng/ml (p=0.004)

CRP > 100 mg/ml (p=0.008)

PCT > 10 ng/ml (p=0.017)

Lactate > 3 mmol/L (p=0.04)

Infection documentée

Choc septique

Facteurs associés au sepsis sévère

Etude prospective de 95 épisodes neutropéniques fébriles

score radiologique Hb

HR/SBP Lactate

RR Bicarbonate

SaO2 PCT

Bilirubine

CRP

Antibiotherapie Phosphatémie

Hypocalcémie

Fibrinémie

Severe sepsis

Episode neutropénique fébrile et état septique

24H

Neutropenic febrile

episode

1 2

1

°C

°C

ANC<0.5

ANC<0.5

Episode neutropénique fébrile et état septique

24H

1 2

1

°C

°C

D(ANC<0.5)

D(ANC< 0.5)

Severe

sepsis

Caractéristiques de l’étude

Patients

n 41

age,median,range 28 (3-58yr)

sex,M,F 25,16

underlying disease

AML,n 21

ALL,n 19

MCL,n 1

Chemotherapy

MRC 10 21

Hyper CVAD 10

EORTC 58951 9

BEAM 1

Neutropenia

Episodes,n 95

Duration,median,range 12 (7-28 d)

22 severe sepsis

Protocole d’antibiothérapie

Piperacillin/Tazobactam + Colistin

48-72h

Amphotericin B

Imipenem

48-72h

Vancomycin,Teicoplanin (IDSA* criteria)

Severe

Sepsis

*Hughes WT et al.Clin Infect Dis. 2002 Mar 15;34(6):730-51

Décontamination

digestive

Colimycin+

Gentamycin

17/41 compliant

Caractéristiques de 95 épisodes

Documentés microbiologiquement,n (%) 27 (28.7)

Gram- ,n (%) 13 (48.1)

Pseudomonas 1

Klebsiella 5

Acinetobacter 1

Alcaligenes 2

Ochtrobacterium 2

Stenotrophomonas 1

E.Coli 1

Gram+ ,n (%) 11(40.7) Staphylococcus 10

streptococcus 1

Mixed,n (%) 3 (11.1)

Documenté cliniquement,n (%) 5 (5.3)

cutaneous 1

Pulmonary 2

Typhlitis 1

Sinusitis 1

Non Documenté,n (%) 62 (65.9)

profil de résistance aux antibiotiques

N.of isolates tested (16)

Antibiotic resistant (%)

Piperacillin/tazobactam 62.5

Imipenem 6.3

Ciprofloxacin 6.3

Ceftazidim 50

Amikacin 25

Colistin 0

Susceptibility of infecting agents

species,n Resistance to (%)

Oxacillin

Staphylococcus 13 83.9

Amoxicillin

Streptococcus 1 1/1

Facteurs associés au sepsis sévère

Facteurs p* odds ratio

(95% CI)

Hypophosphatémie < 0.8 mmol/l 0.05 3.9

(1.3-45.7)

Hypoproteinémie< 62g/L 0.006 4.1

(1.4-11.4)

Antibiothérapie non adaptée 0.019 2.7

(1.0-7.3)

*Fisher exact test

Hypophosphatemia?

incidence of Hypophosphatemia (%)

Hospitalized patients 2.2 – 3.1

Admitted to ICU 28.8 – 33.9

Sepsis 65- 80

Chronic alcoholism 2.5- 30.4

Major trauma 75

Etiology of hypophosphtemia in septic shock

.Previous phosphate depletion

.Transcellular shifts in relation to glucose,insulin

and cathecholamin infusions

.Increased anaerobic glycolysis

Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be

of primary importance in sepsis

Decreased myocardial

contractility

1

Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be

of primary importance in sepsis

Decreased myocardial Impaired response to

contractility vasopressor agents

2 1

Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be

of primary importance in sepsis

Decreased myocardial Impaired response to Decreased Oxygen

contractility vasopressor agents delivery to tissues

2 1 3

Hypophosphatémie

mécanisme de survenue dans le sepsis?

Quel est l’effet d’une correction sur

l’évolution?

Hypoproteinemia?

.

Intensive cytotoxic treatment

Highest energy

Expenditure at d14 Negligible oral intake

Malnutrution

Protein-losing

Enteropathy

Hypoproteinemia

Serum Albumin <2.5/L

Hypoproteinemia?

critical illness

Increased microvascular permeability to proteins

Increased transcapillary escape of serum protein

Albumin ++

Shift of fluid from intrvascular into interstitial compartment

hypovolemia=major component of hypotension seen in sepsis

Albumin supplementation sufficient to nearly double serum

concentrations in profoundly hypoalbuminemic septic patients

Had no clinically significant effect in reducing microvascular permeability

Pas d’effet de l’apport d’albumine

Antibiothérapie adaptée

Antibiothérapie adaptée

Antibiothérapie adaptée?

2154 hypotensive

Septic shock patients

Received effective

antibiotherapy

Survival

1H

2H

3H

4H

5H

6H

80%

42%

- 7.6

%

Golden Hour Silver day

Facteurs non associés au sepsis sévère

Facteurs p odds ratio

(95%CI)

Rythme Cardiaque/ PA systolique < 1.1 0.001 0.1

( 0.03-0.31)

C reactive protein < 80 mg 0.001 0.14

(0.04-0.54)

Heart rate/Systolic blood pressure< 1.1 ?

Heart rate/Systolic blood pressure< 1.1 ?

C-reactive protein

The test for CRP is a simple and effective screening test

for occult bacterial infection or tissue injury

Young B, Gleeson M, Cripps AW. C-reactive protein: a critical review.Pathology 1991;23:118–24.

Hb< 8g/dl and Gram -?

The PIRO concept

Hypophosphatemia

Hypoproteinemia

CONCLUSION

1- Critères de Bone et al. Chez le neutropénique?

Besoin de critères spécifiques pour ces patients? Management of sepsis in neutropenia: guidelines of the infectious diseases working party (AGIHO) of the

German Society of Hematology and Oncology (DGHO).

Penack O, et al. German Society of Hematology and Oncology.

2-Applicabilité pour définir le sepsis chez une population pédiatrique?

3-L’utilsation de colistine IV =bon profil de tolérance

Dommages collatéraux ? =Pression de séléction

Pas de réponse?

Après cette étude la colistine n’ai plus utilisée systématiquement

Remerciements

Personnels médical HAO

B.Meddeb

Z;Belhaj

H.Ben Abid

R.Ben Lakhal

L.Aissaoui

R.Ben Amor

K.Kacem

Y.Abdennebi

W.Bouteraa

S.Ayari

Y.Hicheri

M.Achour

H.Ghédira

R.Mansouri

Personnels para-médical HAO

Pr Zouari pour l’analyse statistique