faculdade de medicina da universidade do porto h emorragias digestivas de causa oculta ana castro...

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS DE CAUSA

OCULTAAna Castro

Enio Pereira

Elson Salgueiro

Joana Baptista

Vasco Costa

Hemorragia digestiva

Visível OcultaAnemia ferropénica e/ou pesquisa de

sangue oculto nas fezes positivo e sem evidência de sangue nas fezes

Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia

Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia



Obscura Obscura

• P.S., 35 anos, sexo masculino

• S.U. – Hematemeses

• Hemodinamicamente instável

– Taquicardia

– Hipotensão

Caso clínico 1

Avaliação inicial e seguimento

• 1. Sinais vitais

– Hipotensão (P.S.<100mmHg)

– Taquicardia (>100bpm)

– Hematócrito não é importante nas primeiras 24-72h.

Estabilização e avaliação do risco

History or evidence of gastrointestinal bleeding

Active profuse hematemesis or hematochezia

1. Obtain vital signs

2. Examine for shock

Major acute gastrointestinal tract bleeding. Exsanguination possible. Other risk factors:

1. Severe liver disease2. Advanced age3. Coagulopathy4. Cardiopulmonary disease

1. Shock

2. Supine hypotension (blood pressure < 80 mmHg systolic) or postural hypotension

1. Obtain history

2. Perform brief examination

3. Obtain venous access and blood for type and screen, hematocrit, and PT/PTT

1. Insert 2 large-bore IVs ≥ 18 gauge2. Obtain blood for type and crossmatch, PT/PTT, CBC, serum electrolytes, liver

function tests, BUN and creatinine, glucose3. Begin infusion of 2L crystaloid solution for treatment of hypotension pending

arrival of blood4. Give oxygen at 5-10L/min by nasal cannula or mask5. Perform abdominal and rectal examination, including examination of stool for

gross or occult blood6. Insert urinary catheter if patient is in shock7. Give nothing by mouth, insert nasogastric tube, and perform aspiration and

lavage with normal saline8. Notify specialist available to perform emergent endoscopy9. If patient is unstable after crystaloid bolus and crossmatched blood is

unavailable, transfuse uncross-mtched blood10. Correct coagolopathy, vitamin K, and FFP as needed11. Hospitalized in an intensive care unit

Sim

Sim

Não

Não

Caso clínico 1

• P.S., 35 anos, sexo masculino

• Estabilizado

• Hematemeses

Origem ?

História clínica

• Sinais e sintomas – características de hemorragia GI, dor abdominal, alterações do trânsito

intestinal, vómitos, perda de peso recente, anorexia, astenia.

• História pregressa – hemorragia GI, úlcera péptica ou duodenal, gastrite, varizes

esofágicas, doença hepática, hemorróides, fissura anal, trauma rectal, aneurisma abdominal tratado, imunossupressão/ imunodepressão.

• História medicamentosa – álcool, AINEs, anticoagulação oral, anticoncepcionais orais, cirurgia

abdominal prévia.

Exame físico

• Estado geral

• Sinais vitais

• Avaliação cardiopulmonar

• Avaliação abdominal

• Cicatrizes cirúrgicas

• Exame rectal

• Síndromes hereditários

Exame físico

• Estado geral

• Sinais vitais


– Disfunção cardíaca (sopros, arritmias, galopes)

– Auscultação pulmonar (insuficiência cardíaca, processo infeccioso)

Exame físico

• Estado geral

• Sinais vitais



– Geral

– Hepática

Hepatoesplenomegalia, ascite, circulação colateral, icterícia, refluxo hepatojugular, contractura de Dupuytren, telangiectasias

Exame físico

• Estado geral

• Sinais vitais




– Cirurgia abdominal

– Patologia vascular prévia

Exame físico

• Estado geral• Sinais vitais




• Exame rectal

– Pesquisa de sangue na luva

– Hemorróides e fissuras anais

Exame físico

• Estado geral

• Sinais vitais




• Exame rectal

• Síndromes hereditários

– Doença Osler-Weber-Rendu (Telangiectasia Hemorrágica Hereditária)

– Síndrome Blue Rubber Bleb Nevus

Exames auxiliares de diagnósticoHemorragia alta

Patients presents with upper GI bleeding

Perform initial assessment and management

Evaluate airway, breathing, and circulation.

Look for fast or current hematemesis, melena, or hemathochezia.

Draw blood for CBC, blood chemistries, measurement of PT and PTT, and typing and crossmatching.

Patient is stable

Proceed with workup.

If active bleeding is present: insert large-bore I.V. tube before workup.

Patient is unstable

Give oxygen by mask or by ET tube and ventilator.

Insert large-bore I.V. tube, and infuse lactated Ringer solution.

Insert urinary catheter, and monitor urine output.

Give blood as needed.

Correct any coagulopathies.

Patient stabilizes

Proceed with workup.

Patient remais instable

Proceed to OR for intraoperative diagnosis and management.

Work up patient

Obtain history, focusing on known causes of upper GI bleeding and suspect medications.

Perform physical examination.

Perform NG aspiration.

Perform esophagogastroduodenoscopy.

Use other tests as appropriate:•Tagged red cell scans•Arteriography

•Roentgenography rith BaSO4

•Intraoperative endoscopic exploration

Manage specific source of upper GI bleeding

Chronic duodenal ulcer

Chronic gastric ulcer

Esophageal varices

Gastric varices

Mallory-Weiss tear Gastric neoplasm

Acute hemorrhagic gastritis Esophageal hiatal hernia

Dieulafoy lesion

Hemobilia

Vascular ectases

Aortoenteric fistula

Hemosuccus pancreaticus

Jejunal ulcer Duodenal or jejunal diverticula


Visível Oculta Anemia ferropénica e/ou pesquisa de

sangue oculto nas fezes positivo e sem evidência de sangue nas fezes





Obscura Obscura

Caso clínico 2

• T.G., 42 anos, sexo masculino

• Hematoquézias

Origem ?

Avaliação inicial

• História clínica

• Exame físico– Estado geral

– Sinais vitais

– Avaliação cardiopulmonar

– Avaliação abdominal

– Cicatrizes cirúrgicas

– Exame rectal

– Síndromes hereditários

Exames auxiliares de diagnósticoHemorragia baixa Patient presents with acute lower GI bleeding

Ressuscitate as necessary.

Simulataneosly, take history (nature and duratio of bleeding, associated symptoms, past medical history, complicating comorbid conditions, medications) and perform physical exam (postural vital signs, complete abdominal exam). Order laboratory tests (CBC, serum electrolytes, coagulation profile, and typing and crossmatching).

Place NG tube for gastric lavage.

NG aspirate contains gross blood

Perform esophagogastroduodenoscopy (EGD).

NG aspirate is clear

Duodenal source cannot be ruled out.

Use clinical judgment: depending on clinical picture, either (1) look for upper GI source or (2) proceed with colonoscopy.

NG aspirate contains copious bile.

Perform colonoscopy.

Colon is adequately visualized on colonoscopy, but no bleeding source is apparent

Examine ileum; if no active bleeding is noted, perform EGD.

Colonoscopy identifies bleeding source

Bleeding volume is such that colonoscopy is not feasible or, if attempted, is innefective

Perform selective mesenteric arteriography, guided (if feasible and desired) by radiolabeled RBC scanning.Manage specific source of

lower GI bleeding

Diverticular disease Arteriovenous malformation Colitis

Neoplasia

Benign anorectal disease

Upper GI source

Small bowel source

Coagulopathy AIDS

Diagnóstico definitivo

Não identificado (após colonoscopia e endoscopia).


Visível Oculta





Obscura Obscura

Caso clínico 3

• C.M, 55 anos, sexo feminino

• Sinais – Palidez– Taquicardia

• Sintomas:– Fadiga– Dispneia– Palpitações– Cefaleias, tonturas– Vertigens– Síncope– Irritabilidade, insónia, dificuldade de concentração

Atitude Médica

• História clínica

• Exame físico

• Hemograma com contagem de plaquetas e reticulócitos

• Avaliação da função renal e hepática

• Doseamento de ferro, ferritina e transferrina

• Estudo da coagulação

Achados laboratoriais

• Hematócrito < 37%

• [Fe]sérica < 50 mg/dL

• [Feritina]sérica < 10 mg/mL

• Saturação de transferrina < 15%

• Reticulócitos normais ou ↑

• Bilirrubina total ↓

Anemia ferropénica

Procedimento

• Colonoscopia seguida de endoscopia digestiva alta – Negativas

• Suplemento de ferro, vitamina B12 e ácido fólico e seguir a doente

“these patients [iron-deficiency anemia] were treated with empiric oral iron; anemia resolved in 83% with no recurrence over a period of 20 months”

in AGA Technical Review on the Evaluation and Management

of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding, Gastroenterology, 2000

...3 meses depois

• C.M, recorre novamente ao médico, apresentando os mesmos sinais e sintomas

• Hemograma com os mesmos achados

• Repetir colonoscopia e endoscopia

Diagnósticos diferenciais

Úlcera péptica e duodenal

• Principal causa de hemorragia digestiva alta

• Mais frequente nos homens

• Factores de risco: - AINEs - corticosteróides - álcool- stress

Úlcera péptica e duodenal

• Associado a infecção por Helicobacter pylori

• Complicações:- Perfuração; - Estenose - Malignização - Hemorragias

Gastropatia erosiva e hemorrágica

• Hemorragias e lesões subepiteliais

• Segunda causa mais frequente de

HDA

• Factores etiológicos: traumatismo,

choque, sepsis, queimaduras

graves, trauma do SNC

• Complicações: hemorragia e perfuração

• Associados a AINEs, álcool, corticosteróides e stress

Doença do refluxo gastroesofágico

• Regurgitação do suco gástrico para o esófago com ou sem bile

• Mais frequente á noite, na gravidez e em doenças que afectam os músculos esofágicos

• Complicações: úlceras, estenoses, esófago de Barret e outras

Varizes esofágicas

• 10% das HDA

CirroseHipertensão

portalVarizes

esofágicas

Hemorragias

Nos doentes cirróticos cerca de metade das HDA são devidas a varizes esofágicas

Alcoolismo e infecção por hepatite B ou C

Pólipos

•Hiperplasias da mucosa cólica, de crescimento lento e com baixa probabilidade de malignização

•Muito prevalente (↑com a idade), e a maioria das vezes assintomáticos

Carcinoma colo-rectal

• Esporádico

- Mutação somática do gene APC

- Adenocarcinoma é a forma mais comum

- Mais frequente após os 50 anos

•Familiar- Síndrome de Gardner e Polipose

adenomatosa familiar

Angiodisplasia

• Pode surgir em qualquer segmento (30-75% dos doentes as lesões são múltiplas)

• Etiologia: teoria degenerativa obstrução intermitente dos vasos submucosos dilatação complexo

arteriola - capilar – vénula hemorragia

• Diagnóstico: Endoscopia, angiografia

• 70-80% hemorragias do delgado

Doença de Crohn

• Doença inflamatória crónica intestinal, com ulcerações principalmente do intestino delgado e cólon

Doença Celíaca

• Reacção imunológica ao glutén, em que há destruição do epitélio intestinal

Divertículo de Meckel

• Forma mais comum de anomalia congénita do intestino delgado

• Jovens e crianças

• Localização: mais frequente no íleo terminal

• Em metade dos casos o lúmen é constituído por mucosa gástrica ectópica

Tumores do intestino delgado

• Segunda causa de hemorragia do intestino delgado

• < 5% de todos os tumores GI

• Mais frequentemente benignos e assintomáticos e em indivíduos com mais de 40 anos

• Muitas vezes a hemorragia é o único sintoma


Visível OcultaAnemia ferropénica e/ou pesquisa de sangue

oculto nas fezes positivo


Causa não detectada após endoscopia ou

colonoscopia



colonoscopia

Obscura Obscura

Caso clínico 4

• H.C., 40 anos, sexo feminino

• FOBT+

• Hemograma normal

• Sem achados patológicos na endoscopia digestiva alta e na colonoscopia

Testes Fundamento Falsos positivos

Falsos negativos

Características particulares

Testes com reagente de

Guaiac

Mudança de cor do reagente de Guaiac (incolor → azul) na

presença de actividade

peroxidásica.

Carne vermelha, brócolos, couve-flor,

meloa, rabanetes, nabos, AINEs,

suplementos/medica-ção com ferro e/ou

bismuto.

Vitamina C, degradação

bacteriana do grupo heme no cólon,

atraso na avaliação das amostras

Elevada sensibilidade, dificuldade de visualização da

mudança de cor do reagente

Testes imunoquímicos

Reacção de anticorpos anti-

epítopos da hemoglobina

humana.

AINEs. Degradação da globina no tubo

digestivo

Maior sensibilidade que os testes com

reagente de Guaiac, disponibilidade

limitada, processo moroso.

Testes de hemo-porfirinas

Quantificação espectrofluorimétri

ca da porfirina derivada de um

grupo heme.

Taxa elevada.Disponibilidade mais

limitada, custos elevados.

Paciente com suspeita de hemorragia digestiva….atitude a seguir:

• Endoscopia digestiva alta e colonoscopia.

50-70% (+) 30-50% (-)

Exames Complementares de Diagnóstico

Obscura

C/ Hemorragia visível

Hemorragia activa?

Sim Não

Repetir endoscopia

S/ Hemorragia visível

Cintigrafia nuclear e/ou angiografia

- +

Repetir endoscopia de rotina

- +

Enteroscopia, enteroclise, SBFT, cápsula endoscópica

+-

+ investigação necessária? (Riscos/ benefícios)

+-

Tratamento específico

Angiografia diagnóstica e/ou enteroscopia intra-operativa

+-Observação, transfusão, suplementação de ferro

C/ recorrênciaS/ recorrência

Término da investigação Considerar repetição de exames

Avaliação de hemorragia obscura - Seguimento

Repetição de endoscopia digestiva alta e colonoscopia

• 95% (+) 5% (-)

Exames Complementares de Diagnóstico

ObscuraCausa identificada

• Quando EDA e colonoscopia negativas e persistência de sinais de hemorragia:

• Enteroscopia retrógrada• Enteroscopia push• Enteroscopia com sonda• Small Bowel Follow-through (SBFT)• Enteroclise• Cintigrafia Nuclear• Cintigrafia de Meckel• Angiografia• Angiografia com TAC helicoidal• Cápsula Endoscópica

Outros Exames Complementares de Diagnóstico

Enteroscopia retrógrada

• Avaliação endoscópica do íleo terminal durante uma colonoscopia

• Permite uma entubação mais profunda do que um colonoscópio standard

• É um procedimento tecnicamente difícil e requer dois endoscopistas

• Diagnostica 0,5%-5% das hemorragias obscuras

Enteroscopia Push

• Método endoscópico (via oral) usado principalmente para visualizar o intestino delgado

• Diagnóstico em 26%-54% de hemorragia obscura• 20%-64% das lesões são proximais, com EDA (-)• Lesões mais facilmente detectáveis:

– Malformações vasculares– Úlceras gastroduodenais e de Cameron

• Complicações:– Perfuração– Laceração Mallory-Weiss– Erosão faríngea– Erosão da mucosa gástrica

Carcinoma do int. delg.

Rx de exame de enteroscopia push

GoHGConsuhenricoExplicitS1on0fmedlexactSearchMeexactSearchMe

• Quando há suspeita que o Intestino Delgado é a fonte de hemorragia obscura

• Introdução de sonda por via nasal em direcção ao duodeno e íleo distal, sendo a mucosa inspeccionada durante a extubação

• Diagnostica 26%-54% dos doentes com hemorragia de causa oculta, sendo as lesões mais frequentemente detectáveis: malformações vasculares e tumores

• Não possibilita a realização de biópsias

• Raramente usada (útil quando exploração cirúrgica contra-indicada)

Enteroscopia com Sonda

• Suspensão de bário por via oral com avaliação radiográfica em diferentes ângulos e durante manobras de compressão e mudança de posição corporal

• Baixo valor de diagnóstico

Small Bowel Follow-through (SBFT)

Obstrução por met. de adenocarcinoma

Enteroclise

• Sonda até à parte proximal do intestino delgado, guiada por fluoroscópio ou endoscópio, instila bário e metilcelulose. Faz-se estudo radiográfico

• Baixo valor de diagnóstico ~ SBFT• Vantagens: - capacidade de estudar a totalidade do intestino delgado - a injecção de contraste sob pressão ↑ distensão das ansas - capacidade de controlo da razão de injecção de contraste

• Lesões mais frequentemente detectáveis: tumores

• No seguimento da enteroscopia de push

Cintigrafia Nuclear

• Método não invasivo

• Localização da área de hemorragia segundo [radiomarcador]

• Angiografia e CN são os primeiros métodos utlizados após EDA e Colonoscopia negativas

• Métodos: – Eritrócitos marcados com radioisótopo Tc-99m– Sens: 80-98%; – Esp: reduzida– Hemorragias detectáveis a partir de 0,1mL/min

• Não é suficiente para guiar ressecção cirúrgica

• Uso de radionuclídeos para a visualização do Divertículo de Meckel (risco de úlcera)

• Tc-99m – captado por tecido gástrico ectópico presente no divertículo e células muco-secretoras de mucosa gástrica normal

• População pediátrica: sens (85%); esp (95%)

• População adulta: sens(63%)

Cintigrafia de Meckel

Criança de 2anos com dor abdominal e melenas

Cimetidina

Pentagastrina↑ Sensibilidade

Angiografia

• Catéter na artéria femoral – artéria aorta – artéria mesentérica superior – contraste

• Episódios de hemorragia arterial activa detectáveis a partir de 0,5 mL/min

• A injecção de contraste arterial extravasa para o lúmen intestinal em caso de hemorragia

• Sens: variável; – hemorragia crónica oculta: 40%

• Esp: 100%

• Não permite a detecção de hemorragias venosas

↑ sensibilidade

Angio - RMAngiografia normal

Heparina ou repetição da angiografia

• Catéter na aorta abdominal – contraste – 30’’ - TAC helicoidal

• Proporciona colonoscopia virtual após preparação intestinal e insuflação do cólon

• Útil, em hemorragias obscuras, quando as outras modalidades de diagnóstico falham

• Desvantagens: Sem valor terapêutico

Angiografia com TAC Helicoidal

Disseção da aorta

Cápsula Endoscópica

• Cápsula (1cm x 8 mm) por via oral, que atravessa todo o tubo digestivo, impulsionada pelos movimentos peristálticos

• Visualização - Sistema Holter

• Vantagens: não invasivo; fácil de deglutir; não doloroso; visualização da lesão

• Desvantagens: não permite biópsia, tratamento e localização da lesão

Hemorragia duodenalInfecção por Nemátodo

Cápsula Endoscópica

Doença de Crohn

Tratamento Características Quando é usado?

Endoscópico Pode ser feito durante o diagnóstico

Polipos

Malformações vasculares

Angiográfico Pode ser feito durante o diagnóstico

Quando é necessário embolização selectiva (por transcateter com introdução de vasopressina)

Médico Transfusões sanguíneas

Suplementos de ferro isolados

Correcção de anomalias da coagulação e plaquetárias

Lesões não tratáveis com endoscopia/ angiografia (lesões difusas, inacessíveis, ou hemorragia activa)

De suporte

Hormonal Malformações vasculares

Sndr. De Osler-Weber-Rendu

Dç. De von Willebrand

Hemorragias obscuras e ocultas

Cirúrgico Laparotomia explorativa (inspecção visual, palpação e transiluminação)

Hemorragias ocultas e obscuras dependentes de tranfusão

Enteroscopia intraoperativa Quando todos os métodos falham

Colectomia subtotal HGI baixa obscuras e maciças

Alguns autores dizem nunca estar indicado


Visível OcultaAnemia ferropénica e/ou pesquisa de sangue

oculto nas fezes positivo



colonoscopia



ObscuraObscura

C/ Hemorragia visível

Hemorragia activa?

Sim Não

Repetir endoscopia

S/ Hemorragia visível

Cintigrafia nuclear e/ou angiografia

- +

Repetir endoscopia de rotina

- +

Enteroscopia, enteroclise, SBFT, cápsula endoscópica

+-

+ investigação necessária? (Riscos/ benefícios)

+-

Tratamento específico

Angiografia diagnóstica e/ou enteroscopia intra-operativa

+-Observação, transfusão, suplementação de ferro

C/ recorrênciaS/ recorrência

Término da investigação Considerar repetição de exames

Avaliação de hemorragia obscura - Seguimento

Tratamento Características Quando é usado?

Endoscópico Pode ser feito durante o diagnóstico

Polipos

Malformações vasculares

Angiográfico Pode ser feito durante o diagnóstico

Quando é necessário embolização selectiva (por transcateter com introdução de vasopressina)

Médico Transfusões sanguíneas

Suplementos de ferro isolados

Correcção de anomalias da coagulação e plaquetárias

Lesões não tratáveis com endoscopia/ angiografia (lesões difusas, inacessíveis, ou hemorragia activa)

De suporte

Hormonal Malformações vasculares

Sndr. De Osler-Weber-Rendu

Dç. De von Willebrand

Hemorragias obscuras e ocultas

Cirúrgico Laparotomia explorativa (inspecção visual, palpação e transiluminação)

Hemorragias ocultas e obscuras dependentes de tranfusão

Enteroscopia intraoperativa Quando todos os métodos falham

Colectomia subtotal HGI baixa obscuras e maciças

Alguns autores dizem nunca estar indicado

To be continued…

faculdade de medicina da universidade do porto h emorragias digestivas de causa oculta ana castro...

Documents