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INSTITUTO PARA EL DESARROLLO FAMILIAR, SOCIAL E INTEGRAL DELPERU (IDEFI-PERU)www.idefiperu.org

Publicación Trimestral.Año 1. Vol. 1. Nro. 1.Julio-Setiembre 2006

RAMPACONTENIDOSCONTENIDOSCONTENIDOSCONTENIDOSCONTENIDOS

Temas para el debateEl Seguro Integral de Salud y los Estableci-mientos de Atención Primaria: Como superarlas discrepancias?

Experiencias en Medicina Familiar yAtención Integral de SaludMoche, La Libertad: Pioneros de la atenciónintegral .

Noticias de la Atención integral deSaludNoticias de la DIRESA (Regiión) La Libertad.Noticias desde la DIRESA (Regiión) de Loreto.Noticias del Nivel Nacional - OPS.

Artículo OriginalInequidad en el uso de los servicios de salud.

ActualizaciónPrevención de caídas en los Adultos Mayores.

Fascículos CADECIntroducción al estudio de la dinámica familiar.Instrumentos para la atención a la familia: elFamiliograma y el APGAR Familiar.Introducción a la Medicina Familiar.Recomendaciones basadas en la evidencia:Medicamentos para la tos en niños.Estudio de un caso individual-familiar. Familiamonoparental con un adulto mayor postrado yadolescente con síntomas psicosomáticos.

INFORMACIÓN GENERAL

INSTITUTO DE DESARROLLOINTEGRAL FAMILIAR

(IDEFI -PERU)

www.idefiperu.orgInscrita en los Reg. Pub. en 2004.

Nro 11699811Dirección: Jr. JJ Pazos 106. Lima

21. Perú.Telefax:4316460

e-mail: [email protected]

Correspondencia científica:Artículos, Cartas, Anuncios, [email protected]

Correspondencia Académica:Artículos, entregas, pruebas ynotas del CADEC,[email protected]

Correspondencia [email protected]@idefiperu.org

Foro Abierto:Yahoo group:http://es.groups.yahoo.com/group/RAMPA_CADEC/

COPYRIGHTHechos los depósitos de ley pararegistrar los nombres, formatos ylogos de RAMPA, CADEC e IDEFI-PERU. ISSN: En trámite

ANTI- COPYRIGHTTodos los textos pueden serreproducidos citando la fuente.

LOGO RAMPAEl logo simboliza la unión entre losequipos de salud integral y losdiferentes actores colaboradorespara pasar de las rampas conpendiente descendiente a lasrampas con pendiente ascendente.

LOGO IDEFIPERUEl logo resalta a la familia en suvivienda, la cual representan elnúcelo básico de la sociedad, y elobjetro central del trabajo de IDEFI-PERU.

RRRRREVISTA DE AAAAATENCION INTEGRALDE SALUD Y MMMMMEDICINA FAMILIAR

PPPPPARA LA AAAAATENCION PRIMARIARAMPRAMPRAMPRAMPRAMPAAAAA

MEDIO DE EDUCACION CONTINUA PARA LOSEQUIPOS DE ATENCION PRIMARIA DE SALUDPUBLICACION TRIMESTRAL DEL INSTITUTO

DE DESARROLLO INTEGRAL, SOCIAL YFAMILIAR DEL PERU(IDEFI PERU)

Comité Editorial

INSTITUTO DE DESARROLLOFAMILIAR INTEGRAL

(IDEFI-PERU)www.idefiperu.org

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COMITÉ EDITORIAL CENTRALEditor principal:Dr. Miguel Suárez Bustamante. Médico Familiar, Salubrista. Universidad PeruanaCayetano Heredia. IDEFI PERU.Editores asociados:Dra. Patricia Polo Ubilluz. Médica Familiar. Hospital Nacional Cayetano Heredia.Dra Sofía Cuba Fuentes. Médico Familiar. Universidad Peruana Cayetano Heredia.Dr. Neptalí Cueva Maza. Médico Generalista. C.S.Pilcopata, Cusco. Centro Nacionalde Salud Inter-cultural (CENSI) del Instituto Nacional de Salud.

COMITÉ CONSULTOR POR ESPECIALIDADESDr. Leandro Huayanay Falconí. Médico Internista. Universidad Peruana CayetanoHeredia. Hospital Nacional Cayetano Heredia.Dr. Luis Pró Delgado. Médico Nefrólogo, Salubrista. Universidad Peruana CayetanoHeredia. Hospital Nacional Cayetano Heredia.Dr. Mario Chuy Chiu. Salubrista. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

COMITÉ CONSULTOR EN MEDICINA FAMILIAR - NACIONALDra. Eva Estrella Sinche. Médica Familiar. Universidad Peruana Cayetano Heredia.Dr. Yuri Alegre Palomino. Médico Familiar. Dirección Regional de Salud de Loreto.Universidad Nacional de la Amazonía Peruana.Dra. Evelyn Goicochea Ríos. Médica Familiar. Red Asistencial La Libertad deESSALUD. Universidad Cesar VAllejo, La Libertad.

COMITÉ CONSULTOR EN MEDICINA FAMILIAR - INTERNACIONALDr. Miguel Suárez Cuba - Bolivia. Médico Familiar. Policlínica Central La Paz de laCaja de la Seguridad Social de Bolivia. Sociedad Boliviana de Medina Familiar.Dr. Raul Urquiza - Argentina. Médico Familiar.Federac. Argentina Medina Familiar.Dra. Ralyma Marquez – Venezuela. Médica Familiar. Servicios Médicos Integrales aDomicilio de Caracas. Sociedad Venezolana de Medina Familiar.Dr. Rigoberto Centeno Vega –Panamá. Médico Salubrista. Consultor de Servicios yorganización de la Prestación.Organización Panamericana de la Salud–Sede Perú.

CONSEJO DIRECTIVO DE IDEFI - PERULic. Rosa Saona Yarmas. Presidente de IDEFI PERU.Dr. Erick Maguiña Alarcón. Director Desarrollo de Potencial Humano de IDEFI PERU.Lic. Ena Yamosas Felix. Director Planeamiento y Desarrollo Institucional IDEFI PERU

RRRRREVISTA DE AAAAATENCION INTEGRAL DE SALUD Y MMMMMEDICINA FAMILIAR PPPPPARALA AAAAATENCION PRIMARIA

RAMPRAMPRAMPRAMPRAMPAAAAA

Indice General IDEFIPERU, RAMPA y CADECEN INTERNET

INFORMACIÓN INSTITUCIONALLa Información sobre IDEFI -PERUpuede consultarse en:

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RAMPA

ArtículosLas descargas (download) deRAMPA pueden ser realizadas demanera totalmente gratuita en:

www.idefiperu.org/rampa.htmlPueden descargarse como-Ejemplares de RAMPA completos.1-2 MB y requieren alrededor de 5-10 minutos en una computadoralenta.-Eemplares de RAMPA porsecciones. Cada sección tienealrededor de 300-600 Kb yrequieren alrededor de 3 minutos enuna computadora lenta-Artículos RAMPA separados. 30-100kb y requieren alrededor de 30segundos-1 minuto en unacomputadora lenta

AutoresPara iniciar la colaboración conRAMPA, basta con una carta delautor a la dirección postal de IDEFI-PERU o un e-mail a:

[email protected] el que haga llegar su intenciónde redactar un artículo para algunade las secciones de la revista.Aceptado el tema de la colaboracióny la sección en la que será publica-do, el equipo de Editores de RAM-PA se pondrá en contacto con elautor solicitante para viabilizar suparticipación para uno de los si-guientes números de la revista.(Ver instrucciones para los autoresen la sección final de la revista).

NONONONONOTTTTTA DEL EDITA DEL EDITA DEL EDITA DEL EDITA DEL EDITOROROROROR

UNA NUEVA VÍA PARA LA EDUCACIÓN CONTINUA DE LOSEQUIPOS DE ATENCION PRIMARIA DE SALUD......................./1

EDITEDITEDITEDITEDITORIAL IDEFIPERORIAL IDEFIPERORIAL IDEFIPERORIAL IDEFIPERORIAL IDEFIPERUUUUU

CONSTRUYENDO EL ESPACIO DONDE LOS IDEALES SEHACEN REALIDAD......................................................................./4

TEMA PTEMA PTEMA PTEMA PTEMA PARA EL DEBARA EL DEBARA EL DEBARA EL DEBARA EL DEBAAAAATETETETETE

EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD Y LOS ESTABLECIMIEN-TOS DE ATENCIÓN PRIMARIA: COMO SUPERAR LAS DIS-CREPANCIAS?. ELEMENTOS PARA EL DEBATE....................../5

COMENTCOMENTCOMENTCOMENTCOMENTARIOS DEL COMITÉ EDITARIOS DEL COMITÉ EDITARIOS DEL COMITÉ EDITARIOS DEL COMITÉ EDITARIOS DEL COMITÉ EDITORIAL CONSULORIAL CONSULORIAL CONSULORIAL CONSULORIAL CONSULTTTTTORORORORORINTERNINTERNINTERNINTERNINTERNAAAAACIONCIONCIONCIONCIONALALALALALCOMENTARIOS AL TEMA DE DEBATE SOBRE EL SEGUROINTEGRAL DE SALUD Y LOS ESTABLECIMIENTOS DEATENCIÓN PRIMARIA ................................................................./7Dr. Raúl O. Urquiza - Argentina

EXPERIENCIAS EN MEDICINEXPERIENCIAS EN MEDICINEXPERIENCIAS EN MEDICINEXPERIENCIAS EN MEDICINEXPERIENCIAS EN MEDICINA FA FA FA FA FAMILIAR AMILIAR AMILIAR AMILIAR AMILIAR Y Y Y Y Y AAAAATENCIÓNTENCIÓNTENCIÓNTENCIÓNTENCIÓNINTEGRAL DE SALINTEGRAL DE SALINTEGRAL DE SALINTEGRAL DE SALINTEGRAL DE SALUDUDUDUDUD

MOCHE, LA LIBERTAD: PIONEROS DE LA ATENCIÓNINTEGRAL DE SALUD EN EL PERÚ: EL INICIO. (PRIMERAPARTE): ......................................................................................./8Dra Evelyn Goicochea Ríos

NONONONONOTICIAS DE LA TICIAS DE LA TICIAS DE LA TICIAS DE LA TICIAS DE LA AAAAATENCIÓN INTEGRAL DE SALTENCIÓN INTEGRAL DE SALTENCIÓN INTEGRAL DE SALTENCIÓN INTEGRAL DE SALTENCIÓN INTEGRAL DE SALUDUDUDUDUD

NOTICIAS DESDE LA DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DELA LIBERTAD............................................................................./15Dr. Manuel Burgos ZavaletaNOTICIAS DESDE LA DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DELORETO....................................................................................../20Dr. Yuri Alegre PalominoNOTICIAS DESDE EL NIVEL CENTRAL DEL SECTOR SALUD -OPS-PERU ................................................................................./24Dr. Rigoberto Centeno

RAMPA. Año 1.Vol.1.Núm. 1 – Julio-Setiembre 2006Páginas 1 - 86

En este número:



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RRRRREVISTA DE AAAAATENCION INTEGRAL DE SALUD Y MMMMMEDICINA FAMILIAR PPPPPARALA AAAAATENCION PRIMARIA

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Indice General

ARARARARARTICULTICULTICULTICULTICULOS ORIGINOS ORIGINOS ORIGINOS ORIGINOS ORIGINALESALESALESALESALESINEQUIDAD EN EL USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD ENTRES POBLACIONES RURALES DEL PERU............................./27Dr. Miguel Suárez Bustamante; Dr. Luis Segura García; Estadíst.Richard Mendoza.

AAAAACTUCTUCTUCTUCTUALIZAALIZAALIZAALIZAALIZACIONCIONCIONCIONCION

PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN EL ADULTO MAYORDra. Sofía Cuba Fuentes.............................................................../33

CADEC “CurCADEC “CurCADEC “CurCADEC “CurCADEC “Curso a distancia de educación continso a distancia de educación continso a distancia de educación continso a distancia de educación continso a distancia de educación continua enua enua enua enua enAtención inteAtención inteAtención inteAtención inteAtención integggggrrrrral y salud fal y salud fal y salud fal y salud fal y salud familiar paramiliar paramiliar paramiliar paramiliar para los equiposa los equiposa los equiposa los equiposa los equiposAPS” PRIMER CURSO – PRIMERA ENTREGAAPS” PRIMER CURSO – PRIMERA ENTREGAAPS” PRIMER CURSO – PRIMERA ENTREGAAPS” PRIMER CURSO – PRIMERA ENTREGAAPS” PRIMER CURSO – PRIMERA ENTREGA

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INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE LA DINÁMICA FAMILIAR..../38Dra. Eva Estrella Sinche, Dr. Miguel Suárez Bustamante.INSTRUMENTOS DE ATENCIÓN A LA FAMILIA: ELFAMILIOGRAMA Y EL APGAR FAMILIAR................................../48Dr. Yuri Alegre Palomino, Dr. Miguel Suárez BustamanteINTRODUCCIÓN A LA MEDICINA FAMILIAR .........................../58Dra. Sofía Cuba Fuentes, Dr. Miguel Suárez BustamanteRECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA “USO DEMEDICAMENTOS PARA LA TOS EN NIÑOS”.........................../66Dra. Sofía Cuba FuentesESTUDIO DE UN CASO INDIVIDUAL-FAMILIAR PARAREPASAR LAS MATERIAS DEL CADEC: FAMILIAMONOPARENTAL CON ADULTO MAYOR POSTRADO YADOLESCENTE CON SÍNTOMAS PSICO-SOMÁTICOS........../68Dra. Patricia Polo, Dr. Miguel Suárez BustamantePRUEBA DE AUTO-EVALUACIÓN DEL CADEC......................./71

COMENTCOMENTCOMENTCOMENTCOMENTARIOS DEL COMITÉ EDITARIOS DEL COMITÉ EDITARIOS DEL COMITÉ EDITARIOS DEL COMITÉ EDITARIOS DEL COMITÉ EDITORIAL CONSULORIAL CONSULORIAL CONSULORIAL CONSULORIAL CONSULTTTTTORORORORORINTERNINTERNINTERNINTERNINTERNAAAAACIONCIONCIONCIONCIONALALALALALCOMENTARIOS A LOS ARTÍCULOS DEL CADEC SOBREATENCION A LA FAMILIA Y MEDICINA FAMILIAR..................../73Dr. Miguel Angel Suarez Cuba - Bolivia

SECCIONES REGULARES DE LA REVISTSECCIONES REGULARES DE LA REVISTSECCIONES REGULARES DE LA REVISTSECCIONES REGULARES DE LA REVISTSECCIONES REGULARES DE LA REVISTAAAAA

CORREO DE LCORREO DE LCORREO DE LCORREO DE LCORREO DE LOS LECTOS LECTOS LECTOS LECTOS LECTORESORESORESORESORESTTTTTABLÓN DE ABLÓN DE ABLÓN DE ABLÓN DE ABLÓN DE ANUNCIOSANUNCIOSANUNCIOSANUNCIOSANUNCIOS

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IDEFIPERU, RAMPA y CADECEN INTERNET

CADECLas descargas (download) deCADEC pueden ser bajados demanera totalmente gratuita en:

www.idefiperu.org

Antes de realizar dichas descargasse sugiere fuertemente leer las“Instrucciones para los participantesdel CADEC” que se encuentran enRAMPA o en la dirección delCADEC antes citada

Texto auto-instructivo: El mismoque aparece en RAMPA, ademásde presentaciones y otros textoscomplementarios.

Material Adicional: Algunosfascículos tienen material paralectura adicional al que se presentaen la revista.

Pruebas: Además dela auto-evaluación que forma parte deRAMPA, las entregas del CADECtienen pruebas de evaluación lascuales deben ser descargadas yposteriormente enviadas a IDEFI-PERU de acuerdo a lasinstrucciones del CADEC.

Si bien el CADEC oficialmente aúnno inicia sus actividades, losinteresados en participar puedenllenar su ficha de pre-inscripciónque está disponible en la páginaweb www.idefiperu.org para serinformados oportunamente delcomienzo del curso, y pueden irrevisando a profundidad los textosdisponibles en RAMPA.



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Nota del Editor

Nace una nueva vía para hacer posible laEducación Continua de los equipos de AtenciónIntegral de Salud que trabajan en la AtenciónPrimaria de Salud (Equipos APS). Esta iniciativabusca canalizar a través de la Revista de Atenciónintegral de salud y Medicina familiar para laAtención Primaria (RAMPA), un conjunto deoportunidades educativas materiales impresos,cursos, foros, etc dirigidas a los Equipos APScon el fin de superarse continuamente.Denominamos Equipos APS a los grupos deprofesionales y técnicos que, trabajandoarticuladamente en el primer nivel de atención,deben encarar el desafío de ofrecer AtenciónIntegral de Salud a las personas en todas susetapas de vida y en el contexto de su familia ycomunidad. Incluimos en estos equipos a losmédicos, enfermeras, obstetrices, odontólogosy demás profesionales así como a los auxiliares,técnicos e incluso el personal administrativo quetiene contacto con los pacientes y usuarios, y quea partir de dicho contacto puede hacer muchopor mejorar la salud de las personas y familias.

Esta definición puede también extenderse a losprofesionales de los servicios de medicinaambulatoria del segundo y tercer nivel de atenciónque cumplen funciones similares.Complementariamente, puede incluir también alos miembros de los equipos de gestión en el nivellocal, sub-regional y regional, que tienen comomisión apoyarlos con una adecuada planificación,supervisión, desarrollo formativo y seguimiento.

RAMPA, busca ser un órgano de difusión decontenidos clave que, habiendo sidoproducidos en los medios académicos,requieren hacerse accesibles a la mayorcantidad posible de miembros de los EquiposAPS, contribuyendo así, al desarrollo integralde la familia y la comunidad. Por ello, loseditores de RAMPA nos hemos propuestolograr un corte eminentemente práctico parala revista, priorizando el interés de colocar enpalabras sencillas y recomendacionesconcretas, los conocimientos habitualmenteconcentrados en unos pocos profesionalescapacitados. Pero al mismo tiempo queremosrevalorizar el aprendizaje establecido a travésde la experiencia, y ofrecemos seccionesorientadas a que los miembros de los EquiposAPS expresen sus experiencias y avances, ya partir de ello extraigan enriquecedorasconclusiones.

Adicionalmente, RAMPA desea convertirse enforo de investigación que contribuya a lageneración de nuevos conocimientos quenutran nuestras disciplinas de la AtenciónPrimaria de Salud y la Medicina familiar, y almismo tiempo favorecer un espacio quepermita a los miembros de los Equipos APS,debatir y reflexionar sobre nuestras prácticas,y sobre los diversos aspectos que lasinfluencian y determinan.

Como parte de este esfuerzo por favorecerlas oportunidades formativas para losmiembros de los Equipos APS, IDEFI impulsa

RAMPA, busca difundir contenidos clave a la mayor cantidad posible de miembros de los Equipos APS,así como contribuir a generar nuevos conocimientos , y un espacio para debatir y reflexionar sobrenuestras prácticas profesionales, y los diversos aspectos que las influencian y determinan. La versiónelectrónica de RAMPA es gratuita y no comercializable. Agradecemos su participación a través deartículos, cartas con sugerencias o apreciaciones y anuncios.

Una nueva vía para la educacióncontinua de los Equipos deAtención Primaria de Salud

A modo de Introducción

RAMPA, 2006. 1(1):1 - 3RAMPA

EL EDITOR PRINCIPAL. RAMPA, 2006. 1(1):1-3. www.idefiperu.org/rampa.html 11111

como una sección fundamental de RAMPA, alCADEC: “Curso a Distancia de EducaciónContinua en Atención Integral y Salud Familiarpara los Equipos AIS”. El CADEC es auspiciadopor la Sociedad Peruana de Medicina Familiar,Integral y Gestión en Salud (SOPEMFIG). Sehan iniciado los trámites para que los créditosofrecidos por el CADEC sean válidos para losdiferentes colegios profesionales.

La presente edición de RAMPA trae consigo laprimera entrega de contenidos del CADEC, asícomo las referencias sobre como participar deesta iniciativa formativa, independientementedel lugar donde residan o laboren, y de lostiempos de que dispongan, empleando paraello la magia de este instrumento tan portentosoque es la INTERNET.

Dado que el objetivo de RAMPA es llegar a lamayor cantidad de miembros de los equiposAPS, y en concordancia con el espíritu deorganización sin fines de lucro de IDEFI, laversión electrónica de esta publicación esgratuita y no comercializable. Nuestra voluntades hacer de RAMPA un medio masivo, quellegue a todos los miembros de los EquiposAPS interesados en estos conocimientos, paralo cual sabemos que una edición impresa esimprescindible. Sin embargo, la falta derecursos hace que RAMPA inicialmente sea unmedio exclusivamente electrónico. En unfuturo, esperamos poder encontrar fuentes definanciamiento que permitan alcanzarlesgratuitamente una versión impresa de laRAMPA a todos aquellos que la soliciten.

Finalmente, deseamos poner a suconsideración que RAMPA es un órganoabierto y como tal se alimenta de lascolaboraciones de los propios miembros de losEquipos APS y en general de todos losprofesionales deseosos de aportar susconocimientos en materias como la MedicinaFamiliar, la Atención Integral de Salud, laAtención Primaria, la Salud de la Familia, elCuidado de la Salud por Etapas de Vida, elTrabajo Comunitario, la Prevención yPromoción de la Salud, la Atención interculturala poblaciones vulnerables (etnias amazónicas,población quechua-hablante, etc.) la Gestiónde la Salud en la Atención Primaria y tantosotros temas relacionados que nos ayudarán aresponder mejor a las necesidades de saludde nuestras poblaciones. Su participación esbienvenida y fuertemente alentada,enviándonos sus artículos, al igual que cartascon sugerencias o apreciaciones y anuncios.

RAMPA cuenta con un equipo de editores quehacen posible la revista, al apoyar a quienesredactan sus artículos, ayudándoles aadecuarse a los estándares de la redacciónpara una publicación con nuestrascaracterísticas, que busca el equilibrio entreun estilo accesible y comunicativo, pero que almismo tiempo desea ser una publicación seriay confiable.

Por último, los editores desean expresar suagradecimiento a tres bloques institucionalesque han contribuido decididamente alsurgimiento de RAMPA y del CADEC. En primerlugar al Consejo Directivo y miembros titularesde IDEFI-PERU por su apoyo incondicional aeste emprendimiento. También a la SociedadPeruana de Medicina Familiar Integral yGestión en Salud (SOPEMFIG) por susauspicios al CADEC, incluso desde que ésteera un boceto de ideas muy preliminares.Igualmente, agradecemos infinitamente elaporte del grupo de ex - residentes de MedicinaFamiliar de la Universidad Peruana CayetanoHeredia, quienes son la columna vertebral deesta iniciativa, demostrando así que las buenassemillas generan buenas cosechas.Finalmente, deseamos agradecer a todos loscolegas y amigos que han apoyado y, estamosseguros, seguirán apoyando los ideales quenutren nuestro trabajo en RAMPA.

En este número...

Tres fascículos importantes inician la ofertaeducativa del CADEC. Dos de ellos buscanimpartir conceptos elementales para brindaruna adecuada atención a las familias, lo quedebe ser una piedra fundamental de las laboresde los Equipos APS. El tercer fascículopresenta definiciones introductorias sobre laMedicina Familiar. Si bien el primero y el tercerode estos fascículos se apartan ligeramente dela idea del CADEC de ofrecer una aproximaciónformativa instrumental, concreta y directamenteútil para la práctica cotidiana de los equiposAPS, ellos responden a la necesidad de contarcon elementos conceptuales, necesarios paraentender mejor los fascículos posteriores.Adicionalmente se aportan evidencias enrelación a una decisión común por la queatraviesan muchos profesionales de salud que

Una nueva vía para la educación continua de los equipos deAtención Integral de Salud

NOTA DELEDITOR RAMPA

EL EDITOR PRINCIPAL. RAMPA, 2006. 1(1):1-3. www.idefiperu.org/rampa.html22222

están en contacto con niños enfermos deinfecciones respiratorias: Se les debe darmedicamentos para la tos, o no?. Estosdiversos temas se complementan con elestudio del caso de una familia en la que unamadre sola, sus hijos adolescentes y un adultomayor postrado presentan síntomas ysituaciones que ejemplifican los temasexpuestos en el CADEC y ayudan a consolidarsu aprendizaje.

En el Tema para el debate se pone sobre eltapete un aspecto de gran relevancia para elsistema de salud: la relación entre el SeguroIntegral de Salud (SIS) y los establecimientosde Atención Primaria.

En la sección Noticias se presentan dosartículos escritos por los Dres. Burgos y Alegre,Directores de Atención Integral de lasDirecciones Regionales de Salud del MINSAde La Libertad y Loreto, respectivamente; loscuales muestran los avances en la AtenciónIntegral de Salud en sus respectivas regiones.Ellos se complementan con un artículo escritopor el Dr. Rigoberto Centeno, Consultor deServicios y Organización de la Prestación deOPS-Perú, en el cual se detallan los progresosalcanzados por las regiones a las cuales OPSbrinda asistencia técnica directa.

Los logros presentados nos llenan de orgullo ynos dan esperanzas de que, al margen de loscambios de gobierno, de gabinete o de DirectorNacional, algunos procesos de estaenvergadura pueden alcanzar estabilidad si elcompromiso regional es consistente.

El reporte sobre la experiencia de laimplementación de una iniciativa en AtenciónIntegral en Moche, La Libertad, escrito por laDra. Goicochea nos muestra como lasiniciativas construidas con los recursos yconocimientos locales pueden llegar a nivelesinimaginables cuando se desarrollan conempeño, iniciativa y participación de lacomunidad. Para quienes no han tenidooportunidad de oír sobre ellos, diremos que losestablecimientos de salud de Moche sonemblemáticos en la reorganización de servicios

con vistas a ofrecer una atención integral, ysus logros siguen inspirando y alentando labúsqueda de un modelo más integral y humanopara las nuevas generaciones. Dada la granmagnitud de información acumulada alrededorde esta experiencia se ha programado supublicación en 2 artículos. La primera partepresentada en este ejemplar se refiere a losinicios de la experiencia, y los protagonistas ycircunstancias que la hicieron posible. Lasegunda parte, que será publicada en unsiguiente número, abordará los desarrollosmás actuales obtenidos en esta experiencia.

También presentamos un artículo original delos Dres. Suárez y Segura, que deseaayudarnos a tomar conciencia de los múltiplesfactores que pueden determinar que nuestrosservicios de salud tengan una sub-utilizaciónpor la población que más nos interesa quehagan uso de ellos. Sus resultados brindan unavisión local que complementa aspectos yapresentados por las encuestas nacionales:existe una baja utilización de los servicios desalud, y si deseamos incrementar el uso delos servicios que ofrecemos debemos, por unlado disminuir barreras geográficas yeconómicas, pero también abordar el aspectoetno-cultural, que puede constituir una barreraimportante.

Por último, la Dra. Cuba nos presenta unaactualización para los equipos AIS sobre untema relevante para una de las etapas de lavida que más requiere nuestra atención: Laprevención de caídas en el Adulto Mayor. Larevisión es relevante porque aborda un puntocuya repercusión en la calidad de vida puedeser muy importante, y porque su prevenciónes una tarea en la que pueden trabajar de unamanera multidisciplinaria los diversosmiembros del equipo APS.

Esperando que la información ofrecida en esteprimer ejemplar de RAMPA les sea de utilidad,los invitamos a participar del CADEC y a unirsea la -esperamos cada vez más importante-legión de visionarios que esperan comenzar aconstruir el nuevo sistema de salud que el Perúrequiere.

EL EDITOR PRINCIPAL

Una nueva vía para la educación continua de los equipos deAtención Integral de Salud

NOTA DELEDITORRAMPA


Editorial IDEFIPERU

Estimados Amigos,

Es un grato placer tomar contacto con ustedespara compartir un ideal...

El ideal de que todas las familias peruanaspuedan alcanzar un nivel de desarrollo que lespermita alcanzar a cada uno de sus miembrossu pleno potencial humano.

El ideal de que cada niño pueda crecer sin quelas consecuencias de las enfermedades losalcancen, y que sus padres tengan lasherramientas para una crianza saludable, queayude a su maduración.

El ideal de que los adolescentes puedan definir yreafirmar sus propias identidades sin que paraellos tengan que empeñar su futuro o exponersea situaciones que los marquen de por vida.

El ideal de que toda madre gestante puedaatravesar su periodo de gravidez con esperanza,tranquilidad y optimismo, con la seguridad de queal final de este período, el alumbramiento sólotraerá alegrías que compartir, y no perdidas (enla mayor parte de casos prevenibles) quelamentar.

El ideal de que los problemas de la adultez notengan que llevarse en silencio, sino enfocarsepara lograr su resolución; y que el envejecer noequivalga a resignarse al aislamiento y al olvido,sino más bien, equivalga a poder compartir conla comunidad la sabiduría que con el tiempo hanvenido acumulando.

El ideal de que todas las familias sepan comocomunicarse, manejar sus conflictos, superarlos eventos desalentadores queindudablemente la vida les traerá, yparticularmente que puedan convertirse en unejemplo para guíar a los futuros ciudadanos,al enriquecimiento de la sociedad.

Cumplir este ideal no es una tarea fácil, y seríaprácticamente imposible de acometer si notuviéramos la seguridad de que hay muchaspersonas pendientes de esta tarea:trabajadores de salud, profesores, religiosos,trabajadores sociales, voluntarios deorganizaciones de base o instituciones nogubernamentales, miembros de familias, etc.La visualización de estas personas seconcentra para nosotros en los Equipos deAtención Primaria, los cuales representan lainspiración central de nuestro trabajo.

Queremos que nuestra institución se conviertaen un soporte para todos estos abanderadosdel desarrollo integral de la familia. Para ello,deseamos trabajar juntos dándoles elementostécnicos, capacitación, herramientasgerenciales, en fin, todo lo que requieran parahacer de estos ideales una realidad, y laRAMPA y el CADEC son una pequeña partede lo que anhelamos cristalizar para lograreste objetivo.

Bienvenidos al espacio donde los ideales sehacen realidad. Bienvenidos a IDEFIPERU

LA PRESIDENTA DE IDEFIPERU

RAMPA, 2006. 1(1):4

LA PRESIDENTA DE IDEFIPERU RAMPA, 2006. 1(1):4. www.idefiperu.org/rampa.html44444

Queremos que IDEFIPERU se convierta en un soporte para todos los abanderados del desarrollo integralde la familia. Para ello, deseamos trabajar juntos dándoles elementos técnicos, capacitación, herramientasgerenciales, en fin, todo lo que requieran para hacer de estos ideales una realidad; y tanto RAMPA comoel CADEC son una pequeña parte de lo que anhelamos cristalizar para lograr este objetivo. Bienvenidosal espacio donde los ideales se hacen realidad. Bienvenidos a IDEFIPERU.

Construyendo el espacio donde losideales se hacen ralidad

Bienvenidos...

RAMPA

Tema para el debate

El Seguro Integral de Salud (SIS) es: “Unprograma social del Ministerio de Salud del Perú,que asegura la atención gratuita de salud a losperuanos que se encuentran en situación depobreza y extrema pobreza”1. La visión del SISes “Integrar y contribuir al sistema deaseguramiento universal que garantice elejercicio pleno del derecho a la salud, impulsandoun modelo de atención integral con adecuaciónsocial y cultural”2. Los recursos financieros delSIS son casi exclusivamente públicos, yprovienen tanto del tesoro público como delFondo Intangible de Salud (FISSAL).

El SIS fue creado y reglamentado a fines del año2001 mediante Ley Nº 27657 y D.S. Nº 009-2002-SA, respectivamente. El SIS tiene sus políticas,organización estructural y funcional, claramentedefinidas en diversos documentosdireccionadores, como la Ley 27657, Ley delMinisterio de Salud (publicada el 29 de marzo,2003), Cap. XII-artículo 33, inciso «c», el DS No.013-2002-SA, el Reglamento de la Ley delMinisterio de Salud, artículo 13 y 36, y el DS No.009-2002-SA del 15 de agosto del 2002, queaprueba el Reglamento de Organización yFunciones del Seguro Integral de Salud.

Se proponen seis tipos de planes de beneficio,de acuerdo a la población que pretende cubrir.Sin embargo, los más importantes son los tres

En sus primeros 47 meses de trabajo, el SISbrindó aproximadamente 60.3 millones deprestaciones de salud en todo el país, para locual se destinaron S/.925 millones de solesdel presupuesto sectorial2.

Entre enero y diciembre del 2005 se realizaron14,915,217 atenciones y un total de11,026,607 afiliaciones, que representaron unvalor de producción de S/.23,733,2362.

La llegada del SIS y su conjuntoinstitucionalizado de operaciones, procesos yprocedimientos, respaldados por unaestructura administrativa e informática, y losreembolsos enviados por el SIS constituyenun importante incentivo para que la población

RAMPA, 2006. 1(1):5-6


Presentamos algunos elementos para motivar el debate sobre la búsqueda de soluciones a algunasdiscrepancias entre el SIS y los Establecimientos de Atención Primaria, como la falta de oportunidad enel reembolso de las prestaciones reportadas al SIS, el importante volumen de rechazos de las solicitudesde reembolso de las prestaciones, la mayor carga de trabajo de tipo administrativo que genera, entreotros aspectos. Los invitamos a participar del debate enviándonos sus aportes, sugerencias, dudas ocuestionamientos a [email protected]. En nuestro próximo número presentaremos unresumen de estas participaciones comentadas por especialistas en la materia .

El SIS y los Establecimientos deAtención Primaria: ¿Cómo superarlas discrepancias?

Introducción

RAMPA

primeros, dado que los otros aun noconsumen una fracción expresiva de losrecursos del SIS. Estos tres planesfundamentales son2:PLAN A: Niños de 0 a 4 añosPLAN B: Niños y Adolescentes de 5 a 17 añosPLAN C: Gestantes y Puérperas

Impacto Positivodel SIS

Los invitamos a participar del debateenviándonos sus aportes, sugerencias, dudaso cuestionamientos a: [email protected].

En nuestro próximo número presentaremos unresumen de estas participaciones comentadaspor especialistas en la materia y, de ser posible,representantes del SIS y el MINSA.

más vulnerable sea mejor focalizada por losprestadores, dado que el SIS repone a losestablecimientos de salud los gastos enmedicamentos y otros requerimientosauxiliares a la propia atención queanteriormente, para quienes no podíanasumirlos como “gasto de bolsillo”, significabanuna carga para los establecimientos bajo lamodalidad de «exonerados del pago».

En términos generales se podría concluir queexiste una sensación ambivalente de losprestadores de salud en relación al SIS. Porun lado, se reconoce que contribuye alpropósito de ampliar las coberturas de saludal mejorar la accesibilidad de la población pobrey desprotegida al reducir las barreraseconómicas que limitan su uso de los serviciosde salud.

Por otro lado, las remesas del SIS a losEstablecimientos de Salud, les proporcionaningresos que crean mejores y mayores stocksde medicamentos e insumos, especialmentede aquellos que se refieren a la oferta deprestaciones que forman parte del plan debeneficios del SIS.

Adicionalmente, al invertir parte de dichosfondos en el mantenimiento o a la compra deequipos, o la reparación o reforma de la plantafísica, podría contribuir a mejorar la calidad delos servicios ofrecida a los usuarios.

Aspectos discrAspectos discrAspectos discrAspectos discrAspectos discreeeeepantespantespantespantespantes

Desafortunadamente, en paralelo a estosaspectos positivos se conoce de discrepanciasexistentes, al considerar que el sistema podríafuncionar mejor de cómo actualmente funciona,lo que genera una especie de antagonismomás o menos encubierto entre los prestadoresde salud y la gestión del SIS.

El primer grupo de desavenencias surge de lafalta de oportunidad en el reembolso de lasprestaciones reportadas al SIS, lo que afectaa los establecimientos de salud, los cuales notienen como recuperar, en los plazosrequeridos, los insumos invertidos en dichasatenciones3.

Igualmente genera malestar el importantevolumen de rechazos de las solicitudes de

El SIS y los establecimientosde Atención Primaria

TEMA PARAEL DEBATE

¿Qué Opinan del SIS losprestadores de salud?

reembolso de las prestaciones a losasegurados por parte del SIS. La alta tasa derechazos tiene su origen en los errores quesupuestamente cometen el personal de losestablecimientos, y debido a que las medicinasrecetadas no concuerdan con el parecer de losmédicos supervisores del SIS.

Otro elemento de incomodidad proviene de lamayor carga de trabajo de tipo administrativoque genera para el médico tratante el procesode atención a pacientes del SIS. Este hechoagrava la situación de ya recargada labor delos médicos en los establecimientos de saludal no haber suficiente personal para atender ala población.

RAMPA

EL EDITOR PRINCIPAL. RAMPA, 2006. 1(1):5-6. www.idefiperu.org/rampa.html66666

1. Preguntas sobre el SIS: Información extraída el 2 defebrero del 2006 dede el site de INFOSALUD delMinisterio de Salud: www.minsa.gob.pe/portal/servicios/infosalud2. Objetivos del SIS: Información extraída el 2 de febrerodel 2006 desde el site del Seguro Integral de Salud:www.sis.minsa.gob.pe/.3. Seguro Integral adeuda más de 2 Millones de soles aPiura. Noticia extraída el 2 de febrero del 2006 desde elsite www.perunoticias.net/modules/news/article.php?storyid=2081 - 85k4. Ineficiencia en el seguro integral detectan porencuestas: Información extraída el 2 de febrero del 2006desde el site de Radio Libertad - Trujillo Miércoles, 06agosto a las 23:08:21:h t t p : / / w w w . r a d i o l i b e r t a d m u n d o . c o m /modules.php?name=News&file=print&sid=335

Bibliografía

¿Qué podemos haceral respecto?

El SIS y los establecimientosde Atención Primaria

En todo servicio de salud deben considerarsetodos y cada unos de los participantes:-Gestores-Prestadores-Receptores/Pacientes

Todos ellos cumplen un rol protagónico. Así,si bien es cierto que los servicios de saluddeben orientarse a las necesidades yexpectativas de la población, los gestores ylos prestadores también lo integranestructural y funcionalmente.

Es fundamental al poner en marcha unprograma de las características del SeguroIntegral de Salud, el mayor consenso posibleentre las partes, lo ideal es conseguirlo antesde su implementación, en su etapa de piloto,con el objeto de conseguir una participacióny un compromiso muy valioso para elsostenimiento en el tiempo, y para corregircada situación problemática que vayaapareciendo.

Cuando surgen problemas como los relatadosen el artículo comentado, debemos analizarlocomo una oportunidad de mejora, unaposibilidad de intervenir para perfeccionar elsistema, cumpliendo algunos pasos básicosy accesibles estamos en condiciones deactuar para mejorar. Algunos de ellos son:1. Detección del problema2. Análisis de las causas3. Propuestas de soluciones4. Ejecutar las acciones para mejorarlo

RAMPA

Urquiza, R. RAMPA, 2006. 1(1):7. www.idefiperu.org/rampa.html 77777

5. Medir o valorar post intervención, paraanálisis cuali/ cuantitativo

Son los mismos pacientes, prestadores ygestores, los que mejor conocen elfuncionamiento del sistema, cada uno desdesu óptica, pero entre todos, seguramente sepodrán ir resolviendo conflictos.

Por el contrario, si sólo uno de los integrantes,en este caso los gestores, formulan el sistema,lo evalúan y generan los correctivos alprograma, nos perdemos la valiosísimaparticipación de los otros actores, por lo quetendrá seguramente un fuerte sesgo.

No hay demasiadas experiencias departicipación de los pacientes, ni de losprestadores en la gestión de los servicios desalud en nuestra América latina, por lo que lasituación que describe este tema de debateses con diferentes matices, bastante frecuente.Está en cada uno de nosotros desde el rol quenos toque, intentar conseguir un espacio departicipación y reflexión, para una mejoracontinua del servicio de salud en que nosencontremos.

En un contexto de necesidades socio sanitariasen franco crecimiento, y la limitación de losrecursos, se hace imprescindible elaprovechamiento racional de los mismos, conla consecuente mejora de la efectividad yeficiencia, y mayor satisfacción en los pacientes,gestores y prestadores.

Comentarios del Comité EditorialConsultor InternacionalComentarios al Tema para el Deba-te: El SIS y los Establecimientosde Atención Primaria.

Dr. Raúl O. Urquiza* - Argentina

(*) Médico Familiar. Ejercicio Independiente Sta Rosa del Conlara. San Luis. Argentina. Miembro del comité de honor de laAsociación Argentina de Medicina Familiar. Presidente de la Asociación Sanluiseña de Medicina Familiar y General.

COMENTARIOSDEL C.EDITORIAL

Se relata la experiencia del trabajo comunitariorealizado en el Balneario las Delicias, ubicadoen el distrito de Moche, a 8 Km al sur del Distritode Trujillo – Perú, como parte de las actividadespropias de la Residencia de Medicina Familiarde la Facultad de Ciencias Médicas de laUniversidad Nacional de Trujillo.

Esta experiencia se desarrolló entre octubrede 1993 y mayo de 1995, con el soporte de laUniversidad Nacional de Trujillo y del ProyectoUNI Trujillo, que actuó como facilitador delproceso de implementación de un Centro deSalud en “Las Delicias”, en el cual losresidentes de Medicina Familiar tuvimos unescenario propio para aplicar nuestrosconocimientos de la especialidad y dirigirlocomo un Centro de Medicina Familiar.Asimismo, esta etapa fue muy enriquecedorapara los futuros médicos familiares en lo querespecta al trabajo comunitario y laconformación de alianzas estratégicas con lacomunidad y sus representantes unidos en unobjetivo común: mejorar la salud de lapoblación y contar con un centro de salud enLas Delicias que atendiera su demanda deservicios asistenciales.

La zona...

Esta experiencia sirvió de base para eldesarrollo de iniciativas semejantes delDepartamento de La Libertad, constituyéndoseen el campo de práctica de un nuevo modelode atención en salud, basado en los principiosde la Medicina Familiar.

Goicochea Ríos E. RAMPA, 2006. 1(1):8 - 14. www.idefiperu.org/rampa.html88888

Experiencias en Medicina Familiary Atención Integral de Salud

RAMPA, 2006. 1(1):8 - 14

Se relata la experiencia del trabajo de Atención Integral desarrollado entre octubre de 1993 y mayo de1995 en Moche, La Libertad, por residentes de Medicina Familiar de la Universidad Nacional de Trujillocon el apoyo del Proyecto UNI Trujillo de la Fundación Kellogg. Las bases forjadas en este períododieron origen a un nuevo modelo de atención en salud, basado en los principios de la Medicina Familiarque posteriormente fue adoptado por la región y sirve de espejo para la implementación de la AtenciónIntegral a nivel nacional.

Moche, La Libertad: Pioneros de laAtención Integral. 1ra Parte: El Inicio

Dra. Evelyn Goicochea Ríos(*)

Introducción

RAMPA

El Balneario “Las Delicias” del distrito de Mochefue creado el 27 de abril de 1905 por decretode la Municipalidad Distrital de Moche, con lafinalidad de brindar una confortable zona derecreación, comodidades y relax no sólo paralos habitantes de Moche sino de otras zonas,incluyendo a Trujillo. El 18 de diciembre delmismo año se inició la construcción deresidencias cercanas al mar siendo el“Triángulo” la zona más lujosa del balneario,habitado mayormente por familias muyprestigiosas provenientes de Trujillo.

Los habitantes de aquel entonces tuvieron queesperar hasta 1910 cuando por fin se brindólos servicios de luz eléctrica y agua potable,por acción de la Junta de Progreso Local delas Delicias, siendo beneficiada gran parte deeste sector.

(*) Médica Familiar. Sub-Gerencia Red Asistencial La Libertad de ESSALUD . Médica Familiar. Profesora de Medicina Comuni-taria y Medicina Familiar de la Universidad Cesar Vallejo de Trujillo.

Moche, La Libertad. Pioneros de la Atención Integral de SaludPrimera Parte: El Inicio

EXPERIENCIASEN MF/AIS

Las Delicias fue azotada al igual que muchasotras zonas en el Perú durante el terremotodel año 1970. Dicho terremoto ocasionó unmaremoto que afectó seriamente al sector,inclusive desapareció literalmente un pobladoal sur de la entrada al balneario, sobre el cualse levantó posteriormente una de las zonasmás olvidadas de Las Delicias: Taquila.

Las Delicias consta de 4 sectores biendefinidos, dos más de los ya mencionados,denominados Zona Norte y Zona Sur. ExceptoEl Triángulo, los demás sectores carecían depistas, alumbrado público, servicio dealcantarillado y teléfono; siendo los másdeprimidos la Zona Norte y Taquila. Ambosfueron creciendo con familias inmigrantes deotras regiones de la costa, sierra y selva denuestro país; que habitaban viviendas precariasen su mayoría de adobe (Zona Sur y Taquila) yesteras o adobe (Zona Norte).

Taquila cuenta con granjas y avícolas, que sibien han promovido el desarrollo generanpolémica entre las familias que se venafectadas debido a los constantesdesperdicios, moscas, animales carroñeros yalimañas que reducen la calidad de vida de lagente. Además de la irregular visita de loscamiones de recolección de basura quepermiten la acumulación de ésta y quecondicionan la quema de basura y laemanación de gases y humo, dañinos para lasalud.

En cuanto al clima, la temperatura en LasDelicias varía entre los 13º C por las noches y26ºC durante el día, debido a su proximidad alOcéano Pacífico, el mismo que genera vientosalisios especialmente durante las tardes.Durante el verano la temperatura llega hastalos 28 – 29º C.

Posee un relieve semiplano por su proximidadal mar y sin muchos accidentes geográficos.El pueblo posee un terreno arenoso, y estárodeado por pampas y granjas.

Como ya se mencionó Las Delicias no contabacon servicios de salud, y en cuanto a Educaciónsolamente con un Jardín de Infancia,trasladándose sus pobladores a los centroseducativos de Moche o Trujillo.

RAMPA

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Antecedentes

PERIODO DE LA EXPERIENCIA

La experiencia aquí descrita corresponde alperiodo octubre de 1993 a mayo de 1995tiempo durante el cual siendo residente deMedicina Familiar, participé activamente en elproyecto e implementación del Centro de SaludSan Pedro de Las Delicias, del cual la autorafue su primera Directora. Posteriormente, elcentro quedó a cargo de la segunda promociónde residentes de Medicina Familiar y alrededordel 1997 pasó definitivamente al MINSA.

ORIGEN DE LA EXPERIENCIA

El currículo de la especialidad de MedicinaFamiliar – Universidad Nacional de Trujillo,contemplaba entre otros aspectos que …” elresidente de Medicina Familiar debía contarcon un centro asistencial en el primer nivel desalud en el cual pudiera aplicar los principiosde la atención familiar a una comunidadseleccionada para tal fin”…, asimismopreconizaba que cada residente tuviera bajosu cuidado un promedio de 20 familias altérmino de la residencia; hecho que era sóloteoría ya que en la práctica, en esos tiempos,ningún establecimiento del primer nivel deatención cumplía con esas características deatención a la persona y familia.

Por otro lado, el Proyecto UNI Trujillo iniciabaen ese entonces sus actividades en el distritode Moche. Dicho proyecto se inició en julio1993 en la Universidad Nacional de Trujillo, confinanciamiento de la Fundación Kelloggbuscando articular la Universidad con losServicios de Salud y la Comunidad para instalarcambios en la Educación Médica, modificar lamanera de producir Servicios de Salud y hacerparticipar a la Comunidad en la solución de susproblemas sanitarios1 . Circunstancialmente,este proyecto tenía dificultades para insertaren el mismo a los estudiantes de pre grado deMedicina, hecho que fue asumido como unaoportunidad para los residentes de MedicinaFamiliar, a fin de contar con apoyo técnico ylogístico para el desarrollo de nuestro trabajode campo.

Es importante destacar que antes de iniciarnuestro trabajo de campo en las Delicias, dosde los residentes de Medicina Familiar (el Dr.Roger Haro y la autora) tuvimos la oportunidadde realizar una rotación en la universidad delValle en Cali – Colombia, donde participamosde la experiencia de atender en un centro deMedicina Familiar de la Seguridad Social

como idónea para dicho fin. En este contexto,y dado que ningún establecimiento de saluddel Distrito de Moche practicaba la medicinafamiliar, se inició la construcción conjunta(universidad-servicios de salud y comunidad)de lo que luego sería el Centro de Salud “SanPedro” de Las Delicias; cuyas actividadesfueron diseñadas exclusivamente bajo losprincipios de la medicina Familiar.

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RAMPAMoche, La Libertad. Pioneros de la Atención Integral de SaludPrimera Parte: El Inicio


Actividades Principales

llamado “La Selva”, dirigido por médicosfamiliares y en el cual rotaban por las tardeslos residentes de primer y segundo año.

Durante nuestra estadía en Colombia, vimosde cerca el trabajo de algunos médicosfamiliares consistente en el uso de fichasfamiliares y libros de seguimiento por etapasdel ciclo de vida; así como el rol central quetenía un médico familiar en la organización deuna comunidad del Valle del Cauca en pro delautocuidado y fomento de estilos de vidasaludable, amén de la atención a la persona yfamilia que el realizaba.

Este trabajo fue de vital importancia paraentender el rol del médico familiar y la diferenciaque había entre nuestra especialidad y lasdemás y cimentó el deseo de replicar laexperiencia vivida en Colombia adecuándolaa nuestra realidad.

Por otro lado, durante muchos años, lapoblación de Las Delicias demandaba a lasautoridades locales y regionales contar con unestablecimiento de salud, e inclusoconstruyeron un local de material noble paradicho fin. Ello, aunado a la necesidad de losresidentes de Medicina Familiar de la Facultadde Ciencias Médicas de la UniversidadNacional de Trujillo de contar con un escenarioasistencial (Centro de Medicina Familiar,estipulado en el currículo de la especialidad)en el cual pudiéramos desarrollar la MedicinaFamiliar, hizo que viéramos esta comunidad

A fines de octubre de 1993, se realizaron unaserie de reuniones con el responsable del“Componente Comunidad” del Proyecto UNI enLas Delicias para delinear el trabajo a realizaren comunidad; presentar la “Guia de Practicaen Comunidad” propia de la Residencia deMedicina Familiar en base a la cual seadecuaría la participación de los residentes yevaluar la ficha familiar diseñada por el equipotécnico del Proyecto UNI-Trujillo. Producto deestas reuniones, se definieron las pautas de laintervención y se modificaron la ficha familiar ysu instructivo; así como se elaboró una escalapara evaluar el riesgo social de la comunidad.

A partir del 27 de octubre se desarrollaron lasactividades programadas, consistentes en:

Figura 1. Reunión de representantes de la comunidad, servicios y el Proyecto UNI Trujillopara analizar problemática de Las Delicias.

• Elaboración deinv i tac ionespara lasautoridades yl í d e r e scomunales deLas Deliciaspara unareunión en laque ellosplantearan lasnecesidadessentidas de sucomunidad.

• Reunión enLas Delicias eldía 3 denoviembre de1993 con lasautoridades yl i d e r e sc o m u n a l e s ,c o n t á n d o s econ la

Goicochea Ríos E. RAMPA, 2006. 1(1):8 - 14. www.idefiperu.org/rampa.html

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RAMPAMoche, La Libertad. Pioneros de la Atención Integral de Salud

Primera Parte: El InicioEXPERIENCIAS

EN MF/AIS

presencia del Alcalde, representantes delos 4 sectores del balneario, representantedel Proyecto UNI, representantes de Clubde Madres Santa Rosa y Virgen de lasMercedes, la jefa del Centro de Salud deMoche, internas de enfermeria y la autorade la nota.

• Entre los problemas identificados por lacomunidad se priorizaron los siguientes:1. Deficiente saneamiento ambiental2. Enfermedades infecto contagiosas:

TBC, diarrea3. Problemas sociales: alcoholismo y

drogadicción4. Falta de tratamiento del agua5. Difícil acceso a los servicios de salud6. Desnutrición7. Desocupación8. Desconocimiento de métodos de

planificación familiarAsimismo, manifestaron su compromisopor trabajar coordinadamente a fin decontar con servicio de salud localconformándose un comité de apoyo paradicho fin, con representantes elegidos porel pleno.

El 6 de noviembre, el Comité de Apoyo informóen nueva reunión las gestiones realizadas paratransferir al Ministerio de Salud un local depropiedad del Consejo Municipal, en el quefuncionaría el Centro de Salud de las Delicias.Por nuestra parte planteamos la necesidad decontar con información actualizada, la cualpodría ser recogida mediante la ficha familiar.Se presentó el modelo y se dejó su evaluaciónpara la siguiente reunión

El 9 de noviembre se concretó la reunión delComité de Apoyo al centro de salud paraevaluar la ficha familiar, con alumnas deenfermería y pobladores de Las Delicias,quedando definida la misma y entre el 15 y 23de noviembre se realizaron las reuniones decapacitación en el manejo de la ficha familiar ysu instructivo. A estas reuniones asistieronmoradores de Las Delicias, representantes decada sector, alumnos de Enfermería yresidentes de Medicina Familiar. Asimismo secapacitó a promotoras de salud de la localidad.

Se acordó aplicar la ficha familiar el domingo28 de noviembre; si bien por diversos motivos(entre ellos las elecciones municipales) sepostergó la actividad, reprogramándose parael 19 de diciembre, de acuerdo con losrepresentantes de los 4 sectores de lasDelicias. Previo a ello, el 15 de diciembre 1993

se elaboró un croquis que permitió zonificar lacomunidad a censar, distribuir losencuestadores por sectores y manzanas yactualizar un plano proporcionado por elConcejo del Balneario.

Es pertinente mencionar que la ficha familiar,como instrumento de recolección de datossería utilizada siguiendo la metodología censal;es decir encuestando a los jefes de familia decada hogar en Las Delicias. Con ella seobtienen datos inherentes al grupo familiar,composición familiar, grupo social, parentesco,grado de instrucción, ocupación, morbilidadsentida, característica de la vivienda,problemas de conducta y otros.

Paralelamente al trabajo antes mencionado losresidentes de Medicina Familiar culminamosla escala para valorar el grupo social y losindicadores de riesgo familiar. Así en base alos siguientes parámetros:• Socioeconómicos: Trabajo, vivienda,

estabilidad familiar.• Servicios de Salud; y• Biológico.La escala tenía un total de 100 puntos, y se

acordó valorar el riesgo social en:• BAJO RIESGO : puntaje menor de 20• MEDIANO: puntaje entre 20 y 35, y• ALTO RIESGO : puntaje mayor de 35

Esta escala tenía un gran valor pues iba apermitirnos priorizar las familias de Las Deliciaspara el abordaje familiar.

El 23 de diciembre de 1993 se realizó unareunión para dar pautas para la tabulación delos datos obtenidos el día 19; luego de lo cualse postergó el inicio de la tabulación para eldía 9 de enero 19942.

Durante el mes de Diciembre participamostambién en el Seminario Taller “MODELO DEATENCIÓN EN EL CENTRO DE SALUD DELAS DELICIAS”, donde luego de unaexposición - diálogo sobre “Pautas y principiospara el funcionamiento de un Servicio de Saluda cargo de un representante del Proyecto UNI,se organizaron 03 grupos de trabajo lideradospor cada uno de los residentes de MedicinaFamiliar. Contó con la participación de 45personas entre autoridades locales,académicas, representantes de los Serviciosde Salud y de la comunidad.

Para establecer las acciones a desarrollarseen el Centro de Salud de Las Delicias, se


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definieron entre los participantes un grupo deprincipios que conformaban su marco dereferencia, consignándose los siguientes:

• Atención integral e integrada• Abordaje familiar• Multidisciplinariedad de las acciones• Manejo gerencial y cogestionario• Uso apropiado de tecnología• Atención por niveles y riesgos• Accesibilidad• Vigilancia vecinal de salud• Incorporación de Medicina Tradicional• Docencia en servicio

Asimismo se definieron las acciones a realizar,siendo ellas:• Atención familiar• Vigilancia vecinal• Educación sanitaria• Promoción y prevención• Botiquines y dispensarios• Unidades de producción solidaria3

De estas actividades es pertinente resaltar lasdos primeras. Así, para la Atención Familiar(consistente en atención integral a la personay familia) el modelo de atención contaría con:• Zona para TRIAJE FAMILIAR, para orientar

al usuario, determinar el tipo de atenciónque requiere la familia consultante, revisiónde Ficha Familiar, y de la calificación deriesgo social.

• SALA DE ESPERA ambientada paraeducar a la familia mientras esperaconsulta y desde la cual se pueda observar

la UNIDAD DE DEMOSTRACIONdestinada a docencia en salud.

• Tópico y un consultorio médico.• Sala de POST-CONSULTA: para realizar

consejería familiar, seguimiento de familiasde alto riesgo, educación sanitaria,nutrición; y a partir de la cual sepromocionarían la formación de Unidadesde Producción Solidaria.

• Botiquín, con medicamentos básicos yaquellos necesarios en un centro de saludde primer nivel, cuyo funcionamiento seharía a través de un fondo rotatorio.

• Seguimiento de las familias consultantesen la comunidad a través del sistema deVIGILANCIA VECINAL, enlace entre elcentro de salud y las familias.

Vigilancia Vecinal Estas acciones serían realizadas por personasresidentes en Las Delicias, de acuerdo al sectoren el cual vivían. Se organizó conrepresentantes de los cuatro sectores y teníanentre sus funciones:• Vigilar la salud de los vecinos de Las

Delicias• Vigilar la salud ambiental,• Vigilar la problemática familiar: aspectos

morales (abuso de menores, drogadicción,etc).

• Vigilar la problemática de la vivienda y deltrabajo de los vecinos de Las Delicias.

Figura 2. Exposi-ción de las con-c l u s i o n e sgrupales de Se-minario Taller«MODELO DEATENCION ENEL CENTRO DESALUD DE LASDELICIAS». Allado izquierdo dela fotografía, laautora.


Un nuevo Centrode Salud

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RAMPAMoche, La Libertad. Pioneros de la Atención Integral de Salud

Primera Parte: El InicioEXPERIENCIAS

EN MF/AIS

En el Seminario Taller “MODELO DEATENCIÓN EN EL CENTRO DE SALUD DELAS DELICIAS” se definió la creación de unnuevo Centro de Salud para la zona, y tambiénlos mecanismos de administración del Centrode Salud, acordándose una direccióncogestionaria con la participación de:• Comité de Apoyo de Las Delicias• Representantes de los servicios de salud:

IPSS, MINSA.• Representantes de la UNT:- Por el postgrado de Medicina Familiar.• Representante del Proyecto UNI-

TRUJILLO.• Representante de La Asociación

Estudiantes de Educación Superior deMoche.

• Órgano de apoyo Técnico-Administrativo :secretaría.

Asimismo se definieron 6 órganos de líneadesignándose como responsables para suorganización a quienes el plenario consideró

más idóneos. En lo que respecta a la AtenciónFamiliar; tuvieron a bien designarme comoresponsable.

En reuniones posteriores se definió el nombredel servicio de salud, acordándose llamarlo“Centro de Salud San Pedro” en honor al SantoPatrono de Las Delicias; realizándose lainauguración del mismo a inicios del 2004luego de un proceso de capacitación delrecurso humano (especialmente técnicos deenfermería y vigías comunales), equipamientoe implementación correspondiente a un Centrode Salud.

Dado que los residentes teníamos rotacionesprogramadas en el Hospital Belén de 8:00 -14:00 horas o en guardia nocturnas; nosturnábamos para cubrir el tuno de 15:00 – 18:30horas en el Centro de Salud San Pedro.Así, el Centro de Salud quedaba a cargo deuna enfermera y una técnica de enfermería y

Figura 4. En el consultoriomédico: dos vigías vecina-les, técnica de enfermería, laautora y su hijo; el día de lainauguración del Centro deSalud San Pedro.

Figura 3. Dr. César Jaramillo,director Regional de Salud,luego del acto de inaugura-ción del Centro de Salud SanPedro.


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1. PROYECTO UNI TRUJILLO. Investigaciones enMoche. Serie Componente Académico. Publicación Nº5,pp 13; 1996.

2. Goicochea E, Haro R. Informe de actividadesrealizadas en comunidad por Residentes de MedicinaFamiliar, del 13 octubre al 31 de diciembre de 1993.Mimeo, 1994.

3. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO,DIRECCION REGIONAL DE SALUD,INSTITUTOPERUANO DE SEGURIDAD SOCIAL y DISTRITO DEMOCHE. Diseño del Modelo de Atención de Salud de laPosta de Las Delicias. Diciembre 12, 1993. Mimeo, 1994.

La experiencia de Moche ha sido una de lasmás exitosas en materia de expansión ysostenibilidad. Los resultados posteriormentefueron replicados y sirvieron de modelo,primero a nivel local y luego en los Centros yPuestos de Salud del MINSA, al existir ladecisión política de hacerlo. De este modo, laexperiencia de Moche se extrapoló de formaprogresiva a los demás establecimientos queel MINSA tenía en el Distrito de Moche y luegoa todos los establecimientos del primer nivelde atención del Departamento de La Libertad.Actualmente, los escenarios donde sedesarrollo la experiencia de Moche vienensiendo visitados continuamente por equipos detodo el país para conocer de cerca el trabajoasistencial y extramuro que se realiza en elámbito de Las Delicias. Se espera que en elfuturo pueda convertirse en un Centro nacionalde pasantías en Atención Integral de Salud.

Evolución de la expe-riencia y sostenibilidad

Es pertinente mencionar que el contexto localy las circunstancias fueron favorables para eldesarrollo de la experiencia. Hubo unaconjunción de intereses y necesidades que seconvirtieron en facilitadores y permitieronimplementar las actividades programadas;entre ellas: la necesidad sentida de la poblaciónpor contar con un servicio de salud, el interésde la Universidad, a través del Proyecto UNI,por implementar escenarios docentes y trabajoarticulado con la comunidad, el interés de laResidencia de Medicina Familiar de contar conun escenario asistencial propio y el de losservicios de salud locales por acceder acapacitación y equipamiento.

Igualmente por el lado del MINSA, no obstanteel cambio en la administración delestablecimiento, se mantuvo e impulsó eldesarrollo de actividades inherentes a laMedicina Familiar y se fortaleció un escenarioasistencial y docente dirigido por residentes deMedicina Familiar, que sirvió como modelo deatención integral en la época, siendo visitadoscontinuamente por funcionarios locales y delexterior interesados en la experiencia.

El entonces IPSS participó activamente enactividades de sectorización y censo así comoen actividades de capacitación, sin embargono siguió el modelo de atención familiar niimplementó la historia familiar por tener otroslineamientos.

La comunidad igualmente tuvo unaparticipación activa y gran entusiasmo,fortaleciendo su rol en el tiempo que duró laexperiencia y más. Ello es característico enMoche, donde el rol que desempeña la mujeren acciones que benefician a su comunidad,en organización de bases es muy relevante; yla experiencia de “Las Delicias” fue un claroejemplo de ello.

Desarrollo de laexperiencia

Bibliografía


por las tardes contaba además con el residentede Medicina Familiar y una técnica de farmacia.

Este Centro de Salud a poco tiempo de serinaugurado se convirtió en el primer CLAS delDepartamento La Libertad, experiencia muyenriquecedora al tener que compartir ladirección y gestión del establecimiento con unComité Local formado por representes de lacomunidad. Ello permitió además contar conpresupuesto para contratar personalparamédico ya que hasta entonces hacián eltrabajo ad- honorem.

Burgos Zavaleta, JM. RAMPA, 2006. 1(1):15-19. www.idefiperu.org/rampa.html 1515151515

Desde el año 2002 en que se establecen lascinco regiones que servirían como áreas pilotopara la implementación del Modelo de AtenciónIntegral de Salud, la Región de salud de laLibertad se encuentra comprometida enimplementar este modelo que se considera elmás adecuado para ofrecer salud a nuestrapoblación.

Durante el año 2005 se han experimentadoimportantes avance en los cuatro componentesde la implementación: Gestión, Organización,Prestación y Financiamiento, los cuales son elresultado de la combinación de fortalezas ydebilidades en nuestra institución.

Estos avances se expresan en dos grandesejes:

1.- Eje de las necesidades de los sujetos deintervención: Persona, Familia yComunidad.

Iniciamos el año 2005 con la ausen-cia temporal de nuestra querida com-pañera de labores y amiga VioletaSobrino de la Cruz, quién representauna inagotable fuente de energía,valor y ejemplo para todos los que laconocemos.

Actividades realizadasdurante el año 2005

Que es el relacionado a la atención por etapasde vida y la implementación de los paquetesde atención integral.

2.- Eje de las prioridades en Salud intervenidasmediante Estrategias Sanitarias.

Que es el relacionado a la atención aproblemas específicos de Salud Pública queconstituyen una amenaza para la población.Dado que sería muy extenso relatar todos losavances obtenidos en la implementación desdeque se inició la implementación del MAIS enLa Libertad, vamos a concentrarnos en lasactividades realizadas durante el año 2005 paralos dos ejes previamente descritos

NOTICIAS DE LA ATENCIONINTEGRAL DE SALUD

RAMPA, 2006. 1(1):15- 19

La Dirección Regional de Salud La Libertad se mantiene como líder en el Perú en la implementación delModelo de Atención Integral de Salud. En mérito a los avances que ha desarrollado, la DIRESA haobtenido el reconocimiento de la Ministra de Salud a través de una felicitación escrita, así como delViceministro de Salud, Director General de Salud de las Personas y Director Ejecutivo de AtenciónIntegral. En esta breve nota se resumen algunos de los avances alcanzados.

Noticias desde la DirecciónRegional de Salud de La Libertad

Dr. José Manuel Burgos Zavaleta(*)

Introducción

RAMPA

1. Implementación de las necesidades de saludde los sujetos de intervención: Persona, Familiay Comunidad en la Dirección Regional de SaludLa Libertad y Redes de servicio.

(*) Médico Pediatra. Director de Atención Integral y Calidad Médico Pediatra,de la Dirección Regional de Salud de La Libertad.Profesor de la Universidad Privada de Trujillo.

Burgos Zavaleta, JM. RAMPA, 2006. 1(1):15-19. www.idefiperu.org/rampa.html1616161616

a.- En marzo del 2005 se realizaron dosgrandes talleres macro regionales en laLibertad, el primero en Trujillo y el segundo enHuamachuco gracias al apoyo de PARSALUD,con especial mención de los Dres. MiguelSuárez y Miguel Garavito, la OrganizaciónPanamericana de la Salud y el Programa deAdministración de Acuerdos de Gestión. Secontó con la participación de aproximadamente240 personas en ambos talleres que incluyo a40 miembros de las Direcciones de Salud deApurimac I y II, Ayacucho, Puno, Huanuco,Bagua, Huancavelica y Cuzco. Se capacitó a

Bolívar y Pataz con el apoyo del Dr. CésarCavero —quién es también facilitador nacionalde la Práctica de Restauración Atraumática(PRAT)—, y de la Organización Panamericanade Salud y la empresa privada.

- En el área de nutrición: La DIRESA ha iniciadoincorporando a los cuidados esenciales en elmarco del MAIS la implementación deinstrumentos estandarizados que nos permitancontar con tecnologías prácticas y accesiblesa los equipos interdisciplinarios de los diversosestablecimientos de salud, iniciando en 11 de

profesionales de todas lasRedes y microrredes de laDIRESA La Libertad. Losprincipales aspectos tratadosfueron los relacionados a laintervención de las personasy se formularon planes parasu implementación durante elaño 2005.

b.- Se han producido y vieneni m p l e m e n t á n d o s eprogresivamente losinstrumentos para la atenciónintegral como HistoriasEstandarizadas y registros deatención integral por etapasde vida. Además, se hanelaborado cuatropublicaciones quesistematizan aspectos delMAIS, las cuales sedescribirán más adelante.

c.- Se conformaron 17equipos para elaborar Guíasde Practica Clínica (GPC) conpersonal de los Hospitalesdepartamentales y de la Redde Servicios Trujil lo. Alterminar el año se cuenta con6 GPC culminadas.

d.- Se incorporó algunosnuevos cuidados esencialesen la atención integral de lapersona durante el año:- Los correspondientes asalud bucal: se hancapacitado a 8 odontólogosde las diferentes redes decosta y sierra, y de losequipos itinerantes (ELITES)que intervienen en nuestrasprovincias más alejadas

Figura 1. Facsimilde las Carátulasde las Publicacio-nes sobre el MAISelaboradas por laDirecciónRegional de Saludde La Libertadcon la colabora-ción técnica yfinanciera de laOrganizaciónPanamericana deSalud .

RAMPANoticias de la Dirección Regional de Salud de La Libertad.NOTICIAS DE

LA AIS

Para el desarrollo de las actividadespreviamente enumeradas, han sidofundamentales los siguientes procesos:

Reorganización de los equipos de la DISALa Libertad:

A principios del año 2005 se realizó unareorganización de equipos en las diferentesáreas de la Dirección Regional de Salud.En dicho marco se conformaron cuatroComités de Prevención y Control de dañossegún Prioridades Sanitarias:1.- Comité de Prevención y Control deEnfermedades Metaxénicas, presidido por elDirector Ejecutivo de Salud Ambiental.2.- Comité de Prevención y Control deTuberculosis, presidido por el Director Ejecutivode Salud de las Personas.3.- Comité de Prevención y Control deInfecciones de Transmisión Sexual VIH y SIDA,presidido por la Directora de Servicios de Salud.4.- Comité de Prevención y Control deMortalidad Materna, presidido por la Directorade Epidemiología.

Estos comités, están conformados pormiembros de las diferentes áreas responsablesy son concebidos como espacios funcionalesde articulación de las mismas y responsablesen las intervenciones de las PrioridadesSanitarias mediante Estrategias, y tienen comoprincipal función el Monitoreo y Control.

La reorganización también involucro a laDirección de Atención Integral y Calidad enSalud que incorporó a nuevos elementos, quea la postre se han convertido en puntalesimportantes para seguir dando pasos en estelargo camino de la implementación. En esecontexto, Nuevos compañeros asumieron el rolde responsables de etapas de vida y a la vezde representantes ante los Comités dePrevención y Control de Daños y Mortalidadsegún su experiencia; también, se creo unaunidad funcional de Familia.


sus establecimientos. Dicha estandarización dela evaluación nutricional antropométrica de laspersonas en sus diferentes etapas de vida esrealizada con el apoyo del Centro Nacional deAlimentación y Nutrición.

e.- Se organizaron sendos talleres y reunionespara fortalecer aspectos técnicos que mejorenlas competencias de los equipos locales loscuales estuvieron a cargo de Los responsablesde etapas de vida.

f.- Se trabajó coordinadamente con laUniversidad César Vallejo de Trujillo para laimplementación de diplomados que fortalezcancompetencias en el marco del MAIS:- Atención Integral del Recién Nacido, Gestantey Niño por Nacer- Emergencias Obstétricas y NeonatalesEl cual se ejecuta en forma descentralizada (enlas redes) con el apoyo del personal delMinisterio de Salud de los niveles DIRESA, Redy Hospitales Departamentales, y el apoyo dela OPS, con material bibliográfico.

g.- Se ha logrado realizar la visita a algunasredes de sierra y costa para monitorizar losavances en la implementación del MAIS en elnivel local así como brindar asistencia técnicaa las mismas. Se contó con el apoyo de la OPSpara la realización de esta actividad.

2. Implementación de La Intervención de lasPrioridades Sanitarias mediante Estrategias enla Dirección Regional de Salud La Libertad yRedes de servicio

a. El Comité de Prevención y Control deEnfermedades Metaxénicas, lleva cerca de unaaño funcionando y ha mostrado el éxito de lasestrategias implementadas en la mejoría de losindicadores sanitarios, lo que le valió unafelicitación de la Ministra de Salud por ser laDIRESA que ha controlado mejor el Dengue..

Este comité constituye una experiencia modeloque demuestra que es posible la transición detrabajar verticalmente un programa de saludcon una persona a cargo, a un trabajo enequipo. Otra de las innovaciones de este comitées el ser liderado por el Director Ejecutivo deSalud Ambiental. Un cambio de paradigmaspara muchos de nuestros compañeros.

b. El Comité de Prevención y Control deMortalidad Materna, Fetal y Neonatal, inició amediados de año sus reuniones con muchosbríos, no obstante carecer aún de la directiva

que regula sus funciones y la resolución dereconocimiento.

Desarrollo de lasactividades

RAMPANoticias de la Dirección Regional de Salud de La Libertad. NOTICIAS DE

LA AIS

RAMPANoticias de la Dirección Regional de Salud de La Libertad.NOTICIAS DE

LA AIS

En breve esperamos poder compartir unanueva publicación sobre Salud Bucal en elmarco de la Atención Integral.

Perspectivas

a. Intercambio de experiencias y apoyo a otrasDirecciones Regionales Salud:

Se ha participado con personal pertenecienteal nivel DIRESA y establecimientos de Salud,incluye el 2004, brindando apoyo a lasDirecciones Regionales de Salud Lambayeque,Ayacucho, Apurímac, Arequipa, Iquitos y Lima.Se recibieron numerosas delegaciones de todoel país para la realización de pasantías.

Comenzando el año 2005 la DIRESA LaLibertad participó facilitando la ReuniónNacional de Implementación del Modelo deAtención Integral de Salud, en la cuál participóde la Sra. Ministra de Salud Dra. Pilar Mazetti.

b. Sistematización de experiencias:

Se han elaborado cuatro publicaciones quesistematizan aspectos del MAIS y sirvieron paradar las pautas de como operatizar a nivel deestablecimientos de salud el Modelo deAtención Integral, gracias al apoyo técnico dela organización Panamericana de la Salud, conespecial mención de Dr. Manuel Peña, Dr.Rigoberto Centeno y Dr. Germán Perdomo.

Durante el año 2006 se espera seguir contandocon el compromiso político de la DirecciónRegional con el fin de implementar algunosnuevos desarrollos como

• La gestión de un diplomado paraacreditar auditores en el marco deimplementar un Sistema Regional deGestión de la Calidad articulado conel MAIS.

• La implementación plena de laestrategia de monitoreo y asistenciatécnica de diez establecimientos desalud seleccionados DIRESA y la Redde servicios Trujillo (atiende al 50% dela población de La Libertad), la cualse realizaría a través de parejasconformadas por: un miembro delequipo de atención integral de laDIRESA y un miembro del equipotécnico de la Red con la finalidad debrindar asistencia técnica y monitoreo

Figura 3. Parte del equipo de la Dirección de Atención Integral y calidad en Salud acompañado por el Dr.Rigoberto Centeno.

Burgos Zavaleta, JM. RAMPA, 2006. 1(1):15-19. www.idefiperu.org/rampa.html1818181818

RAMPANoticias de la Dirección Regional de Salud de La Libertad.

Comentario Final

en los diferentes niveles, un ordenamiento máseficiente de la gestión, mayor satisfacción paralos prestadores, entre otros. Y lo másimportante es que en este modelo en plenatransición no se ha experimentado el deteriorodel nivel de los indicadores de salud que eraun temor latente. De este modo, aún cuandotodavía no se tienen medidas del impacto dela implementación del MAIS, el mantenimientode las tendencias en los problemas sanitariosmás preocupantes, en un contexto detransición impulsado por las actividadespreviamente descritas, ya es un logro en si.

Está previsto que el proceso deimplementación abarcará varios años, quizásmás de un quinquenio, dependiendo suvelocidad de la conjugación de algunosfactores como: decisión política, competenciasde los equipos involucrados, trabajo enequipos, articulación de los diferentesprocesos, financiamiento entre otros.

Esperamos la participación de todos los actoresinvolucrados para lograr esta ambiciosa meta.

del proceso de implementación delMAIS en ellos.

Igualmente esperamos que la gestión prioricela implementación de los comités que aexpresión de la mayoría de miembros deberíanfusionarse en uno de Prevención y Control deDaños (Transmisibles y No transmisibles).

Finalmente nos queda por remontardebilidades en algunas áreas como los Comitésde Prevención y Control de Tuberculosis, y deInfecciones de Transmisión Sexual VIH/SIDAa pesar de contar con responsables deconducirlo, no han tenido reuniones como tales.

En este sentido, y dado que contamos aún conpersonal a nivel del equipo de atención integral,que no internaliza el derecho de las personasa recibir atención integral y la obligación denosotros a brindarla. La DISA prepara en breveuna nueva reestructuración que confiamospermita prescindir de algunos de los elementosque no han contribuido, ni contribuyen con elproceso.

La Dirección Regional de Salud La Libertad(DISA/LL) se mantiene como líder en el Perúen la implementación del Modelo de AtenciónIntegral de Salud (MAIS), en mérito a losavances que ha desarrollado, y que le hanvalido el reconocimiento de la Ministra de Saluda través de una felicitación escrita. Así comodel Viceministro de Salud, Director General deSalud de las Personas y Director Ejecutivo deAtención Integral.

En este camino se vienen obteniendoimportantes logros como personal capacitado


NOTICIAS DELA AIS

Figura 4. El autor saludando a los lectores de RAMPA.

Un instrumento esencial en la atención primariacon enfoque integral es la Historia ClínicaFamiliar (HCF). Las HCF al registraradecuadamente las atenciones de salud,permiten comunicar hechos y problemasrelevantes para la salud de las personas yfamilias atendidas, y una adecuadacoordinación, programación, seguimiento yregistro de los cuidados a través del tiempo.Adicionalmente, es importante que las historiasclínicas familiares permitan recuperar rápida yfácilmente los datos almacenados, y resaltenla información que los prestadores de saludpuedan definir como más relevante para loscursos de acción posteriores (longitudinalidad).Las HCF sirven como un repositorio deinformación en el cual se archivanconjuntamente las historias clínicas de cadauno de los miembros de la familia y la fichafamiliar. La historias clínicas están diseñadaspara cada etapa de vida (niño, adolescente,adulto y adulto mayor).

Las ventajas de la HCF son muchas: se sabequienes integran la familia, se facilita ladetección de atenciones repetitivas de algún

miembro de la familia, ayuda a conocer elproblema de salud o el estado de salud generalde otro miembro de la familia antes de atendera un paciente ocuando se solicita la información,e incluso algunas veces ayuda cuando se pasaconsulta a varios miembros de la familia,especialmente en las comunidades, etc. Laprincipal desventaja es el tamaño.1

En el marco de la Atención Integral, las HistoriasClínicas Familiares son aún más importantesporque ellas deben orientar a los Equipos deAtención Primaria de Salud (Equipos APS), y engeneral a todos los prestadores de salud de losEESS del primer nivel de salud para que re-enfoquen sus estilos de abordaje de lasdiferentes necesidades de salud de las personasy familias que atienden, al mismo tiempo queles ayudan a organizar los diversos servicios aofrecer, en el marco de la continuidad ylongitudinalidad de la atención.

Uno de los adelantos más relevantes en estatemática es el abordaje de las historias clínicasorientadas al problema2, cuyo componentebásico es precisamente la definición de“problemas”, denominándose así a todasaquellas condiciones que pueden afectar lacalidad de vida de la persona atendida, sean

Alegre Palomino, Y. RAMPA, 2006. 1(1):20-23. www.idefiperu.org/rampa.html2020202020


RAMPA, 2006. 1(1):20 - 23

A diferencia de las regiones que lideran el desarrollo del MAIS a nivel nacional, la DIRESA Loreto es unaDirección joven en la implementación de la Atención Integral de Salud. Sin embargo, circunstanciasafortunadas como la decisión de su Director General y la adecuada preparación de su personal estáninfluyendo en que la implementación del MAIS vaya rindiendo sus primeros frutos en la Región. Este esel caso de la introducción del abordaje orientado al problema en la Historias Clínicas Familiares de laregión, el cual es un aporte innovador que puede tener relevancia de nivel nacional.

Noticias desde la DirecciónRegional de Salud de Loreto

Dr. Yuri Alegre Palomino(*)

Introducción

RAMPA

(*) Médico Familiar. Director de Atención Integral de la Dirección Regional de Salud de Loreto. Coordinador Regional para laimplementación del MAIS en Loreto. Profesor Invitado de la Universidad Nacional de la Amazonía Peruana (UNAP).

Noticias de la Dirección Regional de Salud de Loreto. NOTICIAS DE LAAIS

éstos, eventos que requieren de un cuidadoespecífico (enfermedad, síndrome, embarazoetc) o circunstancias psico-sociales quepueden afectar su salud. Este es un enfoqueóptimo para los objetivos del Modelo deAtención Integral de Salud porque su estructuraalienta la integralidad en el abordaje de lapersona y familia3. Ello ocurre por la amplitudcon que se abordan los problemas, abarcandoaspectos tanto físicos/orgánicos comoemocionales/comportamentales, y sociales,abordando tanto necesidades demantenimiento de salud (prevención), comode desarrollo (promoción), y aquellas derivadasde la presencia de enfermedades (curación) ydiscapacidades (rehabilitación). Otra ventajaadicional de este abordaje, es que losproblemas actúan como unidades deinformación que se mantienen a lo largo deltiempo, favoreciendo la continuidad de laatención.

Por ejemplo, cuando se trata a una personaadulta con tuberculosis, lo correcto es que seamanejada según las normas actuales para estaenfermedad, pero además el abordaje requiereorganizar sus cuidados preventivos (toma depresión arterial, consumo de alcohol y descartarotros factores de riesgo), considerando si lacomunidad donde vive se encuentra cerca alEESS o no, y si la persona tiene una familia deapoyo o no, además de saber que otros riesgosque tiene dicha comunidad. Dado que el centrodel MAIS es la persona en el contexto de lafamilia y comunidad, los datos registradosdeben traducir que cuando vemos a laspersonas con tuberculosis, no sólo vemos la

tuberculosis, ni mucho menos sólo el bacilo,sino en el ser humano integro.

En el marco del sexto Lineamiento de Políticadel sector: El Modelo de Atención Integral deSalud (MAIS), en el año 2004 se promulgó lanorma de historias clínicas, en la cual se indicaque la Historia Clínica Familiar es elinstrumento ideal para registrar los datos delas atenciones en el primer nivel de atención.En este contexto, cada región debería producirsus propios modelos de historia clínica,adecuando aquellos propuestos por el nivelnacional, e implementando su utilizaciónextensiva por los establecimientos de salud.La DIRESA Loreto asumió el reto de laimplementación del MAIS desde Agosto del2005, y uno de los procesos trabajado conmayor intensidad fue la adecuación eimplementación de la Historia Clínica Familiar(HCF), reconociendo su importancia paramejorar la calidad de la atención integral. Enesta nota vamos a concentrarnos en reportarlos avances obtenidos en dicho proceso.

RAMPA

Alegre Palomino, Y. RAMPA, 2006. 1(1):20-23. www.idefiperu.org/rampa.html 2121212121

ActividadesLas actividades realizadas para laimplementación de las HCF han sido lassiguientes:

a. Diseño

En un primer momento el equipo de laDirección de Atención Integral de la DIRESALoreto (DAIS Loreto) preparó una propuestainicial de HCF, recogiendo los aspectos

Figura 1. Equipos deAtención Integral de Saludtrabajando durante lavalidación de las HistoriasClinicas Familiares

La introducción exitosa del abordaje de lashistorias clínicas orientadas al problema en laHCF de la DIRESA Loreto representa unaspecto innovador trascendente e inédito enel país, dado que incluso las regiones conmayor trayectoria en la implementación delMAIS trabajan con historias semi-estructuradasque no incluyen este enfoque. Desde nuestraexperiencia, el combinar ambos enfoquescomo en las HCF de la DIRESA Loreto favoreceel abordaje integral a los aspectos colocadospor los expertos en los formatos, al mismotiempo que alienta la inclusión de problemasque pueden ser importantes para la familia,aunque no hayan estado incluidos en éste..

Sorprendentemente para el autor y losmiembros del equipo de la DIRESA, losparticipantes en la capacitación se sintieronmuy cómodos con la metodología de las delas historias clínicas orientadas al problemaintroducidas en las HCF, lo cual se evidenciabaen las plenarias y en las tareas, donde podíanseñalar entre 10 a 18 problemas, para historiasrelativamente comunes de pacientes quepasaban por una o dos consultas rutinarias. Ylo más importante es que los integrantes fueronaprendiendo a reconocer no solo problemasbiológicos, sino psicológicos, familiares,sociales y ambientales.

Consideramos que esta es una gananciafundamental dado que, aunque la esencia dela Atención Integral de Salud propone un

Alegre Palomino, Y. RAMPA, 2006. 1(1):20-23. www.idefiperu.org/rampa.html2222222222

RAMPANOTICIAS DE LAAIS

centrales de la propuesta nacional, así comoaportes importantes de experiencias exitosasen la implementación del MAIS como LaLibertad, Cajamarca, San Martín y Ayacucho,entre otras, En un segundo momento, seañadió a esta formulación, los aportes delpropio equipo de la DAIS Loreto, queconsiguieran adaptar las HCF a la realidad dela región, introduciéndose el abordaje porproblemas.

Para hacer posible este abordaje porproblemas tanto en las historias individualescomo en la ficha familiar se incluyen, ademásde los campos para los antecedentes,diagnósticos y riesgos existentes presentes enla mayoría de las historias familiares, espaciospara que los Equipos APS puedan describir losprincipales problemas encontrados, y seplantee un breve plan de acción paraabordarlos.

b. Validación

Dado que la HCF, y en particular sus elementosrelacionados al abordaje por problemas, eranelementos novedosos para la mayoría de losmiembros de los equipos tanto regionalescomo locales, se realizó un proceso devalidación consistente en dos talleres conparticipación del Equipo de la DIRESA y losresponsables del MAIS de las microrredes. Endichos eventos se les presentó el modelopreparado y se les explicó brevemente sufuncionalidad y potencialidades. Con susaportes y observaciones se terminó de diseñarla HCF que se aplicaría en la región de Loreto4.

c. Capacitación

Luego de contar con un primer tiraje deHistorias Clínicas se consideró convenientehacer un curso-taller de aplicación de la HCF,en 3 microrredes, los cuales tomaron unperíodo de cinco semanas.

Cada sesión consistía en presentarles a losasistentes un caso-modelo narrativo, y losparticipantes trasladaban dicha información auna HCF esquematizada que se encontrabadibujada en un papelógrafo. Cada grupocontaba con un facilitador el cual era miembrodel equipo que originalmente había validado laHCF.

Como ya se comentó, la HCF de la DIRESALoreto incorpora espacios para que el equipoAPS identifique todos los problemas biológicos,

psicológicos, sociales y demográficospresentes en la familia, y posteriormentedesarrolle planes para el trabajo con ellos.Durante la capacitación se tomó especialatención en valorar si los participantes habíancaptado adecuadamente los procesos másnovedosos de la metodología, apreciándosecon satisfacción que ellos no tenían ningúnproblema para captar la lógica del abordaje porproblemas.

d. Aplicación

Si bien, como se comentará más adelante, seespera que la aplicación extensiva de la HCFse inicie a partir de fines de febrero del 2006,algunos centros ya empezaron a aplicar la HCFpara el registro de datos de sus atenciones,con reportes verbales favorables.

Noticias de la Dirección Regional de Salud de Loreto.


A diferencia de lasDIRESAs que lideranel desarrollo delMAIS a nivelnacional, la DIRESALoreto es unaDIRESA joven en laimplementación de laAtención Integral deSalud. Sin embargo,la DIRESA Loretocuenta con dosc i r c u n s t a n c i a safortunadas queestán rindiendo susprimeros frutos en laimplementación del

1. McDaniel Susan, Campbell Thomas y Seaburn David,Orientación familiar en atención primaria. Manual paramédicos y otros profesionales de la salud. Primera edicióntraducida, Springer-Verlag Iberíca, Barcelona 1998.

2 Rakel, R, Text Book of family practice. 5 th Ed. USA,W.B. Saunders company, 1995.

3. Donnelly, WJ. Viewpoint: patient-centered medical carerequires a patient-centered medical record. Acad Med.2005 Jan;80(1):33-8.

4. DIRESA Loreto. Historia Clínica Familiar: Ficha Familiare Historias Clínicas por Etapas de Vida. Mimeo. 2005.

Alegre Palomino, Y. RAMPA, 2006. 1(1):20-23. www.idefiperu.org/rampa.html 2323232323

RAMPA

Bibliografía

Comentario Final

abordaje bio-psico-social, muchas veces losinstrumentos convencionales no favorecenprofundizar suficientemente en la esfera psico-social pues suelen concentrarse en problemascuyas raíces son netamente biológicas o desaneamiento básico relacionado a infecciones.

MAIS. En primer lugar el empuje y la iniciativadel personal operativo de los EESS, luego laresponsabilidad del equipo de la DIRESA y ladecisión firme del Director General Dr. CarlosVidal Oré, los cuales se encuentranempeñados en lograr un acelerado desarrolloen esta área, y por otro lado la oportunidad decontar con personal con formación en elmanejo de los instrumentos y procedimientosmás adecuados para orientar la AtenciónIntegral de Salud, como es el caso del autorque es Médico Familiar. Se espera que en lamedida de que más y más miembros de losequipos APS reciban este tipo de formación,el proceso de implementación del MAIS se harácada vez más fluida y consistente.

Noticias de la Dirección Regional de Salud de Loreto. NOTICIAS DE LAAIS

Perspectivas

a. Impresión e Implementación

Se encuentra en marcha el proceso queconducirá a la impresión del nuevo tiraje deHCF, el cual se espera que esté disponible afines de febrero del 2006, e inmediatamentedespués se realice la distribución a losestablecimientos e implementación en laatención por etapas de vida y atención a lafamilia.

b. Procesos complementarios

Se tiene previsto generar proyectos de mejoracontinua para la aplicación de las HCF, loscuales deben favorecer la permanenteadecuación de las HCF a las necesidadesregionales.

Figura 2. Capacitación de losEquipos de Atención Integral deSalud en los diferentes compo-nentes de las Historias ClinicasFamiliares

En estos párrafos trataré de mostrar por qué,sin lugar a dudas, la Atención Integral de Salud(AIS) ha dejado de ser una abstracciónconceptual o una experiencia aislada en elPerú.

Permítanme entonces comentar algunosavances institucionales para informar y ayudara evaluar por donde realmente caminamos.

Actividades

Las actividades realizadas para laimplementación de la AIS a nivel nacional,dentro del marco del Modelo de AtenciónIntegral de Salud (MAIS), y en las cuales laOrganización Panamericana de la Salud hacontribuido ofreciendo asistencia técnica y/ofinanciera, han sido las siguientes:

ESSALUD

En el caso de EsSalud, la institución definióclaramente como entendería e implementaríala atención integral, para ello definió loscriterios que acreditarían un cambio comoinspirado e inherente a esta orientación.

Centeno Vega, R. RAMPA, 2006. 1(1):24-26. www.idefiperu.org/rampa.html2424242424


RAMPA, 2006. 1(1):24 - 26

¿Está Avanzando la atención integral en el Perú?Una rápida revisión de algunos avances en regiones seleccionadas.

Estimulado por los editores de RAMPA, una nueva iniciativa y esfuerzo de difusión de informaciónespecializada en la atención integral de salud, me propongo entregarles, en rápido resumen, lo queconsideramos avances sobre esta materia en el Sistema Público de Salud peruano.

Noticias desde el Nivel Nacionaldel Sector Salud - OPS Perú

Dr. Rigoberto Centeno Vega(*)

Introducción

RAMPA

Consecuentemente aprobó una cartera deatenciones integrales obligatorias por etapa devida con metas e indicadores a obtener. Dela misma manera, seleccionó 34 policlínicosen donde, durante todo el 2005 se ha hechouna implementación piloto de la AIS,

Consciente de que EsSalud es unaorganización dividida en estancos y con unacultura orientada a la curación y al dispensario,que actúa como enorme barrera al desarrollode la AIS, se creó un grupo intergerencialinterno de carácter político para identificar lasbarreras internas que restringen su desarrollo,de modo que cada gerencia podría contribuirdesde su perspectiva e interés.

Sin lugar a dudas, los recursos humanos nocambian de la noche a la mañana. Por ellotambién se ha organizado una escuela deatención primaria con la intención de capacitara los gerentes de EsSalud en los fines, mediose instrumentos para aplicar la AIS. Actualmentela escuela inició su primer curso con alrededorde 30 gerentes locales y 30 proveedoresdirectos.

Los primeros resultados no se han hechoesperar. En muchos policlínicos se estánmodificando la practicas de atención y se estáintroduciendo el enfoque de riesgo, de igualmanera se están cambiando las formas de

(*) Médico Salubrista. Consultor de servicios y organización de la prestación. Organización Panamericana de la Salud.OPS. Sede Perú.

evaluar el desempeño de los trabajadores desalud, como es el caso de los médicos PAAD.Los primeros datos indican que se haincrementado la cobertura de la citologíacervical, vacunación, la determinación deobesidad e hipertensión, el tamizaje de cáncerprostático y mamario con mamografía, se estáreduciendo la referencia innecesaria, entreotros resultados.

Cabe resaltar que al igual que la DIRESA LaLibertad, EsSalud ha recibido una felicitaciónde la Ministra de Salud.

AREQUIPA.

Esta extraordinaria región ha hechoimpresionantes avances en la implementacióndel MAIS. Todas las redes han sectorizado elterritorio y la población, y cada sector ha sidoasignado a un grupo de trabajadores delestablecimiento, los cuales son literalmenteresponsables de conducir el proceso demejorar socialmente la salud. En esta faselos equipos están implementando la atención

RAMPA

Centeno Vega, R. RAMPA, 2006. 1(1):24-26. www.idefiperu.org/rampa.html 2525252525

Noticias del Nivel Central del Sector Salud. OPS - Perú NOTICIAS DE LAAIS

por etapa de vida e identificando familias eindividuos en riesgo.

Queda mucho por avanzar, pero el liderazgoregional está comprometido con la AIS.

CAJAMARCA

Históricamente es una región líder en la AIS,sobre todo en la aplicación de sistemas deVigilancia Comunitaria y enfoque de riesgo,con énfasis en materno infantil y metaxenicas.Sin embargo este esfuerzo era básicamenteen el área rural de la antigua DISA Cajamarca,ahora este esfuerzo será ampliado a todo eldepartamento y a las áreas urbanas. La regiónestá produciendo avances tecnológicos comoel NOTIGES electrónico y ha desarrollado unperfil de la mortalidad materna denominadoconociendo y previniendo la mortalidadmaterna en Cajamarca.

Figura 1. Taller en Huamachuco, La Libertad para la capacitaciónde los Equipos de Atención Integral de Salud de la DIRESA LaLibertad y de las 8 DIRESAS del ámbito del PARSalud. Eventorealizado con el financiamiento del PARSalud y la asistenciatécnica de la Organización Panamericana de la Salud.

En esta DIRESA tienen gran interés endesarrollar el sistema de monitoreo yevaluación del impacto del MAIS a través deindicadores por tipo de atención preventivopromocional. La historia apenas se comienzaa sistematizar en Loreto, pero sin lugar a dudasdará mucho que contar.

Como hemos visto, desde la sierra hasta laselva , del norte al sur, en distintos escenariosy con distintas disponibilidades de recurso yculturas, las regiones e instituciones de saludestán dando pasos, algunos iniciales y otrosmuy avanzados, en dirección a laimplementación del MAIS. En cierto sentido,es éste el grupo de personas que nos vienemostrando el camino para implementar laatención integral. ¿Seremos capaces deseguirlo?

Centeno Vega, R. RAMPA, 2006. 1(1):24-26. www.idefiperu.org/rampa.html2626262626

RAMPA

Comentario Final

CALLAO

Inició sus actividades en el MAIS con lareorientación de sus servicios y elestablecimiento de una línea basal,Incorporando tempranamente el factor delsistema de información como un factor esencialde cualquier cambio, orientó la atenciónintegral con un fuerte contenido de participacióncomunitaria. En este contexto, se hanproducido importantes esfuerzos en lasectorización y en la aplicación de la Ficha delAdulto Mayor, sobre todo en establecimientoscomo PK y la Punta. Se ha estimulado laformación de nuevos promotores de salud yse incorporó la noción de la calidad de laatención como un componte inherente a laatención integral. Ya se perciben resultadosorganizacionales y en la salud de los adultosmayores.

LIMA SUR

A partir de experiencias históricas en algunasmicroredes se ha reiniciado la aplicación masformal del MAIS, con la sectorización y censosque les permitirán conocer mucho mejor a lapoblación. La DISA Sur tiene un importanteliderazgo en mantener sostenidamente a suspromotores y en base a estos desarrollos, hainiciado un esfuerzo mas ordenado en laatención del adulto mayor, priorizando a losdiabéticos. Así, en San Genaro se haidentificando y organizando a los pacientesdiabéticos, a tal punto que ya cuentan con laasociación local de diabéticos con más de 60miembros y están creando mecanismos definanciamiento que les permita suplirse demedicamentos e insulina, además, con apoyode la DISA se capacitan en conocimientos ydestrezas para el auto cuidado.

Igualmente en este contexto se estánplaneando desarrollar, conjuntamente con laAsociación Peruana de Odontología preventivay social y la OPS todo el componente deatención bucal de la atención integral , lo cualserá una gran experiencia y un aporte singular.

LORETO

Loreto parece ser una recién llegada a la AIS,no obstante tiene una larga trayectoria y granentusiasmo. Se ha iniciado la sectorización yla aplicación de las fichas familiares e historiaspor etapa de vida, así como la distribución dela responsabilidad por población.


NOTICIAS DE LAAIS

Noticias del Nivel Central del Sector Salud. OPS - Perú

Puede apreciarse entonces que hay muchaevidencia de que las regiones y otrasinstituciones de salud ya han implementadocambios en base o con una inspiración en laatención integral de salud, y que eso les hapermitido entender el tema y mostrarresultados concretos tanto organizacionalescomo sanitarios.

Sin embargo, todavía la AIS y los cambiosrealizados no tienen la institucionalización, nila cobertura ni el apoyo político o financieroque requieren para convertirla en el modelode atención nacional y mucho menos paraasegurar su sostenibilidad y cobertura.

Es claro que debemos ser muy cuidadosospara no atribuirle a la atención integral aquelloscambios que por inercia o por otrasintervenciones vienen ocurriendo en losservicios de salud. Es típico observar, que paraestar en la moda o cumplir la política, sinnecesariamente cambiar o arriesgarse, lagente, los gerentes y los técnicos rebautizanrápidamente sus rutinas denominándolassegún lo que le pidan o esperan sus jefes olíderes, lo que causa gran confusión ydistorsión.

Antecedentes:

Existe una relación directa entre la utilización de losservicios de salud y el nivel socioeconómico. Esnecesario conocer mejor esta relación para favorecer laequidad en el acceso al cuidado de la salud.

Métodos:Este estudio de corte transversal fue realizado durante1997 para evaluar el uso de servicios de salud en unamuestra representativa de tres comunidades rurales delPerú.

Resultados:Nuestra muestra incluyó a 788 adultos no migrantes entre15 - 65 años y 405 niños menores de 3 años. El 31.9%(252/788) de adultos y 63.9% (259/405) de niños, tuvieronuna enfermedad o accidente el mes previo a la entrevista.De ellos, el 37.3% (94/252) de adultos y 38.9% (101/259)de niños acudieron a algún servicio de salud.El 38.8%, (61/157) de adultos no buscaron asistenciamédica debido a algun problema económico, y el 35.6%(56/157) por no considerar su enfermedad o accidente unproblema importante. Las razones por las que no llevarona sus niños a los servicios de salud fueron similares.

Conclusiones:Las comunidades estudiadas tienen una alta morbilidad,sobretodo en los niños. Además tienen una baja tasa deuso de los servicios de salud principalmente debido afactores económicos y etno-culturales.Los proveedores primarios de salud deben tener un rolmás activo en la implementación de servicios másequitativos en zonas rurales.

Palabras Clave: Servicios de salud, Util ización,Accesibilidad, Equidad, Perú

Abstract

Suárez, M; García L. y Mendoza R. RAMPA, 2006. 1(1):27-32. www.idefiperu.org/rampa.html 2727272727

Artículos OriginalesRAMPA, 2006. 1(1):25 - 32

Inequidad en el uso de los servicios de saluden niños y adultos de tres poblaciones ruralesdel Perú.

Dr. Miguel Suárez Bustamante(*); Dr. Luis Segura García(**);Estadíst. Richard Mendoza (***)

Resumen

RAMPA

Background:

There is a direct relationship between the use of healthservices and socioeconomic level. A better knowledgeof this relationship is necessary to improve equity in theaccess to health care.

Methods:To evaluate the use of health services among arepresentative sample of three Peruvian ruralcommunities we conducted a cross-sectional studyduring 1997.

Results:We selected as our sample 788 non-migrant adults aged15 - 65 years old and 405 children under 3 years old.31.9% (252/789) of the adult population and 63.9% (259/405) of children had a disease or accident the monthprior to the interview. Of them, 37.3% (94/252) adultsand 38.9% (101/259) children attended a health service.38.8%, (61/157) of the adults did not seek medicalattention due to economical reasons, and 35.6% (56/157) due to the lack of recognition of their disease oraccident as an important problem. The reasons why theydid not bring their children to health services were similar.

Conclusions:The communities we studied have a high morbidity,especially in children. Additionally they have a low rateof health services use principally due to economic andethno-cultural factors.The primary health care providers should have a moreactive role in the implementation of more equitableservices in rural areas.

Keywords: Health services, Utilization, Accessibility,Equity, Peru.

(*) Médico Familiar. Profesor asociado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia - Departamento de Medicina. Directorde Proyectos de IDEFI-PERU.(**) Médico Salubrista. Asociación Benéfica PRISMA. Gerente de Investigación(**) Estadístico. Asociación Benéfica PRISMA. Miembro del equipo técnico de la Gerencia de Investigación.

Este estudio se realizó en localidades ruralesdel Perú: Palca, Paucará y Valle del RíoApurimac (VRA). El objetivo fue la evaluaciónde algunos aspectos relacionados al uso deservicios en respuesta a problemas de salud—enfermedades o accidentes—, tanto para elgrupo adulto como para los menores de 3 años,en estas poblaciones, con el fin de verificarpatrones de equidad o inequidad en su accesoal cuidado de salud.

El recojo de información fue realizado entreabril y julio de 1997 y su ejecución estuvo acargo de profesionales y técnicosespecialmente capacitados para tal fin.

Palca y Paucará, están ubicadas en el áreaalto-andina entre los 3700 y 3800 m.s.n.m. yen ambas zonas el porcentaje de ruralidad fuealrededor de 80%, con familias con nivelsocioeconómico bajo, bajo nivel de instruccióny dedicados fundamentalmente a la actividadagrícola.El proporción de viviendas sin servicios básicosen Paucará fue alrededor del 60 % y seencontraba más aislada que Palca donde esteporcentaje fue menor.El VRA está ubicado en el área de selva bajaentre los 0 y 300 m.s.n.m. Aunque las

Suárez, M; García L. y Mendoza R. RAMPA, 2006. 1(1):27-32. www.idefiperu.org/rampa.html2828282828

RAMPAInequidad en el uso de los Servicios de Salud en tres poblacionesrurales del Perú

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Metodología

Introducción

El estado de salud de una población esconsecuencia de la interrelación de múltiplesdeterminantes de carácter individual, familiary social. Así, al lado de los llamados factoresconstitucionales o idiosincráticos quedeterminan la predisposición individual a lasenfermedades, algunas familias estánexpuestas a condiciones particulares quefavorecen la aparición de problemas de salud.En general, estas situaciones de riesgo suelencorrelacionar con la condición socio-económicade las familias, y se asientan en diferencias ensu conocimiento sobre aspectos sanitarios,acceso a servicios básicos, acceso a fuentesde información, entre otros puntos(1, 2).

Sin embargo, esta relación no siempre es lineal.Esto quedó graficado, por ejemplo, en laEncuesta Nacional de Niveles de Vida quedescribió una mayor morbilidad en las familiascon mayores ingresos familiares que enaquellas con mayor pobreza(3). Una posibleexplicación a estos resultados ha sidodocumentada en la Encuesta Nacional deDemanda de Salud(4). Ahí podemos notar queaunque las enfermedades infecciosas fueronreportadas con mayor frecuencia entre lospobres extremos, la morbilidad en otros tiposde problemas de salud fue más frecuente entrelos no pobres.

Pero el nivel socioeconómico no sólo afecta laposibilidad de enfermarse sino también la deutilizar los servicios de salud. Al respecto laEncuesta Nacional de Hogares encontró quepara el área rural el uso de los servicios entrelos más pobres era 15% menor que entre losde mayor ingreso(5).

Eso se explica debido a la existencia de unnexo entre la morbilidad sentida o referida y lautilización de los servicios de salud que estámodulada por elementos propios del problemade salud —severidad, cronicidad, etc.— ytambién por factores económicos, culturales,y ligados a los servicios(6,7). En consecuencia,algunos problemas de salud son manejadospor la población a través del auto-cuidado orecurriendo a una suerte de red de atención

paralela conformada por familiares, amigos,practicantes de la “medicina tradicional”,farmacéuticos, entre otros(8). El estudio deesta fracción de morbilidad que no se traduceen un mayor uso de los servicios nos puedeayudar a verificar el grado de equidad delsistema de salud(6,7).

Las variadas realidades dentro de cada paísimponen la necesidad de verificar, paradiferentes ámbitos, la equidad en el acceso alos servicios de salud. Este conocimientoposibilitará que los servicios de atenciónprimaria se preparen para brindar una mejoratención a la población, adecuándose a cadarealidad local con el propósito de favorecer laequidad en el acceso al cuidado de salud detoda la población, sin ninguna clase dedistinciones (9).


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rurales del PerúARTICULOORIGINAL

características socio-demográficas de lapoblación del VRA fueron comparables a losde las otras dos zonas estudiadas,el porcentaje de ruralidad fue 60% y existió unaproporción de viviendas sin servicios básicosde 20%.

Se realizó un muestreo por conglomeradospara seleccionar una muestra representativade hogares con al menos un niño menor de 3años de cada localidad.

Las familias seleccionadas fueron visitadas ensus domicilios con el propósito de aplicarlesuna encuesta estructurada y previamentevalidada

En la generalidad de los casos, las madres delnúcleo familiar estudiado fueron lasinformantes respecto a ellas mismas o a sushijos y también brindaron información referentea todos los miembros de la familia.

La población estudiada, para fines de esteestudio, fue divida en dos grupos etáreos: niñosmenores de 3 años y adultos entre 15 y 65años.

La morbilidad referida (enfermedad o accidnteel mes previo a la entrevista) entre las personasadultas fue 31.9% (VRA 34.1%, Palca 33.9% yPaucará 28.3%) y entre los niños fue 63.9%(VRA 65.6%, Palca 67.1% y Paucará 60.8%).(Figura 1)

La utilización efectiva de servicios de salud enrespuesta a la morbilidad del mes previo fuede 37.3% (VRA 43.8%, Palca 38.3% y Paucará27.5%) entre adultos y 38.9% (VRA 41.5%,Palca 40.0% y Paucará 34.9%) entre niños.(Cuadro 1)

En un subnanálisis entre los adultos quepresentaron morbilidad y no buscaron atenciónencontramos que el 38.8% (VRA 51.6%, Palca16.2% y Paucará 39.6%) reportaron que fuedebido a un factor económico y 35.6% (VRA33.9%, Palca 35.1% y Paucará 37.9%) que fuedebido a no considerar su problema como

Resultados

34.1

65.6

33.9

67.1

28.3

60.8

0

20

40

60

80

100

V.R.A. Palca Paucará

ZONA

Adultos

Menores 3a

Morbilidad referida en el mes previo (enfermedades y accidentes) para adultos de 15 a 65 años de tres poblacio-nes rurales del Perú. (*).

FiguraNro 1

(*) Se incluye la población menor de 3 años como referencia comparativa.


importante. Entre los niños que tuvieronmorbilidad y no fueron llevados a un centro desalud el 36.7% (VRA 53.6%, Palca 3.0% yPaucará 35.7%) de madres reportaron que nolo hicieron por un factor económico y 37.9%(VRA 27.5%, Palca 39.4% y Paucará 50.0%)por no considerarlo necesario. (Cuadro 2)

Otras fundamentaciones ligadas a laaccesibilidad o calidad de la atención fueroncitadas con menor frecuencia.

El reporte de enfermedades y accidentes paralos 30 días previos, tanto entre los niños comoentre la población adulta es notablemente alto.Estos resultados fueron mayores que lospromedios nacionales para las áreas ruralesreportados por la ENAHO 98, los cuales fueronde 32.3% para los menores de 5 años y de17.5% y 30.5%, para el grupo de 15 a 49 añosy de 49 a 65 años, respectivamente(5).

La utilización de los servicios se estudió enfunción de la morbilidad el mes previo. Estametodología, puede reducir considerablementeel grupo de estudio, por cuanto la fracción dequienes presentaron problemas de saluddurante este período es pequeña. A pesar deestas desventajas, esta metodología tienemayor consistencia en sus resultados porreferirse a episodios concretos y reducir elefecto memoria, por esta razón, desde hacemucho es ampliamente utilizada en estudios deesta naturaleza(10).

Es importante destacar que a pesar de que lamorbilidad entre los niños ha sido reportada casidos veces más que entre los adultos, elporcentaje de búsqueda de atención y losmotivos para no buscar son comparables entrelo reportado para adultos y niños.

La mayor morbilidad en las poblaciones deestudio es explicada por los bajos recursos yalgún grado de aislamiento de las localidadesinvestigadas que se traducen en una serie decarencias que incluyen un medio hostil con unsaneamiento básico deficiente, un acceso


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Discusión

Consulta sobre problema de salud en el mes previo, para adultos y menores de tres años entres poblaciones rurales.

TablaNro 1

Motivo para no haber buscado atención entre quienes tuvieron morbilidad referida en el mes previo y no realizaronconsulta, para adultos y menores de tres años en tres poblaciones rurales.

TablaNro 2


limitado a medios de comunicación, problemascon servicios básicos, entre otros. Diversosestudios longitudinales han demostrado paraestas poblaciones, tal tipo de condicionespueden influir directamente en índices demorbilidad más altos (11).

La mayor morbilidad en el VRA —un áreacolonizada de selva— era esperada por cuantola ENAHO 98 y otras encuestas tambiénencontraron esta tendencia (4,5). Paucarásiendo la población más pobre y aislada de lastres estudiadas, mostró los menores reportesde enfermedad. Este fenómeno pudo estarvinculado a características culturales. Dadoque la morbilidad referida depende tanto de laocurrencia del problema de salud, como de lacapacidad del paciente para manifestarla, ellapueden ser también influida por lascaracterísticas de pobreza y aislamiento de unapoblación(10) que pudiese hacer que no sereporten los eventos más leves(12).

Pero el nivel socioeconómico de estaspoblaciones debe estar influyendo no sólo enla morbilidad referida, sino también en lautilización de la red institucionalizada deatención de salud. Efectivamente, es alarmantela falta de uso de los servicios de salud enrespuesta a la morbilidad, particularmente sila comparamos con la tasa de uso de serviciosde salud en poblaciones rurales de 85.3%(5)que reportó la ENAHO.

Para intentar explicar las razones de esta bajautil ización de los servicios de salud,recurriremos al modelo teórico propuesto porAndersen, clásico para estudiar losdeterminantes del uso de servicios en general(14). Según dicho modelo el uso de losservicios dependería básicamente decuatro tipos de factores: los factores denecesidad; que expresan la necesidad queimpone una determinada enfermedad, deatenderse en un servicio; los factorespredisponentes, intrínsecamente ligados a lacultura de los potenciales usuarios y que losllevan a aceptar o rechazar los servicios,independientemente de sus características; losfactores posibilitadores o dependientes delnivel socioeconómico, los cuales definen losrecursos disponibles para acceder a losservicios; y finalmente los factores de losservicios, que representan la influencia de suimagen de la estructura y los procesos deatención sobre la voluntad de la población dehacerse atender por ellos.

Este modelo es interesante por cuanto planteaque la equidad en el uso de los servicios operaúnicamente cuando el volumen de su utilizaciónestá determinado apenas por los factores denecesidad o algunos predisponentes nomodificables (6,14). En ese sentido, aunquenuestro estudio no evaluó aspectos referentesa la necesidad de atención impuesta por cadadolencia referida — severidad y urgenciaatribuida a su problema por el usuariopotencial—, al estudiar los otros tipos defactores nos es posible evaluar indirectamentela equidad del sistema.

Refiriéndonos en primer lugar a los factorespredisponentes, su papel en la determinaciónde las bajas tasas de uso de los servicios debemediarse a través de la confrontación entre lagenéricamente denominada medicinatradicional, y la que se practica en los serviciosde salud. Aún cuando su peso no se hagasobresaliente por la gran integración de lasculturas latinoamericanas y occidentalexistente, particularmente en la región andina,subsiste un importante referente a la culturaQuechua, a partir de un modelo etnofisiológicopropio, el cual puede sentirse rechazado en lared institucionalizada donde se practicaúnicamente medicina occidental(8,15). Así, endatos de este mismo estudio sobre las fuentesde atención utilizadas, se apreció que lasconsultas por fuera de la red servicios públicoso privados de salud, representaban alrededorde 15% de las fuentes de atención buscadaspara los menores de 3 años y cerca de la quintaparte para la población adulta.

La importancia de los factores posibilitadorescomo determinantes de un menor uso de losservicios de salud también se puso demanifiesto, al encontrar que más de la mitadde quienes tenían morbilidad y no buscaronatención, adujeron motivos económicos paraello. Estas apreciaciones guardaroncorrespondencia con los hallazgos de laENAHO 1998, donde 40% de quienes sedeclararon enfermos y no buscaron ayuda,refirieron la falta de recursos económicos comola causa principal de no haber consultado(5).

Recordemos que el Seguro Integral de Salud,introducido tiempo después de la realizaciónde este estudio, no cubre a la población adultaen el grupo etáreo estudiado, por lo es posibleque esta situación se mantenga hasta laactualidad.

RAMPAInequidad en el uso de los Servicios de Salud en tres poblaciones

rurales del PerúARTICULOORIGINAL

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Por último, existe influencia de los servicios desalud en su propia utilización. Así, algunos delos entrevistados que no los utilizaron serefirieron al mal trato, la lejanía de losestablecimientos u otros aspectos de elloscomo causa de su falta de uso, factores quepara diversas realidades han estado asociadosa una menor utilización de los servicios(16, 17).

En conclusión, nuestros hallazgos, además demostrar una baja utilización de los servicios desalud para las tres zonas estudiadas, aportanevidencia directa e indirecta de que estosniveles están ligadas a factorespredisponentes, posibilitadores y de los propiosservicios. Esta situación configura un ambientede alta inequidad en el uso de los servicios desalud, en el cual su acceso depende de factoresfuertemente ligados las condiciones de pobrezay aislamiento de estas poblaciones, y sonajenos a la necesidad de atención. Dado laestrecha relación entre el estado de salud dela población y el uso de los servicios, estepatrón inequitativo en la accesibilidad a losservicios de salud debe ser modificado.

Para conseguir este objetivo, se requieretrabajar en diversas áreas incluyendo undialogo más positivo entre los servicios de saludy los modos culturalmente enraizados depensar la salud y la enfermedad en cadarealidad, favorecer mecanismos que remuevanel efecto de barrera a la utilización querepresenta el bajo nivel socioeconómicofamiliar, y abordar algunos aspectos ligados ala calidad de los servicios —mal trato, pobrecompetencia técnica, costos altos y pocaaccesibilidad geográfica, entre otros factores—.

Los médicos de Atención Primaria de Salud —médicos de familia o generales—, así como losprofesionales que trabajan en sus equipos, ensu condición de puerta de entrada al sistemade salud y su contacto más continuo con lapoblación, deben jugar un papel central en labúsqueda de servicios de salud másequitativos(17). Estos profesionales debenmantener una actitud abierta y una formacióncomplementaria que asegure una mayorcalidad de los servicios y una mejoradaptabilidad a las culturas locales, brindándolela suficiente flexibilidad para comprender yrespetar la diversidad de las poblaciones y sugrado de respuesta ante los eventos mórbidos.

Sólo de esta forma será posible obtenerservicios de salud más equitativos, y quecontribuyan significativamente a mejorar elbienestar y el nivel de salud de la población ala que sirven.

AGRADECIMIENTO: Al Dr. Isaac Alva que, demostrandosu calidad editorial y entusiasmo, revisó integramenteeste artículo y lo perfeccionó notablemente.


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Bibliografía

Consideramos una caída a toda precipitaciónrepentina e involuntaria del cuerpo hacia unplano inferior, con o sin lesión secundaria, cono sin perdida del estado de conciencia.1

Las caídas son un problema del adulto mayorfrecuentemente ignorado tanto por lopacientes, la familia como por los profesionalesde salud. Sin embargo si aprendemos areconocer y manejar de forma adecuada esteproblema, involucrando a la comunidad, a lafamilia y al individuo, tendremos un impactoenorme en la calidad de vida de estos pacientesy en los costos de salud que implican el cuidadode los adultos mayores.

Factores de Riesgo

el transcurso de un año. Aunque no existenestudios equivalentes en Perú, observacionesno estructuradas parecen corroborar estosresultados.

Mas de la mitad de las caídas llevan a algúntipo de lesión y uno de cada tres adultosmayores que caen sufren serios daños comofracturas de cadera y traumatismos encéfalocraneanos. 2

Cuba Fuentes, MS. RAMPA, 2006. 1(1):33-37. www.idefiperu.org/rampa.html 3333333333

Actualizaciones para el Equipo deAtención Primaria de Salud

RAMPA, 2006. 1(1):33 - 37

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS:

- La evaluación del ambiente seguro se recomienda en todos los pacientes con historia de caídas.- El ejercicio y el entrenamiento en balance y equilibrio previenen las caídas y los daños que estasproducen.- Todos los pacientes con riesgo de caídas, deben recibir una intervención multifactorial , que incluyaejercicios, ambiente seguro, revisión de patologías y medicación adecuada

Prevención de Caídas en el AdultoMayor

Dra. María Sofía Cuba Fuentes

Introducción

RAMPA

Las caídas accidentales son debidas a unacombinación de factores extrínsecos(ambientales), intrínsecos (anormalidades delos órganos y sistemas) y situacionales. Lostres tipos de factores son potencialmenteremediables con intervención.

Los factores extrínsecos constituyen laprimera causa de caídas en los adultos

Epidemiología

Las caídas son un problema de salud serio enlos adultos mayores. Por ejemplo en EstadosUnidos se calcula que 30 a 40 % de los adultosmayores que viven en la comunidad caen en

Hasta un 95% de las fracturas de caderaen los adultos mayores son causadas porcaídas

(*) Médica Familiar. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Los profesionales de la salud que tienencontacto con adultos mayores deben hacer unaevaluación anual de caídas. Muchas de lascaídas no serán informadas, por esto esnecesario no esperar una informaciónvoluntaria. Se recomienda preguntaranualmente a los adultos mayores si sufrieronalguna caída en el ultimo año -figura 2-.

Para el profesional de la salud que atiende alos adultos mayores es importante conocer ala familia y alertarla sobre los peligros que

Cuba Fuentes, MS. RAMPA, 2006. 1(1):33-37. www.idefiperu.org/rampa.html3434343434

RAMPAPrevención de caídas en el Adulto MayorACTUALIZACION

mayores -Figura 1-, ellos incluyen peligrosambientales como pisos resbalosos, pobreiluminación, calzado inadecuado, etc. Todosestos factores deben ser evaluados einvestigados por el equipo de salud.

Los factores intrínsecos incluyenanormalidades en cualquiera de los órganos ysistemas que contribuyen al control postural.El control postural depende de 3 componentes:estimulo sensorial es decir estímulos visualesy vestibulares, procesamiento central quebásicamente involucra partes del SistemaNervioso Central y la respuesta efectora queinvolucra neuronas motoras superiores einferiores, músculos y articulaciones.

El personal de salud a cargo de la evaluaciónde un adulto mayor debe tener en cuenta quela falla en cualquiera de estas áreas puede seruna causa prevenible de caídas 3

Aproximadamente 10% de las caídas sondebidas a causas agudas. Estas incluyenestados de hipoperfusión cerebral yalteraciones endocrinas, infecciosas,metabólicas e isquémicas. Los problemas desalud agudos incrementan el riesgo de caídas,especialmente cuando están sobreimpuestosa condiciones crónicas que afectan el controlpostural (Por ejemplo osteoartritis, disminuciónde agudeza visual). Las drogas psicotrópicas

y el alcohol pueden llevar alteracionestransitorias en el estado de alerta y atención eincrementar el riesgo de caídas.4

Los factores situacionales comprendencomportamientos de riesgo. Como el no usarinstrumentos de ayuda prescritos (bastones oandadores) o no usar lentes.

Un adulto mayor que cae tiene 2 a 3 vecesmas posibilidades de caer de nuevo queel resto de la población

Causas de caídas en la población de Adultos Mayores de Estados Unidos(No se tienen datos disponibles a nivel nacional)

FiguraNro 1

Fuente: CDC. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS)8

Evaluación

El ejercicio es eficaz en la prevención de caídastanto el pacientes de alto riesgo (factores deriesgo múltiples o historia de caídas previas)como de bajo riesgo.

En pacientes de bajo riesgo, una sesión deejercicio grupal semanal que refuerce elequilibrio (como el Tai Chi), complementadacon ejercicios en casa diarios han demostradoser medidas eficaces de prevención. 4,8

En pacientes de alto riesgo de caídas, losprogramas diseñados individualmente (por unprofesional entrenado), con ejercicios queincluyen fortalecimiento muscular sobre todoa nivel de miembros inferiores y mejoramientodel equilibrio por un periodo minimo de 3meses, han demostrados ser efectivos en laprevención de caídas y en la disminución deinjurias en los pacientes que se caen.7

Corrección del déficit visual:Corregir la perdida de visión de acuerdo a lacausa: cataratas, presbicia, daño macular.

implican las caídas, paraque todos tomen parteen las medidas deprevención en el hogar.

En el Recuadro 1 que semuestra en esta páginapodemos apreciar losaspectos básicos quedebe incluir estaevaluación


RAMPAPrevención de caídas en el Adulto Mayor ACTUALIZACION

Presentamos en las páginas siguientes algunasde las intervenciones más útiles en laprevención de caídas según su nivel deevidencia -Recuadro 2-.

Ambiente Seguro:Se realizará una evaluación multifactorial, conla visita domiciliaria, en la que se debendeterminar los riesgos del ambiente en el quevive el paciente, y plantear intervencionesindividualizadas, para la modificación deriesgos en el hogar, como el quitar alfombraspequeñas, instalar manijas en los baños, si esposible aumentar la altura del inodoro, buscaruna buena iluminación en los ambientes, si lacasa tiene escaleras estas deben tenerpasamanos a ambos lados y en lo posible unmaterial antideslizante en las gradas, poner losutensilios al nivel de los hombros de paciente,etc.

Ejercicio y Terapia física:

Intervenciones

Cuando se realice la evaluación para la prevención de caídas en Adultos Mayores sedeben investigar todos los siguientes tópicos:- La caída: las circunstancias en las que ocurrió ¿dónde?, ¿a qué hora del día?, ¿quéactividad estaba realizando?, del uso de aparatos de ayuda, lentes, historia de consumode alcohol, síntomas asociados: sensación de desvanecimiento, vértigo, desequilibrio.- Historia de caídas: frecuencia, circunstancia de las caídas previas.- Alteración en la movilidad: ¿se moviliza solo?, ¿con alguna dificultad?, ¿dentro yfuera de la casa?, ¿puede realizar actividades de la vida diaria (comer, vestirse, ir albaño)?, ¿Puede realizar actividades instrumentales (cocinar, comprar sus alimentos)?- Diagnósticos médicos que puedan impactar en el riesgo de caídas: alteracionesvisuales, problemas neurológicos, musculoesqueléticos, etc.- Medicación que toma ¿usa antidepresivos, antipsicoticos, o benzodiacepinas,anticonvulsivantes, anticolinergicos?, ¿usa tres o mas antihipertensvos asociados?- Examen fisico: Cardiovascular, que incluya hipotensión ortostatica, control de pulso;evaluación visual; examen neurológico que incluya fuerza muscular, propiocepción,sensación vibratoria, táctil, test de romberg,y reflejos osteotendinosos: además realizarmedición de la longitud de las piernas.- Evaluación cognitiva: mini mental test o test del reloj (dibujar un reloj de manecillas)- Evaluación del desempeño: Test “Get up and Go” (levántate y camina). observar aun paciente sentado, pidiéndole que sin ayuda de las manos se levante, camine diezpasos se de la vuelta y regrese a sentarse: si esto dura mas de 16 segundos el pacientedebe ir a una evaluación mas amplia ya que tiene mayor riesgo de caerse.- Test de laboratorio: si se sospecha de alguna causa especifica y prevenible decaidas, se deben realizar exámenes laboratoriales correspondientes (TSH, hematocrito,Vit B12, RPR)- Evaluación del ambiente donde vive: es importante realizar una visita domiciliariapara evaluar las condiciones de seguridad en el ambiente donde vive el paciente:pisos resbalosos, pobre iluminación, calzado inadecuado (pantuflas), falta de manijaso agarraderas, en las escaleras, en la ducha o el baño, uso de alfombras sobre elpiso. Luego se podran dar instrucciones sobre como este ambiente pude ser mejorado,según lo requerido.

Recuadro 1. Aspectos básicos dela Evaluación multidisciplinariapara la prevención de caídas enAdultos Mayores.

Cuba Fuentes, MS. RAMPA, 2006. 1(1):33-37. www.idefiperu.org/rampa.html3636363636

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Preferir lentes de visión a distancia a los lentesmultifocales

Control de la medicación:Verificar el uso de múltiples drogas:antihipertensivos, medicación psicotrópicacomo las benzodiacepinas, y anticolinérgicosque incrementan el riesgo de caídas. En esteaspecto es importante el uso racional demedicamentos

Intervenciones multifactorialesSon la estrategias mas efectivas,especialmente cuando son diseñadas para laspersonas con mayor riesgo de caídas. Ellasdeben incluir un programa de ejercicio conmarcha y entrenamiento de equilibrio depreferencia diseñado individualmente por unterapista físico, aconsejar sobre el uso dedispositivos de ayuda, revisión y modificaciónde farmacoterapia, modificar peligrosambientales y evolución medica y cardiológicaadecuada.6

La recuperación después de una caída implicadisminución de la calidad de vida, restricciónde la movilidad, decline funcional, así comolimitaciones auto impuestas por el miedo a caerde nuevo, los cuales pueden llevar a ansiedaddepresión y aislamiento social hasta en un 30%de las personas que caen.

Las consecuencias de una caída no soloafectan a la persona sino que tienen un granimpacto a nivel familiar, ya que al tener unapersona dependiente, los recursos familiares(económicos, emocionales y personales)deben ser reorientados a estos fines noplanificados. En grado último, las caídas en losadultos mayores afecta también a la propiacomunidad, que se ve afectada por la cargasocial que los adultos mayores implican 2

Por todo ello es importante que los Equipos deAtención Integral de Salud coordinen esfuerzospara prevenir efectivamente las caídas en losadultos mayores.

Pronóstico

Valoración multidisciplinaria para la prevención de caídas en Adultos Mayores. Recomendaciones de la So-ciedad Norteamericana de Geriatría.

FiguraNro 2

Fuente: Guías para la prevención de caídas en Adultosmayores2.

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Bibliografía

PUNTOS CLAVE PARA RECORDAR

- Se debe preguntar a todos los pacientes adultos mayores si han sufrido una caídas en el último año, aunquesea otro el motivo de consulta.- Las caídas suelen conducir a dependencia ya sea por las lesiones que pueden producir o por temor a nuevascaídas.- Las caídas no siempre son eventos accidentales . pueden ser la manifestación de una enfermedad subyacente.- La estrategia mas efectiva para el manejo del síndrome de caídas es la intervención multifactorial.

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Recuadro 2. Nivel de Evidencia para las intervenciones empleadas en la prevención de caídas2..

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