farmacologia de la diabetes mellitus

FARMACOLOGIA DE LA DIABETES

Dr. Jair García-Guerrero


OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• (1) Control metabólico adecuado• (2) Prevenir las complicaciones:

agudas crónicas


TIPOS DE TRATAMIENTO

• (1) HIPOGLICEMIANTES ORALES NORMOGLICEMIANTES ORALES

• (2) INSULINA

HIPOGLICEMIANTES ORALES¿Cuales ?

• (a) SULFONILUREAS• (b) BIGUANIDAS• (c) TIAZOLIDINEDIONAS• (d) Meglitinida (Repaglinida)

HIPOGLICEMIANTES ORALES

• SULFONILUREAS(deriv. Sulfamidas 1956)

1era generación 2da generación

• Clorpropamida• Tolbutamida

• Glibenclamida (®Daonil, Euglusid)

• Clipizida (® Minidiab , Xiprine) • Glicazida (® Diadormax)

• Glimepirida (® Amaryl)

HIPOGLICEMIANTES ORALESBIGUANIDAS

• Buformina

• Metformina (®Glucophage,

Glafornil)


TIAZOLIDINEDIONAS

• Troglitazona• Rosiglitazona (®

Avandia)

• Pioglitazona (® Actos)

SULFONILUREAS (‘50)

• Mecanismo de Acción

Tejid

. Perifé

ricos

PA

NC

REA

S

HIGADO

GLICEMIA

SULFONILUREAS


PANCREAS

glucagón

sensibilidad de células sensibilidad de células a la a la glucosaglucosa

LIBERACIÓN DE INSULINARECEPTORES específicos asoc. CANALES DE K+ :

(SUR1)

SULFONILUREAS


HIGADO

HIPERINSULINEMIA PORTAL

síntesis de glucosa

SULFONILUREAS


Tejidos Periféricos

utilización , transporte de glucosa (adiposo, muscular)

¿ n° RECEPTORES ?¿ efecto POSTRECEPTOR ?

BIGUANIDAS


HIG

AD

OINTESTINO

Tejid

os P

erifé

ricos

GLICEMIA

BIGUANIDAS


Tejidos Periféricos

metabolismo glucosa por

Sensibilidad a la insulina

ACTIVIDAD RECEPTOR INSULINA (TIROSINA CINASA)

( TRANSLOCACIÓN TRANSPORTADOR GLUT4)

BIGUANIDAS


HIGADO INTESTINO

gluconeogénesis glicogenolisis

(-) absorción de glucosay aminoacidos

• NO PRODUCEN HIPOGLICEMIA

Triglicéridos y leve HDL

TIAZOLIDINEODINAS


NO secreción

Unión a receptor nuclear del proliferador activado de los peroxisomas PPAR transcripción genes de enzimas que participan en el metabolismo de glucosa/lipidos

Mejora sensibilidad a la INSULINA

TIAZOLIDINEODINAS


captación glucosa fijación de insulina transportadores (GLUT1-

GLUT4) neoglucogénesis hepática

TIAZOLIDINEODINAS

• OTROS EFECTOS

Resistencia vascular periferica en HTA

(-)agregación plaquetaria oxidación de LDL

SULFONILUREAS

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

• Absorción rápida y completa• Alta unión a proteínas (70-99%)• Metabolismo hepático a metabolitos

INACTIVOS (excepto Clorpropamida, glimepirida)

• Excreción renal por secreción tubular

VIDA 1/2 - DURACIÓN EFECTO- POTENCIA

SULFONILUREAS

DURACIÓN EFECTO(h)

• Clorpropamida• Tolbutamida• Glibenclamida• Clipizida• Glicazida• Glimepirida

20-606-1210-2410-246-2424

100-500500-

30002.5-202.5-3080-2402- 8

DOSIS AL DIAmg

Vida1/2(h)

3053-53-553-5

SULFONILUREAS

TIEMPO DE ADMINISTRACION30 min antes comida (desayuno)Si dosis <50% de dosis max. 1 vez al díaSi dosis >50% de dosis max. 2 veces

Efecto terapéutico máximo:5 a 10 días

SULFONILUREAS

Falla Secundaria: 5% a 20% anual

Terapia Combinada con InsulinaMejoría niveles HbAc1Reducción dosis Insulina

Falla Primaria : 20% a 25%

BIGUANIDAS


• Absorción rápida y completa• NO unión a proteínas • NO biotransformación• Excreción renal en forma

activa

VIDA 1/2 = 2-4 h ¿ intervalo administración?

TIAZOLIDINEDIONAS


• Absorción buena• Alta unión a proteínas

(99%) • Biotransformación hepática• Excreción renal metabolitos

VIDA 1/2 = 16-34 h ¿ intervalo administración?


RAMSULFONILUREAS (3%-6%)

• HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIAPESO• Reacciones alérgicas:

dermatitis, fotosensibilidad,

hematológicas

• SIADH• HEPATITIS

COLESTASICA• REACCIÓN

DISULFIRAN

BIGUANIDAS

• GASTROINTESTINALES

• 20-30%:anorexia, náuseas, diarrea,sabor metálico

• ACIDOSIS LACTICAACIDOSIS LACTICA• *contraindicaciones* *contraindicaciones*

– Acidosis– Clearence

CLORPROPAMIDA


RAM

TIAZOLIDINEDIONA

• HEPATOXICIDADHEPATOXICIDAD• Anemia• Edema

ContraindicacionesContraindicaciones

INHIBIDORES GLUCOSIDASA

ACARBOSA

MECANISMO ACCIÓN

• (-) enzima (-) enzima glucosidasaglucosidasa

• competitiva y reversible

(-) absorción almidón, sacarosa

GLICEMIA POSTPRANDEAL

PROPIEDADES

• NO SE ABSORBE

(30%)

• FLUTULENCIAFLUTULENCIA• METEORISMOMETEORISMO• DIARREADIARREA


Sitios de Acción


EFICACIA GLOBAL

GLICEMIA AY HbAc1 mg/ml %

Sulfonilureas 60-70 1.5-2Metformina 60-70 1.5-2

Acarbosa 25-30 0.7-1

Tiazolidinediona 35 0.6


¿Cuales producen hiperinsulinemia?

• SULFONILUREAS• BIGUANIDAS• TIAZOLIDINEDIONAS


¿QUE OCURRE CON SULFONILUREAS Y BETABLOQUEADORES Y ALCOHOL?

INSULINAS (1922)

•CLASIFICACIÓN SEGÚN ORIGEN

BOVINO PORCINO HUMANAHUMANA (Dna recombinante o Mod.

enzimatica)

en asoc con porcino: Lenta

Actrapid, Insulatard ActrapidHM, Insulatard HM,

Insuman (N, R), Humalog, Humulin (L,N,R)

INSULINAS (1922)

• Hidrolizada tubo digestivo

• Vida media corta 2 a 5 minutos

PARAENTERAL

ADICIÓN Protamina o cinc

INSULINAS (1922)

• Clasificación según latencia y tiempo de acción

TIPO Inicioacción

Máximaacción

Duraciónefecto

RAPIDA - regularI.Cristalina sc ev

0.53-6min

1-320-30min

5-83-4

INTERMEDIAIsofano - NPHZinc - Lenta

1-2 6-12 18 -24

INSULINAS (1922)

•Evolución temporal del efecto

0 1 3 6 8 20 h

INSULINA LENTA

INSULINA RAPIDA

INSULINAS

¿Que factores modifican su absorción?

Ph y concentración, sitio y profundidad de administración, ejercicio y temperatura.

PH neutrobaja concentración

profundaabdomen>brazo>muslo

ejercicio

INSULINAS

¿RAM?

HIPOGLICEMIA: HIPOGLICEMIA: A/R A/R

ALERGICASRESISTENCIALIPODISTROFI

A

INSULINAS

¿CUANDO ESTAN INDICADAS?

DIABETES DIABETES tipo 1tipo 1

ENBARAZO

DIABETES tipo 2¿ ?

CetoacidosisComa hiperosmolar

Cirugía

INSULINASObjetivos control glicémico

(ADA)Glicemia Glicemia

ayunasayunas

Glicemia Glicemia postppostp

Hb Hb glicosiladaglicosilada

110110

(80-140)(80-140)

140140

(100-160) *(100-160) *

<6%<6%

(<7%)(<7%)


Esquemas de Tratamientos

• (1) Monoterapia• (2) Asociación• (3)Insulina nocturna + sulfonilurea

(BIDS)• (4) Cambio a Insulina


¿Cuando adicionar un 2do fármaco?

• Glicemia ay >140• Glicemia PP >180• HbA >8%


¿Cuando un paciente tiene menor probabilidad de respuesta a

hipoglicemiantes?

• Glicemia ay >250• Glicemia PP >300• Insulina >40ui


Gráfico Dosis-Efecto teórico de Hipoglicemiantes


Resultados de estudios clínicos de la asociación de sulfonilurea más otro


Resultados estudio comparativo

Insulina /placebo versus Insulina

/glimepirida


Algoritmo de tratamiento para pacientes diabéticos tipo2

farmacologia de la diabetes mellitus

Health & Medicine

sulfonilureas mecanismo

biguanidas mecanismo

sulfonilureas tiempo

hipoglicemiantes orales

sulfonilureas metformina60

tiazolidineodinas mecanismo

glucosa y aminoacidos

sulfonilureas falla