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Dr Anne FAVRE JUVIN

Consultation de Biologie et Médecine du SportCHU de Grenoble

FATIGUEFATIGUESURENTRAINEMENTSURENTRAINEMENT

DIU Promotion de la santé et des APSDIU Promotion de la santé et des APS2005/20062005/2006

SURENTRAINEMENT

STRESS VIE COURANTE STRESS SOCIO-

PROFESSIONNEL

ABERRATIONS NUTRITIONNELLESENTRAINEMENT

MONOTONE

RECUPERATION INADAPTEE

INTENSITE ET CHARGES TROP IMPORTANTES

- Définitions- L’altération des performances- La caractérisation de la fatigue- Symptômes d’accompagnement- Signes cliniques?- Explorations à l’effort- Bilan biologique- Traitement et Prévention

La fatigueLa fatigue en pratique de médecine en pratique de médecine générale est une plainte fréquente.générale est une plainte fréquente.

Elle est avant tout Elle est avant tout subjectivesubjective : sensation : sensation souvent mal explicitée et ressentie dans souvent mal explicitée et ressentie dans des conditions diverses et de façon très des conditions diverses et de façon très variable.variable.

importance d’une approche clinique et importance d’une approche clinique et physiologique objectivephysiologique objective

Les médecins du sport se rallient à la définition des physiologistes => muscle

impossibilité pour un muscle ou un impossibilité pour un muscle ou un groupe de muscle de maintenir sa groupe de muscle de maintenir sa puissance de contraction initiale.puissance de contraction initiale.

mais la fatigue du sportif va rapidement segénéraliser en devenant:Sensorielle, psychologique, intellectuelle,

sexuelle…

définitionsdéfinitions

Fatigue normaleFatigue normale après l’effort due au facteurslimitants… définie avec une période de récup. < nycthémère< nycthémère (< 2 jours si effort inhabituel)

Fatigue pathologiqueFatigue pathologique = rupture d’équilibre entre les réactions d’adaptation déclenchées par la répétition des efforts et les processus de récupération.

définie par un temps de récupération > 1 ou 2 j> 1 ou 2 j

définitionsdéfinitionsOver reachingOver reaching = fatigue passagère- la récupération est incomplète, elle ↑chaque j.- la capacité de travail diminue chaque jour

=> retour à la normale en 15 jours

Over trainingOver training = staleness = surentraînement = fatigue chronique

=> retour à la normale en 2 à 3 moisTypologie?:

- prédominance sympathique - prédominance parasympathique

Des difficultésDes difficultésDifférencier de l’asthénie chronique...de la

somnolence...Diminution de la performance?Fatigue générale? Fatigue locale? Crampes, myalgies, courbatures, contractures…=> Importance de l’écoute de l’analyse du sujet

Outils: questionnaires type,évaluation quantitative --> indice de forme

Vérifier l’altération des performances, caractériser la fatigue, Préciser les symptômes

d’accompagnement, rechercher les facteurs favorisants,

voire les facteurs déclencheurs...

Démarche en 4 tempsDémarche en 4 temps

L’altération des performancesL’altération des performances Véritable contre performance en compétition Diminution durable des performances Persistance après un repos relatif de 15 jours.

⇒ obligation de préciser :les antécédents sportifsles objectifsl’entraînement

L’altération des performancesL’altération des performances

Objectifs de la dernière saison et de la saison prochaine

Attention aux objectifs irréalisables!

résultats sportifs de la saison dernière nbre de compétitions par an (2 dernières saison) Evaluation des contre performances? Différences entre compétition et entraînement


L’entraînement:nbre d’heures par semainenbre de séances par semainenbre de jours de récupération

par semaine et par cyclenbre de séances spécifiquesnbre de séances, de musculation ou de PPG l’intensité des séances les résultats d’évaluation de terrain


Importance de la quantification des charges d’entraînement et de compétition,

Intérêt de l’évaluation initiale et du suivi longitudinal,

Importance du staff médico-technique…

Caractérisation de la fatigueCaractérisation de la fatigue

Ancienneté (semaine, mois, année?) périodicité (journée, mois, année?) type (physique, intellectuelle, sensorielle,sexuelle) réversibilité partielle ou totale (repos, loisir) Aspect: générale ou locale (musculaire)


Les symptômes les plus souvent décrits:Fatigue générale associant une fatigue physique, Fatigue générale associant une fatigue physique,

psychologique, intellectuelle, sensorielle, psychologique, intellectuelle, sensorielle, sexuelle…sexuelle…

Impossibilité de maintenir ou augmenter les Impossibilité de maintenir ou augmenter les intensitésintensités

Difficulté de récupération+++Difficulté de récupération+++Douleurs musculaires et jambes lourdesDouleurs musculaires et jambes lourdesBaisse de forceBaisse de force


Pathologie cardiaque ou respiratoire Pathologie endocrinienne: diabète, hypo ou

hyperthyroidie, hyperparathyroïdie, ins. surrénalienne…

Pathologie hématologique: anémie, hémopathie… Pathologie tumorale Pathologie infectieuse en particulier virale: EBV,

CMV, hépatite, VIH, entérovirus, brucellose, toxoplasmose, mdie de Lyme…

Pathologie neuropsychiatrique (dépression)

Recherche d’un diagnostic différentielRecherche d’un diagnostic différentiel

Les symptômes d’accompagnementLes symptômes d’accompagnement

Nombreux Très variables suivant les individus:

parfois peu importants ou minimisés par le sportif parfois prennent le devant du tableau…

Pas de valeur seuil de référence Pas de spécificité De 2 types:

physiques psychologiques


1. Troubles du sommeil +++ insomnie, hypersomnie2. Baisse de l’appétit et tbles du comportement

alimentaire3. Épisodes infectieux récidivants4. Blessures à répétition5. Aménorrhée6. Augmentation de la sensibilité et de la sévérité des

allergies7. Amaigrissement8. Malaises, vertiges…Troubles digestifs…Céphalées

Physiques


-Troubles de l’humeur:Troubles de l’humeur: dépression, tristesse, auto-dépréciation, irritabilité, instabilité émotionnelle, diminution du bien être…

- Modifications du comportement:Modifications du comportement: apathie,ou agitation, perte de motivation et de ténacité, changement de personnalité…

Psychologiques


- Anxiété- Anxiété et augmentation de la sensibilité au stress, appréhension de la compétition

- Troubles de la cognition:- Troubles de la cognition: difficulté de concentration et de mémorisation…baisse du rendement scolaire

- Troubles sensori-moteurs:- Troubles sensori-moteurs: baisse de l’habileté motrice, diminution de la capacité d’intégration de nbreuses informations…

Psychologiques

Facteurs favorisantsFacteurs favorisants Profil anxieux et sensible au stress Monotonie de l’entraînement Environnement extrême: altitude, chaleur,

froid… Stress précompétitif répétitif Pressions professionnelles pour les

amateurs Conflits ou pressions de l’entourage

(entraîneur, dirigeants, famille, conjoint…) Pressions financières…

Facteurs déclencheursFacteurs déclencheurs Privation de sommeil (décalage horaire) Changement socio familial récent Prise médicamenteuse Vaccination récente (polyvaccination) Electro-stimulation, kinésithérapie

intensive Déficit calorique Insuffisance d’apport en HC?

Médicaments et fatigueMédicaments et fatigue

- laxatifs, - anti-emetiques,- diurétiques, - anti-HTA centraux, - anti-arythmiques, - anti-histaminiques H1,- anti-diabetiques oraux, - anti-métabolites,- anti-viraux, - certains vaccins- antidépresseurs - métaux,- anxiolytiques(neuroleptiques) ...dopage...

recherchera une insuffisance recherchera une insuffisance dans :dans :

l’hydratationl’hydratation la ration de protéinesla ration de protéines la ration de fer (animal)la ration de fer (animal) la ration de féculentsla ration de féculents l’alimentation pendant l’effort...l’alimentation pendant l’effort...

L’enquête alimentaireL’enquête alimentaire

Conduite à tenirConduite à tenir Utilisation de l’auto-questionnaire de forme SFMS

= bon outil de débrouillagebon outil de débrouillage.

Si 10-15 items cochés: approfondir l’interrogatoire Si 15-25 items cochés: être encore plus attentif⇒ Forte probabilité de surentraînement⇒ consultation médecine du sport⇒ confirmation par les examens complémentaires.Cependant, attention aux faux positifs et faux attention aux faux positifs et faux

négatifs…négatifs…

- poids (et taille chez les enfants) masse grasse

- inspection peau, phanères , conjonctives, aires ganglionnaires.

- auscultation cardiaque et pulmonaire- FC de repos > 5 à 10 puls./mn (≠ couchée, debout)- ECG : modif. des ondes T?- TA couchée, debout (modifiée)

L ’examen clinique est orientéL ’examen clinique est orienté

TA de REPOSTA de REPOS

HypoTA chez les

cyclistesNB. 2 hypoTA d’effort

-2,5

-1,5

-,5

,5

1,5

2,5

TAS TAD

8 Cyclistes7 Autres endurants

L ’examen clinique est orienté

- Vers les signes d’appel- local: morphologique, vasculaire,

neurologique si symptômes sur 1 seul membre.

- testing musculaire de la force: rapide mais imprécis

- examen neurologique- test de Ruffier: indice de forme

Tests d’effortTests d’effort 1- épreuve triangulaire sur vélo:épreuve triangulaire sur vélo:

- tracé cardiaque- profil TA- étude de la FC effort et récupération- étude de la cinétique lactique- +/- biologie avant et après effort

2- Analyse de la variabilité de la FCAnalyse de la variabilité de la FCProtocole: décubitus 6 ’+ orthostatisme 4 ’ + Ruffier + récupération 5 ’

Tests d’effortTests d’effort

3- épreuve rectangulaireépreuve rectangulaireProtocole de 30’ > 70% VO2 maxétude de VO2, VE, SaO2, La…+/- biologie

4- test d’effort sous ischémie du membre test d’effort sous ischémie du membre supérieursupérieur

La , NH3 => plutôt si intolérance à l’effort

AugmentationAugmentation - métabolisme de base- métabolisme de base- MB et VO2 en sous maximal- MB et VO2 en sous maximal- F.C. d’effort et de récupération- F.C. d’effort et de récupération- Fréquence Respiratoire- Fréquence Respiratoire- VE à l’effort /s maximal- VE à l’effort /s maximal- des lactates plus rapide- des lactates plus rapide

DiminutionDiminution - du temps d’endurance au seuil.- du temps d’endurance au seuil.- du VO2 max (surtout la valeur pic)- du VO2 max (surtout la valeur pic)- de la capacité anaérobie maxi- de la capacité anaérobie maxi- du lactate max….- du lactate max….

A l’effort : controverses...A l’effort : controverses...

FREQUENCE CARDIAQUEFREQUENCE CARDIAQUE

CyclistesAutres endurants

-25

-15

-5

5

15

25

Fcrepos Fc 75% Fcmax

VOVO2 2 (ml/mn.kg(ml/mn.kg-1-1))

-15

-10

-5

0

5

VO2 max


LACTATEMIESLACTATEMIES

-10

-6

-2

2

La 50%La 75%La Max


Apport de la biologie

Résultats du travail du groupe de travail Sur le surentraînement de la SFMS - 2005

Rappels physiopathologiquesRappels physiopathologiques

Désadaptation du système neuro-endocrinien

Déplétion des stocks de glycogène

Pathologie inflammatoire musculaire

Rôle des cytokines participant à la réaction inflammatoire

Facteurs pouvant modifier les dosages Facteurs pouvant modifier les dosages biologiques chez le sportifbiologiques chez le sportif (urines, salive, plasma)

Conditions pré-analytiquesConditions pré-analytiques Caractéristiques individuelles (âge, sexe, ethnie,

composition corporelle) Posture (hématologie), distance par rapport à l’effort

musculaire Adaptations liées à l’entraînement ? Rythme circadien Statut nutritionnel Affection intercurrente Substances toxiques (tabac, alcool), dopage Traitement médicamenteux et contraception orale

Conditions analytiquesConditions analytiques

En pratiqueEn pratique

Prélèvement le matin à jeun

Position semi-assise

48 heures au moins après un effort intense

Le recueil urinaire sur 24 heures se fera un jour de repos

Interprétation difficile car plusieurs Interprétation difficile car plusieurs facteurs confondantsfacteurs confondants

Avant d’attribuer une anomalie au surentraînement, il faut discuter ce qui est la conséquence :

Des adaptations induites par l’entraînement

Des effets d’un déséquilibre énergétique

Des conséquences iatrogènes

Dosages hormonauxDosages hormonaux(V Bricout, M Duclos, M Guinot)

Hormones impliquées dans la réponse à l’effort, la récupération et l’anabolisme protidique

Sensibles aux traitements hormonaux

Modifications importantes en cas de déséquilibre énergétique

Effets de la restriction calorique sur Effets de la restriction calorique sur l’axe hypothalamo-hypophysairel’axe hypothalamo-hypophysaire

Négativation de la balance énergétique

T3métabolisme basalthermogenèseSHBG

GHRHLH RH

des réserves hépatiques et adipocytaires↓ Insuline, LeptineIGF1et BP3↑ Cortisol

Restriction caloriquesélectivité alimentaire(lipides et protides ± Glucides)

↑Dépense énergétiqueEfforts musculaires répétés

NeuropeptidesCytokines,

NPY, CRF, NA, DA

≠

Fonction corticosurrénalienneFonction corticosurrénalienne

Paramètre dosé : Cortisol (plasma +/- salive +/- CLU +/- SDHEA)

Effets de l’entraînement discutés

Attention : Glucocorticoïdes, balance énergétique négative, CO

Effets du surentraînement discutés

Bilan hormonal: catécholaminesBilan hormonal: catécholamines

Paramètres dosés : Catécholamines plasmatiques peu fiables. Catécholamines urinaires au repos sur 24 h ou 12 h

Effets de l’entraînement discutés (plutôt ↑)

Effets du surentraînement : résultats contrastés sur les valeurs plasmatiques et urinaires en raison de la variabilité inter-individuelle importante.

Axe gonadotropeAxe gonadotrope Paramètres dosés :

Femmes : Œstradiol, testostérone, LH, FSH P (4 ème jour des règles, pas sous CO).

Hommes : testostérone P ou S

Effets de l’entraînement discutés chez l’homme comme chez la femme.

Effets du surentraînement : résultats très contrastés. Rapport Testo/cortisol : pas de valeur

Attention : Déficit calorique ↓, Stéroïdes anabolisants↓↑, glucocorticoïdes ↓

Axe somatotropeAxe somatotrope Paramètres dosés : IGF1 (+/-IGFBP3)

[GH pas contributive] Effets de l’entraînement : résultats contrastés

Effets du surentraînement : Pas d’étude chez les sujets surentraînés (rapport Cortisol/IGF1 ?, rapport IGF1/IGFBP3 ?)

Attention: Déficit calorique ↓, CO ?

Axe thyréotropeAxe thyréotrope

Paramètres dosés : TSH (+/- T3, T4 L)

Effets de l’entraînement : Pas de modifications.

Effets du surentraînement : Pas de variations.

Attention: Déficit calorique ↓T3

Bilan hématologique Bilan hématologique (Erythropoïèse)(Erythropoïèse)(X Bigard, N Koulmann, B Serrurier)

Paramètre dosés : NFS (Hémoglobine, VGM, réticulocytes ?)

Effets de l’entraînement : Hémodilution par ↑ Volume plasmatique

Diagnostic différentiel : Anémie (valeurs < 12 g/100 ml chez l’homme, 11g/100 ml chez la femme)

Effets du surentraînement : Pas de ↓ de l’érythropoïèse décrite

Exploration du métabolisme du ferExploration du métabolisme du fer

Paramètres dosés : Ferritine + CRP (Transferrine et sTFR en seconde intention)

Effets de l’entraînement : ↓ initiale de la ferritine par ↑ des besoins en fer

Attention : Ferritine basse ≠ carence martiale à rechercher et à explorer

Effets du surentraînement : Pas d’éléments probants (confusion fatigue et ferritine basse)

Bilan immunologiqueBilan immunologique

Diminution de la réponse cellulaire (qui explique la vulnérabilité aux infections des voies aériennes supérieures)

Majoration de l’immunité humorale (qui rend compte des réactions atopiques et des allergies diverses)

Bilan hématologique Bilan hématologique (Lignée blanche)(Lignée blanche) Dosages : PN Neutrophiles, Lymphocytes Effets de l’entraînement : Discutés

Leucopénie inconstante Réponse lymphocytaire variable

donc possible inversion de formule(mais peu fiable et non-symptomatique)

Diminution des cellules NK et de l’activité cytolytique.

Facteurs confondants : ↓ Lymphocytes (Déficit énergétique, Glucocorticoïdes). Inversion de formule si effort proche

Bilan immunologiqueBilan immunologique

Profil cytokinique : IL-4 et IL-10 en faveur d’un profil de type TH2, IL-12 en faveur d’un profil TH1 (Intérêt à titre de recherche)

Diminution des IgA salivaires

Métabolisme du glucoseMétabolisme du glucose (JF Brun)

Dosage : Glucose P (à jeun) et U

Effets de l’entraînement : pas de modifications chez le sportif sain

Effets du surentraînement : pas de modifications

Hypoglycémie chez les sujets en déficit énergétique. Dopage insuline.

Bilan lipidiqueBilan lipidique (P Flore, A Favre-Juvin)

Paramètres dosés : Cholest total, HDL-cholest TG, (+/-AGNE)

Effets de l’entraînement : ↑HDL cholestérol +/- ↓ LDL et cholestérol total

Effets du surentraînement : Pas de modifications (peu d’études)

Attention : Restriction sélective sur lipides ↓ TG, dopage hormones anabolisantes ↓ ↑, contraception orale, café, alcool .

Bilan enzymatique musculaireBilan enzymatique musculaire(X.Bigard)

Recherche de l’activité d’enzymes sarcoplasmiques musculaires dans le plasma

Ex : CPK, LDH, etc. Recherche de dégradés de protéines

spécifiquement musculaires (à ne pas privilégier) Activités enzymatiques le plus souvent

augmentées, mais examens - non-spécifiques (à intégrer au contexte général), - non représentatifs de l’étendue des lésions musculaires.

SynthèseSynthèse

Les marqueurs biologiques Les marqueurs biologiques pathognomoniques du surentraînement pathognomoniques du surentraînement n’existent pas…n’existent pas…

Mais certains dosages biologiques vont Mais certains dosages biologiques vont être utiles…. être utiles….

……Au diagnostic différentiel Au diagnostic différentiel des états de fatigue et à la recherche de des états de fatigue et à la recherche de facteurs favorisants…facteurs favorisants…

SynthèseSynthèse Eliminer une affection intercurrenteEliminer une affection intercurrente

Pathologie inflammatoire, infectieuse ou tumorale

Pathologie hématologiquePathologies hépatique et rénaleEndocrinopathies

Eliminer les conséquences iatrogènes et du Eliminer les conséquences iatrogènes et du dopagedopage (sevrages, effets métaboliques, ….)

Objectiver les déficits énergétiquesObjectiver les déficits énergétiques

Conduite à tenir Conduite à tenir par le médecin du sportpar le médecin du sport Quand prescrire?Quand prescrire?

Nbre d’items cochés question. forme SFMS Véritable altération de la performance Symptômes d’accompagnement Après un examen clinique

Que prescrire?Que prescrire? Bilan de première intention Bilan de deuxième intention

Conduite à tenir Conduite à tenir par le médecin du sportpar le médecin du sport (2)

En première intention :En première intention : NFS, ferritine, CRP (ou VS), Ionogramme, créatininémie, glycémie , ferritine, bandelette urinaire.

Suivant les signes d’appels:Suivant les signes d’appels:Bilan hépatique completBilan hormonal (Aménorrhée ou amaigrissement)Sérologies virales (EBV, CMV, hépatites, HIV) Sérologie toxoplasmose, Lyme

La mise en évidence de ces modifications ne peut se faire qu’en comparant ces examens de repos et d’effort, la biologie à des examens antérieurs, de référence,

d’où l’intérêt d’un suivi régulier, annuel, d’où l’intérêt d’un suivi régulier, annuel, et d’une relation de confiance entre le et d’une relation de confiance entre le sportif, son entraîneur, et le médecin. sportif, son entraîneur, et le médecin.

Traitement et Prévention

Traitement du surentraînementTraitement du surentraînement

En cas de fatigue aiguëfatigue aiguë, le traitement est le REPOSREPOS relatif voir complet 15 jours.

En cas de fatigue extrêmefatigue extrême, on préconise le repos total pendant au moins un mois à un mois et demi, puis on refait le point …

En cas de fatigue de plus de 15 joursfatigue de plus de 15 jours mais moins profonde, on peut proposer de maintenir des activités peu soutenues mais dans des disciplines de métabolisme différent ….

Attitude thérapeutique selon la Attitude thérapeutique selon la typologie de la fatiguetypologie de la fatigue- révision de l’hygiène de vie- repos total ou modification de

l’entraînement:* endurance si symptômes Σ* fractionné court si symptômes para Σ

- méthodes de récupération associées:* balnéo., relaxation, massage si Σ* kiné., réflexothérapie si para Σ

Traitement du surentraînementTraitement du surentraînement En cas de sport techniquesport technique, on proposera de

maintenir des exercices de technique pure, peu éprouvants ( éducatifs, travail de la foulée ou des appuis en natation…).

L’évolution est évaluée par un suivi très régulier, suivi très régulier, mensuel,mensuel, au cours duquel est pratiqué un nouveau questionnaire, un examen clinique, et éventuellement une nouvelle épreuve d’effort.

Pour certains, un suivi psychologiquesuivi psychologique peut être très utile.


Dans certaines situations, la mise au repos peut mise au repos peut être importante et longueêtre importante et longue, et la difficulté est alors de savoir si on est en face d’une récidive de surentraînement ou d’un déconditionnement à l’effort secondaire à l’arrêt prolongé!

=> Dans ce cas, un programme de ré entraînement peut être proposé, progressif en intensité et en fréquence.


Les athlètes retrouvent ils leur niveau deLes athlètes retrouvent ils leur niveau deperformance initiale?performance initiale?

Pas toujours mais dans la majorité des casmajorité des cas, ils vont retrouver leur état de forme et leur niveau initial…

C’est la durée durée que l’on ne connaît pas: 2, 6, 12, 18 mois?

Et attention aux récidivesrécidives: il existe « des abonnés » (cf. profil psychologique)

Conclusion

Plus les signes seront négligés et occultés, Plus les signes seront négligés et occultés, plus le repos sera long, et souvent passif au plus le repos sera long, et souvent passif au début.début.

Importance de la prévention car le traitement Importance de la prévention car le traitement est difficile et long.est difficile et long.

- Alimentation équilibrée et suffisante- hydratation- sommeil et temps de récupération suffisants

Prévention du surentraînementPrévention du surentraînement

Au niveau du sportif :Au niveau du sportif : HYGIENE DE VIE HYGIENE DE VIE

- - dépister les sujets fragiles - suivi de l’entraînement régulier - examens biologiques ciblés en cas de symptômes

Au niveau médical :Au niveau médical :

Au niveau de l’entraîneur :Au niveau de l’entraîneur :- organisationorganisation de l’entraînement en méso., de l’entraînement en méso., micro. et macrocycles.micro. et macrocycles.- horaires dans la journée, - horaires dans la journée, fractionnementfractionnement......- - individualisationindividualisation des programmes. des programmes.- phase de phase de régénérationrégénération, ,

coupure entre les cycles...coupure entre les cycles...- - progressivitéprogressivité dans l’augmentation des charges dans l’augmentation des charges- ajustementajustement de l’entraînement au jour le jour de l’entraînement au jour le jour dans les périodes d’intensité.dans les périodes d’intensité.

Prévention du surentraînementPrévention du surentraînement

ProspectivesProspectivesTravail du groupe de consensus de la Travail du groupe de consensus de la SFMSSFMS

2006: Intérêt de la variabilité de la FC dans le diagnostic du surentrainement.

Préciser l’intérêt de l’Epreuve d’effort.

Apprécier le rôle diagnostique des cinétiques des paramètres biologiques pendant et après l’effort parallèlement à d’autres investigations (musculaires, vasculaires ….)

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