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FICHE D’INSCRIPTION CONCOURS AMBULANCIER

SELECTION PRINTEMPS 2014

SESSION DU 1ER SEPTEMBRE 2014 AU 16 JANVIER 2015

SEULS LES DOSSIERS RECUS DANS LES DELAIS PRESCRITS SERONT TRAITES.

TOUT DOSSIER RENVOYE INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE

1. ETAT CIVIL (Ecrire lisiblement) □ Mme □ Mr

NOM d’usage ………………………………………

(en majuscules)

Prénom ……………………………………………..

NOM de jeune fille ……………………………….

Date de naissance ………………………………...

N° de Sécurité Sociale ……………………………

Adresse complète (en majuscules)

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

Téléphone …………………………………………

(où l’on peut vous joindre facilement)

Adresse Mail ………………………………………

Lieu de naissance ………………………………...

N° du département de naissance ………………..

Pays de naissance : ……………………………….

Nationalité : ………………………………………

Situation familiale : □ célibataire □ marié(e)

□ pacsé(e) □ divorcé(e)

Nombre d’enfants : ………………………………

Attention à l'adresse que vous indiquez.

Les candidats n'ayant pu être contactés dans les délais seront considérés comme démissionnaires.

2. DIPLOMES

Diplômes scolaires obtenus (joindre IMPERATIVEMENT les copies)

□ Baccalauréat (général, technologique, agricole, professionnel…)

□ BEP sanitaire et social

□ Autre diplôme de niveau IV (précisez) : ………………………………………………………………

Diplôme scolaire le plus élevé obtenu : …………………………………………………………………

Etes-vous titulaire de l’un des diplômes suivants :

□ Diplôme d’Aide- Soignant

□ D.E. Infirmier

□ Auxiliaire Médical (précisez) :

……………………………………………………...

□ D.E. Auxiliaire de Puériculture

□ D.E. Assistante de Vie aux Familles

□ D.E. Auxiliaire de Vie Sociale

Avez-vous suivi la Formation Auxiliaire Ambulancier (70 h)? □ oui □ non

(joindre une copie de l’attestation de validation)

Etes-vous détenteur de l’Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence (A.F.G.S.U) ?

□ oui □ non □ niveau 1 □ niveau 2

(joindre une copie de l’attestation)

Formation non obligatoire pour entrer en formation DEA

INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS

58 RUE MONTALEMBERT

63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1

IFA / CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours DEA – janvier 2014

3. PERMIS DE CONDUIRE

Permis de conduire B obtenu le ………………………………………....... (joindre une copie recto-verso lisible)

Disposerez-vous d’un véhicule pendant la formation ? □ oui □ non

Aptitude préfectorale à la conduite d’ambulance délivrée le ………..…………………….. (joindre une copie)

Valable jusqu’au ………………………………………….

4. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Transport sanitaire Etes-vous auxiliaire ou conducteur ambulancier ? Depuis plus d’un mois

(1) ? □ oui □ non

Depuis plus d’un an (2)

? □ oui □ non

Depuis combien de mois à temps plein ? …………………………………………………………..

(1) Joindre un bulletin de salaire avec un minimum de 140 heures travaillées.

(2) A temps plein, sans interruption entre 2 contrats, au cours des 5 dernières années : joindre les copies de 12

bulletins de salaire continus à temps plein (pas de copies de CDD ou CDI).

Documents à fournir à l’IFA avant le 15 avril 2014.

5. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Autres domaines Demandeur d’emploi : □ oui □ non

Indemnisé ASSEDICS ou Pôle Emploi : □ oui □ non

Profession actuelle : …………………………………………… Depuis le …………………………….

□ Temps plein □ Temps partiel

Expérience professionnelle

Dates

Employeurs

- J’accepte que mon nom soit publié sur la liste des résultats du concours mise en ligne sur Internet :

□ oui □ non

Je soussigné(e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document

A…………………………………, le ……/……/……

Signature



58 RUE MONTALEMBERT


Tél : 04.73.60.71.25 Fax : 04.73.60.71.24

Mail : [email protected]

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CONCOURS D’ADMISSION A

L’INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS

DIPLÔME D’ETAT D’AMBULANCIER

Sélection Printemps 2014 Rentrée le 1ER

SEPTEMBRE 2014

DOSSIER D’INSCRIPTION DISPONIBLES :

Du 2 janvier à 9h00 au 17 février 2014 à 12h00

CLOTURE DES INSCRIPTIONS :

1er mars 2014

ENVOI DES DOSSIERS A L’INSTITUT :

Dossier complet et uniquement par courrier (cachet de la Poste faisant foi)

CONVOCATIONS :

15 jours avant les épreuves

EPREUVES D’ADMISSIBILITE :

17 avril 2014

EPREUVE D’ADMISSION :

21 et 28 mai 2014

RESULTATS :

06 juin 2014 à partir de 12h00

Coût de cette formation : Financement personnel : 2.500 €* / Financement par un organisme :

3.000 €* . Les frais annexes (achat de l’enveloppe + timbres pour l’envoi du livret scolaire et du

diplôme, hébergement, repas, transport…) sont à la charge de l’élève.

Les étudiants au cours de la formation ne reçoivent pas de rémunération.

*Sous réserve de modification tarifaire au cours de l’année 2014.

Document élaboré en référence à l’arrêté du 26 janvier 2006 modifié par l’arrêté du 15 mars 2010


mailto:[email protected]

PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR

N° DOCUMENTS INFORMATION

1. Fiche de renseignement - 2 pages + dater et signer le bas de la 2ème

page.

2. Lettre manuscrite

- Document motivant votre demande à l’Institut de

Formation,

- Utiliser le formulaire « Exposé manuscrit des

motivations » joint au dossier d’inscription.

3. 4 photos d’identité récente

- Pas de photos scannées ou photocopiées,

- Format standard,

- Nom et prénom du candidat au dos de chaque photo.

4. Carte nationale d’identité

ou

Passeport

- Document EN COURS DE VALIDITE (sinon copie du

document + attestation de demande de renouvellement)

- Photocopie lisible RECTO et VERSO « justifiée

conforme » par le candidat qui apposera lui-même cette

mention,

- Date et signature du candidat en bas de ce document.

5. Certificat médical de non contre-

indication à la profession d’ambulancier

- Sur l’imprimé joint au dossier,

- Document établi par un MEDECIN AGREE Agence

Régionale de Santé.* (A.R.S) : absence de problèmes

locomoteurs, psychiques, d’un handicap incompatible

avec la profession : handicap visuel, auditif, amputation

d’un membre…

* Liste des médecins agréés (A.R. S) : sur Internet, dans moteur de

recherche, taper : MEDECINS AGREES + DEPARTEMENT ou

REGION (attention : médecin différent de la liste des médecins

agréés par la Préfecture).

6. Certificat médical de vaccination

- Sur le formulaire joint au dossier,

- rempli par le médecin traitant ou le médecin agréé ARS,

attestant que le candidat est à jour des vaccinations

suivantes : diphtérie, tétanos, poliomyélite, hépatite B,

ainsi que la preuve de la vaccination par le BCG, avec

vérification de l'immunisation par les tests IDR de moins

de 2 ans (date et résultat obligatoire). Une contre-

indication à l'une des vaccinations annule le dossier.

- Si une information manque sur ce document le

dossier sera retourné au candidat.

7. Photocopie des diplômes scolaires obtenus

- Photocopies en noir et blanc.

8. Photocopie LISIBLE du permis de

conduire recto-verso

- Ne pas être détenteur d’un permis probatoire : 2 ans si

conduite accompagnée, sinon 3 ans,

- Le permis probatoire doit arriver à échéance avant le

dernier jour de formation.

9.

Photocopie de l'attestation définitive

délivrée par la préfecture mentionnant

l’aptitude médicale à la conduite d'un

véhicule ambulance

- Document valable 5 ans.,

- Prendre rendez-vous, pour une visite médicale (payante et

non remboursée) auprès d’un médecin « agréé

Préfecture » (liste sur Internet ou téléphoner à la


PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR

N° DOCUMENTS INFORMATION

Préfecture ou sous-Préfecture) qui vous délivrera le

TARS (document bleu valable deux mois : joindre une

copie de ce document) si la visite médicale est validée.

10. Copie de l’attestation de participation à la

Journée Préparatoire à la Défense

- Pour les candidats nés à partir de 1983 (filles et garçons).

11. 1 RIB ou RIP

12. 8 timbres tarif normal - 8 timbres rouges à 0.63 €

13.

Copie de l’Attestation de formation aux

Gestes et Soins d’Urgence (A.F.G.S.U.)

niveau I ou II

- Il n’y a pas d’équivalence avec l’AFPS, le PSC1,

le PSE1/PSE2

14. Copies de 12 bulletins de salaire en

continu à temps plein

- Sont concernés uniquement les conducteurs

ambulanciers, chauffeurs VSL (les copies de CDD ou

CDI ne font pas foi). Le candidat doit avoir fourni au plus

tard pour le 15 avril 2014, les 12 bulletins de salaire

(temps plein en continu).

15. Un chèque de 50 €

- Frais d’inscription au concours,

- Chèque libellé à l'ordre de « Mr le Trésorier Principal du

C.H.U ».

- Inscrire les Nom et Prénom du candidat au dos du chèque.

Une fois votre inscription enregistrée,

AUCUN REMBOURSEMENT NE POURRA ÊTRE

EFFECTUE !

Le stage de 140 H doit être réalisé avant la présentation aux épreuves du concours

L’attestation de validation du stage de 140H ne doit pas être fournie dans le dossier d’inscription.

Cette attestation doit être apportée le jour de l’entretien oral



EXPOSE MANUSCRIT DES MOTIVATIONS

QUI VOUS CONDUISENT A VOUS ORIENTER VERS CETTE PROFESSION

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A …………………………………………….…………, le …………………………….

Signature


CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATIONS

Pour répondre à la réglementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation de professionnels de

santé en France

Je soussigné(e), Docteur…………………………………….…….…, certifie que

M…………………………………………………………………né(e) le ………/………/…….

a été vacciné(e) 1 fois par le B.C.G. :

□ Date de l’injection ……………………………….…………………………………

Et contrôlé(e) il y a moins de 2 ans par IDR qui servira de référence : OBLIGATOIRE

Date IDR : …………………….. Résultat : □ positif : ………………mm □ négatif

Si NEGATIF pas de revaccination, en application du décret 2204-635 du 30 juin 2004.

a été vacciné(e) contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite

selon les recommandations du calendrier vaccinal de mars 2013. Un rappel de vaccin coquelucheux

acellulaire associé au DTP est recommandé.

Date de la dernière injection ou du dernier rappel ………………………………………………….

a été vacciné(e) contre l’hépatite B :

En cas de vaccination en cours, la première injection doit avoir été effectuée à la date du dépôt du dossier.

VACCINATIONS

Date N° de lot

RAPPELS

Date N° de lot

1er

injection

2ème

injection

3ème

injection

Dosage anticorps HBS : □ Date……………………….. □ Taux……………………………….

Fait à ………...……………..……… le………/………/…..…*

Cachet et signature du médecin

* Daté de moins de 3 mois Document à établir entre le 02 janvier et le 1

er mars 2014.

N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé.


CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATIONS

A LA

PROFESSION D’AMBULANCIER

Je soussigné(e), Docteur …………………………………….…….…, médecin agréé(e) par l’Agence

Régionale de Santé (A.R.S.), certifie avoir examiné ce jour :

M Mme

NOM : ……………………………………………….Prénom : ………………………………………….

Né(e) le ……./……/……

J’atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun handicap

incompatible avec la profession d’ambulancier(e) : visuel, auditif, amputation d’un membre…..

Fait à…………………… le ……/……/……*

Cachet et signature du médecin agréé**

* Daté de moins de 3 mois Document à établir entre le 02 janvier et le 1er

mars 2014.

N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé

** Liste des médecins agréés par l’Agence Régionale de Santé (ARS) : sur Internet, dans

moteur de recherche, taper : MEDECINS AGREES + DEPARTEMENT ou REGION

(Attention : médecin différent de la liste des médecins agréés par la Préfecture).


58 RUE MONTALEMBERT


Tél : 04.73.60.71.25 *** Fax : 04.73.60.71.24

Mail : [email protected]

CONCOURS DIPLOME D’ETAT D’AMBULANCIER

DECLARATION D’AUTORISATION (OU DE REFUS) DE PUBLICATION SUR INTERNET

Je soussigné(e) : Madame Monsieur

Nom de naissance ………………………..

Nom marital ……………………………..

Prénom usuel ……………………………

(1) autorise l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet du

CHU lors de la publication des résultats du Concours d’entrée à l’Institut

(1) n’autorise pas l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet

du CHU lors de la publication des résultats du Concours d’entrée à l’Institut

Fait à ………………….…………, le ……/……/……

Signature

(1) Cocher d’une croix la déclaration correspondant à votre choix


mailto:[email protected]

ANNEXES

1) FORMULAIRE DE VALIDATION DU STAGE D’ORIENTATION ET DE DECOUVERTE

Annexe 1 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats n’exerçant pas la

fonction de chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier

Annexe 2 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats exerçant la fonction de

chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier

RAPPEL

Réglementation :

En regard de la législation, Arrêté du 15 mars 2012, modifiant l’arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux

conditions de formation de l’auxiliaire ambulancier et au diplôme d’ambulancier il est stipulé à l’article

7 :

« Les épreuves de sélection comprennent une épreuve écrite d’admissibilité et une épreuve orale

d’admission.

Pour se présenter à l’épreuve orale d’admission, les candidats mentionnés à l’alinéa a du 2° de l’article

6 du présent arrêté doivent réaliser un stage d’orientation professionnelle dans un service hospitalier

en charge du transport sanitaire ou dans une entreprise de transport sanitaire habilitée par le directeur

d’institut conformément à l’article 17 du présent arrêté, pendant une durée de 140 heures.

Ce stage peut être réalisé en continu ou en discontinu et au maximum sur deux sites différents.

A l’issue du stage, le responsable du service ou de l’entreprise remet obligatoirement au candidat une

attestation de suivi de stage conforme au modèle figurant en annexe I du présent arrêté ».

Un stage réalisé dans une entreprise non agréée pour recevoir des élèves en stage ne permet pas de

participer à l’épreuve d’admission (oral).

Le formulaire réglementaire de validation de stage d’orientation et de découverte (annexe I ou II)

est à présenter le jour de l’oral, avant la préparation de l’épreuve orale.

Tout autre document de validation de stage ne sera pas accepté.

2) DEVIS DE LA FORMATION


ANNEXE I

ATTESTATION DE VALIDATION

DU STAGE D'ORIENTATION PROFESSIONNELLE

POUR LES CANDIDATS NON AUXILIAIRES AMBULANCIERS A CE JOUR A apporter le jour de l’oral.

CANDIDAT :

Nom : Nom de jeune fille éventuel :

Prénom :

Adresse :

Code postal : Ville :

Tel : Fax :

Mail :

DATE DU STAGE :

Du au

ENTREPRISE :

Nom :

N° Siret :

Coordonnées :

Nom du responsable du suivi du stage d'orientation professionnelle du candidat :

Fonctions dans l’entreprise :

EVALUATION du CANDIDAT :

CRITERES insuffisant moyen bon Très bon Observations

Aptitudes physiques (agilité,

résistance, port de charges,

ergonomie)

Motivation professionnelle

Exactitude, rigueur

Maîtrise d’un véhicule sanitaire

BILAN

STAGE VALIDE : OUI NON

CACHET du responsable de l’entreprise Date


ANNEXE II

ATTESTATION DE L’EMPLOYEUR POUR LES PERSONNES AYANT

EXERCE AU MOINS UN MOIS

EN QUALITE D’AUXILIAIRE AMBULANCIER A apporter le jour de l’oral.

CANDIDAT :

Nom : Nom de jeune fille éventuel :

Prénom :

Adresse :

Code postal : Ville :

Tel : Fax :

Mail :

PERIODE D’EXERCICE PROFESSIONNEL :

Du au

ENTREPRISE

Nom :

N° Siret :

Coordonnées :

Nom du responsable de l’entreprise :

APPRECIATION DE L’EMPLOYEUR :

CRITERES Insuffisant Moyen Bon Très bon Observations

Aptitudes physiques (agilité, résistance, port

de charges, ergonomie)

Motivation professionnelle

Exactitude, rigueur

Maîtrise d’un véhicule sanitaire

BILAN

CACHET du responsable de l’entreprise Date



58 RUE MONTALEMBERT


Tél : 04.73.60.71.25

* * * * * N° d’existence à la Délégation Régionale à la Formation Professionnelle : 8363P001663 N° SIRET : 266 307 461 00 290 Code ROME : 43 111

DEVIS DE FORMATION

DIPLOME D’ETAT D’AMBULANCIER

Candidat : NOM : Prénom :

Adresse :

Lieu de Formation : INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS

58 RUE MONTALEMBERT


Formation : du 1er

septembre 2014 au 16 janvier 2015

Durée totale : 18 semaines soit 630 heures

Modules de formation : 455 heures - - - - - -

Module 1 : Gestes d’urgence (105 h)

Module 2 : Etat clinque d’un patient (70 h)

Module 3 : Hygiène (35 heures)

Module 4 : Manutention / Ergonomie (70 h)

Module 5 : Relation et communication (70 h)

Module 6 : Sécurité du transport sanitaire (35 h)

Module 7 : Transmission des informations (35 h)

Module 8 : Règles et valeurs professionnelles (35 h)

Stages : 175 heures

- - - - - Service de court ou moyen séjour : 35 h

Urgences : 35 h

SAMU-SMUR : 35 h

Entreprise de transport sanitaire : 70 h

Coût de la Formation

- - - - -

Financement personnel par l’élève :

Frais de formation : 2.500 € *

Financement par un organisme :

Frais de formation : 3.000 € *

* Montant non assujetti à TVA

* Sous réserve de modification tarifaire au cours de l’année 2014
