Final Report     Presented to: 

Massachusetts Medicaid Delivery Model Advisory Committee  June 20, 2013   

 

  

     

Table of Contents Executive Summary ................................................................................................................................... i 

Chapter 1: Introduction ............................................................................................................................ 1 

Chapter 2: Overview of Current MassHealth Programs .................................................................... 3 

Section 2.1:  Overview of Current Delivery Systems ........................................................................ 3 

Section 2.2:  Detailed Description of PCC and MCO programs ...................................................... 4 

Section 2.3:  Description of MassHealth Demonstrations and Initiatives .................................... 10 

Section 2.4:  Impact of the Patient Protection and Affordable Care Act on MassHealth ........... 17 

Chapter 3: Findings ................................................................................................................................. 19 

Section 3.1:  Environmental Scan ....................................................................................................... 20 

Section 3.2:  State Interview Summaries ........................................................................................... 24 

Section 3.3:  MassHealth Stakeholder Feedback .............................................................................. 42 

Section 3.4:  Lessons Learned from Innovations in the MCO Program and the PCC Plan ....... 51 

Section 3.5:  Resources Needed at MassHealth, MCOs, PCC, Contractors and Providers to Support Strategies .......................................................................................................... 65 

Section 3.6:  Gap Prioritization Assessment ..................................................................................... 81 

Section 3.7:  Financial Analysis .......................................................................................................... 95 

Chapter 4: Behavioral Health .............................................................................................................. 101 

Chapter 5:  Recommendations ............................................................................................................ 103 

Endnotes .................................................................................................................................................. 111 

Appendices 

Appendix A:  Description and Characteristics of Payment and Delivery Models Appendix B:  List of State Interviewees Appendix C: Characteristics of Selected States and Medicaid Programs Appendix D:  State Interview Summaries Appendix E:  Stakeholders and Interview Dates Appendix F:  Stakeholder Interview Guide Appendix G:  Summary of Findings by Stakeholder Group and Topic Appendix H:  Approach to Impact Modeling Appendix I:  Detailed Financial Results Appendix J:  Potential Savings Opportunities Appendix K:  Massachusetts Association of Health Plans Comment Letter Appendix L:  Massachusetts Hospital Association Comment Letter Appendix M:  State Representative F. Jay Barrows Comment Letter Appendix N:  Report Signature Page 

  

  i | P a g e  

Executive Summary 

This is a time of great transformation in the MassHealth program on multiple fronts.  Implementation of the Affordable Care Act (ACA), roll out of Primary Care Payment Reform in response to Chapter 224 of the Acts of 2012, and implementation of the Duals Demonstration for individuals under 65 with Medicaid and Medicare will dramatically transform the state’s Medicaid Program.  The program is also in the process of procuring managed care plans to serve the new Medicaid Benchmark population in accordance with the ACA.  Furthermore, MassHealth and the Executive Office of Health & Human Services are preparing to renew the state’s 1115 Medicaid Waiver, seeking federal partnership for a number of the dramatic payment and delivery system reforms underway in the state.   

All of these efforts have implications for the future evolution of the Managed Care Organization (MCO) and Primary Care Clinician (PCC) Programs serving the Medicaid population.  Between MassHealth’s two managed care programs (PCC and MCO), there are about 900,000 individuals enrolled in managed care.  In addition to the MCO and PCC programs, there are managed care programs specifically for seniors, who may enroll in managed care via Senior Care Options (SCO) or the Program of All‐inclusive Care for the Elderly (PACE).    

Before the Commonwealth can prepare for and implement all of these changes, a better understanding of the current programs’ benefits and shortfalls was needed.  In addition, stakeholders were interested in learning about any new, innovative approaches that might be well suited to the needs of the Massachusetts population.  To gain this understanding, the Medicaid Delivery Model Advisory Committee (Committee) was established under Section 178 of Chapter 131 of the Acts of 2010 to “study the comparative costs and benefits of different care delivery models for the Medicaid program.”  

The Committee studied the current and projected impact on the PCC and MCO programs of proposed reforms in paying for medical services and promoting integrated care delivery systems such as Accountable Care Organizations (ACOs) and Patient‐Centered Medical Homes (PCMH).   

The Committee defined its main tasks as follows:  

1. Reviewing models used in other states or in the private sector to better inform possible models for addressing our needs going forward.  

2. Identifying lessons learned from innovations in the MCO program and the PCC plan over the past years and implications for the future. 

  

  ii | P a g e  

o This should include the strengths and weaknesses of the MCO and PCC models in addressing the needs of the new payment and delivery system. 

 3. Identifying the implementation and support tools and resources needed for an 

effective model, including information technology/data needs, practice supports, and financing. 

 4. Performing a gap analysis to identify which of the necessary tools and resources 

exist in the Medicaid program and/or its partner MCOs and which tools and resources need to be developed; defining options for developing the necessary tools and resources; and calculating the costs associated with options for the development and the implementation of tools and resources for both the PCC program and the MCO program. 

 5. Describing the desired features of payment and delivery system models going 

forward including financial analysis of different delivery models.  6. Describing how this future model will support integrated care, including behavioral 

health care.  

Through a series of 14 in‐person stakeholder interviews, led by Navigant Consulting on behalf of the Committee, and analysis of published reports, the Committee established that both the MCO and PCC models are considered well‐established parts of the health care landscape in Massachusetts, and each have widely recognized positive features.  Examples include: 

• MCO’s are the highest ranking Medicaid plans in the country. • MCO’s have diverse coverage models and payment policies. • MCO’s are making meaningful progress toward alternative payments. • The PCC program has a proven track record for caring for complex populations. • The PCC program has enhanced its contract with its behavioral health vendor to 

incorporate care coordination capabilities.  • The PCC program is also beginning to make meaningful progress toward alternative 

payments.   

However, both models need to continue to evolve to advance the payment and delivery system reforms that MassHealth – and the Commonwealth as a whole – seek to achieve. Currently, neither the MCO model nor the PCC model is predominately using alternative 

  

  iii | P a g e  

payment models and both programs have more work to do to deliver fully patient‐centered, whole person care.   

The stakeholders interviewed identified six key themes the Committee should focus on as it recommends any new approaches.  Those themes are: 

1. Both delivery models (MCO and PCC) play an important role in MassHealth.  

2. Both MCO and PCC programs need stronger care coordination capabilities, including at the provider level, to better integrate care.   

3. There is a need for enhanced data analytics, information technology and human capital to evaluate and monitor utilization, cost and care trends.    

4. Stakeholders want increased transparency to measure results and value.  

5. Providers’ readiness for delivery and payment reform varies.  

6. There is consensus that cost and adequate funding are currently the biggest short‐term problems. 

 Navigant Consulting also conducted interviews on behalf of the Committee with Medicaid leaders in eight states who are currently implementing or who have recently implemented reforms and new payment methodologies in their Medicaid programs.  Those were Arkansas, Connecticut, Minnesota, New York, Ohio, Oklahoma, Oregon, and Pennsylvania.  The states interviewed use a combination of Primary Care Case Management (PCCM) and Risk‐based Managed Care (RBMC) delivery systems combined with other initiatives, such as PCMH or health homes, and other demonstrations or reforms.  These states are using a variety of approaches to meet the goals of cost containment (administrative and medical), improved access to care, and better outcomes.  In most cases, the reforms are just being implemented or are too new to assess their long‐term impacts on costs and quality.  However, short‐term lessons learned include the need to engage all stakeholders throughout the planning and implementation processes and the need to invest in the technology and administrative infrastructure to support oversight and reporting for the new programs. 

To collect information about the current models, how they are operationalized and MassHealth’s overall program strategies, areas for improvement, and development or resource needs, Navigant conducted an additional series of interviews to assess the internal programs.  Navigant interviewed six leaders from MassHealth, the Health Connector, and 

  

  iv | P a g e  

the Division of Health Care Finance and Policy, now known as the Center for Health Information and Analysis.  Additionally, Navigant interviewed representatives from MBHP and the MassHealth MCOs: Neighborhood Health Plan, Health New England, Network Health, Fallon Community Health Plan, and Boston Medical Center HealthNet Plan.  The Committee also conducted an ad hoc meeting focused on the topic of Behavioral Health and how effectively it is integrated into each program and can be enhanced in a new delivery methodology. 

As a result of the findings from the research and interviews, the Committee makes the following recommendations: 

Quality  Additional quality initiatives and monitoring activities may need to be undertaken to improve quality outcomes as well as to reduce costs.  For example, though the current PCC program follows many of the same quality measurement activities as the MCO program, it is not formally required to.  The PCPR program is intended to formalize the requirements around quality reporting. 

   

Cost & Adequate Funding 

The Commonwealth should improve data collection and analysis in order to facilitate a true “apples to apples” comparison between the PCC and MCO programs.  More detailed analysis to understand the causes of cost differences between the PCC and MCO programs will require additional analytic capacity, particularly to account for the impact of alternative payments on such analyses.  This will also allow the Commonwealth to look at utilization at the service category level to better understand what is driving costs in certain areas (e.g., inpatient re‐admissions, avoidable one‐day surgical stays, avoidable emergency department visits, etc.), and develop delivery system features to help address those costs.  Even with improved efficiencies in the delivery of coverage and care, it is essential that MassHealth be adequately funded so that it can appropriately compensate its providers and contractors. 

   

Access to Medical and Behavioral Healthcare  

The Commonwealth should continue to explore objective and data‐driven ways to better monitor and assess members’ access to behavioral health as well as to medical care in general in both programs.  In addition, with the adoption of alternative payments, patients’ access to care and care 

  

  v | P a g e  

  experiences should be carefully monitored through methods such as surveys to ensure that consumers remain able to access the care they need.  To better assess the quality of the care members are receiving, in addition to analysis of the HEDIS measures, MassHealth may want to consider using additional survey tools.  For example, MassHealth could incorporate some of the questions used in the Health Outcomes Survey (HOS) tool CMS uses to assess Medicare plans or NCQA Standard QI11 which requires the plan to submit documentation proving the plan collaborates with behavioral health practitioners to monitor and improve coordination between medical and behavioral healthcare. 

   

Data and Transparency 

Significant IT systems and staffing enhancements (for MassHealth, contractors and providers) may be needed to support enhanced data collection and reporting capabilities.  MassHealth and its contractors must be able to give providers detailed information about their performance, care costs and trends that impact any shared savings component of their payment arrangements, including specific reports directly to the practices to support clinical care management, emergency department visits, hospital discharges, high risk patients, and member enrollment.  Further, all partners need to be sharing similar data addressing the same variables so that outcomes can be compared across programs.  Currently, contractor‐specific report formats, metrics and timeframes may not be coordinated with each other or with MassHealth program‐wide initiatives, which limits usefulness for providers in managing their entire panel.   

   

Alternative Payment Methodologies (APMs) 

The successful expansion and implementation of APMs in the MassHealth program ultimately relies on the ability of MassHealth, contractors and providers to have access to the data required to support the analytics necessary to operate APMs.  This will require significant investment in IT enhancements, and data analytic capacity for MassHealth, contractors and providers to support new payment structures.  Educating consumers and providers about alternative payments will also be important for ensuring the trust and support of these constituencies, especially as MassHealth moves to expand APMs.   

  

1 | P a g e  

Chapter 1:  Introduction 

The Medicaid Delivery Model Advisory Committee (Committee) was established under Section 178 of Chapter 131 of the Acts of 2010, as most recently amended by Section 145 of Chapter 139 of the Acts of 2012, to “study the comparative costs and benefits of different care delivery models for the Medicaid program.”  

The Committee studied the current and projected impact on the PCC and MCO programs of proposed reforms in paying for medical services and promoting integrated care delivery systems such as Accountable Care Organizations (ACOs) and Patient‐Centered Medical Homes (PCMH).   

The Committee defined its main tasks as follows:  

1. Reviewing models used in other states or in the private sector to better inform possible models for addressing our needs going forward.  

2. Identifying lessons learned from innovations in the MCO program and the PCC plan over the past years and implications for the future. 

o This should include the strengths and weaknesses of the MCO and PCC models in addressing the needs of the new payment and delivery system. 

 3. Identifying the implementation and support tools and resources needed for an 

effective model, including information technology/data needs, practice supports, and financing. 

 4. Performing a gap analysis to identify which of the necessary tools and resources 

exist in the Medicaid program and/or its partner MCOs and which tools and resources need to be developed; defining options for developing the necessary tools and resources; and calculating the costs associated with options for the development and the implementation of tools and resources for both the PCC program and the MCO program. 

 5. Describing the desired features of payment and delivery system models going 

forward including financial analysis of different delivery models.  6. Describing how this future model will support integrated care, including behavioral 

health care. 

  

2 | P a g e  

Through its work, the Committee identified questions about the MCO and PCC models that were not readily answerable due to data and methodological limitations within the context of this Committee, and thus require further analysis. 

Context for Reform in Massachusetts   Approaches to coverage and delivery system and payment models from both commercial and public payers in the Commonwealth and nationally are rapidly evolving, away from fee‐for‐service payments and towards models that contain costs while improving and rewarding quality.  The Committee’s work must reflect this changing health care landscape.  The work of the Committee is occurring in the context of many other initiatives aiming to advance payment and delivery system reform, including the recent passage of Chapter 224 of the Acts of 2012.1  Nationally, the Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) of 2010 created numerous opportunities for increased funding for innovative demonstrations.  For example, it formalized rules for the demonstration of ACOs in Medicare.  For Medicaid, the ACA also provided planning grants and additional federal match for states that implement health home initiatives for individuals with chronic conditions. 

Commercial health insurers across the country are also testing out new models of financing such as an ACO like model for provider organizations operating under a global payment model with substantial performance incentives, plus design features intended to lower the cost of care over time.  Other commercial insurers in Massachusetts and across the nation are implementing patient‐centered medical homes, ACOs, and other innovative payment arrangements.  It is in this context that Massachusetts is moving ahead with its nation‐leading payment and delivery reform.  Chapter 224 is groundbreaking legislation that aims to improve the quality of care while containing the growth of health care spending. It includes a comprehensive set of health reform strategies including encouraging payment and delivery system reform as a means of incentivizing the delivery of high quality, coordinated and efficient health care.    Chapter 224 requires MassHealth (and other public payers) to transition to alternative payment methodologies. Specifically:  “, by July 1, 2013, MassHealth shall pay for health care utilizing alternative payment methodologies, to the maximum extent feasible, for no fewer than 25 per cent of its enrollees that are not also covered by other health insurance coverage.” This percentage increases to 50 percent by July 1, 2014 and 80 percent by July 1, 2015. The new law also includes a total rate increase of up to $20 million for certain providers that demonstrate a significant transition to new payment methodologies.   

  

3 | P a g e  

Chapter 2:  Overview Of Current MassHealth Programs  

The Patrick‐Murray Administration is promoting a shift from fee‐for‐service payments to alternative payment methodologies across the entire Massachusetts health care system, including MassHealth.  MassHealth’s overall payment reform goals are to:  

• Deliver a seamless, streamlined, and accessible member experience • Promote integrated care systems that share accountability for better health, better 

care, and lower costs • Shift the balance toward preventative, patient‐centered primary care, and 

community‐based services and supports 

Section 2.1:  Overview of Current Delivery Systems 

The Executive Office for Health and Human Services (EOHHS) is the state agency responsible for the administration of MassHealth, the Commonwealth’s Medicaid program.  About 1.3 million individuals are enrolled in MassHealth.2  Most MassHealth enrollees are children and adults without disabilities, who represent three‐fifths of total MassHealth membership.  Adults and children with disabilities comprise 20 percent of MassHealth members, and seniors make up another 11 percent.3  MassHealth uses several contracting structures to administer the program:  mandatory managed care (including PCC and MCO programs), voluntary managed care for dual eligibles age 65 and older and fee‐for‐service for the remaining populations. 

MassHealth has two long‐running managed care programs for the general Medicaid population: a risk‐based managed care program, in which the state contracts with five managed care organizations (MCOs), Boston Medical Center HealthNet Plan, Fallon Community Health Plan, Health New England, Neighborhood Health Plan, and Network Health, and a primary care clinician (PCC) program jointly administered by the Commonwealth and a behavioral health and care management contractor, the Massachusetts Behavioral Health Partnership (MBHP).  MassHealth requires non‐institutionalized members, not otherwise insured, under age 65 to enroll in managed care.   

Between MassHealth’s two managed care programs (PCC and MCO), there are about 900,000 individuals enrolled in managed care.  Members who do not make a selection of an MCO or the PCC plan are auto‐assigned according to an algorithm that equally splits the enrollees between the two programs.4  The MCO and PPC programs are discussed in further detail in Section 2.2 of this report.   

In addition to the MCO and PCC programs, there are managed care programs specifically for seniors, who may enroll in managed care via Senior Care Options (SCO) or the Program of All‐inclusive Care for the Elderly (PACE).  SCO is a voluntary program for individuals age 65 and older, including Medicare and Medicaid dual eligibles, that includes all acute and long‐term care Medicare and MassHealth‐covered services.  The five SCOs that contract with the 

  

4 | P a g e  

Commonwealth are designated as Special Needs Plans (SNPs), a special type of Medicare health plan that focuses on providing more care coordination and continuity of care for dual eligibles.  The purpose of using SNPs is to better coordinate financing and service delivery between Medicare and Medicaid covered services.  SCO was implemented in 2004 and currently enrolls more than 27,400 MassHealth Standard members ages 65 and older.  Like the SCOs, PACE is a comprehensive, integrated and coordinated managed care plan that includes all services covered by Medicare and MassHealth.  PACE was implemented in Massachusetts in 1990 and serves individuals ages 55 and over.  Massachusetts currently has six PACE programs.   

Those in fee‐for‐service Medicaid include seniors not enrolled in SCO; people with other coverage as primary (e.g., Medicare or employer‐sponsored insurance), including dual‐eligibles; and people who reside in institutions.  There is currently an integrated care demonstration project being developed for dual eligibles under age 65. 

MassHealth also continues to develop new initiatives and test emerging delivery and payment models, such as the patient‐centered medical home initiative and the pediatric asthma bundled payment pilot, which are described in Section 2.3.   

Section 2.2:  Detailed Description of PCC and MCO programs  

Before undertaking an assessment of the MCO and PCC programs and the implications for future directions for MassHealth, it is essential to understand the current structure and design of the programs in key areas.  This section provides an overview of the programs and highlights the differences and similarities.  The MCO program is administered by EOHHS through contracts with MCOs.  The Commonwealth contracts directly with five MCOs which are responsible for contracting with providers and providing all covered services.  MCOs operate under full‐risk contracts with the state and are responsible for providing and managing the full spectrum of benefits and services as required by MassHealth, and value‐added benefits and services. Examples of these programs include: care management programs, disease management programs, community outreach workers, social care management programs, bike helmets, care seats, and breast pumps. The five MassHealth MCOs are:  

• Boston Medical Center HealthNet Plan • Fallon Community Health Plan • Health New England • Neighborhood Health Plan • Network Health 

 Four of the five MCOs subcontract behavioral health services to behavioral health managed care organizations.  MCOs also subcontract pharmacy services to pharmacy benefit managers.  Figure 2.1 depicts the high‐level administration and contracting organization of the MCO program. 

  

5 | P a g e  

Figure 2.1: MCO Program Administration and Contracting Structure1   

     The PCC program is administered directly by EOHHS and through a contract with a behavioral health and care management contractor.  Behavioral health services for the PCC Plan are administered through a single contractor under a capitated contract with MBHP, owned by ValueOptions.  Effective October 1, 2012, the contractor is also responsible for providing care management, network and quality management and the integration of behavioral and physical health integration medical care for the entire PCC population.  The expanded scope of services for MBHP is as follows:  

• Providing member and provider services, including, among other duties, handling telephone inquiries from PCC enrollees, behavioral health providers and primary care providers  

• Providing care management and coordination to PCC enrollees with complex medical and/or behavioral health needs 

• Ensuring the integration of physical health and behavioral health care for all PCC enrollees 

• Providing quality management support for the PCC Plan  

                                                            1 Not all MCOs contract with a BH subcontractor. 

  

6 | P a g e  

ValueOptions subcontracts to McKesson for care management services.  Figure 2.2 depicts the high‐level administration and contracting organization of the PCC program.  Figure 2.2: PCC Program Administration and Contracting Structure   

  In addition to the general administration and contracting arrangements, there are multiple design elements and program features that comprise the programs.  We have documented the key design features and characteristics of the MCO and PCC model in Table 2.1.     

EOHHS MassHealth

Physical Health Providers

Pharmacy Benefit Manager (UMass Medical School)

MBHP (ValueOptions)

Behavioral Health Providers

Care Management Sub for Physical and Behavioral 

Health (McKesson)

  

7 | P a g e  

Table 2.1: Summary of Key Elements of MassHealth MCO and PCC Program Designs  Program Design Element  Managed Care Organizations (MCOs)  Primary Care Clinician (PCC) Plan 

Contractor Payment 

• MCOs receive fixed per‐person, per‐month rates (i.e., capitation payments) for all services covered under the contract. 

• The behavioral health contractor receives capitated rates per‐person, per‐day for covered behavioral health services, with a risk‐sharing component with MassHealth. 

• The contractor also receives a per person per month rate for each person receiving care management, with performance incentives. 

• The contractor also receives payment, included in the capitation, for administrative functions supporting the PCC program, such as network and quality management. 

Geographic Area 

• Statewide, in the aggregate, though some MCOs serve only certain regions 

• Statewide 

Covered Services 

• Under the capitation payment, contractors are responsible for paying for physical health services, behavioral health services and pharmacy as defined in the contract. 

• Long‐term services and supports are not covered by the MCOs, and are provided to enrollees on a FFS basis as a MassHealth “wrap.” 

• Under the capitation payment, the contractor is responsible for behavioral health services under the contract. 

• All other services are provided and paid for directly by MassHealth. 

Covered Populations 

• The program is open to non‐institutionalized, not otherwise insured MassHealth members under age 65 

• The program is open to non‐institutionalized, not otherwise insured MassHealth members under age 65 

Number of Enrollees5 

• Approximately 492,000  • Approximately 339,000 

Enrolled Populations6 

• Fifty‐five percent of enrollees in MCOs are non‐disabled children and 26 percent are non‐disabled adults.  The remaining 19 percent are disabled adults, disabled children and long‐term unemployed. 

• Forty‐one percent of enrollees in the PCC program are non‐disabled children and 20 percent are non‐disabled adults.  The remaining 39 percent are disabled adults, disabled children and long‐term unemployed. 

  

8 | P a g e  

Program Design Element  Managed Care Organizations (MCOs)  Primary Care Clinician (PCC) Plan 

Provider Networks 

• MCOs are responsible for maintaining provider networks that meet the composition and access requirements document in the MCO contract. 

• MassHealth contracts directly with non‐behavioral health providers. 

• MBHP is responsible for maintaining a behavioral health network that meets the composition and access requirements document in the MBHP contract. 

Provider Payment 

• Providers generally receive payments that have been negotiated between each MCO and the provider 

• MCOs have a mixture of fee‐for‐service contracts and risk‐based contracts with providers in place today. Many are already employing Alternative Payment Models (APMs) including, capitated arrangements for all MassHealth covered services, global payments, risk sharing, shared savings programs, PCMHs, and for performance.  MMCOs report that the percentage of MMCO members in APMs is2: 

o HNE: 48% o NHP: 30% o NH: 23% o BMCHP: 20% o FCHP: 85% 

• PCMHI is a multi‐payer, three‐year demonstration project to support primary care practices in the transition to a patient centered medical home model of care. 

• MassHealth’s PCPR initiative, a model that incorporates elements of medical homes and ACOs, will be implemented in 2013. 7   

 

• Fee‐for‐service payments to providers according to the MassHealth fee schedule  

• Primary care providers receive an enhanced fee for primary care services. 

• The PCMHI was also implemented in the PCC program. 

• The PCPR initiative will also be implemented in the PCC program. 

• MassHealth is planning a Pediatric Asthma Bundled Payment Pilot for the PCC program.   

                                                            2 Per Sarah Gordon Chiaramida, Vice President of Legal Affairs, Massachusetts Association of Health Plans 

  

9 | P a g e  

Program Design Element  Managed Care Organizations (MCOs)  Primary Care Clinician (PCC) Plan 

Care Management 

• The MCO contract requires that MCOs must have care management programs that include case management, wellness and disease management, complex care management and intensive clinical management. 

• MCOs have implemented a variety of care management and disease management programs that comply with the MassHealth contract and national accreditation requirements, and have been designed to meet the specific needs of the population they serve.  

• The PCC contract requires a “tiered model”, with those with the most complex needs and the highest risk for poor health outcomes receiving the most intense level of management. 

Quality  • The MCO contract contains requirements related to clinical quality of physical and behavioral health care; access and availability of care; continuity and coordination of care across settings, and transitions in care; and enrollee experience. 

• MCOs have implemented a variety of clinical quality improvement programs that comply with the MassHealth contract and national accreditation requirements, and have been designed to meet the specific needs of the population they serve.

• The MCOs are nationally ranked by NCQA. The rankings are based on performance in accreditation, preventive health, chronic disease management and satisfaction.  The data are publicly reported and are audited by independent auditors. 

• MassHealth is required by CMS to develop a quality strategy for its managed care programs that defines quality goals, monitoring and improvement initiatives.  

• MassHealth is responsible for measuring and monitoring quality and access for non‐behavioral health services. 

• The PCC contract with MBHP contains behavioral health quality requirements related to clinical quality of behavioral health care; access and availability of care; behavioral health and physical health coordination; and enrollee and provider experience. 

• The contract additionally requires a quality management plan for all PCC support services. 

• MassHealth is required by CMS to develop a quality strategy for its managed care programs that defines quality goals, monitoring and improvement initiatives. 

• The vendor for the PCC Plan is an NCQA‐accredited Managed Behavioral Health Organization.  The accreditation requirements for a health plan and for a managed behavioral health organization are not directly comparable.  

  

10 | P a g e  

Program Design Element  Managed Care Organizations (MCOs)  Primary Care Clinician (PCC) Plan 

• MassHealth publicly reports quality measures for each of the MCOs.  

• MassHealth publicly reports quality measures for the PCC Plan 

Pay for Performance or Other Incentive Programs 

• There is currently no MassHealth pay‐for‐performance initiative in the MCO program. 

• There is a behavioral health pay‐for‐performance initiative for MBHP that provides incentive payments based on performance on quality measures. 

• There is also a care management performance incentive payment for the contractor, based on performance on measure of care management. 

Section 2.3:  Description of MassHealth Demonstrations and Initiatives 

As described above, the Administration is promoting a shift from fee‐for‐service payments to alternative provider payment methodologies across the entire Massachusetts health care system, including MassHealth.    MassHealth is promoting health care payment, accountable care, and delivery system reforms through several key efforts, as detailed in the following sections: 

• Dual eligibles demonstration • Patient‐centered medical home initiative (PCMHI) • Primary care payment reform (PCPR) • Pediatric asthma bundled payment pilot • Delivery system transformation initiatives (DSTI) 

 Dual Eligibles Demonstration  Dual eligibles are individuals who are eligible for both Medicare and Medicaid.  Dual eligibles have substantial needs for services and care management; they tend to use expensive long‐term services and supports (LTSS) in additional to being high utilizers of medical and behavioral health services.  While dual eligibles age 65 and older may voluntarily enroll in MassHealth’s SCO program, care for dual eligible adults ages 21‐64 has been fragmented and unmanaged at the program level and payment has been based on a fee‐for‐service provider payment system.    MassHealth is developing an integrated care management model for dual eligible adults ages 21‐64.  Eligible enrollees will receive Medicaid and Medicare benefits along with behavioral health diversionary services and community support services through Integrated Care Organizations (ICOs).  The Commonwealth will contract with ICOs, which will receive a capitated global payment and be required to meet quality benchmarks that enhance patient‐centered care and coordination.  Enrollment is scheduled to begin in October 2013 for 110,000 

  

11 | P a g e  

eligible members.  Enrollment in an ICO will be mandatory for these members unless the member opts out of the ICO.  ICOs must provide care that is coordinated and integrated at the point of service through the use of primary care providers, care coordinators, clinical care managers and LTSS coordinators. An Interdisciplinary Care Team (ICT) that includes the primary care provider must manage integration and coordination of services. The ICO will be required to ensure compatibility of clinical, administrative, and information systems within ICTs to the extent appropriate, and to develop important linkages across its provider network to support delivery of integrated care.  

Participating Providers The ICOs will be accountable for the delivery and management of all covered medical services and LTSS for their enrollees.  ICOs will employ or contract with providers who will deliver team‐based integrated primary and behavioral health care to enrollees, and coordinate their care across providers.  The ICOs also will arrange for the availability of care and services by specialists, hospitals and providers of LTSS and other community supports.    Payment The ICO will receive a monthly actuarially developed, prospective, risk adjusted, blended global rate for the full continuum of benefits they provide to an enrollee.  One portion of the global payment rate will come from Medicare and one portion from MassHealth but these contributions will pooled (i.e., Medicare payments will not be used solely to pay for  Medicare services and Medicaid payments will not pay solely for Medicaid services.). The payment structure will also reward ICOs that effectively integrate medical, behavioral health, and LTSS best practices in cost‐effective innovations that produce quality outcomes for enrollees.  Information Support and Technical Assistance to Providers Each ICO will be required to link clinical and management information systems among all providers in its network (e.g., acute, specialty, behavioral health, and LTSS Providers) and facilitate communication and coordination of care.  ICOs must provide a single electronic medical record to manage communication and information flow regarding referrals, transitions, and care delivered outside the primary care site.  The Commonwealth expects to provide educational sessions for ICO staff and providers on topics such as the independent living philosophy, the recovery philosophy, accessibility and the Americans with Disabilities Act, diversionary behavioral health services, community support services and serving chronically homeless enrollees.    Impact on Consumers The Commonwealth expects to demonstrate that the ICO  model of integrated care and financing will improve quality of care and reduce health disparities, improve health and functional outcomes, and reduce costs for enrollees by reducing or avoiding preventable 

  

12 | P a g e  

hospital stays and nursing facility admissions, reducing emergency room utilization, and improving transitions across care settings.  Patient‐Centered Medical Home Initiative (PCMHI) Within the PCC and MCO programs, MassHealth has already implemented a medical home program.  A medical home is a team based health care delivery model led by a physician, Physician Assistant, or Nurse Practitioner that provides comprehensive and continuous medical care to patients with the goal of obtaining maximized health outcomes through care coordination, including primary care and specialty care, for both behavioral and physical health.  PCMHI is a multi‐payer (including MassHealth and commercial health plans), three‐year demonstration project authorized through Legislative directive.  The overall goals of PCMHI are to:  

• Support primary care practices in the transition to a patient centered medical home model of care in anticipation of alternative payment arrangements that reward high quality, efficient and integrated care.   

• Conduct an evaluation of the transformation’s impact on quality and health expenditures at the completion of the three year demonstration. 

 Participating practices are required to report on process and outcomes measures focused on chronic conditions in the following domains: adult diabetes, pediatric asthma, highest risk and care transition, additional chronic conditions, other pediatric target populations, adult prevention and screening, childhood prevention and screening, and operations measures.   A formal evaluation of the medical home demonstration is being conducted by the University of Massachusetts Medical School, and will be published by June 2014.  The evaluation will answer three key questions:   

• To what extent do practices transform to become medical homes?  • To what extent and in what ways do patients become active partners in their health 

care?  • What is the initiative’s impact on service use, clinical quality, and patient and 

provider outcomes?    Participating Providers The PCMHI program spans both the PCC and MCO programs, as well as the Commonwealth Health Insurance Connector Authority (Health Connector) health plans and commercial payers.  There are 46 participating practices representing about 150,000 adult and pediatric MassHealth patients.  The size and demographics of the practices range from single practice providers to large multi‐site practices across the state.    

  

13 | P a g e  

Payment For most participating providers, there is a common payment methodology across payers, which includes a start‐up payment to support infrastructure improvement, such as improved computer, medical record, and reporting systems, a per‐person‐per‐month (PMPM) payment for care coordination activities and a shared savings component.  Information Support and Technical Assistance to Providers Participating practices are required to have an Electronic Medical Record (EMR) and patient registries and must submit monthly performance data for monitoring, aggregation and comparison analysis.  The participating health plans provide patient specific reports directly to the practices to support clinical care management, emergency department visits, hospital discharges, high risk patients and member enrollment.  The Division of Health Care Finance and Policy, now known as the Center for Health Information and Analysis, provides monthly efficiency reports related to emergency department utilization and acute hospitalization utilization.  The practices began to receive technical assistance in April 2011.  The assistance includes: practice‐based coaches, learning collaborative in‐person sessions, monthly conference calls, access to an EMR consultant, feedback and analysis of performance measures and access to a website with practice redesign tools, data portal, data reports and references to educational materials  As of September 2012, practices have submitted 16 months of quality improvement data, which EOHHS has aggregated into reporting dashboards that are available to the practice via a secure website.    Impact on Consumers The goal of the PCMHI is to provide clinical care management to chronically ill and high‐risk patients in addition to care coordination services to all patients.  This care initiative also focuses more on education and self‐management of the patient to increase member engagement in their own care.  Through these approaches, it is anticipated that patients will receive a high quality approach to care with greater efficiency and better outcomes.  As more practices participate in the initiative, more members will have access to a PCMHI provider.    Primary Care Payment Reform   MassHealth is currently in the process of planning for the implementation of the Primary Care Payment Reform (PCPR) initiative.  The goal of this program is to improve access, patient experience, quality and efficiency through care management and coordination, and integration of behavioral health and primary care, to the maximum extent possible.  This initiative will be implemented in both the MCO and PCC programs.  MassHealth’s goal is to have 25 percent of MCO and PCC members enrolled with PCPR providers by July 2013, 50 percent by July 2014 and 80 percent by July 2015.   

  

14 | P a g e  

Participating Providers MassHealth will procure primary care providers from within the PCC program, and will work with MCOs to develop a similar program structure for providers participating in the MCO program.  Primary care providers may be individual practitioners, group practices, Community Health Centers (CHCs) or hospital outpatient departments.  To qualify to participate in the PCPR initiative, providers must have a minimum of 500 enrollees to apply at all; 3,000 for upside risk only; and 5,000 for upside and downside risk.  If practices that currently participate in the PCMHI transition to PCPR, they will receive PCPR payments and not receive payments as part of PCMHI.  Payment Payments to providers participating in PCPR will have three components: first, a Comprehensive Primary Care Payment, a risk‐adjusted per member per month payment for a defined set of primary care and behavioral health services; second, a quality incentive payment; and third, a shared savings / risk payment.  MassHealth (or the MCOs) will continue to pay fee for service for non‐primary care services, but PCPR providers will have incentives to coordinate those services as well.  Participating providers would not be responsible for paying claims for non‐primary care services.  MassHealth is planning on PCPR covering evaluation and management, case management, care coordination and behavioral health coordination and is in the process of defining the services.  The quality incentive payment will be based on performance on metrics related to enhanced access to services, patient centered care, behavioral health integration, care coordination and improved health and wellness.  For providers participating in the MCO program, MassHealth will work with MCOs to adopt a similar payment structure for these providers.   The Comprehensive Primary Care Payment represents the most significant innovation in MassHealth’s approach.  This capitated payment will support the delivery of primary care services, a subset of behavioral health services, and some previously non‐billable services including enhanced care coordination associated with success in a medical home model.   The shared savings / risk payment will be based on calculating the risk adjusted expected spending for a population of patients and comparing it to actual spending on those patients on an annual basis.  MassHealth has proposed to offer three shared savings / risk tracks, which providers may choose from based on their ability to take on risk:   

• Track 1: Upside / downside risk. This track would include downside risk (i.e., if actual spending exceeds expected spending, the provider would owe money to MassHealth).  

• Track 2: Upside with transition to upside/downside risk. Initially, providers would not have downside exposure, but would transition into taking on risk.  

• Track 3: Upside risk only. The percentage of shared savings payments would be lowest in this track because providers have no downside exposure.  

  

15 | P a g e  

 Information Support and Technical Assistance to Providers MassHealth will support participating providers through access to timely data to support care coordination and cost management, and targeted technical assistance.  MassHealth anticipates providing data such as:  

• Timely notification of ED visits and hospital admissions / discharges • Access to claims‐based data and analysis to help providers track utilization of 

patients and meet cost and quality targets • Patient panel information from payers of the complete list of patients on their panel, 

potentially with risk stratification analyses  

Impact on Consumer Because PCPR will promote greater coordination of care between PCPs, specialists, and hospitals, it is anticipated that patients will receive higher quality in the right setting, at the right time, and from the right provider.  Participating providers are also held accountable for patient experience measures and must also educate patients about the features of the care delivery model.  Because the model emphasizes the delivery of primary care in the context of the patient‐centered medical home, patients will have access to expanded care teams that include other health professionals such as nutritionists, pharmacists, and behavioral health providers who share accountability for the delivery of integrated services. 

Pediatric Asthma Bundled Payments  Bundled payment approaches combine payments for the multiple services patients receive during an episode of care.  For example, instead of a surgical procedure and all of its related inpatient, outpatient and other services associated with the surgery, generating multiple claims from multiple providers, the entire episode of care is compensated with a “bundled” single payment that is intended to provide incentives to deliver health care services more efficiently with the goal of maintaining or improving quality of care.  The Asthma Bundled Payment pilot will provide children with complex asthma with access to services and supports not otherwise covered by Medicaid, enabling them to avoid ER visits and hospitalizations that are much more costly than the services and supports financed in the model.    MassHealth is preparing to launch its first bundled payment initiative, the Pediatric Asthma Bundled Payment Pilot.  This pilot is currently set to cover 100‐200 children with asthma and will be implemented only in the PCC program.  The pilot is in the planning phase, and MassHealth is currently seeking CMS approval of the evaluation process for the pilot, which will be implemented in two phases:  

• Phase I:  MassHealth will release a request for proposals to solicit responses from primary care providers who have a specified minimum number of MassHealth enrollees with hard‐to control asthma assigned to their practice.  Participating 

  

16 | P a g e  

providers will receive a bundled payment that will cover all services in a bundle of services not typically covered by Medicaid, such as home visits, environmental assessments and air filters.  The provider will be responsible for arranging these new services.  This phase will test whether the initiative affects outcomes for children, such as ER usage or missed time away from school.  

• Phase II: Depending on the results of Phase I, Phase II may expand the services covered via bundled payments to include additional ambulatory care services, and Phase II may include a shared savings component. 

 Delivery System Transformation Initiative for Hospitals 

The extension of MassHealth’s 1115 demonstration allows for Delivery System Transformation Initiatives (DSTI), in which participating hospitals that demonstrate quality improvements can receive incentive payments.  Consistent with other initiatives in Massachusetts, the purpose of these initiatives is to transition away from fee‐for‐service payments toward alternative payment arrangements that reward high‐quality, efficient, and integrated systems of care. 

Participating Providers To be eligible for the DSTI incentive payments, public and private acute hospitals must have a high documented Medicaid patient volume and be directly responsive to the needs and characteristics of the populations and communities.  Each participating hospital must submit an individual DSTI plan that identifies the projects, population‐focused objectives, and specific metrics adopted.  Participating hospitals must implement new, or significantly enhance, existing health care initiatives.   Payment DSTI payments are intended to support and reward hospital systems for improvements in their delivery systems, improving the experience of care and the health of populations, and reducing per capita costs of health care.  To be eligible for payment, participating providers must meet metrics related to approved projects.  Each project, depending on its purpose and scope, may include process‐oriented metrics to measure progress in the development and implementation of infrastructure and outcome metrics to measure the impact of the investment.  There are four categories for which funding authority is available under the DSTI:   

• Category 1: Development of a fully integrated delivery system: This category includes investments in projects that are the foundation of delivery system change to encompass the concepts of the patient‐centered medical home model to increase delivery system efficiency and capacity.   

• Category 2: Improved health outcomes and quality: This category includes development, implementation and expansion of innovative care models which have the potential to improve patient experience, cost and care management.  

 

  

17 | P a g e  

• Category 3: Ability to respond to statewide transformation to value‐based purchasing, a payment model that rewards quality of care approaches through payment incentives and outcome and cost transparency,  and to accept alternatives to fee‐for‐service payments that promote system sustainability.   

• Category 4: Population‐focused improvements. This category involves evaluating the investments and system changes described in categories 1, 2 and 3 through population‐focused objectives.  

Impact on Consumers The purpose of DSTI is to improve the delivery, experience and quality of care for MassHealth members who receive their care from providers with a special focus on the care of Medicaid patients.  Investments made through DSTI enable these providers to assume greater accountability for the quality of care provided in their institutions and to develop innovative delivery models that promote greater coordination of care, management of chronic conditions, and integration of behavioral health.     

Section 2.4:  Impact of the Patient Protection and Affordable Care Act on MassHealth 

The demonstrations and initiatives described above are occurring in the context of the implementation of the 2010 federal health care reform legislation, the Patient Protection and Affordable Care Act (ACA).  Many of the elements included in the ACA are already in place in Massachusetts, including the creation of a state health insurance exchange, subsidies for low‐ and moderate‐income individuals to purchase health insurance, an individual mandate to purchase insurance, and shared responsibility requirements for employers. However, there are a number of changes that Massachusetts must make to its current programs in accordance with ACA requirements.    Many individuals will shift coverage types, for example, from Commonwealth Care to MassHealth.  The total number of people that will move into MassHealth from Commonwealth Care is approximately 100,000.  The Commonwealth has proposed a new eligibility and program structure that will be more streamlined while expanding access to subsidized insurance programs in accordance with the ACA.   

As part of this transition to 2014, the Commonwealth is creating a single, integrated process to determine eligibility for the full range of health coverage programs including programs administered by MassHealth as well as programs administered by the Health Connector/Exchange. The Commonwealth has launched an extensive project to develop a new web‐based platform for eligibility determination and enrollment, known as the Health Insurance Exchange Integrated Eligibility System (HIX/IES) development project.  Participants in this effort include MassHealth, the Health Connector, the University of Massachusetts Medical School, and the New England States Collaborative for Insurance Exchange Systems.  The exchange portal will allow consumers to shop for health insurance, apply for financial assistance and enroll in private and public plans in real‐time. The Integrated Eligibility System 

  

18 | P a g e  

will determine eligibility for the Medicaid and CHIP programs in real time and will determine eligibility for individuals, employers and employees shopping for private health insurance through the exchange (including eligibility for subsidies through the Health Connector).8  Upon its completion, the IES will serve as the single system to determine eligibility for a multitude of health and non‐health public programs in Massachusetts.   

  

19 | P a g e  

Chapter 3:  Findings 

The Medicaid Delivery Model Advisory Committee has been charged by the Legislature with assessing MassHealth’s current managed care programs in light of the need for new payment and delivery system approaches that will help the Commonwealth move forward with its strategies for the future of MassHealth.  This Chapter of the report provides Navigant’s findings as presented to the Committee related to its reviews of emerging Medicaid delivery and payment system models; its review of other state initiatives of interest to the Committee; and its assessment of the primary care clinician (PCC) and managed care organization (MCO) managed care programs in relation to how well the programs can facilitate MassHealth’s strategies.  This Chapter also provides findings related to resources needed to support implementation of MassHealth’s strategies and identifies which capabilities MassHealth and the MCOs have currently and which must be developed.  Lastly, this Chapter provides the Committee’s findings related to its financial analysis of baseline costs of care in the current system and potential savings opportunities achievable through delivery system options being considered by the Committee. 

The Chapter is divided into the following sections 

Section 3.1:  Environmental Scan – overview of common and emerging Medicaid delivery and payment system models and program features. 

Section 3.2:  State Interview Summaries – overview of interviews with representatives from Medicaid programs that have payment and delivery system models and features of potential interest to the Commonwealth.   

Section 3.3:  MassHealth Stakeholder Feedback – overview of feedback from those interviews of various MassHealth stakeholder groups about the current MassHealth programs and future directions 

Section 3.4:  Lessons Learned from Innovations in the MCO Program and the PCC Plan – description of the design features, contract requirements, contractor‐specific innovations of the MCO Program and PCC Plan and areas of further consideration that will advance MassHealth towards achieving its reform strategies.   

Section 3.5:  Resources Needed to Support Strategies – description of the impacts that moving forward to meet MassHealth’s overall program strategies, as identified in the previous Section 3.4, may have on key operational and financial resources 

Section 3.6:  Gap Prioritization Assessment – assessments of the gaps and resource needs identified in Section 3.5, the improvements needed to achieve the strategies identified by MassHealth, and a description of the priority with which MassHealth should consider addressing the gap for either the MCO or PCC program.   

Section 3.7:  Financial Analysis –analysis and comparison of the baseline costs of MCO and PCC programs and identification savings opportunities achievable through delivery system options being considered by the Committee.  

  

20 | P a g e  

Section 3.1:  Environmental Scan  

This section of the report provides a high‐level overview of common and emerging Medicaid coverage, payment, and care models such as:   

• Fee‐for‐service: the state pays providers directly for each service rendered.  There is often less care management or care coordination.   

• Risk‐based managed care: states contract with “at risk” managed care organizations (MCOs), which contract with and pay providers, provide care management and perform administrative functions.  

• Primary Care Case Management (PCCM) and Enhanced Primary Care Case Management (EPCCM): states may administer these programs directly or contract with a vendor, but providers generally contract directly with and are paid by the state.  Members are assigned to Primary Care Providers (PCPs) who provide varying levels of case management services.    

• PCMH: medical home teams coordinate care for members across the healthcare spectrum and assist members in accessing services, including preventative care, screenings, and patient education.  

• ACOs: definitions vary, but ACOs are generally provider‐based organized delivery and financing models that assume responsibility for clinical and financial outcomes for a defined population.    

States may contract with and pay providers directly, or they may contract with a vendor, such as an MCO, which is then responsible for contracting with and paying providers.  Figure 3.1 on the following page demonstrates common, traditional payment arrangements within PCCM and MCO models among state Medicaid, contractors and providers.   

  

21 | P a g e  

Figure 3.1: Traditional State Medicaid MCO or PCCM Payment Arrangements 

 

In contrast to the primarily fee‐for‐service payment arrangements generally found in PCCM and MCO Medicaid models, in alternative arrangements, such as an ACO, the payer (either the state or an MCO) pays a provider or group of providers for the total cost of care of a defined set of services for a defined population.  This arrangement is displayed in Figure 3.2. 

Figure 3.2: Alternative Payment Arrangements 

 

The payment components used within each delivery model depends upon the nature of the contract between the two entities and may include more than one methodology.  In addition to the fee‐for‐service approach, the models discussed in this report primarily use the following payment methodologies: 

• Capitation: a per person per month (PMPM) payment is made to provider or a contractor for medical services, regardless of how many services that person receives. 

  

22 | P a g e  

• Quality incentives:  contractors or providers receive a bonus for meeting targets on quality metrics (or a penalty for failing to meet targets).  

• Care coordination payments: contractors or providers receive a defined PMPM amount for care coordination activities.  

• Alternative arrangements: contractors or providers may receive payment through other emerging arrangements, such as global budgets, which provide one payment amount to a provider such as the member’s primary care physician to cover all the care needs of the member; bundled payments, meaning a single payment to cover all of the services for a particular condition regardless of how many providers need to be involved; and shared savings/shared losses. 

 Within a single delivery system or model, there may be several payment methodologies.  A state may pay its contractors using one payment methodology, while the contractor may then pay providers using a different methodology.  For example, in a Medicaid risk‐based managed care system, the state contracts on a capitated basis with an MCO.  The state may also build in quality or performance incentives or penalties to the capitated payment to the MCO.  However, the MCO is then responsible for paying providers.  Additionally, MCOs may also build in quality incentives, provide care coordination payments, or use alternative payment models.  In a PCCM or EPCCM model, the state pays providers directly, typically on a fee‐for‐service basis; some providers may additionally receive care coordination payments or quality incentives.  The state may contract with a PCCM vendor to administer the program, which may receive a care coordination fee or other fee for administrative services. 

Also within each payment and delivery model, there are design options for including certain services and populations.  In designing delivery system models, states must make decisions about which services will be provided and which populations will be served by which delivery systems.  These special exceptions are often referred to as program “carve‐ins” and “carve‐outs”.  Further, even if a state includes a service within the scope of a contract, the contractor may choose to subcontract this service to another contractor.  Behavioral health and pharmacy are examples of services that are commonly subcontracted to specialty vendors.  These subcontract arrangements may also be referred to as “carve‐outs” by the contractor.  Figure 3.3 on the following page illustrates a carve‐in/carve‐out arrangement. 

  

23 | P a g e  

Figure 3.3: Potential State Medicaid and Contractor Carve‐Out Arrangements 

 

 

For example, currently in MassHealth, behavioral health is carved‐out of the Primary Care Clinician (PCC) program, and administered through a contract with the Massachusetts Behavioral Health Partnership (MBHP).  In the MCO program, behavioral health is carved in to the MCO’s contract responsibility; however most of the MassHealth MCOs further subcontract behavioral health to managed behavioral health organizations.  Other states may choose to design their programs differently by excluding certain populations or services from their payment and delivery system models.   

Detailed descriptions of these models are provided in Appendix A:  Description and Characteristics of Payment and Delivery Models. 

   

  

24 | P a g e  

Section 3.2:  State Interview Summaries 

As part of the work of the Massachusetts Delivery Model Advisory Committee, it is helpful to understand the coverage and care models in use or in development by other state Medicaid programs. This section of the report provides an overview of interviews with representatives from Medicaid programs that have payment and delivery system models and features of potential interest to the Commonwealth.  Working with The Commonwealth’s Executive Office of Administration and Finance and the Executive Office of Health and Human Services, Navigant identified state Medicaid programs of interest according to the following criteria:  

• The state has changed delivery models, e.g., from a risk‐based managed care (RBMC) using managed care organizations (MCOs) or Primary Care Case Management (PCCM) model to another model, indicating that they have focused specifically on issues relating to the advantages or disadvantages of the MCO‐ or PCC‐type models 

• The state has a well‐regarded program or delivery model with relevance to the Commonwealth’s payment and delivery system reform goals. 

• The state has recently developed or implemented innovative program features or models.  

Navigant interviewed Medicaid representatives from selected states to understand the state’s experiences, successes and lessons learned from implementing delivery and payment system initiatives and changes.  Navigant was unable to interview provider and consumer stakeholders in these states, as requested by the Committee, due to the limited timeframe and resources.  A list of interviewees is provided in Appendix B. Navigant interviewed representatives from the following states:  

• Arkansas • Connecticut • Minnesota • New York  • Ohio • Oklahoma • Oregon • Pennsylvania 

 Most states implemented new initiatives to their managed care programs in fiscal years (FY) 2012 and 2013. 9  A total of 40 states implemented a managed care initiative, including geographic, population or service expansions or significant quality improvement initiatives for their MCO or PCCM programs.   Geographic expansions extend managed care to more regions or counties in a state, which are often more rural areas.  Population expansions refer to the inclusion of additional populations in managed care, such as disabled or foster care populations, or a change from voluntary enrollment in managed care for these populations to 

  

25 | P a g e  

mandatory enrollment.  Service expansions include new services under managed care, such as the 10 states that implemented risk‐based managed care for long‐term care populations in FY 2012 and 2013.  Notably, there is a trend among Medicaid programs towards expanded use of MCOs and decreasing use of PCCM for a variety of reasons including containing costs, improving coordination and fostering increased use of primary care providers by members.  Eight states have announced plans to transition out of PCCM programs.  PCCM programs in Texas, Virginia, Kentucky and Georgia ended in FY 2012 and PCCM programs in Kansas and Pennsylvania are scheduled to end in FY 2013.  Further, New York and Florida have announced plans to phase out PCCM operations.10  However, moving against this trend, Connecticut and Oregon have recently ended their MCO programs in favor of other delivery system options to increase accountability, leverage access to data, and increase coordination.  Additionally, states that have well‐developed PCCM programs, such as North Carolina and Oklahoma, are maintaining their PCCM programs. 

 While states vary in their use of traditional MCO and PCCM models, many states are leveraging both vehicles, or shifting toward more involvement of the MCOs, to implement innovative payment and delivery reform initiatives such as health homes, patient‐centered medical homes (PCMH), or accountable care organizations (ACOs).  They are also encouraging behavioral health and physical health coordination, as well as initiatives to coordinate acute and long‐term care.  In FY 2012, 30 states implemented one of these activities, while 45 states did for FY 2013. 11  Many states have more than one initiative in place concurrently.  The states interviewed for this report represent a wide range of delivery models and program features, as further described in Section II of this report.  States have implemented and adapted these models in various ways depending on the unique Medicaid program goals, populations, providers and markets in each state.  Despite these differences, Massachusetts may still learn from the experiences of other states as it seeks to improve its own Medicaid payment and service delivery systems.  Finally, a summary of Navigant’s interview with each state is included in Section III.   Overview of Selected States  While states were not necessarily chosen for interviews based on their similarity to Massachusetts, there are important similarities and differences in the state program designs that provide useful context for interpreting the interview findings. The states were chosen because they have initiated change in the program or may have some similar demographic dynamics.   Appendix C, Characteristics of Selected States and Medicaid Programs, presents key quantitative facts about the interviewed states and their Medicaid programs.  For comparison, Massachusetts and national data are also included.  The first section, State Facts, displays the total state population, state median income and percent of population living in poverty.  

  

26 | P a g e  

Massachusetts is most similar to Connecticut and Minnesota in having a higher than average median income and a lower than average percent of the population living in poverty.  The Health Insurance Market section provides penetration rates for commercial and Medicare managed care, which indicates how wide‐spread use of managed care is in the state.  Massachusetts has a lower than average penetration rate for Medicare Advantage (the number of enrollees in a Medicare advantage plan in the state/ the number of Medicare enrollees in the state).  However, in general Massachusetts has a much higher managed care penetration rate than the national average and is most similar to Minnesota.  Additionally, Massachusetts has the lowest rate of uninsured in the country.  The Medicaid Enrollment section includes facts such as the number of Medicaid enrollees, the percent of the population enrolled in Medicaid and the use of PCCM and RBMC delivery models.  Massachusetts is similar to the national average, Minnesota, New York and Oklahoma in terms of the percentage of the Medicaid population enrolled in either a RBMC or a PCCM program, although Minnesota and New York primarily use RBMC systems, while Oklahoma uses a PCCM system.  Medicaid benefits also vary between states.  While federal law specifies Medicaid services that states must cover, states may also opt to cover additional services, such as transportation, therapy services or long‐term care.  Massachusetts provides a relatively expanded Medicaid benefit, similar to Minnesota, New York and Ohio.  The Medicaid Expenditures section displays measures of Medicaid spending across the states.  Massachusetts is most similar to Connecticut, Minnesota, New York and Pennsylvania in terms of expenditures per enrollee.  There are a wide variety of factors that affect expenditures per enrollee – such as the Medicaid benefits package, the health and age of the population, and provider payment rates – and as such these figures should be interpreted cautiously.  Massachusetts is above the national average and similar to Connecticut and Ohio in terms of Medicaid spending as a percent of state general fund, but below the national average and similar to Arkansas and Oklahoma for Medicaid expenditures as a percent of total expenditures, which includes spending from state funds, federal matching funds and other funds and revenue sources used as a Medicaid match such as provider taxes, fees, assessments, donations, and local funds.  The Medicaid physician fee index provides a relative scale of Medicaid fee‐for‐service physician payments across all states.  Massachusetts rates are above the average and are most similar to Oklahoma.  Finally, the Medicaid Eligibility section displays Medicaid eligibility income limits as a percent of the Federal Poverty Limit (FPL) to provide information about populations covered by the state Medicaid programs.  Although the federal government determines a minimum income threshold for coverage, it allows state discretion in determining eligibility levels beyond that threshold.  Massachusetts has relatively higher levels of eligibility, and is similar to states with expanded eligibility, such as Minnesota and New York.   

  

27 | P a g e  

 The states interviewed use a combination of PCCM and RBMC delivery systems combined with other initiatives, such as PCMH or health homes, and other demonstrations or reforms.12  Table 3.1 provides an overview of the delivery and payment models used by the states interviewed.  None of the states interviewed maintain both a PCCM and a MCO delivery system, except Pennsylvania, which is in the process of transitioning to an all MCO delivery system.  Until recently, New York also maintained both systems, but began transitioning to an all MCO system effective August 2012.  Table 3.1: Overview of Current Delivery and Payment Models  

State  RBMC  PCCM  PCMH3 Health Homes 

Duals Demonstration 

Other Payment/Delivery 

Reforms 

MA  X  X  X    X  Primary Care Payment Reform initiative 

AR    X    In development 

  Bundled payments 

CT      X    X 

Shift from RBMC to a non‐risk bearing ASO model where the vendor is providing operational services ASO model 

MN  X    X  X  X  N/A 

NY  X    X  X  X  Global Medicaid spending cap 

OH  X    In development 

  X  Value‐based purchasing 

OK    X  X    X  N/A 

OR      X    X Shift from RBMC to Coordinated Care Organizations 

PA  X  X    X   Transitioning from PCCM and RBMC to all RBMC 

                                                            

3 Health homes were created by the ACA to focus on care integration of behavioral health, primary care, acute care, and long term services and supports, and to cover members who have 2 chronic conditions; one chronic and at risk for a second; or one persistent mental health condition.  Under Health Homes, states have some flexibility to determine who are Health Home providers.  Under PCMHI, while the initiative is also intended to focus on care integration/coordination, it is delivered by teams of primary care providers, including nurses and physicians. 

  

28 | P a g e  

 Table 3.2 on the following pages provides more details about the Medicaid delivery models used by each state interviewed and the status of payment and delivery system reforms and initiatives that were the focus of the interviews.  

  

29 | P a g e  

Table 3.2:  State Medicaid Programs and Key Initiatives                                                                                                                                                     State  Medicaid Program Overview  Key Programs and Initiatives 

Arkansas                          

The Department of Human Services (DHS) regulates and administers the Medicaid program through the Division of Medical Services.13    Arkansas’ primary Medicaid delivery system is a PCCM program called ConnectCare, which is administered by a contracted vendor.  Primary care providers (PCP) contract with the Division of Medical Services to provide primary care, health education and case management for their enrollees.  PCPs receive a monthly per‐enrollee case management fee in addition to the regular Medicaid fee‐for‐service reimbursement. The PCP is responsible for referring enrollees to specialists and other providers.  Enrollment is mandatory for almost all Medicaid enrollees, but excludes Medicare‐Medicaid dual eligibles.  There is no capitated managed care in the Arkansas Medicaid program.  Analysis of 2010 quality performance metrics indicates that performance increased on several measures, while holding steady or decreasing on several others.14   

Cost containment and quality improvement were the goals for Medicaid, as Arkansasʹ Medicaid officials have predicted a budget shortfall in state fiscal year 2013.15 Arkansas Medicaid has indicated its intent to avoid dramatic service cuts and had no desire to move to capitated managed care since there is no significant presence of managed care in state. The goal of the program reforms was to move the state and the private insurance market away from a traditional fee‐for‐service payment system and pay providers based on “how well” they deliver care and manage costs will, over time, transform the way doctors view health care costs.  The state has chosen broad‐based payment reforms to address these issues.16  The Health Care Payment Improvement Initiative is a shared‐savings plan program with the overarching goal to move the financing of health care from a fee‐for‐service model to an episodic‐based, bundled‐payment strategy.17 It is projected to reduce Medicaid costs and improve care through a partnership with Arkansas’ largest private insurance companies (Arkansas BCBS and QualChoice).  The projected Medicaid savings are estimated to be $4 million in 2013 and $9 million in 2014.    The goal of moving the state and the private insurance market away from a traditional fee‐for‐service payment system is to pay providers based on how well they deliver care and manage costs and change the way providers view health care costs. Beginning October 1, 2012, doctors get bonus payments if their episodes of care costs fall within the “commendable” (or highest level) range; the other ranges are “acceptable” and “exceeding acceptable”.  The episodes of care that are part of this first phase of the initiative 

  

30 | P a g e  

State  Medicaid Program Overview  Key Programs and Initiatives 

Arkansas (continued) 

include: Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, Upper Respiratory Infections, Hip and Knee Replacements, Congestive Heart Failure, and Perinatal. 

Connecticut                        

The Medicaid program is administered by the Department of Social Services.  As of January 1, 2012, Connecticut Medicaid contracts with an Administrative Services Organization (ASO) to provide claims processing, utilization management, disease management, and member services functions for all Medicaid enrollees.   For the previous 15 years, Connecticut contracted with health plans under a capitated model, to serve children and parents.  The managed care program was statewide and mandatory.  Individuals in the Aged, Blind and Disabled (ABD) eligibility categories were excluded from this risk‐based managed care program.  Connecticut had been gradually dismantling this program by carving out services from the managed care contracts, such as behavioral health in 2006, then pharmacy and dental services in 2008.  This shift has been in contrast to the national Medicaid environment, where many states are implementing new risk‐based managed care programs or expanding existing programs to new populations or geographies. 

Under the new ASO model, the state contracts with a single entity on a non‐risk basis to provide a broad range of member and provider services and supports. The ASO provides:  

• Member services including referral assistance and appointment scheduling;  

• Health education; and  • Intensive care management (ICM) for those clients with 

exceptional health challenges • Utilization management (i.e., prior authorization), quality 

management, health data analytics, and reporting.  The state has based its decisions on its delivery system model on several factors.  The state believes it can achieve cost savings through administrative efficiencies, while better coordinating care for beneficiaries with complex needs.  Additionally, there have been weak relationships between providers and MCOs. Moreover, the state had already adopted the ASO model for carved‐out services (e.g., behavioral health) and described that move as very successful. 18, 19  Although it is too early for specific outcomes measurement, the state believes it has much better member engagement than occurred with MCOs.  The state also reports that initial member satisfaction data is positive. In its new delivery system model, the state has announced plans to implement increased care management and care coordination, including for ABD populations, establish medical homes, and eventually accountable care organizations. 20  In an attempt to 

  

31 | P a g e  

State  Medicaid Program Overview  Key Programs and Initiatives 

Connecticut (continued) 

increase primary care capacity, Connecticut has implemented a PCMH program that rewards primary care providers with incentives based on performance on a variety of quality metrics.  For already high‐achieving practices, Connecticut will make separate “improvement” payments to those providers who continue to improve.  Recognition as a PCMH from the National Committee on Quality Assurance (NCQA) is required for participation in the program. 

Minnesota                    

The Medicaid program is administered by the Minnesota Department of Human Services. Risk‐based managed care has been the predominant Medicaid delivery model within Minnesota for several decades. Managed care is mandatory for most populations, including ABD and dual eligible populations. Currently, 12 managed care plans contract with the state to provide services to Medicaid beneficiaries, including long‐term care services. Approximately 25 percent of Medicaid recipients are served through a fee‐for‐service system, while the remaining 75 percent of recipients are enrolled in managed care plans.21  Managed care for children and families was implemented in 1995 and expanded geographically.  Programs for elderly and disabled dual eligibles were implemented in 2005 and 2008 respectively.  Recently, there has been concern about excessive profits for Medicaid MCOs.  In 2011, four MCOs returned $103 million to the state after agreeing to limit their income on Medicaid underwriting business to one percent of their premiums. Premiums for the four MCOs was $1.95 billion.22  

Since 2007, Minnesota has provided a medical home, called “primary care coordination,” program for patients with complex illness in the Medicaid fee‐for‐service population.25  In 2008, Minnesota passed legislation requiring “health care homes” for all Medicaid, SCHIP, state employees and privately insured Minnesotans (statute 256B.0751). 26 The Health Care Home (HCH) model came out of the 2008 health reform law which focused on population health; market transparency and enhanced information; and care redesign and payment reform.  The HCH program is an attempt to transform the way primary care is being conducted in the state by achieving quality and cost goals.  This includes changing the way Minnesotans utilize medical services.  The reform law was designed for HCHs to build on and benefit from other pieces of Minnesota’s reform efforts, not replace the existing programs with a new delivery system.  In addition, the MCO program was viewed as performing well in the state. Therefore, it was designed as a multi‐payer payment methodology that reimburses certified practices for care coordination as opposed to a replacement for the existing MCO model.27    The HCH program was implemented in 2010.  The design principles for health care homes in Minnesota include: 

• Patient‐ and family‐centered care  • Quality improvement teams at the practice level  

  

32 | P a g e  

State  Medicaid Program Overview  Key Programs and Initiatives 

Minnesota (continued) 

A 2011 evaluation of the managed care programs indicates that consumer satisfaction results were above the Medicaid average, and that performance on 10 of 19 quality metrics had increased in each of the past three years.23  Additionally, in 2010, Minnesota conducted a comparison of performance on 19 quality metrics for disabled populations in managed care and fee‐for‐services delivery systems; results for each measure were lower for populations in fee‐for‐service.24 

• Learning collaboratives  • Financial structures aligned with reform goals that include 

adequate risk adjustment for medical and non‐medical complexity 

• Outcomes‐based recertification criteria for health care homes   The health care home payment methodology categorizes patients into “complexity tiers” based on the number of major chronic condition groups identified by the provider.  If the patient has a language barrier or a serious mental illness, providers may receive a defined‐percentage increase in the payment rate within each tier.28  The state is just beginning to study outcomes of the program, however since implementation the state is adding four to eight HCHs each month and has had over 2,000 providers.  Medicaid is also developing a statewide, three‐year demonstration project to test alternative and innovative health care delivery systems, including accountable care organizations (ACOs) that provide services to a specified patient population for an agreed‐upon total cost of care or risk/gain sharing payment arrangement.29 Dual eligibles are excluded from the demonstration.  The ACO demonstration is focused on the provider associations who contract with the state, but a managed care plan or county‐based purchasing plan may participate in this demonstration in collaboration with one or more of the approved provider entities.  In addition, members enrolled in fee‐for‐service plans as well as MCOs are able to participate.30 

  

33 | P a g e  

State  Medicaid Program Overview  Key Programs and Initiatives 

New York                        

   

New York’s Medicaid program is administered by the Office of Health Insurance Programs within New York’s Department of Health. However until recent state legislation, responsibility for day‐to‐day activities such as eligibility and enrollment decisions resided at the local government level with New York City and the local counties.  Initial transfer of responsibilities began April 1, 2011 and will not be complete until April 1, 2016.31   New York implemented its mandatory MCO program in 1999 for children and families, and then expanded enrollment to disabled populations in 2005.  On August 31, 2012 New York phased out fee‐for‐service for the majority of Medicaid recipients. Previously, recipients had the option of a capitated PCCM.32  Under the PCCM, Medicaid recipients were assigned to a PCP who was responsible for providing primary and preventive care and coordinating, locating and monitoring access to other medically necessary services.  The providers of the other services were reimbursed fee‐for‐service.  In describing the need for reform in its final report, New York’s Medicaid Redesign Team noted New York’s high per enrollee spending, while indicating quality rankings for the Medicaid population are only average.33  

To evaluate opportunities to lower costs and improve outcomes, Governor Cuomo established by Executive Order the Medicaid Redesign Team (MRT).  MRT developed a multi‐year action plan that focuses on shifting away from an uncoordinated fee for service payment model in an effort to better control costs and to try and increase quality outcomes.34  Specifically, the action plan includes:  

• Implementing a Global Spending Cap – To achieve fiscal discipline, this multi‐year cap limits growth of the state’s annual Medicaid spending to the 10‐year rolling average of Consumer Price Index‐Medical (currently at 4 percent).  The cap applies to the state share of Medicaid spending and is under the control of the Commissioner of Health.  Spending is fixed to annual appropriation and any benefit changes must be cap neutral.  Expenditures are tracked monthly and posted to the Department of Health web site for public transparency.  Although the cap is not adjusted for caseload, it  can be adjusted by the state’s Division of Budget, but only under very limited circumstances.35  

 • Focusing on effective care management as a way to improve 

outcomes and reduce costs by phasing out fee‐for‐service and implementing managed care inclusive of highest need and highest cost members. New York has had capitated managed Medicaid for 20 years, but often excluded some of the more complex services and populations.  With the change, all Medicaid members will be enrolled in MCOs that are responsible for managing their complete needs.  New York feels that this better aligns incentives with delivery systems and also believes that managed care provides better quality of care and access to services.  Performance data between Fee‐For‐Service and managed care programs in the state 

  

34 | P a g e  

State  Medicaid Program Overview  Key Programs and Initiatives 

New York (continued) 

 

show stark differences in health care experience for members with the managed care program showing better performance.  In addition, the MCO program will incorporate provider level strategies such as patient centered medical homes and health homes, to increase a focus on quality and coordination for at risk populations. 

Ohio                    

 

The Ohio Medicaid program is administered by the Department of Job and Family Services (ODJFS).  Ohio’s primary Medicaid delivery system is a risk‐based managed care model, which serves approximately 1.5 million individuals enrolled in Ohio’s Covered Families and Children program, 129,000 enrolled in the state’s Aged, Blind, and Disabled (ABD) program, and 37,000 children with special needs.  Ohio first implemented mandatory managed care in one county in 1989, and since then has expanded the program geographically until 2007 when mandatory enrollment was statewide.  Behavioral health is carved out of managed care. Dual eligibles and those receiving long‐term care services are excluded from managed care.  Consumer satisfaction survey ratings for both the ABD and families and children populations in 2010 were above or similar to the Medicaid national average for most measures.   

In a recent managed care organization reprocurement with contracts scheduled to begin January 1, 2013, Ohio combined its former eight managed care service regions into three regions and combined coverage for all populations served through managed care (Covered Families and Children and ABD) into a single managed care program.  The goal of the restructuring was to increase the stability of the program, provide consumers with more choices and increase efficiency for providers, payers and the state.  Five MCOs will operate statewide.36  The contracts resulting from Ohio’s recent reprocurement will incorporate elements of value‐based purchasing.  The contracts will require each plan to meet stringent performance standards in order to receive financial incentive payments. Health plans will be required to develop incentives for providers that are tied to improving quality of care and health outcomes. Health plans with performance levels below the minimum performance standards are subject to a progressive series of penalties, such as implementing corrective actions or monetary sanctions, while high performing health plans will receive incentive payments.37  The new contract will also include requirements for complex care management, which Ohio has not done in the past. The state believed, based on NCQA rankings, the MCOs were not performing complex care management for the Medicaid population well.  In 

  

35 | P a g e  

State  Medicaid Program Overview  Key Programs and Initiatives 

Ohio (continued) 

2011, the highest Ohio Medicaid plan was ranked 56th out of 115 plans by NCQA.  In 2012, the highest ranked Ohio plan was 64th out of 115.   Plans must design a care management program using risk stratification levels (low, medium and high) to determine the intensity and frequency of follow up care that is required and target those who are high risk/high cost and currently have uncoordinated care.  Ohio Medicaid is also currently working with CMS to create Medicaid Health Homes for individuals with severe and persistent mental illness (SPMI) that will carve the behavioral health component out of the MCO program and move it into the fee‐for‐service program with the hope that this will allow for better coordination between physical and behavioral health services.  Previously, mental health services were not a state funded service.  The services were provided by local health boards that generated funds through local taxes.  Community behavioral health centers will now be eligible to apply to become Medicaid health homes for individuals with SPMI. At a later date, Ohio Medicaid will implement Medicaid Health Homes focusing on individuals with qualifying chronic physical health conditions.38   Ohio is participating in the Centers for Medicare and Medicaid Service’s (CMS) Integrated Care demonstration project for dual eligibles, and has recently chosen five health plans to take part in the demonstration. 

Oklahoma    

The Medicaid program is administered through the Oklahoma Health Care Authority (OHCA).  SoonerCare, Oklahoma’s Medicaid PCCM program, provides health care to adults with children under age 18, children under age 19 and pregnant women and individuals who are aged, 

In 2009, Oklahoma performed an evaluation of the SoonerCare program, which found the following: 41 

• In 2004, Oklahoma ended its MCO‐based Medicaid managed care program (SoonerCare Plus) and replaced it with a PCCM program called SoonerCare.  At the time of the 

  

36 | P a g e  

State  Medicaid Program Overview  Key Programs and Initiatives 

Oklahoma (continued) 

blind or disabled.  OHCA administers SoonerCare directly but does contract with a vendor for some care management functions.  Individuals requiring long‐term care services, dual eligibles, foster care and tribal populations are excluded from SoonerCare and serviced through a fee‐for‐service arrangement.  SoonerCare provides a medical home, nurse care management and case management for high‐cost individuals.  In 2004, the Oklahoma Medicaid agency ended the State’s capitated MCO‐based Medicaid managed care program, partly over MCO contract disputes, and moved to the current PCCM model.  The change was intended to provide care coordination similar to that provided in the MCO program, but at a lower cost. 39  Oklahoma’s analysis indicates that the SoonerCare PCCM program saved more than $2,000 per member in 2007 over what costs would have been under the MCO program.40 

change, Oklahoma had four MCOs providing coverage.  Following this shift from the MCO program, provider participation in Medicaid increased by about 14 percent resulting in about 90 percent of all physicians in Oklahoma participating in Medicaid. During this time, the Medicaid fee schedule moved from 65% of Medicare to 97%, thus making contracting with the program more attractive to providers. 

• Of 19 quality measures tracked over time, all showed consistent increases, but scores on only five measures were above the Medicaid 50th percentile.  

• Consumer satisfaction scores indicate most enrollees were satisfied with their care, but results were below the Medicaid average. Satisfaction with behavioral health was high. 

 Primary care providers in the PCCM program receive a partially capitated payment that includes visits, injections, screenings, limited lab services and case management.  Other services are paid fee‐for‐service.42   In 2009, the State implemented a “medical home” initiative aimed at strengthening reimbursement‐related provider incentives for care coordination and improving the care coordination capabilities of provider practices. The medical home provider receives a care management fee, depending on the eligibility category and level of care management complexity necessary.  Other services to the medical home provider are paid fee‐for‐service.  Providers may receive incentive payments based on performance on preventive care and utilization measures.  According to the state, the SoonerCare medical home model runs 30 percent less than traditional Fee‐for‐Service populations when they track PMPM costs between programs, although the two programs are not perfectly comparable. 

  

37 | P a g e  

State  Medicaid Program Overview  Key Programs and Initiatives 

Oregon                         

  

The Oregon Medicaid program, called the Oregon Health Plan, is administered by the Division of Medical Assistance Programs (DMAP).  The program is undergoing significant changes as it shifts to Coordinated Care Organizations (CCO), an accountable care organization‐like model that will encompass physical, behavioral and dental services for more than 500,000 Medicaid recipients, including dual eligibles, if they elect to join a CCO. The state is working to address rising healthcare costs that are becoming unaffordable for individuals businesses, and state and local governments, address health disparities, reduce chronic care costs, increase coordination between physical, mental, dental and other health care areas  In the past, Oregon Health Plan used both risk‐based managed care and PCCM delivery models to administer services for most Medicaid recipients through a variety of physical, behavioral and dental health vendor contracts.  Oregon implemented risk‐based managed care in 1994 for families and children, and later expanded it both geographically and to include disabled populations and seniors. PCCM operated in regions where there was little MCO capacity.  Under the managed care system, Oregon has a consistently high level of consumer satisfaction with the managed care system.  Under managed care, Oregon also experienced an increase in the number of physicians participating in Medicaid, reductions in emergency room utilization and in unnecessary services, and improved health outcomes.43  Finally, under managed care, the MCOs did not provide behavioral health services.  Instead, they contracted with the Addiction and Mental Health Division to provide these services.  Under the new model CCOs are 

Most Medicaid recipients will mandatorily be covered under CCOs, except dual eligibles (though they have the option of joining), tribal members and services for home‐ and community‐ based waivers and long term services and supports.  On July 5, 2012 CMS approved Oregon’s 1115 Medicaid waiver to implement CCOs as part of Oregon’s planned health system transformation.45  A CCO is a more formally integrated payer model than a typical MCO consisting of a local network of physical health, behavioral health and dental health providers who assume accountability for care of a select population of Medicaid recipients. At the time the law was changed, 80% of Medicaid recipients were in managed care settings, 20% were in fee‐for‐service. Both programs operated statewide.  Current Medicaid medical benefits will be maintained under the new model.  Technically CCOs are started as “new businesses” to replace the existing MCO structure.  However, many CCOs are a blending of integrated physical and behavioral health organizations and incumbent Medicaid MCOs.  This allows the MCOs to partner with behavioral health and other entities to, together, serve as a single CCO offering fully integrated coverage. Conversion of prior MCO membership and fee‐for‐service members to CCOs is expected to be completed by early 2013.  CCOs will receive a global budget and will provide, integrate and coordinate care through a strong focus on primary and preventive care, evidence‐based services, and more effective management of care.  Global budgets will include services that are currently provided under Medicaid managed care in addition to Medicaid programs and services that have been provided outside of the managed care system, which will allow CCOs to fully integrate and coordinate services, achieve economies of scale and scope and to contain per capita costs to a sustainable fixed rate of growth. The global budget approach also 

  

38 | P a g e  

State  Medicaid Program Overview  Key Programs and Initiatives 

Oregon (continued) 

responsible for providing both physical and behavioral health services  Oregon is implementing this initiative in a time of budget stress.  From 2009‐2011, Oregon’s Medicaid expenditures increased at an annual rate that far outpaced the growth in general fund revenue. Oregon estimates approximately 200,000 additional individuals will be eligible for Medicaid with the implementation of federal health reform in 2014.44 

allows CCOs maximum flexibility to dedicate resources toward the most efficient forms of care.  CCOs are also responsible for paying claims and other back‐office functions that the MCOs previously performed.  The CCOs will not directly provide long‐term care at this time, but the CCOs will coordinate care with long‐term care providers. 

Pennsylvania                   

The Office of Medical Assistance Programs (OMAP) within the Department of Public Welfare (DPW) administers Medical Assistance (MA) the state’s Medicaid program for nearly 1.9 million Pennsylvania residents; the local County Assistance Offices determines program eligibility. 46   The Commonwealth maintains two main Medicaid service delivery models.  HealthChoices is the state’s managed care program for disabled (including developmental disabilities) and non‐disabled populations.  Dual Eligibles and some other special groups are excluded from HealthChoices.  HealthChoices and has been in place for 15 years.  ACCESS Plus is an enhanced primary care case management program in existence in primarily rural counties since 2005.  In regions of the state where only HealthChoices operates, enrollment is mandatory.  In the other, mostly rural regions, HealthChoices is voluntary; In these regions, Medicaid recipients who do not choose HealthChoices are enrolled in ACCESS Plus.  A 2011 HealthChoices performance report indicated that for the 27 quality measures evaluated, 20 improved 

Currently Pennsylvania is undergoing a phased state‐wide expansion of HealthChoices, the state’s MCO program, in an effort to further enhance quality and access to services.  In regions where the expansion has begun, HealthChoices enrollment is mandatory for most populations.  The state is concurrently phasing out ACCESS Plus rather than have it complete with Medicaid managed care plans.  The administration determined that expanding HealthChoices would offer Medicaid consumers additional options to obtain the care they need to remain healthy and to pursue opportunities to allow them to live more independently.  Unlike the FFS program, HealthChoices MCOs must meet performance standards and are held accountable for reporting performance including: 

• Improved Access:  All HealthChoices members have access to primary and preventive care through a primary care provider (PCP). 

• Improved Quality of Care:  The HealthChoices program improves quality of care by setting high standards that are continually measured to ensure that the MCOs proactively manage the care members receive. 

• Stabilized Spending:  Due to the program’s nationally acclaimed pay‐for‐performance program, HealthChoices has been able to sustain quality outcomes and benefit levels for MA 

  

39 | P a g e  

State  Medicaid Program Overview  Key Programs and Initiatives 

Pennsylvania (continued) 

between 2010 and 2011, and 7 declined. Of the 18 measures with national benchmarks, 12 were between the 50th and 75th national benchmark percentile.47  Behavioral health services are provided for most recipients through a separate behavioral health managed care program in existence throughout the state since 2007.48  

consumers while making only modest increases to MCO payment rates.  

 In 2009, DPW launched two pilot programs to integrate physical and behavioral health care services for adult Medicaid beneficiaries with serious mental illness (SMI) and co‐occurring physical health conditions.  The pilot programs were designed to integrate behavioral and physical health care and incorporated a bonus incentive for joint development of patient‐centered care plans, notification of hospital admissions, and prescriber notification of refill gaps for atypical antipsychotics. In the second year, half of the bonus was tied to improvements in emergency department (ED) visits and hospitalizations.49  The evaluation of the program found the pilots were successful at reducing the rate of mental health hospitalizations, all‐cause readmissions, and emergency department visits.50  

  

40 | P a g e  

Key State Interview Findings  Navigant performed interviews with Medicaid representatives from eight states.  We asked a variety of questions of each state, specific to the initiatives of interest to Massachusetts.  We have summarized interview responses into the following categories:   

• Delivery Model Background: provides background on the delivery or payment model or initiative that was the focus of the interview  

• Quality and Cost Outcomes: indicates interviewee responses related to questions about cost and quality outcomes, best practices and concerns  

• Implementation and Operational Costs: provides information on resources needed to implement and operate the state’s delivery model or initiative  

• Other Payment and Delivery Models: information on other models operating in the interviewee’s state that may be of interest to the Committee  

• Lessons Learned: identifies lessons learned from the implementation or operation of these models or initiatives that may be applicable to Massachusetts 

 Table 3.3 summarizes the key findings from the states interviewed in each of these areas.  As in Massachusetts, many states are looking for opportunities to address issues of cost, quality and access through payment and delivery system reforms.  Table 3.3: Key Findings from State Interviews  

Topic  Key Findings  

Delivery and Payment Models           

• Some of the interviewed states have implemented sweeping, program‐wide changes to their Medicaid delivery systems, while others have made more modest reforms. 

• Some states are using approaches which standardize alternative payment methodologies across payers and providers throughout the state and reduce administrative burden on providers. Other states report they are working with private payers individually to align reforms with the market. 

• One state interviewed (Oregon) is contracting directly with ACO‐like entities. Many of these entities, however, are working with Medicaid MCOs from the former program to provide coverage. Other states with RBMC delivery systems contract with MCOs, which, in turn, then contract with ACO‐like entities.  New York contracts directly with “health homes” on the FFS side, while MCOs contract with health homes through the managed care delivery system. 

• All states interviewed either have or are planning medical home or health 

  

41 | P a g e  

Topic  Key Findings  

Delivery and Payment Models (continued) 

home initiatives, of varying scope. • Five of the states are pursuing dual eligible initiatives via CMS’ Duals 

Demonstration.  Two additional states received approval to offer a demonstration, but later canceled their planned programs. 

• Behavioral and physical health coordination is a challenge for many states; some states have health home initiatives specifically to better integrate care for individuals with severe mental illness.  However, some states continue to carve behavioral health services out of their managed care programs. 

Quality and Cost Outcomes 

• In many cases, state reforms are too new for documented cost or quality outcomes. 

• All states interviewed cited controlling costs (administrative, medical or both) as a motivating factor for delivery and payment system decisions and changes; additionally, states commonly cited improved access, quality and administrative efficiency as reasons for making program changes. 

• Some states have tied increases in Medicaid spending to an external growth index (e.g. the Consumer Price Index for medical care), meant to limit expenditure growth to a sustainable rate. 

• Most states interviewed are using elements of value‐based purchasing,  such as including incentives for improved outcomes or additional payments for care coordination in payment approaches with contractors and providers to varying degrees. 

• Several states note that development of a set of standardized metrics and related reporting templates is needed for transitions to alternative payment approaches. 

Implementation and Operational Costs  

• States that are implementing alternative payment approaches are experiencing challenges because computer systems are not set up to properly process such payments.  For example, states have found that provider systems cannot properly attribute a global payment because it does not correspond to a single service.  States have noted that some providers’ billing systems are not set up to bill for care coordination.  Additionally, states have had to make changes to their MMIS systems to accommodate alternative arrangements, which can be difficult and expensive. 

• Many states noted the need for streamlining Medicaid administrative processes and creating efficiencies in oversight and monitoring.  For example, some states are combining multiple Federal Medicaid program waivers to simplify service oversight and delivery. 

Lessons Learned  

• States emphasize the importance of stakeholder communication and outreach leading up to and throughout the launch of a new initiative, so that providers, MCOs, enrollees and advocates understand the reforms and why they are needed.  All states note that buy‐in from stakeholders is important for success. 

• Many states are attempting to understand and reduce administrative burden  that Medicaid delivery and payment reforms will have on  providers. 

• States that have implemented more drastic changes to their Medicaid models report challenges in supporting the former model while transitioning to the new model. 

  

42 | P a g e  

A summary of the results of Navigant’s interview with each state is provided in Appendix D:  State Interview Summaries. 

Section 3.3:  MassHealth Stakeholder Feedback  

As part of its assessment of MassHealth’s current managed care programs, the Committee is interested in the perspective of various stakeholder groups about the current MassHealth programs and future directions.  As part of its support of the Committee’s work, Navigant conducted a series of interviews with a wide range of stakeholders; this section provides an overview of feedback from those interviews.    The objectives of the stakeholder meetings were to obtain feedback on the following topics as they relate to the work of the Committee:  

• Perspectives about the Managed Care Organizations (MCO) and Primary Care Clinician (PCC) plan delivery models  

• The integration of care, including behavioral and physical health care services • Commonwealth payment and delivery reform initiatives, including the requirements 

of Chapter 224 of the Acts of 2012 • Resources needed for new payment and delivery approaches  • Stakeholder‐specific issues of importance to the interviewees 

 The stakeholder input process was a qualitative inquiry to obtain perspectives of a broad range of stakeholders.  The findings in this section reflect the opinions and perceptions of the stakeholders interviewed, not quantitative facts.  Methodology  Navigant conducted 14 semi‐structured in‐person interviews and one in‐person focus group with a wide range of external stakeholders representing legislators, health plans, providers (including associations) and consumer advocates.  Several legislators sent staff to attend the interview in their place.  We interviewed stakeholders individually except for consumer advocates, for which we used a focus group format to enable a large number of individuals to provide feedback in a single meeting.  Navigant worked with the Executive Office of Administration and Finance to identify stakeholder representatives and schedule interviews, which were conducted from October 9 – 19, 2012.  A complete list of stakeholders interviewed is provided in Appendix E.    Interviewers asked open‐ended questions about the topics identified in a discussion guide, which was provided to stakeholders prior to the interview.  This guide is included in Appendix F. Legislators, MCOs and providers were asked for their opinions on topics related to lessons learned and innovations from the PCC and MCO programs, the Commonwealth’s plans for 

  

43 | P a g e  

payment reform and their vision of future MCO and PCC programs in the context of these reforms.  We asked consumer advocates to speak about patient experience and future directions that would support more integrated care.    Finally, it is important to note that the PCC program recently underwent significant changes that were implemented beginning October 1, 2012.  Thus, the feedback about the PCC model largely reflects the program design prior to these changes. 4  The stakeholder interview process provides valuable information for the Committee to consider as it continues its study of the PCC and MCO programs.  It highlights stakeholder perceptions of programs and initiatives that are successful, as well as those that pose challenges. Importantly, the stakeholder interviews provide insight into the concerns of the participants in the Commonwealth’s delivery and payment reform initiatives.  The perspectives and needs of stakeholders must be considered as the Commonwealth moves forward with its payment and delivery reform efforts.  The next section presents key themes from the stakeholder interviews and feedback from each stakeholder group. 

Common Themes 

Several key findings emerged from the interviews and focus group, as follows:  1. Both delivery models (MCO and PCC) play an important role in MassHealth.  MCOs are 

valued as private organizations that are market‐responsive, innovative and risk‐bearing, and that provide sophisticated capabilities such as strong care management programs and data analytics.  The PCC plan is viewed as a fee‐for‐service model that allows more access to services in geographic areas where the MCOs have gaps.  The quality of behavioral health services offered by the PCC program was also noted as valuable to the members covered.    

2. Both MCO and PCC programs need stronger care coordination capabilities to better integrate care.  Stakeholders believe that care coordination is the bedrock for integrating care.  Several stakeholders believe that stronger behavioral health services, in particular, are worthy of increased focus for both the MCO and PCC programs.  They also think that integrated behavioral health and physical health care management and increased community and/or provider‐level engagement is important.  Stakeholders cite the demonstration for dual eligibles as an example of an integrated model in which MassHealth can target the individuals with the greatest service needs and highest costs. 

 3. There is a need for enhanced data analytics, information technology and human capital to 

evaluate and monitor utilization, cost and care trends for MassHealth, providers, and MCOs.  Additionally, providers will need to invest resources to install and use technology 

                                                            4 MassHealth recently redesigned the PCC program to add significant contract requirements for care management of physical and behavioral health and added a pay‐for‐performance program and performance incentives.  

  

44 | P a g e  

for electronic medical records and data interchange.  Stakeholders have concerns about providers’ ability to do so.   

4. Stakeholders want increased transparency to assess results and value:  Legislators (and their staff) in particular want to obtain more “value” (cost and quality) from the MassHealth models.  They are interested in quantitative measures for the performance, quality and cost of each model to better understand and compare the value of the MCO and PCC models.  Consumer advocates also suggested the need for increased transparency. 

 5. Providers’ readiness for delivery and payment reform varies:  Providers raised this 

concern; they noted that there will be a continuum of provider readiness from large, integrated systems that will be more ready to reform delivery and accept alternative payment methodologies to smaller practices that will need support such as tools, data and limited risk.   

 6. There is consensus that cost and adequate funding are currently the biggest short‐term 

problems:  While many stakeholders suggest the need for additional funding to support access and services, they also are realistic and pragmatic about the current fiscal challenges and available resources. They understand that additional funding decisions need to be prioritized within a limited budget. 

 

Key Findings by Stakeholder Group 

Although each stakeholder group had its own perspective related to the interview topics, several key themes emerged from the interviews.  Table 3.4 displays the key themes and provides a summary of stakeholder comments related to that theme.  Appendix G provides a summary of the discussions by topic area for four major stakeholder groups: legislators, plans, providers, and consumer advocates. 

 

  

45 | P a g e  

Table 3.4:  Summary of Stakeholder Feedback by Key Theme  

Theme Feedback from Legislators 

Feedback from Plans(MCOs and BH Vendor)  Feedback from Providers 

Feedback fromConsumer Advocates 

Theme 1:  Both delivery models (MCO and PCC) play an important role in MassHealth.                    

MCOs are valued as private organizations that are market‐responsive, innovative and risk‐bearing, and that provide sophisticated capabilities such as strong care management programs and data analytics and accept financial risk.  However, there is some concern that MCOs inappropriately restrict access and utilization.  The PCC plan is viewed as a fee‐for‐service model that allows better access, has a strong behavioral health program and serves geographic areas where the MCOs have provider network gaps.  PCC offers MassHealth purchasing power and a large single, statewide 

The MCO group provided tactical suggestions for opportunities to expand the MCO model by incorporating beneficial elements of the PCC Model.   “MCOs were designed and built for care management.”  MCOs described themselves as  progressive, predominantly non‐profit (one MCO is for‐profit) and doing the right things.   

Providers recognize the capabilities that MCOs have such as data analytics, member education and care management programs.  Similar to legislators, providers believe that the PCC “plays a role” where there are provider network coverage gaps with MCOs; in addition, the PCC provides valuable behavioral health services and support.  “PCC plan has been better at managing behavioral health for individuals with severe mental illness and chronic conditions.”  

The consumer advocates value the PCC plan because it is an open access model and has support from the Massachusetts Behavioral Health Plans (MBHP).  Consumer advocates are open to the MCO model but have concerns and suggestions about access, restrictions and the constraints of standard utilization management, and want MCOs  to allow more flexibility for broader services that would be cost‐effective.  “Concern about MCOs controlling providers (utilization) vs. providing all the care that is needed, and regionally limited coverage.”  “PCC is not limited to a restricted panel which is valuable to maintain existing relationships and access to certain specialists.” 

  

46 | P a g e  

Theme Feedback from Legislators 

Feedback from Plans(MCOs and BH Vendor)  Feedback from Providers 

Feedback fromConsumer Advocates 

Theme 1 (continued)  influence on the market.   Some legislators did not express a preference for one model over the other, while other legislators have a preference for the MCO model.  “We need the right balance of government and private mix.”   “Private industry knows what to do and needs the gentle push of government toward targeted goals.” 

Theme 2:  Both MCO and PCC programs need stronger care coordination capabilities to better integrate care.    

Legislators view the Integrated Care Organizations demonstration for dual eligibles as a model of integrated care that can be followed and/or aligned with MassHealth non‐dual models.    

The plans view care coordination and access to all claims data as the bedrock for integrating care.  They believe that behavioral health is a critical component to integrating care and should be included with physical care management and increased community and/or provider 

Many in the group have concerns about low provider reimbursement rates and the resources needed for providers to perform more services with those rates.  Some suggest that more use of global payment as opposed to unit costs would provide increased flexibility and funding. 

Consumer advocates share many of the beliefs of the other groups about care coordination and integration, and provided many suggestions related to severe mental illness, substance abuse and individuals with co‐morbid physical conditions. The group suggests holistic, person‐driven care with independent living and recovery model 

  

47 | P a g e  

Theme Feedback from Legislators 

Feedback from Plans(MCOs and BH Vendor)  Feedback from Providers 

Feedback fromConsumer Advocates 

Theme 2 (continued)        

Several in this group suggest targeting a selected group of individuals who need the most care and/or are the most expensive.    Several individuals believe that behavioral health is important for high‐risk enrollees and to maintain behavioral health parity with physical health.  “It’s important who does the coordination and how it’s paid for; it’s related to incentives.”  “Dual eligibles program will generate some good lessons such as medical homes, integration and ICOs.”     

level engagement.   “Great models improve care.”   

 “Don’t ask people to do more using the same Medicaid rates.” 

design and “peer navigator” supports.  They strongly believe in consumer choice of provider and health plan.  “Adopt a person‐driven and holistic perspective”  “Expand the role of primary care physicians for integrated coordination and behavioral health” 

  

48 | P a g e  

Theme Feedback from Legislators 

Feedback from Plans(MCOs and BH Vendor)  Feedback from Providers 

Feedback fromConsumer Advocates 

Theme 3:  There is a need for enhanced data analytics, information technology and human capital to evaluate and monitor utilization, cost and care trends for MassHealth, providers, and the MCOs.  

Legislators commonly view that enhanced resources related to data analytics, information technology and human capital are necessary to support more integrated care models and alternative payment methodologies. 

Plans agree that dedicated data and analytical support is needed for the providers. 

Provider stakeholders suggest more resources for enhanced reporting and data analytics to support more sophisticated integrated care coordination.  Some providers may struggle to meet new requirements of Chapter 224 regarding alternative payment methodologies and must install and learn to use technology for electronic medical records and data interchange.   

The consumer advocate group suggests improved consumer assistance from MassHealth to help obtain information about access to services. 

Theme 4: Stakeholders want increased transparency to measure results and value.        

Many legislators want to obtain more “value” (cost and quality) from the both the PCC and MCO  models and are interested in quantitative measures for the performance, quality and cost of each model to better understand and compare the value of the MCO and PCC models. 

This topic was not raised by the plan group. 

This topic was not raised by the provider group. 

The consumer advocates suggest more transparency of performance results and outcomes with uniform and population‐based data.  They also suggest increasing MassHealth’s MCO and PCC oversight and monitoring.  For example, advocates suggested holding the contractors accountable to the proposals they submit to ensure that they are performing against the activities they state they will conduct.   

  

49 | P a g e  

Theme Feedback from Legislators 

Feedback from Plans(MCOs and BH Vendor)  Feedback from Providers 

Feedback fromConsumer Advocates 

Theme 4 (continued)   “Hold contractors accountable to the proposal they submit.” 

Theme 5:  Providers’ readiness for delivery and payment reform varies regardless of the MassHealth program (MCO or PCC). 

This topic was not raised by legislators. 

Plans indicated that they have the infrastructure to support successful implementation of alternative payment models, for example: claims data, quality measures, analytics, payment models, patient registry tools, and care management programs. 

Most provider stakeholders have strong concerns about being ready to comply with the statutory requirements of Chapter 224, for example, licensure requirements with meaningful use and the ability to assume financial risk.  They view a continuum of provider readiness for increased responsibility, integration and financial risk, from large, integrated systems to smaller practices.  Large systems are expected to be more ready and small practices will need support with tools, data and limited risk‐sharing.  Several stakeholders foresee consolidation of providers with the reduction of smaller practices and more “physician employees.ʺ   

Consumer advocates believe that there is a need for more services and care management support for severe mental illness and substance abuse recovery, including community‐based services. 

  

50 | P a g e  

Theme Feedback from Legislators 

Feedback from Plans(MCOs and BH Vendor)  Feedback from Providers 

Feedback fromConsumer Advocates 

Theme 6:  There is consensus that cost and adequate funding are currently the biggest short‐term problems        

Nearly all agree that cost and adequate funding are the biggest challenges and must be controlled and balanced with the need to provide quality care.  “Overall cost of care is paramount.  Improved care is important, but must be balanced with cost management.”   “It’s about getting people better and we don’t have an unlimited amount of resources.” 

While the plans have concerns about low reimbursement rates and being asked to do more for the same “unit cost,” they also recognize the current fiscal pressures and unsustainability of cost trends.    Numerous stakeholders believe that more funding is needed for behavioral health and that more preventive services have a payback in avoided future cost.   

Some providers suggest more alternative payments in addition to global budget payments to providers to allow more flexibility with care delivery.  Some providers are seriously concerned about the sustainability of the delivery system with the current reimbursement rates.  “Not concerned about direction, but that the goals are realistic and timeframes reasonable.”  “Whatever conclusion is made, must be thoughtful with the transition and what it will take to get there.”  “Systems are not sustainable and worried about the trend.”  

Consumer advocates recommend providing more services and better access specifically around services supporting independent living, community supports, and behavior health/substance abuse to improve outcomes, increase quality of life, and help contain costs associated with conditions that result in frequent hospitalizations or repetitive care needs.      

 

  

51 | P a g e  

Section 3.4:  Lessons Learned from Innovations in the MCO Program and the PCC Plan   

The PCC and MCO programs are mature coverage and payment models that each offer design features, best practices and innovations that could be incorporated into the design of the other program.  At the same time, there are areas within each program that may pose challenges as MassHealth moves forward with payment and delivery system reform.  In this section, we document the design features, contract requirements and contractor‐specific innovations of each program that will advance MassHealth towards achieving its strategies.  We also document the areas that will require further consideration as MassHealth moves forward.  Understanding MassHealth’s demonstrations and initiatives, as described in earlier sections, provides a foundation for assessing how the MCO and PCC programs could be enhanced to increase the likelihood of achieving the goals of health care reform in MassHealth and Massachusetts in general.  MassHealth identified specific strategies for successful implementation of payment and delivery system reform as shown in Table 3.5:5  Table 3.5:  Explanation of MassHealth Strategies for Successful Implementation of Payment 

and Delivery System Reform  

MassHealth Strategies  Explanation 

Facilitate timely use of data and reporting to enable vendors and providers to effectively coordinate and manage care for MassHealth recipients.  

As MassHealth implements alternative payment methodologies, providers will need access to data about their patient panels as well as education and tools to help them use this data to effectively manage care. 

Engage consumers in their care.  An important determinant of success of alternative arrangements will be how well consumers engage with their care, become active participants in the medical home, and receive care that is patient centered.  

Coordinate with community supports, long term care, and public health programs. 

Many MassHealth enrollees have complex medical and social needs that should be coordinated among multiple Medicaid and non‐Medicaid programs and organizations to achieve the best outcomes. 

Operationalize alternative payment methods, including calculation and payment of shared savings, quality incentive payments, capitated payments, and other payment structures. 

Contractors, MassHealth and providers must have the technical and financial infrastructure to be able to implement alternative arrangements. 

Provide care for specific populations, including those with behavioral health needs, disabilities, low English literacy.  

Within MassHealth, there are populations with special needs that require greater attention and engagement. 

                                                            5 Strategies were provided by MassHealth to Navigant on October 12, 2012.

  

52 | P a g e  

MassHealth Strategies  Explanation 

Implement strong and standardized quality measurement and reporting for use in program evaluation and dissemination of best practices. 

Not only must MassHealth have the capacity to perform quality measurement, reporting, evaluation and monitoring, but it must also provide a mechanism for sharing innovative ideas and best practices for quality improvement among providers, MCOs and across the MCO and PCC programs. 

Ensure responsible stewardship of resources including efficient contracting. 

The program design and contracting relationships must promote responsible and efficient use of public funds. 

 To collect information about the current models, how they are operationalized and MassHealth’s overall program strategies, Navigant conducted interviews with six leaders from MassHealth, the Health Connector, and the Division of Health Care Finance and Policy, now known as the Center for Health Information and Analysis.  Additionally, Navigant interviewed representatives from MBHP and the MassHealth MCOs: Neighborhood Health Plan, Health New England, Network Health, Fallon Community Health Plan, and Boston Medical Center HealthNet Plan.  We also reviewed previously published studies, internal MassHealth reports and other information supplied by MassHealth and its contractors.  We did not perform a comprehensive operational assessment of MassHealth or its contractors; our findings are based on our interviews and review of existing documents.  Through these interviews and this research, Navigant gathered information about the structure and designs of the current programs, as well as innovative, contractor‐specific payment, delivery and care management programs currently in use or being considered for implementation in Massachusetts.  Our findings are summarized in Tables 3.6 (for the MCO program) and 3.7 (for the PCC program) and are organized by the overall program strategies.   

    

53 | P a g e   

Table 3.6: The MassHealth MCO Program  

Strategy MassHealth MCO Program 

MassHealth and MCO Strengths, Best Practices and Innovations6  Areas for Consideration 

Facilitate timely use of data and reporting to enable vendors and providers to effectively coordinate and manage care for MassHealth recipients   

• The MCO contract contains requirements related to behavioral health and primary care provider profiling of clinical, administrative and enrollee satisfaction measures.  MCOs must at least annually provide feedback to providers and monitor provider‐specific performance goals. 

• In PCMHI, participating MCOs provide patient‐specific reports directly to the practices to support clinical care management, including data about Emergency Department visits, hospital discharges, high risk patients and member enrollment.51 

• Several MCOs supply interactive dashboard profiling reports to providers that include patient panel demographics, quality, cost and utilization information.  These reports may be available continuously on a provider portal and may be refreshed weekly or in “real time.” MCOs indicate that there are efforts to engage providers in understanding and using these reports, and that providers are growing more sophisticated in using these tools to manage their patient panels. 

• One MCO is providing medical record information for its members to the Commonwealth’s Health Information Exchange. 

• Outside of the PCMHI, provider profiling and feedback is only an annual contract requirement, although most MCOs are providing this information on monthly and quarterly schedules.  More frequent or “real‐time” updating provides more opportunity for engaging providers in understanding their practice patterns. 

• Providers may be receiving multiple payer‐specific profiling reports with varying formats and data elements, which creates difficulties for providers in using the information to manage their patient panel.  The PCPR program will create more uniform reporting requirements, which are currently under development. 

• MCOs report that building the capability to produce useful, interactive reports requires significant investment in information technology infrastructure and staffing.  Further, there is ongoing investment needed for monitoring, reporting and provider engagement in using the tools.  

                                                            

 

    

54 | P a g e   

Strategy MassHealth MCO Program 

MassHealth and MCO Strengths, Best Practices and Innovations6  Areas for Consideration 

Engage consumers in their care 

• MCOs have requirements regarding home visits and face‐to‐face contacts for enrollees who need complex care management and intensive clinical management 

• As required by the contract, MCOs perform upfront outreach, through welcome packets and phone calls, to inform enrollees about the MCO’s services, processes and special programs.  

• Several MCOs note engagement with provider practices, particularly those participating in the PCMHI, as the mechanism to reach members and involve them in their own care.  For example, MCOs may identify members who have not received needed screenings and work with providers to outreach to those individuals. 

• In the past, there has been a tendency to rely on more passive care management techniques, such as newsletters or telephone contact.52 

• MCOs report that there has been limited education or outreach to members specifically on the topics of alternative payment or delivery models.  The contract does not have any specific requirements related to education about these issues. 

• Consumer advocate stakeholders also note some enrollee concerns about how alternative payment arrangements may affect their care, suggesting the need for additional education on this topic. 

• Consumer advocate stakeholders report that MCO enrollees may not understand what care management services are available or how to access them.53   

• Care management at the plan level should be carefully coordinated with care management at the provider level in order to prevent duplication. There should be flexibility to determine how and where care management activities take place – either at the MCO or the provider level.   

    

55 | P a g e   

Strategy MassHealth MCO Program 

MassHealth and MCO Strengths, Best Practices and Innovations6  Areas for Consideration 

Coordinate with community supports, long‐term care and public health programs 

• MCOs consider the ability to coordinate non‐Medicaid social services a core competency of working with the Medicaid population.  MCOs report strong relationships with social service agencies and community organizations.

• MCOs provide toolkits on housing, food, domestic violence, and other social services resources to providers, care managers and others with member contact responsibilities.  Some MCOs have field workers in the community. 

• At least one MCO is performing analysis to identify individuals with unmet social service needs. 

• At least one MCO is formalizing community relationships and referral process in anticipation of the duals ICO demonstration, which will require enhanced capability in this area. 

• Although MCOs are performing care coordination, there are limited contract requirements related to coordination of community, public health and long term care services.   

• MCOs have limited responsibility for long‐term care services, as most enrollees who require those services leave the PCC/MCO managed care delivery system.  The contract does not define care coordination or transition requirements for individuals who require long‐term care services. 

• There is potential for transition coordination, and consistent program and contract requirements for MCO, PCC, Senior Care Options (SCO) and the Integrated Care Organization (ICO) demonstration project for dual eligibles under age 65.54  However, currently, the contract requirements for these programs are not coordinated. 

• MCO processes for referrals to community and social services are informal and relationship‐driven, which may make it difficult to capture data about enrollee use of these services and coordinate with other organizations. 

• Efforts at the plan level should be coordinated with efforts by providers. 

Operationalize alternative payment methods, including calculation and payment of shared savings, quality incentive payments, capitated payments and other payment structures  

• From the Commonwealth’s perspective, implementing alternative payment arrangements through contract requirements with MCOs may be more administratively efficient than doing so directly with providers.  

• MCOs are not subject to the Commonwealth’s rate structure for the fee‐for‐service program and therefore have more flexibility in building incentives into provider rates.55   

• Because the MCOs have flexibility in determining 

• The effect of alternative payment arrangements on cost and quality in MassHealth is not known.  The evaluation of the PCMHI program’s impact on outcomes and health expenditures will not be available until June 2014.  The PCPR program is in the implementation phase. 

• Under PCMHI, care management responsibilities are encouraged in the medical homes, which may be duplicative of the care management infrastructure employed by contractors in both programs.   

    

56 | P a g e   

Strategy MassHealth MCO Program 

MassHealth and MCO Strengths, Best Practices and Innovations6  Areas for Consideration 

Operationalize alternative payment methods, including calculation and payment of shared savings, quality incentive payments, capitated payments and other payment structures (continued)   

provider rates, the structure of the MCO program allows for MCOs to innovate and pilot alternative payment methodologies and service delivery structures. 

• Several MCOs have alternative payment methodologies (APMs) in place.  One MCO has a global budget with shared upside and downside risk arrangement with its largest provider.  Another MCO has a primary care model with supplemental payments to support care managers, and is exploring expanding the initiative to include behavioral health providers at primary care sites.  Another MCO is entering into ACO arrangements with its largest provider groups. Other types of APMs include risk sharing, shared savings programs, PCMHs, and fee‐for‐service and pay for performance.  The MCOs report that the current percentage of MMCO members in APMs is: 

o HNE: 48% o NHP: 30% o NH: 23% o BMCHP: 20% o FCHP: 85% 

• While the MCOs have innovative payment arrangements in place, the extent to which they are scalable is yet to be determined.56   . Having multiple MCO‐specific programs presents monitoring challenges for MassHealth and could create complexity for providers. 

• MassHealth may need additional capacity for more in‐depth monitoring and creating and using dashboards and other reporting mechanisms to support alternative payment arrangements.57 

• Several MCOs note that provider risk arrangements are not sufficient to change provider behavior – much depends on the practice itself, the willingness to change and the support for care management.   

• There is wide variability among practices in the capacity to take on financial risk; the arrangement also requires flexibility from the MCO in administering and monitoring the arrangement. 

• Supporting alternative payment arrangements requires timely access to data for providers and significant IT infrastructure investment for MCOs. 

Provide care for specific populations, including those with behavioral health needs, disabilities, low English literacy    

• In general, the MCO population is healthier than the PCC population and serves a higher percentage of non‐disabled children and adults. 58 

• The MCO contract details several provisions for reducing health disparities by incorporating specific requirements for provision of culturally competent services to developing and maintaining lists of cultural and linguistic capabilities of providers and sites.59 

• The MCO contract has specific provisions regarding the 

• Certain sources indicate that there is a perception among enrollees and advocates that the PCC program provides stronger behavioral health services and better access to services than the MCO program.60  Thus, it is reported that there is preference among enrollees and advocates for the behavioral health approach currently used in the PCC program. 61  This topic was the subject of further discussion and investigation by the Committee, as described in Section 3.8, including result of a Milliman study providing some data 

    

57 | P a g e   

Strategy MassHealth MCO Program 

MassHealth and MCO Strengths, Best Practices and Innovations6  Areas for Consideration 

  Provide care for specific populations, including those with behavioral health needs, disabilities, low English literacy (continued) 

provision of care management services and behavioral health coordination with primary care. 

• MCO networks must meet access and availability standards as detailed in the MCO contract.   

• All MCOs perform intensive care management for individuals with severe mental illness, which manage both behavioral and medical health needs.   

• One MCO is leveraging its existing PCMH model and piloting a study to evaluate placement of a behavioral health professional within the primary care setting. 

• Several MCOs have substance abuse after care programs that assign individuals with a recent diagnosis to a care management to assist with linkages to services and community programs. 

• One of the behavioral health subcontractors has developed sophisticated analytics for psychotropic drugs that track and monitor prescriptions, providers, and polypharmacy. 

to counter the notion that the PCC plan is better for behavioral health than the MCOs. 

• MassHealth does not require a “lock‐in” or time period during which an enrollee may not switch between MCOs or MCO and PCC programs.62  However, the ease of switching between PCC and MCO as well as among MCO plans may adversely impact the enrollee’s quality and continuity of care and limits the MCO’s ability to manage the population, which is of particular concern for special populations who require care management and care coordination.  However, the contract has requirements for coordinating these transitions. 

• As new alternative payment structures are implemented, the allocation of payment as well as sharing of data will need to take into consideration the specific contracting arrangements used by MCOs.   

    

58 | P a g e   

Strategy MassHealth MCO Program 

MassHealth and MCO Strengths, Best Practices and Innovations6  Areas for Consideration 

Implement strong and standardized quality measurement and reporting for use in program evaluation and dissemination of best practices 

• Quality of care provided by MCOs, as defined by standardized measures, is strong.  The contract contains numerous quality‐related provisions. 

• Four of MassHealth’s five MCOs are accredited as “excellent” by the National Committee for Quality Assurance (NCQA).63 

• According to NCQA’s Health Insurance Plan Rankings for 2012‐2013, four of the five MCOs are ranked in the top 10 Medicaid Health Plans in the nation.  Rankings are based on clinical performance, member satisfaction and NCQA accreditation.64 

• As noted previously, MCOs are providing profiling and feedback to providers about performance on quality measures, including as part of alternative payment initiatives. 

• MassHealth has identified standardized quality metrics for use in the PCMHI and PCPR initiatives.  MassHealth also provides technical assistance to providers through these initiatives, which includes technical assistance and dissemination of best practices. 

• Interviews with Commonwealth staff identified limitations with IT resources that impact MassHealth’s ability to provide timely data needed to manage quality in both the MCO and PCC models.65  

• Outside of the PCMHI, there are limited mechanisms for coordinating or standardizing use of quality measures among MCO alternative payment methodology initiatives, or for reporting on best practices among providers and between MCO and PCC programs. 

• There may be multiple quality metrics used by MassHealth and MCOs, which may not be coordinated outside of program‐wide initiatives. 

    

59 | P a g e   

Strategy MassHealth MCO Program 

MassHealth and MCO Strengths, Best Practices and Innovations6  Areas for Consideration 

Ensure responsible stewardship of resources including efficient contracting 

• MCO contracts provide a direct mechanism for the Commonwealth to hold the MCO accountable for cost, quality and access outcomes required by MassHealth. 

• The program structure of contracting with multiple MCOs encourages innovation, as MCOs develop MCO‐specific programs and best practices. 

• MCOs provide care management, disease management, connecting members to community resources and supports, and supporting alternative payment methodologies where scale allows. MCOs are also moving away from traditional health plan operations and are providing access to new innovative approaches to serving members and partnering with providers  

• Capitated payments to the MCOs result in fixed costs for the state, allowing for known budget amounts as opposed to fee‐for‐service reimbursements which add unpredictability as utilization levels change. 

• Physical health providers in the PCC program are paid in accordance with the Medicaid fee schedule and receive additional compensation through P4P and other programs.   MCOs negotiate rates with each provider.  Provider rates paid by MassHealth MCOs can be higher than MassHealth fee‐for‐service rates, particularly for providers with market power.  MassHealth mitigates pricing differentials between MCO and fee for service rates through capitation payments that are based on benchmarks for provider rates.  For example, the MCO capitation supports hospital payments of not more than 105% of the Medicaid fee schedule.   

• Certain sources indicate that the program structure of contracting with multiple MCOs may cause less consistency and limit statewide scalability of services due to different organizations, payment and quality initiatives. 66 

• As new alternative payment structures are implemented, the allocation of payment as well as sharing of data will need to take into consideration the specific contracting arrangements used by MCOs  

• Implementation of payment methodologies will require enhanced infrastructure and coordination capabilities on the part of the Commonwealth. 

• There is potential to develop some uniform contract requirements for MCOs, PCC, SCOs and the ICO demonstration project for dual eligibles under age 65.67  However, currently, the contract requirements for these programs are not coordinated 

    

60 | P a g e   

Table 3.7: The MassHealth PCC Plan  

Strategy PCC Program 

MassHealth and Contractor Strengths, Best Practices and Innovations7  Areas for Consideration 

Facilitate timely use of data and reporting to enable vendors and providers to effectively coordinate and manage care for MassHealth recipients   

• The new PCC contract requires sophisticated tools, data and informatics support, including provider profiling and management reports, care monitoring registries, a site visit action plan database, predictive modeling, health risk assessment tool and performance reporting for care management services, to both behavioral health and physical health providers. 68 

• In the past, MBHP has provided quality provider profiles to physical health providers, and profiles including quality, utilization and care management indicators to behavioral health providers.   

• MBHP is implementing a new patient centered medical record, which will include behavioral health, physical health, pharmacy and care management data, to give providers the “whole picture” of services for each patient. 

• The additional care management contract requirements were newly implemented in October 2012, and there is limited information available to evaluate their implementation. 

• In the past, MBHP has not received all claims data for all members in the PCC program; with the implementation of the new contract, MBHP is now receiving this data regularly and using it for profiling and care management purposes. 

• In the past, provider profiles have been available only twice yearly, although MBHP is moving toward more timely feedback and an online (instead of paper) format. 

• The requirements of the PCPR initiative are under development and will further require reporting and analytic support for practices in managing the patient panel, from MassHealth and MBHP. 

Effectively engage consumers in their care       

• The PCC contract contains requirements regarding home visits and face‐to‐face contacts for enrollees who need complex care management and intensive clinical management. 

• The contractor must use predictive modeling that incorporates medical, pharmacy and behavioral health to identify individuals who can benefit from care management.  Proactively identifying individuals for care management provides further opportunity to engage members and address potential barriers.69 

• MBHP reports that there has been limited education or outreach to members specifically on the topics of alternative payment or delivery models.  The contract does not have any specific requirements related to education about these issues. 

• Because MBHP has not had responsibilities for managing physical health in the past, there has been limited physical care management and opportunity for consumer engagement at the program or contractor level. 

• Consumer advocate stakeholders also note some enrollee concerns about how alternative payment arrangements may 

                                                            7 Navigant conducted a phone interview with representatives of MBHP on October 23, 2012, to obtain information about best practices and innovations.  

    

61 | P a g e   

Strategy PCC Program 

MassHealth and Contractor Strengths, Best Practices and Innovations7  Areas for Consideration 

Effectively engage consumers in their care (continued)  

• MBHP is building patient engagement capabilities with a new department for member and provider services and creating member welcome materials.  The contract requires initial telephone or in‐person contact with new members within 30 days of enrollment. 

affect their care, suggesting a need for additional education on this topic. 

• Care management at the plan level should be carefully coordinated with care management at the provider level in order to prevent duplication. 

Coordinate with community supports, long term care, and  public health programs 

• MBHP reports close working relationships with social service agencies and considers meeting the needs of the populations who require these services a strength.   

• MBHP has some formal relationships with community providers and other social services.  For example, the Community Support Program for People Experiencing Chronic Homelessness (CSPECH) aims to provide housing for homeless individuals with behavioral health issues.  MBHP partnered with the Massachusetts Housing and Shelter Alliance and the Department of Transitional Assistance to link MBHP members with housing programs that have available housing vouchers.  

 

• Although MBHP is performing care coordination, there are limited contract requirements specifically related to coordination of community, public health and long‐term care services.   

• MBHP has limited responsibility for long‐term care services, as most enrollees who require those services leave the PCC/MCO managed care delivery system.  The contract does not define care coordination or transition requirements for individuals who require long‐term care services. 

• There is potential for transition coordination, and consistent program and contract requirements for MCO, PCC, SCO and the ICO demonstration project for dual eligibles under age 65.70  However, currently, the contract requirements for these programs are not coordinated. 

Operationalize alternative payments, including calculation and payment of shared savings, quality incentive payments, capitated payments, and other payment structures Operationalize 

• The new PCC contract continues the behavioral health pay‐for‐performance (P4P) initiative for MBHP and adds incentive payments for care management (including physical and behavioral health and service integration measures) outcome measures. 

• MBHP has had a provider P4P initiative for behavioral health providers for many years, which ties provider incentive payments to performance on quality metrics.  MBHP has found they were able to influence performance on metrics such as length of stay and re‐admission rates.   

• Although payments to the behavioral health vendor are capitated, most providers are paid on a fee‐for‐service basis. 

• Fee‐for‐service rates are considered low by providers; building shared savings or losses into a methodology built off of the current rates may be challenging.71 

• The effect of alternative payment arrangements on cost and quality in MassHealth is not known.  The evaluation of the PCMHI program’s impact on outcomes and health expenditures will not be available until June 2014.  The PCPR program is now only in the implementation phase. 

    

62 | P a g e   

Strategy PCC Program 

MassHealth and Contractor Strengths, Best Practices and Innovations7  Areas for Consideration 

alternative payments, including calculation and payment of shared savings, quality incentive payments, capitated payments, and other payment structures (continued) 

• Under PCMHI, care management responsibilities are encouraged in the medical homes, which may duplicate the contractor’s care management infrastructure employed by contractors in both programs.   

• MassHealth must be able to give providers detailed information about their performance, care costs and trends that impact any shared savings component of their payment arrangements. MassHealth may need additional capacity for more in‐depth monitoring and creating and using dashboards and other reporting mechanisms.72 

• Behavioral health services are administered through a capitated arrangement with MBHP, while MassHealth pays for physical health services directly.  It may, therefore, be challenging to design alternative payment arrangements that incorporate both physical and behavioral health services. 

Provide care for specific populations, including those with behavioral health needs, disabilities, low English literacy        

 

• Certain sources indicate there is a perception of differences between the MCO and PCC programs when it comes to providing behavioral health services.73  This topic is addressed in Section 3.8 of this report.  

• The PCC contract has been enhanced to incorporate care management beyond behavioral health services.  This integration of care provides a holistic, patient‐centered approach towards improving quality of and access to appropriate health care services as well as reducing unnecessary costs.  Specific care management activities include development as necessary of individual care plans, discharge planning, assistance with appointment reminders, compliance with medication recommendations, wellness activities and education on self‐management of chronic conditions.74 

• In general, the PCC program serves a higher percentage of disabled children and adults. 75  In part, this is because disabled enrollees tend to choose the PCC program, and because previous auto‐assignment methodologies favored the PCC program for this population. 

• There is no “lock‐in” period for members, which limits the contractor’s ability to provide care management and may adversely impact the member’s quality and continuity of care. 

• There is limited objective information available to compare the MCO and PCC approaches for behavioral health, and therefore limited opportunity to understand and address any perceptions on the part of enrollees about access to care and quality of services and care management. 

    

63 | P a g e   

Strategy PCC Program 

MassHealth and Contractor Strengths, Best Practices and Innovations7  Areas for Consideration 

Provide care for specific populations, including those with behavioral health needs, disabilities, low English literacy (continued) 

• MBHP is developing a pilot project to encourage the primary behavioral health provider for high‐risk members to take a greater level of responsibility for members overall health.  MBHP is supplying profiling data to providers, which can later support alternative payment methodologies. 

• There are specific contract requirements related to discharge planning for individuals who are homeless. 

Program evaluation and dissemination of best practices, including strong and standardized quality measurement and reporting 

• The contract requires NCQA accreditation for the behavioral health contractor.  MBHP has received full accreditation from NCQA as a managed behavioral health plan.8 The accreditation requirements for a health plan and for a managed behavioral health organization are not directly comparable. 

• The PCC contract includes comprehensive quality requirements for behavioral health, including measures of integration with primary care. 

• Quality performance on standardized measures has been historically strong. 

• As noted previously, MBHP has provided profiling feedback to providers about performance on quality measures. 

• MassHealth has identified standardized quality metrics for use in the PCMHI and PCPR initiatives.  MassHealth also provides technical assistance to providers through these initiatives, which includes technical assistance and dissemination of best practices.   

• Interviews with Commonwealth staff identified limitations with IT resources that impact MassHealth’s ability to provide timely data needed to manage quality in both the MCO and PCC models.76  

• Because MBHP is not at financial risk for physical health services, it may have limited influence on performance on quality measures for these services. 

• Outside of PCMHI, there are limited mechanisms for coordinating or standardizing reporting on best practices among providers, or across the MCO and PCC programs. 

                                                            8 NCQA has four levels of accreditation for behavioral health managed care plans: full, one‐year, provisional and denied, with full being the highest level of accreditation.

    

64 | P a g e   

Strategy PCC Program 

MassHealth and Contractor Strengths, Best Practices and Innovations7  Areas for Consideration 

Ensure stewardship of resources including efficient contracting   

• The PCC contract provides a direct mechanism for the Commonwealth to hold the contractor accountable for behavioral health cost, quality and access outcomes required by MassHealth. 

• The PCC program uses the MassHealth fee‐for‐service rate structure. 

• Capitated payments (to the behavioral health vendor) result in a fixed payment amount. Payments for physical health can increase or decrease from month to month. 

• Rates for physical health services are considered low by providers. 

• Costs for administering the PCC program are subject to budgeting pressures, which affects staffing and resource levels.77 78 

• The contracting structure of the PCC program, with a capitated behavioral health vendor subcontracting to another vendor for physical and behavioral health care management, is uncommon among Medicaid programs. 

• Implementation of alternative payment methodologies will require enhanced infrastructure and coordination capabilities on the part of the Commonwealth. 

• While MassHealth has overall accountability for all costs, lack of financial risk for physical health costs may limit accountability and incentives for cost containment for MBHP. 

 

    

65 | P a g e  

Section 3.5:  Resources Needed at MassHealth, MCOs, PCC, Contractors and Providers to Support Strategies 

This section attempts to articulate the impacts that moving forward to meet MassHealth’s overall program strategies, as identified in the previous section of this report, may have on key operational and financial resources.  We assess how changes to the MCO and PCC plans’ approach to the delivery of care may impact resources for MassHealth as well as other stakeholders in the delivery process.  Almost any change to a care delivery system will require at least some resources to implement and maintain the program; it is important to have a contextual understanding of some of the key resource changes for the existing PCC and MCO programs needed to support the strategies.     Approach  To understand MassHealth’s current programs and assess the level of effort and resources that would be required at MassHealth, Navigant conducted interviews with six leaders from MassHealth, the Health Connector, and the Division of Health Care Finance and Policy, now known as the Center for Health Information and Analysis.  These interviews provided key information about the PCC and MCO programs and the Commonwealth’s experiences.  In addition, the Navigant team completed interviews with the leadership of Medicaid agencies in several states that are planning and implementing innovative initiatives:  Arkansas, Connecticut, Minnesota, Ohio, Oklahoma, Oregon and Pennsylvania.  Though the states interviewed are at varying stages of planning and implementing their Medicaid delivery system reform approaches, ranging from awaiting approval from the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) to early implementation, they were able to provide information related to the resource impacts they and their stakeholders have felt.    Navigant also conducted interviews with representatives from the Massachusetts Hospital Association, Steward Health System, and the Association for Behavioral Health to gain the perspective of the impact potential changes to the delivery model could have on providers and their resources.  During these discussions, it was suggested that interviews be conducted with individual hospitals and providers both within Massachusetts and in the states interviewed as referenced above.  While these additional interviews are outside the scope of this study, we have passed the request for these discussions on to the Committee.  Finally, Navigant conducted interviews with executive representatives from MBHP, Blue Cross Blue Shield and the MCOs currently providing coverage in the MassHealth program: Neighborhood Health Plan, Health New England, Network Health, Fallon Community Health Plan, and Boston Medical Center HealthNet Plan.  The contractors provided information about the initiatives they currently have in place, and the level of resources needed to implement them.  

    

66 | P a g e  

Using the information gained from these conversations, we were able to identify some of the potential impact on resources and systems for each of the stakeholder groups in the care delivery process:  MassHealth, contracted MCO plans, the PCC program contractor, and providers.  These assessments of likely impacts are not intended to be definitive, data‐derived predictions, but rather illustrative examples of what impacts are likely to result from program initiatives.  In assessing the impact to the program resources, Navigant relied on the information provided by the interviewees, research of other states’ implementation efforts, and the experience of consultants who have executed similar changes.  While a number of interviews were conducted with program leadership, interviews were not conducted with MassHealth staff members with direct responsibly for daily operations or systems vendors.  This analysis is intended to provide the Committee with an understanding of the potential resource impacts of the initiatives needed to achieve MassHealth’s strategy and the intensity of those changes.  They do not necessarily represent recommended approaches at this time.   

Analysis of Resources Needed 

Our analysis includes documentation of resource impact among six key resource types or activities that surfaced as recurring focal points during our interviews.  These six functions were cited by multiple interviewees as areas where resource adjustments are needed, including staffing or providing financial support.  Those functions are illustrated in Table 3.8, below.   

Table 3.8: Key Operational Functions Addressed 

Operational Function 

Primary Roles and Responsibilities 

Contracts  Contracting activities address the need for any changes in contract language and requirements between the parties.  Examples include contract changes between MassHealth and the MCOs or MassHealth and providers participating in the PCC program. 

Staffing  Additional staff resources may be needed to support program initiatives.  Staffing impacts may also mean a change to a needed skill set, a re‐alignment of existing staff, or identifying the opportunity to reduce staff size. 

Information Technology 

System initiatives are needed to properly operate the programs and facilitate the transfer of information between parties.  For example, an IT system that, today, can only process FFS claims would need to be modified to be able to accept the FFS reimbursement as well as any base capitation payments for care management, medical home implementation, etc. 

Reporting  Reporting capabilities address the amount of effort that each stakeholder would need to meet reporting elements requirements by program initiatives.  For example, program requirements might contain additional quality reporting elements. 

    

67 | P a g e  

Operational Function 

Primary Roles and Responsibilities 

Quality  Additional quality initiatives and monitoring activities may need to be undertaken to increase quality outcomes as well as saving costs.  For example, though the current PCC program follows many of the same quality measurement activities as the MCO program, it is not formally required to.  The PCPR program will formalize the requirements around quality reporting. 

Finance  Many program initiatives will have an impact on the stakeholders’ funding, cash flow, expenses, etc. 

 In addition to identifying what resources are needed, it is important to provide a sense of the extent of the impact.  The level of effort needed to implement any program initiative varies by the resource type impacted.  For example, many of the approaches require enhanced information technology (IT) systems and reporting capabilities.  Once a state develops these, the level of effort required to cover additional populations or conditions is minimal since the infrastructure is built.  On the other hand, labor‐intensive activities such as care management require a larger investment as the population covered by the initiative increases.  The resource requirements for care management are amplified by the fact that a clinically educated and certified staff is needed to complete many of these tasks.  To illustrate the impacts, Navigant created a relative intensity scale to show the degree to which each resource area would be affected.  Table 3.9 shows how the relative scale of the magnitude of the impact was derived.  For each stakeholder, an assessment of no impact, low impact, moderate impact, or high impact was assigned for each functional resource type.  This impact scale is included in the tables that follow with descriptions of the activities that would need to change under the new initiatives.  Table 3.9: Degree of Resource Impact Scale  

Impact Level  Definition of Assessment Level 

 

Implementing MassHealth’s strategy will likely have no impact on resources.   

 

Achieving MassHealth’s strategy will likely have little impact on resources.  A low impact is assessed when activities can be conducted with existing staff or infrastructure and with slight modifications to processes, contracts, etc.  Some capital investment may be required. 

 

Achieving MassHealth’s strategy will likely have a moderate impact on resources.  A moderate impact is assessed when:  implementation and effective management of the change will require some additional staff or skills; changes need to be made to support infrastructure such as re‐programming existing information technology systems; or a material capital investment is required. 

No Impact

Low Impact

Moderate Impact

    

68 | P a g e  

Impact Level  Definition of Assessment Level 

 

Achieving MassHealth’s strategy will likely have a high impact on resources.  A high impact is assessed when: the new program enhancement will require:  a new set of staff resources, new skills are needed, or extensive re‐training of large portions of the staff is required; new information technology systems are required to replace or augment existing systems, or if the amount of re‐programming is extensive; or significant capital investment is required. 

High Impact

    

69 | P a g e  

On the following pages, we outline the types of activities that need to be undertaken or enhancements that need to be made to infrastructure to support MassHealth’s strategies.    Table 3.10: Resources Needed to Support MassHealth’s Strategy, by Stakeholder   

Strategy 

Resources Needed To Support MassHealth Strategy 

Impact on Stakeholder 

MassHealth  PCC Plan or Contractors  MCO Contractors  Providers 

Facilitate timely use of data and reporting to enable providers to effectively coordinate and manage care for MassHealth recipients              

 • Reports must be 

developed to enable providers to monitor and direct the care of their patients, including claims reports and patient panel information potentially with risk stratification analyses.  These reports would be primary for the PCC program and augment MCO‐generated reports in the MCO program. 

• MassHealth must be able to give providers detailed information about their performance, care, costs and trends that impact any shared savings 

 • PCC Plan or 

Contractors will need to provide patient panel information of the complete list of patients on their panel, potentially with risk stratification analyses on a frequent or real‐time basis. 

• PCC Plan or Contractors must develop and provide patient‐specific reports directly to the practices to support clinical care management, emergency department visits, hospital discharges, high risk patients, and 

 • MCOs will need to 

provide patient panel information of the complete list of patients on their panel, potentially with risk stratification analyses on a frequent or real‐time basis. 

• MCOs must develop and provide patient‐specific reports directly to the practices to support clinical care management, emergency department visits, hospital discharges, high risk patients, and member enrollment.  These reports need to include behavioral health 

 • Providers need to 

submit reports and track measures for standardized, nationally‐accepted clinical quality measures, additional measures required by the Commonwealth, patient experience, cost measures, enhanced access to services, patient centeredness, behavioral health integration, care coordination.  For example, a number of the reports are inventoried in the Commonwealth’s PCPR Request for Information issued August 9, 2012. 

High Impact Moderate Impact High Impact

    

70 | P a g e  

Strategy 

Resources Needed To Support MassHealth Strategy 

Impact on Stakeholder 

MassHealth  PCC Plan or Contractors  MCO Contractors  Providers 

Facilitate timely use of data and reporting to enable providers to effectively coordinate and manage care for MassHealth recipients (continued)                 

component of their payment arrangements, including specific reports directly to the practices to support clinical care management, emergency department visits, hospital discharges, high risk patients, and member enrollment.   

• Additional reports are needed to monitor the performance of the PCMH and PCPR initiatives within the PCC and MCO programs, including comparisons of costs and outcomes for non‐participating providers. 

• Additional staff is needed to manage oversight of enhanced reporting, including developing and reviewing monitoring reports, facilitating 

member enrollment. These reports need to include behavioral health coordination needs for the member. 

• PCC Plan or Contractors must provide continuous support to educate providers and support in using the reports to manage care. 

• PCC Plan or Contractors must provide continuous support to educate providers and support in using the reports to manage care. 

• PCC Plan or Contractors need to incorporate medical and pharmacy data into all outcome reporting and care plans. MBHP may obtain data from the state.  

coordination needs for the member. 

• MCOs must provide continuous support to educate providers and support in using the reports to manage care. 

• MCOs need to incorporate medical and pharmacy data into all outcome reporting and care plans. MCOs currently obtain data from subcontractors. 

• MCOs need to develop process to obtain information on long‐term services and support utilization outside of the MCO benefits to help gain an overall picture of the members’ health needs. 

• Providers must develop patient registries to allow for reporting on patients seen and services rendered. 

• While many providers and delivery systems have developed systems for reporting, a lack of accurate and complete data hinders their effectiveness.  In addition, when program parameters and requirements change, some providers find that the systems they built no longer meet the reporting needs. 

    

71 | P a g e  

Strategy 

Resources Needed To Support MassHealth Strategy 

Impact on Stakeholder 

MassHealth  PCC Plan or Contractors  MCO Contractors  Providers 

Facilitate timely use of data and reporting to enable providers to effectively coordinate and manage care for MassHealth recipients (continued) 

payment calculations and directing communication about requirements with providers. 

Effectively engage consumers in their care              

 • Additional member 

education and engagement at the program level, via stakeholder sessions or other outreach, will be necessary to understand the perspectives of members as MassHealth tranistions to alternative payment methodologies 

• MassHealth may need to assess whether enhanced vendor contract requirements 

 • MBHP is building its 

member‐engagement capacity as it transitions to new contract responsibilities. 

• PCC Plan or Contractors will need to provide enhanced member education on the topics of alternative payment methodologies and engaging with the medical home, with an emphasis on what it means for the 

 • A transition to more 

active care management (e.g., face‐to‐face), as opposed to passive (e.g., newsletters), may require additions to MCOs’ current care management staffing levels. 

• MCOs will need to provide enhanced member education on the topics of alternative payment methodologies and engaging with the 

 • New staffing 

arrangements and training may be needed to facilitate a more integrated delivery approach. Not all providers can afford the cost of the additional staff and skills needed to manage care.  In some cases, this care management is being paid for twice, since the MCOs are also conducting care management activities. 

• Patient education and 

Low Impact Moderate Impact Moderate Impact

    

72 | P a g e  

Strategy 

Resources Needed To Support MassHealth Strategy 

Impact on Stakeholder 

MassHealth  PCC Plan or Contractors  MCO Contractors  Providers 

Effectively engage consumers in their care (continued)                      

regarding enrollee education, outreach and engagement are necessary. 

member’s experience of care. 

 

medical home, with an emphasis on what it means for the member’s experience of care. 

engagement activities about medical homes and alternative payment methodologies are needed at the provider level. 

• Providers are increasingly becoming involved in additional components of the care management process, but the programs also want to foster freedom of the members to move between providers. This creates a disconnect between the payment methodologies and the goals of improved continuity or effectiveness of the care.  When a member moves from provider to provider, the care management of that member is interrupted because multiple providers are treating the same issues, so no 

    

73 | P a g e  

Strategy 

Resources Needed To Support MassHealth Strategy 

Impact on Stakeholder 

MassHealth  PCC Plan or Contractors  MCO Contractors  Providers 

Effectively engage consumers in their care (continued)   

one provider sees the case through from identification to resolution, or stabilization.  

Coordinate with community supports, long term care, and public health programs              

 • MassHealth may need 

to assess whether enhanced vendor contract requirements regarding coordinating with community supports, long‐term care and public health programs are necessary.

• MassHealth may need to assess whether enhanced vendor requirements related to transitions between MCO, PCC, SCO and ICO programs are necessary. 

• MassHealth may need to facilitate relationships between 

 • PCC Plan or 

Contractors may need to enhance tool kits to providers and internal case managers highlighting community resources such as shelter access, clothing supports, domestic violence assistance, food pantry locations, etc. 

• Introduction of community health workers to the workforce may require a change in program staffing. 

 

 • MCOs may need to 

enhance tool kits to providers and internal case managers highlighting community resources such as shelter access, clothing supports, domestic violence assistance, food pantry locations, etc. 

• MCOs may need to formalize staff positions, processes and relationships with social services and community organizations. 

• Introduction of community health 

 • Providers may need to 

develop referral relationships with public health, long‐term care or community programs. 

• Behavioral health providers indicated that they have been doing this coordination as part of their approach.  However, it is currently an underfunded activity. Under a primary care home approach, on the other hand, they would need to increase their nursing staff to do triage, assessments, and hand offs to PCPs.  

Low Impact Low Impact Low Impact Low Impact

    

74 | P a g e  

Strategy 

Resources Needed To Support MassHealth Strategy 

Impact on Stakeholder 

MassHealth  PCC Plan or Contractors  MCO Contractors  Providers 

Coordinate with community supports, long term care, and public health programs (continued)     

MCOs, MBHP, providers, community organizations or other Commonwealth programs. 

workers to the workforce may require a change in program staffing. 

Operationalize alternative payments, including calculation and payment of shared savings, quality incentive payments, capitated payments, and other payment structures     

 • IT systems 

enhancements and analytic support is needed to facilitate reporting of data about each provider group’s spending, utilization, and quality of care. 

• MMIS systems changes are needed to process claims submissions and pay based on an alternative methodology in addition to a fee‐for‐service approach.  Changes may need to be 

 • IT systems need to be able to process claims submissions and pay based on an alternative methodology in addition to a fee‐for‐service approach.   

• PCC Plan or Contractors will need to enhance provider portals to allow providers access to real‐time on‐demand data about patients and patient panels.  The enhancements need to 

 • Some MCOs currently have alternative payment methodologies and risk‐based contracts in place today and therefore currently have IT systems capable of handling these alternate methodologies.  However, they will need to continue to ensure updates and changes are made to the systems to facilitate reporting and data transfers between the MCO, state, and 

 • Providers may need to coordinate with each other regarding how payment is ultimately divided (depending on design of alternative payments). 

• Providers need IT systems that allow them to track progress in achieving targets to see if alternative payment arrangements are financially viable.  The systems need to be flexible enough to be able to change as program 

High Impact

    

75 | P a g e  

Strategy 

Resources Needed To Support MassHealth Strategy 

Impact on Stakeholder 

MassHealth  PCC Plan or Contractors  MCO Contractors  Providers 

Operationalize alternative payments, including calculation and payment of shared savings, quality incentive payments, capitated payments, and other payment structures (continued)              

different for each program.  For example, since MCOs are paid differently than the PCC provider reimbursements, the system will need to accommodate both programs. 

• Additional staff may be required to provide technical assistance to providers about reporting requirements, quality benchmarks and coordination activities as well as monitor performance of alternative payment arrangements for both MCOs and PCP. 

• Under the PCC program, the Commonwealth is the contracting entity and would have to renegotiate the contract terms to encompass new payment methodologies. 

• Under the MCO 

report on behavioral health needs for all individuals as well as the coordination activities for both medical and behavioral health for individuals receiving care coordination. 

 

providers.  • MCOs need to enhance provider portals to allow providers access to real‐time on‐demand data about patients and patient panels.  MCOs reported that IT is the largest resource impact for implementing and maintaining any of the payment approaches in use today.   

requirements change.  For some providers, this is a low impact as they have already invested in this capability.  For other providers, there will be a high resource impact. 

• Providers need to have integrated electronic health records and health information technology systems that can accurately account for the services delivered and payments received. 

• Providers need to be able to conduct real‐time data analytics.  In addition, they need to have access to valid, complete data from MassHealth and the payers to accomplish these analytics. 

• Providers need to be able to receive and process claims, track costs and utilization, and facilitate member and education. 

• Providers need to be able 

    

76 | P a g e  

Strategy 

Resources Needed To Support MassHealth Strategy 

Impact on Stakeholder 

MassHealth  PCC Plan or Contractors  MCO Contractors  Providers 

Operationalize alternative payments, including calculation and payment of shared savings, quality incentive payments, capitated payments, and other payment structures (continued)  

program, MassHealth will need to coordinate with MCO and/or update MCO contracts to require alternative payment arrangements. 

to accept and manage a capitated payment.  

• Providers must have IT systems or equipment to interface with the payers’ provider portals to access reports and patient data. 

• Providers need to accept, compile, and report data to payers and within the provider group or system in a manner and frequency sufficient to demonstrate the ability to meet performance standards for quality measures.    

Provide care for specific populations, including those with behavioral health needs, disabilities, low English literacy  

 • MassHealth may need to 

assess whether enhanced vendor contract requirements for these special populations are necessary, including behavioral health and 

 • PCC Plan or 

Contractors will need to ensure continued engagement with vulnerable populations to address their specific needs. 

 • Staff resources are 

needed to work with members to make sure they are engaging with the medical home to access services.  MCOs report a need for 

 • Physicians may need to recruit on‐site care managers to perform enhanced care management requirements.  These individuals must have 

Low Impact Low Impact

    

77 | P a g e  

Strategy 

Resources Needed To Support MassHealth Strategy 

Impact on Stakeholder 

MassHealth  PCC Plan or Contractors  MCO Contractors  Providers 

Provide care for specific populations, including those with behavioral health needs, disabilities, low English literacy (continued)  

physical health coordination requirements. 

outreach resources for these efforts. 

• Clinical staff are needed to do discharge planning and other coordination with the medical home following a hospital discharge. 

clinical experience with needy populations and hold active clinical licensure.  In addition, providers will need to determine if cultural needs of their patients will dictate additional skills needed by the care managers, such as foreign language proficiency or appropriate gender ratio. 

• Providers may need to develop processes to coordinate with non‐primary care providers for covered services. 

Program evaluation and dissemination of best practices, including strong and standardized quality measurement and reporting   

 • MassHealth may need 

enhanced quality and outcomes measurement requirements, particularly in the PCC program, to better assess outcome improvements. 

• MassHealth may need to assess whether current measures of member 

 • The PCC Plan or 

Contractors will need to identify the quality and cost targets the contracted providers must reach and be able to provide ongoing tools to assist the providers with identifying areas for 

 • MCOs need to identify 

the quality and cost targets the practices must reach and be able to provide ongoing tools to assist the providers with identifying areas for improvement or new areas of focus.  Some MCOs currently have 

 • Providers will need to develop clinical care delivery guidelines and approaches that facilitate the meeting of any additional quality measures required. 

• Providers will need to develop quality assessments to monitor 

Moderate Impact Moderate Impact

    

78 | P a g e  

Strategy 

Resources Needed To Support MassHealth Strategy 

Impact on Stakeholder 

MassHealth  PCC Plan or Contractors  MCO Contractors  Providers 

Program evaluation and dissemination of best practices, including strong and standardized quality measurement and reporting (continued) 

experience need to be enhanced. 

• MassHealth may need to develop opportunities for multipayer coordination and dissemination of best practices in improving quality and member experience. 

improvement or new areas of focus. 

this capacity.  

the activities and outcomes of increased coordination. 

    

79 | P a g e  

Strategy 

Resources Needed To Support MassHealth Strategy 

Impact on Stakeholder 

MassHealth  PCC Plan or Contractors  MCO Contractors  Providers 

Ensure responsible stewardship of resources including efficient contracting                     

 • An initial investment 

will be required to support alternative payment arrangements, such as to support medical homes, clinical case management, and behavioral services, may be needed at the inception to achieve measurable savings over time; 

• Alternative payments with a broader scope of service and additional quality and cost savings requirements may impact cash flow while programs transition, but have a positive impact on cost trends in the long run.  

 • The PCC 

Plan/Contractors may need to provide financial support or incentives to providers to help them be ready to absorb risk and build infrastructure to support alternative payment arrangement requirements.  For example, providers need resources to help develop tools, systems, analytical capabilities, etc.  . 

• Funding is needed to develop the data and analytical infrastructure and support to provide providers with real, relevent, and timely data.    

 • MCOs may need to 

provide financial support to providers to help them be ready to absorb risk and build infrastructure to support alternative payment arrangement requirements.  For example, providers need resources to help develop tools, systems, analytical capabilities, etc.   

• MCOs reported they have already made investments of several million dollars to support data and analytical infrastructure improvements and support to provide providers with real, relevant, and timely data.  They state that they now have the 

 • MassHealth needs to 

support providers in making the transition, including minimizing administrative burdens, while assigning them greater risk and accountability for outcomes 

•  Some providers have demonstrated success with alternative payment methodologies, while others will need more time and support. 

Moderate Impact Moderate Impact Moderate Impact High Impact

    

80 | P a g e  

Strategy 

Resources Needed To Support MassHealth Strategy 

Impact on Stakeholder 

MassHealth  PCC Plan or Contractors  MCO Contractors  Providers 

 Ensure responsible stewardship of resources including efficient contracting (continued)  

infrastructure to support the types on reforms the Commission is considering. 

 

  

    

81 | P a g e  

Section 3.6:  Gap Prioritization Assessment 

As described in the previous two sections, there are considerable strengths within the existing MassHealth agency and its administration of the MCO and PCC programs.  However, there are also challenges that need to be addressed moving forward.  While the previous sections focused on the impacts to the stakeholders involved in the programs administered by MassHealth, this section identifies areas where MassHealth, as the administrator of these programs, and program participants may have gaps in their resources or infrastructure to effectively oversee the programs.  On the following pages, we reassess the gaps and resource needs identified in previous two sections and the improvements needed to achieve the strategies identified by MassHealth.  This section also articulates the priority with which MassHealth should consider addressing the gap for either the MCO or PCC program.    The prioritization of each issue is based on how much of an impact each will have on the overall success of MassHealth’s programs.   For example, as articulated throughout this document, access to up‐to‐date, accurate information is essential to the effectiveness and viability of all of the programs and initiatives in question.  As a result, MassHealth needs to ensure that MCOs, MBHP, and providers have access to the most current data as one of its main priorities.  In addition, MassHealth has to invest in providing that the infrastructure for transferring or accessing this data is robust and functional.  For these reasons, the ability to aggregate and share data is listed as a high priority need for each of the programs.   On the other hand, outreach and communication about the new programs, while important, will most likely not bring the program to a halt, so those efforts have been assessed as a low priority for MassHealth.  It is important to note that Navigant did not perform a detailed operational assessment of the MassHealth agency or its contractors to identify where there may be specific operational or structural gaps that could prevent the effective management of the programs.  As a result, some of the gaps articulated below may be minimized or identified as non‐existent if a full review were conducted.     

    

82 | P a g e  

Table 3.11:  Assignment of Priority for Addressing Identified Gaps 

Gap Priority Assignment  Definition of Assignment Level 

HIGH Addressing the identified area of need is essential to the effective operation of the program and requires short‐term attention or resources to improve functionality. 

MEDIUM Addressing the identified area of need is important to the effective operation of the program but additional resources or improvements can be addressed over a longer period. 

LOW 

Addressing the identified area of need is not essential to the effective operation of the program, but would help improve the program.  Improvements are recommended, but are not as essential as the previous categories.   

 We break out the impacts for the PCC and MCO programs discretely with the intent of showing where there are differing levels of impact or where the priority for MassHealth may be different in the MCO program versus the PCC program.  Often, the priority differs due to the nature of the contracting arrangement or infrastructure development between the two programs.   For example, since MCOs have been making large investments in their data and systems infrastructures for many years, they may have more robust capabilities to facilitate the level of systems capability needed to effectively report on outcomes and account for complex payment methodologies.  

    

83 | P a g e  

STRATEGY:  Facilitate timely use of data and reporting to enable providers to effectively coordinate and manage care for MassHealth recipients  Current Program Capacity •  Contractors are currently providing profiling reports to providers, although metrics and formats vary; some provide access to 

reports updated in real‐time. •  Through PCMHI, MassHealth is providing reporting to providers on patient characteristics, utilization and cost. •  MassHealth program‐wide initiatives to provide enhanced reporting and profiling to providers are in the planning stages.  

Gap 

Program‐Specific Resolution Requirements and Priority for Addressing 

MCO Program  PCC Program 

Significant IT systems and staffing enhancements (for MassHealth, contractors and providers) may be needed to support enhanced data collection and reporting capabilities.  MassHealth and its contractors must be able to give providers detailed information about their performance, care costs and trends that impact any shared savings component of their payment arrangements, including specific reports directly to the practices to support clinical care management, emergency department visits, hospital discharges, high risk patients, and member enrollment.   

Priority:  Medium  While most MCOs have systems and staff in place for capturing and sharing data, MCOs need to have access to more detailed and more frequent data from MassHealth to facilitate accurate reporting for each of the payment reforms.  

Priority:  High  Additional infrastructure is needed to facilitate data reporting to behavioral health and physical health providers.  MBHP is dependent upon MassHealth for physical health data of members and needs to develop effective data sharing tools and infrastructure to analyze and share data with providers. 

    

84 | P a g e  

Gap 

Program‐Specific Resolution Requirements and Priority for Addressing 

MCO Program  PCC Program 

Contractor‐specific report formats, metrics and timeframes may not be coordinated with each other or with MassHealth program‐wide initiatives, which limits usefulness for providers in managing their entire panel.  

Priority:  Medium  MCOs have been providing data to providers regarding their patient panels.  However, reporting is inconsistent across MCOs. In order for advanced payment methodologies to be effective, all partners need to be sharing similar data addressing the same variables. 

Priority:  Medium  MassHealth and contractors need to develop reports to provide data for providers regarding their patient panels. The information must be detailed enough and in a format that supports the goals of the payment approaches. All partners need to be sharing similar data regarding the same variables. 

Providers need continuing education and engagement to effectively use reports, profiles and other tools to manage their patients care. 

Priority:  Low  MCOs work closely with their network providers to communicate program features and the usage of the reports that are being disseminated. However, reports across the different MCOs do not use the same format.  

Priority:  Medium  As MBHP and MassHealth develop new reports and reporting capabilities, providers will need to be educated on how to use the reports to support the payment approach. 

    

    

85 | P a g e  

STRATEGY:  Effectively engage consumers in their care  Current Program Capacity •  Contractors are already performing enrollee outreach, and have the structure in place to build upon and improve current 

consumer engagement strategies.  •  MassHealth has conducted significant consumer outreach engagement as part of the dual eligibles demonstration, including 

topics related to alternative payment methodologies.   

Gap 

Program‐Specific Resolution Requirements and Priority for Addressing 

MCO Program  PCC Program 

Consumer advocate feedback indicates that there is some concern about the topics of alternative payment and delivery systems and how it might affect the experience of care, which indicates a need for education. 

Priority:  Low‐Medium  Although there has been significant consumer engagement in other MassHealth programs, in the MCO program, there has been little consumer education specifically on the payment reforms and what they mean to consumers’ health outcomes.  However, the priority is low as a lack of education on this specific topic will not necessarily lead to a failure of the reform approach. 

Priority:  Low‐Medium  Like the MCO program, there has been little consumer education specifically on the payment reforms and what they mean to consumer’s health outcomes in the PCC program.  However, the priority is low as a lack of education on this specific topic will not necessarily lead to a failure of the reform approach. 

    

86 | P a g e  

Gap 

Program‐Specific Resolution Requirements and Priority for Addressing 

MCO Program  PCC Program 

Additional member education and engagement at the program level, via stakeholder sessions or other outreach, will be necessary to understand the perspectives of members as MassHealth transitions to alternative payment methodologies 

Priority:  Low  There has not been a lot of large‐scale consumer feedback gathering by the MCOs.  However, the MCOs gather information about their programs through CAHPS surveys and other avenues.  MassHealth will need to increase consumer education efforts to explain new programs and the impact they will have on the consumer. 

Priority:  Low  MassHealth and its contractors will need to increase consumer education efforts to explain new programs and the impact they will have on the consumer.  It is particularly important that consumers be informed about the impact of these programs in light of the recent contract changes in the PCC program. 

Alternative payment and delivery models may require more intensive and more active care management (e.g., phone calls and face to face visits) which may require additional care management staffing for contractors and providers.  

Priority:  Low  MCOs have already been moving away from passive case management and engaging consumers in more active and face‐to‐face encounters. Some MCOs have alternative payment methods and risk‐based contracts in place today, and provide care management services to providers today.  

Priority:  Medium  MBHP recently started to undertake case management for physical health in the PCC program. The PCC program and its contractors need to develop robust, active case management approaches and programs to engage consumers in the active partnership of their care.  

MassHealth may need to assess whether enhanced vendor contract requirements regarding enrollee education, outreach and engagement are necessary. 

Priority:  Medium  MassHealth needs to review contract requirements to see if enhancements or new requirements are needed to ensure the effective communication and engagement between the vendors and consumers.  

Priority:  Medium  MassHealth needs to review contract requirements to see if enhancements or new requirements are needed to ensure the effective communication and engagement between the vendors and consumers. 

    

    

87 | P a g e  

STRATEGY:  Coordinate with community supports, long term care, and public health programs  Current Program Capacity •  MassHealth contractors are performing coordination services and have strong relationships with community organizations and 

social services  

Gap 

Program‐Specific Resolution Requirements and Priority for Addressing 

MCO Program  PCC Program 

In many cases, referral relationships with social services, community organizations or other MassHealth programs are not formalized. 

Priority:  Medium  While the MCOs currently work to coordinate community services for needy members, their relationships with community services providers are, at times, not as strong as their relationships with physical health providers.  As a result MCOs may need to increase their relationships with or understanding of these community resources. 

Priority:  Low  In many cases, MBHP is currently interacting with community organizations to service members’ behavioral health needs even though reimbursement does not cover these activities. For example, the program works with community‐based organizations to ensure care coordination services for people who are homeless through the CSPECH program.  The PCC Plan or Contractors may need to expand their understanding of what additional organizations are available to help meet members’ physical needs. 

There are limited contract requirements related to formalized relationships with community supports, public health and long‐term care; MassHealth may need to assess the extent to which changes are necessary. 

Priority:  Medium  MCOs may need to establish contractual relationships with community support organizations or educate providers on the availability of these resources. 

Priority:  Medium  MBHP may need to establish contractual relationships with community support organizations or educate providers on the availability of these resources. 

    

88 | P a g e  

Gap 

Program‐Specific Resolution Requirements and Priority for Addressing 

MCO Program  PCC Program 

Expansion of Health Information Technology to create opportunities for improving coordination. 

Priority:  High  HIT infrastructure will need to effectively integrate MassHealth, the MCOs and providers in order to facilitate better coordination.  Extensive implementation testing and coordination in the planning stages between all stakeholders will be essential to the establishment of an integrated infrastructure that facilitates improved coordination.  

Priority:  High  As with the MCO program, HIT infrastructure will need to effectively integrate MassHealth, PCC Contractors, and providers in order to facilitate better coordination.  Extensive implementation testing and coordination in the planning stages between all stakeholders will be essential to the establishment of an integrated infrastructure that facilitates improved coordination. 

MassHealth may need to assess whether enhanced vendor requirements related to transitions between MCO, PCC, SCO and ICO programs are necessary. 

Priority:  Low  Contractual language between MassHealth and the MCOs, or between the MCOs and the providers, may be needed to formalize the requirement to support and facilitate transitions. 

Priority:  Low  Contractual language between MassHealth, MBHP, and providers may be needed to formalize the requirement to support and facilitate transitions. 

       

    

89 | P a g e  

STRATEGY:   Operationalize alternative payments, including calculation and payment of shared savings, quality incentive payments, capitated payments, and other payment structures  Current Program Capacity •  MassHealth is building program‐wide capacity through its PCMH and PCPR initiatives. •  MassHealth MCOs have operationalized payer‐specific alternative payment structures and continue to develop new contracts 

using alternative payment methods.  

Gap 

Program‐Specific Resolution Requirements and Priority for Addressing 

MCO Program  PCC Program 

Significant IT systems enhancements and data analytic capacity (for MassHealth, contractors and providers) may be needed to conduct analytics and support new payment structure.  MassHealth and its contractors will need to process and pay claims based on an alternative methodology in addition to a fee‐for‐service approach.   

Priority:  Medium  MCOs have been engaging in these payment arrangements to varying degrees, but continued to indicate that additional enhancements are needed to improve data analysis 

Priority:  High  MBHP may need to enhance or replace systems or accounting tools to be able to reflect payments based on complex alternative methodologies. 

Although alternative payment structures are in place, there may not be coordination of metrics, formats or methodologies between vendors or with MassHealth. 

Priority:  Medium  MassHealth may need to work with MCOs and providers to standardize the metrics, formats, and methodologies used to gather, analyze, and share data that is relevant to the payment approach in question and supports its goals. 

Priority:  Medium  MassHealth may need to work with MBHP and providers to standardize the metrics, formats, and methodologies used to gather, analyze, and share data that is relevant to the payment approach in question and supports its goals. 

    

    

90 | P a g e  

 STRATEGY:  Provide care for specific populations, including those with behavioral health needs, disabilities, low English literacy  Current Program Capacity •  MassHealth contractors consider providing care for these populations to be a core strength. •  MassHealth contracts include protections and requirements for providing and coordinating care for these populations. •  MassHealth contractors have care management programs in place the address the needs of special populations.   

Gap 

Program‐Specific Resolution Requirements and Priority for Addressing 

MCO Program  PCC Program 

Enhanced outreach efforts and staff resources (for MassHealth, contractors and providers) may be needed to work with members to make sure they are engaging with the medical home and able to access services.   

Priority:  Medium  MCOs have been including medical home approaches in their provider networks to varying degrees, so less effort is needed in developing medical homes, but additional effort is needed to ensure members are accessing services through the medical home appropriately. To achieve this. MCOs may need to enhance reports to identify members tagged to a medical home and review their utilization. In addition, MCOs need to continue refining tools to identify members with specific care needs to ensure appropriate efforts are made to ensure they are getting the care they need. 

Priority:  Medium  MassHealth and its contractors may need to develop or improve the way they interact with medical home providers as well as refine their processes for helping members select a medical home.  MassHealth and its contractors then need to develop reports to identify members tagged to a medical home and review their utilization to see if they are accessing services through the medical home.  Like the MCOs, MassHealth needs to continue refining tools to identify members with specific care needs to ensure appropriate efforts are made to ensure they are getting the care they need. 

    

91 | P a g e  

Gap 

Program‐Specific Resolution Requirements and Priority for Addressing 

MCO Program  PCC Program 

There will be a need to ensure that care for these specific populations is strengthened and not compromised in payment and delivery system reform. Risk adjustment design, including considering socioeconomic factors, will need to be carefully considered. MassHealth may need additional measures of quality or patient experience specific to the special needs of these populations in its reporting efforts. 

Priority:  Low‐Medium  MCOs already have programs in place to provide care and communications in the language or format that these members need.  In addition, some MCOs also have specific outreach resources assigned to reaching members with specific needs on a regular basis to facilitate their access to the services they need. 

Priority:  Low‐Medium  Given its role, MBHP is well‐versed in servicing members with special needs.  MassHealth will need to make sure the program design does not impede the provision of services to members with special needs. 

     

    

92 | P a g e  

STRATEGY:  Program evaluation and dissemination of best practices, including strong and standardized quality measurement and reporting  Current Program Capacity •  Quality, as measured by HEDIS results and other objective measures, is strong. •  Evaluation of the PCMHI in terms of impacts on utilization, quality and outcomes is underway.  

Gap 

Program‐Specific Resolution Requirements and Priority for Addressing 

MCO Program  PCC Program 

There are limited contract requirements related to contractor dissemination of best practices among providers.  

Priority:  Low  MCOs currently provide quality and performance information to providers.  

Priority:  Medium  While MBHP currently provides information on behavioral health, additional structure may be needed to add physical health information. 

Quality metrics, as used by MassHealth and contractors for provider profiling or for administering alternative payment methodologies, may not be coordinated across programs or initiatives. 

Priority:  Medium  While MCOs currently provide quality and performance information to providers, the type of information, format, and frequency varies by MCO and, at times, by provider organization. 

Priority:  Medium  MassHealth and MBHP may need to enhance their quality metrics reporting capabilities to include both behavioral health and medical outcomes information. 

MassHealth may need to develop opportunities for multi‐payer coordination and dissemination of best practices in improving quality and member experience.  For example, in sharing the lessons learned from the PCMHI evaluation across contractors and providers in all MassHealth programs. 

Priority:  Low  In some cases, MCOs already have communications mechanisms that are sharing the same information across providers, such as provider newsletters, etc.  However, any activity that MassHealth can undertake to share information across providers will add consistency to the messaging about new program approaches. 

Priority:  Low  Any activity that MassHealth can undertake to share information across providers will add consistency to the messaging about new program approaches.  

    

93 | P a g e  

 STRATEGY:  Ensure responsible stewardship of resources including efficient contracting  Current Program Capacity •  Managed care contracts provide a mechanism for the Commonwealth to hold contractors accountable for cost, quality and care 

management requirements that meet MassHealth’s goals for the programs. •  Contracts with MCOs provide for fixed costs; costs in the PCC program can increase or decrease and each of these constructs has 

its own advantages and disadvantages. In the PCC plan, the Medicaid program pays providers according to a fee schedule; in the MCO program, provider rates are negotiated between each MCO and the provider. 

  

Gap 

Program‐Specific Resolution Requirements and Priority for Addressing 

MCO Program  PCC Program 

Because of the contract and administration structure of the PCC and MCO programs, the coordination of data among the program’s multiple payment streams and methodologies may become more difficult to administer and monitor as the Commonwealth transitions to alternative payment methodologies. 

Priority:  High  The effective coordination of data between MassHealth and the MCOs is a high priority since the payment reforms rely on being able to measure outcomes and impacts. In addition, the introduction of multiple payment methodologies and approaches will require MassHealth and the MCOs to be able to properly account for the funding by member, by initiative. 

Priority:  High  Just as in the MCO program, the effective coordination of data between MassHealth and MBHP is a high priority since the payment reforms rely on being able to measure outcomes and impacts. In addition, the introduction of multiple payment methodologies and approaches will require MassHealth and the vendors of each program to be able to properly account for the funding by member, by initiative. 

    

94 | P a g e  

Gap 

Program‐Specific Resolution Requirements and Priority for Addressing 

MCO Program  PCC Program 

Payment structures that include elements such as quality outcome bonus, etc., may not allow for predictable and stable funding to plans and providers since they could vary period to period. 

Priority:  Low  MCOs must negotiate rates with each provider. Because of this dynamic, provider rates paid by MassHealth MCOs can be several times the MassHealth fee‐for‐service rate for providers with more market power.  However, MCOs have some ability to control the cost of care delivery based on their contract structures, such as referral and authorization requirements.  

Priority:  Low  Physical health providers in the PCC program are paid in accordance with the Medicaid fee schedule on a fee‐for‐service basis, so program changes that change the utilization patterns can have a higher degree of unpredictability. 

Additional payments may be needed for care management, medical homes or quality incentive components of alternative payment methodologies. 

Priority:  Medium  MCOs are already providing many of these services as part of their contracts with the providers.  However, as the degree and volume of management increases for each of the payment methodologies, additional funds may be needed. 

Priority:  High  The funding impact is a little higher for MBHP as it needs to develop increased care management approaches and quality incentives for the physical health component of the program.  In addition, funds may be needed to help develop medical home practices to serve this population. 

Funding and increased staffing is needed to develop the data and analytical infrastructure and support needed for the increased IT, analytic and reporting demands of new payment models.   

Priority:  Low  MCOs have been providing data to providers regarding their patient panels.  To facilitate this reporting effort, the MCOs already have data analytical and reporting staff in place.  However, they may need to increase the number of resources available as program changes are implemented. 

Priority:  High  MBHP has been providing reporting for the mental health component of the program, but MassHealth and its contractors needs to expand reporting staff and their skills to facilitate physical health metrics. 

    

95 | P a g e  

Section 3.7:  Financial Analysis 

This section of the report provides an overview of Navigant’s approach and finding related to the fiscal impact analysis of various delivery system options being considered by the Committee.  The goal of the analysis is to quantify and compare the baseline costs of MassHealth’s Managed Care (MCO) and Primary Care Clinician (PCC) programs and identify savings opportunities achievable through delivery system options being considered by the Committee.    Navigant originally requested detailed claim‐level medical encounter data for MCO and PCC plan enrollees.  However, due to time constraints and HIPAA‐related data privacy concerns Navigant worked closely with MassHealth to revise the data request to include aggregate data grouped by rating category, 5‐point risk score, age group, gender, member counts, claims counts, and expenditures by plan diagnosis, provider type, and other variables.  The dataset provided by MassHealth included all claims for 2010 and 2011 for services provided to PCC and MCO members.  While this data provided a more timely pathway for the analysis in order to meet specified timelines, facilitated some comparisons between PCC and MCO programs and complied with State and federal laws regarding the protection of member privacy, it did not provide the level of detail required to conduct detailed savings analytics.   We describe the analysis approach and findings below.  Analysis Approach  The following provides a high level overview of the steps involved with developing the analysis.  A detailed description of the approach is provided in Appendix H.  Step 1:  Calculate risk‐adjusted baseline costs for MCO and PCC programs by Risk Group, Age 

Group and Rating Category  The first step in the modeling process was to use program data to develop baseline risk‐adjusted per member per month (PMPM) estimates of the medical costs associated with the existing MCO and PCC programs.  MassHealth, working closely with Navigant, provided a summary dataset of 2010 and 2011 PMPM costs for each program  PMPM costs were summarized by Risk, Group, Age Group and Rating Category.  PMPM costs were assigned to five different Risk Groups:  Very Low, Low, Moderate, High and Very High.  Risk Group assignment was based on Verisk’s DxCG concurrent Medicaid Managed Care model #76.  Individual member risk scores are classified into five ordinal risk groups, where members with the lowest risk scores are classified to the “Very Low” Risk Group and members with the highest scores are classified to the “Very High” risk group.  A member is assigned to one risk group for the entire calendar year.  PMPM costs were also assigned to one of four different age groups:  0‐3 Years, 4‐12 Years, 13‐18 Years and 19‐64 Years. 

    

96 | P a g e  

Lastly, PMPM costs were assigned to one of four different Rating Categories as defined in Figure 3.4 below:   Figure 3.4:  Rating Categories 

Rating Category  

Group 

RC‐1 (Families)  

Under age 65 enrolled in MassHealth Standard  

RC‐2 (Disabled)  

Under age 65 and disabled.  Enrolled in MassHealth Standard or Commonwealth  

RC‐5  (Basic)  

Aged 19‐64.  Long‐term unemployed and a client of DMH and/or receiving EAEDC.  Not otherwise eligible for Medical Assistance  

RC‐7 (Essential)  

Aged 19‐64.  Long‐term unemployed and not client of DMH or receiving EAEDC.  Not otherwise eligible for Medical Assistance  

 Navigant used this summary dataset as the basis for developing the PMPM cost comparisons described in Step 2 below.  Step 2:  Compare risk‐adjusted baseline MCO PMPM costs to risk‐adjusted baseline PCC 

PMPM costs   Using the dataset provided by MassHealth in Step 1, Navigant developed the following PMPM comparisons between the MCO and PCC programs:  By Risk Group, By Age Group and By Rating Category.  Navigant also performed selected “drill down” comparisons to identify any underlying trends observed in the primary comparisons (by Risk Group, Age Group, and Rating Category) described above.    The analysis did not include detailed service line‐specific (i.e. inpatient, outpatient, professional, and pharmacy) PMPM comparisons between PCC and MCO programs due to a number of differences between the two programs that could not be accounted for within existing data, time and budget constraints.  Some of the key differences between the two programs include the following.   Additional details are provided in Appendix I.  

    

97 | P a g e  

• Differences in reimbursement methodology between PCC and MCOs  • Differences in member enrollment and provider participation in existing alternative 

payment and care delivery models • PCC plan claims related to the Patient‐Centered Medical Home Initiative (PCMHI) 

have an enhanced fee paid for specific office and clinic visit services whereas any similar fees paid by MCOs are not captured separately 

• Coding variations and provider contracting differences   

Each of these differences affects the underlying PMPM costs for each program, making “apples‐to‐apples” comparisons between the two programs difficult at the service‐line level.  Step 3:  Identify and define potential savings opportunities that may be achieved with ACO 

and PCMH Models  The third step in the modeling identified potential savings opportunities that MassHealth could achieve by implementing Patient‐Centered Medical Home (PCMH) and/or Accountable Care Organization (ACO) initiatives.   Findings  Below we provide a summary of key findings for the PMPM cost analysis and the potential savings opportunities that may be achieved through ACO and PCMH models.  A copy of the complete analysis and detailed findings is provided in Appendices I and J.   Figure 3.5 below indexes the risk‐adjusted MCO PMPMs to the PCC PMPMs for each of five risk groups.  The MCO PMPM for the Very Low Risk Group was 70 percent of the PCC PMPMs in 2010 and 73 percent of the PCC PMPM in 2011.  An analysis of the utilization characteristics for this group found that prescription drug utilization was 20.5 percent lower for the MCO program than the PCC program in 2010 and 14 percent lower in 2011.  See Figure 3.6 below for additional detail.    

    

98 | P a g e  

Figure 3.5:  Risk‐Adjusted MCO PMPMs Indexed to PCC PMPM, by Risk Group 

 

Figure 3.6:  Utilization for the Very Low Risk Group 

 

The MCO PMPM for the Very High Risk Group was 138 percent of the PCC PMPM in 2010 and 135 percent of the PCC PMPM in 2011.  An analysis of the utilization characteristics for this group found that prescription drug utilization was 20.6 percent lower for the MCO program than the PCC program in 2010 and 21 percent lower in 2011.  Additionally, the inpatient utilization for this group was 15.3 percent higher in the MCO program in 2010 and 21 percent higher in 2011.   See Figure 3.7 below for additional detail.    

0.000.200.400.600.801.001.201.401.60

Very Low Low Moderate High Very High

Adjus

ted PM

PM In

dex (

PCC =

1.0)

PMPM Index by Risk Group

MCO 2010 MCO 2011 PCC

2010 – 70% of PCC2011 – 73% of PCC

2010 – 138% of PCC2011 – 135% of PCC

    

99 | P a g e  

3.7:  Utilization for the Very High Risk Group 

 

Potential Savings Opportunities of ACO and PCMH Programs  This portion of the analysis involved identifying potential savings opportunities that may be achieved through ACO and PCMH programs, including opportunities in the inpatient and outpatient service areas identified in Table 3.12 below.  Table 3.12:  Savings Opportunities by Service Area 

Service Area  Savings Opportunity 

Inpatient  One‐day surgical admissions 

One‐day medical admissions 

Inpatient re‐admissions 

Behavioral health admissions 

Outpatient  Medically unnecessary emergency department visits 

Laboratory services 

Hi‐tech imaging 

Pharmacy 

 

The detailed findings for each of these savings opportunities are provided in Appendix J.  For each area, Navigant defined the opportunity; provided available industry experience with achieving savings through ACO and/or PCMH initiatives (based on Navigant’s industry experience and evidence‐based research); where data was available, identified the occurrence of the potentially avoidable services in the MassHealth PCC and MCO programs; and described any current MassHealth initiatives underway to address the area. 

    

100 | P a g e  

It is important to note that the resulting analysis provided in Appendix J is for directional purposes only and does not include estimates of the magnitude of utilization reductions and cost savings MassHealth could achieve under ACO and PCMH initiatives.  While the Committee recognized that savings could potentially be achieved through ACOs and PCMHI, the Committee did not analyze the underlying issues or these potential opportunities in depth.  This type of analysis requires detailed claims to conduct utilization analysis at the level of a specific claim, provider or individual member for the PCC and MCO programs in order to identify and quantify savings opportunities.   Additionally, the savings opportunities Navigant identified are intended only to provide information regarding potential savings opportunities available through PCMH and ACO programs.  The analysis does not include baseline innovations in the MCO and PCC plans’ approach to provider contracting and utilization management or the on‐going payment and delivery model changes at MassHealth.  For example, MassHealth has undertaken numerous efforts through the Patient‐Centered Medical Home Initiative (PCMHI), Primacy Care Payment Reform (PCPR) initiative and other programs and initiatives to address potentially avoidable service utilization in the MCO and PCC programs.  Accordingly, the industry savings percentages Navigant identified in this analysis cannot be applied directly to the MassHealth program or budget.    

    

101 | P a g e  

Chapter 4: Behavioral Health 

During the course of the Committee’s work, the Massachusetts Association of Health Plans (MAHP) commissioned an analysis of the performance of the MCO and PCC programs on behavioral health and other quality measures.  MAHP presented the report, prepared by Milliman, to Secretary Shor on February 12, 2013.  Subsequently, the Massachusetts Behavioral Health Partnership (MBHP) commissioned an analysis of MAHP’s report, conducted by Discern LLC (Discern), which it provided to Secretary Shor on March 19, 2013.  The sections below provide a summary of the key findings and conclusions from each report. The Committee invited MAHP and MBHP to present their reports to the Committee on May 15, 2013.    Milliman Report  In its report commissioned by MAHP, Milliman compared the performance of the PCC Plan with the pooled performance of MassHealth’s five MCOs on certain HEDIS quality measures. Milliman concluded that the composite MCO outperformed national Medicaid benchmarks on more measures than the PCC plan did, and that the composite MCO performed better on HEDIS measures in the study period. Based on its analysis, Milliman concluded that:  

• The composite MCO has outperformed the National Medicaid 75th and 90th Percentile Benchmark on 36 percent and 12 percent more measures than PCCP respectively when considering all HEDIS® measures from 2010 and 2011 on a credibility adjusted basis.  The results are consistent when focusing on Physical Health (PH) measures.   

• When focusing on Behavioral Health (BH) measures, the composite MCO has outperformed both the National Medicaid 75th and 90th Percentile Benchmark on 21 percent more measures than PCCP on a credibility adjusted basis.   

• In a direct comparison of the composite MCO and PCCP, the composite MCO has been 3.6 percent more successful on the average HEDIS® measure from 2008 to 2012. Further, the composite MCO has an 89 percent probability of outperforming PCCP if a different sample of HEDIS® measures were surveyed; suggesting that a broad statement about relative HEDIS® compliance rates can be appropriately concluded  

 Discern Report  In a report commissioned by MBHP, Discern concluded based on its analysis of available data, that Milliman’s report does not offer conclusive evidence of differences in quality of care performance between Medicaid MCOs and the PCC Plan.  Additionally, Discern found that it is difficult to draw definitive conclusions from the analysis “given the methodological uncertainty and lack of risk adjustment.”  Discern based its conclusions on the following issues it identified with the Milliman report:79 

    

102 | P a g e  

• The Milliman report and the MAHP letter draw broad conclusions based on small differences in performance.  For example, the average difference in performance between PCCP and the MCOs on behavioral health measures was only 1.6 percent, yielding a statistical confidence of just 68 percent according to the Discern report, this confidence is well below the level typically required for statistically conclusive results.”  

• The PCCP serves a very different population than the MCOs, which may explain the small differences in relative performance.  While most HEDIS measures are not formally risk adjusted by NCQA, risk adjustment may be necessary when comparing results between populations.  HEDIS results demonstrate the extent to which a patient population received recommended services; they do not show how well another plan would have done managing the same population.”  

• The analysis does not provide sufficient detail to evaluate its methodology, leading to uncertainty about the results. Areas of concern include the lack of detail for the data and methods used and the assumptions made related to statistical modeling; and the statistical uncertainty of the data due to plan size impacts on sample size and confidence intervals. 

 Issues and Concerns Raised by the Committee  Committee members asked questions of the representatives from Milliman and Discern about the methodologies employed in their analysis.  Committee members agreed that it is important to understand the performance of the MCO and PCC programs when it comes to the provision of behavioral health services and that conclusions should be based where possible on rigorous analysis of available data. At the same time, Committee members recognized the limitations of the HEDIS data as a tool for fully resolving this issue and noted that HEDIS data measure only one aspect of behavioral health, and do not provide information about other factors, such as consumer experience or access to care.  The data do not provide information that would allow the Committee to determine what would happen if one population were moved from one type of program to the other.  The Committee recognized that the analyses provided the basis for a thoughtful discussion and helped inform the Committee’s understanding on this topic.     

    

103 | P a g e  

Chapter 5:  Recommendations 

This is a time of great transformation in the MassHealth program on multiple fronts.  Implementation of the Affordable Care Act (ACA), roll out of Primary Care Payment Reform in response to Chapter 224 of the Acts of 2012, and implementation of the Duals Demonstration for individuals under 65 with Medicaid and Medicare will dramatically transform the state’s Medicaid Program.  The program is also in the process of procuring managed care plans to serve the new Medicaid Benchmark population in accordance with the ACA.  MassHealth and the Executive Office of Health & Human Services are also preparing to renew the state’s 1115 Medicaid Waiver, seeking federal partnership for a number of the dramatic payment and delivery system reforms underway in the state.  All of these efforts have implications for the future evolution of the MCO and PCC Programs.   

 The Committee reviewed information showing that both the MCO and PCC models are well‐established parts of the health care landscape in Massachusetts, and each has widely recognized positive features.   

• The Massachusetts MCOs are among the highest ranking Medicaid managed care plans in the country, based on ratings by the National Committee for Quality Assurance (NCQA). 

• The MCOs have diverse coverage models and provider payment policies. • The MCOs are making meaningful progress toward the use of alternative provider 

payment methods. • The PCC program has a proven track record of caring for complex populations of 

patients. • The PCC program has enhanced its contract with its behavioral health vendor to 

incorporate care coordination capabilities for all types of services.  • The PCC program is also beginning to make meaningful progress toward the use of 

alternative provider payments methods.  

By the same token, both programs need to continue to evolve to advance the payment and delivery system reforms that MassHealth – and the Commonwealth as a whole – seek to achieve.  Neither the MCO model nor the PCC model is predominantly using alternative provider payment methods.  Both programs have more work to do to deliver fully patient‐centered, whole person care. 

 Many stakeholders see value in having both programs continue, based not only on their respective strengths as demonstrated over the past decade and potential to adapt to support MassHealth’s evolving needs, but also because of the risks and uncertainties associated with significantly or totally supplanting one or the other.   

• The high‐level comparisons of the cost performance of the MCO and PCC programs by population group, undertaken as part of the work of this Committee, do not 

    

104 | P a g e  

themselves provide a clear indication that there would be a financial benefit to MassHealth from transitioning fully from one care delivery model to another (i.e. from the current split model to an all MCO program or from the current split model to an all PCC program).  

• While the HEDIS scores we reviewed demonstrate strong performance of both the MCO program and the PCC plan on both medical and behavioral health measures for their respective populations, they make no adjustment for the different populations served by the two models.  

• In addition, both the PCC and MCO programs are undergoing dramatic changes to further enhance their care coordination resources, to promote medical homes and behavioral health integration, and to expand the use of alternative payment arrangements, further complicating the use of historical data that predate these changes to make recommendations about the future of the programs. 

 In light of these complexities, while individual Committee members may continue to have their own views on the relative merits of each program, the Committee itself will not serve as a vehicle for recommending changes in the current “mixed” PCC/MCO approach within MassHealth.  Rather, the Committee’s recommendations will focus on the following issues:  

• Collection and sharing of data that would enhance understanding of the performance of the MCO/PCC models  

• Collection, analyzing and sharing of data on the Medicaid program to help policymakers analyze the progress in achieving the goals of reform in terms of improved quality and reduction in programmatic costs over time  

• Areas of focus under either model to support the transition to alternative provider payment methodologies and positive care and delivery system transformation 

 • Infrastructure enhancements and other changes at MassHealth that are needed to 

effectively engage and collaborate with both models in an era of payment and delivery system reform  

• Priorities for both models in successfully engaging consumers and providers to promote evidence‐driven, coordinated and efficient care 

    

    

105 | P a g e  

Quality  Recommendations  The Committee reviewed quality data pertaining to the PCC and MCO programs and recognizes that both programs score highly on quality measures.  The 2012 HEDIS Final Report found that all plans performed at or above the 75th percentile of Medicaid health plans on the majority of reported measures.  MassHealth’s performance is consistent with MHQP data that indicates that Massachusetts primary care physicians excel on quality measures for all patients—Massachusetts’ physicians perform above the national average on 29 of 31 measures and above the NCQA national 90th percentile on 14 out of 31 measures.  During the course of the Committee’s work, the Committee also reviewed reports developed by the Massachusetts Association of Health Plans (MAHP) and the Massachusetts Behavioral Health Partnership (MBHP) to help inform the Committee’s work.  The reports were commissioned by these respective entities in response to discussion at Committee meetings about the perception of differences in behavioral health care between the MCOs and the PCC plan.  The analyses compare the performance of MassHealth’s PCC Plan with the performance of MassHealth’s MCOs on certain quality measures.  The source data for these reports were summary HEDIS results reported to MassHealth and compiled by the University of Massachusetts Medical School (UMMS) into an annual report.80  Overall, the reports demonstrate both the PCCP and the MCO program as a whole (i.e., the average of all the individual MCOs) perform well in the domains measured, including for behavioral health as well as physical health.   However, interviews with Commonwealth staff identified limitations with IT resources that hinder MassHealth’s ability to provide timely data needed to manage quality in both the MCO and PCC models.  Additionally, outside of the PCMHI, there are limited mechanisms for coordinating or standardizing use of quality measures among MCO alternative payment methodology initiatives, or for reporting on best practices among providers and between MCO and PCC programs.  Finally, there are multiple quality metrics used by MassHealth and MCOs, which may not be coordinated outside of program‐wide initiatives.  Alignment and coordination of quality measures will be important to reduce administrative burdens.  Robust quality measures across a number of domains will also be important to assessing the quality of care. As a part of MassHealth’s Primary Care Payment Reform Initiative, a standardized set of quality measures will be collected and tracked across both the MCO Program and the PCC Plan.  Additional quality initiatives and monitoring activities may need to be undertaken to increase quality outcomes as well as to reduce costs.  For example, though the current PCC program follows many of the same quality measurement activities as the MCO program, it is not formally required to.  The PCPR program formalizes the requirements around quality reporting. 

    

106 | P a g e  

Cost  Recommendations  The Committee has reviewed an analysis of per member costs in the PCC and MCO programs, including limitations of directly comparing costs between the programs.  The Committee finds that, within the limitations identified and stated by the Consultant, the relative, risk‐adjusted costs of the PCC and MCO programs vary by the population segment served.  That is, for some population segments, the PCC program has lower per member costs and for other population segments, the MCO program has lower per member costs.  Due to the new auto‐assignment logic, the demographic compositions of the MCO and PCC programs are continuously changing.  However, the Committee also notes that there are analytic challenges that limit the ability to compare per member costs between the PCC and MCO programs at the level of service lines.  Service lines could include inpatient hospital services, outpatient services, pharmacy, and more.  These challenges include how to properly attribute costs in the context of alternative provider payment arrangements, as well as some differences in data capture between programs that can make direct comparisons challenging.  The Committee believes that it is important that the Commonwealth be able to monitor cost and quality in the PCC and MCO programs, and believes that the Commonwealth should improve data collection and analysis in order to facilitate a true “apples to apples” comparison.  More detailed analysis to understand the causes of cost differences between the PCC and MCO programs will require additional analytic capacity, particularly to account for the impact of alternative payments on such analyses.  This will also allow the Commonwealth to look at utilization at the service category level to better understand what is driving costs in certain areas (e.g., inpatient re‐admissions, avoidable one‐day surgical stays, avoidable emergency department visits, etc.), and develop delivery system features to help address those costs.  In addition, many states are engaged in new payment models that have not yet generated data on cost and outcomes.  It will be important to monitor such data to understand which payment and delivery models are resulting in cost reduction while ensuring access and quality of care.  However, the Committee acknowledges the challenges in tracking cost and quality in the context of new delivery models and recommends that additional efforts be focused on developing methods for such measurement.  Lastly, the cost analysis reviewed by the Committee only included the medical spending for the PCC and MCO programs.  An additional aspect of the cost of the program is administrative cost – i.e. what is MassHealth’s and the MCOs’ cost of administrating each program?  What are the true administrative costs to MassHealth for running PCC and MCO programs concurrently in the same geographic areas for the same eligibility groups?  What are the one‐time and ongoing infrastructure costs both for running the program today, and for implementing new program 

    

107 | P a g e  

initiatives such as PCPR?  The Committee recommends that MassHealth work to assess the costs of administering these two programs to identify opportunities for efficiencies.  Even with improved efficiencies in the delivery of coverage and care, it is essential that MassHealth be adequately funded so that it can appropriately compensate its providers and contractors.  Access to Medical and Behavioral Health Care   Recommendations  The Committee notes that the Commonwealth should continue to explore objective and data‐driven ways to better monitor and assess members’ access to behavioral health as well as to medical care in general in both programs.  With the adoption of alternative payments, patients’ access to care and care experiences should be carefully monitored through methods such as surveys to ensure that consumers remain able to access the care they need.  The Committee recognizes that access to medical care for MassHealth patients is enhanced by the fact that 80% of Massachusetts’ physicians accept MassHealth insurance, a percentage that is statistically significantly greater than the national average of 69%.81  In assessing access to health care, particularly behavioral health care, the challenges of provider reimbursement levels should be considered.  One of the primary concerns for any program is the access members have to behavioral health providers and services.  The current HEDIS measures include access (Initiation and Engagement of Alcohol & Other Drug Dependence Treatment) and utilization (Mental Health Utilization) measurements, but additional analytic work is needed to understand how these measures are impacted by the respective behavioral health contracting strategies and partners in each program, the availability of practitioners in each area served by each program, and by the distinct populations served by the two programs.  For example, increased access to providers can lead to higher utilization in some areas and lower in others, thus impacting program costs, but not necessarily outcomes.    As mentioned earlier, having access to providers does not guarantee quality treatment outcomes.  To better assess the quality of the care members are receiving, in addition to analysis of the HEDIS measures, MassHealth may want to consider using additional survey tools.  For example, MassHealth could incorporate some of the questions used in the Health Outcomes Survey (HOS) tool CMS uses to assess Medicare plans.  This survey tool is designed to assess whether the care members received in the previous year was having a direct impact on their health status and includes multiple questions about the member’s mental health status.  In addition, NCQA Standard QI11 requires the plan to submit documentation proving the plan collaborates with behavioral health practitioners to monitor and improve coordination between medical and behavioral health care.  MassHealth would be able to compare efforts across plans and programs by reviewing and assessing the documentation submitted in support of this standard.  

    

108 | P a g e  

Data and Transparency  Recommendations   The Committee supports MassHealth’s strategy for facilitating the timely use of data and reporting to enable providers to effectively coordinate and manage care for MassHealth recipients.  To that end, the Committee notes that contractors are currently providing profiling reports to providers, although metrics and formats vary; some provide access to reports updated in real‐time.  Additionally, through PCMHI, MassHealth is providing reporting to providers on patient characteristics, utilization and cost.  MassHealth is also planning program‐wide initiatives to provide enhanced reporting and profiling to providers (via PCPR).     The Committee notes that significant IT systems and staffing enhancements (for MassHealth, contractors and providers) may be needed to support enhanced data collection and reporting capabilities.  MassHealth and its contractors must be able to give providers detailed information about their performance, care costs and trends that impact any shared savings component of their payment arrangements, including specific reports directly to the practices to support clinical care management, emergency department visits, hospital discharges, high risk patients, and member enrollment.  Resourcing for these enhanced IT requirements must not be done at the cost of resources for direct care to MassHealth patients.    MCOs need to have access to more detailed and more frequent data from MassHealth to facilitate accurate reporting for each of the payment reforms.  In order for advanced payment methodologies to be effective, all partners need to be sharing similar data addressing the same variables so that outcomes can be compared across programs.  Contractor‐specific report formats, metrics and timeframes may not be coordinated with each other or with MassHealth program‐wide initiatives, which limits usefulness for providers in managing their entire panel.  While MCOs have been providing data to providers, this reporting is inconsistent across MCOs.  Additionally, MassHealth and MBHP need to develop reports that share the same information in the same format that the providers receive from the MCOs.    Additional infrastructure and staffing is also needed to facilitate data reporting to behavioral health and physical health providers.  MBHP is dependent upon MassHealth for physical health data of members and needs to develop effective data sharing tools and infrastructure to analyze and share data with providers.  Alternative Provider Payments  Recommendations  The Committee has reviewed current efforts in Massachusetts and other states to adopt alternative provider payment methodologies (APMs) and recognizes the potential of alternative payment structures to reduce costs while improving quality.  The Committee recognizes that 

    

109 | P a g e  

MassHealth is building program‐wide capacity for alternative payment arrangements through its PCMH and PCPR initiatives.  Additionally, MassHealth MCOs have operationalized payer‐specific alternative payment structures and continue to develop new contracts using alternative payment methods as a part of their participation in PCPR.    The Committee recognizes that MassHealth, along with many other state Medicaid programs, is still in the early stages of developing and implementing APMs and alternative delivery models (which could encompass a variety of different approaches) that promote accountability for quality and cost.  Neither the MCO model nor the PCC model is predominantly using APMs today, and both programs have more work to do to deliver fully patient‐centered whole person care.  The Committee understands that the successful expansion and implementation of APMs in the MassHealth program ultimately relies on the ability of MassHealth, contractors and providers to have access to the data required to support the analytics necessary to operate APMs.  This will require significant investment in IT enhancements and data analytic capacity for MassHealth, contractors and providers to support new payment structures.  For example, providers need real‐time access to data analytics to allow them to track progress in achieving APM targets, track the financial viability of the APM, and coordinate how to share payments across providers.  As referenced in the Data Transparency Recommendation, in order for providers to accomplish these analytics, MassHealth and its contractors must be able to give providers detailed information about their performance, care costs and trends that impact any shared savings component of their payment arrangements.  Additionally, providers need to have the IT infrastructure to be able to accept and analyze this data as well as to compile and report data back to MassHealth and its contractors to demonstrate how they are meeting performance standards required by particular APMs.  They also need to have integrated electronic health records and health information technology systems that can accurately account for the services delivered and payments received.  The Committee notes the high adoption rates of electronic health records (EHR) for physicians in the Commonwealth, but also recognizes the challenges of getting to full EHR adoption for every provider in the near term.  The Electronic Health Record Incentive Program, funded by the federal government as a part of the American Recovery and Reinvestment Act of 2009 for hospitals and primary care providers, and the state’s Health Information Exchange, funded by a combination of state and federal dollars, have catalyzed more rapid adoption of these tools, but providers will need to make additional investments in order to fully leverage these tools at scale.    Additionally, while data access and analytics are the linchpins to a successful expansion of APMs, educating consumers and providers about alternative payments will also be important to ensuring the trust and support of these constituencies, especially as MassHealth moves to expand APMs.  Additionally, providers will need continuing support and engagement to effectively use reports, profiles and other tools to manage their patients’ care under an APM arrangement.  Consumer education efforts will need to focus on explaining new programs and the impact they will have on the consumer. 

    

110 | P a g e  

 As discussed above, many states are engaged in new payment models that have not yet generated data on cost and outcomes.  It will be important for the Commonwealth to monitor and understand the successes, failures and lessons learned from these other states’ experiences to help the Commonwealth achieve desired cost savings and outcomes.  Lastly, MassHealth should regularly evaluate its own programs to ensure that it is meeting expected benchmarks while improving quality, access and cost for the Medicaid program.     

    

111 | P a g e  

Endnotes 

                                                            1 An Act Improving the Quality of Health Care and Reducing Costs through Increased transparency, Efficiency and Innovation. 2 Massachusetts Medicaid Policy Institute, The Basics of MassHealth, February 2011. 3 Massachusetts Medicaid Policy Institute, MassHealth: The Basics: Facts, Trends and National Context (June 2012). 4 Navigant telephone interview with Sharon Hanson conducted October 4, 2012. 5 MassHealth, MassHealth PCC and MCO Program Overview, July 17, 2012. 6 Massachusetts Medicaid Policy Institute, MassHealth: The Basics: Facts, Trends and National Context (June 2012). 7 Commonwealth of Massachusetts Executive Office of Health and Human Services Office of Medicaid, Comprehensive Primary Care Payment Reform Request for Information, August 9, 2012. 8 MassHealth, Road Map to 2014, Affordable Care Act Transition Plan (Draft), July 1, 2012. 9 Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Medicaid Today; Preparing for Tomorrow A Look at State Medicaid Program Spending, Enrollment and Policy Trends. October 2012. 10 Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Medicaid Today; Preparing for Tomorrow A Look at State Medicaid Program Spending, Enrollment and Policy Trends. October 2012. 11 Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Medicaid Today; Preparing for Tomorrow A Look at State Medicaid Program Spending, Enrollment and Policy Trends. October 2012. 12 In a PCMH, medical home teams coordinate care for members across the healthcare spectrum and assist members in accessing services, including preventative care, screenings, and patient education. Similar to a PCMH, a health home is a term defined in the Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) that further enhances care coordination and access to care for Medicaid members who have specific chronic illnesses. 13 Center for Health Care Strategies, Inc. Enhanced Primary Care Case Management Programs in Medicaid: Issues and Options for States, (September 2009). http://www.chcs.org/usr_doc/EPCCM_Full_Report.pdf.   14 Arkansas Department of Human Services, Arkansas Medicaid Performance, 2011.  Available at: https://ardhs.sharepointsite.net/DMS%20Public/DMS%20Reports/HEDIS%20Measures/HSAG_HEDIS_2011.pdf  15 http://www.arkansas.gov/senate/newsroom/index.php?do:newsDetail=1&news_id=356.  16 Transforming Arkansas Medicaid, March 7, 2011. Available at: https://ardhs.sharepointsite.net/DMS%20Public/Medicaid%20Transformation/Transforming%20Arkansas%20Medicaid.pdf  17 http://www.paymentinitiative.org/howItWorks/Pages/default.aspx;  https://www.medicaid.state.ar.us/InternetSolution/provider/newsletter/news.aspx;  http://www.governing.com/topics/health‐human‐services/rethinking‐health‐care‐payments‐arkansas.html.  18 Kaiser Health News, Connecticut Drops Insurers from Medicaid, (December 29, 2011). http://www.kaiserhealthnews.org/Stories/2011/December/29/Connecticut‐Drops‐Insurers‐From‐Medicaid.aspx.  19 Arielle Levin Becker, “Malloy Administration Moving HUSKY Out of Managed Care”, The CT Mirror (February 8, 2011) http://www.ctmirror.org/story/11427/malloy‐administration‐moving‐husky‐out‐managed‐care.  20 http://aspe.hhs.gov/health/reports/2012/riskbasedmanagedcare/rpt.shtml.  21 Minnesota Department of Human Services, Request for proposals for a qualified contractor to evaluate the value of managed care for state public health care programs, (October 1, 2012). 22 Modern Healthcare, Minn. HMOs saw healthy profits despite capping Medicaid income: report, September 8, 2012. 23 Minnesota Department of Human Services, 2009 Annual Technical Report, March 23, 2011. 24 Minnesota Department of Human Services, 2010 Minnesota Health Care Programs Fee for Service and Managed Care Performance Measurement Comparison, December 2011. 25Available at: http:// www.dhs.state.mn.us/primarycarecoordination  26  Available at: http://www.health.state.mn.us/healthreform/homes/about/index.html     27 Minnesota Department of Health, Commissioner’s Office; Health Care Homes: Annual Report on Implementation; Minnesota Department of Health and Department of Human Services,  Report to the Minnesota Legislature 2011, May 2012. 28 Minnesota Department of Human Services, Health Care Home Payment Methodology:  Structure and Design, (January 2010). http://www.health.state.mn.us/healthreform/homes/payment/PaymentMethodology_March2010.pdf 

    

112 | P a g e  

                                                                                                                                                                                                29 http://www.academyhealth.org/files/leitzAHbreakfast2012.pdf.  30 https://www.revisor.mn.gov/statutes/?id=256B.0755 31 Medicaid Institute at United Hospital Fund, “Revisioning” Medicaid as Part of New York’s Coverage Continuum, 2011. 32 http://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/mcodefs.htm 33 New York State Department of Health, A Plan to Transform the Empire State’s Medicaid Program, no date. 34 New York Department of Health, Medicaid Waiver: Tool to Fully Implement the MRT Action Plan, no date. http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/redesign/docs/2012‐05‐14_mrt_waiver.pdf  35 New York State Department of Health, A Plan to Transform the Empire State’s Medicaid Program, no date listed. http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/redesign/docs/mrtfinalreport.pdf 36 http://jfs.ohio.gov/RELEASES/pdf/040612‐OhioMedicaidSelects.pdf.  37 Ohio Department of Job and Family Services, Request for Applications for Ohio Medicaid Managed Care Program, (January 11, 2012). 38 http://www.nasuad.org/medicaid_integration_tracker.html#OH.  39 Mathematica Policy Research, SoonerCare 1115 waiver Evaluation: final report, (January 2009). 40 Oklahoma Health Care Authority, Average SoonerCare Per Member Cost Compared to Cost Trended Using National Health Insurance Inflation, no date. 41 Mathematica Policy Research, SoonerCare 1115 waiver Evaluation: final report, (January 2009). 42 Oklahoma Health Care Authority, SoonerCare: Oklahoma’s Program, (November 18, 2009). 43 Oregon Health Authority, Managed Care in Oregon, November 18, 2011.  Available at: http://www.healthandwelfare.idaho.gov/Portals/0/Medical/Managed%20Care/Oregon%20Managed%20Care%20Presentation.pdf  44 Oregon Health Plan, Medicaid and Children’s Health Insurance Program 1115 Demonstration Project Application for Amendment and Renewal, (March 1, 2012). 45 http://cms.oregon.egov.com/oha/OHPB/Pages/health‐reform/cms‐waiver.aspx.  46 Pennsylvania Department of Public Welfare, Office of Medical Assistance Programs, Accessed October 15, 2012 at http://www.dpw.state.pa.us/dpworganization/officeofmedicalassistanceprograms/index.htm. 47 Pennsylvania Office of Medical Assistance Programs, Performance Trending Report 2011,  November 21, 2011.  Available at:  http://www.dpw.state.pa.us/ucmprd/groups/public/documents/communication/s_002193.pdf  48 Pennsylvania Health Law Project, Health Law PA News, Volume 15, Number 3, May 2012.  http://www.phlp.org/wp‐content/uploads/2012/06/May‐2012‐PHLN‐Final.pdf.  49 Mathematica Policy Research, SMI Innovations Project in Pennsylvania: Final Evaluation Report, October 1, 2012. http://www.chcs.org/usr_doc/Mathematica‐RCP‐FinalReport‐2012.pdf.  50 Gantdaily.com, Medicaid Pilot Program Demonstrates Decrease in Emergency Dept. Visits, Hospitalizations for Patients with Serious Mental Illness, October 2, 2012. http://gantdaily.com/2012/10/02/medicaid‐pilot‐program‐demonstrates‐decrease‐in‐emergency‐department‐visits‐and‐hospitalizations‐for‐patients‐with‐serious‐mental‐illness/. 51 Patient Centered Medical Home Demonstration Project. No date.  Supplied by MassHealth. 52 Navigant telephone interview with Sharon Hanson conducted October 4, 2012. 53 Navigant consumer advocate focus group conducted October, 2012. 54 Navigant telephone interview with Robin Callahan conducted October 3, 2012. 55 Navigant telephone interview with Aron Boros and Steve McCabe conducted October 12, 2012. 56 Navigant telephone interview with Julian Harris conducted October 11, 2012. 57 Navigant telephone interview with Sharon Hanson conducted October 4, 2012. 58 Massachusetts Medicaid Policy Institute, MassHealth the Basics: Facts, Trends and National Context, June 2012. 59 MassHealth Managed Care Organization Contract. 60 Navigant telephone interview with Julian Harris conducted October 11, 2012. 61 Navigant telephone interview with Julian Harris conducted October 11, 2012. 62 MassHealth Managed Care Organization Contract. 63 NCQA, NCQA Health Plan Accreditation, No date. http://www.ncqa.org/Portals/0/Marketing/HPA%20Brochure%20Web.pdf 

    

113 | P a g e  

                                                                                                                                                                                                64 National Committee for Quality Assurance, Health Insurance Plan Ranking 2012‐2013 Medicaid Plans Summary, September 20, 2012. http://www.ncqa.org/Portals/0/Report%20Cards/Rankings/hpr2012medicaidsum.pdf 65 Navigant telephone interview with Sharon Hanson conducted October 4, 2012. 66 Navigant telephone interview with Sharon Hanson conducted October 4, 2012. 67 Navigant telephone interview with Robin Callahan conducted October 3, 2012. 68 PCC Plan  Contract Attachment C and Appendix G 69 EOHHS, RFR for PCC Plan BHP, Management Support and Specialty Services, May 2011. 70 Navigant telephone interview with Robin Callahan conducted October 3, 2012. 71 Navigant telephone interview with Aron Boros and Steve McCabe conducted October 12, 2012. 72 Navigant telephone interview with Sharon Hanson conducted October 4, 2012. 73 Navigant telephone interview with Julian Harris conducted October 11, 2012. 74 Commonwealth of Massachusetts Executive Office of Health and Human Services, Attachment C: Model Contract, The MassHealth PCC Plan’s Comprehensive Behavioral Health Program and Management Support Services, and Behavioral Health Specialty Programs, May 2011. 75 Massachusetts Medicaid Policy Institute, MassHealth the Basics: Facts, Trends and National Context, June 2012. 76 Navigant telephone interview with Sharon Hanson conducted October 4, 2012. 77 Navigant telephone interview with Julian Harris conducted October 11, 2012. 78 Navigant telephone interview with Aron Boros and Steve McCabe conducted October 12, 2012. 79 Source:  Review and Analysis of Milliman Report and MAHP Letter (March 15, 2013).  Prepared by Discern LLC for the Massachusetts Behavioral Health Partnership. 80 http://www.mass.gov/eohhs/researcher/insurance/masshealth‐annual‐reports.html 81 Health Affairs, 31, no.8 (2012): 1673‐1679. 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐1 | P a g e  

Description and Characteristics of Payment and Delivery Models: Risk Based Managed Care 

Overview 

In risk‐based managed care, states contract with managed care organizations (MCOs) to administer Medicaid benefits.  MCOs receive a fixed per person per month (PMPM) capitation payment from the states, regardless of how many services its members receive; thus the MCO is “at‐risk”.  Most MCOs are procured through a competitive bidding process.  States may allow MCOs to bid on the price, or the state may set the capitation rates. 

Delivery Model Description 

Provider contracting/network: MCOs are responsible for contracting with the provider network directly.  The rates and conditions of the contracts are defined by the contracting negotiations that occur between the MCOs and physicians.  Plans may pay more than fee‐for‐service Medicaid, depending on the location and the market dynamics.  The Balanced Budget Act (BBA) of 1997 dictates that each state specify access requirements for provider networks, such as provider proximity to patients, the maximum time patients are expected to travel to see providers, how many providers of each type (e.g., Primary Care Providers [PCPs], specialists, hospitals) must be in the network, how providers should be credentialed, expectations about how soon appointments are available, or expected hours of operation.  Level of care management: While one‐on‐one support does exist, MCOs tend to rely more on population management mechanisms.  Some MCOs are aware of the need for greater face‐to‐face interaction with complex populations and their providers to integrate care across provider settings.  While many plans handle care management activities in‐house, some use vendors for all or part of their care management activities.  Specifically, a plan may contract with a vendor that specializes in hard to reach members or members with complex care needs.  Common carve ins/carve outs: States commonly “carve out” certain services or populations out of the MCO contract.  Common excluded services are dental, pharmacy coverage, and behavioral health.  The state may contract with dental care organizations, pharmacy benefits management companies, and behavioral health managed care companies to provide these services, or the state may provide these services through a fee‐for‐service delivery system.  Many states also carve out non‐emergency transportation.  Many states also exclude some of most vulnerable and highest cost groups entirely, including many disabled recipients, the elderly, and the institutionalized.  These groups are often served through a fee‐for‐service system. 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐2 | P a g e  

Description and Characteristics of Payment and Delivery Models: Risk Based Managed Care 

Payment Structure/ 

Methodology 

MCOs are paid on a PMPM basis.  The capitation rates vary based on the age, sex and category of Medicaid eligibility. Rates are also adjusted for high cost chronic conditions and other levels of acuity.  Some MCOs are at risk for comprehensive services (full‐risk); others contract on a prepaid basis for a limited scope of services, such as ambulatory care, inpatient care, dental care, mental health care, or transportation (prepaid, partial‐risk). The BBA requires states to have actuarially sound payment rates.   MCOs primarily pay providers through a fee‐for‐service mechanism, but may use other methodologies as well.  MCOs also currently work with health care providers to cover many members through risk‐based contracting and other forms of alternative payment arrangements. 

Cost and Quality Implications  

A major advantage of the managed care delivery system is that it facilitates the measurement of health care quality, through improved information systems and a population‐based approach to quality measurement.  The BBA requires that states develop quality standards for their Medicaid health plans and monitor compliance with those standards.  States are required to have an ongoing quality strategy and must also arrange for annual external quality reviews. They must validate performance measures and performance improvement programs.  There is some evidence that risk‐based managed care may improve access and quality of care when appropriately administered. For example, when comparing children enrolled in Medicaid managed care plans and in FFS nationally, one study found that children enrolled in Medicaid health plans were less likely to depend on an emergency room as a usual source of care, and were more likely to have visited a physician or dentist and have received preventive care.  The impact of Medicaid risk‐based managed care on cost can be difficult to generalize, which is due in part to wide variation of program designs across states.  Some peer‐reviewed literature has found little evidence of savings on the national level, but other research has found some success by particular states.  In states that have successfully managed to control costs through managed care, savings have been realized through reduced provider rates, and decreased ER and inpatient hospital utilization.  For example: 

• Arizona: 60 percent of the $102.8 million Medicaid managed care savings achieved from 1983 to 1991 resulted from those receiving supplemental security income (SSI). 

• Texas: STAR +PLUS achieved PMPM savings of $4 in the first waiver period and $92 in the second waiver period. 

• California: Rates of preventable hospitalization were 38 and 25 percent lower in managed care than in FFS for the Temporary Assistance for Needy Families (TANF) and SSI populations, respectively. 

MassHealth Experience 

Massachusetts’ Medicaid MCO program started in 1971 and was expanded in 1989 ‐ 1991. Significant quality and health care outcomes requirements were added to the contract in 2010.  It currently offers five private MCOs and enrolls about 492,000 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐3 | P a g e  

Description and Characteristics of Payment and Delivery Models: Risk Based Managed Care 

MassHealth members.  Behavioral health and pharmacy are carved in to the MCO program.  Medicare and Medicaid dually eligible recipients are excluded. 

Medicaid Examples 

Most states provide at least some Medicaid benefits to their citizens through risk‐based managed care arrangements.  While some states enroll most of the Medicaid population in managed care, others states carve out certain services or populations. Examples from states with large and mature risk‐based managed care programs include: 

• AZ – Arizona Health Care Cost Containment System  Highly regarded, long‐standing risk‐based managed care program  Risk‐based managed care is the primary care delivery method for more than 90 percent of recipients and for all services, including long‐term care 

Behavioral health coverage is carved out of the MCO contract and provided through a separate contract with Regional Behavioral Health Authorities (RBHAs) 

• CA – Medi‐Cal  Largest Medicaid program in the country in terms of numbers of enrollees 

Mental health, dental, long‐term care carved out  Contracts with a mix of MCOs and county health plans 

• TX – STAR and STAR+PLUS   The state has recently expanded its managed care program, STAR, statewide 

Long‐term care services are carved out of STAR and administered through the STAR+PLUS program 

Behavioral health is carved into both STAR and STAR+PLUS 

Medicare Examples 

The Medicare Advantage model is a risk‐based managed care model where private companies contract with CMS to provide Medicare coverage to individuals.  The plans must, at a minimum, provide the same benefits that original Medicare covers, but may choose to add additional benefits if they wish. 

Commercial Examples 

All commercial HMOs and PPOs where the company providing the coverage is not acting as a self‐insured entity are examples of risk‐based managed care vehicles.  The level of care management may be higher in an HMO than in a PPO, but recent PPOs mostly differ from HMOs on the expansiveness of their network options, not on the level of care management. 

Sources 

Center for Health Care Strategies, Inc., Implementing Health Homes in a Risk‐Based Medicaid Managed Care Delivery System, (June 2011).   *Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Medicaid and Managed Care: Key Data, Trends, and Issues, (February 2010).   The Lewin Group, Medicaid Managed Care Cost Savings: A Synthesis of 24 studies, 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐4 | P a g e  

Description and Characteristics of Payment and Delivery Models: Risk Based Managed Care 

(2009).  Milliman, Medicaid Risk‐Based Managed Care: Analysis of Financial Results for 2011, (July 2012).  Muskie School of Public Service, Medicaid Managed Care: Background, Issues and Options, (January 2011).  The Urban Institute, Medicaid and CHIP Risk‐Based Managed Care in 20 States: Experiences Over the Past Decade and Lessons for the Future, (July 2012).  Note: A * indicates the source is included in the Appendix for reference. 

 

 

   

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐5 | P a g e  

Description and Characteristics of Payment and Delivery Models: Primary Care Case Management (PCCM) and Enhanced Primary Care Case Management (EPCCM) 

Overview 

Primary Care Case Management (PCCM) and Enhanced Primary Care Case Management (EPCCM) are types of managed care where members are assigned to PCPs who provide varying levels or case management services.  States may administer these programs directly or contract with a vendor.  

Delivery System Model 

Description 

Traditional PCCM programs provide limited case management services including primary care coordination and prior authorizations.  EPCCM programs include more intensive care management, disease management, and coordination and integration of physical and mental health care and between primary care and community based services.  PCCM and EPCCM programs typically focus on high cost members who may benefit from additional coordination.  EPCCM programs often include members of the aged, blind and disabled population. Other characteristics of PCCM/EPCCM include:  

• PCPs participating in PCCM and EPCCM programs must meet minimum case management requirements such as hours of operation and completion of specific trainings 

• States may recognize individual physicians, physician group practices, federally qualified health centers, nurse practitioners, or midwives as PCPs 

• Administration functions associated with the PCCM such as network development, provider credentialing and provider monitoring may be provided by the state Medicaid staff or contracted to an outside vendor.   

• EPCCM programs are often administered through a vendor • There may be a lack of coordination between primary and specialty care in 

PCCM programs where the focus is only on primary care.  

Payment Structure/ 

Methodology 

Under a PCCM and some EPCCM programs, medical services are typically reimbursed through the fee‐for‐service system directly by the state.  Primary care providers receive a PMPM fee, typically $2 to $3 dollars per month, to provide care management services.  Shared savings or incentive programs that often exist within EPCCM programs provide an opportunity improve quality and decrease costs.    Other reimbursement strategies that may exist alongside the fee‐for‐service payment include: 

• Enhanced rates: increased reimbursement for certain services provided by the provider, such as providing medical home services. 

• Shared savings:  the State retroactively calculates the amount spent to provide services for enrollees who are managed by the providers.  The State compares this amount to the amount the State would have spent if the providers were not managing the enrollees’ care and shares a portion of the savings, if applicable, with the providers. 

• EPCCM reimbursement to providers may also occur on a semi‐capitated basis, i.e., a capitated payment that includes a limited amount of services.   EPCCM programs often include a form of incentive payment where PCPs 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐6 | P a g e  

Description and Characteristics of Payment and Delivery Models: Primary Care Case Management (PCCM) and Enhanced Primary Care Case Management (EPCCM) 

receive reimbursement for meeting predetermined targets for quality, cost savings, utilization metrics, or maintaining specified accreditations.     

Cost and Quality Implications  

States with PCCM or EPCCM programs have reported a decrease in emergency room and specialty service use and an increase in preventative care when compared with the fee‐for‐service system.  For example: 

• Based on the State’s own analysis, Oklahoma’s SoonerCare program’s PMPM costs were  $568 lower in 2007 than the national average 

• Pennsylvania estimated that its EPCCM program resulted in PMPM cost savings over its voluntary MCO program 

MassHealth Experience 

The Primary Care Clinician (PCC) Plan as of July 2012 serves approximately 339,000 MassHealth enrollees and 80,000 additional children receiving behavioral health in a PCCM model. The PCC Plan contracts with more than one thousand primary care clinicians that practice at approximately 1,540 PCC sites.  Behavioral health services are administered through a capitated contract with the Massachusetts Behavioral Health Partnership. 

Medicaid Examples 

Louisiana’s CCN‐Shared Savings (CCN‐S)  • The CCN‐Shared Savings model is an EPCCM model that includes a 

network of primary care providers responsible for providing primary care services and coordinating other services in exchange for an enhanced per‐member per‐month care management fee paid to that CCN 

• Participating network providers are reimbursed for medical services on a fee‐for‐service basis. 

• Eligibility criteria are the same as the eligibility criteria for the Louisiana Medicaid and CHIP Programs. 

• In addition to the case management fee, the state makes lump sum savings payments to the CCN, if eligible. The enhanced primary care case management fee is based on the enrollee‘s Medicaid eligibility category and paid on a per‐member per‐month basis.  

Oklahoma’s SoonerCare • Developed from an existing PCCM program after the state dismantled the 

MCO program in 2004; it is well‐regarded program and often looked to as a example 

• SoonerCare is a partially capitated, PCCM Medicaid program.   • SoonerCare provides health care to adults with children under age 19 and 

pregnant women and individuals who are aged, blind or disabled.   • PCPs serve as a medical home to members and coordinate care and provide 

services. • PCPs are reimbursed for medical services through the fee‐for‐service system, 

receive a care management monthly fee and are eligible for incentive payments. 

• All members other than dual eligible and waiver recipients are eligible for the SoonerCare program.   

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐7 | P a g e  

Description and Characteristics of Payment and Delivery Models: Primary Care Case Management (PCCM) and Enhanced Primary Care Case Management (EPCCM) 

Medicare Examples 

Not applicable 

Commercial Examples 

Not applicable 

Sources 

*Center for Health Care Strategy.  Enhanced Primary Care Case Management Programs in Medicaid: Issues and Options for States, (September 2009).  Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, A Profile of Medicaid managed Care Programs in 2010:  Findings from a 50‐State Survey, (2011)  Louisiana Department of Health and Hospitals, Coordinated Care Network, Shared Savings RFP, (April 11, 2011).    Oklahoma Health Care Authority,  Oklahoma SoonerCare Access to Health Care.  (No date).  MassHealth, MassHealth PCC and MCO Program Overview, (July 17, 2012). Note: A * indicates the source is included in the Appendix for reference. 

   

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐8 | P a g e  

Description and Characteristics of Payment and Delivery Models: Patient Centered Medical Homes 

Overview 

A patient centered medical home refers to a care model that accommodates a person’s total range of healthcare needs. Medical home teams coordinate care for members across the healthcare spectrum and assist members in accessing services.  Often focusing on preventative care, screenings, and patient education, medical home proponents believe they will decrease long term health care costs and improve quality.   

Delivery System Model 

Description 

States have flexibility in defining and developing medical home programs and may determine what type of provider can serve as a medical home.  Many states require medical homes to receive medical home accreditation from the National Committee of Quality Assurance (NCQA) before receiving medical home reimbursement.   Medical homes may operate as a standalone model, as in North Carolina, or within a PCCM, EPCCM or risk‐based managed care program and may function as the PCP in one of these delivery systems. States may include all members in a medical home or limit enrollment to specific high cost populations.  Much like a medical home but with specific guidelines, a health home is a term defined in the Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) that expands on the medical home or model by further enhancing care coordination and access to care for Medicaid members who have specific chronic illnesses.  

Payment Structure/ 

Methodology 

Medical services may be reimbursed through the fee‐for‐service system or a capitated or partially‐capitated arrangement.  Medical homes or health homes then may receive a PMPM fee to provide care management services or enhanced rate for providing specific services, such as coordination services.  Medical homes that are reimbursed under the fee‐for‐service system are limited in budget predictability and immediate cost savings opportunities.  Medical home and health home reimbursements often include an incentive payment where medical homes receive reimbursement for meeting predetermined targets for quality, cost savings, utilization metrics, or NCQA accreditation.  Incentive programs that often exist within medical home programs provide an opportunity to improve quality and decrease costs.   

Cost and Quality Implications  

Several states have demonstrated success with medical home models: • Early results from a Medicaid medical home program in Colorado show that 

emergency room visits among adults decreased five percent and inpatient hospitalization has decreased fourteen percent among children.   

• North Carolina houses one of the most mature Medicaid medical homes in the country.  The state has reported significant cost savings and decrease in hospitalization for asthma and emergency department visits.   

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐9 | P a g e  

Description and Characteristics of Payment and Delivery Models: Patient Centered Medical Homes 

MassHealth Experience 

Launched in April 2011, the Massachusetts Patient‐Centered Medical Home Initiative (PCMHI) is a three year, multi‐payer demonstration project testing the model in 46 primary care practice sites across Massachusetts covering 265,000 patients. The key objectives for practices participating in PCMHI are to: 

• Establish care teams to learn and implement PCMH concepts • Participate in learning collaboratives • Attend in‐person learning sessions, webinars, and conference calls • Establish and maintain patient registries • Apply for and achieve NCQA Recognition as a medical home that meets 

certain standards  • Provide clinical care management to chronically ill and high‐risk patients • Provide care coordination services to all patients • Report monthly on a set of clinical and process measures

Building off of the PCMHI initiative MassHealth is currently in the process of planning and implementing a model called the Primary Care Payment Reform (PCPR) initiative.  The goal of this program is to improve access, patient experience, quality, and efficiency through care management and coordination, and integration of behavioral health and primary care.  This initiative will be implemented in both the MCO and PCC programs.  MassHealth’s goal is for 25 percent of MCO and PCC members enrolled with PCPR providers by July 2013, 50 percent by July 2014, and 80 percent by July 2015.   

Medicaid Examples 

Community Care of North Carolina (CCNC) • CCNC includes non‐profit community networks that include physicians, 

hospitals, social service agencies, and county health departments that serve as medical homes 

• Each recipient is linked to a primary care provider medical home that provides acute and preventive care, manages chronic illnesses, coordinates specialty care, and provides on‐call assistance 

• Other states regard CCNC as an example of a successful alternative to risk‐based managed care 

• All members enrolled in Medicaid are enrolled in CCNC, including dual eligible, the aged, blind and disabled population and those in long term care.  

• The state provides per‐member per‐month care management fees to both the community network and the PCP 

• Because of the local, provider‐led structure, CCNC is looked upon favorably by physicians and is able to successfully operate in both urban and rural areas

 New York’s Health Home (State Plan Amendment Approved by CMS) 

• New York’s new health home program focuses on providing enhanced coordination for chronic behavioral health and medical needs. 

• Health homes may include any interested providers or groups of providers 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐10 | P a g e  

Description and Characteristics of Payment and Delivery Models: Patient Centered Medical Homes 

that meet State defined health home requirements that assure access to primary, specialty and behavioral health care and that support the integration and coordination of all care. 

• The target population includes individuals with SMI, chronic medical and behavioral health conditions 

• Health homes receive a per‐member per‐month care management fee that is adjusted based on region, case mix (from Clinical Risk Group (CRG) method) and by patient functional status.   

• Medical services are reimbursed through the fee‐for‐service and managed care system. 

Medicare Examples 

Medicare has a Federally Qualified Health Center Advanced Primary Care Practice (FQHC APCP) Demonstration that began November 2011 and will continue through October 2014.  

• Participating FQHCs must achieve level three NCQA medical home accreditation 

• There are currently over 500 sites participating in this demonstration nationally, and 14 in Massachusetts 

• FQHCs participating receive a quarterly care management payment of $18 per eligible Medicare beneficiary. The quarterly payment is comprised of three monthly care management fees of $6.00 for each eligible Medicare beneficiary attributed to their practice. This payment is in addition to the ʺall inclusive per visit paymentʺ that FQHCs currently receive for providing Medicare covered services. 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐11 | P a g e  

Description and Characteristics of Payment and Delivery Models: Patient Centered Medical Homes 

Commercial Examples 

• In January, 2012 Aetna announced a national medical home program that will begin in Connecticut and New Jersey. The program recognizes PCPs who more actively coordinate and manage their patients’ care across the health care system. By strengthening the role of PCPs, the PCMH program aims to improve patient health outcomes.  Primary care providers who participate in Aetna’s networks, who have been recognized by the NCQA, and who are not participating in other quality incentive programs with Aetna will receive a quarterly Coordination of Care payment for each commercial (non‐Medicare) Aetna member in their care. Medical homes must provide:  

Improved access to care, such as the ability to reach health professionals outside normal business hours; 

Proactive and planned preventive care (screenings, physicals, labs);  Improved access through non‐face‐to‐face visits (e‐mail, web, phone); and 

Access to nurses and other health care professionals, allowing more focused physician visits. 

 • Blue Cross Blue Shield companies have PCMH initiatives in 39 states across the 

country, including Massachusetts, that explore effective means of provider reimbursement and integrate quality improvement, care management and patient educational tools into primary care practices.  More than 4 million members are currently receiving care delivered through a BCBS PCMH initiative.  Physicians earn an enhanced fee for office visits, to compensate them for the extra time and effort required to practice as a medical home. 

Sources 

Aetna, News Release:  Aetna Launches National Patient‐Centered Medical Home Program In Connecticut And New Jersey.  Blue Cross Blue Shield.  Patient Centered Medical Home Fact Sheet. (August 6, 2012).    Booth, Michael, Key Medicaid reform effort in Colorado shows promising savings.  Denver Post, (September 12, 2012).    Devers, Berenson, et, al., “Innovative Medicaid Initiatives to Improve Service. Delivery and Quality of Care: A Look at Five State Initiatives”, The Urban Institute.  (September 2011).    University of Massachusetts Medical School, Patient Centered Medical Homes. http://commed.umassmed.edu/services/health‐care‐reform/patient‐centered‐medical‐home   Integrated Care Resource Center, State‐by‐State Health Home State Plan Amendment 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐12 | P a g e  

Description and Characteristics of Payment and Delivery Models: Patient Centered Medical Homes 

Matrix: Summary Overview, (June, 2012).  Integrated Care Resource Center, State‐by‐State Health Home State Plan Amendment Matrix: Summary Overview.    Kaiser News Brief, Medicaid New Health Home Option, (January 2011).  Medicare Federally Qualified Health Center Advanced Primary Care Practice Demonstration, Demonstration Overview. http://innovations.cms.gov/initiatives/fqhcs/index.html   *Mary Takach, “Reinventing Medicaid:  State Innovations to Qualify and Pay for Patient‐Centered Medical Homes Show Promising Results”,  Health Affairs, 30, no. 7 (2011).  United Hospital Fund, The Patient‐Centered Medical Home: Taking a Mode in New York State to Scale, (2011).  Note: A * indicates the source is included in the Appendix for reference. 

 

   

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐13 | P a g e  

Description and Characteristics of Payment and Delivery Models: Accountable Care Organization (ACO) 

Overview 

ACOs are organized delivery and financing models that assume responsibility for clinical and financial outcomes for a defined population over an event, episode or lifetime. Performance is measured against quality metrics with the potential for shared savings or loss.  Currently there is no defined standard for an ACO model. ACO models can vary dramatically, integrate various program design element combinations, yet at its core,  each incorporate three key elements: 

• A provider organization base • Accountability for patient outcomes via quality measures • Potential for shared savings 

Delivery Model 

Description 

The goal of ACOs is to more effectively align incentives at the provider level, improve care and increase coordination. The general ACO frame involves cross‐functional provider teams (e.g., hospitals, physicians, etc.) who agree to coordinate and assume care responsibility for a population in order to increase quality and efficiency. This structure, known as the ACO, is wholly accountable for care of the population and requires significant infrastructure and resources.   The care coordination of providers in an ACO requires data infrastructure, analytics and significant technology investments (e.g. claims‐based data provided by electronic health records (EHRs)).  Upfront investment to build ACO capacity is estimated between $1.5 and $2 million.  To facilitate coordination and offset expense, ACOs under development and consideration by state Medicaid agencies are building onto their existing care delivery programs (e.g. MCOs, medical homes, primary care case management) which may have some of these established structures and relationships.   There are three potential ACO Organizational Structures: 

• Provider‐Led ACOs – The provider assumes full responsibility for their patient panel and securing the necessary financing to build and perform the ACO core capabilities. Payment model determines whether traditional MCO functions such as risk management and claims payment is conducted. Large integrated delivery systems; non‐integrated, but affiliated provider organizations; or networks of previously unaffiliated providers serving a specific community can all serve as a provider‐led ACO.  

• MCO‐Led ACOs – The MCO serves as the ACO and builds on existing prevention, disease management, and complex case management program to create more expansive patient care management capabilities. 

• MCO/Provider Partnership ACOs –Each share in the responsibilities based on their respective strengths (e.g., health plans sets rate, contracting, compliance, etc.; providers focus on complex care management strategies). 

 Under the ACA, the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) formalized rules for the demonstration Pediatric Medicaid ACOs; however, they are unfunded.   

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐14 | P a g e  

Description and Characteristics of Payment and Delivery Models: Accountable Care Organization (ACO) 

Payment Structure/ 

Methodology 

All ACO models independently decide how to divide its share of the savings among participants.  Medicaid Three potential payment models states are considering for ACOs include: 

• Global Payment – A single payment with full risk for the provider.  Requires focus on reducing inappropriate utilization and population‐based budgeting. Provides some upfront capital to support infrastructure development.  Provider‐led ACOs least likely to bear significant financial losses from full risk model. 

• Gain and Risk Sharing – ACOs have the opportunity to share in cost savings without any risk; or ACO assumes partial risk with percent savings or losses.  Current FFS systems can easily incorporate this model. 

• Upfront PMPM Payments – Provides upfront financing to support capacity building. Payments are PMPM based on a patient panel and acuity level. 

Formation of Medicaid ACOs is still in the early stages and much of how potential savings will be shared is unknown.  Medicare There are three potential Medicare ACO payment structures: 

• Shared Savings (One sided) – Providers assume no financial risk. They continue to receive fee‐for‐service payment and assuming benchmarks are met will receive a share of savings.  

• Shared Savings and Shared Losses (Two sided) – Providers assume some risk.  Similar to the shared savings only model, providers receive fee‐for‐service and are eligible to receive savings with increased quality and reduced expenditures. However if the ACO incurs losses, they are responsible for paying back a portion of the losses.  

• Capitation – Providers at full risk for any losses or gains when they are given a set payment per patient regardless of services utilized.  

 In addition to Medicare’s FFS payment, Medicare ACOs meeting cost and quality benchmarks are eligible for additional funds.  Performance measures are categorized into four domains: 

1. patient/caregiver experience 2. care coordination/patient safety 3. preventive health 4. at risk population 

 Commercial  Similar to Medicare ACOs, commercial ACOs are typically compensated based on  fee‐for‐service rates or productivity and have the opportunity to receive additional payments by achieving certain quality and cost goals. In contrast to a Medicare ACO, a commercial ACO can create its own set of metrics and thresholds for receiving performance‐based payments.  

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐15 | P a g e  

Description and Characteristics of Payment and Delivery Models: Accountable Care Organization (ACO) 

Cost and Quality 

Implications  

ACO development is still in the early stages, and research regarding cost and quality outcomes is limited. 

MassHealth Experience 

MassHealth is developing a payment reform initiative, the Primary Care Payment Reform (PCPR), that is centered around primary care and will span the MCO Program and the PCC Plan.  Although the model is similar to a PCMH mode, the initiative includes shared savings/risk and other features common in ACO arrangements.  Within the MCO program, MCOs currently work with providers to cover many members through risk‐based contracting and other alternative payment arrangements. MCOs are working closely with the state on program development. 

Medicaid Examples 

Several state Medicaid programs have begun development of state models.  The timeframe for implementation may be long.  Many states require legislative authorization for implementation of Medicaid ACOs, in addition to timing considerations for issuance of guidance and regulations, phase‐in strategy and stakeholder input.  

• Colorado ‐ Accountable Care Collaborative (ACC) ‐ ACC was launched in the spring of 2011 to improve health outcomes through a coordinated client centered system and to control costs by reducing avoidable, duplicative, variable and inappropriate use of health care resources. Members consist of fee‐for‐service and Primary Care Physicians Program (PCPP) clients (one third children and two thirds adults). Institutionalized and dual eligibles are excluded. Enrollment is voluntary (passive) with no change in the Medicaid benefit package. ACC consists of three components:  1. Primary Care Medical Providers (PCMPs) serve as primary care patient‐centered 

medical homes. PCMPs receive fee‐for‐service reimbursement for medical services and PMPM payments for medical home services.  

2. Regional Care Collaborative Organizations manage networks and support primary care delivery. Payment is PMPM for PCMP support and member care coordination. 

3. Statewide Data and Analytics Contractor builds data repository and portal to assess performance measurements and facilitate quality improvements. 

• New Jersey – Medicaid ACO Demonstration Project ‐ Authorizing legislation for three‐year demonstration for community‐based ACOs approved and signed into law in August 2011. Currently determining processes for accepting, reviewing and approving potential Medicaid ACO applications and developing measurements for patient outcomes and gain‐sharing. This ACO demonstration is part of the state’s 1115 demonstration waiver awaiting federal approval. 

• Utah – Submitted a Section 1115 Waiver demonstration application to CMS July 2011 to replace its managed care contracts in the state’s four most populous counties surrounding Salt Lake City with accountable care organizations (ACOs). These ACOs will establish mandatory quality targets, make payments using risk‐adjusted, PMPM global capitation rates, focus on management of physical health and provide new incentives to recipients to better manage their health.  The 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐16 | P a g e  

Description and Characteristics of Payment and Delivery Models: Accountable Care Organization (ACO) 

demonstration’s initial year’s rates will be based on historical costs with risk‐adjustments occurring every six months for the first two years.  The future rates will be tied to the general fund growth.   

• Oregon’s Coordinated Care Organization (CCO) Plan ‐ Oregon’s CCO Plan is a five‐year, ACO‐type demonstration which launched August 2012 with a federal funding commitment of nearly $2 billion. Both Medicaid and Medicare eligibles will be provided mental, physical and ultimately dental care by local health entities that are accountable for health outcomes of the population they serve. Payment is through a risk‐adjusted global budget with a fixed growth rate. A two percentage point reduction in Medicaid expenditure rate is anticipated by the end of its second year and a savings of $11 billion by the end of the decade. CCOs will be governed by a partnership among health care providers, community members, and stakeholders in the health systems that have financial responsibility and risk. 

Medicare Examples 

Under the Patient Protection and Affordable Care Act (ACA), the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) formalized rules for the demonstration of Medicare ACOs of which there are 3 programs:  

• Medicare Shared Savings Program – Requires participation of at least 3 years and must serve at least 5,000 Medicare fee‐for‐service patients. 

• Advance Payment Initiative – Coordinated care provided by physician‐based and rural providers. 

• Pioneer ACO Model – A population‐based payment initiative for health care organizations and providers experienced with patient care coordination. Beyond the five Massachusetts organizations selected to participate in the Pioneer ACO model, the remaining 27 models are located in the following states: Arizona, California, Colorado, Florida, Illinois, Indiana, Iowa, Maine, Michigan, Minnesota, Nevada, New Mexico, New York, Pennsylvania, Texas, Vermont, and Wisconsin.  

 As of July 1, 2012, more than 2.4 million Medicare recipients served via 153 organizations participating in Medicare Shared Savings Initiatives including the 32 ACOs participating in the testing of the Pioneer ACO Model by the Center for Medicare and Medicaid Innovation that were announced December 2011, and six Physician Group Practice Transition Demonstration organizations that started in January 2011.   

Commercial Examples 

• Aetna and Banner Health in Arizona are collaborating on Aetna Whole Health, a new commercial health care product that provides members access to highly coordinated care from physicians and facilities in the Banner Health Network. The focus is on small and middle market employers in Maricopa County and Pinal County. In this population health management model, providers are accountable for the outcomes and will be financially rewarded for achieving higher quality, greater efficiency and an overall better patient experience. 

 • California Public Employeesʹ Retirement System ACO (CalPERS) launched in 

January 2010 and includes San Francisco‐based Dignity Health, Blue Shield of California and Hill Physicians.  CalPERS ACO is a three‐way risk‐sharing model 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐17 | P a g e  

Description and Characteristics of Payment and Delivery Models: Accountable Care Organization (ACO) 

that targets cost and quality in five categories: total facility, professional, mental health, pharmacy and ancillary. The risk share agreement terms are renegotiated annually by the three ACO participants while the payment/reimbursement terms are negotiated independently of the risk share agreement and occur confidentially between Blue Shield of California and Dignity Health and Blue Shield of California and Hill Physicians.   

• Blue Cross Blue Shield of Massachusetts developed the Alternative Quality Contract (AQC), an ACO like model for 11 healthcare provider organizations operating under a global payment model with substantial performance incentives, plus design features intended to lower the cost of care over time.  Results from the first two years indicate the AQC program succeeded in lowering total medical spending while simultaneously improving quality of care.  On average, groups in the AQC spent 3.3 percent less than fee‐for‐service groups in the second year while provider groups who entered AQC from a traditional fee‐for‐service contract model achieved even greater spending reductions of 9.9 percent in year two, up from 6.3 percent in the first year. 

Sources 

Marc Bard and Mike Nugent, Accountable Care Organizations, 2011.  *Center for Health Care Strategies, Inc., Accountable Care Organizations in Medicaid: Emerging Practices to Guide Program Design, (February 2012).    Centers for Medicare and Medicaid Services, Summary of Final Rule Provisions for Accountable Care Organizations under the Medicare Shared Savings Program. http://www.cms.gov/Medicare/Medicare‐Fee‐for‐Service‐Payment/sharedsavingsprogram/Downloads/ACO_Summary_Factsheet_ICN907404.pdf  Centers for Medicare and Medicaid Services, Press Release: HHS Announces 88 New Accountable Care Organizations, (July 9, 2012).   Centers for Medicare and Medicaid Services, Pioneer Accountable Care Organization Model: General Fact Sheet, (September 12, 2012).  Families USA, Putting the Accountability in Accountable Care Organizations: Payment and Quality Measures, (January 2012).   Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Emerging Medicaid Accountable Care Organizations: The Role of Managed Care, (May 2012).    MedAnalytics, Inc., Commercial ACO Research Findings, (2011).   

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐18 | P a g e  

Description and Characteristics of Payment and Delivery Models: Accountable Care Organization (ACO) 

RTI International, Accountable Care Organization 2012 Program Analysis, (December 12, 2011).  *Zirui Song, Dana Gelb Safran, Bruce E. Landon, Mary Beth Landrum, Yulei He, Robert E. Mechanic, Matthew P. Day and Michael E. Chernew, “The ʹAlternative Quality Contract,ʹ Based On A Global Budget, Lowered Medical Spending And Improved Quality” Health Affairs, 31, no. 8 (2012).  Note: A * indicates the source is included in the Appendix for reference. 

   

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐19 | P a g e  

Section II: Program Features 

Program Features: Value Based Purchasing 

Overview 

Value‐based purchasing (VBP) is an approach to managing results and holding health plans and providers accountable for quality and cost.  VBP programs are the next generation of pay‐for‐performance (P4P). The approach is considered in the context of health care delivery reform and changes alongside new program, delivery and payment methods. 

Program Feature Description 

Health care purchasers, such as employers and government programs that buy health care services from contractors such as managed care organizations and providers are moving from traditional methods of managing contractors to methodologies that reward high quality while maintaining or lowing cost rather than volume and activity.  Traditional P4P has been more narrowly defined on incentives for specific procedures or processes while VBP is more oriented to a limited number of outcome goals as well as collaboration and aligned incentives/ disincentives for multi‐payers across the healthcare system such as health plans, multiple providers and even consumers. 

 The VBP approach encourages measured results, accountability and continuous improvement.  Industry studies and leading users have identified several characteristics of value‐based purchasing, among them:  

• Public/Private Collaboration: Collaboration that uses market‐driven solutions to align goals and incentives, and work together toward public health and fiscal goals. 

• Buyer Management:  Internal infrastructure for strong oversight and monitoring, applied accountability, and actionable use of data for results and outcomes.  

• Strategic Measures and Dashboard: Using relevant and purposeful information for informed decision making and transparency for health care purchasers.  

• Financial Performance Incentives:  Measures that cover different service providers and domains of care. 

Payment Structure/ 

Methodology 

VBP uses incentives and disincentives that are tied to VBP goals and measures.  Incentives are typically pay‐for‐performance measures including bonuses for achieving defined targets and/or shared savings for exceeding thresholds. Disincentives include withholds or takebacks for the failure to meet minimal targets or standards. 

Cost and Quality Implications  

VBP is designed to improve the value for the dollar spent and most value measures are for quality and outcomes. Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) quality measures are often used for VBP. VBP may use other quality or performance measures.  

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐20 | P a g e  

Program Features: Value Based Purchasing 

MassHealth Experience 

MassHealth has a pay‐for‐performance program for the PCC program. Within the PCC program, there is a behavioral health pay‐for‐performance initiative for the contractor that provides incentive payments based on performance on quality measures. There is also a care management performance incentive payment for the contractor, based on performance on measures of care management.  MassHealth does not currently have a pay‐for‐performance program for the MCOs. 

Medicaid Examples 

Ohio announced the implementation of a VBP Medicaid Quality Strategy in partnership with the Catalyst for Payment Reform (CPR) organization. The strategy aims are: 1) Better Care, 2) Healthy People/Healthy Communities and 3) Practice Best Evidence Medicine. The state outlined the following:  

Priorities  Goals 

Make Care Safer  Eliminate preventable health‐care acquired conditions and errors. 

Improve Care Coordination  Create a delivery system that is less fragmented, communication is clear, access and information to optimize care. 

Promote Evidence‐based Prevention and Treatment Practices 

Clinical focus on: Higher risk pregnancies/premature birth, behavioral health, cardiovascular disease, diabetes, asthma, upper respiratory infections. 

Support Person and Family Centered Care 

Integrate patient/family feedback on preferences, desired outcomes, and experiences into all care settings and delivery. 

Ensure Effective and Efficient Administration 

Sustain a quality focused, continuous learning organization. 

 

Medicare Examples 

Medicare has a VBP program for hospitals that will distribute an estimated $850 million to hospitals in fiscal year 2013 based on their overall performance on a set of quality measures that have been linked to improved clinical processes of care and patient satisfaction.  To fund this incentive pool, CMS will reduce inpatient hospital payments across the board by 1 percent starting in fiscal year 2013. The performance measures in FY 2013 focus on adherence to best clinical practices and include: 

• Percent of Heart Attack Patients Given Fibrinolytic Medication Within 30 Minutes Of Arrival 

• Percent of Heart Failure Patients Given Discharge Instructions • Prophylactic Antibiotic Received Within One Hour Prior to Surgical Incision • Patient satisfaction scores

Commercial Examples 

Leading employer groups that are using VBP‐type initiatives with CPR include: GE, Calpers, Safeway, Pacific Business Group on Health. CPR strategy is designed to advance: value‐oriented payment, quality and price transparency, consumer decision‐support tools, monitoring competition among providers and includes: 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐21 | P a g e  

Program Features: Value Based Purchasing 

• Value‐Oriented Payment:  Pay providers differentially according to performance for hospital‐acquired conditions, readmissions and other measures in the program; cut waste, reduce unwarranted payment variation; adhere to clinical guidelines; reduce unwarranted price variation 

• Transparency: meaningful comparison of Providers;  Fully disclose prices to facilitate cost comparisons of Providers  

• Market Competition and Consumerism: Quality, efficiency and price comparisons of Providers; new approaches to payment to enhance competition 

• Reporting and evaluation of results

Sources 

Catalyst for Payment Reform:  http://www.catalyzepaymentreform.org/Home_Page.html   Center for Medicare and Medicaid Services, Hospital value‐Based Purchasing. http://www.cms.gov/Medicare/Quality‐Initiatives‐Patient‐Assessment‐Instruments/hospital‐value‐based‐purchasing/index.html  Michael T. Rapp, MD, JD, FACEP, “Outcome Measures and Value Based Purchasing”,  Presentation at AHRQ 2009 Annual Conference.  Michael E. Porter, “Value‐Based Health Care Delivery”, Presentation at Yale School of Management, (February 5, 2010).  Eric C. Schneider, Peter S. Hussey,Christopher Schnyer, Payment Reform: Analysis of Models and Performance Measurement Implications, (2011).  *State Coverage Initiatives, Value‐Based Purchasing and Consumer Engagement Strategies in State Employee Health Plans A Purchaser Guide (April 2010).   Note: A * indicates the source is included in the Appendix for reference. 

   

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐22 | P a g e  

Program Feature: Bundled Payments 

Overview 

Services are grouped for payment purposes.  Providers are compensated per patient for a predetermined amount for a defined scope of services or diagnosis, or for a patient’s care within a specified time period.  Payments are risk adjusted and incorporate performance and outcome measures. Examples of bundled payments in Medicaid include episode‐based bundling and global bundling. Contracting would typically be directly with an integrated provider group e.g., ACO, hospital/ hospital system. Medicaid agencies can establish bundled payments through existing relationships with managed care organizations (MCOs).  The ACA authorizes two unfunded state demonstration projects:  

• Demonstration Project to Evaluate Integrated Care Around a Hospitalization – ACA § 2704. Authorizes demonstrations of integrated care episode bundles inclusive of hospitalization and concurrent physician services for Medicaid recipients. Limited to eight states over four years. 

• Medicaid Global Payment System Demonstration Project – ACA § 2705. Authorizes demonstrations of global capitated payment for safety net hospitals, a shift from Medicaid fee‐for‐service (FFS) payment. Limited to five states for FY 2010‐FY 2012. 

 In the Medicare arena, services bundled for payments include inpatient procedures, outpatient procedures, chronic medical conditions and acute medical conditions. 

Description 

Episode‐based bundling ‐ Providers are paid a flat rate to treat a patient for a particular health event (e.g., knee replacement or coronary artery bypass graft). Health events have an established beginning usually a procedure or diagnosis and a defined end; typically 30 to 90 days post treatment or discharge. Payments often are risk adjusted to account for the severity of the patient’s condition. Established clinical protocols serve as the basis for payment rates.   Global bundling – A set amount per patient is paid to providers to cover an array of services over a defined period – generally one year.  Factors for payment risk adjustments include patient’s health status, age and gender. 

Payment Structure/ 

Methodology 

• Research conducted by Rand for the United States Agency for Healthcare Research and Quality found evidence of reduced utilization (five to 15 percent) and spending (10 percent or less) when transitioning from cost‐based or FFS payment to bundled payments. Magnitude of reductions was dependent on how rates were determined.  Reported findings related to quality measures were inconsistent whether in a single initiative or across similar initiatives (E.g., quality improved for one measure but not another in the same initiative; or differences in the direction and magnitude of effects were found for similar quality measure across studies).  

• Program results from Pennsylvania’s Geisinger Health System’s ProvenCare have shown the average total length of stay (LOS) fell 0.5 days (6.2 vs. 5.7) and a 44 percent reduction of the 30‐day readmission rate.  

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐23 | P a g e  

Program Feature: Bundled Payments 

Cost and Quality 

Implications  

Considerations for Global bundling:  • Determine appropriate target population(s) for implementation. Which have the 

highest levels of unexplained variances/utilization? • What combination of services and providers should be bundled? • Which factors must be considered for risk adjusting payments? Is the population 

sufficiently diverse to stratify risk? • Appropriately balancing payment rate to ensure rate sufficiently high to not incent 

withholding of care yet at a reduced level reflective of savings from increased care coordination and improved quality. 

• Sufficient administrative and technology capacity to conduct payment distribution.   Considerations for Episode based bundles: • Define clear start and end dates of health events • Identifying diagnosis or procedure • Strategy alone does not discourage future episodes; may not be suitable for managing 

patients with chronic disease requiring numerous hospitalizations  General state considerations: • Opportunity and ability to scale up the reform model • Overcoming the complexity of the model to communicate to and engage stakeholders • Episodic and global bundling are not mutually exclusive strategies.  

 

MassHealth Experience 

On December 20, 2011, CMS approved Massachusetts’ 1115 demonstration waiver renewal which included a provision to establish a Pediatric Asthma Bundled Payment Pilot.  Under this pilot to be rolled out in two phases, providers in phase one will receive PMPM bundled payments for services not traditionally covered by Medicaid, including home visits by community health workers and supplies for reducing environmental triggers in the home. Phase two consists of bundled payments for all ambulatory services required for treatment and management of high risk pediatric asthma. The pilot will be administered through MassHealth’s PCC Plan and expects to include 100‐200 children. A positive return on investment within three years is anticipated. 

Medicaid Examples 

Arkansas – Proposes retrospective bundle payments for three episode types: Acute Ambulatory Upper Respiratory Infections, Attention Deficit Hyperactivity Disorder, and Perinatal care.  The “Principal Accountable Provider” (PAP) coordinates care and is accountable for outcomes across the full episode. The PAP will share in savings and losses. The state has submitted a State Plan Amendment to CMS for expansion of medical and behavioral episodes paid through bundling in the future. 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐24 | P a g e  

Program Feature: Bundled Payments 

Medicare Examples 

In August 2011, CMS invited providers to apply for the Bundled Payments for Care Improvement Initiative which seeks to test four models of care, three utilizing a retrospective bundled payment for a defined episode of care and one global bundle model of care with prospective payments.  Retrospective Bundles Participants in the Initiative using retrospective bundles payment will continue to receive fee‐for‐service Medicare payments but at a negotiated discount determined by CMS and providers. The savings achieved from the model redesigns are shared with the participating providers.  Model 1: Retrospective Acute Care Hospital Stay Only‐ For inpatient stay in the general acute care hospital, Medicare pays hospitals a discounted rate from those established in the Inpatient Prospective Payment System. Physicians are paid separately under the Medicare Physician Fee Schedule. Gains from better care coordination can be shared between hospitals and providers.   Model 2: Retrospective Acute Care Hospital Stay plus Post‐Acute Care ‐ The episode includes inpatient stay and post‐acute care and ends, at the applicant’s option, either a minimum of 30 or 90 days after discharge.   Model 3: Retrospective Post‐Acute Care Only ‐ The episode begins at initiation of post‐acute care with a participating Skilled Nursing Facility (SNF), Inpatient Rehabilitation Facility , Long‐Term Care Hospital, or Home Health Agency within 30 days of discharge from the inpatient stay and would end no sooner than 30 days after the initiation of the episode.   In both Models 2 and 3, the bundle would include physicians’ services, care by the post‐acute provider, related readmissions, and other Part B services proposed in the episode definition such as clinical laboratory services; durable medical equipment, prosthetics, orthotics and supplies; and Part B drugs. The discounted target price is based on the applicant’s historical FFS payments for the episode. Payments are made at the usual FFS rates, after which the aggregate Medicare payment for the episode is reconciled against the target price. Participating providers will share in any resulting savings.    Prospective Bundle Model 4: Acute Care Hospital Stay Only ‐ All services provided by the hospital, physicians and other practitioners during the inpatient stay will receive a shared single, prospectively determined bundled payment. Physicians and other practitioners submit “no‐pay” claims to Medicare and would be paid by the hospital out of the bundled payment. 

Commercial  Geisinger Health System’s ProvenCare ‐ Providers are paid a single payment for the entire 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐25 | P a g e  

Program Feature: Bundled Payments 

Examples  identified period of time for all elective coronary artery bypass graft procedures starting with the clinic visit at which the operation was scheduled, through the hospital stay and for 90 days after discharge. The global fee is based on 50 percent share of costs related to similar historical readmissions.  Patient Choice Care System Program – Operated by HMO Medica for self‐funded employers in Minnesota, North Dakota and South Dakota and created by Buyers Health Care Action Group in 1988.  The program works with groups of providers called care systems that proposed global budgets for a defined population of patients with the same health plan benefits.  Performance on quality measures and total care costs affect reimbursement rates.  If a consumer selects a care system in a higher cost tier, they pay the difference in price. 

Sources 

Centers for Medicare & Medicaid Innovation, Bundled Payments for Care Improvement, http://www.innovations.cms.gov/initiatives/bundled‐payments/index.html   Geisinger, ProvenCare Process. http://www.geisinger.org/provencare/process.html   Health Care Incentives, Bundled Payments Across the U.S. Today: Status of Implementations and Operational Findings¸ (April 2012).    Peter S. Hussey, Andrew W. Mulcahy, Christopher Schnyer, Eric C. Schneider, Bundled Payment: Effects on Health Care Spending and Quality. Closing the Quality Gap: Revisiting the State of the Science, (June 2011).  Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Decoding Medicaid Delivery and Financing Models: A Glossary of Widely Used Terms, (May 2012).   National Association of Medicaid Directors, State Medicaid Directors Driving Innovation: Payment Reform¸ (July 23, 2012).   National Conference of State Legislatures, Global Payments to Health Providers, (May 2010). Available at: http://www.ncsl.org/portals/1/documents/health/GLOBAL_PAYMENTS‐2010.pdf.   Evidence Report/Technology Assessment No. 208. (Prepared by the RAND Evidence‐based Practice Center under Contract No. 290‐2007‐10062‐I.) AHRQ Publication No. 12‐E007‐EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. (August 2012).   Utah Department of Health, Utah: ACOs and Medicaid Payment and Service Delivery Reform, http://www.ehcca.com/presentations/acocongress2/1.1_3.pdf.  

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐26 | P a g e  

Program Feature: Bundled Payments 

 *Gwyn Volk and James Pettersson for Robert Wood Johnson Foundation State Coverage Initiatives, Global and Episodic Bundling: An Overview and Considerations for Medicaid, (April 2011).   Note: A * indicates the source is included in the Appendix for reference. 

   

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐27 | P a g e  

Program Features: Complex Care Management 

Overview 

Complex care management (CCM) is used for individuals with co‐morbid or severe physical and behavioral chronic conditions.  Individuals in this population represent only 5 percent of recipients but about 50 percent of costs, according to some estimates. In addition to this population’s higher utilization of medical services, these individuals often require multiple physicians and require numerous medications, compared to the average person.   

Description 

CCM is designed around the same model as standard care management (CM), and includes sophisticated features to coordinate care and improve outcomes at lower cost.  An increasing best practice is to conduct integrated physical and behavioral health care management.  Additionally, an emerging approach for the most advanced CCM is a holistic model that integrates physical, behavioral and long term services and support.  Following are examples of more enhanced features used in a CCM model. 

Care Management Feature  Example CCM Enhancements 

Identify individuals with a chronic condition 

‐ Utilize predictive modeling and apply continuous learning algorithms 

Stratify the population based on risk 

‐ Higher proportion of individuals assigned to a dedicated nurse and/or CM coach 

‐ Higher nurse and CM staffing ratios 

Conduct a health risk assessment 

‐ More comprehensive assessments including behavioral health, functional needs and readiness to change 

‐ Conduct some assessments in the home or community setting 

Develop a treatment plan  ‐ Additional interventions and care pathways for co‐morbid and complex conditions including various behavioral health, severe disabilities or end‐of‐life treatments 

‐ Include members and caregivers in the planning and goal setting process 

‐ Include community‐based organizations and care teams for support in the treatment plan  

Implement and monitor the treatment plan 

‐ Use multi‐dimensional care teams  ‐ Frequent CM ”huddles” and clinical rounds ‐ Transition care plans (pre‐post discharge from hospitals across LTSS settings) 

‐ Use of information technology for electronic patient records and CM execution; frequent and near real time monitoring, automated reminders and alerts, data sharing across providers, ongoing predictive modeling to identify changes in risk, etc. 

Measure outcomes and implement quality 

‐ Increased focus on behavioral health measures ‐ LTSS measures for skilled nursing homes, and 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐28 | P a g e  

Program Features: Complex Care Management 

improvement programs  home and community based services ‐ Conduct informatics and data analytics to evaluate results and conduct continuous improvements 

 

Cost and Quality Implications 

Several systemic changes in the healthcare system are driving the growth of CCM, which provides opportunity to improve outcomes and lower costs.  The greatest costs are associated with individuals with chronic conditions.    The health delivery and payment system is reforming nationally, prompted by unsustainable system costs and lower health outcomes than other industrialized countries.  The Affordable Care Act and individual states have initiated many pilots to transform the healthcare system.  For example, integrated systems of care, accountable care organizations, and bundled payments are initiatives that have been created to develop both the capabilities and financial incentives to deliver more coordinated care for individuals with complex medical conditions.  Additionally, the development of information technology in healthcare is at a point to provide the infrastructure and tools for a sophisticated, integrated CCM model.  Practitioners and care coordinators can now access, share and use data to prepare treatment plans and monitor patient conditions in a real‐time, efficient and scalable manner. Data warehouses collect and maintain a large and diverse set of data with web‐based tools to support more complex care management models. 

MassHealth Experience 

Chronic care management is a core component of MCOs’ care management approaches.  MassHealth MCOs currently use an array of CCM programs.  Additionally, in the PCC program, the behavioral health vendor provides care coordination services for complex patients. 

Examples 

The following states use complex care management systems for Medicaid managed care for the ABD and managed long term care populations. However, each state varies in how they implement ABD and non‐ABD Medicaid managed care.  All these states have detailed contract requirements for care management.  

• Ohio: Implemented mandatory Medicaid managed care statewide separately for ABD and Non‐ABD (Covered Families and Children program). Initially implemented a subset of ABD and then expanded the eligible population. 

• California: Added ABD (called Seniors and Persons with Disabilities, SPD) to existing Medicaid managed care contracts for all counties that have managed care.  This was rolled‐out in phases over a year. Behavioral health is carved‐out in California. 

• Texas:  Operates separate programs for ABD (STAR+PLUS) and non‐ABD (STAR).  STAR‐PLUS includes managed long term care and was piloted in limited service areas until 2011, when it was expanded statewide.  The state awarded the same heath plan for STAR and STAR+PLUS in most service areas. 

• Wisconsin: Operates a separate Medicaid managed care program for 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐29 | P a g e  

Program Features: Complex Care Management 

individuals who qualify for Supplemental Security Income (SSI).  Managed care is offered in counties that have been selected by health plans who have the option to apply in each county.  Enrollment is mandatory in counties with at least two health plans. 

• Indiana:  Manages care for ABD with a PCCM/EPCCM care coordination program administered by a vendor.  The program is separate from the at‐risk managed care program for non‐ABD. 

Sources 

APS Healthcare, “A New Approach for Impacting Medicaid Populations”, AHIP Medicaid Conference, (September 14, 2011).  *Thomas Bodenheimer, Rachel Berry‐Millet, Care Management of Patients with Complex Health Care Needs, (December 2009).  Massachusetts General Hospital, Fact Sheet‐Phase One MGH Medicare Demonstration Project for High‐Cost Beneficiaries. http://www.massgeneral.org/news/assets/pdf/cms_project_phase1factsheet.pdf   Note: A * indicates the source is included in the Appendix for reference. 

 

   

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐30 | P a g e  

Program Features Disease Management 

Overview 

Disease Management describes an approach to managing care and support for patients with chronic illnesses that usually includes education for providers and consumers, disease monitoring, compliance with proven clinical guidelines and improved coordination and communication among caregivers and patients. 

Description 

Disease management usually involves identifying enrollees with a target condition, developing behavior and treatment plans based on practice guidelines and patient assessments, and developing processes and resources to support enrollees and providers as they try to change both individual and treating behaviors.   Studies have estimated that more than 60 percent of adult Medicaid enrollees have a chronic or disabling condition, most commonly diabetes, hypertension, asthma, psychoses and chronic depression.  Additionally, almost half (46 percent) of enrollees with one chronic or disabling condition have a second chronic or disabling condition as well, which is often a behavioral health condition.  Early disease management programs tended to focus on management of a specific condition, but programs have moved toward more comprehensive management of individuals’ total health needs. 

Cost and Quality Implications 

States implement stand‐alone disease management because they are looking to reduce costs of chronically ill enrollees who are not enrolled in capitated managed care.  Documentation of cost savings from disease management programs is highly variable based on condition and program design. 

MassHealth Experience 

Massachusetts’ MCOs use disease management in their approaches to population health management.  For example, MCOs have programs specifically targeted to asthma or diabetes that provide member education on treatment and prevention, outreach calls and home visits to help members better manage their conditions. 

Examples 

Disease management programs have been long part of MCO care management approaches.  However, states also implement disease management programs in fee‐for‐service or PCCM Medicaid programs.  Indiana, Pennsylvania, Virginia and many other states include a disease management component in PCCM/EPCCM programs. 

Sources 

Agency for Healthcare Research and Quality, Designing and Implementing Medicaid Disease and Care Management Programs: A User’s Guide, (March 2008).  *Kaiser Family Foundation, Medicaid Disease Management: Issues and Promises (September 2004).  Note: A * indicates the source is included in the Appendix for reference. 

   

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐31 | P a g e  

Section III: Discussion of Common Medicaid Service Carve‐in/ Carve‐outs 

Discussion of Common Medicaid Service Carve‐in/Carve‐outs Behavioral Health 

Overview 

Behavioral health services include mental health and substance abuse services, which may include a continuum of psychosocial, pharmacological and addiction services, provided by both behavioral health specialists and primary care provider. Behavioral health issues may range from minor and short‐term to chronic and highly disabling.   

Description 

Nationally, Medicaid is the largest payer of behavioral health services in the United States, accounting for about 28 percent of total expenditures.  Individuals with a serious mental illness like major depression, bipolar disorder or schizophrenia, are a costly population for Medicaid. Individuals with serious mental illness usually have significant limitations, including deficits in social interactions, behavior, work‐related activities and activities of daily living. In addition, mental health disorders frequently co‐occur with other disorders or illnesses, such as substance abuse, developmental disabilities, or chronic physical illnesses.  The service needs for these individuals are extensive.  Although managed care delivery systems are often viewed as a way to better coordinate care and control costs, many states have not included behavioral health services in their managed care programs.  Providing behavioral health services through a managed care model may allow more opportunities for improved coordination, while reducing costs through a reduction in hospitalizations. It may also offer more opportunities for better integrating behavioral health and physical health.   However, there are several important reasons why many states have carved behavioral health services out of managed care programs in the past:  

• States may have difficult relationships with behavioral health providers and advocacy groups because these groups may have concerns about access to care and payment under managed care. 

• Enrolling in an MCO, which may have a limited network, might force enrollees to change long‐standing relationships with providers or treatment programs.   

• MCO networks may not include the necessary services or expertise to address unique behavioral health needs   

Payment Structure/ 

Methodology 

Payment for behavioral health services depends on the delivery system. 

Cost and Quality Implications  

Because behavioral health services are commonly carved out of managed care, the responsibility to pay for and manage Medicaid‐funded behavioral health services is often fragmented among delivery systems and provider networks, resulting in poor coordination of services, which may have an impact on quality of services. Coordination of physical and behavioral health services is a significant challenge for 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐32 | P a g e  

Discussion of Common Medicaid Service Carve‐in/Carve‐outs Behavioral Health 

all Medicaid programs, even within MCO programs. 

MassHealth Experience 

MassHealth members in the PCC program receive mental health and substance abuse services managed by the Massachusetts Behavioral Health Partnership (MBHP).  Behavioral health services are carved in to the MCO program, and some MCOs subcontract with a behavioral health managed care plan. 

Medicaid Examples 

States use a variety of delivery system approaches for behavioral health:  

• Indiana carves behavioral health services in to its managed care program and has contract provisions regarding physical and behavioral health coordination and data sharing requirements.  Initially, all MCOs sub‐contracted behavioral health services to behavioral health MCOs.  Currently, some MCOs subcontract, while others administer the benefit directly.   

• New Jersey has plans to transition from an unmanaged fee‐for‐service delivery model to an ACO‐like model, once its 1115 waiver receives approval from the federal government.  New Jersey originally sought to include behavioral health in its managed care program, but revised its plans after resistance from the behavioral health community. 

• Arizona has separate contracts for physical and behavioral managed care programs.  The state has a pilot project in which individuals with serious receive all services through the behavioral health contractor, thus eliminating the need for physical and behavioral MCOs to coordinate care and exchange data.   

Sources 

Center for Health Care Strategies, Providing Behavioral Health Services to Medicaid Managed Care Enrollees: Options for Improving the Organization and Delivery of Services, (July 2009).   The Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Mental Health Financing in the United States, (April 2011).  *Medicaid Health Plans of America Center for Best Practices, Best Practices Compendium for Serious Mental Illness, (2012).  National Health Policy Forum, Medicaid and Mental Health Services, (October 2008).  Note: A * indicates the source is included in the Appendix for reference. 

 

   

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐33 | P a g e  

Discussion of Common Medicaid Service Carve‐in/Carve‐outs Long‐term Services and Supports 

Overview 

Long‐term services and supports (LTSS) include a continuum of services ranging from Home and Community Based Services (HCBS), which allow persons to live independently in their own homes or in the community to institutional care provided in nursing facilities and intermediate care facilities.  Medicaid recipients who rely on LTSS have a range of chronic conditions, disabilities and diseases.   

Description 

Medicaid is the nation’s primary payer for long‐term care services, accounting for nearly half (43 percent) of all spending on long‐term care services.  Nationally, dual eligibles accounted for over two‐thirds of Medicaid consumers who used long‐term care.  Sixteen percent of Medicaid long‐term care consumers have disabilities.  Medicaid long‐term care users represented only 6 percent of the Medicaid population in 2007, but nearly half of total Medicaid spending.    Most states have provided long‐term care services to enrollees through fee‐for‐service delivery systems, because the service needs for these individuals are so great, and traditional MCOs lack the provider network, infrastructure and expertise to properly manage care for these populations.  There has been little coordination between acute and long‐term care services.  However, there are several programs and managed care models that offer the potential for better coordination. Program design for LTSS requires significant development, implementation and monitoring efforts.  The design of the program and how the MCO interacts with HCBS waivers, institutional services, acute and primary medical, and behavioral health services, affects MCOs’ ability to coordinate care and manage costs effectively. If the contractor is at risk for a greater range of services, the more potential for service coordination exists, as the contractor has the full understanding of recipients’ service utilization.   

Payment Structure/ 

Methodology 

Payment for LTSS depends on the delivery system. 

Cost and Quality Implications  

Research to date indicates that relative to fee‐for‐service programs, managed long‐term care reduces the use of institutional services and increases access to HCBS, though there is limited definitive evidence about whether the model saves money, or how it affects quality of care for consumers.  

MassHealth Experience 

Senior Care Options (SCO) is a voluntary program for MassHealth members aged 65 and older. SCO is a comprehensive health plan that covers all of the services reimbursable under Medicare and MassHealth, through a senior care organization and its network of providers. SCO provides care coordination via the memberʹs primary care physician and a team of nurses, specialists, and a geriatric support services coordinator. 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐34 | P a g e  

Discussion of Common Medicaid Service Carve‐in/Carve‐outs Long‐term Services and Supports 

Medicaid Examples 

Currently, 11 states operate managed long‐term care programs in which the MCO contracts with the state on a capitated basis: Arizona, Florida, Hawaii, Massachusetts, Minnesota, New Mexico, New York, Tennessee, Texas, Washington and Wisconsin.  Program design varies among these 11 programs, which may carve in the following services:  

• All long‐term care (institutional and community‐based) as well as all acute medical care 

• All long‐term care (institutional and community‐based), but acute medical services are delivered through an acute care MCO or through fee‐for‐service 

• Home‐ and community‐based services only, with institutional and acute medical services delivered through other delivery systems 

Sources 

*Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Medicaid’s Long‐Term Care Users: Spending Patterns Across Institutional and Community‐Based Settings, (October 2011).   Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, People with Disabilities and Medicaid Managed Care: Key Issues to Consider, (February 2012).   Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured.  A Profile of Medicaid Managed Care Programs in 2010. (September 2011).   Note: A * indicates the source is included in the Appendix for reference. 

   

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐35 | P a g e  

Discussion of Common Medicaid Service Carve‐in/Carve‐outs Pharmacy 

Overview 

 Drug manufacturers are required to rebate a portion of payments for those outpatient drugs covered by Medicaid to the federal and state governments. Rebates were originally only available for drugs purchased on a fee‐for‐service basis by state Medicaid agencies.  However, effective March 23, 2010, the ACA expanded rebates to prescriptions reimbursed by Medicaid MCOs. Expansion of the rebate prompted five states to shift from a pharmacy carve‐out to a carve‐in. 

Description 

Prescription drug coverage is currently offered by all 50 states and the District of Columbia as part of their Medicaid benefit. Medicaid is one of the largest single purchasers of prescription drugs with total prescription drug expenditures comprising approximately $29 billion in 2010.   Medicaid outlays are offset by manufacturer rebate revenue, including both mandatory federal rebates and supplemental state rebates. These rebates were $9.8 billion or 38 percent of total Medicaid spending in 2009, resulting in spending of $15.7 billion net of rebates.  The Office of Inspector General found in the first year utilization of the rebate expansion, 12 of the 22 states using a carve‐in approach collected $1.6 billion in rebates.  The remaining 10 eligible states did not invoice manufacturers and collect rebates due to needed MCO claims process system programming changes. 

Payment Structure/ 

Methodology 

The total amount paid for a given drug is a function of: 1) the amount paid to the pharmacy for the ingredients of a drug, after discounts; 2) the dispensing fee paid to the pharmacist; and 3) the rebate received from the manufacturer. Total drug prices paid by MCOs are generally higher than those paid by state Medicaid programs, largely due to differences in the rebate amount. 

Cost and Quality Implications  

In designing Medicaid managed care programs, states must determine whether to carve‐in pharmacy.  The primary advantage of the carve‐in model is facilitating more integrated care, through access to recipients’ pharmacy data for care management purposes.  Additionally, the MCO (or the subcontracted pharmacy benefit manager) may be able to manage the benefit more effectively than the fee‐for‐service system, by managing utilization, negotiating lower dispensing fees or shifting use to generics.  

MassHealth Experience 

Pharmacy is a carve‐in for the MassHealth MCO program. PCC enrollees receive drugs through the fee‐for‐service delivery system. 

Medicaid Examples 

Since the inclusion of Medicaid MCOs into the pharmacy rebate program, states formerly with pharmacy carved‐out have begun shifting towards pharmacy carve‐ins.  Only seven states currently carve‐out pharmacy from the MCO program and pay for them through the fee‐for‐service delivery system: Delaware, Indiana, Iowa, Missouri, Nebraska, Tennessee, and Wisconsin. Several additional states have partial pharmacy carve‐outs, where most medications are carved‐in but where certain therapeutic classes (e.g., behavioral health medications, anti‐retroviral medications, etc.) are carved‐out or where all outpatient medications for certain enrollee subgroups (e.g., non‐Medicare aged, blind and disabled beneficiaries in New Jersey) are carved‐out. 

Sources  *Kaiser Family Foundation, Managing Medicaid Pharmacy Benefits: Current Issues and 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐36 | P a g e  

Discussion of Common Medicaid Service Carve‐in/Carve‐outs Pharmacy 

Options, (September 2011).    Department of Health and Human Services Office of Inspector General, States’ Collection of Rebates for Drugs Paid Through Medicaid Managed Care Organizations, (September 2012).  The Lewin Group, Projected Impacts of Adopting a Pharmacy Carve‐In Approach Within Medicaid Capitation Programs, (March 2011).  Pennsylvania Medicaid Policy Center, Carving‐Out Prescription Drugs from Medicaid Managed Care: A Review of the Evidence, (2009).  Note: A * indicates the source is included in the Appendix for reference. 

 

   

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐37 | P a g e  

Section IV: Discussion of Common Medicaid Population Carve‐in/ Carve‐outs 

Discussion of Common Medicaid Population Carve‐in/Carve‐outs Aged, Blind and Disabled 

Overview 

The aged, blind and disabled (ABD) Medicaid population includes individuals who are older than 65, or who are blind or disabled.  Categories of ABD eligibility may include those who are eligible for Supplemental Security Income (SSI), institutionalized individuals, and dually eligible Medicaid and Medicare recipients.  Individuals in this eligibility category tend to use expensive long term services and supports (LTSS) in additional to being high utilizers of medical and behavioral health services.   

Description 

Recipients in the ABD eligibility categories have a wide range of disabilities and conditions, including severe mental illness, intellectual disabilities, Alzheimer’s disease, cerebral palsy, multiple sclerosis or other conditions.  Nationwide in 2011, ABD recipients accounted for about 23 percent of the Medicaid population, but almost 64 percent of Medicaid expenditures.  In 2008, 41 percent of Medicaid spending for this population was for LTSS, while 59 percent was for acute care.    Nationwide, ABD recipients receive most of their care through fee‐for‐service delivery systems.  However, because of their high need for services, Medicaid programs are more recently focusing attention on the care management and care coordination needs of this population.  Additionally, coordination between acute medical care and LTSS, as well as between medical care and behavioral health care, is especially important for this group and represents opportunity for a positive impact on utilization, outcomes and cost.  However, there are several important reasons why many states have carved the ABD population out of managed care programs in the past: 

• It can be difficult to set capitation rates because individuals in this population have such diverse conditions and need such extensive and specialized services.  Payment must somehow be risk‐adjusted to take the needs of this population into account. 

• Individuals in this population must have access to a broad provider network and specialized facilities to accommodate their service needs.   

• Coordination with LTSS and behavioral health poses a challenge, as these services are often carved out of MCO contracts (or, in the case of behavioral health, delivered through a sub‐contract). 

Payment Structure/ 

Methodology 

Payment for services for this population depends on the delivery system. 

Cost and Quality Implications  

States have found cost savings in better managing care for this population.  Analyses indicate that North Carolina’s medical home model has provided cost savings to the state.  The state found that per member per month costs for non‐dual eligible ABD recipients enrolled in the Community Care of North Carolina model were 3.3 percent 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐38 | P a g e  

Discussion of Common Medicaid Population Carve‐in/Carve‐outs Aged, Blind and Disabled 

lower than costs for those non‐dual eligible ABD recipients who were not enrolled in the program.  Analysis of Arizona’s risk‐based managed care program indicates that 60 percent of the savings attributed to managed care resulted from the disabled population.  Quality management for this population can be challenging.  Standard sets of quality measures, such as the Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS), do not include targeted measures for the ABD population.  There is a lack of measures for chronic care management and coordination. 

MassHealth Experience 

Massachusetts ABD population is eligible for MassHealth PCC or MCO programs. 

Medicaid Examples 

States use a variety of delivery system approaches to serving the ABD population: • Indiana enrolls the ABD population in an EPCCM care management 

program.  The state contracts with two care management vendors, which provide medical homes, utilization management and prior authorization services. 

• North Carolina includes the ABD population in its medical home delivery system, Community Care of North Carolina. 

• Several states, including Arizona, Pennsylvania and Michigan, operate risk‐based managed care programs and mandate enrollment for the ABD population. 

• Other states carve the ABD population out of risk‐based managed care or PCCM/EPCCM programs and provide services through fee‐for‐service arrangements. 

Sources 

Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Medicaid’s Long‐Term Care Users: Spending Patterns Across Institutional and Community‐Based Settings, (October 2011).   *Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, People with Disabilities and Medicaid Managed Care: Key Issues to Consider, (February 2012).   Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, A Profile of Medicaid Managed Care Programs in 2010, (September 2011).   The Lewin Group, Medicaid Managed Care Cost Savings: a Synthesis of 24 Studies (2009).  Treo Solutions, Community Care of North Carolina: Results for the ABD Non‐dual Population, (no date).   Note: A * indicates the source is included in the Appendix for reference. 

   

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐39 | P a g e  

Discussion of Common Medicaid Population Carve‐in/Carve‐outs Dual Eligibles 

Overview 

Dual eligibles are individuals who are eligible for both Medicare and Medicare. This is a high‐cost, high‐risk population with substantial needs for services and care management. These individuals use expensive long term services and supports (LTSS) in additional to being high utilizers of medical and behavioral health services.  Because of the challenges associated with managing this population and coordinating their care and financing with Medicare, dual eligibles are commonly excluded from Medicaid managed care programs and served through fee‐for‐service delivery systems; however, Medicare and Medicaid are making progress towards coordination and integration. 

Description 

There are more than nine million dual eligibles.  They comprise 20 percent of Medicare enrollees and 31 percent of costs.  For Medicaid, dual eligible individuals comprise 15 percent of enrollment and 39 percent costs.  Dual eligible individuals cost over $300 billion annually, or a per enrollee cost of over $33,000.  The average annual Medicaid cost for dual eligible individuals is over $16,000 and those in skilled nursing facilities (SNF) or with home and community based (HCBS) services typically cost from $25,000 to over $100,000 per year  National estimates indicate that less than 2 percent of these individuals are cared for in plans that fully coordinate their Medicare and Medicaid benefits.  Traditional models have been: Medicaid managed long term care (MMLTC), Medicare Advantage Special Needs Plans for Dual Eligibles (D‐SNP) and the Program of All‐Inclusive Care for the Elderly (PACE). This is beginning to change with new CMS pilots such as Integrated Care for Dual Eligibles and Financial Alignment initiatives. 

Payment Structure/ 

Methodology 

Payment for healthcare services for this population is split between Medicare for most medical care including hospital, physician, drugs and ancillary benefits; and Medicaid for most LTSS including skilled nursing facilities, and home and community based services. Medicaid also pays for premiums and co‐insurance as well as some medical services that are not covered by Medicare.    The payment across the two programs is not aligned and has some mis‐incentives such as Medicare’s requirements and coverage for LTSS vs. that of Medicaid. For instance, Medicare requires a three day hospital stay to qualify for a skilled nursing facility (SNF), offers limited home and community based services (HCBS) and SNF admission are limited to 100 days, after which covered benefits are often transferred to Medicaid. After this period of time, it becomes more difficult to transfer a person to a HCBS setting because they may have lost their “community support system”. Additionally, Medicaid funded care management required to support an individual in a HCBS setting is expensive to provide.  Although it also produces large savings in avoidable medical costs such as reduced hospitalizations and emergency room use, the medical savings are accrued to Medicare and not Medicaid which makes it difficult for Medicaid to cost effectively fund care management in HCBS settings. 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐40 | P a g e  

Discussion of Common Medicaid Population Carve‐in/Carve‐outs Dual Eligibles 

Cost and Quality Implications  

Coordinating care for this population presents a large opportunity for improved utilization of hospitals, emergency rooms, prescription drugs and shifting care to lower cost LTSS settings. This coordination can generate improved outcomes, quality of life (via increased independence), greater enrollee satisfaction and lower cost.  However, the design and payment of the two programs have traditionally been fragmented and have lacked incentives to coordinate care and manage costs in an integrated manner.  CMS and states are working on pilots to address this problem such as the Financial Alignment initiative. 

MassHealth Experience 

MassHealth is developing an integrated care management model for dual eligible adults ages 21‐64. Eligible enrollees receive Medicaid and Medicare benefits along with behavioral health diversionary services and community support services. Integrated care organizations will receive a capitated global payment and be required to meet quality benchmarks that enhance patient‐centered care and coordination.  Enrollment is scheduled to begin in April 2013 for the 110,000 eligible members. 

CMS Integrated Care Pilots 

The new integrated models from the CMS pilots present an emerging market that has rapidly expanded in terms of state proposals to CMS and state procurements for managed care organizations.  The integrated care model for dual eligibles includes the following elements:  

• Complex care management programs for medical, mental and social needs  • Multi‐disciplinary care teams • New technologies for remote monitoring and encounters • Specialized provider networks with non‐traditional providers for long‐term 

services and support • Innovative financial and risk management • Collaboration with community‐based organizations 

Medicaid Examples 

There are a variety of delivery system approaches to serving dual eligibles: • A few states include duals eligibles in managed care.  Arizona for example, 

requires that dual eligibles enroll in its acute and long term managed care programs, which includes all acute medical, behavioral health, LTSS and case management. Other states that include duals in managed care programs include Texas, Minnesota, New York, and New Mexico. 

• Many other states exclude duals from managed care and serve the population through fee‐for service delivery systems. 

• Fifteen states were approved by CMS for the Integrated Care pilot and 26 states submitted proposals to CMS for the Financial Alignment initiative. Leading states include: California, Ohio, New York, Massachusetts and Illinois. These states are either procuring health plans or received CMS approval for their dual demonstration proposal. 

• Several states are exploring managed fee‐for‐service options through the CMS integrated care pilot projects. 

Appendix A: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

A‐41 | P a g e  

Discussion of Common Medicaid Population Carve‐in/Carve‐outs Dual Eligibles 

Medicare Examples 

Medicare has an option for Medicare Advantage Special Needs Plans for Dual Eligibles (D‐SNP). In 2012, CMS required MA D‐SNPs to also have a Medicaid contract in the respective state. 

Sources 

Mathematica Policy Research, Inc., Managing the Care of Dual Eligible Beneficiaries: A Review of Selected State Programs and Special Needs Plans, (June 2011).  Center for Health Care Strategies, Inc., Opportunities to Integrate Care for Dual Eligibles, (July 23, 2010).  Patricia Neuman, Barbara Lyons, Jennifer Rentas and Diane Rowland, “Dx For A Careful Approach To Moving Dual‐Eligible Beneficiaries Into Managed Care Plans”, Health Affairs, 31, no.6 (2012):1186‐1194.  MedPAC, Coordinating care for dual‐eligible beneficiaries, Chapter 5, (June 2012).  CHCS Center for Health Care Strategies, Inc., Profiles of State Innovation: Roadmap for Managing Long‐Term Supports and Services, (November 2010). 

AARP, On the Verge: The Transformation of Long‐Term Services and Supports, (2012).  *Kaiser Family Foundation, Proposed Models to Integrate Medicare and Medicaid Benefits for Dual Eligibles: A Look at the 15 State Design Contracts Funded by CMS, (August 2011). Note: A * indicates the source is included in the Appendix for reference.  

 

 

Appendix B:  List of State Interviewees   

B‐1 | P a g e  

Figure B‐1, below, provides an overview of the individuals interviewed as part of the overall delivery model project for the Massachusetts Medicaid Delivery Model Advisory Committee.   

Figure B‐1: Project Interviewees and State Reform Initiatives  

State  Interviewee(s) 

Arkansas  • Andrew Allison, PhD, Director, Division of Medical Services 

Connecticut  • Kate McEvoy, Associate Director of Medical Administration 

Minnesota  • Scott Leitz, Assistant Commissioner, Health Care and Interim Medicaid Director • Rachel Tita, Care Delivery and Payment Reform Team  • Marie Zimmerman, Health Policy Director 

New York  • Jason Helgerson, Medicaid Director 

Ohio  • John McCarthy, Medicaid Director • Patrick Beatty, Assistant Deputy Director • Dr. Mary Appelgate, Medical Director 

Oklahoma  • Garth Splinter, Medicaid Director  • Becky Pasternik‐Ikard, Head of Program Integrity and Policy Group  • Melody Anthony, Director of Medical Homes  • Cindy Roberts, Deputy CEO of the Oklahoma Health Care Authority 

Oregon  • Dr. Jeanene Smith, Medicaid Director 

Pennsylvania  • Scott Matlock, HealthChoices Expansion Project Officer • Allen Fisher, Director of the Division of Financial Analysis  • Barbara Molnar, Director Division of Quality and Special Needs Coordination 

 

Appendix C:  Characteristics of Selected States and Medicaid Programs 

 Figure C‐1, below, presents key quantitative facts about the interviewed states and their Medicaid programs.  For comparison, Massachusetts and national data are also included.   

Figure C‐1: Characteristics of Selected States and Medicaid Programs  

Indicator  National  MA  AR  CT  MN  NY  OH  OK  OR  PA 

State Facts                     

Population1  307,891,500  6,526,500  2,893,600  3,529,100  5,246,400  19,217,700  11,326,800  3,717,900  3,809,100  12,620,800 

Percent of Population in Poverty2,3 

20%  15%  22%  14%  13%  22%  20%  19%  19%  17% 

Median Annual Income4  $50,443  $62,809  $39,806  $67,165  $56,869  $51,547  $46,696  $47,008  $51,735  $50,087 

Health Insurance Market                     

Medicare Advantage Penetration5 (enrollment in Medicare Advantage/ enrollment in Medicare) 

27%  18.2%  16.3%  21.2%  47.0%  32.5%  36.3%  16.1%  41.7%  38.8% 

Managed Care Penetration6 (enrollment in Medicare or Commercial HMO, PPO or POS/ total population) 

53%  73%  27%  63%  76%  50%  52%  38%  49%  57% 

Uninsured7  18%  2%  17%  8%  9%  13%  13%  16%  18%  11% 

Medicaid Enrollment                     

Number of Medicaid Enrollees8  53,901,094  1,307,930  680,380  673,826  720,000  4,805,2939  2,013,751  726,960  536,829  2,088,426 

Medicaid Enrollees as Percent of Population10 

20%  23%  24%  17%  17%  27%  19%  22%  15%  17%11 

Number Enrolled in RBMC and/or PCCM12 

35,511,348  832,644  575,239  391,894  477,000  3,017,916  1,729,602  451,961  447,553  1,557,314 

Percent of Medicaid population enrolled in RBMC and/or 

65.9%  63.7%  84.5%  58.2% (Prior to 

66.3%  62.8%  85.9%  62.2%  83.4% (Prior to 

74.6% 

C‐1 | P a g e  

Appendix C:  Characteristics of Selected States and Medicaid Programs 

 

C‐2 | P a g e  

Indicator  National  MA  AR  CT  MN  NY  OH  OK  OR  PA 

PCCM13  reform)  reform) 

Number Enrolled in RBMC14  26,739,516  512,814  0  391,37715  477,000  3,001,571  1,729,602  0  443,863  1,222,349 

Percent of Medicaid Population Enrolled in RBMC16 

49.6%  39.2%  0 58.2% 

(Prior to reform) 

66.3%  62.5%  85.9%  0 82.7% 

(Prior to reform) 

58.5% 

Optional Medicaid Benefits Covered17,18                     

Institutional and Clinic Services   N/A  Yes  Yes  Partial  Yes  Yes  Yes  Yes  Yes  Yes 

Practitioner Services   N/A  Partial  Partial  Partial  Yes  Partial  Yes  Partial  Partial  Partial 

Prescription Drugs  N/A  Yes  Yes  Yes  Yes  Yes  Yes  Yes  Yes  Yes 

Physical, Occupational and Speech Therapy  N/A  Yes  No  No  Yes  Yes  Yes  No  Yes  No 

Products and Devices   N/A  Yes  Partial  Yes  Yes  Yes  Yes  Partial  Yes  Partial 

Transportation  N/A  Yes  Yes  Yes  Yes  Yes  Yes  Yes  Yes  Yes 

Long‐term Care – Community   N/A  Yes  Yes  Partial  Partial  Yes  Partial  Partial  Yes  Partial 

Long‐term Care – Institutional   N/A  Partial  Partial  Partial  Partial  Partial  Yes  Partial  Partial  Partial 

Medicaid Expenditures                     

Medicaid Expenditures per Enrollee19 

$5,535  $8,066  $4,639  $9,577  $8,206  $8,960  $6,116  $4,848  $6,272  $7,39720 

Medicaid Expenditures as a Percent of Total State Expenditures21 

23.6%  20.2%  20.5%  27.2%  25.1%  29.1%  23.2%  18.5%  14.6%  31.1% 

Medicaid Spending as a Percent of State General Fund Expenditures22 

15.8%  34.3%  14.3%  32.5%  17.8%  11.6%  33.9%  11.9%  12.7%  22.8% 

Federal Medical Assistance Percentage23 

N/A  50%  70.17%  50%  50%  50%  63.58%  64%  62.44%  54.28% 

Appendix C:  Characteristics of Selected States and Medicaid Programs 

 

C‐3 | P a g e  

Indicator  National  MA  AR  CT  MN  NY  OH  OK  OR  PA 

Medicaid Physician Fee Index24,25  1.0  1.30  1.10  1.44  .98  .62  .94  1.28  1.18  .98 

Medicaid Income Eligibility   (% of FPL)                     

Aged, Blind and Disabled26,27  Varies 

100% 

133% (under 65) 

75% 56‐68% (regional variation) 

100%  85%  65%  80% 

75% (aged and 

disabled); 78% (blind) 

100% 

Children  (Upper Income Limit for Medicaid/CHIP)28 

133% (0‐5) 

100% (6‐18) 300%  200%  300%  275%  400%  200%  200%  300%  300% 

Pregnant Women29  133%  200%  162%  250%  275%  200%  200%  185%  185%  185% 

Parents30  Varies  133%  17%  191%  215%  150%  90%  53%  40%  46% 

Other Non‐Disabled Adults31  N/A  N/A32  N/A  72%  75%  100%  N/A  N/A  N/A  N/A 

 

                                                            1 Urban Institute and Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured estimates based on the Census Bureauʹs March 2011 and 2012 Current Population Survey (CPS: Annual Social and Economic Supplements).  Available at:  http://www.statehealthfacts.org/comparetable.jsp?ind=1&cat=1.  2 Percent of total state population below 100 percent of the Federal poverty level in 2010‐2011. 3 Urban Institute and Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured estimates based on the Census Bureauʹs March 2011 and 2012 Current Population Survey (CPS: Annual Social and Economic Supplements). Available at:  http://www.statehealthfacts.org/comparebar.jsp?ind=9&cat=1. 4 U.S. Census Bureau, Current Population Survey, 2009 to 2011 Annual Social and Economic Supplements. Three‐Year‐Average Median Household Income by State: 2009‐2011 and Two‐Year‐Average Median Household Income by State: 2010 to 2011, available at http://www.census.gov/hhes/www/income/data/statemedian/index.html. 5 Kaiser Family Foundation, State Health Facts Medicare Advantage Plan Penetration, 2012.  Available at: http://healthplantracker.kff.org/topicresults.jsp?i=8&rt=2&yr=&va=&sr=  6 HealthLeaders Market Overview Reports, Health Plan Enrollment, 2011 – 2012. 7 HealthLeaders Market Overview Reports, Health Plan Enrollment, 2011 – 2012. 8 Appendix 2, A Profile of Medicaid Managed Care Programs in 2010: Findings from a 50‐State Survey, Kaiser Family Foundation and Health Management Associates, September 2011. Available at: http://www.kff.org/medicaid/8220.cfm.  9 Enrollment excludes Family Health Plus. 

Appendix C:  Characteristics of Selected States and Medicaid Programs 

 

C‐4 | P a g e  

                                                                                                                                                                                                                                                                         10 Calculations based on the Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured and Urban Institute estimates based on data from FY 2009 MSIS, 2012 and 2009 population estimates for other states from the United States Census Bureau, available at http://www.census.gov/popest/data/historical/2000s/vintage_2009/state.html.  Available at:  http://www.statehealthfacts.org/comparemaptable.jsp?ind=199&cat=4.  11 Because 2009 data was unavailable, 2008 MSIS data was used for Pennsylvania 12 Appendix 2, A Profile of Medicaid Managed Care Programs in 2010: Findings from a 50‐State Survey, Kaiser Family Foundation and Health Management Associates, September 2011. Available at: http://www.kff.org/medicaid/8220.cfm.  13 Appendix 2, A Profile of Medicaid Managed Care Programs in 2010: Findings from a 50‐State Survey, Kaiser Family Foundation and Health Management Associates, September 2011. Available at: http://www.kff.org/medicaid/8220.cfm. 14 Appendix 2, A Profile of Medicaid Managed Care Programs in 2010: Findings from a 50‐State Survey, Kaiser Family Foundation and Health Management Associates, September 2011. Available at: http://www.kff.org/medicaid/8220.cfm.  15 Reflects February 2011 data. 16 NCI calculation= Number enrolled in RBMC/Number enrolled in Medicaid, from Appendix 2, A Profile of Medicaid Managed Care Programs in 2010: Findings from a 50‐State Survey, Kaiser Family Foundation and Health Management Associates, September 2011. Available at: http://www.kff.org/medicaid/8220.cfm. 17 Federal law specifies Medicaid services that states must cover; these services are referred to as mandatory services.  States may also opt to cover additional services: 18 Kaiser Family Foundation, Medicaid Benefits Online Database, 2010.  Available at: http://medicaidbenefits.kff.org/  19 Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured and Urban Institute estimates based on data from FY 2009 MSIS and CMS‐64 reports, 2012. Available at:  http://www.statehealthfacts.org/comparemaptable.jsp?ind=183&cat=4.  20 2008 MSIS data was used for Pennsylvania since 2009 data was unavailable. 21 Total expenditures includes expenditures from four fund sources: general funds, federal funds, other state funds, and bonds.  Medicaid spending amounts exclude administrative costs, but include spending from state funds, federal matching funds and other funds and revenue sources used as a Medicaid match such as provider taxes, fees, assessments, donations, and local funds. National Association of State Budget Officers, 2010 State Expenditure Report.  Available at: http://www.nasbo.org/sites/default/files/2010%20State%20Expenditure%20Report.pdf  22 Medicaid expenditures exclude administrative costs, while including spending from state funds, federal matching funds and other funds and revenue sources used as Medicaid match such as provider taxes, fees, assessments, donations, and local funds. Medicaid general funds include all funds appropriated to the Medicaid agency and any other agency which are used for direct Medicaid matching purposes under Title XIX Kaiser Family Foundation statehealthfacts.org, Distribution of State General Fund Expenditures (in millions), SFY Distribution of State General Fund Expenditures (in millions), SFY2010  2011. Available at http://www.statehealthfacts.org/comparetable.jsp?typ=2&ind=33&cat=1&sub=10.  23 Kaiser Family Foundation statehealthfacts.org, Federal Medical Assistance Percentage (FMAP) for Medicaid and Multiplier, FY 2013.  Available at: http://www.statehealthfacts.org/comparetable.jsp?ind=184&cat=4  24 The Medicaid fee index measures each stateʹs physician fees relative to national average Medicaid fees. These fees represent only those payments made under fee‐for‐service Medicaid delivery systems. 25 Kaiser Family Foundation statehealthfacts.org, Medicaid Physician Fee Index, 2008.  Available at: http://www.statehealthfacts.org/comparetable.jsp?ind=195&cat=4  

Appendix C:  Characteristics of Selected States and Medicaid Programs 

 

C‐5 | P a g e  

                                                                                                                                                                                                                                                                         26 Income Eligibility Requirements including Income Levels, Disregards and Asset Limits for the Aged, Blind, and Disabled in Medicaid, 2009. http://www.statehealthfacts.org/comparereport.jsp?rep=59&cat=4  27 CommCare provides a wrap to Medicaid eligibility up to 300% of the federal poverty level (FPL). 28 Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Where are States Today? Medicaid and CHIP Eligibility Levels for Children and Non‐Disabled Adults, (July 2012). http://www.kff.org/medicaid/upload/7993‐02.pdf  29 Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Where are States Today? Medicaid and CHIP Eligibility Levels for Children and Non‐Disabled Adults, (July 2012). http://www.kff.org/medicaid/upload/7993‐02.pdf  30 Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Where are States Today? Medicaid and CHIP Eligibility Levels for Children and Non‐Disabled Adults, (July 2012). http://www.kff.org/medicaid/upload/7993‐02.pdf  31 Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Where are States Today? Medicaid and CHIP Eligibility Levels for Children and Non‐Disabled Adults, (July 2012). http://www.kff.org/medicaid/upload/7993‐02.pdf  32 Massachusetts covers adults up to 300 percent of the FPL through the CommCare program, not through Medicaid. 

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐1 | P a g e  

A summary of the results of Navigant’s interview with each state follows in Figures D.1 through D.8.    Figure D.1: State Interview Summary – Arkansas  October 8, 2012 Department of Human Services Interviewee: Andrew Allison, PhD, Medicaid Director  NOTE: The following summary is in draft format; we will ask interviewees to review the summary and make factual corrections. 

Topic  State Response 

Delivery model background 

• The Health Care Payment Improvement Initiative is a statewide, multi‐payer, comprehensive, mandatory bundled payment initiative, not a pilot or demonstration. 

• Multi‐payer initiative lends the added benefit of the advantage of market power, consistency in the market place, and economies of scale 

• Payments and incentives are payer‐specific, but reports, formats, episodes and quality metrics will be shared in common. 

• Goals of the Health Care Payment Improvement Initiative o Improve efficiency o Improve access, quality and cost o Address unsustainable growth in health spending o Bring Arkansas into position of healthcare leadership 

• The first phase of the initiative is centered around 5 episodes of care: o Attention Deficit/Hyperactivity Disorder o Upper Respiratory Infections o Hip and Knee Replacements o Congestive Heart Failure o Perinatal (does not include neonatal) 

• The state is still submitting provider certification paperwork for Congestive Heart Failure and Hip and Knee Replacements. 

• Three ratings for provider performance: o Acceptable o Exceeding Acceptable o Commendable 

• Risk adjustments and exclusions are applied. • Results will be compared to historic baseline to determine cost and 

incentive payments. 

Quality and cost outcomes 

• Because the program started in early October, there is no data to indicate progress and results, although feedback has been positive. 

• Many physicians are realizing that their standard methods of care do not qualify for full incentive payments.   

• The program is addressing areas of unnecessary care such as: o Unnecessary tests in the ER  

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐2 | P a g e  

Topic  State Response 

o Patients staying extra days in hospital  o Increasing treatment of ADHD  

• Arkansas has worked to cultivate support for the initiative among providers.  Close working relationship with medical society has helped. With such a new initiative, it has challenging to manage provider expectations. 

• Arkansas has heard concerns from providers that the payment reform will turn out like previous experiences with payment reform and managed care – and the program will ultimately not last.  The state is working with providers and reinforcing the message that reform is “here to stay”. 

Implementation and operational costs  

• IT capabilities and functionality need upgrades to support reforms o Re‐procuring old MMIS system, as soon as CMS approves o Did not want to build the algorithms themselves, and then pay 

again through re‐procurement. Arkansas built algorithms offline o Data feeds amount to separate database, and then feed the results 

back in to the MMIS o Providers get performance reports via mail. In the future, reports 

will be available via a provider web portal.  Process is complicated due to multi payer system 

• The state currently has 15 FTEs and would like to build up to 50 FTEs over time.  New FTEs will mostly be result of transitions rather than new additions. 

Other payment and service delivery models: health homes 

• Arkansas is currently planning, according to Center for Medicare and Medicaid Innovation State Innovation Model Initiative application for behavioral health population, to develop health homes in three areas: 

o Persistent mental illness o Physical or cognitive long term care needs o Developmentally disabled 

• Model is still in development, but will be a combination of a patient centered medical home and health home based with the dominant provider.   

Lessons learned   • Be very inclusive o New payment methodology should be an extension of medical 

practice o Fee‐for‐service delivery system has been too often neglected, and 

has not been used in partnership with providers • Dr. Allison noted that a similar initiative might not work in a dense and 

competitive market setting like Massachusetts. • Dr. Allison is skeptical of pilots and experiments; he feels that if reform is 

to occur, it needs to be comprehensive and statewide to achieve true results, and to be able to fairly assess the effectiveness of the reform. 

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐3 | P a g e  

Figure D.2: State Interview Summary ‐ Connecticut  October 11, 2012 Interviewee: Kate McEvoy, Associate Director for Medicaid Administration  NOTE: The following summary is in draft format; we will ask interviewees to review the summary and make factual corrections. 

Topic  State Response 

Delivery model background 

• Connecticut replaced its Medicaid risk‐based managed care program with an ASO model for medical services effective January 2012. Under this new model, the state contracts with a single entity on a non‐risk basis to provide a broad range of member and provider services and supports.  

Quality and cost outcomes 

ASO Model • Better member engagement, in terms of greater access to the ASO and 

increased referral capability. • High member satisfaction, particularly regarding the ease of contacting 

and getting information from the ASO. • Development of intensive care management toolkit, which includes a 

chronic disease management module. However, it is too early in the process for the state to fully assess the efficacy of the model. 

• In terms of service utilization, the ASO model has helped influence the use of primary care in a favorable way. The prior authorization process is working well and did not result in significant inappropriate denials. 

• All cost savings goals set by the state were related to administrative performance and not utilization.  

• The ASO is primarily using Healthcare Effectiveness and Information Set (HEDIS) measures, but has incorporated other measures, such as the Consumer Assessment of Health Care Providers and Systems (CAHPS) survey. 

• In general, cost savings was not part of the policy development for these two models. Connecticut wanted to focus on enhancing capability and increasing health outcomes more than costs. There was a gross savings figure that was established as part of the overall budget process, but there are no cost saving benchmarks that the state is using. 

Implementation and operational costs  

• There were some costs and challenges that Connecticut experienced with finalizing rate melds across the three MCOs for the ASO model, including: 

o Rates need to be universalized within the MMIS system. This has been very burdensome for the state. 

• The state needed to conduct some additional analytic work to determine what would be the most viable for the current system and the system going forward. This included looking at modifications to the service array, tightening up descriptions and the authorization process, and moving to a contract that included 

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐4 | P a g e  

Topic  State Response 

performance based metrics. 

Other payment and service delivery models: medical homes 

• The State also implemented a person‐centered medical home (PCMH) initiative, where practices and clinics that demonstrate a higher standard of person‐centered primary care service delivery, including after‐hours capability and nurse care management will qualify for a higher level of reimbursement. Practices are also eligible for additional financial incentives based on performance measures. 

• The PCMH has helped to serve patients on a timely basis and to align efforts on chronic disease and education.  

• Connecticut’s goal is to have 100 percent participation by primary care providers in the PCMH. 

• There is an increased use of primary care that can be attributed to the financial incentives that are given to organizations to become a PCMH. 

• Connecticut also needs to make changes to key areas of the PCMH implementation process, such as: 

o Clearly defining the roles and responsibilities of intensive care management 

o Incorporating the elements of technical assistance to the model, especially since PCMH was a new concept to most providers 

Lessons learned   • Additional resources are needed to develop reporting templates and data use agreements. There has been effort to use these templates to encourage measuring performance. 

• Additional time to address issues prior to implementation would have been helpful. 

• Tension exists between what issues should be internally addressed and developed and what issues should be contracted to vendors. 

• Starting with PMPM payments would have been helpful with the PCMH model. Currently, the state is still trying to finalize the rates after transitioning from full‐risk managed care. 

• Developing hybrid approaches from a fee‐for‐service to a value based purchasing system was challenging. 

• Is continually monitoring the predictive modeling mechanism, given that not all patient populations, such as the homeless, can be captured. 

    

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐5 | P a g e  

Figure D.3: State Interview Summary ‐ Minnesota  October 12, 2012 Interviewee: Scott Leitz, Medicaid Director  NOTE: The following summary is in draft format; we will ask interviewees to review the summary and make factual corrections. 

Topic  State Response 

Delivery model background 

• The Health Care Home (HCH) Program is a multi‐payer initiative that is intended to serve unique populations such as the elderly, pediatric patients, and those with disabilities. The model moves toward a “community care team” mindset. 

• Currently the state is working on increasing HCH integration efforts with behavioral health.  

• Minnesota is working with its health plans to structure payment models. All health plans have been represented throughout development process, and have been involved in different stakeholder group meetings. 

• The state has requested that plan payment methodologies be consistent with the state’s payment methodology. 

Quality and cost outcomes 

• The Department of Health is contracting with the University of Minnesota for evaluation of the health care home program. Measures include measures of quality for diabetes, asthma and COPD 

• In 2013, CAHPS‐based patient engagement measures will be added. • Evaluation of access and cost neutrality will also be completed by the 

University of Minnesota. • The state is required to demonstrate budget neutrality in 2013. • Most providers are already reporting HEDIS data to the Minnesota 

Community Measurement group. To ease the administrative burden on providers, Minnesota Medicaid will use these same measures for evaluations and outcomes. 

Implementation and operational costs  

• The state is trying to achieve flexibility and consistency with payment methodologies for managed care plans and providers. 

• The first year was “demonstration” year, focusing on assisting health care homes with claims issues.  

• Since health care homes started in July 2010, they are now averaging an additional four to eight new HCHs every month (mix between urban and rural areas). 

• Some MCOs reimburse using a PMPM methodology, while others use grants and other complex methodologies.  As a result, providers must determine how to bill the state, MCOs, and commercial payers, causing significant administrative burden. 

Other payment and service delivery models: ACOs 

• In August, CMS approved Minnesota Medicaid’s ACO‐type program called the Health Care Delivery System (HCDS) demonstration.  The demonstration will include: 

o Contracts with nine ACOs 

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐6 | P a g e  

Topic  State Response 

o About 150,000 enrollees in both fee‐for‐service and managed care o Alignment with Medicare (Pioneer ACO and Shared Savings) 

and private payer ACO models in Minnesota 

Lessons learned   • Challenges in achieving “critical mass,” including: o Technical issues with claims billing – flexibility and coordination 

in payment methodology with managed care plans o Many practices and clinics are performing “care coordination” 

within their practice, but are not billing for it at this time because their systems are not set up for this – not getting paid 

• Provider feedback has been positive: o Over 2,000 providers are certified o Quarterly trainings conducted across the state – educating 

providers on how to set up a HCH o Four to eight HCHs added each month o Goal of having 70 percent of PCPs be a health care home will 

likely be achieved o The upcoming evaluative claims process will be a good 

determinant of how providers will respond to the program • Looking back, the state would have engaged financial experts, business 

persons, information technology personnel, etc. earlier in the process.      

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐7 | P a g e  

Figure D.4: State Interview Summary – New York  December 7, 2012 Interviewees: Jason Helgerson, Medicaid Director  NOTE: The following summary is in draft format; we will ask interviewees to review the summary and make factual corrections. 

Topic  State Response 

Delivery model background 

• New York’s Medicaid program is undergoing considerable reforms:  New York implemented a global spending cap for Medicaid.  There are 2 million Medicaid enrollees using NCQA accredited PCMHs as PCPs. 

There are about 13,000 complex patients enrolled in 34 health homes.  Each health home incorporates 30‐40 organizations coming together to form single governing structure.  

The move to all MCO delivery system is under way, with $5 B spending moved from FFS to managed care. 

In October, Medicaid moved previously carved‐out drug benefits into managed care contracts.  

The transition to mandatory managed long‐term care (LTC) is underway, starting in NYC.  Currently 70,000 people are enrolled in managed LTC, and that number is continuing to grow every month.  

Quality and cost initiatives 

• The state has identified a series of short and long‐term metrics for each of the state’s reforms in the Medicaid Redesign Team multi‐year action plan document.  There is no performance data available for these metrics yet. 

• Medicaid implemented a Global Spending Cap – Flat dollar amount for state share (Federal dollars not capped).   

Cap is for all programs administered within the Medicaid program including FFS and managed care programs and LTC.  The separate system for developmental disabilities services is excluded from the cap, and is undergoing separate reform process. 

Global budget for 2 years at a time, which gives stakeholders sense of certainty.  

Changes must be budget neutral – if Medicaid needs resources in new areas, have to find savings elsewhere.  

Planned savings will come from efficiency and new initiatives but not provider rate cuts or service restrictions for members. 

Medicaid governance structure also changed drastically.  There is now centralized decision making for Medicaid. The CFO for Medicaid reports to the Medicaid Director and signs off on any program changes that affect expenditure performance against global cap. Previously 12 people across multiple agencies were responsible. 

Stakeholders are aware of the cap and the budget limitations. There are fewer requests outside of the budget cycle and stakeholders seem to understand if a request is made, it must be offset by savings in 

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐8 | P a g e  

Topic  State Response 

another area to pay for it.  Growth of budget on annual basis is that link to 10 year rolling average of medical CPI – currently roughly 4 percent.  

Performed stakeholder education about cap and requirements of budgeting within cap. Encouraged stakeholders to develop their own initiatives – e.g. readmission reduction initiatives came from hospitals. 

Publish monthly global cap report detailing spending by sector. If at risk to exceed cap, Medicaid may make program changes as necessary to remain under the spending cap. All reporting is public and transparent.  

Implementation and operational costs  

• Pursuing multiple reforms simultaneously requires considerable resources, knowledgeable experts to tap, good staff and a need to “think creatively” about how to use resources. 

• It was also necessary to bring in outside resources through RFP process to assist with some of the major initiatives, such as health homes. 

• Required significant staff time to provide outreach, education and assistance to affected stakeholders. 

Alternative payment and service delivery models: Health Homes/ACOs 

• The Health Home program is an ACO‐like program for the sickest, highest cost Medicaid members.  A network of providers and community based organizations come together, define a corporate governance structure and accept payments as a single entity. 

• Health home structure is set up around the needs of very complicated Medicaid patients – networks have supporting housing providers and community based providers that can assist with employment assistance or food stamps, etc. in the network.  Social determinants of health are sometimes the number one impediment to good health. 

• The state defines the types of providers and services that must be available in the health home network.  Hospital and FQHCs are very active in setting up health homes. Beyond common standards, health homes may have different structures across the state – regional variability depending on the market. 

• Health homes are assigned individual members. They can also identify members on their own for inclusion.  Targeted individuals are people with persistent mental illness, AIDS/HIV, or 2‐3 multiple chronic illnesses.  Individuals are identified based on predictive modeling analysis of past utilization and diagnosis information to determine which individuals will generate most significant costs in the next year.  This population is very challenging and includes chronically homeless, IV drug users and other difficult to reach populations.  

• NY decided to pursue a provider‐based health home strategy and not a plan based strategy. MCOs have members who are health home eligible and are required to enroll health home eligible members into health homes they contract with.  They are required to contract and pay the same rates to health homes that state FFS side pays.  It has been difficult to manage relations between new health homes and the MCOs but MCOs 

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐9 | P a g e  

Topic  State Response 

ultimately benefit from successful health homes controlling costs and improving patient outcomes.  MCOs have choices to which health homes to contract with, and which to assign members to. 

• Payment – gainsharing but not risk sharing with health home. If health home generates savings, they get up to 30 percent of savings back. Care management fee paid upfront and shared savings paid on back end.  The MCOs are required to do gainsharing with health home in the same way the state does it for FFS – 30 percent of savings goes to the health home and the MCO gets 70 percent.  

• The goal is for each individual to have a single care plan that all organizations can share wherever the individual accesses care.  There has been considerable effort in working with individuals to sign consent orders so information can be shared. 

• There are key IT challenges in sharing a care plan in real time across providers, since there are 30‐40 providers within a single health home. 

Health homes are at different stages, some struggling and NY is working with them to come up with interim solution before they can make the investments. 

Some lead hospitals are deploying their EMR systems to all their partner organizations.   

MCOs aren’t necessarily well positioned to help with real time information exchange but they have data they can share with their contracted health homes. NY is trying to facilitate this exchange as well.  

NY is providing grants to health homes to assist with IT challenges.

Lessons Learned  • In shift to all MCO Medicaid model, New York encouraged MCO partners to “think creatively” about provider payment, e.g., sub‐capitation arrangements, shared savings.  

• Payment reform is a “two way street”. MCOs and providers have to be prepared to accept new payment models and willing to participate. 

• As a first step in payment reform, New York is in process of promulgating regulations that will establish ACOs as a provider type (not unique to Medicaid but across payers).  This is a necessary condition for moving to true payment reform, as it will facilitate collaboration among providers across multiple organizational lines.  

• There is more interest in taking on risk from providers and hospital led systems that have the ability to reduce readmissions, inappropriate hospitalizations, and improve care management of complex populations.  The state is facilitating more of these entities to become risk‐bearing entities. 

• Medicaid worked with community stakeholders during the reform process. If stakeholders had concern with design or implementation issues, the state encouraged stakeholders to develop a definitive proposal for the state to react to in considering changes.  

• There were challenges in moving new populations into managed care.  For example, the state had to work with managed care organizations to 

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐10 | P a g e  

Topic  State Response 

build self direction for younger, disabled individuals into managed care programs.  In addition, in NYC, there is a health care delivery system based in shelters for homeless, which was complicated to incorporate into managed care and required assisting providers with billing to multiple MCOs. 

• The mindset is different under a global cap. Decisions are made differently. It is easier to say no to requests since stakeholders know what Medicaid is accountable for. 

• In implementation of health homes, providers may see each other as competitors, even within the health home structure.   

     

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐11 | P a g e  

Figure D.5: State Interview Summary ‐ Ohio  October 4, 2012 Interviewees: John McCarthy, Medicaid Director; Patrick Baetty, Assistant Deputy Director; Mary Applegate, MD, Medical Director  NOTE: The following summary is in draft format; we will ask interviewees to review the summary and make factual corrections. 

Topic  State Response 

Delivery model background 

• Ohio recently re‐procured MCOs for its risk‐based managed care program and introduced complex care management and value‐based purchasing requirements.  Contracts will take effect January 1, 2013. 

• Behavioral health is carved‐out of Ohio’s managed care program for children, families and ABD eligibles and administered through a separate fee‐for‐service delivery system.  

Quality and cost initiatives 

• Care management requirements: top one percent of high‐cost recipients assigned to a caseworker. Caseworkers cannot have more than 25 patients and do not need to be a nurse.  The managed care plans will stratify the patients into small, medium, large risk buckets to manage utilization, with various strategies depending on the risk. 

• Value‐based purchasing initiatives: designed to promote health by rewarding the delivery of quality, cost‐effective care.  Ohio was the first Medicaid program to join the Catalyst for Payment Reform program, a non‐profit organization that assists private‐ and public‐sector healthcare purchasers to achieve better value and quality in health care.  Ohio Medicaid is working with private payers to align payment reforms with commercial payers. 

• For nursing home, which is carved out of the managed care program, Ohio has changed their payment structure so that some of it is tied to quality measures. Ohio has identified 20 measures that they are monitoring. 

Implementation and operational costs  

• Some MCOs report having to hire additional care management staff to meet the new chronic care management requirements. 

• Ohio cut the admin rate for the MCOs by one percent; from Ohio’s standpoint, the contract changes should save MCOs money if implemented correctly. 

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐12 | P a g e  

Topic  State Response 

Alternative payment and service delivery models: medical home 

• Ohio is initiating a behavioral health Medicaid health home for individuals with severe mental illness in which the behavioral health provider is responsible for the patient to receive physical health services. 

• Managed care contractors must coordinate with behavioral health home. • Providers will receive additional incentive payments based on a cost‐

report model, which is likely to vary across providers. • In a separate initiative to encourage medical homes, Ohio recently 

awarded funding to practices to assist them in certifying as NCQA‐ certified medical homes.  

Alternative payment and service delivery models: ACOs 

• Ohio ODJFS considered developing pediatric ACOs, but two children’s hospitals in Ohio received CMS Innovation awards to implement an ACO model. ODJFS is monitoring the CMS Innovation initiatives for dissemination and/or expansion of best practices from the pilots.  

• Nationwide children’s hospital has a program called Partners for Kids, in which Partners for Kids contracts with Medicaid MCOs for 92 percent of the MCO’s capitation rate; those children are managed by Partnership for Kids. This is a quasi‐ACO arrangement. 

Other payment and service delivery models: integrated care for dual eligibles 

• Demonstration is for dual eligibles age 19 and older. • Ohio will use a similar approach as the MCO program to complex care 

management for duals, however, instead of just 1 percent, all duals will be placed in this type of care process and will have 24/7 access to care managers. 

• Ohio has carved in behavioral health services to the duals demonstration. • Currently Ohio has seven different long‐term care waivers, which they 

have combined into a single waiver for this demonstration. • Since Ohio could not require mandatory enrollment in managed care for 

the demonstration, they set up a concurrent waiver to sit along aside of the program so that anyone who opts out of the duals demonstration is mandated to enroll in the Medicaid managed care program. 

Lessons Learned  • For the care management initiative, Ohio focused on identifying recipients that would be eligible for the program (about 1% of the population) and did a good job of getting them into the program.  However, the state has realized that they did not spend enough time and effort focusing on turning program requirements into actionable items.  Care program goals continue to be very generic. 

• The state identified the need to hire a doctor with the clout and clinical knowledge to communicate the changes to the plans in a way that showed that the program was rooted in clinical appropriateness.  This helped gain MCO buy‐in. 

• The new program required the MCOs to hire a lot of new staff.  The state allowed the MCO to include the staff costs in the MLR computation. 

• For the behavioral health health homes initiative, the state learned that 

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐13 | P a g e  

Topic  State Response 

they needed to build enough flexibility into the behavioral health requirements that the health homes can coordinate with the physical health providers as needed for each individual. 

• In the dual eligible demonstration, the state found that the program was rolled out without full endorsement by all providers.  As a result, some hospitals are not allowing the care managers into the facilities. 

    

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐14 | P a g e  

Figure D.6: State Interview Summary ‐ Oklahoma October 5, 2012 Oklahoma Health Care Authority (OHCA) Interviewees: Garth Splinter, Medicaid Director; Becky Pasternik‐Ikard, Head of Program Integrity and Policy Group; Melody Anthony, Director of Medical Homes; Cindy Roberts, Deputy CFO  NOTE: The following summary is in draft format; we will ask interviewees to review the summary and make factual corrections. 

Topic  State Response 

Delivery model background 

• Transition to PCCM from risk‐based managed care – 2004 o MCO retention was difficult o MCOs were demanding high rate increases o Oklahoma believed a state‐administered PCCM model was 

possible with fewer staff and lower cost • State maintains provider services center and processes claims electronically, 

and pays within one week. • The state has online enrollment and determines eligibility online in an 

automated fashion, providing approvals within minutes. • State contracts with a vendor to provide a care management program, 

including predictive modeling and identifying and managing high utilization/high cost individuals. 

• The PCCM program incorporates a medical home program. 

Quality and cost outcomes 

• Administrative costs are below 3 percent. • Medical PMPM cost increases are below 2 percent a year (this is a primary 

focus of the state). • Oklahoma is focused on maintaining low margin of error on claims and 

encounter submissions and maintains one of the best results in nation. • Oklahoma is very focused on operational procedures, continuous 

improvement, financial growth and services, etc.; however, state acknowledges a gap in addressing health outcomes.  They use some HEDIS measures for quality management purposes, but have more opportunity for quality measurement and improvement. 

• Oklahoma would like to improve rates for necessary screens, vaccinations, health of the population statistics, etc.  

• During transition, feedback from providers was positive, as many providers were eager to get out of MCO contracts and maintained higher levels of satisfaction with the PCCM program. 

• Provider participation rate in Medicaid is high.  Of the nearly 9,000 licensed physicians in the state, 7,500 participate in PCCM model. 

Implementation and operational costs  

• Currently have 5 doctors, 1 PhD geneticist, PhD psychologist, dentist, 75 RNs overseeing care management activities at the state. 

• State makes conscious effort to increase provider rates.  Since 2005, the state has maintained approximate rates that are 100% of Medicare. 

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐15 | P a g e  

Topic  State Response 

Alternative payment and service delivery models: medical home 

• Implementation started in 2007; finalized in 2009; talked to other states (NC and AL) and met with providers as part of the process. 

• Approximately 2/3 of members are in the medical home model. • As of June 2012, there are 823 provider locations; 1,877 PCPs – 500 of which 

joined since transition to medical home. • Implementing medical homes required transition from the previous 

partially capitated PCP payment approach to a model with a care management payment approach. 

• The PCP care management payment before medical homes was $5 PMPM; $24 PMPM after the transition. 

• The care management payment structure is composed of three tiers based on the level of coordination needed.  Within each tier, there is different payment for Adults, Children, or Both.  This means nine payment levels in total. 

• Moving to medical home care coordination payments created some cash flow issues for providers.  The state provided additional transitional payment allocation for 12 months. 

Other payment and service delivery models  

• Not currently pursuing additional reforms. • Working with department of mental health and substance abuse to better 

coordinate care for populations with severe mental illness. • Also interested in comprehensive primary care to further enhance payment 

model. 

Lessons learned   • Buy‐in from academic medical centers was necessary for transition.  Oklahoma University presented barriers both in the transition to risk‐based managed care and in the transition away from it. 

• Oklahoma indicated that an MCO model did not fit the agency structure, geographic structure, culture, etc. of the state – but that this is a state by state decision. 

• The structure of the department and how much leeway it has is important.  OHCA was relieved of having to follow usual purchasing rules for the state for the first few years which allowed it to procure the staff and resources it needed to make the launch successful. 

• Oklahoma had great success garnering provider support by paying Medicare rates, and then trying to manage costs through utilization controls. 

   

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐16 | P a g e  

Figure D.7: State Interview Summary ‐ Oregon  October 8, 2012 Oregon Health Authority Interviewee: Jeanene Smith, MD, Administrator for the Office of Health Policy and Research   NOTE: The following summary is in draft format; we will ask interviewees to review the summary and make factual corrections. 

Topic  State Response 

Delivery Model Background 

• The CCO was designed pursuant to legislation that was passed in July 2011 to: 

o Address rising healthcare costs that are becoming unaffordable for individuals, businesses, and state and local governments 

o Address health disparities o Reduce chronic care costs o Increase coordination between physical, mental, dental and other 

health care areas  • Goals of the Health System Transformation and Coordinated Care 

Organizations: o Integration and coordination of benefits and services o Local accountability for health and resource allocations o Standards for safe and effective care o Global budget indexed to sustainable growth o Governance through a partnership 

• Program incentive payment characteristics for reform: o Global budgets – capped trend over time o Reduce trends by 2 percentage points over next 2 years ‐agreement 

with federal government in exchange for reductions in federal costs and matching reimbursement for non‐traditional services that support a broader care model 

o Shared savings • CCOs are risk bearing entities. • CCOs differ from existing MCOs: 

o Different governance structure ‐ must include a Community Advisory Board that works closely with main governance 

o Integrated physical and behavioral health o Technically CCOs are started as “new businesses” 

• Many CCOs are a blending of provider organizations and MCOs. • Initially, the state had 50 potential CCOs interested; it has now determined 

15‐16 participants. • Transformation Plan due from each CCO by January 2013 will be essential 

to the new model execution of CCOs. Transformation plans are currently being developed. 

• Conversion of prior MCO membership to CCOs is expected to be substantially complete by year‐end 2012; the remainder of fee‐for‐service 

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐17 | P a g e  

Topic  State Response 

members will be converted in early 2013. • Oregon wanted to allow as much flexibility as possible in the design 

process, for requirements such as care management and integrated behavioral health, while ensuring that the entities could deliver on accountable measures and results. 

• The vision is to start transformation with Medicaid and evolve to include other payers such as state employers and commercial coverage if possible. 

Quality and cost outcomes 

• Oregon hopes to implement supplemental programs to the Health System Transformation Initiative: 

o Transformation Center: where best practices can be shared o Innovator Agent: assigned to each CCO to help navigate the red 

tape of state government o Community Health Aids: nontraditional health care workers to 

help expanding Medicaid population  • Areas that are still under development include baseline trends, evaluations 

and incentive pool metrics. Oregon Metrics Committee is still finalizing a standardized set of metrics for CCOs – this will be on Oregon’s website in the next month. 

• Agreement with the federal government of reduced trends by 2 percent over next 2 years; Oregon is working to decrease the trend down from 5.4 to 3.4 percent over time.  

Implementation and operational costs  

• Staffing, Costs, and Resource Development: o Initial buy‐in: meetings with many people to get started, staff time, 

resources through Robert Wood Johnson state network opportunity, etc., e.g., held 75 stakeholder meetings 

o Procurement process: significant undertaking from IT, subject matter experts, back and forth negotiations on certification, etc. 

o The state pulled staff from different areas of the Health Authority to run this process 

• Because of the redundancy in physical and behavioral health oversight, the state is hoping to streamline staffing needs and resources 

Lessons learned   • Oregon experiences positive public buy‐in that was pivotal in achieving fast timeline for development. 

• There has generally been minimal backlash from providers. • Oregon was fortunate to have bi‐partisan support. • Oregon benefitted from the aid of a quality entity in the state that worked 

with Oregon through the Robert Wood Johnson alliance and helped to generate claims data, thought processes, etc.  

• Challenge: keeping the old healthcare system during transition to the new.     

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐18 | P a g e  

Figure D.8: State Interview Summary ‐ Pennsylvania October 17, 2012 Bureau of Managed Care Operations, Office of Medical Assistance Programs, Department of Public Welfare  Interviewees:    Scott Matlock, HealthChoices Expansion Project Officer and Allen Fisher, Director of the Division of Financial Analysis   NOTE: Includes excerpts from interview conducted with Joan Morgan, former Director Bureau of Managed Care Operations and Barbara Molnar, Director Division of Quality and Special Needs Coordination conducted April 27, 2012.  

Topic  State Response 

Delivery Model Background 

• Statewide expansion of the HealthChoices RBMC program is being phased‐in geographically.  All consumers will have a choice of at least three contracted HealthChoices MCOs by 2013.  The goals of HealthChoices are to: 

 o Improve Access:  Members have access to primary and preventive 

care through a primary care provider (PCP). o Improve Quality of Care:  High standards set and continually 

measured to ensure that the MCOs proactively manage the care members receive. 

o Stabilize Spending:  Pay‐for‐performance (P4P) program sustains quality outcomes and benefit levels for Medicaid recipients while making only modest increases to MCO payment rates. 

Quality and cost outcomes 

• Expectations that HealthChoices expansion will continue to provide the Department with tools necessary to remain a “smart purchaser” of health care services. 

• The Department challenges the MCOs to develop more innovative approaches toward quality improvement while working to achieve cost effectiveness. 

• To ease concerns regarding appropriate networks and access, voluntary MCOs in the new expansion area have spent the last five years building their networks. Two of the contracted MCOs are part of larger health systems that include hospitals and both employed and contracted providers. However, issues remain with shortages in certain areas, e.g., pediatric dentists.  Access to timely and appropriate dental care remains a challenge throughout Pennsylvania but especially in these newly expanded zones. 

• Pennsylvania carved out behavioral health out of HelathChoices from the beginning. Behavioral health and physical health MCOs requires focused effort to improve coordination and information sharing.  Significant challenge , but moving to electronic health records should help with this 

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐19 | P a g e  

Topic  State Response 

lack of coordination.  Pennsylvania is also exploring additional performance measures and incentives for MCOs to improve coordination and outcomes. 

P4P Initiatives  • Negative feedback from MCOs initially, however, seven years later, 

MCOs are pleased with results. • When managed care was first implemented, MCOs received high rate 

increases; however, as budgets got tighter, the state began giving a small rate increase and made them earn the rest of the money through P4P. 

• Pennsylvania pays at the bottom of the rate range so MCOs incented to earn the money. 

• State has seen statistically significant increases in 10 to 20 measures over life of program: LDL, Cholesterol Management, Prenatal Care, Breast and Cervical Cancer Screening, ER Utilization, etc. 

• In 2011 was the first time all MCOs improved on the same measure.  Pennsylvania asked MCOs to come to the table and discuss best practices. 

Implementation and operational costs  

• Current staff are sufficient to facilitate expansion, prepare Request for Proposals, conduct procurement and readiness reviews.  Many of the selected MCOs are already participating HealthChoices MCOs and BMCO will incorporate new zones into its current monitoring structure. 

• Additional time of contracted actuaries needed to set initial MCO capitation rates. 

• No modifications (IT or infrastructure) necessary to accommodate expansion. 

Other payment and service delivery models 

• Pennsylvania uses a P4P program and is considering expanding to include more value based purchasing concepts, i.e., value‐oriented, performance‐driven system that delivers person‐centered care. 

• Pennsylvania does not contract directly with ACOs however HealthChoices MCOs will likely contract with ACOS as the market grows. 

Lessons learned   • Expansion has been slow. The state is split into zones that include both rural and urban areas. Each zone takes approximately two years to get through. As they have moved through the zones, they have been able to make changes to the program. Implementation has become easier. 

• Outreach: o Always more opportunity to outreach to providers/consumers and 

stakeholders.   o Many challenges with dental; pediatric dental providers. 

• Large, active advocacy constituency in Pennsylvania. Important to focus on communications and involve the advocacy and consumer community from the beginning. Stakeholder feedback indicates they are happy with getting more choices and services from HealthChoices. 

• Concerns with administrative burden on providers especially small providers in rural areas. 

• Providers undergoing initial adjustment: 

Appendix D:  State Interview Summaries 

 

D‐20 | P a g e  

Topic  State Response 

o Education o Impact of multiple MCOs vs. fee‐for‐service or ACCESS Plus 

• Need to address shortage of certain specialists, e.g., pediatric dentists and choice of other pediatric specialties. 

 Pay for Performance 

• Original methodology was complex. Keep methodology simple. Everyone needs to easily understand how they will earn money and how much. 

• Hosted forum for MCOs and state to work together to develop quality measures. 

• Getting buy‐in from the top is very important.    

Appendix E:  Stakeholders and Interview Dates 

 

E‐1 | P a g e  

Group  Date 

Legislators 

Joint Committee on Health Care Financing  October 9, 2012 

House Committee on Ways and Means Committee  October 9, 2012 

Joint Committee on Mental Health and  Substance Abuse  October 11, 2012 

Senate Committee on Ways and Means   October 12, 2012 

Senate Minority Leadership  October 15, 2012 

House Minority Leadership  October 15, 2012 

Joint Committee on Health Care Financing   October 16, 2012 

Joint Committee on Mental Health and Substance Abuse  October 16, 2012 

Plans and Providers 

Massachusetts Association of Health Plans  October 10, 2012 

Steward Health Care  October 11, 2012 

Association of Behavioral Healthcare  October 12, 2012 

BlueCross BlueShield of Massachusetts  October 19, 2012 

Massachusetts Hospital Association  October 19, 2012 

Consumer Advocates 

Scheduled by Health Care For All:   Massachusetts Law Reform Institute; Disability Policy Consortium; Disability Law Center; Greater Boston Legal Services (GBLS); Massachusetts Organization for Addiction Recovery (MOAR); Parent/Professional Advocacy League (PPAL); Health Law Advocates; Health Care For All, Mental Health Legal Advisors Committee 

October 15, 2012  

  

Appendix F:  Stakeholder Interview Guide   

F‐1 | P a g e  

The following items are the topics of discussion raised at the stakeholder focus group sessions.  The first set represents that discussion items for the Legislator, plan, and provider sessions.  The second list shows the discussion topics for the consumer advocate session.  Legislators, Plans and Providers 

1. Introductions 2. Purpose of the interview 3. Discussion topics  

a. Lessons learned and innovations of the MCO and PCC Plan programs b. Overview of key payment reform and delivery system legislation, initiatives and 

projects c. The impact that the MCO and PCC Plan models have on patients and providers; 

and the long‐term sustainability d. Your thoughts on future models that support integrated care, including 

behavioral health e. Your thoughts of what tools and resources would be needed for the future model  

4. Other feedback for the Advisory Committee for a future success with MassHealth 5. What do you think are the 2‐3 greatest opportunities and challenges to successfully 

implement the plans and achieve the vision for the future of MassHealth? 6. Summary 

 Consumer Advocates 

1. Purpose of the meeting and session overview 2. Introductions 3. Views on the MCO and PCC Plan programs – i.e. opportunities and challenges of each.  

a. Patient experience on quality of care and access b. Prevention programs, education, care coordination, member service c. Behavioral health coverage and care coordination with physical health d. Example successes and failures 

4. Future models that support integrated care, including behavioral health   5. Time permitting: Tools and resources needed for the future model  6. The 2‐3 most important program changes for the future 7. Summary 

 

Appendix G:  Summary Findings By Stakeholder Group And Topic 

 

G‐1 | P a g e  

This Appendix is a summary of the discussions by topic area for three major stakeholder groups: legislators, plans and providers, and consumer advocates.  The key points included in the summary represent either common points made across stakeholders or unique perspectives to demonstrate the range of thoughts and opinion. This section has a separate table for each topic area as follows:  

• Table 1 – Topic: MassHealth MCO Model • Table 2 – Topic: MassHealth PCC Model • Table 3 – Topic: Integrated Care, including Behavioral Health • Table 4 – Topic: Commonwealth Payment and Delivery System Initiatives • Table 5 – Topic: Resources Needed for Payment and Delivery System Initiatives • Table 6 – Topic: Other Comments and Suggestions • Table 7 – Topic: Consumer Group Feedback, Both Models and Suggestions 

 Due to the focus group format for the consumer advocate group and the large number of comments and specific suggestions received, the report includes a separate table for the Consumer Group feedback on these topics. 

Appendix G: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 Table 1 – Topic: MassHealth MCO Model  

  Topic: MassHealth MCO Model 

Feedback from Legislators  Feedback from Plans  Feedback from Providers  Feedback from Consumer Advocates 

Legislators provided the following feedback about the MCO model: ‐ Have many years of expertise and 

capabilities such as care management, data analytics and risk management  

‐ Could save money, opportunity for more cost effective care and better outcomes due to incentives and innovations 

‐ Strong at utilization management and care coordination 

‐ More consistent with ACO model ‐ Concerns: 

o Behavioral health access and strength of care management  

o The value achieved for the cost 

 “Better capacity to look at the member in totality.   “Private industry knows what to do and needs the gentle push of government toward targeted goals” 

Plans provided the following feedback about the MCO model: ‐ MCOs are at‐risk and have 

different incentives than PCC ‐ Can be accountable and 

provide data for collaborating on best practices 

‐ MCOs require physicians to be more accountable; this may cause some provider push back against MCOs. 

‐ Concerns: o Less consistency and 

scalability when there are numerous plans – multiple processes and requirements for providers increases administrative cost 

 “MCOs were designed and built for care management.” 

Providers provided the following feedback about the MCO model: ‐ Have been partners with 

hospitals and have ongoing relationships 

‐ The contractual managed care requirements are different across MCO and PCC programs, which impacts their approaches; MCOs have had more stringent requirements such as access, care management and member education  

‐ MCOs negotiate provider rates with each provider, as opposed to the  PCC program which uses the MassHealth fee schedule; MCO rates are higher than PCC rates  but have declined 

‐ MCOs have infrastructure and provide additional supports not offered by 

The consumer advocates provided the following feedback about the MCO model: ‐ Some consumers cite an 

inability to get out‐of‐network care 

‐ Concern about MCO limiting access and utilization of providers vs. providing all the care that is needed 

‐ Stakeholders note that MCO networks are regionally limited while the PCC is statewide and provides better access 

‐ MCOs do not communicate well enough that they offer valuable care coordination because they are not required to – enrollees don’t know it is offered or don’t understand it; “MCO services are a black box” 

 See Table 7 below for consumer advocate feedback about both 

        G‐2 | P a g e  

Appendix G: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

        G‐3 | P a g e  

  Topic: MassHealth MCO Model 

Feedback from Legislators  Feedback from Plans  Feedback from Providers  Feedback from Consumer Advocates 

MassHealth ‐ Concerns: 

o Prior authorizations prevent or delay access 

o Subcontracted behavioral health may not be well integrated, viewed as partially carved‐out; and financial incentives are not disclosed 

o Burden is to prove the added‐value of intermediary 

o More limited access to care than PCC program 

“Very progressive, non‐profit and doing the right things.”  

programs. 

    

Appendix G: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 Table 2 – Topic: MassHealth PCC Model 

  Topic: MassHealth PCC Model 

Feedback from Legislators  Feedback from Plans  Feedback from Providers  Feedback from Consumer Advocates 

Legislators provided the following feedback about the PCC model: ‐ Fee‐for service has a role in 

MassHealth ‐ MassHealth is increasing the 

capabilities of the PCC program ‐ Serve regions that are not 

supported by MCOs ‐ Provide MassHealth purchasing 

power  ‐ Concerns: 

o Industry is trending to move away from fee‐for‐service 

o Less incentive to lower cost and improve care in fee‐for‐service model 

o Little known about the results and value of the program 

o Quality and innovation could be better 

o Readiness to provide support to providers for increased care coordination responsibility 

Plans provided the following feedback about the PCC model: ‐ Same reimbursement from 

MassHealth for all providers, do not need to renegotiate multiple times 

‐ Statewide and scalable with the same processes and requirements such as for authorizations, claims and credentialing  

‐ PCC has attracted higher‐risk members due to perceptions  about better access, behavioral health support and the previous auto‐assignment methodology 

‐ Managed care requirements are different across MCO and PCC programs, which impacts their approaches; PCC had not been as stringent as MCOs 

 “FFS won’t last and especially with statutory mandates to change it.” 

Providers provided the following feedback about the PCC model: ‐ Offers more “flexibility” 

than MCOs such as broader access to services and less utilization management 

‐ Minimal financial risk and “able to pay better” 

‐ Support from behavioral health stakeholders 

‐ No prior‐authorization for Detox services 

‐ More small practices participate in PCC than in MCO program  

 ‐ Concerns: 

o Cost‐effectiveness of PCC 

 “PCC plan has been better at managing behavioral health for individuals with severe mental illness and chronic 

The consumer advocates provided the following feedback about the PCC model: ‐ Not limited to restricted 

panel which is valuable to beneficiaries who have and want to maintain existing relationship and access to certain specialists 

  See Table 7 below for consumer advocate feedback about both programs. 

        G‐4 | P a g e  

Appendix G: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

        G‐5 | P a g e  

  Topic: MassHealth PCC Model 

Feedback from Legislators  Feedback from Plans  Feedback from Providers  Feedback from Consumer Advocates 

o Increased risk of fraud and abuse 

 “PCCs play a role”, “Always need PCC for rural areas.”  “PCC is a fee‐for service model and open ended.”   “What is it?” 

conditions.”  

    

Appendix G: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 Table 3 – Topic:  Integrating Care, including Behavioral Health 

  Topic:  Integrating Care, including Behavioral Health 

Feedback from Legislators  Feedback from Plans  Feedback from Providers  Feedback from Consumer Advocates 

Legislators (or their staff) provided the following feedback about integrating care, including behavioral health: ‐ Concern that behavioral health 

varies between PCC and MCO, and inconsistency with how it is administered 

‐ Suggest consistent service quality requirements and adding benchmarks to compare both models 

‐ Frequent reference to Integrated Care Organization demonstration for dual eligibles as potential best practice and model to align with  

‐ The system will need primary care providers to expand their capabilities for medical and behavioral health care management.  

Plans provided the following feedback about integrating care, including behavioral health: ‐ Defining performance metrics 

for this population is important; may need to craft innovative metrics that are of interest to advocates and physicians 

‐ Need to define metrics for this population based on the clinical measures that are most important 

‐ Putting people into all‐in budget concepts from Alternative Quality Contract but using different metrics and incentives will help facilitate behavioral health and medical health coordination. 

‐ PCC BH integrations still ignore the greater care coordination across all physical and behavioral health needs. 

   

Providers provided the following feedback about integrating care, including behavioral health: ‐ Consider Behavioral 

Health Home as an option 

‐ Greatest potential for quality and cost improvement is for dual eligibles 

‐ Referred to PACE and SCO as great models that are more than just medical care, although expressed that they are costly to administer 

‐ The best models improve care but cost money and the payoff may not be clear 

‐ Be careful to have the right level of balance with care management interventions and care delivery; allow resources to be spent on care and not over‐burden the 

The consumer advocates provided the following feedback about integrating care, including behavioral health: ‐ Consumer choice is paramount, 

including what is provided, where its provided and privacy of data for mental health records 

‐ Adopt a person‐driven and holistic perspective to make sure total needs are met; change should not be only about specific service costs;  include non‐medical supports (e.g., environment scan of a home); give providers more flexibility  

‐ Expand the role of primary care physicians for integrated care coordination and behavioral health 

‐ Designate a person of the consumer’s choice to coordinate care and help that person navigate the system  

‐ Provide a “peer navigator/coach”, especially to support recovery  

‐ Increase consumer assistance from MassHealth to help members get information about 

        G‐6 | P a g e  

Appendix G: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

        G‐7 | P a g e  

  Topic:  Integr ioralating Care, including Behav  Health 

Feedback from Legislators  Feedback from Plans  Feedback from Providers  Feedback from Consumer Advocates 

administration to manage care 

‐ Behavioral health authorizations are often delayed due to availability of claims data and authorizations  

‐ Conduct selective targeting of care management to focus resources on the most needy, expensive individuals 

‐ Most effective care coordination is done at the community and provider level vs. plan  level 

‐ Care coordination capabilities and access to all claims data are the bedrocks for integrating care 

‐ Behavioral health is critical component and is best when it’s integrated in the care management model 

‐ Current reimbursement 

access to services: o Consumer advocates want 

more clear communication and consumer assistance 

o Consumer advocates want stronger contract requirements, monitoring and oversight of contractors; they want MassHealth to “own” care delivery and not just payment  

o Consumer advocates believe if MassHealth provides more assistance and oversight, it will payoff in reduced avoided medical costs and increased administrative efficiencies  

‐ PCC needs more support, such as data analytics, tools for care coordination and other items noted in Table 7 

Appendix G: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

        G‐8 | P a g e  

  Topic:  Integr  Behavioral Health ating Care, including

Feedback from Legislators  Feedback from Plans  Feedback from Providers  Feedback from Consumer Advocates 

rates limit ability of providers to do more, they are already stretched and need resource support for care coordination 

 “Can’t do integrated care when you are paid unit cost…create a total Medicaid expense payment”  “Don’t ask people to do more using the same Medicaid rates” 

    

Appendix G: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 Table 4 – Topic:  Commonwealth Payment and Delivery System Initiatives (e.g., Patient Centered Medical Homes, 

Comprehensive Primary Care Payment Reform, Bundled Payments)    Topic:  Commonwealth Payment and Delivery System Initiatives 

Feedback from Legislators  Feedback from Plans  Feedback from Providers  Feedback from Consumer Advocates 

Legislators provided the following feedback about Commonwealth payment and delivery system initiatives:  ‐ Payment structures are moving 

toward more risk‐sharing arrangements and global payments 

‐ Support the pilots to try new options and evaluate alternatives to help with broader change 

‐ It is too early to comment on the value of the initiatives and we must wait for results to evaluate 

‐ Suggest aligning MassHealth and Commonwealth initiatives with Medicare’s initiatives to leverage its leadership and influence in the delivery system 

‐ Duals initiative with Integrated Care Organizations defines a new model of care, care integration, service delivery and alternative payments to providers 

‐ There are questions about how Accountable Care Organizations 

Plans provided the following feedback about Commonwealth payment and delivery system initiatives: ‐ Concern that some practices 

cannot take risk, especially independents or smaller groups 

‐ View that market is moving to greater integration and away from fee‐for‐service payment 

Providers provided the following feedback about Commonwealth payment and delivery system initiatives: ‐ Looking to better 

understand spending, value and outcomes of ACO with ongoing performance monitoring, transparency 

‐ An option is for rates to be based on  “total Medicaid  expense” (more bundled or global payment) and risk‐adjustments vs. traditional unit price 

‐ Concerned about asking providers to do more with less 

‐ Prefer to have care coordination at the practice level where care is delivered and behavioral change occurs 

‐ Different types of models are needed for different 

Consumer advocates provided the following feedback about Commonwealth payment and delivery system initiatives: ‐ Would like MassHealth to offer 

free independent second opinions for patients who see providers who are paid under risk arrangements  

‐ Include independent oversight for consumer protections 

‐ Allow choice of medical home setting and how to use it; PACE and SCO are good models 

‐ Use population‐based quality metrics tied to funding; ensure risk adjustments are appropriate 

 

        G‐9 | P a g e  

Appendix G: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

        G‐10 | P a g e  

  Topic:  Commonwealth Payment and Delivery System Initiatives 

Feedback from Legislators  Feedback from Plans  Feedback from Providers  Feedback from Consumer Advocates 

(ACOs) will contract with MassHealth and participate with MCOs 

‐ View that ACOs and medical homes require more infrastructure and may need a lot of resources 

geographies – e.g., combinations of shared risk, global payment, ACO, patient‐centered medical homes (PCMH)  

    

Appendix G: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 Table 5 – Topic:  Resources Needed for Payment and Delivery System Approaches 

  Resources Needed for Payment and Delivery System Approaches 

Feedback from Legislators  Feedback from Plans  Feedback from Providers  Feedback from Consumer Advocates 

Legislators provided the following feedback about resources needed for payment and delivery system approaches:  ‐ Additional resources are 

needed for integrated care coordination infrastructure, e.g., enhanced data analytics, IT, reporting and human capital for evaluation of care needs, and plan and provider performance 

‐ One legislator suggested moving resources away from PCC 

Plans provided the following feedback about resources needed for payment and delivery system approaches: ‐ Providers need to increase 

reporting and data analytics for more sophisticated integrated care coordination  

Providers provided the following feedback about resources needed for payment and delivery system approaches: ‐ Concern about the 

resources to support any model with the low rates paid for Medicaid 

This topic was not specifically discussed with the consumer advocates. 

    

        G‐11 | P a g e  

Appendix G: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 Table 6 – Topic:  Other Comments and Suggestions  

  Topic:  Other Comments and Suggestions 

Feedback from Legislators  Feedback from Plans  Feedback from Providers  Feedback from Consumer Advocates 

Legislators provided the following additional comments and suggestions: ‐ Overall concern with cost 

growth of MassHealth ‐ Need for more “value‐based” 

care in terms of quality and cost 

‐ Would like to see an accurate picture of “cost” 

‐ Offer provider report cards, quality and cost information to consumers to assist them to make informed decisions about care 

‐ View that the government may be more challenged than private industry to redesign and implement new programs 

‐ Concern about “cherry picking” as behavioral health and substance abuse services move away from fee‐for‐service to medical homes, ACOs and global payments 

 

Plans provided the following additional comments and suggestions: ‐ Consider redesigning the MCO 

model to include many PCC goals and rebid the MCO contracts; allow sufficient time for transition planning that includes all key stakeholders 

‐ Enroll individuals in a model with a global budget such as with the Alternative Quality Contract 

   

Providers provided the following additional comments and suggestions: ‐ Include behavioral health 

screening in the upfront risk assessment 

‐ Have transparency and disseminate more information that is consistent across models, how money is spent, utilization differences and risks of the population  

‐ Whatever conclusion is made, it must be thoughtful regarding the transition and what it will take to collaborate with MassHealth, plans and providers 

‐ Chapter 224 will drive consolidation because smaller practices will not be able to comply and/or assume risk 

 

Consumer advocates provided the following additional comments and suggestions: ‐ Increase MCO and PCC 

oversight and monitoring;  “Hold contractors accountable to proposal they submit”; including consider withholds and penalties – disincentives, sticks and carrots 

‐ Provide transparency of performance results and outcomes with uniform metrics, including population‐ based data 

‐ Implement accurate risk adjusters that include an individual’s functional status so enrollees have the funding to access more services based on their functional risk‐level 

‐ Educate consumers about available services and their rights 

‐ Improve member satisfaction survey so that it includes social determinants of health because 

        G‐12 | P a g e  

Appendix G: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

        G‐13 | P a g e  

  Topic:  Other Comments and Suggestions 

Feedback from Legislators  Feedback from Plans  Feedback from Providers  Feedback from Consumer Advocates 

“Biggest problem in Massachusetts is that everyone wants to get care in impressive Boston facilities when community medical centers and health homes can provide the needed care”  “Budgetary cost pressures are real and affect the ability to support program changes.” 

“Not concerned about direction, but that the goals are realistic and timeframes reasonable.”  

they can lead to poor health outcomes, particularly for  people with disabilities  

‐ Enhance consumer feedback (use, for example, the Amazon model of real‐time, ongoing feedback); allow people to directly provide feedback rather than using an outside vendor who completes the survey with a lag‐time 

‐ Continue ongoing stakeholder involvement and track benchmarks 

 See additional consumer advocate suggestions in Table 7 below 

    

Appendix G: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 Table 7 – Topic:  Consumer Advocate Group Feedback – Both Models and Suggestions  The Consumer Focus Group yielded a significant number of comments and specific suggestions.  The following table provides more detail regarding these comments and suggestions.    

Topic:  Consumer Advocate Group Feedback – Both Models and Suggestions 

Overall Program – Both Models 

‐ Care coordination is the bedrock of the program and an area for improvement.  Many families perform care management while the physician and MCO or PCC do not do enough or conduct utilization management controls vs. true care coordination. 

‐ Utilization management guidelines and/or eligibility rules do not consider more holistic needs and services that would be beneficial and cost‐effective, i.e., benefits of reduced hospitalization when adequate home and community based services are provided.  The medical guidelines are universally applied and need to be more flexible to the unique needs of individuals.  

‐ Transition of care, post discharge planning and management are inadequate because the system cannot identify someone in an institution and community setting on the same day.  

‐ Prior authorization and utilization management for other non‐clinical services such as long‐term services and supports, and durable medical equipment is a major challenge.  The approval process creates an unnecessary burden to substantiate the need for services.  It causes long, unnecessary wait times – e.g., approval for a wheelchair battery.  Individuals do not know where to seek assistance when they are facing obstacles for such approvals and need the support of a care coordinator, “peer navigator”, or appeals liaison. 

‐ Individuals with a substance abuse and co‐morbid physical condition or multiple mental health concerns face network access constraints. The system does not adequately serve these “outlier” individuals who have severe and complex medical and mental health needs. 

‐ MassHealth consumer assistance is complicated and it can be difficult to obtain get support to resolve issues such as access problems for necessary services.  It is especially difficult when requesting support for authorizations or change in services or service providers.  An individual is sent back to the MCO or PCC care manager  where the problem began.  The consumer call center is mostly for eligibility and enrollment. Additionally, long telephone wait times are a problem for enrollees because many use cell phones and have limited cell phone minutes available. 

‐ Providers interpret services in different ways because there’s too much leeway in definition ‐ i.e. is 24 hour access getting a provider to a child or is it a nurse triage line. 

        G‐14 | P a g e  

Appendix G: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

 

        G‐15 | P a g e  

Topic:  Consumer Advocate Group Feedback – Both Models and Suggestions 

Best Practices and Suggestions  

Care Management 

‐ Incorporate person‐driven care, including the independent living philosophy and recovery model for people with disabilities and mental health issues into MCO and PCC models of care; improve care coordination (include including independent living centers); incorporate “peer navigators”, who are individuals assigned to provide enrollee support such as getting access navigating the medical or community‐based service system, complying with treatment plans and ongoing peer counseling for the recovery process. 

‐ Improve upfront assessment of an individual to identify broader, behavioral and integrated needs. ‐ Build a holistic care plan ‐‐ around the total person and not just the medical guideline; include community‐based services and service 

providers into the development of the care plan. ‐ Ask enrollees to sign off on the care plan, which will help address patient non‐compliance with care plans. ‐ Encourage community‐based coordination and support, not just social workers; such support includes strengthening ties with community 

health workers, certified peer specialists, certified substance abuse counselors and other community‐based peer supports. ‐ Provide necessary social or long term care support services for individuals with chronic conditions when they do not qualify for 

MassHealth long‐term service and support level of care. ‐ Consider how to use global dollars for the whole person and their broader health care needs (include cultural sensitivities for service needs).‐ Expand primary care to include both physical and behavioral health. ‐ Expand behavioral health and substance abuse supports which can reduce outpatient utilization. ‐ Use a broader multi‐dimensional team to coordinate and support seamless transitions of care back into the community and lifestyle. ‐ Include an independent long‐term services and support representative as part of the care team to bridge medical and social care. ‐ Include a Licensed Alcohol and Drug Clinicians (per current DPH regulations) on the care team.  This is the only licensed professional who 

has the addiction skills and competency for mental health and recovery coaching, which helps fill the gap in early recovery. ‐ Improve requirements of transitions between delivery models or across plans to address issues of continuity or care and disruption that 

may occur due to prior authorization and network access, especially when something changes and someone has an existing care team and/or providers. 

‐ Detox needs a more integrated model with mental health, with a longer support period, and more community support services. Examples of best practices are  the Michigan and Wisconsin models and the Disability Advocates Advancing our Healthcare Rights  (DAAHR) approach for duals. 

‐ Respite unit is successful for the homeless:  e.g., Boston Health Care for the Homeless (with ~ 100 beds). 

Appendix G: Description and Characteristics of Payment and Delivery Models 

        G‐16 | P a g e  

 

Topic:  Consumer Advocate Group Feedback – Both Models and Suggestions 

‐ Massachusetts Child Psychiatry Access Program provides an example of a best practice for behavioral health program, including support to pediatricians for behavioral health. 

‐ Recommend that emergency departments add a staffing position with recovery services and behavioral health expertise and MassHealth include the requirement in provider contracts. 

‐ Increase monitoring of medication use to address issue of over‐ and misutilization. ‐ Improve continuity of care when someone turns 65 and becomes eligible for Medicare. 

Assistance and Outreach 

‐ Increase MassHealth consumer assistance to support authorizations, resolve access issues and generally support program services such as care coordination. 

‐ Provide more education about services available – e.g., MCO care coordination. ‐ Expand education and communication to schools and other public organizations. ‐ Medical homes can provide information and additional means of communication, such as via phone and email. ‐ Behavioral health privacy is an important concern with electronic health records; offer consumer choice of who has access to medical records. 

Other Comments and Suggestions 

‐ Increase transparency and public access to data. ‐ Report behavioral health quality data the same across MCO and PCC programs; include process and satisfaction metrics and add outcomes 

measures; see National Empowerment Center models for measuring quality, recovery for examples. ‐ Hold MCOs and PCC accountable for improving communication and access to services through the use of communication technologies i.e. 

remote visual access to interpreters and the use of accessible examination equipment ‐ Limit MCO profit level and re‐invest excess in the MassHealth system. ‐ Update fee‐for‐service and behavioral health regulations – “they have not been adequately updated for 20 years.” ‐ Other quality suggestions: Use “secret shoppers” to check MCO network access; provide a channel for ongoing, on‐the‐ground suggestions. 

 

Appendix H:  Approach to Fiscal Impact Modeling 

 

H‐1 | P a g e  

Introduction 

This document provides an overview of Navigant’s approach to developing the fiscal impact analysis of various delivery system options being considered by the Committee.  The goal of the analysis is to quantify and compare the baseline costs of MassHealth’s Managed Care (MCO) and Primary Care Clinician (PCC) programs and identify savings opportunities achievable through delivery system options being considered by the Committee.  Navigant worked closely with staff from the Executive Office of Administration and Finance and MassHealth to develop and refine the analysis approach. 

The following outlines the key steps involved with developing the analysis: 

 Step 1:  Calculate risk‐adjusted baseline costs for MCO and PCC programs by Risk Group, 

Age Group and Rating Category  The first step in the modeling process was to use current program data to develop baseline risk‐adjusted per member per month (PMPM) estimates of the medical costs associated with the existing MCO and PCC programs.  MassHealth, working closely with Navigant, provided a summary dataset of PMPM costs for each program which included the following: 

• All paid claims for 2010 and 2011 associated with PCC and MCO members 

• Alignment of covered services between the PCC and MCO programs by removing claims associated with “wrap” services 

• DxCG risk scores for the population 

• Assignment of PMPMs by: 

o Demographic characteristic (Age Group and Sex) o Risk Group – assigned based on concurrent DxCG risk scores o Rating Category o Service Line  

Navigant used this summary dataset as the basis for developing the PMPM cost comparisons described in Step 2 below. 

   

Appendix H:  Approach to Fiscal Impact Modeling 

 

H‐2 | P a g e  

Step 2:  Compare risk‐adjusted baseline MCO PMPM costs to risk‐adjusted baseline PCC PMPM costs  

Using the dataset provided by MassHealth in Step 1, Navigant developed the following PMPM comparisons between the MCO and PCC programs: 

• By Risk Group • By Age Group • By Rating Category 

Navigant used an indexing methodology to more clearly illustrate how PMPMs for each program compare to each other.  Specifically, we indexed the MCO PMPMs to the PCC PMPMS, where the PCC PMPM was set to “1”. Figure 1 below illustrates the indexing comparison.  The end result is that each MCO PMPM was shown as a percentage of the related PMPM for the PCC program. 

Figure 1:  Risk‐Adjusted MCO PMPMs Indexed to PCC PMPM by Risk Group (PCC = 1.0) 

 

Navigant also performed selected “drill down” comparisons to identify any underlying trends observed in the primary comparisons (by Risk Group, Age Group, and Rating Category) described above.  The drill down comparisons included the following: 

• Very Low and Very High Risk Group PMPMs by Age Group • Age Group (4‐12, 13 to 18, and 19‐64) PMPMs by Risk Group • Rating Category 2 (Disabled), 5 (Basic) and 7 (Essential) PMPMs by Risk Group • Inpatient, Emergency Department and Prescription Drug utilization 

0.000.200.400.600.801.001.201.401.60

Very Low Low Moderate High Very High

Adjus

ted PM

PM In

dex (

PCC =

1.0)

PMPM Index by Risk Group

MCO 2010 MCO 2011 PCC

2010 – 70% of PCC2011 – 73% of PCC

2010 – 138% of PCC2011 – 135% of PCC

Appendix H:  Approach to Fiscal Impact Modeling 

 

H‐3 | P a g e  

The analysis did not include detailed service line‐specific PMPM comparisons between PCC and MCO programs due to a number of differences between the two programs that could not be accounted for within existing data, time and budget constraints.  Some of the key differences between the two programs include the following: 

• Differences in reimbursement methodology between PCC and MCOs  o Sub‐capitation arrangements (e.g., BH, physician) o Acute inpatient for PCC paid based on Standard Payment at Discharge 

(SPAD) o Acute Outpatient hospital for PCC paid based on Payment Amount Per 

Episode (PAPE) o Some outpatient services are bundled including Lab, ER, Radiology, etc.  

 • Differences in member enrollment and provider participation in existing alternative 

payment and care delivery models  

• PCC plan claims have an enhanced fee paid for specific office and clinic visit services whereas any similar fees paid by MCOs are not captured separately  

• Coding variations and provider contracting differences  

Each of these differences affects the underlying PMPM costs for each program, making and “apples‐to‐apples” comparisons between the two programs difficult at the service‐line level. 

 

Step 3:  Identify and define potential savings opportunities that may be achieved with ACO and PCMH Models 

The third step in the modeling identified potential savings opportunities that MassHealth could achieve by implementing Patient‐Centered Medical Home (PCMH) and/or Accountable Care Organization (ACO) initiatives.  

• Patient‐Centered Medical Home (PCMH) – PCMH is model of care that accommodates a person’s total range of healthcare needs. Medical home teams coordinate care for members across the healthcare spectrum and assist members in accessing services.  PCMH can have positive impacts on service utilization, including reduced inpatient admissions and emergency department visits.   

• Accountable Care Organizations (ACOs) – An ACO is an organized delivery and financing model that assumes responsibility for clinical and financial outcomes for a 

Appendix H:  Approach to Fiscal Impact Modeling 

 

H‐4 | P a g e  

defined population over an event, episode or lifetime.  ACO models vary, but each incorporate three key elements:  a provider organization base; accountability for patient outcomes via quality measures; and the potential for shared savings.  Cost savings in this area can accrue to expenditures in all categories of services, and all eligibility groups included in the program. 

This analysis step involved identifying potential savings opportunities that may be achieved through these programs, including the following:  

• Inpatient Opportunities o One‐day surgical admissions o One‐day medical admissions o Inpatient re‐admissions o Behavioral health admissions 

• Outpatient Opportunities o Medically unnecessary emergency department visits o Laboratory services o Hi‐tech imaging o Pharmacy. 

For each area, Navigant defined the opportunity; provided available industry experience with achieving savings through ACO and/or PCMH initiatives (based on Navigant’s industry experience and evidence‐based research); where data was available, identified the occurrence of the potentially avoidable services in the MassHealth PCC and MCO programs; and described any current MassHealth initiatives underway to address the area. 

It is important to note that the resulting analysis is for directional purposes only and does not include estimates of the magnitude of utilization reductions and cost savings MassHealth could achieve under ACO and PCMH initiatives.  This type of analysis requires detailed claims to conduct utilization analysis at the level of a specific claim, provider or individual member for the PCC and MCO programs in order to identify and quantify savings opportunities. 1 

                                                            1 Navigant originally requested detailed claim‐level medical encounter data for MCO and PCC plan enrollees.  Due to time constraints and confidentiality concerns Navigant worked closely with MassHealth to revise the data request to include aggregate data grouped by rating category, 5‐point risk score, age group, gender, member counts, claims counts, and expenditures by plan diagnosis, provider type, and other variables.  The dataset provided by MassHealth included all claims for 2010 and 2011 for services provided to PCC and MCO members.  While this data provided a more timely pathway for the analysis in order to meet specified timelines, facilitated some comparisons between PCC and MCO programs and complied with State and federal laws regarding the protection of member privacy, it did not provide the level of detail required to conduct detailed savings analytics.   

Appendix H:  Approach to Fiscal Impact Modeling 

 

H‐5 | P a g e  

Additionally, the savings opportunities Navigant identified are intended only to provide information regarding potential savings opportunities available through PCMH and ACO programs.  The analysis does not include baseline innovations in the MCO and PCC plans’ approach to provider contracting and utilization management or the on‐going payment and delivery model changes at MassHealth.  For example, MassHealth has undertaken numerous efforts through the Patient‐Centered Medical Home Initiative (PCMHI), Primacy Care Payment Reform (PCPR) initiative and other programs and initiatives to address potentially avoidable service utilization in the MCO and PCC programs.  Accordingly, the industry savings percentages Navigant identified in this analysis cannot be applied to the MassHealth program or budget. 

 

           

Appendix I: Detailed Financial Results 

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

April 10, 2013

SECTION 2

Financial Model » Background and Approach» Background and Approach» Baseline Cost Analysis» MCO and PCC Program Per Member

Per Month Expenditures by Risk Group, Age Group and Rating Category

BACKGROUND AND APPROACH

Page 

WHAT DOES THE ANALYSIS INCLUDE?

Calculate risk-adjusted baseline costs for MCO and PCC programs by Risk Group, Age Group and Rating Category:

Part 1

Age Group and Rating Category:• Identified all claims for 2010 and 2011 associated with PCC and MCO members• Aligned covered services by removing claims associated with “wrap” services• Analyzed PMPMs based on paid claimsy p• Calculated DxCG risk scores for population• Assigned risk groupings based on concurrent DxCG risk scores• Analyzed PMPMs based on demographics

• Compare risk-adjusted baseline MCO PMPM costs to risk-adjusted baseline PCC PMPM costs

Part 2

• Compare MCO and PCC utilization patterns by risk group to identify potential drivers of PMPM cost differencesPart 3

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

• Identify and Define Potential Savings Opportunities that May be Achieved with ACO and PCMH Models

Page 4

WHAT DOESN’T THE ANALYSIS INCLUDE?

Detailed service line-specific PMPM comparisons between PCC and MCO programs.

» PCC and MCO Program differences complicate service line level analyses:› Differences in reimbursement methodology between PCC and MCOs

• Sub capitation arrangements (e g BH physician)• Sub-capitation arrangements (e.g., BH, physician)• Acute inpatient for PCC paid based on Standard Payment at Discharge (SPAD)• Acute Outpatient hospital for PCC paid based on Payment Amount Per Episode

(PAPE)(PAPE)• Some outpatient services are bundled including Lab, ER, Radiology, etc

› Differences in member enrollment and provider participation in existing alternative payment and care delivery modelspayment and care delivery models

› PCC plan claims have an enhanced fee paid for specific office and clinic visit services whereas any similar fees paid by MCOs are not captured separately

› Coding variations and provider contracting differences

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

g p g› Claims incorrectly categorizing claims in the “Other” service category

Page 5

WHAT DOESN’T THE ANALYSIS INCLUDE? (CONT'D)

Detailed estimates of the magnitude of utilization reductions and cost savings achievable under ACO and PCMH initiatives.

» Detailed claims data is required to conduct utilization analysis at the level of a specific claim, provider or individual member for the PCC and MCO programs in order to identify and quantify savings opportunities* g pp

» This analysis is only for directional purposes and does not include baseline innovations in the MCO and PCC plans approach to provider contracting and utilization management or the on-going payment and delivery model changes at MassHealth through the MCO program or the PCC Plan . Therefore, these percentages cannot be applied to the MassHealth program or budget.

*Navigant requested detailed claim-level medical encounter data for MCO and PCC plan enrollees Due to time constraints and Navigant requested detailed claim-level medical encounter data for MCO and PCC plan enrollees. Due to time constraints and confidentiality concerns Navigant worked closely with MassHealth to revise the data request to include aggregate data grouped by rating category, 5-point risk score, age group, gender, member counts, claims counts, and expenditures by plan diagnosis, provider type, and other variables. While this provided a more timely pathway for the analysis in order to meet specified timelines, facilitated some comparisons between PCC and MCO programs and complied with State and federal laws regarding the protection of member

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

privacy, it did not provide the level of detail required to conduct detailed savings analytics.

Page 6

BASELINE COST ANALYSIS

Page 7

MEMBERSHIP SUMMARY –POLICY CHANGES ON AFFECTING MEMBER MIXPOLICY CHANGES ON AFFECTING MEMBER MIX

Auto-Assignment – Policies for auto-assigning members to the PCC and MCO programs have changed over time. In general, auto-assignees are more likely to be “healthier” than other members. Accordingly, changes in auto-assignment policies will result in changes in the mix of g y g g p gmembers between the PCC and MCO programs.

» Prior to July 1, 2010 – RC1 (disabled) and RC5 (Basic) were auto assigned only to MCOs

Rating Category

GroupAuto-Assignment Policy Changes

g y» July 1, 2010 – RC-2 (disabled) members auto-assigned to MCOs

for first time» July 1, 2010 – February 28, 2011 – Auto-assignment distribution

was spread evenly over each of the 5 MCOs and the PCC plan

RC-1 (Families)

Under age 65 enrolled in MassHealthStandard

RC-2 (Disabled)

Under age 65 and disabled. Enrolled in MassHealth Standard or Commonwealth

resulting in an average distribution of 83% MCO and 17% PCC» March 1, 2011 – September 30, 2012 – Auto-assignment to the

MCOs was stopped resulting in 100% of auto-assignees to the PCC plan O t b 1 2012 P t A t i t t th MCO

RC-5 (Basic)

Aged 19-64. Long-term unemployed and a client of DMH and/or receiving EAEDC. Not otherwise eligible for Medical Assistance

» October 1, 2012 – Present – Auto-assignment to the MCOs was reinstituted with the distribution going back to the 50/50 MCO/PCC split that was in place prior to July 1, 2010

RC-7(Essential)

Aged 19-64. Long-term unemployed and not client of DMH or receiving EAEDC. Not otherwise eligible for Medical Assistance

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

Risk adjusting the data controls for some of the differences in membership composition between the MCO and PCC Programs.

Page 8

MEMBERSHIP SUMMARY –POLICY CHANGES ON AFFECTING MEMBER MIX (CONT’D)POLICY CHANGES ON AFFECTING MEMBER MIX (CONT D)

» July 1, 2010 – RC-7 “Essential” members (long-term unemployed) were able to enroll in MCO plans for the first time. Prior to this date, RC-7 members could only enroll in p , yPCC.

» July 1, 2010 – Retroactive eligibility implemented, primarily affecting RC-1 and RC-2 populations.populations.

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee Page 9

MEMBERSHIP SUMMARY (CONT'D)

2010 2011

Age Group MCO PCC MCO PCC

2010 2011

Rating Category MCO PCC MCO PCC

0-3 Years 921,571 285,342 885,965 332,456

4-12 Years 1,535,459 652,690 1,594,473 722,424

13-18 Years 848,112 468,144 846,178 511,842

Category MCO PCC MCO PCC

RC1- Families 4,693,506 1,978,657 4,700,219 2,202,375

RC2 – Disabled 508,685 841,879 597,725 853,688

RC5 – Basic 41,020 74,862 61,698 83,23419-64 Years 2,008,286 2,353,064 2,377,098 2,304,453

2010 2011

Risk Group MCO PCC MCO PCC

Female MaleRC7 - Essential 70,217 863,841 344,071 731,879

MCO 2010 PCC 2010

Group MCO PCC MCO PCC

Very Low 1,959,058 975,773 1,966,469 1,047,180

Low 1,998,350 1,329,255 2,153,408 1,359,683

Moderate 731,081 667,014 831,978 655,143

58%

42% 50%50%

High 512,883 593,161 610,096 601,495

Very High 112,058 194,036 141,762 207,674

43%

MCO 2011

50%

PCC 2011

Risk Group assignment is based on Verisk’s DxCG concurrent Medicaid Managed Care model #76. Individual member risk scores are classified into five ordinal risk groups,

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

57% 50%50%

Page 10

g p ,where members with the lowest risk scores are classified to the “Very Low” Risk Group and members with the highest scores are classified to the “Very High” risk group. A member is assigned to one risk group for the entire calendar year.

MEMBERSHIP SUMMARY (CONT'D)

Differences exist between the MCO and PCC plan’s membership compositioncomposition

› 57% of the MCO members are female versus 50% of the PCC members › The MCO members tend to be younger than the PCC plan members with about 60% of

member being under the age of 18. While 60% of the PCC plan members are over the age of 18.

› More of the PCC members are disabled and in higher risk groups than the MCO members. However, member distribution is shifting. From 2010 to 2011: • MCO share of RC-2 (Disabled) members increased from 38 percent to 41 percent• MCO share of RC-7 (Essential) members increased from 8 percent to 32 percent( ) p p• MCO share of members in the High Risk Group increased from 46 percent to 50

percent• MCO share of members in the Very High Risk Group has increased from 37 percent

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

MCO share of members in the Very High Risk Group has increased from 37 percent to 41 percent

Page 11

MCO AND PCC PROGRAM PER MEMBER PER MONTH EXPENDITURES BY RISK GROUP

Page 12

MEMBER MONTHS BY RISK GROUP

2.5 s)

Member Months by Risk Group

1.5

2.0

nths

(Mill

ions

0.5

1.0

Mem

ber M

on

-Very Low Low Moderate High Very High

MCO 2010 PCC 2010 MCO 2011 PCC 2011

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee Page 13

RISK-ADJUSTED MCO PMPMS INDEXED TO PCC PMPMBY RISK GROUP (PCC = 1.0)BY RISK GROUP (PCC 1.0)

PMPM Index by Risk Group 2010 – 138% of PCC2011 – 135% of PCC

1 001.201.401.60

x (PC

C = 1

.0) 2010 – 70% of PCC2011 – 73% of PCC

2011 135% of PCC

0.400.600.801.00

ed PM

PM In

dex

0.000.20

Very Low Low Moderate High Very High

Adju

ste

MCO 2010 MCO 2011 PCCMCO 2010 MCO 2011 PCC

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee Page 14

RISK GROUP ANALYSIS OBSERVATIONS –VERY LOW RISK GROUPVERY LOW RISK GROUP

» MCO PMPMs lower than PCC PMPMs for the Very Low Risk Group70 t f PCC PMPM i 2010 › 70 percent of PCC PMPM in 2010

› 73 percent of PCC PMPM in 2011

» Prescription drug utilization lower in MCO program for the Very Low Risk Group› 20.5 percent lower than PCC in 2010› 14 percent lower than PCC in 2011

VERY LOW RISKUtilization Per 1,000 Member Months

MCO 2010 PCC 2010 MCO 2011 PCC 2011Inpatient Discharges 0 3 0 3 0 3 0 1Inpatient Discharges 0.3 0.3 0.3 0.1Emergency Department Visits 18.3 18.2 17.8 17.9

Prescriptions 217.8 273.9 224.2 259.8

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee Page 15

DRILL DOWN – VERY LOW RISK GROUP INDEXED PMPMS BY AGE GROUP (MCO)INDEXED PMPMS BY AGE GROUP (MCO)

0)

PMPM Index by Age Group(Very Low Risk Group)

0 60

0.80

1.00

1.20

ndex

 (PCC

 = 1.

0.00

0.20

0.40

0.60

sted

 PMPM

 In

Very Low Risk

0.000‐3 years 4‐12 years 13‐18 years 19‐64 years

Adjus

MCO 2010 MCO 2011 PCC

Member Months by AgeGroup MCO 2010 PCC 2010 MCO 2011 PCC 2011

0-3 Years 398,594 118,297 364,580 138,3724-12 Years 770,666 291,902 773,973 326,09013-18 Years 313 808 137 703 297 049 155 049

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

13-18 Years 313,808 137,703 297,049 155,04919-64 Years 475,990 427,871 530,868 427,667

Page 16

RISK GROUP ANALYSIS OBSERVATIONS –VERY HIGH RISK GROUPVERY HIGH RISK GROUP» MCO PMPMs higher than PCC PMPMs for the Very High Risk Group

› 138 percent of PCC PMPM in 2010 › 135 percent of PCC PMPM in 2011

» Inpatient utilization higher in MCO program for the Very High Risk Group› 15.3 percent higher than PCC in 2010› 21 percent higher than PCC in 2011

» Prescription drug utilization lower in MCO program for the Very High Risk Group› 20.6 percent lower than PCC in 2010p› 21 percent lower than PCC in 2011

VERY HIGH RISKUtilization Per 1,000 Member Months

MCO 2010 PCC 2010 MCO 2011 PCC 2011MCO 2010 PCC 2010 MCO 2011 PCC 2011Inpatient Discharges 132.4 114.8 128.6 106.1Emergency Department Visits 312.3 352.7 302.3 317

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

Prescriptions 4,619.0 5,888.2 4,666.8 5,900.1

Page 17

DRILL DOWN – VERY HIGH RISK GROUP INDEXED PMPMS BY AGE GROUP (MCO)( )

2.00

0)PMPM Index by Age Group(Very High Risk Group)

1.00

1.50

dex (PCC

 = 1.0

0.00

0.50

ted PM

PM In

Very High Risk

0‐3 year 4‐12 years 13‐18 years 19‐64 years

Adjus

MCO 2010 MCO 2011 PCC

Member Months by Age Group MCO 2010 PCC 2010 MCO 2011 PCC 2011

0-3 Years 16,040 6,692 16,653 8,4114-12 Years 15,271 16,296 18,201 16,99213-18 Years 10 064 14 815 11 944 16 207

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

13-18 Years 10,064 14,815 11,944 16,20719-64 Years 70,684 156,233 94,964 166,063

Page 18

MASS MEDICAID PER MEMBER PER MONTH EXPENDITURES BY AGE GROUP

MEMBER MONTHS BY AGE GROUP

Member Months by Age Group

2.0

2.5

Milli

ons)

Member Months by Age Group

0 5

1.0

1.5

ber M

onth

s (M

-

0.5

0-3 Years 4-12 Years 13-18 Years 19-64 Years

Mem

b

MCO 2010 PCC 2010 MCO 2011 PCC 2011MCO 2010 PCC 2010 MCO 2011 PCC 2011

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee Page 20

RISK-ADJUSTED MCO PMPMS INDEXED TO PCC PMPMBY AGE GROUP (PCC = 1.0)BY AGE GROUP (PCC 1.0)

PMPM Index by Age Group2010 – 125% of PCC2011 122% of PCC

1.00

1.20

1.40

PCC

= 1.

0)

PMPM Index by Age Group2010 – 86% of PCC2011 – 85% of PCC

2010 – 87% of PCC2011 – 86% of PCC

2011 – 122% of PCC

0 40

0.60

0.80

MPM

Inde

x (P

0.00

0.20

0.40

0-3 Years 4-12 Years 13-18 Years 19-64 Years

Adju

sted

PM

0-3 Years 4-12 Years 13-18 Years 19-64 YearsMCO 2010 MCO 2011 PCC

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee Page 21

DRILL DOWN – 4-12 AGE GROUP INDEXED PMPMS BY RISK GROUP (MCO)( )

1 401.0)

PMPM Index by Risk Group (Age Group 4‐12)

0 600.801.001.201.40

Inde

x (PCC

 = 1

0.000.200.400.60

Very Low Risk Low Risk ModerateRisk High Risk Very High Riskusted PM

PM I

Member Months by Risk Group MCO 2010 PCC 2010 MCO 2011 PCC 2011

Very Low Risk Low Risk Moderate Risk High Risk Very High Risk

Adju

MCO 2010 MCO 2011 PCC

pVery Low 770,666 291,902 773,973 326,090Low 560,039 242,258 594,042 267,207Moderate 114,532 55,138 124,662 59,320High 74,951 47,096 83,596 52,814

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

Very High 15,271 16,296 18,201 16,992

Page 22

DRILL DOWN – 13-18 AGE GROUP INDEXED PMPMS BY RISK GROUP (MCO)( )

0)PMPM Index by Risk Group 

(Age Group 14‐18)

0.801.001.201.40

ndex

 (PCC

 = 1.

0.000.200.400.60

V L Ri k L Ri k M d t Ri k Hi h Ri k V Hi h Ri ksted

 PMPM

 In

Member Months by Risk Group MCO 2010 PCC 2010 MCO 2011 PCC 2011

Very Low Risk Low Risk Moderate Risk High Risk Very High Risk

Adjus

MCO 2010 MCO 2011 PCC

Very Low 313,808 137,703 297,049 155,049Low 366,396 202,530 367,983 219,080Moderate 87,917 56,535 93,447 60,240High 69,928 56,561 75,755 61,265V Hi h 10 064 14 815 11 944 16 207

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

Very High 10,064 14,815 11,944 16,207

Page 23

DRILL DOWN – 19-64 AGE GROUP INDEXED PMPMS BY RISK GROUP (MCO)( )

1.50= 1.0)

PMPM Index by Risk Group (Age Group 19‐65)

1.00

1.50

M Inde

x (PCC

 =

0.00

0.50

Very Low Risk Low Risk Moderate Risk High Risk Very High Riskdjusted PM

PM

Member Months by Risk Group MCO 2010 PCC 2010 MCO 2011 PCC 2011

Ad

MCO 2010 MCO 2011 PCC

pVery Low 475,990 427,871 530,868 427,667Low 735,725 784,134 867,299 756,719Moderate 415,368 516,390 494,270 491,415High 310,519 468,435 389,697 462,589

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

Very High 70,684 156,233 94,964 166,063

Page 24

MASS MEDICAID PER MEMBER PER MONTH EXPENDITURES BY RATING CATEGORY

Page 25

MEMBER MONTHS BY RATING CATEGORY

Member Months by Rating Category

4.0

5.0

Milli

ons)

Member Months by Rating Category

1 0

2.0

3.0

ber M

onth

(M

-

1.0

RC1 - Families RC2 - Disabled RC5 - Basic RC7 - Essential

Mem

b

MCO 2010 PCC 2010 MCO 2011 PCC 2011MCO 2010 PCC 2010 MCO 2011 PCC 2011

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee Page 26

RISK-ADJUSTED MCO PMPMS INDEXED TO PCC PMPM BY RATING CATEGORY (PCC = 1.0)BY RATING CATEGORY (PCC 1.0)

PMPM Index by Rating Category 2010 – 142% of PCC

1.201.401.60

(PCC

= 1

.0)

PMPM Index by Rating Category2010 – 115% of PCC2011 – 113% of PCC

2010 – 115% of PCC2011 – 119% of PCC

2011 – 118% of PCC

0.400.600.801.00

PMPM

Inde

x (

0.000.200.40

RC1 - Families RC2 - Disabled RC5 - Basic RC7 - EssentialAdju

sted

P

MCO 2010 MCO 2011 PCC

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee Page 27

DRILL DOWN – RATING CATEGORY 2 (DISABLED)INDEXED PMPMS BY AGE GROUP AND RISK GROUP (MCO)( )

1 4

1.6

1.0)

RC2 PMPM Index by Age Group

1 4

1.6

1.0)

RC2 PMPM Index by Risk Group

0 4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

MPM

 Ind

ex (P

CC = 1

0 4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

MPM

 Ind

ex (P

CC = 1

0.0

0.2

0.4

0‐3 years 4‐12 years 13‐18 years 19‐64 yearsAdjusted PM

MCO 2010 MCO 2011 PCC

0.0

0.2

0.4

Very Low Risk Low Risk Moderate Risk High Risk Very High RiskAdjusted PM

MCO 2010 MCO 2011 PCC

Member Months by Age Group MCO 2010 PCC 2010 MCO 2011 PCC 2011

0-3 Years 19,783 6,254 19,938 7,795

Member Months by Risk Group MCO 2010 PCC 2010 MCO 2011 PCC 2011

Very Low 1,238 1,502 1,275 1,3640 3 Years 19,783 6,254 19,938 7,7954-12 Years 78,019 52,920 88,237 56,05513-18 Years 47,208 57,190 55,192 60,73619-64 Years 363,675 725,514 434,358 729,102

Very Low 1,238 1,502 1,275 1,364Low 113,575 161,728 132,992 164,559Moderate 143,258 225,298 160,068 218,627High 178,096 305,836 212,569 309,584Very High 72,518 147,515 90,820 159,554

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee Page 28

DRILL DOWN – RATING CATEGORY 5 (BASIC)INDEXED PMPMS BY RISK GROUP (MCO)( )

2.01.0)

RC5 PMPM Index by Risk Group

0 5

1.0

1.5

M Inde

x (PCC

 = 1

0.0

0.5

Very Low Risk

Low Risk Moderate Risk

High Risk Very High RiskA

djusted PM

PM

Member Months by Risk Group MCO 2010 PCC 2010 MCO 2011 PCC 2011

Risk Risk Risk

MCO 2010 MCO 2011 PCC

pVery Low 5,178 4,799 6,115 7,732Low 10,553 17,566 14,253 20,596Moderate 11,362 23,644 18,229 23,684High 11,303 23,913 18,916 25,545

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

Very High 2,623 4,940 4,185 5,678

Page 29

DRILL DOWN – RATING CATEGORY 7 (ESSENTIAL)INDEXED PMPMS BY RISK GROUP (MCO)( )

2.0(PCC

 = 1.0) RC7 PMPM Index by Risk Group

0 5

1.0

1.5

ed PMPM

 Inde

x (

0.0

0.5

Very Low Risk

Low Risk Moderate Risk

High Risk Very High Risk

Adjuste

Member Months by Risk Group MCO 2010 PCC 2010 MCO 2011 PCC 2011

MCO 2010 MCO 2011 PCC

y pVery Low 27,226 247,103 96,431 210,764Low 27,640 355,113 143,056 300,408Moderate 9,504 154,052 62,065 129,535High 5,014 91,331 36,293 76,399

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

Very High 833 16,242 6,226 14,773

Page 30

           

Appendix J: Potential Savings Opportunities 

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

April 10, 2013

POTENTIAL SAVINGS OPPORTUNITIES FROM ACO AND OPPORTUNITIES FROM ACO AND PCMH INITIATIVES

Page 2

CONSIDERATIONS

» The savings opportunities presented in this section are intended only to provide information regarding potential savings opportunities available through PCMH and ACO programs. Other regarding potential savings opportunities available through PCMH and ACO programs. Other savings opportunities may be available to MassHealth outside of these programs. In fact, MassHealth has undertaken numerous efforts through the Patient-Centered Medical Home Initiative (PCMHI), Primacy Care Payment Reform (PCPR) initiative and other programs and i iti ti t dd t ti ll id bl i tili ti i th MCO d PCC initiatives to address potentially avoidable service utilization in the MCO and PCC programs.

» The information presented in this section is directional in nature and not a guarantee of future savings opportunity. The analysis cannot answer the questions regarding the specific fiscal impacts of program design features with absolute certainty under any study design because of impacts of program design features with absolute certainty under any study design, because of the inability (within the constraints of this project) to control for variables including, population demographics, practice conventions, benefit designs, individual incentives, the availability of health care resources, program differences and numerous other variables.

» Like many of our other payer and provider clients, the Commonwealth’s ACO and PCMH programs are in their early stages of implementation. The populations, programs, resources, etc. will continue to evolve over the next few years.

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee Page 3

JM2

Slide 3

JM2 Combined the original first and third bullet and added text in red to more directly address the point that there are other savings opportunities available outside of the PCMH and ACO programs.Jeffrey Moor, 5/3/2013

WHERE MAY SAVINGS COME FROM?INPATIENT SERVICESINPATIENT SERVICES

• Some one day surgical admissions may have been di ll ld h b f d Inpatient One Day medically unnecessary or could have been performed

in an ambulatory surgical center.Inpatient One Day

Surgical Admissions

• Some one day medical admissions may potentially have been avoided if there were better access to ambulatory care or improved inpatient coordination.

Inpatient One Day Medical Admissions

• Critically important is setting up a follow‐up appointment for patients with their PCP within a week of discharge for a home-based medication compliance reviewInpatient Readmissions based medication compliance review.

• PCP training can reduce admissions due to Behavioral Health episodes

and Behavioral Health

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee Page 4

ONE-DAY SURGICAL AND MEDICAL ADMISSIONS

OpportunityCertain one day surgical and medical admissions may have been medically unnecessary or could have been performed in an ambulatory surgical center These admissions may potentially have been avoided through performed in an ambulatory surgical center. These admissions may potentially have been avoided through improved access or improved inpatient coordination. Potentially avoidable one day admissions can be identified based on certain DRGs.

Industry Experience with ACO and/or PCMH Initiatives*• Estimated potential savings up to between 3% and 15% of Inpatient PMPM Costs for one-day admissions

Occurrence in MassHealth Programs• MCO Program Potentially Avoidable Claims – 3,485 (3%) in CY 2010 and 4,063 (4%) CY 2011. • PCC Program Potentially Avoidable Claims – 1,001 (2%) CY 2010 and 898 (2%) CY 2011

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

*Based on Navigant industry experience and evidence-based research.

Page 5

INPATIENT RE-ADMISSIONS

Opportunity

Some readmissions may be avoided if patients receive and comply with discharge instructions and follow-up C iti ll i t t i tti f ll i t t f ti t ith th i PCP ithi k f care. Critically important is setting up a follow‐up appointment for patients with their PCP within a week of

discharge for a home-based medication compliance review.

I d t E i ith ACO d/ PCMH I iti ti *Industry Experience with ACO and/or PCMH Initiatives*• Estimated potential savings of up to between 3% and 25% of Inpatient PMPM Costs for re-admissions

Occurrence in MassHealth ProgramsSummary-level claims data did not allow for detailed analysis of inpatient re-admissions.

• MCO Program – MA should analyze detailed claims data to identify patients with frequent readmissions. MA h ld k ith th MCO t it tili ti tt f ti t ith f t d i ishould work with the MCOs to monitor utilization patterns of patients with frequent readmissions.

• PCC Program – MA should analyze detailed claims data to identify patients with frequent readmissions. Interventions can be directed at avoiding frequent readmissions.

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

*Based on Navigant industry experience and evidence-based research.

Page 6

BEHAVIORAL HEALTH

OpportunitySome inpatient mental health and substance abuse admissions may be avoided if patients comply with all treatment recommendations including living situations therapy and medication compliance PCP training can treatment recommendations including living situations, therapy and medication compliance. PCP training can reduce admissions due to Behavioral Health episodes.

I d t E i ith ACO d/ PCMH I iti ti *Industry Experience with ACO and/or PCMH Initiatives*Estimated potential savings of up to 5% of Inpatient Behavioral Health Costs

Occurrence in MassHealth ProgramsSummary-level claims data did not allow for detailed analysis of inpatient re-admissions.

• MA should conduct detailed claims analyses to monitor utilization patterns of patients with behavioral health d b t b l t d i ti t d i i t id tif t iti t d d i iand substance abuse related inpatient admissions to identify opportunities to reduce admissions.

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

*Based on Navigant industry experience and evidence-based research.

Page 7

WHERE MAY SAVINGS COME FROM? NON-INPATIENT SERVICES

• Patients may be seeking care in the emergency department that is not medically necessary for that setting and could Emergency Department

NON INPATIENT SERVICES

y y gpotentially be treated in the office setting or with a physician phone consultation.

Emergency Department

• Some specific and general ambulatory lab testing may be over • Some specific and general ambulatory lab testing may be over utilized or unnecessarily duplicated.Lab

• High tech imaging programs such as CT MRI and PET are often High tech imaging programs such as CT, MRI, and PET are often inappropriately utilized and duplicated, upwards to 30%. And while some physicians qualify out of prior authorization programs they often slip back to previous levels.

Hi-Tech Imaging

• Patients may be prescribed brand name drugs when generics are availablePharmacy

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee Page 8

EMERGENCY DEPARTMENT

Opportunity

Patients may be seeking care in the Emergency Department (ED) that is not medically necessary for that tti d ld t ti ll b t t d i th ffi tti ith h i i h lt ti P t ti ll setting and could potentially be treated in the office setting or with a physician phone consultation. Potentially

avoidable Emergency Department visits can be identified based on certain diagnosis codes (e.g., headache, cough, nausea with vomiting.

Industry Experience with ACO and/or PCMH Initiatives*• On average 10% reduction in potentially avoidable ED visits• Estimated potential savings up to between 15% and 30% of potentially avoidable Emergency Department

PMPM Costs

Occurrence in MassHealth Programs• MCO Program Potentially Avoidable Claims –249,725 (40%) in CY 2010 and 262,996 (39%) in CY 2011 • PCC Program Potentially Avoidable Claims – 245,255 (36%) CY 2010 and 238,380 (37%) CY 2011

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

*Based on Navigant industry experience and evidence-based research.

Page 9

LABORATORY

Opportunity

Some specific and general ambulatory lab testing may be over utilized or unnecessarily duplicated.

Industry Experience with ACO and/or PCMH Initiatives*Industry Experience with ACO and/or PCMH Initiatives• On average 10% reduction in avoidable utilization• Estimated potential savings up to between 8% and18% of Laboratory PMPM Costs

Occurrence in MassHealth ProgramsSummary-level claims data did not allow for detailed analysis of Laboratory Services.

• The MCOs and the PCC plan have a broad array of UM strategies and claims edits in place focused on avoiding excessive lab testing and work is underway in both programs to further enhance these efforts. Physician participation in alternative payment models in both programs will further enhance the effectiveness of these efforts

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

of these efforts.

*Based on Navigant industry experience and evidence-based research.

Page 10

HI-TECH IMAGING

Opportunity

High tech imaging programs such as CT, MRI, and PET are often inappropriately utilized and duplicated, upwards of 30%. And while some physicians qualify out of prior authorization programs they often slip back to previous levels.

Industry Experience with ACO and/or PCMH Initiatives*• Estimated potential savings up to between 8% and 15% of Hi-Tech Imaging PMPM Costs

Occurrence in MassHealth ProgramsSummary-level claims data did not allow for detailed analysis of Hi –Tech Imaging Services.

• The MCOs have robust high tech imaging UM programs in place, and the PCC plan is in the process of enhancing its high tech imaging UM program. Physician participation in alternative payment models in both programs will further enhance the effectiveness of these efforts.

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

*Based on Navigant industry experience and evidence-based research.

Page 11

PHARMACY

OpportunityPatients may be prescribed brand name drugs when generic equivalents are available.

Industry Experience with ACO and/or PCMH Initiatives*• Estimated potential savings up to between 2% to 4% of Pharmacy PMPM Costs• Estimated potential savings up to between 2% to 4% of Pharmacy PMPM Costs

Occurrence in MassHealth Programs• MCO Program Claims – 6% of 2010 and 5% of 2011 pharmacy claims were for brand drugs when a generic

equivalent was available. • PCC Program Claims – 6% of all 2010 and 5% of 2011 pharmacy claims were for brand drugs when a

i i l t il bl generic equivalent was available.

Massachusetts Delivery Model Advisory Committee

*Based on Navigant industry experience and evidence-based research.

Page 12

              

Appendix K:   Massachusetts Association of Health Plans Comment Letter 

 

Navigant Consulting, Inc. DRAFT 

           

Appendix L: Massachusetts Hospital Association Comment Letter 

Navigant Consulting, Inc. DRAFT 

June 18, 2013

Secretary Glen Shor

Chairperson, Massachusetts Medicaid Delivery Model Advisory Committee

Executive Office of Administration and Finance

State House, Room 373

Boston, MA 02133

Dear Secretary Shor:

On behalf of our member hospitals and the patients they serve, the Massachusetts Hospital

Association (MHA) appreciates the opportunity to serve on the state’s Medicaid Delivery Model

Advisory Committee. We found the Committee’s process to be constructive and the information

beneficial in serving to highlight the important role of the different MassHealth coverage

options. As the Committee concludes its work, we thank you for your leadership on this

important project and for sincerely engaging with us on the many issues.

MHA agrees with the overall recommendation that both the Primary Care Clinician (PCC) plan

and Managed Care Organization (MCO) programs play important roles in MassHealth and each

has widely recognized positive features. MCOs have demonstrated that they can play an

important role in improving coordination of care provided to MassHealth patients. As noted,

MCOs have achieved high rankings among Medicaid health plans nationally - in many ways this

is also a reflection of the high quality medical and behavioral health care provided Massachusetts

hospitals and other healthcare providers. As was discussed at length, the PCC program is also a

managed care model and is undergoing a great amount of innovation in payment and delivery of

health care, including the Patient Center Medical Home Initiative and Primary Care Payment

Reform Initiative. It truly stands to be a leader in our state’s effort to reform the payment and

delivery system and will continue to be an important part in ensuring provider access to

MassHealth enrollees.

Through the PCC, MCO, and other programs, MassHealth has been critical to ensuring that low-

income residents have access to health insurance, especially during the economic downturn. To

the significant credit of Governor Patrick and the legislature, these important programs have

been sustained even during the most difficult financial challenges. As was mentioned throughout

the Committee process, cost and adequate funding are significant problems in the MassHealth

program – not only to the state but for the healthcare providers that provide the medical and

behavioral health services to MassHealth patients. We realize this problem was not assigned to

the Committee to address but it is important to note since it affects all aspects of care delivery

and the ability for the commonwealth, MassHealth, and healthcare providers to succeed in

reforming the healthcare system.

2

MHA is very concerned with the financial integrity of the MassHealth program and its impact on

hospitals and other providers. By slashing MassHealth hospital reimbursement rates in recent

years, the state has directly shifted the costs of this program and coverage expansions to

healthcare providers. It has created enormous pressure on all hospitals to reduce healthcare

employment and services, and creates a significant obstacle to address the affordability of

commercial insurance. It also presents significant challenges for providers to invest in the

technologies, services, and staff required to perform optimally under new models of care

delivery.

In order to sustain the successes of Chapter 58 and enable the important payment and delivery

reforms called for by Chapter 224 to succeed, the commonwealth must commit to a corrective

plan of action to address the hospital MassHealth payment deficiencies. We look forward to

working with the Patrick Administration and legislature to begin a path to address these policies

and put the commonwealth back on track toward fulfilling the Chapter 58 commitment to end the

chronic Medicaid hospital underpayment gap.

Related specifically to the issue of PCC and MCO models of care delivery, MHA is very

concerned with a recent policy now being pursued by the Patrick administration to prohibit the

PCC option for more than 300,000 MassHealth enrollees. The proposal is contained in the recent

Medicaid Waiver amendment and administration’s Affordable Care Act (ACA) Transition Plan

which states enrollees in the new MassHealth CarePlus benefit category will be limited to only

MCO coverage.

As you know, the Medicaid Delivery Model Committee studied the PCC plan and MCOs

extensively and learned of no evidence that proves it is better to enroll the MassHealth

population – or a particular large segment of it – only with MCOs. Both programs are valuable

components to helping to manage care for the MassHealth population and neither has been

determined by the Committee as preferable for the commonwealth, consumers, or healthcare

providers. As has been discussed, the PCC program is undergoing numerous innovations that

aim to influence payment and care delivery. MCOs are innovating as well.

EOHHS estimates more than 300,000 MassHealth enrollees will be in this category after the

ACA transition. Nearly 120,000 today have the option to enroll in the PCC option and more than

60,000 are in the PCC program. Removal of access to the PCC program could very well disrupt

care and interfere with provider access for many. It also would impose an unnecessary and unfair

restriction for a certain segment of MassHealth patients. This would be a significant departure

from longstanding MassHealth practice of offering both the PCC and MCO option to

MassHealth enrollees.

While MHA is largely very supportive the administration’s approach to implementing the ACA,

we are strongly opposed to this proposal. MHA believes it is critical to maintain the PCC option

in this new MassHealth benefit category. This category of MassHealth enrollees should not be an

experiment group for an “all-managed care” approach or be viewed as an exception since they

are now part of the core Medicaid program due to the ACA eligibility expansion. This all-MCO

policy is also troubling since the commonwealth and this Committee has not endorsed an

3

approach to limit the PCC option. MHA strongly supports the PCC plan as a managed care

option for MassHealth CarePlus enrollees. We are opposed to any limitation that will direct

enrollees solely to MCOs. This position is shared with other important provider and consumer

advocacy organizations in the commonwealth.

Thank you for your consideration of these issues and for the opportunity to include these

comments in the Committee’s final report. We again thank the administration for devoting

significant time and resources to this important project and we believe the healthcare community

has a greater understanding of the value of both the PCC and MCO programs, as well as areas

where both can improve. MHA and Massachusetts hospitals look forward to continuing to work

with the Patrick administration and legislature to ensure that the commonwealth is able to sustain

the achievements we have made in expanding coverage while ensuring that the commonwealth

maintains its status of providing high quality healthcare to all.

Sincerely,

Timothy F. Gens

Executive Vice President & General Counsel

Massachusetts Hospital Association

CC: Members of the Massachusetts Medicaid Delivery Model Advisory Committee

           

Appendix M: State Representative F. Jay Barrows Comment Letter 

           

Appendix N: Report Signature Page