fisiopatologia del dolore dolore · dolore relazione temporale ... vie alternative alternative di...
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Dolore
�� Relazione TemporaleRelazione Temporale
–– DoloreDolore acutoacuto
–– DoloreDolore cronicocronico
–– DoloreDolore incidenteincidente
�� MeccanismiMeccanismi fisiopatologicifisiopatologici
Fisiopatologia del dolore
�� MeccanismiMeccanismi fisiopatologicifisiopatologici
–– DoloreDolore nocicettivonocicettivo
•• SomaticoSomatico
–– profondoprofondo
–– superficialesuperficiale
•• VisceraleViscerale
–– DoloreDolore neuropaticoneuropatico
Dolore riferito
Fisiopatologia del dolore
PercezionePercezione deldel doloredolore
Fisiopatologia del dolore
FASCIO SPINOTALAMICO
(dolore,temperatura)
FASCIO SPINORETICOLARE
(somatica, viscerale)
������������� ����� ������
������ � �� ����
��� ��������� �� �����
��� ������ ���������������
SistemaSistema effettoreeffettore
Dynorphin
Enkephaline
Endorphin
5-hydroxytryptamine�������������
�����������������������
GABA
Glycin
Anandamide
Nor-epinephrine
I farmaci oppioidi esercitano I farmaci oppioidi esercitano
i loro effetti mimando l’azione i loro effetti mimando l’azione
dei peptidi oppioidi endogenidei peptidi oppioidi endogenidei peptidi oppioidi endogenidei peptidi oppioidi endogeni
Distribuzione
corteccia,striato,talamo,
amigdala, accumbens, PAG, NRM,
n.tratto solitario, midollo spinale
Meccanismo di
trasduzione
m o MOP G-proteins
�cAMP, �VOC,↑ K+
Recettori per gli oppioidi
PAG, formazione reticolare
pontina, midollo spinale d o DOP
K o KOP
G-proteins
�cAMP, �VOC,↑ K+
G-proteins
�cAMP, �VOC,↑ K+
+ MAP chinasi;
PLC-mediato
corteccia,caudato, ipotalamo,
PAG, midollo spinale
Agonista totale e parzialeAgonista totale e parziale
�� nonnon associareassociare agonistiagonisti parzialiparziali ooagonistiagonisti--antagonistiantagonisti agliagli agonistiagonistipuripuri (perdita(perdita effettoeffetto analgesicoanalgesico eesindromesindrome dada astinenza)astinenza)
�� ricercarericercare lala dosedose analgesicaanalgesicaindividualeindividuale
�� alal momentomomento didi cambiarecambiare analgesicoanalgesico�� alal momentomomento didi cambiarecambiare analgesicoanalgesiconarcotico,narcotico, iniziareiniziare concon metàmetà delladelladosedose equiequi--analgesicaanalgesica deldel nuovonuovofarmacofarmaco
�� lala necessitànecessità didi unun rapidorapido aumentoaumentodidi dosedose èè dovutodovuto spessospesso allaallaprogressioneprogressione didi malattiamalattia piùpiù cheche aatolleranzatolleranza
AntagonistiAntagonisti
Si legano al recettore bloccandone l’attività,o spostando l’agonista che lo sta occupando
Sono i farmaci per il trattamento del Sono i farmaci per il trattamento del Sono i farmaci per il trattamento del Sono i farmaci per il trattamento del sovradosaggio (sovradosaggio (NALOXONENALOXONE))
Scala analgesica
Scala del dolore OMS
lieve (I grado) moderato (II grado) severo (III grado)
III grado
morfina, ossicodone,
buprenorfina, fentanil
II grado
tramadolo
Oppioidi forti
± paracetamolo o
FANS ±
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Scala analgesica OMS
tramadolo
codeina+paracetamolo,
ossicodone+paracetamolo
FANS ±
adiuvanti
I grado
Oppioidi deboli
± paracetamolo o
FANS ±
adiuvanti
Paracetamolo o
FANS
±adiuvanti
CodeinaCodeina
•• DeboleDebole agonistaagonista usatousato ancheanche comecome calmantecalmante
delladella tossetosse oo comecome antidiarroicoantidiarroico
•• SpessoSpesso associatoassociato aa paracetamoloparacetamolo ((CoCo--
EfferalganEfferalgan ®®,, TachidolTachidol ®®))EfferalganEfferalgan ®®,, TachidolTachidol ®®))
•• EffettoEffetto tettotetto
CodeinaCodeina--paracetamoloparacetamolo((CoCo--EfferalganEfferalgan ®®, , TachidolTachidol ®®))
CodeinaCodeina
DeboleDebole agonistaagonista deidei recettorirecettori µµ (potenza(potenza vsvs morfinamorfina 11//1010))
BuonaBuona disponibilitàdisponibilità perper osos
MetabolismoMetabolismo epaticoepatico:: ilil 1010%% vieneviene demetilatademetilata aa morfinamorfina
AzioneAzione:: inizioinizio 1515--3030 minmin;; piccopicco 3030--6060 minmin;; duratadurata 44--66 oreore
AssociazioneAssociazione
Indicazioni: trattamento sintomatico delle affezioni dolorose acute e croniche Indicazioni: trattamento sintomatico delle affezioni dolorose acute e croniche anche accompagnate da iperpiressia (per es. dolore anche accompagnate da iperpiressia (per es. dolore odontostomatologicoodontostomatologico, , osteoarticolare, postoperatorio e ginecologico)osteoarticolare, postoperatorio e ginecologico)
Adulti: paracetamolo 500 mg, codeina fosfato 30 mgAdulti: paracetamolo 500 mg, codeina fosfato 30 mg
BambiniBambini:: 125125 mg/mg/77,,55 mgmg
Effetto tettoEffetto tetto
TramadoloTramadolo
Oppioide sintetico
Analgesico ad azione centrale con proprietà agonistiche sui rec degli oppioidi e con effetti sulla neurotrasmissione noradrenergica e serotoninergica
Sembra avere < incidenza di depressione respiratoria e un più basso potenziale di dipendenza rispetto agli oppiodi maggiori
Utile nel trattamento del dolore post operatorio moderato ma non severo
On set time: 10 – 20 min
Durata media dell’effetto: 6 h
Potenza: 1/100 rispetto a fentanil
ContramalContramal®®
OssicodoneOssicodone + paracetamolo+ paracetamolo
Associazione fissa di Associazione fissa di ossicodoneossicodone a rilascio immediato (5a rilascio immediato (5--1010--20 mg) e 20 mg) e
paracetamolo (325 mg) (durata: paracetamolo (325 mg) (durata: 6 ore6 ore))
IndicazioniIndicazioni:: trattamentotrattamento deldel doloredolore didi origineorigine degenerativadegenerativa dada moderatomoderato aa
gravegrave inin corsocorso didi malattiemalattie muscolomuscolo--osteoarticolariosteoarticolari nonnon controllatocontrollato dada
(FANS)/paracetamolo(FANS)/paracetamolo utilizzatiutilizzati dada solisoli.. TrattamentoTrattamento deldel doloredolore didi origineorigine
DEPALGOS®®
Dolore
oncologico
(FANS)/paracetamolo(FANS)/paracetamolo utilizzatiutilizzati dada solisoli.. TrattamentoTrattamento deldel doloredolore didi origineorigine
oncologicaoncologica dada moderatomoderato aa gravegrave
Non esistono studi, le indicazioni sono estrapolate dai Non esistono studi, le indicazioni sono estrapolate dai dati disponibili per dati disponibili per ossicodoneossicodone non associato.non associato.
Dosaggio più basso (5 mg): equivalente a Dosaggio più basso (5 mg): equivalente a paracetamolo+codeinaparacetamolo+codeina (2(2°° gradino scala OMS)gradino scala OMS)
Scala analgesica
Scala del dolore OMS
lieve (I grado) moderato (II grado) severo (III grado)
III grado
morfina, ossicodone,
buprenorfina, fentanil
II grado
tramadolo
Oppioidi forti
± paracetamolo o
FANS ±
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Scala analgesica OMS
tramadolo
codeina+paracetamolo,
ossicodone+paracetamolo
FANS ±
adiuvanti
I grado
Oppioidi deboli
± paracetamolo o
FANS ±
adiuvanti
Paracetamolo o
FANS
±adiuvanti
Oppioidi forti
• Morfina
• Fentanil• Fentanil
• Ossicodone
• Buprenorfina
EFFETTI CENTRALI DELLA MORFINAEFFETTI CENTRALI DELLA MORFINA
•sedazione- agitazione psicomotoria
ANALGESIAANALGESIA
•dose dipendente
•no effetto tetto
•tolleranza, dipendenza fisica, assuefazione
•sedazione- agitazione psicomotoria
•miosi
•nausea, vomito (ctz)
•manifestazioni psicoaffettive
•rigidita’-mioclonie-tremori
•depressione respiratoria
•broncospasmo ( Ist??)
•depressione della tosse
�EFFETTI CARDIOVASCOLARI
Riduzione consumo ossigeno cardiacoRiduzione consumo ossigeno cardiaco
Ipotensione (IST?)Ipotensione (IST?)
�EFFETTI GASTROINTESTINALI
EFFETTI PERIFERICI DELLA MORFINAEFFETTI PERIFERICI DELLA MORFINA
Diminuzione secrezioni e motilità propulsivaDiminuzione secrezioni e motilità propulsiva
Aumento tono sfinteri stipsi Aumento tono sfinteri stipsi
Ipertensione vie biliariIpertensione vie biliari
�EFFETTI SULL’APPARATO URINARIO
Contrazione della diuresiContrazione della diuresi
Vie di somministrazione morfina e Vie di somministrazione morfina e
oppioidioppioidi
OraleOrale:: morfinamorfina formulazioneformulazione prontapronta
o a lento o a lento rilasciorilascio
BuccaleBuccale:: fentanyl oralet ����
TransdermicaTransdermica: : fentanylfentanyl, ,
buprenorfinabuprenorfina
SottocutaneaSottocutanea:: morfina
boli ripetuti o infusione continuadolore incidente
SublingualeSublinguale??????
RettaleRettale
Intranasale???Intranasale???
boli ripetuti o infusione continuanon effetti “picchi e valli”
EndovenosaEndovenosa:: morfina
boli ripetuti o infusione continua
MORFINA PER OSMORFINA PER OS
quantità maggiore di M6G
ricircolo entero epatico ed efficacia della via orale
durata effetto:4 ore
rivalutazione dose giornaliera dopo 24-48h
MORFINA ad azione prontaMORFINA ad azione prontaFASE DI ADATTAMENTOFASE DI ADATTAMENTO
CONTROLLO RIESACERBAZIONI CONTROLLO RIESACERBAZIONI
ONSET TIMEONSET TIME
<60min<60min
rivalutazione dose giornaliera dopo 24-48h
PREPARATI COMMERCIALI PREPARATI COMMERCIALI
MORFINA solfato ad azione PRONTAMORFINA solfato ad azione PRONTA
Soluzione orale ( gocce)Soluzione orale ( gocce)
sciropposciroppo
ORAMORPHORAMORPH®®
MORFINA solfato a RILASCIO GRADUALEMORFINA solfato a RILASCIO GRADUALE
mantenimento
picco plasmatico 2-4h;secondo picco 4-6h
durata effetto: 8-12h
somministrazione ogni 8somministrazione ogni 8--12 h12 h
compressecompresseSKENANSKENAN®®
MS CONTINMS CONTIN®®
VIEVIE ALTERNATIVE ALTERNATIVE DIDI SOMMINISTRAZIONESOMMINISTRAZIONE
DELLA MORFINA NEL DOLORE CRONICODELLA MORFINA NEL DOLORE CRONICO
VIA SOTTOCUTANEAVIA SOTTOCUTANEAPicco plasmatico 15-30 min; ONSET TIME 5ONSET TIME 5--15 min15 min
Bolo od Infusione continua (PCA)
Dosaggio-efficacia paragonabile s.c.-e.v.
VIA ENDOVENOSAVIA ENDOVENOSACateteri venosi a permanenza
Impossibilità di utilizzo via sottocutanea
Dolore non diagnosticato
Dolore ricorrente (es. cefalea)
Controindicazioni
Trauma cranico (�press. endocranica)
Colica biliare (�press. Biliare)
Frequenza respiratoria ridotta (2-3 atti al minuto)
Miosi
Sedazione…..coma
Ipotensione progressiva…..shock
Intossicazione acuta
Ipotermia, ipotono muscolare, anuria
NALOXONENALOXONENarcanNarcan®®
OPPIODI ALTERNATIVI nel DOLORE SEVEROOPPIODI ALTERNATIVI nel DOLORE SEVERO
FENTANYLFENTANYL
Somministrazione
parenterale
ONSET TIME 30 sec
Effetto MAX 3 min
Durata d’azione 20-30 min (dose unica)
NON APPLICABILE SE EDEMA CUTANEONON APPLICABILE SE EDEMA CUTANEO
FENTANYL TRANSDERMICOFENTANYL TRANSDERMICO
DUROGESIC®
CITRATO CITRATO DIDI FENTANYL PER VIA TRANSMUCOSAFENTANYL PER VIA TRANSMUCOSA
assorbimento rapidissimo
effetto immediato (10-15 min), simile e.v.
durata d’azione 30 min-2 h
no effetto primo passaggiono effetto primo passaggio
buona biodisponibilità (50%)
DOLORE INCIDENTEDOLORE INCIDENTE
OssicodoneOssicodone cloridrato a rilascio cloridrato a rilascio
controllatocontrollato
• Assorbimento bifasico:
Rapida comparsa dell’analgesia, con sollievo del dolore
entro l’ora seguente la sua somministrazione
Meccanismo di rilascio prolungato, che offre
un’analgesia duratura e permette al paziente di
sperimentare un sollievo continuato del dolore con
somministrazioni ogni 12 ore
OxyContin®
Buprenorfina
Effetto tetto
Possibilità di rotazione
Stipsi (prevenibile)
Via orale (sublinguale)
Via endovenosa
Via intramuscolare
Temgesic®
Buprenorfina TDS
Controllo del doloreControllo del dolore
8080--90% circa dei pazienti ottiene un 90% circa dei pazienti ottiene un
adeguato controllo del doloreadeguato controllo del dolore
minima concentrazione analgesica efficace
numero di m-recettori in ogni individuo ????Uhl G et al., 1999
La rotazione degli oppioidi o della via di La rotazione degli oppioidi o della via di
somministrazione può aumentare la % di somministrazione può aumentare la % di
rispostarisposta
(Cherny NJ et al., Cancer, 1995; Mercadante S. Cancer, 1999; Mc Quay H.
Lancet, 1999)
Rotazione degli oppioidiRotazione degli oppioidiAccettata nella pratica clinica, anche se non si conosconoAccettata nella pratica clinica, anche se non si conoscono
gli specifici meccanismigli specifici meccanismi
All’equilibrio:All’equilibrio:efficaciaefficacia
confusione, allucinazioni, confusione, allucinazioni,
miocloni, N/Vmiocloni, N/Vmiocloni, N/Vmiocloni, N/V
FarmacoFarmaco::-- morfinamorfina
-- idromorfoneidromorfone
-- fentanylfentanyl
-- ossicodoneossicodone
Via:Via:--oraleorale
-- transdermicatransdermica
--endovenaendovena
-- sottocutesottocute 5%5%
Journal of Pain and Symptom Management Vol. 38 No. 3 September 2009
2010 World Institute of Pain, Pain Practice, 2010
EffettiEffetti collateralicollaterali piupiu’ ’ frequentifrequentisonnolenzasonnolenza, , confusioneconfusione, nausea, , nausea, vertiginivertigini, , stipsistipsi, ,
vomitovomito
AltriAltri effettieffetti collateralicollateraliCorrelataCorrelata allaalla dose e via dose e via didi
depressionedepressione
respiratoriarespiratoria:: Meno marcata nei pazienti con Meno marcata nei pazienti con
doloredolore
McQuay, Lancet, 1999McQuay, Lancet, 1999
CorrelataCorrelata allaalla dose e via dose e via didi
somministrazionesomministrazione
ritenzione urinaria, pruritoritenzione urinaria, prurito
nonnon frequentefrequente ((oppioideoppioide perper boccabocca aa
lungalunga duratadurata d’azioned’azione eses.. morfinamorfina lentolento
rilasciorilascio,, metadonemetadone,, oxicodoneoxicodone lentolento rilasciorilascio))
TolleranzaTolleranza e e DipendenzaDipendenza
TolleranzaTolleranza e e dipendenzadipendenza non non implicanoimplicano
““abusoabuso””
non non associatoassociato all’usoall’uso terapeuticoterapeuticoJoransonJoranson et al., JAMA, 2000et al., JAMA, 2000
ToleranceTolerance,, physicalphysical dependencedependence,, andand withdrawalwithdrawal areare allall biologicalbiologicalphenomenaphenomena.. TheyThey areare thethe naturalnatural consequencesconsequences ofof drugdrug useuse andandcancan bebe producedproduced inin anyany humanhuman beingbeing whowho takestakes certaincertainmedicationsmedications repeatedlyrepeatedly..
PatientsPatients whowho taketake medicinemedicine forfor appropriateappropriate medicalmedical indicationsindications andandinin correctcorrect dosagesdosages stillstill maymay showshow tolerancetolerance,, physicalphysicaldependencedependence,, andand withdrawalwithdrawal symptomssymptoms ifif thethe drugdrug isis stoppedstoppedabruptlyabruptly ratherrather thanthan graduallygradually..
EE..SS.. aa hypertensivehypertensive patientpatient receivingreceiving aa ��--blockerblocker suchsuch asasEE..SS.. aa hypertensivehypertensive patientpatient receivingreceiving aa ��--blockerblocker suchsuch asasmetoprololmetoprolol mamayy havehave aa goodgood therapeutictherapeutic responseresponse,, butbut ifif thethedrugdrug isis stoppedstopped abruptlyabruptly,, thethe patientpatient maymay experienceexperience aawithdrawalwithdrawal syndromesyndrome consistingconsisting ofof reboundrebound increasedincreased bloodbloodpressurepressure temporarilytemporarily higherhigher thanthan thatthat priorprior toto beginningbeginning thethemedicationmedication..
ToleranceTolerance andand physicalphysical dependencedependence areare inevitableinevitable consequencesconsequences ofofchronicchronic treatmenttreatment withwith opioidsopioids andand certaincertain otherother drugsdrugs,, butbuttolerancetolerance andand physicalphysical dependencedependence byby themselvesthemselves dodo notnot implyimply""addictionaddiction..”” GoodmanGoodman & & GilmanGilman 1111°° EdEd