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Universidade Salgado de Oliveira UNIVERSO

Apostila de

Cinesioterapia II

Curso de Fisioterapia - Universo Prof. Ms. Thiago Vilela Lemos

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NDICE

1. ALONGAMENTO ............................................................................................................................. 3

2.FACILITAO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA FNP/ KABAT................................ 8

3. FISIOTERAPIA NA REABILITAO VESTIBULAR ................................................................ 15

4 LOMBALGIAS E O MTODO MCKENZIE .................................................................................. 22

5 WILLIAMS ....................................................................................................................................... 25

6 BOBATH ........................................................................................................................................... 27

7 KLAPP............................................................................................................................................... 30

8 MEZIRES........................................................................................................................................ 33

9 ANEXOS ........................................................................................................................................... 37

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1- ALONGAMENTO

A flexibilidade um importante componente da aptido fsica e est relacionada sade e ao desempenho atltico, podendo ser definida como a habilidade para mover uma articulao atravs de uma amplitude de movimento (ADM) normal sem estresse excessivo para a unidade msculo-tendnea (CHANDLER et al., 1990).

A flexibilidade muscular um fator importante, tanto na preveno quanto na reabilitao de leses (INKLAAR, 1994; HAWKINS & FULLER, 1998; NEELY, 1998). Estudos tm demonstrado uma associao entre a falta de flexibilidade muscular e a ocorrncia de leses msculo-esquelticas (KNAPIK et al., 1992; INKLAAR, 1994; SALLAY et al., 1996; MOREAU & BIVIC, 1998; HERBERT & GABRIEL, 2002), contudo, esta relao entre flexibilidade e leses ainda no est muito bem estabelecida na literatura.

Existem diferentes fatores determinantes da flexibilidade, que podem ser influenciados por fatores neurofisiolgicos (KARPOVICH & SINNING, 1971; KLINGE et al, 1997; BURKE et al., 2001), biomecnicos (TAYLOR et al., 1990; HALBERTSMA et al., 1996; MAGNUSSON et al., 1996a.; MAGNUSSON et al., 1996b; MAGNUSSON et al., 1998; MAGNUSSON et al., 2000b; MAGNUSSON et al., 2000c) e trmicos (WILLIFORD et al., 1986; LENTELL et al., 1992; SAFRAN et al., 1998; MAGNUSSON et al., 2000a). Outros fatores como gnero (FARIAS JNIOR & BARROS, 1998; FELAND et al., 2001; YOUDAS et al., 2005), idade (OTTENBACHER et al., 1986; ADAMS et al., 1999; FELAND et al., 2001), nvel de atividade fsica (FARIAS JNIOR & BARROS, 1998), obesidade (FARIAS JNIOR & BARROS, 1998), estado dos tecidos moles (POLLOCK & WILMORE, 1993) e fora muscular (JNHAGEN et al., 1994; KLINGE et al., 1997; KOKKONEN et al., 1998; HOWDER-POWELL & RUTHERFORD, 1999) tambm so reportados na literatura como determinantes da flexibilidade.

1.1 Fatores Neurofisiolgicos

Os principais fatores neurofisiolgicos que influenciam na flexibilidade so as aes do fuso muscular e do rgo tendinoso de golgi (OTG), alm do mecanismo de inibio recproca (ALTER, 2001).

As fibras do fuso muscular ou intrafusais esto localizadas paralelamente s fibras musculares extrafusais e so responsveis por detectar alteraes no comprimento muscular, bem como a velocidade destas alteraes. H dois tipos de resposta reflexa de alongamento: fsica e tnica. A resposta fsica ocorre quando um msculo rapidamente alongado, o que aumenta a taxa de disparo do fuso muscular, provocando o reflexo de estiramento. Quando este reflexo eliciado, ocorre uma contrao reflexa proporcional velocidade de alongamento, que ir produzir uma resistncia ao movimento articular e consequentemente ao alongamento muscular. A resposta tnica est relacionada ao ajuste postural. A manuteno de uma determinada postura garantida pela percepo do movimento (cinestesia) e do posicionamento articular (senso posicional). As fibras intrafusais so capazes de perceber alteraes cinestsicas e posicionais, provocando uma contrao muscular a fim de corrigir a postura (ALTER, 2001).

Os OTGs so mecanorreceptores localizados na juno miotendnea, sensveis ao aumento de tenso no msculo e no tendo. Tanto o alongamento quanto a contrao muscular podem promover um aumento da tenso no tendo, ativando os OTGs. Entretanto, os OTGs so mais sensveis tenso provocada pela contrao muscular do que ao alongamento. Se o alongamento ou contrao forem mantidos por um perodo superior a seis segundos, os OTGs so ativados, promovendo um relaxamento reflexo do msculo, facilitando o seu alongamento. Este mecanismo chamado de inibio autognica (PRENTICE, 2002).

Outro fenmeno neurofisiolgico que influencia na flexibilidade o da inibio recproca, provocado pela inervao recproca, um circuito neuronal que inibe os msculos antagonistas durante a contrao de um msculo ou grupo muscular. Esta inibio diminui o tnus muscular do antagonista, facilitando o seu alongamento (GUYTON & HALL, 2002).

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1.2 Fatores Biomecnicos

Entre os fatores biomecnicos a serem considerados, o comportamento mecnico do tecido muscular possui um papel fundamental para a compreenso da flexibilidade. O tecido muscular composto pelo elemento contrtil (EC) e pelo elemento elstico (EE) do msculo. O EC representado pelo componente ativo formados pelos miofilamentos de actina e miosina e o EE representado pelo componente passivo, formado pelo tecido conectivo. Estes elementos resistem deformao do msculo e do tendo quando so submetidos a uma fora de trao, limitando a flexibilidade (MAGNUSSON et al., 1996b; PROSKE & MORGAN, 1999; CULAV et al., 1999; MAGNUSSON et al., 2000c; KJAER, 2004).

O tecido conectivo muscular formado por tecido conjuntivo denso e est presente nos vrios envoltrios que circundam as estruturas musculares. O epimsio constitudo por uma camada de tecido conjuntivo que envolve todo o msculo e se afunila em suas extremidades, formando o tendo. O perimsio circunda cada fascculo, que um conjunto de aproximadamente 150 fibras musculares. O endomsio uma fina camada de tecido conjuntivo que envolve cada fibra muscular. Sob o endomsio est localizado o sarcolema, que envolve o sarcmero, unidade funcional do msculo (McCARDLE et al., 1998; KJAER, 2004).

O tecido conectivo constitudo de trs tipos de fibras: as fibras colgenas, responsveis pela rigidez do tecido, as fibras elsticas, que do complacncia ao tecido, e as fibras reticulnicas, que do volume ao tecido, alm da substncia de fundo, que reduz o atrito entre as fibras (KISNER & COLBY, 2004).

As fibras colgenas responsveis pela rigidez do tecido, so formadas por molculas de colgeno conectadas entre si por pontes de hidrognio. O colgeno a protena mais abundante nos mamferos, constituindo um tero das protenas corporais. Estas fibras so arranjadas em feixes paralelos e apresentam uma configurao ondulada (BORG & CAULFIELD, 1980). A substncia de fundo um gel composto por glicosaminoglicanos, protenas e gua, e est localizada entre as molculas de colgeno, permitindo um livre deslizamento entre estas molculas e garantindo a capacidade de deformao do tecido conectivo. O colgeno tem como caractersticas grande resistncia tenso e baixa capacidade de deformao. O aumento da quantidade de pontes de hidrognio e a diminuio da distncia entre elas iro determinar menor elasticidade e maior resistncia ao alongamento (ALTER, 2001; KJAER, 2004).

As fibras elsticas so constitudas essencialmente de elastina, substncia capaz de se alongar at 150% do seu comprimento antes de se romper. No se observa, na literatura, um consenso sobre o comportamento mecnico da elastina quando submetida a uma fora de tenso. Entretanto, sabe-se que as fibras elsticas so mais complacentes e menos resistentes quando comparadas s fibras de colgeno. Desta forma, a proporo entre o nmero de fibras colgenas e elsticas de um tecido vai determinar sua maior rigidez ou complacncia (CULAV et al., 1999).

Devido sua organizao, quando o tecido conectivo submetido a uma tenso, ele pode apresentar dois tipos de comportamento: elstico e plstico. O comportamento elstico baseia-se na sua propriedade elstica, que a capacidade do tecido de alongar-se e retornar ao seu comprimento original quando a fora de trao retirada. A deformao elstica de um tecido diretamente proporcional carga aplicada e depende da quantidade de deformao sofrida. Se um tecido alongado alm do seu limite elstico, ele no retornar ao seu comprimento original, sofrendo assim uma deformao plstica. O comportamento plstico de um tecido baseia-se na sua propriedade plstica, que a capacidade do tecido de assumir um novo comprimento, deformando-se permanentemente quando a fora de trao retirada. Se um tecido alongado alm do seu limite elstico, haver uma falha na sua estrutura e um rompimento tecidual (TAYLOR et al., 1990).

Apesar da elasticidade e da plasticidade serem propriedades bastante distintas e comprovadamente presentes nos tecidos biolgicos, o tecido conectivo no perfeitamente plstico ou elstico. Ele apresenta uma combinao de propriedades chamada de viscoelasticidade. A viscoelasticidade uma propriedade tempo-dependente, ou seja, o tecido se deforma sob trao e retorna ao seu comprimento original quando a carga de trao retirada, mas tanto sua deformao quanto seu retorno demoram certo tempo para acontecer (TAYLOR et al., 1990; MCHUGH et al., 1992; MAGNUSSON et al., 2000b). De fato, a quantidade de deformao sofrida pelo tecido quando sob

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tenso diretamente proporcional magnitude da carga aplicada e depende do tempo e da velocidade da aplicao desta carga . Quando uma fora de trao aplicada, o tempo requerido para o alongamento varia inversamente quantidade de fora aplicada (TAYLOR et al., 1990). Segundo Magnussom et al. (1996b), o aumento do comprimento muscular obtido pelo exerccio de alongamento se mantm por certo tempo por causa de suas propriedades viscoelsticas.

A viscoelasticidade determina a tenso tecidual quando este submetido a uma fora de alongamento. Quando o tecido tracionado e mantido em um comprimento constante, ocorre um declnio gradual da tenso aps um perodo de tempo devido sua viscoelasticidade. Esta propriedade do tecido denominada relaxamento ao estresse (TAYLOR et al., 1990). por isso que a fora necessria para manter um tecido alongado diminui com o passar do tempo. De forma similar, se uma carga de alongamento for aplicada a um tecido, este sofrer uma deformao com o passar do tempo, aumentando o seu comprimento; esta propriedade chamada de creep. O comportamento viscoelstico presente na musculatura faz com que qualquer msculo, quando submetido a uma fora de alongamento, se comporte de acordo com estas duas propriedades: relaxamento ao estresse e creep (TAYLOR et al., 1990).

Alm da resistncia tenso oferecida pelo elemento elstico, os miofilamentos de actina e miosina tambm resistem deformao e o bom entendimento de sua morfologia fundamental para a compreenso do seu comportamento mecnico. Durante o alongamento passivo da musculatura, h uma alterao mecnica das pontes transversas de actina e miosina medida que os filamentos se separam, resultando em alongamento dos sarcmeros. Quando a fora liberada, os sarcmeros retornam ao seu comprimento normal (TAYLOR et al., 1993; ALTER, 2001; KISNER & COLBY, 2004). Apesar de ocorrer um aumento do tamanho do sarcmero durante o alongamento muscular, os miofilamentos de actina e miosina permanecem com o seu comprimento inalterado, ocorrendo apenas uma menor sobreposio entre eles. O que garante o retorno do sarcmero ao seu tamanho original, quando a fora retirada, a presena de um terceiro miofilamento, a titina (LINKE et al., 1996; ALTER, 2001; MINAJEVA et al., 2001; KELLERMAYER & GRAMA, 2002).

A titina uma protena que constitui cerca de 10% da massa da fibra muscular e conecta a miosina linha Z do sarcmero. Devido sua localizao, ela possui duas funes fundamentais. A primeira garantir a manuteno da arquitetura do sarcmero durante o seu alongamento, ou seja, a titina mantm a miosina entre os filamentos de actina, assegurando a conformao estrutural do sarcmero mesmo quando alongado. A segunda funo da titina permitir o retorno do sarcmero ao seu comprimento original quando uma carga de alongamento retirada, devido sua elasticidade (LINKE et al., 1996). Desta forma, a titina oferece resistncia ao alongamento muscular juntamente com o EE constitudo pelo epimsio, perimsio e endomsio (LINKE et al., 1996; MINAJEVA et al., 2001; KELLERMAYER & GRAMA, 2002).

1.3. Temperatura

A temperatura muscular afeta as propriedades biomecnicas do msculo. O calor capaz de aumentar a extensibilidade do tecido conectivo, facilitando o relaxamento ao estresse e permitindo maior deformao ao alongamento (WILLIFORD et al., 1986; LENTELL et al., 1992; CHEN & HUMPHREY, 1998; ALTER, 2001; FUNK et al., 2001). Alguns recursos que atuam na temperatura tecidual tm sido propostos na prtica clnica, no intuito de potencializar a eficcia do alongamento, tais como: a aplicao de gelo (TAYLOR et al., 1995; BURKE et al., 2001), calor superficial (FUNK et al., 2001; SAWYER et al., 2003), ondas curtas (DRAPER et al., 1999; DRAPER et al., 2002; PEREZ et al., 2002) e a realizao de atividade fsica (VAN MECHELEN et al., 1993; GAMA FILHO et al., 2003) precedendo o alongamento.

A literatura aponta uma maior efetividade da associao do aquecimento ao alongamento, quando comparada com o alongamento isolado. Draper et al. (1999) demonstraram uma maior efetividade do alongamento quando este era precedido de aplicao de ultra-som teraputico como forma de aquecimento profundo. Wessling et al. (1987) tambm observaram os mesmos resultados, mostrando uma maior extensibilidade do trceps sural quando o alongamento era precedido da aplicao de ultra-som teraputico.

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Garret (1996), em um estudo experimental com coelhos, verificou que um aumento da temperatura muscular em 1C fez com que o msculo necessitasse de uma maior tenso e de um perodo maior de tempo para se romper, concluindo que a viscoelasticidade depende diretamente da temperatura. O mesmo comporamento foi observado por Noonan et al. (1993). Por outro lado, Magnusson et al. (2000) no encontraram alteraes na absoro de energia pelo msculo quando este era submetido a uma sesso de aquecimento ativo, que consistia em uma corrida a uma intensidade de 70 a 75% da capacidade mxima de consumo de oxignio.

Draper et al. (2002) compararam a efetividade de um programa de cinco dias de alongamento associado ou no ao aquecimento muscular por ondas curtas e no verificaram diferena no ganho de flexibilidade entre os grupos. Segundo o autor, uma diferena na flexibilidade inicial entre os grupos pode ter sido responsvel pelos resultados, que no concordam com os resultados de estudos prvios.

Entre as alteraes neurofisiolgicas provocadas pelo aumento da temperatura muscular, esto: o aumento do o limiar de dor, a diminuio da sensibilidade do fuso muscular ao alongamento e o aumento da taxa de disparo dos OTGs (ALTER, 2001). A atividade eltrica do msculo tambm pode ser influenciada por alteraes na sua temperatura. Rosembaum & Hennig (1997) verificaram, eletromiograficamente, uma diminuio no tempo de reao do msculo durante o exerccio de alongamento quando este se encontrava aquecido, permitindo um maior ganho de flexibilidade.

1.3.1 Aquecimento Provocado pela Atividade Fsica

O corpo humano homeotrmico, ou seja, apresenta a temperatura interna relativamente constante, podendo tolerar variaes de temperatura ambiente entre 50C negativos e 100C positivos, desde que devidamente protegido (ASTRAND & RODAHL, 1980). A temperatura corporal regulada por mecanismos neurais, controlados pelo hipotlamo (FOX et al., 1991) e que podem ser ativados de duas maneiras: por receptores trmicos na pele, que proporcionam influxo para a rea de controle central, e por estimulao direta sobre o hipotlamo, atravs da modificao da temperatura do sangue que perfunde esta rea (McCARDLE et al., 1998). A ao destes mecanismos mantm a temperatura corporal central nos nveis de 37C 0, 6C. O mecanismo de termorregulao se torna falho quando a temperatura corporal central atinge valores superiores a 41,1C ou inferiores a 34,4C (GUYTON & HALL, 2002).

Durante o processo metablico, somente 20 a 25 % da energia de um nutriente convertida em trabalho, sendo o restante convertido em energia trmica. Logo, importante o funcionamento ideal dos mecanismos termorregulatrios, para que no ocorra superaquecimento (WILMORE & COSTILL, 2001). O calor metablico produzido atravs de reaes qumicas que liberam energia (DOUGLAS, 1994; GUYTON & HALL, 2002).

Alm das reaes qumicas, o atrito causado pela contrao muscular, bem como o atrito do sangue com os vasos, so fatores que predispem ao aumento da temperatura corporal central (FOX et al., 1991).

Este aquecimento controlado por mecanismos termorreguladores, que agem no sentido de evitar o superaquecimento. Tais mecanismos so, portanto, determinantes da temperatura muscular e dependem da intensidade da atividade, que pode ser avaliada atravs do consumo de oxignio ou da freqncia cardaca (McCARDLE et al., 1998).

O aumento da temperatura corporal central no deve ser entendido como uma falha do mecanismo de termorregulao, uma vez que ele essencial para que haja um aumento da velocidade das reaes qumicas e do metabolismo muscular, aumentando a eficincia do organismo para a execuo das atividades (KARPOVICH & SINNING, 1971; GUYTON & HALL, 2002).

McArdle et al. (1998) afirmam que a atividade fsica realizada em um meio ambiente confortvel com 50% do consumo mximo de oxignio causa uma elevao da temperatura central para um novo nvel de aproximadamente 37,3 C. J o trabalho realizado com 75% do VO2 mximo eleva esta temperatura prxima a 38,5C. Este aumento da temperatura central independe do nvel absoluto de captao de oxignio.

descrita, na literatura, uma correlao positiva entre a temperatura central e a freqncia cardaca (FERGUSON et al., 2002). Segundo Ftaiti et al. (1998), um aumento de 1C na temperatura central pode ser traduzido em um aumento de 15 a 18 batimentos por minuto na freqncia cardaca.

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O aumento da temperatura na musculatura que est sendo utilizada para a execuo de uma atividade fsica sempre maior que o aumento da temperatura corporal central (FISHER et al., 1999; KARPOVICH & SINNING, 1971), podendo atingir valores de 40 C (FERGUSON et al., 2002).

1.4 Outros Fatores

O sexo outro fator determinante da flexibilidade. As mulheres possuem maior quantidade de elastina, por isso tendem a apresentar maior flexibilidade do que os homens (FARIAS JNIOR & BARROS, 1998; YOUDAS et al., 2005). A idade e a inatividade tambm determinam a flexibilidade. O aumento da idade e a inatividade fsica fazem com que o indivduo perca gua, fibras elsticas e mucopolissacardeos e aumente a quantidade de colgeno, o que aumenta a quantidade de pontes de hidrognio e diminui a flexibilidade (OTTENBACHER et al., 1986; ADAMS et al., 1999; THOMPSON, 2002). O indivduo fisicamente ativo possui maior flexibilidade, desde que a atividade inclua exerccios de alongamento (ADAMS et al., 1999). O indivduo obeso, alm da tendncia inatividade fsica, possui reservas de tecido adiposo no interior das articulaes, o que diminui a flexibilidade (FARIAS JNIOR & BARROS, 1998). A histria de uma leso muscular prvia tambm influencia a flexibilidade. Segundo Taylor et al. (1993), um msculo que j sofreu alguma distenso ou contratura possui menor flexibilidade e maior probabilidade de recidiva. bastante discutida na literatura a relao entre flexibilidade e fora muscular. Jnhagen et al. (1994) concluram que as leses dos msculos isquiotibiais esto normalmente associadas diminuio da flexibilidade e fraqueza destes msculos durante a contrao excntrica e concntrica de baixa velocidade. Alguns estudos verificaram uma diminuio na capacidade muscular de produo de fora logo aps seu alongamento (HOWDER-POWEL & RUTHERFORD, 1999; KOKKONEN et al., 1998; SCHILLING et al., 2000). Wiktorsson-Moller et al. (1983) examinaram o efeito do alongamento, do aquecimento e da massagem na fora muscular e no observaram nenhum efeito alm do aumento da ADM articular. Klinge et al. (1997) concluram que os exerccios de flexibilidade no tm efeito significativo na resposta ao treino de fora muscular. Clark & Kinzey (1998) no encontraram alteraes eletromiogrficas msculo aps o exerccio de alongamento.

1.5 Tcnicas de Alongamento Muscular

O objetivo principal dos exerccios de alongamento muscular promover o ganho de flexibilidade. A realizao do alongamento antes ou aps a atividade esportiva tem se tornado prtica constante no meio esportivo. Usualmente, o propsito reduzir o risco de leses (VAN MECHELEN et al., 1993; SALLAY et al., 1996; ROLLS & GEORGE, 2004; YEUNG & YEUNG, 2001; WITVROUW et al., 2003). Os exerccios de alongamento muscular atuam nas propriedades viscoelsticas e aumentam a complacncia muscular. Alm disso, o alongamento parece estar relacionado ao aumento do limiar da dor durante sua realizao, fazendo com que parte do ganho de flexibilidade percebido aps exerccios de alongamento se deva ao aumento da tolerncia ao alongamento (SHRIER & GOSSAL, 2000; MAGNUSSON et al., 1996a; HALBERTSMA et al., 1996; MAGNUSSON et al., 1998). H vrias formas descritas na literatura para executar o alongamento, contudo trs delas so as mais utilizadas: alongamento esttico, alongamento balstico e facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP).

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2- FACILITAO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA - PNF (KABAT)

Introduo:

Facilitao neuromuscular proprioceptiva uma filosofia de tratamento. A base desta filosofia est no conceito de que todo ser humano, incluindo aqueles portadores de deficincias, tem um potencial ainda no explorado. Certos princpios so bsicos: 1- O enfoque teraputico sempre positivo, reforando e utilizando o que o paciente pode fazer, em

nvel fsico e psicolgico. 2- O objetivo primrio de todo tratamento facilitar o paciente a alcanar seu mais alto nvel funcional. 3- PNF uma abordagem global: cada tratamento direcionado para o ser humano como um todo e

no para um problema especifico ou um segmento corporal. Os procedimentos bsicos da facilitao fornecem ao terapeuta as ferramentas necessrias para

ajudar seus pacientes a atingir uma funo motora eficiente. Os procedimentos so usados para: - Aumentar a habilidade do paciente em mover-se e permanecer estvel. - Guiar o movimento com a utilizao de contatos manuais adequados e de resistncia apropriada. - Ajudar o paciente a obter coordenao motora e sincronismo. - Aumentar a histamina do paciente e evitar a fadiga.

Os procedimentos bsicos sobrepem-se aos seus efeitos e podem ser usados no tratamento de pacientes com qualquer diagnstico ou condio. Basicamente, a promoo ou a exacerbao da dor deve ser evitada pelo terapeuta, pois a dor funciona como um inibidor da coordenao motora eficaz e pode ser um sinal potencial da leso. Outras contra-indicaes so na maioria de senso comum, como no utilizar aproximao em extremidades com fratura no consolidada. Os procedimentos bsicos de facilitao so: - Resistncia: auxilia a contrao muscular e o controle motor e aumenta a fora. - Irradiao e reforo: utilizam a deflagrao da resposta ao estimulo. - Contato manual: aumenta a fora e guia o movimento com toque e presso. - Posio corporal e biomecnica: guiam e controlam o movimento por meio do alinhamento do corpo, dos braos e das mos do terapeuta. - Comando verbal: utiliza palavras e tom de voz apropriados para direcionar o paciente. - Viso: usa a viso para guiar o movimento e aumentar o empenho. - Trao e aproximao: o alongamento ou a compresso dos membros e do tronco facilita o movimento e a estabilidade. - Estiramento: o uso do alongamento muscular e do reflexo de estiramento facilita e contrao e diminui a fadiga. - Sincronizao de movimentos: promove sincronismo e aumenta a fora da contrao muscular por meio da sincronizao para nfase. - Padres de facilitao: movimentos sinrgicos em massa so componentes do movimento funcional normal.

Objetivos: O objetivo das tcnicas de PNF promover o movimento funcional por meio da facilitao, da inibio, do fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares. As tcnicas utilizam contraes musculares concntricas, excntricas e isomtricas, combinadas com resistncia propriamente graduada e procedimentos facilitatrios adequados, todos ajustados para atingir as necessidades de cada paciente. As tcnicas especificas foram agrupadas de acordo com suas funes e aes.

Bases da Tcnica/ Procedimento: 1- Iniciao rtmica: So movimentos realizados atravs da amplitude desejada, iniciado por movimento passivo, progredindo at movimento ativo resistido. Tem como objetivos :

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- Facilitar a iniciativa motora - Melhorar a coordenao e a sensao do movimento. - Normalizar o ritmo do movimento, tanto por meio do aumento quanto da sua diminuio. - Ensinar o movimento. - Ajudar o paciente a relaxar. So indicados para pacientes que possuem dificuldades em iniciar movimentos, que tm

movimentos muito rpidos ou muito lentos, movimentos incoordenados ou sem ritmo e que possuem tenso geral.

Descrio: o terapeuta inicia movendo passivamente o paciente atravs da amplitude do movimento utilizando a velocidade e o comando verbal para dar o ritmo. O paciente solicitado a iniciar o trabalho ativamente na direo desejada. O retorno do movimento realizado pelo terapeuta. O terapeuta resiste ao movimento ativo mantendo o ritmo como o comando verbal.

2- Combinao de Isotnicos: So contraes concntricas, excntricas e mantidas de um grupo muscular (agonista) sem relaxamento. Objetivos:

- Aumentar o controle ativo do movimento. - Melhorar a coordenao. - Aumentar a amplitude ativa do movimento. - Aumentar a fora muscular. - Treinar o controle excntrico funcional do movimento.

So indicados para pacientes com diminuio do controle excntrico, perda da coordenao ou da capacidade de se mover na direo desejada, diminuio da amplitude de movimento, movimentao ativa precria no meio da amplitude.

Descrio: o terapeuta resiste ao movimento ativo do paciente por meio da amplitude do movimento (contrao concntrica). No final do movimento, o terapeuta solicita ao paciente que mantenha a posio (contrao de estabilizao). Quando a estabilizao alcanada, o terapeuta diz ao paciente para permitir que o membro seja movido vagarosamente para trs, em direo posio inicial (contrao excntrica). Portanto, a contrao muscular excntrica deve ocorrer antes da contrao concntrica.

3- Reverso de Antagonistas: a classificao geral das tcnicas nas quais o paciente inicialmente contrai os msculos agonistas e depois os antagonistas, sem pausa ou relaxamento. Classificadas em : 3.1- Inverso Dinmica (Incorpora Inverso Lenta): a alternncia do movimento ativo de uma direo para a oposta, sem interrupo ou relaxamento. Objetivos:

- Aumentar a amplitude ativa do movimento . - Aumentar a fora muscular. - Desenvolver coordenao . - Prevenir ou reduzir a fadiga So indicados em pacientes com fraqueza dos msculos agonistas, com diminuio da capacidade de

modificar a direo do movimento, e que possuem aparecimento de fadiga durante o exercicio Descrio: o terapeuta resiste ao movimento do paciente em uma direo, quando o final da

amplitude do movimento desejada se aproxima , o terapeuta inverte o contato manual na regio distal do segmento que est se movendo. Quando o paciente atinge seu final de amplitude ativa, o terapeuta d o comando para a inverso da direo, sem relaxamento, e resiste ao novo movimento em sua parte distal, quando o paciente comea a se mover na direo oposta o terapeuta inverte o contato proximal, aplicando toda a resistncia nova direo.

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3.2- Reverso de Estabilizaes (Manutenes Alternadas): So contraes isotnicas alternadas, com resistncia oposta suficiente para prevenir o movimento. Objetivos:

- Aumentar estabilidade e equilbrio - Aumentar a fora muscular So indicados para pacientes com diminuio da estabilidade, fraqueza muscular e inabilidade em

realizar contraes isomtricas. Descrio: o terapeuta aplica resistncia em uma direo , enquanto solicita ao paciente que se

oponha a tal fora. Nenhum movimento permitido. Quando o paciente resiste ao mximo fora, o terapeuta move uma das mos e comea a aplicar resistncia em outra direo. Aps a resposta do paciente novo resistncia, o terapeuta move a outra mo e resiste nova direo. 3.3- Estabilizao Rtmica: So contraes isomtricas alternadas contra uma resistncia com ausncia de inteno de movimento. Objetivos:

- Aumentar as amplitudes ativa e passiva do movimento. - Aumentar a fora muscular. - Aumentar a estabilidade e o equilbrio. - Diminuir a dor As indicaes so para pacientes com diminuio das amplitudes de movimento e que sentem dor,

principalmente quando em movimento, pacientes com instabilidade articular, fraqueza de grupos musculares antagonistas e diminuio do equilbrio. So contra-indicados para pacientes com envolvimento cerebelar, pacientes incapazes de seguir instrues devido idade, dificuldade de comunicao ou disfuno cerebral.

Descrio: o terapeuta resiste a uma contrao isomtrica de um grupo muscular agonista, o paciente mantm a posio do segmento sem tentar se mover. A resistncia gradualmente aumentada na medida em que o paciente desenvolve uma fora proporcional. Quando o paciente responde em seu potencial mximo, o terapeuta move uma de suas mos para comear a resistir parte distal do movimento antagonista. A nova resistncia cresce gradualmente. Quando o paciente responde, o terapeuta move a outra mo para resistir tambm ao movimento antagonista.

4- Estiramento Repetido (Contraes repetidas) : 4.1- Estiramento Repetido no inicio da Amplitude: o reflexo de estiramento provocado por msculos sob tenso de alongamento. Objetivos:

- Facilitar a iniciativa motora - Aumentar amplitude de movimento - Aumentar fora muscular - Prevenir ou reduzir a fadiga - Guiar o movimento na direo desejada

So indicadas para pacientes com fraqueza muscular, inabilidade em iniciar o movimento devido fraqueza ou rigidez, fadiga e diminuio da conscincia do movimento. So contra-indicados em instabilidade articular, dor, ossos instveis devido a fraturas ou osteoporose, leses musculares ou de tendes.

Descrio: o terapeuta d um comando preparatrio, enquanto alonga completamente todos os msculos de um padro. Particular ateno deve ser dada rotao. Um rpido e leve estiramento aplicado para acrescentar um alongamento e evocar a resposta reflexa. Ao mesmo tempo do estiramento, o terapeuta d um comando para unir a tentativa de contrao do paciente com a resposta reflexa.

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4.2- Estiramento Repetido atravs da Amplitude: o reflexo de estiramento provocado por msculos sob tenso de alongamento. Objetivos:

- Aumentar a amplitude de movimento ativa do movimento - Aumentar a fora muscular - Prevenir ou reduzir a fadiga - Guiar o movimento na direo desejada

So indicados em fraqueza muscular, fadiga e diminuio do movimento desejado e so contra-indicados em instabilidade articular, dor, ossos instveis devido a fraturas ou osteoporose, leses musculares ou de tendes, fora insuficiente para manter a contrao dos msculos.

Descrio: o terapeuta resiste a um padro de movimento, mantendo assim todos os msculos em contrao. O terapeuta d um comando preparatrio para coordenar o reflexo de estiramento com uma nova e mais forte tentativa do paciente. Ao mesmo tempo, o terapeuta alonga (estira) levemente os msculos por meio de uma resistncia em excesso aplicada momentaneamente, observa-se uma nova e mais eficaz contrao muscular, que resistida. O estiramento deve ser repetido para aumentar a fora ou para redirecionar o movimento, enquanto o paciente move-se por meio da amplitude. Deve-se permitir que o paciente se mova antes que o prximo reflexo seja aplicado. importante que o paciente no relaxe ou inverta a direo durante o estiramento.

5- Contrair-Relaxar: So contraes isotnicas resistidas dos msculos encurtados, seguidas de relaxamento e de movimento na amplitude adquirida. Objetivos:

- Aumentar a amplitude passiva do movimento So indicados na diminuio da amplitude passiva do movimento.

Descrio: o terapeuta ou o paciente move a articulao ou o segmento corporal at o final de sua amplitude passiva. prefervel que o movimento seja realizado ativamente e o terapeuta deve resisti-lo. O terapeuta solicita que o paciente realize uma forte contrao do msculo encurtado ou do padro (antagonista). Permite-se apenas o movimento suficiente para que o terapeuta se certifique de que todos os msculos a serem trabalhados esto em contrao, principalmente os rotadores. Aps um tempo suficiente (pelo menos 5 segundos), o terapeuta diz ao paciente para relaxar. Paciente e Terapeuta, ambos relaxam. A articulao ou o segmento corporal so reposicionados ativamente pelo paciente ou passivamente pelo terapeuta, at o novo limite de amplitude passiva. prefervel que o movimento seja realizado ativamente e o terapeuta deve resisti-lo. A tcnica repetida at que no mais se adquira amplitude. Exerccios ativos resistidos dos msculos agonistas e antagonistas so realizados na nova amplitude do movimento.

6- Manter-Relaxa: uma contrao isomtrica resistida, seguida de relaxamento. Objetivos:

- Aumentar a amplitude passiva de movimento - Diminuir a dor So indicados na diminuio da amplitude passiva do movimento , quando as contraes isotnicas

do paciente so muito fortes para o terapeuta controlar, e quando paciente sente dor. contra-indicado quando o paciente incapaz de realizar contrao isomtrica.

Descrio: o terapeuta ou o paciente move a articulao ou o segmento corporal at o final da sua amplitude ou at o ponto com ausncia de dor, prefervel que o movimento seja ativo. O terapeuta de v resistir se no causar dor. O terapeuta solicita uma contrao isomtrica do msculo encurtado ou do

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padro (antagonista), com nfase na rotao, a resistncia aumentada gradativamente. Terapeuta e paciente no tm inteno de movimento. Aps manter a contrao por tempo suficiente (pelo menos 5 segundos), o terapeuta pede ao paciente que relaxe e, ambos, terapeuta e paciente, relaxam. A articulao ou o segmento corporal so reposicionados, ativa ou passivamente, at o novo limite da amplitude. prefervel que o movimento seja realizado ativamente e sob resistncia se esse no causa dor. Repita todos os passos na nova amplitude.

Para diminuir a dor: o paciente deve estar em uma posio confortvel, o terapeuta resiste a uma contrao isomtrica dos msculos do segmento afetado pela dor. Algumas tcnicas so utilizadas para alcanar um objetivo particular, so elas: Iniciao Motora:

- Iniciao rtmica - Estiramento repetido no inicio da amplitude

Aprender um movimento: - Iniciao rtmica - Combinao de isotnicos - Estiramento repetido no inicio da amplitude - Estiramento repetido atravs da amplitude

Modificar a velocidade do movimento: - Iniciao rtmica - Inverses dinmicas - Estabilizao rtmica - Estiramento repetido no inicio da amplitude - Estiramento repetido atravs da amplitude

Aumentar a fora muscular: - Combinao de isotnicos - Inverses dinmicas - Estabilizao rtmica - Inverso de estabilizaes (manuteno alternadas) - Estiramento repetido no inicio da amplitude - Estiramento repetido atravs da amplitude

Aumentar a estabilidade: - Iniciao rtmica - Combinaes isotnicas - Inverses dinmicas - Inverso de estabilizaes - Estabilizao rtmica - Estiramento repetido no inicio da amplitude

Aumentar a resistncia: - Inverses dinmicas - Inverso de estabilizaes - Estabilizao rtmica - Estiramento repetido no inicio da amplitude - Estiramento repetido atravs da amplitude

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Aumentar a amplitude de movimento: - Inverses dinmicas - Inverso de estabilizaes - Estabilizao rtmica - Estiramento repetido no inicio da amplitude - Contrair-relaxar - Manter-relaxar

Relaxamento: - Iniciao rtmica - Estabilizao rtmica - Manter-relaxar

Diminuir a dor: - Estabilizao rtmica ( ou inverso de estabilizao) - Manter-relaxar

Tratamento:

O tratamento busca ajudar o paciente a alcanar seu mais alto nvel funcional. Um tratamento efetivo depende de uma avaliao completa e precisa para identificar as reas de funo e disfuno do paciente. Baseados nesta avaliao, determinamos objetivos gerais e especficos , ento, traamos um plano de tratamento.

Trabalhando dentro da filosofia de PNF, olhamos inicialmente as reas de funo do paciente. Usaremos tais reas de maior potencial para construir um tratamento efetivo para cada problema. Em seguida, observamos os problemas gerais (funcionais) do paciente. Por ltimo, as disfunes especificas causadoras dos problemas gerais so identificadas.

Os objetivos gerais do tratamento so expressos como atividades funcionais e tais objetivos no so limitantes, podem ser modificados medida que os pacientes melhoram. H os objetivos especficos do tratamento que so traados para cada atividade teraputica e para cada sesso de tratamento.

O terapeuta deve esboar um tratamento de acordo com as necessidades especificas e com os objetivos funcionais de cada paciente. PNF usa contraes musculares para afetar o corpo. Se as contraes musculares no so apropriadas s condies do paciente ou se a sua utilizao no alcana os objetivos particulares , o terapeuta deve usar outros. Algumas modalidades, tais como calor e frio, movimentao articular passiva e mobilizao dos tecidos moles, podem ser combinadas com PNF para um tratamento efetivo.

Tratamento Direto ou Indireto:

O tratamento direto deve envolver o uso de tcnicas de tratamento no membro, no msculo ou no movimento afetado. O tratamento indireto deve envolver o uso de tcnicas nas reas do corpo no afetadas,o terapeuta direciona a irradiao para a rea afetada, objetivando atingir resultados desejados. Deve envolver tambm o direcionamento da ateno e do esforo do paciente para o trabalho nas partes corporais menos afetadas. O processo de avaliao do paciente deve ser continuo. Por meio da avaliao dos resultados aps cada tratamento, o terapeuta pode determinar a eficcia da atividade e da sesso teraputica e, ento, modificar o tratamento, quando necessrio, para atingir os objetivos estipulados. As modificaes do tratamento devem incluir:

- Mudanas nos procedimentos ou nas tcnicas de tratamento

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- Aumento ou diminuio da facilitao por meio da alterao do uso de reflexos, contato manual, estimulo visual, comando verbal, trao e aproximao.

- Aumento ou diminuio da resistncia aplicada - Trabalho com o paciente em posies funcionais - Progresso para o uso de atividades mais complexas

Padres de Facilitao:

O movimento funcional normal composto por padres de movimento em massa dos membros e dos msculos sinrgicos do tronco. Nossos movimentos mais discretos originam-se de padres em massa. As combinaes dos msculos sinrgicos formam os padres de facilitao em PNF. Trabalhar com as relaes sinrgicas entre os padres permite-nos tratar os problemas indiretamente. O reflexo de estiramento mais eficaz quando todo um padro estirado, em vez de apenas um msculo. Os padres de PNF combinam movimentos nos trs planos:

- Plano Sagital: flexo e extenso - Plano Frontal ou Coronal: abduo e aduo dos membros ou flexo lateral da coluna - Plano Transversal: rotao

O estiramento e a resistncia reforam a eficcia dos padres, como se pode constatar pelo aumento da atividade dos msculos. O aumento da atividade muscular espalha-se tanto distal quanto proximalmente dentro de um padro ou de um padro para outros que se relacionam ao movimento (irradiao). O tratamento faz-se com irradiao dos msculos sinrgicos combinados (padres), para fortalecer o grupo muscular desejado ou para reforar os movimentos funcionais.

Quando exercitamos padres contra resistncia, todos os msculos que fazem parte da sinergia contraem-se se forem capazes. O componente de rotao do padro a chave para uma resistncia efetiva. A resistncia correta para rotao fortalecer o padro como um todo

Os padres podem ser combinados de varias maneiras. A nfase do tratamento est nos membros superiores ou inferiores, quando as extremidades se movem independentemente.

As combinaes de padres so nomeadas de acordo com a relao dos movimentos dos membros (braos, pernas, ou ambos) entre si:

- Unilateral: um brao ou uma perna - Bilateral: ambos os braos, ambas as pernas ou combinaes entre braos e pernas. a) simtrico: ambos se movem no mesmo padro (por ex, ambos flexo-aduo); b) assimtrico:ambos se movem em padres opostos (por ex, direito: flexo-aduo; esquerdo: flexo-

abduo); c) simtrico recproco: ambos se movem na mesma diagonal, mas em direes opostas (por ex, direito:

flexo-aduo; esquerdo: extenso-abduo); d) assimtrico recproco:ambos se movem em diagonais e em direes opostas (por ex, direito: flexo-

aduo; esquerdo: extenso-aduo).

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3- REABILITAO VESTIBULAR

1 Introduo

1.1 Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular

O sistema vestibular se divide em sistema vestibular perifrico, que compreende o labirinto, e o sistema vestibular central, que compreende os ncleos vestibulares e as vias vestibulares do tronco cerebral (GANANA; CAOVILLA, 1998; WECKX; ANADAN, 1991). O labirinto consiste de duas partes: o vestbulo (utrculo e o sculo) e os canais semicirculares (DANGELO; FATTINI, 1997).

A funo do sistema vestibular a de sentir as foras de acelerao lineares e rotacionais. A mais importante dessas foras a fora linear da gravidade. Como o sistema vestibular faz parte do ouvido interno e, portanto, localiza-se dentro da cabea, a acelerao da cabea que sentida (BERNE; LEVY, 1990). O sculo e o utrculo so importantes na percepo da posio da cabea em relao gravidade e na orientao dos deslocamentos lineares, detectam as aceleraes lineares (MENON; SAKANO; WECKX, 2000). Os canais semicirculares so sensveis s aceleraes angulares (FREITAS; WECKX, 1998). Estes exercem ao sobre o equilbrio dinmico (HUNGRIA, 1991).

As informaes do labirinto so levadas aos ncleos vestibulares, onde realizada a coordenao geral do equilbrio (ALBERNAZ et al, 1997). Alm do sistema vestibular, o sistema visual e proprioceptivo tambm so responsveis pela manuteno do equilbrio, sendo que o sistema muscular tambm desempenha um importante papel (SANVITO, 2000).

Descompensao o estado de alterao do equilbrio corporal resultante de leso unilateral abrupta do sistema vestibular. Esta ocasiona a crise labirntica com sintomas e sinais auditivos e vestibulares, podendo ocorrer manifestaes neurovegetativas (GANANA, 1996). A compensao um mecanismo de recuperao funcional da perturbao do equilbrio corporal causado por uma leso vestibular (GANANA, 1996). Os mecanismos de compensao procuram eliminar a assimetria entre o sistema vestibular direito e o esquerdo elaborando respostas vestibulooculomotoras e vestibuloespinhais destinadas a manter no s a estabilizao da viso durante os movimentos ceflicos como tambm o adequado controle postural (GANANA; CAOVILLA, 1998 ).

Idade avanada, a permanncia em imobilidade, privao sensrio-motora, leses do tronco cerebral e vrias drogas como barbitricos, ansiolticos, anestsicos, agonistas de acetilcolina, podem retardar a compensao (OLIVEIRA, 1994).

1.2 Vestibulopatias

As vestibulopatias so divididas em dois grandes grupos de acordo com a sua origem: as sndromes vestibulares perifricas (labirintopatias) e as centrais (GANANA; CAOVILLA, 1998). Uma vez que o sistema vestibular , do ponto de vista fisiolgico, altamente integrado, importante comentar que em todas as afeces labirnticas existem alteraes centrais funcionais como conseqncia das prprias alteraes perifricas (MENON; SAKANO; WECKX, 2000). Por conseguinte, o conceito de doena perifrica ou central exclusivamente anatmico.

O sintoma principal das vestibulopatias a tontura, que definida como a sensao de perturbao do equilbrio corporal, podendo ser rotatria (vertigem) ou no (MINITI; BENTO; BUTUGAN, 1993). A tontura decorre de leso do sistema vestibular perifrico ou central em cerca de 85% dos casos (GANANA et al, 1999). Numa pesquisa realizada por BENTO et al (1998) com 230 (146 mulheres e 84 homens) indivduos com suspeita de distrbio vestibular, o tipo de tontura mais freqente foi a instabilidade, seguida de vertigem.

Outros sintomas, direta ou indiretamente relacionados afeco vestibular, podem ocorrer: cefalia, escurecimento da viso, nistagmo, distrbios de sono, zumbidos, perda auditiva entre outros (ALBERNAZ et al, 1997).

As vestibulopatias mais comuns so:

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-Vertigem Posicional Paroxstica Benigna (VPPB): Caracteriza-se por vertigem sbita e fugaz, associada a determinados movimentos da cabea (HERDMAN, 1997; FREITAS). BRANDT (1991, p. 2161) comenta que a VPPB no apenas induzida por uma mudana da posio da cabea em relao a gravidade, mas sim por movimentos rpidos da cabea. Os ataques da VPPB poderiam ser evitados se o movimento fosse realizado lentamente (TROOST; PATTON, 1992). A exata fisiopatologia da desordem ainda no completamente entendida. Segundo FREITAS e WECKX (1998) a degenerao do utrculo levaria ao deslocamento de otlitos da mcula, que cariam no interior do labirinto, provavelmente no canal semicircular posterior, interferindo na fisiologia normal das estruturas ali existentes. -Ototoxicoses: Pode ocorrer perda auditiva, zumbido e/ou desequilbrio mais ou menos permanentes, eventualmente progressivos, durante ou aps exposio a substncias ototxicas, principalmente medicamentos (CAMPOS, 1998). Esta doena muito comum, podendo ocasionar a vertigem e outros tipos de tontura. Estima-se em mais de dois mil o nmero de drogas potencialmente txicas para o equilbrio corporal, audio ou ambos (GANANA; CAOVILLA, 1999). -Doena de Mnire: Constitui-se o prottipo das labirintopatias perifricas, embora no seja a causa mais freqente. Caracteriza-se por uma ttrade sintomtica: crises vertiginosas recidivantes, hipoacusia que geralmente piora durante as crises vertiginosas, zumbido no ouvido e sensao de presso ou plenitude no ouvido (ALBERNAZ et al, 1997). -Insuficincia da artria vrtebro-basilar: A estenose da artria vertebrobasilar causa a diminuio do fluxo sanguneo nos territrios por ela irrigados, determinando o aparecimento de vrios sintomas auditivos e vestibulares (GRIEVE, 1994). GRESTY e BROOKES (1997, p. 39) relatam que num estudo realizado com 507 pacientes com vertigem, 32% apresentavam uma diminuio da velocidade de circulao do sangue na artria vertebrobasilar. -Labirintite: Trata-se de uma afeco muito rara e extremamente grave (MOUSSALLE; SANTANNA, 2000 ). O ouvido interno pode ser comprometido pelas bactrias e pelos vrus, o que a verdadeira labirintite na acepo da palavra (MENON; SAKANO; WECKX, 2000).

1.3 Avaliao

A avaliao fisioteraputica do paciente com disfuno vestibular deve constar de uma avaliao funcional, verificao do grau de independncia na marcha, estado em que o paciente se encontrava no momento da avaliao, avaliao de fora muscular e mobilidade, avaliao postural, avaliao de equilbrio, propriocepo e coordenao, perguntas relacionadas aos sintomas vestibulares, sobre as crises, problemas auditivos e oculares, testes para verificar a presena ou no de nistagmo e uma avaliao de qualidade de vida do paciente. THOMSON et al (1994) sugerem uma escala para a monitorizao da tontura. Esta escala pode ser utilizada para monitorar cada exerccio.

Deve-se considerar uma escala de tontura de 1 a 4: 1. Sem tontura 2. Ligeira tontura (fraca) 3. Tontura moderada 4. Tontura forte

Juntamente com uma escala de resoluo de A, B, C, D: A. Passa rapidamente B. Passa em menos de 6 minutos C. Passa em 5-10 minutos D. Leva mais de 10 minutos para passar

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A manobra de Dix-Hallpike (figura 1) refere-se a um procedimento de avaliao para deteco de VPPB. Quando se confirma a VPPB por ductolitase ou canalitase, ao posicionar o paciente com a cabea pendente, pode surgir um nistagmo, associado com vertigem e nusea (SILVA; MOREIRA, 2000):

FIGURA 1 - Manobra Dix-Hallpike Fonte: BALOH, 1996, p. 33

Deve ser investigado a presena de disfuno temporomandibular, problemas psicolgicos e insuficincia da artria vrtebro-basilar (atravs da rotao e inclinao da cabea) (CIPRIANO, 1999; MENON; SAKANO; WECKX, 2000).

1.4 Reabilitao Vestibular

Vrios so os tipos de tratamento para os sinais e sintomas dos distrbios de equilbrio, dentre os mais conhecidos destacam-se os medicamentosos e os cirrgicos. Atualmente, a reabilitao vestibular tambm tem sido utilizada com maior freqncia na teraputica de vestibulopatias (BERGAMO et al, 1999).

A reabilitao vestibular (RV) procura restabelecer o equilbrio por meio de estimulao e acelerao dos mecanismos naturais de compensao, induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possvel os movimentos que estava acostumado a fazer antes de surgir a tontura (GANANA et al, 1999).

A escolha dos exerccios depende basicamente da configurao do quadro clnico das vestibulopatias perifricas e centrais na fase aguda e na fase crnica (GANANA; CAOVILLA, 1998; HERDMAN, 1998).

Para se ativar esse processo, necessrio que o paciente use os seus reflexos vestibulares, provocando conflitos sensoriais tanto nos rgos do ouvido interno e da viso e propriocepo. Infelizmente esses conflitos provocam distrbios neurovegetativos to intensos que tornam os pacientes incapazes. Paradoxalmente deve-se encorajar o paciente a se sentir ainda pior para que possa melhorar (BENTO; MINITI; MARONE, 1998). Porm de acordo com HERDMAN (1997, p. 606) o clich o que lhe deixa tonto bom pra voc, usado como um critrio para os exerccios de reabilitao vestibular, mas isto no verdade. Movimentos repetitivos da cabea certamente deixam pessoas sem distrbios vestibulares tontos tambm.

As indicaes e aplicaes clnicas da RV so no tratamento primrio aos pacientes portadores de vertigem postural paroxstica benigna e de hipofuno vestibular unilateral perifrica ou central incompletamente compensada (BARBOSA et al, 2001).

Os Exerccios de Cawthorne-Cooksey (tabela 1) so exerccios posturais com movimentos de cabea, pescoo , olhos e podendo associ-los com a marcha (SILVA; MOREIRA, 2000).

Os movimentos dos olhos e da cabea devem ser realizados primeiramente devagar e depois rapidamente. Sendo que primeiramente com os olhos abertos e posteriormente com os olhos fechados (GRIEVE, 1994). HERDMAN (1998) cita um estudo realizado com um grupo de pacientes dos quais 84% obtiveram melhora com este protocolo.

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TABELA 1 - EXERCCIOS DE CAWTHORNE-COOKSEY Na cama Sentado Em p Em movimento 1. Movimentos com os olhos pra cima e para baixo

1. Realizar todos os movimentos que foram realizados na cama

1. Realizar todos os movimentos que foram realizados na cama

1.Uma pessoa no centro de um crculo que jogar uma bola sendo-lhe devolvida

2. Movimentos com os de um lado ao outro

2.Encolher os ombros e realizar movimen-tos circulares

2.Mudar da posio sentada para a em com os olhos abertos e fechados

2.Atravessar a sala com olhos abertos e depois fechados

3. Focalizar o dedo e afast-lo e aproxim-lo

3.Curvar-se para frente e recolher objetos do cho

3.Jogar uma bola de uma mo para outra acima do nvel dos olhos

3.Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e depois fechados

4. Movimentar a cabea para trs e para frente

4.Jogar bola de uma mo para outra abaixo do joelho

4.Subir e descer degraus com os olhos abertos e depois fechados

5.Movimentar a cabea de um lado para o outro

5.Ir de sentado para em p realizando uma volta entre as duas posies

5.Qualquer jogo que implique em flexo para baixo e frente, alongamento e pontaria (bocha etc.)

FONTE: HERDMAN, 1998.

Outro recurso a estimulao plantar e na regio cervical, baseadas na propriocepo. As estimulaes plantares so realizadas atravs de tcnicas proprioceptivas como por exemplo equilbrio com almofada sob os ps (SILVA; MOREIRA, 2000). O objetivo aumentar a atividade cerebelar para aumentar a postura esttica e dinmica do paciente (BARBOSA et al, 2001). Na regio cervical, convm a aplicao das tcnicas tradicionais de sensibilizao com texturas e proprioceptivas (SILVA; MOREIRA, 2000). Na eletroestimulao cervical utilizado um aparelho semelhante ao TENS, com o objetivo de promover uma estimulao em fibras proprioceptivas com influencia no reflexo crvico-espinhal, para propiciar uma ativao ascendente at ao nvel dos ncleos vestibulares, simulando as informaes que deveriam vir do labirinto acometido (GANANA et al, 1995). Este procedimento abrevia cerca de 50% o perodo de acamao do paciente e restabelece progressivamente o equilbrio corporal (GANANA et al, 1999).

Quando a crise caracterizada por forte vertigem postural, VPPB, h indicao de exerccios especficos de reabilitao vestibular, denominados de manobras liberatrias (GANANA; CAOVILLA, 1998). As manobras mais utilizadas neste caso so: -Reposicionamento canalicular de Epley: Esta manobra se destina VPPB unilateral e consiste em sesso nica com uma srie de posicionamentos ceflicos, com a colaborao do fisioterapeuta. O paciente colocado rapidamente no posicionamento que provoca a vertigem, com a cabea pendente virada para um dos lados, por trs a quatro minutos. A cabea girada lentamente para o lado oposto, em que o paciente tambm costuma ter tontura. O paciente a seguir girado para este mesmo lado e a cabea virada at o nariz apontar 45 graus para baixo, por trs a quatro minutos. O paciente finalmente sentado de modo lento e se sentir tontura a manobra deve ser repetida (GANANA et al, 1999). - Manobra de Brandt-Daroff (figura 2): BRANDT e DAROFF (1980) realizaram uma pesquisa com 67 pacientes com VPPB realizando uma manobra no qual primeiramente o paciente posto em decbito lateral do mesmo lado do ouvido interno acometido, durante dois a trs minutos e posteriormente posto em decbito lateral do lado contrrio ao acometido. Sessenta e seis dos pacientes tratados obtiveram um alvio completo dos sintomas entre um perodo de trs a quatorze dias. Dois dos 66 pacientes relataram uma crise de VPPB meses depois, sendo novamente realizada a terapia nos pacientes e ento no mais referiram vertigem. Todos os pacientes foram acompanhados durante trs anos. O paciente que no relatou melhora com a terapia apresentava uma fistula perilinftica HERDMAN et al, 1993

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FIGURA 2 - Manobra de Brandt-Daroff Fonte: BRANDT e DAROFF, 1980. Esta manobra eficaz em 95% dos casos (VEDA, 2001).

Manobra Liberatria ou Manobra Liberatria de Semont: FIGURA 3 - Manobra de Semont

A manobra liberatria de Semont (figura 3) para a VPPB de canais semicirculares verticais realizada com o paciente deslocando-se da posio sentada para o decbito lateral do lado em que o nistagmo de posicionamento desencadeado, mantendo a cabea inclinada 45 graus para cima em relao ao plano da maca, por trs minutos. O examinador, segurando a regio cervical juntamente com a cabea do paciente, promove o deslocamento corporal rpido e contnuo do mesmo at o decbito lateral oposto (acelerao rpida seguida de desacelerao rpida), mantendo o alinhamento da cabea e do pescoo com o restante do corpo. Na posio final, a cabea fica inclinada 45 graus para baixo em relao ao plano da maca, com o nariz apontando para o solo (GANANA et al, 2001). H regresso dos sintomas em 70% a 95 % dos casos (HERDMAN, 1997).

Considerando que certos erros alimentares costumam agravar ou at mesmo causar vertigens e outros tipos de tontura, algumas recomendaes podem ser teis, desde que no haja nenhuma contra-indicao mdica (GANANA et al, 1999). Algumas medidas preventivas podem ser: evitar jejum prolongado; diminuir o uso de caf e bebidas cafeinadas; evitar o fumo, pois de acordo com KIM et al (2000) a nicotina capaz de produzir nistagmo pela excitao que provoca nas vias do sistema vestibular central; evitar ingesto de lcool, etc.Os resultados de dietas nutricionais em pacientes com vertigem de origem metablica costumam reduzir os sintomas (GANANA et al, 1994).

No h uma droga especfica para tratar a vertigem de cada distrbio do sistema vestibular. Vrios medicamentos no apenas tem um efeito antivertigionoso e/ou antiemtico. Os medicamentos antivertiginosos no tratam a doena em si, somente controlam os sintomas (GANANA et al, 1999).

2. A Bola Sua como recurso de tratamento de vestibulopatias

CARRIRE (1999) relata vrias atividades realizadas na bola estimulam os sistemas sensoriais e podem tambm melhorar o equilbrio, embora inicialmente muitos pacientes possam estar inicialmente limitado pela prpria atividade.

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BIENSINGER et al (1991) descrevem uma progresso de tratamento funcional para dficits de equilbrio perifricos e centrais atravs de exerccios com bola sua. A progresso sugerida : -Decbito dorsal -Sentado sobre uma superfcie estvel -Sentado sobre uma bola sua (superfcie instvel) -Sentado sobre uma bola sua e colocando os ps sobre uma superfcie instvel -Saltitando sobre uma bola sua -Ajoelhado sobre uma superfcie instvel, segurando na bola sua -Em p sobre uma superfcie instvel. A proposta deste trabalho ampliar as sugestes de BIENSINGER et al, adaptando alguns dos exerccios de Cawthorne-Cooksey e baseados neste princpio, como segue abaixo, com o paciente sentado na bola:

- Realizar os movimentos com os olhos para cima e para baixo; - Realizar os movimentos com os olhos de um lado para outro; - Focalizar o dedo e aproxim-lo e afast-lo; - Movimentar a cabea para frente e para trs, e depois de um lado para outro; - Curvar-se para frente e pegar objetos no cho; - Pegar objetos da mo do fisioterapeuta e devolv-los, em diferentes alturas; - Jogar uma bola de uma mo para outra acima do nvel dos olhos; - Com os braos abertos encima da bola, movimentar a bola de um lado para outro.

Outros exerccios sugeridos so:

1. Com as mos unidas, realizar movimentos de um lado para o outro com o corpo

2. Realizar a rotao de tronco encima da bola

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3. Sentado na posio cavalinho, ir para frente e para trs.

4. Nesta mesma posio, pular sobre a bola.

5. Sentado na bola, ir para frente e para trs, com ajuda do fisioterapeuta

6. Paciente em decbito dorsal, fisioterapeuta eleva uma perna e abaixa a outra, movimentando o paciente

encima da bola. Paciente com os olhos fechados

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4- LOMBALGIAS E O MTODO MCKENZIE

O homem tornou o nico animal da sua espcie que locomove em postura ereta utilizando apenas dois membros. Sofrendo assim uma srie de adaptaes fisiolgicas durante sua evoluo. As estruturas lombares sofrem presso permanente, decorrente da postura assumida, fazendo com que a regio lombar (3 vrtebra lombar), seja o centro de gravidade do corpo humano (CECIN et al, 1991). Essas alteraes ficaram mais acentuadas nos ltimos sculos, aps a revoluo industrial, em que o homem passou a trabalhar utilizando o corpo como uma alavanca e adotando a posio sentada para a maioria das atividades de vida diria. Durante esses anos foram desenvolvidos distrbios musculoesquelticos atravs da utilizao incorreta da biomecnica humana, nos quais destacam-se as lombalgias, que acometem principalmente os trabalhadores (WYKE, 1976). Sendo responsveis pela perda de 13,2 dias de trabalho por ano e 63% das licenas mdicas em trabalhadores braais (WOOD, 1976). No Brasil as doenas da coluna, so a primeira causa no pagamento de auxlio-doena e a terceira causa de aposentadoria por invalidez. Sendo a lombalgia a principal responsvel por grande parte dos afastamentos temporrios ou definitivos dos trabalhadores (KNOPLICH, 1995).

A lombalgia uma dor relatada na regio lombar, que pode ocorrer sem motivo aparente, mas geralmente relacionada a algum tipo de trauma com ou sem esforo. A lombalgia pode ter origem em vrias regies: em estruturas da prpria coluna, em estruturas viscerais; pode ainda ter origem vascular ou origem psicognica (CORRIGAN & MAITLAND, 2000). Podem ser classificada como esttica, quando causada por uma m postura, tambm conhecida por um quadro postural, e cintica quando decorrente da uma biomecnica de forma incorreta ou por sobrecargas cinticas. (MCKENZIE apud CAILLIET, 1999). Na verdade qualquer tentativa de classificao pode ser discutvel, pois no existe um consenso sobre o assunto. (CARVALHO & MOREIRA, 1996). So tambm classificadas de acordo com patologia, as estruturais (mecnicodegenerativas: protuses discais, osteoartrose), as inflamatrias (espondilites), as doenas sseas metablicas (osteoporose), as neoplasias (tumores), as dores referidas (plvicas, renais), e as no especficas (fibromialgias).

Curiosamente, vrios estudos relatam com freqncia no haverem relao entre alguns sintomas de lombalgias e achados radiolgicos, assim como alguns achados radiolgicos deveriam apresentar a sintomatologia, que no aparece (TAVERAS, apud MOREIRA & CARVALHO, 1996; CECIN, 1993).

A dor decorrente de foras excessivas, sejam externas ou internas. So consideradas foras excessivas as atividades repetidas como extenso, flexo, e/ ou rotao excessivas de um segmento corporal, e chamadas de perturbadoras as foras internas que enfraquecem a funo neuromusculoesqueltica, portanto considerada excessivas ou inadequadas, entre elas a fadiga, o dio, a depresso, a falta de ateno, a ansiedade, falta de treinamento e a distrao; que podem ser decorrentes de fatores psicognicos e psicossociais como stress e falta de motivao (GRANATA & MARRAS, 1999; MARRAS, 2000).

Aproximadamente 50% a 80% de toda a populao adulta ser afetada pela dor lombar uma vez em suas vidas (ANDERSON, 1981). a causa mais comum de limitao das atividades de vida diria nas pessoas com 45 anos ou menos. Destes acometimentos 44% estavam melhores em duas semanas, 86% em um ms, e 92% em dois meses, sendo que apenas 8% sofria de dor por mais de dois meses. Mas as chances de haverem reincidncias so de 90%, onde 35% desses desenvolvem para uma dor lombar acompanhada de irradiao para os membros inferiores (MCKENZIE, 1997).

Tradicionalmente, os estudos epidemiolgicos investigam as contribuies dos riscos em trabalho pesado, movimentos ao erguer uma carga, inclinao e rotao, vibraes, e posies estticas. Revises crticas encontraram fortes evidncias de fatores de riscos de lombalgias entre movimentos de fora ao erguer uma carga, inclinar e torcer, tanto quanto relacionados s vibraes de todo o corpo. Mas existem moderadas evidncias dos riscos associados as lombalgias quanto aos trabalhos fisicamente pesados, mas sem literaturas para suportar evidncias entre postura esttica e lombalgia. (MARRAS, 2000) Sabe-se que uma sndrome de etiologia multifatorial e atualmente as investigaes dos fatores de risco em trabalhadores ainda permanecem inconclusivas (KEYSERLING, 2000).

A coluna lombar localizada na parte inferior da coluna, compreendida pelo trax e pelo quadril. formada por cinco vrtebras que possuem caractersticas prprias. Possuem o corpo volumoso, sendo seu dimetro transverso maior que no sentido antero-posterior. O forame vertebral triangular, os

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pedculos so curtos e nascem na parte superior do corpo. Os processos transversos se posicionam para trs e para cima, com um tubrculo acessrio e outro mamilar. As facetas articulares superiores so cncavas e dispem no sentido pstero-medial, enquanto as facetas inferiores so convexas no sentido antero-lateral. Os processos espinhosos so longos, largos e horizontais.

O suporte e a estabilidade da coluna lombar so feitos pelas facetas articulares, pelos ligamentos, discos intervertebrais, fscias e aponeuroses toracolombares (grande dorsal, serrtil posterior inferior, oblquos internos, abdominais transversos) e pelos outros msculos que estabilizam dinamicamente a coluna.

Entre as vrtebras existe um disco constitudo de um anel fibroso e um ncleo pulposo, fazendo parte da unidade funcional da coluna vertebral. O disco intervertebral lombar abundantemente inervado, recebendo ramos nervosos comunicantes cinzas dos ramos ventrais e dos nervos sinuvertebrais. Essas terminaes nervosas so encontradas na superfcie lateral e dentro do anel fibroso. Biomecanicamente, em uma flexo lombar, a poro anterior do disco comprimida, enquanto a posterior liberada. Em um disco saudvel, o ncleo pulposo no deve mover-se, apenas ocorrem leves distores devido a maior sobrecarga em uma poro do disco. Na extenso ocorre o oposto, a parte posterior comprimida enquanto a anterior liberada. Conseqentemente, as compresses aplicadas ao disco podem ser a fonte primria de lombalgia.

Grande parte dos consultrios especializados em disfunes ortopdicos e/ ou reumticas recebem significativo nmero de consultas devido as dores lombares. Estas relacionadas aos esforos fsicos da coluna e as posturas requisitadas durante o trabalho. Grande parte das atividades so desempenhadas com flexo esttica e dinmica da coluna lombar, carregar ou levantar objetos que encontram-se no cho, muitas vezes pesados, rotaes de tronco, e utilizao constante dos membros superiores, sendo que todos os exerccios so realizados em posio ereta.

Os tratamentos das dores lombares mantm controversas hoje como a cinqenta anos atrs. Durante os anos foram usados tratamentos com calor e frio, repouso e exerccios, flexes e extenses, mobilizaes e imobilizaes, manipulaes e traes, entre vrios outros tratamentos. A prescrio de medicamentos vem sendo utilizada indiscriminadamente, mesmo em casos onde a lombalgia fora provada ser puramente mecnica (MCKENZIE, 1997).

Com o alto e crescente ndice das dores lombares, vrias tcnicas diferentes de tratamento foram criadas nas ultimas dcadas por terapeutas do mundo todo. Sero abordados nesta pesquisa dois tratamentos que segundo a literatura e experincias clnicas tem obtido excelentes resultados. O mtodo Mckenzie, desenvolvido pelo fisioterapeuta Robin Mckenzie, graduado pela Faculdade de Fisioterapia da Nova Zelndia que desenvolveu seu mtodo por volta de 1956.

O Dr. Robin Mckenzie acreditava que as dores lombares tinham trs mecanismos responsveis pela causa da dor. A Sndrome de Postura, causada por uma deformao mecnica dos tecidos moles adjacentes aos segmentos vertebrais. A Sndrome de Disfuno, causada por um encurtamento ou aderncia tecidual causada pela m postura ou por contratura do tecido fibro-colagenoso desenvolvido aps um trauma. E o terceiro e ltimo mecanismo, a Sndrome do Desarranjo causada por um deslocamento do disco intervertebral.

De acordo com Mckenzie a coluna vertebral possui curvaturas que para absorver os choques e permitir maior flexibilidade. Se levarmos como base o ndice raquidiano de Delmas e a frmula R= N+1, onde R a resistncia da coluna e N o nmero de curvaturas, chega-se concluso que a teoria de Mckenzie pertinente. A dor lombar seria causada pela tenso muscular ou estiramento dos ligamentos e outros tecidos moles. Isso geralmente ocorre com a manuteno dos maus hbitos posturais, excesso de flexes e posies relaxadas, ou seja, qualquer posio onde a coluna lombar tende a retificar-se. Outras causas comuns que podem ocorrer so as foras externas aplicadas na coluna provocando tenso nas estruturas, levantamento de objetos excessivamente pesados e posio curvada enquanto trabalha. Entre todas estaS causas, a posio sentada de forma incorreta representa a maior causa de dor lombar.

O mtodo de tratamento utiliza tanto exerccios de extenso quanto de flexo. Apesar de Mckenzie apresentar a causa da dor lombar como uma manuteno exagerada da flexo, tambm so utilizados no mtodo exerccios de flexo. Isso se deve a questo de que o deslocamento do disco tambm acontecer anteriormente em casos especiais como por exemplo na gravidez onde h o aumento acentuado da lordose lombar.

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Nas fases mais avanadas do tratamento, introduzido a flexo com a finalidade de reorganizar o colgeno que depositado de forma desordenada no anel fibroso. Mckenzie segue as trs fases do processo de recuperao do disco atravs de seu mtodo. Essas trs fases so: o processo natural de cura (FARFAN, 1973), o mecanismo auto-selante (MARKOLF & MORRIS IN GRIEVE, 1974) e a recuperao cartilaginosa (SALTER IN GRIEVE, 1979).

Exerccios de extenso de Mckenzie:

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5- EXERCCIOS DE WILLIAMS

Definio: So exerccios que buscam o alongamento e a estabilizao da regio toracolombar, atravs de movimentos voluntrios de flexo dos membros inferiores sobre o abdome. Indicaes: Lombalgia, lombocialtagia, cialtagia, artrose, hrnias... Contra-indicaes: Osteoporose, fraturas recentes, placas, parafusos, fios... Os exerccios de flexo de William so indicados para dor na coluna, uma vez que ajudam no fortalecimento dos msculos que fazem sua flexo. Deve-se salientar que, para surtir efeito, estes exerccios devem ser realizados diariamente.

Exerccio 1 Com as costas apoiadas sobre uma superfcie dura, e com os joelhos dobrados, encolha a barriga e contraia os msculos das ndegas. Permanea por 20 segundos e relaxe. Repita esse exerccios at 10 vezes.

posio inicial posio do exerccio

Exerccio 2 Deitado na posio inicial, contraia os msculos abdominais, cruze os braos sobre o peito, levante a cabea e leve o queixo em direo ao peito. Mantenha-se nessa posio durante 20 segundos. Relaxe. Repita esse exerccios at 10 vezes.

posio inicial posio do exerccio

Exerccio 3 Deitado na posio inicial, levante um joelho em direo ao trax, alternadamente (direito e esquerdo). Ao mesmo tempo, levante a cabea e os ombros do cho como no exerccio 2. Mantenha esta posio durante 20 segundos. Relaxe. Repita esse exerccios at 10 vezes.

posio inicial posio do exerccio

Exerccio 4 Deitado na posio inicial, puxe os dois joelhos em direo ao trax e, ao mesmo tempo, levante a cabea e o ombro do cho. Mantenha esta posio durante 20 segundos. Relaxe. Repita esse exerccios at 10 vezes.

posio inicial posio do exerccio

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Srie de Williams: usada para dor lombar e sacral, encurtamento de cadeia posterior. uma srie que provoca alongamento da cadeia posterior e gera analgesia em casos lgicos.

Possui seis exerccios bsicos e cinco exerccios derivados.

- 1 exerccio: -paciente em decbito dorsal, flete uma perna, segurando-a por trs do joelho de forma confortvel. Traciona-se a perna contando at 25 segundos para promover o alongamento. Faz-se 6 repeties. - se o paciente estiver bem e sem dor, pede-se a realizao de uma dorsoflexo durante a realizao do exerccio. 1 derivado: realiza-se este exerccio com a outra perna.

- 2 exerccio: o paciente agarra as pernas simultneamente. - deve-se observar se h formao do arco na coluna lombar. Em caso positivo, aperta-se o reto abdominal e empurra o sacro para trs afim de realizar a correo do mesmo.

- 3 exerccio: alongamento do paciente com a perna estendida e dorsoflexo por cerca de 20segundos, com seis repeties. Se o paciente tiver dor, fletir a outra perna. Estabilizar o calcanhar com o cotovelo e o joelho com a mo. O terapeuta deve buscar a melhor posio para a sua auto-biomecnica.

- 4 exerccio: elevao das pernas simultaneamente. Pode-se colocar uma faixa ou uma corda para que o paciente sustente as pernas sozinho.

- 5 exerccio: realizao da ponte, fortalecendo a regio posterior e alongando a regio anterior. Ergue-se o quadril com as mo no solo. Fazer 6 repeties, cada uma com 20 segundos de durao.

- 6 exerccio: paciente sentado tentando encostar as mos nos dedos dos ps. O dorso deve formar um arco e a cabea deve estar levemente fletida. Pode-se dobrar um pouco joelho e ir estendendo aos poucos.

1 derivado: puxar uma das pernas com a outra dobrada, o p encostado no joelho. 2 derivado: fazer a posio borboleta segurando os ps e levar a cabea em direo aos mesmos. 3 derivado: em posio borboleta colocar um brao posterior e o outro anteriormente levando a cabea em direo do joelho. 4 derivado: abduo com rotao externa da perna. Mos apoidas no solo, girando o trronco para o lado oposto da perna abduzida.

Todos estes exerccios devem ser repetidos 6 vezes, cada repetio durando cerca de 20 a 25 segundos.

Exerccios de Williams:

OBS.: Ler o artigo Mckenzie vs Williams: uma reflexo (Fisioterapia Brasil 2003) - ANEXO

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6- MTODO BOBATH Berta Bobath (1907-1991)

INTRODUO

A senhora Bobath descobriu a tcnica h 30 anos. Como s obteve resultados por breves perodos, ela continuou suas pesquisas e observou que podia conseguir um aumento do tnus muscular combinando a tcnica de inibio com a tcnica de facilitao. Assim, o trabalho muscular passou a permitir ao paciente, uma melhor sustentao da cabea, da rotao da cabea e do tronco e conseqentemente, uma melhor reao de equilbrio. A partir da, o paciente conseguiria ento, desenvolver uma maior capacidade sensorial e motora dos seus movimentos. A Bola de Bobath um dos equipamentos mais utilizados neste conceito. Outros equipamentos so: o rolo, o andador, o espelho, etc... A indicao do(s) equipamento(s) depende(m) do comprometimento neuro-motor e da inabilidade dos movimentos de cada paciente. "Esta tcnica empregada em crianas com paralisia cerebral e outros problemas neurolgicos de origem central como: traumatismos cranianos e hemiplegia", cita Llia. "Podemos definir o Mtodo Bobath como uma tcnica de reabilitao neuromuscular que utiliza os reflexos e os estmulos sensitivos para inibir ou provocar uma resposta motora, sempre respeitando os princpios da normalizao do tnus e da experimentao de um movimento ou de um controle esttico normal", completa a Terapeuta Ocupacional. O tratamento realizado pela fisioterapia inclui movimentos ativos e passivos, mas s os ativos podem dar as sensaes essenciais para a aprendizagem dos movimentos voluntrios. indicado para adultos e crianas com disfunes neuromotoras. O mtodo demonstra que muitas posturas desordenadas e movimentos tpicos, por exemplo, da paralisia cerebral, so o resultado de reaes posturais no controladas e que persistem at idades em que elas j so consideradas anormais. (http://www.mpsbrasil.org.br/textos/metodo_bobath.htm - 2003)

OBJETIVO

O objetivo dessa tcnica diminuir a espasticidade muscular e introduzir os movimentos automticos e voluntrios, a fim de preparar o paciente para os movimentos funcionais, onde o tnus anormal pode ser inibido e os movimentos mais normais, facilitados. "O Bobath trabalha com a facilitao do movimento, ou seja, solicita-se ajustamentos automticos na postura, a fim de produzir reaes automticas de proteo, endireitamento e equilbrio. A facilitao, ento, baseia-se nas reaes de endireitamento (so reaes esttico-cinticas que esto presentes desde o nascimento e se desenvolvem, obedecendo uma ordem cronolgica) e nas reaes de equilbrio, a partir dos movimentos que produzem adaptaes posturais possveis para mant-lo. Dentro da compreenso do movimento normal, incluindo a percepo, usa-se a facilitao de movimentos e posturas seletivas, objetivando-se um aprimoramento da qualidade de vida do paciente", finaliza a Fisioterapeuta Maria Cristina Ricetto Funchal Oliveira.

METODOLOGIA

A interveno otimiza a funo. O prosseguimento do processo do processo de avaliao e tratamento totalmente direcionado para os danos que esto interferindo na funo, tanto quanto para melhora do controle funcional em suas atividades da vida diria. Durante o tratamento o terapeuta tenta melhorar as estratgias de postura e movimento, tornando-as mais eficientes.

O Mtodo de Bobath caracterizado por procurar solues para aspectos motores, que interferem na execuo de uma atividade. Para isso h a necessidade da participao ativa do indivduo. O terapeuta deve usar um manuseio especfico e gradua-lo de acordo com a resposta do paciente, tendo como objetivo a sua independncia. importante observar que o ambiente e a tarefa motora sero estruturados de acordo com a necessidade.

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Bobath uma abordagem teraputica e de reabilitao, desenvolvida para o tratamento de adultos, crianas e bebs com disfunes neurolgicas. Tudo comeou como parte do trabalho de Berta (fisioterapeuta) e Dr. Karel Bobath (neuropediatra) nos anos 1940-50 desenvolvido inicialmente a partir de experincias clnicas, tendo como base compreenso do desenvolvimento normal, utilizando todos os canais perceptivos para facilitar os movimentos e as posturas seletivas que aumentam a qualidade das funes. Bobath j afirmava que A moderna neurofisiologia orienta-se firmemente para o conceito de que a postura e o movimento interagem de tal maneira que no podem ser separados. O paciente estimulado a desenvolver a sensao do movimento, e no o movimento em si. O objetivo facilitar o movimento motor e inibir movimentos e posturas anormais. exatamente importante para o desenvolvimento motor da criana, podendo ser aplicado precocemente em bebs, antes que se estabeleam as desordens de postura e de movimentos, que, em muitos casos, podem ser evitadas. O paciente deve ser avaliado de forma global, ou seja em todas as suas funes e em diversos ambientes. O processo de interveno individualiza para atingir as necessidades biopsicossociais, incluindo aspectos preventivos e estimulantes. A interao entre o paciente, a equipe interdisciplinar, a famlia e/ou as pessoas que o cuidam permitem uma interveno apropriada ao longo das 24 horas do dia.

INDICAES DO MTODO

Variar posturas Aumentar o controle sobre esta postura Simetria do corpo Alongamento Propriocepo Aumentar ou diminuir tnus muscular Estimular reao de proteo e equilbrio Estimular extenso de cabea, tronco e quadril nas crianas hipotnicas; Suporte de peso para as mos Trabalhar as rotaes do tronco Trabalhar a dissociao de cintura plvica e escapular, facilitando a marcha;

ESTIMULAO PRECOCE

aplicado no tratamento precoce de bebs abaixo de um ano, antes que se estabeleam desordens de postura e movimentos, que em muitos casos podem ser evitadas. O tratamento inclui movimentos ativos e passivos. uma tcnica de reabilitao neuromuscular, que usa reflexos e estmulos sensitivos para inibir ou provocar uma resposta motora, preparando para os movimentos funcionais. Os pontos chaves de Bobath correspondem s partes do corpo onde o tnus anormal pode ser inibido e os movimento normais facilitados, solicitando ajustamentos automticos da postura e produzindo uma atividade atravs de reaes automticas de proteo, endireitamento e equilbrio.

Os Princpios de Bobath so:

Padro muscular mais prximo do normal Abordagem de posturas de inibio reflexa Suprimi padres anormais antes que possam ser introduzidos Paciente recebe o mximo de informaes proprioceptivas e esteroceptivas, seja no nvel automtico, seja em um nvel voluntrio; Tratamento individualizado Paciente deve ser visto sob um aspecto global (http://www.mpsbrasil.org.br/textos/metodo_bobath.htm - 2003)

* O tratamento deve ser os mais precoce possvel, usando o mtodo de bobath

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Figura 2 - Me fazendo exerccios em seu beb

Quando nasceu tinha muita dificuldade de mamar e desde os quinze dias iniciou a fonoterapia dentro de uma viso Bobath. Seu tratamento era feito em casa junto com a fono e ns familiares. Todos aprendamos como tnhamos que interagir com ela e tambm como aplicar os exerccios. Isso tambm contribuiu muito para nos orientar quanto participao na interveno e tratamento na dinmica teraputica. Isso nos deixava mais seguros.

Acontecem grandes progressos, no s no que se refere alimentao, mas tambm ao desenvolvimento motor e cognitivo. Toda a parte sensorial foi trabalhada, fazendo assim que ela muito rapidamente desse respostas maravilhosas. Depois iniciou Fisioterapia e Terapia Ocupacional sempre dentro desta viso Bobath.

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7- MTODO KLAPP Rudolph Klapp, pediatra alemo, estudou os animais e observou que os quadrpedes no

apresentavam escoliose, ento quis adotar essa posio nos humanos e pediu que todos andassem de "quatro". Observou tambm os desvios da coluna nos planos frontal e sagital e que na posio bpede os humanos podem apresentar escoliose pela ao da gravidade.

Os seus exerccios se baseiam no : treinamento e fortalecimento da musculatura do tronco na posio de "gatas" e joelhos. As extremidades, coxo-femurais e escpulo-umerais no so imobilizados (mobiliza para atuar na coluna) pelo Fisioterapeuta. So utilizados para amplos movimentos (a coluna fica fixa).

* Princpios bsicos:

1) Relaxamento dentro da posio inicial; 2) Sucesso de fases : mobilizao, alongamento, fortalecimento, correo (deslocamento dinmico); 3) Movimento brao-mo precede, em geral, o deslocamento do joelho; 4) Limite do equilbrio (dentro de uma posio/deslocamento possvel); 5) Coxa de sustentao (mais prxima da vertical para manter a retroverso do quadril); 6) Ponta do p (desliza sobre o cho); 7) Equilbrio entre a trao cervical e retroverso; 8) Pequenos grupos; 9) Comando de voz (muito importante); 10) As cinturas voltam obrigatoriamente horizontal.

* Fundamentos da tcnica:

1) Movimentos em linha reta; 2) Material para proteger as articulaes; 3) Roupas adequadas e que exponham melhor o corpo; 4) Intercalar exerccio respiratrio e relaxamento; 5) Posio inicial : * Apoio sobre os joelhos e mos * Braos estendidos * Dedos das mos para frente * Mos apoiadas em distncia biacromial * Cabea em extenso axial * ngulo reto entre coxa e perna * Ponta dos ps em contato com o solo

* Contra-indicaes :

- Limitao de movimento, hiperfrouxido ligamentar, quadro lgico aumentado, cervicalgia aguda, etc.

* Exerccios :

1) Engatinhar ou marcha em 4 apoios - posio inicial : 4 apoios; - deslocamento feito em marcha cruzada em avano alternando mo e joelho do lado oposto; - ao avanar, o joelho dever estar inteiramente ao lado da mo; - os joelhos deslizam sem deixar o cho; - os cotovelos permanecem estendidos; - a cabea segue a movimentao lateral do tronco; - olhar em direo ao joelho avanado; - o brao impulsionado descreve um semi-crculo com a curva para fora razante ao cho;

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- dedos voltados para frente.

2) Deslizar

- posio inicial : 4 apoios; - o tronco inclinado em posio baixa; - cotovelos estendidos para frente; - mos deslizam para frente sobre o solo ficando bem afastadas do tronco; - as coxas permanecem verticais durante todo o movimento.

3) Deslizar com movimento de cobra

- Idem "deslizar", s que no deslocamento a marcha cruzada.

4) Pulo do coelho

- Posio inicial : 4 apoios; - Levantar o tronco at a vertical mantendo os braos elevados ficando de joelhos; - Abaixar o tronco mantendo os cotovelos no mesmo plano e estendidos at tocar as mos no cho; - Pular para frente : os joelhos so trazidos para frente por u salto contraindo os msculos abdominais, indo para trs das mos; - Voltar posio inicial com deslizamento simtrico ou no das mos frente.

5) Virar o brao

- posio inicial : 4 apoios; - com os braos alongados para frente sem apoio dos cotovelos; - estender um dos braos levando-o para trs e para o alto (mantendo o cotovelo estendido), olhando para ele; - abaixar o brao; - olhar para frente; - realizar o pulo.

6) Arco grande

- posio inicial : 4 apoios; - alongar o brao direito diagonal frente (para a esquerda); - o joelho esquerdo d um passo frente enquanto que o cotovelo esquerdo flete a 90 e fica ao lado do joelho esquerdo; - estender a perna direita levando a ponta do p direito para trs da perna esquerda; - fazer a rotao externa da coxofemural direita; - o tronco permanece bem inclinado; - ombros em linha horizontal; - cabea erguida olha a mo esquerda; - levar a mo esquerda para frente; - a perna estendida (direita) d um passo; - o brao direito volta para direo do joelho direito.

7) Engatinhar perto do cho ou marcha em 4 apoios baixos com mergulho e extenso

- posio inicial : 4 apoios com cotovelos fletidos 90, dedos das mos para frente; - cabea erguida; - "pular" para frente com as mos; - um dos joelhos faz um pequeno passo;

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- cifose total do tronco que se desloca para trs; - aproximao do nariz ao joelho avanado; - estender progressivamente o tronco bem perto do cho.

8) Grande curva

- posio inicial : 4 apoios; - levar com um impulso para trs e cima o brao direito at a posio vertical; - manter a palma da mo direita voltada para dentro; - dar um passo diante com o joelho esquerdo indo at a mo esquerda; - neste momento, a mo esquerda fica apoiada sobre os dedos; - a cabea vira para mo que est no cho; - fletir o cotovelo esquerdo; - descer o brao direito para o lado esquerdo mantendo o cotovelo estendido; - o brao direito volta para o lado direito numa meia volta sem levar junto o tronco.

9) Marcha em 4 apoios com lanamento do brao frente e extenso da perna

- posio inicial : 4 apoios; - passo com o joelho esquerdo junto mo esquerda; - brao direito estendido ao longo do tronco mantendo a palma da mo para fora; - com um impulso, levar o brao direito para frente e estender simultaneamente a perna direita; - a cabea para a mo que est no cho.

10) Andar de joelhos com extenso

- posio inicial : ajoelha com braos abertos horizontalmente; - flexionar o tronco at a posio horizontal; - um dos joelhos d o passo; - braos so lanados para frente ao longo da cabea e do tronco; - "mergulhar" o tronco ( a cabea vai em direo ao joelho avanado) estendendo simultaneamente os braos; - voltar a posio inicial.

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8- MTODO MEZIRES

O Mtodo Mzires um mtodo reeducacional da postura, que parte do princpio de que temos mais msculos posteriores do que anteriores e que a musculatura posterior do corpo forma uma cadeia contnua, sendo o corpo trabalhado como um todo. Em 1947 na Frana, nascia esta tcnica proposta por Mademoiselle Franoise Mzires, uma fisioterapeuta que alm de descobrir a cadeia muscular, denominou-a de cadeia muscular posterior afirmando que todos os desvios de postura so causados pela lordose, utilizando como base o tratamento o alongamento dos msculos posteriores. Durante o tratamento percebeu-se ainda mudanas no apenas corporais, mas tambm mentais e emocionais, concluindo que, mexendo o corpo, mexemos em todas as experincias acumuladas ao longo da vida.

Mzires faleceu deixando poucos escritos sobre sua tcnica, mas calcula-se que tenha diplomado 1500 terapeutas, a maioria na Frana, que entre os quais est uma aluna chamada Threse Bertherat, que idolatrava Franoise Mzires por suas idias, e acabou por aperfeioar a tcnica Mzires, difundindo-a para todo o mundo.

No final da dcada de 40, a fisioterapeuta corporal Franoise Mzires, atravs de uma observao cuidadosa, desenvolveu uma teoria revolucionria sobre os desequilbrios corporais, segundo a qual todos os desvios de postura so causados pela hiperlordose (encurtamento anormal da coluna vertebral), afetando toda a cadeia muscular posterior responsvel pelo equilbrio.

Mademoiselle Franoise Mzires nasceu em 1909 na Frana, ensinou o seu mtodo do fim dos anos 50 at sua morte em 1991 estritamente para os fisioterapeutas diplomados, entre os quais estava sua principal discpula Therse Bertherat, que teve o prazer de conhecer Franoise Mzires aos 63 anos quando a procurou quando estava com problemas fsicos e emocionais, tornando-se adepta da tcnica Mzires. Therse Bertherat afirma que Mzires era uma mulher cujo os dons de observao era fora do comum, o que tornou o seu mtodo uma grande evoluo no tratamento de doenas ditas incurveis. Mzires acabou influenciando outros alunos que criaram suas prprias tcnicas, como por exemplo Philippe- Emmanuel Sourchard, que ensinou o mtodo Mzires durante 10 anos no centro Mzires, no sul da Frana, e criou o mtodo conhecido como Reeducao Postural Global (RPG), e ainda iremos nos Estados Unidos um mtodo com princpios parecidos, proposto por madame Ida Rolf. Em 1937 Franoise Mzires diplomou- se como Fisioterapeuta de Reabilitao na Escola Francesa de Ortopedia (E