fizikalna i rehabilitacijska medicina - hdfrm...fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122 115...
TRANSCRIPT
-
Fizikalna i rehabilitacijska medicina Physical and Rehabilitation Medicine
Izlazi dvaput godišnje / Published twice a year
Nakladnik / PublisherHrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu pri HLZ
Croatian Society For Physical and Rehabilitation Medicine Croatian Medical Association
Šubićeva 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska / Croatia
Časopis Fizikalna i rehabilitacijska medicina je podržan od strane mreže europskih časopisa iz FRM Physical and Rehabilitation Medicine is endorsed by the European PRM Journal Network.
Indeksirano u: /Indexed or Abstracted in: INDEX COPERNICUS, HRČAK
UTEMELJITELJ / FOUNDER (1984): Ivo JAJIĆ GLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF:
Ivo JAJIĆ (1984.-1998.), Ladislav KRAPAC (1999.-2004.), Tomislav Nemčić (2005.-2008.)
UREDNIŠTVO / EDITORIAL BOARD:GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK / EDITOR-IN-CHIEF: Simeon GRAZIO
UREDNIK / EDITOR: Tomislav NEMČIĆ IZVRŠNI UREDNIK INTERNET IZDANJA / EXECUTIVE EDITOR OF ONLINE PUBLISHING: Saša MOSLAVAC
TAJNIK / SECRETARY: Frane GRUBIŠIĆ ADMINISTRATIVNA TAJNICA / ADMINISTRATIVE SECRETARY: Marijana BREGNI
LEKTOR ZA HRVATSKI JEZIK / CROATIAN LANGUAGE REVISION: Kata ZALOVIĆ - FIŠTERLEKTOR ZA ENGLESKI JEZIK / ENGLISH LANGUAGE REVISION: Antonija REDOVNIKOVIĆ
UREDNIČKI ODBOR / EDITORIAL BOARD: Đurđica Babić-Naglić, Žarko Bakran, Nicolas Christodoulou (Cipar/Cyprus), Ivan Džidić,
Rossana Čizmić, Rueben Eldar (Izrael/Israel), Alessandro Giustini (Italija/Italy), Marino Hanih, Mira Kadojić, Ida Kovač, Dražen Massari, Tatjana Kehler, Stefano Negrini (Italija/Italy), Tatjana Nikolić,
Porin Perić, Katarina Sekelj-Kauzlarić, Tea Schnurrer-Luke-Vrbanić, Tonko Vlak
SAVJET ČASOPISA / ADVISORY BOARD: Božidar Ćurković, Theodor Durrigl, Zoja Gnjidić, Nadija Golja-Franulović,
Marija Graberski-Matasović, Miroslav Jelić, Ladislav Krapac, Nives Štiglić-Rogoznica, Zmago Turk (Slovenija/Slovenia)
Oblikovanje časopisa i priprema za tisak / Journal design and layout:Zvonimir BARIŠIĆ
Tisak / Print:ARCA d.o.o., Nova Gradiška
Naklada / Circulation:380 primjeraka / copies
Uređenje završeno / Editing concluded:2013-02-25
Časopis je do 2004. godine izlazio pod nazivom Fizikalna medicina i rehabilitacija Formerly Fizikalna medicina i rehabilitacija
UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): XVIIXVII
-
SADRŽAJ / CONTENTS br. 3-4/2012
113 Riječ urednika
STRUČNI RAD / PROFESSIONAL ARTICLE115 Elena ILIEVA, Saša MOSLAVAC, Mariya GONKOVA, Aleksandra MOSLAVAC, Elica ANASTASSOVA, Ivan DŽIDIĆ Stroke outcomes in Croatian and Bulgarian patients measured by modified Rankin scale Ishodi moždanog udara u hrvatskih i bugarskih pacijenata mjereni modificiranom Rankinovom ljestvicom
123 Tatjana NIKOLIĆ, Dubravka SAJKOVIĆ, Mario MALOVIĆ, Tomislav VLAHOVIĆ, Marko MATOIC, Milan MILOŠEVIĆ Funkcionalni ishod operacijskog liječenja i rehabilitacije bolesnika s prijelomom skafoidne i luksacijom lunatne kosti Functional outcome of surgical treatment and rehabilitation of patients with transscaphoid perilunate fracture dislocation
PREGLEDNI RAD / REVIEW ARTICLE132 Nada KRALJEVIĆ Limfedem u žena s rakom dojke Lymphedema in women with breast cancer
NOVOSTI IZ STRUČNE LITERATURE145 Neinvazivna neuromuskularna električna stimulacija bolesnika s lezijama središnjega živčanog sustava: edukacijski pregledni članak
151 Dobivanje potvrde: uloga spola u očekivanjima i iskustvima sa zdravstvenom skrbi pacijenata s vratoboljom ili križoboljom
IZ RADA STRUČNOG DRUŠTVA163 Izvješće sa sastanka skupštine Odbora i Sekcije udruženja europskih specijalista fizikalne i rehabilitacijske medicine pri UEMS-u
UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): XVIII-XIXXVIII
-
UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): XVIII-XIXXIX
PREDSTAVLJAMO VAM165 Lječilište Bizovačke Toplice
OSOBNE VIJESTI168 Dr. Mira Kadojić obranila doktorsku disertaciju: “Procjena uspješnosti protetičke opskrbe u osoba s natkoljenom amputacijom”.
172 Dr. Tajana Polovina Prološčić obranila doktorsku disertaciju: “Usporedba digito-palmarnih dermatoglifa djece s cerebralnom obitelji i njihove uže obitelji”
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): XX
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 113113
Poštovani čitatelji, kolegice i kolege,
na kraju svog četverogodišnjeg mandata glavnog i odgovornog urednika Fizikalne i rehabilitacijske medicine drago mi je da mogu izraziti svoje zadovoljstvo činjenicom da je časopis uspio ostvariti svoje osnovne zadaće, a one su održati se kao nacionalni časopis našeg stručnog društva, redovitost izlaženja i odgovarajuća kvaliteta objavljenih stručnih i znanstvenih radova. Potonje se temeljilo prvenstveno na nepristranoj recenziji najmanje dvoje stručnjaka, od kojih je bar jedan morao imati doktorat znanosti. Uvrštavanje časopisa u bazu stručnih časopisa bio je cilj svih dosadašnjih glavnih i odgovornih urednika, njihovih suradnika, kao i svih članova našeg društva. To je i postignuto, a Fizikalna i rehabilitacijska medicina je u dvjema bazama relevantnih stručnih publikacija iz područja biomedicine i zdravstva: Hrčak - bazu znanstvenih časopisa Republike Hrvatske i Index Copernicus – znanstvenu međunarodnu bazu podataka koja sadrži više od 8000 časopisa iz cijelog svijeta. To je prvi, a nadam se ne i jedini korak, prema indeksaciji našeg časopisa i u druge baze časopisa. Osim toga, zadovoljili smo uvjete da postanemo dio mreže službenih europskih časopisa iz fi zikalne i rehabilitacijske medicine.
Također, zadovoljstvo mi je obavijestiti vas da su od kraja 2012. svi dosadašnji brojevi našeg časopisa Fizikalna i rehabilitacijska medicina na web- stranici našeg društva http://www.hdfrm.com/casopis/casopisindex.html, o čemu sam poslao i dopis na dostupne e-adrese članova društva. Za dovršenje te zadaće utrošen je veliki trud i puno vremena. Poteškoće s kojima smo se morali suočiti bile su brojne, od nepostojanja svih brojeva u arhivi časopisa/društva do nerazumijevanja, skepse pa i izravnih opstrukcija nekih članova uprave našeg društva, na čelu s predsjednikom prof. dr. sc. Ivanom Džidićem. Ovom prigodom želio bih zahvaliti onima koji su posebno pridonijeli ostvarenju tog posla: prof. dr. sc. Tonku Vlaku i knjižnici KBC „Sestre milosrdnice“ na ustupanju primjeraka nekih brojeva časopisa, ing. Zvonimiru Barišiću, koji se u tom smislu dodatno angažirao, kao i prim. dr. sc. Saši Moslavcu, koji je uvijek bio spreman pomoći i koji je kao administrator naše web-stranice i izvršni urednik internetskog izdanja časopisa profesionalno odradio posao postavljanja časopisa na web stranicu.
Kao što vam je poznato, naše se društvo može ponositi činjenicom da je jedno od rijetkih stručnih društava pri Hrvatskom liječničkom zboru koje ima svoj časopis, i to s tradicijom od 1984. godine (dosadašnji glavni i odgovorni urednici: prof. dr. sc. Ivo Jajić – utemeljitelj časopisa, prim. dr. sc. Ladislav Karapac, prim. dr. Tomislav Nemčić).
Unatoč tomu što se predsjednik našeg društva na odlasku zauzeo za ukidanje časopisa, nadam se da će pod vodstvom novoga glavnog i odgovornog urednika, njegovih suradnika i uredničkog odbora, te naravno priloga svih članova našeg stručnog društva, časopis opstati i napredovati.
Na kraju, svima zahvaljujem na suradnji i želim vam svako dobro.
Glavni i odgovorni urednik
prof. dr. sc. Simeon Grazio, dr. med.
UVODNIK
Glavni i odgovorni urednik
prof. dr. sc. Simeon Grazio, dr. med.
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 114
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122115
Stroke outcomes in Croatian and Bulgarian patients measured by modified Rankin scale
Elena ILIEVA, Saša MOSLAVAC1, Mariya GONKOVA, Aleksandra MOSLAVAC,
Elica ANASTASSOVA, Ivan DŽIDIĆ1 1Department of Physical Medicine and Rehabilitation,
Medical University - Plovdiv, Bulgaria, 2Special Medical Rehabilitation Hospital, Varaždinske Toplice, Croatia
Primljeno / Received : 2012-10-10; Prihvaćeno / Accepted: 2013-02-01 Correspondence to: Saša Moslavac, MD, PhDSpecial Medical Rehabilitation HospitalHR-42223 Varaždinske TopliceCroatiaTel. +385 42 630 224Fax. +385 42 630 827E-mail: [email protected]
AbstractThe purpose of the study was to measure functional outcomes of stroke patients undergoing rehabilitation in Croatia and Bulgaria using modified Rankin scale (mRS) as a clinician-reported measure of global disability. Fewer days are allowed for rehabilitation in Bulgaria than in Croatia according to the payers’ rules, and the aim of the study was to assess the impact of length of stay to the progress of patients. Data on 50 stroke patients from each of two countries were analyzed that were matched by gender, age at stroke, days from stroke to the onset of rehabilitation, type, side and severity of stroke, co-morbidity and the programme of rehabilitation. Initial and final mRS results and the change (progress) of patients` functional abilities and lengths of stay of both groups were recorded. Both groups presented with lower mRS results at rehabilitation onset (4.06±1.02 in Croatian and 3.88±0.96 in Bulgarian patients) indicating high dependency and the need for thorough approach and engagement of the whole rehabilitation team. There were significant changes of mRS (improvement) in both groups, but the progress was statistically better in Croatian with change of mRS of 0.96±0.67, than in Bulgarian patients (0.42±0.50), whereas the length of stay was significantly longer in Croatian patients (33±15 days) than in Bulgarian (8±2 days). The change in
Stručni rad Professional article
ISSN 1846-1867
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122116
one mRS level may represent functionally important progress with significant impact for the patient and his/her carers. Bulgarian patients, although significant in before-after comparison of mRS results, do not reach functional goals as Croatian patients. Therefore, we may suggest that the length of stay of Bulgarian patients (8±2 days) should be prolonged to, at least, the length of stay present in Croatian patients (33±15 days) to achieve the same functional improvement measured by the modified Rankin scale.
Key words: stroke, outcome, modified Rankin scale.
Ishodi moždanog udara u hrvatskih i bugarskih pacijenata
mjereni modificiranom Rankinovom ljestvicom
SažetakCilj rada bio je usporedba funkcijskih ishoda pacijenata s moždanim udarom tijekom rehabilitacije u Hrvatskoj i Bugarskoj s pomoću modificirane Rankinove ljestvice (mRS) kao kliničke mjere opće nesposobnosti. Broj rehabilitacijskih dana u Bugarskoj je, sukladno nacionalnim pravilnicima, manji nego u Hrvatskoj. Stoga je namjera studije bila ocijeniti utjecaj duljine rehabilitacije na napredak pacijenata. Korišteni su podaci 50 pacijenata iz svake od zemalja, koji su bili usklađeni prema spolu dobi u vrijeme udara, proteka vremena od udara do rehabilitacije, tipa udara, zahvaćene strane i težine udara, komorbiditeta i programa rehabilitacije. U obje skupine zabilježeni su početni i završni rezultati mRS-a, promjene (napredak) funkcijskih mogućnosti i duljina boravka na rehabilitaciji. Također su zabilježene niže početne vrijednosti mRS-a (4,06 ± 1,02 u hrvatskoj i 3,88 ± 0,96 u bugarskoj skupini) što je upućivalo na veliku ovisnost i potrebu temeljitog pristupa i angažmana cijelog rehabilitacijskog tima. Zabilježene su značajne promjene mRS-a (napredaka) u obje skupine, ali je napredak bio statistički bolji u hrvatskoj s promjenom od 0,96 ± 0,67 u odnosu prema bugarskoj skupini u kojoj je bio 0,42 ± 0,50. Pritom je rehabilitacija pacijenata iz hrvatske skupine trajala mnogo dulje (33 ± 15 dana) nego bugarskih (8 ± 2 dana). Promjena u jednoj razini mRS-a može značiti funkcijski važan napredak s velikim utjecajem na pacijenta i njegovu/njezinu okolinu. Bugarski pacijenti, iako su značajno napredovali u odnosu na početne rezultate, nisu postizali funkcijske napretke kao hrvatski pacijenti. Stoga možemo predložiti da rehabilitacija bugarskih pacijenata (8 ± 2 dana) traje, barem, koliko i hrvatskih (33 ± 15 dana) kako bi se postigao isti funkcijski napredak mjeren modificiranom Rankinovom ljestvicom.
Ključne riječi: moždani udar, ishodi, modificirana Rankinova ljestvica
Introduction
Successful functional outcome of stroke patients depends on treatment
provided by an interdisciplinary team of experienced professionals (1,2).
The aim of rehabilitation is not only to teach patients how to take care of
ILIEVA E et al.: Stroke outcomes measured by modified Rankin scale
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122117
themselves, but to integrate them back into society. In that crucial part of
their lives, rehabilitation plays the major role (3). The modified Rankin scale
(mRS) is a clinician-reported measure of global disability and widely applied for
evaluating stroke patient outcomes (4,5). This scale measures independence
rather than performance of specific tasks (Appendix 1). It consists of six grades
from 0 to 5 and additional category “6” which means death. According to them,
score ≤ 2 corresponds to independence. Limitations in the use of mRS include
inter-rater variability (6), lack of consensus of the impact of change in mRS
rating to the actual performance of the patient (7), or patient’s co-morbidities
(diabetes, cardiovascular diseases and arthritis) (8) that can influence the
physical functioning and cognitive abilities. Croatia and Bulgaria are developing
countries with similar protocols for rehabilitation of stroke patients. However,
according to the current rules of payers (insurance), rehabilitation in Bulgaria
may last shorter (in days) comparing to Croatia. The aim of the study was
to compare progress in mRS during rehabilitation between patients of both
countries. We expected more beneficial outcomes in Croatian stroke patients,
who were allowed to spend more days in rehabilitation programme than in
Bulgaria.
Methods
Data on 50 stroke patients were analyzed in both countries in rehabilitation
units in 2011 and 2012. Data were collected in accordance with the ethical
standards of the institutions. We recorded data on gender, age at stroke, days
from stroke to the onset of rehabilitation, length of stay at rehabilitation,
severity of stroke (plegia or paresis), side of stroke (left or right), type of
stroke (ischemic or hemorrhagic), mRS (4,5) at the onset and at the end of
inpatient rehabilitation, progress (change) in mRS result, type of programme
(full - including hydrotherapy or partial - without hydrotherapy but comprising
of kinesiotherapy, occupational therapy, speech therapy, massage and various
forms of electrotherapy, if indicated) and co-morbidity (hypertension, diabetes,
hyperlipidaemia…). Duration of the programme was approximately 3 hours of
therapy per working day in both countries. Independent and paired t-tests for
equality of means were used to determine if differences existed between the
groups and in before-after study. For all analysis, significance was established
when p
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122118
Results
There were 50 stroke patients in both countries undergoing rehabilitation in 2011
that were included in the study. There were 25 male and 25 female patients in
Croatian, while there were 34 male and 16 female patients in Bulgarian sample.
Age at stroke was 69±12 (median=70, range=31-85) years in Croatian, while it
was 67±11 (median=67, range=29-86) in Bulgarian sample, without difference
(p=0.589). Croatian patients presented to rehabilitation ward 29±23 (median
21, range 7-120) days following stroke, while Bulgarian at 35±31 (median
28, range 8-170), without difference (p=0.268). However, the duration of
stay at rehabilitation ward for Croatian patients was 33±15 (median=28,
range=19-81) days, while in Bulgarian sample it was 8±2 (median=8,
range=8-22) days, with significant difference (p
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122119
In both samples 9 patients presented with plegia and 41 with paresis of
affected side. Thirty-six Croatian patients suffered from ischemic stroke as well
as 38 in Bulgaria - the rest were hemorrhagic incidents. MRS at rehabilitation
onset in Croatia was 4.06±1.02 (median=4, range=1-5), and in Bulgaria
3.88±0.96 (median=4, range=2-5), without difference (p=0.366). MRS at the
end of rehabilitation in Croatia was 3.10±1.13 (median=3, range=1-5), and
in Bulgaria 3.46±0.79 (median=3, range=2-5), without difference (p=0.068).
There were significant changes (improvements) in mRS at onset and at the
end of rehabilitation in both samples (p
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122120
Full rehabilitation programme was obtained in 44 Croatian and in 40 Bulgarian
patients. Co-morbidity was present in majority of patients, 44 in Croatian and
47 in Bulgarian sample; while multiple co-morbidities (more than one) were
found in 29 Croatian and 17 Bulgarian patients.
Discussion
Results of the study demonstrate similarities of age-groups, days from stroke
before onset of rehabilitation, type (ischemic or hemorrhagic) and severity of
stroke (plegia or paresis), co-morbidities and programmes of rehabilitation in
both samples. Although admission to rehabilitation after stroke was in both
samples appropriate (29±23 days in Croatian and 35±31 days in Bulgarian
sample), there were some too early (e.g. 7-8 days) or too late admissions
(e.g. 120 or 170 days from stroke). Both groups of patients presented with
lower mRS result at rehabilitation onset (4.06±1.02 in Croatian and 3.88±0.96
in Bulgarian sample) indicating high dependency and the need for thorough
approach and engagement of the whole rehabilitation team, including
occupational and speech therapy as well as basic kinesiotherapy (2). Moreover,
the presence of comorbidities and risk factors in majority of patients added to
the complexity of rehabilitation process. Some patients were restricted from
full programme because of contra-indications (e.g. hydrotherapy). Although
both groups have made statistically significant progress in the course of
rehabilitation, the average mRS change (progress of patients) was statistically
better in Croatian patients (0.96±0.67 in Croatian sample and 0.42±0.50 in
Bulgarian) (p
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122121
significant in before-after comparison, do not reach functional goals as in
Croatian patients (0.96±0.67 of mRS progress). Therefore, we may suggest
that the length of stay of Bulgarian patients (8±2 days) should be prolonged
to, at least, the duration of stay present in Croatian patients (33±15 days) to
achieve the same functional improvement measured by the modified Rankin
scale. Limitation of this multicentre study is possible interobserver variability
(6) that might be improved with inclusion of more patients in the study.
Conflict of interest statement
The authors declare that there is no conflict of interest.
Literature:
1. Ward AB, Gutenbrunner C, Damjan H, Giustini A, Delarque A. European Union of Medical Specialists (UEMS) Section of Physical & Rehabilitation Medicine: a posi-tion paper on Physical and Rehabilitation Medicine in acute settings. J Rehabil Med. 2010;42:417-24.
2. Gutenbrunner C, Ward AB, Chamberlain MA. The White Book on Physical & Reha-bilitation Medicine. J Rehabil Med. 2007; Suppl 45: S1–S75; and Europa Physico Medica. 2006;40:287-333.
3. Yelnik AP, Schnitzler A, Pradat-Diehl P, Sengler J, Devailly JP, Dehail P et al. Physical and rehabilitation medicine (PRM) care pathways: “stroke patients”. Ann Phys Reha-bil Med. 2011;54(8):506-18.
4. Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60: II. Prognosis Scottish Med J. 1957;2:200-15.
5. Bonita R, Beaglehole R. Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke. Stroke. 1988;19(12):1497-1500.
6. Wilson JTL, Hareendran A, Hendry A, Potter J, Bone I, Muir KW. Reliability of the modified Rankin Scale across multiple raters: benefits of a structured interview. Stroke. 2005;36:777-81.
7. Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agree-ment for the assessment o handicap in stroke patients. Stroke. 1988;19(5):604-7.
8. MacKenzie AE, Chang AM. Predictors of quality of life following stroke. Disabil Reha-bil. 2002;24:259-65.
ILIEVA E et al.: Stroke outcomes measured by modified Rankin scale
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122122
Appendix 1.
Provided by the Internet Stroke Center — www.strokecenter.org
MODIFIED RANKIN SCALE (MRS)
Patient Name: ___________________________
Rater Name: ___________________________
Date: ___________________________
Score Description
0
1
2
3
4
5
6
TOTAL (0–6): _______
No symptoms at all
No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual
duties and activities
Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to
look after own affairs without assistance
Moderate disability; requiring some help, but able to walk without
assistance
Moderately severe disability; unable to walk without assistance and
unable to attend to own bodily needs without assistance
Severe disability; bedridden, incontinent and requiring constant
nursing care and attention
Dead
ILIEVA E et al.: Stroke outcomes measured by modified Rankin scale
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131123
Funkcionalni ishod operacijskog liječenja i rehabilitacije bolesnika s prijelomom skafoidne i luksacijom lunatne kosti
Tatjana NIKOLIĆ¹, Dubravka SAJKOVIĆ¹, Mario MALOVIĆ²,
Tomislav VLAHOVIĆ², Marko MATOIC², Milan MILOŠEVIĆ³ 1KBC „Sestre milosrdnice“, Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,
Klinička jedinica za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika, Draškovićeva 19,
10000 Zagreb2Klinika za traumatologiju, KBC „Sestre milosrdnice“, Draškovićeva 19, 10000 Zagreb
3Poliklinika Dr. MM, Ribnjak 6, 10000 Zagreb
Primljeno / Received : 2012-12-20; Prihvaćeno / Accepted: 2013-02-21 Dopisivanje s: Prim. Tatjana Nikolić, dr. med.Klinička jedinica za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitacijuKBC „Sestre milosrdnice“Draškovićeva 19, 10000 ZagrebE-adresa: [email protected]
SažetakPrijelom skafoidne kosti s luksacijom lunatne kosti rijetka je ozljeda i čini oko tri posto svih ozljeda karpalnih kostiju. Procjenjuje se da ih se oko 25 posto kasno uoči. Pratili smo ukupno 31-og bolesnika (2 žene, 29 muškaraca) s prijelomom skafoidne kosti s luksacijom lunatne, liječenih u Klinici za traumatologiju između 2003. i 2009. godine. Prosječna dob bila je 32 godine (raspon između 17 i 66 godina)
Kirurško liječenje provedeno je volarnim i/ili dorzalnim pristupom uz upotrebu titanijskog kanuliranog kompresijskog vijka (3,2 mm) postavljenog preko žice vodilice kako bi se repozicionirala skafoidna kost. Repozicija i privremena artrodeza dislociranih karpalnih kostiju obavljena je trima Kirschnerovim žicama (1,6 mm).
Pacijenti su postoperativno četiri tjedna bili imobilizirani podlaktičnom volarnom longetom, a zatim im je ordinirana ortoza za šaku. Kirschnerove žice uklonjene su šest do osam tjedna nakon operacije i pacijenti su nastavili s intenzivnom rehabilitacijom ozlijeđene šake tri do šest mjeseci. Funkcionalni oporavak pratili smo primjenom Mayo Wrist Scora. Prosječno vrijeme praćenja bilo je 27 mjeseci (raspon 12 – 62 mjeseca). Prosječni rezultat Mayo-indeksa za sve pacijente iznosio je 81 (raspon 60 – 100), što se smatra dobrim rezultatom.
Stručni rad Professional article
ISSN 1846-1867
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131124
NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti
Ključne riječi: prijelom, skafoidna kost, lunatna kost, iščašenje, funkcija, ishod.
Functional outcome of surgical treatment and rehabilitation of patients with transscaphoid
perilunate fracture dislocation
AbstractTransscaphoid perilunate fracture dislocation is a rare injury and constitutes about 3% of all carpal injuries. It is estimated that 25% of this injury is recognized late. We followed 31 patients (2 females and 29 males) with dorsal transscaphoid perilunate fracture dislocation treated in University clinic of traumatology in the period 2003.-2009. The average age of patients was 32 (patients were between 17 and 66 years).Surgical treatment was done with a volar and/or dorsal approach using titanium canulated headless compression screws (3.2 mm) placed via a guide wire. After surgical treatments a volar short arm splint was applied for 4 weeks and then an orthosis. Fixation with Kirschner wires were removed 6-8 weeks postoperatively and patients continued with intensive rehabilitation of the injured wrist for a period 3 to 6 months. The functional outcome assessment was based on Mayo Wrist Score. Mean follow up period was 27 months (range 12-62 months). The average Mayo Wrist Score for all patients was 81 (range 65-99) indicating good result.
Key words: fracture, scaphoid bone, lunate bone, dislocation, function, outcome
Uvod
Prijelomi skafoidne kosti s luksacijom lunatne rijetke su ozljede. Procjenjuje
se da se do 25 posto tih ozljeda kasno dijagnosticira (1). Preporučeni način
liječenja takvog prijeloma jest operacija zbog kompleksnosti odnosa ligamenata
i koštane ozljede. Otvorena repozicija i povratak anatomskih odnosa nužan
je, a za zadržavanje repozicije potrebna je unutarnja fiksacija (2). Odgođeno
postavljanje dijagnoze i liječenje često završavaju zakašnjelom i neadekvatnom
rehabilitacijom, a time i lošijim funkcionalnim rezultatom. Našem je istraživanju
cilj bio prikazati klinički, radiološki i funkcionalni ishod operativnog liječenja i
rehabilitacije bolesnika s prijelomom skafoidne kosti i luksacijom lunatne.
Metode
U Klinici za traumatologiju u Zagrebu u petogodišnjem razdoblju (od 2003. –
2009. godine) liječen je 31 bolesnik zbog prijeloma skafoidne kosti s luksacijom
lunatne. Njihova prosječna dob iznosila je 32 godine (raspon od 17 – 66). Od
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131125
NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti
31-og bolesnika, 21 ozljeda bila je uzrokovana padom s visine, jedan je pacijent
ozlijeđen u automobilskoj nesreći, četiri su stradala u padu s motocikla, jedan
je pao s bicikla, a tri su osobe ozlijeđene u sportskim nezgodama. U akutnoj fazi
od ozljede je operiran 21 bolesnik, šestero je bilo operirano u odgođenoj fazi,
a četvero u kroničnoj. Kašnjenja u liječenju za više od sedam dana dogodila
su se ili zbog kasnog dolaska pacijenta u našu ustanovu ili dijagnoza nije bila
prepoznata prije dolaska.
Jedan bolesnik koji je pao s motora slomio je dva slabinska kralješka te je nastao
prijelom stiloidnog nastavka ulne. Politraumatiziranom bolesniku ozlijeđenom
u padu s motora, pri čemu je zadobio ozljedu glave, prsnog koša i prijelom
prvoga slabinskog kralješka, ozljeda šake zbrinuta je odgođeno. Od ostalih
pridruženih ozljeda dvoje bolesnika imalo je prijelome stiloidnog nastavka ulne,
jedan prijelom triquetruma, jedan i prijelom distalnog radiusa te stiloidnog
nastavka ulne, jedan prijelom distalnog radijusa, a jedan prijelom stiloidnog
nastavka i triquetruma. Učinjene su nativne radiološke slike u standardnim
i kosim projekcijama i uspoređene sa zdravom stranom. Radiološke snimke
procjenjivali su i radiolozi specijalizirani za traumatske ozljeda, neovisno o
operacijskom timu (slika 1.).
Slika 1 Primjer radiografskog nalaza prije operativnog zahvata.
Figure 1 Example of preoperative radiographic finding.
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131126
Sve operacije obavljene su pod regionalnom anestezijom (interskalenski
blok).
Korišten je volarni i/ili dorzalni pristup s fiksacijom skafoidne kosti kanuliranim
titanijskim kompresijskim vijkom (3,2mm), a zatim repozicija i fiksacija
karpalnih kostiju Kirschnerovim žicama kombinacijom volarnog i dorzalnog
pristupa te, ako je bio ozlijeđen i skafolunatni ligament, obavljena je njegova
rekonstrukcija (3,4) (slika 2.).
Slika 2 Primjer radiografskog nalaza nakon operativnog zahvata.
Figure 2 Example of postoperative radiographic finding.
Privremena unutarnja fiksacija Kirschnerovim žicama uklonjena je šest do osam
tjedna nakon operacije, a kanulirani titanijski kompresijski vijci ostavljeni su
trajno. Nakon operacije postavljena je volarna podlaktična udlaga četiri tjedna.
U tom razdoblju počela je rana mobilizacija ramenog obruča, lakta i prstiju šake.
Nakon što je uklonjena, udlaga je zamijenjena ortozom kojom su se bolesnici
koristili sljedeća dva do četiri tjedna, skidajući je nekoliko puta na dan kako bi
se omogućilo obavljanje nježnih aktivnih pokreta dorzalne fleksije i ekstenzije
NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131127
ručnog zgloba i palca te opozicije palca. Šest do osam tjedana postoperativno,
nakon uklanjanja Kirschnerovih žica, počelo se s rehabilitacijom s naglaskom na
aktivnim vježbama opsega pokreta ručnog zgloba i šake. U slučaju perzistiranja
bolova bolesnici su se ortozom koristili i noću. Od 12. do 18. tjedna uvodile su
se vježbe snaženja i nastavilo se s onima opsega pokreta. Tijekom rehabilitacije
većina bolesnika bila je na elektromagnetoterapiji. Rehabilitacija je trajala tri
do šest mjeseci. Povratak punim aktivnostima i sportu dopušten je nakon šest
mjeseci.
Prosjek praćenja bolesnika bio je 27 mjeseci (raspon 12 – 62 mjeseca).
Ispitivanje je uključivalo mjerenje opsega pokreta ručnog zgloba, snagu
stiska šake, ispunjavanje Mayo Wrist Scora te radiološke snimke koje su se
procjenjivale na završnom pregledu za svakog bolesnika. Snaga stiska šake
mjerila se dinamometrom Jamar. Opseg kretnji u ručnom zglobu izmjeren
je kutomjerom prema smjernicama Američke medicinske udruge (American
Medical Associaton). Funkcionalni ishod procjenjivali smo ispunjavanjem
Mayo Wrist Scorea. Taj funkcionalni test dostupan je na adresi: www.
orthopaedicscores.com (5).
Mayo Wrist Score temelji se na procjeni intenziteta boli, funkcionalnog statusa
prema radnoj sposobnosti te mjerenja opsega pokreta ručnog zgloba i snage
stiska šake. Intenzitet boli subjektivno se procjenjuje posljednjih mjesec dana
kao teška ili neizdrživa, srednje jaka ili izdržljiva, blaga, povremena bol ili bez
boli. Funkcionalni status radne sposobnosti ocjenjuje se kao povratak poslu u
punom opsegu, zaposlenost uz ograničenje radnih aktivnosti, kao mogućnost
obavljanja radnih aktivnosti, ali uz nezaposlenost ili kao nesposobnost za rad
zbog bolova. Opseg pokreta ručnog zgloba uključuje zbroj opsega pokreta
palmarne i dorzalne fleksije izražen u stupnjevima (manje od 30°, 30°-60°,
60°-90°, 90°-120° i više od 120°). Snaga stiska šake ispitivane ruke ocjenjuje
se u postotcima snage stiska zdrave šake (0 – 25%, 25% – 50%, 50% –
75%, 75% –100% i 100 %). Maksimalni broj bodova za cjelokupni skor iznosi
100. Zbroj bodova manji od 60 znači da je rezultat slab, između 60 do 80
je zadovoljavajući, od 80 do 90 rezultat je dobar, a između 90 i 100 bodova
izvrstan (2,5) (tablica 1.).
Tri godine nakon završetka ispitivanja uspjeli smo telefonski razgovarati s 18
bolesnika kako bismo doznali dugoročni subjektivni dojam o uspjehu liječenja,
prisutnosti boli i statusu zaposlenja.
NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131128
Tablica 1 Mayo Wrist skor
Table 1 Mayo Wrist score
Rezultati
Troje bolesnika imalo je komplikacije. Jednome se pojavila pseudoartroza. Zbog
izvlačenja Kirschnerove žice jedan je bolesnik ponovno operiran nakon osam
dana, a jedan je razvio sindrom karpalnog kanala te je obavljen operativni
zahvat dekompresije medijalnog živca.
Ostalim su bolesnicima prijelomi skafoidne kosti uredno zacijelili. Kompletno
srastanje skafoidne kosti moglo se vidjeti na klasičnim rendgenskim slikama.
NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131129
Nakon završenog liječenja svih bolesnika zbroj opsega pokreta dorzalne i
palmarne fleksije ručnog zgloba iznosio je 110° (raspon 90 –130°) za ozlijeđeni
zglob. Zbroj opsega pokreta radijalne i ulnarne devijacije iznosio je u prosjeku
45° (raspon 35 – 55°) za ozlijeđeni zglob. Prosječna snaga stiska šake bila
je 28 kg (raspon 10 – 36 kg) za ozlijeđeni zglob i 37 (raspon 33 – 44 kg) za
suprotni. Pacijenti su na završnoj procjeni postizali prosječno75 posto snage
stiska neozlijeđene strane. Njih 29 vratilo se prijašnjim radnim aktivnostima,
jedan je mogao raditi ali je bio nezaposlen, a jedan je bio u mirovini.
Prosječni Mayo Wrist Score za 21-og bolesnika operiranog u akutnoj fazi iznosio
je 86 (dobar rezultat) (raspon 75 – 100). Prosječni rezultat Mayo Wrist Scorea
za šestero bolesnika operiranih u odgođenoj fazi bio je 74 (zadovoljavajuće)
(raspon 70 – 80), a zadovoljavajući je bio i prosjek od 68 (raspon 60 – 75) za
četvero bolesnika operiranih u kroničnoj fazi.
Prosječni Mayo Wrist Score za ukupno 31-og bolesnika bio je 81 (dobar rezultat)
(raspon 60 –100).
Tri godine nakon završne funkcionalne procjene uspjeli smo telefonski razgovarati
s 18 bolesnika. Devetero nije spominjalo bolove, troje se žalilo na povremene
bolove, petero na srednje jake česte bolove, a jedan na jake. Desetero
obavlja nekadašnje poslove, četvero je promijenilo posao zbog nemogućnosti
obavljanja prijašnjih, a četvero može obavljati nekadašnje radne aktivnosti, ali
su nezaposleni. Dvanaestero bolesnika zadovoljno je liječenjem i postignutom
funkcijom šake. Četvero, zbog bolova, nije zadovoljno ukupnim liječenjem.
Dvoje je nezadovoljno liječenjem i postignutim funkcionalnim rezultatom.
Rasprava
Prijelomi skafoidne kosti najčešće se događaju mlađim odraslim osobama i
predstavljaju dva do sedam posto svih prijeloma. Najčešći je prijelom kostiju
pešća, te se procjenjuje da obuhvaća 82 do 89 posto prijeloma tih kostiju (6).
Neliječeni prijelomi ili oni loše reponirani mogu završiti razvojem pseudoartroze
ili nezaraštavanjem prijeloma, što će rezultirati promijenjenom biomehanikom
pešća, bolovima, smanjenom pokretljivošću ručnog zgloba, smanjenom snagom
stiska i razvojem osteoartritisa kostiju pešća (7).
Prijelomi skafoidne kosti s luksacijom lunatne rijetke su ozljede i mogu se lako
previdjeti. Radi se o ozbiljnom poremećaju karpalne anatomije koji obuhvaća
meka tkiva i koštane strukture. Perilunatna dislokacija je cirkumferentna
ozljeda mekog tkiva oko lunatne kosti. Teoretski uzrok ozljede pojavljuje
NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131130
se sekvencijalno, s početkom u skafolunatnom zglobu, zatim prelazi na
lunokapitatni i lunotrikvetralni zglob, te kulminiraju s kompletnom luksacijom
lunatne kosti. Te ozljede su posljedica traume visoke energije te često nastaju
zbog pada s visine, u automobilskim nesrećama, padom s motocikla i kao
sportske ozljede.
Prijelomi skafoidne kosti s luksacijom lunatne češće su ozljede od izoliranih
perilunatnih dislokacija te uključuju lom skafoidne kosti s razdorom
skafolunatnog ligamenta ili bez njega (2). Te ozljede najčešće pogađaju mlađe
ljude prosječne dobi od 30 godina (1,2,8). Zakašnjelo dijagnosticiranje i
liječenje može rezultirati lošim ishodom liječenja, što će se poslije očitovati
prisutnošću kronične boli šake, oteklinom ili razvojem kompresije n. medijanusa
(9). Narušena biomehanika kostiju pešća može smanjiti funkciju šake i dovesti
do pojave osteoartritisa (10). Postoje različite metode operativnog liječenja,
a izbor ponajprije ovisi o iskustvu kirurga. Operativno liječenje prijeloma
skafoidne kosti s luksacijom lunatne, prema vremenu zbrinjavanja, podijeljeno
je u tri faze. Akutna faza je unutar sedam dana od ozljede, odgođena je između
sedam i 45 dana nakon ozljede i kronična faza 45 dana nakon ozljede (1).
Liječenje prijeloma skafoidne kosti komplicirano je, a uz dodatnu luksaciju
lunatne kosti predstavlja dijagnostički, kirurški i rehabilitacijski izazov.
Završno mjerenje i funkcionalna procjena svih bolesnika nije nakon završetka
liječenja provedena u jednakom vremenskom intervalu, što je jedan od
nedostataka ovog ispitivanja. Naime, radi se malom broju bolesnika koji su
bili liječeni u Klinici za traumatologiju od 2003. do 2009. godine, a završno
praćenje i funkcionalna procjena učinjena je tijekom 2008. i 2009. U
funkcionalnoj procjeni rabili smo se jedan od najčešće korištenih testova za
procjenu funkcije šake – Mayo Wrist Score. Test uključuje dijelom subjektivne
parametre (procjena boli), a dijelom izmjerene vrijednosti. Funkcionalnost
šake procjenjuje se iz statusa zaposlenja što smatramo da, ipak, nije dovoljno
precizan pokazatelj njezine funkcije. Osim toga, u dugoročnom telefonskom
praćenju bolesnika taj se parametar pokazao upitan u interpretaciji zbog sve
većeg broja nezaposlenih, a bez obzira na radnu sposobnost. Drugi nedostatak
toga ispitivanja jest da je retrospektivno i ograničena je dostupnost svim
podacima. Također, to nije komparativna studija dviju metoda liječenja, na
primjer, operirane skupine prema neoperiranoj skupini bolesnika, ili usporedba
s drugom operativnom tehnikom. Dugotrajno praćenje prijeko je potrebno zbog
uočavanja dugoročnog funkcionalnog ishoda i razvoja mogućih komplikacija
(avaskularna nekroza, osteoartritis i karpalni instabilitet) (10).
NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131131
Na kraju, u našoj skupini bolesnika s prijelomom skafoidne kosti i s luksacijom
lunatne rezultati operacijskog liječenja, uz rehabilitaciju, omogućili su dobar
funkcionalni rezultat.
Izjava o sukobu interesa
Autori izjavljuju da nemaju nikakav sukob interesa.
Literatura:1. Herzberg G, Comtet JJ, Linschied RL, Amadio PC, Cooney WP, Stalder J. Perilunate
dislocations and fracture-dislocations: a multicenter study. J Hand Surg Am 1993;18:768–79.
2. Sauder DJ, Athwal GS, Faber KJ, Roth JH. Perilunate injuries . Orthop Clin North Am 2007;38:279– 88.
3. Green DP, O’Brien ET. Open reduction of carpal dislocations: indications and operative techniques. J Hand Surg Am 1978;3:250– 65.
4. Inoue G, Tanaka Y, Nakamura R. Treatment of trans-scaphoid perilunate dislocations by internal fi xation with the Herbert screw. J Hand Surg Br 1990;15:449–54.
5. Amadio PC, Berquist TH, Smith DK i sur. Scaphoid malunion. J Hand Surg Am 1989;14:679– 87.
6. Haisman JM, Rhode RS, Weiland AJ. American Academy of Orthopedic Surgeons. Acute fracture of the scaphoid. J Bone Joint Surg Am 2006;88:2750-8.
7. Duppe H, Johnell O, Lundborg G i sur. Long term results of the fracture of the scaphoid, a followup study of more than thirty years. J Bone Joint Surg Am 1994;76:249-52.
8. Hildebrand KA, Ross DC, Patterson SD, Roth JH, MacDermid JC, King GJ. Dorsal perilunate dislocations and fracture-dislocations: questionaire, clinical, and radiographic evaluation. J Hand Surg Am 2000; 25:1069–79.
9. Garg B, Goyal T, Kotwal PP. Staged reduction of neglected transscaphoid perilunate feacture dislocation: A report of 16 cases. J Orthop Surg Res 2012,7:19. doi: 10.1186/1749-799X-7-19.
10. Parajuli NP, Shrestha D, Dhoju D, Shrestha R, Sharma V. Scaphoid fracture: functional outcome following fixation with herbert screw. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2011;9:267-73.
NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144132
Limfedem u žena s rakom dojke
Nada KRALJEVIĆ
Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
Klinička jedinica za rehabilitaciju onkoloških bolesnika
Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Zagreb
Primljeno / Received : 2013-01-30; Prihvaćeno / Accepted: 2013-02-20
Dopisivanje s:Mr. sc. Nada Kraljević, dr. med.Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitacijuKlinička jedinica za rehabilitaciju onkoloških bolesnikaKlinički bolnički centar “Sestre milosrdnice”Ilica 197, 10000 ZagrebTel. 01 3783 575E-adresa: [email protected]
SažetakLimfedem je prekomjerno nakupljanje tekućine bogate proteinima u intersticiju, a uzrokuje kroničnu upalu i fibrozu zahvaćenog tkiva. Nastaje kao posljedica zatajenja limfnog sustava. Iako je stanje najčešće neizlječivo, može se kontrolirati kompleksnim terapijskim pristupom. U bolesnica liječenih od raka dojke riječ je o sekundarnom limfedemu zbog opstrukcije ili ozljede limfnog sustava terapijskim postupcima i/ili samom bolešću. Incidencija i klinička slika ovise o modalitetima liječenja, stupnju lokalnog limfnog oštećenja i kompenzacijskoj sposobnosti limfnog sustava. Prema kliničkim obilježjima limfedem može biti: benigni, maligni, akutni, kronični. Prema periodu pojavnosti nakon onkološke terapije navode se četiri tipa, prema patološkim i anatomskim promjenama četiri stadija, a prema voluminoznosti tri stadija. Limfedem kao kronično stanje smanjuje kvalitetu svakodnevnog života zbog posljedica koje mogu biti tjelesne (biomehaničke promjene ramenog obruča, vratne i /ili prsne kralježnice, poremećaj posture, lezija brahijalnog pleksusa, upalne kožne promjene, sindrom karpalnog kanala, bol, umor), psihosocijalne, duhovne i profesionalne naravi. Stoga je terapija limfedema neizostavan dio onkološke rehabilitacije. Osnovna terapija limfedema je kompleksna dekongestivna terapija (CDT).
Ključne riječi: rak dojke, posljedice, limfedem, rehabilitacija, kvaliteta
života.
Pregledni rad Review article
ISSN 1846-1867
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144133
Lymphedema in women with breast cancer
AbstractLymphedema is the excessive accumulation of protein-rich fluid in the interstitium, causing chronic inflammation and reactive fibrosis of the affected tissue. It occurs as a result of failure of the lymphatic system. Although the condition is usually incurable, it is possible to control with the complex therapeutic approach. In the breast cancer patients lymphedema is the secondary type due to obstruction or injury of the lymphatic system with therapeutic procedures and / or because of the cancer. Incidence and clinical features depend on the modalities of treatment, the degree of local lymphatic damage and compensatory ability of the lymphatic system. According to the clinical features lymphedema can be: benign, malignant, acute, chronic. According to the time period after oncological therapy are given four types, according to the anatomical and pathological changes in four stages, according to the voluminous three stages. Lymphedema as a chronic condition reduces the quality of life because of the consequences that can be physical (biomechanical changes in the shoulder girdle, cervical and / or thoracic spine, posture disorder, brachial plexus lesions, inflammatory lesions, carpal tunnel syndrome, pain, fatigue), psychosocial, spiritual and professional character. Therefore, the treatment of lymphoedema is the part of the cancer rehabilitation. Basic lymphedema treatment is Complex Decongestive Therapy (CDT).
Key words: breast cancer, sequelae, lymphoedema, rehabilitation,
quality of life.
Uvod
Rak dojke najčešća je zloćudna bolest u žena u svijetu i još uvijek vodeći
uzrok smrtnosti od svih karcinoma u ženskoj populaciji (1). Točni uzroci
i detaljni mehanizmi nastanka raka dojke nisu dovoljno poznati. Stoga su
rano otkrivanje i ispravno liječenje bolesti ključne mjere smanjenja smrtnosti,
odnosno povećanja stope preživljenja. S razvijanjem nacionalnih strategija
o raku dojke ta bolest postaje kronična, što rezultira sve većom potrebom
za kompleksnom rehabilitacijom kako bi se liječenim osobama osigurao što
kvalitetniji povratak u obiteljsku, socijalnu i radnu sredinu. Najčešće posljedice
raka dojke i terapijskih postupaka povezanih s njim jesu: tjelesne (limfedem
ruke i pripadajuće regije, disfunkcija ramena i bol), ali i psihičke, socijalne i
duhovne (1, 2, 3).
Limfedem se definira kao suvišak tekućine, tkivnih bjelančevina i masti s
kroničnim upalnim stanicama i fibrozom u intersticiju, koji nastaje zbog
insuficijencije limfnog sustava. Upalni procesi i fibrozne promjene nastaju
u koži, potkožnom tkivu, krvnim žilama, ligamentima, tetivama, zglobnim
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144134
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
čahurama (limfostatska artropatija) (4, 5, 6). To je progresivno stanje koje
se može obuzdati, ali terapijski pristup mora biti cjelovit. U bolesnica liječenih
zbog raka dojke riječ je o sekundarnom limfedemu, jer su uzrok opstrukcije ili
ozljede limfnog sustava terapijski postupci (kirurgija, zračenje, kemoterapija)
ili uznapredovala bolest (7, 8).
Limfni sustav
Limfni sustav sastoji se od limfnih žila i određenog broja organa (limfni čvorovi,
timus, slezena, tonzile, Peyerove pločice). Svi su građeni od limfnog tkiva i
imaju važnu imunosnu funkciju. Limfne žile apsorbiraju intersticijalnu tekućinu
i transportiraju je u vensku cirkulaciju. Anatomska i funkcionalna jedinica limfne
žile je limfangiom. Limfangiomi su raspoređeni u kraćim razmacima, između
distalnog i proksimalnog zaliska.
Slika 1 Anatomija limfnog sustava (površinski sustav, desno, duboki sustav, lijevo)
Figure 1 Anatomy of lymph system(superficial system on the right, deep system on the left)
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144135
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
Zalisci su neaktivni i određuju smjer protoka limfe. Oni sprječavaju povratak
tekućine i osiguravaju prijenos od distalnog dijela prema proksimalnom ili
u područne limfne čvorove. Najveće limfne žile zovu se limfni ogranci i limfni
duktusi. Limfni ogranci skupljaju limfu iz organa, ekstremiteta, i pripadajućih
kvadranata trupa. Duktusi se na kraju prazne u venski dio krvotoka (slika 1). Za
razliku od arterijske i venske cirkulacije, gdje srce kao glavna pumpa tjera krv
kroz tijelo, limfne žile same pumpaju limfnu tekućinu u limfne čvorove i na kraju
u vensku cirkulaciju. Ta unutrašnja kontrakcija limfnih žila katkad se naziva
limfna angioaktivnost ili limfna angiomotorika. Limfni volumen isteže stijenku
limfne žile i njezin glatki mišić reagira kontrakcijom. Frekvencija kontrakcija
određena je automatskom regulacijom simpatičkog živčanog sustava i limfnim
volumenom. Osim pumpanja koje se ostvaruje vlastitom kontrakcijom stijenke
limfne žile i uz pomoć zalistaka, limfni transport je dodatno potpomognut:
kontrakcijom skeletnih mišića (mišićna i zglobna pumpa), pulzacijom arterija,
peristaltikom crijeva, promjenama respiratornog tlaka, negativnim tlakom u
glavnim venama i vanjskim tlakom, npr. manualnom limfnom drenažom. Limfa
na svom putu kroz limfni sustav prenosi: vodu, plazmoproteine, mineralne soli,
masnoće, vitamine A, D, E i K topljive u masti, limfocite, oštećene eritrocite,
oštećene stanice koje nisu mobilne, mikrofage i makrofage s fagocitiranim
sadržajem, raspadne tvari, mrtve stanice, bakterije, kancerogene stanice i
druge strane tvari koje se kao krupne čestice ne mogu izravno apsorbirati u
krvnu kapilaru. Osnovna je funkcija limfe: pomoć u održavanju osmotskog
tlaka, sudjelovanje u tjelesnom imunosnom odgovoru, prijenos prehrambene
masnoće i prijenos otpadnih tvari iz tkiva (4, 5).
Epidemiologija i klinička slika limfedemakod karcinoma dojke
Pojava limfedema ovisi o modalitetima liječenja raka dojke, stupnju lokalnog
limfnog oštećenja i kompenzacijskoj sposobnosti limfnog sustava. Incidencija
se, prema izvješćima iz literature, kreće u vrlo širokom rasponu od 6 do 70%,
a ovisno o etiološkim čimbenicima (9). To je djelomično rezultat i nedostatka
uniformiranih mjernih tehnika procjenjivanja te nedostatka prospektivnih,
dugotrajnih studija praćenja pojavnosti limfedema. Još uvijek se ne može
točno objasniti zašto se u nekih bolesnica razvije limfedem, a u drugih ne.
Navode se različiti etiološki čimbenici: veći operativni zahvat, broj izvađenih
kao i tumorom zahvaćenih limfnih čvorova, šire polje zračenja, kemoterapija,
hormonoterapija, stadij osnovne bolesti, produženo zacjeljivanje rane,
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144136
tromboflebitis, nedovoljna regeneracija limfnih žila, lošije opće stanje, dob,
pretilost, dijabetes, hipertenzija i niži psihosocijalni status (10, 11, 12).
Prema trajanju razlikujemo akutni limfedem koji traje do tri mjeseca i kronični
limfedem koji duže traje.
Prema kliničkim obilježjima limfedem može biti benigni i maligni.
Benigni limfedem je tipičan, a nastaje godinu-dvije nakon onkološkog liječenja.
Incidencija mu je oko 80 %. Ranije nastaje kod žena starije životne dobi, te onih
povećane tjelesne težine, koje su izložene većem fizičkom radu, stresu i lošijeg
su socijalnog statusa. Glavna su mu obilježja da je kroničan, sporog početka i
umjerene progresije. Obično počinje distalno na ruci, dorzum šake je zadebljan
i nedostaju zglobni crteži. Također, pozitivan je Stemmerov znak (zadebljani
kožni nabor na dorzalnoj strani prstiju stopala ili šake, a ne može se odići ili se
teško odiže). Ako je limfedem obostran, tada je asimetričan. Rijetko je bolan,
ali žene često imaju osjećaj nelagode (težina i napetost kože). Koža uglavnom
zadržava vlažnost i elastičnost. S vremenom mogu nastati kožne promjene
(hiperkeratoze, papilomi, zadebljana koža poput naranče). Ako terapija nije
pravodobna i odgovarajuća limfedem progredira, uz moguće komplikacije kao
što su erizipel (slika 2), smanjena mišićna snaga i pokretljivost zglobova ruke,
difuzna bol te smetnje osjeta i motorike zbog lezije brahijalnog pleksusa.
Slika 2 Erizipel u bolesnice s limfedemom
Figure 2 Erysipelas in a patient with lymphedema
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144137
Maligni limfedem je netipičan, a nastaje iznenada nakon dužeg perioda, sa
sumnjom na relaps osnovne bolesti (limfangiosis – infiltracija malignim stanicama
limfnog sustava) ili nastanak novog tumora (lymphangiosarkom – maligni tumor
endotelnih stanica limfnih žila). Njegova su obilježja nagli proksimalni početak
(trup, rame, nadlaktica), bolnost, sa znakovima lezije brahijalnog pleksusa,
limfni čvorovi u aksili ili supraklavikularno su povećani, moguće su promjene
na torakalnoj stijenci, pojavljuju se hematomi promijenjene boje, izražena je
kolateralna venska cirkulacija, mogu nastati ciste, fistule, otvorene rane koje
teško ili nikako ne zacjeljuju (slika 3). U terminalnom stadiju bolesti moguć je
i generalizirani limfedem.
Slika 3 Maligni limfedem u bolesnice nakon mastektomije
Figure 3 Malignant lymphedema in a patient after mastectomy
Podjela na tipove i stadije limfedema
Prema vremenu pojavnosti nakon onkološke terapije razlikujemo četiri tipa
limfedema.
Prvi tip je akutni, kratkotrajni, prolazni limfedem, uz blago povećan obujam
ruke. Pojavljuje se nekoliko dana nakon operacije, a rezultat je presijecanja
limfnih putova. Pravodobnom rehabilitacijom (elevacija ruke uz izometričke
vježbe mišića aficirane ruke, primjena elastičnog zavoja na otečenoj ruci i
vježbe ramenog obruča) oteklina se povlači u roku od tjedan dana.
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144138
Drugi tip je akutni i bolni limfedem, pojavljuje se 6 – 8 tjedana nakon operacije
ili tijekom zračenja kao rezultat akutnog limfangitisa ili flebitisa. Uspješno se
liječi protuupalnim lijekovima i elevacijom aficirane ruke. Treći tip je akutni
limfedem, erizipeloidne forme, a pojavljuje se nakon ozljede kože. Taj se oblik
često pojavljuje kod benigno-kroničnog limfedema. Liječi se antibioticima i
elevacijom ruke. Četvrti tip limfedema pojavljuje se 18 do 24 mjeseca nakon
onkološke terapije, bezbolno, podmuklo i bez kožnih promjena na ruci. Liječi
se kompleksnom dekongestivnom terapijom. Prema patološko-anatomskim
promjenama razlikujemo četiri stadija (International Society of Lymphology
– klasifikacija ISL).
Latentni stadij je smanjenog transportnog kapaciteta, bez vidljivog edema, a
uz subjektivne tegobe (napetost kože, osjećaj težine i nelagoda). Povremeno
se pojavljuje pri većim fizičkim i psihičkih naporima, klimatskim promjenama
(vlaga, toplina, promjena atmosferskog tlaka). Već u ovom stadiju može se
započeti s kompleksnom dekongestivnom terapijom, premda u svakodnevnici
vrlo često ne postoje uvjeti za tako visoko stručnu terapiju. Tada je
zadovoljavajuća dobra edukacija o zaštiti ruke pri svakodnevnim aktivnostima
te fizikalna terapija primijenjena u kući.
Stadij I (reverzibilni limfedem) obilježava nakupljanje meke i tjestaste tekućine
bogate proteinima, pritiskom na kožu ostaje udubina, Stemmerov znak pri
hvatu je negativan, nema vidljivih kožnih promjena, a elevacijom limfedem se
smanjuje. U ovom stadiju, pa nadalje, indicirana je kompleksna dekongestivna
terapija.
Stadij II (ireverzibilni limfedem) obilježava nakupljanje tekućine bogate
proteinima, pritiskom na kožu teže su izvedive kožne udubine, hvatom se izaziva
pozitivan Stemmerov znak, meko vezivno tkivo degenerira u gusto vezivno
tkivo, vidljive su degenerativne kožne promjene, a elevacijom limfedem se ne
smanjuje.
Stadij III (limfostatička elefantijaza) obilježava nakupljanje tekućine bogate
proteinima, testiranjem se ne mogu dobiti udubine na koži, hvatom se izaziva
pozitivan Stemmerov znak, vidljive su teže kožne promjene (pahidermija,
papilomi, hiperkeratoze), vrlo često moguće su gljivične promjene između
prstiju i na noktima zbog smanjene imunosne zaštite, a elevacijom limfedem
se ne smanjuje.
Prema voluminoznosti razlikujemo tri stadija (British Lymphology Society –
klasifikacija BLS): 1. stadij do 20%, 2. stadij od 20 do 40 %, 3. stadij više od
40% (4, 5, 8).
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144139
Postavljanje dijagnoze
Anamneza, fizikalni pregled bolesnice i dijagnostički testovi ključni su za
postavljanje ispravne dijagnoze, procjenu stanja i izradu plana terapije. Za
limfedem je bitno znati vrijeme nastanka, povod, način početka, daljnji tijek
oticanja, popratne bolesti, terapiju osnovne i popratnih bolesti, a diferencijalnom
dijagnozom potrebno je isključiti slične promjene. Fizikalni pregled uključuje:
lokalizaciju otekline (distalno, proksimalno), kožne promjene (toplina, vlaga,
boja), kolateralne vene, limfne čvorove, ulceracije, bol na dodir i pokret, ožiljke
i ozračenu kožu, kožne promjene (papilomi), tjelesnu temperaturu, kožne
nabore, promjene nastale testiranjem na pritisak, fibrozu, procjenu posture,
mjerenje obujma voluminoznosti ruke, mjerenje pokretljivosti ramenog zgloba,
ramenog obruča, lakatnog i ručnog zgloba, mjerenje mišićne snage (manualni
mišićni test i dinamometrijski mišićni test), testiranje dnevnih aktivnosti,
radnih i psihosocijalnih sposobnosti. Dijagnostički testovi za limfedem:
limfangiografija (izravna i neizravna), fluoroscentna mikrolimfangiografija,
limfoscintigrafija (izotopna limfografija), kvantitativna limfoscintigrafija,
kapilarna limfoscintigrafija, ultrazvuk, kolor dopler vena, kompjutorska
tomografija i magnetska rezonancija. Šira laboratorijska dijagnostika nije
potrebna kod benignog limfedema, preporuča se samo u slučaju infekcije i
suspektnog malignog limfedema (4, 5, 13, 14).
Liječenje limfedema
Za uspješnu rehabilitaciju potrebno je utvrditi ciljeve i plan terapije, postaviti
indikacije i kontraindikacije, procijeniti trajanje tretmana i prognozu, utvrditi
motiviranost bolesnice za ostvarenje postavljenih ciljeva uz osiguranje potpore.
Osnovni su ciljevi terapije: smanjiti volumen tekućine i fibroznog tkiva,
povećati limfnu cirkulaciju, poboljšati stanje kože i potkožnog tkiva, podučiti
samostalnoj njezi, samobandažiranju i upotrebi kompresivne odjeće, spriječiti
infekciju i komplikacije, poboljšati funkcionalni status mišića i zglobova,
poboljšati psihosocijalnu svijest bolesnice, osigurati povratak u obiteljsku i/ili
radnu sredinu uz poboljšanje sveukupne kvalitete života (4, 5, 15, 16, 17).
Kod limfedema se primjenjuje kompleksna dekongestivna terapija (egl. kr.
CDT), kao osnovna terapija, te intermitentna pneumatska kompresija (engl.
kr. IPC), samomasaža, transkutana električna živčana stimulacija (engl. kr.
TENS), kirurško liječenje (rijetko kao rekonstruktivna i palijativna kirurgija),
kinesiotaping, radna terapija, psihoterapija, socijalna potpora, komplementarno
suportivne terapije (glazba, ples, likovno izražavanje), te profesionalna
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144140
rehabilitacija (4, 5, 8). Rehabilitacijski tim čine specijalist fizijatar, fizioterapeut-
certificirani limfoterapeut, radni terapeut, medicinska sestra, psihoterapeut,
socijalni radnik (1, 2, 3).
Kompleksna dekongestivna terapija (CDT), kao osnovna terapija limfedema,
ima za cilj smanjenje volumena limfedema i sprječavanje ponovne
reakumulacije limfe te redukciju proteinskih naslaga u intersticiju. Sastavnice
CDT-a: manulna limfna drenaža, kinezioterapija, kompresivno bandažiranje,
njega kože i edukacija. Kompleksnom dekongestivnom terapijom povećava se
transport limfe, stvaraju novi putovi za limfnu drenažu, povećava aktivnost
makrofaga, razbijaju kolagena vlakna. Kompleksna dekongestivna terapija nije
djelotvorna ako postoji maligni limfedem (znak diseminacije osnovne bolesti),
insuficijentna terapija, nedostatak vlastite odgovornosti, nedovoljna higijena,
neispravna dijagnoza (4,5).
Manualna limfna drenaža (MLD) aktivira limfni sustav, povećava imunitet,
relaksira, te smanjuje bol. MLD poboljšava limfangiomotoriku tako da utječe
na glatke mišiće limfangiona i povećava frekvenciju kontrakcija limfnih žila,
te time poboljšava limfnu cirkulaciju i povećava volumen limfne tekućine koja
se transportira limfnim žilama. Specijalne tehnike (tehnike za fibrozno tkivo)
pomažu omekšanju i regresiji fibroznih područja koja su nastala propadanjem
vezivnog i ožiljkastog tkiva. Svaka seansa MLD-a traje 45 – 60 minuta.
MLD je prvi korak kompleksne dekongestivne terapije, započinje na
needematoznim kvadrantima trupa koji graniče s kvadrantima trupa s
edematoznim ekstremitetom. Rezultat je usisavanje limfe iz limfnih žila
kvadranta trupa zahvaćenog edemom. Intersticijalna tekućina oštećenih
kvadranata drenažom se prenosi u susjedne kvadrante koji nisu zahvaćeni
edemom kroz limfolimfatične anastomoze i supkutane inicijalne limfne žile
na retrogradni način okomitim i transverzalnim limfnim međama na trupu.
Edematozni ekstremiteti ili druga edematozna područja (glava, genitalije)
tretiraju se tek nakon drenaže trupa. Stoga se pravilan tretman uvijek
izvodi od središta prema perifernim dijelovima (kvadrant trupa bez edema,
edematozni kvadrant trupa, proksimalni dio edematoznog ekstremiteta, distalni
dio edematoznog ekstremiteta). Kao dio kompleksne dekongestivne terapije
limfedema učinci MLD-a su produženi i vraćaju ekstremitetu što je moguće
normalniji izgled i funkciju.
Ručnu limfnu drenažu utemeljio je danski biolog dr. Emil Vodder i njegova
supruga Emil. Osamdesetih godina prošlog stoljeća dr. Michael Foeldi i dr.
Ethel Foeldi znatno su unaprijedili terapiju limfedema kombinacijom različitih
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144141
tehnika, pod nazivom danas poznatim kao „kompleksna dekongestivna terapija
limfedema“.
Intermitentna pneumatska kompresija (IPC) često je alternativa ručnoj limfnoj
drenaži (MLD) zbog skupoće i nedostatka stručnjaka koji ju izvode. IPC ipak
nije zamjena za MLD, a uglavnom se primjenjuje u preventivne svrhe i kod
blažih oblika limfedema, uz ostale sastavnice CDT-a (1, 4, 5).
Kontraindikacije za primjenu MLD-a kao i IPC-a jesu: srčane bolesti, duboka
venska tromboza, infektivna stanja, kožne promjene, plućne bolesti, bubrežne
bolesti, recidiv maligne bolesti. (4, 5).
Kinezioterapija ili terapijske vježbe (mobilnosti, istezanja, fl eksibilnosti, snage)
povećavaju funkciju mišićno-zglobne pumpe, aktivnost limfnih žila, venozni i
limfni povratak, uvijek se izvode s bandažiranom rukom ili u kompresivnoj
odjeći (elastični kompresivni rukav s rukavicom) (slike 4 i 5).
Slika 4 i 5 Primjeri terapijskih vježbi kod limfedema ruke.
Figures 4 and 5 Examples of therapeutic exercises for lymphedema of the hand.
Vježbe se izvode bez opterećenja, polako i ritmički, uz dijafragmalno disanje,
sjedeći na stolcu (bez pomagala ili s pomagalom). Preporučljivo je vježbe
izvoditi uz stručni nadzor i ispred zrcala. Poboljšavajući funkciju lokomotornog,
kardiovaskularnog, respiratornog, endokrinološkog i drugih organskih sustava,
terapijske vježbe istodobno poboljšavaju koordinaciju, balans, stav i položaj
tijela (1 ,4, 5, 7).
Kompresivno bandažiranje provodi se specijalnim manje elastičnim zavojem
za limfedem, te kompresivnim rukavom i rukavicom. Njima se smanjuje
ultrafi ltracija, poboljšava se djelotvornost mišićne i zglobne pumpe, sprječava
se reakumulacija evakuirane limfne tekućine, razgrađuju se naslage ožiljkastog
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144142
i vezivnog tkiva, pruža se potpora insuficijentnim zaliscima i unutarnjoj
kontrakciji limfnih žila. (1 ,4, 5, 7).
Jedna od najtežih komplikacija na ruci je erizipel zbog pogoršanja kliničke slike.
Za njegovo preveniranje potrebna je sveobuhvatna edukacija o njezi i zaštiti
ruke od ozljeđivanja te prepoznavanju simptoma i pravodobnom liječenju (1,
4, 5, 7).
Edukacija, već u ranom postoperativnom stadiju, obuhvaća savjete kako zaštititi
ruku od rizičnih čimbenika razvoja i progresije limfedema tijekom dnevnih
aktivnosti (veća fizička aktivnost, ozljeda, kompresija odjevnim predmetima
ili nakitom, izloženost ekstremnoj toplini i vlazi, nepravilna prehrana i tjelesna
težina, pušenje, alkohol). Preporuča se edukacija o mogućoj fizikalnoj terapiji
u kući (terapijske vježbe, potpomognuti elevacijski položaj ruke, primjena
elastičnog zavoja i rukava) (1, 4, 5, 7, 18). Također se preporuča nošenje
lagane i ugodne prsne silikonske proteze i grudnjaka kako bi se izbjegao
pritisak na alternativna područja kroz koja se odvija limfna drenaža.
Bolesnici se može dati i pisani materijal (letak, brošura) kao praktičan podsjetnik
o tome kako voditi brigu o ruci, dakako uz prethodno objašnjenje stručne
osobe.
Prema stadiju limfedema, stadiju osnovne bolesti i općem stanju postoje
tri tipa tretmana kompletne dekongestivne terapije: standardni, intenzivni i
palijativni.
Za svaki stadij limfedema terapija se provodi u dvije faze: 1. faza je svakodnevni
CDT, a 2. faza II. terapija koju provodi sama bolesnica prema edukaciji: njega
kože i cjelovita higijena tijela, kompresivno bandažiranje tijekom noći, nošenje
kompresivne odjeće tijekom dana, svakodnevna kineziterapija, redovite
liječničke kontrole, a manualna limfna drenaža ako je potrebna prema procjeni
liječnika (1, 4, 5).
Evaluacija
Evaluacija je dio cjelovitoga rehabilitacijskog procesa koja se provodi na početku
i na kraju kompletne dekongestivne terapije u 1. fazi, te tijekom kotrolnih
pregleda uz terapiju u 2. fazi. Osim što je kontrola učinkovitosti provedenih
intervencija, evaluacija može biti i dodatna motivacija za bolesnicu. Rezultate
rehabilitacijskog tretmana evaluiramo mjerenjem obujma ruke, opsega pokreta
u zglobovima ruke i mjerenjem mišićne snage po standardima struke (19).
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144143
Mjeri se obujam obiju ruku, centimetarskom vrpcom, uvijek na istim točkama
te se dobiveni rezultati unose u za to posebno sastavljen obrazac. Iz tih se
rezultata izračunava “indeks” koji se dobiva vertikalnim zbrajanjem vrijednosti
razlika mjernih cirkumferencija prije i nakon terapije. Indeks izražen u
brojčanoj vrijednosti na tablici označuje smanjenje, odnosno, povećanje
limfedema. Moguće je i volumetrijsko mjerenje ruke u mililitrima, s rukom
uronjenom u vodu. Mjerenje opsega pokreta provodi se u svim zglobovima
ruke, kutomjerom ili goniometrom, a dobivene vrijednosti zglobnih kretnji
izražavaju se stupnjevima. Snaga mišića mjeri se manualnim mišićnim testom
ili dinamometrijom.
Zaključak
Limfedem je relativno čest problem u bolesnica s rakom dojke, a uglavnom je
posljedica liječenja. Terapija limfedema neizostavan je segment rehabilitacije
žena liječenih zbog raka dojke. S ranim otkrivanjem maligne bolesti,
primjenom poštednih onkoloških modaliteta liječenja (kirurgija, radioterapija,
kemoterapija), uz ranu fizikalnu terapiju i rehabilitaciju, incidencija limfedema
se smanjuje.
Svjetske onkološke studije naglašavaju poveznicu kvalitete života sa
stopom preživljenja zbog čega rehabilitacija dobiva važno mjesto i ulogu u
multidisciplinarnom liječenju raka dojke.
Izjava o sukobu interesa
Autorica izjavljuje da nema nikakav sukob interesa.
Literatura:
1. Hunt KK, Robb GL, Strom EA, Ueno NT. Breast Cancer. 2. izd. New York: Springer-Verlag 2008.
2. Cheville A. Cancer Rehabilitation. U: Braddom R, ur. Physical Medicine and Rehabili-tation, 3. izd. Philadelphia: WB Saunders, 2007, str. 1369-1393.
3. Gerber L, Vargo M, Smith R G. Rehabilitation of the cancer patient. In: DeVita VT, ed. Cancer principles and practice of oncology, 7. izd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, str. 2719-2746.
4. Zuther JE. Lymphedema Managment: The Comprehensive guide for practioners. 2. izd. Stuttgart-New York: Thieme, 2009.
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144144
5. Földi M, Földi E. Földi’s Textbook of lymphology. 2.izd. München: Elsevier; Urban & Fisher, 2006.
6. Zampell JC, Aschen S, Weitman ES, Yan A, Elhadad S, De Brot Andrade M, Mehrara BJ. Regulation of Adipogenesis by Lymphatic Fluid Stasis PartI: Adipogenesis, fibro-sis, and Inflammation. Plast Reconstr Surg. 2012; 129:825-834.
7. Burt J, White G. Lymphedema a Breast Cancer Patient’s Guide to Prevention and Healing. Alameda: Hunter House Inc., 2005.
8. Rankin J, Robb K, Murtagh N, Cooper J, Lewis S. Rehabilitation in Cancer Care. Ox-ford: Blackwell Publishing Ltd, 2008.
9. McLaughlin Sarah A. Lymphedema: Separating Fact From Fiction.Oncology 2012; 26(3).
10. Stanec M, Vrdoljak DV, Turić M. Kirurška onkologij. Zagreb: Medicinska naklada, 2011.
11. Ozcinar B, Guler SA, Kocman N, Ozkan M, Gulluoglu BM, Ozmen V. Breast can-cer related lymphoedema in patients with different loco-regional treatments. The Breast2012;12:361-365.
12. Soran A, Wu WC, Diricon A, Johnson R, Andacoglu O, Wilson J. Estimating the Prob-ability of Lymphedema after breast cancer surgery. Am. J Clin Oncol 2011;34:506- 510.
13. Shah C, Vicini FA. Breast cancer-related arm lymphoedema: Incidence rates, diag-nostic techniques, optimal management and risk reduction strategies. Int .J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:907-914.
14. Murdaca G, Cagnati P, Gulli R, Spano F, Puppo F, Campisi C, Boccardo F. Current views on diagnostic approach and treatment of lymphedema. Am J Med 2012;125:134-140.
15. Oremus M, Dayes I, Alker K, Raina P. Systematic review: conservative treatments for secondary lymphoedema. BMC Cancer 2012;12:6. Doi: 10.1186/1471-2407-12-6.
16. Pusic AL, Cemal Y, Albornoz C i sur. Quality of life among breast cancer patients with lymphoedema: a systematic review of patient-reported outcome instruments and outcomes. J Cancer Surv 2012;DOI 10.1007/s11764-012-0247-5.
17. Delagano-Sanz MC, Garcia-Mendizabal MJ I sur. Heath-related quality of life in Span-ish breast cancer patients: a systematic review. Health Qual Life Outcomes 2011; 9:3. Doi: 10.1186/1477-7525-9-3.
18. Gautam AP, Maiya AG,Vidyasagar MS. Effect of home-based exercise program on lymphoedema and quality of life in female postmastectomy patients : Pre-post in-tervention study. J Rehabil Res Devel 2011;48:1261-1268.
19. Harris SR, Schmitz KH, Campbell KL, McNeely ML. Clinical practice guidelines for breast cancer rehabilitation. Cancer 2012;118(suppl.8):2312-2324.
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 145-150145
Neinvazivna neuromuskularna električna stimulacija bolesnika s lezijama
središnjega živčanog sustava: edukacijski pregledni članak
Priredila: Ana BOJČIĆ, dr. med.
Cilj je dati pregled kliničke primjene transkutane električne stimulacije
ekstremiteta bolesnika s oštećenjem gornjega motornog neurona.
Članak se temelji na pregledu literature i na osobnom iskustvu. Relevantna
literatura sastavljena je od referencija iz preglednih članaka i udžbenika,
a poseban naglasak je na kliničkoj primjeni neuromuskularne električne
stimulacije u stanjima kao što su moždani udar, traumatska ozljeda mozga,
multipla skleroza, cerebralna paraliza i ozljede kralježničke moždine.
Općenito se može reći da je svrha električne stimulacije poboljšati funkciju
zahvaćenog ekstremiteta. Dvije su osnovne metode elektrostimulacije –
terapijska (TES) i funkcionalna električna stimulacija (FES). TES poboljšava
neuromuskularnu funkciju tako što jača mišiće, povećava kontrolu motorike,
smanjuje spastičnost i bolove te povećava opseg pokreta. Transkutana
električna stimulacija može se koristiti kao obična električna stimulacija, EMG-
om potaknuta neuromuskularna električna stimulacija, položajem potaknuta
električna stimulacija ili stimulacija ispod ili u razini osjetilnog praga podražaja.
FES izaziva mišićnu kontrakciju i time funkcionalni pokret tijekom stimulacije.
Smatra se da je mehanizam djelovanja električne stimulacije u slučaju lezija
središnjega živčanog sustava facilitacija neuroplastičnosti CNS-a povećanjem
aferentnog inputa. Studije rađene uporabom funkcionalne magnetske
rezonancije pokazuju aktivaciju somatosenzorne kore i dodatnih motornih
područja kao odgovor na električnu stimulaciju posredovanu ekstenzijom
ručnog zgloba. Također, redovita primjena stimulatora kod visećeg stopala
pojačava aktivaciju motoričkih kortikalnih područja i njihovih kortikospinalnih
Novosti iz stručne literature
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 145-150146
putova, što objašnjava poboljšanje hoda i kada je stimulator isključen.
Pretpostavlja se da kontrakcija paretične muskulature rezultira inhibicijom
spastičnih antagonista preko stimulacije spinalnih interneurona, a električna
stimulacija ima antispastični učinak. Jedan od oblika električne stimulacije jest
osjetna stimulacija (stimulacija ispod motoričkog praga podražaja) koja može
smanjiti mišićni tonus.
Na terapijski učinak električne stimulacije utječe lokalizacija oštećenja. Sonde i
suradnici navode mogućnost dobrog učinka električne stimulacije kod pacijenata
kod kojih nije bilo oštećenja bazalnih ganglija, a kod onih s opsežnijim lezijama
periventrikularne bijele tvari izostaje terapijski učinak.
Terapijska električna stimulacija (TES). Postoji nekoliko načina primjene TES-a.
Obična električna stimulacija mišića izravna je stimulacija paretičnog mišića kod
koje se elektrode postavljaju na mišić koji se želi stimulirati, a električni impulsi
uzrokuju njegovu kontrakciju. Učinak takvog postupka može se pojačati ako
se zatraži od pacijenta da izvede pokret u mislima ili, ako je moguće, aktivno
kontrahira mišić. No aktivna kontrakcija izostaje ako njezini pokušaji kod
bolesnika povećavaju spastičnost, na primjer, ako pokušaj aktivne ekstenzije
ručnog zgloba povećava spastičnu fleksiju prstiju. Električna stimulacija
deltoidnog i nadgrebenog mišića (supraspinatusa) koristi se za sprječavanje
subluksacije i poboljšanje biomehanike ramena hemiplegične ruke, a time i
za smanjenje bolova. Randomizirana kontrolirana studija na pacijentima
nakon moždanog udara pokazala je da je za sprječavanje subluksacije ramena
korisnije primijeniti električnu stimulaciju na supraspinatusu i stražnjim nitima
deltoidnog mišića uz konvencionalno liječenje, nego samo konvencionalno
liječenje. Ipak, između dviju skupina nije bilo razlike u smanjenju bolova. U
sustavnom pregledu literature objavljenom 2003. godine navodi se da zasad
nema dokaza koji potvrđuju ili opovrgavaju učinak električne stimulacije mišića
ramena na smanjenje bolova nakon inzulta. Napomenuto je da se u raznim
ispitivanjima razlikuju nacrti studija i tehnike električne stimulacije, a broj
pacijenata je malen, pa su potrebne daljnja istraživanja. Uzajamna električna
stimulacija agonista i antagonista u podlaktici također obećava rezultate
kod pacijenata s lezijom CNS-a. Postoji mogućnost smanjenja kortikalne
podražljivosti spastičnih antagonističkih mišića i jačanja agonističkih. Indikacija
za taj oblik stimulacije jest znatno odgođena motorička aktivacija pri promjeni
smjera kretanja. Za to postoje posebne proteze s ugrađenim stimulacijskim
elektrodama koje omogućuju naizmjeničnu stimulaciju ekstenzora i fleksora
prstiju/šake. Uzajamna električna mišićna stimulacija agonista i antagonista
Novosti iz stručne literature
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 145-150147
moguća je i mrežastom rukavicom kao anodom i dvjema površinskim
elektrodama (katode). Jedna se katoda postavlja iznad ekstenzora ručnog
zgloba, a druga iznad fleksora. Uzajamni FES dorzalnih i plantarnih fleksora koji
se izmjenjuje u ritmu sličnom normalnom hodu može popraviti hod pacijenata s
kroničnim posljedicama nakon moždanog udara. EMG-om potaknuta električna
stimulacija paretične muskulature počinje voljnim pokretom stimuliranog
mišićja. Preduvjet za to jest sposobnost paretične muskulature da se voljno
kontrahira i da je ta kontrakcija dovoljno jaka da je zabilježe površinske
elektrode EMG-a (što odgovara ocjeni 2 u mišićnom manualnom testu). Tako
zabilježeni signal potiče električnu stimulaciju, pa pokret koji je započeo
voljnom kontrakcijom završava električnom stimulacijom. Za razliku od obične
mišićne stimulacije, kod one potaknute EMG-om, pacijent mora sam započeti s
pokretom, tako da taj oblik terapije zahtijeva veću motoričku kontrolu i dobre
kognitivne sposobnosti. Ovisno o kliničkoj slici, obično se počinje običnom
električnom stimulacijom, a kada se poboljša motorička kontrola, prelazi se
na stimulaciju potaknutu EMG-om. U jednom preglednom članku navedeni su
bolji rezultati kod upotrebe električne stimulacije gornjih ekstremiteta potaknuti
voljnim pokretom, negoli kod korištenja obične električne stimulacije. Također
je dokazano da EMG-om potaknuta električna stimulacija donjih ekstremiteta
pozitivno djeluje na oporavak motorike i sposobnost hoda pacijenata nakon
moždanog udara. Električna stimulacija potaknuta povratnom spregom (engl.
feedback) jest ona koja ovisi o položaju dijela tijela. Zahvaćeni ekstremitet
postavi se u posebnu dinamičku ortozu sa senzorom za mjerenje kuta. Pacijent
mora postaviti ekstremitet u određeni položaj, na primjer 20º ekstenzije u
ručnom zglobu, a tada započinje električna stimulacija. U tom obliku terapije
pacijent, osim što aktivno kontrahira muskulaturu, također izvodi pokret u
određenom smjeru i opsegu. Jedini je nedostatak tog oblika terapije teško
dostupna oprema, dok su stimulatori koji se pokreću EMG-om dostupniji.
Stimulacija ispod motoričkog praga podražaja znači da na nju nema odgovora
motorike, nego je njezin intenzitet postavljen na razini osjetnog praga ili ispod
njega. U takvoj stimulaciji zahvaćenog ekstremiteta koriste se površinske
elektrode. Na gornjim ekstremitetima stimulacija se obavlja na dorzalnoj ili
ventralnoj strani podlaktice, a na donjima u području zajedničkog peronealnog
živca ili n. suralisa. Kao anode koriste se specijalne elektrode u obliku rukavica
ili čarapa, a katode se postavljaju na dorzalnu i ventralnu stranu podlaktice
ili potkoljenice. Osnovna je svrha te vrste stimulacije smanjiti spastičnost i
poboljšati motoričku kontrolu povećanjem aferentnog inputa. Općenito, izbor
terapije ovisi o mišićnoj snazi, spastičnosti, opsegu pokreta, zahvaćenom
Novosti iz stručne literature
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 145-150148
ekstremitetu i općem tjelesnom i kognitivnom stanju pacijenta. Prema
sistematskom pregledu Pomeroya i suradnika potrebna su daljnja istraživanja
kako bi se nakon inzulta odredio najučinkovitiji oblik električne stimulacije,
optimalna doza i optimalno vrijeme početka terapije.
Funkcionalna električna stimulacija (FES). Najčešće se koristi peronealni
stimulator čijom upotrebom nastaje dorzalna fleksija stopala u fazi zamaha
i dolazi do poboljšanja hoda. Stimulacija počinje ili aktivacijom prekidača
smještenog u peti (aktivira se odizanjem pete od podloge) ili senzorom pokreta
u području koljena. Postoji jednokanalni i dvokanalni uređaj. Kod dvokanalnoga
je moguća neovisna aktivacija peronealnog mišića i m. tibialis anterior,
čime je omogućen optimalan odnos između dorzalne fleksije i everzije. Kod
pacijenata s hemiplegijom bolji hod i veći stupanj oporavka motorike postiže
se kombinacijom FES-a na dorzalne fleksore stopala i uobičajenih vježbi, a ne
samo uobičajenim vježbama. Također su razvijeni i trenutačno se klinički ispituju
sustavi za stimulaciju koji se implantiraju pod kožu. U jednom randomiziranom
kontroliranom istraživanju istaknuto je da je postignuto poboljšanje brzine hoda
za 23 posto kod pacijenata s oštećenjem gornjega motornog neurona nakon
moždanog udara koji su imali ugrađen peronealni stimulator, dok je u kontrolnoj
skupini s uobičajenom ortozom za gležanj i stopalo ono bilo samo 3 posto. I
kod pacijenata s multiplom sklerozom znatno poboljšanje hoda primijećeno
je kod onih koji su se koristili električnim stimulatorom za stopalo, u odnosu
na one koji nisu imali električnu stimulaciju, iako je u usporedbi s programom
vježbi kod kuće električna stimulacija dala slabije rezultate u poboljšanju hoda.
Poboljšanje hoda kod pacijenata s nepotpunom ozljedom kralježničke moždine
može se postići stimulacijom peronealnog živca i izazivanjem fleksijskog
odgovora (simultana fleksija kuka i koljena te dorzalna fleksija stopala).
Fleksijski odgovor također pomaže spastičnim pacijentima s ukočenim koljenom
tijekom hoda. Novija elektrofiziološka proteza je tzv. pacemaker za nogu koji
se uglavnom koristi kod spinalnih bolesnika. U fazi oslonca noge stimuliraju se
kvadriceps i glutealni mišići s pomoću ručnog prekidača ili senzora pokreta,
pa pacijent može stajati i hodati uz pomoć električne stimulacije, a prema
potrebi može se koristiti i podlakatnim štakama ili recipročnom hodalicom.
Taj postupak zahtijeva odgovarajuću snagu i izdržljivost mišića koja se mora
postići prije početka FES-a. Električna stimulacija primjenjuje se i kod djece
s cerebralnom paralizom za poboljšanje obrasca hoda. Nema smjernica za
trajanje i frekvenciju pojedinih tretmana i ukupnog liječenja. U dosadašnjim
studijama navode se dva načina primjene. Prvi su kratkotrajni tretmani od
Novosti iz stručne literature
-
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 145-150149
nekoliko mjeseci (na primjer, 10 minuta jedanput ili dvaput dnevno tijekom tri
do šest mjeseci), a drugi su dulji tretmani tijekom nekoliko tjedana (na primjer,
20 – 30 minuta dnevno, tri tjedna). Ničim se ne može dokazati koji je od ta
dva načina učinkovitiji. Pacijentima s akutnim simptomima nakon moždanog
udara potrebno je najmanje 10 sati (30 min./dnevno, pet dana u tjednu,
tijekom četiri tjedna) električne stimulacije u kombinaciji u sklopu regularne
rehabilitacije da bi se poboljšala funkcija ruke. U slučaju pacijenata s akutnim
i subakutnim posljedicama (do tri mjeseca nakon inzulta) učinak električne
stimulacije koja se provodila 30 minuta dnevno, pet dana u tjednu tijekom
tri tjedna, trajao je šest mjeseci. EMG-om potaknuta električna stimulacija
m. tibialis anterior u trajanju od 10 minuta dnevno, dva puta na dan tijekom
tri mjeseca rezultirala je povećanjem opsega dorzalne fleksije i vrijednosti
FIM-indeksa kod pacijenata s moždanim udarom. No produženje terapije na
šest mjeseci nije pokazalo daljnje poboljšanje funkcije. Stimulacija od dvije
do pet sekunda dovoljna je za povećanje snage, a preporučeni omjer njezina
trajanja i stanke između dviju stimulacija jest 1:1 ili 1:2. Kako bi se izbjegao
zamor mišića kod stimulacije ekstenzora ručnog zgloba kod pacijenata s
hemiparezom preporučuje se da stanka ne bude kraća od stimulacije. To vrijedi
više za manje mišiće smještene pri površini, negoli za velike i dublje smještene
skupine mišića, posebice donjih ekstremiteta. Električna mišićna stimulacija ne
može zamijeniti kineziterapiju i radnu terapiju, nego bi se sve uvijek trebale
primjenjivati zajedno. U nekim slučajevima korisna je kombinacija električne
stimulacije i terapije botulinum. On smanjuje spastičnost antagonista i tako
olakšava mišićnu stimulaciju. Također je dokazano da kombinacija ortoza i
električne stimulacije može smanjiti spastičnost i kontrakture te poboljšati
funkciju. Električna stimulacija može se koristiti i u akutnoj i kroničnoj fazi
nakon ozljede središnjega živčanog sustava. U literaturi nema potvrde da
povećava spastičnost. Kako bi se izbjegao zamor mišića potrebna je dobra
strategija jačanja jer visok intenzitet i frekvencija stimulacije iznad 50 Hz
povećavaju brzinu i jačinu mišićnog zamora. Za primjenu električne stimulacije
kod kuće uređaji bi trebali biti jednostavni i sigurni za primjenu. Moguća
nuspojava je iritacija kože kao posljedica dugotrajne stimulacije i velikog