2.10 FOLLOW UP

2.10 FOLLOW UP

NoTanggalFollow upKeterangan

1

08/6/201513.20Menerima pasien baru dari Poli, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik.S: Nyeri Kepala, sesak, dengan riwayat hipertensi.O:

TD: 160/90 mmHg

Nadi: 80 x /menit, kuat, reguler

RR : 22 x/menit, reguler

Suhu: 36.5 C (per axiller)

TFU 35 cm

Leopold I : Teraba bagian bulat lunak tidak melenting

Leopold II : Teraba bagian keras memanjang pada sisi kanan

Leopold III : Teraba bagian bulat keras melenting

Leopold IV : belum masuk PAP

VT: Vulva dan vagina normal, pembukaan portio (-), portio tebal kuncup, bloodslym (-) DJJ: 150x/i ; HIS: -

A: G1P0A0 gr. 40-41 minggu + Janin Tunggal Hidup + Letak Kepala + Belum Inpartu + Hipertensi Kronik + Primitua PrimerP: - NST- Observasi KU dan TTV

- Metildopa 3 x 250 mg

- Paracetamol 3 x 500 mg

- Rencana SC + MOW hari Rabu tanggal 10-06-2015 jam 08.00

Hb 11,6 gr/dl

WBC 11.000 / uL

HCT 35 %

PLT 260.000 / uL

GDS 96 mg/dl

Ur 27,6 mg/dl

Cr 0,8 mg/dl

HBsAg Non Reaktif

112Non Reaktif

BT/CT3/9

Urine Lengkap:

Berat Jenis 1,015Warna Kuning

Kejernihan: AgakKeruh

Protein -

Leukosit 4-8eritrosit 0-2

14.00S: -

O: CM, GCS 15 E4M5V6. TD: 140/90 mmHg, Nadi : 82 kali/menit, RR : 18 kali/menit, S: 37,0 DJJ: 151x/menit

A: G1P0A0 gr. 40-41 minggu + Janin Tunggal Hidup + Letak Kepala + Belum Inpartu + Hipertensi Kronik + Primitua PrimerHasil NST : ReaktifLapor dr.Sp.OG:

- Metildopa 3 x 250 mg

- Paracetamol 3 x 500mg

- Rencana SC + MOW hari Rabu, 10-06-2015

15.30S: -

O: CM, GCS 15 E4M5V6. TD: 130/80 mmHg, Nadi : 80 kali/menit, RR : 18 kali/menit, S: 36,8| DJJ: 140x/menit

A:G1P0A0 gr. 40-41 minggu + Janin Tunggal Hidup + Letak Kepala + Belum Inpartu + Hipertensi Kronik + Primitua Primer P :

- Metildopa 3 x 250 mg

- Paracetamol 3 x 500mg

- Rencana SC + MOW hari Rabu, 10-06-2015

09-06-2015

08.00S: -

O: CM, GCS 15 E4M5V6. TD: 120/70 mmHg, Nadi : 82 kali/menit, RR : 16 kali/menit, S: 36,8| DJJ: 132x/menit

A:G1P0A0 gr. 40-41 minggu + Janin Tunggal Hidup + Letak Kepala + Belum Inpartu + Hipertensi Kronik + Primitua PrimerP: - EKG + Konsul Jantung untuk rencana SC- Metildopa 3 x 250 mg

- Paracetamol 3 x 500mg

- Rencana SC + MOW hari Rabu, 10-06-2015

- Observasi DJJ dan TD

10-06-2015

07.00

S: -

O: CM, GCS 15 E4M5V6. TD: 120/70 mmHg, Nadi : 80 kali/menit, RR : 18 kali/menit, S: 36,8| DJJ: 145 x/menit, HIS (-), TFU 35 cm

A: G1P0A0 gr. 40-41 minggu + Janin Tunggal Hidup + Letak Kepala + Belum Inpartu + Hipertensi Kronik + Primitua PrimerP:

- Metildopa 3 x 250 mg

- Paracetamol 3 x 500mg

- Rencana SC + MOW hari ini jam 08.00

10-06-2015

08.00Mengantar pasien ke OK IBS

10-06-2015

09.00Laporan operasi :

- Insisi linea mediana

- SBR insisi semilunar

- Bayi lahir, menangis, perempuan A/S 9/10 - Plasenta lahir lengkap

- MOW teknik pomeroy - SBR jahit jelujur 1 lapis

- Irisan dijahit

- Kulit dijahit

Terapi post SC

- IVFD RL: D5 20 tpm

- Cefotaxim inj. 3x1 gr

- Ketorolac inj. 3x30 mg

- Drip induxin 2 amp/kolf 20 tpm- Drip Tramadol 1 amp dalam RL 20 tpm

- Cek Hb post op

10-06-2015

16.00S: Nyeri post op (+), nyeri kepala (+)

O: CM, GCS 15 E4M5V6. TD: 130/90 mmHg, Nadi : 80 kali/menit, RR : 18 kali/menit, S: 36,8

A: Post SC + MOW hari 0 a/i Primitua primer+ Hipertensi kronis

DL Post OP:

Hb: 10,7

Leukosit : 15.700

Ht : 32 %

Trombosit : 232.000P:

- IVFD RL: D5 20 tpm

- Cefotaxim inj. 3x1 gr

- Ketorolac inj. 3x30 mg

- Drip induxin 2 amp/kolf 20 tpm- Drip Tramadol 1 amp dalam RL 20 tpm

11-06-2015

06.00S: Nyeri post op (+), nyeri kepala (+)

O: CM, GCS 15 E4M5V6. TD: 140/100 mmHg, Nadi : 84 kali/menit, RR : 18 kali/menit, S: 36,8|

A: Post SC + MOW hari I a/i Primitua primer+ Hipertensi kronis

P:

- Metildopa 3 x 250 mg

- Cefotaxime 3 x 1 gr IV

- SF 2 x 300 mg tab

- Asam mefenamat 3 x 500 mg tab

- Laxadin sirup 3 x IC

- Pagi bubur, siang nasi

- Mobilisasi, venflon, aff DC

12-06-2015

07.00S: Nyeri post op (+)

O: CM, GCS 15 E4M5V6. TD: 130/90 mmHg, Nadi : 78 kali/menit, RR : 17 kali/menit, S: 36,8|

A: Post SC + MOW hari II a/i Primitua primer+ Hipertensi kronis

P:

- Metildopa 3 x 250 mg tab- Cefadroxyl 2 x 500 mg tab

- SF 2 x 300 mg tab

- Asam mefenamat 3 x 500 mg tab

- Pasien boleh pulang.