1

1

GERER LES RISQUES INFECTIEUX AU BLOC OPERATOIRE

Myriam Larrède Florence BinardEOHH2012

2

BLOC OPERATOIRE

3

2

4Florence Binard

5Florence Binard

6

Epidémiologie

� 3ème cause d’infection nosocomiale (14.2%, enquête Prévalence nationale 2006) après l’infection urinaire (40%) et l’infection pulmonaire (20%)

� En chirurgie, infection aussi fréquente que l’infection urinaire (30% chacune)

� Incidence des ISO variables selon type de chirurgie et type de patient

� 1% pour chirurgie propre chez des patients à faible risque

� 20% après chirurgie sale chez patients à risque (NNIS 3)

� Taux moyen en France = 1.26% en 2006 (2.04% en 1999, Surveillance RAISIN Réseau d’Alerte, d’Investigations et de Surveillance des IN)

� 50% superficielle

� 50% profonde ou organe/espace (43%, Rapport RAISIN 2008)

3

7

Conséquences des ISO

� Responsables directement ou indirectement du décès dans 4% des cas

� Augmentation de la durée de séjour de 4 à 8 jours en moyenne

� Augmentation du coût (Rapport du Sénat – 2006 – A Vasselle)

Articles ISO DMS CoûtCoello 2005 (incidence, mortalité, coûts induits par les ISO dans 140 hôpitaux entre 1997 et 2001)

Amputation Hystérectomie Prothèse de hanche

+21 j (13,2j sans ISO) +3,3 j (5.1 j sans ISO)

6103 £9 59£6626£

Whitehouse 2002 (conséquences des ISO entre 1997 et 1998 dans 2 EDS)

Avec ISO +14 j 24 344$ (6636$ sans ISO

McGarry 2004 (impact d’une ISO par S. aureus sur DMS et coûts entre 1994 et 2000)

>70 ans avec ISO

Jeunes avec ISO

22j (7j sans ISO)

14j (7j sans ISO)

85 650$ (32000$ sans ISO) 45 770$

8

Physiopathologie des ISO

� Contamination surtout péri-opératoire� Origine endogène

� Germes déjà présents au niveau du site opératoire (chirurgie propre-contaminée et classes >)

� Germes de la flore cutanée (chirurgie propre)� Exple: chirurgie propre cardiaque ou orthopédique: 75 à 80% des S.aureus

responsables des ISO sont identiques à ceux présents en préopératoire dans le nez du patient opéré

� Origine exogène� Transmission aérienne: rare (équipement des salles d’intervention avec traitements d’air

efficaces), observée surtout en chirurgie propre� Flore des personnels soignant rarement en cause (règles strictes tenues, hygiène)� Contamination par du matériel contaminé exceptionnelle (stérilisation, désinfection,

usage unique)

� Contamination post-opératoire� Lâchage de suture, fistules

9

Germes responsables

� Chirurgie propre

�Staphylococcus aureus (40%), SCN (10 à30%)

�Flore cutanée

� Chirurgie non propre

�Escherichia coli, entérocoque, autres entérobactéries, Pseudomonas

� Infection souvent polymicrobienne

�Flore digestive

4

10

Facteurs de risque des ISO

� Facteurs de risque liés au terrain� Âges extrêmes de la

vie� Maladies sous-

jacentes� Diabètes, ID

� Obésité� Dénutrition� Infection à un autre

site� Hospitalisation

préalable prolongée

� Facteurs liés au geste opératoire� Classe de

contamination d’Altemeier

� Urgence� Durée d’intervention� Expérience de

l’opérateur� Chirurgie

hémorragique ou hémostase difficile

� Reprise opératoire précoce

1111

Prévention des ISO

� Préparation cutanée :� Dépilation si nécessaire (technique la moins traumatisante, au +

près de l’intervention mais déconseillée en salle d’intervention)� Douche (même gamme d’antiseptique que le produit utilisé pour

l’antisepsie)� Antisepsie cutanée et muqueuse du site opératoire, en 5 temps

� Durée de séjour préopératoire la + courte possible� Durée de l’intervention la plus courte (� tissus

endommagés par écarteurs, aspirations, � pertes sanguines)

� Limiter les indications du drainage

1212

Prévention des ISO

� Maintien de la T° corporelle (évite vasoconstriction, retard

de cicatrisation, � durée de séjour)� Désinfection chirurgicale des mains, procédures

d’habillage et de gantage codifiées

� Environnement du bloc opératoire : qualité de l’air,technique d’entretien locaux et matériels (stérilisation, désinfection), respect tenue vestimentaire, comportement…

� Antibioprophylaxie (protocole)� Qualité du geste chirurgical, hémostase soigneuse,

champ opératoire propre à la fermeture…

5

13

Généralités

� BLOC OPERATOIRE : ensemble de plusieurs salles et annexes réunies dans une même unité géographique

� SALLE D ’INTERVENTION : unité ou se pratique les interventions chirurgicales

� ZONE PERI OPERATOIRE : espace de l’équipe chirurgicale

14

Généralités

� BLOC OPERATOIRE =HAUT RISQUE INFECTIEUX=Zone protégée

� Respect du principe d’asepsie progressive� Définitions de zones à niveau de risque différents

(vestiaires, salle de transfert, sas de décartonnage …)

� Procédure de passage d’une zone à une autre� Nécessite rigueur et comportement adapté� Maitrise de la qualité de l’environnement, air

surface ,aérobiocontamination)

15

Concept d’Asepsie progressive

ZONE 0 ZONE 1 ZONE 2 ZONE 3 ZONE 4 ZONE 5

Site

opératoire

incision

Chirurgien

Instrumentiste

Table

Instruments

Ampli,

microscope

robot…

Salle

intervention

Préparation

chirurgien

Pré anesthésie

Arsenal stérile

Circulation

Bureau

Salle de repos

SSPI

Vestiaire

Transfert

..

Péri stérilisation

Principe de pression différentielle: surpressionsuffisante et stable(au minimum 15 Pa) limitant turbulence à l’ouverture des portes

6

16

Principe d’asepsie progressive

D’après Th. Hoet : le bloc opératoire contemporain

Couloir

Arsenalstérile

IntubationExtubation

Salled’opération

Pré-Désinfectio

n

Préparation.Chirurgiens.

IntubationExtubation

Arsenalstérile

Chirurgiens

Circuits

Malades

Matériel

Salled’opération

17

Ancienne architecture des blocs opératoires Séparation circuits propres et sales

Couloir d’élimination des déchets et du matériel prédésinfecté

« Couloir propre »

Circuit chirurgiens Circuit malades Circuit matériel

Salle d’opérations Salle d’opérations

pré désinfectionHabillagechirurgical

arsenalstérile

arsenalstérile

préparationpatient

préparationpatientlavage chirurgical

18

Architecture

� Salle d ’opération� Spacieuse environ 40 m2� Matériaux sol/murs /lisses nettoyables� Pas de bois

� Revêtements plastiques� Pas de joint, de carrelage� Éviter placards, tiroirs, casiers muraux� Favoriser matériel mobile, facilement nettoyable et déplaçable

7

19

Architecture

� Les fenêtres et baies vitrées ne s ’ouvrent pas� Les portes : au moins aux entrées des salles

d ’interventions doivent être à commande non manuelle.

- Ouverture coulissante pour moins perturber l ’aérolique de la pièce.

20

Concept de la salle vide� Eviter l’encombrement

� Limiter l’empoussièrement

� Faciliter les opérations d’entretien

� favoriser les équipements mobiles� ne rien stocker dans les salles d’intervention� prévoir les locaux de stockage adaptés

21

8

22

Bloc opératoire

� ANNEXES� Arsenaux de DM Stériles� Réserves stériles et non stériles� Préparation Chirurgiens� Préparation Malades� SSPI

� Bureaux, office…

23

Salle de surveillance post-interventionnelle SSPI

� Recommandations de la SFAR (sept. 1994)� 1,5 poste minimum par salle d’intervention

� 10 à 12 m² par emplacement

� permettre la prise en charge d’un patient bénéficiant de précautions complémentaires

� équipée de postes pour l’hygiène des mains (Distributeurs de PHA ,Lavabos)

24

Moyens de prévention liés àl’environnement du bloc opératoire

� Respect de la tenue vestimentaire de bloc

� Qualité de l’air� Comportements adaptés� Entretien des locaux et matériels

9

25

Tenue de bloc

26

Tenue de bloc

� Tunique Pantalon� Limite la diffusion de micro-organismes, protège

du risque biologique� Doit être portée par tous (soignants, visiteurs)� Non tissé ou tissu barrière de qualité� Bas de pantalon resserrés +/- tunique dans le

pantalon(effets cheminée) � Adaptée à la taille de la personne

� Revêtue et enlevée dans le vestiaire

27

Tenue de bloc: au vestiaire

� On enlève la tenue hospitalière ou civile� Lavage simple des mains réalisé avant de mettre et

après avoir enlevé sa tenue � Cheveux courts ou attachés� Ongles courts, sans vernis� Effets personnels dépassant interdits� Montre accrochée, facilement nettoyable� Badges nominatifs thermocollés ou attachés,

facilement nettoyables� Lunettes de vues nettoyées tous les jours

10

28

Tenue de bloc

29

Tenue de bloc

� COIFFE� Non tissé à usage unique Pas de tissus� Englobe toute la chevelure, peut être différente

selon les zones ou elle est portée cagoule, coiffe IDE,Charlotte…

� Positionnée au vestiaire par tous ,et conservée durant toute l’activité au bloc, même hors intervention, hors présence patient

� Portée aussi en SSPI� Changée entre chaque intervention si déchirée ou

souillée

30

Tenue de bloc

� Masque chirurgical� Obligatoire à l ’entrée de la salle d ’opération, même en l’absence du patient

� recouvre le nez, la bouche et le menton� changé entre chaque intervention et /ou toutes les

3 heures maximum � nécessite une hygiène des mains au retrait� Jeté si inutilisé

� Jamais autour du cou

� Jamais dans la poche

11

31

Tenue de bloc

� Protections oculaires � Si risque de projections

32

Tenue de bloc

� Chaussures

� Sabots réservés au bloc opératoire de préférence

� Couleur dédiée

� Nettoyage désinfection en machine , tous les jours et au moins une fois par semaine

� Visiteurs /sabots gérés par le service ou àdéfaut des couvres-chaussures

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Tenue dans la zone péri-opératoire

� Habillage chirurgical pour l’équipe Chirurgiens/opérateur, aides, instrumentiste

12

34

Tenue de bloc: recommandations

� Elle ne dépasse en aucun cas la porte du vestiaire…..

� Si dérogation, elle est recouverte d’une blouse blanche fermée� Coiffe et masque ôtés

� Elle est obligatoirement retirée pour la prisede repas à l’extérieur du Bloc …

� Elle est protégée par une sur blouse fermée si prise de collation à l’intérieur du Bloc

35

Qualité de l’air au bloc opératoire

1 minute de conversation =de 15.000 à 20.000 particules ≥≥≥≥ 0,5 µµµµm

Toux : 700 000 particules>0,5umEternuement : 1 400 000 particules>0,5umConversation de une minute : 15 à20 000 particules Lettre P : 100 particules, lettre D : 30 particules<0,5um

36Pr AM Rogues - DES Chir-Avril 2012

Qualité de l’air au bloc opératoire

13

37

Qualité de l’air au bloc opératoire Émission de particules

38Pr AM Rogues - DES Chir-Avril 2012

Qualité de l’air au bloc opératoire

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1 2 3 4 5 6 7Cinétique d’aérobiocontamination en cours d’intervention(Flux turbulent Joubert et coll, Lyon 1980)

Nbre de PNC/m3

Installation du patient

Intervention

Fermeture

Sortie du patient

39

Qualité de l’air au bloc opératoire

� Traitement de l ’air� Éviter l ’aérobiocontamination

(contamination aéroportée liée à la présence de particules viables )

� Paramètres à respecter� Température :valeurs attendues 19°à 26°� Taux d’humidité :valeurs attendues 45 à 65%� Renouvellement d ’air : 25à 60 Vol /heure� Surpression :valeurs attendues >15Pa

14

40

Qualité de l’air au bloc opératoire

� Traitement d ’air

� Différent selon les blocs opératoire� Conventionnel à flux turbulent (ISO 7)� Flux unidirectionnel (ISO 5 /ISO6)

� Plafonds soufflants� Flux laminaire (horizontal ou vertical)

� Péri stérilisation, arsenaux… ISO 8

41

Qualité de l’air au bloc opératoire

� Traitement d ’air

� Le renouvellement d ’air (en air neuf ou air recyclé) va permettre l ’élimination des PNC rapidement

� Le taux de renouvellement sera différent selon les installations

� Les filtrations se feront en centrale ou en plafond selon les installations

42

Une Centrale de Traitement d’Air

15

43

Qualité de l’air au bloc opératoire

Le niveaude filtration

Ladiffusion

Lasurpression

Le taux derenouvellement

+++

Salle d’intervention

Traiter l’air c’est agir sur

44

1

Rejet

Extérieur

CEX N°

1

Air

Neuf CTA N°1

2

Filt

res

Gra

vim

étriq

ue

E.GlacéeE.105° E.105°Vapeur

ClapetsCoupeFeu

ContrôleTempératureHygrométrie

RéglageTempérature

Reprise

Reprise

Filt

res

Gra

vim

étriq

ueFi

ltre

sG

ravi

mé

triq

ue

Filtr

es

Abs

olus Clapets

CoupeFeu

ClapetsCoupe

Feu

LOCAUX A EMPOUSSIEREMENT MAITRISE (Type II- 1/6 )LOCAUX A EMPOUSSIEREMENT MAITRISE (Type II- 1/6 )

LOCAL RECEVANT DES PATIENTSA HAUT RISQUE

PRINCIPE DE FILTRATION :

1 Étage en CTAX

2 Étages en CTA

1 Étage Absolu en Terminale

1 Étage Absolu en gaine

PRINCIPE DE BRASSAGE D’AIR :

1 CTA avec recycleur Auxiliaire

1 CTA Assurant le Brassage

1 CTA avec Plusieurs recycleurs

PRINCIPE DE RENOUVELLEMENT D’AIR :

Avec débit de fuite

Avec Extracteur auxiliaire en local

X

X

X

Tout Air NeufX

Air Neuf et air recyclé

CHU de BORDEAUX

Hôpital Groupe SudService : Froid/ClimAuteur :R.Vacquier -S.D ’AmicoDate : le 18.11.03

Système à flux turbulent tout air neuf

45

Flux turbulent air neuf ou air recyclé

16

46

Flux unidirectionnel

47

Filtres Absolus

Air

Neuf

Débit de Fuite

CTA N°

ContrôleTempératureHygrométrie

RéglageTempérature

ContrôleSurpression

E.GlacéeE.105° E.105°

1

Inter A/MClimat

RepriseReprise

Recycleurs

Air Recyclé

Filt

re s

Gra

vim

ériq

ues

Filt

re s

Opa

cim

ériq

ues

Filt

re s

Gra

vim

étriq

ues

Filt

re s

Gra

vim

étriq

ues

ClapetsCoupeFeuClapets

CoupeFeu

Vapeur

LOCAUX A EMPOUSSIEREMENT MAITRISE (Type I-1/10)LOCAUX A EMPOUSSIEREMENT MAITRISE (Type I-1/10)

Variateurde Vitesse

ContrôleTempératureHygrométrie

Vitesse

Hôpital Groupe SudService : Froid/ClimAuteur :R.Vacquier -S.D ’AmicoDate : le 18.11.03

LOCAL RECEVANT DES PATIENTSA HAUT RISQUE

PRINCIPE DE FILTRATION :

1 Étage en CTA

X 2 Étages en CTA

1 Étage Absolu en Terminale

1 Étage Absolu en gaine

PRINCIPE DE BRASSAGE D’AIR :

1 CTA avec recycleur Auxiliaire

1 CTA Assurant le Recylage

1 CTA avec Plusieurs recycleurs

PRINCIPE DE RENOUVELLEMENT D’AIR :

X

X

Avec débit de fuite

Avec Extracteur auxiliaire en local

X

Tout Air Neuf

X Air Neuf et air recyclé

X 1 CTA, 1 local

CHU de BORDEAUX

48

Plafond soufflant

17

4965

50

Choix du traitement de lChoix du traitement de l’’air air

� « En chirurgie de classe 1, notamment avec implantation de prothèse articulaire, une ventilation de la salle d’intervention avec un flux unidirectionnel est associée à un taux d’infection du site opératoire plus faible qu’avec une ventilation en flux non unidirectionnel »

Recommandations pour la pratique cliniqueInfection ostéo-articulaire sur matériel – SPILF 2009

51

Qualité de l’air au bloc opératoire

� Maintenir la surpression� portes fermées, éviter les allées-venues

� Surveiller température et pression de la salle� enregistrer les résultats � Alerter les services techniques en cas

d’importants déséquilibres

18

52

Qualité de l’air au bloc opératoire

� Respecter les circulations d ’air� Bouches de reprises libres d’accès

� Entretien des grilles de reprise

� Entretien des grilles de soufflage et changement filtres /services techniques

53

Qualité de l’air au bloc opératoire

� Vérifications des pressions par � Manomètre à aiguilles ou à mercure� Afficheur analogique

54

Contrôle du système de ventilation

• Vérification de l’extraction

19

55

Qualité de l’air au bloc opératoire

56

Qualité de l’air au bloc opératoire� Cinétique de décontamination

57

Qualité de l’air …aussi….

� Services d’onco-hématologie� Chambres pour greffés� Unités de grands brûlés� Zone de conditionnement des services de

stérilisation centrale � Actes invasifs

� Pose de sonde ou cathéters (hémodynamique)

20

58

Comportement

� Dans la salle d ’intervention :� Limiter le nombre de personnes en salle

(vidéoconférence)� Limiter les conversations et les allées et venues

� Respecter les fermetures de porte� Respecter la tenue vestimentaire� Respecter les règles d’asepsie et d’hygiène des

mains � Respecter les zones stériles du champ et de la

table

59

SURFACES AU BLOC OPERATOIRE

� Rôle direct dans la genèse de l’infection difficile àdémontrer

� Possible vecteur secondaire pour les mains ou le matériel

� Contribue à l ’aérobiocontamination� Entretien avant, entre chaque intervention et en

fin de programme, selon protocoles en vigueur.

Environnement

60

Les surfaces inanimées peuvent faciliter la transmissi on

~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.

XXXX représente surfaces avec culture positive à ERV

21

61

EnvironnementAssurer un essuyage humide des surfaces

•Utiliser un détergent désinfectant. Vérifier visuellement la propreté

62

Environnement

� Dans la salle d ’intervention

� Pratiquer un essuyage humide des surfaces (tables, chariot) avant d’y déposer des DM

� Hiérarchiser les gestes du plus propre au plus sale� Ne jamais déplacer les mains au dessus des

champs ou table opératoire� On présente les DM , on ne les jette pas sur la table…

63

Gestion des dispositifs médicaux

� Tout matériel entrant dans le bloc doit passer par un sas de « dé cartonnage » +/- nettoyage de l ’emballage externe

� Tout support, chariot, roues doit subir un essuyage humide

� Eviter de faire entrer les lits en salle� La première poche de tout DM stérile entrant en

salle d ’opération doit être retirée � Privilégier les textiles à UU ou non émetteur de

particules , microfibres � champs, draps de table d’opération…

22

64

Gestion des dispositifs médicaux

� Niveau d’exigence et de traitement requis � selon site opératoire� Selon la zone dans la salle d’intervention

� La table d’instrumentation sera préparée� au plus près de l’acte opératoire

� dans la salle d’intervention

65

Traitement de l’airFiltration terminale

Taux de RenouvellementSurpression

+Personnels

(nombre limité, tenue, comportement , asepsie, hygiène des mains, gestion du matériel …)

=GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

Au total:

66

Surveillance de l’environnement Compteurs de particules

23

67

Surveillance de l’environnement Aérobiocollecteur

68

Surveillance de l’environnement Surfaces

69

Résultats attendus

� SURFACES� Salles ≤ 5UFC /25 cm2� Locaux annexes ≤ 25

UFC /25 cm 2� Pas de bactéries

potentiellement pathogène ou champignons filamenteux

� AIR� ISO 5 /plafond ≤5UFC /m3� ISO 7 / flux turbulent≤ 20 UFC

� ISO 8 (locaux annexes) ≤ 100 UFC

24

70

Le patient

� Hygiène du patient en service� Douche, dépilation

� Préparation du champ pratiquée au bloc opératoire selon protocole précis

� Traçabilité/ fiche de liaison � Bloc /Unité

71

Le patient

� Respect des « douanes »

� Passage par sas de transfert� Lit propre� Patient transféré sur chariot ou table

d ’opération� Pas de lit en salle

72

Conclusion: recommandations SFAR

� Les risques en rapport avec l'anesthésie relèvent schématiquement d'une des trois situations suivantes � Utiliser un matériel mal désinfecté, non désinfecté ou

non stérilisé� Réaliser des actes contaminants ou des procédures effectuées sans respecter les règles d'asepsie et hygiène des mains

� Adopter un comportement ou une organisation du travail inadéquate.

25

73

Conclusion

� Check List ouverture de salle

� Check List / HAS

� Recommandations� Instructions

� Visite de risque� Cartographie

� Surveillance bactériologique� Air,, Surfaces, Eau

� Qualification salle� Comptages Particulaires� Cinétique de

décontamination