ghidul dsm 5 preview352

Colecţie coordonată deSimona Reghintovschi

Editori:Silviu DragomirvaSilE DEm. ZamfirESCu

Director editorial:magDalEna mĂrCulESCu

Coperta:faBEr STuDio (magDa raDu)

Director producţie:CriSTian ClauDiu CoBan

Dtp:ofElia CoȘman

Corectură:DuȘa uDrEaElEna BiȚu

Titlul original: The intelligent Clinician’s guide to the DSm-5, first Editionautor: Joel Paris

Copyright © oxford university Press 2013

Copyright © Editura Trei, 2015 pentru prezenta ediție

o.P. 16, ghișeul 1, C.P. 0490, București Tel.: +4 021 300 60 90; fax: +4 0372 25 20 20 e mail: [email protected] www.edituratrei.ro

iSBn: 978-606-719-309-1

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a RomânieiPARIS, JOELGhidul DSM‑5 pentru clinicianul inteligent / Joel Paris; trad.: manuela Sofia nicolae. - Bucureşti: Editura Trei, 2015Bibliogr.indexiSBn 978-606-719-309-1

i. nicolae, manuela Sofia (trad.)

159.9

Cuprins

9 Introducere 25 Mulţumiri

27 Partea I. Principii diagnostice 29 Capitolul 1. Istoria diagnosticului în psihiatrie 53 Capitolul 2. Cum sunt elaborate manualele diagnostice 82 Capitolul 3. Ce este (şi nu este) o tulburare mentală 103 Capitolul 4. Validitatea diagnosticului 122 Capitolul 5. Dimensionalitatea 140 Capitolul 6. Utilitatea clinică

151 Partea a II‑a. Diagnostice specifice 153 Capitolul 7. Spectrul schizofreniei şi alte psihoze 164 Capitolul 8. Tulburările bipolare şi alte tulburări asociate 181 Capitolul 9. Tulburările depresive 196 Capitolul 10. Tulburările anxioase, traumele şi spectrul

obsesivo‑compulsiv 207 Capitolul 11. Tulburările uzului de substanţe,

tulburările de comportament alimentar şi tulburările sexuale

223 Capitolul 12. Tulburările de neurodezvoltare şi comportament disruptiv

237 Capitolul 13. Tulburările de personalitate 267 Capitolul 14. Alte grupări diagnostice

Tulburări grave ale personalităţii n Cuprins

281 Partea a III‑a. Concluzie 283 Capitolul 15. Călăuza şovăielnicilor

295 Referinţe bibliografice 342 Index

Joel Paris

Această carte este dedicată memoriei lui Heinz Lehmann — profesor, pionier în cercetare şi sceptic

introducere

Anul 2013 marchează apariţia celei de‑a cincea ediţii a Ma nualu lui de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale (DSM‑5), publicat de Asociaţia Americană de Psihiatrie (APA). Aceasta este prima revizuire principală în decurs de peste 30 de ani. În trecut, diagnosticarea bolilor mentale era un subiect difi‑cil, interesant numai pentru cercetători şi pentru câţiva experţi. Dar tulburările mentale, ca şi diagnosticele medicale, necesită o clasificare ştiinţifică. Astăzi, sistemul DSM are o influenţă pro‑fundă asupra tuturor profesiunilor din domeniul sănătăţii men‑tale. Revizuirile manualului de diagnostic psihiatric fac obiectul ştirilor de pe prima pagină.

DSM‑5 va fi o piatră de hotar a psihiatriei, dar înţelegerea sa necesită timp şi atenţie acordată detaliilor. Această carte va fi un ghid pentru înţelegerea principalelor trăsături ale noului manual. Se va focaliza asupra a trei întrebări. În primul rând: care sunt schimbările cele mai importante? În al doilea rând, care sunt implicaţiile practice ale acestor schimbări? În al treilea rând, este DSM‑5 mai bun, mai slab sau similar ediţiilor precedente? Această carte, în calitate de ghid practic adresat clinicianului inteligent, va lăuda aspectele pozitive ale DSM‑5, dar va sublinia

Ghidul DSM‑5 pentru clinicianul inteligent n Introducere

Joel Paris

10 limitările sale. Va susţine anumite modificări, dar le va critica pe altele.

Ce poate şi ce nu poate să facă DSm-5

Primele două manuale publicate de APA, DSM‑I (1952) şi DSM‑II (1968) nu au avut un impact major asupra psihiatriei. Prin contrast, a treia ediţie a manualului, DSM‑III, publicată în 1980, a reprezentat o desprindere semnificativă de trecut şi a fost un bestseller. Clasificarea a încetat să mai fie o apreciere clinică şi a căpătat un anumit grad de rigoare. Fidelitatea sa a crescut prin adoptarea unei poziţii „ateoretice“ — adică o dia‑gnosticare bazată pe ceea ce se află sub ochii clinicienilor şi pe ceea ce poate constitui obiectul acordului acestora şi nu pe teorii abstracte. DSM‑III şi cele care i‑au urmat şi‑au găsit locul în biblioteca aproape fiecărui psihiatru, psiholog şi specialist în sănătate mentală. În ultimii 30 de ani nu s‑au introdus decât modificări minore. Cea mai recentă versiune (DSM‑IV‑TR) este în vigoare din anul 2000. Acum, modificările din DSM‑5 vor impune clinicienilor să înveţe din nou cum să clasifice şi să con‑ceptualizeze anumite tulburări mentale.

Reprezintă sistemul DSM‑5 o îmbunătăţire? Aşa s‑ar dori să fie considerat şi există o serie de aspecte sub care este astfel. Dar sunt probleme. Unele provin din ideea potrivit căreia psiho‑patologia şi normalitatea se află pe un continuum. Astfel, tulbu‑rările mentale devin dificil de separat de variaţiunile normale, apărând pericolul supradiagnosticării. Alte probleme provin din principiul care spune că tulburările mentale sunt tulburări ale creierului. Deşi în ultimele câteva decenii au avut loc progrese remarcabile şi neuroştiinţa a explicat multe despre creier, originile


11bolii mentale rămân un mister. Nicio imagine a creierului nu poate explica de ce oamenii fac schizofrenie, manie sau depresie. Mai mult, deşi revizuirile manualului sunt necesare, nu ştim încă suficient pentru a realiza o clasificare bazată strict pe date. Dacă nu ştim suficient, nu trebuie să investim în schimbare de dragul schimbării. Uneori este de preferat să menţii un sistem cunoscut, deşi defectuos, decât să faci schimbări ale căror con‑secinţe sunt imprevizibile. Chiar şi cele mai mici schimbări aduse criteriilor de diagnostic pot avea efecte profunde asupra cercetării şi practicii. În cele din urmă, unele revizuiri sunt lip‑site de utilitate clinică. Revizuirea DSM este o muncă enormă şi fiecare ediţie a devenit mai mare, mai complicată şi mai groasă. Cea mai mare parte a celor scrise în manual nu va fi aplicată niciodată în practică.

validitatea diagnosticului psihiatric

DSM‑III a crescut fidelitatea diagnosticului, dar fidelitatea nu înseamnă validitate. Utilizând în mod constant manualele DSM în ultimii 33 de ani, clinicienii au căpătat impresia că tipurile descrise de ele trebuie să fie valide. Este greşit. DSM‑5 nu are datele necesare pentru a defini tulburările mentale aşa cum medicii conceptualizează bolile fizice. Şi unele diagnostice din medicină sunt vagi, dar psihiatria depăşeşte cu mult alte speci‑alizări atunci când îşi fundamentează categoriile pe instrumente de măsură independente de observaţia clinică.

Aproape toate diagnosticele DSM se bazează în întregime pe semne şi simptome. Unele tulburări au constituit obiectul unei cercetări mai vaste, oferind cel puţin un oarecare suport pentru validitate, şi, chiar dacă observaţia poate fi rafinată cu ajutorul

Joel Paris

12 evaluării statistice şi al consensului experţilor, alte domenii ale medicinei folosesc teste de sânge, imagistică sau markeri gene‑tici pentru a confirma părerile obţinute din studierea semnelor şi simptomelor. Psihiatria este departe de acel nivel de cunoaş‑tere. Pentru niciun diagnostic din psihiatrie nu există vreun mar‑ker sau test biologic. Din acest motiv, orice pretenţie că DSM‑5 ar avea un grad de ştiinţificitate mai mare decât predecesoarele sale nu este decât publicitate agresivă.

În 1980, am fost un susţinător frenetic al schimbării de para‑digmă introduse de DSM‑III. A reprezentat un progres prin fap‑tul că a îndepărtat diagnosticul de teoriile nedovedite şi l‑a făcut dependent de observaţie. Dar aceasta era o poziţie provizorie, care în timp s‑a rigidizat, iar progresul în deceniile care au urmat a fost lent. O schimbare radicală a clasificării ar necesita mult mai multe cunoştinţe despre cauzele tulburărilor mentale. Şi tocmai acestea ne lipsesc nouă.

Psihiatrie şi neuroştiinţă

Psihiatria a pariat pe neuroştiinţă, considerând‑o cea mai bună cale de a înţelege tulburările mentale, de a rezolva proble‑mele de diagnosticare şi de a planifica tratamentul. Numai timpul va spune dacă a fost o alegere bună. Psihiatrii pretind adesea că domeniul lor se află în pragul unei descoperiri capita‑le. Dacă ar fi să ne luăm după publicitate, mai avem foarte puţin până să găsim o explicaţie biologică — şi un remediu biologic — pentru boala mentală. (Sau, aşa cum a spus‑o un comic, o dată la câţiva ani suntem asiguraţi că vom avea răspunsurile peste numai câţiva ani.)


13Deşi cercetarea creierului a cunoscut un progres rapid şi impre‑sionant, aplicarea sa în psihiatrie a fost până acum foarte limi‑tată. Imaginile creierului sunt impresionante — chiar dacă ştii tot timpul că acele culori sunt artificiale. Însă tot ce‑ţi spun ele este că activitatea creierului arată diferit la pacienţii cu tulburări mentale. Semnificaţia exactă a schimbărilor este neclară şi multe dintre ele nu sunt specifice unei singure tulburări. Realitatea este că nu ştim suficient despre creier sau despre minte pentru a realiza o clasificare cu adevărat ştiinţifică. Şi ar putea să treacă 50 până la 100 de ani până să ajungem măcar pe aproape. DSM‑5 trebuie scris pentru 2013, nu pentru 2063 sau 2113.

Este de înţeles că psihiatria — îndelung considerată Cenuşă‑reasa medicinei şi avidă să fie respectată — a dorit să‑şi ridice steagul pe pământul neuroştiinţei. Dar promisiunea anilor ’90 („deceniul creierului“) pentru cercetarea din domeniul tulbură‑rilor mentale nu a fost împlinită. Neuroştiinţa a făcut multă lumină asupra felului în care funcţionează creierul, dar nu înţe‑legem etiologia sau patogeneza celor mai grave tulburări men‑tale. Ştim că majoritatea sunt ereditare, dar nu ştim care (sau câte) gene sunt implicate. Deşi unele sunt asociate cu anomalii ale imaginilor creierului, descoperirile nu sunt nici specifice şi nici explicative. Deşi psihopatologia este de asemenea asociată cu modificări ale neurotransmiţătorilor, teoria potrivit căreia dezechilibrele chimice provoacă tulburări mentale este prea sim‑plă sau complet eronată. În cele din urmă, ar putea fi chiar imposibil ca tulburările mentale să fie explicate în totalitate drept tulburări ale creierului. Modelul neuroştiinţific încearcă să reducă fiecare gând distorsionat la o moleculă distorsionată. Această abordare devalorizează studiul minţii la nivel mental.

Joel Paris

14 Având în vedere că va fi nevoie de multe decenii pentru dez‑văluirea misterelor psihopatologiei, nu avem de ce să ne simţim ruşinaţi de situaţia noastră actuală. Fenomenele mentale reflectă activitatea creierului uman, care se întâmplă să fie cea mai com‑plexă structură cunoscută în întregul univers. Sunt mai multe sinapse în creier decât stele pe cer.

DSM‑5 nu trebuie să fie bazat pe ideologie şi pe speranţă. Grupul operativ al DSM‑5, ca şi conducătorii Institutului Naţio‑nal de Sănătate Mentală, pare să creadă că psihiatria ar trebui să renunţe la misiunea ei tradiţională, care era deopotrivă ştiin‑ţifică şi umanistă, şi să se redefinească drept aplicarea clinică a neuroştiinţei. Pentru a parafraza o expresie celebră care circula în timpul Războiului din Vietnam, unii experţi doresc să distru‑gă psihiatria pentru a o salva.

Probleme nerezolvate ale diagnosticului psihiatric

Lipsa de cunoştinţe în privinţa tulburărilor mentale: DSM‑5 nu este „biblia psihiatriei“, ci un manual practic, destinat muncii de zi cu zi. Diagnosticul psihiatric este în principal o modalitate de comunicare. Această funcţie este esenţială, dar pragmatică — categoriile bolii pot fi utile, fără să fie necesar „adevărate“. Siste‑mul DSM este o clasificare rudimentară, care aduce un oarecare grad de ordine în haos. Descrie categorii de tulburări puţin înţe‑lese şi care vor fi înlocuite cu timpul. Mai mult, diagnosticele actuale sunt sindroame care maschează prezenţa adevăratelor boli. Ele sunt variante simptomatice ale unor procese mai cuprinzătoare sau praguri arbitrare de‑a lungul unui continu‑um. Astfel, deşi clasificările au o funcţie necesară, psihiatrii nu pot decât să bâjbâie căutând modul de „a diviza în specii,


15potrivit articulaţiilor naturale, încercând să nu frângă“.* Acea frază (atribuită lui Aristotel) sugerează o sarcină imposibilă. Nu ştiu dacă va fi vreodată posibil să găsim articulaţii naturale potrivit cărora să divizăm în specii. Nici în medicină, diagnosti‑cele nu sunt întot deauna limpede definite sau asociate unei eti‑ologii specifice. Pe de altă parte, tulburările mentale se suprapun în mare măsură — atât între ele, cât şi cu normalitatea.

Nevoia de markeri biologici: În absenţa unei înţelegeri mai fun‑damentale a proceselor bolii, singura opţiune a DSM‑5, la fel ca a predecesoarele sale, a fost să continue să utilizeze criterii dia‑gnostice bazate pe semne şi simptome. Însă observaţia trebuie susţinută de markeri biologici, aşa cum s‑a întâmplat în alte spe‑cialităţi ale medicinei. În absenţa unor astfel de markeri nu putem fi siguri de validitatea fiecărei categorii din manual. Prin urmare, nu ar trebui să considerăm actualele diagnostice psihi‑atrice „adevărate“ în felul în care considerăm afecţiunile soma‑tice. Iar enumerarea lor în DSM‑5 nu le conferă şi realitate. De exemplu, categorii extinse precum „depresia majoră“ nu au nicio asemănare cu bolile aşa cum le ştim din medicină. Chiar şi cele mai „clasice“ concepte din psihiatrie, precum separarea schizofreniei de tulburarea bipolară, nu au supravieţuit în între‑gime unei examinări minuţioase. Pe scurt, psihiatrii pun dia‑gnostice, dar nu trebuie să le reificăm. Cel mai bine ar fi ca aceştia să‑şi păstreze smerenia şi să evite aroganţa.

Limitele dintre tulburarea mentală şi normalitate: Aceasta este una dintre cele mai sâcâitoare probleme ale diagnosticului psi‑hiatric. Fiecare ediţie a DSM a extins această frontieră, consi‑derând din ce în ce mai multe probleme de viaţă tulburări

* Platon, Opere complete, Vol. II, Phaidros (trad. G. Liiceanu), p. 390, Humanitas, 2002. (N.t.)

Joel Paris

16 diagnosticabile. Clasificarea psihiatrică a devenit supra‑genera‑lizatoare, iar manualul se face din ce în ce mai gros. DSM‑5 păcă‑tuieşte sub aspectul extinderii limitelor sale — în principal din teama de a nu „omite ceva“ sau de a lăsa pe dinafară probleme pe care psihiatrii le tratează în practică. Rezultatul este acela că oamenii care prezintă variaţii normale ale emoţiei, comporta‑mentului şi gândirii pot primi un diagnostic psihiatric, ajungân‑du‑se astfel la stigmatizare şi la un tratament nepotrivit.

Validitatea diagnosticului şi cercetarea: Deoarece trebuie să acceptăm un sistem diagnostic temporar — şi care aproape sigur îşi va dovedi invaliditatea în timp — majoritatea cercetării în domeniul tulburărilor mentale trebuie privită cu un grăunte de umor. De exemplu, deşi a fost adunat un volum impresionant de date despre epidemiologia tulburărilor mentale, aproape toate rezultatele depind de actualul sistem de diagnostic. În mod similar, studiile asupra metodelor psihiatrice de tratament care ţintesc anumite tulburări sunt în mod dramatic limitate de problematica validitate a categoriilor. Majoritatea tratamentelor, de la antidepresive la terapia cognitiv‑comportamentală, au efecte generale, nespecifice unui anumit diagnostic.

Comorbiditatea: Una dintre cele mai alarmante probleme ale sistemului DSM este aceea că duce la găsirea unor diagnostice multiple pentru acelaşi pacient. Medicina nu funcţionează de obicei aşa. Desigur, este posibil ca un pacient să sufere de mai multe boli. Dar în psihiatrie, dacă urmezi regulile, aceleaşi simp‑tome pot fi utilizate în sprijinul a două sau trei diagnostice. Astfel, „comorbiditatea“ nu este decât efectul artificial al unui sistem imprecis în care criteriile diagnostice se suprapun. Cu cât un pacient este mai bolnav, cu atât îi vor fi identificate mai multe tulburări mentale. Pentru a rezolva această problemă,


17DSM‑5 propune grade de severitate şi spectre diagnostice, dar astfel de proceduri nu soluţionează problemele subiacente ridi‑cate de limite.

Diagnosticul algoritmic: O altă sursă de nesiguranţă este aceea că diagnosticul, în psihiatrie, nu depinde de semnele şi simpto‑mele „patognomonice“ care definesc anumite boli. Abordarea algoritmică a sistemului DSM a fost pe drept cuvânt populară — utilizează criterii „politetice“, alcătuind o listă pe care este nece‑sară prezenţa unui număr minim de elemente. Sunt de preferat aceste praguri cantitative, decât să ceri clinicienilor să determine în ce măsură boala pacientului seamănă cu un prototip. Însă dacă pentru un diagnostic tipic DSM este nevoie, să spunem, de cinci sau nouă criterii, nimeni nu ştie dacă patru sau şase criterii ar fi fost mai mult sau mai puţin valide. Puţine categorii solicită cu necesitate prezenţa unui anumit criteriu şi niciun sistem de ponderare nu ia în considerare elementele în cel mai înalt grad caracteristice.

Dimensionalizarea: Redactorii DSM‑5 propun drept soluţie la problema comorbidităţii tratarea tulburărilor ca dimensiuni — spectre de patologie care pot fi evaluate în funcţie de gradul de severitate. Toate ediţiile anterioare au clasificat tulburările men‑tale în categorii specifice, asemănător modului de abordare din medicina generală. Una dintre marile schimbări ale DSM‑III a fost reînsufleţirea acelui model, pe baza muncii marelui psihia‑tru german Emil Kraepelin (1856‒1926). Categoriile respectă ideea că psihiatria se ocupă de bolile mentale, nu de nefericire sau de viaţă în sine. Ele presupun, de asemenea, că psihopato‑logia se înscrie în mulţimea „datelor naturale“, la fel ca tubercu‑loza sau multe forme de cancer. DSM‑5 încearcă să detroneze această abordare „neokraepeliană“, înlocuind‑o cu un model în

Joel Paris

18 care normalitatea şi boala se situează pe un mare continuum. Această schimbare este justificată de cercetare, care sugerează că biologia subiacentă tulburărilor mentale este mai mult dimensi‑onală decât categorială. Dar măsurarea gradului de severitate al depresiei nu este similară cu luarea tensiunii arteriale. Definiţia dimensiunilor se bazează mai curând pe observaţie decât pe markeri biologici şi, prin urmare, nu poate fi decât provizorie. De asemenea, diagnosticul dimensional prezintă riscul de a fi suprainclusiv. Chiar şi oamenii normali au anumite simptome ale tulburării, dar nu e cazul să li se pună un diagnostic formal. Dacă diferenţele de grad pot deveni diferenţe de natură, atunci categoriile vor rămâne necesare.

Consensul experţilor: DSM‑5 nu este un document ştiinţific, ci un produs al consensului unor comisii de experţi. Uneori, rezul‑tatul depinde de cine ajunge în aceste comisii. Acolo unde exper‑ţii se contrazic, există o modalitate de „a repara“ rezultatele dinainte — asigurându‑te că membrii împărtăşesc de la început acelaşi punct de vedere. Diagnosticul este subiectul multor dis‑pute ştiinţifice, majoritatea reflectând o lipsă a înţelegerii de bază. Cu toate acestea, aşa cum a remarcat cândva medicul ame‑rican Alvan Feinstein, consensul experţilor poate reprezenta sursa celor mai multe erori medicale.

În concluzie, DSM‑5 este o încercare merituoasă de revizuire în conformitate cu cercetarea actuală şi poate fi considerat o ver‑siune preliminară a următoarelor ediţii, care se vor baza pe mai multe date. Trebuie reţinut că noul manual începe numai să ela‑boreze un cadru mai bun pentru cercetare şi practică. Psihiatria trebuie să amâne definiţiile fundamentate ştiinţific ale tulbură‑rilor mentale pentru un moment viitor în care va şti mai multe.


19Elementele componente ale DSm-5

Un manual diagnostic serveşte multor scopuri şi are multe posibile elemente componente. Haideţi să ne oprim asupra fie‑căruia dintre ele.

Cercetarea: Deşi diagnosticul este un instrument esenţial pen‑tru investigaţia clinică, schimbarea criteriilor pentru tulburările mentale duce la o lipsă de continuitate, făcând mai dificilă com‑pararea studiilor vechi cu cele noi. Întrebarea este dacă schim‑bările efectuate în DSM‑5 reprezintă un progres pentru cercetare sau generează o confuzie inutilă. O altă problemă este aceea dacă procedurile mai complexe descrise în DSM‑5 ar trebui rezervate cercetătorilor, oamenii cel mai probabil să le aplice în mod sistematic.

Demersul clinic: Publicul cel mai important al unui manual de diagnostic îl reprezintă clinicienii din domeniul sănătăţii men‑tale: psihiatrii, psihologii, asistenţii sociali şi medicii de familie. Practicienii pot utiliza zilnic DSM‑ul. Pentru cercetători nu con‑tează dacă procedurile punerii unui diagnostic sunt complicate, dar pentru clinicieni da. Dacă manualul nu este accesibil uti‑lizatorului, el nu va fi folosit aşa cum se dorea sau nu va fi folo‑sit deloc.

Clinicienii sunt oameni ocupaţi. În general, ei nu au nici timp şi nici nu doresc să deschidă o carte şi să numere criterii. (E şi mai puţin probabil să măsoare simptomele pe scale de evaluare.) Acesta este motivul pentru care ediţiile anterioare ale DSM nu au fost niciodată aplicate într‑un mod sistematic. Mulţi utiliza‑tori (dacă nu majoritatea) ai DSM‑5 ar prefera o versiune elec‑tronică putând fi consultată cu uşurinţă. Chiar şi aşa, având în

Joel Paris

20 vedere că ediţiile tipărite anterioare nu au fost utilizate cum se intenţiona, este puţin probabil ca textul DSM‑5 să fie în mod regulat consultat de pe aparate mobile.

Clinicienii trag concluzii rapid. Arareori urmează proceduri algoritmice şi preferă să pună diagnostice intuitiv. Mulţi au în minte un anumit prototip al fiecărei tulburări. Cu cât mai mult se apropie un pacient de acest model, cu atât e mai probabil să fie pus un diagnostic. În această lumină, este posibil ca DSM‑5 să nu schimbe atât de multe pe cât ne‑am putea imagina în lumea reală a practicii clinice. Detaliile DSM‑III şi DSM‑IV erau complexe, iar clinicienii erau fericiţi să lase diagnosticele siste‑matice în seama cercetătorilor.

Ediţiile anterioare ale DSM erau repere vagi pentru terapie. Ca să fim cinstiţi, sistemul nu a fost niciodată gândit ca un ghid de tratament. (Acel principiu a fost întotdeauna afirmat în mod explicit, însă clinicienii nu păreau să‑l creadă). Practica în dome‑niul sănătăţii mentale, bazându‑se tot mai mult pe rezultate, ar putea în cele din urmă să ducă la tratamente specifice pentru diagnostice fundamentate pe cercetare. O astfel de întreprindere nu este posibilă acum. Se cunosc doar câteva asocieri validate între anumite categorii diagnostice şi opţiuni terapeutice specifice.

Industria farmaceutică: Pentru acest grup de presiune, DSM‑5 constituie o miză importantă. Companiile sunt interesate să‑şi maximizeze profiturile, iar un mod de a face acest lucru este să convingă medicii să prescrie mai multe medicamente pentru mai mulţi oameni. Orice schimbare care încurajează o diagnos‑ticare mai largă a tulburărilor mentale în general este în inte‑resul lor. Mai precis, modul în care DSM defineşte schizofrenia, tulburarea bipolară şi depresia majoră ar putea avea un impact enorm asupra profiturilor industriei. Unele dintre cele mai


21problematice tendinţe în psihiatria modernă provin din încercă‑rile de a încadra pacienţii în categoriile care justifică prescrierea medicamentelor. Larga cuprindere a DSM‑5 ar trebui să repre‑zinte un motiv de bucurie pentru industria farmaceutică.

Sistemul juridic: Avocaţii şi judecătorii vor fi şi ei interesaţi de DSM‑5. Diagnosticele psihiatrice şi‑au croit drum în sistemul juridic, afectând totul, de la răspunderea penală la drepturile de custodie şi la despăgubirile asiguratorilor. Deşi ştiinţa care stă la baza diagnosticului nu justifică niciuna dintre aceste practici, ele sunt larg răspândite.

Publicul general: În cele din urmă, DSM‑5 va influenţa felul în care fiecare vede boala mentală. Pacienţii (şi nepacienţii) au acces la criteriile publicate şi uneori se diagnostichează singuri (sau îşi diagnostichează rudele). Astfel se amplifică pericolul ca prea mulţi oameni să primească diagnostice psihiatrice. Perspec‑tiva consumatorilor şi a familiilor asupra problemelor mentale va avea, de asemenea, o influenţă asupra practicii, cel mai pro‑babil în direcţia unui tratament mai agresiv.

În concluzie, ce este cert despre DSM‑5 este că va fi un alt bestseller. Mai puţin cert este dacă va duce la o îmbunătăţire a intervenţiei în domeniul sănătăţii mentale.

Zece aspecte importante ale DSm-5

Deşi multe schimbări din noul manual sunt relativ minore, aş dori să subliniez zonele în care au fost făcute revizuiri impor‑tante, în special acelea care au trezit controverse. Toate vor fi discutate în detaliu în această carte.

Joel Paris

22 1. DSM‑5 este reorganizat într‑o nouă serie de capitole care fie reflectă trăsături clinice comune, fie par să fie cuprinse în acelaşi spectru.

2. Sistemul multiaxial introdus în DSM‑III a fost eliminat. Nu mai există Axa II: tulburările de personalitate sunt privite acum ca şi celelalte categorii.

3. Odată cu eliminarea Axei V, nivelurile de funcţionare pot fi evaluate utilizând scoruri de severitate sau dizabilitate.

4. Criteriile pentru câteva categorii, în special anxietatea generalizată şi deficitul de atenţie şi hiperactivitate, au fost extinse, ceea ce va duce, probabil, la o diagnosticare mai frecventă.

5. Excluderea doliului din diagnosticul depresiei majore a fost eliminată.

6. Tulburările uzului de substanţe sunt descrise utilizând termenul adicţie şi nu mai fac diferenţa dintre dependenţă şi abuz.

7. Agresivitatea infantilă excesivă poate fi diagnosticată acum ca tulburare de reglare a afectului disruptiv (TRAD).

8. Tulburările din spectrul autist cuprind acum atât autismul clasic, cât şi sindromul Asperger.

9. Demenţele sunt clasificate acum drept tulburări neurocog‑nitive, ordonate în funcţie de severitate.

10. Tulburările cu simptome somatice înlocuiesc tulburările somatoforme şi sunt clasificate uşor diferit.

Este de menţionat totuşi că anumite modificări controversate propuse iniţial în proiectul DSM‑5 au fost fie abandonate, fie mult restrânse. Dimensionalizarea nu a fost consecvent aplicată, iar sistemul rămâne categorial. Chiar dacă a fost avută în vedere


23o revizuire majoră a clasificării tulburărilor de personalitate, propunerea s‑a dovedit a fi deosebit de complexă şi a fost în cele din urmă respinsă şi mutată în Apendice, urmând a fi în conti‑nuare cercetată. Astfel, pentru aceste diagnostice, DSM‑5 se va întoarce la sistemul DSM‑IV. De asemenea, sindromul psihotic atenuat (în virtutea căruia clinicienii ar fi tratat oameni cu simp‑tome moderate, dar care nu au avut niciodată schizofrenie) a fost mutat în Apendice. Propunerea de a reduce durata minimă a episodului hipomaniacal de la 4 la 1 sau 2 zile nu a fost accep‑tată. Impactul renunţării la exceptarea doliului din diagnosticul depresiei a fost diluat prin avertizarea clinicienilor să evite diag‑nosticarea atunci când procesul de doliu pare normal. Câmpul tulburării de spectru autist a fost menţinut limitat. În cele din urmă, pentru toate diagnosticele, codurile care marchează seve‑ritatea bolii şi care sunt prea complexe pentru uzul clinic au fost mutate în Apendice.

Structura acestei cărţi

Prima parte a acestei cărţi este dedicată problemelor mai generale. Capitolul 1 trece în revistă istoria diagnosticului psihi‑atric, Capitolul 2 prezintă modul în care sunt pregătite manua‑lele de diagnostic, Capitolul 3, modul în care sunt validate diagnosticele, Capitolul 4, modul în care tulburările mentale pot fi separate de normalitate şi Capitolul 5, modul în care poate fi utilizată evaluarea dimensională. Capitolul 6 examinează utili‑tatea clinică.

Partea a doua examinează grupele diagnostice principale din DSM‑5. Capitolele 7‒13 prezintă discuţii separate asupra diagnosti celor utilizate cel mai frecvent: psihoze, tulburarea

Joel Paris

24 bipolară, tulburări depresive, anxietate, tulburarea obsesi‑vo‑compulsivă, tulburări de neurodezvoltare, tulburări ale controlului impulsurilor şi de conduită, tulburări ale comporta‑mentului alimentar, tulburări sexuale şi tulburări de personalitate. Capitolul 14 prezintă o privire mai fugitivă asupra tulburărilor neurocognitive, tulburărilor simptomelor somatice, tulburărilor disociative, tulburărilor de somn‒veghe, tulburărilor de elimi‑nare şi tulburărilor de adaptare.

În Partea a III‑a, Capitolul 15 examinează viitorul diagnosti‑cului psihiatric, făcând sugestii pentru utilizarea practică a DSM‑5 în clinică şi subliniază problemele care trebuie rezolvate pentru următoarea ediţie — DSM‑6.

Ghidul DSM‑5 pentru clinicianul inteligent n Mulțumiri

mulţumiri

David Goldbloom şi Ned Shorter au citit versiunile anterioa‑re ale acestei cărţi şi au oferit sugestii detaliate de revizuire. Craig Panner a fost un redactor atent şi sensibil. Această carte reflectă influenţa criticilor aduse DSM‑5 de către Allen Frances.

Partea iPrincipii diagnostice

Ghidul DSM‑5 pentru clinicianul inteligent n Istoria diagnosticului în psihiatrie

CaPiTolul 1

istoria diagnosticului în psihiatrie

De ce este important diagnosticul?

Încă din zorii medicinei, diagnosticul a fost esenţial pentru practică. Medicii au nevoie să organizeze haosul simptomelor clinice în categorii relevante de boli. De asemenea, au nevoie să pună un diagnostic înainte de a prescrie tratamentul. În mod ideal, diagnosticele medicale valide ar trebui să provină dintr‑o înţelegere a proceselor bolii. Ar trebui bazate pe o cauză speci‑fică (etiologie) şi pe o cale specifică spre boală (patogenie). Cu toate acestea, multe categorii din medicină nu au fost nimic alt‑ceva decât descrieri de semne şi simptome.

Pacienţii se adresează medicului prezentând modificări fizice (semne) şi acuze subiective (simptome). Dar acestea sunt numai manifestarea aparentă a patologiei. Marile progrese din medici‑na secolelor al XIX‑lea şi XX s‑au bazat pe înţelegerea mecanis‑melor subiacente. Unele dintre cele mai importante descoperiri au arătat faptul că simptomele de suprafaţă (durerea, febra, ede‑mul, anemia, paloarea) pot fi rezultatul unor procese patologice complet diferite.

Diagnosticul diferenţial este un „joc“ ale cărui reguli trebuie învăţate de fiecare student la medicină. Fiecare set de simptome,

Joel Paris

30 chiar şi cele mai comune, poate fi explicat printr‑o diversitate de cauze şi medicul este acela care trebuie să discearnă între aceste posibilităţi. Diagnosticul diferenţial aduce cu o muncă de detec‑tiv. Fiecare detaliu al istoricului, al examinărilor fizice şi al analizelor de laborator poate reprezenta un indiciu. Modelul pe baza căruia Arthur Conan Doyle şi‑a creat personajul Sherlock Holmes a fost unul dintre profesorii săi de la Facultatea de Medi cină, Joseph Bell (1837‒1911), al cărui nume este purtat de paralizia Bell şi care putea deduce foarte multe dintre foarte puţine informaţii.

Aflarea unui diagnostic dificil este subiectul unui joc şi mai complex — conferinţa medicilor de diverse specialităţi cu medi‑cii anatomo‑patologi (CPC*). Un expert este rugat să analizeze toate documentele unui caz dificil, iar diagnosticul corect (dar adeseori omis) este revelat în urma autopsiei. (Se spune că pato‑logii au întotdeauna dreptate, dar de obicei prea târziu.) Aceste exerciţii au fost susţinute mult timp la şcoli medicale de presti‑giu, iar unele dintre ele au fost publicate, de‑a lungul a câtorva decenii, în New England Journal of Medicine.

Munca de detectiv a diagnosticianului a devenit, de aseme‑nea, subiectul unor articole populare din ziare şi reviste. Cititorului i se oferă o prezentare clinică (adesea dintr‑o cameră de gardă) şi este descris procesul prin care un medic priceput ajunge la diagnosticul corect. Principala diferenţă faţă de CPC este aceea că rezultatul se materializează adesea într‑un bun articol de presă.

În ciuda importanţei diagnosticului, medicii alocă încă o mare parte dintre eforturile lor tratării simptomelor. Reputatul medic

* Clinical Pathological Conference. (N. com. şt.)

Ghidul DSM‑5 pentru clinicianul inteligent n Istoria diagnosticului în psihiatrie

31canadian William Osler (1898) s‑a opus medicinei „care trage la întâmplare“ a vremurilor sale, în care fiecare simptom era tratat cu un medicament diferit. (Aşa cum vom vedea, în ciuda pro‑greselor făcute de ştiinţa medicală, acea practică este şi acum comună, mai ales în psihiatrie.) Dar psihiatria nu este singura specialitate în care etiologia şi patogeneza sunt necunoscute. În unele zone ale medicinei (precum bolile infecţioase) diagnosti cele valide pot fi bazate pe o înţelegere a proceselor patologice subiacente. În altele (în special în bolile cronice) nu pot fi.

Cu toate acestea, chiar şi atunci când cunoştinţele despre boală sunt limitate, diagnosticul îndeplineşte o serie de funcţii importante. În primul şi în primul rând, permite medicilor să comunice unul cu altul. Când un medic îi spune unui coleg că un pacient are o formă clasică de ulcer peptic — sau schizofrenie paranoidă — îi transmite un volum mare de informaţii printr‑un singur termen diagnostic.

În al doilea rând, diagnosticul oferă ceva important pacienţi‑lor: o validare a faptului că sunt cu adevărat bolnavi, o explicaţie pentru ceea ce se poate face pentru ei şi de ce se poate face şi un prognostic. Chiar şi atunci când şansele unui tratament eficient sunt reduse, cei mai mulţi oameni se simt mai bine când primesc un diagnostic. Cel puţin suferinţa încetează de a mai fi un mis‑ter, iar ei se pot aştepta să beneficieze de cunoştinţele de care dispune în acel moment ştiinţa medicală.

În al treilea rând, diagnosticul oferă cercetătorilor un instru‑ment pentru realizarea investigaţiilor şi pentru dezvoltarea mode lelor teoretice ale bolii. De aceea cercetarea în domeniul cancerului utilizează un cod al tipurilor şi al stadiilor bolii şi cer‑cetarea clinică din psihiatrie recurge la interviuri standardizate.

ghidul dsm 5 preview352

Documents