ISSUES  WITH  GOUT    MANAGEMENT  IN  MINDANAO    

Mamasapano  

Bomb  Threats  for  Breakfast!    

TEDx  TALKS  

•   To  present  great  and  well-­‐formed  ideas  under  18  minutes.    

•  novel  and  surprising    •  Basic  but  compelling    •  New  arguments  that  challenge  beliefs  and  perspec@ves.    

I  know  that  I  know  nothing.  

EBM  

METHOD  

OUTCOME  

INTERVENTION  

POPULATION  

!  

!  SSurvey  Inconvenience    Sampling  I.T.T.  

!  !   Rheumatologists  

T  >  3yrs  in  Mindanao  

Dr.  Balgoa  

Dr.  Bangayan  Dr.  Canoy  

Dr.  Manching  

Dr.  Galagaran  

Dr.  Saavedra  

Dr.  Siriban  

POPULATION  !  

EBM  

METHOD  

OUTCOME  

INTERVENTION  

POPULATION  

!  

!  

!  

!  

3  ques@ons  1.  As  a  rheumatologist  prac@cing  in  Mindanao,  what  aspects  of  your  situa@on  (e.g.  environment,  locality,  city,  or  province)    makes  gout  challenging  in  terms  of  its  diagnosis  or  management?    Where  appropriate  please  indicate  if  the  iden@fied  aspect    occurs  Always,  OTen,  Some@mes,  or  Rarely.  

2.  What  factors  are  related  to  pa@ents  in  your  area  (ie  pa@ent’s  Knowledge,  AXtudes,  Prac@ces)?  Indicate  if  these  occur  Always,  OTen,  Some@mes,  or  Rarely.    

3.  What  factors  are  related  to  physicians  in  your  area  (ie  local  physican’s  Knowledge,  AXtudes,  Prac@ces)?  Indicate  if  these  occur  Always,  OTen,  Some@mes,  or  Rarely.    

EBM  

METHOD  

OUTCOME  

INTERVENTION  

1.  Locality  

POPULATION  

!  

!  

!  

!  

3  ques@ons  

2.  Pa@ent  3.  Physicians  

Validity  

 •  Qualita@ve    •  Personal    •  Diagnosis  and  Differen@als    •  I.T.T.  

Results  

Always  OTen  

Some@mes  Rarely  

Magnitude  

Qualita@ve  

1.  Locality:  ALWAYS  +  OFTEN  

•  Financial  problems/low  income    •  Herbals/Supplements:  rampantly  promoted  on  TV-­‐Radio  2A    

•  Peace  and  Order  hindering  ffup    •  Distance/transporta@on:  bus,  boat,  plane  schedules    

!  

Physicians:  Always  +  OT  

   •  Rx:  Low  Purine  diet  for  all    •  Febuxostat  is  preferred  even  when  allopurinol  is  not  contraindicated      

•  Late  referrals:  Misdiagnosis,  Added  cost,        •  Use  of  Steroids          •  Inadequate  management  issues:  drug  dose/choice,  lack  of  pa@ent  educa@on,  pain  management  only  

!  !  

Pa@ent:  Always  +  OTen  •  Diet  Non-­‐Pharmacologic  Issues  

–  All  joint  pains  is  related  to  uric  acid  3  –  Diet  restric@on  alone  is  sufficient  2  –  Non-­‐adherence  to  diet  and  lifestyle  2    

•  Drug  Issues  –  Discon@nua@on  of  meds  for  fear  of  S/E  (renal,  hepa@c  etc)    3  –  Discon@nuing  treatment  once  Asx  –  Maintain  colchicine  alone  and  not  urate  lowering  therapy  –  Supplements:  MX,  Usana,  Sehat  Badan  3  –  Self-­‐medica@on:  NSAID  misuse,  Dexamethasone/steroids  3    

•  Unaware  of  Rheumatologist  

!!

Compliance:  Discon@nue  meds  fears  of  adverse  effects  on      bones,  kidneys,  Liver  3      Pa@ents  think  all  arthri@s  is  related  to  uric  acid  3  Supplements  in  place  of  meds:  MX,  Usana,  Sehat  Badan  3      Drug  discon@nua@on  once  Asx  2      Maintain  Colchicine  alone;  px  stop  urate  lowering  agents  2      NonAdherence  to  Diet-­‐Lifestyle  2      Pa@ents  believe  that  dietary  restric@on  alone  iDietDs  sufficient  2      Self  medica@ng:  Dexamethasone  2      Compliance:    NonAdherence  to  Therapy  1      Compliance:  Discon@nua@on  of  meds  because  Asx  1      •  NSAID  misuse  1      Pa@ent  themselves  seek  rheuma  consult.  Pa@ent  referrals  1      Self  medica@ng:  General  1    

Recurring  Issues  

Supplements  

Safety  

Recurring  Issues  

Supplements  

Safety  

MisInforma@on  

MisAlloca@on  of  Php  

All  Natural,  No  Drugs  No  Chemicals,  Organic  

!

Recurring  Issues  

Supplements  

Late  Referrals  

Varying  Presenta@ons  

Diagnos@c  Issue  

Recurring  Issues  

Supplements  

Late  Referrals  Varying  Presenta@ons  

Diagnos@c  Issue   Elderly-­‐onset-­‐gout  

Co-­‐morbidi@es  

Terkeltaub,  R.  The  Rheumatologist,  July  2007.  Difficult  Goutby  hjp://www.the-­‐rheumatologist.org/details/ar@cle/1304639/Difficult_Gout.html  

Neogi  T.  Gout.  N  Engl  J  Med  2011;364:443-­‐452  Marwah  RK.  ComorbidiMes  in  gouty  arthriMs.  J  Inves@g  Med.  2011  Dec;59(8):1211-­‐20.      Schlesinger  N.  Difficult-­‐to-­‐treat  gouty  arthri@s:  a  disease  warran@ng  bejer  management.    Drugs.  2011  Jul  30;71(11):1413-­‐39  De  Leonardis  F1,  Govoni  M,  Colina  M,  Bruschi  M,  Troja  F.  Elderly-­‐onset  gout:  a  review.  Rheumatol  Int.  2007  Nov;28(1):1-­‐6.  Epub  2007  Jul  26.  

Drug-­‐drug  interac@on  

Hoskison  KT1,  Wortmann  RL.  Management  of  gout  in  older  adults:  barriers  to  opMmal  control.  Drugs  Aging.  2007;24(1):21-­‐36.    

Recurring  Issues  

Supplements  

Late  Referrals  

Cost  Issue  

Diagnos@c  Issue   Dx  ::  Late;  Missed  

Recurring  Issues  

Supplements  

Late  Referrals  

Steroids  

Cheap,  Accessible,    Effec@ve  

Too  Effec@ve  OA  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  SLE  Masking  

Fraught  w/  Complica@ons  

In  which  direc@on    should  we  Err?  

GOUT  ::  Arthri@des