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Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento deSndrome de Tnel delCarpo en Primer Nivel
de Atencin
Julio de 2009
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DIRECTOR GENERALMTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZCOORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUDLIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
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Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social
Durango No. 289, Piso 2A, Colonia RomaDelegacin Cuauhtmoc, C.P. 06700 Mxico, D.F., Mxico
Publicado por Instituto Mexicano del Seguro Social
Pgina web: www.imss.gob.mx
Editor General:Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, IMSS
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las Unidades de
Medicina Familiar, Hospitales y Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo
la coordinacin de la Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de
esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento
o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern
basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las
preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad
establecida por la institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Sndrome de Tnel del Carpo en
Primer Nivel de Atencin, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.
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G56.0 Sndrome del tnel del carpo
Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento deSndrome de Tnel de Carpo en
Primer Nivel de Atencin
Nombre rea de conocimiento/especialidad
Institucin/Unidad Adscripci n/ Cargo
Aut ores :Dra. Margareli Acosta Tern Medicina Fsica y Rehabilitacin IMSS/ Unidad de
Medicina Fsica yRehabilitacin Sur,Delegacin DF Sur
Mdico No Familiar
Dr. Mario Jos AlmendrezMoreno
Traumatologa y Ortopedia IMSS/UMAE Hospital deTraumatologa y
Ortopedia LomasVerdes Naucalpan.Estado de Mxico.
Mdico No Familiar, adscritoal Departamento deMiembro Superior
Dra. Marisela JaquelineDominguez Nieves
Medicina Familiar IMSS/ UMF 16,Delegacin Quertaro
Mdico Familiar
Dr. Pablo Romero Garibay Medicina Familiar IMSS/ UMF 9,Delegacin Guerrero
Jefe del DepartamentoClnico
Dra. Maria ristina VzquezBello
Medicina Familiar IMSS/ HGZ/UMF 5,Delegacin Morelos
Mdico Familiar
Dra. Virginia Rosario CortsCasimiro
Pediatra Neonatologa IMSS/Divisin deExcelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Coordinador de ProgramasMdicos
Validacin Interna:Dra. Adriana Mederos Daz Medicina Fsica y Rehabilitacin IMSS/ Unidad de
Medicina Fsica yRehabilitacin Centro,
Distrito Federal
Mdico No Familiar
Dra. Maria Cristina GraciaMagaa y Villa
Traumatologa y Ortopedia IMSS/ UMAE Hospital deTraumatologa y
Ortopedia Victorio de laFuente, Distrito Federal
Mdico No Familiar
Dr. Juan Flores Montes de Oca Medicina Familiar IMSS/ UMF 140Delegacin Distrito
Federal Sur
Mdico Familiar
Validacin Externa:
Dr. Rafael Rodrguez Cabrera OrtopediaAcademia Mexi cana de Ciruga
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ndice
1. Clasificacin ................................................................................................................. 62. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 83. Aspectos Generales ..................................................................................................... 8
3.1 Justificacin ............................................................................................................ 83.2 Objetivo de esta Gua............................................................................................. 83.3 Definicin ................................................................................................................ 9
4. Evidencias y Recomendaciones................................................................................. 104.1 Diagnstico ........................................................................................................... 11
4.1.1 Diagnstico Clnico......................................................................................... 114.1. 2 Pruebas Diagnsticas ................................................................................... 14
4.2 Tratamiento........................................................................................................... 154. 2.1 Tratamiento Farmacolgico........................................................................... 154.4.2 Tratamiento No Farmacolgico ...................................................................... 16
4.3 Criterios de Referencia ......................................................................................... 17
4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia....................................................... 174.3.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin..................................................... 17
4.4 Vigilancia y Seguimiento....................................................................................... 184.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad .................................... 18
Algoritmos ...................................................................................................................... 19Definiciones Operativas ................................................................................................. 21
Anexos ........................................................................................................................... 215. Bibliografa ................................................................................................................. 326. Agradecimientos......................................................................................................... 337. Comit acadmico...................................................................................................... 33
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1. Clasificacin
PROFESIONALESDE LA SALUD
Mdicos familiares, Mdico general, Enfermeras, Mdico especialista en traumatologa y ortopedia,Mdico especialista en rehabilitacin
CLASIFICACIN DELA ENFERMEDAD
G 56.0 Sndrome del tnel del carpo
GRD
CATEGORA DEGPC Primer Nivel de Atencin
DiagnsticoTratamiento
USUARIOSPOTENCIALES Mdico familiar, Mdico general
TIPO DE
ORGANIZACINDESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social, Coordinacin de UMAE Divisin de Excelencia Clnica. Delegaciones oUMAE participantes: Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas verdes y Hospital de Ortopedia Victorio
la FuenteUnidades Mdicas participantes: UMFR Distrito Federal, UMF 16 Quertaro, UMF 9 Acapulco, HGZ/UMF 5Zacatepec, UMFR Centro, Distrito Federal, UMF 140 Distrito Federal
POBLACINBLANCO Mujeres y hombres mayores de 18 aos
FUENTE DEFINANCIAMIENTO/PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES YACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Se referirn todas las actividades, intervenciones y procedimientos relacionados con la atencin mdica y secorrelacionarn con el CIE 9 , esto es necesario porque las recomendaciones de las GPC sern consideradas pla identificacin de necesidades especificas de medicamentos, insumos, equipo, entre otros
IMPACTOESPERADO EN
SALUD
Diagnstico tempranoTratamiento oportunoEvitar secuelasEnvo oportuno a rehabilitacin
Referencia oportuna a 2do.Disminuir el tiempo de incapacidad laboralReincorporacin temprana del paciente a sus actividades cotidianas
METODOLOGA
Definir el enfoque de la GPCElaboracin de preguntas clnicasMtodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literaturaBsquedas de bases de datos electrnicasBsqueda de guas en centros elaboradores o compiladoresBsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 13Guas seleccionadas: 2 del 2007 actualizaciones realizadas en este perodoRevisiones sistemticasEnsayos controlados aleatorizadosReporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de UnidadesMdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidenciaConstruccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guasAnlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacionalResponder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendacionesEmisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
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Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puededirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
MTODO DEVALIDACIN
Validacin del protocolo de bsquedaMtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicosValidacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad MdicaPrueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad MdicaRevisin externa : Academia Mexicana de Ciruga
CONFLICTO DEINTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin ainformacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACINREGISTRO______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
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2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Para realizar el diagnstico de sndrome de tnel del carpo Cuales son losantecedentes, interrogatorio y exploracin fsica que se debe investigar?
2. Qu estudios de laboratorio y gabinete son indispensables para apoyar eldiagnstico?
3. Cules son las patologas con las que se debe hacer diagnstico diferencial?
4. Cul es el tratamiento que debe administrar el mdico de primer nivel?
5. Cundo y con que especialista(s) se refiere al paciente?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
El sndrome del tnel del carpo afecta al 10% de la poblacin general y al 15% de lostrabajadores de diferentes industrias, con una incidencia de 61 enfermos por cada100,000 al ao en los Estados Unidos de Amrica.La elaboracin de una GPC de Sndrome del tnel del carpo se justifica por lafrecuencia con que se presenta este padecimiento, ya que provoca limitacin funcionaldel la mano, que es el principal instrumento de trabajo del ser humano y repercute en las
actividades de la vida diaria del paciente afectando su calidad de vida. Generaincapacidades frecuentes y perdidas econmicas para las instituciones de salud y lasempresas. El impacto econmico es importante por la gran cantidad de recursos ensalud que utilizan, no slo en consultas y medicamentos sino tambin en das deincapacidad que generan disminucin de la productividad.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Tnel del
Carpo en Primer Nivel de Atencin Forma parte de las Guas que integrarn elCatlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs delPrograma de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con lasestrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
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La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la tomade decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidenciadisponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin deestandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Unificar y consensuar el diagnstico y tratamiento del sndrome del tnel delcarpo en el primer nivel de atencin.
2. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia cientficaactualizada sobre el diagnstico y tratamiento del Sndrome del tnel del carpo.
3. Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de expertos enlos aspectos del diagnstico y tratamiento del Sndrome del tnel del carpo.
4. Establecer los criterios de referencia del Sndrome del tnel del carpo al segundonivel de atencin.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencinmdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de lascomunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios desalud.
3.3 Definic in
El sndrome del tnel del carpo es una mono-neuropata de la extremidad superiorproducida por compresin del nervio mediano a nivel de la mueca, caracterizado porincremento de la presin dentro del tnel del carpo y disminucin de la funcin a esenivel.Diferentes enfermedades, condiciones y eventos pueden ser la causa del sndrome deltnel del carpo. Es caracterstico que el paciente refiera parestesias, hormigueos, dolor ydisfuncin muscular. La presencia de lesin del nervio mediano se puede asociar aenfermedad sistmica y a mecanismos locales productores de la lesin, se puedepresentar en cualquier edad, genero, raza, u ocupacin; aunque se presenta con mas
frecuencia en mujeres que en hombres 7:1, entre los 40 y 60 aos de edad y enocupaciones donde el movimiento de la mueca es constante; entre el 50-60% de lospacientes presentan la patologa bilateral.El nervio mediano es el nervio principal de la mano y sus ramas entran a travs de unconducto estrecho (tnel del carpo), formado por los huesos de la mueca (huesoscarpianos) y por la membrana fuerte que mantiene juntos a los huesos (ligamentotransverso del carpo). El nervio mediano proporciona sensibilidad al primero, segundo,tercero y mitad del cuarto dedo. Dado que este conducto es rgido, la inflamacin o elaumento de la retencin de lquidos puede comprimir el nervio, lo que causa el dolor, el
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entumecimiento de los dedos, y a la postre, debilidad intensa de la mano. El dolorfinalmente puede extenderse hacia el brazo, hombro y cuello.
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas deprctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisinsistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guasseleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criteriosrelacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo deresultados de los estudios que las originaron.
Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y lafuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo 2 de la Gua dePrctica Clnica.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
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Evidencia
Recomendacin
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4.1 Diagnstico
4.1.1 Diagnstico Clnico
4.1.1.1 Interrogatorio
Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoLa primera consulta ante la presenciade sntomas a nivel del tnel del carpodebe ser con el mdico de primer nivelde atencin
8 , CWork Loss Data Institute, Corpus
Christi, 2007
La historia clnica del paciente debeser minuciosa, en busca de los signosy sntomas propios del sndrome del
tnel del carpo. Existen variaspreguntas que se deben realizar:La semiologa de los signos ysntomas debe incluir: Duracin:
o Desde hace cuanto tiempose presentan los sntomas?
Caractersticas y gravedad:o Qu tan graves son los
sntomas? (ejemplo.Predominio nocturno)
Describir las caractersticas delos sntomas:
- Calambres- Entumecimiento- Sensacin quemante- Mueca en flexin
o Existe adormecimiento y/ocalambre persistente ointermitente?
o Qu lo mejora? (ejemplo:
sacudida de mano,mantener la mano haciaabajo y sumergir la mano enagua templada)
o Qu los exacerba?(Ejemplo: manejar, mantenerel telfono, sosteneraparatos que vibren)
V, CAmerican Academy of Orthopaedic
Surgeons (AAOS), 2007
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Localizacin e irradiacino Donde se localiza el dolor y
el entumecimiento?o Estn los sntomas en la
distribucin del nervio
mediano o en la mano?o Esta la sintomatologalocalizada o se irradia a unaparte especifica del cuerpo?
o Hay alguna otrasintomatologa asociada?(Ejemplo: entumecimientode los pies, sntomas en elcuello, debilidad en hombro,torpeza, soltar objetos).
Fases de la enfermedad:o
Presenta mejora, estaincrementando lasintomatologa o semantiene igual?
o Si hay algn cambio Cuales?
o Cual es el rango delcambio?
Tratamientos previos:o Que tratamientos ha tenido
y cual ha sido lo mejor?
(Ejemplo: inmovilizaciones,infiltraciones, terapia,modificacin de la actividad,medicamentos, etc.)
Estilos de vida y actividad:o Cul es la actividad mas
comn de la mano delpaciente? (Ejemplo:entretenimientos, ocupacin,en la actualidad el uso demouse en quienes trabajanperiodos prolongados con lacomputadora, etc.)
o Hay alguna limitacinfuncional debido a estossntomas?
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En el interogatorio investigarantecedentes como:
Alteraciones anatmicas Factores inflamatorios Causas que incrementan el
volumen del canal Infecciones Alteraciones metablicas Actividades que por la mecnica
del movimiento incidan sobre eltnel del carpo. Anexo 3 Cuadro1
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
4.1.1.2 Exploracin fsica
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La exploracin fsica del paciente debeincluir:
Caractersticas personales:edad, gnero, peso, talla,hbitos, etc.
Rangos de movilidad de lamueca y mano.
Observacin de deformidades,inflamaciones, atrofia, cambiosatrficos en la piel.
Medicin de la fuerza de
prensin. Examen de sensibilidad: prueba
de monofilamentos, vibrometria,discriminacin de textura.
Estudio de la musculatura de lamano o de la extremidadsuperior, examen de msculos,atrofias de la regin tenar,prueba de Phalen, signo deTinel, prueba de la compresindel nervio mediano y prueba de
Phalen reverso. Anexo 3Cuadro 5 El examen discriminatorio para
un diagnstico alternativo (anormalidades vasculares, etc.)radiculopatias, neuropatas,sndrome doloroso, artritis,tendonitis
V, CAAOS, 2007
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La sensibilidad y especificidad de lossignos y sntomas para el diagnsticoclnico de neuropata en el sndromedel tnel del carpo se especifica en el
Anexo 3 Cuadro 3
IIICastillo M. 2003
La clasificacin clnica italiana es unaherramienta prctica muy til en laconsulta para evaluar la severidad dela enfermedad as como para medir larespuesta a los tratamientos. Anexo3. Cuadro 4
IIIUniversidad Nacional de Colombia,medicina msculo-esqueltica. 2004
Determinar la gravedad de la lesin enbase a la clasificacin italiana. Anexo3. Cuadro 4:- Leve clasificacin 1 y 2- Moderada clasificacin 3
- Grave clasificacin 4 y 5
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
4.1. 2 Pruebas Diagnsticas
Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoEl mdico de primer nivel deberasolicitar radiografia anteroposterior ylateral de columna cervical y manospara realizar diagnostico diferencial.
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
Estudios de conduccin nerviosa Estudios de electrodiagnstico,
para hacer diagnsticodiferencial.
Estudios de electrodiagnsticoen presencia de atrofia tenar ypersistencia de entumecimiento
V, C
AAOS, 2007
De acuerdo al reporte del estudio deelectrodiagnstico y a la condicinclnica, se evaluara si necesitatratamiento quirrgico.
IIIAAOS, 2007
Los estudios de electrodiagnstico yresonancia magntica, sernsolicitados por el especialista enrehabilitacin y/o por el medicoespecialista en traumatologa yortopedia, es decir en 2do o 3er nivelde atencin.
Grupo redactor que elabor la presente
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No realizar de forma rutinariaresonancia magntica, tomografiacomputarizada y estudios sensorio-motor especficos de presin.
V, CAAOS, 2007
Los estudios de electrodiagnosticodeberan realizarse por el mdicorehabilitador de acuerdo a su criterioclinico e iniciar tratamientoconservador en los casos pertinentes,y en caso de que el paciente necesitetratamiento quirurgico lo referira alservicio de Ortopedia.
Grupo redactor que elabor la presenteGua
4.2 Tratamiento
4. 2.1 Tratamiento Farmacolgico
(Ver Anexo 4)
Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoEl uso de AINEs, diurticos y vitaminaB no tiene sustento cientfico para su
uso. Han sido evaluados en pequeosestudios aleatorizados con pocaevidencia de su eficacia.
IKats JN. 2002
A pesar de no existir evidenciaestadsticamente significativa serecomienda el uso de anti-inflamatorios no esteroideos solo en lafase aguda del dolor y por tiempocorto, ya que en la prctica clnica seha observado mejora con el uso de
estos medicamentos.
Grupo redactor que elabor la presente
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Controlar y tratar el problemaespecfico (Diabetes, hipertiroidismo,artritis reumatoide, gota, etc.)
Grupo redactor que elabor la presente
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4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico
Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoTratamiento etiolgico:
Valorar el retiro de losanticonceptivos orales En gestantes evaluar despus
del parto ya que este seresuelve en forma espontneaen 6 a 12 semanas
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
El tratamiento conservador en primernivel de atencin consiste en:
Inmovilizar con frula dedescarga (en posicin
neutra de mueca)nocturna y en actividadeslaborales y no laborales
Usar termoterapia:inmersin en aguacaliente a tolerancia demano afectada por 20minutos 3 veces al dahasta remisin de lasintomatologa
Evitar flexo extensinforzada de mueca.
Se recomienda en amasde casa, evitar rotacinexterna intensa de lamueca (exprimir).
Grupo redactor que elabor la presente
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4.3 Criterios de Referencia
4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Referencia a Rehabilitacin:- Paciente con diagnstico clnico
de Sndrome del tnel delcarpo.
- Pacientes post infiltracin conpersistencia del dolor
- Pacientes post operados deltnel del carpo.
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
Referencia a Ortopedia- En casos crnicos avanzados
resistentes a tratamientoconservador.
- Indicacin quirrgica:- De acuerdo a reporte
electrofisiolgico- Existencia de dficit
sensitivo y/o motor
- Mas de 12 meses deevolucin con sntomasgraves
Grupo redactor que elabor la presente
Gua
Referencia a reumatologa:- Pacientes con antecedentes o
cuadro clnico de enfermedadreumtica.
Grupo redactor que elabor la presente
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4.4 Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Orientar al paciente respecto a que supadecimiento tiene alto riesgo derecidiva despus del tratamientoconservador por lo que se recomienda:
- Evitar reducir o evitar si esposibles actividades en dondeel movimiento de la mueca seaconstante.
- Control de comorbilidad- Evitar flexo extensin forzada
de la mueca- Cambios de hbitos al dormir(evitar presin sobre la mano)
- En caso de reiniciar lasintomatologa inmovilizar conortesis ya indicada y acudir a labrevedad a nueva valoracin.
Grupo redactor que elabor la presenteGua
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad
Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoLos das de incapacidad en el primernivel de atencin se establecen deacuerdo a la gravedad de laenfermedad y a la actividad quedesempea el paciente en su trabajoy en general son entre 7 a 21 das.
De acuerdo a la mejora o no de lasintomatologa se considerara por elmdico tratante la ampliacin de los
das de incapacitad en tanto decideenvi a rehabilitacin y/o a 2 nivel deatencin.
Grupo redactor que elabor la presente
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Algoritmos
Algori tmo 1. Diagnstico de Sndrome de tnel del carpo
Paciente con malestar enmueca y mano
Historia clnica
InterogatorioExploracin fsica
Estudios complementariosde Laboratorio y gabinete
Presenta alguno de lossiguientes sintomas?
Orientar eldiagnstico a otra
patologa Sndrome de tnel del carpo
Interrogatorio.- Los sntomas referidos conmayor frecuencia son:
-parestesias- hormigueos.- dolor- disfuncin muscular
Se debe hace anamnesis deestos que incluya:- Duracin- Caractersticas de los- Localizacin e irradiacin- Estado de la enfermedad- Tratamientos previos- Estilos de vida y actividad
Tambin se debe investigar:- Estado de gravidez en mujeres- Estadio de la enfermedad- Tratamientos previos- Estilos de vida y actividad
La exploracin fsica del paciente debeincluir:
Caractersticas personales: edad,gnero, peso, talla, hbitos, etc.Rangos de movilidad de lamueca y mano.Observacin de deformidades,inflamaciones, atrofia, cambiosatrficos en la piel.Medicin de la fuerza de prensin.Examen de la sensibilidad: pruebade monofilamentos, vibrometria,discriminacin de textura.Estudio de la musculatura de la
mano o de la extremidad superior,examen de msculos, atrofias dela regin tenar.Signos especificos: Anexo-Signo de Flick- Signo de Phallen- Signo de Tinel- Signo del circulo
Datos positivos?
- Radiografia anteroposterior y lateral decolumna cervical y manos para realizardiagnostico diferencial.
- electroneuromiografa (ENMG) Sesolicita :
- En presencia de atrofia tenar y. . persistencia de entumecimiento
- Para hacer diagnstico diferencial- Para decisin teraputica:
Tratamiento conservador. Tratamiento quirrgico.
Nota. La ENMG se solicitara por elmedico de medicina fsica yrehabilitacin,
si
no
no
si
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Algori tmo 2. Tratamiento de Sndrome de tnel del carpo
- Tratamiento conservador
Ferula en popsicin neutraTermoterapia ( calor superficial).Ultrasonido.LASEREjercicios teraputicosTerapia ocupacional.
Indicar frula en posicin neutra de la
mueca, nocturna y durante las actividadeslaborales, se puede retirar para baarse
Evitar flexo-extensin forzada de la mueca.
Inmersin en agua caliente de la manoafectada, la temperatura del agua ser la queel paciente tolere por un periodo de 20minutos tres veces al da, hasta ladesaparicin del dolor.
Envo aa Medicina fsica y rehabilitacin
La ENMG demuestra daograve?
Paciente con Sndrome detnel del carpo
Envo a Traumatologa y Ortopedia
Realizacin de electroneuromiografia (ENMG)
Tratamiento no farmacolgico
Tratamiento farmacolgico
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)Anexo 2
Algoritmo1
SiNo
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Definiciones Operativas
Sndrome: conjunto de signos y sntomas de causas diversasTnel del carpo: es un espacio estrecho y rgido cubierto por el ligamento y los huesos
de la base de la mano que contiene el nervio mediano y los tendones. Esta delimitadopor los huesos pisiforme, ganchoso, escafoides y trapecio y por el ligamentodenominado retinaculo flexor. A travs de este tnel pasan cuatro tendones del msculoflexor superficial de los dedos de la mano, cuatro tendones del msculo flexor comnprofundo de los dedos de la mano y el tendn del msculo flexor largo del pulgar.
Anexos
ANEXO 1. PROTOCOLO DE BSQUEDA
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre Diagnstico y tratamiento deSndrome del Tnel del Carpo.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de PrcticaClnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre Diagnstico ytratamiento de Sndrome del Tnel del Carpo, en las siguientes bases de datos: Fisterra,Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National GuidelineClearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical PracticeGuidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol2. Metodologa de medicina basada en la evidencia3. Consistencia y claridad en las recomendaciones4. Publicacin reciente5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Carpal tunnel syndrome (acute & chronic). Nacional GuidelineClearinghouse. 2007
2. Clinical guideline on diagnosis of carpal tunnel syndrome. NacionalGuideline Clearinghouse. 2007
De estas guas se tomaron parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones noincluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmedy Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: Carpal tunnelsyndrome AND Diagnosis AND Treatment
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La bsqueda inicial se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicoscontrolados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000. debido a que no seencontr informacin con las caractersticas previas se amplio la bsqueda a todo tipode publicaciones y diseos.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesarioincluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de lasguas.En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, lasdiferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para laformulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron laconsideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica yalcanzada mediante consenso.
ANEXO 2. SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA RECOMENDACIN
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupode internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicinade la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es lautilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible paratomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-BasedMedicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo suobjetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacindisponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipode resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitirrecomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell
AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,2001) en funcin delrigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de laevidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas enesta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de lasrecomendaciones.
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CUADRO I. TABLAS DE EVIDENCIA Y RECOMENDACIN EMPLEADAS EN ELA PRESENTE GUA
EVIDENCIA DE LA GUA WORK LOSS DATA INSTITUTE, 2007
Nivel Tipo de Estudio
1 Meta anlisis y revisionessistemticas
2 Estudio controlado aleatorizado osolo controlado
3 Estudio de cohorte prospectivo yretrospectivo
4Seria de casos y controles
5Revisiones no estructuradas
6 Guas de tratamiento reconocidasnacionalmente
7Guas locales de tratamiento
8Guas de tratamiento de otro tipo
9Libros de texto
10Conferencias
CALIDAD DE EVIDENCIA: DE LA GUA WORK LOSS DATA INSTITUTE, 2007
a. Alta calidad
b. Calidad media
c.Baja calidad
Nota. La fuerza de la recomendacin la indican como no aplicable en la gua Gua Work Loss DataInstitute, 2007
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EVIDENCIA DE LA GUA AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS (AAOS), 2007.
Tipo de estudiosNiveles Estudios de
tratamientoInvestigacin de
resultados detratamiento
Estudios depronstico
Investigacin de
los efectos de unpacientecaracterstico
sobre el resultadosde la enfermedad
Estudios dediagnstico
Investigacin de
estudiosdiagnsticos
Anlisiseconmicos y de
decisin
Desarrollo de unmodelo dedecisin
econmica.
Nivel I - Estudiosaleatorizados dealta calidad, condiferenciaestadsticamentesignificativa o sindiferenciaestadsticamentesignificativa perocon intervalo deconfianza estrecho.- Revisionessistemticas2 deestudioscontroladosaleatorizados denivel 1 y estudiosdonde losresultados sonhomogneos3.
- estudiosprospectivo s dealta calidad4(todoslos pacientesfueron enroladosen el mismo puntode su enfermedady con porcentajede seguimientomayor o igual al80%)- Revisionessistemticas2deestudios de nivel 1
- Evala criteriosdiagnsticosdesarrolladospreviamente enpacientesconsecutivos ( conla aplicacinuniversal de elestndar de oro- Revisionessistemticas2deestudios de nivel 1
- Costos yalternativasobtenidos demuchos estudioscon anlisis desensibilidadmltiple.- Revisionessistemticas2deestudios de nivel 1
Nivel II - Menor calidad quelos estudioscontroladosaleatorizados (conmenos del 80% deseguimiento, nosegado o coninadecuadaaleatorizacin.- Estudios5prospectivos4comparativos- Revisionessistemticas2denivel II o estudios
de nivel I conresultadosinconsistentes
- Estudios6retrospectivos- Estudioscontroladosaleatorizados concontroles malmanejados- Estudiosprospectivos demenos calidad (por ejemplo:pacientesenrolados condiferentes estadiosde su enfermedad
o menos del 80%de seguimiento)- Revisionessistemticas2deestudios de nivel I
- Desarrollo decriteriosdiagnsticos enpacientesconsecutivos (conaplicacinuniversal delestndar de oro- Revisionessistemticas2deestudios nivel II
- Costosconsistentes yalternativos convalores obtenidosde estudioslimitados conanlisis desensibilidad devarias formas- Revisionessistemticas2deestudios nivel I
Nivel III - Estudios de casosy controles7- estudios5comparativos
-Estudios de casosy controles7
- Estudios depacientes noconsecutivos conaplicacin
- Anlisis basadossobre alternativasy costos limitadoscon pobres
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retrospectivos6- revisionessistemticas2deestudios nivel III
consistente delestndar de oro.- revisionessistemticas2deestudios nivel III
estimaciones.- Revisionessistemticas2deestudios nivel III
Nivel IV Serie de casos Serie de casos Estudio de caso
control- Pobresreferenciasestndar.
Anlisis sin
evaluacin de lasensibilidad
Nivel V Opinin del experto Opinin d elexperto
Opinin delexperto
Opinin delexperto
1 Una evaluacin completa de la calidad de los estudios en forma individual requiere una. Revisin crtica . de todos los aspectosdel diseo del estudio.2Una combinacin de resultados a partir de dos o ms estudios previos.3Estudios siempre con resultados consistentes.4El estudio se inici antes de que el primer paciente ingreso al estudio.5Los pacientes tratados de una manera (por ejemplo, la artroplastia de cadera cementada) en comparacin con un grupo depacientes tratados de otra manera (por ejemplo, artroplastia de cadera sin cemento) en la misma institucin.6El estudio se inici despus de el primer paciente ingresara al estudio.7
Los pacientes seleccionados para el estudio basados en sus resultados, llamados "casos", por ejemplo: total de artropastia decadera fallidos son comparados con quienes no tienen el resultado, llamados "controles", por ejemplo, el xito total artroplastia decadera.8Los pacientes tratadosde una manera sin grupo de comparacin de los pacientes tratados de otra manera.
GRADO DE RECOMENDACIONES DE LA GUA AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDICSURGEONS (AAOS), 2007
A Buena evidencia (Estudios nivel I con resultadosconsistentes) para dar recomendaciones de laintervencin.
B Evidencia regular (Estudios nivel II y III conresultados consistentes) para darrecomendaciones de la intervencin.
C Pobre calidad de evidencia (Estudios nivel IV o V)para dar recomendaciones de la intervencin.
I La evidencia es insuficiente o conflictiva no permitedar recomendaciones de la intervencin.
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ANEXO 3. CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD
CUADRO II. CAUSAS Y FACTORES QUE PREDISPONEN PARA SNDROME DEL TNEL DELCARPO
Alteraciones anatmicas: Anomalas del tendn flexor Canal carpiano pequeo congnito Quistes ganglionares Insercin proximal de msculos lumbricales Trombosis arterial Tumores: lipomas y hemangiomas
Infecciosas: Enfermedad de Lyme Infecciones mico bacterianas Artritis sptica
Factores inflamatorios: Enfermedad del tejido conectivo Gota o pseudo gota Tenosinovitis no especifica de flexores Artritis reumatoide
Alteraciones metablicas: Acromegalia Amiloidosis Diabetes Hipotiroidismo o hipertiroidismo
Causas que incrementan el volumen del canal: Falla cardiaca congestiva Edema Obesidad Embarazo Anticonceptivos
Origen mecnico (traumas y micro traumas) Fracturas de Colles mal
consolidadas Callos seos Cicatrices queloides Obreros de maquinas neumticas Amas de casa Secretarias Estilistas Mdicos Cortadores de carne Cerrajeros Estomatlogos
Carpinteros, etc.
Causa idioptica: Degeneracin hipertrfica del ligamento anular
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CUADRO III. DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON SNDROME DEL TNEL DEL CARPO
1. Radiculopatia cervical (especialmente a nivel de C6 y C7: poner atencin en dolor en reposoy a la movilidad de cuello, y en los signos neurolgicos que estn fuera del territorio delnervio mediano.
2. Neuropata del nervio cubital: Puede producir parestesias nocturnas y su distribucin estalocalizada del lado medial de la mano.
3. Fenmeno de Raynaud: Esta relacionada a la historia de exposicin al fri.
4. Osteoartritis de la articulacin metacarpofalangica: Puede producir hipotrofia en la regintenar sin debilidad o dficit sensorial.
5. Tendonitis: Las pruebas especficas pueden auxiliar al diagnostico, tales como la prueba deFinkelsteins de la tenosinovitis de Quervains.
6. Neuropata perifrica generalizada: Esta puede ser reconocida por la amplia distribucin desu sintomatologa y los cambios de reflejos.
7. Enfermedad de Neurona Motora: Esta se puede presentar con hipotrofia en una de lasmanos, pero no produce sintomatologa sensorial.
8. Siringomielia: Se presenta como una perdida en la prominencia tenar y de la sensibilidad a latemperatura.
9. Esclerosis mltiple: Esta puede ser reconocida por la presencia de hiperreflexia y reflejospatolgicos.
10. Artritis reumatoide
11. Plexopatia braquial
12. Quiste ganglionar de la mueca
13. Sndrome da la salida torcica
14. Tendinitis de la mueca
15. Tenosinovitis del pulgar
16. Trastornos del disco cervical
17. Tumor
18. Sndrome del pronador redondo
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CUADRO IV. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS PARA ELDIAGNSTICO DE SNDROME DE TNEL DEL CARPO
DIAGNSTICO DE NEUROPATA MOTORA
SSnnttoommaassyySSiiggnnooss SSeennssiibbiilliiddaadd ((%%)) EEssppeecciiffiicciiddaadd((%%))Dolor 79 48Perdida de la fuerza 39 86Signo de Tinel 30.1 73Signo de Phalen 22.2 94.6
DIAGNSTICO DE NEUROPATA SENSITIVA
SSnnttoommaassyyssiiggnnooss SSeennssiibbiilliiddaadd ((%%)) EEssppeecciiffiicciiddaadd ((%%))Parestesias 97 60Dolor 71.4 55.5Prdida de la fuerza 38.8 77.7Signo de Tinel 32.5 88.2
Signo de Phalen 18.1 94.6
CUADRO V. CLASIFICACIN CLNICA ITALIANA PARA EVALUAR LA GRAVEDAD DEL SNDROMEDEL TNEL DEL CARPO
0No hay sntomas sugestivos de STC (No hay parestesias u otros sntomas en las 2semanas anteriores)
1Parestesias solo en la noche o al despertarse, en alguna parte o todo el territorio inervadopor el nervio mediano en la mano
2Parestesias diurnas incluso en el caso de sntomas transitorios despus de movimientosrepetitivos o posturas prolongadas
3Cualquier grado de dficit sensitivo usando un copo de algodn comparando la superficiepalmar de los dedos 3 y 5
4Hipotrofia (comparativa con la otra mano) y/o debilidad (evaluada por la abduccin delpulgar contra resistencia) de los msculos tenares inervados por el mediano
5Atrofia completa o plejia de los msculos tenares inervados por el mediano
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CUADRO VI. SIGNOS ESPECFICOS PARA DIAGNSTICO DE SNDROME DE TNEL DEL CARPO.
Signo de Flick
Signo con mayor valor predictivo.Es positivo cuando el paciente al serinterrogado menciona que los sntomasempeoran por la noche y mejora agitandola mano de la misma manera que lo hacepara bajar un termmetro.
Signo de Phallen
Se presenta dolor caracterstico cuando serealiza flexin palmar de la mueca a 90grados durante un minuto debido a que sereduce el espacio del tnel del carpo,desencadenndose parestesias en lamano.
Signo de Tinel
Se percute el ligamento anular de lamueca con un martillo de reflejos. Siexiste compromiso del canal, se produceuna sensacin de calambre sobre losdedos primero, segundo y tercero.
Signo del Circulo
Cuando el paciente intenta oponer elprimer dedo al segundo (como ejecutar lafigura de un crculo), no es capaz deflexionar correctamente las falangetas.
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ANEXO 4. MEDICAMENTOS
CUADRO VII. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SINDROME DE TUNEL DEL CA
Clave PrincipioActivo
Dosisrecomendada
Presentacin Tiempo(perodo de
uso)
Efectosadversos
Inter
0104 Paracetamol 0.5 a 1 g cada 4 a6 hr
Tabletas 500mg
7 a 14 das Erupcincutnea,pancitopenia,necrosisheptica,necrosis tubular,e hiperglucemia
Aumehepaten alccon maumeantico
3417 Diclofenaco 50 mg cada 8 a 12hr
Grageas 100mg
7 a 14 das Nausea, vomito,gastritis, diarrea,depresin,
cefalea, vrtigo,disuria,hematuria
Aumeanticocon a
aumeefectodelmetotdigoxel efediurtaumeefectoahorrpotasla resla ins
3407 Naproxen 250 a 500 mg cada12 hr. Tabletas 250mg 7 a 14 das Nauseas,irritacin gstrica,diarrea, vrtigo,cefalea,hipersensibilidadcruzada conapirina y otrosaines
Compantigos, sulfy antilas prplasmaumeacciinsulin
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hipoges oraanticaumeabsor
3415 Piroxicam 20 mg cada 24 hr Tabletas 20mg
7 a 14 das Nausea, vomito,diarrea, rash,leucopenia,sangradogstrico,hematuria ytrombosis
Aumeanticoconantico, interdeprela mesea,hepatnefrotaumelos efadver
3413 Indometacina 25 mg cada 8 hr Capsulas 25mg
7 a 14 das Nausea, vomito,dolor epigstrico,diarrea, cefalea,vrtigo,reacciones dehipersensibilidad,hemorragiagastrointestinal
Aumetoxicidlitio, dla accfuroseaumeaccianticoehipoges.
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5. Bibliografa
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6. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieronposible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacinde los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, laintegracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y laconcepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
7. Comit acadmico
Divisin de Excelencia ClnicaCoordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de PrcticaClnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador