guia de bronquiolitis - material de trabajo panel trujillo 2013

8/18/2019 Guia de Bronquiolitis - Material de Trabajo Panel Trujillo 2013

1/27

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA EN EL NIÑO MENOR DE 2 AÑOS DEEDAD. PERÚ – 2013

Versión 0.3 Agosto 2013 1

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO YPREVENCIÓN DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA EN EL NIÑO MENOR DE 2 AÑOS

DE EDAD. PERÚ – 2013

Carlos Gonzales Saravia*, Raúl Rojas Galarza*, Guillermo Bernaola Aponte**, Ana Li

Sing*, Carlos Álamo Solís*.

*Instituto Nacional de Salud del Niño** Hospital Suárez-Angamos, EsSalud

Auspicio: Instituto Nacional de Salud del Niño.Sociedad Peruana de Pediatría.

CIE- 10: J21.0 : Bronquiolitis Aguda debida a Virus Sincitial Respiratorio.J21.8 : Bronquiolitis Aguda debida a otros microorganismos especificados.J21.9 : Bronquiolitis Aguda sin especificar.

INDICACIONES:Los siguientes enunciados son las preguntas relevantes en relación a la Adaptación de la Guíade Práctica Clíni ca de Br onquioli tis Aguda , por favor lea detenidamente cada enunciado quetiene al pie el Nivel de Evidencia de acuerdo a la Gradación SIGN y evalúe de acuerdo a laEvidencia Científica, Experiencia Personal, y Situación de Salud (aplica o no en nuestromedio).

NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIONES(SEGÚN EL SIGN)

NIVEL DE EVIDENCIA:

GRADO DE RECOMENDACIÓN

NIVELES DE EVIDENCIA

1++

Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticasde ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidadcon muy poco riesgo de sesgo.

1+Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticasde ensayos clínicos o ensayos clínicos bienrealizados con muy poco riesgo de sesgos.

1-Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayosclínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo.

2+

+

Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios decohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes

o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgoy con alta probabilidad de establecer relación causal.

2+Estudios de cohortes o de casos y controles bienrealizados con bajo riesgo de sesgo y con unamoderada probabilidad de establecer relación causal.

2-Estudios de cohortes o de casos y controles con altoriesgo de sesgo y riesgo significativo de que larelación no sea causal.

3Estudios no analíticos, como informes de casos yseries de casos.

4 Opinión de expertos.


2/27



GRADO DE RECOMENDACIÓN

A

Al menos un metaanálisis, revisión sistemática oensayo clínico clasificado como 1++ y directamenteaplicable a la población diana de la guía; o unvolumen de evidencia científica compuesto porestudios clasificados como 1+ y con granconsistencia entre ellos.

B

Un volumen de evidencia científica compuesto porestudios clasificados como 2++, directamenteaplicable a la población diana de la guía y quedemuestran gran consistencia entre ellos; o evidenciacientífica extrapolada desde estudios clasificadoscomo 1++ ó 1+.

C

Un volumen de evidencia científica compuesto porestudios clasificados como 2+, directamente aplicablea la población diana de la guía y que demuestran granconsistencia entre ellos; o evidencia científicaextrapolada desde estudios clasificados como 2++.

DEvidencia científica de nivel 3 ó 4; o evidenciacientífica extrapolada desde estudios clasificadoscomo 2+.

Los estudios clasificados como (1-) y (2-) no deben usarse en elProceso de elaboración de recomendaciones por su alto

Potencial de sesgo

1. INTRODUCCION, DEFINICION Y PREGUNTAS DE SALUD

Las referencias están entre paréntesis y en superíndice. El nivel de evidenci a en cor chetes yel grado de recomendación está entre paréntesis y se designa por letras mayúsculas.

La bronquiolitis aguda (BA) es la infección más frecuente de las vías respiratorias inferiores enlos menores de 2 años(1-3). Tiene una incidencia anual del 10% en los lactantes y una tasa deingreso hospitalario de entre el 2 y el 5%(4), con un incremento importante en los últimosaños(4,5).En 1993, McConnochie estableció algunos criterios clínicos para definir la bronquiolitis (6):

primer episodio agudo de sibilancias en un niño/a menor de 24 meses, disnea espiratoria yexistencia de pródromos catarrales(6). Pero existe una gran variabilidad en cuanto a los criterios

que utilizan los diferentes centros e incluso los distintos profesionales para definir esta entidad(algunos autores limitan los criterios diagnósticos a lactantes menores de 12 meses, otrosincluyen también episodios sucesivos en un mismo paciente).La BA supone una importante demanda asistencial, no sólo en el ámbito de la AtenciónPrimaria, donde genera un importante número de consultas, tanto en fase aguda como en fasede secuelas, sino también a nivel hospitalario, con grandes requerimientos de asistencia en elárea de Urgencias e importante número de ingresos hospitalarios. Un 5-16% de ellos, a su vez,requerirán ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) (7). En un estudiorealizado en España en el 2003, esta entidad era la responsable del ingreso hospitalario de 37

por 1.000 lactantes menores de 6 meses y de 25 por 1.000 si consideramos a los lactantesmenores de 12 meses(8).


3/27



DEFINICIÓNLa definición más aceptada de BA es la de McConnochie(6), que considera bronquiolitis el

primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadrocatarral de vías respiratorias altas (rinitis, tos, con/sin fiebre), que afecta a niños menores de 2

años, aunque preferentemente se da en el primer año de vida. Pero no todos los autores están deacuerdo con esta definición y aun no se ha llegado a un consenso acerca de los criteriosnecesarios para hacer el diagnóstico, especialmente los que se refieren a la edad o número deepisodios. Algunos definen la bronquiolitis como un cuadro agudo de sibilancias que afecta aun niño previamente sano y que acompaña a una enfermedad viral respiratoria aguda, sin

precisar si es un primer episodio o son episodios de repetición. Otras definiciones consideranmás importante la aparición de taquipnea, hiperinflación y subcrepitantes en el curso de laenfermedad.

PREGUNTAS DE SALUD

Las preguntas (31) se agruparon en 5 áreas principales para trabajar con las tres guías y plantearlas respuestas a las mismas:

1. Epidemiologia (01)2. Diagnostico (10)3. Tratamiento (12)4. Evolución (03)5. Prevención (05)

Preguntas planteadas según área de competencia:

EPIDEMIOLOGIA1.

En los pacientes con bronquiol iti s aguda, ¿cuáles son los agentes etiol ógicos másfrecuentes?

DIAGNOSTICO

2.

¿Cuáles son los cri terios diagnósticos de Bronquiol i tis Aguda? ¿Cuál es el cuadroclíni co de Bronqui oli tis Aguda?

3.

En los pacientes con bronqu iol it is aguda, ¿las escalas de valor ación de enf ermedadson de uti l idad par a la toma de decisiones? ¿Cuáles son las escalas más uti l izadas?

4. En los pacientes con bronqu iol i tis aguda, ¿quécri terios pueden ser de uti l i dad para

valorar l a der ivación desde la Atención Pr imari a y Ex tra hospitalari a a los centr oshospitalarios?5.

En los pacientes con bronqu iol i tis aguda, ¿quécri terios pueden ser de uti l idad paravalorar la necesidad de ingreso hospitalar io?

6.

En los pacientes con bronqu iol it is aguda, ¿cuándo es necesaria la confi rmación conexámenes de laborator io? ¿cuándo es necesar ia la reali zación del hemograma,proteína C r eactiva (PCR), procalci tonina (PCT) y/o hemoculti vo?

7. En l os pacientes con bronquiol it is aguda, ¿cuándo es necesaria la reali zación de unanálisis de orina y/o ur ocul tivo?

8. En l os pacientes con bronquiol it is aguda, ¿cuándo es necesaria la real ización de lagasometría, y quétipo de gasometría es adecuada?

9.

En l os pacientes con bronqu iol i tis aguda, ¿cuándo es necesaria la reali zación de unaradiografía de tórax?


4/27



10.

En los pacientes con bronqu iol it is aguda, ¿cuándo es necesaria la investigación delos vir us asociados?

11.

En los pacientes con bronqui oli tis aguda en los que se investigue la inf ección porVi rus Respir ator io Sincicial (VRS), ¿quétécnica de laborator io se debe uti l izar?

TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES

12.

En los pacientes con bronquiol i tis aguda, ¿cuál es el valor de la satur ación arterial deoxígeno medida mediante pul sioximetría necesar ia para administrar oxígenosuplementario?

13. En los pacientes con bronquiol i tis aguda, ¿son úti les la aspiración de secreciones, lahumidif icación y las medidas postur ales para mejor ar el cuadro clíni co o laevolución?

14. En los pacientes con bronquioli tis aguda, ¿el fr accionamiento de la al imentación, elespesamiento de las tomas, la al imentación por sonda o dejar a dieta absoluta ehidratar por vía endovenosa, mejora la clínica o la evolución?

15.

En los pacientes con bronquioli tis aguda, ¿es úti l l a fi sioterapia respir atori a paramejorar el cuadro clíni co o la evolución?

16.

En los pacientes con br onquiol it is aguda, ¿cuándo está indi cada la determinación dela saturación de oxígeno mediante pul sioximetría de forma continua o puntual?

FARMACOLOGICO17. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿son útiles los broncodilatadores (el

salbutamol, la terbutalina, la adrenali na o el bromuro de ipratropio) admini stradospor vía nebul izada?

18.

En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿es útil la nebulización con suerof isiológico o solución sali na hi per tóni ca?

19.

En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿son útiles la administración demucolíticos, anti tusígenos y descongestionantes nasales para mejorar el cuadroclínico y la evolución?

20. En los pacientes con bronqui oli tis aguda, ¿es úti l la administración de antibióticospara mejorar el cuadro clíni co o la evolución?

21.

En los pacientes con bronquioli tis aguda, ¿la terapia con glucocorticoides es segura yef icaz para mejorar el cuadro clíni co y la evolución?

22.

En l os pacientes con bronqu ioli tis aguda, ¿son úti les los anti vír icos para evitar elcontagio, mejorar el cuadro clíni co o la evolución?

23. En los pacientes con bronqui oli tis aguda, ¿el uso de montelukast mejora el cuadro

clínico o la evolución?

EVOLUCION24. ¿Cuál es la duración habitual de l os signos y síntomas en los pacientes con

bronqu iol i tis aguda? ¿Quéporcentaje de pacientes con bronquiol i tis aguda requi erenhospital ización? De éstos, ¿cuántos ingresan en la UCI P?

25.

En los pacientes con bronquioli tis aguda que requieren i ngreso hospital ari o, ¿qué cri ter ios pueden ser de uti li dad para valor ar l a necesidad de ingreso en UCIP?

26. En los pacientes con bronqu iol i tis aguda, ¿quécri terios pueden ser de uti l idad paraestablecer el alta hospitalar ia?

PREVENCION


5/27



27.

En los niños/as menores de 24 meses, ¿es úti l la administración de anti cuerposmonoclonales anti-VRS para evitar la apari ción de la bronquiol iti s o para reducir lagravedad de la clínica en caso de desarrol lar la? ¿Están especialmente indicados enalguna población determinada o de mayor r iesgo?

28. ¿Quémedidas son úti les para evitar la transmisión del VRS y otros virus respirator ios

en la comunidad?29. ¿Quémedidas son úti les para evitar la transmisión hospitalar ia del VRS y otros virus

respiratorios?30. En los pacientes con bronquiol it is aguda, ¿quérelación tiene el tabaqui smo materno

durante la gestación y la exposición pasiva de los niños al humo del tabaco con l aincidencia y la gravedad de la enfermedad?

31.

En los pacientes con bronqui ol it is aguda, ¿quérelación tiene la lactancia maternacon la incidencia y la gravedad de la enf ermedad?

La respuesta a cada una de las preguntas planteadas, se inicia con el mejor nivel de evidencia y

se expresa como el GRADO DE RECOMENDACIÓN.

2. RECOMENDACIONES

EPIDEMIOLOGIA1.

En los pacientes con bronquiol iti s aguda, ¿cuáles son los agentes etiol ógicos másfrecuentes?

La bronquiolitis ocurre en relación con infecciones virales, principalmente por el VirusRespiratorio Sincicial (VRS), pero también asociada a otros virus (parinfluenza,adenovirus, influenza, metapneumovirus, rhinovirus , enterovirus, bocavirus) o por elMycoplasma pneumoniae (3,5). También se han descrito coinfecciones.La estacionalidad del VRS en los climas templados se confirma en un estudioepidemiológico(11) realizado en los EE.UU., encontrando en otros climas otros patrones (climascálidos y húmedos, actividad constante con aumento en verano y otoño, y actividad constanteen los climas con temperaturas frías).Kim(12) presenta un estudio en pacientes pediátricos con infección respiratoria inferior, y afirmaque en su serie, el metapneumovirus, es el virus más frecuentemente aislado seguido del VRS.La clínica de los pacientes con metapneumovirus no fue diferente a la de otros virus, los niñoscoinfectados no mostraron mayor gravedad, se observaron picos de incidencia en otoño y

primavera (estudio realizado en Corea), la relación hombre-mujer es de 2:1 y un 58% de losinfectados tenían menos de 2 años de vida.

En un estudio realizado en EE.UU.(13)

se concluyó que los pacientes con bronquiolitis asociadaa rinovirus presentaron más sibilancias, recibieron más corticoides, y su estancia mediahospitalaria fue más corta. Otro estudio realizado en Grecia(14) encontró que el rinovirus era elsegundo agente causal de infecciones respiratorias bajas después del VRS, y que los pacientesinfectados por rinovirus ingresaban antes en la evolución de la enfermedad y parecían mostrarmás gravedad.

DIAGNOSTICO2. ¿Cuáles son los cri terios diagnósticos de Bronquiol i tis Aguda? ¿Cuál es el cuadro

clíni co de Bronqu ioli tis Aguda?


6/27



El diagnóstico es eminentemente clínico, se basa principalmente en una adecuada historiaclínica de los signos y síntomas que presenta un lactante menor de 2 años. Generalmentees el primer episodio de obstrucción bronquial (B).El diagnostico de bronquiolitis debe basarse en la anamnesis y el examen físico. La ampliagama de síntomas clínicos y la gravedad puede hacer el diagnóstico difícil, pero incluyen

características constantes(1,3,5)

[2+]: Previamente a síntomas respiratorios superiores, como rinorrea, cornaje y fiebre. Signos/síntomas de dificultad respiratoria:

SibilanciasRetraccionesQuejido y Aleteo nasal.TaquipneaHipoxia/cianosis.SubcrepitantesTos

Dificultad para la alimentación y/o la deshidratación secundaria a insuficiencia respiratoria.

La historia clínica debe incluir (1,3,5): Antecedentes: Edad Gestacional, Peso al nacer, hacinamiento, exposición a tabaco prenatal,

numero de hermanos, tiempo de lactancia materna, asma parental. Antecedentes patológicos: Enfermedad pulmonar, cardiopatía, inmunodeficiencia, eccema

atópico, síntomas de rinitis alérgica, síndrome de distrés respiratorio del recién nacidocon/sin necesidad UCIP, numero de hermanos.

Antecedente epidemiológico: Contacto con personas con cuadro respiratorio. Examen Físico: Estado general; Temperatura; Frecuencia Respiratoria; Frecuencia Cardiaca;

Esfuerzo respiratorio; saturación de oxígeno. Examen detallado poniendo énfasis en elaparato respiratorio, cardiovascular; Valorar el estado de hidratación.

Inicialmente, el lactante presenta síntomas y signos de una infección de vía respiratoria alta,caracterizada por cornaje rinorrea y estornudos, estado que dura alrededor de 48 a 72 horas y

puede acompañarse de poco apetito y fiebre poco elevada de 38 ºC en menos del 10 % de losenfermos. Posteriormente aparece de forma gradual la tos en accesos y la dificultad respiratoria

progresiva, por lo general con presencia de sibilantes, como expresión del cuadro deobstrucción bronquial, con irritabilidad y dificultad para alimentarse.En los enfermos leves los síntomas desaparecen entre tres a cuatro días aunque vuelven a lanormalidad entre cinco a siete días y en algunos pueden persistir síntomas leves por mayortiempo; en los más graves, los síntomas pueden aparecer en pocas horas y su evolución es

prolongada empeorando la tos; la dificultad respiratoria es de moderada a grave, de aparición

rápida; aparecen rechazo a la alimentación, taquipnea y en algunos casos, cianosis y crisis deapnea(1,3,5).

3.

En los pacientes con bronqu iol it is aguda, ¿las escalas de valor ación de enf ermedadson de uti l idad par a la toma de decisiones? ¿Cuáles son las escalas más uti l izadas?

No existe suficiente evidencia sobre el uso de escalas en la bronquiolitis aguda. Tampocoexisten escalas validadas específicas para la bronquiolitis aguda. El uso de diferentes escalas enlos trabajos sobre tratamiento de la bronquiolitis dificulta su comparación(15).En nuestra práctica cotidiana la que usamos es la de Bierman y Pierson – Modificada por Tal,además de la escala de Wood Downes modificada por Ferres.

ESCALA DE BI ERMAN Y PIERSON

TAL*


7/27



PUNTAJEFRECUENCIA RESPIRATORIA

SIBI LANCIAS CIANOSIS RETRACCIÓN< 6 m > 6 m

0 < 40 x’ < 30 x’ No No No

1 41 – 45 x ’ 31 – 45 x’ Fi n de espiración Peri oral al llor ar ( + )

2 46 – 70 x’ 46 – 60 x’ I nspiración yespiración

Perioral en reposo ( ++ )

3 > 70 x > 60 x’ Audibles Generali zada enreposo ( +++)

* Tal A; Bavilski Y, Bearman JE, et al . Dexamethasone and Salbutamol in the Treatment of Acute Wheezing in Infants. Pediatrics1983,71(1):13-18.

De acuerdo al puntaje obtenido se clasifica al proceso en: Leve : menor de 5 puntos Moderado : 6 a 8 puntos Grave : 9 a 12 puntosLa medición de la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso es un método eficaz paraestimar la severidad y su evolución: Leve : mayor de 95%

Moderada : entre 93 y 95% Grave : menor de 93%.

ESCALA DE WOOD-DOWNES MODI F ICADA POR FERRÉS*

ESCALA Leve: 1 - 3 Moderada: 4 - 7 Grave: 8 – 14SatO2 > 94% 91 – 94% < 91%

Sibilantes Tiraje FR FC Ventilación Cianosis

0 No No < 30 < 120 Buena simétrica No

1 Final espiraciónSubcostal

Intercostal

31 – 45 > 120Regular

simétrica

Si

2 Toda espiración+ supraclavic. +

aleteo nasal46 – 60 Muy disminuida

3InspiraciónEspiración

+ supraesternal Tórax silente

* Ferres J. Comparison of two nebulized treatments in wheezing infants. Eur Respir J 1988; 1 (suppl): 306.Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Am J Dis Child . 1972;123:227 – 228

Liu(16) propone una escala clínica basada en FR, tiraje, disnea y la auscultación (puntuacióntotal de 1 a 12) y compara la concordancia inter observador entre los diferentes

profesionales sanitarios, encontrando buenos índices de correlación (kappa). Este estudio novalora la capacidad de la escala para valorar la gravedad ni el pronóstico.

Puntaje clínico, un círculo0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos

Variable Frecuencia respiratoria (resp./min.). Contar durante todo un minuto, al reposo< 2 m ≤ 60 61 – 69 ≥ 70

2 – 12 m ≤ 50 51 – 59 ≥ 60 1 – 2 años ≤ 40 41 – 44 ≥ 452 – 3 años ≤ 34 35 – 39 ≥ 40 4 – 5 años ≤ 30 31 – 35 ≥ 36 6 – 12 años ≤ 26 27 – 30 ≥ 31 > 12 años ≤ 23 24 – 27 ≥ 28

Retracciones Ninguna Intercostal Intercostal y subesternalIntercostal, subesternal y

supraclavicularDisnea

0 – 2 años Alimentación, habla yactividad normales

Uno de los siguientes:

dificultad paraalimentarse, disminuyeel habla o agitado

Dos de los siguientes:

dificultad paraalimentarse, disminuyeel habla o agitado

No se alimenta, no

habla, somnoliento oconfuso


8/27



2 – 4 añosAlimentación, habla y

juego normales

Uno de los siguientes:disminución del apetito,

incremento de la tosluego de jugar,hiperatividad

Dos de los siguientes:disminución del apetito,

incremento de la tosluego de jugar,hiperatividad

No se alimenta o bebe,no juega, somnoliento o

confuso

≥ 5 años Cuenta ≥ 10 en una

respiraciónCuenta de 7 – 9 en una

respiraciónCuenta de 4 – 6 en una

respiraciónCuenta ≤ 3 en una

respiración

SibilanciasRespiración normal; no

sibilanciasSibilancia al final de la

espiraciónSolo sibilancia

espiratoria

Sibilancia inspiratoria y

espiratoria odisminución de los

sonidos respiratorios oambos

ÌNDI CE PULMONAR DE SCARFONE

Frecuencia respiratoria Puntos ≥6 años < 6 años Sibilancias Cociente ins/esp Músculos accesorios Sat O20 < 21 < 31 Ausente 2-1 Ausente 99-1001 21-35 31-45 Final espiración 1-1 + 96-982 36-50 46-60 Toda la espiración 1-2 ++ 93-953 > 50 < 60 Inspiración y espiración 2-3 +++ < 93*Scarfone RJ, Fuchs SM, Nager AN, Shane SA. Controlled trial of oral prednisone in emergency department treatment of children with acute

asthma. Pediatrics 1993; 26: 207-12.

Leve: 1-8; moderada: 9-13; grave: 14-15.

4. En los pacientes con bronqu iol i tis aguda, ¿quécri terios pueden ser de uti l idad paravalorar l a der ivación desde la Atención Pr imari a y Ex tra hospitalari a a los centr oshospitalarios?

Se recomienda remitir a un centro hospitalario a los pacientes con(5,15) [3] (D): Rechazo de alimento o intolerancia oral (ingesta aproximada inferior al 50% de lo habitual), Deshidratación,

Letargia, Historia de apnea, Historia de prematuridad (menor de 35 semanas) o peso menor de 2500 al nacer. Taquipnea para su edad o frecuencia respiratoria mayor de 70 x’ o quejido, aleteo nasal. Dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis), Saturación de oxígeno, menor de 91% en aire ambiente, Enfermedad grave según la escala utilizada, Cuando el diagnóstico sea dudoso.

Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para remitir a un paciente a uncentro hospitalario(5,15) [3] (D):

Edad (menor de 3 meses), La presencia de comorbilidades, El inicio de la sintomatología, menor de 72 h por el riesgo de empeoramiento, Situación socioeconómica del entorno, factores geográficos y dificultad de transporte, Capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del niño/a.

5. En los pacientes con bronqu iol i tis aguda, ¿quécri terios pueden ser de uti l idad paravalorar la necesidad de ingreso hospital ari o?

Se recomienda el ingreso hospitalario en los pacientes con(17, 18, 19) [3] (D): Edad inferior a 4-6 semanas,

Rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta aproximada inferior al 50% de lohabitual),


9/27



Deshidratación, Letargia, Historia de apnea, Taquipnea para su edad, Dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis),

Saturación de oxígeno, menor 91% en aire ambiente, Presencia de las siguientes comorbilidades, pero no exclusivamente: cardiopatía

hemodinámicamente significativa, hipertensión pulmonar, enfermedad neuromuscular,neumopatía dependiente de oxígeno e inmunodeficiencia,

Cuando el diagnóstico es dudoso.

Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para decidir el ingresohospitalario(17, 18, 19) [3] (D): La presencia de otras comorbilidades: cardiopatía, enfermedad pulmonar crónica, historia de

prematuridad, síndrome de Down,

Antecedentes de Síndrome de Distrés Respiratorio neonatal. El inicio de la sintomatología, 24-48 h y la evolución rápida de la sintomatología, Situación socioeconómica del entorno, factores geográficos y dificultad de transporte, Capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del niño/a.

6. En los pacientes con bronqu iol i tis aguda, ¿cuándo es necesaria la conf irmación conexámenes de laborator io? ¿cuándo es necesar ia la reali zación del hemograma,proteína C r eactiva (PCR), procalci tonina (PCT) y/o hemoculti vo?

Se recomienda que las exploraciones complementarias no se realicen de forma rutinariaen los pacientes con bronquiolitis aguda típica(2,3,5) [3] (C) porque su diagnóstico es clínico y

porque presentan una menor incidencia de enfermedades bacterianas que los pacientes con

fiebre sin bronquiolitis. En concreto, las GPC recomiendan no realizar hemograma en los pacientes con bronquiolitis aguda típica (A).En una revisión sistemática(20) se afirma que hay pocos datos sobre la utilidad del recuentoleucocitario en la bronquiolitis aguda [1++].En dos estudios en los que se valoró la incidencia de infección bacteriana potencialmente graveen lactantes febriles menores de 3 meses con o sin bronquiolitis aguda(21,22), con n=3066 y 448respectivamente, se encontró que los pacientes con bronquiolitis tenían significativamentemenos incidencia de infección bacteriana potencialmente grave (en uno de ellos no se encontróningún paciente en el grupo de bronquiolitis y en el otro solo un 2,2% siendo todas infeccionesde origen urinario y ninguna sepsis) [2-].

7.

En l os pacientes con bronquiol it is aguda, ¿cuándo es necesaria la reali zación de unanálisis de orina y/o ur ocul tivo?

Se recomienda descartar infección urinaria, en los lactantes menores de 60 días consospecha de bronquiolitis aguda (C).Se ha observado que los lactantes menores de 60 días con bronquiolitis aguda y fiebre

presentan una incidencia significativa de infección urinaria. Por ello, se recomienda descartarinfección urinaria en este grupo de pacientes(5) [2-].Purcell(23) presenta un trabajo retrospectivo de pacientes con infección del tracto respiratorio

bajo por VRS (n=1.920) con o sin fiebre a los que se ha realizado un hemograma y un cultivo bacteriano, y compara las cifras de leucocitos y los cultivos positivos. Entre los que tenían

fiebre (n=672) la tasa de cultivos positivos es del 5% (94% infecciones urinarias). No seencuentran diferencias estadísticamente significativas entre las cifras de leucocitos y la tasa de


10/27



cultivos positivos. Sólo se encuentran 3 casos de hemocultivo positivo y sólo uno de ellos conhemocultivo positivo sin infección urinaria en una niña de 6 meses con fiebre de 38,5 ºC yleucocitos 38.200/Ul en el hemograma [2-].

8. En l os pacientes con bronquiol it is aguda, ¿cuándo es necesaria la real ización de la

gasometría, y quétipo de gasometría es adecuada?Se recomienda no realizar gasometrías de forma rutinaria a los pacientes conbronquiolitis, y basar el diagnóstico y la determinación de la gravedad por criteriosclínicos(3,5) (D).En la GPC Escocesa(5) se sugiere que la gasometría podría tener un papel en la valoración de

pacientes con dificultad respiratoria grave o aquellos que tienen tiraje y que podrían estarentrando en fallo respiratorio, y que el conocimiento de los niveles arteriales de CO2 podríaindicar la necesidad de traslado a UCIP [4].

No se encuentran trabajos sobre la utilidad de la gasometría, ni sobre qué tipo de gasometríautilizar, en los pacientes con bronquiolitis aguda. En un trabajo sobre la eficacia del uso de

presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP) con heliox versus con aire-oxígeno(24) se

utilizó la medición del CO2 y la SpO2 [1-].

9.

En l os pacientes con bronqu iol i tis aguda, ¿cuándo es necesaria la realización de unaRadiografía de tórax?

No se recomienda realizar la radiografía de tórax de manera rutinaria, en los pacientescon bronquiolitis aguda típica(20) (A).Se recomienda reservar la radiografía de tórax para aquellos pacientes en los que existendudas diagnósticas(3), o en aquellos con clínica atípica(5), procesos graves o con malaevolución(2) (D).Esta recomendación está basada en que la radiografía de tórax, a pesar de estar alterada enmuchos de los pacientes con bronquiolitis, no ha demostrado ser eficaz en diferenciar un

proceso vírico de un bacteriano, ni en predecir la gravedad, y en cambio, cuando se realiza,aumenta el empleo de antibióticos y otros tratamientos prescritos(1,2) [1++].

10. En los pacientes con bronqu iol it is aguda, ¿cuándo es necesaria la investigación delos vir us asociados?

No se recomienda la investigación rutinaria de virus asociados, pues afectan poco encuanto al manejo diagnóstico-terapéutico de estos pacientes(1,2,15) (D).En las GPCs(2,5,15) se comenta la utilidad de la realización de test para VRS para establecercohortes hospitalarias cuando no es posible aislar a los pacientes en habitacionesindividuales(2,5,15),

Las GPCs y la revisión sistemática de Bordley

(20)

se pronuncian principalmente en cuanto a ladeterminación de VRS y no de otros virus, a pesar de que se comenta que otros virus pueden provocar bronquiolitis aguda [1++]. En la revisión de Bordley(20) se sugiere que en lactantes pequeños la determinación de un test

positivo podría reducir el número de exploraciones complementarias [1++].

11.

En los pacientes con bronqui oli tis aguda en los que se investigue la inf ección porVRS, ¿quétécnica de laborator io se debe uti l izar?

Se recomienda realizar estudios moleculares, por su mejor rendimiento (sensibilidad yespecificidad) (C). En lugares donde no puedan realizarse, las pruebas basadas en ladetección de antígenos (a pesar de su menor sensibilidad y especificidad) pueden

emplearse (D).


11/27



Dos trabajos(25,26) y una revisión de la literatura científica (27) coinciden en que las técnicas mássensibles son los estudios moleculares en comparación con test rápidos. Henrickson(27) comentaque la elevada sensibilidad y especificidad de los estudios moleculares está desplazando alcultivo celular como referencia para el diagnóstico de las infecciones virales [2+].Estas técnicas son más caras, algo más lentas que los test rápidos (aunque mucho más rápidas

que el cultivo celular) y no están disponibles en todos los centros sanitarios. Los test basados endetección de antígenos suelen estar disponibles, son fáciles de usar, dan resultados rápidamentey son baratos; pero menos sensibles y específicos que otras técnicas [4].

TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES

12.

En los pacientes con bronquiol i tis aguda, ¿cuál es el valor de la satur ación arterial deoxígeno medida mediante pul sioximetría necesar ia para administrar oxígenosuplementario?

Se recomienda administrar oxígeno suplementario a los pacientes con saturaciones menor

de 91 %(2,3,5,15 28) (A).La Oxigenoterapia para las infecciones de las vías respiratorias inferiores en niños de entre tresmeses y 15 años de edad, incluye estudios de Bronquiolitis aguda, donde el punto de corte parala indicación de oxigenoterapia es saturación de oxigeno menor de 91% a nivel del mar, los

puntos de corte son diferentes en la altura(28) [1+].En una GPC(3) se concluye que el rango de normalidad de la saturación de oxígeno es variabley paciente-específico y se recomienda discontinuar la oxigenoterapia cuando la saturación dehemoglobina sea mayor de 90%. En la GPC de la Academia Americana de Pediatría (AAP)(2),además, se explica el porqué de esta variabilidad, ya que la curva de disociación de lahemoglobina se modifica por diversos factores [4].

13.

En los pacientes con bronquiol i tis aguda, ¿son úti les la aspiración de secreciones, lahumidif icación y las medidas postur ales para mejor ar el cuadro clíni co o laevolución?

Se recomienda la aspiración de secreciones pues, por sí misma, puede mejorar el cuadroclínico de los pacientes con bronquiolitis aguda, sobre todo si existe obstrucción nasal;esto podría mejorar la eficacia de los tratamientos inhalados, y se comenta que se puedenaplicar gotas de suero fisiológico vía nasal antes de la aspiración(3,5) [4] (D).No se encuentra información sobre la humidificación y medidas posturales, aunque serecomienda una mínima manipulación en los pacientes con bronquiolitis aguda(15) [4] (D).

14.

En los pacientes con bronquioli tis aguda, ¿el fr accionamiento de la alimentación, elespesamiento de las tomas, la al imentación por sonda o dejar a dieta absoluta ehidratar por vía endovenosa, mejora la clínica o la evolución?

En los pacientes que toleran la alimentación enteral, se recomienda el fraccionamiento delas comidas o la alimentación por sonda orogástrica o nasogástrica, como medida paramantener la hidratación(1,2,3,5,15) (D).Los pacientes con bronquiolitis aguda tienen riesgo de deshidratarse (por la dificultad para laingesta, secundaria al trabajo respiratorio).Se debe considerar solo la vía parenteral para asegurar la hidratación adecuada y evitar elriesgo de aspiración en los bebés y los niños que son hospitalizados con moderada a severadificultad respiratoria (aleteo nasal; intercostal, subcostal, o tiraje supraesternal, frecuencia

respiratoria > 70 respiraciones por minuto, disnea, cianosis)(29)

[3] (D).


12/27



15.

En los pacientes con bronquioli tis aguda, ¿es úti l l a fi sioterapia respir ator ia paramejorar la clíni ca o la evolución?

No se recomienda la fisioterapia respiratoria rutinaria en los pacientes con bronquiolitisaguda (A).Perrota(30) concluye que la fisioterapia del tipo vibración o percusión en los pacientes con

bronquiolitis aguda, no consigue un efecto beneficioso en la puntuación clínica, ni en lasaturación ni en la estancia hospitalaria [1++].

16. En los pacientes con br onquiol it is aguda, ¿cuándo está indi cada la determinación dela saturación de oxígeno mediante pul sioximetría de forma continua o puntual?

Se recomienda monitorizar la saturación de hemoglobina en todos los pacientes queacuden a un hospital dado que la valoración clínica es insuficiente para valorar el estadode oxigenación en niños con patología respiratoria(31, 32) (D).Se Recomienda monitorizar la saturación pero no de forma continua, sino intermitente, conexcepción de los pacientes con patología de base (cardiopatía clínicamente significativa,hipertensión pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopatía dependiente de oxígeno e

inmunodeficiencia) en los cuales si hay que intensificar la monitorización, dado su mayorriesgo de gravedad(2,3,5,15) [4]. Un estudio retrospectivo(33) encuentra que el porcentaje de niños que necesita oxígeno a las 6horas de ingresar es superior que al ingreso, y se atribuye a que la monitorización continuafavorece que se detecten saturaciones bajas en algún momento que motiven la administraciónde oxígeno. También se encuentra una fuerte correlación entre la duración de la oxigenoterapiay la duración del ingreso. La duración media de la estancia hospitalaria desde la resolución delresto de problemas hasta la retirada de la oxigenoterapia es de 66 horas [3].

TRATAMI ENTO FARMACOLOGICO17. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿son útiles los broncodilatadores (el

salbutamol, la terbutalina, la adrenali na o el bromuro de ipratropio) admini stradospor vía nebul izada?

No se recomiendan, de manera rutinaria, los broncodilatadores en el tratamiento de labronquiolitis, se recomienda valorar la realización de una prueba terapéutica conbroncodilatadores, y no continuar el tratamiento si no se demuestra una mejoría (A).

En muchos estudios, estos fármacos no han demostrado eficacia, y en los estudios en losque sí se ha demostrado efecto éste ha sido moderado y transitorio (mejoría en la escala clínicao la oximetría), sin modificar el curso global de la enfermedad, ni reducir la tasa de ingreso nila estancia hospitalaria(1,2,3,5,15,34, 35) [1++].La adrenalina o epinefrina, parece ser ligeramente superior al salbutamol y al placebo, y sólo en

los pacientes no hospitalizados

(35)

. Además, se deben valorar los posibles efectos secundariosde estos fármacos y sus costos [1+].La adrenalina o epinefrina versus placebo en los pacientes ambulatorios, mostró una reducciónsignificativa de los ingresos en el Día 1 (cociente de riesgos [RR] 0,67; intervalo de confianza[IC] del 95%: 0,50 a 0,89) pero no en el Día 7 después de la visita al servicio de urgencias. Nohubo diferencias en la duración de la estancia hospitalaria para los pacientes hospitalizados. Laepinefrina versus salbutamol no mostró ninguna diferencia entre los pacientes ambulatorios encuanto a los ingresos en el Día 1 o 7. Los pacientes hospitalizados que recibieron epinefrinatuvieron duraciones de la estancia hospitalaria significativamente más cortas en comparacióncon el salbutamol (diferencia de medias [DM] -0,28; IC 95%: -0,46 a -0,09). No hubodiferencias importantes en los eventos adversos(35).

La combinación de ADRENALINA mas DEXAMETASONA, en un ECA de 400 pacientescon bajo riesgo de sesgos, mostró una tasa de ingresos significativamente más corta en el Día 7


13/27



para la combinación de L-epinefrina (3mg) y dexametasona (1mg/kg dosis inicial seguidapor una dosis de mantenimiento de 0.6 mg/kg/día) versus placebo (RR 0,65; IC 95%: 0,44 a0,95; NNT 11 IC 95%: 7 a 76, para un riesgo basal de 26%) (35). Sin embargo, a pesar delnúmero elevado de pacientes estudiados las diferencias clínicas encontradas en el estudio sonmuy pequeñas y a partir de sus resultados es difícil justificar el tratamiento generalizado. Los

estudios realizados en niños hospitalizados con bronquiolitis tampoco han demostradoclaramente que la adrenalina y los corticoides tengan un efecto clínicamente importante yconsistente. Una limitación de este estudio es que el objetivo clínico marcado fue el ingresohospitalario, y en él, además de la gravedad de la insuficiencia respiratoria, pueden influir otrosfactores como la edad, factores de riesgo asociados y características familiares y sociales. Por otra parte, la respuesta individual de los niños con bronquiolitis al tratamiento es muy variable.Por ese motivo, puede estar justificado realizar un tratamiento de prueba con broncodilatadoresy mantenerlo solamente si se demuestra una mejoría clara de la insuficiencia respiratoria.

El hecho que ocasionalmente se haya demostrado algún efecto beneficioso justifica que en tresGPCs(1,2,3) se recomiende valorar la realización de una prueba terapéutica con

broncodilatadores, y no continuar el tratamiento si no se demuestra una mejoría [2+].Las GPCs(5,15) coinciden en no recomendar el uso de anticolinérgicos en la bronquiolitis aguda[4].

18. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿es útil la nebulización con suerof isiológico o solución sali na hi pertónica?

Se recomienda la nebulización con solución salina hipertónica del 3% hasta el 5% en lospacientes con bronquiolitis aguda (A).Los trabajos que han estudiado la eficacia del suero salino al 3% nebulizado son consistentes yse recogen en una revisión sistemática(36) que muestra su eficacia en la reducción de la estanciamedia de los pacientes con bronquiolitis (en aproximadamente un día). Es el único tratamientoque ha conseguido mostrar dicho efecto [1++].Se incluyeron en esta revisión cuatro ensayos con 254 lactantes con bronquiolitis viral aguda(189 pacientes hospitalizados y 65 pacientes ambulatorios). La duración media de la estanciahospitalaria de los pacientes tratados con solución salina nebulizada al 3% fuesignificativamente más corta comparada con la de los pacientes tratados con solución salinanebulizada al 0,9% (diferencia de medias [DM] -0,94 días, IC 95%: -1,48 a -0,40; p = 0,0006).El grupo con solución salina al 3% también tuvo una puntuación clínica después de lainhalación significativamente menor que la del grupo con solución salina al 0,9%, en los tres

primeros días de tratamiento (día 1: DM -0,75, IC del 95%: -1,38 a -0,12; P = 0,02; día 2: DM -1,18, IC 95%: -1,97 a -0,39; P = 0,003; día 3: DM -1,28, IC 95%: -2,57 a 0,00; P = 0,05). La

mejoría de la puntuación clínica con la solución salina hipertónica nebulizada fue mayor en los pacientes ambulatorios que en los hospitalizados. No se describieron eventos adversosrelacionados con la inhalación de solución salina al 3% [1++].En un EC la aplicación precoz de nebulización con Suero hipertónico al 5%, es segura y deeficacia superior al tratamiento habitual, la media de la puntuación de gravedad a las 48 horasfue de 3,69 (desviación típica [DT]: 1,09), para los tratados con Suero al 5%, y de 4,12 (DT1,11) para los tratados con Suero al 0,9%, diferencia de 0,43 (IC 95%: 0,02 a 0,88). La mediade puntuación para los tratados con Suero al 3% fue de 4 (DT: 1,22). El resto de las variablesfueron similares en los tres grupos. No hubo reacciones adversas durante el tratamiento (37)[1+].


14/27



19.

En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿son útiles la administración demucolíticos, anti tusígenos y descongestionantes nasales para mejorar el cuadroclínico y la evolución?

No se recomienda utilizar descongestionantes orales o vasoconstrictores nasales para eltratamiento de la bronquiolitis aguda (B).

No hay evidencia de que estos fármacos sean útiles para reducir la tos o la congestión en niñoscon infecciones respiratorias de vías altas o bajas y podrían ser perjudiciales para los humanos.Los antitusígenos (dos estudios), los antihistamínicos (dos estudios), las combinaciones dedescongestivos y antihistamínicos (dos estudios) y de antitusígenos/broncodilatadores (unestudio) no fueron más eficaces que el placebo(38).

20.

En los pacientes con bronqui oli tis aguda, ¿es úti l la administración de antibióticospara mejorar el cuadro clíni co o la evolución?

No se recomienda el uso de los antibióticos de manera rutinaria, en el tratamiento de labronquiolitis aguda, a no ser que se identifique un foco bacteriano, para lo cual hay quetener en consideración el patrón de resistencia, los costos para el paciente y los efectos

secundarios (B).Se individualiza por cada una de estas potenciales coinfecciones eso quiere decir que cuandoexiste infección bacteriana se debe tratar igual que sin la presencia de la bronquiolitis:enfermedad bacteriana potencialmente grave o EBPG (sepsis, meningitis, infección del tractourinario [ITU], neumonía) en los menores de 60 días, otitis media aguda (OMA) o neumonía(39) [1+].Esto justificaría estudiar la presencia de ITU en los menores de 60 días y en los menores de 28días realizar el estudio de la fiebre igual que si no presentaran bronquiolitis Aguda(7,8, 40) [1+].Sobre la OMA se comenta que puede ser producida por el propio VRS, que es altamentefrecuente en los pacientes con bronquiolitis aguda y que en caso de presentarse, en un númeroimportante de los cultivos del líquido obtenido por timpanocentesis se aíslan bacterias. Portanto, se debería manejar las otitis igual que si el paciente no presentara bronquiolitis. Se afirmaque la OMA en los pacientes con bronquiolitis aguda no altera su curso clínico ni analítico(2,3,39) [1+].

21. En los pacientes con bronquiol i tis aguda, ¿la terapia con glucocorticoides es segur a yef icaz para mejorar el cuadro clíni co y la evolución?

No se recomienda la administración de glucocorticoides en forma rutinaria (por cualquiervía de administración) en los pacientes con bronquiolitis aguda (A).Dos revisiones sistemáticas(41, 42) coinciden en no encontrar efecto en la administración deglucocorticoides en cualquiera de sus vías de administración, ni en la fase aguda de la

enfermedad, ni para prevenir las sibilancias recurrentes posteriores [1++].Un ensayo clínico(43) doble ciego, multicéntrico (datos recogidos en 20 centros), y de grantamaño (n=598), en el que se compara la administración de una dosis única de dexametasonaoral comparada con placebo, tampoco encuentra diferencias significativas en cuanto anecesidad de ingreso, puntuación en la escala severidad, FR aislada, duración de la estanciahospitalaria y la necesidad de ingreso en los 7 días siguientes [1+].

Un ECA de 400 pacientes con bajo riesgo de sesgos, mostró una tasa de ingresossignificativamente más corta en el Día 7 para la combinación de L-epinefrina (3mg) ydexametasona (1mg/kg dosis inicial seguida por una dosis de mantenimiento de 0.6mg/kg) versus placebo (CR 0,65; IC del 95%: 0,44 a 0,95; NNT 11 IC 95% 7 a 76, para un

riesgo basal de 26%) (35)

[1+]. En base a los resultados no se puede justificar el uso


15/27



generalizado de epinefrina y dexametasona en el tratamiento de los niños con bronquiolitis, suuso deberá ser evaluado individualmente con cada paciente.

22. En l os pacientes con bronqu iol i tis aguda, ¿son úti les los anti víricos para evitar elcontagio, mejorar la clíni ca o la evolución?

No se recomienda el empleo de antivíricos en los pacientes con bronquiolitis aguda (B).Una revisión sistemática(44) aborda la eficacia de la ribavirina para el tratamiento de la bronquiolitis por VRS y concluye que no se debe recomendar su uso, ya que no se encontródiferencia significativa contra placebo [1+].

23.

En los pacientes con bronqui oli tis aguda, ¿el uso de montelukast mejora el cuadroclínico o la evolución?

No se recomienda el empleo de montelukast en los pacientes con bronquiolitis aguda (A).Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico de Bisgaard (45), con un númeroconsiderable de pacientes (n=979), a los que se administra montelukast (4 mg/día vs 8 mg/día

vs placebo) durante dos períodos (4 semanas y 20 semanas, respectivamente) desde el inicio delos síntomas, no encuentran diferencias significativas ni en cuanto a días sin sintomatologíadiurna o nocturna, días de tos, sibilancias recurrentes, uso de broncodilatadores, uso decorticoides o consultas médicas con ninguna de las pautas de administración(7). Otro ECA dobleciego(46) también de montelukast versus placebo administrados durante la hospitalización,coincide en que no encuentra diferencias significativas ni en la duración de la estanciahospitalaria, ni en la puntuación en la escala clínica utilizada, ni en los niveles de citoquinas enel aspirado nasal [1+].

EVOLUCION24.

¿Cuál es la duración habitual de l os signos y síntomas en los pacientes conbronqu iol i tis aguda? ¿Quéporcentaje de pacientes con bronquiol i tis aguda requi erenhospital ización? De éstos, ¿cuántos ingresan en la UCI P?

Se describe que en el primer año de vida un 65% de los niños presentan una infecciónrespiratoria(47) (descriptivo) y que un 13% presenta una bronquiolitis(48) (cohorte). Carroll(49) (cohorte) encuentra que en el primer año de vida, un 13,3% de los niños consultaambulatoriamente por bronquiolitis, un 6,2% en Urgencias y un 5,5% fueron hospitalizados.Koehoorn(48) (Cohorte) encuentra una tasa de ingreso más baja, 1,7%. Mansbach(50) (Cohorte)afirma que un 40% de los pacientes que consultan en urgencias acaban ingresando, ydescribe una tasa de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del

3% [3] (C)..En los pacientes hospitalizados, se describe una duración media de la oxigenoterapia de 56 horas(33) (descriptivo). En una revisión sistemática(36) sobre el suero hipertónico, se describeuna duración de la hospitalización de entre 3,5 y 4 días en el grupo placebo, y de 2,6 a 3 díasen el grupo tratamiento. Regamey(47) (descriptivo) describe que el 20% de los pacientespresentan test virológicos positivos a las 3 semanas del inicio de una infección respiratoria[2+] (B).

En los pacientes con br onquiol it is aguda, ¿quécriterios clíni cos se pueden considerar degravedad para la evolución de la bronquioli tis?En las diferentes GPCs(1,2,3,5,15,49,51,52,53) se consideran criterios clínicos de gravedad [1+]

(A): El rechazo del alimento o intolerancia oral,


16/27



La presencia de letargia, La historia de apnea, Cianosis, quejido La taquipnea para su edad, El aleteo nasal, el tiraje grave,

La presencia de quejido y La cianosis.

Se recomienda realizar la exploración física tras la aspiración nasal, dado que un paciente conla vía respiratoria superior obstruida por la mucosidad podría presentar aumento de los signosde dificultad respiratoria.

Se consideran factores de riesgo para evolución grave de la bronquiolitis(1,2,3,5,15,49,51,52,53) [2-] (C): La edad inferior a 12 semanas, La presencia de las siguientes comorbilidades: cardiopatía congénita hemodinámicamente

significativa, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica, prematuridad. Tiempo de evolución corto (menor de 72 h), La presencia de tabaquismo en el entorno, Mayor número de hermanos y acudir a guardería, El hacinamiento y la pobreza, La falta de lactancia materna, Tener síndrome de Down, Tener una enfermedad neuromuscular, Tener bajo peso al nacimiento (menor de 2.500 g), Tener una madre joven, La menor edad al inicio de la estación VRS.

25. En los pacientes con bronquioli tis aguda que requieren ingreso hospital ari o, ¿qué cri ter ios pueden ser de uti li dad para valor ar l a necesidad de ingreso en UCIP?

Se recomienda indicar el ingreso en UCIP si existe incapacidad para mantener lasaturación de oxígeno mayor de 90% o presión arterial de oxígeno (PaO2) < 60 mmHg, apesar de oxigenoterapia en aumento a FiO2 mayor o igual a 40%, presión arterial dedióxido de carbono (PCO2) > 65 mmHg, PH ≤7,20 de origen respiratorio o mixto, siexiste un deterioro del estado respiratorio con signos de distrés respiratorio en aumento osignos de agotamiento, llanto débil, quejido intenso, cianosis generalizada y si el pacientepresenta apneas recurrentes, bradicardia (D).

Un estudio realizado en España(7)

encontró que el principal factor de riesgo para el ingreso enUCIP era la corta edad (menor de 6 semanas), por lo que quizá se debería tener en cuenta estefactor a la hora de decidir el ingreso en esta unidad(5,15) [3].

26.

En los pacientes con bronqu iol i tis aguda, ¿quécri terios pueden ser de uti l idad paraestablecer el alta hospitalar ia?

Se recomienda considerar los siguientes criterios de alta segura (desde el servicio deurgencias)(50) (D): Edad mayor de 2 meses. Ausencia de antecedente de intubación. Historia de eccema.

FR, menor de 45 rpm (0 – 1,9m), menor de 43 (2 – 5,9m) y menor de 40 (6 – 23,9m). Tiraje leve o ausente.


17/27



Saturación inicial mayor de 91%. Menor número de tratamientos con salbutamol o adrenalina en la primera hora. Ingesta oral adecuada. Paciente respirando sin oxígeno suplementario(3) [4]. Cuidadores capaces de hacer limpieza de la vía aérea(3) [4].

Recursos familiares adecuados, padres confiables(3) [4].

PREVENCION

27. En los niños/as menores de 24 meses, ¿es úti l la administración de anti cuerposmonoclonales anti-VRS para evitar la apari ción de la bronquiol iti s o para reducir lagravedad de la clínica en caso de desarr ol lar la? ¿Están especialmente indicados enalguna población determinada o de mayor r iesgo?

Se recomienda la administración de palivizumab (preferible) o inmunoglobulina anti-VRS, para disminuir la posibilidad de hospitalización en los pacientes de riesgo (A).Una revisión sistemática(54), afirma que el palivizumab, pero también las inmunoglobulinasanti-VRS, han demostrado reducción de la tasa de hospitalización en los pacientes de riesgo.

No ha demostrado reducir la incidencia de la enfermedad; ni la duración de la hospitalización,de la oxigenoterapia o de la ventilación mecánica; ni reducir la mortalidad. La ventaja del

palivizumab es que la inmunoglobulina anti-VRS interfiere en el calendario vacunal, requierehospitalización, su administración comporta riesgo de transmisión de enfermedades, y no se

puede administrar en pacientes con cardiopatía porque podría aumentar su mortalidad. Encambio, la inmunoglobulina ofrece como ventaja que previene no sólo la infección VRS, sinotambién el total de infecciones respiratorias y las otitis. Y añade un comentario sobre laimportancia de informar a las familias de las medidas de prevención: lavado de manos, y evitar

las aglomeraciones, el tabaco y las guarderías [1+].Tres revisiones sistemáticas(55-57) sobre la eficacia económica de la inmunoprofilaxis del VRS.Kamal-Bahl(53) evalúa tanto el palivizumab como la inmunoglobulina anti-VRS y encuentraque los dos tratamientos sólo demuestran costo-efectividad en algunas subpoblaciones de entrelos pacientes con riesgo alto. Las otras dos revisiones sistemáticas (56,57) sólo evalúan el

palivizumab, y concluyen también que sólo es coste-efectivo administrado en subgrupos de los pacientes de riesgo, concretamente(57) en aquellos con enfermedad pulmonar crónica que tienendos o más factores de riesgo adicionales [1+].Se considera recomendable la profilaxis con palivizumab en: Niños menores de 2 años con displasia broncopulmonar que han requerido tratamiento

(suplementos de oxígeno, broncodilatadores, diuréticos o corticoides) en los 6 meses

anteriores al inicio de la estación del VRS o que son dados de alta durante ésta. Niños menores de 2 años con cardiopatía congénita con alteración hemodinámica

significativa (no corregida o con cirugía paliativa), en tratamiento por insuficiencia cardíaca,hipertensión pulmonar moderada o grave o cardiopatías cianógenas.

Niños prematuros nacidos a las 28,6 semanas de gestación o menos, que tengan 12 meses deedad o menos al inicio de la estación del VRS o sean dados de alta durante ésta.

Niños prematuros nacidos entre las 29,0 y 32,0 semanas de gestación, que tengan 6 meses deedad o menos al inicio de la estación del VRS, o sean dados de alta durante ésta.

Niños prematuros nacidos entre las 32,1 y 35,0 semanas de gestación y menores de 6 mesesal comienzo de la estación o dados de alta durante ésta, que presenten dos o más factores deriesgo para sufrir hospitalización por infección VRS: edad cronológica inferior a 10 semanasal comienzo de la estación, ausencia de lactancia materna o de duración inferior a 2 meses(por indicación médica), tener al menos un hermano en edad escolar (menor de 14 años),


18/27



asistencia a guardería, antecedentes familiares de sibilancias, condiciones de hacinamientoen el hogar (4 personas adultas) o malformaciones de vías aéreas o enfermedadneuromuscular.

28. ¿Quémedidas son úti les para evitar la transmisión del VRS y otros virus respirator ios

en la comunidad?Es importante recomendar a los padres el limitar el número de visitas, evitar la asistenciaa guarderías, recomendar a los cuidadores no fumar, o al menos no hacerlo delante delniño, y tener en cuenta que las partículas del tabaco adheridas a la ropa también puedenperjudicar al niño (D).El VRS, es altamente infectivo, se transmite mediante secreciones y fómites (como la ropa,manos y otros vehículos mecánicos) donde puede permanecer viable hasta 12 horas, tras unestornudo o la tos se han encontrado partículas con virus hasta a 2 metros del paciente, penetraen el huésped a través de las mucosas (ojos, nariz y boca), se destruye con agua y jabón o gelesalcohólicos y los niños inmunocomprometidos pueden eliminarlo durante más de 3 semanas(3,5) [3].

29. ¿Quémedidas son úti les para evitar la transmisión hospitalar ia del VRS y otros virusrespiratorios?

Se recomienda el lavado de manos antes y después de manipular al paciente. Es la medidamás importante para disminuir la transmisión nosocomial del VRS [1+] (A).Se recomienda establecer cohortes hospitalarias en función de si el paciente presenta infección

por VRS, si no es posible disponer de habitaciones individuales.En consistencia con lo mencionado, Simon(58) observó un descenso de la densidad de incidenciade infección nosocomial de 1,67 a 0,18 por 1.000 pacientes ingresados y un descenso de laincidencia de infección nosocomial del 1,1 al 0,1%, tras aplicar unas medidas de control(informar al personal sanitario de las vías de transmisión, aislar o establecer cohorteshospitalarias, identificar a los pacientes VRS realizando test para VRS, aplicar medidas decontacto: desinfección de manos y de material médico, uso de batas, mascarillas y guantes,y desinfección diaria de las superficies de contacto de la habitación del paciente). Estasmedidas se supervisaron dos veces por semana(58) [2+].

30.

En los pacientes con bronquiol it is aguda, ¿quérelación tiene el tabaqui smo maternodurante la gestación y la exposición pasiva de los niños al humo del tabaco con laincidencia y la gravedad de la enfermedad?

Se recomienda evitar el tabaquismo materno para disminuir la incidencia y la severidadde la bronquiolitis aguda, sobre todo durante la gestación (B).

Existen trabajos

(49,51,53)

que confirman que la exposición al humo de tabaco incrementa laincidencia y la severidad de bronquiolitis, encontrando mayor riesgo de tener y mayor riesgo dehospitalización por una infección VRS en aquellos cuyas madres fumaron durante la gestación[2++].

31. En los pacientes con bronqui ol it is aguda, ¿quérelación tiene la lactancia maternacon la incidencia y la gravedad de la enf ermedad?

Se recomienda fomentar la lactancia materna en los menores de dos años, pues se asocia amenor frecuencia de tener bronquiolitis aguda y de presentarse, a una mejor evolución(B).En un estudio de cohortes(51) se encuentra que los pacientes que no recibieron lactancia materna

presentan mayor riesgo de tener una bronquiolitis aguda [2+].


19/27



Dornelles(59) encuentra que la duración de la lactancia materna (exclusiva o mixta) se asocia amejor evolución (menor duración de la oxigenoterapia y la hospitalización) [2+].


20/27



SI

SI

SI

NO

NO

NO SI

SI

NO NO

SI

PACIENTE TOXICO O CONDISTRES RESPIRATORIO

SEVERO

< 2 AÑOS C/ 1ºEPISODIO DESIBILANCIA

NO APLICA A ESTAGUIA TRATAMIENTODE ACUERDO A DX.

ASPIRACION DE SECRECIONESCONTROL DE SAT. O2SI SAT < 91%, EVALUACION DESEVERIDAD DE DIF. RESP.

NEBULIZACIONADRENALINA OSALBUTAMOL

MEJORA

PERIODO DE OBSERVACIÓN

ESTABLE Y / O ENMEJORIA

CUMPLECRITERIOS DE

ALTA

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICOY TRATAMIENTO

HISTORIA CLINICA YEXAMEN FISICO

NEBULIZACION CONADRENALINA O SALBUTAMOL

SUERO HIPERTONICO CONSIDERAR SU USO SI HAY

HISTORIA FAMILIAR DE ASMAO ATOPIA.

MANEJOS / MEDICACION

TRAT.EMERG.

O UCI

CUMPLE CRITERIOS DEHOSPITALIZACION HOSPITALIZACIÓN

CUMPLE CRITERIOSDE ALTA

ALTAEDUCACION A LOS PADRES

Y SEGUIMIENTOSI NO


21/27



TABLA DE FARMACOS

Terapia

Fármaco Dosis Formas dedosificación

Costorelativo

Comentarios

Nebulización

Broncodilatadores

Salbutamol Nebulizado

0.15mg / kg / dosisDosis min. 2.5mg/dosisDosis máx. 5 mg /dosis

Solución (por10ml):5 mg/mL

Medio Nebulizar con flujo deoxigeno de 6 – 8 L /min

AdrenalinaRacémica

0.5 mg /dosisDiluido en 3 cc NaCl3-5%

Ampolla (por0.5ml):0.5 mg/1mL

Alto Nebulizar con flujode oxigeno de 6 – 8 L /min

Adrenalina

Levógira

0.5mg / k / dosisDosis Max. 5mg/dosis

Dosis recomendadasfluctúan entre 3 -5mg/dosis diluidos en 3cc NaCl 3-5%

Ampolla (por1ml):

1 mg/1mL(1:1000)

Bajo Nebulizar con flujo

de oxigeno de 6 – 8 L /min


22/27



BIBLIOGRAFIA

1. GuíaSalud Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Guía de PracticaClínica sobre Bronquiolitis Aguda 2010. Zaragoza: GuíaSalud; 2010. [consultado15/08/2012]. Disponible en:http://www.guiasalud.es/egpc/bronquiolitis/completa/index.html

2. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Diagnosis and Management ofBronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics. 2006; 118:1774-93.

3. Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guidelinefor medical management of bronchiolitis in infants less than 1 year of age presentingwith a first time episode. Cincinnati (OH): Cincinnati Children’s Hospital Medical Center;2010. Nov. 13 p.

4. Callen Blecua M, Torregrosa Bertet MJ, Bamonde Rodríguez L y Grupo de Vías

Respiratorias. Protocolo de Bronquiolitis Diagnóstico y tratamiento en AtenciónPrimaria. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-4) [consultado 15/08/2012]. Disponibleen: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bronquiolitis in children. SIGN publicationnumber 91. 2006, p. 1-41.

6. McConnochie KM. Bronchiolitis: What’s in the name? Am J Dis Child. 1993; 137:11-3.7. López Guinea A, Casado Flores J, Martín Sobrino MA, Espínola Docio B, De la Calle

Cabrera T, Serrano A, García Teresa MA. Bronquiolitis grave. Epidemiología y evoluciónde 284 pacientes. An Pediatr (Barc). 2007; 67:116-22.

8. Vicente D, Montes M, Cilla G, Pérez-Trallero E. Hospitalization for respiratory syncytialvirus in the paediatric population in Spain. Epidemiol Infect. 2003; 131:867-72.

9.

Graham ID, Harrison MB. Evaluation and adaptation of clinical practice guidelines.Evid. Based Nurs. 2005; 8(3); 68-72.10. ADAPTE [Internet]. Quebec: Adapte Collaboration; 2011 [acceso 01 de agosto de 2011].

Resource Toolkit for Guideline Adaptation Version 2.0. Disponible en:http://www.adapte.org

11. Welliver RC Sr. Temperature, humidity, and ultraviolet B radiation predictcommunity respiratory syncytial virus activity. Pediatr Infect Dis J. 2007 Nov; 26(11Suppl):S29-35.

12. Kim YK, Lee HJ. Human metapneumovirus-associated lower respiratory tractinfections in Korean infants and young children. Pediatr Infect Dis J. 2005 Dec;24(12):1111-2.

13.

Mansbach JM, McAdam AJ, Clark S, Hain PD, Flood RG, Acholonu U, Camargo CA Jr.Prospective multicenter study of the viral etiology of bronchiolitis in the emergencydepartment. Acad Emerg Med. 2008 Feb; 15(2):111-8.

14. Papadopoulos NG, Moustaki M, Tsolia M, Bossios A, Astra E, Prezerakou A, et al.Association of rhinovirus infection with increased disease severity in acutebronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med. 2002 May 1; 165(9):1285-9.

15. New Zealand Guidelines Group. Wheeze and Chest Infection in Infants under 1 year.April 2005.

16. Liu LL, Gallaher MM, Davis RL, Rutter CM, Lewis TC, Marcuse EK. Use of arespiratory clinical score among different providers. Pediatr Pulmonol. 2004 Mar;37(3):243-8.

17.

Lind I, Gill JH, Calabretta N, Polizzoto M. Clinical inquiries. What are hospitaladmission criteria for infants with bronchiolitis?. J Fam Pract. 2006 Jan; 55(1):67-9.


23/27



18. Walsh P, Rothenberg SJ, O’Doherty S, Hoey H, Healy R. A validated clinical model topredict the need for admission and length of stay in children with acute bronchiolitis .Eur J Emerg Med. 2004 Oct; 11(5):265-72.

19. Willwerth BM, Harper MB, Greenes DS. Identifying hospitalized infants who havebronchiolitis and are at high risk for apnea. Ann Emerg Med. 2006 Oct; 48(4):441-7.

20.

Bordley WC, Viswanathan M, King VJ, Sutton SF, Jackman AM, Sterling L, Lohr KN.Diagnosis and testing in bronchiolitis: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med.2004 Feb; 158(2):119-26. Review.

21. Luginbuhl LM, Newman TB, Pantell RH, Finch SA, Wasserman RC. Office-basedtreatment and outcomes for febrile infants with clinically diagnosed bronchiolitis .Pediatrics. 2008 Nov; 122(5):947-54.

22. Bilavsky E, Shouval DS, Yarden-Bilavsky H, Fisch N, Ashkenazi S, Amir J. Aprospective study of the risk for serious bacterial infections in hospitalized febrileinfants with or without bronchiolitis. Pediatr Infect Dis J. 2008 Mar; 27(3):269-70.

23. Purcell K, Fergie J. Lack of usefulness of an abnormal white blood cell count forpredicting a concurrent serious bacterial infection in infants and young children

hospitalized with respiratory syncytial virus lower respiratory tract infection. PediatrInfect Dis J. 2007 Apr; 26(4):311-5.

24. Martinón-Torres F, Rodríguez-Núñez A, Martinón-Sánchez JM. Nasal continuouspositive airway pressure with heliox versus air oxygen in infants with acutebronchiolitis: a crossover study. Pediatrics. 2008 May; 121(5):e1190-5.

25. Legoff J, Kara R, Moulin F, Si-Mohamed A, Krivine A, Bélec L, Lebon P. Evaluation ofthe one-step multiplex real-time reverse transcription-PCR ProFlu-1 assay fordetection of influenza A and influenza B viruses and respiratory syncytial viruses inchildren. J Clin Microbiol. 2008 Feb; 46(2):789-91. Epub 2007 Dec 5

26. Aslanzadeh J, Zheng X, Li H, Tetreault J, Ratkiewicz I, Meng S, et al. Prospectiveevaluation of rapid antigen tests for diagnosis of respiratory syncytial virus andhuman metapneumovirus infections. J Clin Microbiol. 2008 May; 46(5):1682-5.

27. Henrickson KJ, Hall CB. Diagnostic assays for respiratory syncytial virus disease.Pediatr Infect Dis J. 2007 Nov; 26(11 Suppl):S36-40. Review.

28. Rojas M, Granados C, Charry L. Oxigenoterapia para las infecciones de las víasrespiratorias inferiores en niños de entre tres meses y 15 años de edad (RevisionCochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: UpdateSoftware Ltd. [consultado 25/08/2012]. Disponible en: http://www.update-software.com.(Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD005975. Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd.).

29. Khoshoo V, Edell D. Previously healthy infants may have increased risk of aspiration

during respiratory syncytial viral bronchiolitis. Pediatrics 1999; 104:1389. 30.

Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatricpatients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD004873. Review.

31. Korppi M, Piippo-Savolainen E, Korhonen K, Remes S. Respiratory morbidity 20 yearsafter RSV infection in infancy. Pediatr Pulmonol 2004; 38(2):155-60.

32. Roback MG, Baskin MN. Failure of oxygen saturation and clinical assessment topredict which patients with bronchiolitis discharged from the emergency departmentwill return requiring admission. Pediatr Emerg Care 1997; 13:9 – 11.

33. Unger S, Cunningham S. Effect of oxygen supplementation on length of stay for infantshospitalized with acute viral bronchiolitis. Pediatrics. 2008 Mar; 121(3):470-5.


24/27



34. Gadomski A, Brower M. Broncodilatadores para la bronquiolitis. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2010 Issue 12. Art. No.: CD001266. DOI:10.1002/14651858.CD001266

35. Hartling L, Bialy L, Vandermeer B, Tjosvold L, Johnson D, Plint A, Klassen T, Patel H,Fernandes R. Epinefrina para la bronquiolitis. Cochrane Database of Systematic

Reviews 2011 Issue 6. Art. No.: CD003123. DOI: 10.1002/14651858.CD00312336. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic salinesolution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006458. Review.

37. Al-Ansari K, Sakran M, Davidson BL, El Sayyed R, Mahjoub H, Ibrahim K. Nebulized5% or 3% hypertonic or 0.9% saline for treating acute bronchiolitis in infants. J

Pediatr . 2010;157:630 – 63438. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Fármacos de venta libre para la tos aguda en

pacientes ambulatorios niños y adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La BibliotecaCochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. [consultado 02/09/2012].Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,

2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).39. Spurling G, Doust J, Del Mar C, Eriksson L. Antibióticos para la bronquiolitis en niños.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 6. Art. No.: CD005189. DOI:10.1002/14651858.CD005189

40. Jovell AJ, Navarro Rubio MD. Guías de práctica clínica. FMC. 1995; 2:152-5.41. Blom D, Ermers M, Bont L, van Aalderen WM, van Woensel JB. Inhaled corticosteroids

during acute bronchiolitis in the prevention of post-bronchiolitic wheezing. CochraneDatabase Syst Rev. 2007 Jan 24; (1):CD004881.

42. Fernandes R, Bialy L, Vandermeer B, Tjosvold L, Plint A, Patel H, Johnson D, Klassen T,Hartling L. Glucocorticoides en lactantes y niños pequeños con bronquiolitis agudaviral. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 10. Art. No.: CD004878.DOI: 10.1002/14651858.CD004878.

43. Corneli HM, Zorc JJ, Mahajan P, Shaw KN, Holubkov R, Reeves SD, et al.; BronchiolitisStudy Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN). Amulticenter, randomized, controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis. N Engl JMed. 2007 Jul 26; 357(4):331-9. Fe de erratas en: N Engl J Med. 2008 Oct 30;359(18):1972.

44. V entre K, Randolph AG Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of thelower respiratory tract in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev.2007 Jan 24; (1):CD000181. Review.

45. Bisgaard H, Flores-Nunez A, Goh A, Azimi P, Halkas A, Malice MP, et al. Study of

montelukast for the treatment of respiratory symptoms of post-respiratory syncytialvirus bronchiolitis in children. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Oct 15; 178(8):854- 60.Epub 2008 Jun 26.

46. Amirav I, Luder AS, Kruger N, Borovitch Y, Babai I, Miron D, et al. A double-blind,placebo controlled, randomized trial of montelukast for acute bronchiolitis. Pediatrics.2008 Dec; 122(6):e1249-55. Epub 2008 Nov 4.

47. Regamey N, Kaiser L, Roiha HL, Deffernez C, Kuehni CE, Latzin P, et al; SwissPaediatric Respiratory Research Group. Viral etiology of acute respiratory infectionswith cough in infancy: a community-based birth cohort study. Pediatr Infect Dis J.2008 Feb; 27(2):100-5.

48. Koehoorn M, Karr CJ, Demers PA, Lencar C, Tamburic L, Brauer M. Descriptive

epidemiological features of bronchiolitis in a population-based cohort. Pediatrics. 2008Dec; 122(6):1196-203.


25/27



49. Carroll KN, Gebretsadik T, Griffin MR, Wu P, Dupont WD, Mitchel EF, et al. Increasingburden and risk factors for bronchiolitis-related medical visits in infants enrolled in astate health care insurance plan. Pediatrics. 2008 Jul; 122(1):58-64.

50. Mansbach JM, Clark S, Christopher NC, LoVecchio F, Kunz S, Acholonu U, Camargo CAJr. Prospective multicenter study of bronchiolitis: predicting safe discharges from the

emergency department. Pediatrics. 2008 Apr; 121(4):680-8.51. Koehoorn M, Karr CJ, Demers PA, Lencar C, Tamburic L, Brauer M. Descriptiveepidemiological features of bronchiolitis in a population-based cohort. Pediatrics. 2008Dec; 122(6):1196-203.

52. Rossi GA, Medici MC, Arcangeletti MC, Lanari M, Merolla R, Paparatti UD, et al.;Osservatorio RSV Study Group. Risk factors for severe RSV-induced lower respiratorytract infection over four consecutive epidemics. Eur J Pediatr. 2007 Dec; 166(12):1267-72. Epub 2007 Feb 17

53. Figueras Aloy J, López Sastre J, Medrano López C, Bermúdez-Cañete Fernández R,Fernández Pineda L, Bonillo Perales A, et al. Spanish multidisciplinary consensus onthe prevention of respiratory syncytial virus infection in children. An Pediatr (Barc).

2008; 69(1):63-71.54. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases and Committee on

Fetus and Newborn. Revised indications for the use of palivizumab and respiratorysyncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of respiratorysyncytial virus infections. Pediatrics. 2003 Dec; 112(6 Pt 1):1442-6.

55. Kamal-Bahl S, Doshi J, Campbell J. Economic analyses of respiratory syncytial virusimmunoprophylaxis in high-risk infants: a systematic review. Arch Pediatr AdolescMed. 2002 Oct; 156(10):1034-41.

56. Simpson S, Burls A. A systematic review of the effectiveness and cost-effectiveness ofpalivizumab (Synagis®) in the prevention of respiratory syncytial virus (RSV) infection in infants at high risk of infection. A West Midlands Development and EvaluationService Report. ISBN No. 0704423219.

57. Wang D, Cummins C, Bayliss S, Sandercock J, Burls A. Immunoprophylaxis againstrespiratory syncytial virus (RSV) with palivizumab in children: a systematic reviewand economic evaluation. Health Technol Assess. 2008 Dec; 12(36):iii, ix-x, 1-86.

58. Simon A, Khurana K, Wilkesmann A, Müller A, Engelhart S, Exner M, et al. Nosocomialrespiratory syncytial virus infection: impact of prospective surveillance and targetedinfection control. Int J Hyg Environ Health. 2006 Jul; 209(4):317-24. Epub 2006 May 11

59. Dornelles CT, Piva JP, Marostica PJ. Nutritional status, breastfeeding, and evolution ofInfants with acute viral bronchiolitis. J Health Popul Nutr. 2007 Sep; 25(3):336-43.

60. Rycroft-Malone J. Formal consensus: the development of a national clinical guideline.

Qual Health Care 2001; 10(4): 238 – 44.61.

Fild MJ, Lohr K. Guidelines for clinical practice: from development to use. NewYork: Institute of Medicine (IOM); 1992.

62. McKinlay E, McLeod D, Dowell A, Marshall K. Clinical practice guidelines’development and use in New Zealand: an evolving process. NZMJ [revista en línea]2004; 117(1199). [consultado 06/09/2012]; Disponible en:http://www.nzma.org.nz/journal/117-1199/999.


26/27



ADICIONALMENTE, LE PEDIMOS QUE POR FAVOR, CONTESTE LASSIGUIENTES PREGUNTAS:

¿CUÁLES CREE USTED QUE SON LOS MEJORES INDICADORES PARAMONITORIZAR LA APLICABILIDAD DE LA PRESENTE GUÍA?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

¿CUÁLES CREE USTED QUE SON LAS “FORTALEZAS” DE LA PRESENTE GUÍA?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

¿CUÁLES CREE USTED QUE SON LAS “LIMITACIONES” DE LA PRESENTEGUÍA?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

¿LA PRESENTE GUÍA PODRÍA APLICARSE EN SU CENTRO LABORAL?SI. . . . . NO. . . . . NO SABE. . . . .POR FAVOR, EXPLIQUE SU RESPUESTA:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


27/27


NOTA: Estas recomendaciones son el resultado de la revisión de la literatura y prácticaactual al momento de su formulación. La GPC no excluye el uso de modalidades decuidado, de probada eficacia en estudios, publicados posterior a la revisión actual de estedocumento. Este documento no pretende imponer estándares de cuidado evitando lasdiscrepancias selectivas de la Guía en encontrar los requisitos específicos y únicos de

pacientes individuales. La adherencia a este formato es VOLUNTARIA. El médico, a laluz de las circunstancias individuales que presenta el paciente, debe hacer el análisis finalrespecto a la prioridad de cualquier procedimiento específico.

Comentarios, sugerencias y datos actualizados sobre temas relacionados en la presente GuíaClínica dirigirlos a los siguientes correos electrónicos:

Carlos Gonzales [email protected]

Raúl Rojas Galarza

[email protected]

Guillermo Bernaola [email protected]

Ana Li [email protected]

Carlos Álamo Solí[email protected]

FECHA DE SIGUIENTE REVISIÓN: Octubre 2016.

guia de bronquiolitis - material de trabajo panel trujillo 2013

Documents