guia de isora 23.1.2012

Servicio de Nefrología Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria

2012

Enfermedad renal crónica

Proteinuria

Hematuria

Alteraciones morfológicas

Litiasis renal

HTA refractaria o HTA secundaria

Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2

Servicio de Nefrología. HUNSC

Identificación de población de riesgo

Diagnóstico y tratamiento de la HTA

Diagnóstico y tratamiento de la DM

Identificación y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular

Evitar nefrotoxicidad o iatrogenia renal

Mejoría de la calidad de vida de los pacientes con ERC


Alta prevalencia

Enfermedad silente o asintomática

Asociada a mayor morbi-mortalidad cardiovascular

Subestimación de la ERC basándose sólo en la creatinina sérica


Filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2, mantenido durante mas de 3 meses con o sin evidencias de daño renal


Proteinuria

Sedimento patológico

Anormalidades bioquímicas séricas (Na, K, Cl, HCO3) y en orina (Osm, pH)

Alteración estudios imagen

Alteraciones histológicas



Añadir en el apartado de

otros: FG

•MDRD-IDMS (ml/min/1.73 m2) = 175 x (Cr sérica) -1,154 x (edad) -0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si afroamericano)

•Fórmula de Cocroft-Gault, en caso de no disponer de la ecuación MDRD

La Ecuación MDRD no es válida en: Niños (<18 años)

> 80 años

IMC extremos

Subgrupos étnicos o raciales

Mujeres embarazadas

FRA o resolución, deterioro transitorio ERC

Quimioterapia o drogas con excreción renal y margen terapéutico estrecho

Donante vivo de riñón

Enf.musculares (paraplejia, espina bífida,…)

Función renal normal o GFR elevado (DM) Otros: cirróticos, sd.nefrótico, edema generalizado o ascitis

• DM

• HTA

• > 60 años

• historia familiar de ERC

• reducción de masa renal

• bajo peso al nacer

• enfermedades autoinmunes

• infecciones sistémicas

• litiasis renal, ITUs repetición

• proteinuria elevada

• fumadores

• bajo nivel socioeconómico

• exposición a drogas y procesos asociados a fracaso renal agudo, fracaso renal

agudo resuelto


En estos pacientes, se recomienda la

realización de la determinación del filtrado estimado mediante fórmula,

anualmente


Estadío ERC Descripción FG (ml/min/1.73 m2)

ActuaciónActuación ControlControl

Riesgo ERC - ≥ 90 Control periódico.Control periódico.Manejo adecuado, Manejo adecuado, prevención y riesgo. prevención y riesgo.

APAP

1 Daño renal con FG normal o aumentado

≥ 90 Diagnóstico y tratamiento.Diagnóstico y tratamiento.Trto condiciones Trto condiciones comórbidas.comórbidas.Enlentecimiento Enlentecimiento progresión.progresión.Reducción riesgo CV.Reducción riesgo CV.

APAP

2 Daño renal con leve del ↓FG

60-89 = = Estimación progresión.Estimación progresión.Ajustar medicación a FG.Ajustar medicación a FG.

APAP

3AB

↓ moderada del FG 30-5945-5930-44

= = Evaluación y tratamiento Evaluación y tratamiento complicaciones.complicaciones.Remisión a nefrología.Remisión a nefrología.

AP, AP, NefrologíaNefrología

4 ↓ severa del FG 15-29 = = Consulta ERCA.Consulta ERCA.Preparación Terapia Preparación Terapia Sustitutiva.Sustitutiva.

Nefrología, Nefrología, APAP

5 Fallo o Fracaso renal < 15 (o diálisis)

Inicio programado TS.Inicio programado TS.DiálisisDiálisis

Nefrología, Nefrología, APAP

Perfil renal Bioquímica sérica: Creatinina, urea, ac.úrico, iones, filtrado glomerular estimado

Orina aislada: cociente albúmina/creatinina o cociente proteína/creatinina, anormales y sedimento

Perfil lipídico Colesterol total y fracciones, triglicéridos

Perfil férrico Hierro, ferritina, transferrina e índice de saturación

Perfil osteodistrofia Calcio, fósforo, PTHi, Fosfatasa alcalina

Perfil hepático GOT, GPT, GGT, FA, bilirrubina total y fracciones

Perfil hematológico Hemograma, VSG y coagulación

Perfil en diabéticos HbA1c

Perfil en proteinuria Proteinograma, hormonas tiroideas


AlbuminuriaAlbuminuria

La utilización de los cocientes en orina aislada nos permiten evitar el uso de orina de 24 horas

Consultar a nefrología manteniendo los criterios de edad y las expectativas de vida

En caso de fracaso renal agudo, remitir al servicio de urgencias hospitalaria


HTA mal controlada

Abuso de analgésicos

Agentes nefrotóxicos: AINEs, aminoglucósidos, contrastes…

Deshidratación

Insuficiencia cardiaca congestiva

Infecciones urinarias

Nefropatía obstructiva


Contrastes yodados: protocolo de prevención.

Gadolinio: nefrotoxicidad. Fibrosis sistémica nefrogénica.


Guías generales para los pacientes con GFR estimado < 60 ml/min/1.73m2 Considerar estudios de imagen alternativos que no requieran contrasteSuspender las drogas nefrotóxicas 48 horas antes del contrasteUtilizar contrastes isosmolaresMinimizar el volumen de contraste y evitar estudios repetidos en 72 horas, si es posible

Factores de riesgo para desarrollar nefropatía por contrasteEnfermedad renal previa o riñón únicoDiabetes MellitusSepsis o hipotensión agudaEdad> 70 añosQuimioterapia Trasplante de órganosEnfermedad cardiovascular (HTA, ICC, enfermedad vascular periférica)Drogas nefrotóxicas (diuréticos de asa, anfotericina B, aminoglucósidos, vancomicina, AINEs, quimioterapia)Mieloma MúltipleSIDA

GFRe (MDRD) < 30 ml/min/1.73m2

Riesgo moderado-alto de nefropatía por contrasteSuero salino 0,9% IV + NACUtilizar contraste isosmolarSeguimiento GFR 48-72 h posterior

GFRe (MDRD) 30-60 ml/min/1.73m2

Riesgo moderado-bajo de nefropatía por contrasteSuero salino 0,9% IV o hidratación oral + NAC Utilizar contraste isosmolarSeguimiento GFR 48-72 h posterior

Protocolo de profilaxis Suero salino 0.9% en perfusión a 1 ml/Kg/h 12 horas antes del procedimiento y 12 horas tras la administración del contraste

+N-Acetilcisteina v.o. 1200 mg dos veces al día; el día antes del procedimiento y el día de la administración del contraste

protocolo de prevención



Nefrología, excepto

Diferenciar el origen glomerular o de vías urinarias por anamnesis◦ Origen urológico: hematuria con coágulos◦ Origen glomerular: ausencia de coágulos


En caso de detectar alteraciones morfológicas de los riñones o vías urinarias y litiasis renal, remitir a la consulta de urología para estudio


TA > 140/90 mmHg tras modificación del estilo de vida y tratamiento con al menos con 3 fármacos a dosis completa (uno de ellos un diurético adecuado)

““Falsa refracteriedadFalsa refracteriedad”: HTA de bata blanca (20-30%), pseudohipertensión (25%), falta de adhesión por efectos secundarios, esquemas terapéuticos complejos, coste de la medicación, combinaciones no sinérgicas y diuréticos inapropiados, dosificaciones inadecuadamente bajas, ingesta excesiva de sal, obesidad-hiperinsulinismo, abuso de alcohol, crisis de angustia, apnea obstructiva del sueño, dolor crónico y tabaquismo

Elevaciones crónicas por medicacionesElevaciones crónicas por medicaciones: AINEs, anticonceptivos orales, simpaticomiméticos, corticoides, antidepresivos, descongestivos nasales, cocaína, ciclosporina y tacrólimus, eritropoyetina


Como causa de HTA refractaria

Las más frecuentes:◦ HTA vasculo-renal◦ Hiperaldosteronismo primario◦ Hiper-hipotiroidismo◦ Feocromocitoma


Remitir a nefrología tras descartar los factores comentados y en caso de alta sospecha de secundarismo

Aportar los siguientes estudios◦ Estudio etiológicoEstudio etiológico: perfil renal, hepático, hematológico, férrico, radiografía de tórax, abdomen, MAPA◦ Estudio de repercusiónEstudio de repercusión: albuminuria,EKG, fondo de ojo


El cribado de la ND debe ser anual: ◦ En la DM tipo I el despistaje debe comenzar a partir de los 5 años del diagnóstico y anualmente de forma indefinida.◦ En la DM tipo II el despistaje se debe de comenzar desde el diagnóstico y anualmente de forma indefinida.

Despistaje: Cociente Alb/Cr orina aislada, creatinina sérica y filtrado glomerular estimado◦ La elevación Alb/Cr debe ser confirmada: 2 positividades de 3 en

orina aislada, consecutivas en un periodo de 3 a 6 meses

Causas de proteinuria transitorias: descompensaciones agudas, infección de orina, fiebre, ejercicio físico intenso, insuficiencia cardiaca, administración de

contrastes iv


Reducción de la proteinuria (< 1 g/24h)

Control glucémico (HbA1c < 7%)

Cese del hábito tabáquico

Control de hiperlipemiaLDL < 100 mg/dl (< 70)

HDl > 45 mg/dl en varones y > 55 mg/dl en mujeres

TG < 150 mg/dl

Antiagregación plaquetaria

(AAS 100 mg/d)

Descenso del peso en DM tipo II:Restricción de sal (< 6 g/d)

Ejercicio físico regular (45-60 min, 5 días semana)

Restricción proteica si PTu < 1 gr/24 h

Control TA (con IECAs y/o ARA-II)

NEFROPATIANEFROPATIADIABETICADIABETICA



Nefrología Nefrología virtualvirtual

Nefrología Nefrología virtualvirtual

Martes y Jueves 11 a 13 hMartes y Jueves 11 a 13 hMartes y Jueves 11 a 13 hMartes y Jueves 11 a 13 h

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