Trastornos Gastrointestinales

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Trastornos Gastrointestinales

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Signos y sntomasDispepsia Dolor o sensacin urente en epigastrio, saciedad, plenitud temprana o posprandial. En pacientes con signos de alarma o > 55 aos solicitar endoscopa. En los dems solicitar anlisis de H. pylori (antibiticos) o administrar inhibidores de la bomba de protones (4 semanas). Tratamiento: Medidas generales: cambio del estilo de vida (menos alcohol y cafena). Farmacoterapia: inhibidores de la bomba de protones de 4 a 8 semanas (omeprazol, esomeprazol o rabeprazol, 20mg; dexalansoprazol o lansoprazol, 30mg; pantoprazol 40mg), antidepresivos, metoclopramida (procintico), durante ms de 3 meses aumenta la discinecia tarda. Itoprida: procintico, mejora la liberacin de ach gstrica por inhibicin dual de receptores D2 y acetilcolinesterasa. Tratamiento contra H. pylori.Nusea y vmito Nusea: sensacin vaga, desagradable, de enfermedad distinta de la anorexia. Seguida de vmito y arqueo. Diferente de regurgitacin, reflujo, rumeacin. Centro del vmito del tallo cerebral est formado por reas neuronales: rea postrema, ncleo del tracto solitario y generador del patrn central. Se estimula por: Fibras vagales aferentes de las viseras del aparato digestivo en las que hay receptores de serotonina 5HT3; se estimulan por distencin de conductos biliares o GI, irritacin de mucosa, peritoneo o infecciones. Fibras del sistema vestibular. Con concentraciones altas de receptores H1 y colinrgicos muscarnicos. Centros superiores del SNC (amgdala). Zona hematgena de quimiorreceptores, fuera de la barrera hematoenceflica en el rea postrema del bulbo, tiene receptores opioides, serotoninrgicos sHT, neurocinina nk1 y dopaminrgicos D2. Vmito grave y prolongado: hipopotasemia, hiperazoemia o alcalosis metablica. Complicaciones: deshidratacin, hipopotasemia, alcalosis metablica, broncoaspiracin, perforacin esofgica (sndrome de Boerhaave) y hemorragia secundaria a desgarro de la mucosa de la unin gastroesofgica (sndrome de Mallory-Weiss). Tx: lquidos claros, alimentos secos, antiemticos.

DosisVa

Antagonistas de Serotonina 5-HT3

Ondansetrn8mg o 0.15mg/kg una o dos veces al da.8mg 2 veces al daIVPO

Granisetrn1mg o 0.01mg/kg 1 vez al da2mg 1 vez al daIVPO

Dolasetrn100mg o 1.8 mg/kg 1 vez al da100 mg 1 vez al daIVPO

Palonosetrn0.25 mg 1 vez al da DU 30 min antes de la quimioterapia.IV

Corticoesteroides

Dexametasona8-20mg 1 vez al da4-20mg 1 o 2 vecesIVPO

Metilprednisolona40-100mg 1 vez daIV

Antagonistas del receptor de dopamina

Metoclopramida 10-20 mg o 0.5mg/kg c/6-8 hrs.10-20mg c/6-8IVPO

Procloperazina5-10 mg c/4-6 hrs25 mg, supositorios c/6hrsPO, IM, IVPR

Prometazina25mg c/4-6 hrs

Trimetobenzamida250mg c/6-8 hrs200 mg c/6-8 hrsPOIM, PR

Sedantes

Diazepam2.5 mg c/4-6hPO, IV

Lorazepam1-2 mg c/4-6 hrsPO, IV

Antagonistas del receptor de neurocinina 1

Aprepitant1mg antes de quimio y seguir con 80mg primer y segundo da.PO

Fosaprepitant115mg DU 30 min antes de la quimio.IV

Hipo En pacientes con ventilacin mecnica, puede desencadenar un ciclo respiratorio completo y ocasionar alcalosis respiratoria. Causas: distencin gstrica, cambios de temperatura, alcohol, tensin. SNC: neoplasias, infecciones, ataque cerebral vascular, traumatismo. Metablicas: uremia, hipercapnia (hiperventilacin). Irritacin de los nervios vago o frnico: Cabeza, cuello: cuerpo extrao en odo, bocio, neoplasias. Trax: neumona, empiema, neoplasias, IAM, pericarditis, aneurisma, obstruccin de esfago, esofagitis por reflujo. Abdomen: absceso subfrnico, hepatomegalia, hepatitis, colecistitis, distencin gstrica, pancreatitis, etc. Quirrgicas: anestesia general, PO. Psicgenas e idiopticas. Tratamiento: Irritacin de nasofaringe mediante traccin de la lengua, levantamiento de la vula, estimulacin de nasofaringe con catter o cdta de azcar granulada seca. Interrupcin del ciclo respiratorio sosteniendo la respiracin, maniobra de valsalva, estornudo, susto, inhalacin repetida en una bolsa. Estimulacin del vago, masaje carotdeo. Irritacin del diafragma llevando rodillas al trax. SNG Cloropromazina 25-50mg VO o IM, anticonvulsivos, bzd, metoclopramida, baclofn, gabapentina, anestesia gral.Estreimiento Estreimiento primario: anomalas estructurales o enfermedades sistmicas. Estreimiento secundario: trastornos sistmicos, frmacos o lesiones que provocan obstruccin del colon. Tratamiento: Cambios del estilo de vida. Laxantes osmticos. Aumentan la secrecin de agua en la luz intestinal, reblandecen las heces, hidrxido de magnesio, carbohidratos no digeribles (sorbitol, lactulosa), y polietilenglicol. IRC no administrar Mg. Purgantes de solucin salina hiperosmolar. Laxantes estimulantes: activan la secrecin de lquido y la contraccin del colon. Bisacodilo, sensidos y cscara sagrada. Lubiprostona (cido graso cclico VO, activa los conductos intestinales del Cl, aumenta la secrecin de lquido y la peristalsis, no en embarazadas, categora C. Antagonistas de los receptores opiceos: el uso prolongado de opiceos provoca estreimiento al inhibir la peristalsis e incrementar la absorcin intestinal de lquido. La metilnaltrexona es un agonista de los receptores opiceos Diarrea 1.- Diarrea Aguda Duracin menor de dos semanas, causada por patgenos invasores y no invasores y sus endotoxinas. Diarrea no inflamatoria aguda: haces acuosas no sanguinolientas, cuadro poco intenso que cede solo, virus o bacterias no invasoras, diarrea intensa o que persiste por ms de 7 das. Diarrea inflamatoria aguda: con sangre o pus; fiebre. Bacteria invasora o toxgena, cultivo de heces en busca de bacterias (E. coli 0157:H7. Antibiticos aumenta la probabilidad de colitis por Clostridium difficile. Diarrea no inflamatoria: diarrea acuosa, no sanguinolenta, (E. coli enterotoxgena, S. aureus, Bacillus cereus, C. perfringens, Giardia), acompaada de clicos periumbilicales, meteorismo, nusea, vmito, intestino delgado, vomito indica enteritis viral o intoxicacin alimentaria por s aureus, no hay invasin hstica por lo que no existe leucocitosis en heces. Diarrea inflamatoria: fiebre y diarrea sanguinolenta (disentera), dao hstico por invasin, diarrea de volumen pequeo, (38C, diarrea sanguinolenta o dolor abdominal, seis o mas evacuaciones no formadas en 24 h, diarrea acuosa profusa y deshidratacin, edad avanzada, inmunosuprimidos, diarrea intrahospitalaria. Tratamiento: Alimentacin frecuente, rehidratacin. Antidiarreicos: no en diarrea sanguinolenta, fiebre o toxicidad generalizada; loperamida 4mg al inicio, 2mg cada evacuacin, mximo 16 mg/24hr). Subsalicilato de bismuto, 2 tabs o 30ml cuatro veces al da. Contraindicados los anticolinrgicos porque precipitan megacolon txico. Fluoroquinolonas: ciprofluoxacina 500mg, ofloxacina 400mg, norfloxacina 400mg dos veces al da o levofloxacina 500mg una vez al da por 5 a 7 das. TPM-SMZ 160/800mg 2 veces al da, doxiciclina 100mg dos veces al da. No se recomiendan macrlidos ni penicilinas por la resistencia. Diarrea del viajero: rifaximina 200mg 3 veces al da por 3 das.2.- Diarrea crnica Ms de 4 semanas. Descartar efectos de frmacos, infecciones crnicas y sndrome de colon irritable. Frmacos (inhibidores de la colinesterasa, bloqueadores de los receptores de angiotensina II. Inhibidores de la bomba de protones, AINE, metformina, alopurinol y orlistat). Osmtica: osmolaridad fecal es igual a la srica, 290mosm/kg. Los ppales osmoles son: Na, K, Cl y HCO3, se calcula al multiplicar (Na+K)2. desequilibro osmtico es la diferencia entre osm medida de las heces y osm fecal calculada; nl=250=diarrea por malabsorcin. Causas: malabsorcin de chos, abuso de laxantes y sx malabs, hay distencin, meteorismo y flatulencia. Estados secretores: incremento de la secrecin intestinal o disminucin de absorcin con desequilibrio osmtico nl. Tumores endcrinos, malabsorcin de sales biliares. Dx diferencial: Padec. Inflamatorios: colitis ulcerosa, Crohn. Padecimientos con malabsorcin. Trastornos de la motilidad (sx colon irritable).Infecciones crnicas: Giardia, E hyst, Ciclospora. Dolor abdominal = sndrome de colon irritable. Signos de malnutricin, deshidratacin y enteropata inflamatoria. Diarrea nocturna, adelgazamiento, anemia o resultados positivos en las pruebas de sangre oculta en heces no son compatibles. Diagnostico: PFH, electrolitos, PCR, anemia en la malabsorcin. Hiponatremia y acidosis metablica en diarreas secretoras. Colorante de Sudn (grasas). Colonoscopa. Cuantificacin de peso total de la grasa en heces de 24 hrs. Radiografa simple de abdomen. Tratamiento Loperamida 4mg al inicio, luego 2mg despus de cada evacuacin (mx 16mg/da). Difenoxilato de atropina 1tab 3 o 4 veces al da. Codena y tintura de opio desodorizada: 15-60mgc/4hr; 0.3-1.2ml c/6hrs. Clonidina: agonistas adrenrgicos alfa2, inhiben la secrecin intestinal de electrolitos. 0.1 0.6 mg 2 veces al da o un parche 0.1-0.2 veces al da. Octretido: anlogo de la somatostatina estimula la absorcin intestinal de lquido y electrolitos e inhibe la secrecin y la liberacin de pptidos gi, en diarreas secretoras por tumores neuroendocrinos, y en relacionada con sida, 50-250g sc 3 veces al da. Colestiramina: resina de unin de sales biliares, diarrea inducida por sales biliares, idioptica o secundaria a reseccin intestinal o afeccin ileal. 4g 3 veces al da.

Hemorragia de tubo digestivoHemorragia de tubo Digestivo Alto. Hematemesis (sangre rojo brillante o en pozos de caf) Melena (50-100ml), hematoquezia en hemorragias masivas 1000ml (colon). Estado de volumen para determinar gravedad de hemorragia, HTO mal indicador inicial de prdida sangunea. Endoscopa diagnstica y teraputica. Rara vez mueren por exsanguineacin, ms bien por complicaciones. 80% se detiene espontneamente.Etiologa.1. Enfermedad ulcerosa pptica 80%.2. Hipertensin portal 10-20%: vrices esofgicas, gstricas o duodenales, gastropata hipertensiva portal.3. Desgarros de Mallory-Weiss: laceracin de la unin GE (5-10%). Consumo intenso de alcohol.4. Anomalas vasculares: 7%, ectasias vasculares (angiodisplasias), estelas rojo brillante, parte de padecimientos generalizados (telangiectasia hemorrgica hereditaria, CREST), espordica, >IRC, lesin de Dieulafoy: arteria submucosa anmala, gran calibre, parte proximal del estmago, causa hemorragia intermitente y recurrente.5. Neoplasias gstricas (1%).6. Gastritis erosiva (100=moderada. Normal=menor. Dos vas con catter 18. Sin trastorno hemodinmico: restitucin de lquidos se puede retrasar. Con trastorno hemodinmico: SS0.9% o lactato Ringer, pruebas cruzadas para admn 2-4 unidades de eritrocitos. SNG. Eritromicina 250mg IV 30 min antes de endoscopa p/favorecer vaciado gstrico. Restitucin sangunea: aumenta 4% por cada unidad de eritrocitos transfundidos (mantener 25-30%), en hemorragia activa transfundir si plt es 1.5 administrar plasma fresco congelado. Hemorragia masiva: 1 pfc por c 5 unidades de eritrocitos.Valoracin y tx subsecuentes: Endoscopa: en las primeras 6-24 hrs. Identificar origen de la hemorragia. Riesgo de nueva hemorragia y tiraje. Teraputica endoscpica: agente esclerosante, cauterio, bandas de caucho, etc. Farmacoterapia: Inhibidores de cido: IV espmeprazol o pantoprazol bolo de 80mg, seguido de 8mg/hr por venoclisis continua durante 72 hrs. VO esomeprazol 40mg, lansoprazol 60mg, dos veces al da por 5 das. Octretido: bolo de 100g, seguido de 50-100g/h reduce el flujo sanguneo esplcnico y las presiones arteriales portales. Terlipresina. Embolizacin intraarterial. Derivaciones portosistmicas intrahepticas transvenosas (TIPS): prtesis de alambre desde la vena heptica hasta la porta, a travs del hgado, descomprime el sistema venoso y controla hemorragia, indicado cuando la endoscopa no controlo.Hemorragia de tubo digestivo Bajo. Hematoquezia (10% se origina el TDA) Valoracin por colonoscopa en pacientes estables. Hemorragia masiva exige valoracin con sigmoidoscopa, endoscopa de TDA, angiografa o gammagrafa nuclear de la hemorragia. Por debajo del ligamento de Treitz.Etiologa: menores de 50 aos: colitis infecciosa, afeccin anorrectal y enteropata inflamatoria. En mayores: diverticulosis, ectasia vascular, afeccin maligna o isquemia.1. Diverticulosis (50%): AINE, ms frecuentes en hemicolon izquierdo, hemorragia se origina en el derecho. Hematoquezia aguda, indolora, gran volumen, marrn o rojo brillante en mayores, 95% es necesaria transfusin menor de 4 unidades. Cede espontneamente, puede recurrir (20%).2. Ectasias vasculares (angiodisplasias): en todo el TD, hemorragia indolora, melena, hematoquezia, prdida de sangre oculta. 3%, ciego y colon ascendente, lesiones rojas, planas 2-10mm, con vasos perifricos ectsicos, por contraccin crnica de la mucosa, esclerodermia, etc.3. Neoplasias: plipos benignos y CA, malformaciones.4. Enteropata inflamatoria (colitis ulcerosa): dolor abdominal, tenesmo y urgencia.5. Enfermedades anorrectales: hemorroides, fisuras6. Colitis isqumica: edad mayor, padecen enfermedad ateroesclertica, isquemia no oclusiva.7. Proctitis, colitis infecciosa aguda, isquemia vascultica, lcera rectal solitaria, lceras inducidas por AINE en ID o hemicolon derecho, divertculos de ID y vrices de colon.Manifestaciones clnicas: Signos y sntomas: heces caf mezcladas con sangre o con estras sanguinolientas: origen en rectosigmoide o ano, volumen grande de sangre: colon, melena: proximal al ligamento de Treitz, hemorragia indolora de gran volumen: hemorragia diverticular; diarrea sanguinolenta con dolor tipo clico, urgencia o tenesmo: colitis infecciosa o isqumica. Diagnstico: Exclusin del origen en el TDA. Anoscopa y sigmoidoscopa. Colonoscopa (estudio inicial en pacientes con hemorragia aguda y abundante) Gammagrafa y angiografa para hemorragia Enteroscopa por pulsin o imgenes con cpsula del intestino delgado Tratamiento: Colonoscopa teraputica. Embolizacin intraartertial. Tratamiento quirrgico.

Hemorragia del tubo digestivo de origen desconocido. Origen desconocido que persiste o recurre despus de una valoracin con endoscopa y colonoscopa. Hematemesis, hematoquezia o melena. Hemorragia oculta: aquella que el paciente no detecta, positividad repetida en estudios de sangre oculta o inmunoqumica fecal, por anemia ferropnica repetitiva o ambos cuadros, sin que se detecte prdida hemtica visible. Casi siempre por lesiones de ID. Hematemesis y melena: proximal a Treitz (esfago, estmago o duodeno): erosiones de una hernia hiatal (erosiones de Cameron), lcera pptica, ectasias vasculares, malformacin vascular de Dieulafoy, gastropata por hipertensin portal, vrices gastroduodenales, neoplasias duodenales, fstula aortoentrica o lesiones hepticas y pancreticas. Menores de 40 aos son neoplsicas. Mayores: ectasias vasculares y lceras por AINE.Enfermedades del peritoneo.Ascitis. Ascitis: acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal. Varones no tienen lquido o muy poco, mujeres hasta 20ml. Causa frecuente: hipertensin portal secundaria a una hepatopata crnica. Causas no portal hipertensiva: infecciones (peritonitis tuberculosa), afeccin maligna intraabdominal, trastornos inflamatorios del peritoneo y alteraciones ductales (quilosas, pancreticas, biliares). Signos y sntomas: Incremento del D abdominal, dolor, hepatopata?, CA o prdida de peso = sospecha de ascitis maligna. Fiebre: lquido peritoneal infectado. Presin venosa yugular alta: ICCD o pericarditis constrictiva. Hgado grande: hepatitis alcohlica aguda o sx de Budd-Chiari. Venas grandes en la pared del abdomen con flujo ceflico sugiere hipertensin portal; el flujo dirigido del tubo digestivo bajo denota obstruccin de la vena heptica. Hepatopata crnica: eritema palmar, angiomas cutneos aracniformes, ginecomastia y consuncin muscular. Asterixis secundaria a encefalopata heptica. Anasarca: por IC o Sx nefrtico con hipoalbuminemia. Ganglios linfticos duros en la regin supraclavicular izquierda o el ombligo: afeccin maligna intraabdominal. Eco abdominal: 1500ml Laboratorio: Paracentesis abdominal. Lquido turbio sugiere infeccin, lechoso en ascitis quilosa por triglicridos, sanguinolento por paracentesis traumtica o maligna. Estudios sistemticos Recuento celular: 10 000 l. CT de abdomen y estudios con contraste hidrosoluble.. Prevencin: profilaxis con 400mg de norfloxacina, 250-500 mg de ciprofloxacina o una tab de dosis doble de TMP-SMZ. Sin antecedente de peritonitis bacteriana pero que tienen mayor riesgo de infecciones por ascitis con poco contenido de protenas (prots totales en lquido asctico 3g/100ml, LDH>90U/L, leucocitosis mononuclear. Desaminasa de adenosina en lquido de ascitis 36 a 40 U/L tiene sensibilidad del 100% y especificidad de 97%. Laparoscopa establece el diagnstico: en ms del 90% se observan ndulos peritoneales caractersticos y rn ls biopsia de peritoneo se encuentran granulomas. Los cultivos peritoneales son positivos en al menos 2/3, tardan de cuatro a seis semanas.Ascitis Maligna 2/3 por carcinomatosis peritoneal (adenocarcinomas primarios de ovarios, tero, pncreas, estmago, colon, pulmones o mamas). El tercio restante: obstruccin linftica o hipertensin portal por CA hepatocelular o metstasis hepticas difusas. Molestia inespecfica del abdomen y prdida de peso, aumento del D abdominal, nuseas, vmito. CT ayuda a demostrar afeccin maligna primaria o metstasis hepticas. En carcinomatosis: paracentesis demuestra gradiente bajo de albmina srica y albmina del lquido asctico (2.5g/100ml, con gradiente de lquido asctico srico y albmina bajo. Valores de amilasa >1000U/L, en casos no qx: reposo intestinal, nutricin parenteral total y ocretico para disminuir la secrecin pancretica. El escape persistente requiere insercin de prtesis en el conducto pancretico o drenaje quirrgico. Ascitis biliar: por complicaciones de la operacin de vas biliares, biopsia heptica percutnea o traumatismo abdominal. No causa dolor a menos que se infecte la bilis. Lquido amarillo. Tx dpnd de la localizacin y el escape de la bilis: esfinterectoma encoscpica o prtesis biliar, drenaje percutneo.

Enfermedades del esfago Pirosis: ardor retroesternal. Disfagia: dificultar para deglutir. Disfagia bucofarngea. Disfagia esofgica: lesiones mecnicas, trastornos de la motilidad, disfagia para slidos y lquidos. Odinofagia: dolor retroesternal agudo durante la deglucin, enfermedad erosiva grave, se relaciona con esofagitis infecciosa por Cndida, virus herpes o CMV, lesin corrosiva por ingestin de custicos y lceras por tabletas. Estudios diagnsticos: Endoscopa. Videoesofagografa: disfagia bucofarngea. Esofagografa con bario: Diferenca lesiones mecnicas y trastornos de la motilidad; es ms sensible para detectar estenosis esofgicas sutiles por anillos, acalasia y lesiones esofgicas proximales. Manometra esofgica: Valorar motilidad esofgica. Registro del pH esofgico y pruebas de impedancia: con catter e inalmbrico.

Enfermedades por Reflujo Gastroesofgico. Pirosis; puede exacerbarse con las comidas, al acostarse o inclinarse. Endoscopa demuestra anomalas en 33% de los pacientes. Episodios de pirosis cuando menos una vez por semana y hasta 10% se queja de sntomas diarios. La barrera antirreflujo en la unin gastroesofgica depende de la presin del EEI, la localizacin intraabdominal del esfnter y la compresin extrnseca del esfnter por el pilar diafragmtico. Presiones basales normales 10-30mmHg (en ERGE). Hernias hiatales, usualmente asintomticas, se pueden acompaar de grados mayores de reflujo cido y retraso de la eliminacin de cido del esfago que conduce a esofagitis (Barret). cido gstrico pH 1cm o complicada. Confirmar la erradicacin con prueba de urea en aire espirado, prueba de antgeno fecal o endoscopia con biopsia al menos cuatro semanas despus de completar el tratamiento antibitico y una a dos semanas con IBP Ulcera activa no atribuible a H pylori: Considerar: AINE, sx Zollinger Ellison, neoplasia gstrica maligna. IBP: Ulcera duodenal no complicada: 4 semanas. Ulcera gstrica no complicada: 8 semanas. Antagonistas de H2: Ulcera duodenal no complicada: cimetidina 800mg, ranitidina o nizatidina 300mg, famotidina 40mg VO, c/24h al acostarse, por seis semanas. Ulcera gstrica no complicada: cimetidina 400mg, rani o niza 150mg, famo 20mg VO, c/12h por 8w. Ulceras complicadas: son preferibles los IBP. Prevencin de recada de ulcera: Ulcera por AINE: tx profilctico para pacientes de alto riesgo (enfermedad ulcerosa previa o complicaciones por ulcera, uso de corticoesteroides o anticoagulantes, edad >60aos, enfermedades concomicantes graves). Opciones teraputicas: IBP una vez al da. AINE selectivo para COX-2 Misoprostol 200g VO 4 veces al da. El tratamiento de mantenimiento a largo plazo esta indicado en pacientes con ulceras recurrentes que no tienen H pylori o en los que fallaron los intentos para erradicacin: inhibir la bomba de protones una vez al da o antagonista oral del receptor H2 al acostarse (cimetidina 400mg a 800mg, nizatidina o ranitidina 150 a 300mg, famotidina 20-40mg). Ulceras resistentes al tratamiento: en las hernias hiatales puede surgir una o varias ulceras gstricas lineales por la penetracin o retroceso del estomago a travs del hiato diafragmtico lesiones de Cameron, pueden ocasionar anemia ferropenica; hipersecrecin de acido Sx de Zollinger-Ellison, linfoma, adenocarcinoma, frmacos, enfermedad de Crohn e infecciones por Helicobacter heilmanii, CMV y mucormicosis.Complicaciones de la enfermedad ulcerosa pptica1.- Hemorragia de tubo digestivo Emesis en pozos de caf, hematemesis, melena o hematoquezia. Endoscopia de tubo digestivo alto urgente es diagnostica y teraputica. 80% cesa espontneamente. Mortalidad mas alta en ancianos, sujetos con problemas concomicantes, enfermos con hemorragia intrahospitalaria, hipotensin persistente o choque, sangre rojo brillante en el vomito o el liquido del lavado NG o coagulopata grave. 20% no tienen sntomas precedentes de dolor (AINE). Disminucin de HTO, NU en sangre puede aumentar por absorcin de N sanguneo en ID e hiperazoemia prerrenal. Tratamiento: reaparicin de la hemorragia luego de la endoscopia administrar IBP en dosis altas: omeprazol IV 80mg, seguido por 8mg/h en goteo continuo por 72h. En una tercera parte de los pacientes reaparece la hemorragia en un lapso de 3 aos.2.- Ulcera perforada. lceras de la pared anterior del estomago o duodeno. La perforacin provoca peritonitis qumica que causa dolor sbito intenso y generalizado del abdomen. Pacientes con corticoterapia presentan sntomas, avanzada la perforacin, probablemente con peritonitis bacteriana, septicemia y choque. Abdomen sin ruidos intestinales, resistencia muscular involuntaria y signo de rebote. Mas tarde se presenta hipotensin. Leucocitosis, a veces aumento de la amilasa srica. CT abdominal establece el diagnostico, puede haber aire libre confundindonos con pancreatitis, colecistitis o apendicitis. Laparotoma de urgencia, antes se cerraba con un parche de epipln Graham, y en pacientes estables se realizaba una vagotoma gstrica.3.- Ulcera penetrante Pared posterior del duodeno o estomago. Pncreas, hgado o rbol biliar. Dolor mas intenso y constante, puede irradiarse a espalda y no responde a anticidos y alimentos. Puede aumentar un poco la amilasa. Endoscopia y estudios radiogrficos con bario confirman la ulceracin, no diagnostican una penetracin real. IBP IV, vigilancia, si no existe mejora considerar intervencin quirrgica.4.- Obstruccin Pilrica En menos del 2% hay obstruccin pilrica por edema o estenosis cicatrizal del ploro o el bulbo duodenal. Saciedad temprana, vomito y perdida de peso. Obstruccin crnica puede resultar en estomago atnico y dilatado, perdida de peso y desnutricin. Deshidratacin, alcalosis metablica e hipopotasemia. EF: chapoteo por sucusion en el epigastrio. Aspiracin nasogstrica evacua gran cantidad >200ml de liquido con mal olor. Se tratan con solucin salina isotnica y KCl IV para corregir las alteraciones de lquidos y electrolitos, IBP IV y descompresin NSG. Luego de 24-72 horas se realiza endoscopia de tubo digestivo alto para precisar dx. Dilatacin con globos hidrostticos por endoscopia, si persiste, realizar vagotoma y piloroplastia o antrectoma.Sndrome de Zollinger Ellison (Gastrinoma). Enfermedad ulcerosa pptica; puede ser grave y atpica. Hipersecrecin de acido gstrico. Diarrea, se alivia con SNG. Casi todos los casos son espordicos, en 25% hay una neoplasia endocrina mltiple tipo 1 (MEN1). Se debe a tumores neuroendocrinos intestinales que secretan gastrina (gastrinoma) y causan hipergastrinemia e hipersecrecin de acido. Los gastrinomas primarios pueden originarse en el pncreas (25%), pared del duodeno (45%) o ganglios linfticos (5-15%), el 80% se originan en el triangulo del gastrinoma limitado por el hilio heptico, cuello del pncreas y la tercera porcin del duodeno. Ndulos solitarios o multifocales resecables. Ms de dos tercios son malignos y una tercera parte ya emiti metstasis al hgado. Las ulceras son solitarias y se sitan en el bulbo duodenal, no ocurren aisladas Sntomas de ERGE, en una tercera parte ocurre diarrea. Lesin de la mucosa intestinal e inactivacin de enzimas pancreticas que resulta en diarrea, esteatorrea y prdida de peso, SNG suprime la diarrea. Concentracin srica alta de gastrina en ayuno >150pg/ml. Sin consumo de IBP por seis das, o antagonistas de H2 por 24 h. Valor mediano de gastrina 500-700pg/ml. Causa mas frecuente de hipergastrinemia es la hipocloridia con pH gstrico alto (medir pH gstrico), produccin basal de acido >15mEq/h. pH gstrico >3 implica hipocloridia y excluye un gastrinoma. Dx de Z-E: valor srico de gastrina >1 000pg/ml e hipersecrecin de acido. Estimulacin con secretina. El Ca srico elevado sugiere hiperparatiroidismo y MEN 1. Obtener valores sricos de prolactina y PTH, LH, FSH. GH, a fin de excluir MEN 1. Los gastrinomas expresan receptores de somatostatina que unen octreotido radiomarcado. La gammagrafa del receptor de somatostatina con TAC de emidion monofotonica permite obtener imgenes de todo el cuerpo para detectar gastrinomas primarios en pncreas y ganglios linfticos y metastasicos. Si es negativa considerar ecografa endoscpica. Diagnostico diferencial: carcinoides, insulinomas, VIPomas, glucagonomas y somatostatinomas. Tratamiento: Enfermedad metastsica: el indicador mas importante que predice la supervivencia es la presencia de metstasis hepticas. Controlar la hipersecrecin, IBP VO 40-120mg/da, para obtener una produccin basal de acido . En los que no pueden consumir frmacos VO a causa de ileo, o que no responden a banco VO, admn metronidazol IV, 500mgc/6 combinado con vancomicina VO por SNG o enema, banco IV no penetra el intestino. Recadas: una o dos semanas despus, por nueva infeccin o no se logro erradicar. Disminucin gradual de vancomicina durante siete semanas 125 mg VO 4 veces al dia, 14 dias, dos veces al dia x 7 dias, una vez x 7d, das alternados 7d y cada 3er dia por 2 semanas. Saccharomyces boulardii 500mg 2 veces al dia reduce a la mitad las recadas.Enfermedades inflamatorias del intestino. Colitis ulcerosa: enfermedad crnica, recurrente, caracterizada por inflamacin difusa de la mucosa que solo afecta al colon, incluye el recto. Enfermedad de Crohn: afeccion crnica recurrente con inflamacin transmural en placas que afecta cualquier segmento del tubo digestivo de la boca al ano. Ambas pueden tener manifestaciones extraintestinales. Farmacoterapia: 5- ASA: frmaco activo tpico que tiene diversos efectos antiinflamatorios, durante la inactividad de la enfermedad es para conservar la remisin, se absorbe fcil en ID, en colon es minima: sulfasalazina, mesalamina y compuestos azo. Rara vez hay efectos secundarios: nusea, exantema, diarrea, pancreatitis y nefritis intersticial aguda. Frmacos de la mesalamina orales: recubiertos con resinas sensibles a pH o acondicionados en cpsulas de liberacin prolongada. La pentasa suministra 5-ASA lentamente a lo largo del ID y colon. Tabs se disuelven a pH de 7 y liberan el ASA a la porcin final del intertino terminal y porcin proximal del colon. Compuestos azo: sulfasalazina, balsalazida y olasalazina contienen 5-ASA por un enlace azo que debe segmentarse por azorreductasas bacterianas del colon a fin de liberar el ASA. Actua topco, no se absorbe. Administrar con folatos, si no tolera la sulfa usar mesalamina. Mesalamina tpica: supositorios 1 000mg y enemas 4g/60mg. Corticoesteroides: hidrocortisona o metilprednisolona. A largo plazo, efectos adversos. Inmunomoduladores: mercaptopurina, azatioprina o metotrexato. Tratamientos biolgicos: Anti-TNF: TNF es una de las citosinas proinflamatorias principales en la respuesta TH1 sTNF: Forma soluble que se separa por enzimas de su medio celular. tmTNF: precursor unido a membrana. Se inicia una serie de vas de seales que provocan la activacin gentica inflamatoria. Inflizimab, adalimumab y certolizumab: neutralizan en los macrfagos y linfocitos B. Antiintegrinas: natalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que acta contra las integrinas alfa, disminuye el desplazamiento de leucocitos a travs de los vasos y aplaca la inflamacin crnica. Crohn. Que no a mejorado con otras terapias, aumenta la incidencia de leucoencefalopatia multifocal progresiva causada por reactivacin del virus JC.1.- Enfermedad de Crohn Inicio gradual. Brotes intermitentes de febrcula, diarrea y dolor en el cuadrante inferior derecho. Masa e hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho. Afectacin perianal con absceso y fstulas. Pruebas tadiograficas de ulceracin, estenosis o fistulas de ID o colon. En una tercera parte solo esta afectado ID (iletis), porcin terminal. 50% esta ultima y colon. La mas de ls veces las porciones terminal del ileon y ascendente proximal adyacente del colon (ileocolitis). 20% solo afecta el colon. Tercera parte tiene afeccion perianal concurrente. En menos del 5% parte superior TD. Proceso transmural que puede ocasionar inflamacin y ulceracin de la mucosa, estenosis, desarrollo de fistulas y abscesos. Tabaquismo. Signos y sntomas: Enfermedad inflamatoria crnica: ms frecuente, en iletis e ileocolitis. Malestar, perdida de peso y energa. Diarrea a veces intermitente.cuando afecta recto o hemicolon izquierdo puede haber diarrea sanguinolienta y urgencia fecal, que simula colitis ulcerosa. Dolor colico o constt en cuadrante inferior derecho o periumbilical. Hipersensibilidad focal CID. Masa palpable en la parte baja del abdomen y sensible = asas engrosadas o enmaraadas de intestino inflamado. Obstruccin intestinal: por inflamacin, espasmo o estenosis fibrosa. Meteorismo posprandial, dolores tipo colico y borborigmos intensos. Enfermedad penetrante y fistulas: penetracin puede originar flemn o absceso intraabdominal o retroperitoneal que se manifiesta por fiebre, escalofrio, masa abdominal sensible y leucocitosis. Fistulas ID-colon: diarrea, W, crecimiento bacteriano excesivo y desnutricin. Las fistulas a vejiga producen infecciones recurrentes. A vagina causan secrecin maloliente y problemas con higiene personal. A piel en el sitio de cicatrices qx. Enfermedad perianal: grandes colgajos cutneos dolorosos, fisuras anales, abscesos perianales y fistulas. Manifestaciones extraintestinales: artralgias, artritis, iritis o uvetis, piodermia gangrenosa o eritema nudoso, aftas, clculos biliares y nefrolitiasis (clculos de urato o de oxalato de Ca). Laboratorio: BH, hipoalbuminemia por enteropata con perdida de protenas, VSG y PCR x inflamacin, lactoferrina o calprotectina fecales. Colonoscopa: biopsias de la mucosa, ulceras parecidas a aftas lineales o estelares; estrechamientos y compromiso segmentario, granulomas en 25%, enterografia por CT o MR, siete pruebas que miden autoanticuerpos contra P-ANCA y anticuerpos vs Saccharomyces cerevisiae, porina C de la membrana externa de E coli y la flagelina bacteriana Cbir1. Complicaciones: Abscesos Obstruccin: lquidos, SNG, corticoesteroides sistmicos, reseccin qx. Fistulas abdominales y rectovaginales: drenaje percutneo o quirrgico, antibiticos, inmunomoduladores, anti TNF para cicatrizacin. Enfermedad perianal: MRI plvica y USG, metronidazol, ciprofluoxacino, fisuras: supositorios de mesalamina o unguiento de tacrolimus. Abscesos perirrectales profundos: examen digital o CT plvica, drenaje qx con incisin o catter. Carcinoma: colonoscopia anual en Crohn de 8 aos de evolucin, mayor riesgo de linfoma y adenocarcinoma (raros). Hemorragia: rara Malabsorcin: luego de reseccin, crecimiento bacteriano excesivo con fistulas enterocolonicas, estrechamientos y estasis. Diagnstico diferencial: sndrome de colon irritable, en este las radiografas son normales. Celiaqua.apendicitis o enteritis por Yersinia enterocolitica. Linfoma intestinal causa fiebre, dolor, perdida de peso y anomalas en rx de ID. Sida: diarrea y fiebre. Colitis segmentaria por tb, E histolytica, Chlamydia o colitis isqumica. C difficile, CMV. Diverticulosis con absceso. Colitis por AINES. Tratamiento Nutricin: dieta, alimentacin entrica o nutricin parenteral total. Frmacos sistmicos: colestiramina, colestipol, colesvelam/antidiarreicos/ antibiticos de amplio espectro. Farmacoterapia especifica: 5-ASA: mesalamina (poco o nulo valor). Antibiticos: metronidazol VO, ciprofluoxacina o rifampicina. Corticoesteroides: budesonida, prednisolona, metilprednisolona. Inmunomoduladores: azatioprina, mercaptopurina o metotrexato Anti TNF: infliximab, adalimumab y certolizumab, tmb se usan en graves y en manifestaciones extraintestinales. Indicaciones quirrgicas: resistencia al tratamiento medico, absceso intraabdominal, hemorragia abundante, fistulas internas o perianales sintomticas resistentes y obstruccin intestinal. Estenosis (reseccin o plastia), recurrencia en un ao 20%, en 10-15 aos 80%, metronidazol 250mg c/8hrs x 3 meses o tx prolongado con inmunimoduladores es moderadamente efectivo para prevenir recurrencias.2.- Colitis ulcerosa Diarrea sanguinolienta. Clicos en hipogastrio y urgencia fecal. Anemia, albumina srica baja. Coprocultivos negativos Sigmoidoscopia es la clave diagnostica. Padecimiento inflamatorio idioptico que afecta la superficie mucosa del colon y causa friabilidad y erosiones difusas con hemorragia. 1/3 proctosigmoiditis (rectosigmoide) Angulo esplnico (colitis del lado izquierdo) En sentido mas proximal (colitis extensa). Periodos de exacerbaciones y remisiones. Mas comn en no fumadores y en quienes dejaron de fumar. Apendicectomia antes de los 20 = riesgo bajo de colitis ulcerosa. Signos y sntomas: diarrea sanguinolienta, hipersensibilidad e inflamacin peritoneal Leve a moderada: inicio gradual de diarrea poco frecuente (-5defecaciones al dia), con hemorragia y moco rectales intermitentes, urgencia y tenesmo, clicos en CII que se alivian con defecacin, no hay hipersensibilidad abdominal grave. Pb febrcula, anemia e hipoalbuminemia. Grave: 6-10 defecaciones sanguinolientas al dia, causan anemia grave, hipovolemia y deterioro de la nutricin con hipoalbuminemia, dolor e hipersensibilidad abdominales. Colitis fulminante: subgrupo de enfermedades con sntomas que empeoran rpido con signos de toxicidad. Lab: HTO, velocidad de eritrosedimentacion, y albumina srica reflejan gravedad. En graves no realizar colonoscopia por riesgo de perforacin Imagenologia: buscar dilatacin del colon, enema con bario poca utilidad y pueden ocasionar megacolon toxico. Dx diferencial: colitis infecciosa, CMV, gonorrea, clamidia, herpes y sfilis. Afeccion cardiovascular, colitis isqumica con recto sigmoide, Crohn que afecta colon pero no ID. Tratamiento: no antidiarreicos en fase aguda. Colitis distal Proctitis: Mesalamina supositorios 1 000mg VR c/24h o Hidrocortisona en espuma 90mg VR c/24h o Hidrocortisona supositorios 100mg VR c/24 hrs. Proctosigmoiditis: Mesalamina en enema 4g VR c/24h o Hidrocortisona enema 100mg VR c/24h. Colitis extensa: Leve a moderada Sulfasalazina 1-1.5g VO c 12h o Mesalamina tabs (liberacin retardada), 2-4.8g c/24hrs o Balsalazida 2.25g c/8h. Si no hay respuesta despus de dos a cuatro semanas, aadir enema con mesalamina 4g al dia o prednisona 40-60 mg por dia (reducir la dosis de manera gradual en 5mg/semana) Grave: Metilprednisolona 48-60mg por via IV una vez al dia. Colitis fulminante y megacolon toxico: Antibiticos de amplio espectro contra anaerobios y gramnegativas. Megacolon >6cm: SNG, operar si no mejora de 48 a 72 h. Mantenimiento a largo plazo con sulfasalazina 1 a 1.5g dos veces al dia o mesalamina reduce remisin 35% Mercaptopurina o azatioprina son tiles en recaidas frecuentes. Colitis de Crohn riesgo alto de Ca de colon. En px con uso prolongado de 5-ASA, acido flico=riesgo. Ciruga: hemorragia grave, perforacin y CA.3.- Colitis microscpica Transtorno idioptico hasta en 15% de los pacientes que tienen diarrea crnica o acuosa intermitente y apariencia normal de la mucosa en la endoscopia. Subtipos: Colitis linfoctica Colangitis colagenosa: banda engrosada >10m de colgena subepitelial. Biopsia: inflamacin crnica en la lamina propia y aumento de los linfocitos intraepiteliales. Mas frecuente en mujeres, 40-60 aos. Agentes etiolgicos: AINE, sertralina, paroxetina, lansoprazol, lisinopril y simvastatina. Diarrea casi siempre cede a los 30 dias de suspender el frmaco nocivo. Esprue celiaco en 20% de los pacientes. Anticuerpos VS transglutaminasa histica o endomisio. Loperamida primera lnea. Budesonida. 5-ASA, agentes que ligan sales biliares. Subsalicilato de bismuto +/-. Budesonida de liberacin tardia redujo la remisin. Menos del 3% tienen sntomas refractarios que se combaten con inmunodepresores.Enfermedad diverticular del colon Aumenta con la edad. Complicaciones: STDB y diverticulitis. Se afecta casi siempre colon sigmoide y descendente. Aumento de la presin intraluminal. Los enfermos con enfermedades del tejido conjuntivo estn predispuestos (Ehlers-Danlos, Marfn y esclerodermia)1.- Diverticulosis no complicada. Puede ser hallazgo incidental en colonoscopia o con enema de bario. Molestias inespecficas de estreimiento crnico, dolor abdominal o defecaciones fluctuantes. Hipersensibilidad leve en cuadrante inferior izquierdo con un colon sigmoide y descendente engrosado y palpable. Labs normales. Dieta rica en fibra.2.- Diverticulitis Dolor agudo del abdomen y fiebre Hipersensibilidad y masa en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen Leucocitosis. Signos y sntomas: la perforacin de un divertculo del colon causa una infeccin intraabdominal que puede variar de microperforacion (mas frecuente) con inflamacin paracolica localizada a macroperforacion con absceso o peritonitis generalizada. Dolor constante de abdomen, leve a moderado. Estreimiento o heces sueltas, nausea y vomito. Febrcula, hipersensibilidad y masa palpable en CII. Sangre oculta en heces, rara vez hematoquezia. Perforacin libre: dolor abdominal generalizado y signos peritoneales. Imagenologia: sntomas leves: tx emprico sin imagenologia. Colonoscopia con CT o enema de bario. CT de abdomen: divertculos colonicos, engrosamiento de la pared, infiltracin de grasa pericolica, absceso, aire o contraste fuera de la luz colonica sugieren diverticulitis. Endoscopia y colonoscopia contraindicadas en etapas iniciales de un ataque agudo por el riesgo de perforacin libre. Dx diferencial: Ca colon perforado, Crohn, apendicitis, colitis isqumica, colitis con C difficile y transtornos ginecolgicos. Complicaciones: fistula vejiga, urter, vagina, utero y pared del abdomen. Estenosis del colon. Tratamiento: Medico: Sintomas leves a moderados: dieta de liquidos claros y antibiticos orales de amplio espectro con actividad anaerobia (amoxicilina y ac clavulanico (875/125) c/12; metronidazol 500mg c/8h+cipro 500mg c/12; TMP-SMZ 160/800 c/12. Asintomtico por tres das y puede proporcionarse dieta Graves solo liquidos IV, si existe ileo: SNG; anibiotico IV vs anaerobios y gram- Quirurgico: En enfermedad grave o aquellos que no mejoren en 72h con tx medico. Con absceso de 4 cm drenaje por catter percutneo. Seccin y anastomosis primaria de colon, Tx qx de urgencia: peritonitis generalizada, absceso grande que no se puede drenar y deterioro clnico. La operacin se hace en dos etapas segn el estado nutricional del pncreas, gravedad del problema, magnitud de la peritonitis y formacin de abscesos. Colon enfermo se reseca y el proximal se extrae en colostoma, el distal se cierra en bolsa de Hartmann y en la reintervencion se anastomosa.3.- Hemorragia diverticular La mitad de los casos de STDB se debe a diverticulosis.Plipos del colon Lesiones en masa aisladas que se proyectan a la luz intestinal, sin espordicos, pueden heredarse como un sndrome de poliposis familiar. Tres grupos anatomopatologicos: plipos mucosos neoplsicos (adenomatosos), plipos mucosos no neoplsicos (hiperplasicos, plipos juveniles, hamartromas, plipos inflamatorios) y lesiones submucosas (lipomas, agregados linfoides, carcinoides, neumatosis intestinal qustica). Mas del 70% son adenomatosos, hiperplasicos (aserrados): hiperplasicos, adenomas aserrados ssiles y adenomas aserrados tradicionales. Los hiperplasicos pequeos 50aos. Se piensa que son paraneoplasicos de adenocarcinomas. Secuencia adenoma-carcinoma. CA surgen de los adenomas despus de la inactivacin del gen APC que genera inestabilidad cromosmica e inactivacin o perdida de otros genes oncosupresores. Los canceres nacen de adenomas aserrados con metilacin del islote CpG que activa al oncogen BRAF o inactiva los genes de reparacin de discordancias con inestabilidad de microsatelites. Adenomas 1cm vellosos o displasicos. Signos y sntomas: asintomticos, anemia por perdida crnica de sangre, plipos se ulceran y causan hematoquezia intermitente. Sangre fecal oculta o pruebas de DNA de multiples blancos: FOBT y FIT: sangre fecal inmunoquimica para hemoglobina, es mas sensible que el guayaco. Imagen: enema de bario o colonografia con CT Colonoscopia. Tratamiento: polipectomia por colonoscopia, otra de 3 a 5 aos.Sndromes de cncer colorrectal y poliposis hereditarios. 4% de los CA colorrectales se debe a mutaciones genticas de la lnea germinal. >50 aos, >20 polipos.1.- Poliposis adenomatosa familiar Cuadro hereditario, aparicin temprana de cientos o miles de plipos adenomatosis o adenocarcinoma de oclon. Manifestaciones extracolonicas: adenomas duodenales, tumores desmoides y osteomas. Variante atenuada con menos de 100 adenomas de colon. Los estudios genticos confirman la mutacion del gen APC 90%, o gen MYH (8%). Se recomienda practicar polipectomia profilctica para evitar el CA de colon. FAP: puede existir sin mutaciones. Los plipos pueden desarrollarse en masomenos 15 aos, y el cncer a los 40. Es inevitable el cncer colorrectal a menos que se realice colectomia profilctica (CA 56aos). 90% presentan plipos adenoCA en duodeno y rea periampular. Adenomas en antro gstrico e ID, menor riesgo de malignidad. 50% plipos en las glndulas del fondo gstrico, potencial maligno muy bajo. Extraintestinales: tumores de tejidos blandos en la piel, tumores desmoides, osteomas e hipertrofia congnita del pigmento de la retina. Los tumpores desmoides son fibromas localmente invasores, mas comunes en la cavidad abdominal, pueden causar obstruccin intestinal, isquemia o hemorragia (15% pacientes, segunda causa de muerte en el FAP). Puede desarrollarse CA del SNC (Sx de Turcot), y tumores de tiroides e hgado (hepatoblastoma). Realizar pruebas genticas a partir de los 12 aos. Tratamiento: poctocolectomia total con anastomosis ileoanal o colectomia con anastomosis ileorrectal antes de los 20 aos. Endoscopia de TDS cada tres aos. Adenomas >2cm reseccin. Sulindac y selectivos COX-2 (celecoxib), disminuyen el numero y tamao de los plipos.2.- Sndrome de poliposis hamartrosa Poco frecuentes, menos del o.1% de los CA colorrectales. Sx de Peutz-Jeghers: padecimiento autosmico dominante con plipos hamartrosos en todo el TD, sobre todo en ID, maculas mucocutaneas pigmentadas en labios, mucosa vestibular y piel. Pueden tornarse grandes y originar hemorragia, intusepcion u obstruccin, aunque no son malignos pueden desarrollar afecciones malignas no intestinales (gonadas, pncreas). Defecto en el gen 11 de cinasa de treonina srica. Poliposis juvenil familiar: autosmica dominante, mas de diez plipos hamartrosos juveniles en colon. Riesgo 50% de adenocarcinoma. Defectos en los loci 18q y 10q (MADH4 y BMPR1A). Sx de hamartromas multiples PTEN (Enfermedad de Cowden): plipos hamartromosos y lipomas en la totalidad del TD, triquelemomas y lesiones cerebelosas. Mayor afeccion maligna en tiroides, mama y aparato urogenital.3.- Cancer colorrectal hereditario no poliposico (HNPCC, hereditary nonpoliposis colorectal cncer) Autosmico dominante. Mutaciones del gen que detecta y repara las discordancias en pares de bases del DNA y resulta inestabilidad del microsatelite de DNA e inactivacin de los genes oncosupresores. >risk Ca colorrectal (50-89%); CA endometrial (30-60%) y etc. Se sospecha neoplasia por tincin inmunohistoquimica de tejido tumoral en busca de protenas de reparacin de discrepancias o corroboracin de inestabilidad microsatelite. Dx se confirma por mtodos genticos. Conocida como sndrome de Lynch, Unos cuantos adenomas planos, vellosos o diaplasia de alto grado. Rpida malignizacion. 45-50aos. Mejor la supervivencia. MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2. Colonoscopia. Criterios de Bethesda: cancer colorectal antes de los 50 aos, tumor colorectal o relacionado con HNPCC sincronico o metactono sin importer la edad, Ca colorectal con uno o mas familiars de primer grado con CA colorectal o relacionado con HNOCC, con aparicion de uno de los canceres antes de los 50 aos, CA colorectal con dos o mas familiars de Segundo grado con cancer colorrectak o HNPCC, sin importar la edad, tumores con infiltracin con linfocitos, diferenciacin en anillo de sello/mucinosos o con patrn de crecimiento medular en pacientes menores de 60 aos. Inmunohistoquimica para MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2 o panel para la inestabilidad microsatelite. Si las pruebas comprueban una mutacion del gen HNPCC, ID familiares con colonoscopia a cada uno a partir de los 25 aos. Colectomia subtotal con anastomosis ileorrectal. En mujeres detectar CA endometrial y ovrico a partit de los 25-30 aos con valoracin de CA 125, aspiracin endometrial y ecografa transvaginal.Enfermedades anorrectalesHemorroides Sangre rojo brillante por el recto. Prolapso, molestia. Datos caracteristicos en la inspeccin anal externa y el estudio anoscopico. Las hemorroides internas son cojines vasculares supraepiteliales de tejido conjuntivo, fibras de musculo liso y comunicaciones arteriovenosas entre ramas terminales de la arteria hemorroidal superior y venas rectales. Tres ppls: anterior derecho, posterior derecho y lateral izquierdo. Las hemorroides externas: venas hemorroidales inferiores debajo de la lnea dentada, recubiertas por epitelio escamoso del conducto anal o regin perianal. Distencin e ingurgitacin. Hemorragia, prolapso y exudado mucoide. Etapa I: se limitan al conducto anal. Etapa II: el prolapso mucoso ocurre durante los esfuerzos y se reduce espontneamente. Etapa III: pueden requerir regresin manual luego de las defecaciones. Etapa IV: permanecer prolapsadas. con las internas rara vez hay dolor, solo cuando la inflamacin es intensa y trombosis de tejido irreductible o se trombosa una hemorroide externa. Diagnostico diferencial: fisura o fistula, neoplasias, colitis ulcerosa, de Crohn, proctitis infecciosa o ulceras rectales, prolapso rectal. Tratamiento: etapas I y III tx conservador: dieta con fibra, muchos liquidos. El exudado mucoso, aplicar una torunda apretada cerca de la abertura anal luego de la defecacin. Hemorroides edematosas y prolapsadas: reduccin manual con supositorios (clorhidrato de pramozina con hidrocortisona o sin ella) o cojincillos tpicos con hamamelis. Tratamiento medico: I-III y hemorragia recurrente: escleroterapia inyectable, ligadura con banda de caucho, electrocoagulacin. Complicaciones: septicemia, abscesos, retencin urinaria y hemorragia. Tratamiento qx: hemorroidectomia etapas III o IV (IV aguda trombosada). La trombosis del plexo hemorroidal ocasiona un hematoma perianal (en esfuerzos), nodulo perianal tenso azulado y muy doloroso, con piel. El dolor remite. Bao de asientos calientes, analgsicos y ungentos. 24-48 h la eliminacin del coagulo acelera el alivio sintomtico.Infecciones anorrectales Proctitis: molestia anorrectal, tenesmo, estreimiento, moco y exudado. ETS. N. gonorrhoeae: prurito, ardor, tenesmo y secrecin mucopurulenta. Raspado anal. Gram poco confiable. Muestra de uretra y faringe en varones y cuello uterino en mujeres. Complicaciones: estrechamientos, fisuras, fistulas y abscesos perirrectales. Treponema pallidum: asintomtica o con dolor perianal y exudado. Sfilis primaria Chancro. Proctitis o linfadenopatia inguinal. Sfilis secundaria condilomas planos con moco maloliente. Microscopia de campo obscuro o prueba de anticuerpos fluorescentes de raspados de chancro o condilomas. VDRL. Chlamydia trachomatis: proctitis similar a la gonorreica. Algunas asintomticas. Linfogranuloma venreo: proctitis con fiebre y diarrea sanguinolienta, ulceraciones perianales dolorosas, estenosis y fistulas anorrectales y adenopata inguinal (bubones). Doxiciclina dos veces al dia por 21 dias. Herpes simple tipo 2: sntomas 4 a 21 dias despus de la exposicin. Dolor intenso, prurito, estreimiento, tenesmo, retencin urinaria, dolor radicular. Vesculas o ulceras. Dx por cultivo, PCR o valoraciones para detectar el antgeno en lquido vesicular. Aciclovir 400 mg 7-10 dias o 250 mg famciclovir c/8 o valaciclovir 1g c/12h. Condilomas acuminados: VPH.Incontinencia fecal Cinco requisitos: Heces solidas o semislidas. Reservorio rectal distensible ( a medida que se vaca el contenido del sigmoide, debe expandirse la bveda para incluirlo). Sensacin de plenitud rectal (si no la detecta puede haber rebosamiento). Nervios y msculos plvicos intactos. Capacidad de llegar al bao. Incontinencia menor: flatos o ensuciamiento ligero. Por problemas locales. Fibra. El control de flatos y escapes mejora con los ejercicios perineales de Keguel. Loperamida. Incontinencia mayor: perdida total incontrolable de heces indica un problema grave de la percepcin central o funcin neuromuscular. Anoscopia, proctosigmoideoscopia, USG anal o MRI plvica, manometra anal, electromiografa, proctografia. Tx: formadores de masa, antidiarreicos, Keguel. La fistula anal se origina con mayor frecuencia en una cripta del ano y es precedida de un absceso