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F. DegosTRANSCRIPT
Hépatite BLa vaccination
Françoise DEGOS
Hôpital Beaujon, Clichy
Estimated Incidence of Acute Hepatitis B
United States, 1978-1995
Estimated Incidence of Acute Hepatitis B
United States, 1978-1995Vaccinelicensed
HBsAg screening
of pregnant women
recommended Infantimmunizati
onrecommend
edAdolescent immunizati
on recommend
ed
Decline among
homosexual men & HCWs
Decline among
injectingdrug users
80
70
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50
40
30
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10
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78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
Year
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* Provisional date
Epidémiologie de l ’hépatite B en France
• Taux de portage chronique du virus : 0,66 %
• 281 000 porteurs chroniques du virus dont 50% ne le savent pas
(INVs 2004)
• 1990-94 : 8000 nouvelles contaminations par an (Réseaux
sentinelles)
• Soit 20 à 25 000 nouvelles infections par an
• Environ 1000 nouveaux infectés chroniques par an
• Environ 1000 décès par an liés à l ’hépatite B
• Entretien du pool des porteurs chroniques
La vaccination contre le VHB
Schémas vaccinaux
0-1-6
0-1-2-12
Rôle de l’immunité mémoire
Vaccination VHBsituation en France au cours de la
dernière décennie
• Politique vaccinale « universelle »
• Vaccination de 28 millions de personnes en 4 ans
• Mise à disposition de vaccins hexavalents (D,T,coq, polio, influenza, VHB)
MESURE DE L ’EFFICACITE DES CAMPAGNES DE VACCINATION
1) Nombre de sujets vaccinés
2) % de sujets développant des anticorps
titre des anticorps (GMT)
3) Incidence des infections par le VHB avant
et après vaccination
POLITIQUE DE VACCINATIONA TAIWAN
• Campagnes de vaccination :
- 500 000 nouveaux nés par an
• Mesure de l ’incidence VHB :
- 1985 : 9 %
- 1995 : 1 %
• Réduction de l ’incidence du CHC
6-to-14-year-olds
Birth Year
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1975 1979 1983 1987
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0-to-15-year-olds
Chang 1997
Protection vaccinale contre l ’hépatite B
expositionréplication
initialeInfection
aiguë
contrôleinfection
Infectionchronique
guérison
cirrhoseCHC
1er mécanisme : Neutralisation virale immédiate . La présence d ’anticorps neutralisants (>10 mUI/ml) permet
de prévenir l ’infection initiale. Mécanisme protecteur efficace tant que persistance des Ac
> 10mUI/ml)
Siegrist 2.5.2001
Anticorpsneutralisants>10 mUI/ml
Protection vaccinale contre l ’hépatite B
expositionréplication
initialeInfection
aiguë
contrôleinfection
Infectionchronique
guérison
cirrhoseCHC
Siegrist 2.5.2001
4 -12 semaines
Anticorps neutralisants
Ag
4 - 7 joursRéactivation
des B mémoires
Politique de vaccination
• Qui vacciner ?– Nouveaux nés, – Adolescents, – sujets à risques, – Sujets atteints de SEP, famille de SEP ?
• Faut il faire des rappels ? À quelle fréquence?
• La protection est elle efficace en l’absence d’antiHBs détectable ?
Faut il faire des rappels ?
• Suivi de 1212 enfants (3-5-11)et 446 adolescents (0-1-6) italiens vaccinés depuis plus de 10 ans (1991-1994)
• Mesure anti HBs, anti HBc• AntiHBs > 10MUI/l : immunisés• AntiHBs<10MUI/l: rappel, et re-vaccination si
besoin
Etude de durée de la protection : observation sur 14
ans en Gambie(vaccination sans rappels)
• Protection contre portage chronique du VHB: 94%
• Prévention de l’infection (antiHBs) :80%
• Présence d’antiHBc (témoin d’infection par VHB) chez 5 à 10% des enfants (dépendant de l’age)
• Présence d’antiHBc varie en fonction de l’ancienneté de la vaccination et de la quantité max d’antiHBs
Whittle et al :BMJ 2002
En résumé
. La protection à long terme contre l’hépatite B dépend de :1. la production et la persistance des anticorps . Due à des facteurs génétiques et environnementaux
. Expliquée par la persistance des plasmocytes . Durée proportionnelle au titre initial des anticorps
2 .L’ induction des Cellules B mémoire est. proportionnelle au titre initial des anticorps . Réactivée rapidement en 4-7 jours
Facteurs impliqués dans la production des antiHBs
. Age : nouveaux-nés- adolescents >> adultes
. Co-facteurs : HLA, obésité, tabac, sexe masculin, maladies chroniques
. Schémas de Vaccination :- quantité d’antigène vaccinal- nombre de doses de primo-vaccination- intervalle entre les doses : si l’ intervalle > 4-6 mois, la 3eme dose est déjà un «rappel » car elle réactive
les cellules B mémoire avec affinité accrue pour l’Ag
RESULTATS de la VACCINATION EN FRANCE
(nombre de vaccinés)
• Adolescents : 70 à 80%
• Personnel de santé : AP-HP 91% (laborantins :73%, médecins:50%)
• Patients en hémodialyse chronique : 80 à 90%
• Voyageurs en pays d’endémie :40 à 60%
RESULTATS de la VACCINATION EN FRANCE(nombre de vaccinés)
• Nouveaux-nés de mère porteuses du VHB (détection VHB obligatoire) : 60%
• Nourrissons : 30%
Couverture vaccinale VHB
1997 1998 1999 2001 20070
20
40
60
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Années
RESULTATS de la VACCINATION EN France
(nombre de vaccinés)
• Toxicomanes : 30%
• Prisonniers : 6 à 15%
• Patients VIH positif : 13%
• Consultants MST : 40% (3% AgHBs positif)
NOMBRE D ’INFECTIONS EVITEES PAR LA VACCINATION en FRANCE
- 3000 infections
- 3 hépatites fulminantes
- 60 à 150 infections chroniques
- 15 à 30 CHC
Complications neurologiques après vaccination :1221 cas
- sclérose en plaques (895 cas)
- encéphalomyélite aiguë : ADEM
- atteintes démyélinisantes périphériques
(102 cas)
-myofasciites à macrophages
Etudes cas contrôlerelation vaccin-atteintes démyelinisantes
Etude Salpétrière France GPRD NHS HMO Hernan
GPRD
maladie EAD EAD SEP SEP SEP SEP
cas 4,9% 5,5% 4,2% 4,7% 6,7%
témoins 3,3% 3,4% 2,1% 5,6% 2,4%
OR 1,7 1,8 1,2 0,7 1,3 3,1
IC 95% 0,5-6,3 0,7-4,6 0,3-1,7 0,3-1,7 0,4-4,8 1,5-6,3
Risque chez l’enfant
• Étude cas - contrôle 1/12 du risque de SEP après vaccination
• 143 cas de SEP/ 1122 participants• Couverture vaccinale : 50%• OR après vaccination dans les 6 mois ou
dans les 3 ans • OR 1.03 (CI 95% 0.62-1.69)• Pas d’augmentation du risque si vaccin avant
le début de la maladie
Mikaeloff Y, Arch Pediat Adolesc Med 2007
Risque chez l’enfant atteint de SEP
• Effets du vaccin VHB et tétanos après un premier épisode de SEP
• 356 sujets, suivi moyen 5,8 ans
• HR rechute après vaccin VHB 0.78 (0.32-0.89)
• Pas de risque de rechute lié à vaccination
Mikaeloff Y et al : Brain 2007
Atteintes auto-immunes après vaccination
- lupus systémique
- arthrite rhumatoïde
- thyroïdite
- manifestations digestives
- diabète
- manifestations hématologiques
Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003• Vaccination universelle des nourrissons • Programme de rattrapage des enfants et
adolescents• en raison du bénéfice attendu, collectif et
individuel à long terme, de la qualité et de la durée de la protection immunitaire, et de l’absence de données actuelles permettant de suspecter un risque d’effet secondaire grave.
Recommandations conférence de consensus INSERM-ANAES 2003
– Séro-vaccination OBLIGATOIRE des nouveaux-nés de mères porteuses VHB
– Renforcement de la vaccination des personnes exposées
– usagers de drogue• o tatoués piercing• o Les familles de porteurs du VHB• o porteurs chroniques du VIH et du VHC• o Les patients hémodialysés• patients soumis à des transfusions sanguines chroniques• o Les sujets déclarant des partenaires sexuels multiples et les sujets récemment traités pour maladie sexuellement transmissible• o Les voyageurs en pays d’endémie• o Les détenus• o Les patients candidats à une transplantation d’organe
Vaccination avant Transplantation Hépatique
• 157 patients , 4 doses
• Réponse: 31.3%
• Re- vaccination : 41.2%
• Réponse plus faible en cas de diabète
• Pas de différence : age, sexe, cause de la cirrhose Child et MELD
Pascasio JM, Transplant Proc 2008
Patients VIH pos
• Difficulté d’obtenir une vaccination 3 doses: 717 patients eligibles 356 vaccinés
• 7% des patients éligibles contaminés pendant la période de l’étude
• Réponse varie avec le sexe, (F>M), la charge virale (0.001) et les CD4 (0.006)
• Possibilité de réponse quelle que soit l’importance de l’immunodépression
Bailey CL, Int J Infect dis 2008
Vaccination contre le VHB le point de vue des hépatologues
• Promouvoir la vaccination universelle des nourrissons
• Programme temporaire de rattrapage de la vaccination à destination des enfants et des adolescents
• Vaccination des patients ayant un risque élevé d’exposition– Personnel de santé – Sujets exposés par comportement à risque
AFEF, communiqué de presse, 13/12/2007
Conclusions
• Importance des études épidémiologiques
• Bonne pratique de la vaccination
• Définition des populations à risque
• Implications des autorités de santé dans la prévention