• Hépatopathies chroniques: incidence en augmentation – Hépatite C, syndrome métabolique + NASH, ….

et survie • Le patient atteint de cirrhose qui se fait opérer*

= mortalité > patient non cirrhotique • Recours à la chirurgie « au moins une fois »

– ~10% des patients • Chirurgie élective: paroi abdominale, voies

biliaires • Chirurgie urgente: péritonite (UGD, hernie),

diverticulite • Evolution des indications

* Hors chirurgie de transplantation

• Initialement réservée aux complications de la cirrhose… – Hernie ombilicale, CHC,

shunts • Actuellement ses indications

s’étendent… – Autres affections digestives

non spécifiques du patient cirrhotique (pex: chirurgie colorectale..)

Evolution des indications à la chirurgie

Chirurgie chez un patient atteint de cirrhose A quoi est associée cette surmortalité?

Caractéristiques liées au patient

Caractéristiques liées au type de chirurgie

Gravité de l’insuffisance hépatique

(+ défaillance d’organes préexistante)

Le degré d’hypertension portale

Une hépatite aigue surajoutée

État nutritionnel, infection, co-morbidités

Chirurgie urgente (Child A/B/C: 22 vs 10%; 38 vs 30%; 100 vs 82%)*

Chirurgie abdominale ouverte, chirurgie cardiaque..

Cardiovasculaire

Rein

Hémostase

immunitaire

* Mansour et al Surgery 1997

•2.8 Mio patients opérés 1998-2005

•Cholecystectomie, colectomie, pontage aorto-coronarien, anévrysme de l’aorte abdominale

•Codes: cirrhose oui/non; hypertension portale* oui/non

•RESULTATS (après ajustement pour autres variables)

•Cirrhose:

•mortalité x 8

•Hypertension portale

•Mortalité x 22

* Si ascite, HDH/VO, EH, insuff hépatique grave ou rénale

Dis Colon Rectum 2009; 52:1367

In h

ospi

tal m

orta

lity

(%)

No cirrhosis

N = 5000

Cirrhosis

No PHTN

N = 2900

Cirrhosis

+ PHTN

N = 1135

5%

14 %

29 %

* p < 0.001

•Higher in hospital mortality

•Cirrhosis + PHTN

•Urgent colorectal procedures

PHTN: HE, variceal bleeding, …

Variable Pts compensés postop

Pts décompensés postop

Valeur de p

Urée (mg/ml) 15 20 < 0.01

Bilirubine (mg/ml)

1.1 0.7 < 0.02

HVPG (mmHg) 7.4 13.9 < 0.0001

HVPG est un prédicteur indépendant de décompensation postopératoire

OR 1.9 [CI: 1.12-3.22] p < 0.0001

HEPATITE AIGUE*

virale, médicamenteuse, alcoolique

INSUFFISANCE RENALE AIGUE

syndrome hépatorénal

DECOMPENSATION OEDEMATO-ASCITIQUE

HEMORRAGIE SUR HYPERTENSION PORTALE

INFECTION

ETAT DE MALNUTRITION * LS Friedman Hepatology 1999; Gholson et al. Am J Gastroenterol 1990; Greenwood et al.

Surg Gynecol Obstet 1972

• Évaluer la gravité de la maladie de foie – Score de Child-Pugh

• Hétérogénéité au sein des classes

• Subjectivité (2 items) – Score de MELD

• Score 100% objectif • Inclus la fonction

rénale • …mais pas l’ascite, ni

EH…

Evaluer (au mieux) le risque…

Teh (2007) Rétrospectif 772 Mortalité chir. à J30: 6% si MELD <8 à >50% si MELD > 20

Cucchetti (2006) Rétrospectif 154 MELD < 9: mortalité 0; 9 à 10: 3.6%; MELD > 10 37.5% mortalité

Northup (2005) Rétrospectif 140 Si MELD < 20, mortalité augmente de 1% par point supplémentaire (augmente de 2%

si > 20) Befeler (2005) Rétrospectif 53 MELD > 14 ou Child C high risk

Perkins (2004) Rétrospectif 33 MELD > 8 prédit une morbidité post CCK

Auteur, année Type etude n commentaires

Mortalité à J30

Mortalité à J90

•Chirurgie digestive (n=586), orthopédique (n=107), cardiovasculaire (n=79)

•Facteurs prédictifs indépendants de mortalité à J30, J90 (et même au-delà)

•MELD

•Âge

•Classe ASA Chirurgie abdominale surtout

INR > 1.5 et plaquettes > 60 G/L…

Que 58 patients avec MELD > 15..

Mme B, 70 ans

• Cirrhose alcoolique

• Ascite (pauvre protéines, sur HTP)

• Malnutrition

• Troubles du transit, méléna, anémie adenocarcinome du côlon ascendant

• Hb 114g/L, GB 2.3 G/L, plaq 39 G/L, TP 47%, INR 1.52, V 50%, bilirubine 68 μmol/L, créatinine 120 μmol/L, AST 38 U/L, ALT 46 U/L

http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel9.html

• État nutritionnel – Supplémentation?

• Infection • Tests hépatiques

– Si anormaux • Avis spécialisé (médic,

alcool, ..) • Biopsie de foie si hépatite

OH suspectée • Signes d’hypertension portale

– Stratégies préventives de l’hémorragie..

• Etat nutritionnel (idem) • Hémostase (vit K, facteurs..) • Infection

– Analyse systématique du liquide d’ascite

• Tests hépatiques (idem) • Rein

– CAVE néphrotoxique (AINS..)

– Diurétiques, Albumine IV • Signes d’hypertension portale

– Degré d’HTP , OGD – Ascite: paracentèse +

remplissage en albumine IV

Fonction hépatique conservée (Child A, MELD < 8)

Fonction hépatique altérée (Child B,C, MELD > 8-10)

• Consommation excessive d’alcool est fréquente – Chirurgie ORL, trauma

prévalence ~50% • Associée à un risque augmenté

de complications post op – Syndrome sevrage, infection,

hémorragie, insuffisance hépatique et cardiorespiratoire

• Stratégies visant à obtenir une abstinence pré op….

Spies et al. ACER 2001; Jurkovich et al JAMA 1993; Felding et al. Am J Obstet Gynecol 1992; Spies et al. Anesth Analg 1999

42 patients avec consommation excessive d’alcool (> 60gr/j)

Chirurgie colorectale élective

Abstinence d’alcool x 1 mois avant chirurgie (médicalisé) vs poursuite de consommation

COM

PLIC

ATI

ON

S PO

ST O

P

31%

74% *

Ischémie myocardique

Arrythmies

Épisodes d’hypoxémie

Paramètres de réponse immune

BMJ 1999; 318:1311

auteur n age Child A/B/C Délai TIPS-chirurgie

Mortalité hosp (%)

Azoulay 2001

7 57 6/0/1 87 + 39j 0

Gil 2004 3 64 2/1/0 72 + 21 0

Grubet 2002

2 47 0/0/2 40 0

Moulin 1995

1 62 NA 90 0

Haskal 1994

1 66 NA NA 0

Norton 2003

1 41 1/0/0 7 0

Kim 2009 25 49 2/16/7 28 + 46 12

Vinet 2006 18 58 Pugh moy 7.7 72 11

auteur n age Child A/B/C Délai TIPS-chirurgie

Mortalité hosp (%)

Azoulay 2001

7 57 6/0/1 87 + 39j 0

Gil 2004 3 64 2/1/0 72 + 21 0

Grubet 2002

2 47 0/0/2 40 0

Moulin 1995

1 62 NA 90 0

Haskal 1994

1 66 NA NA 0

Norton 2003

1 41 1/0/0 7 0

Kim 2009 25 49 2/16/7 28 + 46 12

Vinet 2006 18 58 Pugh moy 7.7 72 11

Chirurgie urgente/semi-urgente ~50% cas 70% avec ascite

Chirurgie abdominale/thoracique (19/6)

« Prophylactic TIPS for scheduled surgery » …n = 6 !! Culots globulaires 4 (0-21) PFC 0 (0-17) Plaquettes 0 (0-9)

Encéphalopathie hépatique : 17/25..

2

8

2

10

Mortality

1 month (n)

1 year (n)

22.6

7

16

5

3

6

Length of hospital stay (days)

6

17

4

3

7

Morbidity

Transfusions

Patients (n)

Blood units (n)

Encephalopathy (n)

Hepatic insufficiency (n)

Other complications (n)

Group 2

No TIPS (n=17)

Group 1

TIPS (n=18)

Outcomes

Evolution post opératoire….

17.4

Vinet et al. Can J Gastroenterol 2006

=

Chirurgie: antrectomie, colectomie, résection grêle.DPC,

néphrectomie

2

8

2

10

Mortality

1 month (n)

1 year (n)

22.6

7

16

5

3

6

Length of hospital stay (days)

6

17

4

3

7

Morbidity

Transfusions

Patients (n)

Blood units (n)

Encephalopathy (n)

Hepatic insufficiency (n)

Other complications (n)

Group 2

No TIPS (n=17)

Group 1

TIPS (n=18)

Outcomes

Evolution post opératoire….

17.4

Vinet et al. Can J Gastroenterol 2006

=

Chirurgie: antrectomie, colectomie, résection grêle.DPC,

néphrectomie

…on discute de TIPS pré op parfois…

…les chirurgiens perçoivent une différence…

Renutrition avant la chirurgie

• Diminution du débit sanguin hépatique – Débit porte , débit artère

hépatique , mais CAVE hypotension et ischémie hépatique!!

– Ventilation en pression positive – Propofol, isoflurane.. affectent

moins le débit sanguin hépatique…

• Hypoxémie – Ascite, hydrothorax, syndrome

hépato-pulmonaire, hypertension porto-pulmonaire

• Métabolisme des agents pharmacologiques – Myorelaxants, sédatifs (BZD)

Cirrhose…attention patient fragile!!!

• Situations pouvant contribuer à la baisse du débit sanguin hépatique – Pneumopéritoine lors

de chirurgie laparoscopique

– Traction trop forte sur les organes abdominaux vasodilatation réflexe

baisse du débit sanguin hépatique

Cirrhose…attention patient fragile!!!

• Ascite – Ascite préopératoire,

degré HTP/MELD/Child, mise en place de drainage, nature du geste, ..

• Infection – Ascite, poumon, urine,

peau • Insuffisance rénale

• Encéphalopathie hépatique

Paracentèses répétées, substitution avec albumine IV (10gr/l évacué)

Recherche systématique (répartition cellulaire dans ascite), antibioprophylaxie..

CAVE diurétiques, AINS, aminosides,… corriger hypoalbuminémie…!

CAVE psychoactifs!!

Cicatrices, drains, etc..

Insuffisance hépatique

•Fréquence?

•Définition? (« J5, 50-50 »)

Hépatite médicamenteuse

•A jeun + malnutrition + paracétamol = TOXIQUE!!!

Thrombose porte (splanchnique)

•Y penser

•Imagerie (US Doppler…)

Hémorragie digestive

Le cirrhotique au Soins Intensifs

* Cholongitas et al. APT 2006; 24:453; Austin et al. Curr Opin Crit Care 2008; Wheler et al. Hepatology 2001; Jenq et al. Intensive Care Med 2007

Hépatopathie chronique

Pas de cirrhose, fibrose peu avancée

Risque faible

Chirurgie envisageable

Cirrhose avérée/suspectée

Degré d’insuffisance hépatique (Child/

MELD)

? + mesure de PP

Child A / MELD < 8-10 Child B / MELD > 8-10 Child C / MELD > 15

Pas d’hypertension portale cliniquement

significative

Risque faible

Chirurgie envisageable

•Hypertension portale cliniquement significative discuter TIPS

•Améliorer le patient

•Alternative à chirurgie?

•Alternative à la chirurgie?

•Différer intervention…

• Patient atteint de cirrhose + chirurgie – Mortalité et complications (individuelles, type de

chirurgie) • Degré d’insuffisance hépatique et d’hypertension

portale – Mieux prédire le risque….

• Insuffisance hépatique discrète à modérée + chirurgie élective tenter d’améliorer le patient

• Prise en charge post opératoire prévenir/traiter complications cirrhose compensée

• Insuffisance hépatique grave envisager alternative à la chirurgie (p ex: traitement endoscopique…)

* Hors chirurgie de transplantation hépatique

Risque lié à un geste

chirurgical

Risque de ne pas offrir au patient

un geste potentiellement

curatif