HEPATITIS VIRALES CRÓNICASProf. Titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProf. Adjunto: Dr. Federico Rodríguez WeberReviso: Dr. Benjamín GonzálezPresenta: Dr. Miguel Galindo R1MI

CASO VIÑETA

CASO VIÑETA PA

Acude por presentar perdida de 5 kg de peso en el ultimo mes además de ataque al estado general

Exploración física sin alteraciones Laboratorio

Hb 13.2 Alb 3.6

Hto 39.5 BT 1.3

Plt 138 TP 12.1

Leu 5.2 INR 1.02

Glu 89 AST 78

Cr .96 ALT 135

Na 142 AFP 2.6

K 4.52 ACE 1.6

CASO VIÑETA

CASO VIÑETA

CASO VIÑETA

Diagnostico

Hepatitis crónica viral

Carcinoma hepatocelular primario

HEPATITIS CRÓNICAS VIRALES

HEPATITIS CRÓNICAS

Generalidades Inflamación hepática y necrosis por mas de 6

meses Virales

Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D

Inducidas por fármacos Autoinmunes

Idiopáticas

Harrison’s Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill Ed. Chapter 300.

HEPATITIS B CRÓNICA

RESPUESTA INMUNE CELULAR A HBV

N Engl J Med 2004;350:1118-29.

INFECCIÓN PERSISTENTE

Infección autolimitada inicialmente HBsAg y replicación viral persisten Historia natural dinámica Varga viral menor que en infección primaria Persistencia de títulos altos de HBeAg

107-109 viriones/mL Altamente infectantes Desaparición de HBeAg es acompañada de

elevación transitoria de ALT HBsAg viremia activa

N Engl J Med 2004;350:1118-29.

PATRONES SEROLÓGICOS HBV

N Engl J Med 2004;350:1118-29.

HBV / CARCINOMA HEPATOCELULAR

Pacientes con infección crónica poseen riesgo de 100X de desarrollar carcinoma hepatocelular primario

HBeAg mayor riesgo

Tamizaje AFP/US hepático cada 2 años

N Engl J Med 2004;350:1118-29.

Hepatocarcinogenesis en asociación con infección por HBV

N Engl J Med 2005;353:401-10.

TRATAMIENTO

Metas

Serológicas (seroconversión)

Virológicas (HBV DNA <10-100 UI/mL)

Bioquímicas (ALT normal)

Histológicas (mejoramiento del grado necroinflamatorio y estadio de fibrosis)

N Engl J Med 2008;359:1486-500.

TRATAMIENTO

N Engl J Med 2008;359:1486-500.

N Engl J Med 2008;359:1486-500.

N Engl J Med 2008;359:1486-500.

TRATAMIENTO

Tratamiento de consolidación por 6-12 meses post-seroconversión HBeAg asegura respuesta a largo plazo en 80% de los pacientes

Monitorización post-tratamiento

Retrasa el proceso de fibrosis hepática, revierte la cirrosis y mejora la sobrevida

N Engl J Med 2008;359:1486-500.

ANTIVIRALES ORALES

Adecuada respuesta en pacientes que responden a IFN-a

Tratamiento y prevención de descompensación hepática (transplante)

N Engl J Med 2008;359:1486-500.

RESISTENCIA

Descompensación hepática y aumento de HVB DNA mayor a 1 log10

Resistencia cruzada Telbivudina

Entecavir 1 mg HBV resistente a lamivudina

43% a 5 años

N Engl J Med 2008;359:1486-500.

TERAPIA COMBINADA

No ofrece mayor eficacia en pacientes que no han recibido tratamiento

Antivirales con diferentes perfiles de resistencia Adicionar un agente nuevo tras la emergencia de

resistencia

N Engl J Med 2008;359:1486-500.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO Sin tratamiento, se genera fibrosis en el 25%

de los pacientes a un año

Niveles elevados de ALT predicen una buena respuesta a tratamiento

La terapia debe ser instaurada de inmediato en pacientes con ictericia u otros datos de falla hepática

Se puede suspender tras la seroconversión, se recomienda continuar por 6 meses mas 80% N Engl J Med 2008;359:1486-500.

TRATAMIENTO

En pacientes con respuesta viral parcial (HBV DNA <2000 UI/mL) o no adecuada (>2000 UI/mL) a las 24 semanas con tratamiento con lamivudina, se debe agregar un segundo antiviral a las 24 semanas para evitar resistencia

Adefovir 48 semanas

N Engl J Med 2008;359:1486-500.

TRATAMIENTO

Entecavir y tenofovir: agentes de primera elección

IFN-a pegilado menos efectivo en pacientes con viremia alta De primera elección en pacientes con viremia

baja

N Engl J Med 2008;359:1486-500.

Multicéntrico, aleatorizado, doble ciego parcial Pacientes con hepatitis B crónica HBeAg neg 48 semanas con seguimiento por 24 semanas IFN-a-2a pegilado (180mg/sem) + placebo (n=177) IFN-a-2a pegilado + lamivudina (100 mg/d) (n=179) Lamivudina (n=181)

N Engl J Med 2004;351:1206-17.

N Engl J Med 2004;351:1206-17.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO

N Engl J Med 2008;359:1486-500.

HEPATOLOGY, Vol. 45, No. 2, 2007

HEPATOLOGY, Vol. 45, No. 2, 2007

HEPATITIS C CRÓNICA

HISTORIA NATURAL

Largo periodo en el que hay ausencia de síntomas

Complicaciones hepáticas importantes a los 20 años de infección en 33% de pacientes

Ausencia de progresión a 30 años en 33% de pacientes

N Engl J Med, 345:1. 2001GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230

HISTORIA NATURAL

Variabilidad importante de persona a persona

N Engl J Med, 345:1. 2001

MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS

Crioglobulinemia (Tipo II) Vasculitis Principal causa (90%)

Linfoma no Hodgkin Liquen plano Síndrome sicca Porfiria cutánea tarda

N Engl J Med, 345:1. 2001

COINFECCIONES

HIV 33% HCV 75% con uso de drogas IV

Riesgo de cirrosis a 15 años 25% vs 6.5% (HCV)

HBV + HCV

HCV + HAV Hepatitis aguda severa o fulminante

N Engl J Med, 345:1. 2001

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Anti-HCV HCV DNA

Biopsia hepática

HCV DNA Anti-HCV

Hepatitis C aguda

+ +/-

Hepatitis C resuelta

- +/-

Hepatitis C crónica

+ +

N Engl J Med, 345:1. 2001GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230

TRATAMIENTO

Indicado en pacientes con anti-HCV, HCV RNA y enfermedad hepática compensada

No recomendada en pacientes con enfermedad hepática descompensada

Se debe realizar HCV RNA cuantitativo, genotipo HCV (1-4), biopsia hepática

GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230

BIOPSIA HEPATICA

En pacientes con fibrosis moderada a severa (METAVIR ≥F2; Ishak ≥3) terapia antiviral

Genotipos 2 y 3

GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230GASTROENTEROLOGY 2006;130:231–264

TRATAMIENTO

En pacientes no tratados previamente IFN pegilado + ribavirina

Respuesta virológica sostenidaGenotipo 1 42-52%Genotipo 2 y 3 76-84%

G 1 por 48 semanasG 2 y 3 por 24 semanas

4 semanas HHCV RNA indetectable 12 semanas G 4 por 48 semanas

GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230

N Engl J Med, 345:1. 2001

TRATAMIENTO

Predictores de respuesta a tratamiento PEN-IFN + Ribavirina

Genotipo no 1

Niveles bajos de HCV RNA

Ausencia de cirrosis/fibrosis en puente

Duración del tratamiento (Genotipo 1)

40 años de edad o menos

No obeso

No ser de raza negra

Adherencia al tratamiento

Ausencia de esteatosis hepática

GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230

TRATAMIENTO

Monitorización

HCV RNA basal y alas 12 semanas

Cada 1-3 meses

Anemia, neutropenia y trombocitopenia

GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230