HERNIAS INGUINALES

LUIS E. VASQUEZ VARGAS

FACTORES DE RIESGO

CLASSIFIED BY ETIOLOGY (CONGENITAL VERSUS ACQUIRED) AND ANATOMIC LOCATION

• UNA HERNIA SE DEFINE COMO LA PROTUBERANCIA O PROYECCIÓN DE UN ÓRGANO O UNA PARTE DE UN ÓRGANO A TRAVÉS DE LA PARED DEL CUERPO QUE NORMALMENTE LO CONTIENE.

• + FRECUENTE : HERNIA INGUINAL

• + COMPLICACIONES : HERNIA FEMORAL

ETIOLOGIACONGENITAL HERNIA

PERSISTENCIA DE CONDUCTO PERITONEO VAGINAL :

– Repliegue embriológico del peritoneo parietal que se extiende hacia el canal inguinal y acompaña durante la vida fetal al ligamento redondo en las NIÑAS, y al descenso de los testículos hacia el escroto en los NIÑOS.

– 3er mes de la gestación

– En niñas : Quiste de Nuck (DDX)

HERNIA INGUINAL: persistencia parcial de la porción proximal del conducto con diámetro suficientecomo para permitir la salida de vísceras abdominales.

ACQUIRED HERNIA : Resultado de procesos bioquímicos o

metabólicos congénitos o adquiridos que debilitan el tejido conectivo :

– Historia Familiar

– Enfermedad aneurismática aórtica (vinculada a anormalidades del tejido conectivo, también se asocia con la ingle hernia)

– Anomalías en el colágeno tipo I y III de síntesis puede ser la causa subyacente para el desarrollo de hernias(Infrecuente).

– Farmacológico : La administración de Glucocorticoides crónica se asocia con adelgazamiento de la piel y el debilitamiento de los tejidos blandos que pueden predisponer al desarrollo hernia.

– Otros factores : Edad avanzada y el tabaquismo.

– Las elevaciones en la presión intraabdominal pueden también resultar de la tos crónica, estreñimiento, strenuous exercise / actividad, y el embarazo.

LOCALIZACION ANATOMICA

• El sistema más simple y más útil identifica hernias inguinales por el sitio anatómico del defecto de tejido que separa las hernias inguinales en :

– Hernias inguinal Indirecta– Hernias Inguinal Directa– Hernias femorales.

• FRECUENTE (AMBOS SEXOS) + VARONES

• Se encuentra lateral a la arteria epigástrica inferior.

• A la DERECHA : en hombres (posterior al descenso del testículo derecho) y en mujeres (asimetría pélvica)

• MECANISMO : CONGENITO (Sobresalen en el anillo inguinal interno, que es el sitio donde el CORDÓN ESPERMÁTICO en los hombres y el LIGAMENTO REDONDO en mujeres)

INDIRECT INGUINAL HERNIA

• VASOS EPIGÁSTRICOS INFERIORES – THROUGH EL TRIÁNGULO

DE HESSELBACH,

• Resultado de la debilidad en el suelo del canal inguinal (ANOMALÍAS

DEL TEJIDO CONECTIVO o DEFICIENCIAS EN LA MUSCULATURA

ABDOMINAL resultante de estiramiento excesivo crónica o lesión)

• MECANISMO : ADQUIRIDA

• + FREC VARONES MAYORES

DIRECT INGUINAL HERNIA

• Inferiores al ligamento inguinal y sobresalen a través del anillo femoral

• Medial a la vaina femoral (VAN FEMORAL) y lateral al ligamento lacunar.• - Frecuentes /Etiología : Adquiridas.• + Comunes en las mujeres• 40% por ciento presentan como situaciones de emergencia con el

encarcelamiento o estrangulación

FEMORAL HERNIA

IMPORTANCIA DE LA CLASIFICACION

• Servir como un modelo anatómico para la disección y la evaluación funcional del canal y sus contenidos

• Ayudar en la determinación de la reparación más adecuada para el problema particular

• Ayudar a correlacionar los síntomas postoperatorios, la duración de la convalecencia, y grado de discapacidad

• Permitir la correlación de los resultados postoperatorios y largo plazo de seguimiento con el problema original.

• Herramientas de comunicación

ESQUEMA NYHUS (1990)

• Sistematiza las hernias en cuatro categorías• Consideración aspectos clínicos como la recurrencia. • Considerando referencia anatómica (basado en el tamaño del

anillo interno y la integridad de la pared posterior)• Aplica un criterio de técnica quirúrgica indiviadulizada

• The most widely accepted Nyhus classification has been designed

and accepted to guide the surgeon’s decision what type of repair

should be used AMERICAN HERNIA SOCIETY

• TIPO I HERNIA INGUINAL INDIRECTA CON ANILLO PROFUNDO NORMAL

en la que el anillo inguinal no se encuentra dilatado y el triángulo de

Hesselbach está conservado. Es típica en lactantes, niños y adultos jóvenes.

• TIPO II HERNIA INDIRECTA CON ANILLO PROFUNDO DILATADO el anillo

inguinal se encuentra dilatado pero no afecta al suelo del conducto inguinal y

no se extiende hasta el escroto. Vasos epigástricos no desplazados y pared

posterior intacta

• TIPO III DEFECTO DE LA PARED POSTERIOR

– A : Hernia Inguinal Directa

– B : Hernias Inguinal Indirectas + Anillo Profundo Dilatado + Afección de

suelo del conducto inguinal (Destrucción de Fascia Transversalis ) + Vasos

epigastrios desplazados

– C : Hernia Femoral

• TIPO IV HERNIA RECURRENTE representa la hernia de cualquier localización

que recurre, especificando la localización (A indirecta, B directa, C femoral y D

mixta).

CRITICA

• NYHUS : No abordar factores como el tamaño del defecto herniario, incarceración o morbilidades intercurrentes.

• En el caso de la clasificación de Gilbert, que sí considera el tamaño del orificio, se aduce que el abordaje laparoscópico puede magnificar su valoración por quedar dilatado por el neumoperitoneo, así como el no incluir de entrada la hernia en pantalón o las crurales, aunque la corrección posterior sí que las incluye.

CLINICA

• Variedad de presentaciones clínicas

• Desde la constatación de una protuberancia en la región de la

ingle en el examen físico de rutina (con o sin dolor)

• Hasta presentaciones potencialmente mortales debido a la

estrangulación intestinal.

• Hernias encarceladas o estranguladas pueden presentar

obstrucción intestinal mecánica aguda sin síntomas obvios o signos

de una hernia inguinal, sobre todo si el paciente es obeso.

• Las mujeres son más propensas = emergencia = + frec de hernias femorales = más propensos a estrangular.

• Estudio en Suecia : era necesaria la reparación de hernias emergente en el 17 % de las mujeres (hernias femorales 53 %)

• En comparación con el 5% de los hombres (hernias femorales 7% por ciento).

• Sx asociado : pesadez o sordo malestar en la ingle

• Puede o no estar asociada con una protuberancia visible.

• Dolor moderado a severo con hernias es inusual, y, cuando está presente, debe plantear la posibilidad de encarcelamiento o estrangulamiento.

HALLAZGOS FISICOS

• El hallazgo físico más común en adultos es un abultamiento en la ingle.

• Demostrar un abultamiento de la hernia con el paciente de pie

• Dos tercios de las hernias inguinales se encuentran en el lado derecho.

• Colocar la mano sobre el bulto y pidiendo al paciente que tosa o realizar una maniobra de Valsalva.

If a visible or palpable hernia is not evident, additional maneuvers :

• Pacientes masculinos – Hernias evidentes en el examen físico. • Cuando el paciente es instruido para la tos o Valsalva, hernias

ocultas pueden sentir que se extiende en el canal y tocar la punta del dedo. EXPLORACION DIGITAL

• Pacientes de sexo femenino - hernias inguinales en mujeres a menudo no tienen una protuberancia visible.

• La invaginación de la piel escrotal no es posible en las mujeres. • En las mujeres, las capas de la pared abdominal absorben el impulso

hernia hacer el anillo externo difícil de localizar. • Ultrasonido o laparoscopia DX en mujeres.

Exploración digital del conducto inguinal: A. Hernia indirecta. B. Hernia directa. C. Hernia crural, así como sus correspondientes relaciones con el dedo del

examinador.

A. Se ha reducido la hernia inguinal indirecta, al ocluir con un dedo el anillo inguinalprofundo este no se pone en contacto con la hernia, confirmándose el diagnóstico. B. La emergencia de la hernia por la pared posterior evidencia la existencia de una

hernia directa.

• Captura de los contenidos de hernia en el saco de la hernia de tal manera que no se puede reducir al abdomen o la pelvis

• Reduccion del el flujo linfático y venoso conduce a la hinchazón del tejido encarcelados, que puede ser del intestino (pequeño, grande, apéndice), epiplón, la vejiga o el ovario, u otras estructuras.

• Lo que resulta en la ISQUEMIA Y NECROSIS de los contenidos de hernia, que se conoce como estrangulamiento.

ENCARCELAMIENTO AND STRANGULATION

• El riesgo de la encarcelación y la estrangulación es en general baja,

que se estima entre 0,3 y 3% x año

• Los factores de riesgo asociados con el encarcelamiento y la

necesidad de cirugía de hernia emergentes, incluyen :

– Edad avanzada

– Hernia femoral

– Hernia recurrente.

• Dolorosa a la palpación + Febril + Eritema en ingle

• Sx de obstrucción intestinal como : náuseas, vómitos, dolor

abdominal y distensión abdominal, y síntomas sistémicos

posiblemente si se ha producido la estrangulación intestinal y

necrosis.

TRATAMIENTO

• El tratamiento definitivo de todas las hernias, independientemente de su origen o tipo, es la REPARACIÓN QUIRÚRGICA

• Reparación de la hernia inguinal o femoral tiene una mínima MORBILIDAD A CORTO PLAZO y los pacientes generalmente tienen un rápido retorno de comprobar la validez de salud quirúrgica.

• Estos excelentes resultados quirúrgicos, incluso entre las personas de edad avanzada (sobre todo si la ANESTESIA LOCAL se puede utilizar), han dado lugar a recomendaciones para ofrecer reparación quirúrgica a los pacientes con hernia inguinal o femoral

CONTRAINDICACIONES : PREGNANCY, INFECCIONES ACTIVAS, ANESTESIA **

EVENTRACION

LUIS E. VASQUEZ VARGAS

EVENTRACION

• Protrusión o salida del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared abdominal, por lo general una laparotomía previa

• Patogenia : DIFERENCIAR las eventraciones que aparecen en la cicatriz de una laparotomía de las que ocurren por otras causas en zonas no debilitadas por heridas Qx

EVENTRACION POSLAPAROTOMIA

• DEPENDIENTES DEL PACIENTE : Tienen mayor riesgo aquellos pacientes obesos, desnutridos, anémicos, ictéricos, neoplásicos, tratados con corticoides de forma prolongada e insuficientes respiratorios

• DEPENDIENTES DEL TIPO DE CIRUGÍA : Las operaciones de urgencia por infecciones intra abdominales severas y las operaciones en carcinomatosis con ascitis tienen un elevado riesgo de eventración. También favorece su aparición la presencia durante el postoperatorio de íleo, tos, vómitos y otros factores

EVENTRACION POSLAPAROTOMIA

• DEPENDIENTES DE TX QUIRURGICA : Las incisiones en T, las parar rectales externas (por sección de los filetes de innervación de los músculos rectos), las incisiones oblicuas y las medianas son las mas eventrógenas. Mas seguras : Incisiones Transversales (- Tensión)

• TAMAÑO DE INCISION : + tamaño + riesgo• HEMOSTASIA : Cierre de una herida, para evitar

hematomas• TUBOS DE DRENAJE

EVENTRACION POSLAPAROTOMIA

• Otras causas : Postraumáticas, por aplasia congénita de un segmento parietal (Sd Eagle Barret), Enf que alteren la innervación muscular o por distensión de músculos secundaria a gestación

PRESENTACION CLINICA

• Protrusión en la zona de la herida Qx que se pone de manifiesto con esfuerzos.

• Dolor = Sx de presentación inconstante (Puede ser continuo o intermitente o cólico por obstrucción debida a la introducción de vísceras en el saco eventrogeno)

• Mas complicado : estrangulamiento/ necrosis

TTO QX

1. Disección y apertura del saco eventrogeno

2. Liberación completa de las adherencias intestinales al saco y restitución de las vísceras en la cavidad peritoneal

3. Refección del saco y de la pies sobrante

4. Cierre sin tensión de la brecha aponeurótica.

GRACIAS