361

Higiene del agua

• Todosdebenteneraccesoaagualibredecontaminantespatogé-nos,microbianosyquímicos.

• Esnecesarioprotegerlasfuentesdeagua.Lacalidaddelaguadecañeríadebeserverificadaregularmenteporsusproveedoresyautoridadespúblicas,segúnuncriteriodeevaluaciónderiesgoyregulacionesnacionales.Esnecesariohaceranálisisregularesenelpuntodeuso(porejemplo,recuentoenplacasdeespeciesdeE. coliocoliformes, Pseudomonas aeruginosayLegionella).

• Parahacerlaseguradesdeunpuntodevistamicrobiológico,esfactiblehervir,filtraroclorarelaguapotable.

• Encentrosdeatenciónensaludpuedesernecesarioaplicartra-tamientosadicionalesalagua(comodesionización).

• Esnecesariohacertodoslosesfuerzosparaevitarriesgosinfec-ciososdesarrolladosapartirdecontaminaciónbacterianaofor-macióndebiofilms–películasbiológicas-.

Puntos clave

Capítulo25Higienedelagua

DorotheaHansen

362

Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones

Antecedentes1

Elaguaesesencialparalavidahumana;elrequerimientomínimodiarioesde7,5 litrosporpersona.Si la fuenteestácontaminada,su ingestión,inhalacióndegotitasoelcontactoconellapuedeproducirenfermedad.Losbrotesdeenfermedadestransmitidasatravésdelaguatienenelpo-tencialdeafectaraungrannúmerodepersonas.Lacalidaddeficientedelaguapuedetraducirseenpropagacióndecólera,fiebretifoidea,disentería,hepatitis,giardiasis,gusanodeGuineayesquistosomiasis.Alaño,1,8mil-lonesdepersonasmuerenacausadeenfermedadesdiarreicas,lamayoríadeellasdebidofuentesdeaguainsalubres.Losbrotesdeorigenhídricotambiénsedanenpaísesindustrializados;enEstadosUnidos,porejem-plo,unbrotedecriptosporidiosisqueseverificóenMilwaukeeafectóa400.000personas2.

Lacontaminaciónquímicadelaguapotabletambiénpuedeplantearries-gosparalasalud.Estetipodepolucióntiendeacausarefectoscrónicosalargoplazo,mientrasquelacontaminaciónmicrobiológicaseasociamásbienaenfermedadesagudasybrotes.

Enfermedades relacionadas con el agua

DomésticasLasenfermedadesinfecciosasasociadasalaguaseclasificansobrelabasedesutransmisión.

De transmisión hidrológicaLas enfermedades se inician debido amicroorganismos presentes en elagua. La transmisión puede darse por la ingesta de agua contaminada(comosucedeconlasenfermedadesdiarreicas,cólera,fiebretifoidea,he-patitisA,giardiasis, amebiasis), inhalacióndegotitasoaerosoles conta-minados(legionelosis),ocontactoconaguacontaminada(enfermedadesdelapiel,otitisexterna).Muchospatógenossetransmitenatravésdeaguapotablecontaminada,dependiendodesu infectividadycapacidadparasobrevivirenelambienteoproliferarenunmedioacuoso[verTabla25.1].Lacontaminaciónfecalesunadelasposiblesvíasdeingresodelosmi-croorganismosalagua.Otrosagentespatógenospuedenencontrarseenelmedioambienteofuentedeaguaenestadonatural.

363

Higiene del agua

Por falta de aguaLasenfermedadescausadasporfaltadeaguaengeneralsevinculanaunahigienedeficiente.Algunosejemplossonenfermedadesdiarreicas,traco-ma,conjuntivitiseinfeccionesdelapiel.

Basadas en medios acuososEnfermedadescausadasporparásitosquenecesitanunhuéspedacuáticoin-termedioparasuciclovital.Unejemploeslaesquistosomiasis(bilharziasis).

Por vector asociado al aguaEnfermedadestransmitidasporvectoresentomológicosasociadosalagua.Algunosejemplossonlamalaria,dengueyfiebreamarilla.

Centros de atención en salud 3-6

Loshospitalessuelencontarconcomplejossistemasdetuberíasy trata-mientodeaguasa temperaturaambiente.Ambas instanciaspueden sercolonizadaspormicroorganismos(comoamebasnopatógenas,Pseudomo-nas spp.,Legionella spp.Mycobacteriaubicuasymohos),losquesepuedencombinaryformarbiofilms.Elaguaestancadapromueveelcrecimientobacteriano.Debidoaquesutemperaturaresultaóptimaparasucrecimien-to,laLegionella spp.principalmentecolonizalossistemasdedistribucióndeaguacaliente.

Laformacióndebiofilmsseincrementaconlaantigüedaddelsistemadedistribucióndeagua.Laspartículasdebiofilmpuedendesmembrarseyaerosolizarse.Elnúmerodemicroorganismossuelesermásaltoenlade-scarga inicialdeagua, inmediatamentedespuésdeabrir elgrifo.La in-halacióndepartículasquecontienenLegionella spp.puededesencadenarlaenfermedaddellegionarioolegionelosis,inclusoenpersonassincom-promisoinmune.Losmohossuelenserresistentesa lasconcentracionesestándardeclorolibrequehabitualmenteseusanenelagua.

Losdrenajessiemprealberganmicroorganismos,especialmentePseudomo-nasaeruginosa.Sielchorrodeaguadeunlavamanoscaedirectamenteenlatoma,lasgotitasquecontienenbacteriaspuedenaerosolizarseysetrans-formaránenunriesgoinfecciosoparalospacientesinmunodeprimidosyconfibrosisquística.

364

Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones

Usos del agua

DomésticoLaOrganizaciónMundial de la Salud (OMS) define el agua domésticacomola“queseutilizaparatodoslosfinesdomésticos;entreellossucon-sumo,bañoypreparacióndealimentos”.Almomentodeconsiderarlas

Microorganismos que pueden

multiplicarse en medios hídricos

Microorganismos que pueden sobrevivir entre 1 semana y 1 mes en medios

hídricos

Microorganismos que pueden sobrevivir más

de 1 mes en medios hídricos

Bacterias

Legionella spp. Campylobacter jejuni, Campylobacter coli

Yersinia enterocolítica

Mycobacterium no tuberculosa

E. coli patogénica, E. coli enterohemorrágica

Pseudomonas aeruginosa

Salmonella typhi

Viruses

Adenovirus

Enterovirus

Virus de la Hepatitis A

Norovirus

Rotavirus

Acanthamoeba spp. Entamoeba histolytica Cryptosporidium parvum

Protozoos

Naegleria fowleri Giardia intestinalis Cyclospora cayetanensis

Toxoplasma gondii

Tabla 25.1. Microorganismos que pueden encontrarse en el agua

365

Higiene del agua

cantidades requeridaspara suministrodoméstico, se recomiendasubdi-vidirpor tipodeuso.Enelestudio“Drawersofwater”6-7, sedefinieroncuatrotiposdeuso:• Consumo(beberycocinar)• Higiene(limpiezapersonalydoméstica)• Usoparaequipamientos(lavadodeautomóvil,riegodeljardín)• Usoproductivo(actividadescomerciales)

Atención en saludEnloscentrosdeatenciónensalud,elaguaademásseusa:• Paramantenerautoclavesparaesterilización;• Duranteladesinfeccióndedispositivosmédicos(comoendoscopios);• Enunidadesdediálisis;• Enunidadesdentales;y• Enfarmacia.

Lossistemasdetratamientodeaguasatemperaturaambientesonsuscep-tiblesdecontaminaciónmicrobiológica,sobretodocuandohayperíodosdebajaonulademandadeagua.ElestancamientopromuevelaformacióndebiofilmsyelcrecimientodemicroorganismosdetransmisiónhídricacomoPseudomonas aeruginosa,Aeromonas hydrophila,Mycobacteriano tu-berculosasyLegionella spp.Losbiofilmsobstaculizanladesinfección.

Principios básicos8-9

Métodos para obtener agua segura – ebullición, químicos, ozono, filtraciónElaguaquenoprovienedecañerías -porejemplo lacaptadaen techos,aguas superficiales, aguadepozo omanantiales- así como el agua quesí proviene de cañerías pero esmicrobiológicamente insegura, requieredetratamientoenelpuntodeusoyalmacenamientoprotegido.Algunastecnologíasparamejorarlacalidadmicrobianadelaguadeusodomésti-co incluyenunaseriedemétodosde tratamientofísicosyquímicos.Sinembargo,notodoslosmétodossonigualmenteeficacesenlareduccióndeagentespatógenosniofrecenlamismaaplicabilidadenentornostantodomésticoscomodeatenciónensalud.

366

Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones

Agua domésticaElaguadomésticapuedevolverseseguramedianteebullición,cloraciónofiltrado.

EbulliciónElprocedimientorecomendadoeselevarlatemperaturademododelog-raruna“ebullicióncontinua“(burbujasgrandesquesubenalasuperficiedelaguacontinuamente).Esta„ebullicióncontinua“debemantenerseporalmenos1minutoantesderetirarelaguadelafuentedecalorypermitirqueseenfríedemaneranatural,enelmismorecipiente.Elaguahierveatemperaturasmásbajasamedidaqueaumentalaaltitud.Porcada1000madicionalessobreelniveldelmar,sedebeagregarunminutoextradetiempodeebullición.

Durantesualmacenamiento,elaguadebeserprotegidadelaposibilidaddecontaminaciónposterior.Laebullicióninactivalascélulasvegetativasdebacterias,virusyprotozoos.Debidoaquelasesporassonmásresisten-tesalainactivacióntérmica,lareduccióndeesporasporebulliciónrequie-redemárgenesmásaltosdetemperaturaytiempo.

CloraciónLacloraciónsepuedelograrmediantelaadiciónde2gotasdeclorolíqui-dodeusodoméstico sin aroma (5-6%)por cada litrode agua claray 4gotas,porcadalitrodeaguaturbia,respectivamente.Lamezclatienequeagitarsebienydebemantenerseporalmenos30minutosantesdesuuso.Debidoaquelaluzsolarylastemperaturascálidashacenquelassolucio-nesdeclorosevuelvaninestables,éstasdebenalmacenarseenbotellasdevidriodecolormarrónoverde,obotellasdeplásticoopacoenunlugarfrescoyoscuro.

FiltraciónHaydiferentes tiposdefiltros caseros simples; algunos ejemplos son elfiltrodevelaylosfiltrosdepiedra.Enunfiltrodevela,elaguasefiltralentamenteatravésdeunmaterialcerámicoporoso.Lacapaexteriordelfiltroretienelosparásitosgrandes(ovas,quistes),asícomolamayoríadelasbacterias.Elfiltropuede limpiarseperiódicamenterestregándolosu-avementebajounchorrodeaguacorrientelimpia.Losfiltrosdevelanoeliminanvirus.

367

Higiene del agua

Losfiltrosdepiedrasetallanapartirdepiedrasporosasdeorigenlocal.Sudesventajaesquesondifícilesdelimpiar.

Laconstruccióndelrecipientecolectordebeevitarlarecontaminacióndelaguafiltrada.

Problemáticas asociadas a la atención en saludEnloscentrosdeatenciónensalud,esindispensablecontarconunsumi-nistrocontinuodegrancantidaddeaguasegura.Dependiendodeltipodesuministrodeagua,haydiferentesenfoquesquepuedenserapropiadosparaoptimizarlaseguridaddelagua.

Sihayunsuministrodeaguavíacañerías,lacloraciónpuedesersuficienteparahacerqueelaguaseasegura.Ademásdehipocloritodesodio,clorodeusodomésticolíquidoohipocloritodesodioycalcio,lacloraciónpue-delograrsemediantelaaplicacióndeclorogaseoso,quedebeestarlicuadoaunapresiónde505kPa.Elclorogaseosoesaltamentetóxicoydebesermanejadoconextremocuidadoporpersonaltécnicobiencapacitado.

Elaguaquenoprovienedecañeríaspuederequerirelusodeplantasdetratamientodeaguapotable.Lasplantasdetratamientodeaguapotablecombinanlosprocesosdecoagulaciónyfloculación,filtradoydesinfecci-ón;debensermantenidasregularmente,segúnlasinstruccionesdelfabri-cante.Lamayoríadelastecnologíasusaclorolibrecomodesinfectante.Serecomiendaunmínimodeclorolibreresidualde0,5mg/l.Laconcentraci-óndeclorolibredebecontrolarsealmenosunavezpordía.

Otraalternativaesusarozonoparaladesinfeccióndelaguaentratamien-to.Debidoaqueésteesproducidoporgeneradoresapartirdeoxígeno,serequiereunsuministroestabledeelectricidad.Elozonoestóxicoydebesereliminadodelaguadespuésdeltratamiento.

Esnecesariorealizarevaluacionesregularesdelosresultadosdeltratami-entodeaguas,pormedioderecuentosenplacasdecultivoypruebasdecoliformestotales.Debehabermenosde500UFC(unidadesformadorasdecolonias)pormly0bacteriascoliformesen100ml(verTabla25.2).

368

Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones

Tanques de almacenamientoLostanquesdealmacenamientodebenestarlibresdecontaminantes,serherméticosyestarcubiertosparaevitarlacontaminacióndesucontenido.Esnecesarioubicarlosalasombrayquecuentenconbuenaislamiento.Lostanquesdealmacenamientodeaguafríadebenmantenerunatemperaturainteriordemenosde20°C.Lostanquesdealmacenamientoparaaguacali-entedebenmantenerunatemperaturasuperioralos60°C.Laconstruccióndetanquesdealmacenamientodebepermitirundrenajeadecuado.

Debidoal riesgode formacióndebiofilms en lasparedes interioresdeltanque,éstedebeser inspeccionado,vaciado, limpiadoydesinfectadoaintervalos regulares. La frecuenciadependede la calidaddel agua. Lascañeríasdeaguafríaycalientedebencontarconmarcadoresclarossiseencuentranaunadistanciamuycortalasunasdelasotras;esto,conelfindeevitarladifusióndecaloryunposibleaumentodelatemperaturadelaguafría.

Agua de diálisis - desionizaciónElaguadesionizadaparadiálisisseproduceporosmosisinversa.Elaguaqueingresaenlamáquinadeosmosisinversadebecontenermenosde0,5ppmdeclorolibre,omenosde0,1ppmdecloraminas.Desernecesario,elcloroylascloraminassepuedeneliminarmediantefiltrosquecontienencarbónactivadogranular.Serecomiendausardosfiltrosdecarbóncon-secutivos.Esnecesarioreemplazarlosfiltrosregularmente,sinesperara

Tabla 25.2. Requerimientos de calidad del agua en la atención en salud

Recuentos en placa entre 22°C y 36°C ≤500 ufc/ ml

E. coli lm 001 ni 0

lm 001 ni 0 semrofiloc sairetcaB

lm 001 ni 0

Streptococci

Pseudomonas aeruginosa

lm 001 ni 0 lacef

ufc = unidad formadora de colonias

369

Higiene del agua

queagotensucapacidad.Cadavezquesereemplazaunfiltrodecarbón,lacarcasadelfiltrodebedesinfectarseyenjuagarseantesdelainstalacióndelnuevofiltro.

Elaguadebesometersemensualmenteaunaevaluaciónbacteriológicas,inmediatamentedespuésdesuprocesodeosmosisinversa.Silasbacteriasnosoneliminadasodestruidasporlaunidaddedesionización,esprecisoagregarunultrafiltroparaendotoxinassubmicrométricasacontinuacióndelaunidaddedesionización.Enaquelloscasosenqueelsistemadetra-tamientodeaguausauntanquedealmacenamiento,esnecesarioevaluarlosnivelesbacterianosdirectamenteenestedepósito.

Ingeniería

Ámbitos Doméstico y de atención en saludLamantención del sistema de suministro de agua, tanto dentro de lacomunidadcomoenloscentrosdeatenciónensalud,debeestaracargodeunequipoaltamentecapacitado.Esnecesarioconocer lacalidaddelasfuentesdeaguaytambiénlosposiblesfocosdecontaminación.Lasfuentesde aguadeben estarprotegidasy losprocesosde tratamiento,contarconmecanismosdecontrol.Lascañeríasdeaguayalcantarilladodeberán estar bien separadas; espreciso tomarmedidaspara evitar elflujo inversodel agua.Las cañeríasdeagua calientedebencontar conbuenaislamiento.

Atención en saludEs preciso que la construcción del sistemade cañerías evite el estanca-mientodelaguaensuinterior.Sedebeprocurarquelaslíneasterminalesseanlomáscortasposibleyesnecesariodesmontarlascañeríasdeaguaendesuso.Derequerirlo,esimportantedescalcificarlosaireadores.Latem-peraturadelaguatantocalientecomofríadebemonitorearseenelgrifoopuntodesalida.

Todoslosequiposdetratamientodeaguaytanquesdealmacenamientodebensometersealimpiezaydesinfecciónperiódicas.Lafrecuencianece-sariasedeterminarásegúnunaevaluaciónderiesgos.

Cuandoseconstruyannuevossistemasdecañeríasyafindeevitarlafor-macióndebiofilm,solodebeprocederseal llenadoconaguainmediata-

370

Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones

menteantesdesupuestaenservicio.Lossistemasdecañeríasdebendes-infectarseyenjuagarseantesdesuuso.

Paraevitarlaformacióndebiofilmyelcrecimientomicrobiano,debeman-tenerseunsistemadetratamientodeaguadeflujocontinuoentodomo-mento.Esnecesarioseleccionarcomponentesdetratamientodeaguasqueseansusceptiblesdesanitizacióntérmicaoquímica.

Papel del equipo de prevención y control de infecciones

Elequipodeprevenciónycontroldeinfeccionesdebevigilaralospacientesafindepesquisarenfermedadesquesepuedanasociaralagua,comodiar-reasoenfermedaddellegionario.ElequipodePCIdebeevaluarlosriesgosdelsistemadecañeríasdesurespectivocentrodeatenciónensalud,ydetodoslosequiposdetratamientodeaguas.ElequipodePCIdebesaber:• Dedóndeprovieneelaguapotable.• Cómosehatratadoelaguapotable.• Dequématerialsonlascañerías.Algunosejemplossonhierrofundido

gris, plomo, acero recubierto en bitumen, cobre, acero galvanizado,polietilenooclorurodevinilo.

• Quéquímicospuedecontenerelaguapotable.Hayquímicosquecon-taminanelaguasuperficial (comoarsénicoypesticidas)yquímicosquepuedenprovenirdelmaterialdelascañerías(porejemplo,cobre,plomo,cadmio,hidrocarburosaromáticospolicíclicos).

• Quéequipamientodetratamientodeaguaseusaenelcentro.• Sienelcentrohaypersonasconmayorriesgodecontraerlegionelosis

o pacientes severamente inmunocomprometidos (por ejemplo, tras-plantados,pacienteconsíndromedeinmunodeficienciaadquirida).

ElequipodePCIdebecoordinarlosanálisismicrobiológicosyquímicosdelaguapotable,aguadesionizada,aguadebaño,etc.,enobservanciadelaevaluaciónderiesgoselaboradaporelmismocentroylasregulacionesnacionales.Lafrecuenciadeestosanálisishadedefinirseenfuncióndelosresultados.

Ademásdelrecuentoenplacasdecultivo,esnecesariorealizarpruebasdebacteriascoliformestotalesyanálisisdenitrato.Loscentrosdeatenciónensaludquealberguenpacientesenriesgodecontraerlaenfermedaddellegionariodebenevaluar regularmente lapresenciadeLegionella spp. en

371

Higiene del agua

elsistemadeaguacaliente.Sihaytratamientodeaguaambientaloalma-cenamientodeagua,tambiénsedebepesquisarlapresenciadePseudomo-nas aeruginosa.

Establezcaunmétododevigilanciaparadetectarlegionelosisasociadaalaatenciónensalud.Unaformadehacerloesrealizarlaspruebasdelabora-torionecesariasatodosloscasosdeneumoníaasociadosalaatenciónensalud.Sihayevidenciadeenfermedaddellegionarioasociadasalaaten-ciónensalud,realiceunaevaluaciónambientalparadeterminarlafuentedeLegionella spp.

Siserequiereunadesinfeccióndelsistemadedistribucióndeaguacali-ente,puederealizarunadescontaminaciónocloraciónaaltatemperatura.• Descontaminaciónaaltatemperatura:hagacorreraguaaunatempe-

raturade71°Ca77°Cporcadagrifo.• Cloración:Añadaclorosuficiente(depreferenciasodiohipocloritoo

clorodeusodoméstico)paralograrunniveldeclororesiduallibrede≥2mg/l(≥2ppm).Hagacorreraguaporcadagrifohastaquepercibaoloracloro.Mantengalaconcentraciónelevadadecloroenelsistemaporalmenos2horas,peromenosde24.

Pautas aplicables

LaOrganizaciónMundialdelaSaludhapublicadopautasinternacionalesparaelagua:• WHOGuidelinesforthesafeuseofwaste-water,excretaandgreywa-

ter, 2006. http://www.who.int/water_sanitation_health/wastewater/gsuww/en/index.html[Eninglés;últimoacceso:26dejulio,2011]

• Guidelines for safe recreational (bathing)waters, 2003. http://www.who.int/water_sanitation_health/bathing/en/ [En inglés; último ac-ceso:26dejulio,2011]

LospaísesdelaUniónEuropeaodelaAsociacióndeLibreComercioEu-ropeadebenaplicar lasrecomendacionesdelComitéEuropeodeEstan-darización:http://www.cen.eu/cen/pages/default.aspx. [En inglés;últimoacceso:26dejulio,2011]

Enausenciadenormasnacionales, sepuedenaplicar las “Pautasparacontroldeinfeccionesambientalesencentrosdeatenciónensalud”emi-

372

Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones

tidas por elHealthcare Infection Control PracticesAdvisory Comittee(ComitéasesorenprácticasdecontroldeInfeccionesasociadasalaaten-ciónensalud;HICPAC,porsusiglaeninglés),instanciadependientedelosCentrosparaelControlyPrevencióndeEnfermedadesdeEstadosUnidos9(CDC).

Problemáticas asociadas a centros de bajos recursos

Losprincipiosbásicosaseguirson:• Usarunlimpiadordemanosenbaseaalcoholparaprevenirlapropa-

gacióndepatógenosdetransmisiónhídrica.• Eliminarlosreservoriosdeaguacontaminadauotrosfluidos.Evitarel

estancamientodelaguaenlascañerías.• Los tanquesdealmacenamientodebenservaciadosydesinfectados

conregularidad.• Establecer precauciones para evitar el crecimientomicrobiano en el

sistema de distribución. Por ejemplo, mantener la temperatura delaguafríapordebajodelos20°Cyladelaguacaliente,sobrelos51°C.

• Despuésdeunaemergenciaouneventoque signifiqueuna impor-tantedisrupcióndelsistemadeagua,abrirlosgrifosylassalidasdelasfuentesdeagua,ydejarqueelaguacorraporalmenos5minutos.Otraaproximaciónesdejarcorreraguacalienteoclorar.Enlasuni-dadesdediálisis,cambiarelfiltrodepre-tratamientoydesinfectarelsistemadeaguadediálisisparaevitarlacolonizacióndelamembra-nadeosmosisreversaylacontaminaciónmicrobianaapartirdeesepunto.Sielcentrocuentaconunreservoriodeacumulacióndeaguaotanquedealmacenamientodeagua,verificarqueésteseavaciadoydesinfectadoantesdellenarlonuevamente.

• Lassolucionesfarmacéuticasomédicasnodebenserguardadassobrehielodestinadoaconsumo.Lassolucionesmédicassolodebenenfri-arseconhieloestériloequiposfabricadosespecíficamenteparaestepropósito.

• Esnecesariolimpiarydesinfectarregularmentelosgabinetesdealma-cenamientodehielo,segúnlasinstruccionesdelfabricante.

• Elaguausadaparatratamientosdentalesrutinariosdebecontenerme-nosde500ufc/mlenrecuentoheterotróficoenplaca.

• Elaguausadaparaenjuagarendoscopiosybroncoscopiosdesinfecta-dosdebehabersidohervidaopasadaporunfiltrode0,1a0,2µm.Esnecesariosecar losconductos internosde losendoscopiosobronco-

373

Higiene del agua

scopiosreprocesados(porejemplo,medianteelusodealcoholal70%seguidodeuntratamientoconaireforzado).

Agradecimientos

EstecapítuloeslaactualizacióndeunaversiónanteriorescritaporelDr.ShaheenMehtar.

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Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones

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